ORIENTACIONES PARA LA APLICACIÓN DE OXIGENOTERAPIA Y …

ORIENTACIONES PARA LA

APLICACIÓN DE

OXIGENOTERAPIA Y USO DE

CONCENTRADORES DE

OXÍGENO EN HOSPITALES EN

PACIENTES CON 2019-nCoV

ORIENTACIONES PARA LA APLICACIÓN DE

OXIGENOTERAPIA Y USO DE CONCENTRADORES DE

OXÍGENO EN HOSPITALES EN PACIENTES CON 2019-nCoV

Introducción

Esta es una adaptación del documento de la NIH: Coronavirus Disease (COVID-19) Treatment Guidelines 1.

Está dirigido a los médicos que atiendan a pacientes hospitalizados con infecciones respiratorias agudas (IRA) graves, tanto adultos como niños, cuando se sospeche que las causa el nuevo coronavirus (2019-nCoV). No pretende sustituir el criterio clínico ni la consulta con un especialista, sino mejorar la atención clínica de estos pacientes y facilitar las orientaciones más actualizadas. El documento acompaña el proceso de entrega de concentradores de oxígeno donados por OPS/OMS a hospitales de la red de servicios públicos de Panamá e incluye una breve sección con recomendaciones generales para la utilización de estos equipos para uso en hospitales para atención de pacientes COVID-19.

Este documento se divide en los siguientes apartados:

A. Consideraciones respecto a los documentos base utilizados para el diseño de este documento.

B. Priorización: detección rápida de los pacientes con IRA grave asociada a la infección por el 2019-nCoV.

C. Tratamiento sintomático y seguimiento tempranos. D. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el síndrome de

dificultad respiratoria aguda (SDRA). E. Recomendaciones guías NIC para oxigenación de la sangre y ventilación COVID-

19. F. Ejemplo de secuencia de procesos de oxigenación. G. Prevención de complicaciones. H. Recomendaciones para utilización de concentradores de oxígeno donados por la

OPS para uso en hospitales en pacientes COVID-19.

A-Consideraciones respecto a los documentos base utilizados para el diseño de este documento

Este documento es un compilado del componente de oxigenoterapia de tres documentos técnicos:

1)- la NIH: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines, 27 agosto 2020.

2)-COVID-19: servicio de urgencias LA (1.3). Elsevier (RELX Group), mayo 2020.

3)-Manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave presuntamente causada por el nuevo coronavirus (2019-nCoV). Organización Mundial de la Salud, enero 2020. Países Bajos, abril 2020.

1 COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [27 agosto 2020].

B-Priorización: detección rápida de los pacientes con IRA graves asociadas a la infección por el 2019-nCoV

Priorización: Reconocer y clasificar a todos los pacientes con IRA grave en el primer contacto con el sistema sanitario (p. ej., el servicio de urgencias). Valorar el 2019-nCoV como posible causa de la IRA en algunas circunstancias (véase el cuadro 1). Seleccionar a los pacientes e instaurar tratamientos de urgencia según la gravedad del cuadro clínico.

Nota: el cuadro de la infección por el 2019-nCoV puede ser leve, moderado o grave; en este último caso, cursa con neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), septicemia y choque septicémico. Reconocer rápidamente a los pacientes sospechosos permite instaurar con prontitud las medidas de PCI oportunas (véase el cuadro 2). Identificar enseguida a los pacientes que presentan manifestaciones graves (cuadro 2) permite administrar de inmediato los tratamientos sintomáticos optimizados y gestionar cuanto antes el ingreso (o la derivación) a la unidad de cuidados intensivos según el protocolo asistencial del centro o del país. Puede evitarse la hospitalización de los pacientes con cuadros leves, salvo que haya temor de un deterioro rápido. Se indicará a todos los pacientes que reciban el alta que acudan de nuevo al hospital si empeoran.

Cuadro 1. Síndromes clínicos asociados con la infección por el 2019-nCoV 2.

2 Manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave presuntamente causada por el nuevo coronavirus (2019-nCoV). Orientaciones Provisionales. OMS. 28 de enero de 2020.

Cuadros no complicados

Cuando no hay complicaciones, la infección vírica de las vías respiratorias altas cursa con síntomas inespecíficos como fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal, malestar general, cefaleas y dolores musculares. Los ancianos y los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar síntomas atípicos. Estos pacientes no presentan signos de deshidratación, septicemia ni disnea.

Neumonía leve

Paciente con neumonía sin signos de neumonía grave.

Los niños con neumonía no grave presentan tos o dificultad respiratoria junto con taquipnea; taquipnea (respiraciones por minuto) en los menores de 2 meses, ≥ 60; en los niños de 2 a 11 meses, ≥ 50; en los niños de 1 a 5 años, ≥ 40 sin signos de neumonía grave.

Neumonía grave

Adolescentes o adultos con fiebre o sospecha de infección respiratoria junto con uno de los signos siguientes: frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min, dificultad respiratoria grave o SpO2 <90% en aire ambiente (adaptado de [3]).

Niño con tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los signos siguientes: cianosis central o SpO2 <90%; dificultad respiratoria grave (p. ej., gemidos, tiraje costal muy acentuado); signos de neumonía con un signo general de riesgo: incapacidad para mamar o beber, letargo o inconsciencia o convulsiones. Puede haber otros signos de neumonía: tiraje costal, taquipnea (respiraciones/min): <2 meses, ≥60; 2-11 meses, ≥50; 1-5 años, ≥40.4 El diagnóstico es clínico; las exploraciones de imagen torácicas sirven para descartar complicaciones.

Síndrome de dificultad respiratoria

Inicio: síntomas respiratorios de nueva aparición o agravamiento de los preexistentes en la semana siguiente a la aparición del cuadro clínico.

Imagen torácica (radiografía, tomografía computarizada o ecografía pulmonar): Opacidades

C-Tratamiento sintomático y seguimiento tempranos

Administrar inmediatamente oxigenoterapia suplementaria a los pacientes con IRA grave y signos de dificultad respiratoria, hipoxemia o choque.

Notas: iniciar la oxigenoterapia a razón de 5 l/min y ajustar el flujo hasta alcanzar una SpO2 ≥ 90% en mujeres no embarazadas y SpO2 ≥92%-95 % en embarazadas.5, 6 A los niños con signos de requerir atención urgente (que no respiran o con respiración dificultosa por obstrucción, dificultad respiratoria

aguda 9,11

bilaterales no atribuibles completamente a derrames, atelectasia pulmonar/lobular o nódulos.

Origen del edema: insuficiencia respiratoria no atribuible completamente a una insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos. Requiere evaluación objetiva (p. ej., ecocardiograma) para descartar edema hidrostático si no hay factores de riesgo.

Oxigenación (adultos):

- SDRA leve: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg (con PEEP o PPC ≥ 5 cm H2O,9 o ausencia de ventilación10).

- SDRA moderado: 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O,9 o ausencia de ventilación10).

- SDRA grave: PaO2/FiO2 ^00 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H2O,9 o ausencia de ventilación10).

- Cuando no se conoce la PaO2, un cociente SpO2/FiO2 ≤ 315 es indicativo de SDRA (incluso en pacientes sin ventilación)

Oxigenación (niños; nota: IO = índice de oxigenación; IOS = índice de oxigenación con la SpO2):

- VNI de bipresión o PPC ≥5 cm H2O con mascarilla facial: PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg o SpO2/FiO2 ≤ 264.

- SDRA leve (con ventilación invasiva): 4 ≤ IO < 8 o 5 ≤ IOS < 7,5. - SDRA moderada (con ventilación invasiva): 8 ≤ IO < 16 o 7,5 ≤ IOS < 12,3. - SDRA grave (con ventilación invasiva): IO ≥ 16 o IOS ≥ 12,3

Septicemia12,13

Adultos: disfunción orgánica con riesgo vital causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección documentada o sospecha de infección, con disfunción orgánica5, 6. Los signos de disfunción orgánica son: alteración del estado mental, disnea o taquipnea, hipoxemia, oliguria, taquicardia, debilidad del pulso, extremidades frías, hipotensión, piel moteada o signos analíticos de coagulopatía, trombocitopenia, acidosis, lacto acidosis o hiperbilirrubinemia.

Niños: infección documentada o sospecha de infección y al menos dos criterios de SRIS, uno de los cuales debe ser la alteración de la temperatura o de la cifra de leucocitos.

Choque septicémico12'14

Adultos: hipotensión persistente a pesar de la reposición de la volemia que requiera vasopresores para mantener la TAM ≥65 mm Hg y lactato sérico >2 mmol/l.

Niños (según [14]): hipotensión (TAS por debajo del quinto centil o más de dos desviaciones estándar por debajo del valor normal para la edad) o dos-tres de los factores siguientes: alteración del estado mental; bradicardia o taquicardia (FC <90 lpm o >160 lpm en lactantes y FC <70 lpm o >150 lpm en niños de más edad); prolongación del tiempo de llenado capilar (>2 s) o vasodilatación con pulso capricante y calor; taquipnea; piel moteada, petequias o exantema purpúrico; elevación del lactato; oliguria; hipertermia o hipotermia.

grave, cianosis central, choque, coma o convulsiones) se les debería administrar oxigenoterapia durante la reanimación hasta alcanzar una SpO2 ≥94%; de no ser este el caso, la SpO2 que debe alcanzarse es ≥90%.6 Todas las secciones en que se atienda a pacientes con IRA grave deben estar equipadas con pulsioxímetros, sistemas de oxigenoterapia operativos y dispositivos para la administración de oxígeno desechables de un solo uso (cánula nasal, mascarilla facial sencilla y mascarilla con reservorio). Respetar las precauciones para evitar la transmisión por contacto al manipular dispositivos de oxigenoterapia contaminados de pacientes con infección por el nCoV-19.

D-Tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

Saber reconocer la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave en los pacientes con disnea que no respondan a la oxigenoterapia convencional.

Notas: incluso cuando se administra oxígeno a flujos altos con una mascarilla equipada con bolsa reservorio (de 10 a 15 l/min, el mínimo que suele ser necesario para mantener inflada la bolsa; FiO2 = 0,60- 0,95), es posible que los pacientes sigan presentando hipoxemia o un mayor trabajo respiratorio. La insuficiencia respiratoria hipoxémica en el SDRA suele deberse a un cortocircuito o desequilibrio de la relación entre ventilación y perfusión intrapulmonar y acostumbra a requerir ventilación mecánica.

E-Recomendaciones guías NIC para oxigenación de la sangre y ventilación COVID-19 3

Atención a pacientes con COVID-19 en estado crítico

Pacientes hipoxémicos

Para los pacientes hipoxémicos, las recomendaciones a continuación enfatizan recomendaciones bien

descritas y documentadas de las Pautas de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis para la sepsis en adultos,

la sepsis pediátrica y COVID-19 que brindan más detalles sobre la gestión y los datos que respaldan las

recomendaciones. (ver anexo No, 1 con tabla de Esquema de calificación de recomendación de NIH.

COVID-19 Treatment Guidelines).

Detalla de la recomendación Clasificación

de la

recomendación

Para los adultos con COVID-19 que reciben oxígeno suplementario, el Panel de

pautas de tratamiento de COVID-19 (el Panel) recomienda un monitoreo cercano

para el empeoramiento del estado respiratorio y que la intubación, si es necesaria,

la realice un médico experimentado en un entorno controlado.

A III

3 COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [27 agosto 2020].


de la

recomendación

Para los adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda a pesar

de la oxigenoterapia convencional, el Panel recomienda oxígeno de la cánula nasal

de alto flujo (HFNC) sobre la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV).

B I

En ausencia de una indicación para la intubación endotraqueal, el Panel

recomienda una prueba de NIPPV estrechamente monitoreada para adultos con

COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda para quienes la HFNC no

está disponible.

B III

Para los pacientes con hipoxemia persistente a pesar del aumento de los requisitos

de oxígeno suplementario en los que la intubación endotraqueal no está indicada

de otra manera, el Panel recomienda considerar una prueba de posición en

decúbito prono despierto para mejorar la oxigenación.

C III

El Panel recomienda no usar la posición decúbito prono despierto como terapia de

rescate para la hipoxemia refractaria para evitar la intubación en pacientes que de

otra manera requerirían intubación y ventilación mecánica.

A III

Justificación:

• La hipoxemia es común en pacientes hospitalizados con COVID-19. Los criterios de ingreso hospitalario, ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica difieren entre países. En algunos hospitales de Estados Unidos,> 25% de los pacientes hospitalizados requieren atención en UCI, principalmente debido a insuficiencia respiratoria aguda15- 19.

• En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la oxigenoterapia convencional puede ser insuficiente para satisfacer las necesidades de oxígeno del paciente. Las opciones incluyen HFNC, NIPPV o intubación y ventilación mecánica invasiva.

• La HFNC y NIPPV son preferibles a la oxigenoterapia convencional según los datos de los ensayos clínicos y metaanálisis distintos de COVID-19 que mostraron reducciones en la necesidad de escalada terapéutica y la necesidad de intubación en pacientes que recibieron HFNC o NIPPV.20,21

• Se prefiere la HFNC a la NIPPV en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda según los datos de un ensayo clínico sin cegamiento que se realizó antes de la pandemia de COVID-19. Este ensayo encontró más días sin ventilador con HFNC que con oxigenoterapia convencional o NIPPV (24 días vs. 22 días frente a 19 días, respectivamente; P = 0,02) y menor mortalidad a 90 días con HFNC que con la oxigenoterapia convencional (índice de riesgo [HR] 2,01; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,01-3,99) o NIPPV (HR 2,50; IC del 95%, 1,31- 4.78) .22

• En el subgrupo de pacientes hipoxémicos más graves con PaO2 / FiO2 ≤200, la HFNC redujo la tasa de

intubación en comparación con la oxigenoterapia convencional o NIPPV (HR 2,07 y 2,57,

respectivamente). Estos hallazgos fueron corroborados en un metaanálisis que mostró una menor probabilidad de intubación (odds ratio [OR] 0,48; IC 95%, 0,31-0,73) y mortalidad en UCI (OR 0,36; IC

95%, 0,20-0,63) con HFNC que con NIPPV.9 En situaciones en las que las opciones de asistencia

respiratoria son limitadas, reducir la necesidad de intubación puede ser particularmente importante.

• El decúbito prono mejora la oxigenación y los resultados del paciente en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de moderado a grave que requiere ventilación mecánica.24, 25 Se

cree que el decúbito prono mejora la oxigenación porque mejora la compatibilidad ventilación-

perfusión y recluta los alvéolos colapsados en la pulmones dorsales.26 Dos series de casos que se

publicaron antes de la pandemia de COVID-19 informaron una mejor oxigenación y bajas tasas de

intubación después de colocar a pacientes con hipoxemia que respiran espontáneamente en decúbito

prono, 27, 28 y varias series de casos nuevas informaron resultados similares con pacientes en decúbito prono despierto posicionamiento en pacientes con neumonía COVID-19 que requirieron oxígeno

suplementario.

• En una serie de casos de 50 pacientes con neumonía COVID-19 que requirieron oxígeno suplementario

al presentarse en un departamento de emergencias (SU) de la ciudad de Nueva York, la posición en

decúbito prono despierto mejoró la saturación media de oxígeno general. Sin embargo, 27 de estos

pacientes aún requirieron intubación debido a insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas

posteriores a su presentación en el servicio de urgencias.15 Otra serie de casos de la provincia de

Jiangsu utilizó la posición prona despierta como parte de una estrategia de tratamiento en pacientes

no intubados con neumonía COVID-19 y reportó una tasa de intubación de menos del 1% .30 En un

informe de 24 pacientes que requirieron una cánula nasal o HFNC y que se sometieron a una

tomografía computarizada de tórax compatible con neumonía COVID-19, el 25% de los pacientes

toleraron la posición prona durante al menos 3 horas y mostró una mejora> 20% en la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. No se informaron complicaciones con la posición decúbito prono.31 Otra

serie de casos de 15 pacientes con SDRA debido a neumonía COVID-19 que recibieron posición

decúbito prono mientras estaban en ventilación no invasiva informó que todos los pacientes

mostraron una mejoría en su saturación de oxígeno durante la posición prona, con 80% de pacientes

que mantienen su saturación de oxígeno mejorada después de la reanimación. El siete (7) por ciento

de los pacientes requirió intubación32.

• Los candidatos apropiados para la posición decúbito prono despierto son aquellos que pueden ajustar

su posición de forma independiente y tolerar la posición prona. La posición en decúbito prono

despierto está contraindicada en pacientes con dificultad respiratoria y que requieren intubación

inmediata. La posición en decúbito prono despierto también está contraindicada en pacientes

hemodinámicamente inestables, pacientes que se han sometido recientemente a una cirugía

abdominal y pacientes que tienen una columna inestable19. La posición prona despierta es aceptable y factible para pacientes embarazadas y se puede realizar en la posición de decúbito lateral izquierdo

o en posición de decúbito lateral izquierdo. posición prona.34

• Es esencial que los pacientes hipoxémicos con COVID-19 sean monitoreados de cerca para detectar

signos de descompensación respiratoria. Para garantizar la seguridad tanto del paciente como del

personal sanitario, la intubación debe ser realizada en un entorno controlado por un médico

experimentado.

• La intubación temprana puede ser particularmente apropiada cuando los pacientes tienen disfunción

orgánica aguda adicional o comorbilidades crónicas, o cuando la HFNC y NIPPV no están disponibles.

La NIPPV tiene una alta tasa de fracaso tanto en pacientes con neumonía viral no COVID-1921,36 como

en pacientes con SDRA23,38. La NIPPV puede generar propagación por aerosol del síndrome

respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) y, por lo tanto, aumentar la tasa nosocomial.

transmisión de la infección.25,26 No está claro si la HFNC da como resultado un menor riesgo de

transmisión nosocomial del SARS-CoV-2.

• No se ha estudiado el uso de oxígeno suplementario en adultos con COVID-19, pero la evidencia indirecta de otras enfermedades críticas sugiere que el objetivo de oxígeno óptimo es una SpO2 entre

92% y 96%:

• Un metaanálisis de 25 ensayos controlados aleatorios encontró que una estrategia liberal de

oxígeno (mediana de SpO2 96%) se asoció con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria

(riesgo relativo 1,35; IC del 95%, 1,03-1,43) .41

• El ensayo controlado aleatorio de LOCO2 comparó una estrategia de oxígeno conservadora (SpO2 objetivo 88% a 92%) con una estrategia de oxígeno liberal (SpO2 objetivo> 96%) 42. El

ensayo se detuvo antes de tiempo debido a su inutilidad. La mortalidad aumentó entre los

que recibieron oxigenoterapia conservadora el día 28 (diferencia de riesgo + 8%; IC del 95%, -

5% a + 21%) y el día 90 (diferencia de riesgo + 14%; IC del 95%, + 0,7% a + 27%). Estas

diferencias serían importantes si fueran reales, pero el estudio era demasiado pequeño para

confirmar o excluir definitivamente un efecto.

Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA:


de la

recomendación

El Panel recomienda el uso de ventilación con volumen tidal bajo (VT) (VT 4-8 ml / kg de peso

corporal previsto) sobre volúmenes tidales más altos (VT> 8 ml / kg). A I

El Panel recomienda apuntar a presiones de meseta de <30 cm H2O. A II

El Panel recomienda utilizar una estrategia fluida conservadora sobre una estrategia fluida

liberal. B II

El Panel no recomienda el uso rutinario de óxido nítrico inhalado. A I

Justificación: Actualmente, no hay evidencia de que el manejo con ventilador de pacientes con SDRA

debido a COVID-19 deba diferir del manejo de pacientes con neumonía viral debido a influenza u otros

virus respiratorios.

Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA de moderado a grave:


de la

recomendación

El Panel recomienda utilizar una estrategia de presión espiratoria final positiva (PEEP) más

alta que una estrategia de PEEP menor. B II

Para adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 e hipoxemia refractaria a pesar de la

ventilación optimizada, el Panel recomienda ventilación en decúbito prono durante 12 a 16

horas por día en lugar de ventilación en decúbito prono.

B II

Justificación: en pacientes con SDRA no relacionado con la COVID-19, se recomienda la ventilación en

decúbito prono para mejorar la oxigenación de la sangre y conseguir una ventilación más uniforme de los

pulmones. La ventilación en decúbito prono también se usa en pacientes con COVID-19, aunque

actualmente hay muy poca experiencia clínica para sacar conclusiones sobre la efectividad y los efectos

a largo plazo de dicho tratamiento. Sin embargo, incluso en centros con experiencia en ventilación en

decúbito prono, para un cambio seguro de la posición del paciente se requiere la participación de varios

miembros del personal sanitario, con el fin de que el tubo endotraqueal y otros tubos y catéteres no se

desconecten. Todos los miembros del personal deberían usar los EPI apropiados. Dependiendo de los

recursos locales de EPI, especialmente si son escasos, el riesgo de exposición al SARS-CoV-2 puede superar

los beneficios de la ventilación en decúbito prono del paciente.

El Panel recomienda el uso de bloqueadores neuromusculares (NMBA) en bolos o en infusión continua

para facilitar la ventilación conservadora pulmonar (B III).

Detalle de la recomendación Clasificación

de la

recomendación

En el caso de una persistente falta de sincronización entre el paciente y el respirador, lo

que se asocia al riesgo de lesión pulmonar, de la necesidad de sedación profunda

continua, de la ventilación en decúbito prono o de una presión meseta

persistentemente alta, el Panel recomienda el uso de NMBA en infusión continua

durante hasta 48 horas, siempre que la ansiedad y el dolor del paciente puedan

monitorizarse y controlarse adecuadamente.

B III

Justificación:

La PEEP es beneficiosa en pacientes con SDRA porque previene el colapso alveolar, mejora la oxigenación

y minimiza el atelectotrauma (atelectasia cíclica), una fuente de lesión pulmonar inducida por el

ventilador. Un metaanálisis de datos de pacientes individuales de los tres ensayos más grandes que

compararon niveles más bajos y más altos de PEEP encontró tasas más bajas de mortalidad en UCI y

mortalidad hospitalaria con PEEP más alta en pacientes con moderada (relación P / F de 100-200) y SDRA

grave (relación P / F <100) .43

Aunque no existe un estándar claro sobre lo que constituye un nivel alto de PEEP, un umbral convencional

es> 10 cm H2O.44 Informes recientes han sugerido que, a diferencia de otras causas de SDRA, algunos

pacientes con SDRA moderado o grave debido a COVID- 19 tienen un cumplimiento estático normal;

niveles más altos de PEEP pueden causar daño en este grupo al comprometer la hemodinámica y el

rendimiento cardiovascular45,46. Sin embargo, este hallazgo no ha sido confirmado en otros estudios.

Varios estudios observacionales informaron que los pacientes con SDRA de moderado a grave debido a

COVID-19 tenían un cumplimiento bajo, similar al cumplimiento pulmonar observado en pacientes con

SDRA convencional 47,50. En pacientes con SDRA debido a COVID-19, la evaluación de la capacidad de

respuesta a La PEEP puede individualizarse según la oxigenación y la distensibilidad pulmonar. Los

médicos deben vigilar a los pacientes para detectar efectos secundarios conocidos de una PEEP más alta,

como barotrauma e hipotensión.

Recomendaciones:


de la

recomendación

El Panel recomienda usar, según sea necesario, bolos intermitentes de agentes bloqueadores

neuromusculares (NMBA) o infusión continua de NMBA para facilitar la ventilación

pulmonar protectora.

B III

En el caso de una disincronía persistente entre el paciente y el ventilador, que pone al

paciente en riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador, o en los casos en que un

paciente requiere sedación profunda continua, ventilación en decúbito prono o presiones de

meseta persistentemente altas, el Panel recomienda el uso de una Infusión de NMBA hasta

por 48 horas siempre que la ansiedad y el dolor del paciente se puedan monitorear y

controlar adecuadamente.

B III

Justificación: La recomendación de bolos intermitentes de NMBA o infusión continua de NMBA para

facilitar la protección pulmonar puede requerir que un proveedor de atención médica ingrese a la

habitación del paciente con más frecuencia para un monitoreo clínico cercano. Por lo tanto, en algunas

situaciones, los riesgos de exposición al COVID-19 y el uso de equipo de protección personal para cada

entrada pueden superar el beneficio del tratamiento con NMBA.

Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19, ARDS grave e hipoxemia a pesar de la ventilación

optimizada y otras estrategias de rescate


de la

recomendación

The Panel recommends using recruitment maneuvers rather than not using recruitment maneuvers.

C II

If recruitment maneuvers are used, the Panel recommends against using staircase

(incremental PEEP) recruitment maneuvers. A II

The Panel recommends using an inhaled pulmonary vasodilator as a rescue therapy; if no

rapid improvement in oxygenation is observed, the treatment should be tapered off C III

F-Ejemplo de secuencia de procesos de oxigenación 4

1)-Iniciar oxigenación suplementaria cuando la saturación de oxígeno esté por debajo del 90-92%.

2-Cánula nasal a 5 l/min o mascarilla facial con reservorio a 10-15 l/min.

o Ajustar para alcanzar una saturación de oxígeno inicial superior al 94% o Una vez estable, el objetivo de saturación es 90% o superior en adultos no gestantes y 92% o

superior en mujeres embarazadas.

3)-En algunos pacientes puede requerirse oxigenoterapia nasal de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva para lograr una oxigenación adecuada:

o La Surviving Sepsis Campaign recomienda oxigenoterapia de alto flujo en pacientes que no pueden corregir su hipoxemia con oxigenoterapia convencional siempre y cuando no se pueda ofrecer ventilación invasiva. La ventilación no invasiva quedaría como alternativa a la oxigenoterapia de alto flujo cuando no se disponga de ella.

o Sin embargo, estas técnicas pueden aumentar el riesgo de aerosolización del coronavirus. Además, una claudicación repentina puede requerir de intubación de urgencia aumentando el riesgo del paciente y el profesional. Por ello, algunas autoridades reservan estas opciones para instancias hospitalarias con medidas disponibles de aislamiento por transmisión aérea y monitorización continua

4)-La ventilación mecánica invasiva puede ser necesaria en aquellos pacientes en los que no es posible alcanzar los objetivos de oxigenación con medidas menos invasivas o que no pueden mantener el trabajo respiratorio.

o Ajustes recomendados en adultos: volumen corriente de 4 a 8 ml/kg y presiones inspiratorias inferiores a 30 cm H₂O.

o El uso de PEEP puede ser necesario en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. El régimen óptimo no está claramente definido, aunque las guías sugieren presiones más bien altas que bajas (p. ej., más de 10 cm H 2º). Protocolo disponible en ARDSnet.

o Se recomienda colocar a los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave en posición prona durante 12 o 16 horas diarias.

o Mujeres embarazadas: colocar en decúbito lateral.

4 Ministerio de Sanidad España, Consumo y Bienestar Social. (2020). Manejo clínico del COVID-19: unidad de cuidados intensivos. Source. Última actualización: 18/05/2020].

5)-Membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO):

o Los pacientes con SDRA que, a pesar de VMI y maniobras de pronosupinación, persisten con insuficiencia respiratoria grave e importantes dificultades de ventilación, se aconseja, en los centros que dispongan de ello, aplicar ECMO generalmente veno-venosa, a excepción que exista fallo cardiaco asociado. Entonces, deberá valorarse la técnica veno-arterial. En caso de que el centro no disponga de tratamiento con ECMO debe valorarse su traslado a un centro de referencia

Oxigenoterapia

• Oxígeno Cánula nasal 2 l/min; ajustar a saturación de oxígeno 92% o superior; ajustar flujo hasta un máximo de 6 l/min según requerimiento

• Oxígeno Mascarilla con reservorio no recirculante 8 l/min; ajustar a saturación de oxígeno 92% o superior; ajustar flujo hasta un máximo de 15 l/min según requerimiento

• Oxígeno Lentillas de Alto Flujo (LAF) 40 l/min; ajustar a saturación de oxígeno 92% o superior; ajustar flujo, FiO2 y temperatura según requerimiento

Ventilación mecánica no invasiva

• Oxígeno Presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (BiPAP) (Presión inspiratoria 8 cmH2O, Presión espiratoria 4 cmH2O) 50 % de FiO2; ajustar a saturación de oxígeno 92% o superior; adaptar parámetros a características individuales de cada paciente

• Oxígeno Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) (Presión 12 cmH2O) 50 % de FiO2; ajustar a saturación de oxígeno 92% o superior; adaptar parámetros a características individuales de cada paciente

Ventilación mecánica invasiva

• Ventilación controlada por volumen; Volumen corriente 6 ml/kg; 12 resp/min, FiO2: 100 %; ajustar a saturación de oxígeno 92% o superior; adaptar parámetros a características individuales de cada paciente; mantener presión alveolar inferior a 30 cmH2O

• Ventilación controlada por presión; Volumen corriente 6 ml/kg; 12 resp/min, FiO2: 100 %, PEEP: 5 cmH2O; ajustar a saturación de oxígeno 92% o superior; adaptar parámetros a características individuales de cada paciente; mantener presión alveolar inferior a 30 cmH2O

• Ventilación espontánea con presión soporte; Volumen corriente 6 ml/kg; 12 resp/min, FiO2: 100 %, PEEP: 5 cmH2O; ajustar a saturación de oxígeno 92% o superior; adaptar parámetros a características individuales de cada paciente; mantener presión alveolar inferior a 30 cmH2O

G-Prevención de complicaciones

Se deben considerar una serie de intervenciones para prevenir las complicaciones asociadas a los estados críticos. Estas intervenciones se basan en las directrices de Surviving Sepsis13 o en otras directrices51-52 y, de modo general, se limitan a las recomendaciones viables basadas en pruebas de calidad.

RESULTADO PREVISTO: menos días de ventilación mecánica invasiva.

Intervenciones:

• Utilizar protocolos de retiro gradual con evaluación diaria para determinar si el paciente está en condiciones de respirar espontáneamente.

• Reducir en lo posible la sedación continua o intermitente, con objeto de lograr criterios de valoración de ajuste de dosis específicos (con una sedación ligera, salvo contraindicación), con o sin interrupción diaria de las infusiones sedantes continua.

RESULTADO PREVISTO: menor incidencia de neumonía relacionada con el respirador.

Intervenciones:

• La intubación oral es preferible a la nasal en los adultos y los adolescentes.

• Mantener al paciente en posición de semidecúbito (elevación de la cabecera de la cama a 30-45 grados).

• Usar un sistema de aspiración cerrado; drenar y desechar periódicamente el agua condensada de los tubos.

• Usar un circuito nuevo del respirador para cada paciente; después de ventilar al paciente, cambiar el circuito si esta sucio o dañado, pero no sistemáticamente.

• Sustituir el intercambiador de calor y humedad cuando falle, cuando se ensucie o cada 5 a 7 días.

RESULTADO PREVISTO: menor incidencia de tromboembolia venosa.

Intervenciones:

• Prescribir profilaxis farmacológica (por ejemplo, 5000 unidades de heparina de bajo peso molecular [es preferible, si se dispone de ella] o 5000 unidades de heparina por vía subcutánea, dos veces al día) en los adultos y los adolescentes sin contraindicaciones. Para aquellos que presenten contraindicaciones, usar un dispositivo mecánico para la profilaxis, como un dispositivo de compresión neumática intermitente.

RESULTADO PREVISTO: menor incidencia de infecciones sanguíneas asociadas a catéteres.

Intervenciones:

• Utilizar una lista de verificación, que debe repasar un observador en tiempo real, a fin de recordar cada paso necesario para la inserción estéril y como recordatorio diario para retirar el catéter si ya no se necesita.

RESULTADO PREVISTO: menor incidencia de ulceras de decúbito.

Intervenciones:

• Dar la vuelta al paciente cada dos horas.

RESULTADO PREVISTO: menor incidencia de ulceras de decúbito y de hemorragias gastrointestinales.

Intervenciones:

• Proporcionar alimentación enteral tempranamente (dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la hospitalización)

• Administrar antihistamínicos H2 o inhibidores de la bomba de protones a los pacientes con factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal (ventilación mecánica durante ≥ 48 h, coagulopatía, diálisis, hepatopatía, varias afecciones concomitantes y mayor puntuación de insuficiencia orgánica.

RESULTADO PREVISTO: menor incidencia de debilidad relacionada con la unidad de terapia intensiva.

Intervenciones:

• Movilizar activamente al paciente al principio del curso de la enfermedad cuando sea seguro hacerlo.

H- Recomendaciones para utilización de concentradores de oxígeno donados por OPS para uso en hospitales en pacientes COVID-195

• En hospitales donde no se cuente con cánulas nasales, humidificadores, máscaras con o sin reservorio o en los cuales la cantidad de tanques de oxígenos sea insuficiente para el manejo de pacientes con COVID-19, puede utilizarse el concentrador de oxígeno hasta 4 litros por minutos. Siempre y cuando se mantenga una saturación por arriba del 93% y sin evidencia de falla respiratoria.

• Se podría utilizar en pacientes que estén en fase de resolución del SARS- CoV-2 y en los cuales se pueda iniciar el desescalamiento del oxígeno por máscara facial con reservorio o que reciben oxígeno con equipos de alto flujo siempre y cuando mantenga una saturación arriba de 93% y sin datos de falla respiratoria.

• Seguir las instrucciones entregadas por la OPS en cuanto limpieza, cuidado y mantenimiento del equipo y que han sido entregadas en un afiche que debe ser instalado a un costado del concentrador de oxígeno.

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5 La oficina de OPS/OMS en Panamá agradece al Hospital Santo Tomás, particularmente a los miembros del Servicio de Neumología: Irving Carrasco M., Nelson Santamaria S., Amaranta Pernett M., Fabio Jaramillo P., Fernando Marquez F., Elena Chevalier Ch. y el Dr. Rafael Paredes T. Jefe del Servicio, quienes con su experiencia en el manejo del COVID-19 nos apoyaron en la definición de estas recomendaciones para la utilización de los concentradores de oxígeno para uso en hospitales en pacientes COVID-19.

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https://www/


Anexo No. 1

Tabla de Esquema de calificación de recomendación de NIH. COVID-19 Treatment Guidelines

Strength of Recommendation Quality of Evidence for Recommendation

A: Strong recommendation for the statement I: One or more randomized trials with clinical

outcomes and/or validated laboratory endpoints

B: Moderate recommendation for the

statement

II: One or more well-designed, nonrandomized trials

or observational cohort studies

C: Optional recommendation for the statement III: Expert opinion

Fortaleza de la Recomendación Calidad de la Evidencia de la Recomendación

A: Fuerte recomendación para la declaración I: Uno o más ensayos aleatorios con resultados

clínicos y/o puntos finales de laboratorio validados

B: Recomendación moderada para la

declaración

II: Uno o más ensayos bien diseñados, no

exploratorios o estudios de cohortes observacionales

C: Recomendación facultativa para la

declaración III: Opinión de expertos

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