DEDICATORIADedico este trabajo a Dios y aquellas personas que me brindan su apoyo incondicional en todo momento, mis mejores amigos. Mis padres

INDICE

INTRODCCION.....4CAPITULO I: VALORACION1.1 Datos generales.51.2 Historia de la enfermedad actual.......61.3 Historia clnica anterior.....51.4 Historia familiar......51.5 Hbitos personales...61.6 Capacidad funcional..71.7 Examen fsico....71.8 Estado mental...101.9 Valoracin nutricional..121.10 Examen de laboratorio131.11 Tratamiento farmacolgico....13Situacin Problemtica...14CAPITULO II: DIAGNOSTICOFormulacin de diagnsticos de enfermera por dominio.15CAPITULO III: PLANIFICACIONObjetivo general...18Objetivos especficos......18CAPITULO IV: EJECUCION.21CAPITULO V: EVALUACION...27Conclusiones..30Recomendaciones.30Bibliografa.31Anexos..32

INTRODUCCION

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de enfermera, es el mtodo conocido como Proceso de Atencin de Enfermera (PAE). Este mtodo permite al profesional de enfermera prestar cuidados de una manera racional, lgica y sistemtica.

En el siguiente trabajo se realiza los diagnsticos por dominio aplicando la taxonoma correspondiente al NANDA en el paciente adulto mayor de nombre Cesar Soto Rosillo que se encuentra hospitalizado en el servicio de Medicina del pabelln de Tcnicos y suboficiales del Hospital Militar Central. En este proceso se evalu en forma integral al paciente, adems se prioriz sus problemas y se realizaron las intervenciones correspondiente. El trabajo consta de cinco partes importantes, la valoracin del paciente, el planteamiento, los diagnsticos de enfermera, las intervenciones de enfermera y la evaluacin del proceso de enfermera.

CAPITULO I

VALORACIONI.I. DATOS GENERALES I.I.I. Datos de filiacin NOMBRE: Cesar Rosillo SotoEDAD: 80 aosSEXO: masculinoRAZA: MestizoDOMICILIO: Jr Nicanor Arteaga numero 345 (San Borja)LUGAR DE NACIMIENTO: AncashTELEFONO: 3460260ESTADO CIVIL: CasadoSITUACION: TitularRELIGION: CatlicoOCUPACION: Jubilado

I.I.2. Datos de hospitalizacin - Fecha de ingreso: 03 de octubre del 2010- Hora de ingreso: 5:45 a.m- Modo de ingreso: Paciente ingreso por emergencia por presentar disnea y en camilla acompaada de su hija mayor- Diagnstico Mdico: Postrado crnico con hemiparesia Neumona adquirida en la comunidad Onicomicosis HTA

Nmero de cama: 344 (2) Peso: 60kg Estatura : 1.68

I.2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUALDebido a secuelas de Accidente cerebro vascular el paciente presenta una hemirparesia de lado izquierdo por lo cual se encuentra postrado en cama, alterado de ese modo el patrn respiratorio, la deglucin y adems presenta una alteracin gastrointestinal lo que le lleva a hacer sus deposiciones liquidas, el paciente presenta los siguientes signos y sntomas: Hemiparesia de lado izquierdo Acumulacin de secreciones en vas areas Rigidez muscular Sialorrea Enrojecimiento en zonas de presin Escala de de Coma de Glasgow 8 Presin arterial alta Deterioro cognitivo Deposiciones liquidas color amarillento Temperatura: 37.5

I.3. HISTORIA CLINICA ANTERIORANTECEDENTES PERSONALES ACV ao 2007 Convulsiones AzoemiaI.4. HISTORIA FAMILIARDiabetes: SiHipertensin arterial: SiTuberculosis: No

I.5. HABITOS PERSONALES1) Hbitos Txicos:Alcohol: NoTabaco: NoDrogas: NoInfusiones: Tratamiento intravenoso

2) Fisiolgicos:Alimentacin: dieta licuadaDiuresis: 3 veces al daEliminacin: deposiciones liquidas 3 veces por da

I.6. CAPACIDAD FUNCIONALPara valorar la capacidad funcional del paciente empleamos el Test de Kats la cual evala 6 areas importantes que debe realizar un paciente:

1. Bao (ducha o bao)Dependencia: ayuda en el bao del paciente, se le realiza bao de esponja en cama.2. VestidoDependencia: El paciente no se viste por si solo, sino necesita la ayuda por parte del personal de enfermera o familiares.3. Ir al servicioDependencia: Utiliza paal como dispositivo para la eliminacin urinaria debido a que no controla esfnteres.4. TrasladoDependencia: El paciente se le realiza cambios posturales en bloque, ya que no puede movilizarse por voluntad propia.5. ContinenciaDependencia: Total incontinencia de vejiga e intestinos.6. AlimentacinDependencia: Paciente se alimenta por sonda nasogastrica.

DIAGNOSTICO FUNCIONAL: Paciente dependiente total

I.7. EXAMEN FISICOAl examen fsico cfalo caudal se observ al paciente, postrado en cama, desorientado en tiempo espacio y persona.

Funciones vitales Presin arterial: 120/90 mmHg Frecuencia cardiaca: 68x Frecuencia respiratoria: 18x Temperatura: 37.5 C (axilar) Saturacin de O2 : 90%

Cabeza Con simetra sea Cuero cabelludo en buen estado de higiene Buena implantacin capilar Color de cabello blanco (canas) Cara Simtrica Con lneas de expresin pronunciadas Piel clara en reseca y trmica Presencia de lunares. Ojos Simtricos de color marron Pupilas fotorreactivas Conjuntivas hidratadas con leve enrojecimiento Cejas y pestaas con buena implantacin Nariz Simtrica Presencia de sonda nasogastrica en fosa nasal izquierda Se observa aleteo nasal Respiracin espontanea. Boca Simtrica Presencia de sialorrea Regular estado de higiene bucal Lengua saburral.

OIDO Orejas Simtricas Con buena implantacin de pabelln auricular En buen estado de higiene Sin presencia de secreciones. CUELLO Simtrico No realizar movimientos rotativos circulares No se palpan ganglios inflamados TORAX Simtrico Con respiracin normal sin presencia de movimientos de msculos accesorios A la auscultacin se oyen ruidos roncantes Presencia de enrojecimiento de zonas de presin en zona sacra y talones. MAMAS Y AXILAS Ambas mamas simtricas A la palpacin no se evidencia masas Los pezones estn simtricos con pigmentacin normal Axilas sin presencia de ganglios inflamados ABDOMEN Simtrico Sin presencia de masas palpables Abdomen blando y depresible. GENITLAES Presencia de vello pbico En regular estado de higiene Presencia de onicomicosis en ingles No tiene sonda vesical Miccin espontanea en paal

MIEMBROS SUPERIORES Ambos simtricos Con contracturas Manos y uas en regular estado de higiene Presencia de va perifrica en miembro superior derecho Presencia de edema en miembro izquierdo. MIEMBROS INFERIORES Ambos simtricos Con contracturas Pies en regular estado de higiene No se evidencian edemasTest de prevencin de lceras por presin ( UPP ) ESCALA DE NORTON

PuntuacinEstadofsicoEstadomentalActividad

MovilidadIncontinencia

4BuenoAlertaAbundanteCompletaNo

3RegularApticoCamina con ayudaAlgo limitadaOcasional

2PobreConfusoLimitado a sillaMuy limitadaUrinaria

1Muy malaEstuporosoEncamadoInmvilUrinaria/Fecal

PUNTUACIN 8Norton menor o igual a 8: Alto riesgo de presentar ulceras por presin.

I.8. ESTADO MENTAL Test de Pteiffer Escala de Coma de Glasgow (ECG)

CUESTIONARIO ABREVIADO SOBRE EL ESTADO MENTAL DE PTEIFFER

Colocar 1 por cada error en las respuestas1. Cul es la fecha de hoy (da, mes y ao)? 12. En que da de la semana estamos? 13. En que lugar estamos? (vales cualquier descripcin correcta del lugar) 14. Cul es su numero de telfono?, si no tiene telfono Cul es su direccin correcta? 15. Cuntos aos tiene? 16. Dnde naci? 17. Cmo es el nombre del presidente del Per? 18. Cmo se llamaba el anterior presidente del gobierno? 19. Dgame el primer apellido de su madre 110. Resta de 3 en 3 desde 30. (cualquier error hace errnea la respuesta) 1.De 8 a 10 errores se considera: deterioro cognitivo severo.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA OCULAR PUNTAJE Espontanea4 Al estimulo3 Al dolor2 Ninguna1RESPUESTA MOTORA PUNTAJE Obedece rdenes6 Localiza el dolor5 Flexin normal4 Flexin anormal3 Extensin2 Ninguna1

RESPUESTA VERBAL PUNTAJE Orientada5 Conversacin confusa4 Palabras inapropiadas3 Sonido incomprensible2 Ninguna1

PUNTAJE OBTENIDO Apertura ocular4 Respuesta motora3 Respuesta verbal1 TOTAL 8 puntos

ECG = 8

I.9. VALORACION NUTRICIONAL

ITEMS SOBRE SALUD NUTRICIONAL Padece una enfermedad o afeccin que ha hecho cambiar la 2 cantidad o tipo de alimento que consume Consume menos de dos comidas diarias 3 Consume pocas frutas, verduras y productos lcteos 2 Consume tres o ms vasos de cerveza, licor o vino diariamente. 2 Tiene problemas dentales o bucales que dificultan la alimentacin 2 No siempre dispone de dinero suficiente para adquirir los alimento que necesita 4 Come sola la mayora de las veces 1 Consume tres o mas medicamentos con receta o de venta libre 1 Ha perdido o aumentado 5 kilos en los ltimos 6 meses 2 No siempre se encuentra en condiciones fsicas para hacer las tareas del hogar 2

I.10. EXAMENES DE LABORATORIO Glucosa: 69 mg/dL Hemoglobina: 12.5 g/dL Hematocrito: 24 % Leucocitos: 4% Neutrofilos: 70.6% Abastonados: 60% Segmentados: 80% Eosinofilos: 1% Basofilos: 0.2% Monocitos: 2% Linfocitos: 17% Plaquetas: 322.000 Creatinina: 1.52 mg/dL

BIOQUIMICANa: 139.3K: 3.59Cl: 109.2

I.11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOCandezartan: 4 mg una vez al daBromuro de Ipratropio: 2 puffClopidrogel: 5 mg. es de una vez al da.Carvedilol: 25 mg dos veces al daAspirina: 1 tableta cada 6 horasOxigeno por mascara venturi: 35%Nebulizaciones: Fenoterol 3gts+ 5cc de suero fisiolgico

SITUACION PROBLEMTICA

Paciente adulto mayor de sexo masculino de 80 aos de edad, con grado funcional V, de nombre Cesar Rosillo Soto, ingres por emergencia al Hospital Militar Central en compaa de su hija y en camilla, por presentar dificultad para respirar, el paciente tiene antecedentes de ACV secuelar n lo que le lleva a un deteriroro del patrn respiratorio, en la deglucin y un alto riesgo de ulcera por presin, el mdico de turno le diagnostico Infeccin respiratoria aguda por neumona adquirida en la comunidad y fue hospitalizado en pabelln de Tecnicos y Suboficiales del Hopital Militar Central.

Al examen fsico el paciente se encuentra postrado en cama con deterioro cognitivo, presenta sonda nasogastrica en fosa nasal izquierda, con presencia de sialorrea, con abdomen blando depresible, presenta va salinizada en miembro superior derecho, presenta tambin lceras por presin grado III en zona sacra, micciona espontneamente en paal, presenta edemas en miembro superior izquierdo, al control de funciones vitales Presin arterial: 120/90 mmHg, Frecuencia cardiaca: 69x, Frecuencia respiratoria: 18x, Temperatura: 37.5 C (axilar), Saturacin de O2: 90%, adems recibe tratamiento de: Candezartan: 4 mg una vez al da, Bromuro de Ipratropio: 2 puff, Clopidrogel: 5 mg. es de una vez al da, Carvedilol: 25 mg dos veces al da, Aspirina: 1 tableta cada 6 horas, Oxigeno por mascara venturi: 35%, Nebulizaciones: Fenoterol 3gts+ 5cc de suero fisiolgico.

CAPITULO II

DIAGNOSITICO

FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR DOMINIOS

DOMINIO 2: NUTRICIONCLASE 1: Ingestin, introduccin a travs de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo.DIAGNOSTICO: NANDA 00103 Deterioro de la deglucin relacionando con secuelas de ACV, evidenciado por presencia de sonda nasogastrica.

DIAGNOSTICO: NANDA 00002 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con falta de aportes nutritivos evidenciado por Peso: 60 Kg y Talla: 1.68 m.

CLASE 5: Hidratacin, captacin y absorcin de lquidos y electrolitos.DIAGNOSTICO: NANDA 00028 Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida activa de lquidos y electrolitos.

DOMINIO 3: ELIMINACIONCLASE 1: Sistema urinario, procesos de excrecin y secrecin de orina.DIAGNOSTICO: 00021 Incontinencia urinaria total relacionada con disfuncin neurolgica evidenciada por presencia de paal.

CLASE 2: Sistema gastrointestinal Expulsin y excrecin de productos de desecho del intestino.DIAGNOSTICO: NANDA 00013 Diarrea relacionada con trastorno gastrointestinal evidenciado heces liquidas tres veces por da.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOCLASE 2: Actividad/ejercicio Movimientos de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente contra resistencia.DIAGNOSTICO: NANDA 00085 Deterioro de la movilidad en cama relacionado con la hemiparesia evidenciado por contracturas.

CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.DIAGNOSTICO: NANDA 00032 Patrn respiratorio ineficaz relacionado con deterioro del sistema respiratorio evidenciado por FC. 18X y SatO2 90%.

DOMINIO 5: PERCEPCION/CONGNICIONCLASE 1: Atencin, disponibilidad mental par percatarse de algo u observar.DIAGNOSTICO: NANDA 00123 Desatencin unilateral relacionado con hemiparesia evidenciado por falta de movimientos del lado derecho.

CLASE 5: Comunicacin. Enviar y recibir informacin verbal y no verbal.DIAGNOSTICO: NANDA 00051 Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con secuelas de ACV evidenciado por disartria.

DOMINIO11: SEGURIDAD/PROTECCIONCLASE 1: Infeccin, respuestas de husped a la infeccin por grmenes patgenos.DIAGNOSTICO: NANDA 00004 Riesgo de infeccin relacionado con realizacin de procedimientos invasivos.

CLASE 2: Lesin fsica, lesin o dao corporalDIAGNOSTICO: NANDA 00155 Riesgo de cadas relacionada con perdida de la percepcin.

DIAGNOSTICO: NANDA 00047 Riesgo de la integridad cutnea relacionada con postracin en cama.

DIAGNOSTICO: NANDA 00039 Riesgo de aspiracin relacionada con acumulacin de secreciones en vas respiratorias.

DIAGNOSTICO: NANDA 00007 Hipertermia relacionada con trastorno gastrointestinal evidenciado por T 37.5 (axilar).

CAPITULO III PLANIFICACION DEL PAEDIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAOBJETIVOS

DOMINIO 2: NUTRICIONDIAGNOSTICO: NANDA 00002 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con falta de aportes nutritivos evidenciado por Peso: 60 Kg y Talla: 1.68 m.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSODIAGNOSTICO: NANDA 00032 Patrn Respiratorio Ineficaz relacionado con fatiga de los msculos respiratorios secundario al deterioro neurolgico evidenciado por dificultad para respirar.

OBJETIVO GENERALEl paciente mantendr un adecuado estado nutricional con ayuda del equipo multidisciplinario de salud.OBJETIVOS ESPECIFICOS El paciente mantendr un adecuado peso para su edad. El paciente mantendr una adecuada talla para su edad y peso.

OBJETIVO GENERALPaciente mantendr un Patrn respiratorio dentro de los parmetros normales con el apoyo del personal de salud. OBJETIVOS ESPECIFICOS El paciente recibir un adecuado soporte de oxigeno segn sus necesidades. En el paciente se utilizaran los dispositivos necesarios para favorecer la respiracin espontanea.

DOMINIO11: SEGURIDAD/PROTECCIONDIAGNOSTICO: NANDA 00004 Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos.

DIAGNOSTICO: NANDA 00155 Riesgo de cadas relacionado con enfermedad crnica.

DIAGNOSTICO: NANDA 00047 Riesgo a deterioro de la integridad cutnea relacionado con postracin crnica secundario a deterioro neurolgico evidenciado por zonas de presin.

OBJETIVO GENERALEl paciente no presentar signos de infeccin durante su estancia en el servicio.OBJETIVOS ESPECIFICOS En el paciente se realizaran los procedimiento utilizando medidas de asepsia El paciente mantendr una adecuada temperatura corporal.

OBJETIVO GENERALEl paciente no presentar dao o lesiones neuromusculares durante su estancia hospitalaria.OBJETIVOS ESPECIFICOS El paciente usara dispositivos para evitar las cadas. El paciente recibir fisioterapia en extremidades para favorecer su extensin y flexin.

OBJETIVO GENERALPaciente mantendr la integridad de la piel con apoyo del personal de enfermera durante su estancia hospitalaria.OBJETIVOS ESPECIFICOS-En el paciente se realizaran cambios posturales cada dos horas.- En el paciente se colocaran dispositivos para prevenir la formacin de ulceras por presin.-En el paciente se realizaran masajes para fomentar la circulacin sangunea.

CAPITULO IVEJECUCION DEL PAE DIAGNOSTICO 1: NANDA 00032 Patrn Respiratorio Ineficaz relacionado con fatiga de los msculos respiratorios secundario al deterioro neurolgico evidenciado por dificultad para respirar.OBJETIVOACTUACION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO

Paciente mantendr un Patrn respiratorio dentro de los parmetros normales con el apoyo del personal de salud.

(ROSSANA PACHECO.A) Control de funciones vitales.

Observar la frecuencia y forma respiratoria, auscultando el Trax.

Control de saturacin de Oxigeno.

Colocar en posicin Semi fowler.

Brindar soporte de Oxigeno segn indicacin mdica.

Realizar nebulizacin segn indicacin mdica.

Realizar fisioterapia respiratoria.

Control de la FIO 2.

observar continuamente el color de piel y mucosas.

Permite conocer la hemodinmica del paciente.

Permite valorar los ruidos de la respiracin y comprobar los movimientos del trax que deben ser simtricos. Es la medicin del O2 Transportado por la hemoglobina al interior de los vasos sanguneos. Favorece la amplitud de trax para una mayor amplitud torcico. Se administra O2 en forma teraputica de acuerdo al a cantidad de O2 que requiera.

Contribuye a fluidificar las secreciones y aporta O2 durante la terapia. Facilita la movilizacin de las secreciones traqueo bronquial.

Permite mantener una buena saturacin de Oxigeno. Nos informa de la oxigenacin y ventilacin por si apareciera palidez o cianosis.

DIAGNOSTICO 2: NANDA 00002 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con falta de aportes nutritivos evidenciado por Peso: 60 Kg y Talla: 1.68 m.OBJETIVOACTUACION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO

El paciente mantendr un adecuado estado nutricional con ayuda del equipo multidisciplinario de salud.

(EVELYN VILA. S)

Determinar las necesidades calricas diarias realistas y adecuadas. Realizar el control del peso diario. Consultar con el nutricionista acerca del tipo de dieta.

Mantener una buena higiene de la cavidad bucal y de la sonda nasogastricas.

Educar a los familiares sobre la tcnica usada para la alimentacin por sonda nasogastrica.

Administrar suplementos alimentarios segn recomendaciones del especialista.

Explicar a los familiares acerca de los beneficios de una nutricin adecuada. Las caloras necesarias en el organismo son tiles para favorecer el equilibrio nutricional. E control del peso diario nos permite evaluar de manera constante el equilibrio nutricional del paciente.

La higiene de la cavidad oral y de la sonda nasogastrica evita la formacin de microorganismos patgenos que pueden alterar el proceso de la digestin. La educacin a la familia permite que colabore con la alimentacin del paciente y favoreces a su pronta recuperacin. Los suplementos alimentarios estn constituidos por uno o varios nutrientes, los cuales se adicionan a la dieta para corregir o prevenir deficiencias vitamnicas. La explicacin a la familia permite concientizarlos sobre los beneficios de una nutricin adecuada.

DIAGNOSTICO 3: NANDA 00047 Riesgo a deterioro de la integridad cutnea relacionado con postracin crnica secundario a deterioro neurolgico evidenciado por zonas de presin.OBJETIVOACTUACION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO

Paciente mantendr la integridad de la piel con apoyo del personal de enfermera en el turno.

(ROSSANA PACHECO. A) Valorar el estado de la piel.

Valorar los factores mecnico , fuerza de cizallamiento etc. Valorar la humedad de la piel.

Conocer las carencias nutritivas o hdricas.

Valorar el nivel de conciencia del paciente.

Realizar una valoracin de riesgo a ulceras por decbito.

Fomentar la realizacin de ejercicios de movilidad.

Usar espuma o almohadas para que realice efecto puente.

Reducir la presin cutnea a travs de dispositivos.

Realizar cambios posturales cada dos horas.

Brindar confort, sabanas sin arrugas y limpias. La alteracin d la piel da lugar a ulceras de decbito por la aplicacin prolongada de presin. En presencia de fuerza de cizallamiento, la piel se adhiere a la superficie de la cama. La humedad aumenta el riesgo de formacin de ulcera, reduce la resistencia de la piel. Los pacientes con deficiencia nutricional experimentan atrofia muscular y reduccin de los tejidos subcutneos. Se podr ver a travs de Escala de Coma Glasgow el cual seala la capacidad del paciente para percibir la presin y cambiar de posicin por si mismo. La escala de Norton diseada para contemplar 5 factores de riesgo detalla una informacin descriptiva.

La movilidad favorece a una mejor oxigenacin de los tejidos siempre que sea posible. Con el fin de sujetar el cuerpo por encima y por debajo de las zonas de riesgo, impidiendo que la zona toque la cama. Dispositivos como colchn de aire, camas con escasa prdida de aire, favorece la proteccin de las zonas de riesgo.

Disminuye la friccin y cizallamiento en los casos que el paciente dependa de terceros para los cambios posturales. El confort favorece a mejor estado de paciente.

DIAGNOSTICO 4: NANDA 00004 Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos.OBJETIVOACTUACION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO

El paciente no presentar signos de infeccin durante su estancia en el servicio.

(EVELYN VILA. S)

Control de funciones vitales priorizando, temperatura y la frecuencia cardiaca. Lavado minucioso de manos usando tcnicas aspticas. Educar a los familiares acerca de reducir el nmero de visitas. Limitar el uso de procedimientos invasivos. Administrar tratamiento antibitico segn prescripcin medica. Administrar una dieta hiperproteica. Procesos biolgicos y qumicos realizados por el organismo que son indispensables para mantener la vida en el ser orgnico. El lavado de manos evita la propagacin de agentes patgenos. A mas personas cerca de la paciente mas diseminacin de microorganismos patgenos. Los procedimientos invasivos pueden transmitir microorganismos patgenos. Los antibiticos eliminan las colonias bactaterianas que se han formado en el organismo. La dieta hiperproteica aumenta las defensas en el organismo.

DIAGNOSTICO 5: NANDA 00155 Riesgo de cadas relacionado con enfermedad crnica.OBJETIVOACTUACION DE ENFERMERIAFUNDAMENTO

El paciente no presentar dao o lesiones neuromusculares durante su estancia hospitalaria.

(EVELYN VILA. S)

Observar al paciente en que posicin se encuentra. Colocar las barandas en la cama del paciente.

Colocar sujecin mecnica en caso de ser necesario.

Realizar cambios posturales en bloque.

La observacin es una tcnica que nos permite detectar signos de riesgo en el paciente. Las barandas son dispositivos que contiene cada cama y previenen las cadas laterales. La sujecin teraputica consiste en el empleo de sistemas de inmovilizacin mecnicos para el trax, las muecas, los tobillos, etc. Debe aplicarse con discrecin y con garanta de seguridad. Los cambios posturales evitan la formacin de ulceras por presin.

CAPITULO V

EVALUACION DEL PAE

DIAGNOSTICO 1: NANDA 00032 Patrn Respiratorio Ineficaz relacionado con fatiga de los msculos respiratorios secundario al deterioro neurolgico evidenciado por dificultad para respirar.OBJETIVO GENERALRESULTADO ESPERADO

Paciente mantendr un Patrn respiratorio dentro de los parmetros normales con el apoyo del personal de salud.

Paciente mantiene una respiracin espontanea, dentro de los parmetros normales.

DIAGNOSTICO 2:NANDA 00002 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con falta de aportes nutritivos evidenciado por Peso: 60 Kg y Talla: 1.68 m.OBJETIVO GENERALRESULTADO ESPERADO

El paciente mantendr un adecuado estado nutricional con ayuda del equipo multidisciplinario de salud.

Paciente se encuentra en cama en posicin de Fowler recibiendo alimentacin por sonda nasogastrica.

DIAGNOSTICO 3: NANDA 00047 Riesgo a deterioro de la integridad cutnea relacionado con postracin crnica secundario a deterioro neurolgico evidenciado por zonas de presin.OBJETIVO GENERALRESULTADO ESPERADO

Paciente mantendr la integridad de la piel con apoyo del personal de enfermera en el turno.

Paciente se encuentra en decbito lateral derecho, con presencia de dispositivos para prevenir formacin de ulceras por presin en zonas de presin sacra y talones.

DIAGNOSTICO 4: NANDA 00004 Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos.

OBJETIVO GENERALRESULTADO ESPERADO

El paciente no presentar signos de infeccin durante su estancia en el servicio.

Paciente se encuentra postrada encama sin signos de haber desarrollado una hipertermia.

DIAGNOSTICO 5: NANDA 00155 Riesgo de cadas relacionado con enfermedad crnica.

OBJETIVO GENERALRESULTADO ESPERADO

El paciente no presentar dao o lesiones neuromusculares durante su estancia hospitalaria.

Paciente se encuentra en cama con barandas, dormida y con sujecin mecnica para evitar posibles cadas.

CONCLUSIONES

El proceso de atencin de enfermera es un proceso organizado que permiti establecer los problemas de salud que tiene el paciente y priorizarlos para dar una adecuada atencin de enfermera.

La observacin, fue la actividad primordial en la atencin de enfermera.

En este proceso las actividades de enfermera estn dirigidas a dar solucin a los problemas de salud que presenta el paciente para garantizarle as una mejor calidad de vida.

RECOMENDACIONES

Orientar al personal tcnico de enfermera a que contine brindndole el apoyo que necesita el paciente como consecuencia de su enfermedad para que su recuperacin sea pronto y pueda ser dado de alta.

Seguir brindndole la atencin necesaria para recuperar su patrn respiratorio y evitar la formacin de lceras por presin.

BIBLIOGRAFIA

Manual de Diagnsticos de Enfermera Lynda Juall Carpenito. Novena edicin, 2000. Editorial MC Graw Hill.

Manual de enfermera LEXUX, Grupo LEXUS. Editorial Lexus.

Nuevo Manual Merck, Mark y Bears y coloabordores Primera edicin, 2005. Editorial Ocano.

Gua Metodolgica del Proceso de Atencin de Enfermera. Mg Mery Bravo, Primera edicin. 2004.

Interrelaciones NANDA NIC Y NOC Diagnsticos de enfermera, resultado a intervenciones Marion Johnson y colaboradores, Segunda edicin 2007 Editorial Elseiver.

ANEXO

FORMATO A Valora en Situacion funcional del paciente geritrico

FORMATO B

Valora El estado mental del paciente geritrico

FORMATO C

Valora el riesgo de ulceras por presin

POSTRADO CRONICO CON HEMIPARESIAHEMIPARESIALa hemiparesia es consecuencia de una dao en una parte del cerebro, la cual es responsable de la coordinacin motora. "Hemi" significa que est afectado la mitad del cuerpo, puede ser la mitad derecha o la mitad izquierda. Estn afectados la media cara, el brazo, el medio tronco (derecho o izquierdo) y la pierna. La otra mitad del cuerpo qued totalmente sana y sin compromiso. Generalmente cuando est afectada la mitad derecha, puede haber problemas adicionales con el habla.

LA CAUSALa causa en un adulto es una hemorragia en el cerebro, una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro (menor cantidad de oxgeno), una presin sobre un rea cerebral, entre otras. La afeccin en el medio cuerpo consiste en una disminucin del tono muscular o en un aumento del tono muscular (segn el paciente).

Todos los casos presentan una disminucin de la fuerza muscular y una disminucin de la coordinacin muscular. Hay casos leves , moderados y severos. La medida a tomar es la Fisioterapia, tcnicas espcializadas que van dirigidas a la alteracin del tono muscular y de la coordinacin motora, y no tant o al fortalecimiento muscular (esto es secundario).

LA FISIOTERAPIA EN LA HEMIPARESIAUno de lo s objetivos ms importantes en la Fisioterapia es incorporar el brazo y la pierna afectada dentro de las destrezas motoras 24 meses despus de la adquisicin de la afeccin. Nunca se conseguir la normalidad a menos que se trate de un caso muy leve.La Fisioterapia logra mejorar el estado motor del paciente en forma notable y al mismo tiempo evita su empeoramiento. Al final del proceso de rehabilitacin quedar una secuela, mayor o menor, dependiendo del paciente. Generalmente el brazo queda ms afectado que la pierna. Todos los pacientes hemipljicos logran la marcha libre. Sin una Fisioterapia especializada no se tiene expectativas de mejora

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumona adquirida en la comunidad []es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones, especficamente en individuos quienes no hayan sido recientemente hospitalizados. La neumona adquirida en la comunidad es un tipo de neumona y afecta a personas de todas las edades. La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad.[ ]Por lo general se adquiere este tipo de neumona adquiridos fuera del ambiente hospitalario.Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad suelen presentar tos, fiebre, escalofros, fatiga , dificultad para respirar, y dolor en el pecho. La NAC, es diagnosticada con el cuadro clnico y el examen fsico. La radiologa[3] y exmenes de laboratorio, como el cultivo de esputo, son a menudo usados para complementar el diagnstico clnico.Una persona que presenta sntomas de neumona adquirida en la comunidad, puede requerir hospitalizacin, en especial si por juicio mdico el paciente tiene factores que eleven su riesgo de morir. Algunos de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de 65 aos, tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos del corazn y

diabetes mellitus o estar inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH .

PATOLOGIAEl cuadro clnico de una neumona adquirida en la comunidad (NAC) resulta tanto de la invasin y dao directo de los microorganismos, as como de la respuesta del sistema inmune del hospedador ante la infeccion. Los mecanismos de la infeccin varan entre los diferentes microorganismos, y la respuesta inmune es tambin diferente entre un individuo y el otro. Incluso sepas de microorganismos dentro de una especie dad originan tasas de morbilidad y mortalidad variables, siendo mxima en infecciones por P. aeruginosa, Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter . Un serotipo de neumococo o estafilococo puede producir una cifra mayor de mortalidad que las otras, etctera[] VirusTpicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la boca o nariz durante cada inhalacin. Una vez en las vas respiratorias, los virus invaden las clulas que revisten el trayecto y los alvolos. Esta invasin con frecuencia conlleva a la muerte celular de manera directa por el virus o por autodestruccin de la clula misma, un proceso llamado apoptosis. Un dao mayor a la arquitectura pulmonar ocurre cuando el sistema inmune responde a la infeccin. Los glbulos blancos, en especial

los linfocitos son responsables de la activacin de una variedad de moleculas llamada citoquinas que causan la salida de fluido hacia el alvolo. Esta combinacin de muerte celular y de llenad alveolar con lquido interrumpe el transporte de gases hacia el torrente sangune o y viceversa. Los virus son capaces tambin de causar dao a otros rganos y tejidos, por lo que una infeccin viral puede acompaarse de trastornos de diversas funciones corporales. Adicionalmente, los virus hacen que el cuerpo se vuelva susceptible a infecciones bacterianas, por lo que una neumona viral adquirida en la comunidad puede verse complicada con una neumona bacteriana. Bacterias y hongosLas bacterias y los hongos tambin entran por va inhalatoria, aunque pueden llegar a los pulmones por va sangunea si hay otras regiones del cuerpo que estn infectadas. A menudo, las bacterias habitan normalmente las vas respiratorias altas y estn siendo constantemente inhaladas al alvolo pulmonar. Una vez en el alvolo, las bacterias y hongos viajan a los espacios entre las clulas y entre un alvolo y el otro por medio de poros interconectantes. La invasin activa a que el sistema inmune responda enviando glbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos. Los neutrfilos envuelven y destruyen a los organismos ofensores pero a la vez liberan citoquinas que resultan en la activacin general, no solo localizada, del sistema inmune . Ello r esulta en la aparicin de fiebre, escalofros y fatiga que son sntomas frecuentes de una NAC. Si las bacterias u hongos salen del pulmn hacia la circulacin sistmica, puede iniciarse una enfermedad severa llamada shock sptico, en el que la presin sangunea se reduce a tal punto que causa daos a multiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, rin y el corazn. ParsitosHay una variedad de parsitos que afectan a los pulmones. En general estos parsitos entran al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez en el cuerpo, los parsitos viajan a los pulmones, frecuentemente por la sangre, aunque pueden hacerlo por otras vas, algunas de ellas invasivas,

daando en su paso a varios rganos. En los pulmones , son responsables de una combinacin similar a la bacteriana, de destruccin celular y dao inmune, lo que causa un trastorno en el transporte de oxgeno.

CUADRO CLINICOLos sntomas de una neumona dependen de la extensin de la enfermedades decir, puede ser leve o grave y empezar de manera repentina o puede durar tiempo en instalarsey del microorganismo causal,[5] por lo general, incluyen: Dificultad respiratoria y dolorosa. Tos productiva de esputo verdozo o amarillento. Fiebre, por lo general elevada, acompaada de sudoracin y escalofros. Dolor de pecho punzanteLos sntomas menos comunes que acompaan a una neumona son: Tos sanguinolenta. Dolor de cabeza (incluyendo migraas). Prdida de apetito Fatiga, ocasionalmente excesiva Cianosis Nuseas Vmitos Diarrea Dolor en las articulaciones Dolor en los msculos

DIAGNOSTICO

La neumona debe ser diagnosticada descartando la presencia de otras enfermedades con sntomas y paraclnicos similares, tales como la tuberculosis, la insuficiencia cardaca congestiva, el tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alrgica, dao pulmonar por frmacos y/o radioterapia, cncer de pulmn, sarcoidosis y otras

TRATAMIENTOEl manejo de la NAC en adultos est basado en el tipo de organismo causal de la infeccin:[] Pacientes sanos ambulatorios sin factores de riesgoEste grupo, el ms numeroso de todos, se compone de personas saludables sin riesgos de tener un organismo resistente, bacteria intestinal Gram negativa, Pseudomonas u otras causas menos frecuentes de NAC. Los principales organismos en este grupo incluyen virus, bacterias atpicas, Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina, y Hemophilus influenzae. El manejo recomendado es con un antibitico macrlido como azitromicina o claritromicina por 7-10 das.[28] La doxiciclina es tambin administrado en este grupo de pacientes, por 10 das. Pacientes ambulatorios con factores de riesgo u otras enfermedadesEste es un grupo que no requiere hospitalizacin y sus miembros tienen otras enfermedades o problemas de salud como un enfisema o insuficiencia cardaca o bien tienen un alto riesgo de ser infectado por un organismo resistente a los antibiticos o intestinales Gram negativos o algn otro factor en su comunidad. Para ellos, el tratamiento es con una fluoroquinolona activa en contra del Streptococcus pneumoniae, tal como el levofloxacino o un antibitico beta-lactmico como la cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina o coamoxiclav, ms doxiciclina o un macrlido como azitromicina o claritromicina por 7-10 das. Individuos hospitalizados sin riesgo por PseudomonasEste es un grupo que requiere hospitalizacin y antibiticos intravenosos. El tratamiento es con una fluoroquinolona activa en contra del Streptococcus pneumoniae, tal como el levofloxacino o un antibitico beta-lactmico como la cefotaxima o ceftriaxona o una alta dosis de ampicilina ms un macrlido intavenoso (azitromicina o claritromicina) por 7-10 das. Individuos en cuidados intensivos con riesgo para Pseudomonas

Los pacientes en UCI con riesgo de infeccin con Pseudomonas aeruginosa requieren la administracin de antibiticos especficos que puedan erradicar esta difcil bacteria. Un posible rgimen incluyen un beta-lactmico anti-pseudomonas como cefepima, i mipenem, fluoroquinolona a nti-pseudomonas.

LA ONICOMICOSISEl trmino onicomicosis se refiere a la enfermedad de la ua causada por hongos. En el origen de la misma se involucran tres grupos de hongos bien definidos: los dermatofitos, que son responsables de la mayora de las infecciones, los mohos no dermatofitos y las levaduras; estos dos ltimos son generalmente invasores secundarios a enfermedades previas de la ua o traumatismos mientras que los dermatofitos pueden causar infecciones primariasLas infecciones de las uas y pliegues ungulares causadas por levaduras del gnero Candida fueron descritas por Dubendorfer en 1904 y 1910. Sabouraud hizo una descripcin clnico micolgica de las enfermedades producidas por dermatofitos, denominando tia unguium a la infeccin de las ua por estos microorganismos.

EPIDEMIOLOGIALas onicomicosis son de distribucin universal, sin embargo los reportes sobre prevalencia de esta enfermedad en poblacin general son contradictorios.

Se han realizado numerosos estudios poblacionales que muestran CIFRAS basadas en los aspectos clnicos. En Espaa en un estudio de 10.000 habitantes se determin una prevalencia de 2,6%(12); en el Reino Unido 2,7% sobre 9.000 habitantes(13); en Estados Unidos 2%-3%; en Guatemala 2,6%(2), sin embargo la prevalencia aumenta cuando se incluyen datos de laboratorio, como en Finlandia, con una prevalencia de 8,4%(14).En suma , numerosos estudios analizan la prevalencia de las onicomicosis en poblacin genera en diferentes pases, mostrando cifras muy heterogneas entre 2,1% y 9,1%(2,12-16). Entre las posibles causas de esta variabilidad se destacan los siguientes aspectos metodolgicos: la poblacin estudiada (poblacin general sana/pacientes dermatolgicos), nmero de individuos estudiados, tipo de evaluacin clnica (examen mdico/por el propio paciente llenando cuestionarios), estudio micolgico (identificacin del patgeno responsable/sin identificacin del agente), criterio utilizado para definir onicomicosis. Otros estudios demuestran que la prevalencia de las onicomicosis aumentan con la edad, siendo rara en nios prepberes(17-19), aumentando significativamente en adultos mayores de 55 aos(13) y alcanzando una incidencia de hasta 48% entre la poblacin mayor de 70 aos; en grupos de jugadores de baloncesto en Estados Unidos se han encontrado cifras de incidencia ms alta.

SIGNOS CLINICOSLos signos clnicos estn en relacin a los agentes. Los dermatofitos -afectan a ms del 80% de las uas de pies y 20% de las uas de manos- 39, inician su ofensiva en el borde libre o distal de las uas avanzando hacia la raz o borde proximal, dejando a su paso estras ms bien longitudinales y sin producir perionixis, teniendo el "aspecto seco"4, adems, pueden producir hiperqueratosis del lecho ungueal, oniclisis del borde a la base . Las le vaduras, comienzan a infectar d esde el pliegue periungueal y pueden producir perionixis que a veces llega a la supuracin, y avanza hacia el borde libre dejando estras ms bien transversales en el plato ungueal, presentando un "aspecto hmedo"; es decir, primero atacan la parte blanda que rodea la ua, para luego penetrar secundariamente la queratina, tambin pueden afectar los bordes laterales de las uas sin hiperqueratosis subungueal y muy raramente, producen enfermedad ungular distal, la que es usualmente secundaria a una enfermedad de fondo. Los mohos, generalmente empiezan en los bordes laterales de la ua del primer dedo de los pies, sobre todo de las personas mayores; se abren camino por debajo de la placa ungueal y produce gran cantidad de restos ungueales que se desmenuzan, con parches marrones, como es el caso de escopulariopsis 30,39,40 con superficie ungueal blanca como sucede con el Aspergilius 30. Generalmente, constituyen parte de infecciones mixtas, ya sea con pseudomonas (decoloracin amarillo-verduzca), o con dermatofitos 28.En sus formas clnicas podemos encontrar cambios de color, paquioniquia (engrosamiento), oniclisis (despegamiento), onixis (invasin de la lmina) y distrofia total (desmoronamiento de la ua).

EL DIAGNOSTICOEl diagnstico y tratamiento es sencillo, ya que consiste en la aplicacin local es decir en las uas mismas de cremas o soluciones especiales para combatir al hongo, y en casos muy severos, en la administracin de medicamentos. El tratamiento sin embargo no tiene resultados inmediatos, puede tardar hasta 4 meses en eliminar al hongo y a las esporas que dejan a su paso, por lo que es muy importante no suspender el tratamiento una vez iniciado. La aparicin de los hongos puede deberse a varios factores como: falta de higiene, problemas inmunolgicos, la edad, padecer diabetes y contagio por utilizar zapatos de otra persona entre otros. IMPORTANTE: El contenido de esta nota es informativo y no suple el diagnstico mdico, por lo que no nos hacemos responsables sobre su uso