Paciente de 33 años que Paciente de 33 años que consulta por pérdida consulta por pérdida transitoria del transitoria del conocimiento... conocimiento...

1er ingreso1er ingreso: :

AF:AF: Madre diabética y con sospecha de patología sistémica en estudio (amiloidosis vs PMR), padre fallecido a los 39 años por IAM, hermana hipotiroidea, hijo fenilcetonúrico.

AP: AP: - Soldador/encargado de obra.- Fumador (15 cig/d), bebedor ocasional.- No HTA ni DM conocidas. Hipertrigliceridemia.- 1 único episodio sincopal hace 10 años que no fue estudiado.- No cardiopatía ni otra patología conocida.I.qxs: astigmatismo, implante dental.Situación basal: vive con esposa e hijos, vida activa con alta carga de

trabajo, roncador+pausas de apnea+hipersomnia diurna.Tratamiento domiciliario: no.

EA: EA:

-Mientras almorzaba (sedestación) en el domicilio perdió bruscamente el conocimiento sin presentar síntomas prodrómicos, cayendo al suelo.

-Traumatismo en zona supraorbitaria izquierda y occipital.-Duración: 1 minuto.-Pérdida del control del esfínter urinario.-Dolor abdominal tipo cólico con 1 episodio de despeño

diarreico posterior.-Recuperación progresiva ad integrum.-Intensa astenia posterior.

Acude a Urgencias...Acude a Urgencias...

EF sin hallazgos.

PPCC: Hg: 3 series normales. Bq: glu 179; función renal, iones y troponinas

normales. GSV: ph 7'39. Orina: 1-5 hematíes/c, 1-5 leucos/c, glucosuria

50mg/dl, no proteinuria significativa, cuerpos cetónicos 25mg/dl.

ECG: ritmo sinusal, eje a 45º, PR normal. Rx de tórax y cráneo normales.

Se cursa ingreso en MIN...

MIN:MIN:

EF:-BEG. COC. BHP. Normocoloreado. Eupneico en reposo.-TA: en decúbito, 120/70; en sedestación; 122/75; en

bipedestación, 115/72.-No soplos carotídeos, no IY.-ACP: rítmico a 71 lpm, no soplos ni extratonos. MVC sin

estertores.-Abdomen: mínima hepatomegalia de 1-2 traveses.-MMII: sin edemas ni signos de TVP, pulsos pedios palpables.-Neurológica: PC normales, PINLA, MOEC, no nistagmo, no

dismetría ni adiadococinesia, marcha sin alteraciones, Romberg -, reflejo cutáneo plantar flexor, fuerza 5/5 bilateral, sensibilidad conservada y simétrica, ROTs + .

JC: PÉRDIDA TRANSITORIA DELJC: PÉRDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTOCONOCIMIENTO

(¿SÍNCOPE DE PERFIL (¿SÍNCOPE DE PERFIL CARDIOGÉNICO?)CARDIOGÉNICO?)

PPCC en planta: PPCC en planta: - Bq: glu 179, CT 153, LDL 89, HDL 25, TG 195; HbA1c

5'4%. Hormonas tiroideas normales.- ECG en planta: ritmo sinusal a 90lpm, eje normal, PR 0'2,

intervalo QT corregido 0'33s, no datos de isquemia aguda, no ondas Q patológicas, no alteraciones de la repolarización.

- ETT: cavidades cardíacas, válvulas, FE y pericardio normales, no se aprecian trombos intracavitarios.

- HolterEKG 24h: algunos episodios de bradicardia y pausas sinusales menores de 2 segundos, todo ello únicamente durante el período nocturno, coincidiendo con el sueño.

- Telemetría: ( - )- Ergometría: clínica y eléctricamente negativa a alta carga.

Respuesta cronotrópica y hemodinámica normales.

JC AL ALTA (4/3/11):JC AL ALTA (4/3/11):

- Episodio sincopal único con pruebas cardiológicas normales. Probable etiología deglutoria.

- Glucemia basal alterada.- HipoHDL.

TTMTO:TTMTO:- Recomendaciones higienico-dietéticas (abandono

del tabaco, evitar alcohol, dieta equilibrada...).- Glu en ayunas 1 vez al mes, HbA1c cada 6 meses.- Control por MAP y observación domiciliaria.

5 días más tarde...5 días más tarde...

2º ingreso2º ingreso: :

EA:EA: Nuevo episodio de pérdida de conciencia de similares características al previo: brusco, sin pródromos, sedestación, segundos de duración, tx occipital y en rodilla derecha, recuperación espontánea sin pérdida del control esfinteriano.

Posteriormente, episodio transitorio de desorientación t-e y confusión.

Reinterrogamos al paciente (y esposa, testigo presencial) sobre el primer episodio: destacan intensa astenia y tendencia al sueño...

¿estupor postcrítico? ¿crisis atónica?

¿Qué hicimos?: ¿Qué hicimos?:

Se enfoca el caso desde el punto de vista neurológico ante la sospecha de crisis comicial.

- EEG: sin alteraciones.- TAC craneal: engrosamiento de la mucosa del seno esfenoidal

izquierdo (sinusopatía). Probable otomastoiditis crónica izquierda.

Hay que tener en cuenta que: a) 30-40% de EEG intercríticos de pacientes epilépticos son

normales b) RMN sería la técnica de elección (mayor S para detectar

alteraciones estructurales del SNC).

Comentamos el caso con Neurología...Neurología... “El síncope nunca “El síncope nunca es neurológico”.es neurológico”.

...SEGUIMOS POR LA VÍA CARDIOLÓGICA......SEGUIMOS POR LA VÍA CARDIOLÓGICA...

- RMN cardíaca: normal, sin datos de displasia arritmogénica de VD.

- Se programó test de flecainida, para descartar Síndrome de Brugada con ECG normal...

Presenciamos nuevo episodio durante el ingreso!!!: decúbito, sensación de malestar previa a la pérdida de conciencia, torpeza motora con las manos, desconexión del medio con mirada fija durante segundos y recuperación posterior completa, astenia.

TELEMETRÍA: bradicardia sinusal extrema a 35lpm. ¿DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL?¿DISFUNCIÓN DEL NODO SINUSAL?

Se comenta el caso con Cardiología: Cardiología:

- Implantación de marcapasos definitivo DDDR.- Se comprueba normofunción y normocolocación tras

intervención.

JC al alta (28/3/11):JC al alta (28/3/11): ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL SINTOMÁTICA.

Ese mismo día por la noche...Ese mismo día por la noche...

Episodio de pérdida de conciencia de instauración súbita

(bipedestación, no pródromos) con caída al suelo y movimientos tonico-clónicos (más de 3 minutos) + estupor postcrítico. No mordedura de lengua. No incontinencia esfinteriana.

- DCCU traslada al paciente al Hospital de Jerez.- EF: algo desorientado a su llegada con rápida recuperación.

Neurológica normal.- Pasa a Observación: GSV con acidosis metabólica. ECG a

ritmo de marcapasos. Se comprueba normofuncionamiento del MP.

- Ingreso en Neurología y evolución: el paciente es dado de alta con tratamiento anticonvulsivante (levetiracetam 500mg/8h) ¿Síncope convulsivo?

Se nos plantean las siguientes dudas...Se nos plantean las siguientes dudas...

a)¿Bradicardia sinusal 2aria a la crisis epiléptica, es decir, se trataba de una bradicardia ictal?

b)¿Astenia/confusión: estupor postcrítico vs bajo gasto?

c)¿Hay algo más que no hayamos visto? (RM cerebral, EEF...)

d)¿Podrá continuar con su trabajo?e)¿Momento de retirada del marcapasos? (antes

de los 6 meses...).

ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO&EPILEPSIA:ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO&EPILEPSIA:

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

- Importancia de la anamnesis rigurosa: papel de los testigos.

- Huir de los dogmas en Medicina: “ El síncope nunca es neurológico”.

- Importancia de los internistas en los casos frontera.- Planteamiento sistemático...la mejor forma de no

dejar nada atrás.- Prudencia. No ceder a presiones por parte de

pacientes.- Alteraciones del ritmo cardíaco & epilepsia.

¿Y desde marzo 2011, qué ha ¿Y desde marzo 2011, qué ha ocurrido con el paciente?ocurrido con el paciente?

BIBLIOGRAFÍA:BIBLIOGRAFÍA:-ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm

abnormalities.-Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Rev Esp Cardiol

(2009).-Autonomic alterations and cardiac changes in epilepsy. Cristian Sevcencu, Johannes

J. Struijk. Epilepsia, 51 (5): 725-737, 2010.-Generalized tonic-clonic seizures detected by implantable loop recorder devices:

diagnosing more than cardiac arrhytmias. Reginald T. Ho, Tammi Wicks, Dale Wyeth, Maromi Nei. Heart Rhythm, 3 (7), 2006.

-Cardiac arrhythmias in focal epilepsy: a prospective long-term study.-Crisis convulsivas: concepto, clasificación y etiología. A. Yusta Izquierdo.

Emergencias 2005; 17: 68-73.-Miocardiopatía/displasia arritmogénica de ventrículo derecho:revisión de diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Raul J. Francés. Rev Fed Arg

Cardiol 2001; 30: 334-343-Manual de diagnóstico y terapéutica médica (H.Univ. 12 de Octubre). MSD. 6ª

edición.-Principios de Medicina Interna. Harrison. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser et al.

Mc GrawHill. 16ª edición.-Neurología Clínica: diagnóstico y tratamiento. Jamie Weir, Walter G. Bradley et al.

Elsevier. 2005.-Recursos electrónicos (bases de datos): uptodate, pubmed, embase.-Páginas web: www.fisterra.com, www.revespcardiol.org.

- Lara Domínguez Hidalgo (R2).- Patricia Martínez Posada (R2).- Luis Mª Martín Rodríguez (R5).- Alberto Romero Alonso (Médico Adjunto).

Servicio de Medicina Interna.HUV Valme (Sevilla).

GRACIAS POR GRACIAS POR VUESTRAVUESTRAATENCIÓNATENCIÓN