OSTEOQUIMIONECROSIS POR BIFOSFONATOS

• Miguel Artajona García• Javier Gutiérrez

Santamaría

Contenido

• Características de los BP

• Fisiopatología

• Criterios diagnósticos

• Estadiaje

• Tratamiento

• Prevención

• Bibliografía

Características de los bifosfonatos

• Análogos estables de los pirofosfatos inorgánicos.

• Inhiben la actividad osteoclástica  disminución de la reabsorción y la remodelación del hueso comprometiendo su irrigación.

• Absorción intestinal y excrección renal.

• Regulan el metabolismo oseo (Ca y P) uniendose fuertemente a la hidroxiapatita

Huesos maxilares vascularización terminal. Hueso del organismo más expuesto a las agresiones del medio exterior (a través del periodonto o por problemas dentarios que puedan desencadenar un proceso infeccioso a nivel apical)

• Uso terapéutico:– Lesiones osteolíticas asociadas a M1 óseas/ M.

Múltiple– Hipercalcemia maligna– Enfermedad de Paget– Cáncer de mama– Osteoporosis

Mecanismo de acción de los bifosfonatos

• Unión en hueso inhibiendo acción de osteoclastos: diminuye resorción ósea

• Inducción de apoptosis osteoclástica

• Acumulación en osteoclastos (efecto tiempo-dosis)

• Última generación /contenido nitrogenado: inhiben proliferación tumoral y angiogénesis.

• Alteración remodelado óseo fisiológico

• Acción antiangiogénica.

• Hueso quebradizo incapaz de reparar microfracturas fisiológicas.

• Maxilares sometidos a constante stress.

• Microfracturas no reparadas.

• OQN + Contaminación = OSTEOMIELITIS

Principales bifosfonatos, vía de administración y potencia relativa

• ETIDRONATO (Didronel, Difosfen, Osteum): vía oral. Prel= 1.

• TILUDRONATO (Skelid): vía oral. Prel= 10.

• PAMIDRONATO (Aredia, Linoten, Pamifos): endovenoso. Prel= 100.

• ALENDRONATO ( Fosamax, Adronat, Fosavance): vía oral. Prel=1.000.

• RISEDRONATO (Actonel, Acrel, Losentra): vía oral. Prel=5.000.

• IBANDRONATO ( Boniva, Bonviva): oral /ev. Prel=10.000.

• ÁC.ZOLEDRÓNICO (Zometa, Aclasta): ev. Prel=100.000

Un problema...muchas cuestiones

• Primeras publicaciones a finales de 2003: relación entre admón. aminofosfatos ev y exposición ósea de evolución tórpida

(Ruggiero SL et al. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of biphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:527-34)

• Bombardeo de publicaciones y especialistas en la materia

• Postulados diversa fisiopatología y mecanismos de acción,...

¿Desde cuándo?

¿Por qué en los maxilares?

Factores de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis inducida por BP

• Pacientes de mayor riesgo: MM (9% / década) > Ca.mama• Tratamiento corticoideo• Vía endovenosa, BP potentes (Ác.Zoledrónico), tiempo y dosis dependiente.• Oral: más de 3 años de tratamiento (t=5.6 años; 3.3-10.2)• EV: inferior al año incluso (AZ= 9.3m; Pami= 14.1m)• Si EV:

– AP de cirugía dentoalveolar: RRx7 (oral: 50% de novo)– AP patología inflamatoria: RRx7– Persistencia de efecto 10a post-tto– Uso de BP ev para pt típica de BP oral (osteoporosis/prevención fx cadera-

vértebras): mismo riesgo que si uso oral– En estudio: DM, tabaco, OH, higiene oral, QT,...

Criterios diagnósticos

• 1. Ha recibido/recibe/está recibiendo BP ev/vo, sin antecedentes de RT en territorio maxilofacial.

• 2. Presencia de una/varias lesiones ulceradas con exposición ósea en max.superior o mandíbula de más de 8 semanas de evolución.

• 3. Asintomática y autolimitada en tamaño /con dolor/ en extensión / con secuestros óseos.

• 4. Algunos casos pueden presentarse sin exposición ósea franca, predominando dolor de origen no filiado (con o sin fístulas orales)

a) Criterios clínicos

b) Pruebas complementarias

• OPG (poco útil en estudios precoces)

• TC (dx precoz; define extensión)

• RM (afectación hueso medular / partes blandas)

• Cultivos microbiológicos y antibiograma

c) Estudio histológico. Biopsia

Obligatoria

Diferencias entre OQN por BP oral vs endovenosos

• Infrecuente (0.01-0.04%)• Largo tiempo de tto (3.3-10.2 años)• Mandíbula, sector posterior• Menor tamaño• AP de IQ en 50% casos• Evolución más favorable

• Relativamente frecuente (0.8-12%)• Corto tto (9.3-14.1 meses)• Mndb/max/ambos, sector posterior• Mayor tamaño• AP de IQ 70% casos• Impredecible pronóstico

Estadiaje

• Estadío I:– Exposición de hueso necrótico– Asintomático– Sin signos de infección

• Estadío II:– Exposición de hueso necrótico – Dolor o signos de infección– Sin exposición ósea, con dolor maxilar y signos radiológicos de OQN

• Estadío III:– Exposición de hueso necrótico– Dolor / signos de infección– Evidencia clínica o radiográfica de secuestro óseo u otra complicación (por ej, fracturas)

Tratamiento

• A) Estadío I:

– Cuantificar extensión

– Valorar posibilidad de abandono de tratamiento con BP

– Enjuagues Clorhexidina 0.2% cada 12 h x 15 días.

– Control evolutivo en 2 semanas:a)si respuesta a tratamiento: 15 días más b)si aumento/dolor: tto = est.2

– Control al mes: a) mejoría/ resolución: prevención +/- reintroducir BP

b) aumento dolor, tamaño: tto =est.2

Tratamiento

• B) Estadío 2:

– Cuantificar extensión – Valorar posibilidad suspensión BP

– Enjuagues Clorhexidina 0.2% cada 12 h durante 15 días.

– Antibioterapia empírica: • Amoxicilina.Ácido Clavulánico 1000mg/125mg, cada 12h durante 15d

(Levofloxacino 500mg o Azitromicina 500/24 h durate 15 días en alérgicos a Penicilina)

• AINEs vía oral

– Control evolutivo en 15 días:• A) Mejoría: tto similar a est.1• B)Persistencia o agravamiento: mantener pauta antibiótica durante 15 días.

Solicitar TC control

– Control evolutivo al mes:• A) mejoría: similar a est.1• B) Persistencia o agravamiento: est.3

Tratamiento

• Estadío 3:– Valorar suspensión de BP

– Antibioticoterapia oral y enjuagues con Clorhexidina como en est.2

– Eliminar secuestro óseo +/- exodoncias bajo anestesia local.

– Control a los 15 días:• A) Evolución favorable: suspender antibióticos y AINEs. Prevención. Control en 15

días.

• B) Desfavorable: mantener antibioticoterapia y AINEs 15 días más.

– Control al mes:• A) Favorable: reincorporar BP. Prevención

• B) Desfavorable: nueva cirugía, lo más conservadora posible.

• C ) Fracaso: – Fractura pt: legrado tejido óseo necrótico y placa reconstrucción (no injertos)– Osteonecrosis hasta borde inferior: resección en bloque y placa de

reconstrucción– Fístula extraoral: desbridamiento para eliminar zonas de irritación. Medidas

médicas.

Prevención

• 1. BP EV EN PACIENTES ONCOLÓGICOS:a) Antes y durante los 3 primeros meses de tto:

- Especialistas han de recomendar valoración a odontólogo/CMF- Focos periodontales y dento-alveolares- Intervalo de 15-20 d entre exos e inicio tto (px incierto:OUT)- No estudios concluyentes IOI-OQN (pero no recomendable si inicio

de tto previo a fin de período de osteointegración)- Ttos conservadores OBLIGADOS aunque haya tratamiento ev

b) Después de los primeros tres meses:- Evitar cirugía oral / implantológica- Si foco infeccioso: tto de conductos = 1ªindicación (mínimo trauma

periodontal y periapical). - Recomendado controles cada 6m mínimo

c) Después del tratamiento endovenoso: - Evitar cirugía oral por un período no inferior a 10 años (AZ:12a

demostrado)

Prevención

• 2. BP ORALES O BP EV (ZOMETA) A UNA DOSIS SEMANAL DURANTE 3 AÑOS:

a)Antes de la administración del tratamiento oral: -Promoción de la salud oral-Plazo de 3 años para correcto estado de salud oral

b)Durante administración de tratamiento oral: * <3a tto, sin FdR: cualquier tipo de tratamiento quirúrgico (incluir OQN en CI)

control anual

*<3a tto, FdR (corticoides, >70a): suspender BP 3m previo a IQ reincorporar BP cuando fin cicatrización (IOI: 3m) b-CTX>150pg/ml: IQ sin riesgo (aún por validar) control anual

*<3a tto,con/sin FdR: mismas condiciones que grupo anterior

Bibliografía

• 1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Expert panel recommendations: dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy. J Am Dental Assoc. 2006; 137:1144-50.

• 2.American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65:369-76.

• 3. Ruggiero SL et al. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of biphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:527-34.

• 4. Wessel JH, Dodson,TB, Zavras AI. Zoledronate, Smoking, and Obesity Are Strong Risk Factors for Osteonecrosis of the Jaw: A Case-Control Study. J Oral Maxillofac Surg. 2008; 66:625-631.

• 5. Assael LA. Oral Bisphosphonates as a Cause of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws: Clinical Findings, Assessment of Risks, and Preventive Strategies. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67:35-43.

• 6. Allen M, Burr DB.The Pathogenesis of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw: So Many Hypotheses, So Few Data. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67:61-70.

• 7. Flichy-Fernández JA, Balaguer Martínez J, Peñarrocha-Diago M, Bagán JV. Bisphosphonates and dental implants: Current problems. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; 14:355-60.

• 8. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos. 2008.