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OFTALMOLOG Í A DE PEQUEÑOS ANIMALES

SOLUCIONES SAUNDERS EN LA PR Á CTICA VETERINARIA

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OFTALMOLOGÍA DE PEQUEÑOS ANIMALES Editor de la colección: Fred Nind BVM & S, MRCVS

Sally M. Turner MA VetMB DVOphthal MRCVS RCVS Specialist in Veterinary Ophthalmology

SOLUCIONES SAUNDERS EN LAPR Á CTICA VETERINARIA

Edici ó n en espa ñ ol de la primera edici ó n de la obra original en ingl é s Small Animal Ophthalmology

Copyright © MMVIII by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Revisi ó n cient í fi ca: Dra . M. a Carmen Tovar Sahuquillo Profesora Titular del Departamento de Medicina y Cirug í a Animal Facultad de Veterinaria. Universidad de Murcia

© 2010 Elsevier Espa ñ a, S.L. Travessera de Gr à cia, 17-21 – 08021 Barcelona, Espa ñ a

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores … ). El principal benefi ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la « no » existencia de nuevas ediciones. Adem á s, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est á legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los l í mites establecidos por la legislaci ó n vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducci ó n, fotocopia, traducci ó n, grabaci ó n o cualquier otro sistema de recuperaci ó n de almacenaje de informaci ó n.

ISBN edici ó n original: 978-0-7020-2872-4 ISBN edici ó n espa ñ ola: 978-84-8086-643-9

Traducci ó n y producci ó n editorial: Diorki Servicios Integrales de Edici ó n

Advertencia La veterinaria es un á rea en constante evoluci ó n. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguri-dad est á ndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigaci ó n b á sica y cl í nica habr á que introducir cambios en los tratamientos y en los f á rmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ú ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada f á rmaco para com-probar la dosis recomendada, la v í a y duraci ó n de la administraci ó n y las contraindicaciones. Es respon-sabilidad ineludible del m é dico determinar la dosis y el tratamiento m á s indicado para cada paciente en funci ó n de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los da ñ os que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

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Dedicatoria vii Introducci ó n ix

1 Exploraci ó n oftalmol ó gica 1 2 Pruebas de laboratorio 11

1 P Á RPADOS

3 P á rpados: introducci ó n 15 4 Blefaritis 17 5 Entropi ó n complicado 24 6 Masa palpebral de gran tama ñ o 37 7 Problemas de las pesta ñ as: distiquiasis

y pesta ñ as ect ó picas 43 8 Prolapso de la gl á ndula de la membrana

nictitante 50

2 CONJUNTIVA

9 Conjuntiva: introducci ó n 61 10 Conjuntivitis aguda canina 63 11 Conjuntivitis felina 68 12 S í ndrome del bolsillo cantal medial 76 13 Conjuntivitis en conejos 80 14 Crecimiento conjuntival aberrante en conejos 85

3 SISTEMA NASOLAGRIMAL

15 Sistema nasolagrimal: introducci ó n 91 16 Queratoconjuntivitis seca complicada 93 17 Ep í fora cr ó nica 102 18 Dacriocistitis: conjuntivitis purulenta cr ó nica 110 19 Dacriocistitis del conejo 115

4 C Ó RNEA

20 C ó rnea: introducci ó n 121 21 Erosi ó n epitelial recidivante 125 22 Ú lcera corneal profunda 134

Í ndice de contenidos

23 Ú lcera corneal complicada 142 24 Cachorro ara ñ ado por un gato 151 25 Cuerpo extra ñ o corneal 159 26 Distrofi a endotelial corneal 166 27 Queratoconjuntivitis proliferativa (eosin ó fi la) 171 28 Queratitis pigmentaria braquicef á lica 176 29 Queratitis superfi cial cr ó nica 183 30 Secuestro corneal felino 188 31 Queratitis felina cr ó nica 193

5 Ú VEA

32 Ú vea: introducci ó n 201 33 Uve í tis canina 203 34 Uve í tis felina 211 35 Uve í tis en conejos 218 36 Hipema 222 37 Neoplasia intraocular canina 229 38 Leishmaniasis 234

6 CRISTALINO

39 Cristalino: introducci ó n 241 40 Catarata diab é tica en el perro 243 41 Catarata en el perro joven 248 42 Luxaci ó n del cristalino en perros 252

7 GLAUCOMA

43 Glaucoma: introducci ó n 259 44 Glaucoma canino primario 262 45 Glaucoma canino secundario 269 46 Glaucoma felino 274

8 FONDO DE OJO

47 Fondo de ojo: introducci ó n 283 48 Atrofi a retiniana progresiva generalizada 287

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49 Desprendimiento de retina 293 50 Degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita 299 51 Retinopat í a hipertensiva 302

9 Ó RBITA Y GLOBO OCULAR

52 Ó rbita y globo ocular: introducci ó n 309 53 Exoftalmos 311 54 Enoftalmos 319 55 Proptosis 325 56 Melanoma limbar 329 57 Epiescleritis 333

AP É NDICES

PEM (preguntas de elecci ó n m ú ltiple) 339 PEM : Respuestas 344

Ap é ndice 1 Equipo e instrumental necesario para realizar cirug í a oftalmol ó gica en la pr á ctica general 347

Ap é ndice 2 Farmacolog í a ocular 350

Ap é ndice 3 Urgencias oftalmol ó gicas y cu á ndo derivar al paciente 354

Ap é ndice 4 Enfermedades oculares cong é nitas: protocolo de exploraci ó n en el momento de la primera vacunaci ó n 355

Ap é ndice 5 Diagn ó stico diferencial en funci ó n de los signos de presentaci ó n 357

Lecturas complementarias 359 Í ndice alfab é tico 361

ÍNDICE DE CONTENIDOS

vii

A Jeff Much í simas gracias

por su amor y apoyo

Dedicatoria

ix

Introducci ó n

La colecci ó n Soluciones Saunders en la Pr á ctica Veterinaria representa una nueva variedad de libros de texto que se convertir á n en una minibiblioteca durante los pr ó ximos a ñ os que abarcar á las principales disciplinas de la pr á ctica veterinaria en el á mbito de los animales de compa ñ í a.

No est á dentro de la intenci ó n de los autores cubrir todo lo conocido sobre cada tema. De hecho, los libros de la colecci ó n Saunders no son obras de referencia al uso. M á s bien tratan de proporcionar informaci ó n pr á ctica sobre las enfermedades observadas con m á s fre-cuencia en un formato accesible y basada en casos de la vida real. Abarcan desde cuadros rutinarios hasta los que requieren la derivaci ó n al especialista. Estos libros ayuda-r á n a los cl í nicos con intereses particulares en un tema y a aquellos que preparan los ex á menes de especializaci ó n. Los casos est á n ordenados por el signo de presentaci ó n m á s que por la enfermedad subyacente, ya que es as í como los ver á n en la pr á ctica los cirujanos veterinarios.

Cada caso tambi é n incluye descripciones del trastorno subyacente y detalles de los cuidados requeridos, tanto en la cl í nica veterinaria como en el domicilio. Por tan to, tambi é n se espera que los libros resulten de inte-r é s para estudiantes de ú ltimos cursos de veterinaria y para enfermeras veterinarias.

El programa de formaci ó n continuada brit á nico (Con-tinuing Professional Development, CPD) es obligatorio para muchos veterinarios y una pr á ctica recomendada para otros. La colecci ó n Saunders proporcionar á una fuente de informaci ó n para el CPD a la que puede acce-derse de forma econ ó mica, compartirse con otros com-pa ñ eros y usarse en todas partes. Tambi é n proveer á a los siempre ocupados veterinarios de un acceso r á pido a informaci ó n documentada sobre el diagn ó stico y trata-miento de casos interesantes y desafi antes. La cubierta se ha dise ñ ado especialmente resistente a las engorrosas sustancias encontradas en las cl í nicas veterinarias porque es ah í donde esperamos que se usen estos libros.

Joyce Rodenhuis y Mary Seager han sido el motor de esta colecci ó n, y tanto el editor como cada uno de

los autores les est á n agradecidos por su previsi ó n en la implementaci ó n de la colecci ó n y su asesoramiento y apoyo indefectible durante la producci ó n.

OFTALMOLOG Í A

Los casos oftalmol ó gicos pueden constituir un desaf í o. La proliferaci ó n de sociedades de oftalmolog í a veteri-naria y grupos de estudio pone de manifi esto la r á pida expansi ó n de conocimientos y t é cnicas en esta á rea. Un tratamiento incorrecto o inadecuado puede poner en peligro un sentido especialmente importante en todas las especies de los animales de compa ñ í a o con-ducir a un cuadro debilitante y doloroso. De hecho, el fracaso a la hora de diagnosticar con exactitud algu-nas enfermedades oft á lmicas, para despu é s tratarlas apropiadamente, puede causar la p é rdida del ojo, algo evitable si se hubiera planteado un correcto abordaje del caso. La mayor í a de los casos comentados pueden tratarse en la pr á ctica habitual, pero se mencionar á la necesidad de derivar el caso a un compa ñ ero m á s experimentado siempre que sea recomendable. El libro incluye una secci ó n sobre exploraci ó n oftalmol ó gica, una parte tan fundamental que su omisi ó n podr í a considerarse ne gligencia. La colecci ó n de casos abarca diferentes á reas de la especialidad y cuadros habitual-mente comunes o potencialmente frustrantes, as í como enfermedades menos frecuentes pero que deber í an identifi car los veterinarios generales. Cada secci ó n est á totalmente ilustrada; la oftalmolog í a es claramente una especialidad tan visual que las fotograf í as en color resultan imprescindibles. Se incluyen varios ap é ndices ú tiles que abarcan urgencias oft á lmicas, enfermedades que deben descartarse en animales j ó venes y f á rmacos de uso habitual. Esperamos que este libro ayude a los profesionales veterinarios a mantenerse al d í a en esta disciplina, a responder a los desaf í os que suponen los cuadros oftalmol ó gicos y a desarrollar su confi anza a la hora de tratar los casos de esta especialidad.

Fred Nind Editor de la colecci ó n

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En todo animal que presente una patolog í a ocular debe realizarse una exploraci ó n oftalmol ó gica completa. Para ello se debe contar con una sistem á tica est á ndar para todos los pacientes, junto con el equipo y las instalacio-nes adecuadas.

Las partes b á sicas de la exploraci ó n oftalmol ó gica son: ● Anamnesis. ● Inspecci ó n ocular. ● Exploraci ó n intervencionista:

– Test lagrimal de Schirmer. – Pruebas de visi ó n y pruebas neurol ó gicas. – Oftalmoscopia.

Otras pruebas son: ● Colorantes oftalmol ó gicos. ● Evaluaci ó n del conducto nasolagrimal. ● Tonometr í a. ● Pruebas de laboratorio.

Exploraci ó n oftalmológica

● Gasas y torundas de algod ó n. ● Tropicamida colirio. ● Anest é sico t ó pico (proximetaca í na). ● Soluci ó n salina est é ril. ● C á nulas lagrimales. ● Torunda para recogida de muestras y medios de

transporte. ● Portas y equipo de laboratorio.

ANAMNESIS

La recogida de la historia cl í nica puede dividirse en la historia cl í nica general y la espec í fi ca ocular. La historia cl í nica general debe considerar los siguientes puntos: ● Gen é tica . Como los perros y los gatos de razas con

pedigr í pueden sufrir enfermedades oculares heredita-rias, es importante tener en cuenta la raza del animal. Incluso en los perros cruzados, el tipo general de perro puede ser importante; por ejemplo, los terrier son pro-pensos a sufrir luxaci ó n del cristalino, que se observa entre otros en fox terrier de pelo duro o en bull terrier miniatura de pedigr í , pero es frecuente en todos los tipos de jack russell, desde el terrier parson con pedigr í hasta los terrier sin pedigr í . El secuestro corneal felino es frecuente en los gatos persas y birmanos, y la dege-neraci ó n retiniana es com ú n en las razas siamesa y abisinia. Evidentemente, no debe asumirse que, por el hecho de pertenecer a una raza concreta, el paciente deba sufrir una enfermedad determinada, aunque las enfermedades relacionadas con la raza se observan con frecuencia en la oftalmolog í a veterinaria.

● Edad . Este factor siempre debe considerarse. Los cuadros de entropi ó n y prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante (ojo cereza) son frecuentes en los animales j ó venes (3-12 meses), mientras que las neoplasias son m á s comunes en los pacientes de edad avanzada. Las enfermedades cong é nitas, como las cataratas o la « anomal í a del ojo de collie » deben ser tenidas en cuenta cuando el paciente acude para iniciar las vacunaciones (v. ap é ndice 4).

● Sexo . Aunque es un factor menos importante desde el punto de vista de la oftalmolog í a que de otras

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Tabla 1.1 Instalaciones y equipo necesario para realizar una exploraci ó n oftalmol ó gica

Consultorio general Consulta de oftalmología

● Habitaci ó n que pueda oscurecerse por completo.

● Mesa de altura ajustable. ● Linterna de bolsillo. ● Oftalmoscopio directo. ● Lente de aumento. ● Lupa de aumento. ● Ton ó metro (Shiotz).

Todo lo enumerado a la izquierda m á s: ● Biomicroscopio con l á mpara

de hendidura. ● Transiluminador de Finhoff. ● Oftalmoscopio indirecto. ● Goniolente. ● Ton ó metro Tonopen o

Tonovet.

El material b á sico necesario para realizar una explo-raci ó n oftalmol ó gica consiste en: ● Tiras de papel para el test de Schirmer. ● Tiras de papel con fl uoresce í na. ● Colorante rosa de Bengala.

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especialidades, el sexo del paciente puede infl uir parcialmente sobre la enfermedad ocular. Por ejem-plo, los perros machos j ó venes son m á s propensos a sufrir entropi ó n, mientras que la queratoconjuntivitis seca es m á s frecuente en las hembras castradas que en los machos no castrados.

● Salud general . Muchas enfermedades oculares pueden ser manifestaciones de enfermedades sist é micas, por lo que las preguntas referentes al apetito, al compor-tamiento general y a las enfermedades concurrentes resultan muy importantes. Los pacientes pueden acudir por ceguera s ú bita seg ú n el due ñ o, que puede deberse a un cuadro de diabetes mellitus, en el que el due ñ o no ha apreciado que la polidipsia, la p é rdida de peso, etc., en realidad se deb í an a una enfermedad m é dica grave.

● F á rmacos administrados . Las medicaciones previas o actuales pueden ser la causa de algunas enfermeda-des oftalmol ó gicas. Un ejemplo es el perro con coli-tis tratada con sulfasalazina que sufre la aparici ó n de forma aguda de un cuadro de queratoconjuntivitis seca bilateral grave. Algunos f á rmacos oftalmol ó gicos pueden producir hipersensibilidad localizada, que empeora la enfermedad ocular. Es un hecho cono-cido que los due ñ os utilizan medicaciones que han sobrado tras tratar patolog í as previas, que incluso puede que no pertenezcan a la mascota. Estas actua-ciones pueden ser perjudiciales para el paciente.

● Presencia de otras mascotas en la casa . Esto es espe-cialmente importante cuando se sospechan enferme-dades infecciosas, como el herpesvirus felino, en las que las infecciones repetidas pueden ser problem á ticas. Si el due ñ o tiene m á s de una mascota, es importante determinar si hay otras que tambi é n se encuentran afectadas. La presencia de un nuevo cachorro en una casa en la que haya un gato puede ser importante si el cachorro acude a la consulta presentando un ojo dolo-roso de aparici ó n aguda, ¡ya que es bastante probable que haya recibido un ara ñ azo del gato!

● Procedencia de la mascota . Los gatos recogidos de centros de acogida y/o criaderos pueden padecer enfermedades preexistentes, como infecciones por herpes o Chlamydophila, mientras que los perros de criaderos pueden ser propensos a sufrir enfermeda-des oculares hereditarias en caso de que los criadores sin escr ú pulos no presten atenci ó n a estas cuestiones.

● Antecedentes de viajes . Este punto est á cobrando cada vez mayor importancia desde la introducci ó n de los pasaportes para mascotas, y es relevante en todos los pa í ses. Diversas enfermedades t í picas de á reas mediterr á neas, como la leishmaniasis o la ehrli-chiosis, pueden cursar con manifestaciones oculares.

Una vez recogida la historia cl í nica general, se puede proceder a la historia oftalmol ó gica espec í fi ca. En este punto se debe preguntar a los due ñ os lo siguiente:

● ¿Cu á l fue el primer signo anormal percibido por el due ñ o en el ojo del animal? ¿Se trat ó de la presen-cia de secreci ó n, dolor, enrojecimiento u otro cambio de coloraci ó n, alteraciones en el aspecto del ojo (p. ej., protrusi ó n o hundimiento), o quiz á observaron p é rdida de visi ó n?

● ¿Cu á ndo se dieron cuenta de la presencia del pro-blema? El per í odo de evoluci ó n de la enfermedad es importante. Algunos due ñ os traer á n a la mascota a consulta inmediatamente, mientras que otros esperan semanas o incluso meses antes de solicitar asistencia.

● ¿Cu á l ha sido la progresi ó n del problema? ¿Ha empeorado, ha mejorado o ha permanecido sin cam-bios desde el momento en el que se descubri ó ? ¿Se ha mantenido constante o sigue un curso intermi-tente? En caso de cursar de modo intermitente, ¿ha descubierto el due ñ o alg ú n « factor desencadenante » que favorezca la reaparici ó n de los s í ntomas? Por ejemplo, ¿el labrador at ó pico siempre presenta pru-rito ocular tras volver de un paseo por ciertos cam-pos? (Este dato sugiere un componente al é rgico.)

● ¿El problema es unilateral o bilateral? Como ha sido mencionado en la secci ó n de la recogida de la historia cl í nica general, el problema subyacente puede ser una enfermedad sist é mica, lo que es mucho m á s probable en las enfermedades bilaterales. En el caso de las enferme-dades infecciosas tambi é n cabr í a esperar una afectaci ó n bilateral, aunque no es raro que un ojo se vea afectado antes que el otro; la infecci ó n por Chlamydophila en los gatos es un ejemplo de enfermedad en la que puede observarse un retraso de unos pocos d í as antes de que el segundo ojo se vuelva sintom á tico.

● Tratamiento. ¿Ha administrado el due ñ o alguna medicaci ó n? En caso afi rmativo, ¿qu é f á rmaco ha administrado?, ¿ha resultado efi caz o perjudicial?

● ¿Existen antecedentes de enfermedades oculares? Resulta importante conocer si la mascota ha padecido enfermedades oculares previas. En caso afi rmativo, ¿tuvo la misma forma de presentaci ó n?, ¿fue el mismo ojo el afectado? Tambi é n es importante conocer la res-puesta a tratamientos administrados con anterioridad.

EXPLORACI Ó N OFTALMOL Ó GICA

Inspecci ó n

Mientras se recoge la historia cl í nica, se debe observar al paciente. Tras soltar a los perros de su correa, se debe dejar que anden por la consulta y la examinen. De modo similar, se debe animar a los gatos a que salgan de su cesto y estudiarlos desde cierta distancia. Es importante observar el comportamiento de las mascotas, junto con el aspecto macrosc ó pico de los ojos y la cara. Por ejemplo, deben tenerse en cuenta los signos de molestias oculares: blefaroespasmo, epifora u otra secreci ó n, simetr í a ocular

OFTALMOLOGÍA DE PEQUEÑOS ANIMALES

1 Exploración oftalmológica 3

y facial, ojos hundidos o peque ñ os, aumento de tama ñ o del globo ocular, tumefacci ó n periorbitaria o estrabismo. Existen pistas que pueden informarnos de que el ani-mal se ha estado rascando: la alopecia periorbitaria y el eritema o la tinci ó n de saliva en las patas delanteras, que el animal chupa antes de frotarse la cara, podr í an ser sig-nos de autolesiones. En este momento puede realizarse una valoraci ó n b á sica del estado visual del paciente: los animales ciegos a menudo permanecen pr ó ximos a sus due ñ os y no se mueven por la habitaci ó n, o bien en caso de moverse lo hacen con frecuencia con mucho cuidado, olfateando su entorno y con una marcha a base de pasos en los que levantan mucho las patas.

Exploraci ó n intervencionista

La primera parte de la exploraci ó n debe realizarse en una sala bien iluminada. El paciente debe sujetarse con suavidad, con colocar una mano bajo la barbilla y la otra por detr á s de la parte posterior de la cabeza suele ser sufi ciente. La ayuda de una enfermera con expe-riencia resulta inestimable durante la exploraci ó n ocular; la mayor í a de los due ñ os, por lo general, no sujetan bien al animal, y, cuando nos encontramos pr ó ximos a la boca del animal, es especialmente importante que el paciente se encuentre bien sujeto por un adulto de confi anza.

La inspecci ó n cercana del aspecto macrosc ó pico de los ojos y la cara se realiza con la iluminaci ó n proporcionada por una linterna de bolsillo. Entre los aspectos que deben determinarse se encuentran la presencia de cualquier tipo de secreci ó n ocular, su naturaleza, unilateralidad o bilate-ralidad, y la cantidad. Algunos perros con frecuencia pre-sentan una peque ñ a cantidad de secreci ó n mucoide en el canto medial, en especial las razas con conformaci ó n doli-cocef á lica, como los d ó berman, y puede considerarse un hallazgo normal en estos animales. Se debe comparar el tama ñ o de ambos ojos: deben ser sim é tricos, pero si uno es m á s grande que el otro, se debe determinar cu á l es el que est á aumentado de tama ñ o (hidroft á lmico) o cu á l est á dis-minuido (microft á lmico). Adem á s del tama ñ o, se debe valo-rar la posici ó n de los ojos: para establecer la existencia de exoftalmos, enoftalmos o estrabismo es de utilidad explorar la cabeza del animal mir á ndola desde arriba en direcci ó n inferior. Tambi é n se debe determinar la simetr í a general de la cabeza y la presencia de tumefacciones periorbitarias.

En este momento de la exploraci ó n, en ciertos casos puede ser necesario obtener muestras para realizar an á -lisis de laboratorio. Las muestras para realizar cultivos y aislamientos bacterianos deben obtenerse antes de lim-piar las secreciones.

Test de Schirmer El test de Schirmer debe realizarse antes de limpiar los ojos o de realizar otras manipulaciones. Para realizar esta prueba se utilizan tiras comerciales (las tiras con

barras de colores son las m á s f á ciles de utilizar y son comercializadas por Schering-Plough). Las tiras se ven-den en paquetes est é riles de pl á stico. Antes de abrir el paquete, se debe doblar el extremo de la tira por la muesca (para evitar que el sudor o la grasa de las manos interfi eran con la lectura). Tras abrir el paquete, las tiras se sujetan por su extremo distal. El extremo m á s corto se introduce en el centro del fondo de saco con-juntival ventral o a dos tercios del canto medial (es decir, que no interfi era con el tercer p á rpado) ( fi g. 1.1 ). La tira debe dejarse en esa posici ó n durante 1 minuto antes de quitarla, y la lectura del nivel de humedecimiento debe realizarse inmediatamente (v. tabla 1.2 ). Para evitar que la tira se caiga del ojo antes de tiempo, resulta ú til man-tener cerrado el ojo del paciente. Antes de realizar la prueba no debe utilizarse anest é sico t ó pico.

Pruebas b á sicas de visi ó n y pruebas neurol ó gicas 1. Respuesta a la amenaza Los gestos amenazadores har á n que el animal parpadee y se aparte ligeramente. El refl ejo estudia la v í a visual (nervio ó ptico, II par craneal) y la capacidad para cerrar los p á rpados (nervio facial, VII par craneal), es decir, ¿puede ver el animal al explorador? Y en caso afi rmativo,

Figura 1.1 Colocaci ó n de la tira de papel para realizar la prueba lagrimal de Schirmer en un gato.

Tabla 1.2 Resultados del test de Schirmer en los perros y los gatos

Perro Gato

Normal 15-25 mm/min

Resultados variables y a menudo inferiores a los del perro, en especial en gatos en situaci ó n de estr é s

L í mite 10-15 mm/min

Queratoconjuntivitis seca

� 10 mm/min

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OFTALMOLOGÍA DE PEQUEÑOS ANIMALES4

¿puede reaccionar y parpadear normalmente? Es impor-tante que el est í mulo sea s ó lo visual y que no genere corrientes de aire, que podr í an desencadenar respuestas por los nervios sensitivos de la piel y la c ó rnea (nervio trig é mino, V par craneal). Por este motivo, hay quien aconseja realizar la exploraci ó n desde detr á s de una l á mina transparente de Perspex, aunque en realidad no sea necesario. Siempre y cuando los movimientos de la mano impliquen tan s ó lo los de un par de dedos en vez de movimientos de toda la mano delante de los ojos, no deber í a existir confusi ó n acerca del refl ejo que se est á explorando. Es importante provocar el est í mulo tanto delante de los ojos como desde otros á ngulos (arriba y abajo, lateral y medial). El otro ojo puede taparse con la otra mano para estudiar cada ojo por separado.

3. Respuestas de seguimiento (pelotas de algod ó n) Para esta prueba se utilizan pelotas de algod ó n hidr ó fi lo porque no poseen un olor fuerte y no hacen ruido al caer al suelo. De este modo sabemos con certeza que estamos explorando la visi ó n y no el olfato o el o í do. Para ello se uti-lizan varias pelotas peque ñ as que se dejan caer desde arriba de la cabeza del animal una vez que hemos llamado su atenci ó n. La detecci ó n del movimiento es mejor en los pe-rros y los gatos que en el ser humano, por lo que deber í an seguir la pelota de algod ó n mientras est á cayendo. Cada ojo puede explorarse separadamente y la prueba puede reali-zarse en condiciones de buena iluminaci ó n o con luz tenue. Pueden obtenerse resultados falsos negativos cuando el ani-mal est é aburrido o no presente inter é s, lo que es m á s fre-cuente en los gatos. En ocasiones el balanceo de una venda desenrollada animar á al gato a « seguir » el movimiento.

4. Prueba del laberinto Para realizar esta prueba se utiliza una habitaci ó n que el animal no conozca, como una consulta grande o una sala de espera vac í a. Por la habitaci ó n se disponen aleato-riamente una mezcla de objetos s ó lidos (p. ej., papeleras) y objetos abiertos (p. ej., sillas). Se sujeta al animal en una esquina de la habitaci ó n, mientras que el due ñ o llama a su mascota desde el otro lado de la habitaci ó n. En condiciones normales los animales con vista se desplazan por la habi-taci ó n con seguridad, mientras que los que sufren alteracio-nes visuales se desplazan con lentitud y de modo indeciso, pudiendo chocar contra los objetos. Esta prueba debe reali-zarse en condiciones de buena y de baja iluminaci ó n, y la posici ó n de los objetos se debe cambiar entre las pruebas.

En el caso de los gatos puede ser dif í cil lograr su cola-boraci ó n. La prueba puede adaptarse para ellos colocando su cesta en el suelo detr á s de una silla y viendo c ó mo se desplazan para alcanzar la seguridad de su cesta.

5. Refl ejo palpebral (de parpadeo) Es importante comprobar que el animal puede parpadear correctamente. La estimulaci ó n sensitiva del nervio tri-g é mino (V par craneal) al tocar la piel del canto lateral y medial debe resultar en el cierre en é rgico de los p á rpados (nervio facial, VII par craneal). El animal tambi é n puede intentar apartarse. Si el animal no siente el est í mulo no parpadear á (pero deber í a presentar una respuesta de amenaza normal, asumiendo que pueda ver). Si el animal siente el est í mulo pero no puede parpadear debido a una par á lisis del nervio facial, es probable que se aparte del est í mulo y presentar á una respuesta de amenaza anormal caracterizada por el movimiento del tercer p á rpado sobre la c ó rnea pero sin parpadeo, como ha sido mencionado con anterioridad. La sensibilidad corneal tambi é n puede valorarse tocando la superfi cie corneal con un mech ó n de algod ó n hidr ó fi lo, lo que normalmente debe producir

CONSEJOS CL Í NICOS

Si el animal ve pero no puede parpadear por sufrir, por ejemplo, una par á lisis facial, el tercer p á rpado se mover á sobre el globo ocular y el animal se apartar á del est í mulo. A continuaci ó n puede estudiarse el refl ejo palpebral para confi rmar que el animal no puede parpadear (v. m á s abajo). Sin embargo, resulta claro que el animal puede ver y reacciona a los gestos de amenaza. Los animales ciegos no presentan ning ú n tipo de respuesta.


La respuesta a la amenaza es una respuesta aprendida, por lo que no se encuentra presente en los animales muy j ó venes ( é ste es el motivo por el que los cachorros peque ñ os a menudo sufren ara ñ azos en la c ó rnea producidos por gatos de la casa: ¡no han aprendido a protegerse con el parpadeo!).

2. Refl ejo de deslumbramiento Para realizar esta prueba se necesita una fuente de luz muy intensa: lo ideal es utilizar un transiluminador de Finhoff, que consiste en una fuente de luz enfocada que puede adaptarse a la pieza de mano del oftalmoscopio directo. Las linternas de bolsillo a menudo no son lo sufi ciente-mente intensas. El animal parpadear á , y en ocasiones se retirar á , cuando la luz intensa es dirigida a un ojo cada vez. Esta prueba estudia los mismos dos nervios estudiados por la respuesta a la amenaza, pero, a diferencia de é sta, no precisa la participaci ó n de la corteza cerebral para que tenga lugar el refl ejo. La prueba es ú til cuando la retina y el nervio ó ptico no puedan estudiarse debido a opacidades de los medios oculares, como una catarata. Un refl ejo po-sitivo indica que la retina y el nervio ó ptico funcionan.

1 Exploración oftalmológica 5©

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un parpadeo. Tocar la c ó rnea de este modo sin que el animal intente parpadear suele ser muy dif í cil.

6. Refl ejos fotomotores pupilares Los refl ejos fotomotores pupilares deben explorarse tanto en condiciones de luz ambiental como en la oscuridad. Son m á s sensibles en la oscuridad.


La miosis ser á muy lenta e incompleta en los animales muy excitados o agresivos, debido al aumento del tono simp á tico.

Figura 1.2 Las lupas de aumento son ú tiles para explorar los anejos, la c á mara anterior y el cristalino. Resultan indispensables para realizar gran cantidad de intervenciones quir ú rgicas.


Los refl ejos fotomotores pupilares no estudian la visi ó n, sino que valoran la funci ó n retiniana del nervio ó ptico y de parte de las v í as centrales.

Para estudiar este refl ejo se necesita una linterna de bolsillo con luz intensa o un transiluminador de Finhoff. Tras dirigir la luz a un ojo, la respuesta normal consiste en el cierre pupilar r á pido, lo que se conoce como refl ejo directo. Mientras se ilumina el primer ojo tambi é n se debe prestar atenci ó n al ojo contralateral, en el que tam-bi é n debe producirse el cierre pupilar, lo que se conoce como refl ejo consensual o indirecto. A continuaci ó n se debe iluminar el segundo ojo, que es explorado del mismo modo. El nervio aferente implicado es el nervio ó ptico (II par craneal), mientras que la constricci ó n pupi-lar se encuentra mediada por las fi bras parasimp á ticas vehiculizadas por el nervio oculomotor (III par craneal).

A continuaci ó n se realiza la prueba de iluminaci ó n intermitente, dirigiendo alternativamente la fuente de luz a ambos ojos. Se ilumina el primer ojo durante un par de segundos y a continuaci ó n se dirige con rapi-dez al segundo ojo. Se debe valorar la respuesta de la segunda pupila: si se ha cerrado m á s, si se ha mante-nido sin cambios o si se ha dilatado. La respuesta nor-mal consiste en la miosis bilateral, a menudo con una intensifi caci ó n de la miosis directa en la pupila que est á siendo iluminada nuevamente. La dilataci ó n de la segunda pupila tras ser iluminada directamente se con-sidera una respuesta anormal (denominada prueba de la luz balanceada positiva) y es un signo indicativo de lesi ó n retiniana del nervio ó ptico de dicho ojo.

Adem á s de explorar la aparici ó n de la miosis, tam-bi é n se deben valorar la velocidad y la cuant í a de la misma.

Tambi é n se debe anotar la posici ó n de reposo de ambas pupilas. Las pupilas deben ser sim é tricas y deben encon-trarse en midriasis media en condiciones de iluminaci ó n tenue, sufriendo una miosis moderada en condiciones de iluminaci ó n ambiental.

Oftalmoscopia Una vez explorada la visi ó n, y tras realizar las pruebas neu-rol ó gicas, se debe realizar una exploraci ó n sistem á tica de todas las partes del ojo. Los anejos y las estructuras ante-riores se examinan tanto en la luz como en la oscuridad con la ayuda de magnifi caci ó n. Los especialistas utilizan un biomicroscopio con l á mpara de hendidura, que pro-porciona una iluminaci ó n y una magnifi caci ó n excelentes, pero debido a su precio no se encuentran disponibles de modo rutinario en las consultas generales. Una buena alternativa es el uso de lupas de aumento ( fi g. 1.2 ) e iluminaci ó n, aunque tambi é n puede utilizarse un oftal-moscopio directo, regulado en � 20 para los p á rpados y la c ó rnea y en � 8 o � 12 para explorar el cristalino.

En los p á rpados se debe valorar la posici ó n, la presen-cia de tumefacciones y de alteraciones de las pesta ñ as, as í como la posici ó n y el tama ñ o de los puntos lagrimales. En la exploraci ó n del tercer p á rpado se debe tener en cuenta el color, la posici ó n, el prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante y las alteraciones del cart í lago. La exploraci ó n de la superfi cie conjuntival debe valorar el color, la presencia de tumefacci ó n (quemosis), hemorra-gias, secreci ó n, masas o cuerpos extra ñ os. De la c ó rnea se debe valorar su transparencia, as í como la presencia de vascularizaci ó n, de infi ltraci ó n celular, de ulceraci ó n y de alteraciones morfol ó gicas. La c á mara anterior suele



Utilice la oftalmoscopia directa a distancia para diferenciar entre la esclerosis nuclear y una catarata verdadera.

ser transparente. En caso de infl amaci ó n (uve í tis) se pro-ducir á fuga de prote í nas, c é lulas y, en ocasiones, hema-t í es a la c á mara anterior. En estos casos el humor acuoso aparecer á turbio, lo que se denomina reacci ó n humoral del humor acuoso ( fl are ) . La presencia de sangre franca en la c á mara anterior se denomina hipema, y la acumu-laci ó n de leucocitos en cantidad abundante se denomina hipopi ó n (que a menudo confi ere a la c á mara anterior un aspecto de estar rellena de pus, aunque por lo general el hipopi ó n es est é ril). Tambi é n debe valorarse la pro-fundidad de la c á mara anterior, en caso de luxaci ó n del cristalino al segmento posterior ser á m á s profunda de lo normal, mientras que ser á m á s estrecha de lo normal si existen adherencias entre el iris y la c ó rnea (sinequias anteriores). En la exploraci ó n del iris se debe valorar el color, las adherencias, las masas o la presencia de res-tos de membrana pupilar persistente. En el cristalino se debe valorar su transparencia. La presencia de una opa-cidad cristaliniana se denomina catarata. La mejor forma de explorar el cristalino es tras la dilataci ó n pupilar, pero antes se debe realizar la oftalmoscopia directa a distancia.

Oftalmoscopia directa a distancia Esta t é cnica se utiliza para determinar la existencia o no de un eje visual transparente y para valorar la simetr í a pupi-lar. Se debe realizar en la oscuridad con el oftalmoscopio regulado en 0. El instrumento se mantiene a nivel del ojo del explorador a una distancia igual a la longitud del brazo desde la posici ó n del perro o del gato ( fi g. 1.3 ). De este modo se obtiene el refl ejo tapetal. Cualquier opacidad del eje visual bloquear á el refl ejo del fondo de ojo, bien par-cialmente o bien por completo. Esto se percibir á como una sombra oscura sobre el refl ejo tapetal brillante. Las opaci-dades pueden localizarse en la c ó rnea, en el humor acuoso, en el cristalino o en el v í treo. Para valorar la profundidad a la que se encuentra la opacidad, se pueden realizar

desplazamientos de un lado para otro. Por ejemplo, una ca-tarata sobre la c á psula anterior del cristalino no se despla-zar á con los movimientos de la cabeza, ya que se encuentra en el mismo plano que la pupila. Una opacidad corneal, que se localiza por delante del plano de la pupila, se desplazar á en la misma direcci ó n que el explorador, mientras que una catarata localizada en la parte posterior del cristalino, por detr á s de la pupila, se desplazar á en la direcci ó n contraria. Esta t é cnica utiliza el fen ó meno de paralaje.

La oftalmoscopia directa a distancia tambi é n se uti-liza para valorar el tama ñ o pupilar. La anisocoria (la dife-rencia de tama ñ o entre las dos pupilas) se detecta con mayor facilidad utilizando esta t é cnica que observando las pupilas a simple vista. El explorador debe observar a trav é s del instrumento a la vez que con la luz del oftal-moscopio se ilumina primero un ojo y luego el otro para comparar el tama ñ o pupilar.

Otra utilidad de la oftalmoscopia directa a distancia es que puede diferenciar entre una catarata verdadera y los cambios de esclerosis nuclear propios del envejecimiento. Una catarata es una opacidad en el cristalino, por lo que aparecer á como una sombra oscura sobre el refl ejo tapetal como fue mencionado con anterioridad. Sin embargo, la esclerosis nuclear consiste en el endurecimiento del crista-lino relacionado con el envejecimiento, que, aunque haga que el cristalino parezca opaco cuando se observa con la luz refl ejada de una habitaci ó n, permite que la luz directa del oftalmoscopio lo atraviese, siendo posible observar un anillo visible en la uni ó n entre el n ú cleo y la corteza cristaliniana. Muchos due ñ os, y desafortunadamente algunos veteri-narios, creen err ó neamente que un perro presenta catara-tas cuando en realidad se trata tan s ó lo de una esclerosis nuclear; si la t é cnica de oftalmoscopia directa a distancia se utilizase con mayor frecuencia, los due ñ os se ahorrar í an el gasto y el tiempo de consultar a un veterinario especialista en oftalmolog í a que ú nicamente les va a explicar que su perro tiene los ojos normales para un perro de su edad.

Figura 1.3 Oftalmoscopia directa a distancia.

La exploraci ó n completa del cristalino, el humor v í treo y el fondo de ojo s ó lo puede realizarse tras lograr la midriasis (dilataci ó n pupilar). Para ello se instila una gota de tropicamida al 1%. La dilataci ó n pupilar com-pleta se logra a los 15-20 minutos, lo que permite la exploraci ó n de las estructuras intraoculares.

Oftalmoscopia directa pr ó xima El cristalino puede explorarse tras la dilataci ó n pupilar eligiendo en el oftalmoscopio las lentes de � 8 a � 12

1 Exploración oftalmológica 7

dioptr í as. Se debe valorar la posici ó n del cristalino y se debe localizar cualquier opacidad en el mismo (se remite al lector a la secci ó n 6 para mayor detalle).

Para explorar el fondo de ojo se regula el oftalmosco-pio a 0. Si el explorador padece un defecto de refracci ó n conocido (p. ej., miop í a) ser á necesario ajustar las dioptr í as para lograr una imagen retiniana enfocada. El explora-dor debe colocarse cerca del paciente, a s ó lo 2 o 3 cm de su ojo. El apoyo de un dedo sobre el puente nasal del animal ayuda a la estabilizaci ó n y alerta al explorador de cualquier cambio en la posici ó n del animal. Es importante ser sistem á tico cuando se explora la retina. En primer lugar debe localizarse la papila ó ptica. En ella debemos fi jarnos en su color y tama ñ o, as í como en el aspecto de los vasos sangu í neos. A continuaci ó n se examina la retina secci ó n a secci ó n. Inicialmente puede resultar dif í cil, pero con la pr á ctica se vuelve sencillo, y es m á s f á cil dividiendo mentalmente el fondo de ojo en cuadrantes, comen-zando en la papila ó ptica y explorando a continuaci ó n cada cuadrante. Si se pierde la orientaci ó n porque el paciente mueva los ojos, identifi car la papila ó ptica per-mite continuar la exploraci ó n sistem á tica. Es importante explorar la extrema periferia, aunque puede ser dif í cil en la retina lateral de los perros con hocicos largos. Con su ojo derecho explore el ojo derecho del paciente y vice-versa para que el hocico no moleste, aunque la mayor í a de los veterinarios realizan la exploraci ó n empleando s ó lo su ojo dominante. Si se aumenta la potencia de las lentes positivas en el oftalmoscopio es posible estudiar el v í treo.

Para ver adecuadamente durante la oftalmoscopia directa el explorador se debe colocar cerca del paciente. Utilice la comparaci ó n de mirar a trav é s del ojo de una cerradura (la pupila): ¡cuanto m á s pr ó ximo est é , m á s ser á capaz de ver!

Parece sensato comenzar examinando con la luz del oftalmoscopio a muy poca intensidad, de modo que el animal se acostumbre a su presencia antes de aumen-tar gradualmente la intensidad del re ó stato. Esta t é cnica ser á m á s c ó moda para el paciente que comenzar la exploraci ó n con la luz a la m á xima intensidad.

Oftalmoscopia indirecta Esta t é cnica posee ventajas sobre la oftalmoscopia directa, ya que proporciona un gran campo de visi ó n, lo que permite obtener una r á pida visi ó n global del fondo ocular y la oftalmoscopia binocular indirecta permite observar el fondo de ojo en tres dimensiones (por tanto, es m á s f á cil distinguir á reas deprimidas o elevadas). La oftalmoscopia indirecta tambi é n proporciona una imagen de calidad, aunque existan opacidades en la c ó rnea o en el cristalino. Sin embargo, la imagen es invertida y la magnifi caci ó n es menor a la de la oftalmoscopia directa. Lo ideal es emplear ambas t é cnicas.

Se necesita utilizar una lente condensadora, general-mente de 20D, aunque las lentes panretinianas ofrecen un

campo de visi ó n m á s amplio (a un mayor coste). El oftal-moscopio indirecto monocular utiliza una fuente de luz intensa (p. ej., un transiluminador de Finhoff) que se sujeta a la altura de la oreja del explorador, mientras que para la oftalmoscopia indirecta binocular se utiliza una fuente de luz especial montada en un casco o en unas gafas. El explorador dirige la luz a trav é s de la pupila dilatada desde una distancia aproximada de 50 cm. Una vez obtenido el refl ejo tapetal, se mueve la lente de condensaci ó n hacia la l í nea de visi ó n, justo delante del ojo del animal. La imagen resultante se encuentra invertida de arriba abajo y de atr á s adelante. Para lograr la mejor imagen, a menudo es nece-sario mover tanto la posici ó n como el á ngulo de la lente. Esta t é cnica es m á s dif í cil de dominar que la oftalmoscopia directa, pero sin duda es el m é todo preferido por los oftal-m ó logos para explorar el fondo de ojo. Adem á s, con fi nes docentes, en la mayor í a de los cabezales del oftalmoscopio indirecto se puede adaptar un espejo que permite al obser-vador ver la misma imagen que est á viendo el oftalm ó logo.


El oftalmoscopio Panoptic es un h í brido caracterizado por la facilidad de uso similar a la del oftalmoscopio directo, pero proporciona un campo de visi ó n mayor (aunque sigue siendo inferior al proporcionado por el oftalmoscopio indirecto). Resulta de utilidad en la consulta general, aunque la mayor í a del personal interesado en la t é cnica de oftalmoscopia prefi ere el oftalmoscopio indirecto.

OTRAS T É CNICAS DE EXPLORACI Ó N

Colorantes oft á lmicos

La fl uoresce í na es un colorante hidrosoluble de color naranja que ti ñ e de verde las ú lceras corneales. La c ó rnea intacta es lipof í lica, por lo que no permite la captaci ó n de fl uoresce í na, pero cuando existe una lesi ó n epitelial el colorante se une al estroma expuesto (que es hidrof í lico).

Pueden utilizarse tiras impregnadas o viales de uso ú nico. Si se utilizan tiras, se deben humedecer con soluci ó n salina est é ril antes de tocar con suavidad la superfi cie con-juntival. Otra alternativa es instilar en el ojo una gota del vial unidosis. Los colirios multidosis deben evitarse, ya que se contaminan con facilidad por bacterias potencialmente pat ó genas. Es importante utilizar soluci ó n salina est é ril para aclarar el exceso de colorante y evitar as í resultados falsos positivos (p. ej., las irregularidades de la superfi cie corneal permitir í an que el colorante se acumulase).

Aunque el estroma corneal expuesto en las ú lceras se te ñ ir á de verde intenso, las ú lceras muy profundas pue-den no te ñ irse; la membrana de Descemet no capta el colorante (porque es rica en l í pidos, como el epitelio). Por tanto, si se observa un patr ó n de tinci ó n alrededor del ©

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borde pero con un centro claro, es probable que se trate de una ú lcera muy profunda, que puede ser sumamente grave. El uso de fl uoresce í na es seguro incluso en las ú lceras perforadas o en las perforaciones oculares, ya que la fl uoresce í na est é ril no lesiona los contenidos intraocula-res. En ocasiones, si existe una perforaci ó n corneal, puede observarse un peque ñ o fl ujo de humor acuoso transpa-rente discurriendo sobre la tinci ó n de fl uoresce í na que cubre la c ó rnea (prueba de Seidel). La tinci ó n se explora mejor con luz azul y ultravioleta (p. ej., luz de Wood).

y en los perros es m á s f á cil de canular el punto lagrimal superior (los conejos s ó lo poseen un punto lagrimal infe-rior de mayor tama ñ o). Se puede utilizar un dilatador de Nettleship, un instrumento de pl á stico o de metal pare-cido a un l á piz, para facilitar la localizaci ó n del punto lagrimal. En un paciente normal, la irrigaci ó n suave con soluci ó n salina est é ril a trav é s del punto lagrimal superior por medio de una jeringuilla de 5 ml se acompa ñ ar á de la salida de la soluci ó n salina a trav é s del punto lagrimal infe-rior. Si se ocluye el punto lagrimal inferior con un dedo, la soluci ó n salina gotear á por la nariz cuando se apriete sua-vemente la jeringuilla. Algunos perros toser á n o se traga-r á n la soluci ó n salina a medida que dicha soluci ó n drene hacia la boca. A continuaci ó n se repite la prueba a trav é s del punto lagrimal inferior; inicialmente se permite que la soluci ó n salina salga por el punto lagrimal superior antes de ocluir el mismo y forzar que la soluci ó n drene en direc-ci ó n inferior hacia el orifi cio nasal. Si existe obstrucci ó n est á indicado realizar pruebas complementarias (como una radiograf í a con contraste). Se pueden guardar mues-tras del l í quido de irrigaci ó n para realizar cultivos bacteria-nos (y en ocasiones f ú ngicos) y antibiogramas.

Tonometr í a

La tonometr í a consiste en la medici ó n de la presi ó n intraocular (PIO). La PIO normal en los perros y los gatos

Figura 1.4 La permeabilidad del conducto nasolagrimal derecho se pone de manifi esto por la presencia de fl uoresce í na en la fosa nasal derecha, la ausencia de fl uoresce í na en la fosa nasal izquierda y la acumulaci ó n de fl uoresce í na alrededor del ojo izquierdo. Este lado debe ser canulado e irrigado para descartar la existencia de un bloqueo f í sico, como se discute en detalle en el cap í tulo 18.


El resultado de la tinci ó n con fl uoresce í na es inmediato y evidente, y siempre resulta de utilidad demostrar al due ñ o la existencia de una ú lcera, ya que les ayuda a comprender mucho m á s f á cilmente el tipo de problema que sufre su mascota.

El rosa de Bengala, un segundo tipo de colorante, se utiliza en ocasiones, principalmente para detectar ú lceras producidas por el herpesvirus felino (FHV-1). Ti ñ e las c é lulas epiteliales muertas y desvitalizadas de color magenta intenso y es m á s sensible que la fl uores-ce í na para diagnosticar los defectos epiteliales m á s suti-les observados en la queratitis herp é tica. Sin embargo, es m á s irritante que la fl uoresce í na.

Adem á s de lavar el exceso de colorante antes de interpretar los resultados, tambi é n resulta acertado lavar de nuevo al fi nal de la exploraci ó n oft á lmica, de modo que sea menos probable que el paciente se frote el ojo porque le moleste.

Exploraci ó n del sistema de drenaje nasolagrimal

La valoraci ó n inicial del sistema de drenaje nasolagrimal puede realizarse con el colorante de fl uoresce í na. Tras insti-lar una gota de fl uoresce í na en cada ojo se observa la salida del colorante de color verde intenso por las fosas nasales ( fi g. 1.4 ). Aunque el colorante suele aparecer con rapidez, puede tardar hasta 5 minutos en hacerlo. Si no se observa aparici ó n de colorante se debe explorar la boca, ya que en ocasiones los conductos nasolagrimales desembocan en la misma, en especial en las razas braquicef á licas (tanto en perros como en gatos). Esta prueba es poco fi able y los resultados falsos negativos son frecuentes. Por este motivo, la irrigaci ó n de la v í a nasolagrimal se realiza con frecuencia.

Bajo anestesia t ó pica es posible sondar el punto naso-lagrimal de los perros y los conejos, aunque en los gatos a menudo es necesaria la sedaci ó n. La permeabilidad de los conductos se valora irrigando con soluci ó n salina est é ril. Esta prueba es m á s exacta que la prueba con fl uoresce í na descrita con anterioridad. Cuando se realiza la prueba con el animal despierto, se recomienda utilizar c á nulas fl exi-bles de pl á stico en vez de c á nulas met á licas. En los gatos

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es de 10-25 mmHg. La PIO puede variar en funci ó n de varios factores, como la raza (a menudo es m á s elevada en los terrier), la edad (disminuye con el envejecimiento) y el grado de sujeci ó n necesario para medir la presi ó n (la presi ó n en é rgica alrededor del cuello comprimir á las venas yugulares y puede producir lecturas falsamente elevadas). El glaucoma se encuentra presente cuando la PIO est á cl í nicamente aumentada. La infl amaci ó n intra-ocular, es decir, la uve í tis, hace que la presi ó n se reduzca a valores inferiores a los normales.

El ton ó metro es el instrumento utilizado para medir la PIO. Existen diversos tipos disponibles, pero los usa-dos con mayor frecuencia son el ton ó metro de Schiotz (que mide tras indentar la c ó rnea: tonometr í a de inden-taci ó n) y el Tonopen, m á s caro (que mide aplanando la c ó rnea: tonometr í a de aplanaci ó n). Para medir la PIO no se debe sedar al animal, pero s í se debe instilar aneste-sia t ó pica en los ojos. La PIO se debe medir en ambos ojos. La sujeci ó n necesaria para utilizar ambos tipos de ton ó metros es m í nima.

Durante el uso del ton ó metro de Schiotz, el paciente debe tener los ojos en el plano horizontal. Esto quiere decir generalmente que deben encontrarse con la nariz dirigida al techo, pero sin presionar demasiado el cuello. La plataforma del ton ó metro se apoya sobre la c ó rnea y se anota la lectura de la escala. Se deben tomar varias lecturas de cada ojo. El instrumento se acompa ñ a de una tabla de conversi ó n que facilita la conversi ó n de la lectura de la escala en mmHg. Este ton ó metro no debe utilizarse en ojos muy dolorosos o en los que sufren ú lceras profundas que pudieran perforarse. Es un ins-trumento fi able, pero es un procedimiento engorroso que puede molestar a algunos animales. El instrumento debe ser desmontado y limpiado en profundidad.

El Tonopen es un ton ó metro de uso m á s f á cil para el explorador. Debe ser calibrado cada d í a antes de utilizarlo; las instrucciones que acompa ñ an al instrumento son f á ciles de seguir. Para cada paciente se utiliza una funda nueva en la punta del instrumento. Tras instilar aneste-sia t ó pica se toca suavemente la c ó rnea con la punta del Tonopen orientada perpendicular a la misma, el instru-mento comienza a emitir sonidos cada vez que se con-tacta la c ó rnea y, despu é s de tocarla de tres a cinco veces, se oye un sonido diferente y aparece la lectura de la pre-si ó n en formato digital en mmHg. La pantalla peque ñ a tambi é n registra el grado de error de la lectura, que debe-r í a ser inferior al 5%. Si es m á s elevado, la lectura no es fi able y la medici ó n debe realizarse de nuevo. El Tonopen es peque ñ o y f á cil de usar, y no es necesario que la c ó rnea se encuentre orientada horizontalmente para realizar la medici ó n. Esto signifi ca que el paciente puede tener la cabeza en una posici ó n normal, por lo que la prueba les molesta menos. Tambi é n permite realizarla en pacientes muy peque ñ os, como gatos peque ñ os o roedores, as í

como en caballos y en animales de granja. Al igual que con el ton ó metro de Schiotz, se debe tener cuidado en caso de existir ú lceras profundas o laceraciones corneales.

Recientemente ha aparecido en el mercado veterina-rio otro tipo de ton ó metro, el ton ó metro TonoVet. Se trata de un ton ó metro de rebote que parece ser fi able y f á cil de utilizar. Es probable que su popularidad aumente en el futuro pr ó ximo, aunque como cuesta tanto como el Tonopen, esto puede limitar su atractivo.

Gonioscopia

La gonioscopia consiste en la exploraci ó n del á ngulo iri-docorneal (de drenaje) y normalmente s ó lo es realizada por especialistas o por personal con formaci ó n oftal-mol ó gica. Sin embargo, para interpretar los diferentes tipos de glaucoma resulta esencial conocer una serie de conceptos.

En los perros no es posible observar el á ngulo iri-docorneal sin el uso de lentes de contacto especiales (goniolentes). Existen disponibles varios tipos de lentes diferentes, y las preferencias personales suelen ser las que dictan el tipo de lente elegida. Las lentes utilizadas con mayor frecuencia son las de Barkan y Koeppe. Estas lentes se apoyan sobre la c ó rnea anestesiada y permi-ten que la luz se refl eje (refracte) de tal modo que sea posible observar el á ngulo de drenaje. Las lentes b á si-camente permiten al observador explorar alrededor de la c ó rnea, entre la c ó rnea y el iris. Esta t é cnica se utiliza principalmente en los perros para detectar anomal í as en el á ngulo (goniodisgenesia), que predisponen al desa-rrollo de glaucoma primario. En la fi gura 1.5 se ilustra en diagramas el aspecto del á ngulo de drenaje normal

Córnea

Ligamento pectinado

Ángulo abierto

Iris

Córnea

Orificios de filtraciónocasionalesÁngulo estrecho/cerradoIris

Goniodisgenesia

Normal

Figura 1.5 Esquema del aspecto goniosc ó pico de un á ngulo de drenaje (iridocorneal) normal y uno afectado con goniodisgenesia.


y el de uno con disgenesia. En la fi gura 43.2 se observa un á ngulo de drenaje normal. Si un ojo es glaucoma-toso se debe explorar el ojo contralateral en b ú squeda de signos de goniodisgenesia.

La gonioscopia tambi é n se utiliza para la detecci ó n selectiva de goniodisgenesias en razas de perros que pueden presentar glaucoma primario hereditario, como basset hounds, retrievers de pelo corto y springer spa-niels galeses, entre otros. Para dominar la t é cnica se pre-cisa mucha pr á ctica y la interpretaci ó n de los hallazgos puede ser dif í cil, incluso entre los oftalm ó logos pueden existir diferencias de opiniones acerca de la importancia de las anomal í as, por lo que lo mejor es dejar este tema de discusi ó n a los especialistas.

Electrorretinograf í a

La electrorretinograf í a es una t é cnica que habitualmente no se encuentra disponible en la consulta general. Sin embargo, se incluye en esta secci ó n por la importancia del conocimiento de su utilidad. El electrorretinograma (ERG) es la respuesta el é ctrica que se registra cuando la retina es estimulada con luz. No es una medida de la visi ó n (el ERG es normal en casos de ceguera cen-tral), sino que mide la integridad de las capas retinianas externas, incluido el epitelio pigmentario retiniano. Se utiliza principalmente para evaluar la funci ó n retiniana cuando la opacifi caci ó n (generalmente por una cata-rata) impide visualizar el fondo de ojo. En esta situaci ó n es muy importante determinar si la retina funciona nor-malmente antes de considerar la cirug í a de la catarata.

Las degeneraciones retinianas hereditarias son fre-cuentes en los perros de pedigr í y las cataratas se for-man con frecuencia a la vez que la degeneraci ó n; la cirug í a de la catarata no restaurar á la visi ó n si la retina se encuentra atrofi ada. Es por este motivo por el que esta prueba es tan importante. El ERG tambi é n se utiliza para estudiar casos de ceguera aguda en los que el ojo presente un aspecto normal, con el fi n de diferenciar la degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita (DRAS) de los casos de neuritis ó ptica o ceguera central.

Para realizar un ERG se utiliza la sedaci ó n ligera del animal, aunque en algunos casos se prefi ere la anestesia general. Sobre la c ó rnea se apoya una lente de contacto especial con un electrodo, rellena de un gel viscoso (como hipromelosa al 2% o gel carb ó mero). Tambi é n es preciso colocar de modo subcut á neo electrodos aguja de tierra y de referencia, por lo general en la cresta nucal y en el canto lateral, respectivamente. Estos electrodos se conectan a un sistema computarizado y a una fuente de luz. Antes de registrar el ERG habitualmente es necesario mantener a los animales alrededor de 20 mi-nutos en la oscuridad (per í odo denominado como adaptaci ó n a la oscuridad), de modo que la sensibilidad de la retina al est í mulo luminoso sea m á xima. Para la estimulaci ó n luminosa se utilizan diferentes protocolos (fl ashes ú nicos de diferente intensidad luminosa, luces parpadeantes, etc.), que pueden estimular por separado los conos y los bastones. La respuesta retiniana se regis-tra gr á fi camente y pueden tomarse diversas medidas, como la amplitud de la respuesta. El hecho de no regis-trar ninguna respuesta es indicativo de que la retina no funciona, lo que se observa en casos terminales de atro-fi a retiniana progresiva y en la DRAS.

Medici ó n de la presi ó n arterial

La medici ó n de la presi ó n arterial se realiza de modo rutinario en los pacientes oftalmol ó gicos, ya que la hiper-tensi ó n arterial es una causa frecuente de enfermedades oculares tanto en los perros, como especialmente en los gatos. La medici ó n indirecta se utiliza de modo habi-tual y hay disponibles dos m é todos principales: el eco-Doppler y los sistemas oscilom é tricos. Afortunadamente estas t é cnicas se est á n popularizando en la pr á ctica ge-neral y es posible disponer con facilidad de informaci ó n acerca de c ó mo medir correctamente la presi ó n arterial en los perros y los gatos. Basta decir que la presi ó n arte-rial debe medirse en los pacientes con hipema, ceguera de inicio agudo debido a un desprendimiento de retina, hemorragias retinianas y lesiones de coriorretinitis de origen desconocido.

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La obtenci ó n y el manejo de muestras de los ojos es una pr á ctica com ú n en la oftalmolog í a veterinaria. Las muestras recogidas pueden consistir en frotis, raspa-dos y otros tipos de muestras para citolog í a, aspirados y biopsias. Resultan de utilidad cuando se sospechan enfermedades infecciosas, enfermedades de mecanismo inmunitario o neoplasias.

Los frotis pueden obtenerse de la conjuntiva, la c ó rnea o las secreciones. Es importante decir al laboratorio con exactitud de d ó nde se han obtenido las muestras. Una torunda est é ril se desliza con suavidad sobre la superfi -cie adecuada sin que, por lo general, sea necesario el uso de anestesia t ó pica (que puede afectar a la interpretaci ó n de los resultados y puede acompa ñ arse de un efecto bacteriost á tico que no es deseable cuando se trata de aislar dichos pat ó genos). Si la muestra es para estudio citol ó gico, se utiliza una torunda seca que, por lo gene-ral, conserva la integridad celular; sin embargo, existen m é todos mejores para recoger muestras para citolog í a, como se discute m á s adelante.

La mayor í a de los frotis se utilizan para an á lisis micro-biano, y en estas ocasiones es preferible emplear torun-das h ú medas (humedecidas con soluci ó n salina est é ril o con el medio de cultivo apropiado). Esta t é cnica propor-ciona un mejor rendimiento para identifi car pat ó genos. Es importante no tocar con la torunda otras partes del ojo, ya que puede contaminarse con bacterias que normalmente se encuentran presentes sobre la super-fi cie ocular. Antes de remitir las muestras, las torundas deben etiquetarse y fecharse. Se debe detallar el uso de medicaciones previas o actuales que pueden afectar a la interpretaci ó n de los resultados. La muestra debe refri-gerarse (no congelarse) si existe retraso entre la recogida de la muestra y el procesado de la misma. Los reque-rimientos de los cultivos para bacterias, clamid ó fi las, micoplasmas, hongos y virus pueden variar, y se debe consultar al laboratorio cuando exista cualquier duda acerca de cu á l es el mejor medio de recogida. Adem á s de los cultivos, en la muestra deben realizarse pruebas de susceptibilidad para bacterias aer ó bicas.

Las muestras obtenidas para aislar virus o realizar la prueba de reacci ó n en cadena de la polimerasa (PCR)

Pruebas de laboratorio

suelen utilizarse en los casos de sospecha de infecci ó n por el herpesvirus felino (FHV-1) y se precisan medios de cultivo especiales. De modo rutinario se utilizan medios de cultivo combinados para FHV-1 y clamid ó fi la. Los frotis suelen obtenerse tanto de la conjuntiva como de la oro-faringe. Estas muestras pueden congelarse si existe cual-quier retraso a la hora de mandarlas al laboratorio (p, ej., un fi n de semana), pero siempre es prudente contactar antes con el laboratorio para consultar estos aspectos.

Los raspados suelen emplearse para estudios cito-l ó gicos. Resultan ú tiles principalmente en los casos de enfermedades infl amatorias y neopl á sicas, pero tambi é n resultan de utilidad en los procesos infecciosos. Las mues-tras pueden obtenerse de los p á rpados empleando la misma t é cnica utilizada en otras zonas cut á neas: se utiliza una hoja de bistur í y durante el raspado se presiona sua-vemente el tejido para exprimir material de las gl á ndulas y los fol í culos pilosos. Es importante no lesionar el borde pal-pebral, y como la t é cnica puede producir cierta tumefac-ci ó n y molestias posteriores, el animal debe ser controlado para evitar que se autolesione. Previo a la obtenci ó n de raspados conjuntivales y corneales es preciso instilar anes-tesia t ó pica y, en ocasiones, se debe sedar al paciente. El efecto anest é sico es mayor si se mantiene apoyada sobre el á rea de la que vaya a obtenerse la muestra una torunda de algod ó n est é ril humedecida con anestesia t ó pica, durante 30-60 segundos. Existe un instrumento especiali-zado para la obtenci ó n de raspados corneales y conjunti-vales, la esp á tula de Kimura. Sin embargo, por comodidad la mayor í a de los profesionales utilizan el extremo romo de una hoja de bistur í . El material obtenido se extiende cuida-dosamente sobre un porta seco.

Otro m é todo de obtenci ó n de muestras para citolog í a es utilizar un cepillo de citolog í a . Esta t é cnica utiliza cepi-llos con peque ñ as cerdas de nailon parecidos a los utili-zados para aplicar r í mel. Inicialmente fueron dise ñ ados para uso ginecol ó gico, pero se han popularizado para la citolog í a ocular ya que su uso es seguro, mantienen una buena integridad celular y logran una distribuci ó n celu-lar homog é nea. Una vez recogido el material deslizando suavemente el cepillo sobre la superfi cie del tejido, se vuelve a deslizar de nuevo sobre un porta seco.

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Una ú ltima t é cnica para la obtenci ó n de muestras para citolog í a es la citolog í a de impresi ó n . Se trata de una t é cnica muy sencilla de realizar: un porta seco se presiona con fi rmeza contra el tejido objeto de estudio, las c é lulas que se exfolien con facilidad quedar á n adheridas al porta.

Con independencia del m é todo de recogida utilizado, los principios para procesar las muestras son los mismos. Las muestras son cuidadosamente extendidas sobre un porta limpio y se dejan secar al aire. La valoraci ó n en la consulta mediante tinci ó n r á pida de Diff-quik y de Gram puede ser ú til para la identifi caci ó n de bacterias, valorar la presencia de hongos y estudiar los tipos celulares, pero tambi é n se deben remitir muestras a un cit ó logo para contar con una interpretaci ó n profesional. Tambi é n es ú til enviar muestras sin te ñ ir, ya que en los casos indica-dos pueden emplearse tinciones especiales, como tincio-nes inmunofl uorescentes en infecciones por herpesvirus felino y clamid ó fi las.

Los aspirados pueden tomarse de los tejidos ocu-lares del mismo modo que en otras partes del cuerpo. Resultan ú tiles para estudiar masas que afecten a los ane-jos, a la ó rbita o al ojo propiamente dicho. De este modo pueden diferenciarse abscesos, granulomas, tumores como linfomas, mastocitomas y quistes. La lesi ó n inad-vertida del globo ocular puede evitarse asegur á ndonos de que el animal se encuentra bien sujeto (empleando una sedaci ó n suave en caso necesario) y dirigiendo siem-pre la aguja en direcci ó n opuesta al globo ocular. En los casos que sea posible se debe estabilizar el á rea de la que vaya a obtenerse la muestra y la aguja se introduce tras haberla separado de la jeringuilla. A continuaci ó n se une a la jeringuilla y se succiona. La aguja se mueve en varias direcciones para obtener una muestra representa-tiva. La jeringuilla vuelve a separarse de la aguja, se llena con aire y se vuelve a conectar a la aguja. La muestra obtenida es depositada sobre un porta de microscopio. Con otro porta se extiende el material cuidadosamente. En ocasiones es necesario centrifugar la muestra antes de preparar el frotis en caso de que sea probable que el contenido celular sea bajo (p. ej., en muestras obtenidas de la c á mara anterior). Adem á s del estudio citol ó gico, en el material aspirado pueden realizarse an á lisis microbio-l ó gicos tras depositar dicho material sobre una torunda humedecida, como fue descrito anteriormente.

Las biopsias pueden obtenerse en los casos en los que la patolog í a se encuentre tan profunda que no puedan realizarse frotis o raspados, o cuando deba estudiarse la arquitectura de los tejidos m á s que las c é lulas del mismo. Para facilitar la interpretaci ó n, las muestras deben colo-carse orient á ndolas correctamente antes de proceder a su fi jaci ó n. En los casos necesarios las muestras pueden

enviarse para realizar estudios microbiol ó gicos o histol ó -gicos. Las biopsias conjuntivales se obtienen tras anes-tesiar la zona con una torunda de algod ó n humedecida con anest é sico, como fue descrito con anterioridad. Con unas pinzas fi nas con dientes se levanta la conjuntiva en tienda de campa ñ a y con unas tijeras peque ñ as afi ladas se obtiene el fragmento cortando desde abajo. No es preciso suturar el defecto, ya que el á rea cicatriza con rapidez. Puede producirse algo de hemorragia, que cede pronto si se aplica una presi ó n suave.

Las biopsias palpebrales se obtienen bajo anestesia general en caso de ser necesaria una resecci ó n en cu ñ a que incluya el borde palpebral. En ocasiones las biopsias en sacabocados pueden obtenerse tan s ó lo con seda-ci ó n del paciente. La biopsia corneal puede ser utilizada para realizar estudios anatomopatol ó gicos; la biopsia se obtiene mediante queratectom í a quir ú rgica bajo anes-tesia general.

En los ojos enucleados suele realizarse un estu-dio anatomopatol ó gico completo. Como ejemplo se incluyen los ojos ciegos dolorosos por uve í tis o hipema resistentes al tratamiento, glaucoma o endoftalmitis. El estudio anatomopatol ó gico puede ayudar a conocer los procesos patol ó gicos que condujeron a la p é rdida del ojo y puede ser de utilidad para el tratamiento futuro del caso, por ejemplo para el tipaje tumoral. Antes de enviar la biopsia al laboratorio se debe manejar correc-tamente la muestra. El globo ocular debe limpiarse del resto de tejidos (excepto el nervio ó ptico), el anatomo-pat ó logo no necesita los p á rpados o los m ú sculos si la patolog í a afecta s ó lo al ojo. Si existen dudas sobre la afectaci ó n de los tejidos perioculares (p. ej., extensi ó n tumoral), é stos pueden enviarse separadamente en caso necesario; si los dejamos unidos al globo ocular enucleado, ú nicamente estaremos difi cultando la pene-traci ó n del material de fi jaci ó n. La mayor í a de los ojos se fi jan en formalina, pero existen diversos medios de fi jaci ó n especiales, por lo que lo m á s ú til ser í a consultar con el anatomopat ó logo.

Todos los medios de fi jaci ó n son potencialmente peligrosos, por lo que en caso de manipularlos se debe prestar atenci ó n a los aspectos sobre salud y seguridad. Es importante proporcionar al anatomopat ó logo tanta informaci ó n como sea posible; adem á s de los detalles sobre el animal y qu é ojo es el que se remite, se debe incluir la informaci ó n referente a los hallazgos cl í nicos; tambi é n ser á de gran utilidad enviar una copia de la hoja de la exploraci ó n oftalmol ó gica junto con diagra-mas de cualquier lesi ó n focal. Se deben remitir los detalles sobre tratamientos m é dicos o quir ú rgicos m á s cualquier hallazgo observado en el ojo contralateral.

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Cap í tulo 3 P á rpados: introducci ó n 15

Cap í tulo 4 Blefaritis 17

Cap í tulo 5 Entropi ó n complicado 24

Cap í tulo 6 Masa palpebral de gran tama ñ o 37

Cap í tulo 7 Problemas de las pesta ñ as: distiquiasis y pesta ñ as ect ó picas 43

Cap í tulo 8 Prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante 50

P Á RPADOS

SECCI Ó N 1

15

El conocimiento b á sico de la anatom í a y la fi siolog í a palpebral es importante, ya que esta regi ó n puede verse afectada por numerosas enfermedades oftalmol ó gicas comunes, en especial en los perros, pero tambi é n menos frecuentemente en los gatos y los conejos. La gran variaci ó n en la conformaci ó n exacerbada por los cruces selectivos con el fi n de obtener rasgos espec í -fi cos ha contribuido a que existan numerosas afecciones en esta zona. É stas pueden ser principalmente oculares, como el entropi ó n (enrollamiento hacia dentro de los p á rpados) o la distiquiasis (pesta ñ as extra en el borde palpebral) o bien secundarias a enfermedades cut á neas o de mecanismo inmunitario, por ejemplo.

Los p á rpados son pliegues dorsales y ventrales de piel tapizados por conjuntiva palpebral y forman la hen-didura palpebral en la que se encuentra el globo ocular ( fi g. 3.1 ). El contorno normal de la hendidura palpebral es almendrado ( fi g. 3.2 ), pero los animales con pedi-gr í pueden presentar numerosas variaciones. La piel se encuentra adherida laxamente a las estructuras subya-centes, pero, de nuevo, pueden existir variaciones como que se encuentre excesivamente laxa (p. ej., en el san bernardo) o muy tensa (p. ej., en el caniche miniatura). En la mayor í a de las especies el p á rpado superior es m á s m ó vil que el inferior. En el interior de los p á rpados se encuentra el tarso, una capa fi brosa de sost é n. El tarso est á menos desarrollado en los perros que en los gatos.

Adem á s de proporcionar sost é n, los p á rpados tambi é n contienen m ú sculos lisos y estriados, as í como una rica vascularizaci ó n e inervaci ó n. El m ú sculo m á s importante es el orbicular de los p á rpados. La principal acci ó n del m ú sculo orbicular de los p á rpados es el cierre palpebral y act ú a como un esf í nter. Se localiza inmediatamente por debajo de la piel y recibe la inervaci ó n de la rama palpe-bral del nervio facial (VII par craneal). La sensibilidad pal-pebral depende de las ramas del nervio trig é mino (V par craneal). La acci ó n habitualmente r á pida de este m ú sculo es importante para la protecci ó n del globo ocular y para la distribuci ó n de la pel í cula lagrimal. El dolor ocular puede producir un cuadro de blefaroespasmo grave, ya que el m ú sculo orbicular de los p á rpados permanece contra í do fuertemente, lo que puede producir m á s dolor ocular con entropi ó n y ulceraci ó n.

P á rpados: introducci ó n

En condiciones normales, los p á rpados descansan sobre la superfi cie ocular y se deslizan sobre la misma durante el parpadeo. En muchas razas de perros y gatos la aposici ó n entre el globo ocular y los p á rpados es mala, lo que puede resultar en enfermedades como el ectropi ó n o el entropi ó n.

Los ligamentos palpebrales son bandas fi brosas localiza-das en posici ó n medial y lateral. Estas estructuras estabilizan los p á rpados y ayudan a mantener la forma de la hendidura palpebral. El ligamento cantal medial se encuentra bien desarrollado. Al originarse a partir de las fi bras mediales del m ú sculo orbicular de los p á rpados, se inserta en el reborde orbitario a la altura del hueso lagrimal. El ligamento cantal lateral de la mayor í a de los perros se encuentra poco desa-rrollado y en realidad se compone ú nicamente de uniones fasciales laterales. Sin embargo, en algunas razas, en espe-cial en aquellas con cr á neos anchos y ojos relativamente hundidos, como en los rottweiler o en los mastines, el liga-mento cantal lateral se encuentra mejor defi nido, pero se dirige equivocadamente en direcci ó n medial, dando lugar a cierta involuci ó n cantal lateral. A la hora de planear una cirug í a de entropi ó n en estas razas, se debe tener en cuenta esta variaci ó n, lo que se menciona en apartados posteriores de esta secci ó n, en el caso del entropi ó n complicado.

A lo largo del borde libre de los p á rpados (especialmente en el p á rpado superior) se encuentra una hilera de cilios (que no son pesta ñ as verdaderas). Estos cilios se localizan pr ó ximos, pero no realmente en el borde palpebral. En el borde palpebral existen gl á ndulas de Meibomio (denomi-nadas tambi é n gl á ndulas tarsales) que secretan la porci ó n aceitosa (lip í dica) de la pel í cula lagrimal. Sus orifi cios pue-den observarse como una serie de puntos grises peque ñ os (la l í nea gris) a lo largo del borde libre palpebral. El borde libre palpebral propiamente dicho carece por completo de pelo y puede ser pigmentado. La piel palpebral es muy fi na y se infl ama y se edematiza con facilidad (los abundantes mastocitos que contiene contribuyen a ello); por tanto, en esta regi ó n pueden encontrarse muchos cuadros cl í nicos.

Los p á rpados ejercen varias funciones. Evidentemente la funci ó n protectora es importante, junto con la de dis-tribuir la pel í cula lagrimal (que contribuye a la nutrici ó n corneal) y propulsar la pel í cula lagrimal hacia los puntos nasolagrimales para su drenaje. Los cuerpos extra ñ os, como el polvo y los residuos, son eliminados por medio del

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parpadeo. El cierre palpebral reduce la estimulaci ó n visual y ayuda a conciliar el sue ñ o, mientras que los cilios alrede-dor de los p á rpalos son ó rganos t á ctiles importantes.

El tercer p á rpado, o membrana nictitante, es un pliegue ventromedial de conjuntiva que contiene un cart í lago en forma de T que proporciona sost é n, as í como una gl á ndula nictitante en su base (que junto con la gl á ndula lagrimal produce la porci ó n acuosa de la pel í cula lagrimal). Adem á s de la gl á ndula nictitante, los conejos cuentan con una gl á ndula de Harder verdadera, que segrega una secreci ó n m á s aceitosa hacia la pel í cula lagrimal. La gl á ndula nicti-tante se encuentra unida al cart í lago del tercer p á rpado y a la peri ó rbita ventral por medio de tejido conjuntivo laxo. El borde de avance del tercer p á rpado con frecuencia es

pigmentado; sin embargo, en algunos perros, en especial en aquellos con pelajes de varios colores, podr í a esperarse un ojo con un borde pigmentado y el otro ojo no pigmen-tado. Esta es una variaci ó n completamente normal y no debe ser confundida con un cuadro infl amatorio (el tercer p á rpado es m á s visible sobre el color oscuro del iris cuando es rosa que cuando es pigmentado, por lo que los due- ñ os a menudo creen que el perro sufre una conjuntivitis en un ojo). El tercer p á rpado se desplaza sobre el globo ocular durante el parpadeo y ayuda a distribuir la pel í cula lagrimal y eliminar residuos. Su acci ó n puede compararse con la de un limpiaparabrisas. Los gatos, a diferencia de los perros, poseen algunas fi bras de m ú sculo estriado en el tercer p á rpado, lo que permite la protrusi ó n activa de la membrana.

Las enfermedades que afectan los p á rpados con mayor frecuencia son las anomal í as de la posici ó n pal-pebral, la presencia de alteraciones de las pesta ñ as y el prolapso de la gl á ndula del tercer p á rpado. Todas ellas ser á n abordadas junto con la blefaritis, ya que este ú ltimo cuadro con frecuencia se pasa por alto en la pr á ctica general o se diagnostica incorrectamente como si se tratarse de una conjuntivitis, lo que se acompa ñ a de una respuesta limitada al tratamiento.

Figura 3.1 Anatom í a de los p á rpados.

Figura 3.2 Esquema de la estructura palpebral normal y de sus anejos en el perro.

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Blefaritis

SIGNOS INICIALES

La blefaritis, o infl amaci ó n palpebral, se observa con relativa frecuencia en la pr á ctica general, pero no siem-pre se diagnostica de inmediato. La afectaci ó n es m á s com ú n en los perros que en los gatos, y el cuadro es con mayor frecuencia bilateral. Los due ñ os refi eren que el perro est á irritado por las molestias oculares y que con frecuencia intenta frotarse los ojos. Puede existir cierta secreci ó n mucoide o mucopurulenta, y tambi é n es probable que el due ñ o refi era que el perro tiene los ojos rojos. Esto puede ser debido a la combinaci ó n de hi-peremia conjuntival, hiperemia palpebral y erosiones palpebrales o á reas de ulceraci ó n. Lo m á s probable es que el cuadro curse de modo insidioso y de inicio gradualmente progresivo, aunque en ocasiones existen presentaciones agudas. Aunque pueden existir formas focales, como chalaciones u orzuelos, esta secci ó n se centra en los casos difusos, ya que las formas focales suelen ser m á s f á ciles de diagnosticar y tratar.

ANTECEDENTES CL Í NICOS

La historia cl í nica variar á en funci ó n de la etiolog í a sub-yacente de la blefaritis. Por tanto, puede existir una histo-ria de conjuntivitis leve durante unos pocos d í as seguida de enrojecimiento y tumefacci ó n palpebral importante, junto a una secreci ó n ocular purulenta en el caso de la blefaritis estafi loc ó cica. Puede tratarse de un cachorro de menos de 3-4 meses de edad, o de m á s de un cachorro en una camada, que presenta tumefacci ó n palpebral y luego sufre ulceraci ó n y formaci ó n de costras alrededor de los p á rpados y de la nariz, junto con un cuadro de malestar general, pirexia e inapetencia, y que claramente presenta un cuadro de pioderma juvenil. Un labrador retriever joven puede presentar un cuadro estacional de picor ocular y de morderse las patas asociado con atopia.

En un perro que haya viajado recientemente a pa í ses mediterr á neos y que presente una blefaritis y costras pal-pebrales junto con uve í tis se debe sospechar una leish-maniasis. En estos casos el diagn ó stico defi nitivo puede alcanzarse a partir de la historia cl í nica y la exploraci ó n cl í nica, junto a la respuesta al tratamiento o quiz á tras una sola prueba diagn ó stica que confi rme el diagn ó stico. Sin embargo, otras formas de presentaci ó n, a menudo m á s cr ó nicas, son menos f á ciles de diagnosticar y quiz á cursen con un cuadro de varias semanas de evoluci ó n de tumefacci ó n y enrojecimiento bilateral con frotamiento intermitente o simplemente como un cambio en el aspecto del á rea periorbitaria. Evidentemente, en estos casos es necesario realizar m á s pruebas diagn ó sticas.

EXPLORACI Ó N CL Í NICA

Como muchos tipos de blefaritis forman parte de una enfermedad dermatol ó gica generalizada, es necesa-rio realizar una exploraci ó n cl í nica general minuciosa, prestando especial atenci ó n a la piel. Las causas de la blefaritis pueden ser tan variadas como las de la derma-titis generalizada, y en ocasiones los s í ntomas oculares pueden ser los primeros signos de una afectaci ó n m á s general. La infecci ó n bacteriana secundaria es com ú n y puede ocultar la etiolog í a subyacente. Se aconseja reali-zar una exploraci ó n cuidadosa de las patas, los conduc-tos auditivos externos y todas las uniones mucocut á neas.

En la exploraci ó n oftalmol ó gica se observa tumefac-ci ó n e hiperemia palpebral, posiblemente con costras o erosiones exudativas cerca de los bordes libres palpebra-les ( fi g. 4.1 ). Algunas lesiones son erosivas y puede existir una secreci ó n serosanguinolenta ( fi g. 4.2 ). La hiperemia o la alopecia periorbitaria pueden ser signos de autolesio-nes. En la exploraci ó n detallada de los p á rpados pueden observarse m ú ltiples tumefacciones a lo largo del borde

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PRESENTACI Ó N INICIAL

Cambio de color rojo/tumefacci ó n, dolor (irritaci ó n), aspecto anormal.


libre palpebral, localizadas en las gl á ndulas de Meibomio: es un signo sugestivo de meibomitis ( fi g. 4.3 ). Siempre debe realizarse una prueba lagrimal de Schirmer.

La hiperemia conjuntival acompa ñ ar á a la mayor í a de los casos de infl amaci ó n palpebral y puede que incorrecta-mente se asuma que es el problema principal. En ocasiones la tumefacci ó n palpebral puede distorsionar la hendidura palpebral, produciendo problemas secundarios como entro-pi ó n, ectropi ó n y triquiasis. Tambi é n puede dar lugar a un

cuadro de ulceraci ó n corneal, que empeorar á a ú n m á s el blefaroespasmo, siendo posible la creaci ó n de un c í rculo vicioso. En los casos de blefaritis normalmente no existe afectaci ó n intraocular, pero si, por ejemplo, se observa cualquier signo de uve í tis, podr í a sugerir la presencia de un cuadro inmunol ó gico, como un s í ndrome uveodermato-l ó gico o una infecci ó n protozoaria, como la leishmaniasis.

Figura 4.1 Spaniel macho de seis a ñ os de edad con blefaritis grave. Obs é rvese la tumefacci ó n palpebral, la hiperemia y las lesiones exudativas, as í como la ausencia llamativa de afectaci ó n ocular. El cuadro corresponde a una infecci ó n estafi loc ó cica y respondi ó bien al tratamiento sist é mico con cefalexina.

Figura 4.2 Rough collie de 5 a ñ os de edad con blefaritis ulcerativa en el canto medial. El cuadro era bilateral y se observaron lesiones similares en las comisuras labiales. La biopsia cut á nea confi rm ó que la enfermedad era de mecanismo inmunitario.

Figura 4.3 Labrador retriever de dos a ñ os de edad con meibomitis; obs é rvense las peque ñ as tumefacciones m ú ltiples a lo largo de la conjuntiva palpebral.

DIAGN Ó STICO DIFERENCIAL

Se expone en las tablas 4.1 y 4.2 .

ABORDAJE DEL CASO

Las pruebas diagn ó sticas pueden iniciarse tras realizar una exploraci ó n general y oftalmol ó gica detallada. En muchos casos se deben tomar muestras para realizar cul-tivos bacterianos y antibiogramas, tanto de las secrecio-nes oculares como de la exudaci ó n de los bordes libres palpebrales. Tambi é n deben considerarse pruebas para aislar par á sitos, por lo que deben recogerse varias muestras en diferentes medios de transporte. Los frotis de impresi ó n de los bordes libres palpebrales pueden resultar de uti-lidad, y los raspados y las muestras de pelos pueden ser ú tiles para estudiar la presencia de par á sitos. Si se sospe-cha una infecci ó n por Leishmania , se deben realizar estu-dios serol ó gicos. Adem á s, muchos casos se benefi cian de realizar una biopsia, debido en especial a que la frecuente presencia de una infecci ó n bacteriana podr í a no ser el problema subyacente, y son las reacciones al é rgicas y las enfermedades de mecanismo inmunitario las primeras que deben considerarse dentro de las posibles enfermedades subyacentes. La biopsia debe incluir el borde libre palpe-bral siempre que sea posible; se practica una peque ñ a resecci ó n en cu ñ a bajo anestesia general, que se sutura

4 Blefaritis 19

Tabla 4.1 Causas de blefaritis en los perros

Signos cl í nicos Diagn ó stico

Parasitaria Sarna demod é cica

Sarna sarc ó ptica

Lesiones no confi nadas a los p á rpados

La sarna sarc ó ptica es muy pruriginosa

Raspados cut á neos

Ocasionalmente biopsia

Bacteriana Infecci ó n estafi loc ó cica Pioderma juvenil

Lesiones palpebrales exudativasIrritaci ó n moderada Secreci ó n purulenta

Cultivo y antibiogramaCitolog í a (tinci ó n de Gram)

F ú ngica Ti ñ a Microsporum canis o Trichophyton mentagrophytes

Perros j ó venesAlopecia, costras y escamasCon frecuencia periorbitaria

Muestras de pelosCultivo f ú ngico

Protozoaria Leishmania Lesiones periorbitarias escamosas, uve í tis, dermatitis ulcerativa

Viaje a regiones end é micasSerolog í aBiopsia cut á nea

Fotosensibilizaci ó n Afectaci ó n de pelo y piel no pigmentados

Biopsia cut á neaMejora si se protege de la

luz del sol

Mecanismo inmunitario

AtopiaFarmacol ó gicaAlergia alimentariaS í ndrome uveodermatol ó gicoComplejo p é nfi go

Diversas presentacionesGeneralmente prurito y otras

lesiones cut á neas

Historia cl í nicaBiopsia cut á nea Pruebas de alergiaDieta de exclusi ó n

Neopl á sica Masa palpebral grande Masa o lesi ó n ulcerativa Citolog í aBiopsia cut á nea

Tabla 4.2 Causas de blefaritis en los gatos

Signos cl í nicos Diagn ó stico

Parasitaria Notoedres cati P á rpados, orejas, piel periorbitaria Prurito intenso

Raspados cut á neos

Bacteriana Rara en gatosPioderma facial en gatos persasMicobacterias: lepra felina

N ó dulos ulceradosPatas tambi é n afectadasRiesgo en gatos inmunodeprimidos

Citolog í aCultivosDemostraci ó n de microorganismos

á cido-alcohol resistentes

F ú ngica Ti ñ a Alopecia, costras y escamasCon frecuencia periorbitario

Muestras de pelosCultivo f ú ngico

Protozoaria Leishmania rara en gatos Lesiones periorbitarias escamosas, uve í tis, dermatitis ulcerativa

Viaje a regiones end é micas Serolog í aBiopsia cut á nea

V í rica Poxvirus felinos (raro) P á pulas costrosas ulceradas y n ó dulos

Biopsia cut á nea y aislamiento v í rico

Fotosensibilizaci ó n Gatos blancos predispuestos Biopsia cut á neaMejora si se protege de la luz del

sol

Mecanismo inmunitario

AtopiaFarmacol ó gicaAlergia alimentariaComplejo p é nfi go

Diversas presentaciones Generalmente prurito y otras

lesiones cut á neas, especialmente alrededor de la cara

Historia cl í nicaBiopsia cut á nea Pruebas de alergiaDieta de exclusi ó n

Neopl á sica El m á s frecuente: carcinoma espinocelular

Masa o lesi ó n ulcerativa Citolog í aBiopsia cut á nea

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con material blando de 6/0-4/0 (como poliglactina 910, aunque se debe tener cuidado si se utiliza una sutura tren-zada en el contexto de una infecci ó n). Si existe afectaci ó n de la gl á ndula de Meibomio, pueden realizarse curetajes de las tumefacciones para obtener material de las secrecio-nes espesas que se env í an para cultivos bacterianos y estu-dio citol ó gico. Se debe considerar realizar biopsias de otras lesiones cut á neas. Pueden realizarse pruebas cut á neas intrad é rmicas si se sospecha un cuadro de atopia.

CUIDADOS ESPEC Í FICOS

Estos pacientes a menudo presentan muchas molestias e intentan frotarse los ojos, lo que deber í a evitarse mediante el uso acertado de collares isabelinos. La limpieza de las secreciones puede ser dolorosa, en especial si existen ú lceras palpebrales, y debe realizarse con mucha delicadeza empleando gasas suaves humedecidas en soluci ó n salina templada. Las compresas calientes y fr í as son ú tiles, en especial en los casos de meibomitis, en los que pueden servir para ablandar las secreciones espesas. El uso de soluci ó n de povidona yodada diluida (al 1:10 para los p á rpados y al 1:50 si va a utilizarse cerca del fondo de saco conjuntival) puede ser benefi cioso como lavado antis é ptico. Algunos casos precisar á n la aplicaci ó n de pomadas o cremas en los p á rpados; si no se trata de preparaciones oft á lmicas, se debe tener cuidado para evitar el contacto inadvertido con la c ó rnea o la conjuntiva. Esto puede evitarse si antes de aplicar el tratamiento cut á neo se aplica al ojo un lubricante suave, como una pomada de vaselina. Adem á s del tratamiento t ó pico, muchos pacientes tambi é n precisar á n tratamiento sist é mico.

simplemente una extensi ó n de una conjuntivitis bacte-riana, pero en los perros y en los gatos las mordeduras tambi é n se ven implicadas con frecuencia. Adem á s de las reacciones de hipersensibilidad a las toxinas bacteria-nas, algunos pacientes sufren respuestas similares a los antibi ó ticos t ó picos o a los conservantes ( fi g. 4.4 ).

Las infecciones parasitarias, como la sarna demod é cica, poseen predilecci ó n por la cabeza y la regi ó n palpebral. En los perros j ó venes muchos casos son autolimitados.

La leishmaniasis se transmite a trav é s de los d í pteros fl ebotomos y la infecci ó n parasitaria es end é mica en la regi ó n mediterr á nea. Claramente es preciso viajar a esta re-gi ó n para adquirir la enfermedad.

Figura 4.4 Terrier jack russell de 15 a ñ os de edad con blefaritis grave. Una ú lcera corneal t ó rpida hab í a sido tratada con m ú ltiples antibi ó ticos t ó picos, entre los que se inclu í an la gentamicina y la clortetraciclina. La infl amaci ó n palpebral apareci ó varias semanas despu é s de que la ú lcera comenzara a cicatrizar. La cicatriz corneal y el edema son claramente visibles. Se sospech ó que la infl amaci ó n palpebral era una reacci ó n de hipersensibilidad a la medicaci ó n t ó pica y el cuadro cedi ó por completo al interrumpir toda la medicaci ó n t ó pica, aunque se trat ó con carprofeno y cefalexina oral durante una semana.


● Tome muestras tanto de la secreci ó n ocular como de las mismas lesiones palpebrales para realizar cultivos bacterianos y antibiograma.

● No olvide realizar un test de Schirmer; algunos casos tambi é n presentan una queratoconjuntivitis seca.

● Explore cuidadosamente el resto de la piel del animal para descartar cualquier enfermedad.

● Investigue los antecedentes de viajes. ● Si la respuesta inicial al tratamiento no es la

esperada, valore de nuevo el caso y considere una biopsia.

EPIDEMIOLOG Í A

Se remite al lector a textos de dermatolog í a general para profundizar en las enfermedades cut á neas ge-neralizadas que presentan afectaci ó n palpebral, como la atopia, el pioderma juvenil y el p é nfi go. En muchos casos de blefaritis subyace un componente infeccioso bacteriano, a menudo por estafi lococos, seguido de una reacci ó n inadecuada de tipo al é rgico o por sensibilidad a las toxinas bacterianas. É ste es el caso de la blefaritis cr ó nica y meibomitis canina. En el ú ltimo caso se ha pro-puesto que tapones de queratina bloqueen los orifi cios de las gl á ndulas de Meibomio, lo que proporciona un ambiente ideal para el crecimiento bacteriano. Las lipa-sas bacterianas hidrolizan las secreciones meibomianas y liberan á cidos grasos libres, que a su vez producen una reacci ó n t ó xica que empeora el proceso infl amato-rio localizado. Algunos casos de blefaritis bacteriana son

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OPCIONES DE TRATAMIENTO M É DICO

Claramente el tratamiento espec í fi co depende de la etio-log í a de la blefaritis. En todos los casos se debe prestar atenci ó n a la higiene general y a evitar las autolesiones.

En las infecciones palpebrales bacterianas primarias se aconseja tratar con un antibi ó tico sist é mico de amplio espectro como la cefalexina, a menudo durante 2-4 se-manas. Recuerde que los p á rpados son parte de la piel y que precisan tratamiento sist é mico. Los antibi ó ticos t ó picos no son siempre necesarios; algunos pacientes se benefi ciar á n, pero otros pueden sufrir una reacci ó n de hipersensibilidad que empeora los signos cl í nicos. Si un paciente empeora con el tratamiento se debe sospechar una reacci ó n de sensibilidad al f á rmaco, se deben sus-pender todas las medicaciones durante 48 horas y hay que volver a valorar al paciente.

La conjuntivitis acompa ñ a a muchos casos de ble-faritis, y las alteraciones de la pel í cula lagrimal con fre-cuencia no son diagnosticadas: la participaci ó n de las gl á ndulas de Meibomio afectar á a la capa lip í dica de la pel í cula lagrimal y la evaporaci ó n puede dar lugar a alte-raciones cualitativas de la pel í cula lagrimal. Por tanto, se debe considerar el uso de un lubricante t ó pico, como el gel de carb ó mero, hasta que se instaure un tratamiento m á s espec í fi co. Si los p á rpados se encuentran especial-mente infl amados, es preciso instaurar un antiinfl ama-torio sist é mico. La elecci ó n es un antiinfl amatorio no esteroideo, a no ser que se sospeche un componente de mecanismo inmunitario o se confi rme al contar con el resultado de la biopsia. A continuaci ó n se inicia el tra-tamiento sist é mico con prednisolona a dosis inmunosu-presoras, que se reduce tan pronto como se observe la mejor í a cl í nica, aunque a menudo es necesario bajar la

Figura 4.5 Algoritmo de toma de decisiones: blefaritis.

Exploración oftalmológica

Blefaritis

Sin otras lesionescutáneas

Con otras lesionescutáneas

Schirmer bajo Schirmer normal Valoración dermatológica ybiopsia cutánea en casos indicados

1.º QCS2.º blefaritis

Sin otras lesionesoculares

Otros signos oculares,como entropión, uveítis

Descarte otros signosoculares; es probable que la

blefaritis sea secundaria

Toma de muestra para cultivobacteriano y antibiograma

Antibióticos sistémicos

Buena respuesta Mala respuesta

Reevalúe los ojos y considereuna biopsia palpebral


dosis gradualmente a lo largo de varias semanas. Otra alternativa terap é utica de la blefaritis y la meibomitis consiste en la administraci ó n de doxiciclina y niacina-mida, a dosis de 250-500 mg tres veces al d í a por perro, durante varias semanas. Esta pauta evita la necesidad de administrar esteroides sist é micos.

La blefaritis parasitaria responder á al tratamiento t ó pico y sist é mico habitual, pero se debe tener especial cuidado para no da ñ ar el ojo con las soluciones de lavado (v. secci ó n de cuidados espec í fi cos, m á s arriba). Muchas infecciones por dermatofi tos son autolimitadas, pero en ocasiones requieren tratamiento si las costras y las esca-mas son excesivas o si existe preocupaci ó n por el riesgo de zoonosis. El entorno tambi é n debe ser desinfectado.

OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIR Ú RGICO

La cirug í a raramente es necesaria en los casos de blefari-tis. En ocasiones son necesarios la escisi ó n y el curetaje quir ú rgico de las lesiones granulomatosas palpebrales.

Para los casos de meibomitis cr ó nica se ha aconsejado el desbridamiento quir ú rgico y la criocirug í a, pero, como la piel palpebral es muy delicada y la lesi ó n quir ú rgica de los bordes libres palpebrales puede tener repercusio-nes graves a largo plazo para el paciente, estas t é cnicas se reservan para los especialistas.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los casos de blefaritis es bueno por lo general, aunque puede ser necesario un tratamiento prolongado de varias semanas de duraci ó n. Siempre que los due ñ os sean conscientes de esto desde el principio, el cumplimiento suele ser bueno. Se debe informar a los due ñ os del potencial zoon ó tico de los dermatofi tos y la leishmaniasis. El pron ó stico de la ú ltima es reservado. Si la blefaritis se asocia con una enfermedad dermatol ó gica general, como la atopia o el p é nfi go, el pron ó stico de lograr una cura completa claramente es menos bueno, aunque la enfermedad pueda controlarse a largo plazo.

Figura 4.6 Ojo izquierdo de un labrador en el momento de presentaci ó n inicial.

CASO PR Á CTICO 4.1

Detalles del paciente : labrador retriever negro macho de 13 meses de edad.

PRESENTACI Ó N Y ANTECEDENTES

El paciente acudi ó con enrojecimiento e infl amaci ó n ocular. El animal se frotaba los ojos con las patas y contra la alfombra, lo que en ocasiones produc í a sangrado. El perro presentaba una secreci ó n mucopurulenta moderada. El animal hab í a sufrido un episodio corto de una supuesta conjuntivitis bacteriana en los 2 meses anteriores, que respondi ó bien al tratamiento con á cido fus í dico aplicado dos veces al d í a durante una semana. Un mes m á s tarde los p á rpados se enrojecieron y se infl amaron, pero este cuadro no respondi ó al mismo tratamiento y progres ó gradualmente a lo largo de las semanas posteriores.

SIGNOS CL Í NICOS

En el momento de la presentaci ó n inicial, el labrador se encontraba lleno de vitalidad y sin problemas sist é micos. Ambos ojos se encontraban afectados por igual, aunque el izquierdo estaba ligeramente peor. Aunque el perro manten í a los ojos abiertos la mayor parte del tiempo, intentaba frotarlos durante la exploraci ó n cl í nica y la palpaci ó n del á rea periorbitaria le moles-taba claramente. A lo largo del borde libre palpebral exist í an m ú ltiples tumefacciones que se extend í an unos

pocos mil í metros en la piel contigua, y algunas de ellas se encontraban ulceradas y costrosas ( fi g. 4.6 ). Exist í a una «l í nea gris» evidente a lo largo de los bordes libres palpebrales se ñ alando los orifi cios de las gl á ndulas de Meibomio. La conjuntiva palpebral se encontraba muy hiper é mica, mientras que la conjuntiva bulbar no estaba infl amada. Se observ ó una secreci ó n mucopurulenta moderada. No exist í a ulceraci ó n corneal y el contenido intraocular era normal.

4 Blefaritis 23

ABORDAJE DEL CASO

Se tomaron muestras de la secreci ó n ocular de ambos ojos y de una lesi ó n cut á nea ulcerada en el lado izquier-do. En su estudio se observ ó un crecimiento mixto prin-cipalmente de bacterias comensales y un crecimiento moderado de estafi lococos coagulasa positivos sin resis-tencias importantes a antibi ó ticos.

TRATAMIENTO Y EVOLUCI Ó N

Se asumi ó que el perro padec í a meibomitis y blefaritis secundaria a una infecci ó n bacteriana y posiblemente tambi é n participaba cierto componente de hipersensi-bilidad. Los detalles del tratamiento y de la respuesta al mismo se detallan en la tabla 4.3 . Como puede observarse,

la evoluci ó n fue larga y complicada; el perro respondi ó muy bien a las dosis inmunosupresoras de prednisolona junto a cefalexina, pero no toler ó dosis m á s elevadas de corticoides y los ojos empeoraron cada vez que se redujo la dosis. El cambio a la asociaci ó n de doxiciclina y nia-cinamida result ó efi caz, pero la mejor í a de los p á rpados tard ó mucho m á s y fue menos llamativa que con los cor-ticoides. Sin embargo, el estado general del perro era bueno con este nuevo tratamiento y el due ñ o fue muy cumplidor del mismo. Afortunadamente la recuperaci ó n del perro fue total, aunque se tard ó en lograr 6 meses. Desde entonces no se han producido recidivas.

Este caso enfatiza el hecho de que el tratamiento de los casos de meibomitis/blefaritis puede ser complicado y se requiere que el due ñ o realice bien el tratamiento desde el principio.

Tabla 4.3 Tratamiento y evoluci ó n del caso pr á ctico

Tratamiento Duraci ó n Respuesta

Cefalexina 20 mg/kg/12 hPomada de dexametasona/12 h

2 semanas Ligera mejor í a con menos exudaci ó n de las lesiones, pero tumefacci ó n todav í a importante

Como arriba, pero se a ñ adi ó carprofeno v.o. 2 mg/kg/d í a

2 semanas M í nima mejor í a

Se mantuvo la cefalexina, se suspendi ó el carprofenoPrednisolona 1 mg/kg/12 h

1 semana Importante mejor í a con m í nima tumefacci ó n residual y sin nada de irritaci ó n

Se mantuvo la cefalexinaSe redujo la prednisolona a 0,5 mg/kg/12 h

1 semana La mejor í a continu ó El perro present ó PUPD y letargo

Se mantuvo la cefalexinaLa prednisolona se redujo gradualmente a 0,5 mg/kg

a d í as alternos

3 semanas P á rpados m í nimamente infl amadosPerro con buen estado general

Se mantuvo s ó lo la prednisolona, como arriba 2 semanas La tumefacci ó n palpebral reapareci ó con m ú ltiples n ó dulos, exudaci ó n y autoexcoriaciones. Tras hablar con el due ñ o se realiz ó curetaje quir ú rgico de las lesiones y biopsia cut á nea

Biopsia cut á nea bajo AG y reducci ó n de la lesi ó nNuevas muestras para cultivo bacteriano y

antibiogramaSe reinici ó la cefalexinaSe aument ó de nuevo la prednisolona a 0,5 mg/

kg/12 hSe reinici ó la pomada de dexametasona dos veces

al d í a

2 semanas La biopsia present ó una reacci ó n piogranulomatosa centrada alrededor de las gl á ndulas de Meibomio

Crecimiento escaso de Corynebacterium sensible a cefalexina

Los p á rpados mejoraron de nuevo signifi cativamenteEl perro no toler ó muy bien los esteroides a dosis

elevadas

Se redujo la prednisolona seg ú n lo expuesto previamente

3 semanas Los ojos empeoraron de nuevoEl perro a ú n presenta letargo, PUPD, sequedad de

pelaje, etc.

500 mg de doxiciclina y 500 mg de niacinamida tres veces al d í a

Se redujo la prednisolona a 0,5 mg/kg a d í as alternos y se suspendi ó

2 semanas Mejor í a m á s lenta que con los corticoides, pero disminuci ó n gradual clara de los signos

Mejor í a de la conducta general del perro

Se mantuvo la doxiciclina y la niacinamida, como arriba

6 semanas Buena resoluci ó n con m í nima reacci ó n cicatricial palpebralPerro con buen estado general

AG, anestesia general; PUPD, poliuria/polidipsia.

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SIGNOS INICIALES

El entropi ó n consiste en el enrollamiento hacia dentro del borde libre palpebral, de tal modo que los pelos contac-tan con la c ó rnea. Los pacientes suelen ser j ó venes, de 4-12 meses de edad, y, aunque en ocasiones el cuadro es unilateral, la posibilidad de que ambos ojos se vean afectados es elevada. Normalmente el paciente presen-tar á un ojo doloroso con ep í fora, motivo por el que el due ñ o trae el animal a la consulta. Los signos de irri-taci ó n suelen encontrarse presentes, de modo que el ani-mal puede intentar frotarse el ojo y en ocasiones reh ú sa que se le toque la cabeza. Los perros con pedigr í son los afectados con mayor frecuencia, y existe una gran va-riedad de tipos de entropi ó n, en funci ó n de la debilidad anat ó mica de cada conformaci ó n particular. As í , en las razas deportivas, como el labrador retriever, el weimara-ner y otros perros de caza, la mitad lateral de los p á r-pados inferiores se encuentra afectada t í picamente. En los perros de razas gigantes, como el gran dan é s o el san bernardo, es frecuente observar una combinaci ó n de entropi ó n lateral del p á rpado superior y entropi ó n medial y lateral del p á rpado inferior junto a ectropi ó n central del p á rpado inferior, el conocido como ojo en diamante. El shar pei a menudo presenta un entropi ó n en los 360 ° y puede sufrir problemas desde las 2-3 semanas de edad, inmediatamente despu é s de la apertura palpebral. Los cocker spaniel de mayor edad sufren una ptosis facial con entropi ó n del p á rpado superior y triquiasis (entropi ó n at ó nico). Las razas braquicef á licas, incluidos los gatos persas, sufren un entropi ó n medial del p á rpado inferior. ¡Y la lista podr í a continuar! El entropi ó n secundario no debe ser pasado por alto; cualquier cuadro doloroso en el territorio del trig é mino puede producir un ble-faroespasmo, que puede progresar a entropi ó n.


La historia t í pica es la de un cuadro de molestias ocula-res leves y ep í fora de varias semanas de evoluci ó n, que

Entropi ó n complicado

posiblemente sea intermitente en las etapas iniciales (peor cuando el animal est á cansado) y que progresa al blefaroespasmo marcado, de modo que el animal es incapaz de mantener el ojo completamente abierto en ning ú n momento. En ocasiones es posible que los due- ñ os ya hayan intentado tratar al perro, lo que puede hacer que el animal reh ú se que le toquen la cabeza y difi cultar intervenciones posteriores.


En la exploraci ó n cl í nica general no se observan alteracio-nes, pero antes de proceder a la misma, y antes de mani-pular al paciente, es importante valorar los ojos desde la distancia. De este modo observaremos el grado real de blefaroespasmo y de molestias antes de empeor á rselas durante la exploraci ó n. Antes de sujetar al animal para explorarlo, debemos fi jarnos en si el cuadro es bilateral, el tipo de secreci ó n que pueda existir y la existencia de autolesiones. La secreci ó n suele ser serosa y se encuen-tra cl á sicamente en el á rea cantal medial, extendi é ndose a lo largo del á rea de enrollamiento palpebral interno. Durante la exploraci ó n oftalmol ó gica se debe tener cui-dado de no tirar en exceso de la piel facial, ya que esto puede modifi car enormemente la posici ó n palpebral, en especial en las razas con gran laxitud en la piel facial.

Las respuestas de amenaza deben ser normales siem-pre que el perro pueda abrir los ojos lo sufi ciente como para poder realizar la exploraci ó n. Sin embargo, pueden desencadenar un blefaroespasmo tan intenso que difi -culte continuar con la exploraci ó n. En caso de que no existan signos de queratoconjuntivitis seca (en cuyo caso en primer lugar debe realizarse una prueba lagrimal de Schirmer) puede instilarse sobre la c ó rnea una gota de anestesia t ó pica para aliviar el dolor trigeminal y faci-litar el resto de la exploraci ó n. Esto tambi é n eliminar á el componente esp á stico del entropi ó n, de modo que ser á posible valorar el grado de entropi ó n anat ó mico. El borde palpebral t í picamente se encontrar á mojado, y

5


Secreci ó n, dolor.

5 Entropi ó n complicado 25

a menudo est á ligeramente despigmentado a lo largo del á rea de inversi ó n (fi gs. 5.1 y 5.2 ). El p á rpado puede evertirse con suavidad, pero inmediatamente se enro-llar á hacia dentro de nuevo. Muchos perros presentar á n elevaci ó n de sus membranas nictitantes, y posiblemente cierto grado de enoftalmos como resultado del dolor corneal cr ó nico, que tambi é n puede verse reducido tras la aplicaci ó n de anestesia t ó pica. El cuadro cursar á con hiperemia conjuntival y lesiones corneales de diversa importancia, que pueden oscilar desde las irregularida-des muy leves del epitelio corneal a la vascularizaci ó n superfi cial fi na, la ulceraci ó n franca de diversa profun-didad y la cicatrizaci ó n con tejido de granulaci ó n. En los casos de entropi ó n muy graves, en especial en los

cachorros peque ñ os de shar pei, el roce producido por los pelos palpebrales puede ser tan importante como para producir una reacci ó n de granulaci ó n sobre casi la totalidad de la c ó rnea o, en ocasiones, la perforaci ó n corneal (v. caso pr á ctico 5.1).

Adem á s de valorar la posici ó n palpebral, es importante considerar los cantos, en especial en los perros de razas de gran tama ñ o. En condiciones normales el canto lateral y el canto medial deben encontrarse en el mismo plano horizontal, pero cuando existe laxitud cantal lateral, por ejemplo en las razas gigantes con « ojos diamante » , el canto lateral puede desplazarse ventralmente, dando un aspecto inclinado a la hendidura palpebral ( fi g. 5.3 ). La piel del canto lateral puede enrollarse hacia dentro (invo-luci ó n cantal lateral), lo que es com ú n en las razas con cr á neos grandes, como los rottweiler y los retriever, en especial en los machos, lo que se debe a que el ligamento cantal lateral se encuentra tenso y posee una disposi-ci ó n an ó mala. Este aspecto en ocasiones debe ser tra-tado junto con el entropi ó n, lo que se discute en el caso pr á ctico expuesto m á s adelante (v. caso pr á ctico 5.2).

El entropi ó n puede verse acompa ñ ado de otras ano-mal í as oculares, como la distiquiasis, y resulta funda-mental determinar si desempe ñ an un papel patog é nico. De modo similar, en los casos que exista una ú lcera corneal, é sta puede haber sido el problema primario, apareciendo el entropi ó n de modo secundario al dolor trigeminal. El entropi ó n secundario puede aparecer des-pu é s de la formaci ó n de un secuestro corneal en gatos ( fi g. 5.4 ). En la exploraci ó n intraocular puede encon-trarse una uve í tis refl eja leve, pero a menudo el resto de la exploraci ó n es normal. Figura 5.1 Perro crestado rodesiano de 10 meses de edad

con un entropi ó n palpebral inferior t í pico.

Figura 5.2 Aspecto del mismo perro tras traccionar suavemente del p á rpado inferior hacia abajo. Observe que los pelos se encuentran mojados y el borde libre palpebral est á despigmentado.

Figura 5.3 Mast í n napolitano de 8 meses de edad con un « ojo diamante » grave.

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ABORDAJE DEL CASO

El estudio requerido es m í nimo, ya que el entro-pi ó n puede ser diagnosticado con facilidad durante la exploraci ó n cl í nica. El uso de anestesia t ó pica ayudar á a determinar el grado de entropi ó n esp á stico sobre el entropi ó n anat ó mico. Si la inversi ó n palpebral se debe ú nicamente al dolor trigeminal, el entropi ó n desapa-recer á por completo tras la instilaci ó n de dos gotas de anestesia t ó pica separadas 30 segundos. Si todav í a no resulta clara la importancia del entropi ó n, se pueden colocar suturas temporales de eversi ó n bajo anestesia general (v. m á s adelante).

EPIDEMIOLOG Í A

La mayor í a de los casos de entropi ó n primario se relacio-nan con la raza y poseen un componente hereditario.

La afectaci ó n de animales de la misma familia no es rara, por lo que se desaconseja la cr í a de dichos individuos. Desafortunadamente, algunos criadores, en especial de perros shar pei, consideran « normal » que los cachorros precisen cirug í a con suturas palpebrales eversoras con tan s ó lo unas pocas semanas de vida, seguida de cirug í a m á s agresiva a los pocos meses de edad. Esta actitud, consi-derar que el cuadro no es grave y que es f á cilmente tratable mediante cirug í a con pocas complicaciones a largo plazo, es decir, que en realidad carece de importancia, es una ten-dencia preocupante entre algunos criadores que deliberada-mente eligen para criar a animales con anatom í a palpebral an ó mala, simplemente porque ese es el aspecto que les gusta. Aunque los factores hereditarios espec í fi cos que con-tribuyen al entropi ó n no han sido identifi cados y es posible que exista una etiolog í a multifactorial (al igual que en la displasia de cadera), la gran predisposici ó n de ciertas razas justifi ca desaconsejar la cr í a de los animales afectados y las sociedades de cr í a deben ser alentadas para que intenten reducir la incidencia de este trastorno en su raza particular.

La gran variedad de formas del cr á neo, del tama ñ o ocu-lar, del grosor de la piel y de la posici ó n real del globo ocu-lar contribuyen a la aparici ó n del entropi ó n. Existe una relaci ó n compleja entre el tarso relativamente d é bil (que debe proporcionar soporte y rigidez palpebral), la presi ó n ejercida por el globo ocular sobre los p á rpados, el tono del m ú sculo orbicular de los p á rpados y la longitud de la hendidura palpebral. La interacci ó n de todos estos facto-res resulta en la involuci ó n palpebral. Algunos pacientes presentan un entropi ó n muy leve, lim í trofe, que es s ó lo intermitente y produce signos cl í nicos m í nimos hasta que aparece un cuadro de dolor ocular por otro motivo, como una ú lcera corneal, que da lugar a un blefaroespasmo que « altera el equilibrio » , de modo que el entropi ó n empeora y necesita ser tratado a la vez que la ú lcera.

El entropi ó n secundario debido al espasmo del m ú sculo orbicular de los p á rpados puede deberse a numerosas patolog í as oculares que cursan con dolor, en especial si son cr ó nicas o no son tratadas correctamente. En estos casos, el tratamiento quir ú rgico del entropi ó n s ó lo resultar á en una mejor í a temporal y ser á necesario volver a estudiar el caso minuciosamente para descubrir el problema subyacente.

Figura 5.4 Secuestro corneal de gran tama ñ o con entropi ó n del p á rpado inferior en un gato dom é stico de pelo corto de 8 a ñ os de edad. ¿El secuestro produjo el entropi ó n o fue al rev é s?


● Entropi ó n primario: conformacional y relacionado con la raza.

● Entropi ó n esp á stico: secundario a otros cuadros de dolor ocular, como ulceraci ó n, pesta ñ as ect ó picas, uve í tis grave, enoftalmos, blefaritis, ptisis bulbi, etc.


Para el manejo del entropi ó n no existen cuidados espec í fi cos aparte de la aplicaci ó n de la medicaci ó n t ó pica o sist é mica recetada y de evitar las autolesiones.


● Antes de explorar al animal toc á ndolo, exam í nelo desde la distancia (p. ej., en una sala de espera), ya que una vez que se les haya tocado la cara pueden rehusar que se les toque la cabeza y difi cultar la exploraci ó n.

● Explore al paciente situ á ndose a su altura, si s ó lo lo explora desde arriba, haci é ndole que mire hacia usted, hacia arriba, el alineamiento


palpebral verdadero se ver á alterado, en especial en aquellas razas con pliegues ciliares pesados, estos pliegues se caen hacia delante cada vez que se mira hacia abajo y acentuar á n el entropi ó n palpebral superior.

● No retrase la cirug í a hasta que el paciente alcance la madurez, los f á rmacos anest é sicos modernos permiten realizar una anestesia general segura incluso en los cachorros peque ñ os. Retrasar la cirug í a puede dar lugar a lesiones corneales, agravamiento del entropi ó n y molestias cr ó nicas para el paciente.

● Utilice anestesia t ó pica para valorar qu é cantidad de la inversi ó n palpebral es debida a dolor trigeminal (componente esp á stico) y qu é cantidad corresponde a entropi ó n anat ó mico verdadero.

● Gu í ese por el aspecto del paciente tras instilar anestesia t ó pica para establecer el plan quir ú rgico y no lo altere una vez que el paciente est é premedicado o anestesiado.


El tratamiento m é dico por s í solo no es sufi ciente en los casos de entropi ó n primario, y desafortunadamente muchos casos de entropi ó n secundario (como el secundario a un cuadro de ulceraci ó n corneal) tambi é n precisan trata-miento quir ú rgico, ya que una vez que se establece el ciclo de blefaroespasmo-dolor trigeminal, el entropi ó n r á pi-damente se vuelve permanente y no s ó lo esp á stico, secundario al dolor.

El uso de medicaci ó n t ó pica en los casos de entropi ó n complicado debe pautarse con cuidado. Como se ha mencionado con anterioridad, muchos pacientes se opo-nen a que se les toque la cabeza y difi cultan la explora-ci ó n, la limpieza o la administraci ó n de la medicaci ó n en los ojos doloridos. Si la administraci ó n del tratamiento supone una lucha cada vez que el due ñ o intenta pro-ceder a ello, la mayor í a de los pacientes tolerar á n mejor las menores intervenciones posibles. Aunque no suele ser necesario administrar antibi ó ticos sist é micos tras la cirug í a del entropi ó n, en los casos complicados su uso juicioso puede ser benefi cioso sobre las preparaciones t ó picas. Los AINE sist é micos tambi é n son utilizados a menudo.


En los casos de entropi ó n no complicado resulta muy efi caz realizar simplemente la t é cnica de Hotz-Celsus bajo anestesia general, eliminando una elipse de piel paralela al enrollamiento. Los pasos para realizar esta intervenci ó n se detallan en la tabla 5.1 . Sin embargo, a continuaci ó n abordamos los casos m á s complicados, y de ellos tan s ó lo los encontrados con mayor frecuencia. Lo mejor es remitir algunas anomal í as palpebrales muy complejas, como el ojo diamante con laxitud cantal la-teral, a un cirujano oftalm ó logo con experiencia.

Tipo rottweiler (caso pr á ctico 5.1)

El entropi ó n de las razas con cabeza de gran tama ñ o, como el rottweiler, puede ser dif í cil de tratar, aunque en la

Tabla 5.1 Pasos para realizar la t é cnica de Hotz-Celsus

Procedimiento Precauciones

1 Decida el á rea de piel que va a resecar antes de sedar al animal. Instilar antes el anest é sico t ó pico.

2 Realice la primera incisi ó n cut á nea paralela al borde libre palpebral, 1-2 mm por fuera del mismo.

Lo m á s cerca posible del borde libre palpebral para lograr la m á xima eversi ó n, pero dejando sufi ciente espacio para dar los puntos.

3 La profundidad de la incisi ó n debe llegar hasta el m ú sculo orbicular. Sufi cientemente profunda para lograr el efecto.

4 El trayecto de la segunda incisi ó n debe ser tal que se consiga la eversi ó n exacta del borde palpebral an ó malo.

Las dos incisiones deben unirse de forma suave, no abrupta.

5 Escisi ó n de la piel comprendida entre las dos incisiones. Utilice pinzas con dientes y tijeras fi nas, como unas tijeras de tenotom í a.

6 Suture cuidadosamente con material de 6/0 mediante puntos sueltos. D é el primer punto en posici ó n central y procure evitar la disposici ó n desigual de los puntos.

7 Aseg ú rese de que los nudos est á n alejados del borde palpebral y de que los extremos de las suturas son cortos.

Aseg ú rese de que nada roza sobre la c ó rnea para evitar su irritaci ó n.

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exploraci ó n inicial puede parecer que se trata de un entro-pi ó n palpebral inferior sencillo. Desafortunadamente, esta raza, y otras de anatom í a similar, sufren con frecuencia un blefaroespasmo muy intenso que produce ulceraci ó n cor-neal en el cuadrante ventrolateral (fi g. 5.5 ). Esto puede ocurrir antes de su intervenci ó n o, en ocasiones, unos pocos d í as despu é s de una t é cnica de Hotz-Celsus. No es raro que el aspecto del paciente sea bueno el segundo d í a tras la cirug í a, pero que a las 48 horas acuda con un ojo muy doloroso con ulceraci ó n, blefaroespasmo impor-tante y mayor grado de entropi ó n, incluso con los puntos de la cirug í a inicial ahora rozando y empeorando la situa-ci ó n. Evidentemente, los due ñ os nunca est á n contentos cuando aparece este cuadro.

Para intentar minimizar estas complicaciones es importante valorar el grado de entropi ó n verdadero antes de la cirug í a. Como se ha mencionado con ante-rioridad, la exploraci ó n tras la instilaci ó n de anestesia t ó pica, pero antes de la sedaci ó n, es el momento para decidir el abordaje quir ú rgico, que no debe cambiar m á s tarde, ya que tras la sedaci ó n o bajo anestesia general la posici ó n palpebral cambiar á de manera importante. Sin embargo, tras la anestesia es importante compro-bar el estado del ligamento cantal lateral en estas razas. Normalmente, cuando se sit ú a un dedo entre el globo ocular y el p á rpado en el canto lateral es f á cil extender el dedo un poco en direcci ó n lateral sin encontrar resis-tencia. Si existe un ligamento cantal lateral tenso, é ste se percibir á como una banda tensa que impide el avance del dedo. Adem á s de realizar la t é cnica de entropi ó n nor-mal de Hotz-Celsus puede ser necesario tratar este liga-mento. El m é todo m á s sencillo es continuar la escisi ó n

de la elipse de piel alrededor del canto, en forma de punta de fl echa ( fi g. 5.6 ). Esta maniobra tiene como efecto la tracci ó n de la piel cantal y reduce la involuci ó n.

En algunos pacientes esto no es sufi ciente y tambi é n es necesario resecar el ligamento, lo que puede reali-zarse tras disecci ó n roma suave con unas tijeras afi ladas peque ñ as ( fi g. 5.7 ). Una vez seccionado el ligamento, el canto se habr á liberado y la hendidura palpebral parecer á mucho mayor. A continuaci ó n puede tratarse el entropi ó n restante, probablemente todav í a ser á necesario realizar una resecci ó n de Hotz-Celsus. Sin embargo, si el p á rpado ahora parece muy largo, tambi é n podr í a ser necesario eli-minar una cu ñ a de p á rpado inferior de grosor total para acortar la hendidura palpebral e impedir que el p á rpado « se enrolle » hacia dentro de nuevo, a pesar de haber eli-minado una elipse de tejido para evertir el p á rpado.

Figura 5.5 Rottweiler macho de 15 meses de edad. Observe el grave entropi ó n palpebral inferior con importante involuci ó n del canto lateral y una ú lcera corneal ventrolateral de gran tama ñ o. Esta fotograf í a fue tomada tras instilar anestesia t ó pica. V é ase el caso pr á ctico 5.1.

(a)

(b)

(c)

Posición normalde los bordes libres

palpebralesInvolución del

canto lateral

Entropión palpebralinferior

Área de reseccióncutánea y de

músculo orbicular

Dé este puntoel primero

Figura 5.6

a) Diagrama esquem á tico de un entropi ó n palpebral inferior con involuci ó n cantal lateral.

b) T é cnica de Hotz-Celsus modifi cada. Resecci ó n de piel y de m ú sculo orbicular de los p á rpados en forma de fl echa.

c) Resultado quir ú rgico.

5 Entropi ó n complicado 29©

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En los textos habituales de oftalmolog í a puede encon-trarse una gran variedad de procedimientos similares, todos ellos con nombres complicados, para solucionar este problema. Y ahora estamos considerando cambiar el plan quir ú rgico durante la intervenci ó n, algo que hab í amos desaconsejado anteriormente. Claramente ahora ya no se trata de una « intervenci ó n simple » . Lo mejor ser í a seguir el plan inicial, pero advierta al due ñ o de que podr í a ser necesario realizar una segunda interven-ci ó n, de menor envergadura, a modo de ajuste fi no una vez que la primera cirug í a haya cicatrizado por completo.

La elecci ó n del material de sutura tambi é n es impor-tante, debe ser suave y no irritante. Por tanto, la seda o la poliglactina 910 son los materiales elegidos normal-mente (la ú ltima posee la ventaja de que habitualmente no suele ser necesario retirarla). Los tama ñ os utilizados por lo general son de 5/0 o 6/0.

Adem á s de la cirug í a con resecci ó n de tejido existen otras dos t é cnicas para tratar estos p á rpados complica-dos. Si existe ulceraci ó n corneal, el perro comenzar á a presentar blefaroespasmo en el postoperatorio inme-diato, lo que puede empeorar r á pidamente la posici ó n corregida del p á rpado, desencadenando otro episodio de entropi ó n y reiniciando el c í rculo vicioso. Para disminuir

este riesgo, al fi nalizar la cirug í a se puede adaptar una lente de contacto terap é utica que aliviar á el dolor trige-minal, de modo que el perro no tiene que entrecerrar el ojo, y permite que la ú lcera cicatrice protegida por la lentilla. De igual modo, si el perro comienza a pre-sentar blefaroespasmo, los p á rpados no rozar á n sobre la c ó rnea ya dolorida, y de este modo no existir á el est í mulo para que reaparezca un entropi ó n esp á stico, lo que dar í a lugar al enrollamiento interno permanente y nos llevar í a de nuevo al punto de partida.

Adem á s de adaptar una lente de contacto, tambi é n pueden darse puntos eversores temporales, normal-mente entre dos y cuatro a lo largo del p á rpado infe-rior, uno en el canto lateral y uno en la regi ó n lateral del p á rpado superior. La fi nalidad de esta actuaci ó n es producir un ligero ectropi ó n y eliminar el ciclo blefaroes-pasmo-roce. Para estas suturas puede utilizarse seda o poliglactina 910 de 4/0, que puede retirarse a los 14 d í as (aunque a menudo se caen antes de este per í odo). No debe utilizarse anestesia t ó pica, que retrasar í a la epitelizaci ó n de la ú lcera; s ó lo debe instilarse con fi nes diagn ó sticos y nunca como tratamiento.

En el postoperatorio es importante evitar que el ani-mal se frote el ojo mediante la administraci ó n de AINE sist é micos que disminuyan las molestias o el uso de un collar isabelino o de vendajes de las patas.

Tipo shar pei (caso pr á ctico 5.2)

El shar pei, as í como algunos chow chow, con frecuencia sufre un cuadro de entropi ó n grave que puede afectar a los cuatro p á rpados. La colocaci ó n de suturas eversoras temporales poco tiempo despu é s de la apertura palpebral puede reducir este riesgo, pero en los pacientes de m á s de 12-16 semanas de edad raramente resultan efi caces y la intervenci ó n quir ú rgica es necesaria. No es raro que los shar pei sufran cuadros graves de ulceraci ó n corneal con formaci ó n de tejido de granulaci ó n, que en ocasio-nes cubre casi toda la superfi cie corneal ( fi gs. 5.8 y 5.9 ), de modo que los pobres animales no pueden ver debido al entropi ó n y a la patolog í a corneal. Sin embargo, el pron ó stico puede ser muy bueno con una cirug í a bien realizada. La valoraci ó n del paciente puede ser dif í cil; no siempre son los perros m á s colaboradores durante la exploraci ó n, e incluso tras la aplicaci ó n de anestesia t ó pica puede ser pr á cticamente imposible verles los ojos.

Se debe establecer un plan quir ú rgico, que normal-mente consiste en una t é cnica de Hotz-Celsus de 360 grados, con una resecci ó n cut á nea mayor en los p á r-pados superiores que en los inferiores (fi g. 5.10 ). De hecho, en ocasiones es necesario realizar resecciones de hasta 1 cm de anchura en los p á rpados superiores. Una difi cultad encontrada durante la cirug í a de los shar pei es el fen ó meno de la mucinosis, que consiste en que el exceso de mucina subcut á nea acumulada debido a una

Figura 5.7 Tenotom í a cantal lateral para liberar la tensi ó n ejercida en el canto lateral por el tend ó n tenso y dirigido inadecuadamente.


anomal í a del tejido conjuntivo da la falsa impresi ó n de edema de la piel palpebral. Sin embargo, durante la cirug í a, la naturaleza pegajosa de la mucina es muy evi-dente, difi cultando mucho la cirug í a, ya que las hebras de mucina se pegan a todo. El cierre quir ú rgico minu-cioso con material de sutura de 6/0 es necesario, al igual que en cualquier cirug í a para la correcci ó n de un entro-pi ó n. Al igual que en el caso anterior pueden adaptarse lentes de contacto, pero si la superfi cie corneal es muy irregular debido al tejido de granulaci ó n, la retenci ó n de las mismas puede resultar dif í cil. Como alternativa, tras la cirug í a pueden utilizarse suturas eversoras temporales.

En el postoperatorio se aconseja manipular m í nima-mente los ojos para disminuir el riesgo de que aparezca un entropi ó n esp á stico. Normalmente el paciente est á

mucho m á s c ó modo y la ulceraci ó n cicatriza extraordi-nariamente r á pido. Si la cirug í a se realiza en un perro muy joven, se debe informar a los due ñ os de que cuando el animal alcance la madurez puede ser necesa-ria otra intervenci ó n, dependiendo de c ó mo cambie la morfolog í a de la cabeza. Sin embargo, no se aconseja retrasar la cirug í a, ya que el animal sufrir á un dolor inne-cesario y pueden producirse lesiones corneales graves.

Tipo mast í n/gran dan é s

Muchas de las razas gigantes sufren cuadros de entro-pi ó n complicado debido principalmente a la presencia de una macrohendidura palpebral (p á rpados demasiado largos), junto a unos ojos hundidos y un canto lateral laxo. Si el denominado « ojo diamante » es excesivo, con entropi ó n palpebral inferior medial y lateral, ectropi ó n

Figura 5.8 Shar pei macho de 9 meses de edad con entropi ó n palpebral superior.

Figura 5.9 Mismo perro de la fi gura 5.8 tras traccionar del p á rpado superior para poder observar una ú lcera corneal dorsolateral de gran tama ñ o con importante reacci ó n de tejido de granulaci ó n.

(a)

(b)

(c)

Área de reseccióncutánea

Orden en el que sedeben dar los

primeros puntos antesde dar la totalidad

Entropión

2

4

1

3

Posición palpebralnormal

Figura 5.10

a) Diagrama esquem á tico del entropi ó n t í pico del shar pei.

b) Se se ñ ala la piel que debe ser resecada.

c) Resultado fi nal con el orden en el que se deben ir dando los puntos.


palpebral inferior central y entropi ó n lateral en los p á r-pados superiores, se debe remitir al paciente a un espe-cialista ( fi g. 5.11 ). Se han descrito gran variedad de t é cnicas quir ú rgicas para corregir estos defectos, y la elecci ó n depende de las preferencias del cirujano y de las caracter í sticas individuales de la din á mica palpebral del paciente. Sin embargo, algunos casos no son tan complicados y pueden ser solucionados sin necesidad de remitirlos a un especialista.

Los perros con p á rpados excesivamente largos que originan un entropi ó n palpebral superior en la regi ó n lateral y ectropi ó n en la misma localizaci ó n en los p á rpados inferiores pueden benefi ciarse de un acor-tamiento palpebral simple ( fi g. 5.12 ). As í , puede eli-minarse una cu ñ a cut á nea de grosor total tanto del p á rpado superior como del inferior, pr ó ximo al canto lateral, pero sin incluir el mismo. En esta intervenci ó n puede resecarse hasta la mitad de la longitud palpe-bral. Es importante utilizar una sutura en dos planos, con puntos en ocho en el borde libre palpebral. De este modo se lograr á un alineamiento palpebral perfecto (sin escalones en el borde libre palpebral), y se asegura que no existen nudos de la sutura muy pr ó ximos al p á rpado que pudieran rozar. En las razas gigantes puede ser necesario utilizar una sutura de un tama ñ o mayor (5/0, no 6/0) para proporcionar una fuerza sufi ciente en los p á rpados m á s gruesos.

Entropi ó n medial en razas braquicef á licas

El entropi ó n medial de las razas braquicef á licas, tanto gatos como perros, puede producir un cuadro de ep í fora cr ó nica, ú lceras corneales y cicatrices ventrome-diales. Este cuadro se aborda en los casos de queratitis pigmentaria y ep í fora y no ser á tratado en mayor detalle en esta secci ó n.

PRON Ó STICO

El pron ó stico suele ser bueno en la mayor í a de los casos de entropi ó n, incluso en aquellos casos complicados que cursan con ulceraci ó n. Para disminuir el riesgo de que se produzcan complicaciones pueden tenerse en cuenta algunos factores. Por ejemplo, ¡aseg ú rese de que las incisiones se realizan en el sitio adecuado! La resecci ó n de una tira de tejido alejada del borde libre palpebral no resultar á efi caz ( fi g. 5.14 ). Si se elige un material de sutura lo sufi cientemente resistente y se evita que el pa-ciente realice una gran actividad inmediatamente despu é s de la cirug í a, se reducir á el riesgo de dehiscencia de la herida ( fi g. 5.15 ). En caso de existir ulceraci ó n, tambi é n ser á de ayuda el uso de lentes de contacto, de modo que la c ó rnea no duele despu é s de la cirug í a y disminuye por tanto el riesgo de que aparezca blefaroespasmo. Adem á s, los due ñ os deben ser informados desde el inicio, para que entiendan por qu é se ha producido la enfermedad y que en ocasiones el tratamiento puede ser m á s com-plicado de lo que quisi é ramos. Tambi é n deben ser infor-mados de que a veces es necesario realizar m á s de una intervenci ó n quir ú rgica para lograr un buen resultado.

Figura 5.11 Dogo de Burdeos macho de nueve meses de edad con « ojo diamante » grave y prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante en el ojo izquierdo.

(a)

(b)

Sutura en dos planos

Nota. Esta técnica no es adecuada si el canto lateral presenta ptosisventral por debajo del nivel del canto medial. Estos casos deben serremitidos al especialista.

Párpado de gran longitud

Cuñas de tejido quedeben ser resecadas

Suturas en ochoen el borde palpebral

Figura 5.12 Resecci ó n en cu ñ a para los p á rpados muy largos y el ojo en diamante simple:

a) Se marca el tejido que debe ser resecado.

b) Resultado quir ú rgico.

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Figura 5.14 Sabueso de 15 meses de edad con una cicatriz de gran tama ñ o dorsolateral al ojo. No es de extra ñ ar que la cirug í a previa no fuese exitosa en la correcci ó n del entropi ó n.

Figura 5.15 Dehiscencia de la herida tras una resecci ó n en cu ñ a para corregir un p á rpado inferior excesivamente largo. Esta complicaci ó n fue debida a la combinaci ó n de la actividad excesiva del perro adolescente inmediatamente despu é s de la cirug í a y al hecho de utilizar una sutura demasiado fi na con una resistencia insufi ciente en el p á rpado relativamente grueso.

Figura 5.13 Algoritmo de toma de decisiones: entropi ó n complicado.

Ojo dolorosocon entropión

Instile anestesiatópica

El entropióndesaparece

Busque causasprimarias de entropión:p. ej., pestaña ectópica

Entropión sincambios

Precisa cirugía

Elimine la causasubyacente

Ulceracióncorneal

Sinulceración

Desapareceel entropión

El entropiónpermanece

Reevalúe

Considere suturaseversoras o cirugía

Cirugía+/- suturas

eversoras o lentede contacto

Cirugía


Detalles del paciente: rottweiler, macho, 15 meses de edad.


El perro presentaba dolor y ep í fora en el ojo izquierdo, que manten í a cerrado la mayor parte del tiempo. El perro ya hab í a sido sometido a dos intervenciones quir ú rgicas para corregir el entropi ó n que estaba produciendo los signos. En una ocasi ó n a los 9 meses y en otra a los 14 meses. La primera cirug í a fue bilateral y tras la misma el problema se solucion ó en el ojo derecho. El ojo izquierdo se encontr ó bien durante un tiempo, pero el perro

comenz ó a cerrar el ojo de nuevo unas pocas semanas despu é s de la cirug í a. Se administraron antibi ó ticos t ó picos, pero sin ning ú n benefi cio. Tras la segunda intervenci ó n mantuvo el ojo abierto durante 48 horas, pero comenz ó a presentar una secreci ó n (serosa) y a cerrar el ojo, en especial cuando los due ñ os intentaban administrar la medicaci ó n en el ojo. El perro comenz ó a presentar molestias incluso aunque nadie se acercase a su cabeza y ahora los due ñ os no pod í an ni siquiera limpiarle el ojo.


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SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal. El ojo dere-cho se encontraba bien, pero se observ ó una tenden-cia a la involuci ó n cantal lateral y el p á rpado inferior era ligeramente largo. El perro no presentaba s í ntomas en este ojo. El ojo izquierdo se encontraba cerrado y era dif í cil de explorar. Exist í a una secreci ó n ocular serosa abundante. La exploraci ó n fue posible tras instilar en el ojo varias gotas de anestesia t ó pica a lo largo de 10 mi-nutos. Se observ ó un entropi ó n palpebral inferior que afectaba a los dos tercios laterales del borde libre pal-pebral, junto a un enrollamiento interno del canto lateral. En la c ó rnea ventromedial exist í a una ú lcera de gran tama ñ o con tejido de granulaci ó n y la conjuntiva se encontraba hiper é mica ( fi g. 5.5 ). No exist í an altera-ciones intraoculares excepto una miosis leve.

ABORDAJE DEL CASO

No fue preciso realizar pruebas complementarias y se aconsej ó intervenir quir ú rgicamente de manera inmediata.

TRATAMIENTO

Bajo anestesia general se palp ó el tend ó n cantal lateral, observando que se trataba de una banda muy tensa que tiraba hacia dentro de la piel del canto lateral. Con un bistur í se practic ó una incisi ó n conjuntival sobre el mismo y se procedi ó a la disecci ó n roma del tend ó n con tijeras de tenotom í a (v. fi g. 5.7 ). Tras resecar el tend ó n, la hendidura palpebral parec í a de mayor tama ñ o, pero todav í a segu í a existiendo una ligera involuci ó n cantal. Se realiz ó una t é cnica de Hotz-Celsus a lo largo de los dos tercios laterales del p á rpado inferior, que se con-tinu ó en forma de punta de fl echa alrededor del canto

lateral. Como material de sutura se utiliz ó poliglactina 910 de 5/0. En posici ó n ventrolateral se dieron dos pun-tos de colchonero con poliglactina 910 de 4/0 con el fi n de evertir el p á rpado, y se adapt ó una lente de contacto sobre el ojo. El tratamiento postoperatorio consisti ó en una semana de amoxicilina/ á cido clavul á nico sist é mico y carprofeno junto al uso de un collar isabelino. No se administr ó medicaci ó n por v í a t ó pica.

EVOLUCI Ó N

El perro de inmediato se encontr ó mucho m á s c ó modo. Sin embargo, el due ñ o estaba preocupado porque le parec í a que el p á rpado inferior se encontraba muy « laxo » . Las suturas eversoras fueron retiradas a los 7 d í as, y el borde libre palpebral se encontraba en posici ó n normal. La lente de contacto se perdi ó despu é s de 5 d í as, pero para entonces la ú lcera corneal hab í a curado por completo y el perro no ha sufrido m á s problemas.

Este caso ilustra que algunos perros requieren m á s de una intervenci ó n para conseguir la cura, y que en oca-siones es preciso un tratamiento bastante complicado. Aunque normalmente no recomendar í amos no utilizar antibi ó ticos t ó picos ante un cuadro de ulceraci ó n cor-neal, en especial si se adapta una lente de contacto, en algunos animales la lucha a la hora de instilar las gotas puede inducir un blefaroespasmo a ú n mayor y empeorar as í la situaci ó n. No es posible determinar si la pr á ctica de una tenotom í a cantal lateral en la primera cirug í a hubiera evitado m á s problemas. El hecho de que el ojo derecho no haya precisado nuevas cirug í as puede suge-rir que la tenotom í a no era necesaria en ese momento, pero este ojo mostr ó una tendencia a la involuci ó n cantal lateral y se inform ó al due ñ o de que si el perro presentase en el futuro un cuadro de dolor ocular esto podr í a transformar la anatom í a l í mite en un cuadro de entropi ó n franco de nuevo.


Detalles del paciente: shar pei, macho, 9 meses de edad.


El perro presenta blefaroespasmo bilateral grave y secreci ó n serosa abundante y se frota de modo persistente. Cuando era un cachorro peque ñ o fue sometido a una cirug í a palpebral con suturas de eversi ó n, y el due ñ o refi ere que el animal siempre hab í a mantenido los ojos abiertos y sin

molestias hasta hace una semana, cuando sufri ó un cuadro de tumefacci ó n facial importante tras la picadura de un insecto. La infl amaci ó n disminuy ó r á pidamente tras la inyecci ó n de corticoides y antihistam í nicos, pero los ojos permanec í an cerrados y dolorosos. El primer veterinario recet ó un colirio de antibi ó ticos y corticoides, pero el due ñ o cre í a que no era efi caz.


SIGNOS CL Í NICOS

Ambos ojos permanec í an cerrados, de modo que era imposible observar las c ó rneas cuando el perro estaba en el suelo. Choc ó contra la mesa de exploraciones y estaba muy nervioso. Ya sobre la mesa de exploraciones fue posible observar las c ó rneas ventrales poni é ndose de cuclillas en el suelo y mirando hacia arriba al perro. Se observ ó un entropi ó n palpebral superior importante, y el perro presentaba pliegues ciliares grandes ( fi g. 5.8 ). Ambos ojos presentaban secreci ó n seromucoide. Al separar suavemente los p á rpados superiores se observa-ron zonas extensas de tejido de granulaci ó n rodeadas por á reas de ulceraci ó n ( fi g. 5.9 ). No exist í a entropi ó n palpebral inferior importante. Tras la aplicaci ó n de anes-tesia t ó pica, el animal fue capaz de mantener los ojos abiertos y el entropi ó n palpebral superior desapare-ci ó . La exploraci ó n intraocular fue limitada, pero no se observaron alteraciones macrosc ó picas. El resultado de la exploraci ó n cl í nica general fue normal, excepto por la presencia de una otitis externa.

TRATAMIENTO

Como el perro no hab í a padecido ninguna enfermedad previa en los ojos antes de la reacci ó n al é rgica a la pi-cadura de insecto, se asumi ó que el entropi ó n se hab í a producido como resultado de la tumefacci ó n palpebral. El hecho de que el alineamiento palpebral se corrigiese tras la instilaci ó n de anestesia t ó pica, reforz ó esta teor í a. El due ñ o se opon í a a la cirug í a, por lo que bajo sedaci ó n se dieron cuatro puntos eversores de poliglactina 910 de 4/0 en los p á rpados superiores de cada ojo. Se paut ó un tratamiento con cefalexina y carprofeno por v í a oral durante una semana m á s el uso de un collar isabelino.

Inicialmente el perro evolucion ó bien durante 5 d í as: el tejido de granulaci ó n se redujo y el animal manten í a los ojos abiertos. Desafortunadamente al quitar el collar isabelino, el perro comenz ó inmediatamente a frotarse los ojos. Algunos de los puntos eversores se cayeron. Dos d í as m á s tarde (una semana despu é s de la primera con-sulta) el perro presentaba á reas de tejido de granulaci ó n muy pronunciadas y se observ ó que el resto de los pun-tos eversores estaban rozando sobre la c ó rnea ( fi g. 5.16 ). Llegado a este punto el due ñ o accedi ó a operar al animal.

Bajo anestesia general se realiz ó una intervenci ó n de Hotz-Celsus en ambos p á rpados superiores con puntos de poliglactina 910 de 5/0. Tambi é n se dieron dos pun-tos eversores de poliglactina 910 de 4/0, con extremos largos, que es menos probable que rocen sobre la c ó rnea en caso de que se descoloquen ( fi g. 5.17 ). No se adapta-ron lentes de contacto debido a la extrema irregularidad de la superfi cie corneal, el tiempo de retenci ó n habr í a sido m í nimo. El perro fue dado de alta con tratamiento

oral como antes y se dieron instrucciones para que no se quitara el collar isabelino bajo ning ú n concepto.

EVOLUCI Ó N

El perro evolucion ó muy bien. Los puntos se disolvieron o se cayeron solos, no se quit ó ninguno de los mismos. El tejido de granulaci ó n corneal se redujo con rapidez y a las 3 semanas s ó lo persist í a un tejido cicatricial y una vascularizaci ó n leves. La visi ó n era correcta. Los ojos se manten í an abiertos todo el tiempo y el due ñ o estaba satisfecho con el resultado.

Este caso ilustra el car á cter lim í trofe de la anatom í a de los anejos de muchos shar peis. Parece que el entropi ó n

Figura 5.16 Shar pei de 9 meses de edad con una reacci ó n grave de tejido de granulaci ó n debido al roce de una sutura en el p á rpado superior.

Figura 5.17 El mismo shar pei inmediatamente despu é s de la cirug í a en el que se observan las suturas de la cirug í a correctora del entropi ó n (blanco) y las suturas eversoras (lila).


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fue desencadenado por el edema facial secundario a la picadura de insecto. En la mayor í a de los perros este grado de tumefacci ó n facial habr í a desaparecido sin problemas, pero las cejas pesadas y la propensi ó n innata de la raza al entropi ó n desencadenaron la cl í nica. El uso de colirios con corticoides pudo haber contribuido a la

ulceraci ó n, que empeor ó el blefaroespasmo y el entro-pi ó n, instal á ndose un c í rculo vicioso. Se esper ó que la simple eversi ó n de los p á rpados (con el fi n de eliminar la abrasi ó n corneal continua que produc í an) lograra la curaci ó n, pero desafortunadamente no result ó efi caz y la cirug í a de resecci ó n fue necesaria.

Figura 5.18 Gato dom é stico de pelo corto, de tres a ñ os de edad, con ojo derecho cerrado parcialmente, secreci ó n ocular, protrusi ó n del tercer p á rpado y miosis leve (la anisocoria no se observa claramente en la fotograf í a).


Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto, macho (castrado), 3 a ñ os de edad.


El gato hab í a sido atendido por otro veterinario porque el ojo derecho estaba cerrado y presentaba algo de secreci ó n mucoide. El cuadro se hab í a producido a lo largo de 4 d í as. El veterinario observ ó que el gato presentaba los p á rpados parcialmente cerrados, protrusi ó n del tercer p á rpado y una miosis leve en el ojo afectado, y estableci ó el diagn ó stico de s í ndrome

de Horner (en la fi g. 54.4 se muestra el caso de un gato con s í ndrome de Horner). Tras una exploraci ó n minuciosa descubri ó una otitis externa moderada y supuso que tambi é n pudiera existir compromiso del o í do medio. Paut ó gotas ó ticas de antibi ó ticos y corticoides junto a la administraci ó n por v í a oral de amoxicilina/ á cido clavul á nico. El due ñ o no estaba satisfecho de que despu é s de 3 semanas no observaba mejor í a y busc ó una segunda opini ó n.

SIGNOS CL Í NICOS

Aparte de unas orejas con algo de cerumen, la explo-raci ó n general fue normal. El gato presentaba el ojo dere-cho cerrado y exist í a secreci ó n mucopurulenta abundante y protrusi ó n del tercer p á rpado ( fi g. 5.18 ). La exploraci ó n del ojo derecho puso de manifi esto un entropi ó n impor-tante del p á rpado inferior. Cuando el p á rpado se separ ó del ojo se observ ó que la secreci ó n quedaba adherida al mismo y que el borde palpebral se encontraba li-geramente despigmentado (un signo cl á sico de entro-pi ó n cr ó nico). Exist í a vascularizaci ó n corneal superfi cial, pero no ulceraci ó n. La pupila se encontraba ligeramente mi ó tica. El ojo izquierdo no presentaba alteraciones.

ABORDAJE DEL CASO

No fue necesario solicitar pruebas complementarias y se decidi ó intervenir quir ú rgicamente.

TRATAMIENTO

Bajo anestesia general se realiz ó una t é cnica simple de Hotz-Celsus en el p á rpado inferior. Como material de sutura se utiliz ó poliglactina 910 de 6/0 ( fi g. 5.19 ). Al fi nalizar la cirug í a se instil ó en el ojo una gota de atro-pina. Se paut ó una pomada de cloranfenicol, adminis-trada dos veces al d í a durante 5 d í as.

EVOLUCI Ó N

La mejor í a fue inmediata tras la cirug í a y el gato man-ten í a el ojo completamente abierto. La pupila permaneci ó dilatada durante 72 horas y gradualmente volvi ó a su


tama ñ o normal. La reacci ó n cicatricial corneal desapare-ci ó por completo y no se produjeron complicaciones.

Este caso resalta la importancia de realizar un diag-n ó stico correcto. Aunque el gato presentaba signos cl í -nicos similares a los del s í ndrome de Horner, el problema real era otro. Lo m á s probable es que inicialmente exis-tiera un cuadro de ulceraci ó n corneal que desencaden ó el blefaroespasmo y el entropi ó n secundario, ya que el entropi ó n primario es muy raro en los gatos. Una vez que el entropi ó n esp á stico se cronifi ca, puede persistir f á cilmente incluso aunque desaparezca la causa que lo desencaden ó . La uve í tis refl eja era m í nima y el hecho de que el efecto de la gota de atropina durase varios d í as es un signo t í pico de que la infl amaci ó n intraocular era leve.

Figura 5.19 El mismo gato de la fi gura 5.18 inmediatamente despu é s de la cirug í a.

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SIGNOS INICIALES

Los perros, y con menor frecuencia los gatos, pueden acudir a consulta por presentar cambios en el aspecto y posiblemente un cuadro de ojo rojo. Probablemente tambi é n exista algo de secreci ó n ocular. El inicio a menudo es gradual, el due ñ o probablemente ha sido consciente del problema durante algunas semanas, pero el aumento de tama ñ o de la lesi ó n ha sido el motivo de buscar asistencia. De modo alternativo, la masa palpe-bral puede haber estado presente durante meses, pero puede que haya cambiado repentinamente: crecimiento r á pido, hemorragia o prurito, de modo que el paciente se frota la lesi ó n y empeora a ú n m á s el cuadro. Por lo general no existen otros s í ntomas. La mayor í a de los pacientes son adultos de m á s de 8 a ñ os y no existe pre-dilecci ó n por sexo o raza, excepto el carcinoma espino-celular, que es m á s frecuente en los animales de pelaje blanco, especialmente gatos.


Por lo general no existen antecedentes de inter é s. Sin embargo, algunos perros habr á n padecido una masa palpebral u otras masas cut á neas en el pasado, que con frecuencia han sido eliminadas, a menudo sin realizar un estudio anatomopatol ó gico. En algunas ocasiones la lesi ó n puede volver a crecer con mucha rapidez, en cuesti ó n de semanas, respecto a la cirug í a previa. En otros casos el due ñ o sospecha inicialmente que el pro-blema actual es similar a los crecimientos verrucosos benignos de peque ñ o tama ñ o que sufre el perro, pero la lesi ó n o bien aumenta de tama ñ o de forma r á pida y repentina o cambia de aspecto, por ejemplo se vuelve friable y comienza a sangrar, o hace que el paciente se la frote, motivo por los que solicita asistencia.

Masa palpebral de gran tama ñ o


La exploraci ó n cl í nica general suele ser normal, aunque en ocasiones puede existir una adenopat í a localizada, que debe ser estudiada. Durante la exploraci ó n oftal-mol ó gica puede observarse una masa de gran tama ñ o en el p á rpado superior o en el inferior. La piel periorbitaria puede encontrarse engrosada o infl amada. La propia masa afectar á probablemente el borde libre palpebral, aunque no siempre es as í ( fi g. 6.1 ). La masa puede ser lisa o lobulada y puede variar de color, del rosa claro al rojo, o ser de una pigmentaci ó n oscura. La conjuntiva palpebral se encontrar á infl amada y siempre se debe evertir el borde palpebral para comprobar la extensi ó n interna de la masa; con frecuencia, lo que se observa desde el exterior no es m á s que « la punta del iceberg » ( fi g. 6.2 ). Normalmente existe cierta secreci ó n ocular, que puede ser serosa, pero que con frecuencia es purulenta. En algunos pacientes ser á muy abundante y puede pegar los p á rpados. La prueba lagrimal de Schirmer suele ser normal. La c ó rnea debe ser explorada minuciosamente; es frecuente que exista cierta queratitis en el punto de roce de la masa sobre la c ó rnea durante el parpadeo, y la ulceraci ó n no es rara. La exploraci ó n intraocular suele ser normal, aunque puede existir una miosis leve, que repre-senta una uve í tis refl eja en caso de existir un cuadro de dolor trigeminal importante.

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Aspecto anormal, cambios en la morfolog í a/posici ó n/tumefacci ó n.


● Masa palpebral neopl á sica ( tabla 6.1 ). ● Chalaci ó n. ● Dermoide. ● Granuloma. ● Meibomitis. ● Hiperplasia de las gl á ndulas de Meibomio (rara).


ABORDAJE DEL CASO

En las masas palpebrales simples no suele ser necesario realizar pruebas complementarias, ya que por lo habitual son resecadas y el tejido se env í a para su estudio anato-mopatol ó gico. Sin embargo, en las masas at í picas, en las que por ejemplo se ha producido un crecimiento r á pido, o si la lesi ó n ha recidivado, se deben realizar m á s pruebas diagn ó sticas antes de optar por el tratamiento quir ú rgico. La aspiraci ó n con aguja fi na suele ser diagn ó stica y puede realizarse sin sedaci ó n en la mayor í a de los pacientes. Los frotis de impresi ó n pueden obtenerse del mismo modo y resultan muy ú tiles en las lesiones erosivas o ulceradas.

Las biopsias en sacabocados pueden realizarse bajo sedaci ó n y con una biopsia de 4-6 mm pueden obtenerse muestras adecuadas. La vascularizaci ó n palpebral es muy abundante y tras la biopsia el sangrado ser á copioso. Sin embargo es raro tener que suturar. En ocasiones es pru-dente realizar aspiraci ó n con aguja fi na de los ganglios lin-f á ticos, en especial si el estudio anatomopatol ó gico revela una masa potencialmente maligna, como un carcinoma espinocelular o un linfosarcoma.

Figura 6.2 Masa palpebral superior en un terrier de 10 a ñ os de edad. El crecimiento papilomatoso gris á ceo en el borde libre palpebral fue todo lo que pod í a observarse con el p á rpado en su posici ó n normal, pero tras la eversi ó n palpebral puede observarse una lesi ó n rosa m á s grande, que se extend í a tanto en direcci ó n medial como posterior.

Tabla 6.1 Tipos de tumores palpebrales caninos

Tipo de tumor Aspecto t í pico

Papiloma Verrucoso, elevado, aspecto de colifl or Superfi cial Crecimiento r á pido Perros m á s j ó venes, frecuentemente

v í rico Tambi é n pueden existir papilomas

bucales

Adenoma/adenocarcinoma

Neoplasia palpebral canina m á s frecuente Originado en las gl á ndulas de Meibomio Puede extenderse al p á rpado o ser

pedunculado Met á stasis muy raras

Histiocitoma Crecimiento r á pido Liso, rosa y de base ancha Principalmente en perros m á s j ó venes Puede regresar espont á neamente Cuidado en el perro de monta ñ a bern é s

(histiocitosis sist é mica)

Melanoma Frecuente Generalmente pigmentado, pero no

siempre Base en el borde libre palpebral Benigno

Mastocitoma Presentaci ó n muy variable Prurito intermitente com ú n Frecuente variaci ó n en tama ñ o o

tumefacci ó n Considere derivar al paciente

Carcinoma espinocelular

Generalmente en piel no pigmentada/pelaje blanco

M í nimo pigmento Aspecto papilar o ulcerativo Localmente invasivo

Otros tipos raros, como fi broma, fi brosarcoma, linfosarcoma y sarcoma apl á sico.

Figura 6.1 Masa palpebral que afecta m á s a la conjuntiva palpebral que al borde libre palpebral. La lesi ó n se present ó m á s como una tumefacci ó n palpebral que como una masa evidente. Mastocitoma.


Adem á s de evitar las autolesiones antes y despu é s de la cirug í a, y de la aplicaci ó n de medicaci ó n t ó pica, los cuidados de apoyo son m í nimos.

6 Masa palpebral de gran tama ñ o 39

EPIDEMIOLOG Í A

Las neoplasias palpebrales son frecuentes en los perros, en los que afortunadamente el 75% son benignas, aunque incluso las neoplasias anatomopatol ó gicamente malig-nas raramente metastatizan; las recurrencias locales son el problema principal. El pron ó stico del mastocitoma es signifi cativamente peor que el del resto de los tipos his-tol ó gicos. Algunas publicaciones sugieren que la inciden-cia es mayor en ciertas razas, como el boxer, el collie, el caniche y el springer spaniel ingl é s, que en la poblaci ó n general, pero pueden aparecer en cualquier raza. La edad media de presentaci ó n es a los 8 a ñ os. Si un perro de monta ñ a bern é s presenta una masa palpebral rara que resulta ser un histiocitoma, se debe prestar atenci ó n espe-cial a la presencia de signos de afectaci ó n sist é mica, ya que es una raza propensa a padecer histiocitosis sist é mica.

Los tumores palpebrales malignos son m á s frecuen-tes en los gatos que en los perros, y es el carcinoma espinocelular el m á s frecuente. Estos tumores se obser-van especialmente en los gatos de pelaje blanco (incluso aunque el pelaje s ó lo sea blanco en la regi ó n periorbita-ria) y empeoran con la luz UV. El canto ventromedial es la regi ó n afectada con mayor frecuencia y la mayor í a de las lesiones, en vez de presentarse como una masa dife-renciada, poseen car á cter erosivo. La recidiva local es frecuente y la extensi ó n a los ganglios linf á ticos regio-nales se produce en las etapas tard í as de la enferme-dad. El ojo contralateral tambi é n puede verse afectado y el objetivo del tratamiento con frecuencia es m á s el control de la enfermedad que la curaci ó n completa.


La escisi ó n quir ú rgica es el tratamiento de elecci ó n de todas las masas palpebrales, pero es m á s complicada en las lesio-nes de mayor tama ñ o. Todos los textos b á sicos de oftal-molog í a ilustran diversas t é cnicas quir ú rgicas. En los casos at í picos se recomienda el estudio anatomopatol ó gico antes de la escisi ó n quir ú rgica, ya que proporcionar á informaci ó n acerca de cu á nto borde libre de la enfermedad es necesario resecar; en los mastocitomas se recomienda, por ejemplo, un margen de 2 cm, y como los p á rpados son esenciales para la salud ocular normal, no pueden ser simplemente

resecados; la blefaroplastia reconstructiva puede ser ne-cesaria y se debe considerar derivar estos casos. Si la masa afecta al canto medial o si se localiza cerca del punto naso-lagrimal, se recomienda derivar el paciente a un especialista.

Por lo general, la escisi ó n consistir á en una resecci ó n palpe-bral de grosor total y se realiza en las lesiones de hasta un ter-cio de la longitud palpebral. Si la lesi ó n se encuentra pr ó xima al punto nasolagrimal, é stos deben canularse con nailon de color antes de realizar la primera incisi ó n de modo que pue-dan ser localizados f á cilmente durante la cirug í a. De este modo se evitar á la secci ó n inadvertida de los canal í culos, lo que dar í a lugar a un cuadro de ep í fora permanente. La sutura siempre debe ser en dos planos, prestando especial atenci ó n al borde libre palpebral, asegur á ndose de que no existen escalones o muescas entre los dos extremos de la herida. Se recomienda suturar el borde palpebral con puntos en ocho. Los extremos de la herida deben dejarse o muy cortos o muy largos, y deben ser de un material blando para que no roce sobre la c ó rnea. Lo ideal es utilizar como sutura un material blando reabsorbible, como la poliglactina 910 de 4/0.

Las masas de mayor tama ñ o necesitar á n cierta cirug í a adicional para conseguir una hendidura palpebral sufi cien-temente grande, parecida a la del p á rpado contralateral. En muchos casos puede ser sufi ciente con una simple cantoto-m í a lateral, que puede ser tapizada con conjuntiva palpebral en caso necesario para reducir el riesgo de ulceraci ó n corneal debido a triquiasis. En una etapa posterior puede realizarse criocirug í a sobre los pelos causantes en caso de constituir un problema. Los colgajos de avance o deslizamiento son f á ciles de realizar, pero se debe tener cuidado para asegurar que el crecimiento del pelaje tiene lugar en direcci ó n contraria a la c ó rnea, y no hacia la misma. Algunas t é cnicas consisten en la rotaci ó n de parte del borde palpebral sano hacia el defecto creado al eliminar la masa para tratar de conseguir un borde palpebral normal. Los defectos palpebrales inferio-res pueden benefi ciarse de colgajos cut á neos rotacionales obtenidos de la boca, de modo que el borde labial sustituye el tejido palpebral perdido. Con frecuencia estas intervencio-nes son complicadas y deben realizarse en dos etapas, preci-sando al menos dos anestesias. Los pacientes que precisen estas t é cnicas deben derivarse al especialista.

Algunos tumores son sensibles a la criocirug í a, en espe-cial el carcinoma espinocelular canino y felino. Normalmente el tama ñ o tumoral se reduce quir ú rgicamente antes de administrar un ciclo doble de congelaci ó n-descongelaci ó n con nitr ó geno l í quido u ó xido nitroso. Con frecuencia el borde palpebral puede ser respetado durante la reducci ó n quir ú rgica del tama ñ o tumoral y puede responder bien a la crioterapia. En el postoperatorio es de esperar una tume-facci ó n importante y las lesiones poseen un aspecto rojo y costroso antes de caerse la costra, por lo que se debe infor-mar a los due ñ os de que durante las primeras dos semanas despu é s de la cirug í a el aspecto no ser á muy est é tico.

Otras t é cnicas, como la braquiterapia para los mas-tocitomas y los carcinomas espinocelulares, pueden ser


● Evierta el borde libre palpebral para estudiar la extensi ó n de la masa.

● Considere la aspiraci ó n con aguja fi na y el estudio citol ó gico de las lesiones at í picas o de gran tama ñ o.

● Las neoplasias palpebrales malignas son m á s frecuentes en los gatos que en los perros.

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una alternativa efi caz para los casos agresivos, pero estos casos claramente deben ser derivados al especialista.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los tumores palpebrales benignos es generalmente bueno, incluso aunque sean muy grandes. Las complicaciones tras la escisi ó n quir ú rgica suelen rela-cionarse con una funci ó n palpebral inadecuada, por la presencia de cierto grado de lagoftalmos, queratitis por exposici ó n o triquiasis, de modo que algunos pelos rozan sobre la c ó rnea produciendo su irritaci ó n y, posible-mente, ulceraci ó n ( fi g. 6.4 ). En algunos pacientes ambas complicaciones pueden tratarse con lubricantes oft á l-micos. La aplicaci ó n de pomadas en los pelos causantes,

recubri é ndolos y abland á ndolos, favoreciendo que se peguen al resto del pelaje y alej á ndolos del ojo, puede ser sufi ciente. La criocirug í a tambi é n puede ser efi caz para eliminar estos pelos de modo permanente. Los casos graves de queratitis de exposici ó n pueden benefi ciarse de una tarsorrafi a parcial permanente. La recidiva local de la masa puede ser un problema, en especial en los casos de tumores malignos, como el carcinoma espinocelular. En algunos casos es necesario practicar una enucleaci ó n por no quedar borde palpebral normal funcional. En raras ocasiones es necesaria la eutanasia en caso de que la cali-dad de vida del paciente est é seriamente comprometida.

Figura 6.4 Aspecto tras la resecci ó n quir ú rgica defectuosa de una masa palpebral: se observa blefaritis, triquiasis y una queratitis pigmentaria.

Figura 6.5 Masa palpebral ulcerada de gran tama ñ o en un beagle de 15 a ñ os de edad.

LOCALIZACIÓNDE LA MASA

TAMAÑO

Lateralmenteen el párpado

superior o inferior

Medialmenteafectando al punto

nasolagrimal opróximo al mismo

Menos de untercio de la

longitud palpebral

Más de un terciode la longitud

palpebral

Escisión simple+/- cantotomía

Escisión conblefaroplastia DERIVE

Figura 6.3 Algoritmo de toma de decisiones: masa palpebral.


Detalles del paciente: beagle, 15 a ñ os de edad, macho (no castrado).


El perro acude a consulta por presentar una masa palpebral de crecimiento r á pido en el p á rpado superior izquierdo. En la misma localizaci ó n se hab í a eliminado otra masa hace 3 meses, pero no se hab í a realizado un estudio anatomopatol ó gico. La masa se hab í a reproducido a las pocas semanas y hab í a crecido mucho. El perro se frotaba el ojo ocasionalmente, y, aunque era de edad avanzada, se encontraba bien por lo dem á s.

SIGNOS CL Í NICOS

En la exploraci ó n oftalmol ó gica se observ ó una masa ulcerada, verrucosa, de gran tama ñ o, que afectaba la

6 Masa palpebral de gran tama ñ o 41

porci ó n lateral del p á rpado superior ( fi g. 6.5 ). Exist í a algo de secreci ó n sanguinolenta. El ojo propiamente dicho era normal, y exist í a ú nicamente una hiperemia conjuntival leve. No se detectaron otras alteraciones signifi cativas.

ABORDAJE DEL CASO

La due ñ a accedi ó a que se eliminase la masa, ya que resultaba evidente que molestaba al perro, pero no quer í a « molestarle mucho a su edad » . Tras eliminar con cuidado la contaminaci ó n superfi cial se obtuvieron frotis de impresi ó n de la masa. Tambi é n se obtuvieron aspi-rados con aguja fi na. Ambos estudios confi rmaron la presencia de un carcinoma espinocelular. La due ñ a fue informada de las diversas opciones quir ú rgicas, pero no quer í a una cirug í a complicada y opt ó por una t é cnica relativamente sencilla; la due ñ a fue informada de que el resultado est é tico no ser í a tan bueno como con una t é cnica en dos etapas, pero era reacia a que se reali-zasen m ú ltiples cirug í as. La anal í tica sangu í nea, la bio-qu í mica y la radiograf í a de t ó rax fueron normales.

TRATAMIENTO

La masa fue eliminada bajo anestesia general con unos bordes de 1 cm. Se realiz ó una cantotom í a lateral y la incisi ó n se extendi ó siguiendo un trayecto curvil í neo para disminuir tanto como fuese posible la distorsi ó n del borde palpebral. La t é cnica quir ú rgica se esboza en la fi gura 6.6 . La cantotom í a lateral fue extendida en direcci ó n superior para crear la parte externa del p á rpado superior y fue tapizada con conjuntiva bulbar y suturada a la piel me-diante una sutura continua simple con poliglactina 910 de 8/0, mientras que el resto de las incisiones fueron suturadas en dos planos con puntos sueltos de poliglac-tina 910 de 6/0. El borde palpebral se aproxim ó con una sutura en ocho. Durante la cirug í a se obtuvo un aspirado con aguja fi na del ganglio linf á tico submandibular.

EVOLUCI Ó N

Las heridas cicatrizaron bien. El estudio anatomopa-tol ó gico confi rm ó que el carcinoma espinocelular se hab í a resecado y que los bordes se encontraban limpios de tumor. El aspirado del ganglio linf á tico se encontraba libre de c é lulas neopl á sicas. En la fi gura 6.7 se observa el aspecto del perro 1 semana despu é s de la cirug í a y en la fi gura 6.8 , a los 3 meses despu é s de la cirug í a. La ausencia de borde palpebral en la zona lateral no se acompa ñ ó de lesiones corneales o de molestias. La due ñ a hab í a sido informada de que el tumor podr í a recurrir, y se le hab í a explicado la posibilidad de realizar criocirug í a, que no fue necesaria.

Este caso ilustra que aunque existan muchas t é cnicas complicadas para reconstruir el borde palpebral tras la

eliminaci ó n de masas de gran tama ñ o, en ocasiones las t é cnicas m á s simples son sufi cientes. En caso de que la due ñ a hubiese accedido a someter al animal a m á s de una anestesia general, la cirug í a recomendada

(a)

(b)

«V» profunda parareducir la distorsión

palpebral

Masa

Cantotomía

Incisión relajantepara disminuir la

distorsión palpebral

Punto en ocho

Área sin pielpalpebral, pero

tapizadapor conjuntiva

Figura 6.6 Diagrama en el que se expone la t é cnica de eliminaci ó n de una masa de gran tama ñ o en el p á rpado superior.

Figura 6.7 Aspecto en la primera semana postoperatoria.

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habr í a sido la movilizaci ó n de una secci ó n del p á rpado inferior hacia el defecto creado al eliminar la masa pal-pebral, seguida de una segunda intervenci ó n para sus-tituir el p á rpado inferior con el borde labial. El principal motivo de preocupaci ó n de la t é cnica utilizada en este caso fue la excesiva deformidad del tejido palpebral res-tante, la disminuci ó n de la capacidad para parpadear y la triquiasis debida al pelo de la regi ó n palpebral lateral. Afortunadamente no se presentaron ninguna de estas complicaciones.

Figura 6.8 Buen aspecto postoperatorio a los tres meses.

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SIGNOS INICIALES

Las alteraciones de las pesta ñ as son muy frecuentes en los perros y m á s raras en los gatos. La distiquiasis consiste en la presencia de un n ú mero mayor de pesta ñ as a lo largo del borde palpebral, que se originan en gl á ndulas de Meibomio ligeramente anormales. Las pesta ñ as ect ó picas son pesta ñ as que crecen a trav é s de la conjuntiva palpe-bral hacia la c ó rnea ( fi g. 7.1 ). La presentaci ó n t í pica, si la distiquiasis es cl í nicamente importante, es en forma de prurito ocular y ep í fora. Por tanto, los due ñ os refi eren que el perro tiene los ojos llorosos continuamente y que se los frota con frecuencia. El cuadro cursa con cierto enrojeci-miento, pero, a menos que exista ulceraci ó n corneal, los ojos por lo general no duelen de manera importante. Las pesta ñ as ect ó picas producen ú lceras corneales con mayor frecuencia que la distiquiasis. Algunas razas, como los bull terrier staffordhire, los bulldog ingleses, los boxer, los dachshund miniatura de pelo largo y los cocker spaniel, presentan distiquiasis con frecuencia, mientras que las pesta ñ as ect ó picas se observan en los retriever de pelo liso y en los bull terrier staffordshire con mayor frecuencia que en el resto de razas. Resulta clara la existencia de un componente hereditario, pero el tipo de herencia no ha sido estudiado. T í picamente los perros son tra í dos a con-sulta a edades tempranas, de los 6 a los 18 meses.


La historia t í pica es la de un perro joven que ha sufrido de modo intermitente un cuadro de ep í fora y prurito ocular durante varias semanas antes de acudir a con-sulta. Los due ñ os pueden referir que tambi é n presen-taba enrojecimiento, pero en la mayor í a de los casos el dolor no es particularmente importante. En los casos con ulceraci ó n el ojo afectado se encuentra obviamente m á s dolorido, presenta blefaroespasmo, ep í fora intensa y el

Problemas de las pesta ñ as: distiquiasis y pesta ñ as ect ó picas

perro intenta autolesionarse. Pudieron existir anteceden-tes de irritaci ó n durante algunos d í as que se resolvieron, pero recurrieron 4-6 semanas m á s tarde. Esto puede deberse al proceso de depilaci ó n natural, seguido del crecimiento de la misma pesta ñ a causante. Algunos due ñ os habr á n intentado tratar al perro con antibi ó ticos t ó picos, consiguiendo efectos m í nimos.


La exploraci ó n cl í nica general es normal. En la exploraci ó n oftalmol ó gica las pesta ñ as aberrantes pueden observarse a menudo a simple vista en el borde palpebral sobre el blanco escleral, en especial si son pigmentadas. Las pesta- ñ as del borde del p á rpado inferior no son tan f á cilmente identifi cables. La ep í fora es un signo t í pico y los resultados de la prueba lagrimal de Schirmer suelen encontrarse en valores altos de la normalidad. Habitualmente suele existir cierta hiperemia conjuntival, pero la conjuntivitis franca no es una de las caracter í sticas, a no ser que curse con ulce-raci ó n. En los casos de evoluci ó n larga con blefaroespasmo cr ó nico puede existir un entropi ó n secundario leve, que debe ser diferenciado del entropi ó n primario con distiquia-sis acompa ñ ante. La instilaci ó n de una gota de anestesia t ó pica aliviar á el componente esp á stico del entropi ó n.

En ocasiones la presencia de distiquiasis puede verse oculta por peque ñ os gl ó bulos de moco alrededor del borde palpebral. La limpieza suave de los ojos deber í a ser capaz de retirarlos. Es necesario realizar una exploraci ó n minuciosa con magnifi caci ó n y buena iluminaci ó n (con � 20D en el oftalmoscopio directo es sufi ciente), prestando atenci ó n a los bordes palpebrales de los cuatro p á rpados. La instilaci ó n de una gota de fl uoresce í na en el ojo puede destacar m á s las pesta ñ as. La identifi caci ó n de la distiquia-sis no suele ser dif í cil, lo dif í cil es determinar si es la causa de los s í ntomas del perro. Muchos casos son subcl í nicos, hallazgos casuales, y es preciso realizar una exploraci ó n

7


Aspecto anormal: rojo; secreci ó n.


detallada del resto del ojo para determinar si existe otra explicaci ó n del cuadro de ep í fora e irritaci ó n. Se debe estudiar la posici ó n, el grosor y el n ú mero de pesta ñ as, junto con su direcci ó n. Las pesta ñ as fi nas pueden carecer de importancia aunque existan en n ú mero importante si no est á n en contacto directo con la pel í cula lagrimal cor-neal, mientras que una sola pesta ñ a gruesa, fuerte, diri-gida hacia la c ó rnea puede causar problemas importantes.

Adem á s de identifi car las pesta ñ as, la aplicaci ó n de fl uoresce í na tambi é n pondr á de manifi esto la existen-cia de una ú lcera corneal. En este caso, se debe rela-cionar la localizaci ó n de la ú lcera con la posici ó n de la distiquiasis. Si ninguna de las pesta ñ as es paralela a la ulceraci ó n, es poco probable que é stas sean la causa de la misma. Cuando existe una ú lcera corneal resulta fun-damental evertir el p á rpado superior y explorar minu-ciosamente para descartar la existencia de una pesta ñ a ect ó pica ( fi g. 7.2 ). Pueden existir una o dos pesta ñ as ect ó picas, normalmente pr ó ximas a la posici ó n de las 12 horas en el p á rpado superior, a 4-6 mm del borde del p á rpado. Su presencia es casi siempre cl í nicamente sig-nifi cativa. En los casos que cursen con ulceraci ó n puede existir una uve í tis refl eja leve, pero habitualmente no

existe afectaci ó n intraocular, por lo que el resto de la exploraci ó n ocular suele ser normal.

ABORDAJE DEL CASO

Como ha sido mencionado con anterioridad, la identifi -caci ó n de la distiquiasis no es especialmente dif í cil, no as í el establecer su relevancia. Por esto, una forma simple de determinar su importancia es sencillamente quitarlas y ver si esto alivia los s í ntomas del perro. Si las pesta ñ as ten í an alguna implicaci ó n, el alivio debe ser inmediato y el due ñ o debe percibir una disminuci ó n de la ep í fora y la resoluci ó n de la irritaci ó n. Si esto no ocurre, se debe explorar al paciente m á s detalladamente, ya que resulta claro que la distiquiasis no era la causa de los sig-nos cl í nicos del perro. Si el perro se encuentra mucho m á s c ó modo tras quitar las pesta ñ as, es de esperar que cuando las pesta ñ as vuelven a crecer, lo que suele ocu-rrir en 4-6 semanas, reaparezcan los s í ntomas, lo que confi rma a ú n m á s el diagn ó stico. En estos casos pueden valorarse opciones terap é uticas m á s permanentes.

Algunos perros sufren un cuadro de distiquiasis m ú l-tiple que no produce ning ú n problema hasta que el perro sufre un cuadro de dolor ocular no relacionado, quiz á una ú lcera corneal como resultado de una pelea con otro perro o de la entrada accidental de champ ú en el ojo durante el ba ñ o. El ojo doloroso desencadena un blefaroespasmo que cambia el á ngulo de contacto entre la pesta ñ a y la c ó rnea, de modo que ahora roza y empeora el dolor cor-neal. En estos casos resulta sumamente importante decidir la importancia de las pesta ñ as en la patogenia del cuadro y eliminarlas para aliviar esta fuente secundaria de moles-tias mientras se trata la otra afecci ó n ocular.

Figura 7.2 Pesta ñ a ect ó pica en la conjuntiva palpebral superior de un retriever de pelo liso.


● Distiquiasis. ● Pesta ñ a ect ó pica. ● Triquiasis. ● Entropi ó n. ● Otras causas de conjuntivitis, p. ej., alergia,

infecci ó n bacteriana. ● Otras causas de ulceraci ó n, p. ej., traumatismos,

entropi ó n.

Músculo orbicular de los párpados

Conjuntiva palpebral

Glándula de Meibomio

Pestaña

Pestaña ectópica

Distiquiasis

Figura 7.1 Ilustraci ó n en la que se muestra la localizaci ó n de las pesta ñ as anormales.

7 Problemas de las pesta ñ as: distiquiasis y pesta ñ as ect ó picas 45

EPIDEMIOLOG Í A

La distiquiasis y las pesta ñ as ect ó picas ocurren de forma individual en animales de cualquier raza de perro, pero algunas razas se ven afectadas con mayor frecuencia, como los bull terrier staffordshire, el bulldog ingl é s, el cocker spaniel (tanto el ingl é s como el americano), el dachshund miniatura de pelo largo, el boxer y el retriever de pelo liso. La incidencia es muy elevada, pero el porcentaje de perros con enfermedad ocular atribuible a la distiquiasis es bajo. La distiquiasis se ori-gina a partir de las gl á ndulas de Meibomio. Como estas gl á ndulas son fol í culos pilosos modifi cados, las pesta ñ as tienden a desarrollarse a partir de tejido meibomiano no diferenciado. Normalmente los pelos surgen de modo individual, pero de un mismo orifi cio pueden surgir varios pelos (lo que se denomina triquiasis). Salen por los orifi cios de las gl á ndulas de Meibomio al tratarse de la ruta de menor resistencia, pero pueden presentarse como pesta ñ as ect ó picas si salen a trav é s de la conjun-tiva palpebral, normalmente del p á rpado superior; y esta localizaci ó n puede producir una cl í nica m á s grave. La pesta ñ a ect ó pica crece perpendicular a la c ó rnea y roza contra la misma cada vez que el animal parpadea, produciendo una ú lcera lineal t í pica en la c ó rnea dorsal.


Para el tratamiento de la distiquiasis existen diversas opcio-nes terap é uticas, pero debe subrayarse que la mayor í a de los casos son subcl í nicos y no requieren ning ú n tipo de tratamiento. Sin embargo, aparte de eliminar regularmente

las pesta ñ as causantes, que en caso de que la mascota sea colaboradora puede ser realizado por los due ñ os, el resto de tratamientos m á s permanentes son quir ú rgicos.


Existen diversos tratamientos quir ú rgicos disponibles para tratar la distiquiasis y las pesta ñ as ect ó picas con repercusi ó n cl í nica. Para tratar la primera entidad en el pasado se han descrito diversas t é cnicas de separaci ó n palpebral, pero en la actualidad no se recomienda practi-car ninguna de ellas debido a la gran respuesta cicatricial palpebral y a la lesi ó n de las gl á ndulas de Meibomio que puede producirse, incluso en pacientes con p á rpados re-lativamente gruesos. De modo similar, el electrocauterio puede producir respuestas cicatriciales debido a la lesi ó n de tejidos adyacentes por el exceso de corriente. Como alternativas efi caces que no producen reacciones cicatri-ciales se encuentran la electr ó lisis/cat ó lisis y la criocirug í a.

La electr ó lisis y la cat ó lisis son en esencia el mismo procedimiento y consisten en la introducci ó n de un elec-trodo fi no en cada orifi cio a trav é s del que sale la pes-ta ñ a y la aplicaci ó n de una corriente el é ctrica peque ñ a a trav é s de la aguja con el fi n de destruir el fol í culo. La intervenci ó n, aunque efectiva, puede requerir mucho tiempo y precisa anestesias generales prolongadas. El posicionamiento exacto del electrodo resulta fundamen-tal para el é xito quir ú rgico y es necesario trabajar con magnifi caci ó n. Lo ideal es realizar la intervenci ó n con un microscopio quir ú rgico, y, por tanto, la cirug í a s ó lo suele realizarse cuando se deriva al paciente.

La criocirug í a es una t é cnica m á s disponible en la pr á ctica general. Tambi é n se realiza bajo anestesia gene-ral y los p á rpados suelen estabilizarse con una pinza para chalazi ó n. Puede utilizarse nitr ó geno l í quido u ó xido nitroso. Un terminal peque ñ o (3 mm) es aplicado sobre la conjuntiva palpebral, alejado del borde libre palpebral alrededor de 2-3 mm. Antes de separar el terminal se deja que el á rea de congelaci ó n alcance el borde palpebral. Tras dejar que el á rea se descongele, se aplica un segundo ciclo de congelaci ó n. Si la distiquiasis es localizada, s ó lo deben tratarse las á reas palpebrales afectadas, pero no es raro tener que tratar todo el borde palpebral. Al mismo tiempo se deben arrancar las pesta ñ as; de otro modo, las pesta ñ as tardar í an varios d í as en caer. La infl amaci ó n tras la criocirug í a puede ser importante. La premedicaci ó n con un antiinfl amatorio adecuado ser á de utilidad, pero los due ñ os deben ser informados de que el aspecto postope-ratorio ser á peor que el aspecto anterior al tratamiento.

La aplicaci ó n de compresas fr í as inmediatamente despu é s de realizar la intervenci ó n reducir á la tumefac-ci ó n; la aplicaci ó n de compresas heladas o guisantes congelados es ideal, ya que se moldean a la morfolo-g í a del paciente. En el postoperatorio se debe adminis-trar un colirio o una pomada con una combinaci ó n de


● ¿Es la distiquiasis realmente importante? Su mera presencia no implica que sea la causa de los s í ntomas, ¡explore los ojos detalladamente!

● Instile en el ojo una gota de fl uoresce í na para ayudar a poner de manifi esto las pesta ñ as.

● Si existe una ú lcera busque siempre una pesta ñ a ect ó pica, en especial si se trata de una ú lcera lineal vertical en la c ó rnea superior, a las 12 horas.

● Si tiene dudas, elimine las pesta ñ as y observe si mejoran los s í ntomas.


Aparte de evitar las autolesiones y de aplicar la medicaci ó n pautada, no existen cuidados espec í fi cos para la distiquiasis. Los cuidados postoperatorios tras la criocirug í a se exponen m á s adelante, en la secci ó n dedicada al tratamiento quir ú rgico.

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antibi ó tico/corticoide durante varios d í as (siempre que no exista ulceraci ó n) y AINE por v í a sist é mica hasta que la tumefacci ó n palpebral haya desaparecido por com-pleto. Se debe informar a los due ñ os de la posibilidad de que el borde palpebral se despigmente o de la apa-rici ó n ocasional de vit í ligo (en especial en animales que participen en exhibiciones). La repigmentaci ó n ocurre en cuesti ó n de semanas en la mayor í a de los pacientes. En un peque ñ o porcentaje las pesta ñ as pueden volver a crecer, pero esta situaci ó n no siempre precisa trata-miento, ya que las pesta ñ as que crecen suelen hacerlo en n ú mero reducido y son fi nas.

Si s ó lo existe una pesta ñ a an ó mala o dos muy pr ó ximas, puede realizarse una escisi ó n quir ú rgica mediante una resecci ó n en cu ñ a del borde palpebral. Esta t é cnica es muy efi caz y no se acompa ñ a de recidivas, pero s ó lo puede rea-lizarse en un peque ñ o n ú mero de pacientes.

Las pesta ñ as ect ó picas casi siempre requieren esci-si ó n quir ú rgica. Bajo anestesia general se procede a evertir el p á rpado y a estabilizarlo con una pinza para chalazi ó n, tras lo que se procede a la escisi ó n de la pes-ta ñ a junto a su fol í culo. Se realiza una incisi ó n triangu-lar o cuadrada alrededor de la pesta ñ a utilizando una hoja de bistur í apuntada (p. ej., del n.º 11), seguida de la eliminaci ó n de un tri á ngulo o un cuadrado de tejido con ayuda de unas tijeras fi nas apuntadas ( fi g. 7.3 ). Se deja que cicatrice la herida por segunda intenci ó n y se

Figura 7.3 Diagrama en el que se ilustra la eliminaci ó n quir ú rgica de una pesta ñ a ect ó pica.

Figura 7.4 Algoritmo de toma de decisiones: pesta ñ as.

Distiquiasis

Signos clínicos

Sí No

No importanteUlceración

Descarte otrascausas

Busque otrascausas

Pestañaectópica

Noectópica

Depile las pestañas Significativo

Resolución de los síntomas

Distiquiasisimportante

Sin cambios

Busque otracausa

Irritación leveEpífora

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y crec í an en diferentes direcciones. El perro fue aneste-siado para ser castrado y las pesta ñ as distiqui á sicas fueron arrancadas al mismo tiempo. La conjuntiva palpebral fue explorada de nuevo para descartar la existencia de pesta- ñ as ect ó picas, y no observ ó ninguna. El perro se encon-traba mucho m á s c ó modo y tras eliminar las pesta ñ as manten í a ambos ojos abiertos sin que existiera entropi ó n cantal lateral residual. Tras 3 semanas en las que el perro se encontr ó cl í nicamente normal apareci ó de nuevo un cuadro con secreci ó n, blefaroespasmo y frotamiento ocu-lar. En esta etapa el perro ya hab í a sido adoptado por una familia y los nuevos due ñ os fueron informados de que ser í a necesario realizar una intervenci ó n m á s permanente.

administra un colirio antibi ó tico hasta que la herida, y la probable ú lcera corneal, hayan curado por completo. Para las pesta ñ as ect ó picas tambi é n puede utilizarse la criocirug í a, pero no siempre est á justifi cada.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la mayor í a de las anomal í as de las pesta ñ as es muy bueno, aunque puede ser necesaria una intervenci ó n quir ú rgica (o en los casos de distiquia-sis grave en ocasiones dos) para lograr la curaci ó n. La parte m á s dif í cil puede ser alcanzar el diagn ó stico co-rrecto, ya que la presencia de distiquiasis es f á cilmente

Figura 7.5 Distiquiasis en el ojo derecho de un terrier cruzado joven, afectando principalmente al p á rpado superior. Observe la secreci ó n ocular y la ausencia de hiperemia conjuntival.


Detalles del paciente: terrier cruzado de aproximadamente 6 meses de edad (rescatado), macho.


El cachorro de perro fue rescatado de una perrera, por lo que no se dispone de antecedentes m é dicos. El animal presentaba molestias en ambos ojos, que se frotaba con las patas y con su cama, as í como secreci ó n ocular serosa abundante. El perro manten í a ambos ojos parcialmente cerrados la mayor parte del tiempo y el cuidador de la perrera cre í a que sus ojos eran anormalmente peque ñ os.

identifi cable y puede ser m á s evidente que la causa real de los s í ntomas de la mascota (como un entro-pi ó n leve o una conjuntivitis at ó pica, por ejemplo). Desafortunadamente, algunos perros son sometidos a cirug í as innecesarias para el tratamiento de la distiquia-sis, que incluso pueden ser perjudiciales si se emplearon t é cnicas inadecuadas, de modo que la reacci ó n cicatri-cial palpebral resultante empeora a ú n m á s las molestias oculares del perro (v. caso pr á ctico 7.2 m á s adelante). Por ello, si existe la menor duda acerca de la contribu-ci ó n de las pesta ñ as, se debe solicitar la opini ó n de un especialista antes de indicar una intervenci ó n quir ú rgica innecesaria.

SIGNOS CL Í NICOS

Ambos ojos presentaban un blefaroespasmo moderado as í como entropi ó n palpebral inferior leve, en especial en la regi ó n lateral del ojo izquierdo. Tambi é n exist í a secreci ó n ocular serosa bilateral. En los cuatro p á r-pados se observ ó distiquiasis m ú ltiple, en especial en el p á rpado superior derecho, en grupos en la regi ó n medial del p á rpado superior izquierdo y en el centro del p á rpado inferior ( fi g. 7.5 ). Sorprendentemente no exist í a hiperemia conjuntival. Tampoco exist í a ulceraci ó n corneal, pero se observ ó cierta reacci ó n cicatricial en la regi ó n ventral del ojo izquierdo. No se observaron pesta- ñ as ect ó picas. Parec í a como si los ojos del animal fuesen peque ñ os, como hab í a comentado el cuidador de la pe-rrera, pero tras la aplicaci ó n de anestesia t ó pica los ojos se abrieron con normalidad y en la exploraci ó n oftal-mol ó gica detallada no se observaron otras alteraciones.

ABORDAJE DEL CASO

Se sospech ó que la causa de las molestias del perro era la distiquiasis, ya que las pesta ñ as eran muy gruesas


de permitir que se le pusieran. Al d í a siguiente la infl amaci ó n hab í a disminuido, pero tard ó 2 sema-nas m á s en desaparecer por completo. La medicaci ó n mencionada con anterioridad se mantuvo durante este tiempo. Los bordes palpebrales se volvieron muy rosa-dos, pero el perro se encontraba asintom á tico. Los p á rpados comenzaron a repigmentarse seis semanas despu é s de la cirug í a y tras dicho tiempo volvieron a crecer tres pesta ñ as en el p á rpado superior izquierdo. Sin embargo, no produc í an molestias al perro, por lo que no fue preciso iniciar nuevos tratamientos. La respuesta cicatricial corneal desapareci ó por completo.

Este caso ilustra que en algunos perros la distiquia-sis puede ser importante y que el tratamiento es senci-llo. La ausencia de hiperemia conjuntival fue un hecho sorprendente, especialmente debido a que el perro se frotaba los ojos y los manten í a parcialmente cerrados. Sin embargo, la resoluci ó n inmediata de los s í ntomas al arrancar las pesta ñ as confi rm ó su importancia.

TRATAMIENTO

Cuatro semanas despu é s de depilar las pesta ñ as, é stas hab í an vuelto a crecer con un patr ó n similar. Como hab í a tantas y el animal pose í a unos p á rpados muy gruesos, se recomend ó criocirug í a en vez de electr ó lisis. La cirug í a fue realizada bajo anestesia general, utilizando un ciclo doble de congelaci ó n-descongelaci ó n con nitr ó geno l í quido, como fue descrito en la secci ó n anterior refe-rente al tratamiento. Las pesta ñ as fueron arrancadas de nuevo. En el postoperatorio se paut ó la aplicaci ó n de una pomada de antibi ó tico/corticoide dos veces al d í a y carprofeno oral, ambos durante una semana.

EVOLUCI Ó N

Horas despu é s de la cirug í a los p á rpados se encontra-ban muy infl amados y exist í a una quemosis importante. Se utilizaron compresas heladas hasta que el perro dej ó


Detalles del paciente: retriever de pelo liso, 2 a ñ os y medio de edad, hembra.


El perro presentaba antecedentes de problemas oculares desde los 6 meses de edad. Los problemas hab í an afectado a ambos ojos, pero el derecho siempre se encontraba peor y hab í a sufrido varias ú lceras. En el momento actual el due ñ o estaba preocupado porque el animal presentaba ambos ojos ligeramente cerrados, el ojo izquierdo estaba algo irritado, el tercer p á rpado se encontraba elevado en ambos ojos y el p á rpado inferior derecho estaba « laxo » . El due ñ o refer í a que los ojos del perro siempre parec í an encontrarse doloridos. Exist í a escasa secreci ó n mucoide. El cuadro hab í a sido tratado previamente con varios colirios antibi ó ticos para controlar la ulceraci ó n recurrente del ojo derecho, diatermia bilateral para tratar la distiquiasis y cirug í a para tratar el entropi ó n palpebral inferior derecho. Ninguno de estos tratamientos hab í a logrado una cura defi nitiva.

p á rpado inferior se observ ó ectropi ó n junto a parches despigmentados. En ambos p á rpados superiores exist í an á reas de distiquiasis, m á s extensas en el ojo derecho. En el ojo derecho se observ ó una peque ñ a ú lcera corneal lineal pr ó xima a las 12 horas del limbo, con vascular-izaci ó n y pigmentaci ó n de la c ó rnea adyacente. La ever-si ó n del p á rpado superior puso de manifi esto una sola pesta ñ a ect ó pica en el centro del p á rpado, a una dis-tancia aproximada del borde palpebral de alrededor de 3 mm. El ojo izquierdo se encontraba asintom á tico, pero el p á rpado inferior presentaba una gran reacci ó n cicatri-cial con diversas escotaduras y fruncimientos a lo largo de su longitud ( fi gs 7.6 y 7.7 ). En el p á rpado superior exist í an m ú ltiples á reas de distiquiasis.

ABORDAJE DEL CASO

Tras la exploraci ó n cl í nica result ó claro que el principal problema del perro era la presencia de la pesta ñ a ect ó pica en el ojo derecho y no fue necesario realizar m á s pruebas.

TRATAMIENTO

Se procedi ó a la escisi ó n de la pesta ñ a ect ó pica bajo anestesia general, utilizando una incisi ó n triangular alre-dedor de la pesta ñ a y resecando la secci ó n de conjun-tiva palpebral junto con la ra í z de la pesta ñ a. Adem á s, en la regi ó n lateral del p á rpado inferior se realiz ó una peque ñ a resecci ó n en cu ñ a para corregir el ectropi ó n

SIGNOS CL Í NICOS

El estado general del perro era bueno. Las respuestas de amenaza y los refl ejos fotomotores pupilares fueron normales. El ojo derecho presentaba un blefaroespasmo leve y una elevaci ó n de la membrana nictitante. En el

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iatrog é nico. En el per í odo postoperatorio se aplic ó gel de á cido fus í dico dos veces al d í a durante una semana, junto con carprofeno oral durante 3 d í as.

EVOLUCI Ó N

La evoluci ó n del perro fue muy buena. El ojo derecho dej ó de presentar molestias de modo inmediato, y desa-pareci ó la protrusi ó n del tercer p á rpado. La ú lcera cor-neal cicatriz ó en 72 horas y no recidiv ó . El due ñ o estaba satisfecho de que el ojo ya no estuviese rojo ni con aspecto « laxo » . Se procedi ó a la limpieza ocular dia-ria con soluci ó n salina est é ril para evitar el ac ú mulo de secreciones a lo largo de los bordes palpebrales irregu-lares, lo que podr í a contribuir a la presentaci ó n de con-juntivitis recurrentes. La distiquiasis palpebral superior no fue tratada.

El diagn ó stico del paciente fue claramente err ó neo y el animal fue sometido a diversas intervenciones inne-cesarias. Aunque la distiquiasis era similar en ambos ojos, el antecedente de ulceraci ó n recidivante en un ojo deber í a haber alertado acerca de la posibilidad de que probablemente existiera otra causa de la ú lcera. La pes-ta ñ a ect ó pica nunca fue diagnosticada. Si simplemente se hubiesen depilado las pesta ñ as en primer lugar, es probable que de modo inmediato hubiera quedado claro que exist í a otro problema presente. La distiquiasis de los p á rpados superiores volvi ó a crecer a pesar de la diatermia, aunque los p á rpados superiores no presenta-ban tanta reacci ó n cicatricial como los inferiores, lo que hace suponer que se emplearon par á metros de energ í a m á s bajos. El tratamiento previo de la distiquiasis pal-pebral inferior fue claramente demasiado agresivo y es poco probable que estas pesta ñ as pudiesen producir alg ú n s í ntoma cl í nico. El entropi ó n descrito es proba-ble que fuese puramente esp á stico como resultado del dolor ocular debido a la ú lcera. El hecho de que tras su correcci ó n quir ú rgica el resultado fuese un ectro-pi ó n moderado lo corrobora. Poco puede hacerse para mejorar la reacci ó n cicatricial importante, en especial en el p á rpado inferior izquierdo. Afortunadamente este perro no sufri ó lesiones corneales como resultado de una funci ó n palpebral alterada (debido por ejemplo a la desigual distribuci ó n de la pel í cula lagrimal y a la pobre eliminaci ó n de part í culas de desecho).

Figura 7.6 Ojo derecho de un retriever de pelo liso. Observe el ectropi ó n palpebral inferior con reacci ó n cicatricial a lo largo del borde palpebral y la distiquiasis palpebral superior. La c ó rnea presentaba una ú lcera dorsal peque ñ a.

Figura 7.7 Ojo izquierdo del mismo perro de la fi gura 7.6 con reacci ó n cicatricial grave en el p á rpado inferior debida a una cirug í a previa con diatermia.

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SIGNOS INICIALES

El due ñ o trae al animal a consulta por presentar un cambio repentino del aspecto del ojo, caracterizado por la presencia de una masa carnosa rosada en el canto medial ( fi g. 8.1 ). Los pacientes suelen ser perros j ó venes, de 3 a 12 meses de edad, aunque en ocasio-nes pueden presentarse gatos (p. ej., birmanos). En muy raras ocasiones puede afectar a perros de edad avan-zada, aunque no es lo t í pico. En estos casos es necesa-rio buscar una causa predisponente subyacente, como una queratoconjuntivitis seca, lo que ser á discutido brevemente m á s adelante. El cuadro es inicialmente unilateral, pero defi nitivamente posee riesgo de hacerse bilateral. El paciente parece no sentirse preocupado por la presencia del bulto, siendo las molestias m í nimas y existiendo por lo general ú nicamente secreci ó n ocular serosa muy escasa. La masa puede adoptar un aspecto muy infl amado y ligeramente tumefacto en cuesti ó n de un par de d í as, y la secreci ó n puede volverse mucopuru-lenta debido a la infecci ó n bacteriana secundaria.


Por lo general no existen antecedentes m é dicos de inter é s antes de la aparici ó n de la masa. Los due ñ os t í picamente se muestran alarmados por la aparici ó n repentina de la misma y solicitan atenci ó n veterinaria con rapidez. Sin embargo, algunos adoptan una actitud expectante durante una o m á s semanas debido a que la mascota no presenta s í ntomas de dolor o de alteraciones visuales. En esta etapa a menudo existir á algo de secreci ó n ocular mucopurulenta. La masa puede aparecer de modo repen-tino o en otras ocasiones el perro puede haber estado al aire libre jugando y vuelve con el cuadro, de modo que los due ñ os piensan que el cachorro ha sufrido una lesi ó n.

Prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante

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Aspecto anormal: rojo.


La exploraci ó n cl í nica general suele ser normal. En la exploraci ó n oftalmol ó gica la alteraci ó n m á s evi-dente es la presencia de una masa lisa, rosada, en el canto medial. Puede cursar con hiperemia conjuntival leve y una secreci ó n serosa escasa, pero no con ble-faroespasmo importante ni otras molestias.

Durante la exploraci ó n detallada puede observarse que la masa se extiende a partir de la conjuntiva bulbar del tercer p á rpado, y el borde de avance de la membrana nictitante no es visible. En ocasiones pueden observarse ondulaciones o desplazamientos del cart í lago de la mem-brana nictitante ( fi g. 8.2 ), aunque esto puede no ser visible en el paciente despierto cuando el prolapso de la gl á ndula es total. Por lo general no existe ulceraci ó n. Se debe realizar una prueba lagrimal de Schirmer, que suele ser normal o m í nimamente reducida (debido supuesta-mente a que la infl amaci ó n de la gl á ndula disminuye la secreci ó n del componente acuoso lagrimal). Los conteni-dos intraoculares tambi é n son t í picamente normales.

El ojo contralateral debe ser explorado detalladamente, ya que el trastorno tiene una gran propensi ó n a ser bila-teral (aunque no necesariamente al mismo tiempo).

Para explorar la membrana nictitante se debe retropul-sar el globo ocular. Debe examinarse el desplazamiento o la debilidad del cart í lago. Si existen dudas acerca de la posi-ci ó n de la gl á ndula, se debe explorar la superfi cie bulbar de la membrana. Para ello, la superfi cie interna del tercer p á rpado puede examinarse sujet á ndolo con unas pinzas fi nas de fi jaci ó n (p. ej., pinzas de Von Graefe, fi g. 13.1) tras anestesiarlo sujetando contra el mismo una torunda de algod ó n empapada en anest é sico t ó pico durante 30-60 segundos. Adem á s de controlar la posici ó n de la gl á ndula, se debe evaluar su tama ñ o y la presencia de fol í culos o lesiones infl amatorias sobre la superfi cie bulbar.

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Figura 8.1 Antiguo bulldog ingl é s (o victoriano) con prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante izquierda.

ABORDAJE DEL CASO

Como el trastorno puede diagnosticarse muy f á cilmente mediante la exploraci ó n cl í nica, el abordaje del caso es muy sencillo. Se debe anotar en la historia cl í nica el resultado de la prueba lagrimal de Schirmer, ya que muchas de las razas propensas a sufrir prolapso de la gl á ndula son tambi é n las que sufren queratoconjunti-vitis seca en etapas posteriores de la vida. El ojo con-tralateral debe ser explorado minuciosamente y se debe discutir con el due ñ o el riesgo del segundo ojo y si se debe someter o no a cirug í a profi l á ctica al mismo tiempo que se corrige el ojo afectado.

Figura 8.2 Cart í lago desplazado en un labrador retriever joven; este cuadro puede ser confundido con un prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante, por lo que resulta esencial realizar una exploraci ó n oftalmol ó gica detallada.


● Prolapso de la gl á ndula nictitante. ● Desplazamiento del cart í lago de la membrana

nictitante. ● Conjuntivitis plasmoc í tica (plasmoma). ● Neoplasia (rara). ● Quiste nictitante (raro). ● Protrusi ó n de la membrana (enoftalmos,

s í ndrome de Horner, t é tanos, dolor ocular, etc.).


Adem á s de los cuidados generales pre y posquir ú rgicos y de la medicaci ó n t ó pica pautada, existen pocos cuidados espec í fi cos para el tratamiento de este cuadro.

EPIDEMIOLOG Í A

El prolapso de la gl á ndula nictitante es un trastorno rela-cionado con la raza. Por tanto, se cree que deben existir ciertos aspectos gen é ticos, aunque al igual que ocurre con muchas de las enfermedades de los anejos caninos, no se ha establecido cu á les son las alteraciones gen é ticas exac-tas. Entre las muchas razas m á s propensas se encuentran el bulldog ingl é s, el gran dan é s, el mast í n napolitano y otros tipos de mast í n, el cocker spaniel ingl é s y el ameri-cano, el lhasa apso, el shih tsu y los pequineses, entre otros. Los gatos birmanos tambi é n pueden verse afecta-dos, pero es raro en otras razas felinas. Lo t í pico es que en el momento de presentaci ó n los perros tengan unos pocos meses de vida; los bulldog con frecuencia son muy j ó venes, en ocasiones menores de 3 meses, mientras que las razas m á s grandes, como los mastines, tienen a menudo 6-9 meses antes de que se produzca el prolapso.

Aunque el cuadro es muy com ú n, la patogenia del mismo sigue siendo desconocida. La creencia gene-ral es que existen alteraciones anat ó micas del sistema de anclaje, de modo que la gl á ndula no se encuentra perfectamente unida a la fascia orbitaria, permitiendo que abandone su posici ó n normal. A menudo cursa con adenitis local, que, m á s que el problema primario sub-yacente, probablemente sea secundaria a las alteracio-nes anat ó micas. Sin embargo, una vez que la gl á ndula se encuentra desplazada sufre tumefacci ó n y se infl ama con rapidez, lo que altera a ú n m á s su posici ó n y puede dar lugar a una disminuci ó n del componente acuoso de la l á grima, a la vez que puede predisponer a sufrir infec-ciones bacterianas secundarias.


REPASO SOBRE ANATOM Í A/FISIOLOG Í A

V é ase introducci ó n. La gl á ndula nictitante se localiza en el espesor de la regi ó n ventromedial del tercer p á rpado y se encuentra anclada mediante uniones laxas al tejido periorbitario y a la base del cart í lago nictitante. Secreta la porci ó n acuosa de la pel í cula lagrimal, contribuyendo a una tercera parte de la misma (el resto es producida por la gl á ndula lagrimal principal).


El tratamiento m é dico no es un tratamiento defi nitivo para curar el prolapso de la gl á ndula nictitante. Sin embargo, si la gl á ndula se encuentra hipertrofi ada e infl amada, la administraci ó n de una combinaci ó n de corticoides t ó picos y en ocasiones AINE sist é micos ayudar á a reducir la tume-facci ó n y facilita la cirug í a. Si el intervalo de tiempo trans-currido entre el prolapso y la consulta ha sido prolongado, permitiendo la aparici ó n de una infecci ó n bacteriana secundaria, se aconseja administrar antibi ó ticos t ó picos durante los d í as previos a la cirug í a de reposici ó n.

Las presentaciones at í picas en los perros de edad m á s avanzada pueden asociarse con cuadros de querato-conjuntivitis seca y si la funci ó n lagrimal se recupera en estos pacientes y la gl á ndula se repone manualmente, en ocasiones no es necesaria la reposici ó n quir ú rgica permanente. El aumento de la fricci ó n causado por la

falta de componente acuoso de la pel í cula lagrimal hace que la membrana nictitante encuentre m á s resistencia al avance, lo que puede resultar en un prolapso glandu-lar (algo parecido al movimiento de un limpiaparabrisas sobre un parabrisas seco, con esta analog í a es posible imaginar como la gl á ndula puede verse arrastrada fuera de su posici ó n). Por tanto, la correcci ó n de las anoma-l í as de la l á grima y la reposici ó n manual de la gl á ndula pueden ser sufi cientes en algunos pacientes.


La reposici ó n quir ú rgica de la gl á ndula nictitante es el tratamiento de elecci ó n, y las dos t é cnicas principales se utilizan de manera habitual: la creaci ó n de un bolsillo en la membrana nictitante para alojar la gl á ndula o el anclaje de la misma al reborde orbitario. Ambas t é cnicas ser á n expuestas en breve. La escisi ó n quir ú rgica de la gl á ndula no est á justifi cada, a pesar de que desafortunadamente es una intervenci ó n que todav í a se lleva a cabo en la pr á ctica general. La eliminaci ó n de la gl á ndula no puede recomen-darse, ya que las razas de perros que sufren prolapso de la gl á ndula tambi é n suelen sufrir queratoconjuntivitis seca en etapas avanzadas de la vida, y se conoce que la elimi-naci ó n de la gl á ndula resulta claramente en una dismi-nuci ó n de las lecturas de la prueba lagrimal de Schirmer.

Muchos criadores siguen recomendando su elimina-ci ó n: es una intervenci ó n r á pida, relativamente barata y ciertamente proporciona una cura inmediata. Sin embargo, la queratoconjuntivitis seca que puede apa-recer en etapas tard í as de la vida puede ser m á s grave que si gl á ndula no hubiese sido eliminada, adem á s de que ser á necesaria la administraci ó n frecuente de por vida de medicaciones caras. Desafortunadamente, aun-que es un hecho conocido la relaci ó n entre la elimina-ci ó n de la gl á ndula y la disminuci ó n de la producci ó n lagrimal, no hay forma de predecir qu é perros padecer á n una queratoconjuntivitis seca y cu á les no. Si los due ñ os siguen fi rmes en el prop ó sito de eliminar la gl á ndula, incluso despu é s de que se les haya explicado estos ries-gos y entiendan que tras realizar el «arreglo r á pido» que supone la escisi ó n glandular en esta etapa de la vida pue-den estar poniendo en peligro la salud ocular de su perro a largo plazo, pero si siguen insistiendo en la escisi ó n glandular, el profesional en ocasiones puede verse obli-gado a realizar una intervenci ó n que no considera que sea lo mejor para el paciente. Ser í a recomendable hacer fi rmar al due ñ o un consentimiento informado para que sea consciente de que la escisi ó n quir ú rgica no es una t é cnica recomendada por los oftalm ó logos y conozca las complicaciones que pueden presentarse a largo plazo.

¡Con suerte, los due ñ os aceptar á n que se realice la reposici ó n quir ú rgica de modo inmediato! En la actuali-dad el m é todo de reposici ó n realizado con mayor frecuen-cia es la t é cnica del bolsillo, con algunas modifi caciones


● Explore el ojo contralateral; el cuadro suele ser bilateral.

● Intente recolocar la gl á ndula manualmente; si no ha aumentado demasiado de tama ñ o podr í a permanecer en su posici ó n uno o dos d í as, lo que evitar í a que se hipertrofi ase y lesionase m á s mientras se planea el tratamiento quir ú rgico (la cirug í a ser á necesaria, ya que una vez prolapsada, la gl á ndula ya no volver á a permanecer en su posici ó n).

● Descarte el desplazamiento del cart í lago; este cuadro puede producirse antes de que la gl á ndula se prolapse por completo. De hecho, algunas razas pueden sufrir ú nicamente un desplazamiento del cart í lago, que puede resecarse con é xito, pero al poco tiempo presentan un cuadro de prolapso de la gl á ndula nictitante. Por tanto, explore siempre el estado de la gl á ndula en los casos en los que parezca existir ú nicamente un problema con el cart í lago.

● Realice la prueba lagrimal de Schirmer, en especial en las razas predispuestas y en los perros de edad avanzada.

● ¡NO EXTIRPE LA GL Á NDULA!

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( fi g. 8.3 ). Bajo anestesia general la membrana nicti-tante es refl ejada utilizando puntos o pinzas de fi jaci ó n, asegur á ndose de que no se sit ú an a trav é s del borde de avance del tercer p á rpado o de su cart í lago, ya que ambos podr í an lesionar y afectar el efecto de «limpiapa-rabrisas» del borde de avance de la membrana nictitante. A cada lado de la gl á ndula prolapsada se realizan incisiones el í pticas y se practica una disecci ó n roma alej á ndose de la gl á ndula. Las incisiones deben realizarse a trav é s de la con-juntiva y del tejido subyacente, lo sufi cientemente profun-das para que los puntos tengan una sufi ciente fuerza de sujeci ó n (si son poco profundos seccionar á n la fi na con-juntiva como un hilo de cortar queso). La incisi ó n no debe afectar a la gl á ndula propiamente dicha. Si existe despla-zamiento del cart í lago del tercer p á rpado, la secci ó n anor-mal puede ser resecada en este momento.

El cierre de las incisiones se realiza sobre la gl á ndula con una sutura continua desde la zona externa hasta la zona externa de cada incisi ó n, lo que resulta en la crea-ci ó n de un «bolsillo» o pliegue conjuntival en el que queda alojada la gl á ndula. Los extremos de las incisiones se dejan sin suturar, con el fi n de que pueda salir la secre-ci ó n glandular. Los nudos de la sutura pueden enterrarse en la superfi cie bulbar de la membrana, como fue des-crito originariamente, pero un m é todo m á s satisfactorio consiste en situarlos en la superfi cie palpebral, alejados de la c ó rnea, eliminando de este modo el riesgo de irri-taci ó n corneal o incluso de ulceraci ó n. El material de elecci ó n para la sutura es la poliglactina 910 de 6/0, aun-que en ocasiones puede utilizarse un tama ñ o algo mayor, como cuando la gl á ndula est á muy hipertrofi ada o en las razas de perros grandes. La medicaci ó n postoperatoria suele consistir en antibi ó ticos t ó picos y AINE sist é micos.

Los due ñ os deben ser informados de que el tercer p á rpado se encontrar á rojo y tumefacto tras la cirug í a y puede tardar 2-4 semanas en normalizarse por com-pleto. El momento de mayor riesgo de fallo quir ú rgico es

a las 3-4 semanas tras la cirug í a, ya que es el momento en el que comienzan a disolverse los puntos. Por eso es muy importante controlar estrechamente a los pacientes durante el primer mes posterior a la cirug í a.

CLAVES QUIR Ú RGICAS

● La cirug í a es mucho m á s sencilla si se realiza con ayuda de magnifi caci ó n.

● Si existe desplazamiento del cart í lago del tercer p á rpado, elimine la porci ó n afectada a trav é s de la incisi ó n m á s pr ó xima al borde libre del tercer p á rpado antes de recolocar la gl á ndula.

● Sit ú e el nudo en la superfi cie palpebral del tercer p á rpado.

● Suture siguiendo una direcci ó n desde el globo ocular hacia el exterior del tercer p á rpado; de este modo el extremo de la aguja nunca apunta hacia la c ó rnea, lo que elimina el riesgo de producir una ú lcera inadvertida.

● Evite los corticoides postoperatorios: pueden debilitar las suturas demasiado pronto, dando lugar a un riesgo mayor de que la gl á ndula vuelva a prolapsarse.

La segunda t é cnica quir ú rgica consiste en el anclaje de la gl á ndula al reborde orbitario. Esta t é cnica es algo m á s dif í cil de realizar. Las t é cnicas de anclaje descritas previa-mente consist í an en la fi jaci ó n de la gl á ndula a la esclera, pero debido al riesgo de perforaci ó n del globo ocular ya no se recomienda realizar esta t é cnica. Una ventaja de la t é cnica de anclaje es que la gl á ndula y los conductillos permanecen intactos, por lo que la producci ó n lagrimal no se ve afectada de ning ú n modo. Sin embargo, ade-m á s de anclar la gl á ndula, el tercer p á rpado tambi é n queda fi jado, lo que resulta en una restricci ó n de los movimientos. Como las razas braquicef á licas (que sufren cierto grado de lagoftalmos de cualquier modo) se ven afectadas con frecuencia, la disminuci ó n de la funci ó n de la membrana nictitante puede dar lugar a cuadros

Figura 8.3 T é cnica de bolsillo para recolocar una gl á ndula de la membrana nictitante prolapsada. a) Gl á ndula prolapsada. b) Incisiones el í pticas a cada lado de la gl á ndula, sobre la superfi cie bulbar de la membrana nictitante. c) Sutura continua. d) Gl á ndula recolocada en el bolsillo y sutura anudada en la superfi cie palpebral de la membrana nictitante.

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de queratitis de exposici ó n y ulceraci ó n, por lo que debe realizarse con cuidado en dichas razas.

La t é cnica descrita inicialmente consist í a en la pr á ctica de una incisi ó n en la conjuntiva palpebral del fondo de saco ventral, a trav é s de la cual se pasa el punto al perios-tio del reborde orbitario ventral y de nuevo en direcci ó n superior a trav é s de la gl á ndula antes de enterrar la sutura anudada en la incisi ó n conjuntival. M á s que buscar la peri ó rbita a ciegas, es m á s f á cil realizar la cirug í a a tra-v é s de una incisi ó n cut á nea practicada sobre el reborde orbitario y despu é s pasar la sutura en direcci ó n superior hacia la gl á ndula y despu é s en direcci ó n inferior ( fi g. 8.4 ). La sutura debe ser monofi lamento no absorbible de un tama ñ o 2/0-4/0, en funci ó n de la raza. Adem á s del riesgo de disminuir la motilidad del tercer p á rpado, pueden pro-ducirse infecciones alrededor de los puntos retenidos (v. caso pr á ctico 8.1, m á s adelante), y si el punto no est á bien dado (es decir, si no atraviesa el periostio) la sutura puede desgarrarse, resultando en un prolapso a ú n mayor.

La cirug í a suele fallar en algunas razas de perros, principalmente el mast í n napolitano (v. caso pr á ctico 8.1). Para aumentar el é xito quir ú rgico se puede consi-derar la asociaci ó n de ambas t é cnicas, pero en los mas-tines tambi é n puede valorarse derivarlos al especialista.

PRON Ó STICO

La tasa de é xito a largo plazo es buena, pero existen riesgos de recidiva del prolapso glandular ( fi g. 8.6 ). Esto es m á s frecuente en ciertas razas, como en el mast í n napolitano y otras variedades de mastines mencionadas con anterioridad, as í como en el bulldog ingl é s; quiz á en este ú ltimo caso puramente como resultado del elevado n ú mero de perros afectados que acuden a consulta, m á s que debido a una predisposici ó n verdadera. Los due ñ os deben ser informados de que puede ser necesaria una segunda intervenci ó n quir ú rgica. En este caso se debe poner todo el empe ñ o para que resulte efi caz, ya que las

Figura 8.4 Anclaje en un caso de prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante. a) Gl á ndula prolapsada. b) Incisi ó n cut á nea ventromedial al globo ocular. Tercer p á rpado elevado. c) Sutura pasada por el tercer p á rpado despu é s de ser pasada por el periostio. d) Sutura pasada a trav é s de la gl á ndula. e) Sutura con patr ó n en asa a trav é s de la gl á ndula antes de dar la segunda pasada a trav é s del periostio. f) Secci ó n transversal del resultado fi nal.

8 Prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante 55

segundas intervenciones siempre resultan m á s complica-das, por lo que debe valorarse derivar al paciente.

Entre las claves para intentar aumentar el í ndice de é xito se encuentran la administraci ó n de corticoides t ó picos para ayudar a reducir la infl amaci ó n glandular antes de la cirug í a, pero no despu é s de la misma, ya que en el postoperatorio podr í an retrasar la cicatriza-ci ó n de la herida y aumentar el fallo de la sutura. Como material de sutura puede elegirse un tama ñ o superior, pero buscando un equilibrio, ya que este proceder se acompa ñ ar á de una mayor reacci ó n y tumefacci ó n tisu-lar, y posiblemente incremente las probabilidades de

que se produzca una infecci ó n bacteriana. Si se realiza una t é cnica de bolsillo puede considerarse dar puntos adicionales, situ á ndolos m á s pr ó ximos o utilizando una segunda fi la sobre la primera para doblar el refuerzo alrededor de la gl á ndula, pero de nuevo es de esperar que se produzca una mayor reacci ó n tisular. Algunos autores sugieren realizar un colgajo del tercer p á rpado al fi nalizar la cirug í a con el fi n de mantener el tercer p á rpado plano y ayudar a la cicatrizaci ó n. Sin embargo, este paso no suele ser necesario.

Una vez fi nalizada la cirug í a, la membrana nictitante permanecer á prolapsada y tumefacta, con cierto grado de hiperemia durante las 2-4 semanas posteriores. Sin embargo, se normaliza gradualmente y la producci ó n lagrimal vuelve a valores normales. Por tanto, el pro-n ó stico que se da a los due ñ os suele ser favorable.

Figura 8.6 Recidiva parcial del prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante; la conjuntiva se encuentra muy engrosada e hiper é mica, y puede observarse c ó mo la gl á ndula tumefacta protruye por detr á s del tercer p á rpado. En estos casos se aconseja tratar con corticoides t ó picos durante una semana antes de una nueva intervenci ó n quir ú rgica.

Figura 8.5 Algoritmo de toma de decisiones: prolapso de la gl á ndula de la membrana nictitante. AG � Anestesia general.

Prolapso de la glándula de la membrana nictitante

Unilateral Explore el ojo contralateral

RealiceSchirmer

Decida técnicaquirúrgica:

bolsillo o anclaje

Explore el cartílagobajo AG y reséquelo

si es anormal

Normal

Valore cirugíapreventiva ensegundo ojo

Anormal

Cirugía enambos ojos


El perro es tra í do a consulta por primera vez con 6 meses de edad por la aparici ó n repentina de una masa en el canto medial del ojo derecho. El cuadro fue diagnosticado correctamente como un prolapso de la gl á ndula nictitante, que fue reparado quir ú rgicamente utilizando la t é cnica de bolsillo. El prolapso recidiv ó tres semanas m á s tarde. Se comenz ó un tratamiento con corticoides t ó picos y se program ó

una reintervenci ó n para la semana siguiente, pero el ojo izquierdo tambi é n sufri ó un cuadro de prolapso glandular. Por tanto, la cirug í a se realiz ó bilateralmente utilizando una t é cnica de anclaje orbitario. El tercer p á rpado sigui ó infl amado y tumefacto aunque las gl á ndulas se encontraban bien reposicionadas. Sin embargo, comenzaron a desplazarse gradualmente en direcci ó n anterior, y apareci ó una secreci ó n purulenta bilateral que no mejor ó con la administraci ó n de colirio de cloranfenicol o á cido fus í dico ( fi g. 8.7 ).


Detalles del paciente : mast í n napolitano, 8 meses de edad, macho.

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SIGNOS CL Í NICOS

Las membranas nictitantes de ambos ojos se encontra-ban prolapsadas en direcci ó n anterior y estaban muy infl amadas. En el ojo derecho exist í a un prolapso par-cial de la gl á ndula nictitante ( fi g. 8.8 ). Ambos ojos pre-sentaban secreci ó n mucopurulenta abundante, y lo que parec í a ser un absceso en la conjuntiva nictitante ventral izquierda. Sus p á rpados eran demasiado largos, lo que produc í a cierto ectropi ó n palpebral inferior en la regi ó n lateral. Los contenidos intraoculares eran normales.

ABORDAJE DEL CASO

Se tomaron muestras de ambos ojos en las que se observ ó un crecimiento bacteriano mixto moderado, principalmente de estreptococos beta-hemol í ticos, que eran resistentes al á cido fus í dico y sensibles al resto de los antimicrobianos estudiados. La exploraci ó n cuidadosa del ojo izquierdo una vez limpio de secreci ó n puso de manifi esto la existencia de un absceso alrededor de un punto ( fi g. 8.9 ). Se indic ó una nueva intervenci ó n quir ú rgica.

TRATAMIENTO

Una vez bajo anestesia general, ambos ojos fueron preparados para la intervenci ó n y se descubri ó que el absceso estaba relacionado con el punto dado para anclar la gl á ndula al reborde orbitario ( fi g. 8.10 ). El punto fue eliminado con facilidad y no se encontraba fi jado a ninguna estructura excepto a la membrana nictitante. La sutura del ojo derecho se encontraba en un estado similar. Ambas gl á ndulas estaban parcial-mente prolapsadas y adem á s exist í a un desplazamiento del cart í lago nictitante, lo que empeoraba a ú n m á s la posici ó n anormal de las gl á ndulas. Las porciones debi-litadas del cart í lago fueron resecadas y las gl á ndulas fueron reposicionadas quir ú rgicamente utilizando una t é cnica combinada de bolsillo (con poliglactina 910 de 5/0) y un punto de anclaje (de prolene de 3/0) dado a trav é s de una incisi ó n cut á nea hasta llegar al pe-riostio del reborde orbitario ventral. Durante la semana siguiente a la intervenci ó n se paut ó un tratamiento con pomada de cloranfenicol y carprofeno y cefalexina por v í a oral.

Figura 8.8 Primer plano del ojo derecho en el que se observa la gl á ndula entre la membrana nictitante y la c ó rnea.

Figura 8.9 Membrana nictitante infl amada en el ojo izquierdo, con un absceso ventral.

Figura 8.7 Mast í n napolitano joven con prolapso parcial de la gl á ndula nictitante derecha, protrusi ó n bilateral del tercer p á rpado y secreci ó n ocular purulenta abundante. Observe tambi é n la macrohendidura palpebral.

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EVOLUCI Ó N

Ambas membranas nictitantes permanecieron infl ama-das durante tres semanas antes de que recuperasen la normalidad gradualmente. Tras 5 semanas se inici ó tratamiento t ó pico con colirio de neomicina, polimixina B y dexametasona que se mantuvo 2 semanas. La tume-facci ó n del tercer p á rpado disminuy ó y las gl á ndulas continuaron in situ. Se recomend ó realizar cirug í a pal-pebral, que no fue aceptada por el due ñ o.

Este caso ilustra que el tratamiento de los pacientes con prolapso de las gl á ndulas nictitantes no es siem-pre sencillo. En las cirug í as iniciales no se identifi c ó el

desplazamiento de los cart í lagos. La primera t é cnica de bolsillo fue inefi caz, por lo que se realiz ó una t é cnica de anclaje orbitario. En este caso los nudos de los puntos fueron excesivos ( fi g. 8.11 ), por lo que la aparici ó n de una infecci ó n no fue sorprendente. Adem á s, los puntos tampoco pasaban a trav é s del periostio, sino que eran muy superfi ciales, lo que es un error com ú n cuando se trata de encontrar el reborde orbitario «a ciegas» a tra-v é s de la conjuntiva. El gran tama ñ o de las agujas difi -culta su paso, pero si se eligen agujas de menor tama ñ o pueden romperse con el reborde orbitario. Por eso, se recomienda utilizar un abordaje a trav é s de una incisi ó n cut á nea, en especial en las razas de gran tama ñ o.

Figura 8.10 Ojo izquierdo en el que se observa, bajo AG, que la causa del absceso es el nudo de un punto.

Figura 8.11 Puntos inefi caces retirados en los que se observa un n ú mero excesivo de nudos.

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Cap í tulo 9 Conjuntiva : introducci ó n 61

Cap í tulo 10 Conjuntivitis aguda canina 63

Cap í tulo 11 Conjuntivitis felina 68

Cap í tulo 12 S í ndrome del bolsillo cantal medial 76

Cap í tulo 13 Conjuntivitis en conejos 80

Cap í tulo 14 Crecimiento conjuntival aberrante en conejos 85

CONJUNTIVA

SECCI Ó N 2

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La conjuntiva es una parte muy importante del ojo a la que a menudo no se le presta la sufi ciente atenci ó n. Las enfermedades de la superfi cie ocular son muy frecuentes en la pr á ctica general y resulta fundamental conocer el grado de afectaci ó n de la conjuntiva con el fi n de discernir si se trata de una simple lesi ó n superfi cial, como una con-juntivitis bacteriana primaria, o bien de una enfermedad intraocular m á s grave, como una uve í tis. En esta obra se abordan algunas enfermedades frecuentes, aunque a menudo frustrantes, que afectan a la conjuntiva; de ning ú n modo pretendemos tratar todas las enfermedades conjuntivales, sino una selecci ó n de aquellas que quiz á s pasen m á s desapercibidas o sean dif í ciles de tratar.


La conjuntiva es una mucosa delgada que tapiza los p á rpados y la porci ó n expuesta de la esclera. Puede divi-dirse en tres secciones anat ó micas, continuas entre s í . Se trata de la conjuntiva palpebral, que tapiza los p á r-pados; la conjuntiva bulbar, que cubre el globo ocular, y la conjuntiva nictitante, que cubre el tercer p á rpado. La conjuntiva palpebral se origina en el borde palpebral y tapiza la superfi cie interna de los p á rpados superiores e inferiores. Se contin ú a de la conjuntiva bulbar en el fondo de saco, regi ó n en la que la conjuntiva se refl eja sobre la esclera del globo ocular. La conjuntiva tapiza el globo ocular hasta llegar al limbo.

La conjuntiva est á compuesta por un epitelio esca-moso estratifi cado no queratinizado y la sustancia propia. Contiene c é lulas caliciformes en su epitelio externo, que producen la porci ó n mucoide de la pel í cula lagrimal, tejido linfoide en la capa intermedia y tejido conjuntivo, vasos sangu í neos y nervios en la capa m á s profunda. Los vasos sangu í neos ramifi cados, de color rojo vivo, pueden observarse con facilidad, en especial en la conjuntiva bulbar. Los nervios sensitivos derivan de diversas ramas del nervio trig é mino (V par craneal). Tambi é n existe pigmento en cantidad variable. La con-juntiva puede desplazarse libremente, excepto en el limbo y en los bordes palpebrales. Entre las funciones

Conjuntiva: introducci ó n

de la conjuntiva se encuentran evitar la desecaci ó n cor-neal, aumentar la motilidad palpebral y proporcionar una barrera frente a los microorganismos y los cuerpos extra ñ os.

Al igual que la mayor í a de las partes del ojo, la con-juntiva s ó lo puede responder a las agresiones nocivas, ya sean end ó genas o ex ó genas, con un n ú mero limi-tado de respuestas.

La conjuntivitis, o infl amaci ó n de la conjuntiva, es la enfermedad ocular diagnosticada con mayor frecuencia en la pr á ctica general; en algunos casos su diagn ó stico defi nitivo puede resultar un desaf í o. Las tres reacciones conjuntivales m á s frecuentes son la hiperemia, la que-mosis y la secreci ó n ocular. El dolor es un s í ntoma varia-ble, mientras que la formaci ó n de fol í culos se observa en muchos casos de conjuntivitis cr ó nica y no es patog-nom ó nico de ninguna etiolog í a particular.

La gravedad de la hiperemia puede ser variable, y se debe distinguir de la congesti ó n escleral o epiescleral. La afectaci ó n de estos vasos m á s profundos normalmente indica la existencia de alguna enfermedad intraocu-lar, aunque en este caso tambi é n ser á posible observar hiperemia de los vasos conjuntivales. Por tanto, la loca-lizaci ó n anat ó mica de la hiperemia es muy importante a la hora de diferenciar una conjuntivitis superfi cial pura de un cuadro infl amatorio intraocular potencialmente m á s grave. Recuerde que los vasos conjuntivales son fi nos, poseen numerosas ramifi caciones y a menudo siguen un trayecto tortuoso. Estos vasos se mueven con los cambios de posici ó n del globo ocular. Los vasos m á s profundos suelen ser m á s gruesos, siguen un trayecto m á s recto, perpendicular al limbo y no suelen presentar ramifi caciones. Su color tambi é n suele ser normalmente de un rojo m á s oscuro.

La quemosis es m á s evidente en los casos de con-juntivitis aguda, en los que la tumefacci ó n o el edema conjuntival pueden ser muy importantes. La disposici ó n laxa de las c é lulas en el estroma conjuntival permite la formaci ó n de edema de modo r á pido y abundante. La conjuntiva bulbar suele ser la afectada con mayor fre-cuencia y puede presentar tanta tumefacci ó n que puede impedir la visualizaci ó n del globo ocular. La hiperemia

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puede acompa ñ ar a la quemosis en algunas ocasiones. La raza shar pei a menudo posee una conjuntiva de aspecto quem ó tico, que en realidad se debe a la acu-mulaci ó n de mucina en la conjuntiva, similar al aspecto de la piel con mucinosis. Este rasgo no es indicativo de conjuntivitis en esta raza, a no ser que se acompa ñ e de hiperemia. Recuerde esto, ya que los problemas ocu-lares son muy frecuentes en esta raza.

La secreci ó n ocular a menudo es el signo de pre-sentaci ó n de las conjuntivitis. La secreci ó n puede ser serosa, mucoide, mucopurulenta o purulenta. Se debe valorar la recogida de muestras para realizar cultivos bacterianos o v í ricos. Dichas muestras deben ser recogi-das antes de limpiar la secreci ó n o de utilizar sustancias de uso t ó pico sobre el ojo (como anest é sicos t ó picos o colorante de fl uoresce í na).

En condiciones normales, en el fondo de saco con-juntival existe una fl ora bacteriana comensal; de hecho puede aislarse en el 70 - 90% de los perros normales (en un porcentaje inferior en los gatos), por lo que un cultivo

positivo no se relaciona necesariamente con un cuadro infeccioso importante. Los pat ó genos aislados con mayor frecuencia de los ojos caninos normales son microorga-nismos grampositivos, como Staphylococcus, Bacillus y Corynebacterium spp. La fl ora normal var í a en funci ó n del clima (tanto geogr á fi co como estacional) y la raza. La citolog í a conjuntival normal (por medio de frotis, por ejemplo) se caracteriza por l á minas de c é lulas epiteliales y bacterias ocasionales, siendo rara la presencia de leucoci-tos (a diferencia de en las citolog í as de algunas enferme-dades). El estudio de los frotis conjuntivales puede ayudar a identifi car el proceso patol ó gico subyacente. Por ejem-plo, las c é lulas queratinizadas pueden observarse en casos de queratoconjuntivitis seca, irritaci ó n cr ó nica asociada a cuadros de entropi ó n, y d é fi cit de vitamina A; mientras que la proliferaci ó n de c é lulas caliciformes se observa con frecuencia en casos de queratoconjuntivitis seca. Sin embargo, muchos de los cambios conjuntivales cr ó nicos son inespec í fi cos, por lo que los resultados de los estu-dios citol ó gicos y bi ó psicos pueden ser decepcionantes.

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SIGNOS INICIALES

La conjuntivitis aguda es muy frecuente en los perros y normalmente se presenta como un ojo rojo infl amado repentinamente, con algo de secreci ó n. La secreci ó n ini-cialmente es serosa, pero puede volverse mucopurulenta en 1 - 2 d í as. Adem á s del cambio de color, los due ñ os tam-bi é n refi eren que el animal presenta irritaci ó n o molestias, que pueden variar de un blefaroespasmo leve a un cuadro grave de autolesiones y afectaci ó n palpebral o periorbitaria secundaria. El cuadro puede ser uni o bilateral. En ocasio-nes se pueden afectar m á s de un perro de la misma casa, lo que evidentemente indica que la etiolog í a es infecciosa.


Los due ñ os normalmente han percibido durante uno o dos d í as previos a la consulta que el perro ten í a uno o ambos ojos rojos. La hiperemia conjuntival suele ser importante, y habitualmente es el cambio en el aspecto del ojo, m á s que la presencia de secreci ó n o irritaci ó n, lo que m á s preo-cupa al due ñ o. El cuadro puede debutar abruptamente, despu é s de un paseo por ejemplo, o puede cursar de modo m á s insidioso, tardando 48 horas en manifestarse. En ocasiones los due ñ os pueden haber intentado tratar al perro por su cuenta con alguna medicaci ó n ocular pre-sente en la casa. No es infrecuente que antes de llevar la mascota al veterinario hayan probado el uso de colirio de cloranfenicol, ya que puede adquirirse sin necesidad de receta m é dica.


Aunque desde el primer momento d é la impresi ó n de que el paciente sufre un cuadro de conjuntivitis, es

Conjuntivitis aguda canina

importante efectuar una exploraci ó n cl í nica general, as í como una exploraci ó n oftalmol ó gica, ya que la con-juntivitis puede ser la manifestaci ó n de algunas enfer-medades sist é micas (p. ej., coagulopat í as, toxicidades y procesos neopl á sicos). El hecho de no reconocer este punto puede ser perjudicial para el paciente. Sin embargo, en los casos en los que la exploraci ó n cl í nica sea normal, se puede concentrar la atenci ó n en las alteraciones oculares presentes. La hiperemia conjuntival es el signo caracter í stico de la conjuntivitis, con grados variables de quemosis y cierto grado de ep í fora.

Signos cl í nicos de conjuntivitis

● Hiperemia. ● Quemosis. ● Secreci ó n ocular. ● Hemorragia. ● Formaci ó n de fol í culos. ● Prurito. ● Tumefacciones anormales. ● Hemorragia subconjuntival.

Resulta fundamental confi rmar que estos signos cl í -nicos son debidos ú nicamente a la conjuntivitis y que no existen otras enfermedades oculares. Las enfermedades intraoculares normalmente se acompa ñ an de cierto grado de conjuntivitis. Por tanto, se deben explorar las respues-tas de amenaza, los refl ejos fotomotores pupilares, los signos de congesti ó n epiescleral m á s profunda y se debe realizar una exploraci ó n intraocular en los casos necesa-rios ( tabla 10.1 ). La presi ó n intraocular debe medirse si existe cualquier signo de enfermedad intraocular.

Si durante la exploraci ó n oftalmol ó gica no se observa ninguna enfermedad intraocular, el siguiente paso consiste en determinar si la conjuntivitis es primaria o secundaria.

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Cambio de color: rojo.

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La ú ltima es frecuente en los casos de ulceraci ó n corneal, entropi ó n, alteraciones de las pesta ñ as, cuerpos extra ñ os y queratoconjuntivitis seca. Una vez descartadas estas enfer-medades mediante un proceso de eliminaci ó n, ya pode-mos suponer que se trata de una enfermedad conjuntival primaria ( fi g. 10.1 ).

Tabla 10.1 Diagn ó stico diferencial de la infl amaci ó n ocular

Conjuntivitis Queratitis superfi cial Uve í tis anterior Glaucoma

Conjuntiva Hiper é mica Engrosada Pliegues ocasionales

Hiper é mica No engrosada

No engrosada, vasos f á cilmente visibles

No engrosada, vasos f á cilmente visibles

Vasos conjuntivales

Superfi ciales, inyectados, difusos y ramifi cados, afectaci ó n de vasos bulbares y palpebrales

Vasos bulbares superfi ciales inyectados, especialmente los pr ó ximos al limbo

Inyecci ó n leve de los vasos superfi ciales, con dilataci ó n de los vasos m á s profundos, m á s oscuros y m á s rectos

Inyecci ó n leve de los vasos superfi ciales, con dilataci ó n de los vasos m á s profundos, m á s oscuros y m á s rectos

Secreci ó n Serosa o purulenta, a menudo abundante

Serosa o purulenta; puede ser abundante

Serosa Serosa

Dolor M í nimo M í nimo (a no ser que exista ulceraci ó n)

Moderado o grave, en especial en los casos agudos

Moderado o grave, en especial en casos agudos

Fotofobia M í nima M í nima o moderada Grave en casos agudos, moderada en el resto

Moderada

C ó rnea No afectada Opaca y posiblemente ulcerada

Edematosa Edematosa

Pupila Normal Normal Mi ó tica Midri á tica

Refl ejos fotomotores pupilares

Normales Normales Lentos Ausentes o lentos

Presi ó n intraocular

Normal Normal Baja Elevada

Signos clínicos• Eritema

• Secreción ocular• Quemosis

Exploración clínicaAbordaje del caso

PRIMARIA

BacterianaVírica

AlérgicaTóxica

ParasitariaFúngica

SECUNDARIAQueratoconjuntivitis seca

Entropión o ectropiónCuerpo extraño

Anomalías de las pestañas; p. ej., distiquiasisUlceración corneal

Celulitis/absceso retrobulbarEnfermedad sistémica

(incluso enfermedades dentales)Lagoftalmos

Figura 10.1 Pasos diagn ó sticos ante una conjuntivitis.


● Conjuntivitis primaria: – V í rica. – Bacteriana. – Al é rgica. – T ó xica o qu í mica. (Las enfermedades f ú ngicas y parasitarias son

raras.) ● Conjuntivitis secundaria:

– Enfermedades de anejos. – Enfermedades corneales (p. ej.,

queratoconjuntivitis seca o ulceraci ó n). – Enfermedades retrobulbares. – Enfermedades sist é micas.

10 Conjuntivitis aguda canina 65

ABORDAJE DEL CASO

Una vez alcanzado el diagn ó stico provisional de conjun-tivitis primaria, se debe adoptar la decisi ó n de tratar ini-cialmente de modo emp í rico o comenzar con un estudio completo. A menudo el ú ltimo abordaje ú nicamente se elige cuando el tratamiento inicial resulta inefi caz. La con-juntivitis v í rica primaria es rara en los perros. Se pueden tomar muestras para realizar cultivos bacterianos y antibio-grama. Los estudios citol ó gicos a partir de frotis pueden aportar informaci ó n acerca del tipo celular (p. ej., en las infecciones bacterianas agudas se observan m ú ltiples neu-tr ó fi los, mientras que en las reacciones al é rgicas abundan los eosin ó fi los). Si se sospecha una etiolog í a al é rgica, se debe repetir la exploraci ó n en b ú squeda de signos de atopia: la conjuntivitis acompa ñ a con frecuencia a la enfermedad cut á nea. En caso de sospechar una conjun-tivitis al é rgica, tambi é n resulta importante preguntar al due ñ o si alg ú n fumador se ha mudado a la casa, si han comprado alguna planta nueva, etc. Las biopsias conjun-tivales a menudo son menos ú tiles que las citolog í as.

retriever y el labrador retriever joven son especialmente propensos a sufrir cuadros de atopia y sin duda existe un componente hereditario. Las alergias alimentarias tambi é n pueden producir conjuntivitis, por lo que esta posibilidad no debe pasarse por alto. Tambi é n pueden producirse alergias a toxinas de bacterias, siendo las infecciones esta-fi loc ó cicas y estreptoc ó cicas las m á s frecuentes. Adem á s, tambi é n pueden producirse reacciones de hipersensibili-dad a los antibi ó ticos t ó picos, especialmente a los amino-gluc ó sidos, y la interrupci ó n total del tratamiento puede acompa ñ arse de la resoluci ó n espont á nea. En ocasiones la conjuntivitis primaria se debe a irritantes simples, que deben tenerse en cuenta ( tabla 10.2 ).

Tabla 10.2 Irritantes que pueden producir una conjuntivitis primaria

Ex ó genos End ó genos

● Polvo. ● Arena. ● Cuerpo extra ñ o. ● Humo. ● Viento. ● Poluci ó n ambiental general.

● Queratoconjuntivitis seca. ● Entropi ó n. ● Ectropi ó n. ● Anomal í as de pesta ñ as

(p. ej., distiquiasis). ● Triquiasis. ● Lagoftalmos.


Aparte de las medidas higi é nicas rutinarias, evitar las autolesiones y el tratamiento m é dico t ó pico, no existen cuidados espec í fi cos para la conjuntivitis canina primaria. CONSEJOS CL Í NICOS

● Busque meticulosamente cualquier signo de otra enfermedad ocular, en los perros la conjuntivitis secundaria es m á s frecuente que la primaria.

● Realice el test de Schirmer. ● Realice una tinci ó n con fl uoresce í na. ● Busque cuerpos extra ñ os bajo la membrana

nictitante y en el fondo de saco conjuntival ventral.

● Repita la exploraci ó n oftalmol ó gica completa si la respuesta al tratamiento no es la esperada.

EPIDEMIOLOG Í A

La conjuntivitis bacteriana primaria no es particularmente com ú n en los perros; las infecciones secundarias debido a ú lceras corneales, enfermedades palpebrales o quera-toconjuntivitis seca son m á s frecuentes. Sin embargo, las infecciones primarias pueden producirse de modo oca-sional y pueden ser contagiosas: pueden verse afectados varios perros en una exposici ó n o en una muestra o puede contagiarse m á s de un perro de una misma casa. Los microorganismos implicados con frecuencia son Escherichia coli, estafi lococos, estreptococos y Corynebacterium spp., aunque los resultados de los cultivos bacterianos deben interpretarse con prudencia, ya que varios de los micro-organismos aislados tambi é n se encuentran presentes en concentraciones bajas en muchos perros. La conformaci ó n anat ó mica de los ojos del paciente puede afectar a la evo-luci ó n de la infecci ó n; por ejemplo, los cocker spaniels y las razas con ó rbitas profundas (v. cap. sobre el s í ndrome del bolsillo cantal medial) pueden ser m á s propensos a sufrir infecciones bacterianas primarias repetidas.

La conjuntivitis al é rgica se observa con regularidad. Las reacciones de hipersensibilidad a los alergenos de plantas pueden producirse por contacto directo o, lo que es m á s frecuente, como una manifestaci ó n de la atopia. El golden


En caso de sospechar una infecci ó n bacteriana, se debe administrar un colirio o una pomada de un antibi ó tico de amplio espectro. Como la gran mayor í a de las infec-ciones bacterianas se deben a microorganismos gram-positivos, el á cido fus í dico es una buena elecci ó n, al igual que lo es el cloranfenicol. La mejor í a debe ser evi-dente en 48 horas, por lo que se debe revisar al paciente pasado dicho intervalo. Si no se observa una mejor í a sig-nifi cativa, se debe repetir la exploraci ó n oftalmol ó gica completa para asegurar que no se ha pasado por alto un problema subyacente (quiz á una semilla de una planta en el fondo de saco o una ú lcera ventromedial). Si sigue ©

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sin descubrirse una causa primaria, se debe tomar una muestra para realizar cultivos, antibiogramas y estudios citol ó gicos. No resulta apropiado cambiar las preparacio-nes antibi ó ticas sin un buen motivo. Los f á rmacos anti-infl amatorios t ó picos no suelen ser necesarios en caso de conjuntivitis bacteriana primaria y su uso rutinario se desaconseja.

El tratamiento de los casos de conjuntivitis al é rgica puede ser frustrante si el agente incitante no es apa-rente de modo inmediato. Por eso, ante una reacci ó n de hipersensibilidad t ó pica a una planta del jard í n, o a una medicaci ó n de uso t ó pico, si se evitan dichos elementos los s í ntomas deben desaparecer. Desafortunadamente, el alergeno causante a menudo es desconocido. Como la conjuntivitis at ó pica es tan frecuente, se debe descar-tar la existencia de enfermedad cut á nea generalizada y realizar pruebas intrad é rmicas. Adem á s de tratar la

dermatitis, el tratamiento emp í rico con colirios de cor-ticoides mejorar á la irritaci ó n y la hiperemia conjuntival, pero claramente no aborda el problema. Los estabi-lizadores de mastocitos se han utilizado por v í a t ó pica en los perros, pero esta indicaci ó n no est á aprobada y sus efectos pueden ser variables. Como su efi cacia es superior si se administran antes de que comience la infl amaci ó n, en realidad ú nicamente se utilizan en los casos de enfermedad al é rgica estacional en los que el alergeno causante es conocido y el tratamiento puede iniciarse antes de que los p ó lenes o las part í culas simila-res comiencen a producir enfermedades al perro.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la conjuntivitis bacteriana primaria es bueno y la mayor í a de los casos se resuelven en 5 - 7 d í as.

Ojo rojo

Schirmer normal Schirmer bajo

Fluoresceína (+) Fluoresceína (-)

Ulceracióncorneal

Borde palpebralnormal

Borde palpebralanormal

Busque causa PIO normal PIO anormal

Baja Elevada

Trastorno palpebral

Pupilasnormales

Visión normal Visión reducida

Enfermedadconjuntivalprimaria

Enfermedadintraocular

Anisocoria(miosis en elojo afectado)

Considere causasde anisocoria

(p. ej., síndrome de Horner)

Uveítis Glaucoma

QCS

Figura 10.2 Algoritmo de toma de decisiones: conjuntivitis aguda.

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Si no se detectan alteraciones subyacentes, como una que-ratoconjuntivitis seca, los s í ntomas recurrir á n. En caso de producirse recidivas se debe realizar una exploraci ó n ge-neral y exploraciones oftalmol ó gicas detalladas repetidas.

El tratamiento de la conjuntivitis al é rgica puede ser m á s frustrante. Aunque el cuadro no es especialmente grave, se acompa ñ a de enrojecimiento e irritaci ó n leve,

m á s que de complicaciones que pongan en peligro la visi ó n, produce decaimiento leve del paciente y los due- ñ os pueden desanimarse ante la mala respuesta al tra-tamiento o la recidiva de los cuadros de conjuntivitis. Para que el cuadro se resuelva con é xito, es importante educar al paciente cuidadosamente y tratar las enferme-dades al é rgicas subyacentes.

Figura 10.3 Conjuntivitis al é rgica en un terrier jack russell de 4 a ñ os de edad.


Detalles del paciente: jack russell terrier de 4 a ñ os, hembra (castrada).

SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general es anodina, a no ser por el humedecimiento con saliva de las cuatro patas.

Las alteraciones oftalmol ó gicas se limitan a la hipere-mia conjuntival leve que afecta a la conjuntiva bulbar y a la palpebral ( fi g. 10.3 ).

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n oftalmol ó gica completa, en busca de ú lceras corneales, enfermedades de anejos, etc., puso de manifi esto la ausencia de enfermedades. Se pens ó en realizar estudios citol ó gicos, pero el due ñ o declin ó realizar m á s pruebas iniciales. La sospecha fue que se trataba de una conjuntivitis al é rgica, debida a una irri-taci ó n local por alg ú n elemento ambiental o asociada con un cuadro de atopia leve.

TRATAMIENTO

La administraci ó n de colirio de dexametasona dos veces al d í a mejor ó el enrojecimiento conjuntival y la secreci ó n desapareci ó por completo. Sin embargo, al interrumpir la medicaci ó n a las 2 semanas, los s í ntomas reapare-cieron con rapidez.


● Ojos rojos bilaterales. ● Secreci ó n ocular serosa. ● Frotamiento ocular bilateral ocasional. ● Antecedentes de cuadro similar en la misma

é poca del a ñ o (junio). ● En ocasiones se muerde las patas.

EVOLUCI Ó N

El due ñ o accedi ó a la pr á ctica de las pruebas comple-mentarias aconsejadas. La exploraci ó n dermatol ó gica completa fue muy sugestiva de atopia, pero el due ñ o consider ó que los s í ntomas no eran lo sufi cientemente graves como para continuar con las pruebas. El colirio de corticoides fue reiniciado y posteriormente se cambi ó a lodoxamida (estabilizador de mastocitos) dos veces al d í a una vez que la conjuntivitis se encontr ó controlada de nuevo. El due ñ o interrumpi ó el colirio a las 4 sema-nas y los s í ntomas recurrieron. Al reiniciar el tratamiento con dexametasona, los signos mejoraron de nuevo y el tratamiento se mantuvo una vez al d í a a lo largo del verano. El tratamiento se interrumpi ó en oto ñ o y el animal se mantuvo asintom á tico. Se advirti ó al due ñ o de que lo m á s probable es que se tratase de una aler-gia estacional y que un cuadro con s í ntomas similares podr í a recurrir el a ñ o siguiente.

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Conjuntivitis felina

el agente causal m á s frecuente es el FHV-1, pero pueden coexistir otras etiolog í as infecciosas. La comprobaci ó n del estado de vacunaci ó n de los animales afectados, incluida la madre cuando el cuadro afecte a cr í as, es importante, pero aun as í , la enfermedad puede afectar a gatos vacu-nados, aunque por lo general de forma mucho m á s leve.

Los gatos peque ñ os y los adultos normalmente presen-tan una conjuntivitis unilateral, y pueden existir anteceden-tes de episodios previos. Las recurrencias son m á s probables cuando el gato se encuentra estresado, por ejemplo si es llevado a una residencia para gatos, si se introducen nue-vos gatos en la casa, tras una anestesia general, tras estados de inmunosupresi ó n por otros motivos (virus de la leucemia felina o administraci ó n de corticoides sist é micos), etc. Se debe preguntar al due ñ o si el gato ha sido expuesto a estos factores estresantes recientemente. Los estornudos ocasio-nales pueden estar presentes, pero la infecci ó n recurrente por el FHV-1 se caracteriza por la conjuntivitis cr ó nica, en ocasiones con afectaci ó n corneal, pero no por un cuadro respiratorio completo. Los signos respiratorios no suelen ser una de las caracter í sticas de la infecci ó n por Chlamydophila .

Aunque menos frecuente que las etiolog í as infecciosas, la conjuntivitis al é rgica puede presentarse en los gatos, debido con mayor frecuencia a reacciones de hipersensibi-lidad a tratamientos t ó picos. La clortetraciclina es una causa frecuente, por lo que si existen antecedentes de conjuntivitis que inicialmente respondi ó a este f á rmaco, pero que con el tiempo curs ó con hiperemia conjuntival importante, posible-mente con afectaci ó n palpebral e intentos de frotamiento ocular, se debe considerar la existencia de un componente al é rgico. ¡La interrupci ó n de todas las medicaciones t ó picas durante varios d í as en ocasiones puede ser curativa!


La exploraci ó n cl í nica es importante en todos los casos de conjuntivitis felina. Las infecciones agudas por el FHV-1 se manifi estan con un cuadro de « gripe felina » en las cr í as y los gatos peque ñ os no vacunados, en los que los signos

SIGNOS INICIALES

La conjuntivitis felina puede presentarse de diferentes formas, pero la hiperemia conjuntival y el enrojecimiento ocular siempre son dos de las principales preocupaciones del due ñ o. Como la forma de presentaci ó n es parecida con independencia de la etiolog í a, siempre es preciso preguntar al due ñ o acerca de la evoluci ó n de la enferme-dad, el estado de vacunaci ó n, los episodios previos, etc. Por lo general deben descartarse causas infecciosas, que son con diferencia la etiolog í a m á s frecuente de la con-juntivitis felina, antes de considerar otras causas, como alergia, neoplasias o alteraciones de la pel í cula lagrimal.

En los gatos peque ñ os, la conjuntivitis puede cur-sar como parte de un cuadro de v í as respiratorias altas, de modo que toda la camada (incluida en ocasiones la madre) puede verse afectada en diferente grado. Cuando se presenta como parte de un cuadro catarral felino debido a la infecci ó n por el herpesvirus felino, la afecta-ci ó n corneal es frecuente y puede cursar con ulceraci ó n e incluso perforaci ó n. Las cr í as mayores y los adultos pue-den sufrir una conjuntivitis unilateral que posteriormente se cronifi ca y puede afectar a ambos ojos. Aunque este cuadro tambi é n se asocia con la infecci ó n por el herpes-virus felino (FHV-1), la afectaci ó n respiratoria es mucho menos frecuente. Chlamydophila felis tambi é n es una causa frecuente de conjuntivitis felina en la que la afec-taci ó n corneal es muy rara. Tanto los gatos peque ñ os (generalmente de m á s de 4 semanas de edad) como los adultos pueden verse afectados, y la conjuntivitis puede ser aguda o cr ó nica y afectar a uno o ambos ojos.


Normalmente , el cuadro debuta de modo agudo con un ojo rojo con secreci ó n. La secreci ó n inicialmente es serosa, pero en pocos d í as se vuelve mucopurulenta. La afectaci ó n puede ser unilateral o bilateral. Si aparecen signos de v í as respiratorias altas, se debe considerar que

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11 Conjuntivitis felina 69

respiratorios y la fi ebre son frecuentes. Si no se observan signos de afectaci ó n sist é mica, se debe realizar una explo-raci ó n oftalmol ó gica cuidadosa. Durante la exploraci ó n se deben descartar causas de conjuntivitis secundaria, como entropi ó n o cuerpos extra ñ os conjuntivales, as í como que-ratoconjuntivitis seca (v. fi g. 10.1). Los signos cardinales de hiperemia conjuntival, quemosis y ep í fora con secreci ó n serosa o mucopurulenta no son espec í fi cos de una causa concreta de conjuntivitis, por lo que se deben realizar m á s pruebas para alcanzar un diagn ó stico defi nitivo.

La exploraci ó n corneal minuciosa es necesaria, ya que la ulceraci ó n o la queratitis con signos de vascularizaci ó n y cicatrizaci ó n apuntar í an m á s hacia el FHV-1 que a la infecci ó n por Chlamydophila . La presencia de simbl é faron o de lesiones l í mbicas tambi é n apunta hacia la infecci ó n por el FHV-1, como se describe en secciones posteriores. Cualquier conjuntivitis cr ó nica puede dar lugar a la forma-ci ó n de fol í culos, por lo que este signo no es patogno-m ó nico de ninguna etiolog í a en particular. En los casos en los que se sospeche una conjuntivitis por el FHV-1 se reco-mienda utilizar como colorante corneal rosa de Bengala en vez de fl uoresce í na, ya que el primero puede te ñ ir las zonas de epitelio corneal desvitalizado, que se manifi estan como ú lceras dendr í ticas, patognom ó nicas del FHV-1, que no suelen te ñ irse ú nicamente con fl uoresce í na.

La afectaci ó n intraocular no es una caracter í stica de la conjuntivitis felina, por lo que si se observa cualquier signo de uve í tis, por ejemplo, se debe dudar del diagn ó stico ini-cial y se deben realizar nuevas pruebas. Como siempre, se debe realizar una exploraci ó n detallada de ambos ojos, incluso aunque la afectaci ó n inicial parezca ser unilateral.


● FHV-1, la causa infecciosa m á s frecuente de enfermedades oculares felinas.

● Chlamydophila felis , causa muy frecuente de conjuntivitis aguda y cr ó nica.

● Mycoplasma felis. ● Infecci ó n por calicivirus (raramente produce

s í ntomas oculares ú nicamente). ● Conjuntivitis bacteriana (raramente es primaria

en gatos). ● Conjuntivitis al é rgica. ● Cuerpo extra ñ o. ● Queratoconjuntivitis seca. ● Queratoconjuntivitis proliferativa (eosinof í lica). ● Neoplasia (p. ej., linfoma). ● Secundaria a otra enfermedad ocular: entropi ó n,

uve í tis, glaucoma, etc.

ABORDAJE DEL CASO

Una vez realizada la exploraci ó n oftalmol ó gica y confi r-mado el diagn ó stico cl í nico de conjuntivitis, descartando

otras enfermedades oculares en las que la afectaci ó n con-juntival es una de las caracter í sticas, se deben realizar m á s pruebas para identifi car la posible causa de la conjuntivitis. Sin embargo, en ocasiones esto puede ser frustrante y no concluyente. Se deben recoger muestras de la conjuntiva y la orofaringe, que deben ser transportadas en medios de transporte combinados para virus y clamidias (MTVC). Estas muestras pueden ser utilizadas para el aislamiento v í rico y para realizar la prueba de reacci ó n en cadena de la poli-merasa (PCR), que se encuentra disponible para Chlamydophila y para los FHV-1. Desafortunadamente, la eliminaci ó n inter-mitente de ambos microorganismos puede dar lugar a falsos negativos, por lo que en algunos casos puede ser necesario repetir la toma de muestras. La serolog í a no es ú til en gatos vacunados y su valor en las infecciones por Chlamydophila es limitado, ya que las concentraciones de anticuerpos con frecuencia se encuentran elevadas y pueden permanecer as í muchos meses despu é s de la infecci ó n.

La citolog í a puede resultar ú til en las infecciones por C. felis, al demostrar la presencia de cuerpos de inclusi ó n intracitoplasm á ticos en las c é lulas epitelia-les durante la fase aguda de la enfermedad. Tambi é n puede resultar de utilidad para identifi car reacciones al é rgicas o si existe infecci ó n bacteriana secundaria.

La biopsia conjuntival puede realizarse en los casos at í -picos, en especial si se sospecha un proceso neopl á sico, como un linfoma o un carcinoma espinocelular.

CUIDADOS ESPECÍFIC0S

Los cuidados de apoyo de los gatos peque ñ os con el cuadro de « gripe felina » pueden llevar mucho tiempo, pero tambi é n son muy gratifi cantes. Los gatos deben mantenerse aislados para evitar la extensi ó n de la infecci ó n. La enfermedad es muy contagiosa mediante el contacto directo (secreciones) y el estornudo. Los cuidados espec í fi cos de oftalmolog í a consisten en la eliminaci ó n frecuente de las secreciones oculares mediante lavados suaves, aplicaci ó n de antibi ó ticos t ó picos de amplio espectro junto con lubricantes oculares y, en ocasiones, colirios de agentes antivirales. En los casos m á s graves pueden ser necesarios cuidados generales consistentes en limpieza de las secreciones nasales, administraci ó n de suplementos alimenticios y l í quidos intravenosos. Los antibi ó ticos sist é micos suelen ser necesarios, asociados con descongestionantes nasales en algunos gatos.

Los animales de m á s edad que presentan conjuntivitis, pero sin afectaci ó n sist é mica, tambi é n necesitan cuidados habituales, consistentes en la eliminaci ó n de las secreciones y la aplicaci ó n frecuente de f á rmacos t ó picos y sist é micos. Los cuidadores deben asegurarse de que los due ñ os son capaces de administrar el tratamiento adecuadamente. ©

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EPIDEMIOLOG Í A

Como las dos causas m á s frecuentes de conjuntivitis felina, FHV-1 y C. felis , son de naturaleza infecciosa, pueden producirse brotes en casas en las que existan varios gatos o en gatos callejeros que tengan contacto con gatos infectados. Ambos microorganismos son ubi-cuos en las poblaciones de gatos. Otras etiolog í as infec-ciosas, como M. felis y los calicivirus son menos frecuentes y las infecciones bacterianas primarias son raras en los gatos (aunque pueden producirse infecciones secunda-rias). Las causas menos frecuentes, como las reacciones de hipersensibilidad a tratamientos t ó picos o las neopla-sias, s ó lo se observar á n con car á cter individual.

La primoinfecci ó n por FHV-1 produce signos respira-torios: rinitis, traque í tis y bronconeumon í a, as í como sig-nos oculares, como conjuntivitis y afectaci ó n corneal, en especial en los gatos peque ñ os o en los no vacunados. La enfermedad se debe al efecto citop á tico directo de la replicaci ó n viral en el epitelio pertinente. El per í odo de incubaci ó n suele ser de 2 a 10 d í as, pero var í a en funci ó n de la cantidad de virus presente y de su patogenicidad. La fase aguda de la enfermedad dura alrededor de 2 sema-nas. Hasta el 80% de los gatos infectados se transforman en portadores, y la infecci ó n latente puede reactivarse bajo condiciones de estr é s: gatos nuevos en el vecindario, trabajos de construcci ó n en la casa, otras enfermedades, anestesia, inmunosupresi ó n, administraci ó n de tratamien-tos m é dicos como corticoides, etc. Incluso el tratamiento de estos gatos les puede estresar lo sufi ciente como para favorecer la replicaci ó n viral, por lo que a menudo se debe intentar mantener un equilibrio entre el tratamiento

ideal de la enfermedad y el temperamento del gato con-creto y la gravedad de los s í ntomas. La reactivaci ó n del virus latente puede dar lugar a una conjuntivitis cr ó nica o a muchas de las secuelas m á s graves de la infecci ó n por el FHV, como el simbl é faron, la ulceraci ó n corneal, la for-maci ó n de secuestros, la queratoconjuntivitis seca, la que-ratitis estromal y la ep í fora cr ó nica (debida a la oclusi ó n de los puntos lagrimales). En la tabla 11.1 se resumen las manifestaciones oculares de la infecci ó n por el FHV-1.

C . felis es un pat ó geno conjuntival primario y se trata de una bacteria intracelular obligada. Las infecciones neonatales son raras; las cr í as suelen tener una edad de al menos 4 semanas antes de que aparezcan los s í n-tomas, lo que diferencia este cuadro de la infecci ó n por el FHV-1. Otra diferencia es la falta de signos corneales o respiratorios. Sin tratamiento, la infecci ó n puede prolon-garse durante semanas o meses en algunos pacientes, en los que se observa una conjuntiva hiper é mica con engro-samiento cr ó nico y secreci ó n ocular persistente. La com-binaci ó n de inmunidad de corta duraci ó n, infecciones repetidas y estado del portador (en el que el agente cau-sal se acantona en el aparato gastrointestinal) contribuye a la naturaleza recurrente de la conjuntivitis en algunos gatos. En las residencias para gatos o en las casas en las que convivan varios gatos se aconseja, antes de vacunar a todos los animales, tratar a toda la poblaci ó n y reali-zar estudios mediante PCR para identifi car portadores, aislando a los que todav í a se encuentren enfermos. Este proceder puede ayudar a controlar la enfermedad, pero la vacunaci ó n no suele aconsejarse de modo individual.

Como tanto las infecciones por FHV-1 como por C. felis pueden dar lugar a portadores y, por tanto, a recurrencias probables, los due ñ os deben ser informa-dos adecuadamente de que el tratamiento puede llevar tiempo y ser caro, para evitar sentimientos de frustra-ci ó n y que no cumplan bien con el tratamiento.

Otros agentes causantes de conjuntivitis felina infec-ciosa, como M. felis y calicivirus, pueden encontrarse con frecuencia asociados con los dos principales micro-organismos causantes. En la tabla 11.2 se exponen las semejanzas y las diferencias entre las principales causas de conjuntivitis infecciosa felina.


● Realice una exploraci ó n oftalmol ó gica minuciosa para descartar otras causas de conjuntivitis.

● Sospeche una etiolog í a infecciosa, la causa m á s frecuente de conjuntivitis felina.

● Si existe afectaci ó n corneal, la infecci ó n por FHV-1 es m á s probable que la debida a Chlamydophila.

● Si la quemosis es importante, la infecci ó n por Chlamydophila es m á s probable que la debida a FHV-1.

Tabla 11.1 Manifestaciones oculares del herpesvirus felino

Edad Signos cl í nicos

2-4 semanas: infecci ó n primaria

Enfermedad de v í as respiratorias altas En ocasiones puede ser mortal Conjuntivitis bilateral grave Secreci ó n ocular abundante, serosa o

purulenta Ulceraci ó n corneal grave frecuente Formaci ó n de simbl é faron

3-6 meses: infecci ó n primaria

Enfermedad de v í as respiratorias altas Conjuntivitis bilateral aguda Ulceraci ó n corneal de leve a moderada Se resuelve en 14 d í as

Mayor de 6 meses: infecci ó n secundaria o recurrencia

Afectaci ó n respiratoria m í nima Conjuntivitis cr ó nica Ep í fora cr ó nica Generalmente unilateral Queratitis estromal Ulceraci ó n recurrente Formaci ó n de secuestros Queratoconjuntivitis seca

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● La conjuntivitis folicular cr ó nica puede estar producida por ambos microorganismos, pero es m á s frecuente en las infecciones por Chlamydophila.

● Obtenga muestras antes de aplicar cualquier tipo de colorante.

● La tinci ó n con rosa de Bengala es m á s sensible que la tinci ó n con fl uoresce í na para identifi car ú lceras herp é ticas (dendr í ticas).

para tratar o prevenir infecciones bacterianas secun-darias, junto con los cuidados de apoyo. El trata-miento antiviral espec í fi co no suele ser necesario, ya que los signos oculares suelen ser autolimitados, resol-vi é ndose en 10-14 d í as, siempre que la ulceraci ó n cor-neal grave no sea uno de los signos. En caso de existir ú lceras graves, el riesgo de que se produzcan secue-las, como perforaci ó n corneal, queratitis cr ó nica, sim-bl é faron o queratoconjuntivitis seca, es mucho m á s elevado. En los casos que cursen con ulceraci ó n grave est á indicado el tratamiento con colirio de trifl uoroti-midina. Evidentemente, este colirio debe asociarse con tratamientos antibacterianos. Desafortunadamente, los colirios deben aplicarse al principio con mucha frecuencia (hasta ocho veces al d í a) y el coste tam-bi é n es considerable. É ste es uno de los motivos por los que el tratamiento antiviral t ó pico suele reservarse para tratar las queratitis herp é ticas cr ó nicas. Como los f á rmacos antivirales t ó picos tambi é n pueden de-sencadenar reacciones de hipersensibilidad, en caso de utilizarlos se deben realizar exploraciones peri ó dicas minuciosas.

Tabla 11.2 Diagn ó stico diferencial de la conjuntivitis felina

Herpes virus felino (FHV-1) Chlamydophila felis Mycoplasma felis Calicivirus felino

Signos oculares Conjuntivitis y queratitis Conjuntivitis Conjuntivitis Ep í fora

Signos sist é micos

IVRA en gatos j ó venes

Ninguno

Ninguno

IVRA leve Ú lceras bucales

Per í odo de incubaci ó n 2-10 d í as 6-15 d í as 4-10 d í as 1-9 d í as

Evoluci ó n de la infecci ó n

2-4 semanas Puede cronifi carse

A menudo cr ó nica

En ocasiones cr ó nica

7-10 d í as

Inmunidad Generalmente d é bil y transitoria, pero puede ser persistente

D é bil y transitoria D é bil y transitoria Buena protecci ó n a algunas cepas

Estado del portador Fase latente con eliminaci ó n peri ó dica

S í S í No

Morbilidad Alta Variable Variable Alta

Mortalidad Alta en gatos j ó venes, baja en adultos

Muy baja Muy baja Moderada en gatos j ó venes

Diagn ó stico PCR y aislamiento v í rico PCR y citolog í a (cuerpos de inclusi ó n)

Cultivo Aislamiento v í rico

Tratamiento Sintom á tico y de sost é n, antivirales t ó picos

Tetraciclinas t ó picas, doxiciclina sist é mica

Doxiciclina sist é mica De sost é n

Vacunaci ó n S í S í No S í

IVRA, Infecci ó n de v í as respiratorias altas; PCR, reacci ó n en cadena de la polimerasa.


El tratamiento de la conjuntivitis felina es m á s m é dico que quir ú rgico. Evidentemente, lo ideal es identifi car el agente causal mediante PCR, aislamiento del virus o citolog í a, lo que no siempre es posible, en especial en las primoinfecciones.

El tratamiento de los gatos peque ñ os con afecta-ci ó n respiratoria y ocular es sintom á tico y consiste en la administraci ó n de antibi ó ticos de amplio espectro


La elecci ó n del f á rmaco antibacteriano depende en cierta medida de si se sospecha una infecci ó n por Chlamydophila y de la edad de los gatos afectados. Como las tetraciclinas no est á n indicadas en los gatos peque ñ os, una elecci ó n mejor, que puede ser usada con seguridad tambi é n en cr í as lactantes, puede ser la administraci ó n por v í a oral de amoxicilina y á cido cla-vul á nico. La administraci ó n de colirio de cloranfenicol puede ser ú til; las pomadas deben evitarse, ya que pue-den contribuir a que la secreci ó n sea m á s espesa y a que los p á rpados se encuentren pegados, aumentando las molestias del gato.

El tratamiento de la conjuntivitis herp é tica cr ó nica en los gatos de m á s edad puede ser frustrante. El uso de antivirales t ó picos es motivo de controversia en estos casos y suelen reservarse para gatos con enfermedad corneal concurrente. En los gatos con afectaci ó n leve, la conjuntivitis puede ser de duraci ó n corta y autolimitada; y, por ejemplo, en los gatos nerviosos el estr é s del tra-tamiento puede ser peor que la misma enfermedad. Si se sospecha una infecci ó n bacteriana secundaria, puede ser ú til administrar un ciclo corto de antibi ó ticos t ó picos. Los corticoides t ó picos deben ser evitados, incluso aun-que la conjuntiva se encuentre muy infl amada, ya que pueden favorecer la replicaci ó n v í rica y la ulceraci ó n cor-neal, empeorando mucho la enfermedad.

La administraci ó n oral de L-lisina disminuye la gra-vedad de la conjuntivitis felina por FHV-1 y, como se trata de un amino á cido natural, su uso es seguro. Sin embargo, no existen ensayos cl í nicos controlados, lo que se traduce en la existencia de diversas pautas terap é u-ticas. La dosis recomendada puede variar desde 250 mg una vez al d í a durante la fase aguda de la infecci ó n hasta 500 mg dos veces al d í a, ¡mantenidos de modo indefi nido! Este tratamiento puede resultar ú til en las residencias para gatos o de modo profi l á ctico cuando el gato vaya a sufrir una experiencia estresante (como la llegada de otro gato a la casa). La L-lisina se cree que act ú a compitiendo con la arginina, que es necesaria para la replicaci ó n v í rica, por lo que el aumento de la concentraci ó n de lisina enlentecer á la replicaci ó n viral.

La conjuntivitis por FHV-1 tambi é n puede tratarse mediante la administraci ó n t ó pica u oral de interfer ó n

y la administraci ó n sist é mica de f á rmacos como aciclo-vir y famciclovir. Sin embargo, hasta la fecha no se han publicado resultados de ensayos cl í nicos que valoren su efi cacia y, como su uso no est á aprobado en los gatos, son f á rmacos que en la actualidad no pueden recomen-darse como primera l í nea de tratamiento en la pr á ctica general. En la tabla 11.3 se resume el tratamiento de la infecci ó n por FHV-1

La conjuntivitis debida a C. felis es, te ó ricamente, m á s f á cil de tratar, ya que responde a las tetraciclinas. El colirio de clortetraciclina debe instilarse cuatro veces al d í a durante varias semanas, pero se debe tener cuidado

Conjuntivitis felina

Aguda Crónica

Con signosrespiratorios

Sin signosrespiratorios

Sóloconjuntiva

Córnea yconjuntiva

Afectacióncorneal

Considere:• Chlamydophila

• Hipersensibilidad tópica• Alergia

Considere:• FHV-1

• Queratoconjuntivitisproliferativa

• Neoplasia, p. ej., CEC• QCS

Considereel FHV-1

Tabla 11.3 Opciones de tratamiento de la conjuntivitis por FHV-1

Infecci ó n primaria en gatos peque ñ os Conjuntivitis recurrente Queratitis recurrente

● Tratamiento de sost é n. ● Amoxicilina/ á cido clavul á nico sist é mico. ● Colirio de cloranfenicol. ● Considere lubricantes oculares.

● Puede resolverse en 2 semanas sin tratamiento.

● Considere un ciclo corto de antibi ó ticos t ó picos (cloranfenicol o á cido fus í dico).

● Considere antivirales t ó picos en casos graves (trifl uorotimidina).

● L-lisina por v í a oral.

● Colirio antiviral (trifl uorotimidina). ● L-lisina por v í a oral ● Colirio antibi ó tico. ● Considere lubricantes t ó picos. ● Considere interfer ó n (t ó pico). ● Considere famciclovir por v í a oral.

Figura 11.1 Algoritmo de toma de decisiones: conjuntivitis felina.


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ya que no son raras las reacciones de hipersensibilidad. El á cido fus í dico posee cierta actividad frente a C. felis, pero quiz á no a dosis terap é uticas. Sin embargo, es una buena elecci ó n si se sospecha una infecci ó n bacteriana secundaria o si se administra asociado al tratamiento por v í a oral. La administraci ó n de antiinfl amatorios t ó picos no est á indicada. El f á rmaco sist é mico de elec-ci ó n es la doxiciclina, a dosis de 5 mg/kg dos veces al d í a durante 3-4 semanas. La oxitetraciclina y la asocia-ci ó n de amoxicilina y á cido clavul á nico tambi é n pueden servir de alternativas. Se debe informar a los due ñ os de que el estado del portador y la corta duraci ó n de la inmunidad contribuyen a las infecciones recurrentes.


La cirug í a no es necesaria en los casos de conjuntivi-tis felina, a no ser que tambi é n curse con ulceraci ó n corneal.

PRON Ó STICO

El pron ó stico es muy bueno en lo que respecta a la con-servaci ó n de la visi ó n. Sin embargo, los casos de infec-ci ó n cr ó nica recurrente por FHV-1 o C. felis no son raros, lo que puede ser debilitante para el gato y frustrante para el due ñ o. La educaci ó n cuidadosa del due ñ o desde el principio ayudar á en los casos de tratamientos pro-longados y resulta ú til mantener un abordaje hol í stico que tenga en cuenta no s ó lo la afectaci ó n ocular, sino tambi é n las medicaciones frecuentes y posiblemente caras, as í como el nivel de estr é s del gato. Los cambios relativamente sencillos en el entorno del gato, como cerrar la puerta abatible del gato para evitar la entrada no deseada de otros gatos, o pedir a alguien que venga a casa a alimentar al gato en vez de mandarle a una residencia de gatos mientras el due ñ o se encuentre de vacaciones, puede reducir tanto la frecuencia como la gravedad de las recidivas. Con el tiempo la afectaci ó n ser á menos grave en algunos gatos.

Figura 11.2 Conjuntivitis aguda, ojo derecho.


Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto y 6 meses de edad, macho (castrado). Vacunaci ó n completa, no enfermedades oculares o sist é micas previas.

PRESENTACIÓN Y ANTECEDENTES

El animal estuvo en una residencia para gatos durante 2 semanas. A los 10 d í as comenz ó a estornudar levemente, y en el ojo derecho apareci ó un cuadro de conjuntivitis aguda con secreci ó n ocular serosa. El ojo izquierdo se vio afectado de modo parecido, pero con un cuadro menos grave.

SIGNOS CL Í NICOS

En la exploraci ó n cl í nica se observ ó un cuadro de fi e-bre y estornudos leves, adenopat í as submandibulares e infl amaci ó n orofar í ngea. No exist í a secreci ó n nasal. El ojo derecho presentaba hiperemia conjuntival y quemo-sis importante ( fi g. 11.2 ); en el ojo izquierdo los cambios eran similares, aunque m á s leves. Ambos ojos presenta-ban secreci ó n serosa. No exist í an ú lceras corneales.

ABORDAJE DEL CASO

No se realizaron pruebas inicialmente.


TRATAMIENTO

Administraci ó n de colirio de cloranfenicol cuatro veces al d í a en ambos ojos durante 10 d í as y de comprimidos de amoxicilina/ á cido clavul á nico por v í a oral, durante una semana.

EVOLUCI Ó N

Los signos se resolvieron por completo en 14 d í as. Sin embargo, 4 meses m á s tarde el gato sufri ó una ú lcera corneal superfi cial en el ojo izquierdo ( fi g. 11.3 ) que respondi ó a tratamiento con colirio de cloranfenicol durante una semana y cur ó sin complicaciones. Un mes m á s tarde el gato comenz ó a estornudar (al igual que el otro gato de la casa) y en esta ocasi ó n en el ojo derecho apareci ó una ú lcera corneal de gran tama ñ o y la secreci ó n inicialmente serosa se volvi ó mucopurulenta ( fi g. 11.4 ). Se solicitaron nuevas pruebas. Se tomaron muestras conjunti-vales y orofar í ngeas que fueron depositadas en MTVC. Se comenz ó tratamiento con á cido fus í dico t ó pico, dos veces al d í a. La prueba de PCR fue negativa para Chlamydophila y positiva para FHV-1. El tratamiento se mantuvo y se comenz ó a administrar L-lisina por v í a oral a dosis de 250 mg dos veces al d í a mezclada con comida. Se consi-der ó instaurar tratamiento con colirio antiviral, pero como el gato ya se opon í a al tratamiento administrado dos veces al d í a, la administraci ó n de seis a ocho veces al d í a fue considerada muy estresante para el mismo.

A los 10 d í as la ú lcera corneal hab í a curado con cierto componente cicatricial ( fi g. 11.5 ). El animal presentaba cierta ep í fora (debido a la oclusi ó n del punto nasolagrimal).

Figura 11.3 Ú lcera corneal superfi cial en el ojo izquierdo.

Figura 11.4 Ú lcera corneal extensa en el ojo derecho.

Figura 11.5 Cicatrizaci ó n de la ú lcera del ojo derecho con cierta vascularizaci ó n y ep í fora.

El tratamiento t ó pico fue interrumpido y la lisina se man-tuvo durante 3 meses. El gato continu ó padeciendo con-juntivitis cada pocos meses, en uno o en ambos ojos, pero no volvieron a producirse ú lceras. El due ñ o aprendi ó que el cuadro empeoraba cada vez que el gato se estresaba, por lo que evit ó dejar al animal en residencias para gatos.


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Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto, 7 a ñ os de edad, hembra (castrada).

TRATAMIENTO

Se comenz ó un tratamiento con á cido fus í dico adminis-trado dos veces al d í a. Tras 4 d í as de tratamiento no se observ ó mejor í a y el due ñ o accedi ó a que se realizaran pruebas diagn ó sticas. Se obtuvieron muestras para rea-lizar cultivos bacterianos, antibiogramas, as í como culti-vos para el aislamiento de virus y Chlamydophila . Todas las pruebas resultaron negativas. No se realizaron prue-bas de PCR. El tratamiento fue cambiado a clortetraci-clina t ó pica administrada tres veces al d í a y doxiciclina por v í a oral (5 mg/kg) durante 3 semanas.

EVOLUCI Ó N

La conjuntivitis se solucion ó con rapidez con el nuevo tratamiento y no se produjeron recidivas. El diagn ó stico de presunci ó n fue el de infecci ó n por C. felis, a pesar de no contar con confi rmaci ó n mediante pruebas de laboratorio, y el gato pudo haber adquirido la infecci ó n de su nuevo vecino. La eliminaci ó n del microorganismo no es continua y su aislamiento es una t é cnica mucho menos sensible que la prueba de PCR para su detecci ó n. Si el gato sufriese otro cuadro de conjuntivitis, se acon-seja realizar al inicio del cuadro una prueba de PCR y tambi é n una citolog í a, ya que es cuando pueden detec-tarse con mayor probabilidad los cuerpos de inclusi ó n intracitoplasm á ticos.


El ojo derecho del animal presentaba un cuadro agudo de enrojecimiento con secreci ó n acuosa. Carec í a de antecedentes oculares previos y no hab í a sufrido enfermedades sist é micas. Los vecinos de la casa de al lado hab í an adquirido un gato nuevo y los dos gatos hab í an comenzado a pelearse.

SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal. La afectaci ó n era ú nicamente del ojo derecho. Se observ ó quemosis e hiperemia conjuntival moderada, junto a una secreci ó n ocular serosa. No exist í an ú lceras corneales. Se realiz ó una exploraci ó n cuidadosa del fondo de saco conjunti-val y de la regi ó n posterior de la membrana nictitante, pero no se localizaron cuerpos extra ñ os. No se objetiv ó enfermedad intraocular.

ABORDAJE DEL CASO

Se ofreci ó al due ñ o la posibilidad de realizar prue-bas diagn ó sticas, pero eligi ó comenzar un tratamiento sintom á tico.

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La exploraci ó n cl í nica general es normal. Durante la exploraci ó n oftalmol ó gica todas las pruebas neu-rol ó gicas son normales y los ojos se encuentran abier-tos y sin molestias. El resultado del test de Schirmer es normal. La caracter í stica m á s destacada es la secre-ci ó n en el canto medial y la hiperemia conjuntival leve localizada ( fi g. 12.1 ). La hiperemia de la conjuntiva bulbar suele ser leve, mientras que la conjuntiva pal-pebral ventral y la de la membrana nictitante pueden encontrarse muy infl amadas. La secreci ó n es bilateral, pero no necesariamente sim é trica. Se observa algo de secreci ó n en el fondo de saco ventral, en un bolsillo formado por el espacio existente entre el globo ocular y los p á rpados (debido al enoftalmos relativo inherente a la conformaci ó n anat ó mica de la raza). Al limpiar la secreci ó n pueden observarse fol í culos conjunti-vales pr ó ximos a la misma. Habitualmente no existe patolog í a corneal, pero en ocasiones puede cursar con un entropi ó n ventral leve. La exploraci ó n intraocular es normal.


● Conformacional, s í ndrome del bolsillo cantal medial.

● Conjuntivitis bacteriana primaria. ● Entropi ó n. ● Ectropi ó n. ● Dacriocistitis. ● Queratoconjuntivitis seca. ● Cuerpo extra ñ o conjuntival. ● Conjuntivitis al é rgica.

SIGNOS INICIALES

El s í ndrome del bolsillo cantal medial (SBCM) es una enfermedad conjuntival muy frecuente, pero rara-mente diagnosticada. T í picamente se presenta como una conjuntivitis cr ó nica o recurrente, caracterizada por una secreci ó n espesa, mucoide o mucopurulenta e hiperemia conjuntival moderada. Los due ñ os refi e-ren que la secreci ó n es m á s evidente por la ma ñ ana, pero que puede recurrir m á s tarde al avanzar el d í a, en especial despu é s de dormir, y que es espesa y pega-josa. El perro raramente presenta signos de malestar, a pesar de tener un « ojo rojo » , aunque en ocasiones puede frotarse los ojos al despertarse, te ó ricamente para intentar deshacerse de la secreci ó n. El cuadro es m á s frecuente en las siguientes razas: d ó berman, caniche, galgo afgano, pastor escoc é s (collie de pelo largo) y lurcher. Otras razas con cabezas anchas y ó rbitas profundas, como weimaraner, golden retriever, labrador retriever, gran dan é s y rottweiler, tambi é n pueden verse afectadas.


El paciente normalmente es un perro joven (6-18 meses de edad), cl í nicamente sano, de conformaci ó n dolico-cef á lica. Se observa una secreci ó n cr ó nica mucoide o mucopurulenta, de localizaci ó n central, que no parece molestar al perro a no ser que sea abundante. El cuadro suele mejorar con antibi ó ticos t ó picos, aunque la secre-ci ó n reaparece con rapidez tan pronto como se fi naliza el tratamiento. A menudo el paciente ha sido sometido a varios tratamientos antes de que una exploraci ó n detallada conduzca al diagn ó stico.

S í ndrome del bolsillo cantal medial 12


Secreci ó n

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ABORDAJE DEL CASO

Resulta fundamental realizar una exploraci ó n oftal-mol ó gica completa, que normalmente conducir á al diagn ó stico de SBCM. La exploraci ó n minuciosa del globo ocular, el posicionamiento palpebral y la apre-ciaci ó n de la localizaci ó n exacta de la secreci ó n ser á n de utilidad. Si la secreci ó n es mucoide pura, no est á indicado tomar muestras; sin embargo, si se observa un componente purulento, se deben tomar muestras para cultivo y antibiograma. Generalmente no se rea-lizan estudios citol ó gicos. Resulta razonable realizar una irrigaci ó n de los conductos nasolagrimales, que habitualmente puede realizarse con anestesia t ó pica o bajo una sedaci ó n suave, ya que uno de los diag-n ó sticos diferenciales principales es la dacriocistitis (aunque en el caso de una dacriocistitis la secreci ó n suele ser purulenta, lo habitual es que exista alguna molestia y la distribuci ó n suele ser unilateral con mayor frecuencia).

CUIDADOS ESPEC ÍFICOS

El pilar principal del tratamiento de este cuadro consiste en los lavados regulares y la limpieza de la secreci ó n. Por eso, los due ñ os deben aprender a realizar estas labores de limpieza y demostrar su destreza para lograr el correcto tratamiento de los pacientes afectados.

EPIDEMIOLOG Í A

Las razas afectadas con el s í ndrome del bolsillo cantal medial son:

● Galgo afgano. ● Briard. ● D ó berman. ● Gran dan é s. ● Schnauzer gigante. ● Golden retriever. ● Lurcher. ● Rottweiler. ● Pastor escoc é s. ● Caniche. ● Weimaraner.

El s í ndrome del bolsillo cantal medial se debe a alte-raciones anat ó micas/conformacionales. La caracter í stica com ú n de las razas afectadas es el poseer un ojo relativa-mente peque ñ o en una ó rbita profunda; los cruces espe-c í fi cos han dado lugar a que estos perros sufran cierto grado de enoftalmos, por lo que existe una separaci ó n ventral entre el globo ocular y los p á rpados: un bolsillo en el fondo de saco ventral. Adem á s, puede existir un entropi ó n leve, junto con alteraciones en la din á mica de la pel í cula lagrimal. Todo ello da lugar a la acumulaci ó n de secreciones oculares normales en el canto medial. Esta secreci ó n inicialmente es mucoide pura, pero r á pidamente se contamina secundariamente por bacterias oportunistas. El fondo de saco h ú medo, caliente y protegido propor-ciona un medio ideal para el crecimiento bacteriano. Por tanto, los microorganismos aislados suelen ser grampositi-vos, como Staphylococcus, Bacillus y Corynebacterium . El aislamiento de g é rmenes gramnegativos o de pat ó genos primarios es raro. En el bolsillo medial tambi é n puede acumularse polvo, suciedad y detritos, lo que empeora el cuadro y contribuye a la hiperemia conjuntival y a la for-maci ó n de fol í culos. En algunos perros machos j ó venes que han sido castrados a edades tempranas, el cr á neo nunca crece hasta su estado normal en la madurez. Como el ensanchamiento craneal tiene lugar en las eta-pas tard í as del desarrollo, estos animales pueden acabar teniendo cr á neos ligeramente m á s estrechos que en oca-siones pueden exacerbar la tendencia a que tenga lugar un SBCM. El cuadro no es contagioso.


● Tenga en cuenta la raza y la edad del perro. ● Explore el ojo detalladamente para valorar la

localizaci ó n de la secreci ó n. ● Pregunte al due ñ o sobre la frecuencia con la que

se acumula la secreci ó n. ● ¿Sufre irritaci ó n el perro debido a la secreci ó n? ● Realice el test de Schirmer. ● Tome muestras para cultivo y antibiograma

antes de instilar colirios anest é sicos o colorante de fl uoresce í na.

Figura 12.1 Acumulaci ó n t í pica de secreci ó n mucoide blanco-gris á cea en el canto medial de un cruce entre collie y pastor alem á n.



El globo ocular normalmente se ajusta bien en la ó rbita, de modo que los p á rpados se deslizan suavemente sobre la c ó rnea durante el parpadeo. Sin embargo, los perros con pedigr í han sido cruzados durante gene-raciones para lograr un aspecto espec í fi co, lo que ha dado lugar a numerosas alteraciones conformacionales en numerosas razas. As í , las razas de perro de hocico largo, cr á neo estrecho y ojos relativamente peque ñ os, as í como aquellas de cr á neos anchos y ojos hundidos, son m á s propensas a sufrir un SBCM. La presencia de un bolsillo en el canto medial, un espacio existente entre la c ó rnea y el p á rpado inferior, es anormal y per-mite la acumulaci ó n de secreciones oculares. Las con-juntivas palpebral y bulbar deber í an encontrarse en contacto, de modo que no existiese un espacio y no se formase dicha acumulaci ó n. El cuadro puede cursar con un entropi ó n relativo, que puede ser medial, lo que producir í a una disminuci ó n funcional del drenaje lagrimal, o lateral, que contribuir í a a una mayor pro-ducci ó n lagrimal, de modo que ambos tipos alterar í an la din á mica de la pel í cula lagrimal. Si las secreciones acumuladas no se eliminan de modo natural, se pro-ducir á una irritaci ó n cr ó nica de bajo grado, mani-festada por la hiperemia conjuntival y la formaci ó n de fol í culos localizados, junto con la infecci ó n por bacte-rias oportunistas.


La higiene resulta fundamental en el tratamiento de este cuadro. Por ello, los due ñ os deben limpiar la secreci ó n empleando soluci ó n salina est é ril, elimin á ndola inicial-mente dos veces al d í a. Una vez controlado el cuadro, se debe mantener la limpieza diaria por la ma ñ ana, limpiando de modo adicional en caso de que el perro se encuentre en un entorno que le produzca irritaci ó n: en un sitio con polvo o en la playa, por ejemplo. A los perros de trabajo se les debe limpiar los ojos al volver a casa tras fi nalizar la jornada.

Si la secreci ó n es purulenta, mientras no se tengan los resultados del cultivo o el antibiograma, se deben administrar colirios de antibi ó ticos, como el á cido fus í dico o el cloranfenicol. Por lo general, se prefi eren los colirios a las pomadas, ya que estas ú ltimas pueden contribuir a la acumulaci ó n de material. Sin embargo, muchos casos no precisan un antibi ó tico t ó pico y se aconseja mantener las medidas de limpieza durante varios d í as antes de valorar el tratamiento antibi ó tico. Los corticoides t ó picos no suelen ser necesarios. Los fol í culos conjuntivales importantes (fol í culos linfoides) que se observan en los casos cr ó nicos desaparecen nor-malmente con los lavados frecuentes.

Los due ñ os deben comprender que el cuadro se debe a la conformaci ó n anat ó mica de su mascota y que puede controlarse, pero no curarse por completo. Si no se siguen las medidas higi é nicas se producir á n infecciones bacterianas repetidas, que pueden afectar a los p á rpados, as í como al sistema nasolagrimal. Como estos cuadros son m á s graves para el perro, es importante evitarlos.


A no ser que el cuadro curse con ectropi ó n o entropi ó n importante, la cirug í a no suele ser necesaria.

PRON Ó STICO

El pron ó stico del SBCM es bueno. Afortunadamente, la afectaci ó n corneal es rara, y las medidas generales de higiene ocular y la irrigaci ó n nasolagrimal suave consiguen controlar el cuadro con facilidad. En ocasiones pueden producirse infecciones bacterianas, pero normalmente responden bien a un tratamiento de pocos d í as con colirios de antibi ó ticos t ó picos. As í , en la mayor í a de los casos es s ó lo cuesti ó n de educar y tranquilizar al due ñ o.

Secreción mucoide/mucopurulenta

Schirmer bajo Schirmer normal

QCS Secreciónunilateral

Secreciónbilateral

Cultivo yantibiograma

Exploraciónanatómica

Valore cuerposextraños, entropión,

distiquiasis, etc.

Normal Ojoshundidos

AusentesPresentes

Irrigaciónnasolagrimal

Trate el cuadrosubyacente

SBCM

Figura 12.2 Algoritmo de toma de decisiones: s í ndrome del bolsillo cantal medial.

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Detalles del paciente: labrador retriever de color chocolate, 10 meses de edad, macho (castrado).


La due ñ a estaba muy frustrada y trajo a su perro por sufrir cuadros de conjuntivitis recurrente. Siempre eran bilaterales, pero a veces un ojo se encontraba peor que el otro. Hab í a tratado al perro con distintos antibi ó ticos t ó picos, tanto en colirio como en pomada, en numerosas ocasiones y, aunque el perro mejoraba con el tratamiento, el problema recurr í a a los pocos d í as de interrumpir el mismo. Se hab í an tomado muestras para realizar cultivos bacterianos y antibiograma, y se aisl ó una poblaci ó n mixta de comensales normales, sensibles a todos los antibi ó ticos estudiados. El principal motivo de preocupaci ó n de la due ñ a era la secreci ó n fi lamentosa y el enrojecimiento ocular. La secreci ó n siempre era m á s abundante por las ma ñ anas y en ocasiones se acumulaba durante el d í a, especialmente durante los per í odos de sue ñ o. El perro no parec í a tener ninguna molestia en los ojos.

Figura 12.3 Secreci ó n mucoide escasa e hiperemia conjuntival del fondo de saco ventral de un labrador retriever joven con una membrana nictitante no pigmentada.

SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n general fue normal. En la exploraci ó n oftalmol ó gica se observ ó una secreci ó n ocular mucoide, bilateral, poco abundante. La secreci ó n se localizaba en el canto medial. Los bordes de avance del tercer p á rpado eran no pigmentados. La conjuntiva palpebral ventral y la que recubre la superfi cie palpebral de la membrana nicti-tante se encontraban ligeramente hiper é micas ( fi g. 12.3 ). La posici ó n palpebral era normal. No exist í an ú lceras cor-neales y la exploraci ó n intraocular fue normal.

ABORDAJE DEL CASO

La historia y la exploraci ó n cl í nica eran t í picas del SBCM, por lo que no se realizaron m á s pruebas diagn ó sticas.

TRATAMIENTO

La due ñ a fue informada de que la conjuntivitis recu-rrente de su perro era muy leve y se deb í a a su confor-maci ó n anat ó mica. Se le explic ó que los ojos del perro no se encontraban especialmente rojos y que el tercer p á rpado no pigmentado es una variante normal, y se le

mostr ó que el color era el mismo que el de las enc í as del perro, rosa brillante, pero no realmente infl amado. Una vez que comprendi ó que la secreci ó n era ú nicamente la acumulaci ó n de la secreci ó n producida normalmente, que no se eliminaba con normalidad debido a la pre-sencia del bolsillo cantal medial, se alegr ó de limpiar y eliminar la secreci ó n dos veces al d í a y de no tener que utilizar m á s medicaciones t ó picas.

EVOLUCI Ó N

La evoluci ó n fue buena, tres meses despu é s se produjo un ú nico episodio de conjuntivitis bacteriana verdadera, cuando pasaron unos d í as en casa de unos amigos que ten í an un perro, durante los cuales no limpiaron los ojos del perro ning ú n d í a. Es probable que la secreci ó n acumulada y los cambios en el entorno permitieran el sobrecrecimiento bacteriano, que respondi ó con gran rapidez al tratamiento con colirio de cloranfenicol. A medida que el perro creci ó , se redujo la cantidad de secreci ó n matinal, debido supuestamente a que los cambios anat ó micos modifi caron la din á mica de la pel í cula lagrimal, y s ó lo fue necesario realizar la limpieza ocular cada dos d í as.

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● Conjuntivitis: – Traum á tica. – Infecciosa.

● Dacriocistitis. ● Ulceraci ó n corneal. ● Entropi ó n. ● Crecimiento conjuntival aberrante. ● Prolapso de grasa orbitaria. ● Enfermedad intraocular (p. ej., uve í tis,

glaucoma). ● Enfermedad retrobulbar.


Cambio de color: rojo; secreci ó n.

Conjuntivitis en conejos

con hiperemia conjuntival importante, que por lo general afecta tanto a la conjuntiva bulbar como a la palpebral. Con frecuencia tambi é n existe quemosis. En ocasiones la conjuntiva est á tan infl amada que la visualizaci ó n del ojo resulta dif í cil. El cuadro se acompa ñ a de blefaroespasmo moderado, con frecuencia con tumefacci ó n palpebral importante, as í como con hiperemia. Los p á rpados deben explorarse para descartar la presencia de entropi ó n, lo que puede ocurrir en los conejos peque ñ os, en los que pro-duce hiperemia conjuntival secundaria. Casi siempre existe secreci ó n ocular, que puede ser de naturaleza diversa. Inicialmente es serosa, pero r á pidamente puede volverse mucopurulenta y puede ser espesa y pegajosa, peg á ndose a los p á rpados y a la piel de la regi ó n cantal interna, pro-duciendo en ocasiones excoriaci ó n cut á nea local.

Siempre se debe te ñ ir la c ó rnea con fl uoresce í na para descartar una ulceraci ó n corneal, aunque esta maniobra puede resultar dif í cil en los ojos muy dolorosos con gran quemosis. Puede existir una miosis leve, pero la explora-ci ó n intraocular en general es normal.

13

SIGNOS INICIALES

El due ñ o suele referir que el ojo del animal se encuentra enrojecido, irritado con frecuencia y a menudo presenta abundante secreci ó n. Los conejos de cualquier raza y edad pueden verse afectados, y el cuadro puede ser uni o bilateral. Si el conejo vive con otros, la afectaci ó n puede ser de m á s de un animal. El estado general del conejo es bueno, aunque algunos comen menos o bien pueden presentar secreci ó n nasal. En ocasiones el due ñ o refi ere que la respiraci ó n del animal es ruidosa.


El comienzo del cuadro suele ser repentino, y a menudo la afectaci ó n inicial es unilateral, aunque r á pidamente se hace bilateral. Con frecuencia no existen antecedentes de inter é s, aunque en ocasiones el cuadro coincide con un cambio en el entorno del animal: cama diferente, alimen-taci ó n de recipientes diferentes, cambios en la ubicaci ó n del á rea en la que est á n al aire libre o la introducci ó n de un nuevo conejo. Algunos conejos poseen antecedentes de infecciones oculares o respiratorias previas.


El resultado de la exploraci ó n cl í nica general puede ser va-riable. En muchos animales ser á normal, pero un n ú mero importante presentar á signos de enfermedad respiratoria: secreci ó n nasal, aumento de la frecuencia respiratoria y del esfuerzo respiratorio, fi ebre leve, etc. En ocasiones el conejo est á fl aco. Al igual que en el resto de conejos que acuden a consulta, se debe realizar una exploraci ó n dental.

En la exploraci ó n oftalmol ó gica el ojo afectado pre-sentar á enrojecimiento e infl amaci ó n franca. Cursar á

13 Conjuntivitis en conejos 81

ABORDAJE DEL CASO

Aunque en el momento de presentaci ó n inicial del conejo no siempre se toman muestras para cultivo y antibiograma, ya que por lo general se instaura un tratamiento emp í rico, ciertamente es un punto a con-siderar: ¡siempre se pueden desechar si no se consi-deran necesarias, pero no pueden obtenerse una vez que se haya limpiado el ojo! Tambi é n puede conside-rarse obtener muestras para estudios citol ó gicos.

Es importante descartar la existencia de cuerpos extra- ñ os: fragmentos de heno, paja o serr í n pueden verse atrapados con facilidad en el fondo de saco conjuntival o por detr á s del tercer p á rpado. Para ello se deben ins-tilar gotas de anest é sico t ó pico al ojo y a una torunda de algod ó n. La torunda puede deslizarse suavemente a lo largo del fondo de saco superior e inferior para atra-par cualquier residuo existente. El fondo de saco con-juntival debe irrigarse copiosamente con soluci ó n salina est é ril, para lo que resulta ideal utilizar una jeringuilla de 5 mm con una c á nula nasolagrimal en su extremo. El tercer p á rpado puede sujetarse con pinzas atraum á ticas (las pinzas de Von Graefe [ fi g. 13.1 ] son ideales, ya que sujetan bien la conjuntiva pero no la lesionan), con las que se eleva suavemente para descartar la presencia de cuerpos extra ñ os por detr á s del mismo.

Como el principal diagn ó stico diferencial de la con-juntivitis en los conejos es la dacriocistitis, parece razo-nable irrigar el conducto nasolagrimal en la primera consulta del paciente. La t é cnica para realizar este proce-dimiento se describe en el cap í tulo sobre dacriocistitis en el conejo (cap. 19, p á g. 115). La irrigaci ó n en la primera consulta no s ó lo ayuda a diferenciar la conjuntivitis de los cuadros m á s graves en los que existe afectaci ó n del conducto nasolagrimal, sino que tambi é n establece de manera inmediata el drenaje, de modo que sea menos probable que la secreci ó n acumulada bloquee el con-ducto y d é lugar a una dacriocistitis secundaria en caso de que el conejo no responda al tratamiento inicial.

Figura 13.1 Pinzas de Von Graefe.


Es importante mantener al conejo en un ambiente tranquilo y eliminar regularmente la secreci ó n ocular, en especial si es mucosa y hace que el conejo no pueda abrir los ojos. Lo ideal es realizar la limpieza con torundas blandas sin gasa, empapadas en soluci ó n salina est é ril. El tratamiento consistir á en colirios o pomadas. En caso de elegir pomadas, lo mejor es que el conejo duerma en un lecho de tiras de papel mejor que en uno de paja o de serr í n para reducir el riesgo de que se produzcan m á s lesiones al quedar residuos adheridos a la pomada o a la secreci ó n ocular.

EPIDEMIOLOG Í A

Los errores en el tratamiento del animal y las infeccio-nes bacterianas son las causas m á s frecuentes de con-juntivitis en los conejos. Se debe evitar la colocaci ó n de fardos de heno encima de las jaulas de los conejos para que no caigan residuos en los ojos que puedan dar lugar a cuadros de conjuntivitis. Los lechos de la jaula hechos con pajas de mala calidad pueden producir el mismo efecto. Si la conejera no se limpia con fre-cuencia, la acumulaci ó n de amon í aco y otros residuos pueden empeorar la calidad del aire y desencadenar un cuadro de irritaci ó n y de conjuntivitis. En algunos casos el hacinamiento tambi é n puede ser uno de los factores.

La infecci ó n bacteriana primaria m á s frecuente en los conejos est á producida por Pasteurella spp., que pueden causar conjuntivitis, dacriocistitis, abscesos e infecciones respiratorias. Los estafi lococos tambi é n se a í slan con fre-cuencia, siendo ocasional el aislamiento de Haemophilus spp. El tipo de bacteria causante no puede distinguirse cl í ni-camente, por ello es necesario realizar cultivos y antibiogra-mas. Tambi é n pueden encontrarse etiolog í as v í ricas: el virus del mixoma posee diferentes cepas, y el cuadro cl í nico ser á diferente en funci ó n de la cepa causante. T í picamente cursa con un cuadro de tumefacci ó n palpebral (blefaroedema) muy importante, que se considera patognom ó nico de la mixomatosis, pero los s í ntomas iniciales pueden ser los de una conjuntivitis simple (que desafortunadamente en muchos animales se sigue de un r á pido desenlace mortal).


● Realice siempre una exploraci ó n tras tinci ó n con fl uoresce í na.

● Descarte siempre la existencia de cuerpos extra ñ os. ● Pregunte siempre por los conejos vecinos del

paciente: ¿se encuentran tambi é n afectados? ● Irrigue el conducto nasolagrimal en la primera

consulta; es muy f á cil de realizar en los conejos normales.

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● Aunque la conjuntivitis seca sea rara en los conejos, es una posibilidad: considere realizar un test de Schirmer, en especial si la c ó rnea tiene un aspecto sin brillo o si el conejo no responde al tratamiento inicial.


La mayor í a de los tratamientos iniciales consisten en la administraci ó n de colirios o pomadas antibi ó ticas de amplio espectro. Tanto la gentamicina como el á cido fus í dico se encuentran aprobados para su uso en conejos. Los colirios poseen la ventaja de no pegar los p á rpados y no favorecer que se peguen residuos, pero poseen la desventaja de precisar una aplicaci ó n m á s frecuente. Los colirios con corticoides no se consi-deran un tratamiento de primera elecci ó n, ni siquiera si la conjuntiva se encuentra muy infl amada. En ocasiones se aconseja el tratamiento sist é mico con enrofl oxacino. La mayor í a de los conejos responden al tratamiento en pocos d í as; en caso contrario, realice una explo-raci ó n m á s detallada y considere la toma de muestras. Los conejos enfermos deben mantenerse aislados en un ambiente limpio, caliente y sin polvo, hasta lograr la curaci ó n total.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los conejos con conjuntivitis es bueno en general, siempre que se identifi que la causa y se instaure un tratamiento con rapidez. Sin embargo, si el cuadro no se trata de modo adecuado, r á pidamente dar á lugar a una dacriocistitis secundaria y el trata-miento a largo plazo de este cuadro puede ser compli-cado y frustrante. De igual modo, la existencia de un cuerpo extra ñ o no diagnosticado puede producir con facilidad ú lceras corneales, y si no es eliminado puede originar incluso una perforaci ó n corneal. Muchos due- ñ os de conejos conocen estos riesgos y, por tanto, traer á n a sus mascotas a consulta, pero desafortunada-mente algunos ignoran la gravedad potencial de una conjuntivitis no tratada.

Ojo rojo

Hiperemia conjuntival

Secreción ocular Tinción con fluoresceína

Considere muestrapara cultivo yantibiograma

(–) (+)

Trate laúlcera

Busque CEconjuntivales

Presentes Ausentes

ElimineTratamiento como

infección bacteriana 1.ª

Resolución Mala respuesta

Reexaminecuidadosamente losfrotis/la citología yconsidere causas

intraoculares

Tratamiento con antibióticos durante 5–7 días

Figura 13.2 Algoritmo de toma de decisiones: conjuntivitis en conejos.

13 Conjuntivitis en conejos 83©

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Detalles del paciente: conejo hembra de tres a ñ os de edad, cruce de conejo enano.

obstrucci ó n y por la nariz se obtuvo soluci ó n salina lim-pia, lo que descart ó el diagn ó stico de posible dacriocis-titis. En el ojo derecho no se realiz ó ninguna prueba.

TRATAMIENTO

El conejo fue tratado con colirio de gentamicina apli-cado en ambos ojos tres veces al d í a. Se ense ñ ó al due ñ o a lavar con cuidado la secreci ó n existente antes de aplicar la medicaci ó n. Se aconsej ó aplicar para-fi na blanca (vaselina) una vez al d í a en la zona de piel ventromedial al ojo, pero no se consider ó necesario el uso de antibi ó ticos t ó picos o sist é micos para tratar la dermatitis. El conejo se mantuvo separado de sus compa ñ eros.

Cinco d í as m á s tarde segu í a sin observarse mejor í a en el ojo izquierdo, que todav í a se encontraba muy infl amado y con secreci ó n mucopurulenta, mientras que el ojo derecho hab í a empeorado y presentaba m á s hipe-remia conjuntival y ahora presentaba secreci ó n serosa. Se sugiri ó obtener muestras para realizar cultivos y anti-biogramas, as í como repetir la irrigaci ó n bilateral de los conductos nasolagrimales. Sin embargo, los due ñ os no aceptaron m á s gastos, por lo que el tratamiento se cambi ó a á cido fus í dico, administrado en ambos ojos dos veces al d í a. En 48 horas la mejor í a fue evidente en ambos ojos: la hiperemia conjuntival era m í nima, la tumefacci ó n palpebral del ojo izquierdo desapareci ó y la secreci ó n ocular se redujo de manera importante.

Figura 13.3 Conjuntivitis aguda en un conejo enano. La infl amaci ó n es especialmente importante en la conjuntiva palpebral. Fotograf í a por cortes í a de Alonso Dupuy Mateos.

SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal, el peso del conejo era el apropiado y en una exploraci ó n dental r á pida no se observaron enfermedades en las piezas dentarias. El ojo izquierdo molestaba al conejo y se encontraba medio cerrado. Exist í a ep í fora importante con cierta dermatitis nasofacial. La secreci ó n era prin-cipalmente serosa, pero en la regi ó n ventromedial del fondo de saco conjuntival exist í a cierto componente mucopurulento. La conjuntiva se encontraba muy hi-per é mica, en especial la conjuntiva palpebral m á s que la bulbar ( fi g. 13.3 ). Los bordes palpebrales se encon-traban engrosados. No exist í a ulceraci ó n corneal, y la exploraci ó n intraocular fue normal. En el ojo derecho la hiperemia conjuntival era leve, pero no exist í a secreci ó n importante.

ABORDAJE DEL CASO

El ojo izquierdo fue lavado cuidadosamente con solu-ci ó n salina est é ril. Se instil ó en el ojo una gota de anes-t é sico t ó pico (proximetaca í na) y el fondo de saco fue irrigado con suavidad de nuevo para asegurar que no exist í an trozos de plantas o cuerpos extra ñ os, que no se encontraron. La superfi cie bulbar de la membrana nicti-tante fue estudiada de modo similar y tampoco se iden-tifi caron en ella cuerpos extra ñ os. Como el conejo se portaba muy bien durante estas maniobras, se decidi ó irrigar el conducto nasolagrimal. No exist í a ninguna


La paciente vivi ó con un conejo macho y una cobaya en una conejera exterior de gran tama ñ o con acceso a hierba. Supuestamente se encontraba sana y en forma y con anterioridad a este episodio nunca hab í a sufrido problemas oculares. Los due ñ os se dieron cuenta que ten í a el ojo izquierdo rojo y con secreci ó n acuosa. Lo limpiaron durante 48 horas, pero no observaron ninguna mejor í a, y posteriormente el ojo derecho comenz ó a ponerse un poco rojo. Por ello, buscaron atenci ó n veterinaria. Los animales en contacto con la paciente no se encontraban afectados. No se hab í an producido cambios en el manejo de los animales.


EVOLUCI Ó N

El á cido fus í dico se mantuvo otros 5 d í as (una semana en total), tras los que el aspecto de ambos ojos era nor-mal. Se supone que exist í a una infecci ó n bacteriana resistente a gentamicina. Podr í a pensarse en microor-ganismos grampositivos, como Staphylococcus spp.,

que han sido aislados con frecuencia de conejos con conjuntivitis. Sin embargo, sin contar con cultivos bacte-rianos ni antibiogramas, esto es una mera especulaci ó n. Afortunadamente el cuadro respondi ó bien y no evolu-cion ó a dacriocistitis (desde el principio se hab í a adver-tido a los due ñ os de esta posibilidad).

85



Crecimiento conjuntival aberrante en conejos

sin molestias. Los 360 ° de la c ó rnea se encuentran cu-biertos por una membrana rosada, carnosa, vascula-rizada, que se extiende centralmente. Puede extenderse tan s ó lo un par de mil í metros o bien cubrir casi toda la c ó rnea, de modo que s ó lo queda libre un peque ñ o orifi cio central (v. fi g. 14.2 ). La exploraci ó n intraocular, en caso de ser posible, es normal. Los conejos poseen una retina merangi ó tica, una papila ó ptica oval en el meridiano horizontal con vasos que salen de sus extre-mos (lateralmente y medialmente), lo que es m á s f á cil de explorar con el explorador mirando hacia arriba y el conejo mirando hacia abajo, mientras se sujeta la cabeza del animal en el extremo de la mesa de explo-raciones. El cuadro no cursa con ulceraci ó n corneal. Si se instila una gota de anest é sico t ó pico sobre el ojo afectado, la membrana rosada puede tocarse con sua-vidad con la ayuda de una torunda de algod ó n y puede moverse ligeramente sobre la superfi cie corneal, ya que no se encuentra adherida centralmente.


● Crecimiento conjuntival aberrante. ● Conjuntivitis. ● Queratitis. ● Ú lcera corneal vascularizada. ● Hemorragia intraocular. ● Membrana nictitante prolapsada.

ABORDAJE DEL CASO

El aspecto cl í nico es patognom ó nico; una vez visto este cuadro ya no se olvida, y, por tanto, habitualmente no es preciso realizar ninguna prueba.

14

SIGNOS INICIALES

Los due ñ os traen el conejo a consulta debido a cam-bios en el aspecto del ojo afectado, que presenta un color rojo. Normalmente este cambio lo han percibido desde hace algunas semanas, pero sigue empeorando. El conejo tiene el ojo abierto, no parece que le moleste y no existe una secreci ó n ocular importante. El cuadro suele afectar a los conejos adultos, y normalmente un ojo, pero en ocasiones ambos, se encuentran afectados. Las razas m á s frecuentemente afectadas son los conejos enanos y sus cruces. No se han notifi cado problemas de visi ó n, el conejo come con normalidad y el due ñ o no ha observado otros problemas.


La historia cl í nica es m í nima. Por lo general el conejo no ha padecido problemas oculares previos y su estado de salud general es bueno. En ocasiones el due ñ o puede haber pensado que el problema actual es una conjun-tivitis y puede haber tratado el ojo con colirios anti-bi ó ticos sin encontrar mejor í a. Esto suele ser lo habitual cuando el due ñ o posee varios conejos y guarda medica-mentos de otras mascotas.


La exploraci ó n cl í nica general es normal: el estado general del conejo y su dentadura son normales. En la exploraci ó n oftalmol ó gica se observa que el conejo suele ser capaz de ver (aunque los conejos no siempre presentan respuestas de amenaza). El cuadro no cursa con secreci ó n ocular y el ojo se encuentra abierto y ©

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EPIDEMIOLOG Í A

Este cuadro se conoce por los siguientes t é rminos: cre-cimiento conjuntival aberrante, hiperplasia y placa con-juntival circunferencial, membrana conjuntival epicorneal y seudopterigi ó n. La patogenia de la enfermedad es desconocida y parece afectar ú nicamente a los cone-jos. El tejido rosado es un pliegue de la conjuntiva que crece centr í petamente a partir de la conjuntiva bulbar peril í mbica hasta cubrir la c ó rnea. El tejido sigue unido al limbo, pero el pliegue de tejido central puede mo-verse con libertad sobre la superfi cie corneal. La visi ó n est á conservada hasta que el « orifi cio » circular central sea ocluido por la progresi ó n de la membrana. El estu-dio anatomopatol ó gico de la membrana revela que est á compuesta por conjuntiva normal que tapiza las superfi -cies interna y externa de la misma y se cree que es debida a un exceso focal de col á geno conjuntival. Cualquier raza de conejo puede verse afectada, pero los conejos enanos y los cruces de los mismos pueden ser m á s propensos.

En el ser humano puede observarse un cuadro simi-lar, el pterigi ó n, que consiste en que un pliegue de con-juntiva crece sobre la c ó rnea a partir del limbo nasal. A diferencia del cuadro observado en los conejos, el pteri-gi ó n se encuentra unido a la c ó rnea, y es m á s frecuente en climas c á lidos, secos, soleados y en ciertos grupos é tnicos, en especial en la raza negra. La exposici ó n a la luz UV, el viento, el polvo y los traumatismos predispone a las personas a la aparici ó n del pterigi ó n, pero ninguno de estos factores parece poder aplicarse a los conejos. Se ha postulado que ciertos factores inmunitarios loca-les pueden verse implicados, pero no se ha realizado ning ú n estudio que lo demuestre.

regresi ó n. Tanto los corticoides como la ciclosporina se han utilizado por v í a t ó pica sin é xito, aunque la ú ltima puede resultar benefi ciosa en el postoperatorio (v. m á s adelante). Si el cuadro es unilateral y la disminuci ó n de visi ó n del ojo afectado no produce cambios de con-ducta en el conejo, puede dejarse sin tratar. El ojo debe ser controlado y limpiado regularmente, ya que en teor í a pueden formarse y acumularse secreciones con moco y residuos, lo que predispondr í a a las infecciones, aunque en la cl í nica esto no parece ser un problema importante.


La cirug í a est á indicada en los animales gravemente afectados que sufren problemas visuales o no se com-portan con normalidad con el resto de los conejos, y siempre en los casos bilaterales. La cirug í a debe reali-zarse bajo anestesia general. La resecci ó n simple de la membrana hasta el limbo no es sufi ciente, aunque es la t é cnica m á s sencilla. Desafortunadamente, con este abordaje la membrana volver á a crecer y el ojo volver á a la situaci ó n inicial en cuesti ó n de semanas. El trata-miento consiste en la eliminaci ó n de la membrana y la sutura del borde seccionado a la conjuntiva bulbar y a la esclera inmediatamente posterior al limbo. Para dis-minuir a ú n m á s el riesgo de recurrencias, se ha aconse-jado plegar la superfi cie seccionada bajo la conjuntiva, alej á ndola del limbo. La membrana se levanta inicial-mente en su aspecto central, y se realiza una incisi ó n radial con unas tijeras afi ladas peque ñ as hasta el limbo. Esta incisi ó n se extiende a continuaci ó n alrededor de la circunferencia del globo inmediatamente posterior al limbo, y la membrana puede seccionarse en una pieza ( fi g. 14.1a ). Puede producirse una hemorragia impor-tante, pero puede ser controlada aplicando una pre-si ó n suave, y disminuir á m á s todav í a una vez suturada la conjuntiva. El material ideal para realizar la sutura es poliglactina 910 de 6/0. Deben darse cuatro puntos cardinales a las 12, 3, 6 y 9, y a continuaci ó n puede realizarse una sutura continua a lo largo de toda la cir-cunferencia ( fi g. 14.1b, c ).

En el postoperatorio se aconseja administrar una pomada de ciclosporina (dos veces al d í a durante varias semanas) para disminuir el riesgo de recidiva, aunque no se han realizado ensayos que comparen la tasa de é xito en los ojos tratados con ciclosporina y en los no tratados tras realizar la sutura del borde conjuntival al globo ocular. Adem á s no existen pautas espec í fi cas sobre cu á nto tiempo debe mantenerse el tratamiento con ciclosporina. Hay quien recomienda mantenerla unas pocas semanas, mientras que otros autores sugieren que debe administrarse de modo indefi nido.


Adem á s de la administraci ó n postoperatoria de medicaci ó n t ó pica y de las precauciones habituales necesarias tras la anestesia y la hospitalizaci ó n de los conejos, no existen cuidados espec í fi cos.


● Se trata de un cuadro que una vez observado es imposible de olvidar (v. fi g. 14.2 ).

● La membrana conjuntival no se encuentra unida a la c ó rnea, a diferencia de la vascularizaci ó n corneal verdadera o el tejido de granulaci ó n.


El tratamiento t ó pico no es efi caz ni para evitar que la membrana siga creciendo ni para estimular su

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PRON Ó STICO

El pron ó stico del crecimiento conjuntival aberrante es bueno. Algunos casos unilaterales pueden ser dejados sin tratar, ya que no causan dolor ni producen molestias visuales de importancia. La escisi ó n quir ú rgica simple se acompa ñ ar á de la recidiva en unas pocas semanas, lo que parece evitarse suturando la conjuntiva restante al tejido epiescleral y administrando ciclosporina t ó pica en el postoperatorio.

(a) Incisiones quirúrgicas para eliminar la membrana

(b) Los bordes seccionados de la conjuntiva se enrollan hacia dentro y se suturan

(c) Disposición circunferencial de las suturas

Primera incisión contijeras afiladas

Segunda incisiónpara eliminarla membrana

Membranaconjuntival

Área centraltransparente

Tercer párpado Pupila

Primeros puntos

Sutura continuaposterior de 360º

Colocación del punto

Borde seccionado demembrana enrolladohacia dentro

Esclera

Limbo

Córnea

Figura 14.1 T é cnica de extirpaci ó n quir ú rgica:

a) Incisiones quir ú rgicas para eliminar la membrana.

b) Los bordes seccionados de la conjuntiva se enrollan hacia dentro y se suturan.

c) Disposici ó n circunferencial de las suturas.


Detalles del paciente: conejo cruce de enano, hembra, 3 a ñ os de edad.


El conejo es tra í do a consulta porque la due ñ a hab í a percibido que ambos ojos presentaban enrojecimiento. Exist í a una secreci ó n leve, pero é ste no era el principal motivo de preocupaci ó n.

El conejo no parec í a presentar molestias oculares y parec í a ver con normalidad. No exist í an antecedentes oculares de inter é s y el estado de salud general era bueno. El conejo habitaba con una cobaya, que se encontraba bien.


SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal. Ambos ojos se encontraban abiertos y sin molestias. Se observ ó escasa cantidad de secreci ó n mucoide. Una l á mina de tejido rosado, delgado, se extend í a sobre casi la totalidad de ambas c ó rneas ( fi g. 14.2 ). El ojo izquierdo se encontraba ligeramente peor, observ á ndose un peque ñ o orifi cio central de c ó rnea transparente. Las respuestas de amenaza fueron dif í ciles de evaluar, pero el conejo se desplazaba a saltos sin problemas por el suelo de la consulta sin tropezar con obst á culos. La exploraci ó n de los refl ejos pupilares fotomotores a trav é s de la c ó rnea result ó normal. Los refl ejos de

deslumbramiento eran vivos. No fue posible explorar los contenidos intraoculares.

ABORDAJE DEL CASO

El diagn ó stico fue sencillo: tras instilar una gota de anest é sico local en cada ojo, la membrana de color rosa fue tocada suavemente con una torunda de algod ó n. Se observ ó que era m ó vil sobre la c ó rnea y que parec í a encontrarse fi ja s ó lo por el limbo. Este detalle, junto al aspecto cl í nico cl á sico, confi rm ó el diagn ó stico de creci-miento conjuntival aberrante.

TRATAMIENTO

Se discuti ó con la due ñ a la posibilidad de abstenci ó n terap é utica o bien la opci ó n de intervenir quir ú rgica-mente. Se explicaron los detalles de la cirug í a (v. arriba), junto al hecho de que en algunos casos la membrana puede recurrir. La due ñ a no quiso someter al conejo a una anestesia general y, como no parec í an existir cam-bios de conducta que sugiriesen la existencia de pro-blemas visuales, se decidi ó no iniciar ning ú n tratamiento.

EVOLUCI Ó N

La membrana del ojo derecho sigui ó creciendo hasta adoptar el aspecto del ojo izquierdo. No se produje-ron cuadros de hiperemia conjuntival ni infecciones. El conejo sigui ó comiendo bien y no parec í a que le moles-taran estas extra ñ as membranas oculares.

Figura 14.2 Ojo derecho de un conejo cruce de enano en el que se observa una membrana conjuntival sobre la c ó rnea.

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Cap í tulo 15 Sistema nasolagrimal: introducci ó n 91

Cap í tulo 16 Queratoconjuntivitis seca complicada 93

Cap í tulo 17 Ep í fora cr ó nica 102

Cap í tulo 18 Dacriocistitis : conjuntivitis purulenta cr ó nica 110

Cap í tulo 19 Dacriocistitis del conejo 115

SISTEMA NASOLAGRIMAL

SECCI Ó N 3

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El sistema nasolagrimal est á integrado por un compo-nente secretor (la pel í cula lagrimal preocular) y un com-ponente excretor (el sistema de drenaje nasolagrimal). La secreci ó n de la pel í cula lagrimal tiene lugar a partir de varias gl á ndulas: la gl á ndula lagrimal y la gl á ndula del tercer p á rpado, las gl á ndulas de Meibomio y las c é lulas caliciformes, cada una de las cuales contribuye con dife-rentes componentes, como se detalla m á s adelante. El sistema de drenaje se compone de los puntos nasolagri-males, los canal í culos y el conducto nasolagrimal.

LA PEL Í CULA LAGRIMAL PREOCULAR

Para mantener la integridad ocular y una funci ó n ocu-lar normal es necesario que la producci ó n lagrimal sea adecuada. La pel í cula lagrimal preocular cubre las superfi cies corneal y conjuntival, y su proximidad a estas estructuras da muestra de su importancia para conser-var la salud o para la aparici ó n de enfermedades. El pH de la pel í cula lagrimal preocular es de 6,8- 8,0 (media de 7,5). Esto es importante a la hora de elegir una me-dicaci ó n t ó pica: los colirios con un pH diferente escuecen m á s tras su instilaci ó n, por ejemplo. Entre las funciones de la pel í cula lagrimal preocular se encuentran: ● El mantenimiento de una superfi cie corneal ó ptica-

mente uniforme. ● La eliminaci ó n de cuerpos extra ñ os y part í culas de la

conjuntiva y la c ó rnea. ● Permitir el paso de ox í geno y nutrientes. ● Propiedades antibacterianas.

Tradicionalmente se ha considerado que la pel í cula lagrimal se compone de tres capas, aunque la estructura y las inter-acciones entre estas capas son probablemente mucho m á s complicadas. Sin embargo, por motivos de simplifi caci ó n, mantendremos esta clasifi caci ó n, que divide la pel í cula la-grimal en una capa externa, una intermedia y otra interna.

Capa lip í dica externa

Esta capa fi na es producida por las gl á ndulas de Meibomio. Las gl á ndulas se localizan en la conjuntiva

Sistema nasolagrimal: introducci ó n

palpebral, y sus orifi cios de desembocadura son visibles como una l í nea de puntos grises en el borde palpebral. Esta capa ayuda a reducir la evaporaci ó n, mejora la esta-bilidad del conjunto de la pel í cula lagrimal y proporciona una barrera lip í dica protectora en los bordes palpebrales.

Capa acuosa intermedia

Es producida por la gl á ndula lagrimal y la gl á ndula del tercer p á rpado, y constituye el componente m á s abundante de la pel í cula lagrimal. La gl á ndula lagrimal, localizada dorsola-teral al globo ocular, en el interior de la peri ó rbita del hueso lagrimal, proporciona la mayor í a del componente acuoso de la l á grima, mientras que la gl á ndula nictitante produce aproximadamente de un cuarto a un tercio de la cantidad total. Esta capa acuosa permite la difusi ó n del ox í geno y los nutrientes, facilita el movimiento suave del globo ocular y contribuye a la protecci ó n corneal.

Capa de mucina interna

Esta capa fi na es producida por las c é lulas caliciformes conjuntivales. Se adhiere a la c ó rnea, permitiendo que la capa acuosa se distribuya con facilidad y de modo homog é neo sobre la superfi cie.

El parpadeo distribuye la pel í cula lagrimal y la veloci-dad del parpadeo aumenta cuando existe dolor o moles-tias oculares (blefaroespasmo). Un aumento del ritmo del parpadeo tambi é n se observa en los animales que est á n sujetos. Por este motivo es importante observar al animal en el suelo o al gato en su cesta antes de cogerles con el fi n de poder valorar correctamente su parpadeo.

DRENAJE NASOLAGRIMAL

Los perros y los gatos poseen un punto lagrimal supe-rior y otro inferior, localizados en la conjuntiva palpe-bral, separados unos pocos mil í metros del canto medial. Su morfolog í a suele ser oval. Los puntos se contin ú an por los canal í culos superior e inferior, que se unen en el saco lagrimal. Esta estructura est á mal desarrollada en las especies dom é sticas, y realmente se trata de una dilataci ó n de la parte superior del conducto nasolagrimal,

15


que se localiza en una depresi ó n del hueso lagrimal. El conducto se estrecha cuando atraviesa el hueso lagrimal y se introduce en el hueso maxilar (motivo por el que es frecuente la retenci ó n de cuerpos extra ñ os en esta regi ó n, y tambi é n por el que a veces es posible eliminar-los a trav é s de un punto si se irriga por el otro). El con-ducto fi naliza en el orifi cio nasal, pr ó ximo a las narinas externas, aunque puede existir un segundo orifi cio en el paladar duro, pr ó ximo a los dientes caninos. En las razas dolicocef á licas y mesaticef á licas, el conducto es alargado y recto, mientras que en los perros y los gatos braquice-f á licos el conducto es corto y en ocasiones de trayecto sinuoso. Los conejos poseen un ú nico punto lagrimal de gran tama ñ o, situado en la conjuntiva palpebral inferior, algo m á s ventral al borde palpebral que en los perros o los gatos. El conducto nasolagrimal de los conejos es muy tortuoso y su di á metro var í a considerablemente a lo largo de su trayecto entre el ojo y la nariz. Este hecho contribuye a la frecuencia de problemas de drenaje y dacriocistitis encontrada en estos animales.

El sistema nasolagrimal se encuentra tapizado por epitelio columnar seudoestratifi cado. Su ú nico fi n es el drenaje de las l á grimas del ojo a los conductos nasa-les. Antes de alcanzar los puntos lagrimales se produce cierta evaporaci ó n lagrimal, pero alrededor del 60% de las l á grimas son drenadas a trav é s del punto lagrimal ventral. La suma de la acci ó n de la gravedad, los cam-bios de presi ó n locales debidos al parpadeo, que pro-ducen un vac í o en los canal í culos que atraen la l á grima hacia los mismos, junto con la acci ó n capilar, son todos factores que contribuyen al fl ujo lagrimal en direcci ó n descendente, hacia los conductos.

Anomal í as del sistema nasolagrimal

Los problemas oft á lmicos que afectan al sistema nasola-grimal pueden dividirse, en t é rminos generales, en pro-blemas de producci ó n y de drenaje. As í , tanto el aumento de producci ó n lagrimal (lagrimeo) como la disminuci ó n de la misma (queratoconjuntivitis seca) son frecuentes en las especies dom é sticas, por lo que en todo paciente que presente una enfermedad de la superfi cie ocular debe realizarse un test de Schirmer (v. tabla 1.2).

El aumento de la producci ó n lagrimal suele asociarse con cuadros de dolor ocular, y la exploraci ó n oftalmo-l ó gica detallada debe ser capaz de encontrar la etiolog í a del mismo: un entropi ó n, una ú lcera corneal o una pes-ta ñ a ect ó pica, por ejemplo. La correcci ó n del problema subyacente resolver á el cuadro de lagrimeo excesivo. La disminuci ó n de la producci ó n lagrimal puede ser cuali-tativa o cuantitativa, y puede afectar a cualquiera de las

tres capas de la pel í cula lagrimal. La enfermedad diag-nosticada con mayor frecuencia es la disminuci ó n de la producci ó n del componente acuoso, denominada que-ratoconjuntivitis seca (QCS). Este cuadro se diagnostica con facilidad mediante el test de Schirmer. La menor producci ó n acuosa produce hipertonicidad y deshidrata-ci ó n conjuntival y corneal. La hipoxia epitelial y estromal anterior producen compromiso celular y ulceraci ó n cor-neal. El aumento de la fricci ó n que tiene lugar durante el parpadeo compromete m á s todav í a la salud corneal. La conjuntiva se vuelve hiper é mica y el epitelio de la superfi cie corneal y conjuntival sufre metaplasia esca-mosa. Como resultado, se produce una disminuci ó n en la adherencia de la mucina y una mayor desestabiliza-ci ó n de la pel í cula lagrimal.

Aunque los d é fi cits cuantitativos de la pel í cula lagri-mal son mucho m á s frecuentes, las alteraciones cuali-tativas no deben ser pasadas por alto. Las alteraciones lip í dicas son debidas a enfermedades de las gl á ndulas de Meibomio, por ejemplo la blefaritis grave, y produ-cen una evaporaci ó n precoz del componente acuoso de la pel í cula lagrimal debido a la ausencia de capa lip í dica externa. La seborrea generalizada tambi é n puede dar lugar a alteraciones de la producci ó n lip í dica por parte de las gl á ndulas de Meibomio. Los problemas en la pro-ducci ó n de mucina por parte de las c é lulas caliciformes tambi é n producen inestabilidad de la pel í cula lagrimal y queratitis cr ó nica. El diagn ó stico de estos tipos de alteraciones de la producci ó n lagrimal es m á s dif í cil, ya que el resultado del test de Schirmer suele ser normal en caso de que la producci ó n del componente acuoso no se encuentre alterada. La presencia de queratitis y conjuntivitis cr ó nica puede ser inespec í fi ca si no se rea-liza una exploraci ó n detallada. El tiempo de rotura de la pel í cula lagrimal y la exploraci ó n cuidadosa de las gl á ndulas de Meibomio y de la conjuntiva del fondo de saco ventral, que contiene muchas c é lulas caliciformes, pueden ayudar a establecer el diagn ó stico. Puede ser necesario el estudio anatomopatol ó gico de las c é lulas caliciformes conjuntivales, y se debe valorar derivar al paciente si se sospecha una alteraci ó n cualitativa de la pel í cula lagrimal.

Las alteraciones del drenaje suelen cursar con ep í fora, el simple rebosamiento lagrimal, pero la secreci ó n puede infectarse y volverse purulenta en funci ó n de la etiolog í a subyacente. Varios factores, como la presencia de puntos lagrimales no perforados o en localizaciones an ó malas, la triquiasis caruncular y el entropi ó n medial afectan la din á mica del drenaje lagrimal, dando lugar a un cuadro de ep í fora. M á s adelante se discuten algunos ejemplos de afecciones frecuentes del sistema nasolagrimal.

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Secreci ó n, aspecto anormal: rojo.

Queratoconjuntivitis seca complicada


Como se ha expuesto anteriormente, por lo general existen antecedentes oculares previos. Probablemente la dolencia del animal ya haya sido diagnosticada y tratada de queratoconjuntivitis seca. Sin embargo, el cuadro no ha respondido como se esperaba, o respondi ó inicialmente de modo que el due ñ o cre í a que el perro hab í a mejorado y suspendi ó el trata-miento, tras lo que tuvo lugar una recidiva grave. El cuadro suele ser bilateral, pero a menudo un ojo se encuentra afectado m á s gravemente, y é ste podr í a ser el motivo por el que el due ñ o vuelve a traer al animal a una revisi ó n.


A menos que el perro presente una enfermedad sis-t é mica que pueda empeorar la QCS, como diabetes mellitus, hipotiroidismo o hiperadrenocorticismo, la exploraci ó n cl í nica general suele ser normal. En la explo-raci ó n oftalmol ó gica inicial el signo m á s llamativo es la abundante secreci ó n mucopurulenta. Antes de limpiarla con suavidad se debe tomar una muestra para cultivo y antibiograma. Existir á hiperemia e hiperplasia conjunti-val. Es de esperar que los valores del TS sean bajos en ambos ojos, probablemente inferiores a 2 mm de hume-decimiento en un minuto. La piel periorbitaria puede encontrarse infl amada y engrosada, o incluso algo ulcerada si existe una blefaritis cr ó nica o si el paciente se ha autolesionado ( fi g. 16.1 ). Es probable que la c ó rnea se encuentre pigmentada, bien a lo largo de la mitad dorsal, o bien en ocasiones en la mayor parte de su superfi cie ( fi g. 16.2 ). Muchos perros todav í a conservan

16

SIGNOS INICIALES

Los signos de presentaci ó n t í picos de la queratocon-juntivitis seca (QCS) son bien conocidos y por lo ge-neral el diagn ó stico inicial es sencillo. Por tanto, en todo perro que presente hiperemia conjuntival y una secreci ó n mucoide o mucopurulenta ligeramente pega-josa siempre debe realizarse un test de Schirmer (TS). Los valores inferiores a 10 mm son diagn ó sticos de QCS y los valores entre 10 y 15 mm deben ser consi-derados sospechosos, en especial en los perros de razas grandes (se ha demostrado una asociaci ó n entre lectu-ras m á s elevadas de los resultados del TS en los perros de mayor peso corporal). Aqu í se abordar á n dos com-plicaciones de la QCS: la ulceraci ó n corneal aguda y los cuadros que responden mal al tratamiento. La primera complicaci ó n se presenta con dolor ocular de apa-rici ó n repentina, no existe el aumento de lagrimeo y el aspecto de « ojo h ú medo » asociado normalmente con una ú lcera, ya que el paciente es incapaz de producir el componente acuoso de la pel í cula lagrimal. En su lugar, existir á una secreci ó n mucopurulenta abundante, en ocasiones adherida a la c ó rnea, que impide abrir el ojo. El cuadro cursa con molestias y es posible que el animal intente frotarse el ojo.

La forma de presentaci ó n de los casos de QCS que responden mal al tratamiento es menos espectacular. El perro probablemente ha estado sometido a un trata-miento, pero el due ñ o puede haberlo interrumpido por completo o haberse vuelto menos meticuloso a la hora de administrar la medicaci ó n y limpiar el ojo. Por tanto, la secreci ó n ocular pegajosa habr á aumentado gradual-mente, pueden haberse producido alteraciones perior-bitarias, o el due ñ o puede traer el perro a consulta de nuevo por creer que su visi ó n se ha deteriorado. ©

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la visi ó n y mantienen respuestas de amenaza a pesar de existir una queratitis pigmentaria importante. Tambi é n es posible observar vasos sangu í neos superfi ciales ramifi ca-dos y en ocasiones puede existir tejido de granulaci ó n, en especial en los casos que hayan presentado una ulce-raci ó n previa. Los casos de QCS cr ó nica que responden mal al tratamiento o en los que el tratamiento se haya descuidado no siempre evolucionan a la ulceraci ó n. Una vez limpiada la secreci ó n, en la exploraci ó n corneal podr á observarse una superfi cie sin brillo con irregulari-dades epiteliales, pero no una ulceraci ó n verdadera. La irrigaci ó n suave del exceso de colorante de fl uoresce í na es necesaria para evitar falsos positivos debidos a que el colorante se acumula en las irregularidades superfi ciales o se pega a la secreci ó n mucosa ( fi g. 16.3 ).

La ulceraci ó n aguda asociada con la QCS es t í pica-mente central y profunda ( fi g. 16.4 ). Por tanto, en la c ó rnea central o subcentral puede observarse clara-mente una faceta, rodeada de un á rea de edema cor-neal. Si la infecci ó n bacteriana secundaria es grave, puede existir queratomalacia, de modo que la c ó rnea que rodea la ú lcera posee un aspecto gelatinoso por la colagen ó lisis ( « melting » ) . La tinci ó n con fl uoresce í na ser á positiva, pero no es raro que exista un descemetocele, de modo que s ó lo los bordes de la ú lcera retendr á n colorante, mientras que el á rea central que representa a la membrana de Descemet permanecer á oscura, sin

Figura 16.1 Queratoconjuntivitis seca cr ó nica en un cocker spaniel con secreci ó n mucopurulenta abundante y blefaritis cantal medial.

Figura 16.2 Queratoconjuntivitis seca cr ó nica en un cavalier king charles de edad avanzada. Observe la gran pigmentaci ó n corneal, la vascularizaci ó n y la falta de brillo corneal.

Figura 16.3 Resultado falso positivo de una prueba de fl uoresce í na debido a la adherencia del colorante a la abundante secreci ó n mucoide. La secreci ó n debe limpiarse antes de explorar para descartar la existencia de una ú lcera.

Figura 16.4 Ulceraci ó n corneal grave aguda en un cavalier king charles. Los resultados del test de Schirmer fueron de 3 mm en este ojo y de 1 mm en el ojo contralateral, no ulcerado.

16 Queratoconjuntivitis seca complicada 95

te ñ ir. Tambi é n puede existir cierta pigmentaci ó n corneal perif é rica y vascularizaci ó n superfi cial, signos indicativos de la cronicidad de la QCS subyacente. Tambi é n puede cursar con uve í tis refl eja y miosis pupilar.


El diagn ó stico defi nitivo de queratoconjuntivitis seca ya hab í a sido establecido. Sin embargo, se deben considerar otros factores que pueden empeorar el cuadro, como entropi ó n, lagoftalmos, blefaritis o enfermedades sist é micas. En la tabla 16.1 se expone una lista de causas posibles de QCS.

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n cl í nica general es importante, y ante cualquier anomal í a detectada durante la misma se deben solicitar pruebas de laboratorio para descartar diabetes mellitus, hipotiroidismo o hiperadrenocorti-cismo. Todas estas enfermedades pueden agravar una QCS subyacente, y deben ser tenidas en cuenta si el cuadro se encontraba estable con el tratamiento y ha empeorado recientemente.

Se deben tomar muestras de la secreci ó n para rea-lizar cultivos bacterianos y antibiogramas. Adem á s, puede estar indicado realizar citolog í as conjuntivales o incluso una biopsia palpebral en caso de que se sospe-che una blefaritis, especialmente si la respuesta a trata-mientos m é dicos previos ha sido mala.

CUIDADOS ESPECÍFICOS

Los cuidados espec í fi cos de los casos de queratoconjuntivitis seca complicada variar á n en funci ó n de si existe ulceraci ó n o no y de si la cirug í a est á indicada. Sin embargo, con independencia de lo anterior, la atenci ó n m é dica debe ser esmerada. Es necesario limpiar las secreciones a fondo y con frecuencia, tanto para disminuir las molestias al paciente como para reducir el riesgo de contaminaci ó n bacteriana secundaria. Los ojos deben limpiarse con gasas suaves o almohadillas de algod ó n hidr ó fi lo humedecidos en soluci ó n salina est é ril antes de aplicar cualquier medicaci ó n. Como ser á necesario administrar el tratamiento con frecuencia, hay que asegurarse de que los due ñ os ser á n capaces de administrar correctamente el tratamiento a los intervalos adecuados. Se debe evitar que el paciente se autolesione, lo que es m á s frecuente inmediatamente despu é s de aplicar la medicaci ó n t ó pica, y, por tanto, se debe distraer al paciente durante unos minutos despu é s de la administraci ó n.

EPIDEMIOLOG Í A

Existen diversas causas de QCS canina (v. tabla 16.1 ) y su incidencia es de alrededor del 1% en la poblaci ó n canina. Ciertamente algunas razas son m á s propensas a sufrir QCS de mecanismo inmunitario, por lo que puede existir cierto componente hereditario, aunque sus detalles todav í a no han sido descubiertos, y claramente participan muchos otros factores. Entre las muchas razas afecta-das con frecuencia por esta enfermedad se encuentran

Table 16.1 Causas posibles de queratoconjuntivitis seca (QCS)

Causas posibles de QCS Comentarios

Enfermedad de la gl á ndula lagrimal de mecanismo inmunitario (la m á s frecuente)

La m á s frecuente

Aplasia cong é nita de la gl á ndula lagrimal P. ej., cavalier king charles spaniel, jack russell terrier Supresi ó n farmacol ó gica de la gl á ndula lagrimal P. ej., colirio de atropina Toxicidad y lesi ó n farmacol ó gica de la gl á ndula lagrimal P. ej., sulfasalazina y sulfonamidas Adenitis de la gl á ndula lagrimal Tras infecci ó n por el virus del moquillo y algunos casos de

conjuntivitis y blefaritis cursar á n con lecturas baja en el test de Schirmer

Lesi ó n traum á tica de la gl á ndula lagrimal Accidente de tr á fi co con traumatismo cef á lico Neurog é nica Falta de inervaci ó n parasimp á tica de las gl á ndulas lagrimales

En ocasiones cursa con otros signos neurol ó gicos Resecci ó n previa de la gl á ndula nictitante El prolapso de la gl á ndula nictitante es m á s frecuente en las

mismas razas que son m á s propensas a presentar QCS, y la resecci ó n glandular no est á recomendada

Enfermedad sist é mica Hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus

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el bulldog ingl é s, el terrier blanco de west highland, el cavalier king charles spaniel, el cocker spaniel ingl é s y americano y el dogo faldero. En los terrier blancos west highland se ha observado predilecci ó n por las hembras.

Aunque estas causas cr ó nicas, insidiosas, de meca-nismo inmunitario son las formas m á s frecuentes de QCS observadas en la pr á ctica, existen otras etiolog í as. La adenitis v í rica de la gl á ndula lagrimal se produce en los casos de QCS debida a la infecci ó n por el virus del moquillo canino. Este cuadro aparece como brotes en perros no vacunados. Otra causa es la hipoplasia con-g é nita del tejido lagrimal, que en ocasiones afecta de modo unilateral al cavalier king charles spaniel y a algu-nas razas miniatura. La QCS de origen farmacol ó gico se observa tras tratamientos sist é micos con sulfonamidas o sulfasalazina o tratamiento t ó pico con atropina. La QCS neurog é nica se debe a la p é rdida de inervaci ó n parasim-p á tica de las gl á ndulas salivales. Algunas enfermedades sist é micas tambi é n pueden cursar con una disminuci ó n de la producci ó n lagrimal, por lo que se debe realizar un test de Schirmer de modo regular a los pacientes con dia-betes mellitus, hipotiroidismo o hiperadrenocorticismo.


● La educaci ó n del due ñ o y la colaboraci ó n desde el momento en que se diagnostica la QCS reducir á el riesgo de sufrir complicaciones en etapas tard í as debido al mal cumplimiento del tratamiento por parte del due ñ o.

● Proporcione al due ñ o informaci ó n por escrito y aseg ú rese de que es consciente de que el tratamiento ser á necesario de por vida, lo que conseguir á el control, no la cura.

● Repita el test de Schirmer con regularidad, se aconseja cada 3 meses en todos los pacientes con QCS.

● Aseg ú rese de limpiar bien el colorante de fl uoresce í na del ojo para evitar falsos positivos en las zonas en las que se adhiere al moco o se acumula en las irregularidades de la superfi cie corneal.

● Si existe una cantidad de pigmento importante, la utilizaci ó n de un oftalmoscopio indirecto permitir á realizar una exploraci ó n intraocular m á s detallada que con un oftalmoscopio directo.

● Los perros con ulceraci ó n aguda no presentar á n un cuadro de aumento del lagrimeo como signo cl í nico, a diferencia de los perros en los que la producci ó n lagrimal sea normal.


En caso de que se haya producido una ú lcera pro-funda, que es una de las complicaciones posibles de

la QCS mal controlada, se remite al lector a la secci ó n de ú lceras complicadas, donde encontrar á m á s detalles acerca del tratamiento m é dico y quir ú rgico.

En caso de que no exista ulceraci ó n, puede intentarse estimular la producci ó n lagrimal, controlar la infecci ó n secundaria y reducir tambi é n la reacci ó n infl amatoria. Hasta que no se disponga de los resultados del cultivo y el antibiograma, se aconseja la aplicaci ó n frecuente de un antibi ó tico t ó pico de amplio espectro, como el cloranfenicol o el á cido fus í dico. Se debe aumentar la dosis de ciclosporina o bien se debe reiniciar en caso de que se hubiera suspendido. Si el resultado del test de Schirmer es inferior a 1 mm de humedecimiento en un minuto, s ó lo el 50% de los casos responder á n a la ciclosporina. Aproximadamente el 80% de los casos responder á n cuando los valores son � 2 mm. Aunque la dosis recomendada es de dos veces al d í a, parece razonable incrementar la dosis a tres o incluso cuatro veces al d í a en aquellos casos que respondieron previa-mente pero empeoraron despu é s y en aquellos en los que el tratamiento se ha descuidado. Se debe recordar a los due ñ os que no deben aplicar una cantidad exce-siva, con el tama ñ o de un grano de arroz es sufi ciente. A pesar del elevado precio del tratamiento, los clien-tes suelen aplicar una cantidad excesiva del f á rmaco, a menudo con la idea falsa de que cuanto m á s apliquen, m á s efi caz ser á . La aplicaci ó n frecuente es m á s efi caz que la aplicaci ó n de una cantidad excesiva. Recuerde tambi é n que la acumulaci ó n de una cantidad excesiva de ciclosporina en el borde libre palpebral puede desen-cadenar una reacci ó n de hipersensibilidad, y por tanto una blefaritis. En caso de que exista una blefaritis, es importante establecer con exactitud c ó mo se administra la medicaci ó n.

Adem á s de controlar la infecci ó n e intentar estimu-lar la producci ó n lagrimal, est á indicado aplicar con frecuencia lubricantes t ó picos. Existen numerosas for-mulaciones diferentes que pueden adquirirse sin receta m é dica para el tratamiento de la sequedad ocular en los humanos, y algunos pacientes parecen benefi ciarse m á s con alg ú n tipo que con otro. Lo mismo puede decirse en el campo de la veterinaria, por lo que el cambio de tipo de lubricante puede ser benefi cioso. Por lo general, los tipos de acci ó n m á s prolongada, m á s viscosos, como el gel de carb ó mero, la hidroxipropil metilcelulosa y el hia-luronato s ó dico, son m á s efi caces que los colirios tradi-cionales de alcohol de polivinilo. ¡Desafortunadamente suelen ser m á s caros! Las pomadas, como la de parafi na blanca suave resultan de utilidad por la noche o si los due ñ os no pueden administrar la medicaci ó n con la fre-cuencia sufi ciente durante el d í a.

Si transcurridas 4 semanas de aplicaci ó n del trata-miento con una mayor frecuencia sigue sin observarse una mejor í a en la producci ó n lagrimal, es razonable cambiar a una formulaci ó n m á s potente de ciclosporina.


Tradicionalmente la soluci ó n al 2% se realiza diluyendo la formulaci ó n para uso por v í a oral en humanos (no la intravenosa) en aceite de ma í z inerte. Esta preparaci ó n se aplica de dos a tres veces al d í a y puede mejorar de manera signifi cativa los valores del test de Schirmer tras 4 semanas de utilizaci ó n. Los due ñ os deben saber que esta formulaci ó n del f á rmaco no est á aprobada para esta indi-caci ó n, por lo que deben fi rmar un documento de con-sentimiento informado. El tacrolimus, otro estimulante lagrimal descubierto recientemente, tambi é n resulta efi -caz en los casos que responden mal al tratamiento, pero todav í a no se encuentra autorizado, por lo que se acon-seja ser manejado ú nicamente por especialistas.

La utilizaci ó n de f á rmacos antiinfl amatorios t ó picos en la QCS que no responde al tratamiento es motivo de controversia. Algunos corticoides t ó picos reducen la hiper-emia e hiperplasia conjuntival as í como la vascularizaci ó n corneal (lo que posteriormente ralentiza el dep ó sito de pigmento sobre la c ó rnea, ya que los vasos sangu í neos son la fuente del pigmento). Sin embargo, el riesgo de ulceraci ó n es elevado y puede verse exacerbado por el uso prolongado de corticoides t ó picos. El cambio en las bacte-rias comensales producido por los corticoides t ó picos tam-bi é n puede predisponer a infecciones por bacterias m á s pat ó genas. Sin embargo, los benefi cios potenciales pesan m á s que las posibles complicaciones en algunos pacien-tes, y su uso juicioso es necesario en algunas ocasiones.

El uso de antibi ó ticos sist é micos est á indicado cuando existe blefaritis, como suele ocurrir en los casos de QCS resistentes al tratamiento (en especial en los cocker spaniel). Por lo general, suele ser necesario el tratamiento con cefa-losporina durante 2-3 semanas. Si los bordes palpebrales se encuentran muy infl amados o ulcerados debido a auto-lesiones, puede ser benefi cioso un tratamiento corto con corticoides orales (a una dosis antiinfl amatoria, no inmuno-supresora), pero no debe iniciarse junto con la aplicaci ó n de corticoides t ó picos debido al riesgo elevado de ulceraci ó n.


En los casos que cursen con ulceraci ó n grave, la inter-venci ó n quir ú rgica mediante injertos conjuntivales pedi-culados est á indicada, como se expone en el caso pr á ctico 23.1 de la secci ó n de ú lceras complicadas y tam-bi é n se menciona en el caso pr á ctico 16.2, m á s adelante.

En los casos en los que exista una queratitis pigmentaria grave que afecte a la visi ó n, se ha aconsejado practicar una queratectom í a superfi cial para eliminar los dep ó sitos cor-neales pigmentados. Sin embargo, esta intervenci ó n no se recomienda en los casos de QCS mal controlados. Aunque la cirug í a es relativamente sencilla, el benefi cio dura poco si s ó lo se elimina el epitelio corneal y el estroma anterior. La cirug í a produce una ú lcera extensa, aunque superfi cial, que no siempre cicatriza sin complicaciones. Como com-plicaciones pueden presentarse cuadros de colagen ó lisis

corneal ( « melting » ) , vascularizaci ó n y cicatrizaci ó n grave y repigmentaci ó n r á pida. Incluso en los casos de queratitis pigmentaria debido a otras causas (p. ej., perros braquice-f á licos con lagoftalmos), esta cirug í a raramente se aconseja, y las opciones terap é uticas tienden a hacer desaparecer el desencadenante para que se deposite el pigmento m á s que a eliminar el que ya se ha depositado. El uso continuado de ciclosporina, incluso en ausencia de un aumento de la producci ó n lagrimal, puede ayudar a reducir el pigmento a trav é s de su acci ó n antiinfl amatoria.

El principal m é todo quir ú rgico para los casos de QCS que no responde al tratamiento es la transposici ó n del con-ducto parot í deo. Resulta interesante el hecho de que, seg ú n el American Veterinary Medical Data Program, la frecuencia con la que se realiza esta cirug í a en los American Veterinary Colleges ha disminuido desde m á s del 15% de casos de QCS a fi nales de la d é cada de 1970 y principios de la de 1980 hasta menos del 2,5% a fi nales de 1990. Esto se debe principalmente a la aparici ó n de la ciclosporina y al diag-n ó stico cada vez m á s precoz de la enfermedad, lo que clara-mente representa buenas noticias para nuestros pacientes.

Sin embargo, la transposici ó n del conducto parot í deo sigue estando indicada en los casos en los que la produc-ci ó n lagrimal sea m í nima, en los casos con ulceraci ó n cor-neal grave (aparte de la cirug í a para la ú lcera) y cuando no sea posible la administraci ó n del tratamiento con la frecuen-cia adecuada por motivos relacionados con el due ñ o o por la falta de colaboraci ó n del paciente. La cirug í a puede realizarse en la pr á ctica general, pero, como no se efect ú a de modo rutinario, puede ser mejor derivar al paciente a un especialista que cuente con la experiencia necesaria y siga realizando esta intervenci ó n microquir ú rgica con cierta frecuencia. Resulta fundamental comprobar que el paciente produce saliva con normalidad antes de considerar la cirug í a, la xerostom í a (sequedad bucal) se asocia con frecuencia a la QCS. Para ello puede administrar sobre la lengua una sustancia amarga, como el zumo de un lim ó n o una gota de atropina, que en condiciones normales debe producir una salivaci ó n abundante y tras una inspecci ó n detallada ser á posible observar gotas de saliva saliendo de la papila del conducto parot í deo inmediata-mente por encima de la mucosa bucal del molar carnicero. Si esta reacci ó n no tiene lugar, el paciente no se benefi ciar á de la cirug í a de transposici ó n del conducto parot í deo.

Los due ñ os deben ser informados detalladamente del motivo por el que se elige la cirug í a y de las posibles complicaciones que pueden presentarse. Se trata de una intervenci ó n para salvar los ojos y, aunque a menudo resulta muy efi caz y de gran benefi cio para el paciente, en algunas ocasiones puede ser un arma de doble fi lo. Normalmente la cirug í a es exitosa y el ojo recupera su humedad gracias a la saliva casi de manera inmediata. Sin embargo, la saliva contiene una concentraci ó n mineral mucho m á s elevada que la de las l á grimas, por lo que pueden acumularse dep ó sitos de sal tanto en los p á r-pados como en la misma c ó rnea. Estos dep ó sitos suelen ©

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ser benignos, pero en algunos pacientes producen moles-tias y deben ser eliminados bien sea con colirio de EDTA o bien mediante queratectom í a superfi cial. Los lubrican-tes para calmar la irritaci ó n tambi é n pueden ser de utili-dad (pomada de parafi na l í quida suave, por ejemplo). Las infecciones bacterianas pueden producirse con m á s fre-cuencia que en los ojos sanos, la fl ora conjuntival habitual cambia de modo considerable tras la cirug í a, y los due ñ os deben ser informados de que deben traer el animal a con-sulta si se produce cualquier cambio en las caracter í sticas de la secreci ó n o en el grado de molestias del paciente.

Otro problema posible tras la transposici ó n del con-ducto parot í deo es la ep í fora: la cantidad de salivaci ó n en el ojo no puede ser controlada y en algunos perros resulta excesiva, de modo que presentan un lagrimeo permanente que produce una dermatitis h ú meda facial. Esto puede ser problem á tico en las razas « que babean » , como en los mastines napolitanos, en los que la ciru-g í a podr í a estar incluso contraindicada. Muchos perros « llorar á n » cuando comen o mientras se les prepara la

comida, pero siempre que no resulte excesivo, es una alternativa aceptable a la QCS en fase terminal.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la QCS complicada es reservado en algunos casos. Si se produce ulceraci ó n grave, puede estar indicado realizar un injerto conjuntival junto a una transposici ó n del conducto parot í deo (en ocasiones en la misma intervenci ó n), pero incluso despu é s de la cirug í a, el ojo nunca volver á a ser « normal » . En ocasiones la enu-cleaci ó n es necesaria. La visi ó n puede verse afectada en los casos que cursan con pigmentaci ó n cr ó nica, e incluso tras realizar una transposici ó n del conducto parot í deo no es raro que aparezcan complicaciones como irritaciones o blefaritis debido al dep ó sito de minerales. Por tanto, el diagn ó stico precoz y los controles peri ó dicos, con un buen cumplimiento por parte del due ñ o y del animal, son necesarios para evitar dichas complicaciones.

Figura 16.5 Algoritmo de toma de decisiones: QCS.

Exploración oftalmológicaToma de

muestra dela secreción

Ulceración

Sí No

Sí No Sí No

Continúe eltratamiento

Injertoconjuntival

Continúe nuevotratamiento

Consideretransposicióndel conducto

parotídeo

Tratamientomédico agresivo

Aumente la medicaciónde la QCS

Mejoría Mejoría

QCS grave

TS

Cero <2 mm

Considere realizarde inmediato unatransposición del

conducto parotídeo

Aumente la ciclosporinaa 3-4 veces al día

No mejoría del TStras 4 semanas

Formulación deciclosporina al 2%

No mejoría

Transposición delconducto parotídeo

Figura 16.6 Algoritmo de toma de decisiones: QCS grave.


14 mm en cada ojo. Sin embargo, 2 semanas antes de acudir a consulta el ojo izquierdo comenz ó a presentar m á s secreci ó n, y el perro era incapaz de abrir el ojo por la ma ñ ana. La due ñ a aument ó la frecuencia de administraci ó n del gel de carb ó mero a cuatro veces al d í a, pero la mejor í a fue escasa, por lo que trajo al perro a consulta. El perro tambi é n sufr í a hipotiroidismo, que estaba bien controlado con levotiroxina s ó dica.

Figura 16.7 QCS cr ó nica en un dachshund de 13 a ñ os de edad. Observe la secreci ó n adherida a la c ó rnea, la pigmentaci ó n y la abundante vascularizaci ó n superfi cial. Observe tambi é n la triquiasis dorsolateral.


Detalles del paciente: dachshund miniatura de pelo largo, 13 a ñ os de edad, macho (castrado).


El paciente presentaba antecedentes de sufrir un cuadro de queratoconjuntivitis seca bilateral, diagnosticada inicialmente hace 3 a ñ os. Hab í a estado bien controlado con la aplicaci ó n de ciclosporina y gel de carb ó mero dos veces al d í a, y pomada de parafi na l í quida suave una vez al d í a, antes de dormir. Los valores del test de Schirmer fueron de entre 8 y

SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal, destacando tan s ó lo que el pelaje presentaba caspa y se encontraba ligeramente seco. En la exploraci ó n oftalmol ó gica se observ ó una secreci ó n mucopurulenta pegajosa en el ojo izquierdo, adherida a la c ó rnea ( fi g. 16.7 ). Tambi é n se observ ó una vascularizaci ó n corneal superfi cial y dep ó sito de pigmento importantes. Los valores del test de Schirmer fueron de 3 mm/min en el ojo izquierdo y de 11 mm/min en el ojo derecho. Las respuestas de ame-naza y los refl ejos fotomotores pupilares fueron nor-males. En la exploraci ó n intraocular, aunque limitada, no se observaron anomal í as macrosc ó picas. Antes de limpiar la secreci ó n se tom ó una muestra y la c ó rnea fue te ñ ida con fl uoresce í na. No exist í a ulceraci ó n corneal.

ABORDAJE DEL CASO

La muestra fue remitida para cultivo bacteriano y anti-biograma, observ á ndose un crecimiento abundante de

estafi lococos coagulasa positivos parcialmente resis-tentes al á cido fus í dico y al ciprofl oxacino, aunque eran sensibles al cloranfenicol. La funci ó n tiroidea fue estu-diada y era normal.


La administraci ó n de ciclosporina fue aumentada a cuatro veces al d í a en el ojo izquierdo, y se inici ó el tratamiento con colirio de cloranfenicol a la misma frecuencia. El gel de carb ó mero se paut ó cada tres horas durante el d í a, y se mantuvo la parafi na blanca suave por la noche. Una semana despu é s la secreci ó n hab í a disminuido, pero la producci ó n lagrimal segu í a siendo de tan s ó lo 5 mm/min y persist í a la hiperemia conjuntival importante. Se decidi ó iniciar un tratamiento antiinfl amatorio, pero se desacon-sej ó el uso de corticoides t ó picos por el riesgo de ulce-raci ó n. Por ello se inici ó tratamiento con prednisolona a dosis de 0,5 mg/kg/d í a durante 5 d í as, para pasar a d í as alternos durante 10 d í as. La medicaci ó n t ó pica se man-tuvo. La evoluci ó n del ojo fue favorable. Los valores del test de Schirmer aumentaron a 10 mm en el ojo izquier-do y 12 mm en el ojo derecho a las 3 semanas. El trata-miento se continu ó con ciclosporina tres veces al d í a en el ojo izquierdo y dos veces al d í a en el derecho, as í como con lubricantes cuatro veces al d í a. Al mes la producci ó n lagrimal era de 14 mm en el ojo izquierdo y la ciclospo-rina se redujo a dos veces al d í a.

Este ejemplo ilustra que durante la evoluci ó n de los casos controlados de queratoconjuntivitis seca pueden observarse fases de mejor í a y de empeoramiento, por lo que la medicaci ó n debe ser ajustada. Resulta claro que el perro sufri ó una infecci ó n bacteriana, pero es dif í cil saber si é ste fue el motivo de la disminuci ó n de la producci ó n lagrimal o el resultado de la misma. La producci ó n lagrimal continu ó baja a pesar del control aparente de la infecci ó n, lo que sugiere que exist í a una cierta adenitis de la gl á ndula lagrimal. Los corticoides sist é micos mejoraron el cuadro, y la producci ó n lagrimal volvi ó a los valores previos a la infecci ó n.©

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Detalles del paciente: cavalier king charles spaniel, 11 a ñ os de edad, hembra (castrada).

SIGNOS CL Í NICOS

El perro presentaba un aspecto triste, pero por lo dem á s su estado cl í nico era normal. El ojo derecho se encon-traba cerrado, y el perro se asustaba y gem í a cuando se intentaba examinarlo. Exist í a una secreci ó n ocular muco-purulenta abundante. Los valores del test de Schirmer eran de 8 mm/min en el ojo derecho y de 4 mm/min en el izquierdo. El ojo izquierdo presentaba hiperplasia conjuntival y vascularizaci ó n corneal leve, signos t í picos de la QCS cr ó nica. La grave enfermedad corneal del ojo derecho fue puesta de manifi esto tras lavar con suavidad dicho ojo. Exist í a edema y vascularizaci ó n corneal impor-tante y lo que parec í a ser una hemorragia intraestromal. Se observ ó una ú lcera corneal perforada en la c ó rnea ventrolateral y una ú lcera profunda m á s medial que estaba oculta por el tercer p á rpado ( fi g. 16.8 ). Exist í a

Figura 16.8 Cavalier king charles de once a ñ os de edad con QCS cr ó nica y ulceraci ó n aguda. Observe el edema corneal, la vascularizaci ó n y la ú lcera corneal puntiforme perforada (en el defecto puede apreciarse una burbuja de humor acuoso). La presencia de secreci ó n mucopurulenta abundante con parte de la secreci ó n adherida a la c ó rnea es t í pica de la QCS grave.

Figura 16.9 Aspecto del mismo ojo de la fi gura 16.8 , 2 semanas despu é s de realizar un injerto conjuntival.


El perro presentaba un cuadro de QCS de 1 a ñ o de evoluci ó n, que se encontraba controlado con la pauta est á ndar de ciclosporina administrada dos veces al d í a. La producci ó n lagrimal hab í a aumentado de 8 mm/min a 16 mm/min (similar en

ambos ojos) y no sufr í a problemas adicionales. Sin embargo, el ojo derecho comenz ó a presentar una secreci ó n excesiva de modo repentino, y el perro gem í a de dolor cuando el due ñ o intentaba lavar el ojo. El due ñ o comenz ó a administrar dos veces al d í a un colirio de cloranfenicol que ten í a en casa. Acudieron a consulta 5 d í as despu é s.

respuesta al deslumbramiento, pero el refl ejo de ame-naza era negativo. El refl ejo fotomotor pupilar no pod í a ser valorado, pero tras iluminar el ojo derecho se pro-duc í a una miosis consensual en el ojo izquierdo.

ABORDAJE DEL CASO

Se obtuvo una muestra de la secreci ó n, pero no se detect ó un crecimiento signifi cativo. Es dif í cil saber si esto fue el resultado del uso previo de colirio de cloran-fenicol, aunque la administraci ó n dos veces al d í a no logra alcanzar un efecto bacteriost á tico. A los due ñ os se les dio la posibilidad de intentar salvar el ojo o bien de proceder a una enucleaci ó n, y optaron por la primera soluci ó n, por lo que se procedi ó a derivar al paciente. Se discuti ó la posibilidad de realizar una transposici ó n del conducto parot í deo, pero los due ñ os se negaron tambi é n a realizar esta intervenci ó n. Los an á lisis san-gu í neos realizados para el estudio preanest é sico fueron normales.

16 Queratoconjuntivitis seca complicada 101©

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TRATAMIENTO

Las ú lceras corneales fueron reparadas bajo anestesia general utilizando un injerto conjuntival largo, pedicu-lado, que se sutur ó en ambas ú lceras ( fi g. 16.9 ). La medicaci ó n postoperatoria fue intensiva (v. tabla 16.2 ) y se mantuvo durante 2 semanas antes de reducirla ú ni-camente a ciclosporina administrada tres veces al d í a y lubricaci ó n frecuente. La aplicaci ó n de ciclosporina se aument ó a tres veces al d í a en el ojo izquierdo, ya que la producci ó n lagrimal tambi é n se encontraba reducida en este ojo.

EVOLUCI Ó N

El perro evolucion ó muy bien. Cuatro d í as m á s tarde el injerto ya se encontraba incorporado a la c ó rnea, y el

edema y la vascularizaci ó n hab í an disminuido de modo considerable. La visi ó n era buena. La secreci ó n tam-bi é n era m í nima, y la producci ó n lagrimal se recuper ó a valores de 10 mm en el ojo derecho y de 8 mm en el izquierdo. El tratamiento de ciclosporina se mantuvo 3 veces al d í a durante otros 2 meses, momento en el que la producci ó n lagrimal era de 13 mm en el ojo derecho y 12 mm en el izquierdo, por lo que la dosis se redujo de nuevo a dos veces al d í a.

Este caso muestra el deterioro repentino que tiene lugar cuando se produce una ulceraci ó n. El perro podr í a haber perdido el ojo con facilidad. Si la producci ó n lagri-mal no hubiese mejorado de nuevo, se habr í a aconse-jado realizar una transposici ó n del conducto parot í deo. Los due ñ os fueron informados de que el ojo izquierdo tambi é n podr í a ulcerarse y de la necesidad de controlar al perro cuidadosamente.

Table 16.2 Tratamiento m é dico postoperatorio del caso pr á ctico 16.2

F á rmaco Frecuencia Motivo

Ciclosporina � 4 Intento de estimular el aumento del lagrimeo Ciprofl oxacino � 6 Tratamiento antiinfeccioso (a pesar de no existir muestras

diagn ó sticas) Tropicamida � 3 Midriasis para disminuir la uve í tis refl eja Gel de carb ó mero � 6 Lubricaci ó n t ó pica Cefalexina 125 mg/12 h Disminuir el riesgo de infecci ó n secundaria Carprofeno 20 mg/12 h Efecto analg é sico y antiinfl amatorio

102


Secreci ó n.

SIGNOS INICIALES

La ep í fora se defi ne como el rebosamiento de la secre-ci ó n lagrimal, por lo que estos pacientes se presentan con un cuadro de ojos h ú medos. La secreci ó n t í pica-mente es de naturaleza serosa y puede ser unilateral o bilateral. Puede ser cong é nita (aunque la cl í nica no se manifi esta a menudo hasta que el animal tiene m á s de 3-4 meses de edad) o adquirida (p. ej., tras una dacrio-cistitis o una infecci ó n por el herpesvirus felino). En la mayor í a de los casos el paciente no presenta molestias, pero el due ñ o est á preocupado por la humedad o por la tinci ó n antiest é tica que produce (en especial en los ani-males de pelaje claro). En ocasiones los due ñ os tambi é n se quejan del olor de la cara del animal.


En los casos cong é nitos el due ñ o puede haber apreciado que el cachorro ten í a los ojos mojados desde el primer momento en que lleg ó a casa desde el criadero. En oca-siones el propio criadero fue el que alert ó acerca de la presencia de la cl í nica (que podr í a haber comentado que el cachorro ten í a « un peque ñ o catarro » o que hab í a sido ara ñ ado por otro de los cachorros de la camada). Sin embargo, los due ñ os pueden no haber percibido ninguna anomal í a hasta que el cachorro tuvo 3-4 meses de vida (o incluso en etapas posteriores), cuando la ep í fora y la tin-ci ó n lagrimal se vuelven m á s evidentes con el crecimiento del animal. En ocasiones se culpa a la dentici ó n de la apa-rici ó n de la ep í fora, pero contin ú a despu é s de haber fi na-lizado la salida de los dientes adultos. El paciente cl á sico es el cachorro de caniche miniatura que presenta un cuadro de tinci ó n lagrimal bilateral. En los casos adquiridos el paciente suele ser de mayor edad (quiz á con la excepci ó n

de las cr í as de gato con infecci ó n por el herpesvirus felino). Los casos adquiridos suelen contar con antecedentes de problemas oculares previos, una infecci ó n o una lesi ó n, por ejemplo, que se resolvieron con el tratamiento pero que dejaron al animal un cuadro de ep í fora cr ó nica.


La exploraci ó n cl í nica general suele ser normal. En la exploraci ó n oft á lmica la anomal í a m á s evidente es el hecho de que la cara est á mojada, el rebosamiento la-grimal desde el canto medial discurre por el lateral de la nariz ( fi g. 17.1 ). A menudo existe una tinci ó n oscura (se cree que es debida a la reacci ó n de los pigmentos similares a la lactoferrina con la atm ó sfera) y algo de infl amaci ó n cut á nea localizada y dermatitis h ú meda. Resulta fundamental determinar si el rebosamiento lagrimal se debe a defectos del drenaje lagrimal (es decir, ep í fora) o a una mayor producci ó n. En ocasiones pueden coexistir ambos mecanismos. Sin embargo, si los resultados del test de Schirmer son normales y no existen signos de molestias oculares, por lo general puede asumirse la existencia de un cuadro de ep í fora.

Para descubrir las causas posibles de la ep í fora es pre-ciso realizar una exploraci ó n detallada con magnifi caci ó n y una fuente de luz intensa. Se debe evaluar la presencia de los puntos lagrimales, as í como su tama ñ o y su posici ó n. Hay que descartar la presencia de un entropi ó n medial y valorar la aposici ó n palpebral; en algunas razas miniatura la relaci ó n entre la piel y el globo ocular es muy tensa, lo que produce una disminuci ó n funcional del drenaje. Las car ú nculas del canto medial deben ser examinadas para descartar la existencia de pelos, que podr í an hacer de mecha por la que las l á grimas escapan de los puntos lagrimales y acceden a la cara. Otros pelos faciales pueden

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DIAGN Ó STIOCO DIFERENTCIAL

● Ep í fora: – Punto imperforado. – Micropunto. – Punto ect ó pico. – Entropi ó n medial. – Triquiasis caruncular. – Aposici ó n tensa ente el p á rpado y el globo.

● Aumento del lagrimeo: – Entropi ó n. – Distiquiasis. – Pesta ñ a ect ó pica. – Ulceraci ó n corneal. – Triquiasis del pliegue nasal. – Dolor intraocular.

ABORDAJE DEL CASO

El diagn ó stico debe alcanzarse tras la exploraci ó n oftal-mol ó gica, ya que las causas de drenaje defectuoso suelen observarse tras la inspecci ó n cuidadosa del á rea cantal medial en particular. Se debe proceder a la irri-gaci ó n nasolagrimal. La irrigaci ó n puede no ser posible en caso de existir puntos imperforados o micropuntos, aunque normalmente el punto superior tiene un tama ñ o sufi ciente para poder ser irrigado con una c á nula naso-lagrimal peque ñ a (con frecuencia ú nicamente el punto inferior es el imperforado). La presi ó n suave sobre la je-ringuilla unida a la c á nula (llena de soluci ó n salina est é ril) producir á una peque ñ a ampolla conjuntival sobre la lo -calizaci ó n del canal í culo ventral, apuntando a la loca-lizaci ó n del punto. Este detalle confi rma el diagn ó stico del punto imperforado, tras lo que puede realizarse la intervenci ó n quir ú rgica (v. m á s adelante).

Si los puntos poseen un tama ñ o normal y las irri-gaciones nasolagrimales son exitosas, se debe prestar atenci ó n a la din á mica lagrimal y descubrir cu á l de las alteraciones anat ó micas es la m á s importante en la pro-ducci ó n del rebosamiento lagrimal, de modo que pueda realizarse la cirug í a apropiada, como se detalla en las secciones siguientes.

contactar con la pel í cula lagrimal y actuar tambi é n como mecha: el fi no pelaje rizado de los caniches es un factor importante para el rebosamiento de las l á grimas.

Se debe descartar la existencia de trastornos que puedan causar irritaci ó n y aumentar la producci ó n lagri-mal. Por tanto, se debe observar la presencia de plie-gues nasales que rocen sobre la c ó rnea o la conjuntiva, distiquiasis o pesta ñ as ect ó picas, entropi ó n importante o ú lceras corneales ( fi g. 17.2 ). En la mayor í a de casos de ep í fora pura no se encuentran estas ú ltimas alteraciones y el resto de la exploraci ó n oftalmol ó gica es normal.

Figura 17.2 Ep í fora y aumento del lagrimeo en un bulldog ingl é s joven. Adem á s de la tinci ó n lagrimal del canto medial, este perro presenta h ú meda la regi ó n del canto lateral (a diferencia de la fi g. 17.1 ) y existe cierto entropi ó n palpebral inferior, que es la causa del aumento del lagrimeo m á s que el drenaje defectuoso. Es de esperar que los valores del test de Schirmer fuesen elevados en este perro y normales en el cavalier king charles spaniel de la fi gura 17.1 .

Figura 17.1 Ep í fora grave en un cavalier king charles spaniel de 6 meses de edad.


No existen cuidados espec í fi cos aparte de aplicar la medicaci ó n seg ú n se haya indicado y eliminar la secreci ó n seg ú n sea necesario.


EPIDEMIOLOG Í A

Una vez m á s, como suele ser habitual con algunas enfermedades oftalmol ó gicas, la cr í a selectiva de perros con pedigr í ha dado lugar a algunos problemas cl í nicos. Los puntos imperforados o los micropuntos pueden presentarse en cualquier raza, pero son mucho m á s frecuentes en el golden retriever y en el cocker spaniel ingl é s y americano, as í como en el cavalier king charles spaniel, el caniche toy y miniatura, el samoyedo y el bedlington terrier.

El s í ndrome de rebosamiento lagrimal observado en el caniche toy y miniatura, el terrier malt é s y en otras razas de perros, se debe en parte a la morfolog í a cef á lica y ocular de estos perros, que han sido seleccio-nadas espec í fi camente por los criadores. Los p á rpados tensos y peque ñ os pueden dar lugar a un entropi ó n medial y al cierre f í sico de los puntos lagrimales, que con frecuencia ya son peque ñ os. Desafortunadamente, estos mismos problemas se observan tambi é n hoy en d í a en los gatos braquicef á licos, en los que la selecci ó n de una nariz corta y unos ojos prominentes ha producido entropi ó n medial, una aposici ó n tensa entre el p á rpado medial y el globo ocular, as í como triquiasis, exacta-mente igual que en algunos perros. Como en muchos pacientes la ep í fora no produce ning ú n problema cl í nico al animal, y se trata por tanto de un problema puramente est é tico, los criadores no consideran que se trate de una alteraci ó n que podr í a ser reducida signifi -cativamente con nuevas cr í as selectivas.


● Determine si existe ep í fora (TS normal) o un aumento del lagrimeo (TS elevada).

● Determine con exactitud la localizaci ó n del humedecimiento (compare las fi gs. 17.1 y 17.2 ).

● Aplique fl uoresce í na y observe si drena a la nariz/orofaringe, as í como el paradero del colorante (p. ej., si aparece directamente en la cara tras su aplicaci ó n).

● Compruebe la permeabilidad del sistema nasolagrimal.

● Explore cuidadosamente la regi ó n cantal medial. ● Descarte causas de dolor ocular.


Algunos pacientes casi no precisan ninguna interven-ci ó n. Si la ep í fora no es excesiva y no produce dermati-tis h ú meda, lo ú nico necesario es limpiar la secreci ó n y secar la zona. En ocasiones la aplicaci ó n de una pomada lubricante oft á lmica suave ayudar á a retirar los pelos del á rea cantal, reduciendo la triquiasis, a la vez que

proporciona una barrera para que las l á grimas no maceren la delicada piel de esta regi ó n.

Algunos due ñ os est á n preocupados por el aspecto antiest é tico de la tinci ó n lagrimal junto con el olor acompa ñ ante. La administraci ó n sist é mica de antibi ó -ticos, como la oxitetraciclina, la doxiciclina o el metroni-dazol por v í a oral, se ha utilizado durante 2-3 semanas y ciertamente reduce la tinci ó n lagrimal y el olor (sin reducir el resultado del test de Schirmer). Sin embargo, la tinci ó n volver á tan pronto como se interrumpa el tratamiento, por lo que claramente no representa una soluci ó n a largo plazo.


La correcci ó n quir ú rgica de los puntos imperforados o de los micropuntos suele ser sencilla y efi caz. Los casos complicados, en los que no s ó lo existen anomal í as del punto sino tambi é n del canal í culo, afortunadamente son raros. Bajo anestesia general y utilizando alg ú n tipo de magnifi caci ó n, se canula el punto lagrimal supe-rior y se irriga con suavidad soluci ó n salina est é ril para localizar la ubicaci ó n del punto lagrimal inferior, que se observa como un á rea en la que se levanta una ampolla conjuntival ( fi g. 17.3 ). Si el punto lagrimal superior es peque ñ o o dif í cil de localizar, puede utilizarse un dila-tador de Nettleship, un instrumento fi no parecido a un lapicero, que puede ser deslizado con suavidad a lo largo del p á rpado superior en direcci ó n hacia el canto, de modo que localiza el orifi cio del punto lagrimal, introduci é ndose a su trav é s y dilat á ndolo ligeramente, facilitando su canulaci ó n.

Una vez identifi cada la ampolla se procede a eliminar la conjuntiva: normalmente suele resecarse una porci ó n triangular, y la localizaci ó n correcta del punto lagrimal se pone de manifi esto cuando se observa la salida de la soluci ó n salina por el mismo. Una vez fi nalizada la creaci ó n del nuevo punto lagrimal, se debe canular y confi rmar que drena a la nariz/orofaringe mediante la irrigaci ó n de soluci ó n salina est é ril. Durante el postope-ratorio normalmente se pauta una asociaci ó n de anti-bi ó tico/corticoide: el corticoide reducir á la infl amaci ó n posquir ú rgica y controla la cicatrizaci ó n, de modo que se mantiene la permeabilidad del punto lagrimal. Se debe instruir a los due ñ os para que tras la aplicaci ó n del colirio o la pomada procedan a masajear con suavidad el á rea cantal medial con el fi n de reducir el riesgo de que la conjuntiva vuelva a sellar el punto.

La tasa de é xito tras la apertura o el aumento del punto lagrimal suele ser buena: la ep í fora disminuye en cuesti ó n de un par de semanas. Si el punto ha sido creado en la loca-lizaci ó n correcta es raro que vuelva a cerrarse otra vez. En las raras ocasiones que se cierra, es necesaria una segunda intervenci ó n, y en estos casos se aconseja dejar una sonda


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o. permanente durante 2-3 semanas, as í como mantener la medicaci ó n t ó pica descrita con anterioridad.

Si el punto lagrimal se encuentra presente y es de un tama ñ o normal, pero de localizaci ó n ect ó pica (normal-mente m á s lateral de lo normal), puede ser recolocado mediante microcirug í a, por lo que se debe derivar el caso a un colega cualifi cado.

El entropi ó n medial y la triquiasis caruncular pue-den tratarse en la pr á ctica general siempre que se cuente con la magnifi caci ó n adecuada. La cirug í a en esta regi ó n es m á s complicada que en la zona lateral debido a que el tenso ligamento cantal medial difi culta la manipulaci ó n de los tejidos y a que el campo quir ú rgico es de acceso m á s dif í cil. Sin embargo, puede realizarse una intervenci ó n simple de

Hotz-Celsus a lo largo del p á rpado ventromedial. A menudo la secci ó n cut á nea eliminada debe ser triangular, con el v é rtice del tri á ngulo opuesto al punto lagrimal en vez de la m á s habitual resecci ó n el í ptica ( fi g. 17.4 ). La sutura debe ser fi na y suave, suele utilizarse poliglactina 910 de 6/0. Si la car ú ncula va a ser eliminada quir ú rgicamente, resulta fundamental no da ñ ar los puntos ni los canal í -culos nasolagrimales. La cateterizaci ó n de los mismos con nailon de color ayudar á a su delineaci ó n, de modo que no sean lacerados inadvertidamente. La localizaci ó n de los canal í culos es muy superfi cial, y la cirug í a descui-dada puede da ñ arlos con facilidad. Por tanto, aunque la t é cnica de escisi ó n caruncular, incluidos los fol í culos pilosos, parece muy sencilla, se deben tener en cuenta las posibles complicaciones y debe valorarse derivar al paciente, en particular si no se dispone de una buena magnifi caci ó n.

Una alternativa a la escisi ó n quir ú rgica de la triquiasis caruncular es la criocirug í a. Para ello puede utilizarse ó xido

Figura 17.3 Cirug í a para crear un punto lagrimal cuando el punto inferior se encuentra imperforado:

a) Tras sondar el punto lagrimal superior irrigue soluci ó n salina con suavidad.

b) Localice la « ampolla » conjuntival sobre el canal í culo, suj é tela con unas pinzas fi nas y corte la conjuntiva que lo recubre.

Figura 17.4 T é cnica de Hotz-Celsus modifi cada para corregir el entropi ó n cantal medial:

a) La piel del canto medial est á enrollada hacia dentro, ocluyendo el punto y permitiendo que los pelos rocen sobre la c ó rnea.

b) Para devolver el p á rpado a su posici ó n normal se reseca un tri á ngulo de piel.


nitroso o nitr ó geno l í quido. Un terminal de peque ñ o tama ñ o se aplica directamente sobre la car ú ncula y se administra un ciclo doble de congelaci ó n-descongelaci ó n. Para tratar la infl amaci ó n postoperatoria se debe aplicar una pomada con antibi ó tico y corticoides durante 14 d í as. La zona se despigmentar á , lo que puede preocupar a algunos due ñ os. Si no existe entropi ó n y los puntos son normales, de modo que lo ú nico que debe ser tratado es la triquiasis caruncular, la criocirug í a ser á una opci ó n razonable; sin embargo, si tambi é n fuese necesaria ciru-g í a escisional, parece m á s razonable tratar el problema caruncular tambi é n con dicha t é cnica.

Las lesiones adquiridas (p. ej., postraum á ticas) son m á s complicadas de tratar y debe valorarse derivar el caso, en especial si existen laceraciones canaliculares o del conducto nasolagrimal.

PRON Ó STICO

El pron ó stico depende evidentemente de la etiolog í a de la ep í fora, por lo que debe ser individualizado en cada paciente, por ejemplo, el pron ó stico de un sim-ple punto imperforado en un golden retriever es muy bueno. El pron ó stico de la asociaci ó n de entropi ó n medial, aposici ó n tensa entre el p á rpado y el globo ocular y triquiasis caruncular en un caniche minia-tura es moderado, ya que, aunque el cuadro puede mejorarse con un tratamiento quir ú rgico, la din á mica lagrimal nunca ser á normal y es probable que per-sista cierto grado de ep í fora de modo permanente. Sin embargo, como el problema a menudo es s ó lo est é tico, el resultado fi nal tras educar al due ñ o suele ser satisfactorio.

TS

AumentadaNormal

LagrimeoEpífora

Descarte causas de aumento dellagrimeo y trate según sea necesario

Examine los puntos

Pequeños Tamaño normal

Cirugía para aumentarlos Posición anormal Posición normal

Considere derivar Entropiónmedial

Triquiasiscaruncular

Anatomía cantalmedial normal

Corregirquirúrgicamente

Corregirquirúrgicamente

Defecto de la dinámicadel drenaje lagrimal

Posibilidad de que laepífora sea permanente

Figura 17.5 Algoritmo de toma de decisiones: ep í fora.


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El perro es tra í do a consulta por presentar los ojos mojados y olor facial. Este cuadro estaba presente desde que el due ñ o adquiri ó la mascota, con 3 meses de edad, y estaba empeorando. El perro no mostraba signos de que le molestase, y los ojos no se encontraban rojos.

SIGNOS CL Í NICOS

En la exploraci ó n oftalmol ó gica se observ ó ep í fora abun-dante y tinci ó n lagrimal en ambos ojos (v. fi g. 17.1 ). No exist í a hiperemia conjuntival ni blefaroespasmo, y la posici ó n palpebral era normal. El resultado del test de Schirmer fue de 21 mm en ambos ojos, un resultado normal. No exist í a ulceraci ó n corneal. Tras la eversi ó n cuidadosa del p á rpado inferior se observ ó la ausencia de punto lagrimal ventral en ambos ojos mientras que los puntos superiores s í eran visibles ( fi g. 17.6 ). En la exploraci ó n intraocular se observa-ron algunas alteraciones en el fondo de ojo: exist í an varias estr í as oscuras vermiformes en el fondo tapetal de ambos ojos, compatibles con el diagn ó stico de displasia retiniana multifocal ( fi g. 17.7 ). La visi ó n no estaba afectada. Estas alteraciones no guardan relaci ó n con la ep í fora, pero es una enfermedad hereditaria en la raza, y la afectaci ó n puede ser m á s grave en algunos perros, con zonas de despren-dimiento de retina, por ejemplo.


Detalles del paciente: cavalier king charles spaniel, 6 meses de edad, macho.

ABORDAJE DEL CASO

Bajo anestesia t ó pica se procedi ó al sondaje del punto lagrimal superior y se irrig ó con soluci ó n salina est é ril. La soluci ó n sali ó por la narina ipsilateral, pero no por el ojo, lo que confi rm ó la existencia de un punto lagri-mal inferior imperforado. En la inspecci ó n detallada de la regi ó n cantal medial del p á rpado inferior se observ ó una peque ñ a ampolla conjuntival durante la irrigaci ó n de soluci ó n salina a trav é s del punto lagrimal superior. Ambos ojos presentaban una situaci ó n similar, y se aconsej ó la intervenci ó n quir ú rgica.

TRATAMIENTO

Bajo anestesia general se procedi ó a sondar el punto superior igual que antes, y la ampolla conjuntival fue seccionada, como se expone en la fi gura 17.3 . Tras irri-gar a trav é s del punto superior la soluci ó n salina, é sta ya sal í a a trav é s del punto inferior reci é n creado. Tras recibir el alta el tratamiento postoperatorio consisti ó en la aplicaci ó n de pomada de neomicina, polimixina B y dexametasona tres veces al d í a durante cinco d í as, y despu é s dos veces al d í a durante otros 10 d í as, con instrucciones al due ñ o para que realizase masajes suaves en el canto medial durante 5 minutos tras la aplicaci ó n de la pomada.

Figura 17.6 Mismo perro de la fi gura 17.1 en el que se observa la ausencia del punto lagrimal ventral.

Figura 17.7 Exploraci ó n del fondo de ojo de un cavalier king charles spaniel de 6 meses de edad en el que se observan estr í as vermiformes oscuras de displasia retiniana multifocal en el fondo tapetal. La visi ó n no se encontraba afectada.


EVOLUCI Ó N

La evoluci ó n del perro fue muy buena. La ep í fora se redujo gradualmente a lo largo de las 3 semanas siguientes, y el olor desagradable desapareci ó por com-pleto. Los puntos ventrales eran f á cilmente visibles en la exploraci ó n oftalmol ó gica. Persist í a un rebosamiento lagrimal leve que al due ñ o no le parec í a excesivo y lo acept ó como un asunto meramente est é tico.


Detalles del paciente: caniche miniatura, 8 meses de edad, hembra.

Este caso ilustra que algunos tipos de ep í fora pueden ser resueltos f á cilmente con una cirug í a sencilla. La displasia retiniana multifocal es una patolog í a here-ditaria no relacionada y desafortunadamente no fue estudiada en el padre, la madre o el resto de la camada. Afortunadamente, el perro sufr í a un cuadro leve y no iba a ser destinado a la cr í a, pero este cuadro ense ñ a que los due ñ os deber í an preguntar acerca de la salud ocular antes de comprar cachorros.


El motivo de consulta era que el perro presentaba los ojos h ú medos de forma persistente. La piel facial se encontraba ligeramente infl amada, y el perro se frotaba la cara contra la alfombra y el sof á varias veces al d í a. No parec í a presentar molestias oculares. El perro hab í a sido tratado con colirio de antibi ó tico/corticoides t ó picos, pero sin presentar mejor í a.

SIGNOS CL Í NICOS

En la exploraci ó n oftalmol ó gica se observ ó un cuadro bilateral de ep í fora importante. La piel medial se encon-traba h ú meda e infl amada. Los bordes palpebrales se encontraban apuestos sobre la c ó rnea con tensi ó n y exist í a un entropi ó n palpebral inferior medial. El resul-tado del test de Schirmer era de 25 mm/min en ambos ojos, en el extremo alto de la normalidad. No exist í a ulceraci ó n corneal, y la tinci ó n de fl uoresce í na fl u í a directamente a la cara ( fi g. 17.8 ) y no aparec í a en las narinas. Los puntos lagrimales eran visibles, pero los inferiores eran m á s peque ñ os que los superiores. Algunos pelos faciales fi nos rozaban la superfi cie cor-neal y las car ú nculas de ambos ojos tambi é n presenta-ban algunos pelos fi nos. La exploraci ó n intraocular fue normal.

ABORDAJE DEL CASO

El perro fue sedado y se procedi ó a efectuar un sondaje nasolagrimal. Se realiz ó del punto lagrimal superior al inferior y hasta la nariz en ambos ojos, demostrando la presencia anat ó mica del sistema de drenaje, aunque resultaba evidente que no funcionaba con normalidad. La cirug í a fue recomendada para mejorar la din á mica lagrimal.

TRATAMIENTO

Bajo anestesia general se procedi ó a dilatar los puntos lagrimales inferiores, se resecaron las car ú nculas media-les y se repar ó quir ú rgicamente el entropi ó n palpebral inferior seg ú n se expone en la fi gura 17.4 . En el post-operatorio se paut ó un tratamiento con pomada de dexametasona, polimixina B y neomicina aplicada dos veces al d í a durante 2 semanas y carprofeno adminis-trado durante 5 d í as a una dosis de 4 mg/kg/d í a.

EVOLUCI Ó N

La ep í fora mejor ó , pero no desapareci ó por completo. La cirug í a palpebral cicatriz ó bien y los puntos lagrimales permanecieron abiertos. Sin embargo, durante el par-padeo algunas l á grimas todav í a drenaban sobre la cara y no en direcci ó n hacia los conductos nasolagrimales.

Figura 17.8 Ep í fora grave en un caniche miniatura de 8 meses de edad en el que se observa el colorante de fl uoresce í na rebosando sobre la cara. Los bordes palpebrales se encuentran tensamente apuestos sobre la c ó rnea y existe cierto entropi ó n palpebral inferior medial.


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Se hizo evidente que la ep í fora empeoraba a medida que crec í a el pelaje facial, de modo que los due ñ os manten í an el pelo muy corto alrededor de los ojos y aplicaban pomada de parafi na blanca suave para proteger la c ó rnea cuando observaban la presencia de pelos rizados que la rozasen. Aunque la cara estaba algo h ú meda, la infl amaci ó n cut á nea desapareci ó . El perro mejor ó mucho al alcanzar la madurez, pero los ojos nunca se encontraron perfectos.

Este caso demuestra que en algunos pacientes la cirug í a puede mejorar la situaci ó n, pero no curar por completo el cuadro de ep í fora. Sin embargo, los due ñ os entendieron el problema desde el inicio y agradecieron que la piel ya no estuviese infl amada y que el perro hubiese dejado de frotarse la cara. Ya hab í an tenido caniches con anterioridad y pensaron que era « normal » que tuviesen algo de ep í fora.

110

Dacriocistitis: conjuntivitis purulenta cr ó nica


La exploraci ó n cl í nica general suele ser normal en los perros. Durante la exploraci ó n oftalmol ó gica se observa secreci ó n ocular unilateral alrededor del canto medial ( fi g. 18.1 ). Los signos de dolor con blefaroespasmo o autolesiones por frotamiento son variables. La hi-peremia conjuntival suele estar presente en la conjuntiva nictitante, pero puede ser m á s generalizada. Los valores del test de Schirmer son normales. No suele existir enfermedad corneal y el resto de la exploraci ó n ocular es normal. Tras limpiar la secreci ó n (despu é s de obtener una muestra para su cultivo, antibiograma y citolog í a con tinci ó n de Gram) se debe presionar con suavidad en el canto medial, lo que a menudo resultar á en la salida de m á s material purulento por el punto lagrimal (a menudo s ó lo por el inferior, pero en ocasiones tambi é n por el superior). El paso de fl uoresce í na hasta la narina no se produce en el lado afectado ( fi g. 18.2 ). Recuerde comparar ambos lados y que los falsos negativos son frecuentes.


● Conjuntivitis bacteriana cr ó nica. ● Entropi ó n. ● Distiquiasis. ● Cuerpo extra ñ o en el fondo de saco conjuntival. ● Micropunto/punto imperforado. ● Queratoconjuntivitis seca. ● S í ndrome del bolsillo cantal medial (compare la

fi g. 18.1 con la fi g. 12.1).

18

PRESENTATIÓN INICIAL

Secreci ó n.

SIGNOS INICIALES

La dacriocistitis consiste en la infl amaci ó n del saco lagrimal y del conducto nasolagrimal. Los animales afectados presentan secreci ó n ocular, habitualmente de tipo mucopurulento. En otras ocasiones el signo de presentaci ó n inicial es el enrojecimiento ocular unilateral debido a una conjuntivitis con hiperemia conjuntival y secreci ó n en grado variable. Es bastante frecuente no traer al paciente a consulta cuando apa-recen los primeros signos, sino cuando cambian y se vuelven persistentes, con secreci ó n mucopurulenta cr ó nica. La secreci ó n es m á s abundante en el canto medial y se vuelve a formar con frecuencia tras su limpieza y eliminaci ó n por parte del due ñ o. En ocasio-nes la piel cantal medial se encuentra eritematosa o tumefacta, y el paciente presenta molestias. El cuadro es raro en los gatos, se observa ocasionalmente en los perros y es muy frecuente en los conejos. La dacrio-cistitis de los conejos se aborda separadamente en el cap í tulo 19.


El paciente puede contar con antecedentes de tener un ojo lloroso durante 1-3 semanas antes de la apa-rici ó n de la secreci ó n cr ó nica, y la secreci ó n puede haber cambiado de serosa a purulenta. Puede haber existido una conjuntivitis previa o incluso la eliminaci ó n de un cuerpo extra ñ o conjuntival. El cuadro puede aparecer a cualquier edad o en cualquier raza. Aunque en los pe-rros suele ser unilateral, en ocasiones puede ser bilateral (esto es m á s frecuente en conejos, como se discute en el cap. 19).

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ABORDAJE DEL CASO

La irrigaci ó n del conducto nasolagrimal es necesaria para alcanzar el diagn ó stico defi nitivo y para establecer la etiolog í a subyacente en algunos casos. Esta prueba a menudo puede realizarse con el animal despierto, pero, si el cuadro es doloroso o si van a realizarse m á s pruebas diagn ó sticas, puede ser necesario sedar al animal o utili-zar anestesia general. Tras la irrigaci ó n puede obtenerse

material purulento entre el punto lagrimal inferior y su-p erior (en funci ó n de cu á l es el canulado). Inicialmente es probable encontrar resistencia al paso de la soluci ó n salina a trav é s del conducto nasolagrimal hasta la nariz; sin embargo, siendo persistente y utilizando una presi ó n cada vez mayor, puede ser posible lograr el drenaje. El material purulento debe recogerse del orifi cio nasal para realizar cultivos bacterianos y antibiogramas. Cuando la irrigaci ó n nasolagrimal no es posible con anestesia t ó pica o bajo sedaci ó n, se debe utilizar la anestesia ge-neral. En ocasiones, la irrigaci ó n de un punto lagrimal al otro consigue en los perros eliminar fragmentos de cuerpos extra ñ os (la mayor í a de las veces restos de espi-gas), que sugieren la existencia de material similar en zonas inferiores del conducto nasolagrimal. Se debe evitar lesionar el conducto mediante irrigaciones muy en é rgicas. En caso de existir restos afi lados de cuer-pos extra ñ os, la presi ó n excesiva puede dar lugar a la perforaci ó n del conducto. Si se observan restos hem á ti-cos, se debe interrumpir la irrigaci ó n.

Si no es posible establecer el drenaje, existen diver-sas opciones posibles. Lo primero es intentar el sondaje retr ó grado. Esta t é cnica realmente s ó lo es posible en los perros de tama ñ o grande o mediano. El orifi cio nasal del conducto se localiza en el meato nasal ventrolateral, aproximadamente 1 cm por dentro del meato externo. Un otoscopio o un esp é culo vaginal peque ñ o son ú tiles para proporcionar magnifi caci ó n e iluminaci ó n con el fi n de intentar localizar el orifi cio. La canulaci ó n inicial se logra con monofi lamento de nailon (p. ej., de 2/0), que debe ser pasado a trav é s del conducto tan arriba como sea posible; en ocasiones es lo sufi cientemente r í gido como para sacar el material retenido a medida que el conducto se ensancha al acercarse al saco lagrimal. El nailon puede servir de gu í a para introducir un cat é ter fi no por el orifi -cio nasal y proceder a irrigar retr ó gradamente.

Si el sondaje o la irrigaci ó n retr ó grada no son posibles, se deben solicitar m á s pruebas como estudios radiogr á -fi cos, simples y con contraste (dacriocistorrinograf í a). En las radiograf í as simples pueden observarse fracturas ó seas o procesos neopl á sicos no sospechados por la cl í nica. Puede existir enfermedad periodontal de los premola-res superiores o de los dientes caninos, que produce una infl amaci ó n localizada en el conducto nasolagrimal y su posterior obstrucci ó n. Los estudios con contraste, en los que se utilizan contrastes hidrosolubles, pueden localizar el bloqueo con exactitud y ayudan a identifi car si la inter-venci ó n quir ú rgica es posible. En los perros, se inyecta una peque ñ a cantidad de contraste (1 - 2 ml) a trav é s del punto lagrimal superior, mientras se mantiene cerrado el pun-to inferior, de modo que se fuerza al contraste a discurrir hacia abajo en direcci ó n al conducto. Se debe tener cui-dado para no derramar una cantidad importante de con-traste que podr í a confundir en la interpretaci ó n de las

Figura 18.2 Otro golden retriever con obstrucci ó n del conducto nasolagrimal izquierdo. Observe la fl uoresce í na en la narina derecha pero no en la izquierda, as í como la acumulaci ó n del colorante en el ojo izquierdo.

Figura 18.1 Ojo derecho de un golden retriever de 5 a ñ os de edad con secreci ó n mucopurulenta en el canto medial junto con elevaci ó n e hiperemia de la membrana nictitante.



● Las obstrucciones temporales son m á s f á ciles de tratar, por lo que se aconseja la irrigaci ó n precoz del conducto nasolagrimal.

● Considere irrigar el conducto nasolagrimal inmediatamente despu é s de identifi car un cuerpo extra ñ o conjuntival o si el due ñ o cuenta que ha extra í do un cuerpo extra ñ o antes de que se presentara la secreci ó n ocular.

● Tome muestras de la secreci ó n y del material obtenido tras irrigar para cultivo y antibiograma; es m á s probable que el material de irrigaci ó n sea representativo.

● Repita las irrigaciones cada pocos d í as durante el tratamiento, en especial si la primera irrigaci ó n no resulta efi caz.

radiograf í as. Tras inyectar el lado afectado se recomienda obtener una radiograf í a lateral, seguida de una dorsoven-tral o intrabucal tras inyectar ambos lados con el fi n de establecer comparaciones. Con este m é todo se pueden delinear las dilataciones qu í sticas y se pueden localizar los cuerpos extra ñ os radiol ú cidos. Si la obstrucci ó n es ante-rior, en el interior del hueso lagrimal, por ejemplo, se debe valorar derivar al paciente para su tratamiento quir ú rgico.


Los ojos se deben limpiar con suavidad con frecuencia y se debe ense ñ ar a los due ñ os c ó mo hacerlo correctamente. Se aconseja utilizar gasas suaves o almohadillas de algod ó n hidr ó fi lo humedecidos con soluci ó n salina. Normalmente suele ser necesario administrar medicaci ó n t ó pica y sist é mica, y de nuevo hay que estar seguro de que el due ñ o es capaz de administrar la medicaci ó n de un modo efi caz.

EPIDEMIOLOG Í A

En los perros la dacriocistitis suele ser un hallazgo unilateral aislado y no es contagiosa. Se asocia con mayor frecuencia con infecciones secundarias a la extracci ó n de un cuerpo extra ñ o conjuntival o a la extensi ó n de una enfermedad dental. Las infecciones bacterianas secundarias a menudo est á n producidas por poblaciones mixtas de bacterias y se recomienda realizar cultivos y antibiogramas. El saco lagri-mal y el conducto nasolagrimal son conductos peque ñ os que pueden obstruirse con facilidad. La extensi ó n de neo-plasias de estructuras adyacentes puede resultar en ocasio-nes en dacriocistitis, y las fracturas traum á ticas de la zona tambi é n pueden producir problemas, aunque en este caso existir á n otros signos cl í nicos que facilitar á n el diagn ó stico.


El tratamiento m é dico inicial debe consistir en anti-bi ó ticos t ó picos y sist é micos. Se eligen antibi ó ticos de amplio espectro, como el cloranfenicol por v í a t ó pica y la cefalexina sist é mica, hasta contar con el resultado de los cultivos y el antibiograma. Se aconseja realizar irriga-ciones repetidas cada pocos d í as. Si las irrigaciones son efi caces, el tratamiento t ó pico y sist é mico debe man-tenerse durante 3 - 4 semanas, incluso aunque los sig-nos cl í nicos parezcan haber desaparecido por completo antes de dicho per í odo. La falta de administraci ó n de tratamiento sist é mico o el uso de la medicaci ó n durante un per í odo de tiempo demasiado corto son dos moti-vos frecuentes por los que el cuadro puede recidivar. Algunos perros precisan antibi ó ticos por v í a oral durante 6 semanas, y los due ñ os deben ser informados de que se debe completar el tratamiento para evitar recurren-cias. Si existe una gran infl amaci ó n conjuntival en el canto medial junto a los antibi ó ticos pueden adminis-trarse corticoides t ó picos por un per í odo corto. Los f á r-macos antiinfl amatorios sist é micos, como el carprofeno o el meloxicam, tambi é n pueden ser benefi ciosos.


Si el tratamiento m é dico no resulta efi caz, se puede va-lorar la intervenci ó n quir ú rgica. Se recomienda derivar al paciente a un veterinario oftalm ó logo con experien-cia. Si el conducto nasolagrimal es permeable, se puede suturar un cat é ter en posici ó n durante 3 - 4 semanas, sin interrumpir el tratamiento m é dico descrito con anterioridad.

Sin embargo, si existe un bloqueo permanente, se puede considerar su soluci ó n. Antes de la cirug í a hay que estudiar si la obstrucci ó n se debe al bloqueo por un cuerpo extra ñ o o una lesi ó n qu í stica, por ejemplo, y no a un proceso neopl á sico. Puede ser necesario obte-ner una resonancia magn é tica. El abordaje quir ú rgico se realiza a trav é s de las c á maras nasales o a trav é s del hueso lagrimal por medio del curetaje cuidadoso del hueso que aloja al conducto. Claramente, estos abordajes son dif í ciles.

Si el bloqueo del conducto es total, pero no existen cuerpos extra ñ os, y la infecci ó n se ha resuelto por com-pleto, el paciente sufrir á un cuadro de ep í fora cr ó nica. Esto puede ocurrir cuando, tras resolverse un cuadro infl a-matorio que afecte al conducto, las paredes del mismo queden pegadas juntas (como una pajita que tras colap-sarse se queda permanentemente colapsada). Aunque la ep í fora permanente puede preocupar al due ñ o, raramente resulta molesta para el paciente. En muchos casos puede tratarse secando regularmente la secreci ó n serosa y con higiene general. Sin embargo, en ocasiones el paciente

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puede sufrir un cuadro de ep í fora grave de modo que sufre un tipo de dermatitis h ú meda, en el que la piel facial se infl ama e infecta. En estos casos raros, podr í a ser nece-sario crear una v í a alternativa para el drenaje lagrimal. Los especialistas pueden realizar una conjuntivorrinostom í a o una conjuntivobucostom í a, que establecen rutas alterna-tivas para el drenaje lagrimal a las c á maras nasales o a la boca, respectivamente.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los casos de dacriocistitis depende de la etiolog í a y de la duraci ó n de los s í ntomas. As í , un cuadro de infl amaci ó n aguda en el que el conducto todav í a se encuentra permeable y es posible reali-zar irrigaciones repetidas posee un buen pron ó stico, siempre que el tratamiento se prolongue el tiempo necesario. La interrupci ó n de los antibi ó ticos ora-les demasiado pronto puede dar lugar a recidivas. Claramente, el pron ó stico de los casos de afectaci ó n de las c á maras nasales por un proceso neopl á sico es reservado. Al igual que ocurre con muchas otras enfer-medades oftalmol ó gicas, el mejor resultado se obtiene con un diagn ó stico precoz y el tratamiento adecuado. Por tanto, un perro con secreci ó n purulenta que sea tratado con un tratamiento t ó pico inadecuado puede que acuda de nuevo en 2 semanas con una obstruc-ci ó n permanente del conducto nasolagrimal, infecci ó n cr ó nica y ep í fora persistente, mientras que una simple irrigaci ó n del conducto nasolagrimal en el momento de la primera consulta podr í a haber logrado una cura completa.


Detalles del paciente: golden retriever, 5 a ñ os de edad, macho.


El perro presentaba secreci ó n ocular derecha purulenta de 2 meses de evoluci ó n. El due ñ o no recordaba con seguridad como comenz ó el cuadro, pero cree que el ojo hab í a estado un poco rojo y lloroso durante algunos d í as antes de llevar el perro al veterinario por otro motivo no relacionado (la introducci ó n de una semilla de c é sped en su o í do izquierdo). Desde

entonces el ojo present ó una secreci ó n pegajosa, y el due ñ o mencion ó este detalle en la revisi ó n del o í do. El tratamiento de la supuesta conjuntivitis consisti ó en dos colirios antibi ó ticos diferentes y una pomada de antibi ó tico/corticoides. Aunque el ojo mejor ó ligeramente con la medicaci ó n, a los pocos d í as de interrumpir la misma volvi ó a presentar secreci ó n igual que antes. El otro ojo no presentaba alteraciones, y el estado general del perro era muy bueno.

Secreción purulenta crónica

TS normal TS bajo

Muestra para cultivobacteriano y antibiograma

La secreción reapareceen el canto medial tras

su limpieza

Irrigación de los conductos nasolagrimales

No posible Posible

Derive alpaciente

Tratamiento tópicoy sistémico con

antibióticos+/- antiinflamatorios

Antibióticos de amplioespectro hasta tener

los resultados

QCS

Repita la irrigación cada 5-7 días

Figura 18.3 Algoritmo de toma de decisiones: dacriocistitis. TS: test de Schirmer.


SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal. En la exploraci ó n oftalmol ó gica el ojo derecho presentaba una secreci ó n ocu-lar mucopurulenta en el canto medial y la membrana nic-titante se encontraba infl amada y prolapsada (v. fi g. 18.1 ). No exist í a ulceraci ó n corneal, y la superfi cie bulbar del tercer p á rpado parec í a normal. No se observ ó ning ú n cuerpo extra ñ o conjuntival. La exploraci ó n intraocular fue normal. La fl uoresce í na aplicada en los ojos no apareci ó en la narina del lado afectado, pero s í lo hizo con rapidez en el lado sano.

ABORDAJE DEL CASO

Antes de instilar el colorante de fl uoresce í na se obtuvo una muestra para realizar cultivos y antibiograma. Tras limpiar la secreci ó n se procedi ó a palpar el canto medial. Durante la palpaci ó n el perro mostraba signos de que le molestaba, y se observ ó la salida de m á s material puru-lento por el punto lagrimal inferior. Se recomend ó reali-zar una irrigaci ó n nasolagrimal bajo anestesia general; el perro no toleraba esta exploraci ó n cuando estaba despierto, y como el á rea se encontraba dolorida, se determin ó que la sedaci ó n no ser í a sufi ciente.

TRATAMIENTO

Bajo anestesia general se canul ó el punto lagrimal infe-rior, pero no pudo establecerse el drenaje. El punto la-grimal superior fue canulado y tras su irrigaci ó n se obtuvo una gran cantidad de secreci ó n purulenta por el punto lagrimal inferior. Se obtuvo una muestra de este mate-rial que fue enviada para realizar cultivos bacterianos, a la vez que se descart ó la muestra que se hab í a obtenido previamente de la secreci ó n conjuntival. En el material purulento exist í an peque ñ os fragmentos de espigas ( fi g. 18.4 ). La irrigaci ó n inicialmente no llegaba a la nariz. Se utiliz ó un fragmento de nailon monofi lamento a modo de sonda a trav é s del punto lagrimal ventral, pero s ó lo pudo introducirse 1,5 cm a lo largo del conducto hasta encontrar un obst á culo. Esta maniobra produjo algo de secreci ó n sanguinolenta. La sonda fue retirada y se pro-cedi ó a irrigar de nuevo a trav é s del punto superior hasta que por el punto inferior ya s ó lo sal í a l í quido limpio.

El paciente se recuper ó de la anestesia y fue dado de alta paut á ndose como tratamiento cefalexina y carprofeno oral junto con colirio de dexametasona, polimixina B y neomicina.

Cinco d í as m á s tarde el perro fue anestesiado de nuevo y se repiti ó la irrigaci ó n. La secreci ó n hab í a dis-minuido de manera importante y la irrigaci ó n llegaba hasta la nariz, aunque encontrando una resistencia moderada. No se identifi caron m á s fragmentos vege-tales. En el cultivo creci ó una poblaci ó n de bacterias mixtas que eran sensibles a los antibi ó ticos recetados. El

tratamiento antibi ó tico (t ó pico y sist é mico) se mantuvo 3 semanas m á s, junto con el carprofeno.

EVOLUCI Ó N

El perro sigui ó mejorando. Dos semanas m á s tarde era posible irrigar el conducto nasolagrimal bajo sedaci ó n, encontrando una m í nima resistencia y observando la aparici ó n de la soluci ó n salina en la narina, sin restos de material mucopurulento. El tratamiento se interrumpi ó cuatro semanas despu é s de acudir a consulta por pri-mera vez, y el perro se mantuvo cl í nicamente normal.

Este caso ilustra c ó mo las semillas de c é sped pueden quedar alojadas en el canal í culo nasolagrimal e iniciar una dacriocistitis. El hecho de que el perro sufriese la entrada de semillas de c é sped en la oreja opuesta al mismo tiempo que el ojo comenzaba a presentar s í ntomas deber í a haber puesto al veterinario sobre aviso de que el cuadro ocular podr í a deberse a la existencia de un cuerpo extra ñ o. No se procedi ó a la b ú squeda del mismo (en dicho momento podr í a haberse encontrado en el fondo de saco conjunti-val ventral, desde donde emigr ó m á s tarde al conducto, o bien podr í a haber sido visible en el punto lagrimal). La iden-tifi caci ó n precoz y la r á pida eliminaci ó n del cuerpo extra ñ o habr í an evitado la cronifi caci ó n del problema y las aneste-sias repetidas. Afortunadamente la espiga hab í a comen-zado a deshacerse y no descendi ó por la porci ó n ó sea del conducto nasolagrimal, donde la obstrucci ó n completa se habr í a producido con mayor probabilidad.

Figura 18.4 Varios trozos de espiga obtenidos mediante irrigaci ó n del punto lagrimal inferior del perro de la fi gura 18.1 .

115


Secreci ó n

Dacriocistitis del conejo

muestras para realizar cultivos bacterianos y antibiograma (aunque las muestras obtenidas de las irrigaciones nasola-grimales ser á n m á s representativas, v. m á s adelante) tras lo que ya se pueden eliminar las secreciones con suavidad, incluido del fondo de saco ventral, con gasas h ú medas para facilitar la exploraci ó n. Normalmente existe hiperemia conjuntival, que a menudo es m á s grave en el canto medial. La presi ó n suave del á rea resultar á en la aparici ó n de pus por el ú nico punto lagrimal ventral. La c ó rnea debe ser explorada y se debe instilar colorante de fl uoresce í na; algunos pacientes presentar á n ulceraci ó n corneal ventro-medial (debido supuestamente a excoriaciones producidas por la secreci ó n). El contenido intraocular suele ser normal, aunque puede existir una uve í tis refl eja leve.

En la exploraci ó n cl í nica general se debe prestar una atenci ó n especial a los dientes. El crecimiento excesivo de los dientes incisivos y de los molares puede ser el problema primario, al igual que el hiperparatiroidismo generalizado debido al desequilibrio en el metabolismo del calcio, relacionado a menudo con la dieta y causante de una calcifi caci ó n defectuosa del cr á neo. Tambi é n se debe valorar el estado general del conejo.


La dacriocistitis normalmente puede diagnosticarse con facilidad tras la exploraci ó n cl í nica. Sin embargo, entre los cuadros que pueden presentarse con una cl í nica similar se encuentran: ● Conjuntivitis bacteriana. ● Cuerpo extra ñ o conjuntival con infecci ó n

secundaria. ● Conjuntivitis al é rgica. ● Enfermedad dental primaria con afectaci ó n

ocular secundaria.

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SIGNOS INICIALES

La dacriocistitis, o infl amaci ó n del sistema nasolagrimal, se observa con frecuencia en los conejos y es un cuadro cuyo tratamiento puede ser frustrante. La dacriocistitis de los conejos se aborda en un cap í tulo diferente, ya que su etiolog í a y pron ó stico son diferentes a los observados en los perros (y gatos). La mayor í a de los conejos presentan un cuadro unilateral, pero en ocasiones puede ser bila-teral. Los due ñ os suelen traer el conejo a consulta porque el ojo presenta una secreci ó n de mal aspecto. La secreci ó n suele ser espesa, blanquecina, pegajosa y puede ser co-piosa. El pelaje del canto medial suele encontrarse mojado y enredado y en ocasiones el conejo es incapaz de abrir el ojo, ya que la secreci ó n mantiene los p á rpados pega-dos. En ocasiones el animal tambi é n presentar á signos de enfermedad dental, con salivaci ó n excesiva, anorexia con p é rdida de peso y problemas con el acicalado (que dan lugar al endurecimiento de las heces, etc.).


El inicio del cuadro suele ser muy gradual, los due ñ os pueden haber notado que el ojo estaba algo h ú medo o sucio durante varios d í as, o que el conejo no se alimen-taba como antes, por ejemplo. Normalmente no existen antecedentes que sugieran un agente infeccioso primario (como la introducci ó n de un nuevo conejo en el entorno). Pueden existir antecedentes de un cuadro similar, en cuyo caso es m á s probable que el due ñ o traiga al conejo a consulta m á s precozmente en el curso de la enfermedad.


La exploraci ó n oftalmol ó gica confi rmar á la presencia de una secreci ó n mucopurulenta abundante localizada alrededor del canto medial ( fi g. 19.1 ). Se deben obtener ©

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ABORDAJE DEL CASO

La prueba diagn ó stica m á s importante, que tambi é n posee un efecto terap é utico importante, es realizar una irrigaci ó n nasolagrimal, igual que en los perros. Esta prueba puede realizarse en la mayor í a de los casos con el conejo despierto ( fi g. 19.2 ). Mediante esta prueba se puede diferenciar la dacriocistitis de una enfermedad puramente conjuntival y permite obtener muestras para realizar cultivos bacterianos y antibiograma. Una vez lim-piada la secreci ó n presente y la obtenida tras presionar sobre el canto medial un par de veces, se procede a insti-lar anestesia t ó pica en el fondo de saco conjuntival. Tras

canular el punto ventral (los conejos carecen de punto superior) se inyecta soluci ó n salina est é ril con suavidad. Es probable que inicialmente se encuentre una resisten-cia importante y rezume secreci ó n purulenta alrededor de la c á nula. Sin embargo, tras intentar repetidamente con suavidad con un poco de suerte la secreci ó n se vuelve m á s l í quida y ser á posible observar la salida de un l í quido lechoso por el punto nasal ipsilateral. M á s ade-lante se describe el tratamiento posterior.

Adem á s de irrigar el conducto nasolagrimal, se debe realizar una exploraci ó n dental detallada, as í como una radiograf í a craneal cuando est é indicado. El pron ó stico depender á de la presencia o la ausencia de enfermedad dental; de aqu í la importancia de realizar una explora-ci ó n bucal completa.

Figura 19.2 C á nula lagrimal introducida en el ú nico punto ventral antes de irrigar (la secreci ó n ha sido eliminada para facilitar la localizaci ó n del punto).

Figura 19.1 Conejo con abundante secreci ó n purulenta blanquecina y pelaje enredado alrededor del canto medial.


Se debe limpiar con frecuencia la secreci ó n acumulada y es importante evitar que el pelo se enrede alrededor del canto medial. Para ello puede resultar ú til cortar el pelaje de la zona y aplicar una pomada protectora, como una pomada de vaselina, pero es importante asegurarse de que la pomada no entra al ojo. Si este punto es problem á tico, puede utilizarse una formulaci ó n oft á lmica de parafi na blanca suave. Se deben estudiar las condiciones del entorno del conejo: por ejemplo, no conviene utilizar serr í n como cama, ya que é ste podr í a pegarse a la secreci ó n y al ojo, empeorando el cuadro. Hasta que el conejo se recupere ser í a m á s apropiado utilizar tiras de papel.

Ser á necesario utilizar medicaci ó n t ó pica y sist é mica. Los colirios son preferibles, ya que no producen m á s obstrucci ó n en la zona y penetran m á s f á cilmente en el conducto nasolagrimal. Algunos due ñ os encuentran dif í cil aplicar el colirio a los conejos debido a la localizaci ó n lateral de los ojos, por lo que el personal auxiliar debe ense ñ ar a los due ñ os la forma m á s sencilla de aplicar la medicaci ó n a sus mascotas.

EPIDEMIOLOG Í A

La patogenia de la dacriocistitis es multifactorial. Los pat ó genos implicados suelen ser oportunistas: Escherichia coli, Pasteurella multocida y Neisseria y Streptococcus spp. Pasteurella es un pat ó geno no citado con frecuencia, pero que puede ser un pat ó geno primario en el conejo, aunque en la pr á ctica cl í nica no es el aislado con mayor frecuencia, como se cita

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a menudo. Las infecciones mixtas son frecuentes. Normalmente el cuadro suele afectar a conejos de modo individual, no suele ser una enfermedad con-tagiosa. Puede presentarse a cualquier edad y afec-tar a cualquier raza, aunque es un cuadro raro en los animales muy j ó venes. Las razas enanas suelen ser especialmente propensas, debido probablemente a su conformaci ó n braquicef á lica.

La disminuci ó n del drenaje lagrimal es necesaria para permitir la acumulaci ó n de l á grimas estancadas en el interior del conducto, que posteriormente se infectan. La extensi ó n de una conjuntivitis bacteriana tambi é n es posi-ble, pero menos probable, y los cuerpos extra ñ os, como semillas de c é sped y espigas, tambi é n pueden desencade-nar una dacriocistitis. El trayecto largo y con acodaduras del conducto nasolagrimal, as í como sus cambios de di á -metro (v. m á s adelante) contribuyen a la frecuencia de las infecciones. Adem á s, la estrecha relaci ó n con las ra í ces de los dientes (molar e incisivo) y la presencia de ra í ces denta-les abiertas en los conejos son factores predisponentes.

abordaje del caso. Normalmente puede realizarse con el conejo despierto utilizando anestesia t ó pica; sin embargo, si resulta especialmente dolorosa, puede realizarse bajo sedaci ó n. En ocasiones la irrigaci ó n no es posible inicial-mente. Se debe intentar varias veces con suavidad y si estos intentos no logran la aparici ó n de secreci ó n por la narina ipsilateral, es mejor abandonar el procedimiento y tratar sintom á ticamente durante 48 horas antes de intentarlo de nuevo. Se aconseja tratar con un antibi ó tico sist é mico de amplio espectro, como enrofl oxacino y por v í a t ó pica con gentamicina u ofl oxacino. Si todo evoluciona como debe ser, el segundo intento ser á m á s provechoso. Se debe utili-zar soluci ó n salina est é ril para irrigar inicialmente, y una vez establecida la permeabilidad, algunos autores aconsejan terminar irrigando con un antibi ó tico, como el enrofl oxa-cino. Sin embargo, el pH de las formas inyectables puede ser inapropiado y producir escozor, por lo que puede ser m á s adecuado utilizar una soluci ó n de povidona yodada al 2% (diluci ó n 1:50). Aseg ú rese siempre de que utiliza la soluci ó n y no el detergente. La cateterizaci ó n del conducto con material de sutura de nailon es muy dif í cil debido a la anatom í a complicada, y el riesgo de producir lesiones iatrog é nicas es elevado, por lo que no es una t é cnica recomendada.

Tras irrigar satisfactoriamente, el paciente debe ser tratado con medicaci ó n t ó pica y sist é mica durante 1-2 semanas y posteriormente el conducto nasolagrimal debe irrigarse cada pocos d í as. Una vez que ha desapa-recido la secreci ó n, es prudente repetir una ú ltima irri-gaci ó n 2-3 semanas m á s tarde.

En algunos casos no es posible establecer el drenaje. Esto se debe a la presencia de un pus espeso que bloquea por completo el conducto o a la existencia de es tenosis en una de las regiones m á s estrechas o con acodaduras. Puede realizarse una dacriocistorrinograf í a para localizar el punto de bloqueo, que podr í a corresponder a proble-mas con las ra í ces dentales. La soluci ó n del problema dental y el cambio de la dieta del conejo pueden resultar benefi ciosos en dichos casos.


La dacriocistitis raramente precisa tratamiento quir ú rgico. Las extracciones dentales pueden ser necesarias en ocasio-nes. Si el bloqueo es permanente, te ó ricamente es posible crear otra ruta de drenaje hacia las c á maras nasales (dacrio-cistorrinostom í a) o la boca (dacriocistobucostom í a), pero estas intervenciones se realizan raramente en los perros o los gatos y mucho menos en los conejos.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los casos de dacriocistitis en los cone-jos es malo, incluso aunque no exista una enfermedad


● Los conejos s ó lo poseen un punto lagrimal ventral.

● Tras la presi ó n sobre el canto medial se obtendr á pus del punto lagrimal.

● Considere la exploraci ó n dental y la pr á ctica de radiograf í as.


El conocimiento de la anatom í a del conducto nasolagri-mal y su estrecha relaci ó n con la ó rbita y las ra í ces den-tales (molar e incisivos) es importante para comprender las enfermedades oculodentales. El conejo posee un ú nico punto lagrimal, situado ventromedialmente, y el trayecto del conducto nasolagrimal posee acodaduras a lo largo de los huesos lagrimal y maxilar. Adem á s de su trayecto tortuoso, el conducto cambia de forma brusca de di á metro en varias ocasiones y puede obstruirse f á cil-mente en sus secciones m á s estrechas. El conducto pasa cerca de las ra í ces de los dientes molares e incisivos, por lo que puede verse afectado por las enfermedades de las ra í ces dentales ( fi g. 19.3 ).


Los pilares del tratamiento de la dacriocistitis de los conejos son las irrigaciones nasolagrimales repetidas y la medicaci ó n antibacteriana apropiada. La t é cnica de irrigaci ó n naso-lagrimal fue descrita con anterioridad, en la secci ó n sobre


dental subyacente, y es reservado cuando s í existe. En los casos simples, las irrigaciones repetidas con cober-tura antibi ó tica pueden ser curativas. Sin embargo, muchos casos pueden ser recurrentes y su tratamiento puede suponer un reto frustrante. Algunos cone-jos pueden precisar irrigaciones de por vida con una periodicidad mensual para mantener la enfermedad

Figura 19.3 Anatom í a del conducto nasolagrimal en los conejos:

a) Vista lateral y recuadro con detalle aumentado.

b) Vista dorsoventral en la que se observa el trayecto del conducto.

c) Desembocadura del conducto (fl echa) en el meato nasal.

controlada, pero sin poder lograr una curaci ó n com-pleta. Tambi é n puede considerarse la administraci ó n prolongada de antibi ó ticos. Se debe tener en cuenta que se trata de una enfermedad oculodental, por lo que la modifi caci ó n de la alimentaci ó n y de otros aspectos generales puede resultar benefi ciosa.

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Cap í tulo 20 C ó rnea: introducci ó n 121

Cap í tulo 21 Erosi ó n epitelial recidivante 125

Cap í tulo 22 Ú lcera corneal profunda 134

Cap í tulo 23 Ú lcera corneal complicada 142

Cap í tulo 24 Cachorro ara ñ ado por un gato 151

Cap í tulo 25 Cuerpo extra ñ o corneal 159

Cap í tulo 26 Distrofi a endotelial corneal 166

Cap í tulo 27 Queratoconjuntivitis proliferativa (eosin ó fi la) 171

Cap í tulo 28 Queratitis pigmentaria braquicef á lica 176

Cap í tulo 29 Queratitis superfi cial cr ó nica 183

Cap í tulo 30 Secuestro corneal felino 188

Cap í tulo 31 Queratitis felina cr ó nica 193

C Ó RNEA

SECCI Ó N 4

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Las enfermedades de la c ó rnea son frecuentes en la pr á ctica general y afectan a perros y gatos (adem á s de a conejos). Pueden dividirse a grandes rasgos en aquellas que cursan con ulceraci ó n corneal y en quera-topat í as no ulcerativas, con varias subdivisiones seg ú n la causa, edad de comienzo, aspecto, etc. ( tabla 20.1 ). En las siguientes secciones se abordar á n detalles con-cretos de cada enfermedad y su tratamiento, mientras que en esta introducci ó n comentaremos diversos facto-res anat ó micos y fi siol ó gicos que pueden aplicarse a la mayor í a de las enfermedades corneales.


La c ó rnea es la parte anterior transparente de la cu-bierta fi brosa externa del globo ocular. Est á compuesta por diversas capas: el epitelio externo, el estroma intermedio y el endotelio interno. La capa acelular de la membrana de Descemet se sit ú a entre el estroma y el endotelio ( fi g. 20.1 ). En perros y gatos el espesor corneal es de aproximadamente 0,45 - 0,55 mm. El epi-telio tiene a su vez m ú ltiples capas, est á queratinizado y produce su membrana basal. Las c é lulas se unen entre s í y a la membrana basal mediante interdigitacio-nes de las membranas celulares y hemidesmosomas. El estroma es la capa m á s gruesa de la c ó rnea, compuesta por varias capas de peque ñ as c é lulas productoras de col á geno. La membrana de Descemet es una capa ace-lular y el á stica situada entre el estroma y el endotelio. El endotelio consta de una sola capa de c é lulas, por lo que es el estrato celular m á s fi no; a pesar de su peque ñ o tama ñ o, resulta fundamental para el funcionamiento normal de la c ó rnea, como se ver á m á s adelante. La superfi cie corneal est á ba ñ ada por la pel í cula lagrimal preocular. Pueden consultarse m á s detalles sobre ella en la secci ó n del sistema nasolagrimal (cap. 15 y casos en caps. 16 y 17).

La inervaci ó n sensitiva de la c ó rnea procede de los nervios ciliares largos derivados de la rama oft á lmica del trig é mino (V par craneal). Los nervios se ramifi can superfi cialmente, por lo que existen m á s terminaciones

C ó rnea: introducci ó n

nerviosas para el dolor en el epitelio y el estroma ante-rior que en el estroma profundo. Esto resulta especial-mente relevante al valorar las ú lceras corneales: las ú lceras superfi ciales suelen ser m á s dolorosas que las m á s profundas, y hay que estar alerta cuando los due- ñ os vuelven para una revisi ó n diciendo que a su mascota le molesta menos el ojo; con suerte se deber á a que la ú lcera ha curado, pero tambi é n podr í a ser un signo omi-noso de que la ú lcera se ha hecho m á s profunda.

La c ó rnea realiza varias funciones. Junto con la esclera, continuaci ó n posterior de la capa fi brosa externa del globo ocular, proporciona soporte estructural y pro-tege los contenidos intraoculares. Tambi é n desempe ñ a un papel importante en la refracci ó n y transmisi ó n de la luz. As í , tiene mayor potencia refractiva que el crista-lino, ya que los rayos luminosos pasan de aire a l í quido (humor acuoso) al atravesar la c ó rnea, mientras que al entrar en el cristalino desde el humor acuoso se refrac-tan menos. La transparencia de la c ó rnea es cr í tica para su funcionamiento normal y se mantiene gracias a la ausencia de vasos sangu í neos y pigmento, la organiza-ci ó n ordenada de las estructuras celulares y el peque ñ o tama ñ o de las fi brillas de col á geno. El endotelio act ú a como una bomba que retira el l í quido extra de la c ó rnea manteni é ndola en un estado relativamente des-hidratado, que tambi é n contribuye a la transparencia corneal. Si esta bomba falla, puede producirse un denso edema corneal, caracterizado por coloraci ó n azul-gri-s á cea y aumento del grosor de la c ó rnea.

ULCERACI Ó N CORNEAL

Son numerosas las posibles causas de ulceraci ó n cor-neal. En la tabla 20.2 se exponen las m á s frecuentes.

CICATRIZACI Ó N CORNEAL

Si se da ñ a la superfi cie corneal, el m é todo de cica-trizaci ó n depende de la profundidad de la lesi ó n. Los defectos superfi ciales, es decir, aquellos que s ó lo afectan al epitelio, suelen cerrarse mediante migraci ó n

20


celular (deslizamiento epitelial) y mitosis. As í , aproxi-madamente una hora despu é s de una abrasi ó n epite-lial, el epitelio en el borde de la lesi ó n se aplana y se extiende hacia dentro para cubrir el defecto. La con-siguiente mitosis de las c é lulas epiteliales permite que la estructura recupere su espesor normal ( fi g. 20.2 ). Si se elimina todo el epitelio, bastan 48 – 72 horas para que se regenere por completo, aunque ser á m á s fi no de lo normal durante varias semanas. Al comparar la rapidez de la curaci ó n del epitelio normal con los casos de ulce-raciones t ó rpidas, se ponen de manifi esto las anomal í as presentes en estas situaciones.

Si el da ñ o corneal es m á s profundo y tambi é n afecta al estroma, el epitelio cubre el defecto de modo similar, mediante deslizamiento y divisi ó n, a lo que sigue una proliferaci ó n de fi broblastos estromales que lentamente

rellenan el defecto estromal hasta conseguir que el epi-telio engrosado recupere su profundidad normal. Por tanto, al valorar las ú lceras corneales profundas, es importante establecer si el epitelio ha cubierto el fondo del defecto y lavar cuidadosamente cualquier exceso de fl uoresce í na para precisar el diagn ó stico. Las lesio-nes estromales pueden causar mayor cicatrizaci ó n que cuando s ó lo se da ñ a el epitelio, debido sobre todo a la transformaci ó n de los queratocitos estromales en fi broblastos; estas c é lulas interrumpen el alineamiento normal de las fi nas laminillas estromales y originan opa-cifi caci ó n permanente.

Los vasos sangu í neos tambi é n crecen hacia la c ó rnea lesionada desde el limbo con resultados contrapuestos, ya que, aunque aportan leucocitos y diversos factores tr ó fi cos al á rea da ñ ada, tambi é n predisponen a una infl amaci ó n excesiva, con posible formaci ó n de tejido de granula-ci ó n y mayor cicatrizaci ó n posterior. Es evidente que la vascularizaci ó n tambi é n puede infl uir en el curso de las

Tabla 20.2 Causas de ulceraci ó n corneal

Etiolog í a Ejemplos

Alteraciones palpebrales

Agenesia palpebral (coloboma)

Entropi ó n Blefaritis Neoplasia palpebral Lagoftalmos

Alteraciones de las pesta ñ as o pelos

Pesta ñ as ect ó picas Distiquiasis Triquiasis Triquiasis del pliegue nasal

Agentes irritantes

Champ ú Humo Á cidos o á lcalis Luz ultravioleta

Alteraciones de la pel í cula lagrimal

Queratoconjuntivitis seca Alteraciones cualitativas de la

pel í cula lagrimal

Traumatismos

Ara ñ azo de gato Accidente de tr á fi co Contusi ó n (golpe en la cara) Cuerpo extra ñ o

Infecciones

Bacterianas V í ricas F ú ngicas (raras)

Distrofi a/degeneraci ó n

Distrofi a endotelial corneal Edema corneal con glaucoma

Tabla 20.1 Clasifi caci ó n de las queratopat í as *

Ulcerativas No ulcerativas

● Ú lcera corneal superfi cial. ● Erosi ó n epitelial

recidivante. ● Ú lcera estromal intermedia. ● Ú lcera corneal profunda. ● Descemetocele. ● Ú lcera corneal

necrosante. ● Ú lcera corneal perforada. ● Cuerpo extra ñ o corneal. ● Secuestro corneal.

● Queratitis superfi cial cr ó nica (pannus).

● Queratitis intersticial. ● Queratitis pigmentaria. ● Queratoconjuntivitis

proliferativa (eosin ó fi la). ● Queratoconjuntivitis

seca. ● Distrofi a/degeneraci ó n

endotelial corneal. ● Dermoide. ● Lipidosis corneal. ● Queratopat í a lip í dica. ● Neoplasia corneal.

* Se marcan con negrita las enfermedades tratadas en la obra.

Epitelio

Estroma

Membranade Descemet

Endotelio

Figura 20.1 Corte transversal de la c ó rnea normal.

20 C ó rnea: introducci ó n 123©

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queratopat í as ulcerativas, por lo que se comentar á n sus caracter í sticas histopatol ó gicas concretas en aquellos casos en que sean relevantes.

Las lesiones profundas o ú lceras progresivas (quiz á por infecci ó n) pueden dar lugar a una rotura de la mem-brana de Descemet. Esta el á stica capa acelular suele estar algo tensa, por lo que al romperse se enrollar á sobre s í

misma y rara vez se restablecer á por completo posterior-mente. Las lesiones endoteliales apenas se curan porque sus c é lulas tienen una m í nima capacidad regenerativa en perros y gatos. As í , la curaci ó n se basar á en hipertrofi a y deslizamiento celular, m á s que en mitosis, y de modo limitado. Es frecuente el edema corneal despu é s de una lesi ó n del endotelio, y puede hacerse permanente.

Defecto epitelial Defecto epitelialDefecto epitelial con lesión más profunda

(a) Curación normal de lesiones corneales (c) Progresión de las úlceras complicadas(b) Afectación estromal más profunda

Deslizamiento celular Invasión bacteriana

Mitosis Destrucción tisularespecialmente estromal

Epitelio normal Perforación corneal

Enzimas

Toxinas

Humoracuoso

Figura 20.2 Etapas de la curaci ó n corneal:

a) El defecto epitelial simple cura mediante deslizamiento y mitosis.

b) La afectaci ó n estromal m á s profunda puede curar mediante lo anterior m á s divisi ó n estromal.

c) Las infecciones y toxinas pueden causar complicaciones e incluso perforaci ó n.


los cambios patol ó gicos del color de la c ó rnea son una alteraci ó n muy llamativa; pueden dividirse en lesiones blancas, rojizas, azul-gris á ceas o pigmentadas, como se muestra en la tabla 20.3 . Las iremos tratando al abordar las diferentes queratopat í as en las secciones siguientes.

Tabla 20.3 Causas frecuentes de cambios de coloraci ó n corneal

Color Causa

Rojo

Neovascularizaci ó n Hemorragia estromal Simbl é faron Neoplasia (raro)

Blanco

Edema denso L í pidos Dep ó sitos de calcio Leucocitos Cicatrizaci ó n estromal Precipitados quer á ticos

Azul-gris á ceo

Edema corneal leve Queratomalacia con agentes infecciosos

Pigmentado

Dep ó sito superfi cial de melanina Secuestro corneal Pigmento endotelial corneal (de quistes

uveales) Figura 20.3 Algoritmo de tratamiento de las ú lceras corneales. QR, queratotom í a en rejilla.

Úlcera corneal diagnosticada

Determinar la causa

Impedir la progresión

Mantener laintegridadcorneal

y preservarla visión

Cirugía• Desbridamiento y QR

• Lente de contacto• Injertos

• (Colgajo del tercerpárpado)

Medicaciónapropiada;

p. ej., antibióticos,anticolagenasas

Tratar la causasubyacente, como

entropión, cilios ectópicos,herpesvirus felino

CAMBIOS DE COLORACI Ó N DE LA C Ó RNEA

Como ocurre en la mayor í a de las enfermedades ocula-res, la c ó rnea s ó lo puede reaccionar a las agresiones de pocos modos. Al tratarse de una estructura transparente,

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Secreci ó n, ojo de aspecto an ó malo y enrojecido.

Erosi ó n epitelial recidivante 21

SIGNOS INICIALES

Los perros y gatos con erosiones epiteliales suelen pre-sentar hiperemia conjuntival leve, lagrimeo y un ligero blefaroespasmo en el ojo afectado. Son m á s frecuen-tes en las razas b ó xer y corgi, aunque pueden darse en cualquier perro de edad media, incluso con mez-cla de razas. Los gatos birmanos y persas suelen sufrir este trastorno m á s a menudo que la poblaci ó n felina general.

Normalmente s ó lo enferma un ojo, aunque en oca-siones pueden afectarse ambos ojos a la vez. El grado de malestar es variable: algunos pacientes no pare-cen sentir dolor, mientras que otros tratan de frotarse el ojo afectado de vez en cuando. Algunos pacientes est á n especialmente molestos, aunque no es habitual. Puede haber un cambio del aspecto del ojo, con ligero edema corneal que produce una nebulosidad azul-gris á cea en el á rea ulcerada, mientras que es inevitable la presencia de cierto grado de hiperemia. A veces puede ocurrir una sobreinfecci ó n bacteriana, en cuyo caso la secreci ó n ocular cambiar á de serosa a muco-purulenta, pudiendo ser é ste el motivo por el que el due ñ o acude a la consulta.


Los due ñ os suelen notar leve enrojecimiento y humedad del ojo durante varios d í as antes de acudir con el pa-ciente a la consulta. Por desgracia, a veces esperan hasta que la enfermedad se complica con una infecci ó n bacte-riana, sin preocuparse del lagrimeo o el enrojecimiento hasta que la secreci ó n se vuelve purulenta. En ocasio-nes hay un antecedente de un posible traumatismo (p. ej., correr entre arbustos), aunque no es en absoluto

imprescindible para que se forme una ú lcera. Si el pa-ciente ha sufrido problemas similares previamente, es m á s probable que el due ñ o acuda antes con su mascota a la consulta. La enfermedad a menudo es recidivante en uno o ambos ojos.


Debe llevarse a cabo una exploraci ó n oftalmol ó gica completa en ambos ojos. La hiperemia conjuntival y el lagrimeo son las alteraciones t í picas. El grado de ble-faroespasmo es variable. Como en todos los pacientes que acuden por enfermedades de la superfi cie ocular, debe realizarse un test de Schirmer bilateral; es fre-cuente que se obtengan valores m á s altos en el ojo afectado. La zona ulcerada a veces puede detectarse a simple vista, aunque conviene explorar ambos ojos con fl uoresce í na, lavando el exceso de colorante con suero fi siol ó gico est é ril. La ú lcera suele tener un con-torno irregular con bordes socavados, de modo que la fl uoresce í na se infi ltra por debajo del epitelio suelto ( fi g. 21.1 ). Este borde de epitelio mal adherido es patog-nom ó nico de las ú lceras t ó rpidas. Adem á s, por su natu-raleza se trata de ú lceras muy superfi ciales, con p é rdida exclusiva del epitelio, mientras que el estroma perma-nece intacto.

Puede haber signos de vascularizaci ó n corneal, en forma de vasitos que se ramifi can desde el limbo m á s pr ó ximo a la ú lcera ( fi g. 21.2 ). Si el caso se presenta en etapas avanzadas de la enfermedad, esta vascu-larizaci ó n puede ser acusada y originar una llamativa reacci ó n de granulaci ó n que hace que el due ñ o acuda por el enrojecimiento del ojo. Si el caso se complica con una sobreinfecci ó n bacteriana, la secreci ó n ser á de



B á sicamente hay que tener en cuenta cualquier causa de ulceraci ó n corneal, como: ● Traumatismo (ara ñ azo de gato, cuerpo

extra ñ o). ● Entropi ó n. ● Cilios ect ó picos. ● Triquiasis. ● Distiquiasis. ● Queratoconjuntivitis seca. ● Irritantes t ó picos (p. ej., champ ú ). ● Queratopat í a bullosa (secundaria a degeneraci ó n

endotelial corneal).

ABORDAJE DEL CASO

Apenas se requieren pruebas complementarias, ya que el diagn ó stico suele ser evidente por los signos de presentaci ó n y los hallazgos de la exploraci ó n oftalmol ó gica. Como se ha mencionado anterior-mente al tratar sobre los signos oculares, es impor-tante explorar ambos ojos con fl uoresce í na. Tambi é n conviene buscar cuerpos extra ñ os, sobre todo detr á s del tercer p á rpado o en el fondo de saco conjuntival, especialmente si la secreci ó n es de tipo purulento. No suele ser necesario realizar cultivos y antibiogramas de la secreci ó n ocular a menos que sea mucopuru-lenta o purulenta.


Los pacientes con ú lceras t ó rpidas suelen requerir medicaci ó n t ó pica. Normalmente no hace falta hospitalizar y, por tanto, la auxiliar debe comprobar que el due ñ o es capaz de aplicar el colirio o pomada y que puede hacerlo con la frecuencia necesaria. Hay que impedir que el paciente se frote los ojos, cosa que tienden a hacer inmediatamente despu é s de recibir la medicaci ó n t ó pica, por lo que debe distra é rsele posteriormente durante varios minutos. No suele ser necesario usar collares isabelinos, salvo si el paciente trata de frotarse insistentemente, aunque la mayor í a de los animales van bien sin ellos siempre que reciban una analgesia adecuada y se les vigile estrechamente despu é s de la aplicaci ó n de la medicaci ó n t ó pica.

Figura 21.1 T í pica erosi ó n epitelial en un b ó xer de 10 a ñ os. Obs é rvese el contorno irregular y la naturaleza muy superfi cial de la ú lcera.

Figura 21.2 Otra erosi ó n epitelial, tambi é n en un b ó xer, con moderada vascularizaci ó n corneal y un poco de edema.

tipo mucopurulento, aunque suele ser exclusivamente serosa. En ocasiones existe edema corneal en el á rea ulcerada y el tejido adyacente, aunque no suele ser un signo cl í nico especialmente llamativo. No suele haber afectaci ó n intraocular, aunque puede darse miosis leve debido a una uve í tis refl eja; esto es m á s probable en casos de larga evoluci ó n o cuando el paciente parece especialmente molesto (el espasmo del m ú sculo cons-trictor del iris causa dolor ocular).

21 Erosión epitelial recidivante 127

enfermedad se prolongue varias semanas o incluso meses, en cuyo caso es probable que empeore el cumplimiento del tratamiento por su parte.

Elabore un plan terap é utico desde el principio, con un plazo establecido para derivar al paciente si la enfermedad no se resuelve tras un per í odo determinado de tiempo (por ejemplo, un mes).

Muestre al due ñ o la ú lcera y c ó mo va evolucionando. Es m á s f á cil que la vean si se ti ñ e la lesi ó n con fl uoresce í na, que tambi é n sirve para que lo entiendan mejor. Si se implican en el seguimiento del caso, mejorar á el cumplimiento del tratamiento.

En los gatos con erosi ó n epitelial recidivante es importante advertir al due ñ o del riesgo de formaci ó n de secuestro. É ste puede aparecer en cualquier ú lcera felina cr ó nica y suele obligar a derivar al paciente para tratamiento quir ú rgico mediante queratectom í a superficial asociada a injerto conjuntival o transposici ó n corneoescleral.

OPCIONES DE TRATAMIENTO

M É DICO Y QUIR Ú RGICO

Existen diversas opciones terap é uticas disponibles para las erosiones epiteliales recidivantes. Normalmente se empieza por un tratamiento m é dico, aunque puede ser necesario recurrir a operaciones quir ú rgicas de compleji-dad variable seg ú n la respuesta al tratamiento.

El desbridamiento de todo el epitelio suelto es fun-damental para conseguir la curaci ó n. Suele hacerse con anestesia t ó pica y ha de acometerse en la pri-mera visita: el t í pico borde de epitelio no adherente debe ser eliminado para que tenga lugar una adhesi ó n normal. Si el paciente se resiste o el ojo est á especial-mente doloroso, puede requerirse sedaci ó n, aunque rara vez es necesaria. Se aplica una gota de anest é sico t ó pico (p. ej., proximetaca í na) que se repite a los cinco minutos. Se inmoviliza la cabeza del paciente y con un bastoncillo de algod ó n seco, preferiblemente est é ril, se raspa todo el epitelio suelto. El bastoncillo puede pasarse suavemente sobre la ú lcera y sus bordes enro-llados para retirar el fi no tejido suelto ( fi g. 21.4 ). En cuanto se humedezca la punta habr á que reemplazar el bastoncillo de algod ó n por uno nuevo; suelen reque-rirse entre tres y cinco para desbridar totalmente la ú lcera. Con este procedimiento se agrandar á la ú lcera considerablemente, lo que conviene explicar al due ñ o, y no es raro doblar o incluso triplicar el tama ñ o de la erosi ó n con el desbridamiento simple.

EPIDEMIOLOG Í A

Las erosiones epiteliales recidivantes pueden designarse con diversos sin ó nimos, como ú lcera permanente, ú lcera t ó rpida, ú lcera de b ó xer, ú lcera corneal refractaria, defecto epitelial corneal cr ó nico espont á neo (DECCE), etc. Como su nombre indica, son superfi ciales, de cura-ci ó n lenta y con tendencia a recurrir. La enfermedad fue descrita inicialmente en el b ó xer y, aunque é sta sigue siendo la raza m á s afectada, puede darse en cualquier raza canina, sobre todo en perros de edad media y avanzada. Tambi é n puede presentarse en gatos, m á s en las razas persa y birmana que en los tipos dom é sticos.

Parece que esta enfermedad representa una distro-fi a del epitelio corneal caracterizada porque las c é lulas basales epiteliales producen una membrana basal anor-mal con un reducido n ú mero de hemidesmosomas para su anclaje. Estas dos anomal í as se han demostrado en perros b ó xer con erosiones epiteliales. La adheren-cia normal del epitelio al estroma subyacente depende tanto de la membrana basal (reforzada con fi brillas de anclaje) como de los hemidesmosomas, y por eso es comprensible que las alteraciones de cualquiera de estas estructuras puedan producir mala adherencia epitelial. Tambi é n explica por qu é las ú lceras a menudo apare-cen en ausencia de traumatismo u otra causa incitante, y contribuye a los problemas que pueden encontrarse para conseguir una curaci ó n correcta.

Histol ó gicamente, los perros afectados muestran separaci ó n entre las c é lulas epiteliales basales y la mem-brana basal subyacente, con m ú ltiples capas celulares en el borde adyacente de epitelio no adherido. Puede haber c é lulas hiperpl á sicas y degeneradas en dicho borde de epitelio anormal, as í como edema intercelular e intracelular. La membrana basal anormal puede tener hendiduras en su interior y el estroma adyacente tam-bi é n puede contener elementos acelulares hialinizados anormales.


Cuando se diagnostique por primera vez una erosi ó n epitelial recidivante o ú lcera corneal refractaria (o cualquier otro nombre que se elija), es importante explicar exhaustivamente la enfermedad a los due ñ os. Si comprenden la naturaleza de la afecci ó n, incluido el tiempo esperado para la curaci ó n, las posibles complicaciones y las diversas opciones terap é uticas disponibles, es m á s f á cil que colaboren en los planes de tratamiento y se obtendr á n resultados mejores. Si no se hacen cargo de esto, los due ñ os pueden decepcionarse cuando la

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Figura 21.3 Algoritmo de tratamiento de la erosi ó n corneal recurrente. QR, queratotom í a en rejilla.

Debe revisarse al paciente una semana despu é s. Si hay una mejor í a signifi cativa, que se manifi esta con una reducci ó n del 50% del tama ñ o de la ú lcera sin pre-sencia de reborde de epitelio no adherido, se contin ú a con el tratamiento, y la ú lcera deber í a estar curada al cabo de otra semana. Por desgracia, a menudo el des-bridamiento simple es insufi ciente, por lo que, si no ha disminuido considerablemente el tama ñ o de la ú lcera o vuelve a haber epitelio no adherido, la siguiente etapa del tratamiento consistir á en un nuevo desbridamiento m á s una queratotom í a en rejilla (QR). No se recomienda esta operaci ó n en gatos porque la QR puede favorecer la aparici ó n de un secuestro; en los felinos es preferi-ble como siguiente fase terap é utica un nuevo desbri-damiento con colocaci ó n de una lente de contacto. Ya

Se prescriben antibi ó ticos t ó picos (de amplio espectro contra la fl ora conjuntival normal, como el á cido fus í dico) junto con AINE sist é micos (en perros) para controlar el dolor ocular y reducir as í el riesgo de autotraumatismo. En ning ú n caso se emplea-r á n anest é sicos t ó picos para que el paciente est é menos molesto: aunque proporcionan buena aneste-sia, da ñ an el epitelio y retardan la curaci ó n (s ó lo se emplean con fi nes diagn ó sticos y para operaciones de cirug í a menor; est á n contraindicados para el tra-tamiento de cualquier problema ocular). No suelen requerirse collares isabelinos a menos que el paciente intente autolesionarse, por lo que no se prescribir á n de modo sistem á tico.

(a)

(b)

Figura 21.4 a) Desbridamiento de una ú lcera corneal superfi cial con un

bastoncillo est é ril seco tras aplicaci ó n de anest é sico t ó pico.

b) T é cnica de desbridamiento.

Úlcera corneal superficial

Erosiónrefractaria

Otros tipos deúlcera

Desbridar la úlceray antibiótico tópico

+/– atropina

Mejoría: úlcera ≥50% máspequeña sin bordes sueltos

Úlcera todavía grandecon bordes sueltos

Continuar la medicación,curación previsible

QR

Mejoría mínima

Mejoría mínima

Derivar para queratectomía superficial

Tratar como convenga

1-2 semanas después

2 semanas después

QR y lente de contacto

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no se recomienda la cauterizaci ó n qu í mica, aunque se mencionar á m á s adelante, porque en manos experi-mentadas puede suponer una buena alternativa a la QR. Recuerde que la ú lcera superfi cial refractaria es la ú nica indicaci ó n para realizar una QR, no siendo aplicable esta intervenci ó n a ning ú n otro tipo de ú lcera.

Si el paciente colabora, basta la anestesia t ó pica para llevar a cabo la QR; no obstante, si el animal se mueve mucho o el cirujano veterinario tiene poca experiencia, es m á s seguro operar con sedaci ó n. Se vuelve a desbri-dar la c ó rnea como se ha descrito previamente, y se rea-liza la QR con una aguja de 23-25 G. Con ella se raspa a trav é s de la c ó rnea 1-2 mm a cada lado de la ú lcera, es decir, desde la c ó rnea normal, a trav é s de la ú lcera, hasta la c ó rnea sana al otro lado, en un patr ó n en reji-lla con l í neas separadas en torno a 1 mm ( fi gs. 21.5 y 21.6 ). La fi gura 21.7 muestra de forma esquem á tica c ó mo realizar la QR. La aguja debe presionarse con la fuerza sufi ciente para indentar el estroma sin llegar a cortarlo en profundidad. Hay quien prefi ere doblar la punta de la aguja para controlar la profundidad con m á s precisi ó n. La QR es t é cnicamente m á s f á cil que la que-ratotom í a punteada m ú ltiple. En esta ú ltima, se hacen m ú ltiples agujeritos en el estroma anterior de la c ó rnea con una aguja; no obstante, es m á s dif í cil calibrar la pro-fundidad de los pinchazos, sobre todo si el paciente est á despierto, por lo que es preferible la QR, ya que se con-trola mejor el arrastre de una aguja a trav é s de la c ó rnea que puncionar con ella. Pueden producirse perforacio-nes corneales inadvertidas con la queratotom í a pun-teada, por lo que es mejor evitarla. Un consejo ú til, si el perro est á despierto, es mantener la mano que sostiene la aguja algo por debajo del paciente mientras se lleva a cabo la QR. As í , en caso de que el animal sacuda repen-tinamente la cabeza, es improbable que la aguja llegue a penetrar accidentalmente con demasiada profundidad,

Figura 21.5 Realizaci ó n de una queratotom í a en rejilla (QR). Figura 21.6 Aspecto inmediatamente despu é s de una QR. Como esta ú lcera abarcaba casi toda la c ó rnea tras el desbridamiento, la QR se hizo con una extensi ó n similar. Sin embargo, ante una ú lcera m á s peque ñ a, basta con hacer la QR en el á rea sin epitelio y 2 mm m á s all á en el epitelio normal, no en toda la c ó rnea.

(a) (b)

(c) (d)

Se raspa todo el epiteliosuelto con un bastoncillo

Aguja de 25 G para «raspar»a través de la lesión

Incisiones perpendiculares alprimer grupo de incisiones

Se elimina el epitelio sueltodejando el epitelio normal enla periferia de la úlcera

Figura 21.7 Diagrama que muestra c ó mo realizar la queratotom í a en rejilla (QR).

ya que la mayor í a de los perros sacuden la cabeza hacia arriba y algo hacia atr á s. El objeto de las t é c-nicas de queratotom í a en rejilla y punteada es exponer el estroma corneal sano para que el nuevo epitelio se adhiera y puedan formarse hemidesmosomas normales.


De este modo, el epitelio encuentra en su deslizamiento una base para adherirse y no se rizar á sobre s í mismo en el t í pico reborde suelto del l í mite de la ú lcera.

Se seguir á con la cobertura antibi ó tica t ó pica y los AINE sist é micos. No es necesario cambiar el antimicro-biano a menos que haya indicios de infecci ó n secunda-ria y se sospeche resistencia al antibi ó tico. En ese caso, la elecci ó n del antibi ó tico debe basarse en los resulta-dos del cultivo y las pruebas de sensibilidad. Hay que recordar que los antibi ó ticos no afectan a la velocidad de curaci ó n, y que pasar de uno a otra cada vez que el paciente vuelve para operarse es una mala pr á ctica. Si el ojo est á doloroso por una uve í tis refl eja, una pauta de pocos d í as con atropina mejorar á mucho el males-tar del paciente. En gatos es frecuente que la atropina tenga un sabor muy desagradable al drenarse el colirio por los conductos nasolagrimales, por lo que en dicha especie es preferible usar pomadas para evitar la sali-vaci ó n excesiva e incluso que echen espumarajos por la boca. Los perros suelen presentar reacciones menos intensas al sabor del f á rmaco, aunque hay que avisar al due ñ o de que el paciente puede salivar tras la adminis-traci ó n t ó pica de colirio de atropina. No suelen reque-rirse AINE t ó picos, y la atropina ser á m á s efi caz como analg é sico en presencia de una uve í tis refl eja al paralizar el m ú sculo constrictor de la pupila.

El paciente volver á a ser revisado de forma sema-nal. Si la ú lcera no se ha curado a las dos semanas de realizar la QR, puede repetirse la operaci ó n. En este momento, se debe valorar la utilizaci ó n de una lente de contacto. Cubrir la c ó rnea con una lente de contacto blanda, colocada tras el desbridamiento con o sin QR, mejorar á el estado del paciente al tiempo que proteger á las delicadas c é lulas epiteliales que migran e intentan adherirse. Hay que medir el di á metro y la curvatura de la c ó rnea para garantizar una buena adaptaci ó n de la lente de contacto. La mayor í a de los fabricantes sumi-nistran una regla para esta medici ó n. El tama ñ o m á s frecuente en perros es de 18 mm de di á metro con 9,8 mm de curvatura, y en gatos, de 16 � 9,2 mm, aun-que puede haber grandes variaciones individuales y est á claro que no sirve un ú nico tama ñ o para todo los casos. La mala adaptaci ó n de una lente de contacto es la prin-cipal causa de p é rdida precoz de la lentilla ( fi g. 21.8 ).

La lente se coloca tras aplicar anestesia t ó pica, con sedaci ó n si es necesario. La c ó rnea se lava suavemente con suero fi siol ó gico est é ril para eliminar cualquier detrito, como los restos de epitelio suelto tras la QR. La lente tambi é n se irrigar á antes de su colocaci ó n: debe ponerse bajo el tercer p á rpado y llegar hasta el limbo. No deben quedar burbujas de aire entre la pel í cula lagri-mal corneal y la lente de contacto; si se empuja suave-mente el ojo, se eliminar á n siempre que la lente sea del

tama ñ o correcto. Tampoco deben aparecer pliegues, sobre todo en la periferia de la lente, y é sta debe que-dar bien pegada a la c ó rnea en todas las á reas. Puede facilitarse la retenci ó n de la lente colocando una sutura de tarsorrafi a temporal (de colchonero simple) en el canto lateral, por ejemplo, con seda de 4/0 o poliglac-tina 910. Esto es especialmente ú til en perros braqui-cef á licos como el b ó xer, ya que el lagoftalmos relativo puede predisponer a la p é rdida precoz de la lente de contacto. Puede seguir visualiz á ndose bien la c ó rnea a menos que se coloque un colgajo del tercer p á rpado.

Cuando est á colocada una lente de contacto es importante usar colirios en lugar de geles o pomadas. Una buena opci ó n es un agente de amplio espectro como el cloranfenicol, con atropina t ó pica si es pre-ciso. En esta fase puede ser conveniente usar un collar isabelino.

La lente de contacto se mantendr á entre dos y cua-tro semanas, y se revisar á al paciente semanalmente. No debe realizarse la prueba de fl uoresce í na con una lenti-lla puesta, ya que el colorante se acumular á debajo, el ojo se ver á de color verde brillante y puede te ñ irse la lente, lo que obliga a retirarla. Por eso es mejor man-tener la lente durante dos semanas antes de quitarla, lavar el ojo, explorar con fl uoresce í na y reemplazar con una lente nueva si es preciso.

Otras opciones terap é uticas, si no se dispone de lentes de contacto, ser í an el colgajo del tercer p á rpado o la cau-terizaci ó n qu í mica. El primero tiene la ventaja de ser eco-n ó mico y r á pido de realizar, aunque no permite explorar el aspecto de la c ó rnea y proporciona menos protecci ó n

Figura 21.8 Lente de contacto mal adaptada. La lentilla es demasiado grande y se pliega cerca de la membrana nictitante. En cuanto el tercer p á rpado barra la c ó rnea, expulsar á la lente de contacto (¡normalmente en la sala de espera mientras el due ñ o est á saliendo!).

21 Erosión epitelial recidivante 131

puede atenuar una reacci ó n excesiva. Tambi é n pueden emplearse corticoides t ó picos una vez completada la epitelizaci ó n. Sin embargo, a menudo es mejor dejar que la naturaleza siga su curso en esta etapa, ya que el paciente suele llevar con gotas varias semanas y tanto é l como su due ñ o agradecer á n dejar de usarlas. Si despu é s de dos semanas persiste abundante tejido de granula-ci ó n, puede valorarse alg ú n tratamiento, aunque por lo general no es necesario.


(V. tambi é n tabla 21.1 .) ● Desbride con un bastoncillo de algod ó n seco. ● Nunca prescriba un anest é sico t ó pico como

tratamiento, ya que causar á lesi ó n epitelial y retraso de la curaci ó n.

● La QR s ó lo est á indicada ante una erosi ó n epitelial recidivante superfi cial; nunca debe realizarse para otro tipo de ú lcera.

● Sede al paciente si es necesario, aunque sigue requiri é ndose anestesia t ó pica.

● Si lo seda, no trate de raspar demasiado en profundidad; basta con indentar el estroma, sin cortarlo.

● Si no emplea sedaci ó n, mantenga siempre la mano que sostiene la aguja de QR por debajo de la cara del paciente, para que si sacude la cabeza hacia atr á s no se produzca una perforaci ó n corneal accidental.

epitelial que una lente de contacto bien adaptada. Si se usa un colgajo del tercer p á rpado, se suturar á a la con-juntiva bulbar con una sutura fi na (4/0 o menor) mejor que a trav é s del p á rpado superior. Aunque esta ú ltima t é cnica permite en teor í a dejar las suturas sin anudar, desplazar el colgajo hacia abajo para examinar la c ó rnea y volver a colocar el colgajo sin anestesia, en la pr á ctica rara vez se puede hacer esto. Una desventaja importante de la sutura del p á rpado superior es que el ojo se sigue moviendo independientemente debajo del colgajo, por lo que puede persistir el roce del epitelio. Si se sutura el tercer p á rpado a la conjuntiva bulbar, el colgajo se mueve con el ojo, por lo que protege mejor al epitelio. El colgajo del tercer p á rpado se mantiene durante 7-14 d í as.

En la actualidad rara vez se realiza una cauterizaci ó n qu í mica, que nunca debe emplearse en gatos. Causa irritaci ó n corneal intensa y m á s cicatrizaci ó n que las t é c-nicas modernas. Cuando se use, s ó lo se necesita aplicar una peque ñ a cantidad sobre los bordes de la ú lcera. Un bastoncillo de algod ó n empapado en la sustancia (p. ej., fenol) ya supone una cantidad excesiva. En la pr á ctica, basta con envolver un hemostato peque ñ o con un tro-cito de algod ó n. Tras el desbridamiento se toca suave-mente todo alrededor de los bordes ulcerados (no en el centro de la ú lcera) y a continuaci ó n se lava el ojo con una cantidad abundante de suero fi siol ó gico est é ril. Es habitual que se produzca una intensa reacci ó n vascular y de granulaci ó n durante el proceso de curaci ó n.

Si el desbridamiento, la QR y la colocaci ó n de una lente de contacto no consiguen la curaci ó n completa, el siguiente paso ser í a la queratectom í a superfi cial. Suele realizarse m á s precozmente en gatos para redu-cir el riesgo de formaci ó n de secuestro. La extracci ó n quir ú rgica de todo el epitelio afectado, con algo del estroma anterior, puede realizarse bajo anestesia gene-ral. Se recomienda derivar a un oftalm ó logo con la sufi ciente experiencia, ya que se requiere operar con la ampliaci ó n de un microscopio quir ú rgico e instrumental delicado para que esta cirug í a de precisi ó n tenga é xito.

El proceso de curaci ó n de las ú lceras refractarias puede ser variable. En muchos casos, la ú lcera sanar á por deslizamiento epitelial como se ha comentado ante-riormente, sin que se produzca vascularizaci ó n. Esto cursar á en condiciones ideales con m í nima cicatrizaci ó n. Sin embargo, en muchos casos puede desarrollarse una acusada reacci ó n vascular, incluso con granulaci ó n franca sobre los bordes de la ú lcera en contracci ó n ( fi g. 21.9 ). Esto puede alarmar al due ñ o, ya que el ojo parece ir empeorando a medida que se cura la ú lcera, por lo que hay que advertirle previamente. En general, no hay que preocuparse por dicha reacci ó n, ya que des -aparecer á espont á neamente en cuanto se produzca la epitelizaci ó n completa. El uso prudente de AINE t ó picos

Figura 21.9 Erosi ó n epitelial recurrente en proceso de curaci ó n. Obs é rvese la intensa vascularizaci ó n corneal. Persiste una peque ñ a á rea ulcerada dorsal a ella (tambi é n hay una hebra de moco sobre la c ó rnea). Este ojo no requiere m á s desbridamiento y sanar á en el plazo aproximado de una semana.

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● Recuerde que los antibi ó ticos no aceleran la curaci ó n de la ú lcera.

● Las lentes de contacto deben estar bien adaptadas para evitar su p é rdida precoz.

● No haga la prueba de fl uoresce í na con la lente de contacto colocada.

● Si la ú lcera no evoluciona satisfactoriamente, derive al paciente.


Detalles del paciente: boston terrier de 7 a ñ os, macho (no castrado).

bilateral y pueden producirse recurrencias en cualquier ojo. No obstante, si cicatriza lo sufi ciente para refor-zar la c ó rnea sin llegar al punto de afectar a la visi ó n, puede disminuir el riesgo de nuevas ú lceras en el á rea afectada.

Tabla 21.1 Claves para el tratamiento de las erosiones corneales superfi ciales

Tratamiento correcto Tratamiento incorrecto

● Instruir al cliente inicialmente.

● Desbridamiento cuidadoso. ● Planifi car el r é gimen

terap é utico. ● Revisiones peri ó dicas. ● Establecer un plazo para la

derivaci ó n.

● No identifi car el problema. ● Uso de anest é sico t ó pico

como tratamiento. ● Cambio de antibi ó tico sin

motivo sufi ciente. ● Desbridamiento

incompleto. ● No ofrecer la derivaci ó n si

el paciente no mejora.


El perro hab í a tenido ú lceras anteriormente en ambos ojos y la due ñ a era consciente del problema, por lo que en cuanto el perro empez ó con lagrimeo y blefaroespasmo, lo llev ó a la consulta.

SIGNOS CL Í NICOS

El perro mostraba un ligero malestar en el ojo derecho, con aumento del parpadeo y leve lagrimeo. Tambi é n se observaba una moderada hiperemia conjuntival. Se apreciaba un á rea irregular central de ulceraci ó n super-fi cial de 4 mm de di á metro, que se confi rm ó mediante fl uoresce í na. El ojo izquierdo no le molestaba, aunque se observaba cierta cicatrizaci ó n corneal subcentral y pigmento corneal medial. Todos los refl ejos oculares eran normales y la visi ó n no estaba afectada. Los resul-tados del test de Schirmer fueron de 18 mm en el ojo izquierdo y 21 mm en el derecho.

ABORDAJE DEL CASO

No se consider ó necesario hacer pruebas complementarias.


● Se desbrid ó la ú lcera bajo anestesia t ó pica, agran-d á ndola hasta tres cuartas partes de la superfi cie cor-neal. Se aplic ó á cido fus í dico t ó pico dos veces al d í a y una gota de atropina.

● Una semana despu é s: la ú lcera era ligeramente menor, pero volv í a a presentar bordes socavados. Se repiti ó el desbridamiento.

● Una semana despu é s: apenas hab í a cambios. Desbridamiento y queratotom í a en rejilla; se conti-nu ó con el tratamiento m é dico.

● Dos semanas despu é s: la due ñ a estaba muy preo-cupada. El ojo estaba muy enrojecido y con «mal aspecto» ( fi g. 21.10 ). Hab í a una intensa vascu-larizaci ó n perif é rica, pero el á rea central segu í a ti ñ endo con fl uoresce í na. Se sed ó al perro, se repi-ti ó el desbridamiento y se coloc ó una lente de con-tacto. La lente de contacto adaptada inicialmente era demasiado grande (v. fi g. 21.8 ), por lo que se cambi ó por otra m á s peque ñ a. Tarsorrafi a lateral para reducir el lagoftalmos y favorecer la reten-ci ó n de la lente ( fi g. 21.11 ). Se prescribi ó colirio de cloranfenicol cuatro veces al d í a y carprofeno 2 mg/kg/d í a. Se dio un collar isabelino.

● Una semana despu é s: lente colocada y ojo sin molestias.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la ulceraci ó n corneal superfi cial refrac-taria es bueno. Al fi nal se producir á la curaci ó n, que puede acelerarse con un tratamiento correcto. Hay que advertir a los due ñ os de que la enfermedad puede ser

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● Dos semanas despu é s: se quit ó la lente y la ú lcera estaba completamente epitelizada. Se mantuvo el cloranfenicol durante otros cinco d í as.

● Una semana despu é s: iba desapareciendo la vascula-rizaci ó n con m í nima cicatrizaci ó n. El perro y su due ñ a estaban contentos.

Este caso ilustra el curso prolongado de las erosiones corneales superfi ciales: desde la presentaci ó n hasta la curaci ó n pasaron 7 - 8 semanas, aunque la due ñ a era

Figura 21.10 Boston terrier con una intensa vascularizaci ó n superfi cial t í pica del proceso de curaci ó n de una erosi ó n corneal superfi cial.

Figura 21.11 El mismo boston terrier de las fi guras 21.8 y 21.10 con una lente de contacto mejor adaptada y una sutura de tarsorrafi a temporal. La lente de contacto en realidad deber í a estar debajo del tercer p á rpado, pero se ha movido un poco, lo que podr í a favorecer que se perdiera antes de lo deseable.

consciente de que esto pod í a ocurrir y deseaba evitar una anestesia general. Una intervenci ó n precoz con una queratectom í a superfi cial probablemente hubiera acelerado la curaci ó n, pero el perro estaba mejorando gradualmente, el plan terap é utico era aceptable y la evoluci ó n fue satisfactoria.

134


Dolor , secreci ó n y ojo rojo de aspecto an ó malo.

Ú lcera corneal profunda

sospecha una lesi ó n traum á tica. El ojo afectado posible-mente est é medio cerrado y con protrusi ó n del tercer p á rpado, lo que puede difi cultar la exploraci ó n, espe-cialmente si tambi é n hay quemosis (m á s frecuente en gatos, en los que el edema conjuntival puede ser tan exagerado que haga pr á cticamente imposible explorar la c ó rnea). A veces se requiere sedaci ó n para evaluar a fondo la c ó rnea, pero antes conviene tener en cuenta algunas medidas que pueden mejorar la exploraci ó n: ● Si el ojo duele, puede colocarse una gota de anes-

t é sico t ó pico y repetirla a los 2 - 3 minutos. ● Si hay cualquier secreci ó n ocular y se decide hacer un

frotis para cultivo bacteriano y antibiograma, conviene tomar la muestra antes de aplicar anestesia t ó pica.

● El tercer p á rpado puede seguir protruido y difi cultar el examen corneal aunque se anestesie la c ó rnea. Si se coloca al paciente en el extremo de la mesa de explora-ci ó n y se le hace mirar hacia abajo, el tercer p á rpado se retraer á a su posici ó n normal. Por tanto, si el veterinario se agacha y mira al paciente desde abajo, posiblemente la exploraci ó n ser á m á s provechosa.

La exploraci ó n ocular debe incluir una medici ó n de la producci ó n de l á grima acuosa. Si el ojo est á muy dolo-roso o la ú lcera es muy profunda y teme que se pro-duzca una rotura corneal, realice el test de Schirmer (TS) s ó lo en el otro ojo. La queratoconjuntivitis seca aguda es una causa de ulceraci ó n corneal profunda de aparici ó n s ú bita en el perro que muchas veces se pasa por alto (v. caso pr á ctico 16.2). Se compro-bar á la visi ó n del ojo y el estado de la pupila, ya que a menudo existe cierto grado de miosis por uve í tis refl eja, que debe tenerse en cuenta al planifi car el tra-tamiento. Puede haber una uve í tis evidente, con turbi-dez de humor acuoso o incluso hipopi ó n, asociada a la

22

SIGNOS INICIALES

Tanto los perros como los gatos pueden presentar ú lceras corneales profundas. Normalmente el due ñ o nota que el animal tiene dolor en un ojo, con blefaroespasmo e hiperemia conjuntival (lo trae por « ojo rojo » ). Es inevitable que presente alg ú n tipo de secreci ó n ocular. Puede ser puramente serosa, con el ojo muy humedecido, aunque a menudo es de car á cter muco-purulento o completamente purulenta. Este ú ltimo tipo aparece sobre todo si el due ñ o no ha tra í do a su mascota a la consulta inmediatamente, ya que es muy habitual que las ú lceras profundas sufran sobreinfecci ó n bacteriana. El animal, adem á s, puede haberse estado frotando el ojo a menudo.


En la mayor í a de los casos las ú lceras corneales profun-das aparecen de forma aguda. El due ñ o puede haber sacado a pasear a su perro por el bosque y el animal ha vuelto con un ojo cerrado y lagrimoso. O bien cuenta que oy ó a su gato pelear con un gato del vecindario, y que sufre un ara ñ azo corneal profundo. Por tanto, es muy habitual el antecedente de un posible episodio traum á tico, aunque en ocasiones no se descubre este factor desencadenante al hacer la historia, y es en estos casos en los que resulta muy importante explorar detenidamente al paciente en busca de otras posibles causas como, por ejemplo, un cilio ect ó pico.


Evidentemente debe hacerse una exploraci ó n cl í nica exhaustiva concentr á ndose en los ojos, sobre todo si se

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ulceraci ó n corneal profunda, sobre todo si hay sobrein-fecci ó n bacteriana. Debe llevarse a cabo una minuciosa exploraci ó n del fondo de saco conjuntival, tambi é n por detr á s del tercer p á rpado, ya que puede haber cuerpos extra ñ os retenidos. Deben descartarse posibles causas intr í nsecas de ú lceras, como cilios ect ó picos o entropi ó n ( fi g. 22.1 ).

La ú lcera suele ser visible como un defecto o cr á ter en la c ó rnea ( fi g. 22.2 ). Puede estimarse su profundi-dad antes y despu é s de te ñ ir con fl uoresce í na. Es impor-tante lavar el exceso de colorante con suero fi siol ó gico para evitar que, al acumularse en el defecto, confunda la interpretaci ó n de la prueba. El estroma expuesto retendr á la fl uoresce í na, mientras que la membrana de Descemet, no. Por tanto, una ú lcera profunda que no se ti ñ e probablemente presenta un descemetocele, que se tratar á como una urgencia ocular. Si la ú lcera est á cur á ndose, puede que el fondo de la lesi ó n no capte colorante si el epitelio ya ha cubierto totalmente el estroma. Los bordes estromales pueden tener una pendiente m á s suave hacia el fondo de la lesi ó n, en vez de ser casi verticales como ocurre en las ulceraciones recientes.

La profundidad de la ú lcera tambi é n es un factor importante a la hora de decidir el tratamiento. Asimismo, hay que considerar la presencia o ausencia de vasos sangu í neos. É stos crecen desde el limbo hacia la c ó rnea lesionada a una velocidad de aproximadamente 1 mm al d í a, lo que sirve para calcular cu á nto tiempo lleva pre-sente la lesi ó n. Si los vasos sangu í neos est á n pr ó ximos a la ú lcera, puede plantearse un tratamiento m é dico. A menudo hay alrededor de las ú lceras corneales profun-das cierto grado de edema, que se ve como un anillo gris perilesional; debe diferenciarse de la queratomalacia t í pica de las ú lceras con lisis de tejido (v. caso pr á ctico 23.2). En esos casos la c ó rnea tendr á un aspecto gris y gelatinoso, y cuando se examine lateralmente, su contorno estar á distorsionado (queratocono). Hay que valorar el parpadeo y la distribuci ó n de la pel í cula lagri-mal en todos los casos de ú lcera corneal profunda. Las razas braquicef á licas a menudo tienen cierto grado de lagoftalmos, por lo que la exposici ó n corneal asociada a un parpadeo malo o incompleto puede difi cultar la curaci ó n.

Figura 22.1 Grave ú lcera corneal con granulaci ó n asociada a una gran pesta ñ a distiqui á sica en el p á rpado superior. Aunque es raro que la distiquiasis cause ulceraci ó n, si la pesta ñ a apunta directamente a la c ó rnea y la roza, pueden producirse ú lceras.

Figura 22.2 Ulceraci ó n aguda en un bulldog ingl é s con queratoconjuntivitis seca. Obs é rvese el cr á ter con dos niveles, cuya porci ó n inferior se ve m á s oscura y corresponde a un descemetocele.


● Lesi ó n traum á tica. ● Cuerpo extra ñ o. ● Queratoconjuntivitis seca aguda. ● Queratoconjuntivitis seca cr ó nica. ● Cilio ect ó pico (ocasionalmente distiquiasis). ● Entropi ó n. ● Complicaci ó n de una ú lcera superfi cial. ● Quemadura qu í mica ( á cida o alcalina; use un tira

de Litmus para comprobarlo). ● Asociada a secuestro corneal en gatos.


ABORDAJE DEL CASO

Normalmente se requieren pocas pruebas comple-mentarias en las ú lceras corneales profundas porque el diagn ó stico se hace f á cilmente con la exploraci ó n oftalmol ó gica y, a menos que haya un politrauma-tismo (p. ej., peleas de perros o accidentes de tr á fi co), no suele hacer falta un estudio sist é mico. Como se mencion ó anteriormente en la secci ó n de exploraci ó n cl í nica, siempre debe realizarse el test de Schirmer; esto es especialmente importante si hay un desce-metocele central, ya que la queratoconjuntivitis seca aguda es una causa importante, y a menudo olvi-dada, de ese problema (v. cap. 16). Si hay secreci ó n ocular mucopurulenta o purulenta, se tomar á un frotis para cultivo bacteriano y antibiograma. Tambi é n puede valorarse obtener muestras para citolog í a. El plan de tratamiento depender á de la causa concreta de la ú lcera.


El tratamiento de la ulceraci ó n corneal puede ser m é dico, quir ú rgico o una combinaci ó n de ambos. Se requieren cuidados de apoyo. Suele ser necesario aplicar a menudo medicaci ó n t ó pica, con colirios o pomadas. Si se emplean ambos, hay que poner siempre los colirios antes que la pomada, y dejar pasar un m í nimo de cinco minutos (idealmente 10 - 15 minutos) entre las diferentes medicaciones. Debe lavarse cuidadosamente cualquier secreci ó n ocular con gasas suaves (no con algod ó n, que puede soltar fi bras) y suero fi siol ó gico. Hay que valorar si el paciente presenta signos de malestar e informar al cirujano veterinario a cargo del caso de cualquier cambio, para poder prescribir la analgesia apropiada. Deben evitarse los autotraumatismos y el frotamiento (con las patas o contra la cama, por ejemplo). Para ello, suele bastar con eliminar el malestar del paciente, por lo que no se necesita por sistema un collar isabelino siempre que se realice una supervisi ó n correcta.

Si se plantea un tratamiento quir ú rgico, la auxiliar preparar á al paciente, encarg á ndose de la anestesia y la preparaci ó n quir ú rgica del ojo, as í como de que el cirujano disponga del instrumental y cualquier otro material necesario para la operaci ó n. Deben tenerse en cuenta las instrucciones postoperatorias, tanto mientras el paciente est á hospitalizado como despu é s a cargo de los due ñ os.

EPIDEMIOLOG Í A

La causa de la ú lcera corneal profunda suele ponerse de manifi esto en la exploraci ó n cl í nica. Son frecuen-tes los casos traum á ticos, pero tambi é n la progresi ó n a partir de una ú lcera superfi cial, sobre todo si se ha producido contaminaci ó n bacteriana y el due ñ o ha tar-dado en acudir al veterinario. Las ú lceras de este tipo tienden a ocurrir de forma individual, y los pat ó genos suelen ser oportunistas que contaminan la herida, m á s que pat ó genos corneales primarios que se contagian entre animales. Por eso, inicialmente suele haber bac-terias grampositivas, aunque pueden estar implicadas gramnegativas como Pseudomonas . Las infecciones por hongos son raras en el Reino Unido, pero deben te-nerse en cuenta si la ú lcera no responde al tratamiento convencional.


● Lave abundantemente la fl uoresce í na con suero fi siol ó gico est é ril para evitar falsos positivos.

● Haga que el animal mire hacia abajo para que se retraiga el tercer p á rpado y sea m á s f á cil el examen de la c ó rnea.

● Valore el uso de anestesia t ó pica si hay un blefaroespasmo excesivo.

● En ocasiones es necesaria la sedaci ó n para una exploraci ó n minuciosa.

● Recuerde que hay que descartar la presencia de cuerpos extra ñ os detr á s de la membrana nictitante.

● No olvide hacer el test de Schirmer (en ambos ojos si es posible).


Si la ú lcera es profunda pero no llega a la membrana de Descemet y hay indicios de vascularizaci ó n corneal, puede optarse por un tratamiento m é dico ( fi g. 22.3 ). Sin embargo, si existe descemetocele, hay riesgo de rotura inminente y es recomendable la cirug í a. Igualmente, si el paciente sufre una queratoconjuntivitis seca aguda que sea la causa subyacente de la ú lcera, suele requerirse tratamiento quir ú rgico, adem á s de atender al problema de la falta de l á grima.

Para el tratamiento m é dico normalmente es nece-sario combinar medicaciones t ó picas y sist é micas ( tabla 22.1 ). Se requiere aplicar antibi ó ticos t ó picos con frecuencia, que se elegir á n en funci ó n de los


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pat ó genos posiblemente implicados. El saco conjun-tival normalmente contiene bacterias grampositivas (como estafi lococos y estreptococos) que tienden a ser los pat ó genos oportunistas m á s frecuentes. El á cido fus í dico y el cloranfenicol son una buena opci ó n como antibi ó ticos, y su uso est á autorizado en perros y gatos. Puede emplearse gentamicina, sobre todo si la c ó rnea tiene un aspecto gris y necr ó tico que apunte a una infecci ó n por Pseudomonas . Siempre se valo-rar á tomar frotis y, si la ú lcera no responde favorable-mente tras unos d í as, est á indicado realizar cultivo y antibiograma, especialmente si se valora cambiar de

antibi ó tico. La frecuencia de aplicaci ó n depender á del grado de infecci ó n y de la formulaci ó n del f á rmaco. A veces es necesario aplicarlo hasta cada hora. En oca-siones se usan colirios de antibi ó tico reforzado; por ejemplo, puede disolverse un preparado intravenoso de cefalosporina en l á grimas artifi ciales y usarse a una concentraci ó n mucho mayor que la disponible comer-cialmente. Los antibi ó ticos t ó picos potentes como ciprofl oxacino y enrofl oxacino no deben usarse como f á rmacos de primera l í nea, aunque son ú tiles en casos infectados mientras se esperan los resultados del cul-tivo y antibiograma.

Adem á s de antibi ó ticos t ó picos suele recomen-darse aplicar atropina t ó pica, con el objeto de aliviar el espasmo ciliar asociado a la uve í tis refl eja y ayudar a estabilizar la barrera hematoacuosa para que no empeore la uve í tis. No debe usarse en caso de que-ratoconjuntivitis seca (porque reduce a ú n m á s la pro-ducci ó n de l á grima; en su lugar, puede recurrirse a la tropicamida, aunque requiere una aplicaci ó n m á s frecuente). La atropina se usar á para que su efecto sea sostenido, es decir, para que mantenga la pupila algo dilatada. Al principio puede darse dos veces al d í a, pasando luego a una vez al d í a o incluso a d í as alternos. Recuerde que las gotas se drenan por el conducto nasolagrimal y tienen sabor amargo, por lo que los animales pueden babear en exceso, sobre todo los gatos, en los que se prefi ere la formulaci ó n en pomada.

A veces se usan antiinfl amatorios no esteroideos t ó picos en las ú lceras profundas. S ó lo se prescri-bir á n si hay uve í tis activa (pero sin hipema claro). Si la pupila se dilata f á cilmente con atropina, posible-mente no sean necesarios. Enlentecen la vasculariza-ci ó n corneal, por lo que pueden retrasar la curaci ó n. Probablemente en muchos casos sea preferible el uso de AINE sist é micos.

El suero aut ó logo se usa por v í a t ó pica para las ú lceras corneales profundas con tendencia a la lisis. Contiene anticolagenasas que reducen la querato-malacia que puede producirse por actividad excesiva de la colagenasa de neutr ó fi los, bacterias o quera-tocitos degenerados. Se saca sangre del paciente, se centrifuga y se instila suero en el ojo cada 1 - 2 horas. El suero debe manipularse de forma as é ptica y conser-varse en frigor í fi co. Se repetir á la toma de sangre fresca cada 24 - 48 horas. Si la ú lcera es tan grave como para tener que usarlo, probablemente convenga hospitalizar al paciente, ya que en caso de empeoramiento puede ser necesaria una cirug í a urgente para impedir la rotura corneal. El suero no es benefi cioso en ú lceras profundas no complicadas.

Pueden emplearse f á rmacos sist é micos como AINE y a veces un antibi ó tico de amplio espectro como una

Tabla 22.1 Tratamiento m é dico de las ú lceras corneales profundas no complicadas

F á rmaco Posolog í a

Antibi ó tico t ó pico, p. ej., cloranfenicol, gentamicina (o se elige seg ú n el cultivo y antibiograma)

De cuatro a ocho veces al d í a

Atropina t ó pica Dos veces al d í a (o menos si se mantiene su efecto)

AINE sist é mico Una o dos veces al d í a

AINE t ó pico Dos o tres veces al d í a; s ó lo es necesario si hay una uve í tis clara

Suero aut ó logo Cada hora si hay lisis corneal; valorar derivaci ó n para cirug í a

Figura 22.3 Ú lcera corneal profunda (descemetocele) en un terrier de cuatro a ñ os. Aunque es una ú lcera profunda, hay buena vascularizaci ó n corneal y puede tratarse m é dicamente para conseguir la curaci ó n.


cefalosporina o amoxicilina/clavul á nico (sobre todo si no se puede administrar medicaci ó n t ó pica frecuente, aun-que el tratamiento sist é mico es menos efi caz).

La mejor í a de la ú lcera se manifestar á como una dis-minuci ó n de la profundidad del cr á ter, con bordes m á s suaves y menos verticalizados, a medida que el epitelio se desliza hacia el defecto. Crecer á n vasos sangu í neos hacia el borde de la lesi ó n, y una vez que alcancen el defecto, é ste se epitelizar á con rapidez. En esta fase puede reducirse la frecuencia de aplicaci ó n t ó pica. Cuando ya no haya retenci ó n de fl uoresce í na, puede decirse que la ú lcera est á curada, aunque quedar á una depresi ó n estromal que tardar á semanas en rellenarse. Por eso, la c ó rnea estar á m á s debilitada y vulnerable durante este per í odo. Pueden suspenderse los antibi ó -ticos t ó picos y la atropina, adem á s de la medicaci ó n sis-t é mica. Se valorar á el uso de lubricantes t ó picos, como el gel de carb ó mero, para ayudar a la din á mica lagrimal y quiz á aportar algo de protecci ó n al á rea debilitada. El uso de AINE t ó picos es conveniente si hay excesiva vascularizaci ó n, pero probablemente se deban evitar los corticoides t ó picos si persiste adelgazamiento corneal. Normalmente, la vascularizaci ó n se reducir á espon-t á neamente de dos a cuatro semanas despu é s de la epitelizaci ó n.


Si la ú lcera no mejora tras 48 horas de tratamiento m é dico intensivo o existe descemetocele, se recomienda el tratamiento quir ú rgico. Las lentes de contacto y los colgajos de tercer p á rpado no suelen bastar para pro-porcionar sufi ciente soporte a la c ó rnea y no deben usarse en caso de infecci ó n activa. Aunque puede emplearse pegamento corneal, quiz á sea mejor dejarlo para especialistas. Por eso, en la pr á ctica, probable-mente la mejor opci ó n sea hacer un colgajo conjunti-val. Es importante que el cirujano sepa c ó mo hacerlo y disponga de sufi cientes aumentos ó pticos y del instru-mental adecuado para llevarlo a cabo. Si no, es mejor derivar al paciente.

En general, el tipo de colgajo conjuntival m á s ver-s á til es el pediculado (v. fi g. 22.4 ). Los detalles de la t é cnica quir ú rgica van m á s all á del objetivo de esta obra, pero el procedimiento b á sico es del modo siguiente: ● Tras desbridar suavemente la ú lcera, se rota la con-

juntiva preparada hacia el defecto y se sutura a las paredes de la ú lcera, normalmente con sutura absor-bible como poliglactina 910 de 8/0.

● El injerto debe ser fi no y rotarse perpendicularmente a los p á rpados para que no se arrastre al parpadear, dando lugar a una dehiscencia precoz.

● Se contin ú a con el tratamiento m é dico y el « ped í culo » del colgajo se corta normalmente al cabo de 3 - 6 semanas, dejando un peque ñ o parche p á lido de conjuntiva que cicatrizar á gradualmente que-dando una visi ó n por lo general razonable.

● Debe recordarse que si la ú lcera presenta lisis, esta queratomalacia puede progresar si no se des-brida correctamente la c ó rnea antes de colocar el injerto, de forma que el colgajo tambi é n se deshar á sobre esta c ó rnea inestable (v. caso pr á ctico 23.2 y fi g. 23.3).

● Esta situaci ó n puede ser desastrosa para el ojo y, a veces, en esta fase la ú nica opci ó n que queda es la enucleaci ó n.

En el caso que se expone a continuaci ó n se comen-tan otras complicaciones de las ú lceras.

La transposici ó n corneoescleral es una alternativa a los colgajos conjuntivales, pero es mejor dejarlos en manos de especialistas, ya que es esencial disponer de un microscopio quir ú rgico para realizar esta cirug í a.

Figura 22.4 Injerto conjuntival pediculado en un cavalier king charles spaniel con ulceraci ó n corneal profunda de forma aguda tras un ara ñ azo de gato.


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o. Figura 22.5 Algoritmo de tratamiento de las ú lceras corneales profundas.

Sin embargo, con el tratamiento correcto, muchos casos evolucionan muy bien. Es inevitable que quede cierto grado de cicatrizaci ó n corneal, con tratamiento tanto m é dico como quir ú rgico, pero a menudo el resultado fi nal es un ojo sin molestias y con visi ó n ú til. Siempre hay que valorar la derivaci ó n de los pacientes con ú lcera profunda.

Úlcera corneal profunda

Resultado del TS

Normal QCS

Úlcera medio-estromal Descemetocele

Vascularizaciónpresente

Sí

Tratamiento médico

Mejoría Sin mejoríaen 48 horas

Continuar Frotis para cultivoy antibiograma

Mejoría con losnuevos antibióticos

No

Valorar derivaciónpara cirugía urgente

Curación dela úlcera

Valorar derivaciónpara cirugía y

estabilización dela QCS

Sin mejoríaen 48 horas

PRON Ó STICO

El pron ó stico de las ú lceras corneales profundas siem-pre es reservado. Hay riesgo de rotura corneal que puede dar lugar a prolapso del iris. Existe el riesgo de invasi ó n bacteriana de la c á mara anterior, con la con-siguiente panoftalm í a que puede hacer perder el ojo.


Figura 22.6 Staffordshire bull terrier de tres a ñ os con una ú lcera corneal lineal y profunda en el ojo izquierdo. La intensa vascularizaci ó n corneal indica que ten í a la ú lcera desde hac í a varios d í as.

Figura 22.7 El mismo paciente de la fi gura 22.6 con una lente de contacto protectora y una sutura de tarsorrafi a transitoria.


Detalles del paciente: staffordshire bull terrier, 3 a ñ os, macho.

ABORDAJE DEL CASO

Se explic ó a los due ñ os que se trataba de una ú lcera muy profunda (probablemente causada por un cuerpo extra ñ o que se hab í a salido o un ara ñ azo con un arbusto o simi-lar). Se recomend ó derivar al paciente para un injerto conjuntival, pero los due ñ os rechazaron esta opci ó n. No se realizaron otras pruebas complementarias.

TRATAMIENTO

Se sed ó al perro y se le coloc ó una lente de contacto protectora ( fi g. 22.7 ). Se pas ó una sutura de tarsorrafi a lateral transitoria para favorecer la retenci ó n de la lente. Se prescribi ó colirio de cloranfenicol cuatro veces al d í a y de atropina una vez al d í a, as í como una pauta de car-profeno (4 mg/kg/d í a) durante cinco d í as.

EVOLUCI Ó N

La lente de contacto fue bien tolerada y se manten í a en su sitio. Se comprob ó que la ú lcera se iba curando por debajo de ella. Tres semanas despu é s se retir ó la lentilla, as í como la sutura de tarsorrafi a (que se hab í a afl ojado considerablemente). La ú lcera estaba comple-tamente epitelizada y s ó lo hab í a un m í nimo adelgaza-miento estromal. La vascularizaci ó n hab í a disminuido.


El perro se present ó en la consulta con el ojo izquierdo cerrado y h ú medo. Los due ñ os lo hab í an notado hac í a una semana, pero no hab í an consultado hasta entonces. Parece que tras salir a pasear volvi ó a casa con el ojo cerrado. Cre í an que se hab í a dado un golpe, pero pensaron que mejorar í a. No se hab í a dado ning ú n tratamiento y el perro al parecer estaba bien de salud.

SIGNOS CL Í NICOS

El ojo derecho era normal. El ojo izquierdo mostraba un intenso blefaroespasmo y lagrimeo, con secreci ó n puramente serosa. Hab í a hiperemia conjuntival, as í como intensa vascularizaci ó n corneal que se extend í a varios mil í metros desde el limbo hacia la c ó rnea central, en la que se ve í a una ú lcera lineal profunda ( fi g. 22.6 ). Tambi é n hab í a una leve anisocoria (pupila izquierda m á s peque ñ a), pero sin uve í tis clara. Los resultados del test de Schirmer fueron 25 mm en el ojo izquierdo y 18 mm en el derecho (tras un minuto). La fl uoresce í na ti ñ ó las paredes y la base de la ú lcera.


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Se suspendi ó el tratamiento. Dos semanas despu é s, el ojo ten í a buen aspecto, con visi ó n normal y cicatrizaci ó n m í nima.

Este caso muestra que si las ú lceras profundas son sufi cientemente peque ñ as y no se infectan, una inter-venci ó n m í nima puede conseguir una curaci ó n satis-factoria. El perro era joven y sano, sin enfermedades

sist é micas que pudieran afectar a la cicatrizaci ó n (como hipotiroidismo). Afortunadamente, la tardanza en acu-dir a consulta no result ó en una infecci ó n oportunista, y la presencia de vascularizaci ó n corneal apuntaba a que la cirug í a podr í a ser innecesaria porque ya hab í a empe-zado a sanar.

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Secreci ó n, dolor, aspecto an ó malo y ojo rojo.

Ú lcera corneal complicada

que el ojo empeorara, se hiciera m á s doloroso, cam-biara de aspecto o la secreci ó n variara y se hiciera m á s abundante. El paciente puede haber sido sometido ya a alguna intervenci ó n quir ú rgica, como un colgajo del tercer p á rpado que al retirarse muestra una lesi ó n cor-neal grave.


La ú lcera debe ser evidente en la exploraci ó n cl í nica, aunque la probable presencia de hiperemia conjunti-val, protrusi ó n de la membrana nictitante y quemosis puede difi cultar la visualizaci ó n de la c ó rnea ( fi g. 23.1 ). A veces, la secreci ó n ocular ser á tan copiosa que el ojo estar á « pegado » ; habr á que lavarlo con cuidado (y de paso tomar muestras para cultivo y antibiograma; v. m á s adelante) para poder realizar la exploraci ó n. La ulceraci ó n franca puede no ser visible inicialmente porque puede haber una intensa vascularizaci ó n (incluso tejido de granulaci ó n) en la c ó rnea que, junto con el edema, oculte la verdadera ú lcera. Si existen á reas de la c ó rnea gelatinosas o de color cremoso o gris á ceo, hay que pensar en una queratomalacia o lisis corneal ( fi g. 23.2 ).

Para facilitar el examen de una c ó rnea dolorosa, se colocar á al paciente en el extremo de la mesa de explo-raci ó n y se har á que mire hacia abajo mientras usted lo observa desde debajo. De este modo suele ser posible ver la mayor parte de la c ó rnea, ya que la membrana nictitante se retrae hacia el f ó rnix ventromedial. En algunos pacientes hay que emplear anestesia t ó pica, o incluso sedaci ó n o anestesia general, para evaluar a fondo la c ó rnea.

23

Los dos casos descritos anteriormente corresponden a cuadros muy frecuentes en una consulta general, la ú lcera superfi cial persistente y la ú lcera profunda. El plan terap é utico descrito explica c ó mo tratar estos problemas, pero suponiendo que todo marche bien. En este cap í tulo veremos las ú lceras que no se curan con el tratamiento previsto.

SIGNOS INICIALES

Es probable que el animal ya estuviera siendo tra-tado, aunque en ocasiones puede haber pasado cierto tiempo antes de que el due ñ o traiga a su mascota a la consulta; por ejemplo, si su gato ha estado perdido varios d í as. El animal puede haber sido llevado a otra consulta, los due ñ os pueden haber faltado a la revisi ó n fi jada o, a pesar de que todo se haya hecho correcta-mente, las cosas pueden haberse puesto feas. Por tanto, nos encontramos con un ojo doloroso. Es pro-bable que el animal tenga cerrado el ojo afectado y que haya bastante secreci ó n ocular, seguramente de tipo mucopurulento.


Es frecuente que en la historia se recoja el antecedente de un posible traumatismo, por ejemplo, el caso de un gato que vuelve una ma ñ ana temprano con el ojo ce-rrado, aunque no ocurre as í en el 100% de los casos. Al principio se habr á diagnosticado una ú lcera corneal que se ha tratado sintom á ticamente con un antibi ó tico t ó pico de amplio espectro. El due ñ o puede referir que el paciente estuvo mejor algunos d í as antes de

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● Progresi ó n de una ú lcera simple. ● Ú lcera corneal infectada. ● Lisis de una ú lcera corneal. ● Cuerpo extra ñ o no detectado. ● Factores intr í nsecos no detectados, como

distiquiasis, entropi ó n, cilio ect ó pico. ● Queratoconjuntivitis seca no detectada (haga un

test de Schirmer en el otro ojo). ● Progresi ó n de una enfermedad intraocular

(p. ej., tras el tratamiento de una uve í tis con corticoides t ó picos).

ABORDAJE DEL CASO

Es esencial tomar frotis para cultivo y antibiograma de todas las ú lceras corneales con posible infecci ó n. Pueden obtenerse antes de aplicar anestesia t ó pica. Las muestras pueden proceder de la secreci ó n ocular, pero si se toman del propio borde de la ú lcera se facilita un aislamiento m á s preciso del germen; para ello, se har á rodar con suavidad un bastoncillo humedecido con suero fi siol ó gico est é ril por el borde de la ú lcera. Esta t é cnica tambi é n puede valer para hacer una tinci ó n de Gram (haciendo rodar el bastoncillo sobre un portaob-jetos y ti ñ é ndolo como corresponda). Tambi é n debe va-lorarse la realizaci ó n de una citolog í a, aunque, como las muestras obtenidas con bastoncillos no contienen gran n ú mero de c é lulas, es mejor usar un cepillo de citolog í a o una esp á tula de Kimura (o el extremo romo de un bistur í ). Es necesario aplicar anestesia t ó pica antes de

Figura 23.2 Ú lcera necrosante en un gato. Obs é rvese el aspecto gelatinoso de toda la c ó rnea y la opacifi caci ó n general. El á rea central m á s oscura corresponde a la localizaci ó n inicial de la ú lcera. La atropina hab í a dilatado parcialmente la pupila, que parec í a distorsionada debido a la curvatura anormal de la c ó rnea. Tambi é n hab í a abundante secreci ó n y un pelo adherido a la c ó rnea.

Figura 23.1 Ú lcera corneal de mal aspecto en un gato. Obs é rvese el abundante tejido de granulaci ó n, la ú lcera m á s medial y la presencia de vascularizaci ó n, quemosis, protrusi ó n de la membrana nictitante y secreci ó n abundante.

obtener esta muestra. Las muestras se extender á n en un portaobjetos y se secar á n al aire. La tinci ó n Diff-Quick u otras similares pueden ser ú tiles para detectar la pre-sencia de bacterias, el tipo y n ú mero de c é lulas (normal-mente una combinaci ó n de neutr ó fi los y queratocitos degenerados en las infecciones bacterianas) y la presen-cia de cuerpos de inclusi ó n (p. ej., por Chlamydophila ). Deber í a comprobarse si hay elementos mic ó ticos, ya que las infecciones por hongos, aunque relativamente raras en el Reino Unido, pueden tener consecuencias desastrosas si no se identifi can y tratan correctamente.

Hay que hacer una exploraci ó n completa del ojo para descartar cualquier factor que pueda retardar la curaci ó n o exacerbar la ú lcera. Los cuerpos extra ñ os retenidos y los cilios anormales son probablemente los principales responsables de infecci ó n bacteriana.


El cuidado espec í fi co de las ú lceras corneales complicadas es similar al de las ú lceras profundas (v. cap. 22). Por eso, es necesario lavar peri ó dicamente cualquier secreci ó n y aplicar a menudo medicaci ó n t ó pica. Es asimismo importante alertar al cirujano veterinario a cargo del caso de cualquier cambio en el estado del paciente, tanto de su ojo como en su conducta, ya que un deterioro s ú bito puede requerir una intervenci ó n quir ú rgica urgente.


EPIDEMIOLOG Í A

La sobreinfecci ó n bacteriana es la causa m á s habitual de progresi ó n de una ú lcera. El saco conjuntival contiene normalmente una poblaci ó n mixta de bacterias princi-palmente grampositivas (como estafi lococos, estrep-tococos y corinebacterias), que pueden actuar como pat ó genos oportunistas cuando se altera el epitelio. Sin embargo, es probable que en las ú lceras graves haya infecci ó n por g é rmenes m á s pat ó genos, sobre todo gramnegativos (como Escherichia coli, Pseudomonas ). Las infecciones mic ó ticas ocurren rara vez en el Reino Unido, aunque s í son frecuentes en otras partes del mundo. Es importante la citolog í a para el diagn ó stico inicial, seguida de cultivo para identifi car el hongo concreto. Candida albicans y las especies del g é nero Aspergillus son los hongos que m á s a menudo se a í slan en el Reino Unido.

No todas las ú lceras complicadas est á n infectadas. A veces los queratocitos degenerados y los neutr ó fi los pueden liberar colagenasas que empeoran la lesi ó n corneal. Es evidente que si ocurre simult á neamente alg ú n otro proceso patol ó gico ocular, como uve í tis o glaucoma, el riesgo de que la ú lcera se complique es mayor.

CONSEJOS CLÍNICOS

● Realice una exploraci ó n ocular exhaustiva cada vez que examine al paciente, porque la situaci ó n puede cambiar con rapidez.

● Si el paciente est á ingresado, debe ser revisado atentamente (es decir, en la consulta con la luz apagada) al menos dos veces al d í a.

● El plan de tratamiento debe variarse seg ú n la evoluci ó n del caso.

● Es ú til repetir los frotis para cultivo/antibiograma o citolog í a, sobre todo si hay un cambio repentino en el aspecto del ojo o la secreci ó n.

● Valore derivar al paciente con ú lceras necr ó ticas. ● Si se va a operar al paciente, deben tomarse

muestras del campo quir ú rgico.


Debe informarse al due ñ o de la gravedad del pro-blema desde el principio. Se elaborar á un plan de trata-miento que debe ser respetado. Evidentemente, dicho plan debe individualizarse y tener en cuenta factores diversos, como el cumplimiento por parte del paciente, la situaci ó n econ ó mica y el grado de compromiso del due ñ o, as í como el propio estado del ojo.

La primera decisi ó n debe ser si puede salvarse el ojo. A veces la c ó rnea est á tan afectada que la ú lcera se ha perforado, hay prolapso del iris y se ha producido una panoftalm í a ( fi g. 23.3 ). En estos casos, la enuclea-ci ó n puede ser la mejor opci ó n para el paciente. Sin embargo, se trata de una decisi ó n irreversible y hay que estar seguro de que no queda otra alternativa. Si el ojo puede conservar algo de visi ó n, no se recomienda enu-clear. Una respuesta positiva al deslumbramiento junto a un refl ejo fotomotor consensuado (o sea, contracci ó n pupilar del otro ojo al proyectar una luz brillante sobre el ojo afectado) son signos esperanzadores. Si no est á presente ninguno de ellos, podr í a estar indicado extirpar el ojo. Si duda de que el ojo pueda salvarse, valore deri-var al paciente, porque su inter é s es lo m á s importante.

Algunas ú lceras pueden requerir medicaci ó n t ó pica muy frecuente (cada 1 - 2 horas) durante varios d í as y seguir con la medicaci ó n varias semanas despu é s, a menudo realizando una o m á s intervenciones quir ú r-gicas. Si el paciente es muy nervioso o agresivo, tanto los due ñ os como los profesionales tendr á n problemas para administrar una medicaci ó n tan intensiva, que ade-m á s resulta traum á tica para el paciente.

Si el resultado fi nal va a ser una c ó rnea muy cica-trizada, con gran afectaci ó n de la visi ó n en el ojo enfermo, debe evaluarse el caso detenidamente antes

Figura 23.3 Boston terrier de seis meses de edad. Se le hizo un injerto conjuntival por una ú lcera corneal profunda. Desafortunadamente, é ste no prendi ó y la ú lcera sigui ó profundiz á ndose, con la consiguiente queratomalacia y prolapso de iris al perforarse la c ó rnea. Se aisl ó un abundante crecimiento de Pseudomonas, resistente a gentamicina (con la que se hab í a estado tratando al perro), pero en esta fase la ú nica opci ó n era enuclear.

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de decidir si se intenta salvar el ojo. A pesar de lo dicho, es sorprendente lo bien que evolucionan algunos casos (v. caso pr á ctico 23.1 m á s adelante). Por eso, a menudo es m á s prudente empezar con el tratamiento, asegu-r á ndose de que el due ñ o est á perfectamente informado de la situaci ó n y sabe que puede ser necesario extraer el ojo si no se obtiene mejor í a en el plazo de algunos d í as.


El tratamiento m é dico de las ú lceras infectadas es inten-sivo (v. tabla 23.1 ) y se basa en la aplicaci ó n de los f á r-macos antimicrobianos adecuados. La tinci ó n de Gram es importante para elegir la medicaci ó n mientras se esperan los resultados del cultivo y antibiograma. Como a menudo se a í slan pat ó genos gramnegativos, la gen-tamicina o tobramicina representan una buena opci ó n como antibi ó ticos t ó picos. Ambos f á rmacos son efi caces frente a g é rmenes como Pseudomonas, aunque pueden encontrarse cepas resistentes. Si se identifi can bacterias grampositivas, puede estar m á s indicada una fl uoroqui-nolona, como ciprofl oxacino u ofl oxacino. Tanto la gen-tamicina como el ciprofl oxacino pueden usarse de modo alternante hasta que lleguen los resultados de sensi-bilidad. La aplicaci ó n t ó pica debe hacerse inicialmente cada 2 - 3 horas. Tambi é n puede valorarse la inyecci ó n subconjuntival de gentamicina o una cefalosporina.

Adem á s de la cobertura antibi ó tica, suele recomen-darse la atropina t ó pica para reducir el espasmo ciliar asociado a las queratopat í as graves; este f á rmaco ayuda adem á s a estabilizar la barrera hematoacuosa y reducir la intensidad de la uve í tis concomitante. La atropina se usar á de modo que su efecto sea sostenido, es decir, con una frecuencia tal que la pupila se mantenga dilatada. Suele darse dos o tres veces al d í a. No debe emplearse atropina en casos de queratoconjuntivitis seca, porque reduce a ú n m á s la producci ó n de l á grima. Los gatos no toleran bien estas gotas, por lo que en ellos puede ser m á s recomendable la formulaci ó n en pomada.

En el tratamiento m é dico debe valorarse tambi é n la utilizaci ó n de suero aut ó logo, que resulta especialmente ú til en casos de queratomalacia, es decir, ú lceras con lisis corneal. En ellas, la combinaci ó n de la actividad de las colagenasas ex ó genas (bacterianas) y end ó genas (de queratocitos degenerados y neutr ó fi los) contribuye a la licuefacci ó n de las c é lulas corneales. Sin tratamiento se producir á una disoluci ó n completa de la c ó rnea y la p é rdida del ojo. El suero aplicado cada hora puede detener esta lisis al aportar inhibidores de proteasas a la c ó rnea. Se saca sangre al paciente y se centrifuga. El suero se coloca en un vial est é ril y se conserva en fr í o. No debe utilizarse m á s de 48 horas y no sirve como medicaci ó n domiciliaria (es dudoso que los due ñ os sigan una t é cnica as é ptica estricta, y el suero es un medio de cultivo ideal para bacterias). Como alternativa al suero aut ó logo, estar í an la acetilciste í na y el EDTA.

A veces se emplean AINE t ó picos si coexiste una uve í tis intensa. Sin embargo, suele bastar con prescri-bir f á rmacos sist é micos. Tambi é n deber í a administrarse un antibi ó tico sist é mico de amplio espectro, como una cefalosporina.

Si la ú lcera no se ha estabilizado tras 24 - 48 horas, debe valorarse una intervenci ó n quir ú rgica; en esta fase, puede ser necesario derivar al paciente. Son signos esperanzadores la presencia de una reacci ó n vascular signifi cativa que avance hacia el borde de la ú lcera, un aspecto menos gelatinoso de la c ó rnea (sobre todo en el á rea inmediatamente adyacente a la ú lcera) y el apla-namiento de la ú lcera; adem á s, deber í a haber menos secreci ó n y el animal deber í a tener menos molestias ( tabla 23.2 ). Sin embargo, si parece que la ú lcera es m á s profunda a pesar de una pauta terap é utica intensiva o la c ó rnea se ve m á s gelatinosa, est á indicada la cirug í a.

Las fi guras 23.4 y 23.5 muestran una ú lcera con lisis corneal y cultivo positivo para Pseudomonas en un gato dom é stico de pelo corto, en el momento inicial y cua-tro semanas despu é s de un tratamiento m é dico m á ximo con hospitalizaci ó n durante dos semanas, seguida de un

Tabla 23.1 Tratamiento m é dico de las ú lceras complicadas

F á rmaco Posolog í a

Antibi ó tico t ó pico elegido seg ú n la tinci ó n de Gram: Cada 1-2 horas (las 24 horas del d í a sin descanso nocturno)

● Gramnegativos: gentamicina. ● Grampositivos: ciprofl oxacino u ofl oxacino.

Atropina t ó pica De dos a cuatro veces al d í a (o menos si se mantiene su efecto) (no en caso de queratoconjuntivitis seca)

Suero aut ó logo Cada hora si hay lisis corneal; valorar la derivaci ó n para cirug í a

AINE t ó pico; p. ej., ketorolaco Hasta 4 veces al d í a; necesario si hay una uve í tis clara

Antibi ó tico sist é mico; p. ej., cefalexina Cada 12 horas

Analg é sicos sist é micos: opi á ceos m á s AINE (normalmente se requieren ambos al principio)

Cada 8-12 horas seg ú n el f á rmaco elegido

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r é gimen domiciliario bastante intensivo. No fue nece-sario tratamiento quir ú rgico y el ojo se salv ó con una visi ó n razonable. No obstante, s ó lo fue posible un trata-miento tan intensivo gracias al buen temperamento del gato y a la determinaci ó n del due ñ o de no rendirse.


QUIR Ú RGICO

El tratamiento quir ú rgico de las ú lceras complicadas se basa en la eliminaci ó n del tejido corneal infectado o inestable junto con el reforzamiento de las estructu-ras debilitadas. Por eso se requiere una queratectom í a con injerto (normalmente conjuntival, mejor que una transposici ó n corneoescleral), para lo que hace falta bastante experiencia y un equipamiento adecuado. Puede ser conveniente derivar al paciente. La quera-tectom í a obtendr á peque ñ os fragmentos de c ó rnea que pueden enviarse para estudio histopatol ó gico y cultivo, lo que resulta aconsejable incluso si ya se ha realizado citolog í a y cultivo bacteriano, porque podr í a haber habido un cambio patol ó gico en el sitio de la ú lcera (que explicar í a por qu é no tuvo é xito el trata-miento m é dico) o los g é rmenes identifi cados podr í an proceder del f ó rnix conjuntival y no de la propia ú lcera.

Los injertos conjuntivales refuerzan el estroma cor-neal debilitado al tiempo que aportan irrigaci ó n san-gu í nea directamente a los tejidos da ñ ados. Se prefi eren a la transposici ó n corneoescleral en caso de querato-malacia, porque la lisis corneal puede progresar en el tejido reci é n transplantado y llevar al fracaso de la ciru-g í a. Los injertos de submucosa porcina (BIOSIS) tienen adem á s el riesgo de ser rechazados. Suelen suturarse con poliglactina 910 de 8/0, pero debe recordarse que al ser una sutura de multifi lamento el riesgo de que albergue una infecci ó n es algo mayor que si se opta por una sutura de monofi lamento.

La medicaci ó n postoperatoria ser á similar a la des-crita anteriormente. Sigue siendo necesaria la aplicaci ó n frecuente de medicaci ó n t ó pica, as í como de atropina y antibi ó ticos m á s AINE sist é micos. El suero aut ó logo no deber í a ser necesario en tanto que el injerto aporta nutrientes, incluidas anticolagenasas.

Una vez que la c ó rnea ha sanado por completo, nor-malmente tras 3-4 semanas, puede recortarse el injerto conjuntival. Quedar á una peque ñ a zona adherida a la c ó rnea, aunque el tejido circundante se ir á aclarando, por lo que se recuperar á una buena visi ó n.

No se recomienda el uso de colgajos del tercer p á rpado en ú lceras corneales infectadas o que pro-gresan. No refuerzan directamente la c ó rnea ulcerada, reducen la penetraci ó n de la medicaci ó n t ó pica y tapan completamente la c ó rnea, por lo que impiden vigilar la evoluci ó n de la lesi ó n subyacente. No es raro que las ú lceras progresen por debajo del colgajo, porque é ste crea unas condiciones de temperatura y humedad idea-les para el crecimiento bacteriano, con la desventaja a ñ adida de que no se eliminan las secreciones sino que se acumulan entre la c ó rnea y el tercer p á rpado, contri-buyendo a ú n m á s a la lesi ó n corneal. En ocasiones, al

Tabla 23.2 Signos pron ó sticos seg ú n el aspecto de la ú lcera

Buen pron ó stico Mal pron ó stico

● C ó rnea de aspecto menos gelatinoso.

● Bordes de la ú lcera menos irregulares.

● Vascularizaci ó n corneal. ● Pupila bien dilatada. ● Menor secreci ó n ocular. ● Paciente con menos

molestias.

● Queratomalacia progresiva. ● Agrandamiento de la ú lcera. ● Ausencia de vascularizaci ó n

corneal. ● Pupila mi ó tica. ● Secreci ó n abundante, sobre

todo si se vuelve serosa repentinamente (podr í a ser humor acuoso).

● Paciente con dolor considerable.

● Hipema. ● Hipopi ó n. ● Perforaci ó n corneal y

prolapso de iris.

Figura 23.4 Gato dom é stico de pelo corto con ú lcera necrosante infectada (por Pseudomonas ) en el ojo izquierdo.

Figura 23.5 El mismo gato de la fi gura 23.4 un mes despu é s tras un tratamiento m é dico intensivo.


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verse obligados a retirar el colgajo del tercer p á rpado, se descubre que la ú lcera se ha perforado y no queda m á s opci ó n que enuclear el ojo.

PRON Ó STICO

Siempre debe decirse al due ñ o que las ú lceras compli-cadas tienen un pron ó stico reservado. Sin embargo, si se identifi ca una causa que subyace a esta compli-caci ó n, como un cilio ect ó pico o una brizna de hierba no detectada, el pron ó stico mejora considerablemente una vez eliminado este factor. Si la ú lcera se estabiliza y responde al tratamiento, el due ñ o debe ser consciente del resultado esperable: quedar á una cicatriz ocular, pero el ojo tendr á visi ó n, aunque dif í cilmente se nor-malizar á por completo.

Úlcera complicada

Posibilidad de visión(reflejo fotomotor, deslumbramiento)

Sí No

• Cultivo y antibiograma• Citología

Sin necrosis Con necrosis

MédicoCirugía

(queratectomía einjerto conjuntival)

Estabilización Sin mejoría tras24-48 horas

Ojo cicatrizado pero con visión

Enucleación

Figura 23.6 Algoritmo de tratamiento de la ú lcera corneal complicada.


Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto de 10 a ñ os, macho (castrado).


Los due ñ os trajeron al gato en busca de una segunda opini ó n, ya que estaban preocupados por la falta de mejor í a del ojo del animal. Se le hab í a diagnosticado una ú lcera corneal un mes antes, tras haber faltado de casa durante tres d í as. Se hab í a tratado inicialmente con gotas de

cloranfenicol tres veces al d í a, pero una semana despu é s el ojo segu í a enrojecido, doloroso y con secreci ó n, por lo que se puso un colgajo del tercer p á rpado. Al retirarlo dos semanas despu é s, el ojo ten í a un aspecto horrible y les recomendaron la enucleaci ó n, pero los due ñ os la rechazaron y buscaron ayuda especializada.


SIGNOS CL Í NICOS

El ojo estaba totalmente enrojecido y ciego; no hab í a respuesta de amenaza y s í cierto refl ejo de deslumbra-miento, aunque no se produc í a refl ejo fotomotor con-sensuado en el ojo izquierdo cuando se iluminaba el derecho. Un examen m á s detenido ( fi g. 23.7 ) mostr ó una intensa reacci ó n de granulaci ó n central con una ulceraci ó n en la c ó rnea perif é rica y lisis corneal dorso-medial. La superfi cie bulbar de la membrana nictitante estaba parcialmente adherida a la c ó rnea con granu-laci ó n. Fue imposible el examen intraocular.

ABORDAJE DEL CASO

Se tomaron muestras para tinci ó n de Gram (que detect ó sobre todo g é rmenes grampositivos), cultivo y anti-biograma (mezcla de estafi lococos y estreptococos con buena sensibilidad). El due ñ o no consinti ó que se extrajera el ojo. Se realiz ó una ecograf í a con sedaci ó n en la que se observaba que la c á mara anterior estaba formada y no hab í a perforaci ó n corneal. Hab í a algunos detritos en la c á mara anterior (sangre o hipopi ó n). Como el ojo parec í a viable, se planifi c ó una intervenci ó n quir ú rgica.

TRATAMIENTO

Con anestesia general, se rompieron las adherencias entre la membrana nictitante y la c ó rnea. Se desbrid ó la c ó rnea y se sutur ó un injerto conjuntival aislado sobre la zona ulcerada. Dicho injerto se obtuvo del otro ojo, ya que en el ojo derecho no quedaba conjuntiva normal. Se pres-cribi ó ciprofl oxacino t ó pico cada dos horas y pomada de atropina tres veces al d í a, as í como cefalexina sist é mica e inyecciones de buprenorfi na durante 48 horas.

EVOLUCI Ó N

Una semana despu é s, el injerto estaba vascularizado y viable. Se redujo el ciprofl oxacino a cuatro veces al d í a y la atropina a una vez al d í a.

Tres semanas m á s tarde, el injerto segu í a con buen aspecto. No hab í a ulceraci ó n y se cambi ó a un trata-miento con gotas de neomicina, polimixina B y dexame-tasona cuatro veces al d í a ( fi g. 23.8 ).

Diez semanas despu é s de la cirug í a, el ojo no ten í a molestias y conservaba la visi ó n. La vascularizaci ó n cor-neal sigui ó atenu á ndose, aunque el gato precis ó colirio de corticoides una vez al d í a para mantener la reacci ó n infl amatoria a raya ( fi g. 23.9 ).

Este caso ilustra la incre í ble capacidad regenerativa de algunos gatos. La enucleaci ó n parec í a una opci ó n razonable inicialmente, pero con una cirug í a compleja y un tratamiento postoperatorio intensivo, unidos a los desvelos de los due ñ os, el gato no s ó lo conserv ó el ojo, sino que recuper ó una buena visi ó n.

Figura 23.7 Ojo derecho con reacci ó n de granulaci ó n, edema corneal perif é rico y ú lcera (medialmente) e intensa hiperemia conjuntival.

Figura 23.8 El mismo gato de la fi gura 23.7 , tres semanas despu é s de la cirug í a.

Figura 23.9 El mismo gato de la fi gura 23.7 , diez semanas despu é s de la cirug í a. El ojo tiene visi ó n.


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Detalles del paciente: terrier tibetano de 13 a ñ os, hembra (esterilizada).


La paciente padec í a diabetes, lo que le produjo unas cataratas de aparici ó n r á pida. No pod í a acostumbrarse a la ceguera y fue sometida a cirug í a de catarata del ojo derecho. Al principio todo fue bien, y la visi ó n era buena. Sin embargo, seis semanas despu é s de la cirug í a, la due ñ a not ó que el ojo se opacifi caba y empezaba a segregar. Se le dio cita con el oftalm ó logo veterinario para la semana siguiente, por lo que continu ó con los colirios que le estaba echando a la perra (acetato de prednisolona y tropicamida dos veces al d í a). El ojo sigui ó empeorando.

SIGNOS CL Í NICOS

Al principio, la visi ó n estaba muy reducida. Hab í a infl amaci ó n conjuntival y dolor ocular. La herida corneal era gris á cea y la c ó rnea, irregular, con una gran zona de lisis corneal ventralmente que produc í a queratocono ( fi g. 23.10 ).

ABORDAJE DEL CASO

Se tomaron frotis de la secreci ó n ocular y la parte gela-tinosa de la c ó rnea (que parec í a muy inestable). No

hubo crecimiento bacteriano ni se identifi c ó ning ú n germen en la tinci ó n de Gram inicial. Se hac í an an á lisis peri ó dicos de glucemia para vigilar el control de la diabetes.


Se empez ó un tratamiento m é dico intensivo, con cip-rofl oxacino cada dos horas, suero aut ó logo cada hora y colirios de atropina y ketorolaco cada seis horas, adem á s de metadona, carprofeno y cefalexina por v í a sist é mica.

A las veinticuatro horas la c ó rnea parec í a estabilizada y la zona de lisis ventral estaba m á s « fi rme » , sin que avanzara la queratomalacia. Se prosigui ó con la medica-ci ó n. Cinco d í as despu é s la « lisis » corneal se desprendi ó al lavar el ojo. Persist í a una ulceraci ó n, pero de aspecto superfi cial. Se apreciaba un hipopi ó n acusado ( fi g. 23.11 ). Exist í a p é rdida de visi ó n completa. La ecograf í a con sedaci ó n revel ó un desprendimiento bulloso de toda la retina con abundantes detritos v í treos. Se inform ó a la due ñ a de que la visi ó n se hab í a perdido irremisiblemente y deb í a elegir entre continuar el tratamiento m é dico intensivo para salvar el ojo o enuclearlo. Como la perra estaba todav í a con molestias y no toleraba bien la hospitalizaci ó n, se llev ó a cabo la enucleaci ó n. Por des-gracia no se realiz ó estudio histopatol ó gico.

Figura 23.10 Terrier tibetana de 13 a ñ os de edad y diab é tica, con una ú lcera corneal necrosante a las seis semanas de una cirug í a de catarata.

Figura 23.11 La misma paciente de la fi gura 23.10 , cinco d í as despu é s. Aunque la c ó rnea se ha estabilizado, hay una uve í tis intensa con abundante hipopi ó n.


Este caso ilustra que, aunque la c ó rnea puede empe-zar a mejorar, a veces ocurren otras complicaciones en el ojo. La due ñ a deb í a haber acudido inmediatamente al notar el cambio de aspecto del ojo (ten í a instrucciones escritas de hacerlo as í ), pero sigui ó usando corticoides t ó picos. La c ó rnea hab í a estado probablemente ulcerada durante varios d í as (siempre hay riesgo tras la cirug í a de

catarata, pero sobre todo en pacientes diab é ticos). La queratomalacia empeor ó por los corticoides. La cirug í a intraocular previa y la queratopat í a intensa produjeron desestabilizaci ó n de la barrera hematoacuosa y una uve í tis intensa, que caus ó desprendimiento de retina. Por desgracia, la enucleaci ó n era la ú nica opci ó n razo-nable que quedaba.

151


Dolor , secreci ó n.

24 . Cachorro ara ñ ado por un gato

SIGNOS INICIALES

El caso del cachorro que se trae despu é s de un encuen-tro con un gato, a veces de la misma familia y otras de alg ú n vecino, representa un problema habitual en la consulta general y, por eso, merece cierta atenci ó n. Los signos iniciales son ya cl á sicos. El cachorro empieza a gemir y tiene un ojo muy cerrado, mientras que el gato campa a sus anchas. Los due ñ os se presentan sin demora en la consulta con el perrito.


Dada la presentaci ó n del caso, la anamnesis por lo ge-neral resulta sencilla. El cachorro suele ser muy joven; normalmente de menos de cinco meses y a menudo con s ó lo 12-16 semanas. El animal estaba jugando y de repente se pone a gemir o gritar y viene huyendo de un gato. Puede haberse topado con el gato del vecino en el jard í n o con el gato de la familia en la cocina, pero el resultado es el mismo. El gato la emprende con el bu-llicioso cachorro y le golpea en el ojo.


La parte m á s dif í cil de la exploraci ó n cl í nica es conseguir que el cachorro se quede tranquilo el tiempo sufi -ciente para examinarlo. Debe realizarse una exploraci ó n cl í nica general. En ocasiones, el cachorro puede tener otros ara ñ azos (generalmente en la cara) o incluso pre-sentar un shock que requiera atenci ó n inmediata. Sin embargo, vamos a suponer que s ó lo hay lesiones en un ojo. Es necesario hacer un examen completo, ya que el traumatismo puede haber causado desde simplemente

un ara ñ azo muy superfi cial hasta una herida ocular pe-netrante muy grave con lesi ó n del cristalino.

Es frecuente que haya edema de la conjuntiva (que-mosis) y que é sta se encuentre muy hiper é mica, lo que difi culta el examen de la c ó rnea. La aplicaci ó n de aneste-sia t ó pica puede ayudar a visualizarla, pero si el cachorro se resiste suele ser m á s recomendable sedarlo o incluso administrarle anestesia general, para una exploraci ó n m á s a fondo. Esto es especialmente importante ante la sospecha de una laceraci ó n de espesor total, ya que si el animal se resiste a la exploraci ó n podr í a producirse, por ejemplo, un desastroso prolapso del iris. La exploraci ó n bajo sedaci ó n o anestesia tiene como es natural sus limi-taciones, pero siempre es preferible a empeorar las lesio-nes oculares. Una de sus ventajas, sin embargo, es que permite examinar completamente el saco conjuntival en busca de posibles fragmentos de u ñ a de gato, que si no se quitan siguen actuando como cuerpos extra ñ os.

Debe valorarse si hay perforaci ó n del globo ocular por el ara ñ azo de gato. La presencia de un ojo muy hume-decido, con una secreci ó n sanguinolenta, puede apun-tar a esto ( fi g. 24.1 ). Puede usarse fl uoresce í na de forma segura, incluso si el ojo est á perforado, mediante tiras est é -riles humedecidas o monodosis. Si est á afectada la inte-gridad de la c ó rnea, puede verse una peque ñ a corriente de humor acuoso que discurre a trav é s del colorante rete-nido en la c ó rnea que rodea la zona lesionada. Conviene valorar la profundidad de la c á mara anterior, que ser á m á s plana que la del otro ojo en caso de perforaci ó n. Tambi é n la forma de la pupila puede alertarnos de una lesi ó n de espesor total; normalmente estar á mi ó tica tras el trau-matismo, pero deber í a conservar su forma esf é rica si la c ó rnea est á intacta. En caso de una distorsi ó n acusada, se pensar á en una rotura corneal y un desplazamiento hacia delante del iris para taponar el agujero (sinequias anteriores ©

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ABORDAJE DEL CASO

Las pruebas complementarias en los casos en que un cachorro es ara ñ ado por un gato son m í nimas. Una vez establecido el grado de lesi ó n ocular, pueden lle-varse a cabo otras pruebas diagn ó sticas, como la eco-graf í a, como se ha se ñ alado previamente, para valorar la integridad del cristalino y asegurarse de que no hay afectaci ó n del segmento posterior. Si se ha afectado la c á psula anterior del cristalino, debe plantearse la deri-vaci ó n inmediata.

La facoemulsifi caci ó n del cristalino da ñ ado ofrece al cachorro el mejor pron ó stico a largo plazo. Si el cris-talino parece intacto y no se va a hacer una derivaci ó n inmediata, puede ser conveniente tomar muestras del borde de la laceraci ó n para cultivo y aislamiento bac-teriano, ya que las u ñ as de gato pueden albergar una amplia variedad de g é rmenes potencialmente pat ó -genos, y su detecci ó n precoz permitir í a elegir la medica-ci ó n m á s adecuada. No suelen requerirse otras pruebas complementarias.


Hay que tener en cuenta los cuidados espec í fi cos en casos de cachorros peque ñ os con lesiones oculares. De entrada, no suelen estar adiestrados, y es dif í cil que obedezcan para sentarse o se queden tranquilos cuando se les ponga la medicaci ó n t ó pica. Por eso, suele ser m á s f á cil aplicar el tratamiento entre dos personas. Los autotraumatismos son m á s frecuentes en cachorros que en pacientes de m á s edad, por lo que es habitual usar un collar isabelino. Sin embargo, muchos animales j ó venes reaccionar á n violentamente al collar, y hay que asegurarse de que no empeoran las lesiones oculares al dar cabezazos por el p á nico y el rechazo al collar. Adem á s, hay que procurar que est é n tranquilos hasta que la c ó rnea sane, lo que resulta complicado con los cachorros juguetones. Las auxiliares deben dedicar alg ú n tiempo a explicar a los due ñ os c ó mo tranquilizar a sus mascotas sin tener que recurrir a sedantes.

Los aspectos generales son similares a los casos de ú lceras previamente comentadas, es decir, hacer lavados suaves de cualquier secreci ó n humedeciendo con suero fi siol ó gico est é ril bastoncillos suaves o algodones antes de aplicar las diversas medicaciones t ó picas. Hay que acariciar y mimar al paciente despu é s del tratamiento para que no lo considere una experiencia desagradable, adem á s de distraerlo para que no tienda a frotarse el ojo.

o incluso prolapso de iris), con la consiguiente alteraci ó n del contorno pupilar (v. fi g. 24.9 ).

Si suponemos que la c ó rnea no se ha perforado, la lesi ó n puede tratarse como una ú lcera superfi cial o profunda sim-ple. Sin embargo, las garras de los gatos a menudo rasgan todo el grosor de la c ó rnea. Si ocurre esto, adem á s de com-probar la posici ó n del iris, es esencial valorar la integridad del cristalino, ya que los desgarros de su c á psula anterior pue-den resultar desastrosos. Si no se diagnostican de entrada, pueden dar lugar a una grave uve í tis facocl á stica, con glau-coma secundario y p é rdida del ojo. Si no consigue verse directamente la c á psula anterior, puede plantearse hacer una ecograf í a con cuidado, evitando que el gel utilizado penetre en la c á mara anterior. Si no hay seguridad de que el crista-lino est é afectado, debe valorarse derivar cuanto antes al paciente y suger í rselo al cliente.


La lista de diagn ó sticos diferenciales es m í nima porque la historia y la presentaci ó n son t í picas en las heridas por ara ñ azo de gato. Puede pensarse en otros tipos de traumatismos como un desgarro o incluso una contusi ó n por un bal ó n, pero el interrogatorio suele descartar estas posibilidades. Es posible que se trate de la progresi ó n de una ú lcera no diagnosticada previamente, aunque poco probable. Las lesiones oculares cong é nitas rara vez debutar á n as í , con la excepci ó n de la queratoconjuntivitis seca cong é nita, que puede presentarse con una ú lcera corneal con perforaci ó n repentina.

Figura 24.1 Laceraci ó n de espesor total con prolapso de iris en un cachorro de labrador de cuatro meses. Obs é rvese la secreci ó n sanguinolenta pegajosa (humor acuoso organizado) y la protrusi ó n marr ó n del iris rodeada por edema corneal gris á ceo.

24 Cachorro ara ñ ado por un gato 153©

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EPIDEMIOLOG Í A

La epidemiolog í a de los lesiones por ara ñ azo de gato es f á cil de entender si se recuerda que la respuesta de amenaza es una reacci ó n aprendida, no innata. La respuesta no aparece en cuanto el cachorro abre los ojos (hacia los 10-14 d í as), sino que se va desarrollando gradualmente hasta en torno a los cuatro meses de edad. Por eso, cuando el cachorro juguet ó n se topa con un gato muy adusto, no se da cuenta de que la zarpa felina que se lanza sobre é l es un gesto amenazador que puede hacerle da ñ o. As í , en cuesti ó n de segundos, el pobre cachorro sale escaldado del encuentro.


● Cuando lleven a un cachorro a la consulta, por ejemplo, para la primera vacunaci ó n o para una revisi ó n tras su compra, pregunte si hay gatos en la casa y aseg ú rese de que se les cortan las u ñ as.

● Aplique anestesia t ó pica y sedaci ó n ligera para examinar correctamente al cachorro herido.

● Valore la derivaci ó n si hay perforaci ó n corneal, sobre todo si sospecha una posible lesi ó n del cristalino.

● Las laceraciones son m á s frecuentes en el cuadrante dorsolateral, en el que la protecci ó n por la membrana nictitante es m í nima.

● Observe desde el lado el contorno de la c ó rnea, el iris y el cristalino para ver si hay alteraci ó n de las curvas normalmente paralelas de dichas estructuras.

● Trate de modo intensivo la uve í tis. ● No use pomadas si el ojo est á perforado.


Hay que recordar la anatom í a de la c á mara anterior cuando nos enfrentemos a una laceraci ó n corneal. Ya se ha descrito anteriormente el mecanismo de curaci ó n de la c ó rnea. Si una herida atraviesa todo el espesor de la c ó rnea y penetra en el ojo, el da ñ o consiguiente depender á de la localizaci ó n de la lesi ó n. Una laceraci ó n perif é rica cursar á con un ara ñ azo del iris, con hemo-rragia inmediata (porque la superfi cie anterior del iris est á muy vascularizada), pero con el cristalino probable-mente indemne ( fi g. 24.2a ). Por eso, incluso en casos con prolapso de iris, el pron ó stico es probablemente razonable, y la uve í tis asociada suele ser moderada, suponiendo, claro est á , que no ocurra una sobreinfec-ci ó n bacteriana.

Si la herida afecta a la c ó rnea central, es m á s probable que haya lesi ó n del cristalino, ya que anat ó micamente

es la siguiente estructura s ó lida que encontrar á la garra ( fi g. 24.2b ). En cuanto se rompe la c á psula anterior, escapa sustancia cortical hacia la c á mara anterior, lo que origina una uve í tis facocl á stica, ya que las prote í nas liberadas por el cristalino son muy antig é nicas y causan una tremenda reacci ó n infl amatoria que a menudo res-ponde mal al tratamiento tradicional con corticoides y AINE. La extracci ó n del material antig é nico del cristalino mediante facoemulsifi caci ó n ofrece el mejor pron ó stico si ocurre un desgarro de m á s de 1 mm. Los desgarros puntiformes pueden autosellarse, limitando el grado de p é rdida de sustancia del cristalino y causando una uve í tis menos grave. En estos casos menos serios, puede no ser necesario extraer el cristalino.


M É DICO

Con independencia de la gravedad de la lesi ó n del ojo del cachorro, se requerir á tratamiento m é dico, a veces aislado y otras asociado a cirug í a. Si el ara ñ azo de gato es superfi cial, o sea, de menos de un tercio del grosor del estroma corneal, deber í a bastar con tratamiento m é dico, que ser í a similar al de una ú lcera no compli-cada. Por eso se prescribe una combinaci ó n de colirio antibi ó tico de amplio espectro, como cloranfenicol de cuatro a seis veces al d í a, asociado a atropina t ó pica si hay uve í tis refl eja.

Hay que revisar peri ó dicamente el ojo cada 1-2 d í as, ya que, aunque suele curar con rapidez, tambi é n puede empeorar a gran velocidad. Por ejemplo, el due ñ o puede no ser capaz de aplicar correctamente la medi-caci ó n, con la consiguiente contaminaci ó n bacteriana, o bien, si no se impide que el cachorro juegue, su viva-cidad puede hacer que se golpee otra vez el ojo lesio-nado, con lo que los da ñ os empeoran.

Las lesiones m á s profundas requieren antibi ó ticos sis-t é micos de inmediato y AINE sist é micos, adem á s de la terapia t ó pica. A veces se usan corticoides sist é micos en vez de AINE, pero nunca sin cobertura antibi ó tica. Existe riesgo de endoftalmitis y, por eso, es importante un tra-tamiento m é dico intensivo.


QUIR Ú RGICO

A menudo se requiere una intervenci ó n quir ú rgica y debe decidirse si lo mejor para el cachorro es derivarlo. En realidad, si la c ó rnea est á perforada é sta es la opci ó n que deparar á mejores resultados, pero evidentemente habr á que tener en cuenta las posibilidades econ ó micas y el inter é s del due ñ o, as í como si hay alg ú n especialista disponible.


Las laceraciones por ara ñ azo de gato pueden ser per-pendiculares a la c ó rnea (que tienden a curar m á s f á cil-mente) o atravesar oblicuamente el estroma. En las primeras, es posible colocar suturas directas (p. ej., de poli-glactina 910 de 8/0) como puntos sueltos o en patr ó n con-tinuo. As í se reforzar á inmediatamente el á rea debilitada y se favorecer á una r á pida curaci ó n. Antes de cualquier ciru-g í a, deben aplicarse varias dosis de antibi ó tico t ó pico, ade-m á s de atropina y quiz á un AINE t ó pico (o seguramente

uno sist é mico). Se requiere una cuidadosa preparaci ó n quir ú rgica y, mientras el animal est á anestesiado, debe comprobarse si hab í an quedado escondidos fragmentos de garra en la conjuntiva o el f ó rnix. La colocaci ó n de las suturas es importante: deben profundizar hasta un tercio o la mitad del estroma, nunca ser de espesor completo y hay que apretarlas para que los bordes de la c ó rnea uni-dos queden lisos, sin escalones en la superfi cie de la herida ( fi g. 24.3 ). El tratamiento postoperatorio es similar al

Figura 24.2 a) Un ara ñ azo de gato perif é rico provocar á prolapso de iris.

b) Una laceraci ó n central causar á lesi ó n del cristalino, uve í tis m á s intensa y posiblemente requiera una facoemulsifi caci ó n urgente del cristalino.

Figura 24.3 Colocaci ó n de las suturas corneales en una laceraci ó n perpendicular.


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mencionado antes en el ep í grafe de tratamiento m é dico. Una vez que ha curado la herida, es decir, que no queda retenida fl uoresce í na entre los puntos y la c ó rnea est á lisa entre ellos, puede ser necesario introducir un antiinfl ama-torio t ó pico (como alcohol de dexametasona o acetato de prednisolona) para reducir la probabilidad de reacci ó n vas-cular cuando empiece a disolverse la sutura. Esta reacci ó n puede ser muy intensa en los animales j ó venes en creci-miento y causar bastante preocupaci ó n en el due ñ o.

En laceraciones que no son de espesor total pero siguen un trayecto oblicuo, es posible recortar la solapa suelta y edematosa de c ó rnea bajo anestesia general con unas peque ñ as tijeras afi ladas ( fi gs. 24.4 y 24.5 ). As í se evita que este tejido desvitalizado act ú e como liberador de colagenasas que puedan causar lisis cor-neal (como se comenta en el cap. 23). La retirada de este colgajo suelto crear á un defecto estromal mayor que no puede cerrarse con suturas directas. La herida puede tratarse como una ú lcera simple, aunque bas-tante profunda, y dejar que sane sin m á s cirug í a. No obstante, la c ó rnea quedar á debilitada y, como se ha se ñ alado anteriormente, el paciente puede colaborar peor que un animal mayor en lo que respecta a mante-nerse tranquilo y no saltar ni ponerse muy nervioso. Por tanto, puede ser conveniente proteger la herida con un injerto conjuntival. É ste no s ó lo aportar á irrigaci ó n con nutrientes, anticolagenasas y dem á s, sino que tambi é n reforzar á estructuralmente la lesi ó n. Adem á s, es posible usar con precauci ó n corticoides t ó picos inmediatamente

despu é s de colocar el injerto en caso de que haya una uve í tis signifi cativa.

Las lesiones graves con prolapso de iris deben deri-varse a menos que se disponga de microscopio qui-r ú rgico y de sufi ciente experiencia. Es necesario evaluar el iris y decidir si puede reponerse o hay que amputarlo. La c á mara anterior suele expandirse con viscoel á stico para facilitar la cirug í a y poder evaluar mejor el crista-lino. Si se ha da ñ ado su c á psula, el cirujano debe decidir si hay que extraer el cristalino. En estas circunstancias, a menudo se requiere facoemulsifi caci ó n simult á nea a la reparaci ó n corneal. Si no se aprecia inicialmente la lesi ó n del cristalino y s ó lo se repara la c ó rnea, pocos d í as des-pu é s el ojo se infl amar á mucho y habr á dep ó sito de sus-tancia blanca en la c á mara anterior (una combinaci ó n de material liberado por el cristalino que se ha vuelto cata-ratoso m á s hipopi ó n), momento en el que habr á que derivar al paciente si queremos que tenga alguna opor-tunidad de salvar su ojo. El especialista probablemente tenga que operarlo de inmediato para extraer todo el cristalino da ñ ado y lavar cuidadosamente la c á mara anterior. Sin embargo, una vez que se ha desarrollado una uve í tis facocl á stica, el pron ó stico es reservado. A menudo hay una reacci ó n infl amatoria desmedida que incluso puede ser incontrolable con cirug í a y dosis altas de corticoides t ó picos y sist é micos, y que conduce r á pi-damente a un glaucoma secundario. En estos casos la ú nica opci ó n que queda es la enucleaci ó n. Adem á s de la reacci ó n infl amatoria que se produce tras la perforaci ó n

Figura 24.4 Laceraci ó n corneal oblicua que produce un colgajo de c ó rnea, visible como una « gota » gris delante del ojo. Hay que distinguirlo de un co á gulo de humor acuoso. El perro es un jack russell terrier mayor (no un cachorro) que se encontr ó con un gato poco amistoso.

El área dañadase hincha yenrolla

Línea de escisión conunas pequeñas tijerasafiladas y paralela a la córnea

El área resultantepuede tratarse comouna úlcera

Figura 24.5 Escisi ó n quir ú rgica del colgajo de c ó rnea.


ocular, debemos recordar que la garra del gato puede haber inoculado bacterias en el segmento anterior, que pueden multiplicarse con rapidez y dar lugar a una panoftalm í a con p é rdida del globo ocular.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de un ojo que ha sufrido una laceraci ó n por u ñ a de gato depender á evidentemente del grado de la lesi ó n ( fi g. 24.6 ). Sin embargo, los due ñ os deben ser conscientes de la gravedad de la lesi ó n desde el principio. Las heridas superfi ciales tienen un buen pron ó stico y curan con m í nima cicatrizaci ó n. Aunque las que requieren cirug í a necesitan mayor cicatrizaci ó n, si la herida no es de espesor completo, el pron ó stico sigue siendo razonable. Si ocurre una laceraci ó n de espe-sor total, pero con m í nima lesi ó n del cristalino, algu-nos animales pueden evolucionar muy bien y conservar una visi ó n ú til ( fi g. 24.8 ). La presencia de rotura corneal conlleva un pron ó stico m á s ominoso. Los casos con pro-lapso de iris, hipema grave y colapso de la c á mara ante-rior deben ser operados por un especialista e incluso as í la infl amaci ó n consiguiente puede ser dif í cil de con-trolar. No suele ser la lesi ó n corneal la que causa pro-blemas, sino la reacci ó n de la ú vea. En animales j ó venes, la barrera hematoacuosa es inestable y m á s l á bil que en adultos, lo que da lugar a reacciones infl amatorias m á s r á pidas e intensas. Un desgarro en la c á psula ante-rior del cristalino, sobre todo si mide m á s de 1-2 mm, se acompa ñ ar á de liberaci ó n de corteza cristaliniana a la c á mara anterior, sustancia que es muy antig é nica y

Cachorro conlaceración corneal

No penetrante Penetrante

Profundidad<1/3

Profundidad>1/3

Lesión del cristalino

Tratamientomédico

Sutura directa Injerto

Derivar (puede requerirse unafacoemulsificación urgente)

Cirugía

Figura 24.6 Algoritmo de tratamiento en cachorros ara ñ ados por un gato.

Figura 24.7 Cachorro de cavalier king charles spaniel que fue ara ñ ado por un gato doce horas antes. Obs é rvese la laceraci ó n corneal y el co á gulo de humor acuoso encima de la c ó rnea, con intenso edema corneal e hipema. El cristalino estaba lesionado y se precis ó una facoemulsifi caci ó n urgente. Imagen por cortes í a de Christine Heinrich, Willows Referral Centre, Solihull, West Midlands.

puede originar una tremenda uve í tis que desemboque en dolor intenso y ceguera por glaucoma secundario; la ú nica opci ó n que queda entonces es la enucleaci ó n.

Los due ñ os deben comprender que incluso aunque el cachorro evolucione bien inicialmente, el pron ó stico a largo plazo sigue siendo reservado. No es raro que la herida cure bien, la infl amaci ó n se disipe y se suspenda todo el tratamiento, y que meses despu é s aparezca un glaucoma.

Figura 24.8 Labrador joven que fue ara ñ ado por un gato seis meses antes. La laceraci ó n corneal fue peque ñ a y san ó sin cirug í a. Obs é rvese la catarata capsular y la cortical anterior y los pliegues en la c á psula anterior del cristalino, adem á s de alguna sinequia posterior leve. Sin embargo, el iris tiene buen aspecto, no hay uve í tis y el ojo conserva la visi ó n. Un desgarro grande de la c á psula del cristalino podr í a haber sido desastroso.


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El cachorro hab í a estado jugando en el jard í n y meti ó la cabeza bajo la verja, momento en que el intruso fue atacado por el gato del vecino. El cachorro escap ó gimiendo con el ojo derecho cerrado. Los due ñ os lo trajeron directamente a la consulta.

SIGNOS CL Í NICOS

El cachorro estaba asustado, pero, por lo dem á s, bien. S ó lo estaba afectado el ojo derecho. Hab í a secreci ó n acuosa. Se observ ó una gran ampolla lateralmente cerca del limbo. Era del mismo color que el iris, pero parec í a algo gelatinosa. Se trataba de un prolapso de iris. Se apreciaba m í nima hi-peremia conjuntival. Hab í a discoria con desviaci ó n lateral de la pupila hacia la lesi ó n corneal ( fi g. 24.9 ). El ojo ten í a visi ó n y el cristalino parec í a indemne.

ABORDAJE DEL CASO

No se realiz ó ninguna prueba complementaria.

TRATAMIENTO

Se practic ó una anestesia general y se examin ó la he-rida, que result ó ser adyacente al limbo pero sin cru-zarlo. Se lav ó el iris con suero fi siol ó gico est é ril, se retir ó la fi brina y se repuso con cuidado el tejido prolapsado a trav é s de la herida corneal. É sta se repar ó directamente, y se sutur ó encima un peque ñ o colgajo conjuntival por deslizamiento para mayor seguridad (dado el car á cter vivaz del cachorro). Todas las suturas fueron de poligla-ctina 910 de 8/0. Postoperatoriamente se trat ó durante una semana con comprimidos de amoxicilina/ á cido

Figura 24.9 Prolapso de iris en un lurcher de cuatro meses que tuvo un encuentro con el gato del vecino a trav é s del seto. Obs é rvese la discoria y la ampolla de tejido marr ó n-gris á ceo sobre la c ó rnea, aunque no hay hemorragia ni lesi ó n del cristalino.


Detalles del paciente: lurcher de 4 meses, macho.

clavul á nico, colirio de cloranfenicol seis veces al d í a, colirio de atropina dos veces al d í a y gotas de acetato de prednisolona cuatro veces al d í a, todo durante dos semanas, y luego se sigui ó s ó lo con acetato de pred-nisolona en pauta descendente durante otras seis semanas.


EVOLUCI Ó N

La curaci ó n de la herida corneal y el injerto transcurri ó sin problemas y con una uve í tis m í nima. El injerto se retrajo ligeramente al mes de la operaci ó n, pero para entonces la c ó rnea ya estaba sanada. Se desarroll ó una queratopat í a lip í dica adyacente a la lesi ó n, probable-mente por la alteraci ó n del riego sangu í neo de la zona exacerbada por los corticoides t ó picos ( fi g. 24.10 ), aunque al no afectar al eje visual no fue preocupante.

Este caso ilustra que si se lleva al paciente con rapidez para una cirug í a inmediata, estas heridas pueden evolucio-nar muy bien. La ausencia de hemorragia y de lesi ó n del cristalino contribuy ó sin duda a la evoluci ó n favorable.

Figura 24.10 El mismo lurcher de la fi gura 24.9 tres meses despu é s. Obs é rvese la cicatriz en la c ó rnea lateral y el injerto corneal algo retra í do, as í como un arco de lipidosis corneal. El eje visual est á despejado y la visi ó n es normal.

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Dolor , secreci ó n.

Cuerpo extra ñ o corneal

humor acuoso. Si pasa alg ú n tiempo desde que los due- ñ os notan el problema hasta que acuden a la consulta, puede producirse una contaminaci ó n bacteriana que transforme la secreci ó n en purulenta. Tambi é n puede haber hiperemia conjuntival y quemosis (esta ú ltima sobre todo en gatos). Al abrir los p á rpados con cuidado podr á verse un cuerpo extra ñ o sobre la c ó rnea o cla-vado en ella. Si el paciente no deja que se le abra el ojo, puede facilitarse la exploraci ó n usando anestesia t ó pica. Otra posibilidad es recurrir a la sedaci ó n para realizar una evaluaci ó n exhaustiva, especialmente si se sospecha perforaci ó n corneal.

Adem á s de identifi car la presencia del cuerpo extra ñ o, es importante estudiar el resto del ojo. Esto incluye examinar debajo de la membrana nictitante, ya que all í pueden alojarse con facilidad restos vegetales que no deben pasarse por alto. Puede haber una uve í tis refl eja, con miosis pupilar. Si el cuerpo extra ñ o ha per-forado la c ó rnea, puede haber hipema y turbidez de humor acuoso ( fi g. 25.1 ). Mirando al paciente desde un lado y comparando ambos ojos, puede comprobarse si la c á mara anterior es de profundidad normal o est á m á s aplanada, lo que indica perforaci ó n y fuga de humor acuoso.

De lo que se ha expuesto puede deducirse la impor-tancia de establecer la localizaci ó n del cuerpo extra ñ o en la c ó rnea. Pueden dividirse en superfi ciales, pene-trantes y perforantes, en orden creciente de gravedad ( fi g. 25.2 ). Como su nombre indica, los cuerpos extra- ñ os superfi ciales se ubican en el epitelio o sobre é l. El ojo probablemente est é molesto, muy doloroso, y s ó lo habr á leves signos intraoculares (como miosis leve por la uve í tis refl eja). Los cuerpos extra ñ os penetrantes

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SIGNOS INICIALES

T í picamente los pacientes acuden con dolor agudo en un ojo. En el caso de los perros, suelen haber estado corriendo por el parque, entre arbustos, y vuelven a casa con un ojo cerrado y lloroso que posiblemente intenten frotarse. En el caso de los gatos es m á s pro-bable que regresen a casa con un ojo cerrado o con ble-faroespasmo intenso y secreci ó n ocular, que al principio es de tipo seroso pero pronto se vuelve purulenta. Los perros que trabajan a menudo se presentan con un cuerpo extra ñ o corneal. En ocasiones, el paciente s ó lo tiene un leve malestar y los due ñ os pueden notar algo anormal sobre la superfi cie del ojo.


Normalmente la historia aporta poca informaci ó n, tan s ó lo que la mascota se encontraba perfectamente y de repente empez ó a dolerle el ojo, que se le qued ó medio cerrado y con lagrimeo.

Suele afectarse s ó lo un ojo. En la mayor í a de los casos no hay antecedentes de problemas ocula-res previos (aunque algunos perros presentan cuerpos extra ñ os en repetidas ocasiones, sobre todo las razas trabajadoras).


La exploraci ó n cl í nica general es anodina. Habr á un ble-faroespasmo entre leve y marcado as í como lagrimeo, que puede ser muy intenso si el cuerpo extra ñ o ha per-forado la c ó rnea, ya que en ese caso habr á escape de ©

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se asientan en el espesor de la c ó rnea. Puede haber algo de ulceraci ó n alrededor del sitio de entrada (debe explorarse con fl uoresce í na). Si el cuerpo extra ñ o se ha roto a nivel de la superfi cie corneal o es peque ñ o y liso, el paciente puede estar bastante libre de molestias. La afectaci ó n intraocular ser á asimismo m í nima.

El cuerpo extra ñ o m á s grave es el que penetra todo el espesor de la c ó rnea. En estos casos es proba-ble que el ojo est é muy humedecido debido al escape

de humor acuoso, as í como al lagrimeo por dolor trigeminal. El uso de fl uoresce í na puede servir para determinar si se produce fuga de humor acuoso alre-dedor del cuerpo extra ñ o. En vez de lavar el exceso de colorante como es habitual, se proceder á a examinar inmediatamente el á rea alrededor del cuerpo extra ñ o con atenci ó n. Si hay fuga de humor acuoso, se ver á una corriente transparente que discurre a trav é s del colorante verde. Esto se llama prueba de Seidel y es patognom ó nica de perforaci ó n corneal. La c á mara anterior puede estar m á s plana que la del otro ojo. Habr á liberaci ó n de fi brina, que puede fl otar en la c á mara anterior o, m á s probablemente, adherirse al cuerpo extra ñ o. Si el cuerpo extra ñ o toca el iris al penetrar, suele producirse hipema. La pupila estar á mi ó tica.

Hay que tener sumo cuidado al examinar a estos pacientes: si se resisten y aprietan los p á rpados, el cuerpo extra ñ o puede penetrar m á s en el ojo e incluso quedar suelto en la c á mara anterior, con una p é rdida repentina del tono ocular al fl uir el humor acuoso por el agujero corneal que hab í a estado tapado previa-mente por el cuerpo extra ñ o. Tambi é n puede producirse prolapso de iris y, si no se realiza de modo urgente un tratamiento correcto en estos ojos, pueden quedar irre-misiblemente ciegos.


● Laceraci ó n corneal. ● Prolapso de iris. ● Secuestro corneal felino.

ABORDAJE DEL CASO

Se recomienda una exploraci ó n cl í nica general, ya que podr í a haber otros cuerpos extra ñ os (debajo de las orejas, entre las almohadillas de las patas, etc.). Como se ha indicado anteriormente, es importante mirar bajo la membrana nictitante (con anestesia t ó pica o bien bajo sedaci ó n o anestesia general seg ú n cada caso). Resulta muy frustrante quitar con é xito un cuerpo extra ñ o corneal y que pocos d í as despu é s vuelva el paciente con secreci ó n purulenta bacte-riana, hiperemia conjuntival intensa y una ú lcera corneal infectada en la parte ventromedial bajo el tercer p á rpado, a causa del frotamiento de un cuerpo extra ñ o conjuntival oculto.

La mayor í a de los cuerpos extra ñ os son de origen vegetal, aunque tambi é n puede haber motas de pin-tura, limaduras met á licas y similares. Como los restos vegetales pueden estar contaminados por bacterias

Superficial Penetrante Perforante

Figura 25.2 Clasifi caci ó n de los cuerpos extra ñ os corneales.

Figura 25.1 Cuerpo extra ñ o perforante en un gato. Obs é rvese la miosis y el hipema, que se extiende hasta la herida de entrada, visible como una lesi ó n gris á cea dorsal (el cuerpo extra ñ o no puede verse en esta fotograf í a, pero se trataba de un trozo de u ñ a de gato). La vascularizaci ó n corneal que se ve a las 12 horas indica que la lesi ó n se produjo varios d í as antes.

25 Cuerpo extra ñ o corneal 161

pat ó genas (o incluso hongos), conviene valorar la toma de muestras para cultivo bacteriano ( � f ú ngico) y anti-biograma. Si se act ú a as í al principio, puede conseguirse que el paciente se recupere antes.


Como probablemente el paciente requiera anestesia general para retirar el cuerpo extra ñ o, es importante saber a qu é hora comi ó por ú ltima vez. Se preguntar á si padece alguna enfermedad o toma medicaci ó n. Se necesitar á tratamiento t ó pico tras la cirug í a (y a veces antes, como, p. ej., midri á ticos y AINE) y hay que asegurarse de que el paciente no se frotar á el ojo.


● Use anestesia t ó pica para facilitar la exploraci ó n.

● Busque bajo la membrana nictitante y en el f ó rnix conjuntival otros trozos de cuerpo extra ñ o.

● Se recomienda usar fl uoresce í na para valorar el grado de ulceraci ó n.

● Tambi é n puede usarse fl uoresce í na para ver si hay fugas por la c ó rnea (prueba de Seidel).

● Compare la profundidad de ambas c á maras anteriores para detectar perforaci ó n y p é rdida de humor acuoso.

● Busque fi brina o hemorragia en la c á mara anterior, porque apuntan a una posible perforaci ó n corneal.


Debido a la disposici ó n laminar de las fi brillas de col á geno en el estroma corneal, el á ngulo de entrada del cuerpo extra ñ o suele infl uir considerablemente en su localizaci ó n fi nal. As í , una entrada oblicua tiende a penetrar entre las laminillas, mientras que si es perpen-dicular, hay m á s riesgo de perforaci ó n. Es evidente que los objetos romos tienden a quedarse sobre el epitelio y que los afi lados, como las espinas, penetran m á s en el estroma. Habr á un á rea de ulceraci ó n justo alrededor del sitio de entrada.


Todas las sustancias extra ñ as pueden estar contami-nadas por bacterias y, en ocasiones, hongos, y é ste es uno de los motivos por los que hay que extraerlas. S ó lo en caso de sustancias inertes, como peque ñ os fragmentos de metal no ferroso que se rompen dentro del estroma sin perforarlo, puede plantearse dejarlos ah í . Sin embargo, habr á que hacer revisiones frecuen-tes y si surge cualquier cambio de aspecto, por ejem-plo, una reacci ó n vascular, ser á necesario retirarlos. Por eso, el tratamiento m é dico aislado s ó lo ser á factible en un n ú mero muy limitado de casos. S í se requiere trata-miento t ó pico tras la extracci ó n del cuerpo extra ñ o, como se comenta a continuaci ó n.


El abordaje quir ú rgico para la retirada de cuerpos extra ñ os corneales variar á seg ú n su localizaci ó n. As í , analizaremos sucesivamente los cuerpos extra ñ os superfi ciales, penetrantes y perforantes. En general, los cuerpos extra ñ os superfi ciales pueden extraerse f á cilmente en una consulta general. Se intentar á reti-rar los cuerpos extra ñ os penetrantes o incluso perfo-rantes seg ú n la experiencia del veterinario y el material del que disponga, ya que hay que estar capacitado para afrontar las posibles secuelas de una retirada fa-llida antes de empezar. As í , debe saber que puede pro-ducirse una fuga de humor acuoso tras sacar el cuerpo extra ñ o. Podr í a haber sinequias anteriores que deben romperse o un prolapso de iris que hay que corregir. El cuerpo extra ñ o puede resbalarse al intentar sujetarlo y perderse en la c á mara anterior. Si no puede resolver esas posibles complicaciones, es m á s prudente la deri-vaci ó n a alguien que s í est é capacitado. No hay nada tan descorazonador para el oftalm ó logo de referencia que recibir una llamada telef ó nica urgente diciendo « tengo al perro anestesiado, iba a coger el trozo de espina clavado en la c ó rnea y se ha deslizado dentro del ojo, se ha salido un mont ó n de humor acuoso y ya no puedo ver la espina. ¿ Qu é hago? » . Si somos cons-cientes de que esto puede pasar, incluso aunque parezca una extracci ó n f á cil, y derivamos a un colega m á s cualifi cado y mejor equipado, ser á mayor la proba-bilidad de que el paciente salga bien parado si ocurriera este problema.

Cuerpos extra ñ os superfi ciales

El cuerpo extra ñ o superfi cial suele enclavarse en el epi-telio o el estroma anterior. A menudo puede quitarse f á cilmente con un bastoncillo de algod ó n est é ril o una ©

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esponja de celulosa tras aplicar dos o tres dosis de anes-tesia t ó pica, con una ligera sedaci ó n si es preciso. Si se usa un bastoncillo de algod ó n seco, se puede sacar con cuidado el cuerpo extra ñ o; a veces basta con rotar el bastoncillo al tiempo que se levanta el cuerpo extra ñ o. Como alternativa, puede probarse a irrigar la c ó rnea con un jeringa de 5 o 10 ml llena de suero fi siol ó gico est é ril. Una vez que se ha extra í do el cuerpo extra ñ o, hay que mirar en el f ó rnix conjuntival y bajo la mem-brana nictitante por si quedara alg ú n resto.

Si no se consigue extraer el cuerpo extra ñ o con el bastoncillo o la irrigaci ó n, habr á que anestesiar al paciente. Hay que disponer de sufi cientes aumentos y buena iluminaci ó n para intentar otra vez sacar el cuerpo extra ñ o con un bastoncillo est é ril. Si no fun-ciona, puede usarse una aguja de 25 G para arrancar el cuerpo extra ñ o del epitelio, introduciendo la aguja lateralmente al objeto y paralela al plano corneal. Una vez extra í do, quedar á una peque ñ a ú lcera. Si los bor-des no est á n limpios o el cuerpo extra ñ o ha estado presente durante unas cuantas horas, conviene tomar un frotis del sitio de la ú lcera para cultivo bacteriano y antibiograma. Mientras se esperan los resultados, se tratar á al paciente con un antibi ó tico t ó pico de amplio espectro, como cloranfenicol o á cido fus í dico. Puede aplicarse una gota de atropina t ó pica para ali-viar el espasmo ciliar y que el ojo moleste menos; la posible uve í tis refl eja ser á muy leve y, por tanto, bas-tar á con este ú nico tratamiento. No suelen requerirse antibi ó ticos sist é micos. La ú lcera resultante curar á en unos d í as si no se complica con una sobreinfecci ó n bacteriana.

Cuerpos extra ñ os penetrantes

Ante un cuerpo extra ñ o penetrante siempre habr á que someter al paciente a una anestesia general antes de intentar su extracci ó n. Se har á un detenido exa-men previo y una vez anestesiado para establecer la profundidad del objeto y el á ngulo de entrada. Lo primero es importante para saber si el cuerpo extra ñ o puede penetrar en la c á mara anterior en caso de que resbale hacia dentro cuando se intente sacar. Conviene conocer lo segundo porque la mejor forma de sacar el objeto es hacer movimientos perpendiculares a su l í nea de entrada.

Una vez colocado el paciente, con la c ó rnea en el plano horizontal (para lo que va muy bien colocar la cabeza en un hueco entre almohadillas), se estabiliza el ojo con suturas de tracci ó n o agarrando la conjun-tiva cerca del limbo con unas peque ñ as pinzas hemos-t á ticas. El mejor modo de extraer el cuerpo extra ñ o es con una o dos agujas de 25 G, m á s que con unas pinzas ( fi g. 25.3 ). Aunque tenga la tentaci ó n de usar unas pinzas fi nas de dientes peque ñ os para agarrar el

extremo del cuerpo extra ñ o, debe saber que, por des-gracia, as í el objeto tiende a hundirse m á s en la c ó rnea y puede romperse su extremo, en vez de salir al tirar como podr í a pensarse. Por eso se recomienda usar agujas. Pueden comprarse unas lancetas especiales de cuerpos extra ñ os con punta afi lada, pero las agujas funcionan igual de bien. É stas se usan para empalar el objeto cerca de su entrada, perpendicular a su plano de penetraci ó n. Una vez empalado con una o dos agu-jas (enfrentadas entre s í ), puede extraerse con cuidado el objeto a trav é s de su l í nea de entrada. A veces es necesario levantar el epitelio en el sitio de entrada para acceder bien al cuerpo extra ñ o. Despu é s de extraerlo, se lavar á la superfi cie corneal con abundante suero fi siol ó gico est é ril.

Normalmente no hace falta suturar la c ó rnea, ya que el cuerpo extra ñ o s ó lo ha penetrado parcialmente y las laminillas rellenar á n el defecto con rapidez. Sin embargo, hay que valorar si el estroma circundante es viable, ya que cualquier zona necr ó tica puede actuar como foco de licuefacci ó n estromal, sobre todo en presencia de infecci ó n bacteriana. Por eso, el cuerpo extra ñ o penetrante se tratar á como una ú lcera com-plicada una vez extra í do. Se recomienda la aplicaci ó n frecuente de antibi ó ticos t ó picos de amplio espectro, con toma de cultivo y antibiograma si se considera oportuno, junto con atropina t ó pica y, en ocasiones, alg ú n AINE en caso de que haya una uve í tis signifi ca-tiva. Si todo va bien, la c ó rnea sanar á en pocos d í as con m í nima cicatrizaci ó n.

Las principales complicaciones de los cuerpos extra- ñ os penetrantes son los problemas durante su extrac-ci ó n y las infecciones consiguientes. El cuerpo extra ñ o puede fragmentarse, siendo imposible extraerlo de una pieza. En ese caso, tendr á que abrirse el trayecto de entrada con un bistur í (p. ej., un bistur í de Beaver

Aguja usada paraempalar el cuerpo extraño

Dirección de arrastre

Figura 25.3 Extracci ó n de un cuerpo extra ñ o corneal penetrante.


del n.º 65) para acceder al material. Si el objeto est á profundo en el estroma, puede ser necesario suturar la c ó rnea o usar un injerto conjuntival. El cuerpo extra ñ o puede haber perforado toda la c ó rnea y actuar como tap ó n de la herida, de modo que al quitarlo se produzca una fuga de humor acuoso. Normalmente, bastar á con una sutura simple y un relleno de la c á mara anterior (con soluci ó n salina balanceada, suero est é ril o incluso aire). Si el cuerpo extra ñ o no sale como se esperaba, sino que cae a la c á mara anterior, se extraer á como se comenta m á s adelante.

Tras la retirada del cuerpo extra ñ o, puede producirse una infecci ó n bacteriana (o incluso mic ó tica). La extrac-ci ó n precoz asociada a cobertura antibi ó tica t ó pica de amplio espectro lo evitar á , pero si la c ó rnea no empieza a sanar en un par de d í as, se requerir á un tratamiento m é dico intensivo, como se detalla en la secci ó n de ú lceras complicadas.

Cuerpos extra ñ os perforantes

La retirada de un cuerpo extra ñ o corneal perforante puede ser un aut é ntico reto, por lo que habr á que va-lorar la derivaci ó n. Si el cuerpo extra ñ o ha penetrado en el iris o el cristalino, es indudable que hay que derivar al paciente. Algunos casos requerir á n una fa-coemulsifi caci ó n urgente del cristalino si hay rotura de é ste (v. cap. 24). Sin embargo, a veces no se puede derivar, por lo que comentaremos c ó mo abordar estos casos.

Lo ideal es disponer del equipamiento completo para cirug í a intraocular, con lupas quir ú rgicas (de 3 - 4,5 aumentos) y viscoel á stico. De entrada se intenta extraer el cuerpo extra ñ o empal á ndolo con agujas per-pendicularmente, como se ha descrito antes. Algunos cirujanos recomiendan precolocar una sutura corneal (como poliglactina 910 de 8/0), pero personalmente creo que s ó lo sirve para estorbar. Una vez retirado el cuerpo extra ñ o, se puede lavar la c á mara anterior y romper con cuidado cualquier sinequia anterior con un reponedor de iris. La perforaci ó n corneal se cierra con un punto suelto. Si la c ó rnea circundante est á desvitalizada, puede que sea recomendable asociar un peque ñ o colgajo conjuntival.

Si no es posible extraer el cuerpo extra ñ o a trav é s de su v í a de entrada, puede empujarse hacia fuera desde dentro. Se hace una peque ñ a incisi ó n (3 mm) en la c ó rnea transparente cerca del limbo y, si se dispone de é l, se inyecta viscoel á stico en la c á mara anterior para profundizarla y proteger el endotelio corneal. Se intro-ducen unas pinzas fi nas de dientes peque ñ os (como las de St. Martin) paralelas al plano del iris y se agarra el cuerpo extra ñ o, que se saca por su herida de entrada. Esto es menos traum á tico para el ojo y cursa con menos riesgo de fragmentaci ó n y uve í tis intensa que si lo

introducimos tirando en el ojo para sacarlo por la inci-si ó n l í mbica. Una vez retirado el cuerpo extra ñ o, se limpia el sitio de entrada, se sutura y se saca todo el vis-coel á stico. Puede retirarse el hipema y la fi brina a la vez. Se sutura la incisi ó n y se reforma la c á mara anterior con soluci ó n salina balanceada o, si no se dispone de ella, con suero fi siol ó gico est é ril.

Adem á s del riesgo de contaminaci ó n bacteriana, no s ó lo de la c ó rnea, sino tambi é n de la c á mara ante-rior, es inevitable cierto grado de uve í tis en los casos de cuerpo extra ñ o penetrante. Si no se reconoce y queda sin tratamiento, la uve í tis puede ser tan grave que deje ciego al paciente, no siendo raro el glaucoma secunda-rio. Por eso, adem á s de una cobertura antibi ó tica (p. ej., enrofl oxacino o ciprofl oxacino t ó picos m á s cefalexina sist é mica) y atropina t ó pica para producir midriasis (y evitar as í la formaci ó n de sinequias anteriores), deben emplearse antiinfl amatorios t ó picos y sist é micos. Si la c ó rnea se ha suturado correctamente y se ha prescrito una cobertura antibi ó tica apropiada, pueden emplearse corticoides t ó picos como acetato de prednisolona o dexametasona. Si existe una ulceraci ó n o no est á muy seguro de las suturas, puede prescribir inicialmente AINE t ó picos, pasando a corticoides cuando se haya comple-tado la epitelizaci ó n. Normalmente se requiere trata-miento antiinfl amatorio durante varias semanas tras la cirug í a y hay que hacer un seguimiento cuidadoso para comprobar la evoluci ó n del caso. Puede producirse endoftalmitis o glaucoma, afortunadamente en raras ocasiones, pero ante cualquiera de estas graves compli-caciones la ú nica alternativa plausible para el paciente ser í a la enucleaci ó n.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de un cuerpo extra ñ o corneal depen-der á de su localizaci ó n en la c ó rnea, el tiempo que haya estado presente, su composici ó n y la habilidad del ciru-jano al extraerlo. ● Una peque ñ a semilla enclavada en el epitelio que se

saca antes de pocas horas y se trata como una ú lcera simple lo normal es que sane en pocos d í as, sin ape-nas cicatrizaci ó n corneal y, por tanto, con un pro-n ó stico excelente.

● Un cuerpo extra ñ o perforante que haya estado presente durante varios d í as antes de acudir a la consulta y que se acompa ñ e de infecci ó n y uve í tis intensa puede tener un pron ó stico reservado para la restauraci ó n de una visi ó n normal tras su extracci ó n. Los riesgos de endoftalmitis o panoftalm í a y glau-coma secundario son por desgracia muy elevados si no se extrae el cuerpo extra ñ o inmediatamente y se emprende a continuaci ó n un tratamiento intensivo. ©

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Figura 25.4 Algoritmo de tratamiento de los cuerpos extra ñ os. AG, anestesia general.

AG AG

AG

Cuerpo extraño corneal

Superficial

Paciente colaborador

Paciente no colaborador

Intente la extracción con anestesia tópica usando un

bastoncillo de algodón y suerofisiológico estéril

Lo consigue Fracasa Bastoncillo de algodóny aguja de 25 G para

arrancar el CE del epitelio

Tratar como una úlcera superficial

Penetrante Perforante

Valore derivaral paciente

Use una o dos agujas de 25 G perpendiculares al

objeto, empálelo y tire hacia arriba

Intente extraerlo porsu vía de entrada

Lo consigue Fracasa Lo consigue Fracasa

Levante el epitelioadyacente al CE y

sáquelo con cuidado

Incisión separada para extraer desde

la CA

Tratar como una úlcera infectada profunda con

uveítis

Tratar como una úlcera contaminada

Figura 25.5 Pointer alem á n de pelo corto joven tras la extracci ó n de un cuerpo extra ñ o. Aunque hay sinequias posteriores que causan discoria y cierta lesi ó n del cristalino con formaci ó n de catarata, el ojo est á tranquilo y con visi ó n.

● En los cuerpos extra ñ os penetrantes o perforantes, hay que valorar la derivaci ó n a un colega sufi ciente-mente cualifi cado. Si el cuerpo extra ñ o ha da ñ ado el iris, pueden quedar sinequias anteriores o posteriores tras la extracci ó n, aunque el ojo seguir á sin molestias y con buena visi ó n ( fi g. 25.5 ).


Figura 25.6 Cuerpo extra ñ o corneal superfi cial en un boston terrier. Obs é rvese el edema que rodea el material vegetal y la miosis leve.

Figura 25.7 Cuerpo extra ñ o extra í do del boston terrier de la fi gura 25.6 .


Detalles del paciente: boston terrier de 2 a ñ os, macho (no castrado).

TRATAMIENTO

Se aplic ó anestesia t ó pica (proximetaca í na) en el ojo y una lanceta de celulosa est é ril se desliz ó suavemente sobre el cuerpo extra ñ o (aunque tambi é n habr í a valido un bastoncillo de algod ó n). La sustancia vegetal se extrajo con facilidad ( fi g. 25.7 ). Se lav ó la c ó rnea con 10 ml de suero fi siol ó gico est é ril. Se levant ó la mem-brana nictitante con unas pinzas de fi jaci ó n traum á ticas (pinzas de Von Graefe; v. fi g. 13.11) y se explor ó el f ó rnix conjuntival ventral para comprobar que no hab í a m á s fragmentos de cuerpo extra ñ o. Se aplic ó una gota de atropina y se prescribi ó á cido fus í dico dos veces al d í a durante cinco d í as.

EVOLUCI Ó N

Se revis ó al perro 5 d í as despu é s y la c ó rnea estaba totalmente epitelizada. Hab í a disminuido el edema cor-neal y la pupila segu í a dilatada. Otra semana despu é s quedaba una m í nima cicatrizaci ó n corneal, el ojo ten í a visi ó n y no hab í an surgido complicaciones.

Este caso ilustra que algunos cuerpos extra ñ os pue-den retirarse muy f á cilmente sin necesitar siquiera sedaci ó n o anestesia en pacientes colaboradores. Sin embargo, si se sospecha que puede haber perforaci ó n corneal, hay que intentar no actuar as í .


El perro hab í a estado fuera en el jard í n y una hora despu é s el due ñ o not ó que le molestaba el ojo, porque lo ten í a medio cerrado, trataba de frot á rselo y gem í a.

SIGNOS CL Í NICOS

El perro ten í a un buen estado general. El ojo izquierdo estaba normal. El derecho mostraba blefaroespasmo y lagrimeo. La conjuntiva estaba levemente edematosa pero sin hiperemia clara. Hab í a edema corneal rodeando un trozo de sustancia vegetal enclavado en la c ó rnea anterior ( fi g. 25.6 ). La pupila estaba un poco mi ó tica. Al examinar el ojo lateralmente se observaba que el cuerpo extra ñ o estaba localizado superfi cialmente.

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n cl í nica revel ó un cuerpo extra ñ o evi-dente, por lo que no se requirieron m á s pruebas. ©

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Aspecto an ó malo, opacifi caci ó n de la c ó rnea.

Distrofi a endotelial corneal

azul-gris á ceo, con la c ó rnea algo deslustrada. Las respuestas de amenaza suelen ser normales, al igual que los refl ejos pupilares a la luz. La visibilidad del iris y la c á mara anterior est á enturbiada por la presencia de edema corneal, que se manifi esta como un aspecto moteado azul-gris á ceo. No suele haber ulceraci ó n (a menos que la enfermedad haya evolucionado a una queratopat í a bullosa con ulceraci ó n; v. m á s adelante en pron ó stico).

El edema puede afectar a s ó lo un cuadrante (p. ej., dorsolateral) o a toda la c ó rnea y ser unilateral o bilateral (aunque habitualmente asim é trico, habiendo un ojo m á s afectado inicialmente). El edema corneal resalta el contorno de la c ó rnea, dando la falsa impre-si ó n de un ojo « salt ó n » . Por lo general, la c ó rnea est á completamente transparente y no se aprecia su con-vexidad, sino que se ve el iris aplanado, tanto de frente como lateralmente. Una vez que su contorno se hace visible por el edema, es m á s evidente su forma y puede parecer que el ojo protruye. Hay que diferenciar esta situaci ó n del agrandamiento del globo ocular por glau-coma o de un exoftalmos con el ojo m á s adelantado de lo normal. El edema corneal produce un aspecto moteado y, al presionar suavemente sobre la esclera (a trav é s de los p á rpados superiores, por ejemplo), se hace m á s denso. La palpaci ó n de este modo no suele ser dolorosa, mientras que si la causa del edema es un glaucoma o una uve í tis intensa, el paciente se resen-tir á mucho con esta maniobra porque puede serle muy dolorosa. A veces hay hiperemia conjuntival, pero nor-malmente s ó lo en grado muy leve, a no ser que exista ulceraci ó n. Igualmente, no suele presentarse secreci ó n ocular signifi cativa.

No se encuentra nada anormal en la exploraci ó n intraocular; aunque puede haber cierta turbidez, si se mira con el oftalmoscopio directo desde lejos, se podr á

SIGNOS INICIALES

Esta enfermedad es t í pica de perros y muy rara vez se encuentra en gatos. El due ñ o lleva al perro porque tiene los ojos nublados, y a menudo cree que le est á n saliendo cataratas. Normalmente se afectan ambos ojos, pero en grado diferente, por lo que el due ñ o puede estar preocupado s ó lo por un ojo. El perro pro-bablemente no tenga molestias, con hiperemia conjun-tival m í nima o inexistente, de modo que el due ñ o no ha prestado atenci ó n a este enrojecimiento. Sin embargo, a veces el due ñ o dice que los ojos del animal se le han puesto saltones (v. exploraci ó n cl í nica). La visi ó n suele estar normal o m í nimamente afectada, y es el cambio de aspecto lo que preocupa al due ñ o. La enfermedad suele tener un comienzo larvado y es m á s habitual en animales viejos.


El interrogatorio suele ser sencillo. El due ñ o probable-mente se ha dado cuenta del aspecto opacifi cado de los ojos hace semanas o meses, cambio que se va acen-tuando con el tiempo. Al principio cree que el perro se est á haciendo viejo o que le est á n saliendo unas catara-tas, y s ó lo cuando la opacifi caci ó n es intensa acude con su mascota a la consulta. É sta suele encontrarse, por lo dem á s, bien, sin antecedentes rese ñ ables de enferme-dades oculares. Tampoco es raro que el due ñ o comente de pasada el cambio de aspecto de los ojos durante, por ejemplo, la consulta anual para vacunaci ó n.


La exploraci ó n cl í nica general suele ser ano-dina. Al examinar los ojos se ven de un ligero color

26

26 Distrofi a endotelial corneal 167

saber si el cristalino est á transparente o tiene catarata, mientras que la oftalmoscopia indirecta permitir á exa-minar el fondo del ojo.


(V. fi g. 26.1 .) ● Glaucoma. ● Queratitis. ● Exoftalmos. ● Ulceraci ó n corneal con edema. ● Lipidosis corneal. ● Queratopat í a lip í dica. ● Catarata. ● Luxaci ó n anterior del cristalino que cause edema

corneal por presi ó n sobre el endotelio. ● Uve í tis que cause edema (p. ej., la asociada a

adenovirus canino 1). ● Desprendimiento de retina que ocasione

leucocoria. ● Humor acuoso con l í pidos.

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n oftalmol ó gica se completar á con una prueba de fl uoresce í na y la medici ó n de la presi ó n intraocular. Esta ú ltima nos permitir á descartar tanto el glaucoma como la uve í tis, aunque ambas enferme-dades cursar í an con otros signos oculares adem á s del edema. Por tanto, el diagn ó stico de distrofi a o dege-neraci ó n endotelial corneal a menudo es por exclusi ó n. El paciente se encuentra cl í nicamente bien, por lo que no suelen requerirse otras pruebas auxiliares.


Muchos casos de distrofi a endotelial corneal no requieren tratamiento, aunque, si el edema es tan grave que el animal tiene problemas visuales o aparece queratopat í a bullosa, puede ser necesario tratar. En estos casos hay que recordar que el cloruro s ó dico hipert ó nico a menudo escuece. Hay que evitar que el animal se frote inmediatamente despu é s de su aplicaci ó n, para lo que viene bien distraerlo (p. ej., d á ndole comida o sac á ndolo de paseo).

EPIDEMIOLOG Í A

La distrofi a o degeneraci ó n endotelial corneal no es demasiado frecuente. La distrofi a afecta a ciertas razas, como chihuahua, boston terrier y dachshund. Los pe-rros con distrofi a endotelial corneal tienden a afec-tarse a edades m á s tempranas (5 - 9 a ñ os) que aquellos con degeneraci ó n (normalmente de 10 o m á s a ñ os). Esta ú ltima puede presentarse en cualquier raza, aunque quiz á sea m á s prevalente en el springer spa-niel, d á lmata, basset hound, fox terrier de pelo rizado y retriever. La distrofi a afecta con m á s frecuencia a las hembras, aunque no hay predisposici ó n sexual en la degeneraci ó n.

El endotelio corneal es la capa interna de la c ó rnea y est á formado s ó lo por un estrato de c é lulas. Tiene poca capacidad regenerativa en perros y gatos, y la densidad celular se reduce con la edad. Adem á s de actuar como barrera f í sica, la otra funci ó n principal del endotelio es bombear el exceso de l í quido fuera del estroma corneal para que é ste se mantenga en un estado relativamente deshidratado (que favorece su transparencia). Una bomba de transporte de sodio-potasio dependiente de energ í a saca todo este l í quido al humor acuoso. Si fracasa, se produce tumefacci ó n de las fi bras de col á geno, as í como acumulaci ó n de l í quido entre las c é lulas, fen ó menos que reducen la transparencia y dan lugar al aspecto cl í nico del edema.

Por defi nici ó n, la distrofi a es un trastorno primario, bilateral y hereditario sin infl amaci ó n ni enfermedad sist é mica. Se manifi esta con edema estromal, engro-samiento de la membrana de Descemet y proliferaci ó n fi brosa. Hay disminuci ó n del n ú mero de c é lulas endo-teliales, que aumentan de tama ñ o y a menudo adop-tan formas anormales. La edad de comienzo var í a entre los 5 y los 9 a ñ os. La degeneraci ó n del endotelio quiz á sea m á s com ú n que la distrofi a y se ve en perros viejos. Con la edad, las c é lulas endoteliales pierden efi cacia y

Ojo(s) nebuloso(s)

Córnea Cristalino Retroiridiano

Edema • Úlcera• Cicatrización• Infiltración

Cámaraanterior

Uveítis Catarata • Opacidad vítrea• Desprendimiento de retina

Figura 26.1 Diagn ó stico diferencial de la opacifi caci ó n ocular.

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disminuyen de n ú mero, por lo que es f á cil entender que puede aparecer edema. El aspecto cl í nico de la distro-fi a y la degeneraci ó n endotelial es similar. Se ha descrito una distrofi a corneal hereditaria en el gato manx, pero es muy infrecuente.

Una vez que empieza a acumularse l í quido dentro del estroma, puede crear peque ñ as bolsas o bullas. É stas terminan por juntarse y formar ampollas sobre la super-fi cie del epitelio ( fi g. 26.2 ) que se ven como peque- ñ as bullas superfi ciales y a menudo causan peque ñ as ú lceras refractarias (v. m á s adelante). El t é rmino que-ratopat í a bullosa se aplica a esta forma m á s grave de la enfermedad.


● Observe al paciente lateralmente y de frente para apreciar la opacifi caci ó n corneal.

● Est á enturbiada la visi ó n del iris (lo que no sucede en la catarata).

● La presi ó n suave sobre el globo a trav é s del p á rpado superior aumentar á la densidad del edema.

● Los ojos tienen visi ó n y no duelen, lo que descarta enfermedades como catarata, glaucoma y uve í tis intensa.


Muchos casos de distrofi a o degeneraci ó n endotelial corneal no requieren tratamiento. Siempre que no haya

ulceraci ó n y la visi ó n sea razonable, basta con vigilar al paciente. Hay que advertir a los due ñ os del hecho de que pueden aparecer ú lceras, por lo que deber á n acudir a la consulta si aparecen signos de dolor, ble-faroespasmo o lagrimeo.

Si el edema es tan intenso como para afectar a la visi ó n (ser í a como mirar a trav é s de un cristal muy empa ñ ado), puede valorarse el tratamiento m é dico. Suele consistir en pomada de cloruro s ó dico hiper-t ó nico al 5% que extrae el exceso de l í quido al epi-telio y la superfi cie ocular, donde se evaporar í a. El tratamiento es efi caz en algunos pacientes, pero no en todos. El edema se reduce levemente, pero queda cierta opacifi caci ó n, y los due ñ os deben saber que los ojos no recobrar á n un aspecto normal. La pomada debe ser aplicada a menudo, tres o cuatro veces al d í a. Hay que advertir a los due ñ os de que puede escocer para que eviten que el animal se frote los ojos. Si se forman ú lceras en la c ó rnea, la pomada hipert ó nica de cloruro s ó dico puede ser a ú n m á s irri-tante; en ese caso, puede reservarse para per í odos entre ú lceras.

La queratopat í a bullosa es la forma m á s grave de distrofi a/degeneraci ó n endotelial corneal. Se for-man en el estroma peque ñ as seudoves í culas llenas de l í quido que estallan hacia el epitelio, causando peque ñ as ú lceras. É stas pueden ser en ocasiones resistentes al tratamiento m é dico. Por lo general, se tratan de forma simple con antibi ó ticos t ó picos, atropina para dilatar la pupila si hay alg ú n grado de uve í tis refl eja y lubricantes t ó picos para eliminar las molestias. Conviene estimular la infi ltraci ó n vascular de la c ó rnea, ya que favorece la epitelizaci ó n. Si las ú lceras no sanan tras 2 - 3 semanas, pueden tratarse de forma similar a las erosiones epiteliales recidivan-tes, a menudo mediante el uso de lentes de contacto blandas de protecci ó n (v. cap. 21).

El tratamiento m é dico prolongado de los casos de queratopat í a bullosa tiene como objetivo reducir la formaci ó n de bullas mediante el uso de pomada de cloruro s ó dico hipert ó nico, a la que se a ñ aden lubri-cantes en forma de gel para suavizar las irregularidades del epitelio corneal y distribuir la pel í cula lagrimal m á s uniformemente.


QUIR Ú RGICO

Los casos simples de distrofi a/degeneraci ó n endotelial corneal no requieren cirug í a. En los seres humanos, los casos graves (distrofi a de Fuchs) obligan a realizar un trasplante de c ó rnea para conservar la visi ó n, pero ape-nas se emplean en oftalmolog í a veterinaria porque son

Figura 26.2 Edema corneal en un jack russell terrier de diez a ñ os; hay bullas corneales que tienen tendencia a ulcerarse.

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frecuentes las complicaciones graves, como rechazos y opacifi caci ó n del injerto, y rara vez consiguen una c ó rnea transparente en nuestros pacientes. Por eso, la cirug í a s ó lo tiene sentido en casos en los que las ulcera-ciones repetidas constituyan un problema, y su objetivo ser í a aliviar las molestias del paciente, no restaurar su visi ó n.

Las dos principales opciones terap é uticas disponibles en dichos casos son el uso de grandes injertos conjuntivales sobre las á reas ulceradas o la queratoplastia t é rmica, en la que se hacen peque ñ as quemaduras por toda la c ó rnea para favorecer la fi brosis y cicatrizaci ó n del estroma, evi-tando as í la formaci ó n de bullas. Estas t é cnicas se reservan habitualmente a ojos terminales, que suelen estar ciegos, y deben dejarse en manos de oftalm ó logos veterinarios con experiencia.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la distrofi a/degeneraci ó n endotelial cor-neal suele ser variable y depende de la edad del paciente, la velocidad de progresi ó n del edema y la presencia de ulceraci ó n. Evidentemente, cuando la distrofi a afecta a un animal joven, el pron ó stico es algo m á s reservado, ya que la enfermedad avanza inevitablemente sin que en la actualidad haya opciones terap é uticas para impedirlo. Sin embargo, como se ha se ñ alado anteriormente, la admi-nistraci ó n de pomada de cloruro s ó dico hipert ó nico puede retrasar el ritmo de progresi ó n.

Hay que tranquilizar a los due ñ os explic á ndoles que en las fases iniciales de la enfermedad los pacien-tes conservan la visi ó n y est á n sin molestias. Incluso aunque las c ó rneas se vean muy nubladas, la visi ó n suele ser sufi ciente para mantener una calidad de vida aceptable. No obstante, si aparece una queratopat í a bullosa, el paciente puede sufrir per í odos recurrentes de malestar y ulceraci ó n, y la cicatrizaci ó n consiguiente

(vascularizaci ó n, pigmentaci ó n y opacifi caci ó n estromal) puede empeorar la visi ó n. Por tanto, los casos m á s gra-ves pueden producir ceguera, aunque afortunadamente son poco frecuentes.

Ojos nebulosos

Otros signosoculares, comodolor, ceguera

Sin dolor,visión normal

Exploraciónoftalmológica

completa

Prueba de fluoresceína

Llegar a undiagnóstico,

como glaucoma,uveítis

Fluoresceína+

Fluoresceína–

Fluoresceína–

Queratopatíabullosa

Edemaleve

Edemaintenso

Tratar la úlceracorneal

superficial

Sólo vigilar;tratar siavanza

Pomadade ClNaal 5% y

lubricantes

Figura 26.3 Algoritmo de tratamiento del edema corneal.


Detalles del paciente: labrador retriever de 10 a ñ os, macho.


Se trajo al perro para su vacunaci ó n peri ó dica y los due ñ os pidieron que se le miraran los ojos porque cre í an que le estaban saliendo cataratas. Aparentemente, los ojos se hab í an estado opacifi cando durante los ú ltimos meses. No refer í an otros problemas ni hab í a una disminuci ó n ostensible de la visi ó n.

SIGNOS CL Í NICOS

El examen cl í nico general revel ó que el perro ten í a un poco de sobrepeso y leve artritis de cadera. La visi ó n era buena, pero ambos ojos estaban afectados. Se apre-ciaba un ligero edema bilateral de c ó rneas, peor en el ojo derecho ( fi g. 26.4 ). Las superfi cies corneales eran lisas y no hab í a ulceraci ó n en ning ú n ojo, aunque s í un moteado azul-gris á ceo. No se observaron cambios intra-oculares signifi cativos, salvo una esclerosis nuclear senil.


Figura 26.4 Ojo derecho de un labrador de diez a ñ os con degeneraci ó n endotelial de la c ó rnea.

No se midi ó la presi ó n intraocular (aunque presumible-mente ser í a normal).

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n cl í nica permiti ó llegar al diagn ó stico de edema corneal secundario a degeneraci ó n endo-telial, por lo que no se precisaron m á s pruebas complementarias.

TRATAMIENTO

No se consider ó necesario tratar porque los ojos no ten í an molestias y conservaban visi ó n. Sin embargo, se avis ó a los due ñ os de que el perro podr í a sufrir ú lceras corneales en el futuro y se recomend ó que lo trajeran a revisi ó n cada 3 - 4 meses.

EVOLUCI Ó N

El edema avanz ó gradualmente durante los siguien-tes 18 meses y ocurri ó un episodio de ulceraci ó n en el ojo derecho. É ste tuvo que ser desbridado en tres oca-siones, y se dej ó luego una lente de contacto durante tres semanas para que se curara. Posteriormente se prescribi ó gel lubricante dos veces al d í a. Se propuso a los due ñ os el uso de cloruro s ó dico hipert ó nico, pero se conformaban con que el perro estuviera sin moles-tias y con una visi ó n razonable, y no quer í an medicarlo tanto como cuatro veces al d í a, sobre todo teniendo en cuenta que eso no resolver í a el edema.

Este caso muestra que una vez que se establece el diagn ó stico habr á una progresi ó n inevitable, pero que a menudo no origina demasiados problemas al paciente; el ojo puede tener un aspecto alarmante, pero si se con-vence a los due ñ os de que este cambio est é tico tiene poca repercusi ó n sobre el perro, suelen aceptar de buen grado la situaci ó n.

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Aspecto an ó malo, con enrojecimiento y opacifi caci ó n.

Queratoconjuntivitis proliferativa (eosin ó fi la)

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SIGNOS INICIALES

La queratoconjuntivitis proliferativa (eosin ó fi la) se da en gatos (y caballos), pero no en perros.

T í picamente, el due ñ o trae a un gato dom é stico de pelo corto de corta o mediana edad (4 - 9 a ñ os) por-que el ojo ha cambiado de aspecto. Los due ñ os refi e-ren que est á creciendo una « pel í cula » rosa encima del ojo. Normalmente el gato no tiene molestias o tan s ó lo muestra un leve blefaroespasmo. La lesi ó n a menudo lleva presente varias semanas, pero parece que est á agrand á ndose. A veces existe una p á lida secreci ó n coloreada.


Normalmente no existe ning ú n factor predisponente. Sin embargo, no es raro en gatos que salen a la calle, y los due ñ os pueden creer que el animal ha su-frido posiblemente alg ú n traumatismo pele á ndose, y que é sta es la causa de los signos oculares. Rara vez ocurre as í . El gato puede haber padecido un pro-ceso respiratorio, pero la enfermedad puede apa-recer sin este antecedente. La lesi ó n suele haber ido empeorando durante varias semanas antes de que el gato sea llevado a la consulta, y es el cambio en el aspecto del ojo lo que llama la atenci ó n del due ñ o. La aparente ausencia de dolor explica por qu é suele pasar bastante tiempo desde que el due ñ o nota la alteraci ó n hasta que acude con el gato. A veces hay una escasa secreci ó n p á lida de tipo mucoide, que el due ñ o ha apreciado. En algunos pacientes pueden afectarse ambos ojos, aunque normalmente de modo asim é trico.


La exploraci ó n cl í nica general suele ser normal. En el examen oftalmol ó gico, las respuestas de amenaza no se afectan y los refl ejos pupilares a la luz est á n indemnes. Los resultados del test de Schirmer pueden ser nor-males, elevados o un poco bajos. Las alteraciones se limitan a la c ó rnea y la conjuntiva, siendo normales las estructuras intraoculares.

Se ve una masa p á lida y ros á cea, similar a tejido de granulaci ó n, que se extiende sobre la c ó rnea desde el limbo. Suele situarse en el cuadrante temporolateral o ventronasal ( fi g. 27.1 ). La conjuntiva adyacente a la lesi ó n est á hiper é mica, pero habitualmente sin que-mosis. Puede haber una colecci ó n de tejido coloreado blanco, como una especie de gl ó bulos o ampollas, sobre la superfi cie de la masa rosada o junto a ella. Puede asociarse algo de secreci ó n blanquecina, cuya consistencia recuerda al reques ó n. Normalmente hay vascularizaci ó n corneal. A veces se afecta la membrana nictitante, sobre todo la cara bulbar, por lo que hay que examinarla. Esta enfermedad no suele cursar con ulce-raci ó n corneal, pero hay que interpretar con precauci ó n las pruebas con fl uoresce í na, lavando el exceso de colo-rante con abundante suero fi siol ó gico est é ril. Es muy posible que el tejido carnoso ros á ceo capte el colorante verde, a menudo en forma de puntitos dispersos, pero la c ó rnea no se ti ñ e, ya que el epitelio suele mantenerse intacto.

Si la enfermedad est á bastante avanzada, el tejido rosado puede cubrir toda la c ó rnea, en cuyo caso se resentir á la visi ó n. Puede estar afectada la superfi cie palpebral de los p á rpados. Aunque al principio suele ser unilateral, pueden afectarse ambos ojos (sobre todo en casos avanzados o no tratados), habitualmente de ©

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forma asim é trica; as í , el due ñ o puede haberse dado cuenta s ó lo de que un ojo es anormal, aunque una atenta exploraci ó n oftalmol ó gica descubrir á lesiones m á s sutiles en el otro ojo ( fi g. 27.2 ).


● Tejido de granulaci ó n corneal en una ú lcera en proceso de curaci ó n.

● Reacci ó n de granulaci ó n por cuerpo extra ñ o corneal.

● Queratitis superfi cial cr ó nica. ● Queratitis herp é tica cr ó nica. ● Linfoma conjuntival. ● Queratoconjuntivitis seca. ● Tumor corneal, como carcinoma de c é lulas

escamosas (raro).

ABORDAJE DEL CASO

En todos los casos debe llevarse a cabo un examen ocular completo para descartar otras causas de infi l-traci ó n corneal, como una ú lcera infectada o un cuerpo extra ñ o. La secreci ó n blanquecina « en reques ó n » adherida a la lesi ó n seudogranulomatosa a menudo se considera patognom ó nica, aunque es recomendable realizar otras pruebas para confi rmar el diagn ó stico; la m á s apropiada es la citolog í a.

Bajo anestesia t ó pica se obtienen muestras de la lesi ó n, bien con una esp á tula de Kimura (o m á s habi-tualmente con el lado romo de una hoja de bistur í ), bien con un cepillo de citolog í a. El material recogido se presiona suavemente o se extiende sobre un por-taobjetos y se deja secar al aire. La tinci ó n de Diff-Quik permite un r á pido examen dom é stico de la muestra, aunque tambi é n deber í a plantearse una interpreta-ci ó n profesional. Normalmente se ve una colecci ó n de c é lulas epiteliales, mastocitos, neutr ó fi los, linfo-citos y, por supuesto, eosin ó fi los. Sin embargo, estos ú ltimos no tienen por qu é ser abundantes, de ah í que se pueda llamar a la enfermedad queratoconjuntivi-tis proliferativa en vez de eosin ó fi la. Tambi é n suelen verse gr á nulos eosin ó fi los en las muestras citol ó gicas as í como en las c é lulas degeneradas. Normalmente no se observan elementos bacterianos, aunque si este es el caso, conviene tomar un frotis para cultivo y antibiograma.

Adem á s de la citolog í a, puede realizarse un hemo-grama completo, ya que en algunos casos aparece eosinofi lia.

Los frotis pueden enviarse a un laboratorio especia-lizado para estudio de reacci ó n en cadena de polime-rasa (PCR) del herpesvirus felino (FHV-1), sobre todo en casos con antecedente de infecci ó n respiratoria alta o queratopat í a previa (p. ej., ulceraci ó n). Como el tra-tamiento de la queratoconjuntivitis eosin ó fi la suele requerir corticoides t ó picos que pueden favorecer la replicaci ó n del FHV-1, es muy importante identifi car a este pat ó geno.

Figura 27.1 Queratoconjuntivitis proliferativa en el ojo izquierdo de un gato dom é stico de pelo corto de seis a ñ os de edad. Obs é rvese la masa carnosa ros á cea que crece desde el canto ventromedial y la vascularizaci ó n corneal. Hay una secreci ó n mucoide blanquecina, pero sin lagrimeo ni apenas molestias oculares.

Figura 27.2 Queratoconjuntivitis proliferativa bilateral en un gato dom é stico de pelo corto. Su hermano tambi é n estaba afectado, pero s ó lo en un ojo. No hay estudios sobre el papel de la herencia en esta enfermedad.

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Los cuidados de apoyo en los casos de queratoconjuntivitis eosin ó fi la son m í nimos; consisten en administrar medicaci ó n t ó pica y, en ocasiones, sist é mica. Por eso, hay que ense ñ ar al due ñ o c ó mo aplicar la medicaci ó n y con qu é frecuencia.

EPIDEMIOLOG Í A

Se desconoce la causa de la queratoconjuntivitis eosin ó fi la. No hay predisposici ó n por sexo o raza, y los gatos afectados suelen ser j ó venes o de edad media. La enfermedad se da en gatos y caballos, pero no se ha descrito en perros. No parece asociarse al complejo del granuloma eosin ó fi lo felino, porque s ó lo algunos gatos muestran eosinofi lia en sangre y no hay lesiones cut á neas. Un porcentaje de gatos (hasta el 76% en un estudio) son positivos para el FHV-1 en las pruebas de PCR de los frotis conjuntivales o los raspados corneales. Sin embargo, la identifi caci ó n del virus no implica ne-cesariamente que intervenga en la enfermedad, ya que no aparecen otros signos cl í nicos de lesiones herp é ticas recidivantes. Si existieran, el tratamiento deber í a ocu-parse tanto del FHV-1 como de la queratoconjuntivitis eosin ó fi la.

La enfermedad puede considerarse un trastorno inmunol ó gico cr ó nico. Podr í a deberse a una reacci ó n de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE con des-granulaci ó n de mastocitos y eosin ó fi los, o bien repre-sentar una reacci ó n de tipo IV mediada por linfocitos T sensibilizados y estimulaci ó n de reacciones eosin ó fi las locales.


● Se requiere un examen minucioso tras instilar fl uoresce í na (lo ideal es usar luz azul) para determinar si hay una aut é ntica ulceraci ó n corneal o si la fl uoresce í na s ó lo ti ñ e el tejido de granulaci ó n.

● Compruebe si hay m á s dep ó sitos bajo la membrana nictitante.

● Examine atentamente ambos ojos, porque la enfermedad puede ser bilateral.

● Valore la realizaci ó n de una citolog í a o una PCR de FHV-1 como parte de las pruebas complementarias.


La c ó rnea normal es completamente avascular. Pueden crecer vasos sangu í neos desde el limbo llevando mediadores infl amatorios, muy abundantes en la con-juntiva. Los leucocitos a menudo son la fuente de factores de crecimiento vascular y fi brobl á stico. Una vez puesta en marcha la reacci ó n infl amatoria, é sta puede autoperpetuarse, dando lugar al cuadro cl í nico descrito.


El tratamiento de la queratoconjuntivitis prolifera-tiva o eosin ó fi la es m á s m é dico que quir ú rgico. La mayor í a de los casos responden bien a los corticoi-des t ó picos, aunque es importante comprobar que no haya ulceraci ó n corneal antes de prescribirlos. Suele usarse acetato de prednisolona o dexametasona, en forma de colirio o pomada. La frecuencia de aplicaci ó n depender á obviamente de la intensidad de los sig-nos, y suele comenzarse con tres o cuatro veces al d í a, reduciendo gradualmente la dosis seg ú n la respuesta al tratamiento.

Al ser una enfermedad inmunol ó gica, a menudo se requiere un tratamiento a largo plazo, lo que conviene explicar a los due ñ os desde el principio. Una vez que el trastorno ha remitido, con aclaramiento de la c ó rnea y desaparici ó n de los dep ó sitos blanquecinos, se reducir á la medicaci ó n a una vez al d í a y luego a d í as alternos. El examen oftalmol ó gico cuidadoso a menudo reve-lar á la presencia de « vasos fantasma » , o sea, canales vac í os ocupados previamente por vascularizaci ó n. La retirada de la medicaci ó n demasiado pronto permi-tir á que estos canales se repermeabilicen y rebrote la enfermedad.

En algunos gatos se puede suspender por completo el tratamiento tras algunos meses, pero nuevamente debe advertirse a los due ñ os de la posibilidad de que aparezcan nuevos episodios patol ó gicos, incluso meses o a ñ os despu é s. Por eso, en algunos casos puede ser aceptable el tratamiento de cada brote. Otros pacien-tes requieren corticoterapia t ó pica a dosis bajas de por vida para mantener controlada la enfermedad. Hay que explicar a los due ñ os el riesgo de ulceraci ó n corneal, para que suspendan la medicaci ó n si aparecen signos de la misma y acudan a la consulta.

La ciclosporina es una alternativa a los corticoi-des t ó picos. No parece tan efi caz como é stos en las fases precoces de la enfermedad, aunque, una vez que los signos cl í nicos han remitido, puede ayudar en ©

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el control a largo plazo. Los AINE t ó picos no parecen efi caces.

Algunos casos no responden bien a los corticoi-des t ó picos aislados, o bien los due ñ os pueden tener problemas para administrar muy a menudo la medi-caci ó n t ó pica. En estas circunstancias pueden usarse corticoides sist é micos. En la mayor í a de los casos basta con prescribir prednisolona a dosis de 5 mg dos veces al d í a durante 3 - 5 d í as y luego una vez al d í a durante dos semanas, antes de reducir a una dosis m í nima a d í as alternos para mantener a raya la enfermedad. Otra alternativa es usar la medicaci ó n sist é mica hasta que desaparezcan los signos cl í nicos y pasar luego al tratamiento t ó pico como terapia de mantenimiento. Antiguamente se usaba el acetato de megestrol, pero debido al riesgo de efectos secundarios m á s graves, rara vez se emplea en la actualidad.

Como se ha mencionado previamente, la querato-conjuntivitis eosin ó fi la coexiste a veces con una infecci ó n por FHV-1. En estos casos, los corticoides t ó picos pueden recrudecer la queratitis herp é tica con ú lceras corneales dendr í ticas o superfi ciales, as í como causar signos res-piratorios ocasionales (sobre todo si se usan corticoides sist é micos). En gatos con antecedentes conocidos de que-ratitis herp é tica, es prudente prescribir antiv í ricos t ó picos (como trifl uorotimidina) junto con los corticoides t ó -picos para reducir el riesgo de brotes de queratitis her-p é tica. El tratamiento de estos casos puede ser complejo y conviene comentarlo con el oftalm ó logo de referencia.


No suele requerirse cirug í a en esta enfermedad. La ú nica excepci ó n ser í a en aquellos casos que no respon-den como se espera, situaci ó n en la que puede llevarse a cabo una queratectom í a superfi cial para eliminar el tejido y de paso hacer un estudio histopatol ó gico que confi rme el diagn ó stico.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la queratoconjuntivitis proliferativa o eosin ó fi la suele ser bueno, siempre que se informe a los due ñ os de que puede requerirse un tratamiento a largo plazo para evitar recidivas. La mayor í a de los casos responden muy bien a la medicaci ó n t ó pica, con resoluci ó n de los signos cl í nicos en el plazo de

4 – 6 semanas. En algunos pacientes puede retirarse totalmente la medicaci ó n tras ir reduciendo la dosis durante semanas o meses. Es posible, aunque poco probable, la resoluci ó n completa sin recurrencias. Lo habitual es que la enfermedad responda muy bien pero aparezcan episodios peri ó dicos con signos cl í nicos. Cuando ocurre un rebrote los due ñ os suelen darse cuenta m á s r á pidamente, con la enfermedad menos grave, y si el gato se lleva entonces responder á bien a dosis m á s bajas de medicaci ó n. Si las reca í das son frecuentes, se recomiendan dosis bajas de medi-caci ó n a largo plazo.


Reducir gradualmente y

suspender lamedicación trasvarias semanas

Recaída Sin recaídas

Prednisolona sistémicao ciclosporina tópica

Tejido de granulacióny depósitos blancos

en córnea

Úlcera cornealverdadera

Sin ulceraciónverdadera

Tratar con antibióticos tópicos

hasta quela úlcera cure

Citología para confirmar el diagnóstico

Corticoides tópicos

Figura 27.3 Algoritmo de tratamiento de la queratoconjuntivitis proliferativa.

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Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto de 7 a ñ os, macho (esterilizado).

bistur í raspando suavemente en la parte lateral de la lesi ó n. Se extendieron sobre un portaobjetos y se ti ñ eron con Diff-Quik. Se observaban m ú ltiples c é lulas epiteliales alteradas, neutr ó fi los y linfocitos, as í como escasos mastocitos y alg ú n eosin ó fi lo. Se diagnostic ó como queratoconjuntivitis proliferativa o eosin ó fi la.

TRATAMIENTO

Se prescribi ó dexametasona t ó pica cuatro veces al d í a y se program ó una revisi ó n a la semana. Se advirti ó a la due ñ a que suspendiera las gotas y acudiera inme-diatamente si aparec í an signos de ulceraci ó n, como blefaroespasmo, lagrimeo o intentos de frotarse, sobre todo tras poner el colirio. En la segunda revisi ó n, el ojo hab í a mejorado y se redujeron las gotas a tres veces al d í a durante dos semanas, bajando luego a una gota cada dos semanas hasta suspenderlas.

EVOLUCI Ó N

Tras el primer ciclo de tratamiento, el gato estuvo bien durante tres meses. Sin embargo, la due ñ a not ó que reaparecieron las lesiones blancas y volvi ó a traerlo. Hab í a varias lesiones blanquecinas y una fi na vascu-larizaci ó n corneal. Se mandaron nuevamente gotas tres veces al d í a, pero era dif í cil aplicar el tratamiento porque el gato se escapaba en cuanto se acercaba la due ñ a y estaba fuera casi todo el tiempo. Como el ojo empeor ó , se cambi ó a un tratamiento de com-primidos de prednisolona en la comida, 5 mg dia-rios durante una semana, seguidos de 2,5 mg diarios otras tres semanas. La revisi ó n confi rm ó la resoluci ó n completa, quedando s ó lo unos tenues vasos fantasma en la c ó rnea. Se mantuvo la prednisolona a dosis de 2,5 mg a d í as alternos otras dos semanas antes de sus-penderse, pasando despu é s a colirio de dexametasona a d í as alternos. La due ñ a s í pudo aplicar esta pauta, que se continu ó tres meses antes de suspenderla del todo. Se advirti ó a la due ñ a de la posibilidad de nue-vas reca í das.

Este caso muestra que, aunque a menudo hay una buena respuesta inicial al tratamiento, los gatos pueden sufrir m á s de un episodio de infl amaci ó n y a veces se requieren pautas de tratamiento prolongadas.

Figura 27.4 Ojo derecho de un gato dom é stico de pelo corto de siete a ñ os con opacidad corneal, vascularizaci ó n y m ú ltiples dep ó sitos corneales blanquecinos. Tambi é n hay una leve infl amaci ó n palpebral e hiperemia conjuntival.


La due ñ a trajo a su gato porque not ó que su ojo derecho ten í a un aspecto opacifi cado y ros á ceo. Llevaba as í unas tres semanas y estaba empeorando. El animal no parec í a tener molestias y estaba cl í nicamente bien. La due ñ a cre í a que quiz á le hab í an ara ñ ado el ojo en una pelea que tuvo el animal cuando era m á s joven. No se hab í a dado ning ú n tratamiento.

SIGNOS CL Í NICOS

Las alteraciones se limitaban al ojo derecho. La c ó rnea estaba opaca, con una coloraci ó n ros á cea y m ú ltiples vasos ramifi cados. Hab í a peque ñ os dep ó sitos globula-res blanquecinos adheridos a la superfi cie corneal. Se apreciaba una leve hiperemia conjuntival y el borde la-teral del p á rpado inferior estaba un poco infl amado. No hab í a ulceraci ó n y s ó lo una escasa cantidad de secreci ó n mucoide ( fi g. 27.4 ).

ABORDAJE DEL CASO

Se administr ó anestesia t ó pica y se tomaron muestras para citolog í a con el extremo romo de una hoja de

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Aspecto an ó malo, ojo opacifi cado y ciego.

Queratitis pigmentaria braquicef á lica

pero no necesariamente sim é trica. Normalmente es m á s densa en la parte ventromedial y se extiende de forma triangular con el v é rtice en el centro ( fi g. 28.1 ).

No obstante, puede haber otros cambios menos evi-dentes. El perro probablemente vea, por lo que habr á respuestas de amenaza, pero pueden estar reducidas, sobre todo si se dirige el gesto amenazador desde la parte ventral o ventromedial. Hay que comprobar los refl ejos palpebrales, ya que aunque exista parpa-deo, puede que los ojos no se cierren del todo debido a cierto grado de lagoftalmos. El ritmo de parpadeo puede estar disminuido y no son raros los parpadeos incompletos o parciales. Conviene preguntar a los due- ñ os si el perro duerme con los ojos totalmente cerra-dos, porque a veces no es as í . Hay que hacer un test de Schirmer, que puede deparar resultados normales, aumentados (sobre todo si hay ulceraci ó n corneal) o reducidos. No es raro que haya una leve queratoconjun-tivitis seca en los perros braquicef á licos.

Hay que examinar detenidamente los bordes palpe-brales. A menudo hay entropi ó n ventromedial. Puede dar la impresi ó n de que los bordes palpebrales presio-nan demasiado sobre la c ó rnea y hay pelos palpebra-les tocando la superfi cie corneal. El tercer p á rpado no est á elevado normalmente ni ofrece protecci ó n a la c ó rnea. A menudo tambi é n hay pelos sobre las car ú n-culas (peque ñ as protuberancias carnosas en los cantos mediales) que pueden irritar la c ó rnea y actuar como una mecha que permite que las l á grimas resbalen por la cara en vez de drenarse por los puntos nasolagrimales.

Puede haber triquiasis del pliegue nasal si los pelos de la piel sobre estos pliegues est á n en contacto con la superfi cie corneal. Si se mira al paciente desde el lado y arriba, as í como directamente de frente, se puede comprobar si hay una triquiasis signifi cativa. Hay que

SIGNOS INICIALES

La queratitis pigmentaria braquicef á lica puede presen-tarse de formas diversas. La m á s evidente es cuando el due ñ o nota como una mancha sobre los ojos del perro con aparente disminuci ó n de visi ó n, sobre todo para las cosas que tiene justo por delante o por detr á s. A veces ha habido una ulceraci ó n recurrente y por eso el motivo de consulta es que el animal tiene un ojo rojo, dolo-roso y con lagrimeo. Otra posibilidad es que el perro tenga una secreci ó n ocular pegajosa. Normalmente se trata de perros de edad corta o media y buen estado general.


No es raro que haya antecedentes de ulceraci ó n previa en uno o ambos ojos. Los due ñ os pueden haber perci-bido un cambio de aspecto de los ojos asociado a una pel í cula oscura que los cubre. Puede referirse aumento del lagrimeo con rebosamiento de l á grimas, o bien los ojos pueden estar ligeramente secos con secreci ó n mucoide o mucopurulenta. Al tratarse de un trastorno cr ó nico, puede que los due ñ os no se hayan dado cuenta de los problemas del perro y, al traerlo por ejemplo para su vacunaci ó n peri ó dica, se descubren las alteraciones oculares de forma casual.


La exploraci ó n cl í nica general suele ser normal. Sin embargo, se detectan m ú ltiples alteraciones, a menudo muy sutiles, en el examen oftalmol ó gico. El hallazgo m á s llamativo es una fi na l á mina de pigmento oscuro que se extiende sobre las c ó rneas. Suele ser bilateral,

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La hiperemia conjuntival no es un signo constante; existir á en caso de ulceraci ó n corneal asociada, pero de lo contrario la conjuntiva suele ser normal. Hay que examinar minuciosamente la c ó rnea. El pigmento normalmente es superfi cial, aunque puede estar muy engrosado en algunos sitios. Casi siempre se asocia a cierto grado de vascularizaci ó n corneal, que se aprecia mejor en el borde de avance del pigmento, ya que la coloraci ó n oscura oculta los vasos sangu í neos. Si hab í a ulceraci ó n previa, normalmente se localiza cen-tralmente en perros braquic é falos y por eso puede haber cierta cicatrizaci ó n estromal blanquecina o un contorno corneal irregular en esta zona. La ulceraci ó n activa puede ser superfi cial o bastante profunda, con una intensa reacci ó n vascular y todos los signos t í picos de ulceraci ó n. Como es l ó gico, debe hacerse una prueba de fl uoresce í na lavando el exceso de colorante con suero fi siol ó gico est é ril, ya que la superfi cie de la c ó rnea puede ser irregular por el pigmento y la cicatri-zaci ó n previa, y la acumulaci ó n del colorante en estas zonas puede producir falsos positivos.

Aunque las estructuras intraoculares suelen ser nor-males, puede ser dif í cil explorarlas. Puede recurrirse a la oftalmoscopia directa desde lejos para valorar el tama ñ o pupilar y obtener un refl ejo tapetal (aunque atenuado). La oftalmoscopia indirecta es el modo ideal de evaluar el fondo de ojo, ya que permite explorar mejor que la oftalmoscopia directa los medios oculares semiopacos.


● Ulceraci ó n corneal. ● Queratoconjuntivitis seca. ● Otros tipos de pigmento, como pigmentaci ó n

endotelial por quistes del iris, restos de la membrana pupilar persistente o hipema cr ó nico.

● Distiquiasis. ● Triquiasis del pliegue nasal. ● Entropi ó n medial. ● Queratitis superfi cial cr ó nica. ● Melanoma l í mbico. ● Glaucoma pigmentario (s í ndrome de dispersi ó n

de pigmento).

ABORDAJE DEL CASO

Una vez que se ha llevado a cabo una exploraci ó n ocu-lar completa para determinar la causa subyacente al dep ó sito de pigmento, debe elaborarse un plan tera-p é utico que probablemente incluya medidas m é dicas

Figura 28.2 Shih tsu de diez a ñ os con queratitis pigmentaria. Hay una intensa cicatrizaci ó n corneal por una ulceraci ó n previa, as í como triquiasis de pelos del canto medial. Se observa distiquiasis subcl í nica en el p á rpado superior. La producci ó n de l á grima era normal. El paciente fue tratado s ó lo con lubricaci ó n t ó pica, incluyendo pomada de parafi na blanca en los pelos del canto medial para retirarlos de la c ó rnea y reducir la irritaci ó n.

Figura 28.1 Queratitis pigmentaria bilateral en un pug joven. Obs é rvese el pigmento ventromedial en ambas c ó rneas.

examinar de cerca los puntos nasolagrimales, que sue-len estar presentes y de tama ñ o normal, aunque el entropi ó n medial hace que su abertura est é f í sicamente cerrada (como una pajita aplastada). Esto contribuye a la ep í fora. Debe observarse la piel ventromedial al ojo, porque la ep í fora puede producir una leve dermatitis exudativa. Puede haber distiquiasis (frecuente, p. ej., en el bulldog ingl é s), pero, como a menudo es subcl í nica, debe ser examinada atentamente para ver si realmente est á en contacto con la c ó rnea o la pel í cula lagrimal y contribuye a la queratopat í a o no es m á s que un hallazgo casual ( fi g. 28.2 ).


y quir ú rgicas; en este ú ltimo caso habr á que realizar un examen f í sico general. Debe prestarse especial atenci ó n a la presencia de otros problemas braquice-f á licos, sobre todo de las v í as respiratorias superiores, que pueden requerir cirug í a junto a la de los ojos, o al menos tenerse en cuenta cuando se planee una anestesia general. Aparte de esto, apenas se precisan pruebas complementarias porque la exploraci ó n oftal-mol ó gica debe bastar para establecer el diagn ó stico defi nitivo.


El paciente probablemente requiera tratamiento quir ú rgico y m é dico. Por eso, la auxiliar intervendr á en la preparaci ó n preoperatoria del paciente, la anestesia y la recuperaci ó n quir ú rgica. No suele ser necesario un tratamiento intensivo previo a menos que haya infecci ó n bacteriana de la piel asociada, por ejemplo, a pliegues nasales, en cuyo caso puede requerirse una pauta de antibi ó ticos sist é micos, as í como medicaci ó n t ó pica. Una vez anestesiado, la auxiliar debe ayudar en la intervenci ó n quir ú rgica y en la monitorizaci ó n de la anestesia.

Hay que realizar una estrecha vigilancia durante la recuperaci ó n en los perros braquic é falos, sobre todo por la especial anatom í a de su v í a a é rea superior. Deben evitarse los autotraumatismos y a veces puede ser necesario un collar isabelino. Postoperatoriamente suele requerirse medicaci ó n t ó pica y sist é mica, la primera a menudo durante un tiempo prolongado, y es fundamental que las auxiliares instruyan a los clientes y comprueben que son capaces de administrar la medicaci ó n a su mascota.

EPIDEMIOLOG Í A

La epidemiolog í a de la pigmentaci ó n corneal cr ó nica en las razas braquic é falas es compleja. El pigmento en s í deriva de los tejidos l í mbicos o peril í mbicos, y los melanocitos migran a la c ó rnea con la vascularizaci ó n. Adem á s, algo de pigmento mel á nico puede proceder de los fi broblastos y macr ó fagos. La migraci ó n de c é lulas pigmentarias acompa ñ a a los vasos sangu í neos, pero tambi é n puede haber otros signos de infl amaci ó n activa como infi ltraci ó n estromal por c é lulas infl amatorias y dep ó sito de tejido de granulaci ó n.

Por tanto, debe existir una infl amaci ó n leve para que el pigmento migre y se deposite. Esto se debe normal-mente a m á s de un factor y se asocia a la conformaci ó n

braquic é fala. La forma de la ó rbita, con su perfi l apla-nado y poco profundo (se la describo a los due ñ os como una cucharilla de caf é , en lugar de una cuchara de helado como en las razas mesatic é falas), origina lagof-talmos. La gran hendidura palpebral tambi é n produce exposici ó n cr ó nica. La din á mica de la pel í cula lagrimal puede ser mala y, aunque el test de Schirmer obtenga resultados normales, es posible que las l á grimas no se extiendan correctamente sobre la superfi cie corneal debido a la exposici ó n del ojo y al parpadeo inefi caz. Esto puede originar desecaci ó n corneal en la zona central y la consiguiente ulceraci ó n. Los perros que no cierran totalmente los ojos al dormir son especialmente susceptibles.

La anatom í a del p á rpado en la zona del canto medial tambi é n puede infl uir, porque el entropi ó n leve y la triquiasis producen irritaci ó n cr ó nica de la c ó rnea ventromedial. Los pelos de la car ú ncula pueden asi-mismo causar irritaci ó n y drenar las l á grimas fuera del ojo hacia la cara, disminuyendo su efi cacia lubricante. La distiquiasis, con pesta ñ as aberrantes desde los orifi -cios meibomianos a lo largo del borde palpebral, puede irritar y desencadenar una reacci ó n infl amatoria en la c ó rnea. Otros pelos que pueden contribuir al problema son los de los pliegues nasales; cuando hay triquiasis de estos pliegues, se exacerba el cuadro.

Adem á s de una mala din á mica de la pel í cula lagri-mal, puede existir queratoconjuntivitis seca. Es frecuente la queratitis cr ó nica, con o sin ulceraci ó n, y los antece-dentes de ulceraci ó n recurrente o infecciones de repeti-ci ó n deben alertar sobre esta posibilidad.

En consecuencia, el desarrollo de la queratitis pig-mentaria suele ser multifactorial y hay que valorar los diversos factores que intervienen para ofrecer el mejor tratamiento al paciente.


● Compruebe la efi cacia del parpadeo observe al perro durante unos minutos para determinar si la tasa de parpadeo es normal y si cada parpadeo es completo o parcial.

● La presencia de distiquiasis no implica necesariamente que sea cl í nicamente signifi cativa (v. cap. 7).

● Observe al perro desde arriba y de lado, y tambi é n de frente, para determinar la posici ó n del globo ocular y si la triquiasis del pliegue nasal es relevante.

● Lave la fl uoresce í na para evitar falsos positivos por la irregularidad corneal.

● Use el oftalmoscopio indirecto para explorar el interior del ojo (sobre todo el fondo).

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Como la pigmentaci ó n corneal braquicef á lica se debe a diversos factores, su revisi ó n exhaustiva supera el obje-tivo de esta secci ó n. Sin embargo, la t í pica anatom í a de estas razas desempe ñ a un papel crucial en la enferme-dad. La ó rbita aplanada y la gran hendidura palpebral contribuyen a la exposici ó n del globo ocular (lagoftal-mos), y la mala distribuci ó n de l á grimas sobre el ojo prominente se exacerba por el parpadeo disminuido, que es incompleto y menos frecuente. Tambi é n puede estar reducida la producci ó n de l á grima acuosa. Las l á grimas se extienden sobre la c ó rnea durante el par-padeo y son impulsadas hacia los puntos nasolagrimales. Si é stos est á n f í sicamente cerrados por el entropi ó n, las l á grimas resbalar á n por la cara. La presencia de pelos aberrantes en las car ú nculas favorecer á esto.

Se ha demostrado que la c ó rnea de los perros bra-quicef á licos tiene menor n ú mero de terminaciones nerviosas del trig é mino que en las razas mesaticef á -licas. Por eso pueden formarse parches de desecaci ó n o incluso ulceraciones sin que el animal lo « note » ni muestre signos de malestar. En consecuencia, cualquier ulceraci ó n puede progresar con rapidez antes de que el due ñ o perciba cambios en el perro. Las alteraciones pal-pebrales y de las pesta ñ as pueden causar una irritaci ó n que estimula una reacci ó n infl amatoria leve, que a su vez favorece un mayor dep ó sito de pigmento.


Si existe ulceraci ó n corneal, debe tratarse apropiada-mente, a menudo con una medicaci ó n t ó pica intensiva. Sin embargo, el abordaje a largo plazo del problema de deposici ó n de pigmento requiere medidas tanto m é dicas como, a menudo, quir ú rgicas. La cirug í a pre-tende corregir los factores predisponentes, mientras que el objetivo de los f á rmacos es reducir la infl amaci ó n y mejorar la din á mica lagrimal para limitar la tendencia al dep ó sito pigmentario. Si no se mejora cualquier defecto anat ó mico presente, es poco probable que el trata-miento m é dico aislado sea efi caz a largo plazo.

Como siempre hay infl amaci ó n y la vascularizaci ó n es la fuente del pigmento, resulta efi caz la aplicaci ó n de antiinfl amatorios t ó picos. Siempre que no haya ulce-raci ó n pueden usarse corticoides t ó picos. La dexame-tasona una o dos veces al d í a durante varias semanas puede conseguir que regresen los vasos sangu í neos e impedir que aumente la pigmentaci ó n, aunque no revertir á los cambios ya instaurados. Sin embargo, cuando se reduce la infl amaci ó n subyacente, a veces da la impresi ó n de que disminuye la pigmentaci ó n. No se recomienda el uso prolongado de corticoides, pero s í pueden requerirse pautas intermitentes.

Incluso aunque la secreci ó n lagrimal parezca ade-cuada, son benefi ciosos los lubricantes t ó picos con gel de carb ó mero o pomadas de parafi na l í quida, ya que mantienen la c ó rnea central humedecida reduciendo as í la tendencia a la queratitis. Si la producci ó n lagri-mal es baja, se requiere ciclosporina t ó pica, normal-mente dos veces al d í a. El tratamiento precoz con este f á rmaco, cuando el test de Schirmer obtiene resultados de 12 - 15 mm/min, disminuir á la gravedad de la que-ratoconjuntivitis seca. Adem á s, se ha demostrado que la ciclosporina a largo plazo reduce lentamente la can-tidad de pigmento (m á s de lo que podr í a atribuirse a su efecto antiinfl amatorio). Por este motivo puede emplearse incluso en casos en los que parezca que hay sufi ciente l á grima acuosa y no exista lagoftalmos claro. Sin embargo, hay que sopesar el alto coste de este tra-tamiento con la leve mejor í a cl í nica que obtiene.


Pueden realizarse diferentes tipos de intervenci ó n quir ú rgica para mejorar la anatom í a de estos pacientes y reducir la deposici ó n de pigmento. Es preferible evitar que aumente la pigmentaci ó n a intentar eliminar la que ya existe, como se comentar á m á s adelante. La opera-ci ó n m á s habitual y efi caz es la cantoplastia medial, que corrige cualquier grado de entropi ó n medial, elimina la triquiasis caruncular y achica el tama ñ o de la hendidura palpebral, reduciendo as í el lagoftalmos en una sola operaci ó n. Hay que advertir a los due ñ os

de que la cirug í a cambiar á la fi sonom í a de su mas-cota, ya que los ojos parecer á n m á s peque ñ os y sepa-rados, pero si se recalcan las ventajas de la menor

Pigmento corneal

Ulceración Producción de lágrima Sin ulceración

Antibióticos Reducida Normal Corticoides ylubricantes

Valorarcirugía

Ciclosporina ylubricantes

Valorarlubricantes y

cirugía

Figura 28.3 Algoritmo de tratamiento de la queratitis pigmentaria braquicef á lica tipo 1.


frecuencia de ulceraciones y la conservaci ó n de la visi ó n, la mayor í a de los due ñ os lo aceptar á n de buen grado.

Lo normal es realizar la operaci ó n bilateralmente. Si se opera con aumentos, la cirug í a resulta m á s f á cil y precisa. Si no se dispone de ellos o el cirujano no tiene experiencia en cirug í a ocular, debe valorarse la deriva-ci ó n. Si no es posible por cualquier motivo, puede ser m á s seguro para el veterinario general optar por una cantoplastia lateral, aunque esta operaci ó n s ó lo corrige el lagoftalmos y no las alteraciones del canto medial.

A continuaci ó n se describe el m é todo m á s sencillo para llevar a cabo la cantoplastia medial: ● Bajo anestesia general, se extirpa una tira de piel de

los p á rpados superior e inferior en el canto medial. ● Se hace la incisi ó n con un bistur í del n.º 15, asegu-

r á ndose de entrar en el borde palpebral perpendicu-larmente, y se corta todo el borde del p á rpado con unas tijeras peque ñ as.

● Se reseca toda la car ú ncula junto con los fol í culos pilosos anormales que pueda contener. Hay que tener cuidado de no da ñ ar los puntos nasolagrima-les; el cirujano puede canularlos con nailon coloreado para tener siempre presente su localizaci ó n.

● Tambi é n deben evitarse los canal í culos, pues pue-den da ñ arse si se profundiza demasiado al cortar en la car ú ncula, por lo que se recomienda el uso del nailon coloreado para tener una referencia de su localizaci ó n.

● La herida se cierra en dos capas con una sutura en forma de ocho en el nuevo canto medial creado, tanto para conseguir un buen alineamiento palpebral como para evitar que el nudo de la sutura est é cerca de la c ó rnea.

● Como sutura puede usarse poliglactina 910 de 6/0, ya que, aunque trenzada, es suave y reabsorbible, por lo que rara vez se requiere sedaci ó n para quitar los puntos ( fi gs. 28.4 y 28.5 ).

La cantotom í a lateral se hace con menos frecuen-cia porque no resuelve los problemas en el canto medial. Sin embargo, resulta m á s sencilla porque el acceso quir ú rgico es mejor y no hay que preo-cuparse por los puntos lagrimales. La operaci ó n puede realizarse en una consulta general sin necesi-dad de aumentos. Se delimita con el bistur í la zona de p á rpado a extraer y luego se recorta con tijeras. Se practica un cierre en dos capas con un punto en forma de ocho en el nuevo canto lateral como se ha descrito para la cantoplastia medial. La cantoplastia lateral permite acortar m á s el p á rpado que la medial (al no haber puntos lagrimales en esa localizaci ó n), y a veces pueden combinarse ambas t é cnicas para reducir al m á ximo la hendidura palpebral.

(a)

(b)

Piel que debe serresecada

Cierre en dos capas

Canulación del puntolagrimal ventral para nodañarlo durante la cirugía

Figura 28.4 T é cnica de la cantoplastia medial.

Figura 28.5 El mismo perro de la fi gura 28.1 inmediatamente despu é s de la cirug í a. Se ha reducido la hendidura palpebral y corregido el entropi ó n medial mediante una cantoplastia medial.

Si hay triquiasis del pliegue nasal, se recomienda rese-carlo. Los casos leves pueden tratarse s ó lo con lubrica-ci ó n de los pelos nasales (con parafi na l í quida oft á lmica, no vaselina), aunque la cirug í a es una alternativa

28 Queratitis pigmentaria braquicef á lica 181

mejor a largo plazo. Basta con la escisi ó n bajo aneste-sia general del pliegue cut á neo responsable y un cierre en dos capas. Las suturas cut á neas deben ser suaves y sus extremos no contactar con la c ó rnea. Como puede haber una leve dermatitis previa en el pliegue nasal, es conveniente usar antibi ó ticos sist é micos perioperatorios. Los due ñ os deben saber que la cara del perro cambiar á tras la operaci ó n.

Los due ñ os a menudo preguntan si no basta con qui-tar el pigmento. Se les puede responder que s í , pero no es una operaci ó n que pueda realizarse a la ligera. Puede practicarse una queratectom í a superfi cial para pelar el tejido afectado, pero esto crear á un defecto corneal extenso, con suerte bastante superfi cial, que se tratar á como una ú lcera. Sin embargo, al curar posiblemente se producir á vascularizaci ó n, no s ó lo deslizamiento epitelial con mitosis, de forma que es muy probable que vuelva a depositarse pigmento. As í , la c ó rnea puede repig-mentarse en el plazo de pocas semanas, con lo que el resultado ser í a decepcionante. Adem á s, la curaci ó n de la c ó rnea en las razas braquicef á licas es lenta, con lo que aumenta el riesgo de una infecci ó n que empeore a ú n m á s las cosas. No se recomienda esta operaci ó n a menos que se hayan corregido quir ú rgicamente otros problemas, y s ó lo en casos avanzados en los que el perro est á ciego por el pigmento. No debe realizarse si la producci ó n de l á grima es escasa.

Sea cual sea la operaci ó n practicada, se requieren frecuentes revisiones y un tratamiento m é dico a largo plazo.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la pigmentaci ó n corneal en razas bra-quic é falas es bastante reservado. Como es un trastorno de instauraci ó n larvada, a menudo est á muy avanzado cuando se lleva al perro. Los due ñ os pueden opo-nerse a una cirug í a extensa si el paciente no tiene pro-blemas cl í nicos claros. Incluso si se les explica que es

mejor prevenir que tratar la queratopat í a ya avanzada, algunos due ñ os no consentir á n la cirug í a hasta que el perro haya sufrido varias ú lceras graves y se produzca cicatrizaci ó n excesiva. Si no hay ulceraci ó n importante, el pigmento puede extenderse sobre la superfi cie cor-neal como una « marea negra » . La visi ó n se deteriorar á lentamente, como si se llevaran gafas de sol cada vez m á s oscuras, hasta que se instaura una ceguera fun-cional. Si se opera pronto a estos pacientes, es mucho mejor el pron ó stico para evitar mayor pigmentaci ó n y otros problemas asociados al lagoftalmos, como quera-titis por exposici ó n y ulceraci ó n. Lo ideal es que los pe-rros afectados no se usaran para cr í a, y se recomendar á a los criadores de pug, pequin é s, boston terrier, bulldog ingl é s o franc é s y razas similares que no aspiren a con-seguir esta anatom í a facial exagerada.

Figura 28.6 Algoritmo de tratamiento de la queratitis pigmentaria braquicef á lica tipo 2.

Pigmento corneal

Entropión medial Triquiasis delpliegue nasal

Lagoftalmos

Cantoplastiamedial

Valorar la cirugía combinadasi hay entropión medial

y lagoftalmos

Resección delpliegue nasal

Cantoplastialateral


Detalles del paciente: pequin é s de diez meses, macho.


El perro se trajo a urgencias con el ojo derecho rojo y doloroso. El due ñ o hab í a estado fuera durante el fi n de semana y el amigo que se qued ó cuidando

al perro dec í a que el ojo estaba un poco rojo pero que no parec í a molestarle. Al animal ya se le hab í a enucleado el ojo izquierdo tras una ulceraci ó n grave.

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SIGNOS CL Í NICOS

No hab í a ojo izquierdo. El ojo derecho mostraba lagoftalmos con una hendidura palpebral muy grande y exposici ó n escleral. El parpadeo a menudo era incompleto, con un hueco central de 3 mm durante muchos parpadeos. Se observaba una gran ú lcera cor-neal central con vascularizaci ó n desde el limbo dor-sal. El pliegue nasal prominente estaba en contacto con la parte ulcerada de la c ó rnea. Tambi é n hab í a un dep ó sito considerable de pigmento ventromedial. La pupila era de tama ñ o normal sin uve í tis aparente. Los resultados del test de Schirmer fueron de 18 mm/min ( fi g. 28.7 ).

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n cl í nica general revel ó unas narinas este-n ó ticas, sin otras anomal í as signifi cativas.

TRATAMIENTO

Bajo anestesia general se practic ó cantoplastia medial y lateral m á s resecci ó n del pliegue nasal. Se decidi ó que una cantoplastia medial aislada no acortar í a sufi cientemente el

p á rpado para proteger la c ó rnea y mejorar la din á mica lagrimal, por lo que tambi é n se acort ó el canto lateral. El due ñ o comprendi ó que cambiar í a la fi sonom í a del perro, pero estaba m á s preocupado porque no perdiera el ojo que le quedaba. El tratamiento postoperatorio consisti ó en gentamicina t ó pica cuatro veces al d í a, gel de carb ó mero y cefalexina sist é mica.

EVOLUCI Ó N

La cirug í a fue satisfactoria. La ú lcera cur ó bien y la vas-cularizaci ó n regres ó . Se consigui ó un parpadeo com-pleto con buena pel í cula lagrimal ( fi g. 28.8 ). Qued ó una pigmentaci ó n moderada pero que no afectaba a la visi ó n, y no se produjeron nuevos episodios de ulce-raci ó n. El pigmento se fue reduciendo a lo largo de los 6 meses siguientes.

Este caso demuestra que a veces se requiere una cirug í a radical para salvar estos ojos. El due ñ o lamen-taba que no se le hubiera ofrecido esta posibilidad cuando el perro sufri ó la primera ú lcera en el otro ojo, y es imposible saber si é ste se podr í a haber salvado si el veterinario que lo trat ó hubiera atendido a los defectos anat ó micos que contribu í an a la ulceraci ó n.

Figura 28.7 Pequin é s de diez meses de edad con lagoftalmos intenso, ú lcera corneal, triquiasis del pliegue nasal y pigmento corneal ventromedial.

Figura 28.8 El mismo perro de la fi gura 28.7 un mes despu é s de la cirug í a (cantoplastia medial y lateral combinada m á s resecci ó n del pliegue nasal). El parpadeo ahora es efi caz y la ú lcera corneal se ha curado por completo, aunque persiste una pigmentaci ó n moderada.

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Ojo de aspecto an ó malo y enrojecido.

Queratitis superfi cial cr ó nica

por lo que es necesario lavar con abundante suero fi -siol ó gico est é ril para demostrar que estas á reas no est á n ulceradas). Hay hiperemia en la conjuntiva bulbar adya-cente, que a veces se extiende por toda la circunferencia del ojo. Puede estar afectada la membrana nictitante, con engrosamiento (de aspecto adoquinado) y despig-mentaci ó n del borde de avance en aproximadamente el 10% de los perros. Puede haber disminuci ó n de visi ó n, pero, a menos que la enfermedad est é muy avanzada, los animales no suelen presentar ceguera. Los resultados del test de Schirmer son normales. No hay afectaci ó n de las estructuras intraoculares. A veces existe una secre-ci ó n mucoide o mucopurulenta.


● Ú lcera corneal en proceso de curaci ó n con tejido de granulaci ó n.

● Queratoconjuntivitis seca. ● Queratitis intersticial. ● Queratitis pigmentaria. ● Epiescleritis nodular.

ABORDAJE DEL CASO

Como las caracter í sticas del animal y los signos cl í nicos suelen bastar para llegar al diagn ó stico de queratitis superfi cial cr ó nica, rara vez es necesario realizar pruebas complementarias. Sin embargo, en los casos at í picos la citolog í a puede confi rmar el diagn ó stico. Con aneste-sia t ó pica (si el temperamento del paciente lo permite) se obtienen muestras de c é lulas superfi ciales con el extremo romo de un bistur í normal, una esp á tula espe-cial de Kimura o un cepillo de citolog í a, se extienden suavemente sobre un portaobjetos, se dejan secar y se env í an para estudio.

29

SIGNOS INICIALES

Los perros son llevados por un cambio de aspecto, un enrojecimiento, de uno o ambos ojos. Suele ser de instauraci ó n gradual. Afecta sobre todo a pastores alemanes, aunque tambi é n puede verse en el galgo, lurcher, pastor belga y border collie, as í como ocasional-mente en cualquier otra raza. El perro no suele mostrar ninguna molestia ocular, aunque puede haber una escasa secreci ó n mucoide. Es un motivo de consulta m á s frecuente en verano que en invierno.


A veces hay antecedentes de alg ú n problema ocular previo, un episodio anterior de un problema similar, pero normalmente el perro es tra í do la primera vez que presenta la enfermedad sin antecedentes de inter é s. El animal suele tener un buen estado general.


La exploraci ó n general es normal. En el examen oftal-mol ó gico pueden estar afectados uno o ambos ojos, pero la enfermedad rara vez es sim é trica. La lesi ó n m á s llamativa es un crecimiento de tejido carnoso sobre la c ó rnea. Suele iniciarse en el cuadrante ventrolateral u ocasionalmente en el dorsolateral, con la base en el limbo y extendi é ndose hacia el centro ( fi gs. 29.1 y 29.2 ). La lesi ó n suele ser ros á cea, aunque puede estar intensamente pigmentada, y aparentemente vascu-lar. La c ó rnea en el borde de avance a menudo tiene dep ó sitos blancos salteados dentro del estroma anterior, que pueden ser infi ltrados celulares o l í pidos. No se pro-duce captaci ó n de fl uoresce í na (aunque son frecuentes los falsos positivos sobre el tejido carnoso sobreelevado,



Los pacientes requerir á n frecuente medicaci ó n t ó pica, por lo que es fundamental que la auxiliar instruya a los due ñ os sobre c ó mo aplicar las gotas o pomadas y los anime para que cumplan el tratamiento.

EPIDEMIOLOG Í A

La queratitis superfi cial cr ó nica (QSC) o pannus es una proliferaci ó n subepitelial de vasos sangu í neos y tejido

conjuntivo, y, como su denominaci ó n indica, se trata de una queratitis superfi cial bilateral con una etiolog í a inmunitaria. Como ciertas razas tienen m á s tendencia a padecer la enfermedad (los pastores alemanes mucho m á s que cualquier otra), se ha propuesto la existencia de una predisposici ó n gen é tica. Adem á s, el trastorno es m á s frecuente y grave en á reas de mucha altitud y largas horas de insolaci ó n, por lo que parece que la luz ultravioleta es un factor etiopatog é nico que posible-mente altera ciertos ant í genos corneales en animales con predisposici ó n gen é tica, desencadenando la enfer-medad. Los perros adultos j ó venes son los m á s afecta-dos (3 - 5 a ñ os), aunque algunos pacientes empiezan con los s í ntomas m á s tarde. El cuadro suele ser m á s benigno en animales viejos, en los que puede controlarse con un tratamiento menos intensivo que en los j ó venes.

Histol ó gicamente, la enfermedad se caracteriza por neovascularizaci ó n y fi broplasia, con un infi ltrado celu-lar mixto compuesto por c é lulas plasm á ticas, linfoci-tos, macr ó fagos y melanocitos. La proporci ó n de estas c é lulas var í a, lo que se refl eja en el cuadro cl í nico; por ejemplo, hay algunos casos de QCS m á s pigmentados que otros. El epitelio corneal se mantiene intacto, sin ulceraci ó n, pero su estructura se altera, adelgaz á ndose en algunas zonas y sufriendo hiperplasia en otras. En ocasiones, las alteraciones se limitan a la membrana nic-titante; se habla entonces de conjuntivitis plasmoc í tica nictitante o plasmoma, en vez de queratitis superfi cial cr ó nica. Los mecanismos patol ó gicos subyacentes son id é nticos y no se sabe por qu é algunos perros sufren una forma en vez de otra.


● Examine cuidadosamente ambos ojos. ● Lave el exceso de fl uoresce í na para evitar falsos

positivos. ● Realice siempre el test de Schirmer.


Los pacientes con QSC suelen tratarse m é dicamente. Suele recurrirse a un tratamiento t ó pico, empezando con corticoides, aunque la ciclosporina tambi é n es efi caz en la mayor í a de los perros. Se usa alcohol de dexametasona o acetato de prednisolona de seis a ocho veces al d í a en los casos graves y cuatro veces al d í a en los casos moderados, normalmente durante 2 - 4 semanas, hasta que se consiga mejor í a; luego se reduce gradualmente hasta dos veces al d í a (v. tabla 29.1 ). La ciclosporina tiene la ventaja de aplicarse s ó lo

Figura 29.1 Queratitis superfi cial cr ó nica (pannus) en un pastor alem á n de seis a ñ os. El ojo izquierdo muestra tejido de granulaci ó n, aspecto adoquinado y dep ó sito de pigmento en la c ó rnea. Obs é rvese la afectaci ó n del tercer p á rpado.

Figura 29.2 Ojo derecho del perro de la fi gura 29.1 con lesiones limitadas a la membrana nictitante (conjuntivitis plasmoc í tica nictitante).

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dos veces al d í a, pero resulta m á s cara. Tambi é n es algo m á s efi caz para reducir el dep ó sito de pigmento que acompa ñ a al pannus. En casos graves pueden usarse ambos f á rmacos. La elecci ó n del medicamento y su fre-cuencia de aplicaci ó n se ajustar á n para cada paciente; suelen requerirse dosis bajas de por vida para evitar recurrencias.

La enfermedad puede empeorar en condiciones de luz intensa (como veranos o inviernos nevados), lo que debe advertirse a los due ñ os. Es preferible mantener al perro alejado de la luz brillante y sacarlo a pasear al amanecer o al atardecer en lugar de a mediod í a. Para los pacientes muy afectados existe una especie de gafas de sol caninas (Doggles, disponibles en www.doggles.com ).

Si el paciente no colabora para el tratamiento t ó pico o el due ñ o es incapaz de aplicarlo, las inyecciones sub-conjuntivales de corticoides son una alternativa razo-nable para empezar. Puede emplearse betametasona, triamcinolona o metilprednisolona con el fi n de poner en marcha el proceso antiinfl amatorio, aunque para el tratamiento a largo plazo es preferible la medicaci ó n t ó pica.


En ocasiones se recomienda la cirug í a como trata-miento inicial de la QSC, consistente en realizar una queratectom í a superfi cial bajo anestesia general, por lo que habr á que derivar al paciente a menos que se dis-ponga de instrumental adecuado y sufi ciente experien-cia quir ú rgica. Est á especialmente indicada como ú ltimo recurso en casos con pigmentaci ó n corneal grave, ya que é sta responde muy lentamente a la medicaci ó n t ó pica. No es raro tener que resecar todo el epitelio y el estroma anterior en tales casos. Las heridas corneales curan con rapidez aunque normalmente con excesivo tejido de granulaci ó n, por lo que se requiere un uso prudente de corticoides t ó picos para controlarlo en cuanto se haya completado la epitelizaci ó n. Tambi é n se

requieren ciclosporina t ó pica y AINE sist é micos en algu-nos pacientes. Por desgracia, a menos que la cirug í a vaya seguida de un tratamiento t ó pico diligente, sus resultados ser á n de corta duraci ó n.

Adem á s de la queratectom í a quir ú rgica, se ha empleado la crioterapia y la radiaci ó n beta para eliminar el pigmento superfi cial, pero tampoco pueden sustituir al tratamiento t ó pico.

PRON Ó STICO

El pron ó stico en casos leves y moderados de QSC es bueno en lo que respecta a la remisi ó n y control de la enfermedad, pero debe informarse a los due ñ os de que, aunque la enfermedad puede controlarse, no es posible la curaci ó n completa. Por eso, en la mayor í a

Tabla 29.1 Opciones de tratamiento para la queratitis superfi cial cr ó nica (QSC)

QSC grave QSC moderada QSC leve

Tratamiento inicial durante 2 - 4 semanas

Dexametasona seis veces al d í a m á s ciclosporina dos veces al d í a

Dexametasona cuatro veces al d í a o ciclosporina dos veces al d í a

Dexametasona dos veces al d í a

Tratamiento posterior durante 4 - 8 semanas

Dexametasona cuatro veces al d í a m á s ciclosporina una vez al d í a

Dexametasona dos veces al d í a o ciclosporina una vez al d í a

Dexametasona una vez al d í a

Tratamiento de mantenimiento a largo plazo

Dexametasona o ciclosporina una o dos veces al d í a

Dexametasona una o dos veces al d í a o ciclosporina una vez al d í a

Dexametasona a d í as alternos

Diagnóstico de QSC

Empezar tratamiento según la tabla 29.1


Reducirgradualmentela medicación

Aumentar lamedicación

• Citología• Valorar corticoides

subconjuntivales• Valorar derivación

(p. ej., paraqueratectomía)

Figura 29.3 Algoritmo de tratamiento de la queratitis superfi cial cr ó nica (QSC).


de los perros se requiere medicaci ó n de por vida, cuya frecuencia puede tener que variarse. Adem á s, en algu-nos pacientes puede ser necesario cambiar de f á rmaco de vez en cuando. El uso cr ó nico de corticoides t ó picos comporta el riesgo de ulceraci ó n corneal, aunque los efectos secundarios sist é micos son muy raros dada la m í nima absorci ó n sist é mica en estos perros de razas grandes. La mayor í a de las lesiones se resuelven bien;

queda una peque ñ a cantidad de pigmento y a veces una infi ltraci ó n lip í dica o estromal en el limbo ventro-lateral que no afectan para nada a la visi ó n. Por des-gracia, el cumplimiento por parte de los due ñ os puede ser malo, y estos perros sufren altibajos con per í odos de remisi ó n relativa y recrudecimientos intensos entre medias cuando los due ñ os suspenden el tratamiento. As í , algunos perros pueden quedar ciegos.

Figura 29.4 Queratitis superfi cial cr ó nica grave y conjuntivitis plasmoc í tica nictitante en un pastor alem á n de ocho a ñ os (ojo izquierdo).


Detalles del paciente: pastor alem á n de ocho a ñ os, macho (no castrado).


El perro fue llevado por enrojecimiento ocular intenso y ceguera. Se le hab í a diagnosticado una queratitis superfi cial cr ó nica hac í a 3 a ñ os y le hab í an prescrito m ú ltiples f á rmacos t ó picos con resultado variable. Por desgracia, el cumplimiento por parte de los due ñ os y el animal era malo. El perro estaba solo catorce horas al d í a y nadie pod í a medicarlo durante este per í odo. El ú nico miembro de la familia que pod í a aplicar la medicaci ó n era el padre (el perro trataba de morder a la madre y los hijos) y é ste a menudo olvidaba hacerlo. Tambi é n resultaba problem á tico el gasto cada vez mayor de la medicaci ó n.

SIGNOS CL Í NICOS

El perro estaba ciego. Se observaba abundante secre-ci ó n mucopurulenta bilateral que dejaba los ojos pega-dos, y al limpi á rselos se produc í a sangrado en la c ó rnea y el borde palpebral. Se apreciaba un extenso tejido de granulaci ó n en ambos ojos ( fi g. 29.4 ) y las membra-nas nictitantes estaban infl amadas e hinchadas. Hab í a leve hiperemia periorbitaria. Los resultados del test de Schirmer fueron 16 mm/min en ambos ojos. No fue posible explorar el interior del ojo.

ABORDAJE DEL CASO

Se recomend ó tomar muestras para cultivo bacteriano y antibiograma dado el tipo de secreci ó n ocular, pero el due ñ o no quiso costearlo. Tampoco acept ó hacer una citolog í a.

TRATAMIENTO

El due ñ o insisti ó en que no era posible aplicar medi-caci ó n t ó pica m á s de dos veces al d í a. Se le explic ó que con esa dosis ser í a imposible controlar la enfermedad y que no era humano dejar que el perro sufriera as í . El due ñ o sab í a que el animal sufr í a y quer í a evitarlo (pero no se planteaba la eutanasia). Se propuso la inyecci ó n subconjuntival de corticoides, pero ser í a necesaria una anestesia general a la que el due ñ o se neg ó , nueva-mente por motivos econ ó micos. Se acord ó prescribir prednisolona sist é mica. El due ñ o era consciente de los posibles efectos secundarios sist é micos y de que no era el tratamiento de elecci ó n, pero parec í a no haber alter-nativa. As í , se recet ó prednisolona a dosis de 2 mg/kg/d í a

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durante una semana, que se redujo a 1 mg/kg/d í a otras dos semanas, m á s pomada de dexametasona, neo-micina y polimixina B dos veces al d í a. Se opt ó por este preparado t ó pico porque contiene antibi ó tico m á s cor-ticoide y la pomada permite un mayor tiempo de con-tacto que el colirio.

EVOLUCI Ó N

El due ñ o no se present ó a la revisi ó n dos semanas despu é s. Al llamarle por tel é fono, el due ñ o inform ó de que los ojos estaban mucho menos enrojecidos y el perro con menos molestias, aunque segu í a sin ver. Los corticoides estaban causando algo de polidipsia y po-liuria, pero, como el perro pasaba la mayor í a del tiempo

en el jard í n, esto no supon í a un problema. Se insisti ó en que era necesario volver a valorar al perro para poder prescribir m á s medicaci ó n y que, si no se continuaba el tratamiento, los ojos volver í an a empeorar con rapi-dez. Desafortunadamente, el perro nunca volvi ó a la consulta.

Este caso fue muy frustrante. La falta de cumpli-miento del due ñ o fue la causa de la grave enferme-dad ocular del perro y, a pesar de que el due ñ o sab í a que el animal podr í a mejorar considerablemente si se esforzaba en tratarlo, esto no fue posible. Si el due ñ o hubiera tratado correctamente a su mascota desde el principio, los ojos nunca se habr í an deteriorado hasta esta fase terminal y el pobre animal hubiera conservado la vista.

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Dolor , secreci ó n y aspecto an ó malo del ojo (enrojecido, turbio).

Secuestro corneal felino

felino (FHV-1). De hecho, las ú lceras cr ó nicas y recidi-vantes a menudo se asocian a infecci ó n por FHV-1, siendo en estos casos una complicaci ó n t í pica la for-maci ó n secundaria de secuestro.


La exploraci ó n cl í nica general suele ser anodina, a menos que coexista una infecci ó n activa por FHV-1. El examen ocular revelar á alteraciones graves. El ojo afectado suele estar humedecido, lo que se refl ejar á en un valor del test de Schirmer mayor que en el otro ojo normal. Sin embargo, en ocasiones puede ocurrir al contrario, y la presencia de una secreci ó n pegajosa puede sugerir una queratoconjuntivitis seca asociada, por lo que no deben omitirse las pruebas lagrimales.

Suele haber blefaroespasmo. Son frecuentes la hiper-emia y algo de quemosis conjuntival, as í como la vas-cularizaci ó n corneal superfi cial. El secuestro se defi ne por un parche de c ó rnea de pigmentaci ó n oscura. Puede elevarse sobre el epitelio o el subepitelio (en este ú ltimo caso hay menos molestias). El color puede variar desde un poco marr ó n a casi negro. La secreci ó n ocular a menudo se ti ñ e tambi é n de oscuro, aunque esto es tan normal en gatos que no debe malinterpre-tarse. La ulceraci ó n corneal a menudo es superfi cial o estromal media, y siempre que se sospeche secuestro hay que te ñ ir con fl uoresce í na. Puede encontrarse un grado variable de vascularizaci ó n corneal, desde inexis-tente en algunos pacientes hasta una abundante vas-cularizaci ó n superfi cial en otros, a veces incluso con dep ó sito de tejido de granulaci ó n en los bordes del secuestro.

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SIGNOS INICIALES

Un gato con secuestro corneal se presenta en la con-sulta con un ojo lloroso y un poco molesto. Habr á ble-faroespasmo, con el ojo afectado entrecerrado, y la secreci ó n probablemente sea de tipo seroso, aunque a veces puede ser mucopurulenta. No es raro que la secre-ci ó n sea de color marr ó n oscuro, de modo que el due ñ o puede creer que el ojo est á sangrando. Tambi é n puede notar una coloraci ó n oscura en la c ó rnea, aunque si est á en posici ó n central no siempre ser á ostensible sobre el fondo oscuro de la pupila. Es t í pica la localizaci ó n en la c ó rnea central o subcentral, y el color puede variar de un tono á mbar a marr ó n muy oscuro o negro. Puede afectarse cualquier raza de gato, pero se da sobre todo en gatos persas de cualquier tipo y birmanos.


Es frecuente el antecedente de ulceraci ó n corneal pre-via. As í , el gato puede estar todav í a en tratamiento por una ú lcera y en una revisi ó n posterior se encuentra el t í pico dep ó sito corneal oscuro de un secuestro en pro-gresi ó n. Las ú lceras superfi ciales de curaci ó n lenta son en las que m á s tiende a formarse un secuestro. En los gatos dom é sticos de pelo corto la ú lcera probablemente se asocia a un traumatismo, un ara ñ azo, por ejemplo, mientras que en los persas y birmanos no siempre se da este antecedente. No es raro que el gato haya tenido problemas con un ojo en el pasado y que recidive una ú lcera similar con formaci ó n de secuestro o bien se pre-sente en el otro ojo. En ocasiones no habr á historia de ulceraci ó n y el secuestro parece desarrollarse espon-t á neamente. En algunos gatos se da el antecedente de una infecci ó n respiratoria superior previa por herpesvirus

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En los casos m á s graves la pupila puede estar mi ó tica, con rubeosis de iris y cierta turbidez del humor acuoso por uve í tis refl eja, sobre todo si hay una sobreinfecci ó n bacteriana asociada. En casos de larga evoluci ó n puede haber cierto grado de entropi ó n lateral secundario del p á rpado inferior, con roce de los pelos sobre la c ó rnea y exacerbamiento del problema, especialmente en gatos dom é sticos de pelo corto viejos y rara vez en gatos per-sas. Sin embargo, en esta ú ltima raza puede existir un entropi ó n medial del p á rpado inferior que empeore el cuadro. Adem á s, los gatos braquic é falos pueden sufrir un lagoftalmos relativo, de modo que la c ó rnea central no est á protegida completamente durante el parpadeo y la din á mica de la pel í cula lagrimal es anormal ( fi g. 30.1 ). Esto representa un serio problema en algunos de los gatos de tipo « ultra-persa » con la cara excesiva-mente aplanada y los ojos saltones; algunos de estos pobres animales duermen incluso con los ojos medio abiertos, con lo que se resiente considerablemente la salud de sus c ó rneas.

Es importante comprobar la frecuencia del parpadeo y si é ste es completo o parcial (si los p á rpados no se cierran del todo). En algunos pacientes, sobre todo de las razas predispuestas, pueden afectarse ambos ojos, aunque normalmente no al mismo tiempo e, incluso en casos simult á neos, rara vez de modo sim é trico.

ABORDAJE DEL CASO

Si hay secreci ó n mucopurulenta, deben tomarse frotis para cultivo bacteriano y antibiograma. Deben obte-nerse antes de te ñ ir la c ó rnea con fl uoresce í na y rotando suavemente el bastoncillo en el borde de la lesi ó n, m á s que recoger la secreci ó n sobre la cara. Se tomar á n muestras para reacci ó n en cadena de polimerasa (PCR) para FHV-1 si se sospecha un componente v í rico.


La mayor í a de los gatos requerir á n medicaci ó n, a veces de por vida en razas predispuestas, y los due ñ os deben aprender a aplicarla correctamente. Algunos gatos necesitar á n cirug í a, por lo que es importante que la auxiliar colabore antes, durante y despu é s de la intervenci ó n para que é sta sea exitosa.

EPIDEMIOLOG Í A

El secuestro corneal se ha considerado tradicionalmente exclusivo del gato, aunque se han descrito cuadros similares en caballos. La mayor í a de los gatos afecta-dos son adultos j ó venes, pero se ha informado de casos en un amplio margen de edades, desde pocos meses hasta 17 a ñ os. Es bien conocida la predisposici ó n racial en los gatos persas, que podr í a sugerir un compo-nente hereditario. De hecho, a veces se afectan gatos emparentados.

Se cree que la presencia de alg ú n tipo de lesi ó n cor-neal contribuye al desarrollo del secuestro. Puede haber un antecedente traum á tico evidente, como una pelea con otro gato, o bien est á n implicados problemas m á s sutiles, como una defi ciente din á mica lagrimal por mala conformaci ó n de los p á rpados y lagoftalmos o un grado leve de entropi ó n o triquiasis. Se ha demostrado que el pigmento es melanina, que probablemente provenga de la pel í cula lagrimal, aunque tambi é n podr í a derivar de alguna fuente corneal.


● Compruebe atentamente si hay alg ú n factor predisponente: entropi ó n medial, parpadeo defi ciente o signos de FHV-1.

● Explore cuidadosamente ambos ojos. ● Realice el test de Schirmer. ● Valore tomar muestras para PCR de FHV-1 y

para cultivo bacteriano y antibiograma. ● Ti ñ a con fl uoresce í na.

Figura 30.1 Secuestro corneal bilateral en un gato persa. El ojo izquierdo tiene la t í pica coloraci ó n oscura central, mientras que en el derecho hay una ú lcera corneal superfi cial y una coloraci ó n ambarina del estroma expuesto.


● Cuerpo extra ñ o corneal. ● Prolapso de iris. ● Melanoma l í mbico.



Si el secuestro es superfi cial y sin malestar ocular apa-rente, puede aplicarse un tratamiento m é dico porque hay posibilidad de que se desprenda espont á neamente. Sin embargo, es necesario hacer revisiones peri ó dicas para comprobar que la lesi ó n no est á avanzando. Se recomienda un tratamiento m é dico con lubricantes t ó picos como gel de carb ó mero de una a tres veces al d í a, y hay que hacer saber al due ñ o que debe traer al gato a la consulta si aparece blefaroespasmo o secre-ci ó n ocular signifi cativa. En algunos casos, el interfer ó n alfa t ó pico puede conseguir la reducci ó n o incluso la desaparici ó n completa del pigmento, pero muchos oftalm ó logos se han sentido defraudados por su falta de efi cacia.

Hay que informar a los due ñ os de que pue-den pasar muchos meses hasta que se desprenda el secuestro, aunque esto es aceptable si el gato puede seguir el r é gimen de tratamiento sin molestias. Algunos gatos pueden estar bien durante a ñ os con pigmento subepitelial, o sea, si la coloraci ó n se man-tiene en el estroma anterior y no afecta a la superfi -cie corneal. Sin embargo, siempre persistir á el riesgo de ulceraci ó n y exposici ó n del tejido pigmentado necr ó tico.

En todo gato con signos de malestar asociados a secuestro debe plantearse la cirug í a. No es recomen-dable conformarse con seguir con el tratamiento m é dico en estos casos, ya que el dolor puede durar meses, hay riesgo de infecci ó n y el secuestro puede profundizar tanto en el estroma corneal que habr í a posibilidad de perforaci ó n si la lesi ó n empezara a desprenderse.


La cirug í a del secuestro corneal consiste en retirar el tejido anormal mediante una queratectom í a superfi cial. La operaci ó n puede realizarse en una consulta general si se cuenta con sufi cientes aumentos ó pticos, instrumen-tal adecuado y entrenamiento quir ú rgico espec í fi co. Sin embargo, en ausencia de cualquiera de estas condicio-nes, se recomienda derivar a un colega sufi cientemente cualifi cado y equipado.

Bajo anestesia general se reseca la c ó rnea anormal, incluyendo todo el tejido pigmentado. Si se deja algo de material pigmentado, hay m á s predisposici ó n a la reci-diva. Viene bien un queratomo (bistur í ) de profundidad fi ja a 300 μ m, aunque tambi é n puede usarse un bistur í de Beaver redondeado (p. ej., del n.º 65).

Si el pigmento es bastante superfi cial, es decir, de aproximadamente menos de un tercio del grosor

del estroma, la herida deber í a curar sin necesidad de un injerto conjuntival. As í , puede dejarse sanar por segunda intenci ó n y tratarse como una ú lcera superfi -cial, o bien poner una lente de contacto de protecci ó n para evitar las molestias oculares durante el proceso de curaci ó n. Pueden usarse colgajos del tercer p á rpado, pero tienen la desventaja de que no permiten examinar la c ó rnea a menos que se retire el colgajo. La medica-ci ó n postoperatoria normalmente consistir á en un coli-rio antibi ó tico de amplio espectro m á s atropina en caso de que haya cierto grado de uve í tis refl eja. No suelen requerirse AINE t ó picos. Tambi é n pueden prescribirse lubricantes.

Habr á que usar un injerto conjuntival si el pigmento se extiende a una profundidad mayor del estroma, es decir, entre un tercio y la mitad de su grosor. Suele emplearse un colgajo pediculado, que normalmente se sutura con poliglactina 910 de 8/0. Como algunos secuestros pueden ser muy grandes antes de presen-tarse para cirug í a y su localizaci ó n normalmente es cen-tral o paracentral, el colgajo conjuntival puede causar cierta disminuci ó n de visi ó n. Como alternativa puede hacerse una transposici ó n corneoconjuntival o cor-neoescleral. É sta es una operaci ó n que debe reservarse a especialistas, pero en esencia consiste en llevar una secci ó n transparente y de espesor parcial de la periferia corneal sana hasta el sitio de la queratectom í a central, con su base todav í a unida a la conjuntiva o la esclera. Quedar á una opacifi caci ó n perif é rica por donde cruza el injerto, pero el eje visual central estar á m á s despe-jado que si se usa un injerto conjuntival. La medica-ci ó n postoperatoria es similar a la de la queratectom í a superfi cial.

Si se ha usado un injerto conjuntival, lo habitual es cortar el tallo del mismo 3 - 6 semanas despu é s de la cirug í a. Sin embargo, hay estudios que sugieren la conveniencia de dejar cierto aporte vascular al tejido injertado, ya que parece que contribuye a evitar la recurrencia del secuestro. Esto implica que el injerto ser á m á s vascularizado y menos transparente que si se corta totalmente el tallo, pero es un precio aceptable por la protecci ó n que aporta frente a futuros proble-mas ( fi g. 30.2 ).

PRON Ó STICO

El pron ó stico del secuestro corneal es regular, ya que muchos casos requieren cirug í a y existe el riesgo de recidiva, sobre todo en razas predispuestas o si se asocia a FHV-1. Algunos estudios han informado de una tasa de recurrencias del 20%. Este riesgo disminuye si se usa un injerto conjuntival tras la queratectom í a superfi cial,

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pero con el inconveniente de cierta disminuci ó n de visi ó n central y cicatrizaci ó n permanente. No obstante, incluso con injertos grandes, que ser í an dif í cilmente aceptables en seres humanos, los gatos no parecen mostrar en su comportamiento que tengan afectada la visi ó n central.

Hay que advertir a los due ñ os del riesgo en el otro ojo, sobre todo en razas predispuestas en comparaci ó n con los gatos dom é sticos, en los que la ulceraci ó n y la posterior formaci ó n de secuestro van precedidas de un antecedente traum á tico conocido.

Figura 30.4 Ojo izquierdo de una gata chinchilla con secuestro corneal infectado.

Figura 30.2 El ojo derecho de este gato persa tiene un gran injerto conjuntival central que fue colocado varios meses antes tras la escisi ó n de un secuestro muy extenso. El ojo izquierdo presenta ahora un secuestro similar, aunque m á s peque ñ o, que tambi é n requiere cirug í a. La visi ó n sigue siendo buena.

Secuestro felino

Ulcerado No ulcerado

Tratamiento médicosi se desprende yapenas hay dolor

Cirugía

Queratectomía superficial

+ Lente de contactosi es superficial

+ Injerto conjuntivalsi >1/3 del estroma

Lubricary vigilar

Figura 30.3 Algoritmo de tratamiento del secuestro corneal felino.


Detalles del paciente: gato chinchilla de dos a ñ os de edad, hembra (no esterilizada); criando.


La gata se trajo por dolor ocular izquierdo con secreci ó n desde hac í a 3 semanas, que la due ñ a hab í a tratado con colirio de cloranfenicol. Sin embargo, no hab í a servido de nada y ella observaba una coloraci ó n oscura en la superfi cie del ojo.

SIGNOS CL Í NICOS

El ojo derecho era normal. El izquierdo estaba con moles-tias y presentaba una secreci ó n mucopurulenta. La c ó rnea mostraba una lesi ó n central oscura rodeada por un anillo gelatinoso de c ó rnea anormal. Se observaba cierta vas-cularizaci ó n corneal ( fi g. 30.4 ). Los resultados del test de Schirmer fueron de 15 mm/min en ese ojo y 12 mm/min en el derecho. La pupila estaba un poco mi ó tica.


ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n cl í nica confi rm ó el diagn ó stico de secuestro corneal. Se tom ó una muestra de la c ó rnea coloreada en el borde del secuestro y se envi ó para cul-tivo bacteriano y antibiograma. No se consider ó necesa-rio estudiar una posible infecci ó n por FHV. Se aisl ó un abundante crecimiento de estafi lococos, resistentes al cloranfenicol y al á cido fus í dico pero sensibles a cefalexi-na y ofl oxacino.

TRATAMIENTO

Se realiz ó una queratectom í a superfi cial bajo aneste-sia general. Se elimin ó todo el pigmento y la c ó rnea circundante anormal. Se sutur ó un injerto conjuntival pediculado en el defecto, en realidad haciendo dos col-gajos, uno de base lateral y otro dorsal, para garanti-zar un buen aporte vascular a la extensa á rea lesionada. Se prescribi ó ofl oxacino t ó pico cuatro veces al d í a m á s pomada de atropina una vez al d í a, junto con 5 d í as de cefalexina oral.

EVOLUCI Ó N

La gata evolucion ó muy bien. A los 7 d í as, el trata-miento se redujo s ó lo a ofloxacino cuatro veces al d í a. Dos semanas despu é s se suspendi ó el trata-miento. Se decidi ó dejar que el injerto se disolviera en la c ó rnea espont á neamente y no recortarlo. Dos meses despu é s de la cirug í a, la c ó rnea estaba bas-tante transparente y la visi ó n era buena ( fig. 30.5 ). Se recomend ó a la due ñ a que no usara a la gata para criar y se la esteriliz ó . Dos a ñ os despu é s se form ó un

secuestro similar en el ojo derecho, pero la due ñ a trajo al animal enseguida. La cirug í a fue otra vez satisfactoria.

Este caso es t í pico. La due ñ a era criadora y trat ó por su cuenta al animal antes de llevarlo a la consulta. Por desgracia se hab í a producido una infecci ó n resistente al cloranfenicol (y al á cido fus í dico; cualquiera de ellos podr í a haber sido f á cilmente prescrito de entrada por el cirujano veterinario). Fue preciso poner un injerto grande que afortunadamente se aclar ó bien y apenas afect ó a la visi ó n. Cuando el segundo ojo sufri ó proble-mas similares, la due ñ a trajo a la gata inmediatamente, por lo que en ese ojo se requiri ó un injerto mucho m á s peque ñ o.

Figura 30.5 El mismo ojo de la fi gura 30.4 dos meses despu é s. La visi ó n es buena.

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Queratitis felina cr ó nica 31

SIGNOS INICIALES

La queratitis felina cr ó nica suele verse en gatos adultos, siendo en la mayor í a de los casos unilateral. Los due ñ os pueden haber notado secreci ó n, cambio de aspecto del ojo o molestias oculares, pero a menudo coexisten los tres s í ntomas en grado variable. La queratitis felina puede ser ulcerativa o no ulcerativa. La primera puede presen-tarse como erosiones superfi ciales, similares a la erosi ó n epitelial recurrente o ú lcera refractaria de los perros, pero normalmente tiene una etiolog í a distinta: el herpesvi-rus felino primario (FHV-1) es la causa m á s frecuente de las ú lceras superfi ciales recidivantes en gatos, por lo que nos centraremos en esta infecci ó n al tratar el tema de la queratitis felina. Otros tipos de ú lcera suelen deberse a traumatismos, resultado de una pelea con otro gato, o ser secundarios a otras patolog í as oculares como entro-pi ó n, aunque esto es bastante m á s raro que en perros. A menudo se reactiva una infecci ó n por FHV-1 tras un episo-dio agudo de afecci ó n ocular y respiratoria. En ocasiones, los gatos pueden presentar queratitis adem á s de enferme-dad sist é mica, y s ó lo diagnosticando y tratando correcta-mente esta ú ltima responder á n los signos oculares.


Como se ha mencionado anteriormente, el FHV-1 se asocia a menudo con queratitis en gatos y, por eso, la historia a menudo revelar á afecci ó n ocular o respiratoria previa. Los gatos rescatados o adoptados tienden a afec-tarse m á s, por lo que conviene preguntar al due ñ o c ó mo se hizo con el gato. El estilo de vida tambi é n es rele-vante, ya que los gatos que viven en el exterior o tienen peleas frecuentes con otros gatos pueden presentar m á s riesgo de sufrir queratitis recurrente. Es frecuente que el

mismo ojo se afecte repetidas veces, aunque en algunos gatos pueden afectarse ambos ojos de forma simult á nea o en brotes distintos. Normalmente el due ñ o cuenta que el ojo nunca parece normal del todo, aunque el gato s ó lo tiene molestias de vez en cuando. La enfermedad puede recidivar tras la inmunodepresi ó n, por ejemplo, por una enfermedad no relacionada o tras el uso de cor-ticoides sist é micos por otro problema.


En casos recurrentes de FHV-1 no suele haber signos sis-t é micos, aunque no hay que dejar de hacer una explo-raci ó n cl í nica completa. Normalmente los signos oculares consisten en blefaroespasmo leve, lagrimeo y cierta hi-peremia conjuntival. Debe realizarse el test de Schirmer antes de limpiar cualquier secreci ó n o tomar muestras. Pueden obtenerse valores elevados, normales o bajos. Es habitual la hiperemia conjuntival, pero la quemosis es variable. Debe hacerse un examen detenido en busca de signos de traumatismo ocular u otras causas desencade-nantes. Con frecuencia se encuentran peque ñ as opaci-dades corneales, que pueden te ñ irse o no con fl uoresce í na, y una vascularizaci ó n fi na. Las ú lceras superfi ciales grandes de contorno irregular y bordes socavados son f á cilmente identifi cables si se explora con atenci ó n ( fi g. 31.1 ).

Sin embargo, cuando se sospeche que la causa de la queratitis es el FHV-1, debe valorarse la tinci ó n con rosa de Bengala. Este colorante es m á s sensible que la fl uoresce í na para resaltar las peque ñ as á reas de epi-telio desvitalizado, y la demostraci ó n de estas ú lceras dendr í ticas se considera patognom ó nica de querati-tis por FHV-1 ( fi g. 31.2 ). Se recomienda un estudio atento del limbo, porque las infecciones herp é ticas


Secreci ó n y cambio del aspecto del ojo: turbio, con dolor.



● Queratitis por herpesvirus felino (FHV-1), con o sin ulceraci ó n.

● Queratoconjuntivitis seca (puede ser secundaria a FHV-1).

● Ulceraci ó n corneal postraum á tica. ● Cuerpo extra ñ o corneal. ● Queratoconjuntivitis proliferativa (eosin ó fi la). ● Secuestro corneal. ● Queratopat í a lip í dica (rara en gatos).

agudas en gatos j ó venes a menudo producen lesi ó n l í mbica, de modo que se interrumpe la n í tida l í nea oscura situada entre la c ó rnea transparente y la esclera blanca. Igualmente, el examen de la conjuntiva, sobre todo alrededor de los puntos nasolagrimales y fondos de saco, puede revelar indicios de simbl é faron ( fi g. 31.3 ), que contribuye tanto a la ep í fora cr ó nica como a la ulce-raci ó n corneal mediante la disminuci ó n de la movilidad del ojo y el tercer p á rpado a causa de las adherencias.

La cicatrizaci ó n corneal grave por FHV-1 suele ser estromal, y es t í pica la ulceraci ó n, con lesiones pun-teadas peque ñ as o que se agrupan en otras mayores. Puede haber una intensa vascularizaci ó n y edema. Pue-de existir una leve uve í tis refl eja, con miosis y cierta rubeosis de iris, pero la exploraci ó n cl í nica no detecta afectaci ó n intraocular.

Figura 31.1 British blue de tres a ñ os con ú lcera superfi cial e irregular en la c ó rnea. El gato hab í a sufrido una infecci ó n respiratoria superior de peque ñ o y sigui ó con ú lceras recurrentes en ambos ojos. Se obtuvo un aislamiento positivo de FHV-1.

Figura 31.2 Ojo derecho de un gato dom é stico de pelo corto con FHV-1. Se ven fi nas ú lceras « dendr í ticas » dorsolateralmente, te ñ idas de magenta por la tinci ó n con rosa de Bengala. Hay secreci ó n mucoide adherida a la c ó rnea y los resultados del test de Schirmer fueron de 2 mm en ese ojo y 8 mm en el ojo izquierdo normal (puede producirse una queratoconjuntivitis seca secundaria a FHV-1 que no debe pasarse por alto).

Figura 31.3 Simbl é faron lateral en el ojo derecho de un gato dom é stico de pelo corto. No hab í a queratitis, pero las adherencias conjuntivales limitaban un poco los movimientos del globo ocular.

ABORDAJE DEL CASO

El examen cl í nico minucioso har á sospechar la infecci ó n por FHV-1 y descartar á otras causas de queratitis como

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queratoconjuntivitis seca primaria o secuestro corneal. Sin embargo, como é stas a menudo se asocian a FHV-1, se recomienda intentar aislar el virus o hacer una prueba de reacci ó n en cadena de polimerasa (PCR) de frotis tanto conjuntivales como orofar í ngeos, ya que puede cambiarse el protocolo terap é utico si se obtienen resul-tados de laboratorio positivos. Pueden usarse raspados corneales para PCR y probablemente sean m á s sensibles que los frotis conjuntivales, ya que las muestras pro-ceden del á rea con m á s probabilidad de infecci ó n por el virus. La citolog í a puede ser ú til para descartar diag-n ó sticos diferenciales como la queratoconjuntivitis pro-liferativa. Algunos gatos con queratitis herp é tica est á n inmunodeprimidos, por lo que conviene hacer pruebas para el virus de la leucemia felina (FeLV) y el virus de inmunodefi ciencia felina (FIV).

una queratoconjuntivitis seca por lesi ó n v í rica de la gl á ndula lagrimal y, al contrario, aparecer á en ocasio-nes ep í fora por oclusi ó n de los puntos lagrimales tras formaci ó n de simbl é faron.

EPIDEMIOLOG Í A

El herpesvirus felino es ubicuo; conviene que el lector consulte el cap í tulo de conjuntivitis felina. La queratitis, a diferencia de la conjuntivitis, tiende a verse en gatos adultos de forma aislada, no en forma de epidemias en animales j ó venes. Se cree que los s í ntomas no se deben s ó lo al efecto citop á tico directo del virus, sino que tam-bi é n estar í a implicada la respuesta inmunitaria mediada por c é lulas frente a las part í culas v í ricas en el estroma corneal. Los signos cl í nicos de queratitis tambi é n pueden aparecer como consecuencia de la destrucci ó n de las c é lulas madre del limbo durante la fase aguda de infecci ó n primaria, de modo que el epitelio corneal no consigue regenerarse mediante recambio celular y se produce una conjuntivalizaci ó n de la c ó rnea.

La infecci ó n puede recrudecerse por reactivaci ó n de part í culas v í ricas en el ganglio del trig é mino y otros ganglios sensoriales, y probablemente tambi é n haya virus latentes en el estroma. La variedad de signos cl í -nicos refl eja claramente las sutiles diferencias pato-g é nicas y la localizaci ó n exacta de la respuesta del hu é sped frente a las part í culas v í ricas. Puede instaurarse


Se aplican los principios generales de limpieza de secreciones y aplicaci ó n cuidadosa de la medicaci ó n, sin otra consideraci ó n especial salvo que se use protecci ó n, porque la enfermedad puede ser contagiosa. Puede ser necesario administrar una medicaci ó n t ó pica frecuente de la que dif í cilmente puede ocuparse el due ñ o, por lo que a veces conviene ingresar a los gatos durante el per í odo de tratamiento inicial (aunque el estr é s que esto les produce puede prolongar la curaci ó n).


● Exploraci ó n ocular cuidadosa, con especial atenci ó n a los puntos lagrimales y la presencia de simbl é faron.

● Distinga la vascularizaci ó n corneal de la conjuntival y el simbl é faron.

● Valore te ñ ir con rosa de Bengala para detectar á reas sutiles de desvitalizaci ó n corneal.

● Si usa rosa de Bengala, no olvide lavarlo con suero abundante, porque escuece.

● Es muy frecuente cierto grado de ulceraci ó n en la queratitis herp é tica cr ó nica.

● Realice tests de Schirmer, ya que el FHV-1 puede ocasionar queratoconjuntivitis seca.

● Aunque suele ser unilateral, examine el otro ojo en busca de indicios de infecci ó n previa, como simbl é faron sutil o cicatrizaci ó n corneal m í nima.

● Recuerde que puede ser necesario tomar muestras repetidas para obtener resultados positivos para FHV-1, ya que s ó lo se emiten peque ñ as cantidades de part í culas v í ricas de modo intermitente y as í , aunque la PCR es m á s sensible que el aislamiento del virus, puede requerirse m á s de una muestra.


A menos que haya una ulceraci ó n corneal profunda o refractaria, el tratamiento de la queratitis por FHV-1 suele ser m é dico. Por desgracia, la respuesta a la medi-caci ó n con frecuencia es impredecible, y puede ser frus-trante por las constantes recurrencias. Sin embargo, la respuesta a los brotes agudos suele ser mejor que en casos cr ó nicos de queratitis estromal. Pr á cticamente todos los tratamientos posibles no est á n autorizados en gatos, hecho del que debe informarse a los due ñ os. Antes de prescribir cualquier tratamiento, debe buscarse el equilibrio de conseguir una mejor í a cl í nica sin estresar demasiado al paciente.

Los casos con ú lceras dendr í ticas en los que se sos-pecha un rebrote agudo suelen responder mejor a los antiv í ricos t ó picos. El uso de aciclovir t ó pico suele resul-tar decepcionante en gatos, siendo una mejor opci ó n la trifl uorotimidina, que puede obtenerse en la farmacia de alg ú n hospital de humana. Al principio hay que aplicar


las gotas de seis a ocho veces al d í a durante 3-4 d í as antes de reducir a cuatro veces diarias. Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad t ó pica ( fi g. 31.4 ). Este exi-gente r é gimen terap é utico puede ser dif í cil de adminis-trar para el due ñ o y resulta estresante para los gatos (lo que puede recrudecer la viriasis). Adem á s del antiv í rico, los lubricantes t ó picos pueden mejorar las molestias ocu-lares, y habr á que valorar el uso de antibi ó ticos t ó picos si se sospecha una sobreinfecci ó n bacteriana.

Los antiv í ricos orales parecen prometedores; parece que el famciclovir es el m á s efi caz en gatos, con una seguridad razonable. Otros f á rmacos como el aci-clovir pueden causar depresi ó n de la m é dula ó sea si se administran por v í a oral y no se recomiendan. Sin embargo, como no se han realizado ensayos cl í nicos controlados con ninguno de los antiv í ricos sist é micos usados en personas, no puede justifi carse categ ó rica-mente su empleo en gatos de forma habitual. No obs-tante, tienen la ventaja de ser aplicados con menos frecuencia, lo que estresa menos al paciente, y es de esperar que su uso sea m á s aceptable en un futuro inmediato.

La L-lisina oral, como se mencion ó en la secci ó n sobre conjuntivitis felina, compite con la arginina durante la replicaci ó n v í rica y parece reducir tanto los s í ntomas cl í nicos como la duraci ó n de la enfermedad. Adem á s, puede usarse con seguridad de forma profi -l á ctica, aunque no hay ensayos cl í nicos que lo avalen. Se han recomendado dosis entre 250 y 500 mg una o dos veces al d í a.

Figura 31.5 Algoritmo de tratamiento de la queratitis felina cr ó nica. FHV, herpesvirus felino; IVRS, infecci ó n de las v í as respiratorias superiores; QCS, queratoconjuntivitis seca.

Figura 31.5 Algoritmo de tratamiento de la queratitis felina cr ó nica. FHV, herpesvirus felino; IVRS, infecci ó n de las v í as respiratorias superiores; QCS, queratoconjuntivitis seca.

Figura 31.4 Hipersensibilidad t ó pica a la trifl uorotimidina en un gato birmano adulto. Obs é rvese la ulceraci ó n corneal con vascularizaci ó n estromal t í pica de la queratitis por FHV-1, as í como el engrosamiento e hiperemia de los p á rpados y la leve quemosis debidos a la hipersensibilidad, que desapareci ó tras 72 horas de tratamiento s ó lo con lubricantes t ó picos.

Opacidad y vascularización

corneal

Prueba defluoresceína

Positiva Negativa

Tratar como unaúlcera superficial

Buenarespuesta

Malarespuesta

Sí No

Prueba deFHV

Positiva Negativa

Medicaciónantivírica

Valorar repetir laprueba/tratamiento

sintomático

Buscar otras causas de queratitis, como QCS,

queratoconjuntivitisproliferativa

¿Otros signos de FHV-1?• Cambios límbicos

• Simbléfaron• Antecedentes de IVRS

• Gato rescatado

Otros posibles tratamientos para la queratitis her-p é tica ser í an los interferones alfa, t ó picos o sist é micos. Aunque no parecen perjudiciales, no est á claro que ten-gan alg ú n benefi cio para el paciente.

Algunos oftalm ó logos veterinarios defi enden usar con cautela corticoides t ó picos en gatos con queratitis estromal grave, con el objeto de tratar el componente inmunol ó gico de la enfermedad. Sin embargo, como se sabe que los corticoides t ó picos y sist é micos favore-cen la replicaci ó n del virus, no puede justifi carse su uso generalizado. Si se emplean corticoides, ser á siempre

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asociados a terapia antiv í rica, y se har á n revisiones fre-cuentes y se explicar á al due ñ o los posibles efectos noci-vos de dicho tratamiento.


Las ú lceras corneales superfi ciales recurrentes o refrac-tarias por queratitis herp é tica requieren una queratec-tom í a superfi cial, como se mencion ó tambi é n para el tratamiento de las ú lceras t ó rpidas de perros. Si se producen complicaciones como la formaci ó n de un secuestro, suele ser necesaria la cirug í a. En caso de llevar a cabo una queratectom í a, conviene remitir muestras de la c ó rnea para PCR de FHV-1. Se requiere un tratamiento postoperatorio tradicional con lentes de contacto o injertos conjuntivales seg ú n la profundi-dad de la queratectom í a y la presencia o no de sobre-infecci ó n bacteriana. Parece plausible que, al resecar el estroma superfi cial en casos de ulceraci ó n recurrente y queratitis estromal, se pueda eliminar una posible fuente de latencia y replicaci ó n v í rica, mejorando as í la


Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto de cinco a ñ os, macho (castrado).

Figura 31.6 Gato dom é stico de pelo corto, macho de cinco a ñ os (castrado), con una queratitis herp é tica t í pica. Obs é rvese el lagrimeo, la turbidez corneal debida a cicatrizaci ó n estromal, la fi na vascularizaci ó n y la interrupci ó n del limbo.

evoluci ó n cl í nica. Sin embargo, puede ser dif í cil lograr una r á pida curaci ó n de la herida de queratectom í a con m í nima cicatrizaci ó n.

PRON Ó STICO

El pron ó stico para la curaci ó n completa es reservado y la respuesta al tratamiento puede ser variable. Un estado de portador activo con r á pida reca í da de los sig-nos cl í nicos por reactivaci ó n del virus puede debilitar al gato y ser frustrante tanto para el due ñ o como para el veterinario. Pueden producirse brotes repetidos de ulce-raci ó n y queratitis estromal, que a su vez conducir í an a una intensa cicatrizaci ó n corneal y al compromiso de la visi ó n. El FHV-1 puede dejar como secuelas ep í fora permanente, debido al bloqueo de los puntos nasola-grimales y los canal í culos por simbl é faron, o queratocon-juntivitis seca cr ó nica. Tampoco son raras la formaci ó n de secuestro corneal y la queratoconjuntivitis seca pro-liferativa, por lo que puede ser complicado decidir el r é gimen terap é utico m á s apropiado para cada caso.

ABORDAJE DEL CASO

Se realiz ó PCR para FHV-1 a partir de un frotis conjunti-val y orofar í ngeo; fue positivo el primero.

SIGNOS CL Í NICOS

El absceso se estaba curando y el gato no ten í a fi e-bre. El ojo izquierdo era normal. El derecho estaba turbio y lagrimoso. Se observaba un parche difuso de opacidad estromal en la c ó rnea y vascularizaci ó n rami-fi cada superfi cial. El limbo era irregular y estaba poco defi nida la separaci ó n entre la c ó rnea y la esclera ( fi g. 31.6 ). No se apreciaba ulceraci ó n, ni siquiera tras te ñ ir con rosa de Bengala. Las estructuras intraoculares eran normales.


El gato hab í a sido rescatado de un refugio para gatos hac í a 6 meses y siempre hab í a tenido un « ojo raro » . El ojo estaba algo turbio, pero el gato no hab í a tenido molestias hasta que, tras una pelea con otro gato, sufri ó un absceso en la base de la cola; en este estado de debilidad empez ó a cerrar el ojo derecho, que le lloraba. El due ñ o cont ó esto cuando volvi ó con el gato para una revisi ó n del absceso.


TRATAMIENTO

Se empez ó con 250 mg diarios de L-lisina en la comida. Se propuso mandar antiv í ricos t ó picos, pero el due ñ o lo rechaz ó porque el gato estaba mejorando y era dif í cil de aplicar la medicaci ó n. Se mantuvo la L-lisina durante un mes.

EVOLUCI Ó N

Dos semanas despu é s, el ojo estaba sin molestias, aunque segu í a opacifi cado, pero esto no le preocupaba al due ñ o. Cuatro meses despu é s, el ojo se puso muy doloroso y se observ ó una ú lcera superfi cial en el cen-tro de la c ó rnea. El test de Schirmer era normal. Se trat ó s ó lo con á cido fus í dico y se cur ó al cabo de 3 semanas. Se reinici ó la lisina oral y se mantuvo a largo plazo. S ó lo

un mes despu é s se produjo una segunda ú lcera; se usa-ron esta vez antiv í ricos t ó picos junto con á cido fus í dico una vez al d í a. Se ingres ó al gato durante 5 d í as y se aplic ó trifl uorotimidina ochos veces al d í a durante 2 d í as y luego seis veces diarias, siguiendo el due ñ o con tres veces al d í a en casa. La ú lcera cur ó con rapidez y se man-tuvo el antiv í rico otras 3 semanas. Al cabo de un a ñ o, el gato present ó otra ú lcera que se trat ó de forma similar.

Este caso muestra que, aunque el gato puede ser un claro portador del FHV-1 y el ojo tener lesiones perma-nentes, la mayor í a del tiempo esto no causa problemas al animal. Parece que los antiv í ricos t ó picos reduc í an el tiempo de curaci ó n de las ú lceras y que la lisina oral continuada frenaba la replicaci ó n v í rica. El due ñ o com-prendi ó que la enfermedad era semejante a la de las personas con calenturas por infecci ó n herp é tica y que pod í an producirse brotes de vez en cuando.

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Cap í tulo 32 Ú vea: introducci ó n 201

Cap í tulo 33 Uve í tis canina 203

Cap í tulo 34 Uve í tis felina 211

Cap í tulo 35 Uve í tis en conejos 218

Cap í tulo 36 Hipema 222

Cap í tulo 37 Neoplasia intraocular canina 229

Cap í tulo 38 Leishmaniasis 234

Ú VEA

SECCI Ó N 5

201

La ú vea constituye la capa intermedia del globo ocular y est á formada por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Suele estar pigmentada y representa la capa vascular del ojo. La ú vea anterior est á compuesta por el iris y el cuerpo ciliar, mientras que la coroides corresponde a la capa uveal posterior.

El iris es la capa coloreada visible dentro del ojo. Est á formado por una parte anterior con el estroma y el m ú sculo esf í nter del iris, m á s una parte posterior que contiene una capa epitelial (pigmentada) y el m ú sculo dilatador ( fi g. 32.1 ). El color del iris depende tanto del n ú mero de melanocitos presentes en el estroma como del espesor de la propia capa anterior. Adem á s de fi bras musculares y melanocitos, el estroma contiene numerosos vasos sangu í neos, terminaciones nerviosas, fi broblastos y fi bras de col á geno. Los principales vasos sangu í neos que penetran en el iris son las arterias cilia-res largas (temporal y nasal), que se unen para formar el c í rculo arterial mayor, visible en la mayor í a de los ani-males como un anillo ondulante en el seno del estroma anterior del iris. La pupila es la abertura central del iris. Normalmente el iris descansa sobre la superfi cie anterior del cristalino. El movimiento de los m ú sculos iridianos controla la cantidad de luz que entra en el segmento posterior a trav é s de la pupila. El m ú sculo esf í nter rodea circularmente el iris del perro, mientras que en el gato las fi bras tambi é n se entrecruzan por encima y por debajo de la pupila haciendo que forme una estrecha hendidura vertical al contraerse. Otras especies, como caballos, ovejas y reptiles, tienen diferentes disposi-ciones de este m ú sculo que contribuyen a la forma de la pupila. La contracci ó n pupilar est á mediada por las fi bras nerviosas parasimp á ticas que discurren en el ner-vio oculomotor com ú n (III par craneal). El m ú sculo dila-tador est á inervado por fi bras simp á ticas (que cursan con la rama oft á lmica del nervio trig é mino [V par cra-neal]). El m ú sculo dilatador irradia desde el borde pupi-lar hacia la periferia del iris con un patr ó n que recuerda a los radios de una bicicleta. Adem á s de regular la can-tidad de luz que atraviesa la pupila, los cambios de su tama ñ o afectan a la profundidad de foco y disminuyen las aberraciones ó pticas.

Ú vea: introducci ó n

El cuerpo ciliar se localiza por detr á s del iris, entre el cristalino y la coroides. El epitelio externo del cuerpo ciliar se contin ú a con el iridiano, pero curiosamente no es pigmentado como aqu é l. El cuerpo ciliar puede dividirse en dos zonas: una contiene los procesos ciliares (pars plicata) y la otra representa la musculatura ciliar (pars plana). Tambi é n forma parte del á ngulo iridocorneal (AIC). Los procesos ciliares segregan el humor acuoso o l í quido transparente que rellena las c á maras anterior y posterior. El humor acuoso aporta nutrientes y elimina productos de desecho de las estructuras avasculares de la parte anterior del ojo, o sea, el cristalino y la c ó rnea. El humor acuoso se drena del ojo sobre todo a trav é s del AIC. Los ligamentos pectinados recorren la abertura del AIC. El equilibrio entre la producci ó n y la salida de humor acuoso es responsable de la presi ó n intraocu-lar, de forma que si hay desequilibrios puede aparecer aumento de la presi ó n (glaucoma) o disminuci ó n de la misma (hipoton í a).

El epitelio del cuerpo ciliar forma parte de la « barrera hematoacuosa » que protege el metabolismo ocular. Dicha barrera puede alterarse por infl amaciones, traumatismos, operaciones quir ú rgicas y algunos f á rmacos, dando lugar a escape de prote í nas y otros componentes plasm á -ticos hacia el humor acuoso. Adem á s de sus funciones metab ó licas, el cuerpo ciliar proporciona el anclaje para el cristalino (a trav é s de la z ó nula) y tiene cierto efecto sobre la acomodaci ó n (cambio de enfoque), aunque este mecanismo est á poco desarrollado en perros y gatos. Es muy habitual el espasmo del m ú sculo ciliar en las infl a-maciones intraoculares, que puede ser muy doloroso. Los f á rmacos ciclopl é jicos que paralizan este m ú sculo (como atropina) se usan a menudo para aliviar el dolor t í pico de la uve í tis, siendo esta funci ó n tan importante como la midriasis que inducen.

La coroides es la parte posterior de la ú vea y se sit ú a entre la esclera y la retina. Est á compuesta por varias capas y contiene abundantes vasos sangu í neos de pared fi na junto a tejidos de soporte pigmentados. Dentro de la parte dorsal de la coroides se encuentra el tapetum lucidum o, simplemente, tapetum. Se trata de una capa parecida a un espejo (responsable del brillo de los ojos

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de perros y gatos) que sirve para volver a estimular los fo-torreceptores retinianos cuando refl eja la luz hacia atr á s. As í aumenta la sensibilidad visual y mejora la visi ó n en con-diciones de poca luminosidad. La coroides tambi é n pro-porciona glucosa y ox í geno para el metabolismo retiniano.

La infl amaci ó n de la capa uveal es relativamente fre-cuente y se conoce como uve í tis. Debido a la intima continuidad de sus diversos componentes, es raro que s ó lo se infl ame una parte anat ó mica (p. ej., iritis o coroi-ditis), sino que es m á s habitual la uve í tis anterior gene-ralizada (del iris y el cuerpo ciliar) o la uve í tis posterior (de coroides y cuerpo ciliar). Igualmente, es rara la infl a-maci ó n exclusiva de la coroides, siendo m á s normal la coriorretinitis, con cierta afectaci ó n retiniana. La ú vea es inmunol ó gicamente competente y los ant í genos oculares estimulan los linfocitos B y T de la circulaci ó n general, por lo que puede haber reacciones tanto de anticuerpos como mediadas por c é lulas. La exposici ó n subsiguiente al mismo ant í geno estimular á una res-puesta m á s r á pida e intensa (la ú vea puede asemejarse a un ganglio linf á tico en este aspecto), siendo esto un

concepto fundamental en la uve í tis cr ó nica o recurrente. Adem á s de la infl amaci ó n primaria de la capa uveal, a menudo se ve una reacci ó n secundaria cuando se infl a-man otras partes del ojo. Esta infl amaci ó n refl eja suele ser leve y autolimitada, por ejemplo, con una ú lcera corneal simple, pero puede ser exagerada y causar, en ocasiones, lesiones oculares graves.

Los signos cl í nicos de uve í tis, como miosis, turbidez de humor acuoso, congesti ó n epiescleral, disminuci ó n de la presi ó n intraocular, edema corneal y otros, son similares con independencia de la causa de la infl a-maci ó n y se estudiar á n en los siguientes cap í tulos. Las enfermedades no infl amatorias de la ú vea son menos frecuentes.

El tratamiento de la uve í tis comprende el uso de f á r-macos espec í fi cos e inespec í fi cos. Por eso, si se conoce la etiolog í a de base, el tratamiento ir á enfocado a eli-minar la causa, aunque tambi é n suelen requerirse f á r-macos antiinfl amatorios inespec í fi cos. Se comentar á n con m á s detalle cuando estudiemos las enfermedades que afecten a la capa uveal.

Borde anterior

Collarete

Arteria pequeñaArteria circular

Ligamento pectinado

Córnea

Limbo

Ángulo iridocorneal

Plexo venoso escleral

Conjuntiva

Espacio supraciliar-supracoroideo

Músculo esfínter

Músculo dilatador

Epitelio pigmentado

Cámara posterior

Zónula del cristalino

Pars plicata delcuerpociliar

Músculo ciliar longitudinal

Pars plana

Retina

Coroides

Esclera

Figura 32.1 Anatom í a de la ú vea anterior canina y estructuras asociadas.

203


Dolor , aspecto alterado con enrojecimiento o turbidez, ceguera.

Uve í tis canina


La exploraci ó n cl í nica general puede ser normal o mostrar anomal í as. En los casos de uve í tis bilateral debe pensarse en una posible enfermedad sist é mica de base. Tales pacientes pueden tener fi ebre, adenopat í as, focos de dolor o una masa abdominal. Los casos uni-laterales pueden ser traum á ticos, por lo que un exa-men minucioso en ocasiones descubre otras lesiones (como heridas por mordedura en la cara, equimosis grave, etc.).

Los signos oculares t í picos de uve í tis son congesti ó n epiescleral con hiperemia conjuntival, edema corneal, miosis y lagrimeo (v. tabla 33.1 ). Suele haber dolor que a veces difi culta la exploraci ó n. La secreci ó n ocular nor-malmente es serosa. La visi ó n puede estar disminuida, sobre todo si hay afectaci ó n del segmento posterior.A menudo hay turbidez del humor acuoso, a veces con un claro hipopi ó n o hipema. El iris puede tener un aspecto mate y edematoso, con rubeosis, aunque esto resulta bastante dif í cil de apreciar en el iris oscuro de la mayor í a de los perros; sin embargo, s í se observar á f á cilmente en los perros de ojos azules. Tambi é n puede haber enrojecimiento alrededor del limbo perique-r á tico (inyecci ó n ciliar) o infl amaci ó n de los vasos epies-clerales profundos con crecimiento hacia la c ó rnea ( fi g. 33.1 ).

Debe realizarse una prueba con fl uoresce í na, que suele ser negativa a menos que haya una causa traum á tica o el animal se haya lesionado el ojo secundariamente. Es importante medir la presi ó n intraocular (PIO), que normalmente estar á baja, entre 6 y 10 mmHg. Puede ser imposible evaluar el segmento posterior; probablemente aporte m á s informaci ó n la oftalmoscopia indirecta que la directa. La midriasis facilita el examen del fondo de ojo, pero muchos casos de uve í tis reaccionan lentamente a

33

SIGNOS INICIALES

Los perros suelen llevarse por un dolor ocular de comienzo agudo, a menudo con cambio del color del ojo y a veces con disminuci ó n de visi ó n. El dolor se mani -fi esta en que el paciente mantiene cerrado el ojo afectado, con lagrimeo y fotofobia. El perro puede esconder la cara si se le mira el lado enfermo o puede frotarse el ojo. Los due ñ os a menudo comentan adem á s que el perro parece deprimido. La enfermedad puede ser unilateral o bilateral. El animal puede afectarse a cualquier edad y no hay una predisposici ó n racial especial, lo que refl eja la amplia variedad de causas de uve í tis en perros.


Como hay tantas posibles causas de uve í tis, la historia puede ser muy variable. Un caso t í pico es el del perro que vuelve de paseo con el ojo dolorido, lo que podr í a sugerir una uve í tis traum á tica (por lesi ó n contusa o pe-netrante). Un cachorro recientemente vacunado puede presentar un ojo « azul » que, a pesar de deberse a una reacci ó n frente a la vacuna del adenovirus canino 1, suele ser sorprendentemente unilateral en vez de bila-teral. Afortunadamente esta enfermedad es rara con las vacunas actuales. El antecedente de un viaje reciente al extranjero, sobre todo al Mediterr á neo, puede alertar sobre la posibilidad de una infecci ó n por Leishmania . El paciente puede haber sufrido un carcinoma de mama varios meses antes que podr í a tener relaci ó n con los sig-nos oculares. Por eso es muy importante hacer una his-toria cl í nica detallada en todos los casos de uve í tis. Esto puede servir para orientarnos a la hora de solicitar otras pruebas diagn ó sticas y tambi é n para descartar inme-diatamente ciertas causas de uve í tis. ©

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● Glaucoma. ● Luxaci ó n del cristalino. ● Ú lcera corneal con uve í tis secundaria. ● Humor acuoso con exceso de l í pidos. ● Iris bomb é . ● Uve í tis inducida por el cristalino (asociada a

catarata).

ABORDAJE DEL CASO

Si se identifi ca la causa de la uve í tis en la exploraci ó n cl í nica, por ejemplo, una ú lcera corneal profunda o un traumatismo cef á lico, no siempre se requieren pruebas espec í fi cas para la uve í tis. Por desgracia, en la mayor í a de los casos no se reconoce el agente desencadenante y puede ser necesario un estudio exhaustivo para averiguarlo. Si la c ó rnea o el segmento anterior est á n demasiado opacos para una visualizaci ó n directa, puede valorarse realizar una ecograf í a. En los casos unilaterales, é sta puede descubrir, por ejemplo, un tumor uveal o demostrar una rotura escleral posterior por un traumatismo contuso.

Los casos bilaterales son los que pueden plantear mayores problemas diagn ó sticos. Es muy probable que haya una enfermedad sist é mica de base y, como m í nimo, debe hacerse un an á lisis de sangre con hemograma y bio-qu í mica b á sica. Sus resultados pueden apuntar a una etio-log í a infecciosa, para la que estar í an indicadas pruebas diagn ó sticas m á s espec í fi cas, o bien sugerir una discrasia sangu í nea o un proceso neopl á sico. Tanto la septicemia generalizada como la asociada a piometra puede causar uve í tis. Por tanto, este an á lisis b á sico puede hacernos solicitar un estudio de coagulaci ó n o quiz á pruebas sero-l ó gicas para Toxoplasma, Ehrlichia, Leishmania o Borrelia. Las micosis rara vez causan uve í tis en el Reino Unido, pero debe pensarse en ellas ante pacientes inmunodeprimidos o que hayan viajado a á reas end é micas. Las larvas migra-torias de par á sitos, como Toxocara canis, Angiostrongylus vasorum y, m á s rara vez, Dirofi laria immitis, pueden de-sencadenar una uve í tis aguda; en estos casos, el examen de las heces puede establecer el diagn ó stico. En la tabla 33.2 se exponen algunas causas posibles de uve í tis.

Si la uve í tis es intensa y no se consigue identifi car su causa, puede plantearse la derivaci ó n para una paracen-tesis de humor acuoso o una vitreocentesis si el ojo a ú n tiene posibilidades de ver. Cuando ya ha aparecido un glaucoma secundario, el pron ó stico de conservaci ó n de la visi ó n es muy malo, y puede valorarse la enucleaci ó n tanto por motivos humanitarios como para alcanzar un diagn ó stico, por supuesto, como ú ltimo recurso.

La ecograf í a abdominal a veces es ú til en el estudio diagn ó stico de la uve í tis, sobre todo si se sospecha una neoplasia. La mayor í a de las uve í tis bilaterales que se

Figura 33.1 Uve í tis anterior aguda en un shih tsu. La pupila se ha dilatado con atropina, pero se observa congesti ó n epiescleral, edema corneal, aspecto desenfocado del iris debido a la turbidez del humor acuoso y leve captaci ó n de fl uoresce í na (ventralmente). El denso punto blanco a las 12 horas cerca del limbo correspond í a a la localizaci ó n de una perforaci ó n traum á tica que hab í a originado la infl amaci ó n. La presi ó n intraocular era de 8 mmHg.

Tabla 33.1 Signos oculares de uve í tis canina

Signos agudos Signos cr ó nicos y complicaciones

● Dolor. ● Lagrimeo. ● Deterioro visual. ● Fotofobia. ● Miosis. ● Turbidez de humor acuoso. ● Edema de iris. ● Hiperemia conjuntival. ● Congesti ó n epiescleral. ● Edema corneal. ● Descenso de la presi ó n

intraocular. ● Hipopi ó n. ● Precipitados quer á ticos. ● Hipema. ● Cambios del segmento

posterior.

● Dolor intenso y progresivo. ● Oscurecimiento del iris. ● Endoftalmitis. ● Catarata. ● Luxaci ó n del cristalino. ● Iris bomb é . ● Ceguera. ● Desprendimiento de retina. ● Glaucoma. ● Ptisis del globo ocular.

la tropicamida, por lo que habr á que aplicar varias gotas durante 30-40 minutos para conseguir una dilataci ó n sufi ciente. Puede observarse turbidez v í trea (hialitis) as í como desprendimiento de retina o focos de coriorretinitis activa; é stos se ven como á reas gris á ceas sin brillo en el fondo del ojo. Puede apreciarse edema perivascular debido a la exudaci ó n de los vasos sangu í neos. La papila ó ptica suele estar normal.

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asocian a neoplasia son secundarias, por ejemplo a lin-foma, mieloma o carcinoma de mama.

Si todas las pruebas diagn ó sticas son negativas, se llegar á al diagn ó stico de uve í tis idiop á tica o de origen inmunitario. Se empezar á un tratamiento sintom á tico, aunque puede ser necesario hacer nuevas pruebas si el paciente no responde como se esperaba o si aparecen otros signos cl í nicos.


La mayor í a de los casos de uve í tis aguda causan dolor, por lo que habr á que prescribir los analg é sicos apropiados. Las auxiliares pueden valorar el grado de malestar. Hay que intentar que el perro no se frote el ojo. El tratamiento de la uve í tis normalmente incluye medicamentos t ó picos y sist é micos que pueden administrar las auxiliares; tambi é n deben comprobar que los due ñ os son capaces de continuar con el r é gimen terap é utico en casa. Algunos pacientes con uve í tis pueden ser contagiosos, por ejemplo, en las infecciones por adenovirus canino. No hay que pasar por alto el riesgo de infecciones zoon ó ticas, como Leishmania, y tomar las medidas preventivas correspondientes.

EPIDEMIOLOG Í A

Muchos casos de uve í tis ocurren de forma aislada, pero en ocasiones se producen epidemias de infeccio-nes que cursan con uve í tis en perros. Por eso, pueden verse pacientes no vacunados con adenovirus canino o leptospirosis, enfermedades que a veces presen-tan signos oculares adem á s de problemas sist é micos. Los perros m á s j ó venes tienen m á s probabilidades de sufrir una uve í tis traum á tica, mientras que los casos neopl á sicos son claramente m á s frecuentes en pa-cientes viejos. Hay cierta predisposici ó n por raza; as í , en los akitas japoneses es m á s frecuente el s í ndrome uveodermatol ó gico, una enfermedad inmunitaria en la que se afectan y se destruyen los melanocitos ocu-lares y cut á neos con graves reacciones infl amatorias localizadas.

Sea cual sea la causa, ex ó gena o end ó gena, apa-recer á infl amaci ó n tras la alteraci ó n de la barrera hematoacuosa. Los mediadores qu í micos, como las pros-taglandinas, aumentan la permeabilidad de esta barrera, a menudo en el endotelio del iris (pero tambi é n en la coriocapilar en casos de uve í tis posterior), y pasar á n por los poros abiertos prote í nas y c é lulas (hemat í es o leucoci-tos) a la c á mara anterior. La turbidez del humor acuoso, el hipopi ó n, el hipema y los precipitados quer á ticos

Tabla 33.2 Causas posibles de uve í tis

Causas infecciosas Causas no infecciosas

Bacterias Brucelosis Enfermedad de Lyme (borreliosis)

De origen inmunitario Inducida por el cristalino (o sea, por cataratas o traumatismos)

Leptospirosis S í ndrome uveodermatol ó gico

Cualquier septicemia Coagulopat í as, p. ej., trombocitopenia

Hongos Blastomicosis Metab ó licas Diabetes (sobre todo si catarata)

Coccidioides Hiperlipidemia

Criptococosis Histoplasmosis Virus Adenovirus (hepatitis canina) Por f á rmacos Abuso de mi ó ticos

Moquillo Rabia Par á sitos Leishmaniasis Idiop á ticas Toxoplasmosis Ehrlichiosis Rickettsias Larvas migratorias Algas Prototecosis Por traumatismos Contusos

Penetrantes

Secundaria a ulceraci ó n Uve í tis refl eja

Neoplasias Primarias (p. ej., adenoma del cuerpo ciliar) o secundarias (p. ej., mieloma, linfoma)


son todos ellos signos visibles de la alteraci ó n de la barrera hematoacuosa. La miosis se debe al espasmo del m ú sculo esf í nter del iris mediado por prostaglandi-nas, que es especialmente doloroso. El descenso de la PIO deriva de la menor producci ó n de humor acuoso.

Si la respuesta infl amatoria es leve y localizada, se pro-ducir á la curaci ó n con m í nima cicatrizaci ó n. Sin embargo, las peque ñ as lesiones en el ojo pueden producir graves alteraciones funcionales, a diferencia de muchos otros ó rganos en los que apenas tendr í an repercusi ó n. Por eso, la infl amaci ó n intensa e incontrolada puede tener efec-tos catastr ó fi cos sobre la visi ó n. A menudo, al episodio agudo le sucede una uve í tis cr ó nica y recurrente, aunque no se conocen bien las complicadas reacciones inmuno-l ó gicas que la originan (y comentarlas ir í a m á s all á de los objetivos de este libro). Sin embargo, la ú vea act ú a de hecho como un ganglio linf á tico accesorio, lo que resulta fundamental en las respuestas inmunitarias recidivantes.


● Examine ambos ojos detenidamente. ● Mida la PIO para descartar el glaucoma. ● Los ojos con uve í tis responden m á s lentamente

a los midri á ticos (como tropicamida) que las pupilas normales.

● Compare el color de los iris, que suele ser m á s oscuro en el ojo uve í tico.

● Explore cuidadosamente otros posibles signos cl í nicos.

● Mire el ojo desde un lado para determinar si la opacifi caci ó n es ú nicamente corneal o existe tambi é n turbidez de humor acuoso o hipopi ó n.

● No olvide preguntar sobre antecedentes de viajes.

● Revise al paciente cada varios d í as y compruebe la PIO as í como el aspecto cl í nico. Si el ojo se est á deteriorando, valore pedir otras pruebas diagn ó sticas o derivar.


La uve í tis suele tratarse m é dicamente. Se requiere un tratamiento precoz para evitar las secuelas potencial-mente devastadoras de la uve í tis que se comentan en la secci ó n del pron ó stico. Normalmente deben combinarse las terapias t ó pica y sist é mica, y el tratamiento ir á dirigido a eliminar la causa responsable, si se conoce, adem á s de a controlar los s í ntomas. L ó gicamente el tratamiento espec í fi co puede ser muy variable: antibi ó ticos concretos, como la clindamicina para la toxoplasmosis o tetraciclinas para la ehrlichiosis, o bien un f á rmaco de amplio espec-tro con buena absorci ó n ocular, como la cefalexina. Otro

tratamiento espec í fi co puede consistir en antihelm í nticos si se identifi can larvas migratorias de par á sitos o en anti-f ú ngicos en los casos raros de micosis sist é mica. Conviene usar antibi ó ticos sist é micos si se requieren corticoides sis-t é micos, aunque no estemos seguros de la causa, ya que la inmunodepresi ó n podr í a favorecer la proliferaci ó n de una infecci ó n bacteriana sin identifi car y que se transfor-mara en una septicemia grave generalizada.

En los casos graves de uve í tis se requerir á n corticoides sist é micos, normalmente prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg. Obviamente hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios de estas dosis altas, sobre todo si se precisa medicaci ó n a largo plazo, como en casos de origen inmunitario. Algunos pacientes incluso pueden requerir inmunosupresores sist é micos como azatioprina o ciclosporina. En tales casos conviene que el oftalm ó logo administre el tratamiento con precauci ó n y en colabora-ci ó n con internistas u onc ó logos. Si est á n contraindicados los corticoides sist é micos (p. ej., en pacientes diab é ticos), pueden sustituirse por AINE sist é micos, aunque no sue-len reducir la infl amaci ó n tan efi cazmente.

Afortunadamente muchos casos de uve í tis no son tan graves y no requieren medicaci ó n sist é mica, salvo quiz á una pauta de AINE durante pocos d í as para aliviar el dolor. La terapia t ó pica se centra en el uso de anti-infl amatorios y habitualmente atropina. No suelen ser necesarios los antibi ó ticos t ó picos a menos que exista una ú lcera o se sospeche una infecci ó n intraocular. Se prefi eren los corticoides t ó picos a los AINE t ó picos, aun-que podr í an estar indicados estos ú ltimos si hay ulcera-ci ó n o bien usarse junto a los corticoides en casos muy graves. Es importante la elecci ó n del corticoide t ó pico, ya que se requieren f á rmacos potentes y con buena penetraci ó n intraocular. Por eso, son preferibles el ace-tato de prednisolona al 1% y la dexametasona al 0,1% en vez del fosfato s ó dico de betametasona, que tiene poca actividad intraocular. La frecuencia de aplicaci ó n, as í como la duraci ó n del tratamiento, depender á clara-mente de la intensidad de la uve í tis. Para los casos leves puede bastar con dos veces al d í a durante una semana, mientras que en casos graves ser á n necesarias, de entrada, gotas de seis a ocho veces al d í a, que se ir á n reduciendo a medida que la infl amaci ó n mejore, pero a menudo manteni é ndolos muchas semanas para evi-tar reca í das. Es obvio que la causa subyacente tambi é n afectar á al pron ó stico a largo plazo; as í , las uve í tis de origen inmunol ó gico pueden precisar un tratamiento de por vida. En ocasiones pueden administrarse corticoides subconjuntivales, aunque no sustituyen al tratamiento t ó pico; suele inyectarse acetato de metilprednisolona a dosis de 4-10 mg en la conjuntiva bulbar.

Se usan AINE t ó picos si existe ulceraci ó n corneal (en cuyo caso los corticoides t ó picos estar í an contra-indicados) y en casos graves a ñ adidos a los corticoides

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para potenciar sus efectos. Los f á rmacos t ó picos m á s empleados son el fl urbiprofeno y el ketorolaco trometa-mol, normalmente de dos a cuatro veces al d í a.

La atropina t ó pica es un medicamento importante en las uve í tis caninas. Este f á rmaco parasimpaticol í tico es tanto midri á tico como ciclopl é jico. Como dilatador de la pupila, reducir á la formaci ó n de sinequias, mientras que al paralizar el m ú sculo ciliar aliviar á el dolor asociado al espasmo de este m ú sculo. Tambi é n estabiliza de forma inespec í fi ca la barrera hematoacuosa. Hay que tener pre-cauci ó n si hay riesgo de glaucoma secundario, en casos graves de uve í tis con sinequias posteriores ya formadas o en razas que sufren una goniodisgenesia primaria, como los springer spaniel y los retriever de pelo liso. La atropina reducir á la producci ó n de l á grima acuosa, por lo que debe usarse con cautela en pacientes con resul-tados bajos en el test de Schirmer. Esta prueba deber á repetirse en cada revisi ó n si sus resultados son casi an ó -malos. La dosifi caci ó n del tratamiento depender á del efecto conseguido, es decir, se aplicar á con la frecuencia necesaria para mantener la pupila dilatada. Puede bas-tar con una dosis diaria en casos leves o bien requerirse de tres a cuatro gotas al d í a en animales muy afectados. El efecto de la atropina puede ser muy duradero en ojos no infl amados, por lo que no resulta sorprendente que la pupila siga dilatada una semana despu é s de suspen-der el tratamiento si el ojo est á tranquilo.


S ó lo se requiere tratamiento quir ú rgico en casos muy concretos de uve í tis. Naturalmente, si hay una piome-tra se requerir á una histerectom í a con anexectom í a m á s antibi ó ticos sist é micos, corticoides t ó picos y atropina. Si hay una larva migratoria de par á sito en la c á mara anterior, puede ser necesario extraerla quir ú rgicamente antes de tratar con antihelm í nticos, ya que las larvas muertas pueden causar una reacci ó n infl amatoria muy intensa con consecuencias desastrosas para el ojo, por lo que suele recomendarse extraerla viva y seguir luego con el tratamiento adecuado. En tales casos, debe va-lorarse la derivaci ó n.

La mayor í a de los casos de uve í tis secundarios a neo-plasia intraocular no son susceptibles de tratamiento quir ú rgico, salvo en contadas excepciones; se comentar á esta posibilidad en el cap í tulo de neoplasias intraocula-res. Si la uve í tis ha producido un glaucoma secundario, puede ser recomendable la enucleaci ó n; en estos casos es muy importante hacer un estudio histopatol ó gico.

PRON Ó STICO

Al igual que ocurre con las causas y los reg í menes terap é uticos, el pron ó stico de las uve í tis caninas es

extremadamente variable. Un caso corriente secundario a lesi ó n corneal, como ú lcera o cuerpo extra ñ o, se resolver á completamente sin cicatrizaci ó n ni reca í das y con visi ó n normal. En el otro extremo del espectro, una panuve í tis con desprendimiento de retina debida a un mieloma m ú ltiple no s ó lo producir á ceguera, sino que puede ser mortal. Las secuelas cr ó nicas de las uve í tis incluyen sinequias posteriores, formaci ó n de catarata, glaucoma secundario y ptisis del globo ocular; cualquiera de las cuales puede causar ceguera y algunas obligar a la enu-cleaci ó n. A menudo se requiere un tratamiento a largo plazo en casos de origen inmunol ó gico, y los due ñ os deben saber que el uso prolongado de corticoides t ó picos predis-pone a la ulceraci ó n corneal, por lo que se les indicar á que suspendan las gotas si aparece cualquier signo de ulce-raci ó n (como ojo doloroso con lagrimeo). Los corticoides sist é micos deben reducirse a la m í nima dosis posible.

Lateralidad

Unilateral Bilateral

Valorar• Traumatismo

• Úlcera• Neoplasia primaria

Valorar enfermedadsistémica

Estado de vacunación

Retrasado osin vacunar

Actualizado

Valorar• Hepatitis canina

infecciosa• Leptospirosis

Viaje al extranjero

Sí No

Valorar• Leishmaniasis

• Ehrlichiosis

Valorar• 1.º septicemia• 2.º neoplasia

• Origen inmunológico

Figura 33.2 Algoritmo de toma de decisiones: uve í tis canina.



Detalles del paciente: d á lmata, de siete meses de edad, hembra.

sin alteraciones del cristalino ni signos de afecci ó n v í trea o desprendimiento de retina. Se decidi ó empezar con un tratamiento sintom á tico y, en funci ó n de la res-puesta, realizar nuevas pruebas de laboratorio.

TRATAMIENTO

Se empez ó con gotas de acetato de prednisolona cada hora durante 6 horas y luego cada dos horas, junto a tres dosis cada hora de atropina y despu é s tres gotas al d í a. Se administr ó una inyecci ó n de carprofeno m á s cefalexina intravenosa (aunque los an á lisis no mostraban indicios de infecci ó n bacte-riana, era posible que la c á mara anterior estuviera infectada, y se pens ó que en todo caso el antibi ó tico no ser í a perjudicial).

EVOLUCI Ó N

A las 24 horas la perra hab í a mejorado espectacular-mente. La visi ó n era buena en ambos ojos, el edema corneal estaba aclar á ndose y las pupilas estaban bien dilatadas. La presi ó n intraocular era de 12 mmHg en el ojo derecho y 14 mmHg en el izquierdo. El examen del fondo de ojo mediante oftalmoscopia indirecta no detect ó problemas. La temperatura rectal se hab í a normalizado, y la perra estaba alegre y con apetito. Se prescribi ó un tratamiento domiciliario de acetato de prednisolona seis veces al d í a, atropina dos veces al d í a y dosis est á ndar de cefalexina y carprofeno por v í a oral. A los cinco d í as ú nicamente se apreciaba una m í nima hiperemia conjuntival, y se redujo el tratamiento a s ó lo acetato de prednisolona cuatro veces al d í a. Se man-tuvo as í dos semanas y luego se redujo a dos veces al d í a otra semana antes de suspenderlo. No se produje-ron reca í das y la perra no volvi ó a mostrar ning ú n tipo de s í ntomas.

Este es un caso un poco at í pico, en el que los ojos estaban muy infl amados, aunque sin alteraciones en el an á lisis de sangre inicial, y mejoraron espectacu-larmente sin que fuera necesario hacer m á s pruebas. Es improbable que la causa fuera un traumatismo bilateral. La fi ebre podr í a estar relacionada con el dolor, aunque tambi é n es posible una etiolog í a v í rica.


La perra fue tra í da a urgencias. Estaba completamente bien el d í a anterior, pero al despertar parec í a ciega, con ambos ojos muy turbios y cerrados que trataba de apartar de su due ñ o. No hab í a querido desayunar. No hab í a antecedentes de enfermedades oculares o sist é micas. No hab í a viajado al extranjero y hab í a recibido todas sus vacunas tres meses y medio antes.

SIGNOS CL Í NICOS

Ambos ojos estaban afectados por igual. No hab í a visi ó n pero s í respuestas de deslumbramiento. Se observaba un edema corneal bilateral grave, junto a congesti ó n epiescleral intensa y miosis ( fi g. 33.3 ). No hab í a ulce-raci ó n corneal. Las presiones intraoculares fueron de 6 mmHg en ambos ojos. No fue posible examinar el fondo de ojo. A la exploraci ó n cl í nica, la perra estaba deprimida y con fi ebre (39,5 ° C), aunque no se detec-taron otras alteraciones sist é micas.

ABORDAJE DEL CASO

Se sac ó sangre para an á lisis hematol ó gico y bioqu í mico, pero curiosamente no se detectaron alteraciones. La

ecograf í a ocular mostr ó detritos en la c á mara anterior, Figura 33.3 Uve í tis aguda en un d á lmata de siete meses con edema corneal, congesti ó n epiescleral y miosis.

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Detalles del paciente: labrador retriever, de 10 a ñ os, hembra (esterilizada).

Figura 33.4 Tras una semana de tratamiento. La pupila est á dilatada por la atropina. Obs é rvese el á rea de hemorragia entre las 9 y las 11 horas; se halla en el v í treo anterior y procede del cuerpo ciliar.


La perra fue llevada por dolor y opacifi caci ó n de los ojos. El due ñ o hab í a notado un leve enrojecimiento ocular los d í as previos, con un s ú bito deterioro. Parec í a que la visi ó n era buena, aunque la perra estaba somnolienta y con poco apetito. No hab í a antecedentes de enfermedades oculares o sist é micas. El animal estaba correctamente vacunado y no hab í a viajado al extranjero recientemente.

SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n fue similar en ambos ojos. Hab í a res-puestas de amenaza. Las pupilas estaban un poco mi ó ticas y se contra í an perezosamente al est í mulo con luz bri-llante. Se apreciaba cierta congesti ó n epiescleral junto a un edema corneal leve. No hab í a ulceraci ó n corneal. Los ojos ten í an un aspecto muy opacifi cado debido a una intensa turbidez de humor acuoso y con una li-gera coloraci ó n rojiza. No fue posible examinar el fondo de ojo, ya que tambi é n hab í a cierta turbidez v í trea. La presi ó n intraocular era de 10 mmHg bilateralmente. La exploraci ó n cl í nica general revel ó que la perra estaba deprimida pero en buen estado. Se observaron algunas hemorragias petequiales en los bordes gingivales y alg ú n cardenal en el abdomen ventral. No hab í a antecedentes de tratamientos recientes con f á rmacos sist é micos.

ABORDAJE DEL CASO

Se sospech ó un problema sist é mico. Se sac ó sangre para hemograma, bioqu í mica y pruebas de coagu-laci ó n, y se detect ó una grave trombocitopenia con 8.000 plaquetas/ μ l y una moderada anemia regenera-tiva. Los tiempos de protrombina y tromboplastina par-cial activada fueron normales. La bioqu í mica no mostr ó alteraciones. El an á lisis de orina encontr ó una leve pro-teinuria sin hematuria. Se realiz ó una prueba de anti-cuerpos antiplaquetarios que fue positiva, por lo que no se consider ó necesario hacer una aspiraci ó n de m é dula ó sea para pruebas de inmunofl uorescencia directa. La radiograf í a de t ó rax y abdomen fue normal, sin signos de neoplasia. El diagn ó stico fue de trombocitopenia autoinmunitaria.

TRATAMIENTO

Se empez ó un tratamiento t ó pico con gotas de acetato de prednisolona seis veces al d í a m á s colirio de atropina tres veces al d í a. Se prescribi ó prednisolona oral a dosis de 2 mg/kg.

EVOLUCI Ó N

Una semana despu é s los ojos hab í an mejorado. Se hab í a reabsorbido el hipema, aunque persist í a una peque ñ a zona de hemorragia v í trea ( fi g. 33.4 ). La oftalmosco-pia revel ó varias hemorragias retinianas puntiformes ( fi g. 33.5 ). Cl í nicamente la perra segu í a somnolienta y ten í a polidipsia, poliuria y polifagia debido a los corticoi-des. Se redujo el tratamiento t ó pico a acetato de pred-nisolona dos veces al d í a durante un mes, y atropina una vez al d í a durante una semana. Los corticoides sist é micos se bajaron a 1 mg/kg al d í a. El recuento plaquetario en este momento se hab í a recuperado a 15.000/ μ l. Los ojos se normalizaron por completo, aunque las hemorragias retinianas tardaron varias semanas en desaparecer.

El estado general de la perra mejor ó un poco, pero repentinamente present ó cojera en la pata trasera dere-cha, con infl amaci ó n y dolor en la articulaci ó n del cor-vej ó n. Se sospech ó una hemorragia espont á nea. É sta

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Figura 33.5 Fondo de ojo una semana despu é s de empezar el tratamiento, con hemorragias retinianas.

se resolvi ó , y dos meses despu é s la perra se encontraba alegre y asintom á tica, sin alteraciones oculares (aparte de las hemorragias retinianas en reabsorci ó n). El recuento de plaquetas se normaliz ó . Se mantuvo la pred-nisolona oral a dosis de 0,5 mg/kg cada 48 horas otros dos meses.

Este caso ilustra que lo que puede parecer un pro-blema puramente ocular debe ser investigado a fondo, ya que puede haber una seria etiolog í a sist é mica de base.

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Ojo de aspecto anormal, enrojecido o turbio.

Uve í tis felina

Si la infl amaci ó n es bilateral, hay m á s probabilidad de alguna enfermedad sist é mica, lo que obliga a una exploraci ó n f í sica minuciosa. El examen oftalmol ó gico se har á de la forma est á ndar. La mayor í a de los gatos tendr á n visi ó n. Los refl ejos a la luz a menudo son pe-rezosos y las pupilas pueden estar fi jas debido a la for-maci ó n de sinequias secundarias. Por eso, puede faltar la miosis pupilar t í pica de la uve í tis aguda.

Habr á cierta hiperemia conjuntival o congesti ó n epies-cleral, pero las capas externas del ojo no est á n tan lla-mativamente enrojecidas como en el caso de la uve í tis canina, sino que el enrojecimiento suele ser intraocu-lar. El iris estar á infl amado; si presenta ingurgitaci ó n de sus vasos sangu í neos o neovascularizaci ó n se habla de rubeosis del iris, que puede observarse como un enro-jecimiento en los iris dorados o manifestarse como un cambio de color, por ejemplo de azul a verdoso en gatos con iris azules. El hipema tambi é n puede hacer que el ojo est é rojo, aunque tampoco es frecuente en casos cr ó nicos.

El ojo habr á perdido transparencia, lo que puede deberse a la combinaci ó n de turbidez del humor acuoso, precipitados quer á ticos, hipopi ó n, catarata y opacifi caci ó n v í trea ( fi g. 34.1 ). El examen oblicuo del ojo con la iluminaci ó n perpendicular a é l ayudar á a loca-lizar el sitio de la opacidad. Los precipitados quer á ticos tienden a acumularse ventralmente sobre el endotelio corneal. Cuando el gato est á en la mesa de exploraci ó n y se le mira desde arriba, puede que no se distingan estas opacidades; sin embargo, si usted sienta al gato en el borde de la mesa, se acuclilla y hace que el animal le mire hacia abajo, se podr á examinar mejor la zona ventral. Adem á s, deben buscarse los precipitados que-r á ticos en ambos ojos; muchos casos con uve í tis aparen-temente unilateral muestran a la exploraci ó n cuidadosa una afectaci ó n asim é trica de ambos ojos.

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SIGNOS INICIALES

Los gatos con uve í tis normalmente se llevan a la con-sulta porque el due ñ o ha notado un cambio de aspecto de un ojo o de ambos. Suele tratarse de un cambio de color, normalmente m á s turbio o enrojecido. A veces hay blefaroespasmo y lagrimeo, aunque con menos frecuencia que en los perros, principalmente porque la uve í tis en gatos a menudo es de comienzo m á s larvado y cr ó nica cuando se presentan, a diferencia de los epi-sodios agudos que se dan en perros. Ocasionalmente el gato puede estar mal, aunque lo habitual es que no se refi eran otros s í ntomas.


La historia puede ser muy variable. A menudo no hay nada especial, salvo el cambio de aspecto de un ojo o de ambos. A veces existe el antecedente de un trau-matismo, por ejemplo una pelea con otro gato, que podemos suponer responsable de la uve í tis. Los gatos que m á s se afectan son los que viven al aire libre, posi-blemente cazadores o pendencieros, por lo que con-viene preguntar al due ñ o sobre el estilo de vida del gato. Tambi é n es importante averiguar si ha habido enferme-dades previas y si el gato ha sufrido cualquier problema ocular en el pasado: a veces se ha estado tratando una ú lcera traum á tica pasando por alto en ese momento una uve í tis leve, que ha ido avanzando lentamente sin que ni el due ñ o ni el veterinario se hayan dado cuenta de que ambos problemas est á n relacionados.


En la exploraci ó n general deben buscarse indicios de traumatismos, sobre todo si s ó lo hay un ojo afectado.


La disminuci ó n de la transparencia del humor acuoso variar á desde una leve turbidez a trav é s de la c á mara anterior hasta un hipopi ó n total que impida el examen intraocular. Igualmente, la mayor í a de los gatos ten-dr á n el cristalino transparente, pero en casos cr ó nicos puede haber una catarata madura total. La infl amaci ó n v í trea o hialitis es muy frecuente en los casos de uve í tis cr ó nica y se encuentra habitualmente detr á s del crista-lino, habl á ndose entonces de una pars planitis. Sin una exploraci ó n cuidadosa tambi é n puede confundirse con una catarata. Algunos casos con uve í tis anterior tam-bi é n cursan con coriorretinitis. La exploraci ó n exhaustiva del fondo de ojo tras dilatar las pupilas con tropicamida puede revelar lesiones coriorretinianas tanto activas como inactivas.

Siempre debe te ñ irse la c ó rnea con fl uoresce í na, ya que los traumatismos pueden producir ulceraci ó n y adem á s es importante asegurarse de que no hay una lesi ó n corneal activa que pueda infl uir en el tra-tamiento prescrito. Siempre que sea posible se medir á la presi ó n intraocular. La uve í tis produce disminuci ó n de la presi ó n intraocular, aunque los casos cr ó nicos en gatos a menudo desembocan en un glaucoma secundario que puede pasarse por alto en el examen oftalmol ó gico.


● Uve í tis: – Traum á tica.

− Asociada a enfermedad sist é mica: virus de la leucemia felina (FeLV), virus de inmunodefi ciencia felina (FIV), Toxoplasma, peritonitis infecciosa felina (PIF), cualquier septicemia.

− Neopl á sica. − Idiop á tica.

● Ulceraci ó n corneal. ● Hipertensi ó n. ● Neoplasia. ● Desprendimiento de retina. ● Lipemia del humor acuoso.

ABORDAJE DEL CASO

Si el caso parece traum á tico apenas se requieren estu-dios complementarios. Sin embargo, en la mayor í a de ocasiones no existe causa aparente, por lo que ser á necesario hacer pruebas diagn ó sticas. El aspecto cl í nico es el mismo con independencia de la causa, y no puede determinarse si, por ejemplo, est á impli-cado alg ú n virus bas á ndose s ó lo en el examen ocular. Por eso, la investigaci ó n inicial debe incluir un an á lisis hematol ó gico y bioqu í mico (buscando indicios de infecci ó n, nefropat í a o anemia cr ó nica, por ejemplo) y pruebas virol ó gicas.

Siempre debe hacerse serolog í a de FeLV y FIV. Es importante medir los t í tulos de anticuerpos anti- Toxoplasma (tanto IgM como IgG) en gatos que cacen, peleen o muestren cualquier alteraci ó n en la retina. Si el gato es positivo para el FeLV, deben bus-carse cuidadosamente indicios de linfoma sist é mico, por ejemplo mediante una ecograf í a abdominal. En animales j ó venes y gatos con enfermedad sist é mica se determinar á n los t í tulos de PIF y se har á n pruebas para coronavirus, aunque es una causa poco probable de uve í tis en gatos adultos con alteraciones exclusiva-mente oculares.

Puede pensarse en otros agentes infecciosos, como Bartonella henselae, si las pruebas preliminares no pro-porcionan respuestas defi nitivas. Afortunadamente las micosis sist é micas en gatos son muy raras en el Reino Unido, aunque habr á que tenerlas en cuenta si el gato ha viajado a pa í ses end é micos. Por desgracia, muchos casos se catalogan como idiop á ticos despu é s de m ú l-tiples pruebas diagn ó sticas. En ocasiones es ú til realizar una paracentesis de humor acuoso para tratar de esta-blecer la causa defi nitiva, aunque dichos casos deben ser derivados a un especialista sufi cientemente cualifi -cado porque los riesgos de lesi ó n iatrog é nica son altos incluso en manos experimentadas.

Figura 34.1 Uve í tis idiop á tica en un gato dom é stico de pelo corto de seis a ñ os. Obs é rvese la rubeosis de iris, la turbidez del humor acuoso y los precipitados quer á ticos (m á s densos ventralmente). Hay leve hiperemia conjuntival junto a cierta turbidez v í trea.

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Como la mayor í a de los gatos se encuentran bien, los cuidados de apoyo se limitan a la aplicaci ó n de la medicaci ó n y a comprobar que los due ñ os son capaces de cumplir la pauta prescrita.

EPIDEMIOLOG Í A

Como muchas de las causas de uve í tis felina son infec-ciosas, el estilo de vida del gato desempe ñ a un papel importante en el riesgo de contraer una uve í tis. Los gatos machos, castrados o no, que viven en el exterior tienen mayor riesgo de FeLV, FIV o toxoplasmosis. Si hay muchos gatos en la casa, habr á m á s probabilidad de contraer una uve í tis por PIF. Las causas infecciosas tienden a ser m á s frecuentes en gatos j ó venes, siendo los cuadros idiop á ticos y las neoplasias secundarias m á s probables en pacientes viejos.

Cualquier proceso infeccioso (p. ej., un absceso por mordedura de gato o una cistitis bacteriana) puede con-tribuir en teor í a a la aparici ó n o la recidiva de una uve í tis cr ó nica en gatos, por lo que no debe pasarse por alto.

CONSEJOS CLÍNICOS

● Examine cuidadosamente ambos ojos, incluso si el caso parece inicialmente unilateral.

● Examine desde abajo hacia arriba para buscar precipitados quer á ticos ventrales.

● Compruebe la presi ó n intraocular. ● Los pacientes con uve í tis a menudo responden

lentamente a la tropicamida y puede ser necesario poner varias gotas para conseguir una midriasis sufi ciente para el examen del fondo de ojo.

● No olvide te ñ ir el ojo con fl uoresce í na. ● No hay signos patognom ó nicos que sugieran la

etiolog í a de la uve í tis felina cr ó nica de origen infeccioso.


El tratamiento m é dico de la uve í tis felina cr ó nica com-prende medidas espec í fi cas e inespec í fi cas. Por eso, si se ha establecido la causa defi nitiva se instaurar á el trata-miento farmacol ó gico apropiado: ● En gatos con t í tulos positivos de Toxoplasma, se

recomienda la clindamicina (25 mg/kg dos veces al d í a durante dos semanas).

● Bartonella henselae es sensible a la doxiciclina (5 mg/kg dos veces al d í a durante 2-4 semanas).

● Si hay un absceso por mordedura de gato, se reco-mienda un antibi ó tico de amplio espectro como la cefalexina.

● Si el gato es positivo para el FeLV y se diagnostica linfoma, pueden seguirse diversos protocolos de quimioterapia.

Por desgracia, en muchos casos tenemos que con-formarnos con el tratamiento inespec í fi co, que suele consistir en corticoides y atropina t ó pica. Si no hay ulce-raci ó n, puede optarse por el acetato de prednisolona o la dexametasona, que penetran bien por la c ó rnea intacta. La frecuencia de aplicaci ó n depender á de la gravedad de los signos, aunque lo t í pico es de tres a seis veces al d í a. Si existe ulceraci ó n, puede administrarse un AINE t ó pico, aunque parece que es cl í nicamente menos efi -caz. La atropina se da para reducir la formaci ó n de si-nequias posteriores, estabilizar la barrera hematoacuosa y aliviar el dolor asociado a espasmo ciliar. En gatos son preferibles las pomadas a los colirios, ya que estos ani-males tienden a salivar abundantemente debido al sabor amargo de las gotas que se drenan por el conducto naso-lagrimal. La atropina se dosifi car á de modo que se man-tenga su efecto: suelen bastar dos aplicaciones diarias durante unos d í as, luego una vez al d í a y bajando seg ú n se requiera. En un ojo no infl amado la atropina causar á midriasis durante varios d í as, por lo que hay que avisar al due ñ o de que la pupila estar á dilatada alg ú n tiempo despu é s de suspender este f á rmaco. En la mayor í a de los casos de uve í tis cr ó nica no suelen requerirse antibi ó ticos t ó picos a menos que se sospeche una lesi ó n penetrante.

Algunos gatos mejorar á n con corticoides sist é micos; puede usarse prednisolona a dosis de 1 mg/kg dos veces al d í a durante una semana con reducci ó n posterior, sobre todo si el gato no colabora para una medicaci ó n t ó pica fre-cuente. Por la misma raz ó n, pueden ponerse inyecciones subconjuntivales de corticoides, aunque es obvio que habr á que tener cuidado si se sospecha una etiolog í a infecciosa.

El glaucoma en gatos casi siempre es secundario a uve í tis cr ó nica. De hecho, puede que no se lleve al ani-mal hasta fases avanzadas de ambas enfermedades. Algunos gatos responden bien a una combinaci ó n de inhibidores de la anhidrasa carb ó nica y corticoides, ambos por v í a t ó pica. Si se sospecha glaucoma secun-dario, debe evitarse la atropina.


La cirug í a no est á indicada en el tratamiento de las uve í tis salvo en contadas excepciones. Puede practicarse una paracentesis de humor acuoso o m á s raramente una biopsia iridiana con fi nes diagn ó sticos. Si el ojo ha desarrollado un glaucoma secundario y duele, puede valorarse la enucleaci ó n, que adem á s proporcionar á


informaci ó n valiosa gracias al examen histopatol ó gico. Si se ha formado una catarata que produce ceguera, la facoemulsifi caci ó n puede restaurar la visi ó n, aunque se precisar á tratamiento m é dico continuado para la uve í tis. Algunos gatos sufren una luxaci ó n del cristalino aso-ciada a uve í tis cr ó nica que puede mejorar con la lensec-tom í a. Es evidente que para estas ú ltimas intervenciones hay que derivar al animal a un especialista sufi ciente-mente cualifi cado.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la uve í tis felina variar á evidentemente en funci ó n de la causa y la gravedad. A menudo se requiere medicaci ó n a largo plazo.

Entre las secuelas cr ó nicas de las uve í tis felinas se encuentran: ● Uve í tis refractaria con mala respuesta a la me-

dicaci ó n. ● Episodios recurrentes de infl amaci ó n. ● Formaci ó n de sinequias posteriores. ● Catarata. ● Luxaci ó n del cristalino (habitualmente anterior). ● Coriorretinitis y desprendimiento de retina. ● N ó dulos de iris. ● Ulceraci ó n corneal. ● Glaucoma. ● Ptisis del globo ocular. ● Formaci ó n de sarcoma intraocular.

Algunos gatos se recuperar á n completamente, sobre todo si se diagnostica una enfermedad tratable, aunque puede quedar una leve cicatrizaci ó n intraocu-lar ( fi g. 34.3 ). Sin embargo, muchos casos ser á n idio-p á ticos y, a pesar de una buena respuesta inicial al tratamiento, pueden sufrir reca í das que empeoren el da ñ o intraocular. As í , son frecuentes las sinequias pos-teriores y la cataratog é nesis. Las cataratas totales pue-den extraerse quir ú rgicamente para restaurar la visi ó n. Algunos cristalinos se luxar á n por lesi ó n de la z ó nula a causa de la infl amaci ó n progresiva ( fi g. 34.4 ).

Si aparece un glaucoma y no se diagnostica ni se trata precozmente, dar á lugar a una seria degenera-ci ó n de la papila ó ptica y la retina con p é rdida gradual e

Figura 34.3 Los n ó dulos del iris residuales atestiguan que este gato ha sufrido uve í tis, aunque el ojo est é actualmente sin infl amaci ó n. Figura 34.2 Algoritmo de toma de decisiones: uve í tis felina.

Uveítis felina

Unilateral Bilateral

Valorar• Traumatismo

• Neoplasia

Valorar enfermedad

sistémica

Análisis de sangre básico, serologíade FeLV, FIV y toxoplasma y medición

de la tensión arterial

No se identificauna causainfecciosa

Se identifica unacausa infecciosa

Tratamientosintomático

Tratamientoespecífico

Mala respuesta

Nuevas pruebasdiagnósticas

Valorar la derivación(p. ej., para paracentesis

de humor acuoso)

Buena respuesta

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PRESENTACI Ó N ANTECEDENTES

La gata hab í a tenido una larga historia de problemas oculares. Se le hab í a diagnosticado de uve í tis en el ojo derecho hac í a a ñ os, y hab í a recibido ciclos intermitentes de colirios de corticoide por esto. Sin embargo, no se hab í a investigado la causa. Recientemente los ojos hab í an cambiado de aspecto, el derecho estaba muy opacifi cado mientras que el izquierdo estaba rojo y turbio, por lo que los due ñ os buscaron otra vez atenci ó n veterinaria.

irreversible de visi ó n. Si el gato no presenta dolor, puede tratarse m é dicamente, aunque ser á necesaria la enu-cleaci ó n en algunos pacientes. Si existe una enfermedad sist é mica, como un linfoma, el pron ó stico puede ser cla-ramente m á s ominoso.

Otra complicaci ó n muy importante de la uve í tis cr ó nica en gatos es la aparici ó n de un sarcoma intraocu-lar, que requiere una lesi ó n previa del cristalino, bien por un traumatismo o simplemente a resultas de la infl ama-ci ó n cr ó nica. Las c é lulas epiteliales del cristalino sufren una transformaci ó n neopl á sica y se desarrolla un sar-coma. El sarcoma puede invadir localmente (siguiendo el nervio ó ptico hasta el cerebro) y metastatizar. A menudo no aparecen hasta a ñ os despu é s de la lesi ó n inicial, por lo que deben hacerse revisiones frecuentes a los gatos, sobre todo si coexiste una catarata con la uve í tis cr ó nica, y se valorar á la enucleaci ó n precoz con estudio histopatol ó gico si se observa cualquier cambio en el aspecto del ojo.

Figura 34.4 Uve í tis cr ó nica en un gato viejo. El cristalino tiene una catarata hipermadura y se ha luxado a la c á mara anterior. Hay hipema y turbidez del humor acuoso, la pupila est á mi ó tica y tambi é n existe cierta vascularizaci ó n corneal. La presi ó n intraocular era de 6 mmHg.


Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto, de 16 a ñ os, hembra (esterilizada).

SIGNOS CL Í NICOS

La gata parec í a ciega. Estaba un poco delgada, pero por lo dem á s la exploraci ó n cl í nica era normal. El ojo dere-cho no ten í a molestias, mientras que en el izquierdo hab í a un leve blefaroespasmo. No hab í a respuestas de

amenaza y las pupilas estaban fi jas, la derecha dilatada y la izquierda mi ó tica. Hab í a refl ejo de deslumbramiento en ambos ojos. El cristalino derecho estaba cataratoso y luxado a la c á mara anterior. No se apreciaba infl amaci ó n activa, aunque el iris parec í a moteado, lo que indicaba presencia de n ó dulos iridianos de infl amaciones pre-vias. El ojo izquierdo mostraba hiperemia conjuntival, edema corneal, turbidez de humor acuoso, discoria (con sinequias posteriores) y rubeosis de iris. Hab í a una leve captaci ó n de fl uoresce í na. Las presiones intraocu-lares fueron de 19 mmHg en el ojo derecho y 8 mmHg en el izquierdo ( fi gs. 34.5 y 34.6 ). No fue posible exami-nar el fondo de ojo. Se emiti ó un diagn ó stico de uve í tis cr ó nica con un rebrote reciente en el ojo izquierdo.

ABORDAJE DEL CASO

Se sac ó sangre para un an á lisis hematol ó gico y bio-qu í mico est á ndar, que mostr ó una leve insufi ciencia renal. La gata era positiva para FeLV pero negativa para ©

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PRESENTACI Ó N ANTECEDENTES

El gato fue llevado a las 48 horas de una revisi ó n dental por opacifi caci ó n del ojo izquierdo. Se le hab í an practicado varias extracciones,

aparentemente sin problemas. El gato estaba tomando clindamicina oral. Los due ñ os notaron que el ojo izquierdo se hab í a puesto turbio y rojo a la ma ñ ana siguiente, aunque el gato estaba por lo dem á s bien y con apetito.

FIV. La tensi ó n arterial se consider ó normal (sist ó lica de 180 mmHg). Se propuso hacer una ecograf í a para bus-car signos de linfoma, pero se rechaz ó . As í , aunque el FeLV probablemente estaba asociado a la uve í tis, no pudo establecerse de forma concluyente.

TRATAMIENTO

Los due ñ os eran reacios a una cirug í a mayor, y, aunque la lensectom í a del ojo derecho probablemente hubiera restaurado la visi ó n, no se llev ó a cabo. Se prescribi ó pomada de atropina dos veces al d í a y á cido fus í dico una vez al d í a en el ojo izquierdo, junto a 5 mg de pred-nisolona diarios durante 5 d í as y luego 2,5 mg al d í a. Al cabo de una semana el ojo izquierdo no se te ñ í a con fl uoresce í na, y se empez ó con acetato de prednisolona tres veces al d í a, reduciendo la atropina a una vez al d í a. Se cambi ó la dieta por otra de soporte renal, que la paciente acept ó con buen apetito (quiz á por los corticoides).

EVOLUCI Ó N

El ojo derecho no tuvo cambios. El izquierdo mejor ó , con aclaramiento del edema y la turbidez del humor acuoso, razonable dilataci ó n pupilar y recuperaci ó n de cierta visi ó n ú til. Se continu ó con 2,5 mg de pred-nisolona a d í as alternos y acetato de prednisolona dos veces al d í a en el ojo izquierdo (sin tratamiento en el derecho). A las seis semanas el ojo izquierdo empez ó a doler y lagrimear, y se diagnostic ó una ú lcera corneal superfi cial. Se mand ó á cido fus í dico dos veces al d í a y se sustituy ó el colirio antiinfl amatorio por ketorolaco (un AINE) dos veces al d í a. Se suspendi ó la prednisolona. La ú lcera san ó a las dos semanas, pero la uve í tis empeor ó . Se reinici ó la prednisolona, a dosis de 2,5 mg diarios durante una semana y luego otra vez a d í as alternos. Se mantuvo el colirio de AINE y no se formaron m á s ú lceras en los tres meses siguientes.

Este caso demuestra que los gatos pueden sufrir uve í tis cr ó nica durante muchos a ñ os, a veces s ó lo en un ojo, pero que no es raro que el otro ojo termine afect á ndose. Puede ser necesaria la medicaci ó n a largo plazo para mantener los ojos con visi ó n y sin molestias. No obstante, son frecuentes las complicaciones, como la luxaci ó n de cristalino del ojo derecho (que no produjo glaucoma secundario como en perros) y la ulceraci ó n del izquierdo.

Figura 34.5 Ojo derecho de una gata de 16 a ñ os con luxaci ó n anterior del cristalino cataratoso.

Figura 34.6 Ojo izquierdo del mismo gato de la fi gura 34.5 con los signos t í picos de uve í tis anterior grave.


Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto, de seis a ñ os, macho (castrado).

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Figura 34.7 Ojo izquierdo de un gato dom é stico de pelo corto de seis a ñ os con intenso hipopi ó n y algo de hipema.

SIGNOS CL Í NICOS

El ojo derecho era normal. El izquierdo mostraba un marcado hipopi ó n y un poco de hipema. Estaba abierto, sin molestias ni secreci ó n ocular. La pupila era mi ó tica ( fi g. 34.7 ). No hab í a respuestas de amenaza.

ABORDAJE DEL CASO

Se supuso que el gato hab í a sufrido la uve í tis debido a alg ú n problema dental y no se realizaron pruebas com-plementarias de entrada.

TRATAMIENTO

Se empez ó con colirio de cloranfenicol cuatro veces al d í a m á s pomada de atropina oral una vez al d í a. Se sigui ó con la clindamicina oral.

EVOLUCI Ó N

Tres d í as despu é s el ojo no hab í a mejorado. Una exploraci ó n m á s detallada demostr ó que no hab í a refl ejo pupilar directo ni consensuado en el ojo dere-cho. No hab í a refl ejo de deslumbramiento. Los ha-llazgos apuntaban a una grave enfermedad ocular con ceguera irreparable. Las presiones intraoculares fueron de 32 mmHg en el ojo izquierdo y 15 mmHg en el derecho. La ecograf í a ocular revel ó abundantes detritos en el segmento posterior y un posible des-prendimiento de retina. El globo ocular estaba distor-sionado ventralmente, con interrupci ó n del contorno de la esclera. Se sospech ó que se hab í a producido una rotura escleral posterior en la revisi ó n dental, con una panoftalm í a grave. Se realiz ó una enuclea-ci ó n que confi rm ó la existencia de un agujero de 3 mm en la esclera ventral con hemorragias alrededor y abundante sangre y pus en el segmento posterior. Por desgracia no se hizo estudio histol ó gico, aunque probablemente hubiera mostrado una infl amaci ó n piogranulomatosa con bacterias presentes en el v í treo.

El ojo del gato se sit ú a muy pr ó ximo a la arcada den-tal maxilar, y es posible perforar la esclera ventral con elevadores peri ó sticos y otros instrumentos dentales muy f á cilmente. Hay que tener siempre mucho cuidado porque el pron ó stico ocular ser á desastroso. En algu-nos casos la lesi ó n ocular puede ser inmediata, como en este caso, pero las perforaciones esclerales peque- ñ as pueden sellarse con s ó lo m í nima infl amaci ó n inicial, seguida, semanas o incluso meses m á s tarde, por una panuve í tis refractaria debido al crecimiento lento de las bacterias en la cavidad v í trea, que termina causando estragos.

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Aspecto an ó malo, con enrojecimiento y turbidez, dolor.

Uve í tis en conejos

presencia o ausencia de respuestas de amenaza, y, si el animal tiene un ojo ciego, probablemente se muestre nervioso y asustadizo al acercarnos por ese lado.

La lesi ó n m á s evidente suele ser una masa blanca dentro de la c á mara anterior, adherida al iris y el crista-lino en el borde pupilar. Como resultado, la pupila est á distorsionada (discoria). En los animales con iris de color p á lido, se apreciar á infl amaci ó n uveal local con rubeo-sis de iris ( fi g. 35.1 ). El cristalino a menudo est á opaco por formaci ó n de catarata total o parcial. Es habitual ver cierta congesti ó n epiescleral o hiperemia conjun-tival, pero el ojo a menudo no tiene dolor (a menos que padezca un glaucoma secundario). No es t í pica la ulceraci ó n.

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SIGNOS INICIALES

Los due ñ os llevan a consulta al conejo con uve í tis por uno de estos dos motivos: porque el ojo est á rojo y doloroso o porque han notado una peque ñ a lesi ó n blanca en su interior. Normalmente no hay antecedente traum á tico y en la mayor í a de los casos el conejo se encuentra bien de estado general. Los animales m á s j ó venes tienden a afectarse m á s y habitualmente s ó lo se afecta un ojo. Rara vez notar á el due ñ o alteraci ó n de la visi ó n.


A menudo no hay antecedentes oculares o sist é micos, aunque en ocasiones el conejo habr á padecido enfer-medades previas, como infecciones urinarias o pro-blemas dentales. Es raro que el due ñ o intente alg ú n tratamiento antes de llevar al animal. Normalmente habr á percibido las alteraciones oculares varios d í as o semanas antes de acudir, ya que la ausencia de enfer-medad sist é mica hace improbable que se presenten con el conejo de modo urgente.


El conejo tiene un buen estado general, aunque en ocasiones puede haber otros signos sist é micos, como p é rdida de peso, escoceduras urinarias, inclinaci ó n de la cabeza, problemas dentales, etc. Pueden existir otras lesiones oftalmol ó gicas como dacriocistitis o absceso retrobulbar, pero no es t í pico. Generalmente, un ojo es totalmente normal a la exploraci ó n. El ojo afectado puede tener visi ó n o no, lo que se manifi esta por la


● Neoplasia uveal. ● Uve í tis inducida por el cristalino (facocl á stica)

debido a Encephalitozoon cuniculi . ● Absceso uveal (p. ej., infecci ó n por Pasteurella

multocida ). ● Quiste de iris. ● Uve í tis granulomatosa. ● Uve í tis traum á tica (p. ej., por ara ñ azo de gato).

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n oftalmol ó gica minuciosa deber í a reducir el diagn ó stico diferencial bien a una uve í tis facocl á stica por E. cuniculi o bien a un absceso debido a infecci ó n por bacterias como Pasteurella multocida o Escherichia coli . La exploraci ó n cl í nica general debe determinar si

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existe afectaci ó n sist é mica. Hay que pedir como m í nimo serolog í a para E. cuniculi (detecci ó n de anticuerpos), cuyos resultados se interpretar á n en consonancia con los signos cl í nicos, ya que un t í tulo positivo indica exposici ó n al germen pero no necesariamente infec-ci ó n activa a la que atribuir los s í ntomas. El microor-ganismo se excreta en la orina, pero no suele ser f á cil obtener muestras en conejos y puede haber falsos negativos si la orina se toma durante un per í odo sin liberaci ó n de g é rmenes. Es raro tener que realizar m á s pruebas de laboratorio en los conejos mascota, y la respuesta al tratamiento suele servir para confi rmar el diagn ó stico.

EPIDEMIOLOG Í A

Encephalitozoon cuniculi es un par á sito microsporidio intracelular estricto que afecta principalmente a los conejos, aunque puede encontrarse en otras especies, incluyendo en ocasiones a seres humanos inmunode-primidos. La infecci ó n se contrae por ingesti ó n de ali-mentos contaminados con orina infectada, y las esporas emiten un fi lamento polar cuando se encuentran en el tubo gastrointestinal del conejo. Las c é lulas del hu é sped se infectan por un esporoplasma que es transferido a trav é s del fi lamento polar y se replica intracelularmente. Cuando la c é lula se rompe, libera esporas que invaden nuevas c é lulas del hu é sped. Se producen reacciones infl amatorias cr ó nicas, sobre todo de tipo granuloma-toso, como consecuencia de la lisis celular y la liberaci ó n de esporas.

La infecci ó n puede transmitirse verticalmente en el ú tero, y se cree que é sta es la v í a por la que se infecta el ojo, sobre todo el cristalino. En el adulto la c á psula del cristalino es demasiado gruesa para que la pueda atravesar el fi lamento polar, pero en embriones y fetos es fi na o inexistente, lo que permite que penetren las esporas y causen la enfermedad al principio de la edad adulta.

E . cuniculi est á implicado en diversos cuadros cl í -nicos aparte de la uve í tis facocl á stica, normalmente en trastornos vestibulares e infecciones del conducto urinario, pero las manifestaciones pueden ser m ú l-tiples, desde un estado de portador subcl í nico hasta la muerte s ú bita. Es dif í cil determinar el grado de infecciosidad; ciertamente, si un conejo est á afectado, probablemente los otros que vivan con é l ser á n sero-positivos, pero no se conoce bien c ó mo se relaciona esto con la enfermedad cl í nica. Pueden afectarse todas las razas, pero se ha comunicado que la enfermedad es m á s frecuente en conejos enanos. No existe predi-lecci ó n por sexo.

Una vez que las esporas invaden el cristalino, se infectan sus c é lulas epiteliales con la consiguiente rotura de la c á psula anterior del cristalino. Esto desencadena una uve í tis facocl á stica granulomatosa, y se forma una catarata. Histol ó gicamente la infl amaci ó n se centra en torno a la rotura de la c á psula, que suele situarse en el punto axial m á s delgado.

Pasteurella multocida y Escherichia coli tambi é n pue-den causar un cuadro cl í nico similar, con una uve í tis leve y formaci ó n de un granuloma o absceso en el iris o la c á mara anterior, imposible de diferenciar mediante la exploraci ó n cl í nica. Sin embargo, parece que en estos casos la uve í tis suele ser m á s intensa, con turbidez de humor acuoso m á s grave o hipopi ó n y dolor ocular. Tambi é n se han descrito casos de septicemia generali-zada y afectaci ó n general del conejo.

Figura 35.1 Uve í tis por Encephalitozoon cuniculi en un conejo enano joven. Obs é rvese el abultamiento dorsal del iris, con rubeosis, discoria y una lesi ó n blanca en la pupila; el cristalino tiene una catarata.


Deben tomarse medidas generales de cuidado para lagomorfos: mantenerlos calientes, alimentarlos con recipientes apropiados, usar dispensadores de agua con los que est é n familiarizados, etc. Puede ser necesario administrar medicaci ó n t ó pica y sist é mica, y, si se requiere anestesia, deben tenerse en cuenta los riesgos espec í fi cos de é sta en los conejos.



● Busque indicios de traumatismos. ● Examine atentamente d ó nde est á el centro del

« absceso » : su presencia en la parte anterior del cristalino cerca de la pupila es t í pica de E. cuniculi .

● Explore el otro ojo. ● Busque indicios de afectaci ó n sist é mica. ● Tenga en cuenta la edad del conejo.

volver á a ser normal, pero si el conejo est á bien y no tiene molestias oculares, es un tratamiento aceptable.


Existen dos posibles tratamientos quir ú rgicos para la uve í tis facocl á stica: la enucleaci ó n o la facoemulsifi -caci ó n del cristalino con escisi ó n del granuloma. Si el ojo duele y no responde a los antiinfl amatorios t ó picos (junto a una pauta de fenbendazol), la enucleaci ó n es una opci ó n viable. Hay que hacerla con cuidado porque el conejo posee un gran plexo venoso en la ó rbita que si se lesiona puede producir una hemorragia grave


La ú vea y el cristalino del conejo son muy similares a los de otros mam í feros, salvo en un par de detalles. La capa uveal es muy l á bil, con una barrera hematoacuosa permeable que hace m á s frecuentes las infl amacio-nes uveales. Adem á s, la ruptura del cristalino produce una reacci ó n infl amatoria granulomatosa, en vez de la t í pica respuesta proliferativa que se da en perros (que da lugar a fi broplasia y formaci ó n de sinequias). Estos factores contribuyen a que el tipo de uve í tis encontrado en la infecci ó n por E. cuniculi sea totalmente distinto a la desastrosa uve í tis facocl á stica que se observa en pe-rros con lesiones similares del cristalino.


El tratamiento m é dico en las infecciones por E. cuniculi comprende el uso de medicaci ó n t ó pica y sist é mica. Los corticoides t ó picos reducir á n en parte la infl amaci ó n asociada, pero no hay que esperar que disminuyan el tama ñ o del granuloma ni impidan que avance la cata-rata. No obstante, pueden ser benefi ciosos si se plan-tea hacer una intervenci ó n quir ú rgica. Puede emplearse atropina t ó pica si hay una uve í tis signifi cativa, pero con precauci ó n, debido al riesgo de í leo en conejos.

Los antibacterianos sist é micos rara vez son efi caces, aunque si se sospecha infecci ó n bacteriana puede pro-barse con enrofl oxacino sist é mico, cuyo uso est á auto-rizado en esta especie. Se han utilizado antihelm í nticos sist é micos, como albendazol y sobre todo fenbendazol, que parecen eliminar el microorganismo, aunque no revierten las alteraciones oculares presentes.

En los casos unilaterales con buen estado general del conejo, una opci ó n razonable es combinar antiinfl ama-torios t ó picos con antihelm í nticos sist é micos. Hay que plantearse aislar al conejo de sus cong é neres, aunque puede no ser necesario al tratarse de una enfermedad poco contagiosa. Los due ñ os deben saber que el ojo no

Lesión en un ojo

Granuloma primariocon uveítis leve

Uveítis primariacon hipopión

Valorar infección por E. cuniculi

Valorar Pasteurella,E. coli, etc.

Serología

• Tratar uveítis• Enrofloxacino sistémico

E. cuniculi+

Fenbendazol ymedicación tópica

Estable yconfortable

Malarespuesta

Vigilar Derivar parafacoemulsificación

Enuclear ehistopatología

E. cuniculi–

MejoríaMala

respuesta

Figura 35.2 Algoritmo de toma de decisiones: uve í tis facocl á stica del conejo.

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(incluso con fallecimiento). Por eso, en esta especie es m á s seguro realizar un abordaje transconjuntival en vez de a trav é s del p á rpado (pudiendo as í disecar muy cerca del globo ocular). Debe valorarse hacer un estudio his-topatol ó gico, sobre todo para diferenciar la infecci ó n por E. cuniculi de otras causas bacterianas de uve í tis y lesi ó n del cristalino.

Si el conejo se encuentra cl í nicamente bien y el due ñ o no desea la enucleaci ó n, o en casos bilaterales, puede plantearse derivar al animal para una facoemul-sifi caci ó n. Evidentemente el riesgo de una anestesia prolongada es mayor que para otras especies y el coste econ ó mico es elevado, pero esta cirug í a puede lograr un buen resultado, consiguiendo una buena visi ó n sin recurrencia de la uve í tis.

PRON Ó STICO

El pron ó stico suele ser aceptable en casos de uve í tis facocl á stica si el conejo se encuentra cl í nicamente bien. Es obvio que los pacientes con afectaci ó n urinaria grave o neurol ó gica tienen un pron ó stico m á s reservado, pero en la mayor í a de los conejos con signos oculares no aparecen otras manifestaciones con el tiempo. Por eso, la estabilizaci ó n del ojo con antiinfl amatorios junto a antihelm í nticos sist é micos puede controlar, aunque no curar, la afectaci ó n ocular. La enucleaci ó n resolver á el problema ocular, pero podr í a afectarse el otro ojo. Los conejos suelen adaptarse bien a la ceguera, sobre todo si viven con otros cong é neres, aunque algunos due ñ os preferir á n la eutanasia para los animales ciegos.

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36 Hipema


Aspecto an ó malo: enrojecido.

SIGNOS INICIALES

El hipema es la hemorragia en la c á mara anterior, por lo que se manifi esta como un ojo rojo. Normalmente es de comienzo agudo. Los due ñ os pueden referir un traumatismo previo (como un accidente de tr á fi co, una coz en la cara o un golpe en el ojo por ejemplo por un bal ó n de f ú tbol), pero tambi é n puede que no se conozca ning ú n antecedente traum á tico. Los pa-cientes pueden encontrarse bien o presentar otros sig-nos cl í nicos seg ú n la causa del sangrado. Puede estar afectado un ojo o ambos, con una clara disminuci ó n de visi ó n. Muchos pacientes no parecen tener moles-tias oculares, mientras que otros s í muestran los signos t í picos de dolor ocular: blefaroespasmo, fotofobia y la-grimeo. Los due ñ os suelen llevar al animal r á pidamente a la consulta porque les alarma el llamativo aspecto del hipema, aunque el paciente parezca por lo dem á s en buen estado.


La historia cl í nica de los pacientes con hipema puede ser muy variable seg ú n la causa. Como se ha mencio-nado anteriormente, puede haber un antecedente traum á tico conocido. El paciente puede haber tenido acceso a raticida o a alg ú n veneno parecido, o haber viajado recientemente al extranjero y entrado en con-tacto con agentes infecciosos como los transmitidos por garrapatas. Puede haber antecedentes de enferme-dades sist é micas previas, como insufi ciencia hep á tica o renal, o el paciente puede tener una neoplasia conocida de otra parte del cuerpo. Puede estar recibiendo un tratamiento para la hipertensi ó n o padecer una cardio-pat í a de base. En animales j ó venes puede haber una anomal í a cong é nita; en ese caso conviene examinar

a los hermanos de camada y al padre y la madre. Por tanto, es muy importante hacer una historia exhaustiva de cualquier paciente que se presente con hipema, ya que hay numerosas causas posibles y algunas de ellas pueden descartarse inmediatamente con la historia, mientras que otras requerir á n m á s pruebas.


Debe llevarse a cabo una exploraci ó n cl í nica general en cualquier paciente que acuda con hipema. Habr á que buscar detenidamente hemorragias en otras partes del cuerpo, como enc í as, piel o aparato gastrointestinal. Se buscar á n indicios de traumatismos, como hemorragias faciales, u ñ as rozadas, otras lesiones como fracturas craneales, etc. La auscultaci ó n tor á cica y la palpaci ó n abdominal pueden aportar informaci ó n. En ocasiones el paciente tendr á fi ebre si existe una etiolog í a infecciosa.

El examen oftalmol ó gico consistir á en una explo-raci ó n minuciosa del ojo en busca de signos de trau-matismos contusos o penetrantes. La hemorragia subconjuntival es bastante frecuente tras una contusi ó n, mientras que puede verse una lesi ó n corneal secundaria a un traumatismo inciso. Debe realizarse la prueba de fl uoresce í na. Tambi é n se comprobar á la visi ó n. La can-tidad de sangre presente en la c á mara anterior determi-nar á el aspecto: una peque ñ a hemorragia se depositar á en la parte ventral de la c á mara anterior y se ver á un nivel del l í quido, mientras que un sangrado m á s grave puede llenar toda la c á mara anterior e impedir la visua-lizaci ó n de las estructuras intraoculares ( fi g. 36.1 ).

Si puede verse la pupila, deben estudiarse sus refl ejos. En caso contrario, es importante valorar la respuesta indi-recta de la otra pupila, porque puede indicar si el fondo y el nervio ó ptico del ojo afectado reaccionan a la luz.

36 Hipema 223

Si no hay contracci ó n consensuada de la otra pupila al iluminar el ojo afectado, habr á que pensar en una posi-ble lesi ó n grave del segmento posterior, con pron ó stico reservado para la recuperaci ó n visual. Tambi é n debe explorarse el refl ejo de deslumbramiento, que aporta una informaci ó n pron ó stica similar.

El color de la sangre puede ser un indicio de la cro-nicidad: en las hemorragias agudas ser á rojo brillante, mientras que si lleva varios d í as estar á mucho m á s oscurecida. Si se coagula pueden verse « grumos » en la pupila, mezclados con fi brina y otros mediadores infl a-matorios ( fi g. 36.2 ), mientras que la sangre no coagu-lada se sedimentar á en la c á mara anterior ventral.

Figura 36.1 Hipema total en un west highland white terrier de cuatro a ñ os. El perro hab í a salido de la cocina persiguiendo a un gato el d í a anterior, por lo que se sospech ó una etiolog í a traum á tica.

Figura 36.2 Hipema coagulado en un gato con hipertensi ó n arterial.

HIPEMA

Traumatismo Hipertensión

Contuso Penetrante

Infecciones

Glaucoma

Coagulopatías Neoplasia

Primaria Secundaria

Lesionescongénitas

Discrasiassanguíneas

Uveítis

Figura 36.3 Algoritmo de toma de decisiones: causas de hipema.

Figura 36.4 Secuelas del hipema.

HIPEMA

Resolución completa

Glaucoma Enucleación

Uveítis

Ptisis del ojo

SinequiasCatarataInflamación crónica

Hay que evaluar el otro ojo. Si el hipema no es de origen traum á tico, puede haber una enfermedad sist é mica. En muchos de estos casos habr á alteracio-nes oculares bilaterales, aunque no necesariamente sim é tricas. Pueden existir peque ñ as petequias sobre el iris si é ste no es demasiado oscuro para poder apreciarlas. El examen del fondo de ojo puede reve-lar hemorragias retinianas o anomal í as vasculares que apunten a una vasculitis o a un cuadro de hiper-tensi ó n. Puede haber un desprendimiento de retina. Si existe hemorragia v í trea, se ver á n hebras o grumos de sangre que impiden la visi ó n del fondo de ojo (v. caso 33.2 y fig. 33.4). ©

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Si es posible se medir á la presi ó n intraocular, que puede estar normal, disminuida o aumentada en los casos de hipema. El tratamiento variar á seg ú n la presi ó n intraocular, de ah í lo importante de su medici ó n.


Hay muchas causas posibles de hipema (v. fi g. 36.3 ): ● Traumatismos contusos o penetrantes. ● Coagulopat í as: problemas de coagulaci ó n

hereditarios, tras intoxicaci ó n con dicumarina, adquiridas por enfermedad hep á tica o renal.

● Discrasias sangu í neas: hiperviscosidad, anemia, policitemia, trombocitopenia de diversos or í genes.

● Hipertensi ó n. ● Vasculitis, como la debida a enfermedades

transmitidas por garrapatas (p. ej., ehrlichia). ● Neoplasia intraocular. ● Asociada a uve í tis, glaucoma o

desprendimiento de retina con existencia de neovascularizaci ó n.

● Asociada a anomal í as cong é nitas: anomal í a ocular del collie, v í treo primario hiperpl á sico persistente, persistencia de la t ú nica vasculosa del cristalino, displasia retiniana.

ABORDAJE DEL CASO

Si hay un hipema total que impide el examen intra-ocular, debe realizarse una ecograf í a. Esto es espe-cialmente ú til tras una contusi ó n, en la que la evaluaci ó n de las estructuras intraoculares puede ser fundamental para el pron ó stico visual o incluso la conservaci ó n del ojo. Por tanto, habr á que estudiar el contorno del globo ocular. En los traumatismos contusos graves puede producirse una rotura escleral posterior, en cuyo caso habr á que proceder a enu-clear cuanto antes. Si el ojo parece intacto, puede comprobarse si hay indicios de hemorragia o detri-tos en v í treo, desprendimiento de retina o lesi ó n del cristalino.

El pron ó stico para el sangrado aislado en la c á mara anterior es mucho mejor que cuando tam-bi é n se afecta el segmento posterior. Adem á s del estudio de lesiones traum á ticas, la ecograf í a ocular puede identificar procesos neopl á sicos; as í , un tumor del cuerpo ciliar puede causar una hemorragia bas-tante grave. Si no se dispone de sondas adecuadas para la exploraci ó n ocular (de 7,5-12 Hz normalmente)

o si el veterinario no est á familiarizado con la inter-pretaci ó n de ecograf í as oculares, debe valorarse la derivaci ó n.

Si hay indicios de traumatismo ocular puede ser con-veniente hacer una radiograf í a de cr á neo.

Si no hay traumatismo aparente seg ú n la historia o la exploraci ó n cl í nica y sobre todo si la afectaci ó n es bila-teral, se requieren pruebas de laboratorio. De entrada se obtendr á sangre para hemograma completo, bio-qu í mica (incluida una electroforesis) y estudio de coa-gulaci ó n. Debe medirse la presi ó n arterial. Seg ú n los hallazgos, pueden ser recomendables otras pruebas como an á lisis de orina, ecograf í a y radiograf í a abdomi-nal, serolog í a de agentes infecciosos concretos o biopsia de m é dula ó sea.


Todos los pacientes con hipema deben mantenerse en reposo. Si se les deja ladrar o que se pongan nerviosos, la sangre volver á a mezclarse con el humor acuoso y disminuir á su reabsorci ó n. El grado de actividad afecta claramente a la distribuci ó n de la sangre; as í , es t í pico que los due ñ os digan que el ojo tiene mejor aspecto por la ma ñ ana, despu é s de que el animal haya estado durmiendo y quieto, pero que el ojo se pone m á s rojo durante el d í a, simplemente por el movimiento ocular y general, y no porque haya vuelto a sangrar.

Por eso se recomienda reposo en jaula (con sedaci ó n si es preciso). Normalmente se prescribir á medicaci ó n t ó pica. Algunos pacientes tienen enfermedades sist é micas graves con riesgo vital, por lo que se aplicar á n cuidados generales y espec í fi cos.

EPIDEMIOLOG Í A

Los traumatismos a menudo producen hipema, pero son hechos espor á dicos. Las contusiones suelen causar da ñ os m á s graves que los traumatismos perforantes debido a la compresi ó n y expansi ó n del ojo seguidas de oscilaciones entre ambas por las ondas sucesivas. É stas causan alternativamente aplastamiento y estiramiento del iris, el cristalino, el v í treo, el coroides, la retina y el nervio ó ptico, que pueden tener secuelas desastrosas.

El traumatismo inciso causar á lesi ó n corneal y hemorragia iridiana. Si no se da ñ a el cristalino (v. caso pr á ctico 24.1), puede repararse la c ó rnea (si es necesa-rio quir ú rgicamente) y el pron ó stico suele ser razonable-mente bueno.

36 Hipema 225

Muchas causas sist é micas de hipema corresponden a enfermedades hematol ó gicas, como trombocitope-nia, trastornos de coagulaci ó n, anemia, hiperviscosidad, etc., cuyo estudio patog é nico supera los objetivos de esta obra.

Los eritrocitos liberados a la c á mara anterior son fagocitados por c é lulas de la malla trabecular en el á ngulo de drenaje. El iris anterior libera fi brinolisina que ayuda a disolver los co á gulos para que las c é lulas puedan eliminarse por el á ngulo de drenaje. El iris en s í reabsorbe muy poca sangre.

Si no existe lesi ó n corneal, el uso de corticoides t ó picos es benefi cioso y representa el pilar del trata-miento del hipema. Son buenas opciones el acetato de prednisolona y la dexametasona, de dos a cuatro veces al d í a. En ocasiones pueden emplearse corticoi-des subconjuntivales. Deben evitarse los AINE t ó picos debido a sus efectos sobre la funci ó n plaquetaria y la coagulaci ó n; tampoco se recomienda su uso sist é mico rutinario por el mismo motivo. Si hay dolor, son m á s apropiados los analg é sicos opi á ceos. Los casos leves de hipema se resolver á n gradualmente en el plazo de 1-2 semanas.

Las gotas de atropina t ó pica son ú tiles en ciertos pacientes, aunque hay que tener cuidado debido al riesgo de glaucoma. Debe decidirse entre este aumento del riesgo de glaucoma o el empeoramiento de la uve í tis y el dolor, junto a las posibles secuelas como iris bomb é si no se usa atropina. En los casos de hipema grave, debe medirse la presi ó n intraocular con frecuencia (una o dos veces al d í a).

El uso de pilocarpina t ó pica es controvertido en los pacientes con hipema. Algunos autores lo defi enden, ya que la miosis inducida abrir á la malla trabecular, lo que facilita la evacuaci ó n de eritrocitos y proporcionar á una mayor superfi cie de iris para la liberaci ó n de fi bri-nol í ticos, que favorecen la resoluci ó n del co á gulo. Sin embargo, la pilocarpina tambi é n causa espasmo del m ú sculo ciliar, con las consiguientes molestias oculares, y la vasodilataci ó n del iris que induce puede predisponer a un nuevo sangrado. Se supone que el uso alternante de pilocarpina con simpaticomim é ticos reduce el riesgo de formaci ó n de sinequias, pero su utilidad es dudosa. Tambi é n se cree que su efecto vasoconstrictor contra-rresta la vasodilataci ó n causada por la pilocarpina, pero los benefi cios de esta combinaci ó n son dudosos.

Si no hay indicios de infecci ó n sist é mica, a menudo se prescriben corticoides sist é micos como la predni-solona. Estos f á rmacos no aceleran la eliminaci ó n de la hemorragia de la c á mara anterior, pero s í reducen la uve í tis asociada y, por tanto, aten ú an el riesgo de secuelas.

Cuando la presi ó n intraocular est á elevada o si se considera que hay riesgo alto de glaucoma secunda-rio pero no es posible medir con frecuencia la presi ó n intraocular, puede ser recomendable administrar medi-caci ó n antiglaucomatosa. Los f á rmacos m á s usados son los inhibidores de la anhidrasa carb ó nica t ó picos, como la dorzolamida y la brinzolamida, normalmente tres veces al d í a.

Los fi brinol í ticos pueden servir para disolver los co á gulos sangu í neos, facilitando as í la evacuaci ó n de eritrocitos. El m á s empleado es el activador tisular del plasmin ó geno (tPA), pero se recomienda la derivaci ó n a un especialista,


● Busque cuidadosamente posibles indicios de traumatismo en el ojo.

● Explore el otro ojo, incluido el fondo. ● Busque hemorragias en otras partes del

cuerpo. ● En ausencia de traumatismos, piense en una

enfermedad sist é mica. ● La enfermedad sist é mica de base puede ser

mortal y mucho m á s grave que el hipema. ● Mida la presi ó n arterial.


Los objetivos generales del tratamiento son identifi car la causa, evitar el sangrado recurrente, controlar la uve í tis y limitar las secuelas de la uve í tis.

La mayor í a de las opciones terap é uticas en el hipema son m é dicas. Si hay una enfermedad sis-t é mica de base, es evidente la importancia de tra-tarla. Por ejemplo, un caso de ehrlichiosis puede requerir doxiciclina; una intoxicaci ó n por warfarina, vitamina K y tratamiento de apoyo; la trombocitope-nia, dosis inmunosupresoras de corticoides sist é micos (v. caso pr á ctico 33.2); los pacientes hipertensos mejorar á n con amlodipino, etc. No especifi caremos cada r é gimen de tratamiento porque var í a enormemente de un caso a otro.

El tratamiento espec í fi co del hipema generalmente es sintom á tico, y se han emprendido pocos estudios controlados para comprobar la efi cacia de las diversas medicaciones disponibles. En realidad existe cierta con-troversia entre los oftalm ó logos sobre la utilidad de los diversos f á rmacos empleados. El reposo (con sedaci ó n si es preciso) siempre resulta ú til. ©

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ya que debe inyectarse en la c á mara anterior y es esencial administrarlo en el momento oportuno y hacer un estre-cho seguimiento posterior para que tenga é xito.


Por desgracia, la intervenci ó n quir ú rgica m á s habitual en los casos de hipema es la enucleaci ó n. Est á indicada en casos de traumatismo grave. Las contusiones con rotura escleral (normalmente por detr á s del limbo o en la inserci ó n del nervio ó ptico, que son las partes m á s

d é biles), lesi ó n del cristalino o hemorragia v í trea grave con desprendimiento de retina obligan a enuclear el ojo. La enucleaci ó n tambi é n puede ser recomendable tras un traumatismo inciso grave, sobre todo si hay una lesi ó n seria del cristalino o p é rdida de contenidos intraoculares por la herida. Las secuelas a largo plazo del hipema, como uve í tis cr ó nica o glaucoma, tambi é n pueden requerir la enucleaci ó n.

Antecedentetraumático

Sí No

Sí No No haytumores

Tumorintraocular

Tratamientomédico

Tratamiento médicointensivo

Buen pronóstico Mal pronóstico

Enucleación

Tratamientosintomático

Enucleación ehistopatología

Exploración clínica minuciosade otras posibles lesiones

Animal jovenExploración clínica general

No seencuentran

Lesiones congénitas, p. ej.:- Anomalía de ojo de collie- Vítreo primario hiperplásico persistente- Displasia retiniana multifocal

Normal Anormal

Ecografía ocularValorar una enfermedad

ocular primaria

¿Está bien el segmentoposterior?

Ecografía ocular

Estudiosistémico

Figura 36.5 Hipema unilateral.

Asimismo , la enucleaci ó n est á indicada si el hipema se debe a neoplasia intraocular. É sta suele ser prima-ria, casi siempre un tumor del cuerpo ciliar como el

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adenocarcinoma, y el paciente puede curarse mediante la extracci ó n del ojo. Sin embargo, las neoplasias secun-darias tambi é n pueden presentarse como una masa intraocular con hipema (p. ej., por un carcinoma de mama), y siempre debe plantearse la realizaci ó n de una

ecograf í a o radiograf í a de control. Es conveniente reali-zar el estudio histopatol ó gico de todos los ojos enuclea-dos, sobre todo si no est á clara la causa del hipema.

Otra opci ó n quir ú rgica, rara vez indicada y que debe dejarse en manos de especialistas, es el drenaje de la sangre. En ocasiones puede ser ú til lavar con cuidado la c á mara anterior al tiempo que se aspira (p. ej., usando la pieza de mano de irrigaci ó n-aspiraci ó n del aparato de facoemulsifi caci ó n).

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los casos de hipema depende de la causa y el grado de hemorragia. Los casos leves con menos de la mitad de la c á mara anterior llena de sangre y sin lesi ó n del segmento posterior suelen tener buen pron ó stico. El tratamiento con corticoides t ó picos y atropina durante unos d í as suele conseguir la reabsor-ci ó n gradual de la sangre en el plazo de 1-2 semanas y la recuperaci ó n completa. Si el hipema es total y no empieza a aclararse antes de 7-10 d í as el pron ó stico se ensombrece, porque se producir á una uve í tis cr ó nica, con riesgo de formaci ó n de sinequias y posible iris bomb é , cataratas secundarias y glaucoma. En dichos casos, el pron ó stico para conservar el ojo, y m á s a ú n para recuperar la visi ó n, es reservado.

En los pacientes con enfermedad sist é mica sub-yacente, debe valorarse é sta antes de emitir un pro-n ó stico. Los pacientes con infecciones pueden curarse, aquellos con hipertensi ó n pueden controlarse y mante-ner la visi ó n, mientras que en los que presenten enfer-medades de origen inmunol ó gico o neoplasias (como linfoma o mieloma m ú ltiple) hay riesgo para la vida, en cuyo caso el hipema es lo menos importante.

Hipema bilateral

Exploración clínicageneral

Valorar una coagulopatía

Medir la tensiónarterial

Hipertensión Normal

IInvestigar las causasde la hipertensión

Hematología y bioquímica

completas

Valorar una enfermedad inmunológica/neoplasia/

vasculitis

Otrashemorragias

Sin otrashemorragias

Figura 36.6 Hipema bilateral.


Detalles del paciente: shih tsu de diez a ñ os, hembra (esterilizada).


La paciente fue llevada por un enrojecimiento s ú bito de los ojos y ceguera. Hab í a estado un poco apagada durante un par de d í as. Dos semanas antes hab í a cojeado de la pata trasera derecha con dolor en la rodilla, que desapareci ó tras dos inyecciones de carprofeno y reposo estricto. No se refer í an otros antecedentes y el due ñ o estaba seguro de que la perra no hab í a tenido acceso a raticida u otros venenos.

SIGNOS CL Í NICOS

La perra estaba totalmente ciega y muy asustada. No hab í a respuestas de amenaza y no pod í an evaluarse los refl ejos pupilares, aunque los refl ejos de deslum-bramiento eran buenos. Ambos ojos ten í an el mismo aspecto. El hipema total imped í a el examen intraocular y s ó lo pod í a verse el borde del iris ( fi g. 36.7 ). Se apre-ciaba hiperemia conjuntival y un poco de hemorragia subconjuntival. Hab í a secreci ó n mucoide sin ulceracio-nes y los resultados del test de Schirmer fueron nor-males. La presi ó n intraocular era de 10 mmHg en ambos


ojos. En la exploraci ó n cl í nica general se descubri ó un soplo card í aco sist ó lico de grado 3/6 que hab í a estado presente desde la juventud y era subcl í nico, sin encon-trarse otras alteraciones.

ABORDAJE DEL CASO

Se sac ó sangre para hemograma, bioqu í mica y estudio de coagulaci ó n, y todo era normal salvo una leve ele-vaci ó n de enzimas hep á ticas. La tensi ó n arterial sist ó lica era normal. La ecograf í a ocular no encontr ó indicios de desprendimiento de retina o alteraciones v í treas.

TRATAMIENTO

Se inici ó un tratamiento sintom á tico con colirio de ace-tato de prednisolona cuatro veces al d í a y atropina una vez al d í a.

EVOLUCI Ó N

Cuatro d í as despu é s la perra hab í a mejorado mucho. La hemorragia se hab í a coagulado y retra í do en la c á mara anterior, con recuperaci ó n de algo de visi ó n. La pre-si ó n intraocular era de 14 mmHg en el ojo derecho y 12 mmHg en el izquierdo. La oftalmoscopia indirecta no detect ó alteraciones en el fondo de ojo. Se suspendi ó la atropina y se mantuvo el acetato de prednisolona cuatro veces al d í a. Al cabo de otra semana, los co á gulos eran la mitad de grandes y durante el mes siguiente se resolvieron por completo. No hubo recidivas y la perra sigui ó con buen estado general.

Este caso ilustra un episodio aislado de hipema grave de causa desconocida. Podr í a deberse a una leve intoxi-caci ó n con warfarina que no produjo problemas de coagulaci ó n a largo plazo aunque s í bast ó para causar una hemorragia aislada, a un ahogamiento o problemas cervicales (hab í a zorros en el jard í n, aunque la perra no presentaba otras lesiones aparentes) o a una rara reacci ó n idiosincr á sica al carprofeno administrado pre-viamente. Se recomend ó al due ñ o que, si se repet í a la hemorragia, habr í a que hacer nuevos an á lisis de sangre, ya que podr í a haber una enfermedad hematol ó gica pro-gresiva o incluso una neoplasia oculta. Desde el punto de vista veterinario, es muy frustrante no haber identi-fi cado la causa, pero sabemos que esto es corriente en la pr á ctica de la veterinaria y al menos la paciente se qued ó bien.

Figura 36.7 Hipema total y hemorragia subconjuntival en una shih tsu de 10 a ñ os.

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Aspecto an ó malo, con enrojecimiento o cambio de forma.

Neoplasia intraocular canina

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Figura 37.1 Tumor del cuerpo ciliar en un cruce de labrador viejo. Puede verse una masa no pigmentada entre las 1 y 3 horas por detr á s de la pupila. Aparte de algo de discoria debido al tumor y cierta atrofi a iridiana y esclerosis nuclear por la edad, el ojo est á por lo dem á s normal.

SIGNOS INICIALES

La mayor í a de los casos se presentan porque el ojo se ha enrojecido o el due ñ o ha notado que ha cam-biado de aspecto. Puede haber cierto blefaroespasmo y secreci ó n ocular, aunque no es constante, sobre todo en fases iniciales de la enfermedad. Es m á s habitual encontrar casos unilaterales, asociados a neoplasia intraocular primaria, aunque tambi é n ocurren casos bilaterales, generalmente por met á stasis. Estos ú ltimos pacientes tienen m á s probabilidad de presentarse con una uve í tis que s ó lo por un cambio de aspecto, y adem á s pueden tener mal estado general. Dichos casos se comentar á n m á s a fondo en la secci ó n de uve í tis. Por tanto, en la mayor í a de los perros, el due ñ o no ha notado otros signos cl í nicos. A veces no se ha dado cuenta del problema en absoluto y es el veteri-nario quien identifi ca la lesi ó n en una revisi ó n por otro motivo. Los perros afectados t í picamente tienen 8-10 a ñ os o m á s edad.


En la mayor í a de los casos no hay antecedentes oculares ni enfermedades sist é micas relevantes.


Como la mayor í a de los casos de neoplasia intraocular ser á n primarios m á s que secundarios, es probable que la exploraci ó n f í sica general sea normal. Evidentemente, si se afectan ambos ojos o el paciente se encuentra mal, hay m á s probabilidad de que haya una enfermedad metast á sica. Sin embargo, la mayor í a de los casos ser á n unilaterales, por lo que ser á ú til comparar el ojo anor-mal con el ojo sano.

El ojo afectado puede estar ciego, pero suele haber algo de visi ó n, de modo que la respuesta de amenaza probablemente ser á normal. Puede existir cierta hi-peremia conjuntival y congesti ó n epiescleral, aunque no siempre. Normalmente habr á una lesi ó n coloreada. É sta puede hallarse sobre el iris o por detr á s de é l, asomando a trav é s de la pupila. Su color puede variar de marr ó n oscuro a rosa p á lido con varias tonalidades entre ambos extremos ( fi g. 37.1 ). La pupila a menudo est á distorsio-nada (discoria), pero se conservan los refl ejos pupilares. Puede haber uve í tis leve con turbidez de humor acuoso y congesti ó n epiescleral, y en ocasiones el paciente no se presenta hasta que viene con un ojo doloroso y agrandado por glaucoma secundario.


sospecha de diseminaci ó n metast á sica, por ejemplo, en casos avanzados en los que no s ó lo existe una masa visible, sino que tambi é n se asocia uve í tis y glaucoma secundario.

Tambi é n puede practicarse una aspiraci ó n con aguja fi na de los ganglios linf á ticos de drenaje si se sospecha enfermedad metast á sica. Sin embargo, como muchos casos de neoplasia intraocular en perros son primarios y las met á stasis son raras, no suele ser necesario a menos que el aspecto inicial sea muy at í pico.

Si la neoplasia es de origen iridiano, ser á visible una zona coloreada en el iris que puede estar sobre-elevada ( fi g. 37.2 ). Por eso, puede ser ú til mirar el ojo desde el lado para determinar si la lesi ó n protruye por encima del plano del iris. Los tumores que crecen a partir del cuerpo ciliar son m á s dif í ciles de ver inicial-mente, aunque se visualizan m á s f á cilmente si se dilata la pupila, sobre todo si se mira tangencialmente al ojo. A menudo existe turbidez v í trea en las neoplasias del cuerpo ciliar. Las neoplasias del fondo de ojo son raras, pero a veces se produce la extensi ó n coroidea de un melanoma uveal.

El tumor uveal m á s frecuente en perros es el melanoma/melanocitoma de iris, y en segundo lugar el adenoma/adenocarcinoma de cuerpo ciliar. Sin embargo, pueden ocurrir muchas clases de tumores, como hemangiosarcoma, meduloepitelioma, linfoma primario, etc. y, aunque la exploraci ó n cl í nica puede sugerir el tipo tumoral, é ste s ó lo puede confi rmarse mediante estudio histol ó gico o citolog í a.

Figura 37.2 Melanoma uveal en un labrador. El pigmento est á cerca de la base del iris y un poco sobreelevado respecto a é ste.

Figura 37.3 Quiste del iris en un labrador. Se ha dilatado la pupila. Puede verse que el quiste que fl ota libremente es hueco y no est á adherido al iris.


● Proliferaciones no neopl á sicas (p. ej., pecas de iris o s í ndrome de dispersi ó n pigmentaria).

● Oscurecimiento difuso del iris por uve í tis (hiperpigmentaci ó n difusa).

● Extensi ó n intraocular de tumores extraoculares (p. ej., melanoma l í mbico; v. caso pr á ctico 56.1).

● Lesi ó n perforante con prolapso de iris. ● Quiste uveal ( fi g. 37.3 ).

ABORDAJE DEL CASO

Si se sospecha un tumor intraocular, debe hacerse una exploraci ó n cl í nica completa para tratar de establecer si es primario o secundario. Por eso, si no hay altera-ciones en el otro ojo ni en el examen f í sico general, puede asumirse que la lesi ó n es primaria, sobre todo si se presenta como una masa m á s que como uve í tis difusa.

La gonioscopia puede ser ú til para determinar si hay extensi ó n al á ngulo de drenaje (lo que indicar í a mayor riesgo de met á stasis al escapar c é lulas tumorales del ojo hacia la circulaci ó n general). Puede valorarse hacer una ecograf í a ocular, pero quiz á no aporte m á s infor-maci ó n sobre la lesi ó n (aunque puede diferenciar entre un tumor s ó lido y un quiste). Deben realizarse radiogra-f í as o ecograf í as de t ó rax y abdomen si hay la menor

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Se requieren pocos cuidados espec í fi cos en los casos de neoplasia uveal en perros. En ocasiones se puede precisar medicaci ó n t ó pica o, como a menudo se lleva a cabo una enucleaci ó n, ser á n necesarios cuidados durante y despu é s de la cirug í a, pero de tipo est á ndar.

EPIDEMIOLOG Í A

La neoplasia ocular primaria no es especialmente com ú n en perros, pero se ver á en una consulta general de vez en cuando, sobre todo en perros m á s viejos. Los melanomas uveales son las neoplasias m á s frecuentes y suelen comportarse de modo benigno, ocurriendo met á stasis hemat ó genas en menos del 4% de los casos, a diferencia de lo que ocurre en gatos, donde son m á s comunes los tumores malignos con met á stasis. Al igual que en la mayor í a de los tumores, el examen histol ó gico puede aportar informaci ó n pron ó stica respecto a la probabilidad de met á stasis.

La extensi ó n local, a trav é s de la esclera, hacia la coroides o incluso por el nervio ó ptico, es m á s pro-bable en casos que no acuden precozmente. Debe recordarse que en ocasiones los melanomas uvea-les pueden ser secundarios a met á stasis de tumores orales o cut á neos, por lo que si se descubren otras lesiones pigmentadas en la exploraci ó n cl í nica, pro-bablemente la lesi ó n del ojo sea secundaria a é stas. Los melanomas uveales son m á s frecuentes en perros que en otras especies dom é sticas, sobre todo en razas muy pigmentadas como el b ó xer o el pastor alem á n. Algunos linajes de labrador retriever pueden sufrir esta enfermedad, lo que sugiere un componente heredita-rio en dicha raza. Adem á s, los labradores afectados a menudo son m á s j ó venes, con 3-6 a ñ os en vez de los 8-10 habituales en otras razas. No se ha demostrado predilecci ó n por sexo.

Los segundos tumores intraoculares primarios m á s frecuentes derivan del cuerpo ciliar, normalmente ade-nomas o adenocarcinomas, aunque en ocasiones se encuentran meduloepiteliomas procedentes de tejido embrionario indiferenciado. Los adenomas y adenocarci-nomas se comportan cl í nicamente de modo similar y rara vez metastatizan, incluso aunque su aspecto histol ó gico pueda sugerir diversos grados de malignidad. Al igual que con el melanoma, el pastor alem á n parece predis-puesto y posiblemente tambi é n el cocker spaniel ame-ricano, pero tampoco se ha informado de predilecci ó n por sexo. Suelen afectar a perros m á s viejos, habitual-mente mayores de 8 a ñ os. La mayor í a de las neopla-sias del cuerpo ciliar se originan a partir del epitelio

ciliar no pigmentado y son de color ros á ceo, aunque tambi é n pueden surgir en el epitelio pigmentario, en cuyo caso no pueden distinguirse del melanoma en la exploraci ó n cl í nica.

Se han comunicado casos de otros diversos tipos de tumor intraocular primario, como hemangioma y leiomiosarcoma, pero son extremadamente raros. A veces se ven neoplasias secundarias en perros, gene-ralmente bilaterales, que suelen presentarse como una uve í tis difusa m á s que como un tumor diferenciado. Sin embargo, ocasionalmente una masa bien delimitada puede ser secundaria, lo que recalca la importancia del examen histol ó gico.


● Transilumine cualquier masa para determinar si es s ó lida (m á s probablemente neopl á sica) o hueca (probablemente un quiste uveal).

● Examine el ojo desde un lado para mirar a trav é s de la pupila hacia el cuerpo ciliar.

● Determine si hay tumor en el limbo o el iris examinando el á ngulo de drenaje.

● Dilate la pupila. ● Explore el otro ojo. ● Indague sobre neoplasias previas, p. ej., un

carcinoma de mama.


Como la mayor í a de las neoplasias intraoculares pri-marias son cl í nicamente benignas (incluso aunque existan signos histol ó gicos de malignidad) y suelen afectar a pacientes viejos, en algunos casos es conve-niente « esperar y ver » . Si la lesi ó n no causa moles-tias y el ojo tiene visi ó n, puede ser razonable revisar al paciente peri ó dicamente, por ejemplo, cada 1 o 2 meses, y valorar la enucleaci ó n s ó lo si el tumor em-pieza a crecer o causa uve í tis. En pacientes muy viejos, en los que los riesgos de la anestesia son conside-rables, sobre todo si el perro tiene otros problemas m é dicos como cardiopat í a cr ó nica, pueden ser de uti-lidad los corticoides t ó picos en caso de infl amaci ó n localizada. No obstante, si se produce un glaucoma secundario, debe recomendarse la enucleaci ó n. La demora en extirpar un tumor maligno puede aumen-tar el riesgo de met á stasis.


La enucleaci ó n sigue siendo el tratamiento m á s apro-piado para muchas neoplasias intraoculares, estando defi -nitivamente indicada si se instaura una uve í tis moderada


o un glaucoma secundario. Todos los globos oculares deben remitirse para an á lisis histopatol ó gico. A veces puede salvarse el ojo y por eso, si el due ñ o reh ú sa la enucleaci ó n o el tumor es peque ñ o y localizado, puede plantearse derivar al animal. Los melanomas uveales peque ñ os (como el de la fi g. 37.2 ) pueden destruirse con l á ser y el pron ó stico de tales pacientes es bueno.

En ocasiones los tumores del cuerpo ciliar pueden extir-parse quir ú rgicamente, conservando un ojo con visi ó n.

PRON Ó STICO

Generalmente el pron ó stico de la neoplasia intraocu-lar primaria en perros es bueno, y la enucleaci ó n suele ser curativa. Sin embargo, se recomienda el examen histol ó gico de todos los ojos extirpados, ya que alg ú n tumor no es lo que parece y podr í a tener repercusiones de las que habr í a que informar al due ñ o. É ste a menudo est á preocupado porque el tumor pueda extenderse al otro ojo, lo que resulta extremadamente raro si es una lesi ó n primaria, aunque s í puede ocurrir en casos metas-t á sicos, normalmente con diseminaci ó n tambi é n a otros tejidos.

Tumor en un ojo

Examine el otro ojo

Normal Anormal

Tumor de iris

Transiluminación

Tumor decuerpo ciliar

Positiva Negativa

Probable neoplasia

Ángulo de drenaje

Normal Ocupado

Inflamaciónasociada

Ojo «tranquilo»y con visión

Enucleación precoze histopatología

Vigilar oenucleación

Enucleacióne histopatología

Quistede iris

Estudio sistémico

Figura 37.4 Algoritmo de toma de decisiones: tumor uveal canino.

Figura 37.5 Algoritmo de toma de decisiones: lesiones pigmentadas.

Lesión pigmentada

Aislada, esférica,transilumina

De base en limbosin más afectación

ocular

Sólida dentro del iriso del cuerpo ciliar

Quiste uveal Melanomalímbico

Derivar para resección ytratamiento coadyuvante

Posiblemelanoma

Completar laexploracióndel paciente

OKOtras masas pigmentadas,

p. ej., en la boca

Neoplasia uvealprimaria

Vigilar oenuclear

Neoplasia ocularsecundaria

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CASO PR Á CTICO 37.1 (V. TAMBI É N CAP. 45)

Detalles del paciente: cruce de springer spaniel y collie, de quince a ñ os de edad, macho (no esterilizado).

estaba engrosado y oscurecido. El cristalino estaba cataratoso y totalmente luxado a la c á mara anterior, con algo de pigmento sobre su c á psula anterior. No se apreciaba ulceraci ó n. Las presiones intraoculares eran de 32 mmHg en el ojo izquierdo y de 14 mmHg en el derecho. Aparte de una densa esclerosis nuclear, el ojo derecho estaba bien. Se diagnostic ó un tumor del cuerpo ciliar con extensi ó n escleral, uve í tis cr ó nica y glaucoma secundario.

ABORDAJE DEL CASO

Se inform ó al due ñ o de que la enucleaci ó n era la mejor alternativa porque el ojo estaba irremisiblemente ciego por el glaucoma y, aunque no parec í a especialmente doloroso, parec í a que hab í a cierto malestar, que podr í a empeorar si el tumor segu í a creciendo. Sin embargo, el due ñ o se opuso totalmente a la intervenci ó n quir ú rgica y tampoco quiso que se investigara sobre el deterioro general del perro.

TRATAMIENTO

Se empez ó un tratamiento con gotas de acetato de prednisolona y dorzolamida tres veces al d í a.

EVOLUCI Ó N

Una semana despu é s no hab í a cambios en la explo-raci ó n del ojo, salvo que la presi ó n intraocular hab í a descendido a 26 mmHg. El due ñ o estaba contento porque el perro no ten í a molestias y quiso seguir con el tratamiento. Se redujeron las gotas de acetato de prednisolona a una vez al d í a, pero se mantuvieron las tres dosis diarias de dorzolamida. El ojo se man-tuvo estable los seis meses siguientes hasta que el perro qued ó paral í tico de las patas traseras y fue sacrifi cado.

Este paciente fue llevado en una fase muy avanzada de la enfermedad, y la enucleaci ó n precoz podr í a haber evitado el glaucoma secundario. Sin embargo, era muy viejo, por lo que resultaba comprensible la resistencia del due ñ o a la cirug í a, motivo por el que se present ó tan tarde. Fue posible evitar el sufrimiento del animal por las molestias oculares en sus ú ltimos meses de vida controlando el glaucoma m é dicamente.

Figura 37.6 Gran lesi ó n epiescleral pigmentada por extensi ó n de un tumor del cuerpo ciliar (aunque no puede verse por el á ngulo de la fotograf í a). El ojo est á agrandado y distorsionado, hay uve í tis cr ó nica, el cristalino se ha luxado a la c á mara anterior y tiene una catarata hipermadura, y la pupila est á muy dilatada.

PRESENTACI Ó NY ANTECEDENTES

El due ñ o se hab í a dado cuenta de que el ojo izquierdo del perro ten í a alg ú n problema hac í a varios meses porque estaba opacifi cado y « raro » , aunque no causaba molestias. Sin embargo, recientemente el ojo hab í a empezado a abultarse y el perro no ve í a con é l. El animal era muy viejo y el due ñ o no quer í a « complicarle la vida » .

SIGNOS CL Í NICOS

En la exploraci ó n cl í nica general, el perro presentaba poco peso, debilidad en los cuartos traseros y afec-ci ó n dental grave. Estaba ciego del ojo izquierdo, con la pupila fi ja y dilatada y sin respuesta de amenaza. No hab í a refl ejo fotomotor consensuado en el ojo derecho. El globo ocular izquierdo estaba agrandado y distorsionado lateralmente, vi é ndose una gran masa pigmentada en la esclera; tambi é n hab í a algo de pig-mento corneal dorsolateral ( fi g. 37.6 ). Correspond í a a la extensi ó n de un gran tumor del cuerpo ciliar. El iris

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Cambio de color (enrojecimiento), ceguera, cambio de aspecto (infl amaci ó n, secreci ó n).

Leishmaniasis


La exploraci ó n cl í nica general puede ser normal, aunque de forma excepcional. Debe prestarse especial aten-ci ó n a la piel, ya que puede haber á reas de alopecia, a menudo con seborrea y descamaci ó n. É stas pueden localizarse s ó lo en la zona periorbitaria o en la cabeza, aunque pueden ser m á s difusas. El paciente puede haber perdido peso, tener dolor renal o hep á tico a la palpaci ó n abdominal o presentar cojera. Por tanto, son diversas las alteraciones sist é micas que pueden encontrarse.

El examen oftalmol ó gico tambi é n puede ser muy variable. En algunos casos los ojos ser á n normales en la exploraci ó n inicial (pero pueden aparecer cambios ocu-lares en fases m á s avanzadas de la enfermedad, incluso aunque se haya iniciado el tratamiento). Algunos pacientes tienen engrosamiento y edema de p á rpados, con un patr ó n difuso o nodular ( fi g. 38.1 ). Otros pre-sentan intensa quemosis y conjuntivitis, con o sin afec-taci ó n corneal o sin ella. Pueden observarse n ó dulos infl amatorios en el limbo. En ocasiones hay ulceraci ó n y vascularizaci ó n corneales. Es frecuente la uve í tis ante-rior, con miosis, turbidez de humor acuoso y edema de iris ( fi g. 38.2 ). Estos pacientes tendr á n dolor y pueden estar ciegos. Si el segmento posterior es visible, puede haber signos de coriorretinitis, aunque es m á s habitual que se infl ame la parte anterior de la ú vea. En ocasiones habr á celulitis orbitaria y el paciente tendr á un exoftal-mos doloroso. Debe realizarse el test de Schirmer, por-que algunos perros tendr á n queratoconjuntivitis seca. Es obligatorio te ñ ir con fl uoresce í na. Si se dispone de tonometr í a deben medirse las presiones intraoculares, ya que puede haber glaucoma secundario. La mayor í a de los casos son bilaterales, aunque no necesariamente sim é tricos.

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SIGNOS INICIALES

Tanto los perros como ocasionalmente los gatos pueden infectarse por Leishmania, pudiendo ser muy variable la presentaci ó n cl í nica. As í , los pacientes pueden presentarse con ojos rojos, ceguera, edema ocular o periocular, aspecto anormal de un ojo o de ambos o s ó lo por secreci ó n ocular. A menudo tam-bi é n hay enfermedad sist é mica, sobre todo afectaci ó n cut á nea, pero tambi é n mal estado general, p é rdida de peso, cojera o signos de lesi ó n hep á tica o renal. De hecho es muy frecuente que el due ñ o lleve al ani-mal por los signos sist é micos y se descubran los pro-blemas oculares al hacer la exploraci ó n cl í nica. Puede afectar a perros de cualquier edad, aunque quiz á sea m á s frecuente en perros adultos j ó venes o de edad media.


La historia cl í nica es muy variable. No obstante, un factor constante es que el animal ha viajado a un á rea end é mica. Las zonas donde se pueden encon-trar Leishmania infantum y su vector, el mosquito fl e-b ó tomo (g é nero Phlebotomus ), incluyen la cuenca mediterr á nea, pa í ses de Á frica Oriental y la India, mien-tras que Leishmania chagasi se localiza en zonas de Am é rica Central y del Sur. Por tanto, el antecedente de un viaje debe alertar sobre la posibilidad de esta enfermedad. El paciente puede presentarse por un cuadro agudo, aunque lo habitual es que haya estado enfermo durante varias semanas. Las lesiones cut á neas, de estar presentes, tienden a ser progresivas, escamosas y no pruriginosas.

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Como la presentaci ó n cl í nica es tan variable, la lista de posibles diagn ó sticos diferenciales es inmensa. B á sicamente incluir á cualquier causa de blefaritis, queratoconjuntivitis o uve í tis. Tambi é n deben estar en la lista de diagn ó sticos diferenciales las infecciones sist é micas (incluidas las micosis) y las neoplasias (como el linfoma), as í como las enfermedades de origen inmunol ó gico (p. ej., el s í ndrome uveodermatol ó gico, en el que coexistir á

despigmentaci ó n periocular, oral y nasal con uve í tis). Dada la diversidad de presentaciones cl í nicas, puede ser dif í cil diagnosticar la enfermedad en algunos pacientes, pero el antecedente de un viaje aporta una pista.

ABORDAJE DEL CASO

De entrada se realizar á un estudio hematol ó gico y bioqu í mico completo, junto a an á lisis de orina. Seg ú n que la Leishmania sea puramente cut á nea, ocular o visceral (o a menudo una combinaci ó n de todas ellas), los resultados iniciales del an á lisis de sangre pueden ser normales o muy an ó malos, a menudo con alteraciones renales y hep á ticas, hiperglobulinemia y anemia. Si se sospecha Leishmania inicialmente, puede valorarse pedir pruebas serol ó gicas de enzimoinmunoan á lisis (aunque en á reas end é micas muchos perros son seropositivos, lo que sugiere una infecci ó n subcl í nica, y los resulta-dos deben interpretarse con cautela). En la mayor í a de los casos debe realizarse una biopsia para confi rmar la enfermedad. Pueden obtenerse muestras de lesiones cut á neas, de n ó dulos l í mbicos o de la conjuntiva, y el microorganismo se identifi car á mediante citolog í a o histopatolog í a. Tambi é n pueden examinarse los aspira-dos de ganglios linf á ticos o m é dula ó sea. Una tercera prueba diagn ó stica es la reacci ó n en cadena de polime-rasa (PCR), que se aplica a biopsias cut á neas o exten-siones de m é dula ó sea.

Aunque la leishmaniasis es menos frecuente en gatos que en perros, tambi é n debe tenerse en cuenta en esa especie; algunos gatos pueden estar inmunodeprimidos, por lo que es necesario hacer pruebas para el virus de la leucemia felina (FeLV) y el virus de inmunodefi ciencia felina (FIV) y puede haber otras infecciones simult á neas, como la toxoplasmosis, que compliquen el cuadro.


Los animales con leishmaniasis suelen encontrarse enfermos y requerir á n cuidados generales as í como un tratamiento ocular espec í fi co. A menudo se aplican complicados reg í menes terap é uticos que deben controlarse, asegur á ndose de que los due ñ os los entienden y son capaces de seguir en casa las instrucciones del tratamiento.

EPIDEMIOLOG Í A

En el Mediterr á neo la subespecie responsable de leish-maniasis es Leishmania infantum , y la infecci ó n es

Figura 38.2 Queratouve í tis grave. Hay vascularizaci ó n corneal, tejido de granulaci ó n y algo de pigmento, junto a edema corneal y turbidez del humor acuoso. No fue posible un examen intraocular detallado. Imagen por cortes í a de Teresa Pe ñ a, Facultad de Veterinaria, Universidad Aut ó noma de Barcelona, Espa ñ a.

Figura 38.1 Blefaritis grave en un rottweiler. Tambi é n hay queratitis. Imagen por cortes í a de Teresa Pe ñ a, Facultad de Veterinaria, Universidad Aut ó noma de Barcelona, Espa ñ a.


frecuente en la zona. Es transmitida por el mosquito fl eb ó tomo (g é nero Phlebotomus ) y, despu é s de que el vector pique al animal, los amastigotes de Leishmania infectan los macr ó fagos d é rmicos. Si el hu é sped no activa una respuesta inmunitaria protectora, el microor-ganismo se multiplica y se disemina por todo el cuerpo, causando la enfermedad; la forma visceral cursar á con afectaci ó n multiorg á nica por infecci ó n del sistema reti-culoendotelial. El par á sito deprime la inmunidad celular T al tiempo que estimula la actividad de las c é lulas B. El per í odo de incubaci ó n var í a entre algunos meses y a ñ os, y pueden afectarse perros de cualquier edad, aunque posiblemente sea m á s com ú n en adultos j ó venes. Se cree que las manifestaciones oculares se deben a una combinaci ó n de infi ltraci ó n directa por el microorga-nismo (p. ej., en los n ó dulos perioculares y conjuntivales) y una reacci ó n inmunol ó gica frente al par á sito. Es t í pico de la leishmaniasis encontrar una intensa formaci ó n de inmunocomplejos, hiperglobulinemia y formaci ó n de anticuerpos antinucleares, y como la ú vea es especial-mente sensible a las enfermedades inmunitarias, se comprende f á cilmente la frecuencia de uve í tis anterior en estos pacientes.

Las infecciones subcl í nicas son comunes en las á reas end é micas, aunque no se conoce bien por qu é las tole-ran bien algunos animales mientras que en otros se pro-duce una enfermedad grave.

La mayor í a de los pacientes con leishmaniasis se pre-sentan debido a la enfermedad sist é mica o cut á nea. De é stos, aproximadamente el 25% tiene adem á s signos oculares, aunque la incidencia de afectaci ó n ocular var í a entre el 16 y el 80% seg ú n los trabajos. Aproximadamente el 15% de los casos acude s ó lo por enfermedad oftalmol ó gica, sin indicios de afectaci ó n sist é mica.


● Pregunte siempre por antecedentes de viajes. ● Valore realizar una biopsia precoz si la

presentaci ó n es at í pica o progresiva. ● No hay signos patognom ó nicos de leishmaniasis.


El tratamiento de la leishmaniasis es m é dico, caro y prolongado. Normalmente se requiere una combi-naci ó n de f á rmacos sist é micos y t ó picos. La medicaci ó n sist é mica contra el par á sito incluye inyecciones subcu-t á neas de antimoniato de N -metilglucamina (80 mg/kg diarios durante 30 d í as) m á s alopurinol oral (10 mg/kg dos veces al d í a durante 6-12 meses o incluso m á s tiempo).

El tratamiento de los signos oculares es sintom á tico, us á ndose una combinaci ó n de colirio de corticoides (dexametasona o acetato de prednisolona) y atropina en casos de uve í tis. Puede ser necesario un tratamiento espec í fi co para la queratoconjuntivitis seca o la admi-nistraci ó n de antibi ó ticos si hay ulceraci ó n corneal. Tambi é n pueden requerirse antiglaucomatosos. Si existe blefaritis ulcerativa, pueden ser necesarios antibi ó ticos sist é micos como cefalexina o amoxicilina reforzada. En ocasiones puede usarse prednisolona sist é mica para ayudar a tratar la uve í tis si é sta es grave o responde mal al tratamiento t ó pico.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de la leishmaniasis debe ser reservado. Muchos casos responden bien al tratamiento inicial, pero son frecuentes las reca í das. A veces el cuadro

Signos oculares variados, comoalopecia periocular, tumefacción,

nódulos corneales o esclerales, uveítis

Afectación sistémica o cutánea

Sí No

Sí No

Biopsia cutánea/raspadosconjuntivales/aspirados de

ganglios linfáticoso médula ósea

Se demuestraLeishmania

Otras enfermedades, comopénfigo, epiescleritis nodular,síndrome uveodermatológico

No Leishmania

Viaje a regiones endémicas

Figura 38.3 Algoritmo de toma de decisiones: leishmaniasis.

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cl í nico cambiar á en la recidiva; as í , por ejemplo, los pacientes pueden presentar signos oculares cuando antes no los hab í an tenido, o la forma visceral puede asociarse luego a lesiones cut á neas. A veces estas dife-rentes presentaciones no se manifestar á n hasta meses o a ñ os despu é s del diagn ó stico y la instauraci ó n del trata-miento. Los signos oculares pueden dar lugar a ceguera, glaucoma secundario e incluso enucleaci ó n (donde la

histopatolog í a demostrar á los amastigotes en la ú vea). El pron ó stico de los signos oculares suele ser mejor si afectan a los anejos (blefaritis, n ó dulos l í mbicos) que si existe uve í tis. Se calcula que se produce recurrencia de los signos oculares en el 30% de los casos, mientras que los signos sist é micos recidivan en el 75% de los casos a los 2 a ñ os. Es necesaria la eutanasia en pacien-tes debilitados.

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Cap í tulo 39 Cristalino : introducci ó n 241

Cap í tulo 40 Catarata diab é tica en el perro 243

Cap í tulo 41 Catarata en el perro joven 248

Cap í tulo 42 Luxaci ó n del cristalino en perros 252

CRISTALINO

SECCI Ó N 6

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El cristalino puede estar afectado por una enfermedad primaria (p. ej., una catarata o luxaci ó n de cristalino) o bien mostrar cambios secundarios a otras enfermedades oculares, como uve í tis y glaucoma. Es necesario conocer la anatom í a y la fi siolog í a del cristalino para valorar su papel en los trastornos oculares.

El cristalino es una estructura biconvexa, transparente y refringente suspendida por las fi bras zonulares, situada por detr á s del iris, que divide el ojo en sus segmen-tos anterior y posterior. El cristalino est á formado por la c á psula, el epitelio del cristalino y las fi bras cristalinianas. El cristalino se divide en un n ú cleo central y una corteza circundante, que a su vez pueden subdividirse cl í nica-mente en sus partes anterior y posterior. El ecuador es el á rea perif é rica del cristalino. Estas diferentes regiones ana-t ó micas sirven para describir la posici ó n de las lesiones dentro del cristalino ( fi g. 39.1 ). El cristalino es sostenido por las fi bras zonulares, que se originan desde los pro-cesos ciliares del cuerpo ciliar y entre ellos y se insertan en la c á psula del cristalino, tanto por delante como por detr á s del ecuador del cristalino en los 360 ° de su circun-ferencia (v. fi g. 32.1 as í como fi g. 39.1 ). La contracci ó n muscular del cuerpo ciliar altera la tensi ó n de la z ó nula, modifi cando as í la forma del cristalino y, por tanto, su potencia ó ptica. Este proceso se conoce como acomoda-ci ó n din á mica y es de poca magnitud en perros y gatos.

La c á psula anterior del cristalino est á en contacto con el iris posterior, que resbala sobre ella cuando var í a el tama ñ o pupilar. La c á psula posterior tiene adheren-cias con el v í treo (ligamento hialoideocapsular). El cris-talino adulto consta de fi bras cristalinianas primarias y secundarias. Las fi bras primarias se diferencian a partir del epitelio posterior del cristalino en fases precoces del desarrollo y bajo la inducci ó n de la retina embrionaria. Estas fi bras primarias se alargan y rellenan la ves í cula cris-taliniana para formar una esfera s ó lida. En el adulto las fi bras primarias constituyen el « n ú cleo » central del cris-talino. Las alteraciones de esta diferenciaci ó n temprana se manifestar á n como cataratas nucleares. El epitelio posterior del cristalino desaparece cuando é ste madura, dejando s ó lo una c á psula posterior muy fi na. Las c é lulas epiteliales anteriores se localizan bajo la c á psula anterior

Cristalino: introducci ó n

del cristalino y se dividen activamente durante toda la vida. Al multiplicarse se mueven hacia la periferia del cristalino y cuando alcanzan la regi ó n ecuatorial empie-zan a alargarse para formar las fi bras cristalinianas secundarias, uno de cuyos extremos se estira hacia la corteza anterior y el otro hacia la posterior ( fi g. 39.2 ). Se forman nuevas fi bras secundarias de modo constante durante toda la vida, comprimiendo progresivamente el n ú cleo del cristalino. La c á psula anterior del cristalino es producida ininterrumpidamente por el epitelio anterior y se hace m á s gruesa al envejecer el animal. Las fi bras cris-talinianas secundarias son parcialmente responsables del proceso involutivo normal de esclerosis nuclear senil. La esclerosis del cristalino aparece en animales viejos y no es tan evidente en el gato como en el perro. Debe distin-guirse de una verdadera catarata.

La disposici ó n ordenada de las fi bras cristalinianas secundarias proporciona su transparencia al cristalino, al igual que su morfolog í a larga y estrecha y la ausencia relativa de org á nulos celulares. A la exploraci ó n cuida-dosa puede visualizarse el sitio en que se unen los extre-mos de las fi bras cristalinianas. Estas á reas se conocen como l í neas de sutura del cristalino. Las situadas en la corteza posterior forman una « Y » invertida (signo de Mercedes) y a menudo son m á s visibles que las anterio-res, que dibujan una « Y » erecta. Se trata de un hallazgo normal, no de una catarata.

El cristalino adulto est á compuesto de un 65% de agua y de un 35% de prote í nas, que se dividen en pro-te í nas cristalinianas solubles (90%) y cristaloides insolu-bles. Hay una concentraci ó n muy elevada de glutati ó n.

Durante el desarrollo, el cristalino recibe su nutrici ó n de la arteria hialoidea (que va desde el nervio ó ptico hasta la parte trasera del cristalino) y de la t ú nica vas-cular del cristalino (una red de vasos sangu í neos situa-dos por delante y detr á s del cristalino fetal). Ambas estructuras deben involucionar completamente, aun-que pueden persistir algunos vestigios en la vida adulta. Los vasos hialoideos persistentes se observan de forma casual como ap é ndices de tejido p á lido sobre la parte posterior del cristalino, o incluso con su trayecto com-pleto hasta la papila y sangre en su interior. A veces se

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ven restos m á s ostensibles, t ú nica vasculosa del crista-lino hiperpl á sica persistente, de forma hereditaria en las razas d ó berman y staffordshire bull terrier, aunque pueden aparecer espor á dicamente en cualquier raza. Pueden tener una presentaci ó n cl í nica muy variada, desde peque ñ os parches pigmentados sobre la c á psula posterior hasta extensas redes vasculares con catarata y alteraci ó n de la forma del cristalino.

Normalmente el cristalino adulto carece de irrigaci ó n sangu í nea: el humor acuoso le proporciona nutrientes y elimina sus productos de desecho. El metabolismo se realiza principalmente mediante gluc ó lisis anaerobia. Cualquier alteraci ó n del humor acuoso, como en caso de uve í tis, tendr á un efecto delet é reo sobre el metabo-lismo del cristalino y puede favorecer la formaci ó n de una catarata.

Existen pocas enfermedades del cristalino. Puede haber anomal í as cong é nitas que afecten s ó lo al crista-lino (como cataratas o colobomas) o se asocien a m ú l-tiples alteraciones oculares, como microfaquia, restos de membrana pupilar persistente, lenticono (forma an ó mala del cristalino) y displasia retiniana. Algunas razas caninas, como cocker spaniel y schnauzer minia-tura, pueden presentar m ú ltiples anomal í as oculares. Los cristalinos adultos pueden tener una catarata (opa-cidad de su lente o c á psula), cuyo origen puede ser muy diverso: las formas hereditarias son frecuentes en perros, mientras que los gatos a menudo sufren una opacifi caci ó n secundaria a uve í tis cr ó nica.

Por ú ltimo, el cristalino puede dislocarse, bien com-pletamente en la luxaci ó n total o bien parcialmente en una subluxaci ó n, tanto de forma primaria como secundaria a otra patolog í a ocular; en cualquier caso las fi bras zonulares se debilitan y se rompen, haciendo que el cristalino se bambolee y se desplace de su posici ó n normal.

Estudiaremos estas enfermedades del cristalino en los pr ó ximos cap í tulos. Como todos los problemas del cristalino deben ser derivados a un especialista para que los valore e intervenga quir ú rgicamente si est á indicado, s ó lo se comentar á n casos generales, m á s que ejemplos concretos.

Procesosciliares

Zónula delcristalino

Cápsula posteriordel cristalino

Núcleo

Corteza

Ecuador

Cápsula anteriordel cristalino

Epitelio anteriordel cristalino

Figura 39.1 Anatom í a del cristalino.

Núcleo fetal

Cápsula posterior

Cápsula anterior

Núcleo adulto

Corteza

Células epitelialesdel cristalino

Células elongadaspara formar fibras

Figura 39.2 Anatom í a del cristalino que muestra la formaci ó n de las fi bras cristalinianas.

243


Aspecto anormal (opacifi cado), ceguera.

Catarata diab é tica en el perro

puede haberse observado la progresi ó n de la cata-rata durante varias semanas. Sin embargo, es mucho m á s com ú n que el perro pase de una visi ó n normal a la ceguera en un plazo de tiempo muy breve, de s ó lo unos d í as.


La exploraci ó n cl í nica general revelar á los signos t í picos de diabetes en los pacientes no diagnosticados, mientras que aquellos que ya est é n con tratamiento pueden mostrar s í ntomas atribuibles a otros procesos patol ó gicos que hayan afectado al metabolismo de la insulina. Por eso hay que examinar al animal atenta-mente en busca de indicios de infecci ó n urinaria, pro-blemas dentales o signos de hiperadrenocorticalismo o hipotiroidismo.

El examen oftalmol ó gico revela respuestas de ame-naza reducidas o ausentes y mala visi ó n. Los refl ejos pupilares a la luz suelen ser normales, pero en ocasio-nes son un poco perezosos. Puede haber cierta hipere-mia conjuntival o congesti ó n epiescleral. El iris puede ser uniformemente oscuro. Sin embargo, la anomal í a m á s llamativa es la presencia de cataratas maduras bilaterales y sim é tricas. A menudo los cristalinos pare-cen ligeramente « hinchados » (intumescentes) y se ven « grietas de agua » en las l í neas de sutura ( fi g. 40.1 ). Rara vez puede examinarse el fondo de ojo. Si se con-sigue medir la presi ó n intraocular, a menudo est á un poco por debajo de lo normal (p. ej., 8-12 mmHg). La uve í tis inducida por el cristalino es muy com ú n en las cataratas de comienzo s ú bito, sobre todo las secun-darias a diabetes. Hay que hacer el test de Schirmer y te ñ ir la c ó rnea con fl uoresce í na para descartar ulceraciones.

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SIGNOS INICIALES

Los perros con catarata de origen diab é tico pueden presentarse en la consulta de dos modos. En primer lugar, pueden tener una ceguera de comienzo s ú bito, sin que el due ñ o supiera que el animal sufr í a ninguna enfermedad, pero en la exploraci ó n se encuentran los signos t í picos de la diabetes mellitus. En estos casos el paciente puede encontrarse bastante enfermo, y evi-dentemente la ceguera no supone una amenaza para la vida por lo que no es lo prioritario. Otra posibili-dad es que se presente un paciente ya diagnosticado de diabetes con un r á pido deterioro visual. En este caso el paciente puede estar bien o mal controlado, aunque lo m á s probable es lo segundo. En ambos tipos de presentaci ó n los due ñ os habr á n notado que el perro se muestra repentinamente desorientado y empieza a chocar con los objetos, al tiempo que observan que sus ojos est á n nublados (o « cubiertos por una telilla » ).


Si el paciente se ha presentado s ó lo por la p é rdida visual, adem á s de los problemas oculares habr á la t í pica historia asociada a diabetes: polidipsia con poliuria, p é rdida de peso a pesar de la polifagia e incluso posible deshidrataci ó n, debilidad y shock en caso de cetoacidosis diab é tica. Los animales con dia-betes conocida pueden haber tenido un per í odo de desestabilizaci ó n u otra enfermedad (sobre todo una infecci ó n urinaria), y pocos d í as o semanas despu é s el due ñ o nota la opacificaci ó n y la p é rdida visual. A veces habr á una p é rdida de visi ó n m á s gradual, sobre todo en pacientes muy bien estabilizados, y ©

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● Otras causas de catarata, p. ej., hereditarias, seniles, tras uve í tis, secundarias a degeneraci ó n retiniana progresiva.

● Otras causas de opacidad, como distrofi a endotelial corneal o glaucoma.

● Otras causas de ceguera, como desprendimiento de retina, lesi ó n central.

comentar el caso con el oftalm ó logo de referencia en cuanto se diagnostiquen las cataratas para establecer con é l una relaci ó n que depare la mejor atenci ó n para el paciente.


Los detalles sobre los cuidados en pacientes diab é ticos sobrepasan los objetivos de este libro. Sin embargo, como se requerir á medicaci ó n ocular para la cirug í a de catarata, hay que ense ñ ar a los due ñ os a aplicarla.

EPIDEMIOLOG Í A

La formaci ó n de cataratas es extremadamente com ú n en pacientes con diabetes mellitus. Las cifras publica-das van desde la aparici ó n de cataratas en el 50% de los casos antes de un a ñ o del diagn ó stico de la diabe-tes hasta un 80% de perros que terminan con catara-tas. Por eso es importante preparar al cliente y, adem á s de instruirle sobre el tratamiento de la diabetes de su mascota, debe inform á rsele de la probabilidad de que el animal sufra cataratas debido a la enfermedad. De este modo, no le pillar á por sorpresa cuando su perro se quede ciego.

La glucosa es la principal fuente de energ í a del cris-talino. Cuando la glucemia es normal, s ó lo un 5% de la glucosa se metaboliza por la v í a del sorbitol, mientras que la inmensa mayor í a sigue la v í a de la hexocinasa para transformarse en á cido l á ctico. En la hiperglucemia esta v í a se satura y la glucosa sobrante se deriva a la v í a del sorbitol y es metabolizada por la aldosa reductasa. Esto favorece un gradiente osm ó tico por acumulaci ó n de sorbitol que atrae agua desde el humor acuoso hasta el interior del cristalino. Se altera r á pidamente la arqui-tectura fi brilar del cristalino (con tumefacci ó n y rotura del mismo) y se forma una catarata. Parece que tambi é n tiene lugar cierto da ñ o oxidativo.

El cambio repentino en el cristalino desencadena una uve í tis facog é nica. A veces, cuando el cristalino se vuelve r á pidamente cataratoso, la imbibici ó n de agua produce tal hinchaz ó n del cristalino (intumescencia) que se rompe su c á psula, t í picamente en el ecuador. Estos pacientes a menudo tienen mal control diab é tico y la uve í tis por lesi ó n del cristalino puede ser grave y dif í cil de tratar.

La diabetes tambi é n tiene otros efectos sobre el ojo. Puede disminuir la producci ó n de l á grima y apa-recer hipoestesia corneal, factores ambos que contri-buyen a la formaci ó n de ulceraciones recurrentes o refractarias.

Figura 40.1 T í pica catarata de aparici ó n s ú bita en un perro diab é tico. Obs é rvese la opacidad completa con « grietas de agua » en las l í neas de sutura anteriores y el aspecto intumescente del cristalino. El iris est á muy oscuro, lo que sugiere cierto grado de uve í tis inducida por el cristalino.

ABORDAJE DEL CASO

Evidentemente , hay que hacer pruebas de diabetes y estabilizar al paciente lo antes posible. Una vez esta-blecido el diagn ó stico midiendo la glucosa en orina y sangre, e iniciado el tratamiento con insulina, hay que valorar si se deriva al paciente para cirug í a de cata-rata. La mayor í a de los oftalm ó logos s ó lo se plantean la cirug í a cuando el paciente est á estable, para lo que se basan en las curvas de glucosa plasm á tica y en el an á lisis de fructosamina, adem á s de en la evaluaci ó n cl í nica. L ó gicamente hay que hacer un estudio de laboratorio completo para descartar otras enferme-dades metab ó licas (como hiperadrenocorticalismo). Los problemas odontol ó gicos graves contraindican la cirug í a programada de catarata, por lo que deben tratarse antes de la facoemulsifi caci ó n. Sin embargo, algunos pacientes son dif í ciles de estabilizar, y como el é xito de la cirug í a es mayor antes de que ocurran complicaciones como una uve í tis grave inducida por el cristalino (con rotura de la c á psula del cristalino), hay autores que propugnan la cirug í a precoz. Conviene

40 Catarata diab é tica en el perro 245©

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● Advierta a los due ñ os de perros diab é ticos de que es probable que aparezcan cataratas.

● Compruebe que la diabetes est á estabilizada antes de plantear la cirug í a.

● Recuerde tratar la uve í tis inducida por el cristalino cuanto antes.

● Es fundamental tener una relaci ó n fl uida con el oftalm ó logo veterinario si se plantea la cirug í a.

● Examine siempre los ojos en cada revisi ó n de diabetes y valore la derivaci ó n inmediata en cuanto se detecte una catarata.

● Los gatos son resistentes a la formaci ó n de cataratas diab é ticas.


El ú nico tratamiento posible de la catarata es la extrac-ci ó n quir ú rgica del cristalino. Sin embargo, la mayor í a de los pacientes con cataratas diab é ticas tendr á n algo de uve í tis facog é nica, que debe identifi carse y tratarse para que el pron ó stico sea ó ptimo en caso de llevar a cabo la cirug í a ( fi g. 40.2 ). Los corticoides t ó picos son la principal opci ó n en la uve í tis inducida por el cristalino; aunque se produzca cierta absorci ó n sist é mica, que en teor í a puede empeorar la resistencia a la insulina, en la

pr á ctica cl í nica rara vez tiene consecuencias. Se manten-dr á a los pacientes con su pauta de insulina habitual.

Si est á indicada la cirug í a, pueden prescribirse sin peli-gro corticoides t ó picos postoperatorios. Suele emplearse prednisolona t ó pica dos o tres veces al d í a en ambos ojos. Habr á que hacer un seguimiento cuidadoso por si apa-rece ulceraci ó n, ya que los diab é ticos son m á s propensos a la ulceraci ó n corneal que los no diab é ticos y los corti-coides t ó picos no son precisamente una ayuda en estos casos. Una alternativa es usar AINE t ó picos. Puede pres-cribirse ketorolaco o fl urbiprofeno en los casos de uve í tis leve o moderada, nuevamente a dosis de una gota dos o tres veces al d í a. Estos f á rmacos no afectan a las nece-sidades de insulina. Algunos pacientes pueden requerir tanto corticoides como AINE e incluso atropina como midri á tico y para estabilizar la barrera hematoacuosa, as í como para reducir la formaci ó n de sinequias.

Si se mantiene al paciente bien controlado de su dia-betes se reducir á la intensidad de la uve í tis tanto antes como despu é s de la cirug í a. La barrera hematoacuosa es inestable en diab é ticos y tras operaciones intraocu-lares, y parece que los episodios recurrentes de hiper-glucemia producen una uve í tis m á s grave y, por tanto, menor tasa de é xitos.


La facoemulsifi caci ó n es la t é cnica quir ú rgica de elec-ci ó n en las cataratas diab é ticas, con o sin implantaci ó n de lente intraocular (v. fi g. 40.3 ), que depender á de las preferencias del cirujano, del grado de uve í tis y de

Figura 40.2 Grave uve í tis inducida por el cristalino en un perro de raza mezclada con diabetes mal controlada e hiperlipidemia asociada. Aunque este paciente se hab í a tratado con corticoides t ó picos y atropina, persist í a cierto grado de uve í tis con sinequias posteriores y escape de sustancias del cristalino a la c á mara anterior, probablemente tras la rotura de la c á psula cristaliniana. El paciente no estaba en condiciones de operarse de catarata y ambos ojos evolucionaron r á pidamente a la ptisis.

Figura 40.3 Labrador a las dos semanas de la facoemulsifi caci ó n de una catarata diab é tica con implantaci ó n de lente intraocular. El ojo est á tranquilo y con buena visi ó n.


la consiguiente cicatrizaci ó n preoperatoria y de facto-res econ ó micos o de otra í ndole. En general la tasa de é xitos es buena en pacientes diab é ticos, con buenos resultados en el 85-90% de los casos. La operaci ó n es t é cnicamente m á s f á cil en pacientes j ó venes, ya que los viejos tienen una esclerosis (endurecimiento) nuclear que hace que la cirug í a dure m á s y aumente el riesgo de complicaciones. Los cristalinos que se hacen r á pida-mente intumescentes con uve í tis y rotura de la c á psula tambi é n plantean problemas intraoperatorios. Las principales complicaciones en la cirug í a de la catarata diab é tica son la uve í tis persistente, la ulceraci ó n cor-neal, la queratoconjuntivitis seca y, a veces, el glaucoma secundario o el desprendimiento de retina.

Es m á s prudente derivar al paciente lo antes posible si los due ñ os est á n interesados en la cirug í a de catarata, y es conveniente tener una buena relaci ó n con el oftal-m ó logo por si se requiere alguna medicaci ó n en particu-lar o m á s estudios diagn ó sticos (v. tabla 40.1 ).

Una vez derivado el paciente, el oftalm ó logo puede llevar a cabo otras pruebas como ecograf í a ocular (para comprobar si hay rotura de la c á psula del cristalino o desprendimiento de retina) y electrorretinograf í a (para valorar la funci ó n de los fotorreceptores) antes de indi-car la operaci ó n. Los due ñ os que quieran que su perro se opere de catarata deben asumir que los cuidados posquir ú rgicos son laboriosos y que ser á n necesarias m ú ltiples revisiones por el oftalm ó logo.

PRON Ó STICO

Generalmente el pron ó stico de restablecer una visi ó n razonable en pacientes con cataratas diab é ticas es bueno. Sin embargo, hay varias posibles complicacio-nes. La uve í tis es inevitable y, aunque suele controlarse bien, algunos perros pueden requerir medicaci ó n de por

vida. En la mayor í a de los pacientes la uve í tis no tiene apenas efectos delet é reos sobre la visi ó n, pero a veces puede producir ceguera. Los perros diab é ticos son m á s propensos a las ulceraciones corneales, el retraso en la cicatrizaci ó n, la dehiscencia de la herida y las infecciones tras la cirug í a. El riesgo de glaucoma y desprendimiento de retina es similar en pacientes con y sin diabetes, y puede llegar al 20% de los casos a largo plazo. Por eso, los due ñ os deben ser conscientes de los benefi cios e inconvenientes de cualquier intervenci ó n quir ú rgica y hablar de esto con el oftalm ó logo.

Hay que recordar que no todos los perros que sufren cataratas diab é ticas est á n en condiciones o incluso

Tabla 40.1 Lista de comprobaci ó n antes de derivar para cirug í a de catarata

● Estabilizar la diabetes: impresi ó n cl í nica, curvas de glucosa y

an á lisis de fructosamina. ● Tener en cuenta la uve í tis inducida por el cristalino y tratarla

si es preciso (normalmente con corticoides t ó picos). ● Descartar otras enfermedades sist é micas concomitantes

(hiperadrenocorticalismo, hipotiroidismo, problemas dentales graves).

● Asegurarse de que el due ñ o dispone de tiempo para aplicar la medicaci ó n y acudir a las visitas postoperatorias con el oftalm ó logo.

● Comentar los gastos con el due ñ o. ● Estar en contacto con el oftalm ó logo de referencia para

cualquier cuesti ó n posterior.

Cataratas diabéticas

Perro estable

Comunicarlo aloftalmólogo

No Sí

NoSí

NoSí

Revisar ytratar la uveítis

Consultar con eloftalmólogo si se

requieren máspruebas

Derivar

El dueño seplantea la

cirugía

Tratarla

Estabilizar Uveítis presente

Figura 40.4 Algoritmo de toma de decisiones: catarata diab é tica.

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tienen necesidad de una intervenci ó n quir ú rgica. Los pacientes con otros problemas de salud pueden pre-sentar un riesgo anest é sico excesivo o una probabili-dad demasiado elevada de complicaciones como para plantear una cirug í a programada. Muchos perros que se quedan ciegos se adaptan muy bien a su situaci ó n y siguen viviendo felices. Como las cataratas diab é ticas progresan tan r á pido, al principio desorientan mucho al animal, pero, cuando é ste aprende a desenvolverse al cabo de pocas semanas, recupera una buena cali-dad de vida. A menudo la conducta apagada que nota el due ñ o inicialmente se debe al malestar del perro por

la hiperglucemia o la hipoglucemia, y la estabilizaci ó n metab ó lica devuelve al perro a la normalidad, aunque siga sin ver.

Incluso si no se realiza cirug í a de catarata, los ojos deben ser revisados peri ó dicamente. Si no se trata, una leve uve í tis facog é nica cr ó nica puede desembocar en un glaucoma secundario que puede ser doloroso. Los cris-talinos se volver á n r á pidamente hipermaduros, se exa-cerbar á la uve í tis y en ocasiones puede haber luxaci ó n del cristalino por lesi ó n infl amatoria de la z ó nula. Por tanto, incluso aunque no se plantee la cirug í a, no debe-mos olvidarnos de los ojos.

248


Aspecto an ó malo, opacifi cado.

Catarata en el perro joven

el cristalino. Se observar á la opacifi caci ó n de uno o ambos cristalinos mediante oftalmoscopia directa a dis-tancia, opacifi caci ó n que se podr á examinar con m á s detalle ajustando el oftalmoscopio directo entre � 8 y � 12 D ( fi g. 41.1 ).

Es frecuente que se afecten ambos ojos pero de modo asim é trico, por lo que el due ñ o (y a veces el vete-rinario general) no se dan cuenta de que el problema es bilateral. Para una evaluaci ó n completa del cristalino y del segmento posterior se recomienda dilatar la pupila con tropicamida. Conviene localizar la opacidad anat ó -micamente dentro del cristalino (p. ej., cortical anterior, subcapsular posterior, etc.). El examen del fondo de ojo a menudo es normal.


● Otras causas de catarata (v. tabla 41.2 ). ● Distrofi a endotelial de la c ó rnea. ● Cicatrizaci ó n corneal. ● V í treo primario hiperpl á sico persistente. ● Desprendimiento de retina. ● Hipopi ó n. ● Humor acuoso con l í pidos.

ABORDAJE DEL CASO

Apenas se requieren estudios complementarios. Debe medirse la glucosa plasm á tica y en orina para descartar una diabetes. Conviene valorar el estado f í sico general y habr á que comentar al due ñ o la posibilidad de derivar a un especialista para evaluar el caso, pronosticar el riesgo de progresi ó n y decidir si es recomendable operar la catarata. Si se diagnostica una catarata probablemente hereditaria, hay que pedir al due ñ o que avise al criador y al responsable sanitario del club de cr í a local.

41

SIGNOS INICIALES

Puede presentarse un perro adulto joven con pedigr í porque su due ñ o ha notado que un ojo parece turbio. En ocasiones se afectar á n ambos ojos y el perro puede fallar al intentar atrapar una pelota o seguir a un due ñ o equivocado al pasear por el parque. Tambi é n puede pasar que el due ñ o no haya notado nada y todas las anomal í as oculares se detecten en una exploraci ó n cl í nica por otro problema o en una revisi ó n rutinaria.


En la mayor í a de los casos no hay antecedentes de problemas oculares ni enfermedades sist é micas re-levantes. En los perros con pedigr í , sobre todo de las razas expuestas en la tabla 41.1 , debe preguntarse al due ñ o si se les hab í a realizado una exploraci ó n ocular a los padres del perro antes de aparearlos. Por desgracia, esto no suele hacerse tanto como debiera y, por tanto, hay una incidencia bastante alta de catarata hereditaria en ciertas razas de perros con pedigr í .


La exploraci ó n cl í nica general suele ser anodina. En el examen oftalmol ó gico las respuestas de amenaza pueden estar normales o reducidas. Los refl ejos pupila-res a la luz suelen ser normales (siempre que no exista retinopat í a, ya que las razas que sufren cataratas hereditarias tambi é n pueden presentar atrofi a retiniana progresiva). A menos que los cristalinos hayan desarro-llado r á pidamente unas cataratas maduras, dif í cilmente habr á infl amaci ó n ocular, aunque la presencia de con-gesti ó n epiescleral, oscurecimiento o engrosamiento del iris y miosis leve sugieren una uve í tis inducida por

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Apenas son necesarios. Si hay una uve í tis inducida por el cristalino, habr á que tratarla t ó picamente, por lo que nos aseguraremos de que los due ñ os est á n capacitados para hacerlo.

EPIDEMIOLOG Í A

Las cataratas hereditarias son bastante frecuentes en perros con pedigr í y afectan sobre todo a animales

Tabla 41.1 Cataratas hereditarias en perros (lista brit á nica)

Tipo de catarata/herencia Raza

Cong é nita Schnauzer miniatura

Comienzo precoz con progresi ó n

Boston terrier Cavalier king charles spaniel Pastor alem á n Leonberger Schnauzer miniatura Antiguo pastor ingl é s Staffordshire bull terrier Caniche est á ndar Springer spaniel gal é s

Polar posterior ( « Y » invertida o tri á ngulo)

A veces progresiva

Alaskan malamute Chesapeake bay retriever Golden retriever Labrador retriever Gran M ü nsterl ä nder Husky siberiano Pastor belga Buhund noruego

Otras formas Cocker spaniel americano

Boston terrier (diferente de otras cataratas de comienzo precoz)

Probablemente hereditarias Muchas razas, como bich ó n de pelo rizado, border collie, border terrier, buldog franc é s, schnauzer gigante, terrier tibetano, yorkshire terrier

Figura 41.1 Catarata inmadura en un staffordshire bull terrier de 11 meses. La afecci ó n es bilateral pero no demasiado sim é trica.

Tabla 41.2 Diferentes m é todos de clasifi caci ó n de las cataratas

M é todo de clasifi caci ó n

Edad de aparici ó n Causa Posici ó n Fase de desarrollo

Cong é nita Hereditaria Nuclear Incipiente (los cambios muy precoces no afectan a la visi ó n)

Juvenil Secundaria a otras enfermedades oculares (uve í tis, atrofi a retiniana progresiva generalizada, glaucoma)

Cortical (anterior o posterior)

Inmadura (refl ejo tapetal todav í a visible)

Senil Traumatismo (contuso openetrante)

Capsular (anterior o posterior)

Madura (de todo el cristalino, ojo ciego)

Metab ó lica (diabetes,hipocalcemia)

Ecuatorial (en la periferia del cristalino)

Hipermadura (alteraci ó n de la densidad del cristalino y escape de sustancias que causan uve í tis facog é nica)

T ó xica o por f á rmacos

Radiaci ó n (tras tratamiento detumores de la cabeza)


j ó venes. Cuando se ha establecido el patr ó n de heren-cia, é ste suele ser autos ó mico recesivo, aunque algunas razas presentan un modo de transmisi ó n dominante incompleta. Cada raza afectada tiende a tener una edad de aparici ó n, un aspecto de la catarata y una velo-cidad de progresi ó n t í picos. Se encuentran cataratas subcapsulares polares posteriores en las razas labrador y golden retriever, gran M ü nsterl ä nder y setter irland é s rojo y blanco, entre otras. Pueden detectarse a cualquier edad, desde pocos meses hasta 8 a ñ os, aunque en las razas de retriever se observan dos picos de incidencia: entre los 6 y los 18 meses y luego en torno a los 6-7 a ñ os.

Las cataratas se ven como tri á ngulos ( « signo del Mercedes » ) en el polo posterior y suelen ser bilaterales. En perros m á s j ó venes es mayor el riesgo de progresi ó n hasta producir p é rdida de visi ó n que en perros viejos. Se calcula que aproximadamente el 5% progresan, a veces muy r á pidamente en pocas semanas. Los staffordshire bull terrier presentan hacia los 6-18 meses unas cata-ratas nucleares y corticales de avance r á pido que cau-san ceguera si no se operan. Existe una prueba de ADN para esta raza y para el boston terrier, y probablemente aparezcan nuevas pruebas a medida que se identifi quen los genes responsables de la enfermedad en distintas razas. Para la mayor í a de las razas el diagn ó stico de catarata hereditaria en un perro concreto se har á seg ú n las circunstancias: la edad del perro, la raza y localiza-ci ó n de la catarata junto a la ausencia de otros factores predisponentes hacen m á s probable que sea de etiolo-g í a hereditaria.

En las razas en las que a ú n no se dispone de pruebas gen é ticas, el control se basa en la exploraci ó n ocular de los animales de cr í a, y la British Veterinary Association (BVA) facilita informaci ó n actualizada sobre las razas afectadas y d ó nde realizar exploraciones oculares en el proyecto BVA/KC/ISDS. Hay programas similares en Europa, Estados Unidos y Australia.


● Explorar siempre cuidadosamente ambos ojos: las cataratas no son siempre sim é tricas.

● Valorar la herencia en el caso de perros j ó venes con pedigr í a no ser que existan datos convincentes sobre otra etiolog í a.

● Desaconsejar el apareamiento del perro afectado as í como de sus hermanos/padres.

● Plantear una derivaci ó n precoz (no esperar hasta que el perro quede completamente ciego por el desarrollo de las cataratas) ya que proporciona la mejor atenci ó n al paciente en la actualidad.

Figura 41.2 Algoritmo de toma de decisiones: perro joven con catarata.

Opacidad del cristalino

Antecedentes, como traumatismoo enfermedad sistémica

No Sí

NoSí

NoSí

NoSí

Predecir la progresiónde la catarata

Consultar con eloftalmólogo o la BVA:¿es una raza en el

programa B, es decir,que se esté investigando?

Determinar laposición y aspecto

de la catarata

Típicos de la raza

Consideraridiopática

Comprobar la lista derazas afectadas por

cataratas hereditarias

En la lista

Perro con pedigrí Valorar causastraumáticas ometabólicas

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Muchas formas hereditarias de catarata canina no pro-gresan hasta causar un deterioro visual signifi cativo y, por tanto, basta con vigilarlas. Sin embargo, algunas cataratas pueden evolucionar con rapidez a la ceguera. Si hay cualquier duda sobre el diagn ó stico, debe valo-rarse la derivaci ó n al oftalm ó logo. Tambi é n puede con-tactarse con é l para que asesore sobre la probabilidad de progresi ó n en una raza concreta, aunque existe mucha informaci ó n disponible en los textos oftal-mol ó gicos habituales y en varias direcciones de Internet.

No hay tratamiento m é dico para la catarata. Recientemente, se han desarrollado y comerciali-zado antioxidantes (como carnosina) e inhibidores de la aldosa reductasa para su uso en seres humanos y perros, con la pretensi ó n de que enlentecen o revier-ten los cambios cataratosos. Por desgracia, no se han demostrado benefi cios cl í nicos en ning ú n estudio con-trolado y, por tanto, no puede recomendarse su empleo. En consecuencia, en los casos en que las cataratas avan-cen y afecten a la visi ó n, la cirug í a sigue siendo la ú nica opci ó n para evitar la ceguera.


Si las cataratas est á n avanzando, afectan la visi ó n o aparecen en una raza en la que se sabe que son pro-gresivas (p. ej., staffordshire bull terrier, bich ó n de pelo rizado, cocker spaniel americano y otras), debe valo-rarse la derivaci ó n a un especialista para asesoramiento y extracci ó n quir ú rgica. Como suele tratarse de perros j ó venes y activos, suelen mejorar mucho con la cirug í a (normalmente facoemulsifi caci ó n con implantaci ó n de lente intraocular) y hay que animar a los due ñ os intere-sados a que acudan al especialista.

PRON Ó STICO

El pron ó stico para perros j ó venes con cataratas heredi-tarias juveniles es generalmente bueno, aunque hay que hacer saber a los due ñ os que el animal no tiene ni nunca tendr á unos ojos o una visi ó n normales. En algunas razas, como los retriever, la mayor í a de los perros afectados no muestran ning ú n deterioro visual y viven con sus cataratas ú nicamente como una peculiaridad.

Los perros j ó venes con cataratas inmaduras tie-nen cristalinos blandos f á ciles de operar mediante facoemulsifi caci ó n ( � implantaci ó n de lente intraocu-lar), pero los due ñ os deben comprometerse a cuidar a largo plazo a estos animales. Despu é s del per í odo postoperatorio inicial, el perro debe ser revisado por un oftalm ó logo cada 6-12 meses de forma indefi nida para detectar complicaciones tard í as como la opaci-fi caci ó n capsular posterior, caracterizada por fi brosis de la c á psula posterior (la llamada poscatarata), que es m á s com ú n en perros j ó venes y puede reducir la visi ó n.

El glaucoma es otra posible complicaci ó n y, a menos que se diagnostique precozmente, conducir á a la ceguera. Por eso, aunque la tasa inicial de é xito en las cataratas juveniles es de aproximadamente el 90%, este porcentaje se reduce con el tiempo y, al cabo de 2 o 3 a ñ os, los resultados visuales satisfactorios pue-den bajar al 50-60%. No obstante, incluso si el perro termina con glaucoma secundario y ceguera, habr á dis-frutado de mejor visi ó n durante la mayor parte de su vida, en su fase juvenil m á s activa, que si no se hubiera operado.

252


Dolor y aspecto an ó malo (opacifi cado).

Luxaci ó n del cristalino en perros

en el lado afectado. Puede haber una ligera fi ebre por el dolor, pero por lo dem á s la exploraci ó n es irrelevante.

El examen ocular probablemente revele disminuci ó n de visi ó n en el lado afectado. Puede existir secreci ó n serosa moderada en el ojo, junto a blefaroespasmo y fotofobia. Puede ser dif í cil abrir el ojo para examinarlo, sobre todo en razas con enoftalmos moderado como el bull terrier ingl é s miniatura. La aplicaci ó n de colirio anest é sico puede facilitar la exploraci ó n. A menudo existe edema corneal, a veces de todo el ojo (si se ha instaurado un glaucoma secundario grave) o s ó lo en el á rea subcentral en forma de un parche opaco visible. Habr á congesti ó n epiescleral. No es normal encontrar ulceraci ó n corneal a menos que el paciente se haya autotraumatizado.

El cristalino puede verse en la c á mara anterior entre la parte posterior de la c ó rnea y la anterior del iris ( fi g. 42.1 ). Si se mira al paciente de lado podr á verse el iris combado hacia atr á s y separado de la c ó rnea por la estructura del cristalino. El tama ñ o de la pupila es varia-ble (si es que puede verse), pero normalmente habr á midriasis o semimidriasis, a menudo fi ja o poco reac-tiva a la luz. Si puede explorarse el fondo de ojo, é ste ser á normal o presentar á excavaci ó n de la papila ó ptica (se comenta en la secci ó n de glaucoma). Si es posible se medir á la presi ó n intraocular, ya que tiene mucha importancia en el pron ó stico y el tratamiento de estos casos.

Las pruebas diagn ó sticas que pueden llevarse a cabo en la consulta son simples: si hay un refl ejo de deslum-bramiento positivo en el ojo afectado y refl ejo fotomotor consensuado en la pupila del ojo sano (o sea, que al ilu-minar el ojo afectado se contrae la otra pupila), ambas pruebas indican que puede conservarse la visi ó n si se deriva inmediatamente al paciente para lensectom í a. Si

42

SIGNOS INICIALES

Los perros se presentan con dolor ocular en casos agu-dos de luxaci ó n anterior del cristalino, la m á s habitual en esta especie. Normalmente el due ñ o nota la apari-ci ó n s ú bita de blefaroespamo y lagrimeo, y el ojo se enrojece y enturbia. La visi ó n a menudo est á reducida, aunque el due ñ o puede no apercibirse de esto si el otro ojo es normal. Los terrier son los m á s afectados, siendo mayor el riesgo en adultos j ó venes, de entre 4 y 6 a ñ os. Los animales afectados pueden estar deprimi-dos y sin ganas de comer debido al dolor ocular. La mayor í a de los due ñ os se dan cuenta de que algo no va bien y llevan r á pidamente a su mascota a la con-sulta, aunque por desgracia no siempre sucede as í . Los criadores suelen conocer el problema, por lo que pro-bablemente acudir á n con el perro afectado de forma urgente.


En la mayor í a de los casos no hay antecedentes de enfermedades oculares ni sist é micas relevantes. El perro puede haber estado jugando fuera de la casa, lo que induce al due ñ o a pensar que ha sufrido un traumatismo, pero rara vez lo habr á presenciado (y de hecho no suele haberse producido). A veces el due ñ o se habr á dado cuenta de que el ojo llevaba d í as un poco enrojecido y lagrimoso hasta que empeor ó repentinamente.


En el examen cl í nico general el paciente puede estar apagado y no querer que se le toque la cara, sobre todo

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ninguna prueba es positiva, el pron ó stico visual es muy malo, y la cirug í a urgente probablemente s ó lo conse-guir á conservar el globo ocular.

Hay que examinar detenidamente el otro ojo ya que la luxaci ó n primaria del cristalino es una enferme-dad bilateral, aunque rara vez se luxar á n ambos cris-talinos simult á neamente. El cristalino contralateral a menudo est á subluxado, lo que se pone de manifi esto por el « temblor » del iris (iridodonesis) o el crista-lino (facodonesis) al mover el ojo. La c á mara ante-rior puede estar aplanada o profunda, seg ú n hacia donde se haya deslizado el cristalino, y a menudo se observan bandas de v í treo en la c á mara anterior. La dilataci ó n pupilar con tropicamida puede permitir la visualizaci ó n del borde del cristalino, que normal-mente se desplaza un poco ventrolateralmente, y a veces se observa la z ó nula del cristalino distendida ( fi g. 42.2 ). El ojo m á s afectado (con luxaci ó n anterior completa) no debe dilatarse con tropicamida, ya que esto podr í a empeorar cualquier grado de glaucoma y hacer que el cristalino se luxara al v í treo, lo que difi -cultar í a su extracci ó n quir ú rgica.

Algunos pacientes tendr á n una luxaci ó n del cristalino posterior en vez de anterior. En estos casos el due ñ o suele contar que el ojo estaba doloroso y turbio pero que luego ha mejorado mucho, aunque sigue sin tener un aspecto normal. En tales casos, todav í a habr á un par-che paracentral de edema corneal, aunque no se podr á ver el cristalino en la c á mara anterior ( fi g. 42.3 ). El iris normalmente tiembla (iridodonesis) con los movimien-tos oculares y la c á mara anterior puede ser profunda.

Si se mira a la pupila desde arriba, puede verse el cris-talino en la parte ventral del segmento posterior. En la fi gura 42.4 se muestran los diferentes tipos de luxaci ó n del cristalino.

Debe recordarse que el glaucoma cr ó nico causar á un agrandamiento del globo ocular que puede dar

Figura 42.2 Cristalino subluxado en un bull terrier ingl é s miniatura de 5 a ñ os. Puede observarse una medialuna af á quica en la zona dorsomedial con distensi ó n zonular s ó lo visible en esta zona. La pupila se ha dilatado completamente para apreciar la inestabilidad del cristalino, aunque se observaba iridodonesis cl í nicamente.

Figura 42.3 Luxaci ó n posterior del cristalino en un pastor alem á n viejo. Hay un parche de edema corneal, pero no se ve el cristalino en la c á mara anterior ni en la pupila; la exploraci ó n detenida demostrar á la presencia del cristalino en el v í treo ventral.

Figura 42.1 Luxaci ó n anterior del cristalino en un jack russell terrier de 4 a ñ os. Puede verse el cristalino en la c á mara anterior y un parche subcentral de edema corneal en el sitio donde el cristalino contacta con el endotelio corneal.


lugar a subluxaci ó n o luxaci ó n completa, situaci ó n que debe diferenciarse de la luxaci ó n primaria del crista-lino. Para ello habr á que tener en cuenta la raza, los antecedentes oculares y la exploraci ó n minuciosa del otro ojo.


● Luxaci ó n del cristalino: – Primaria. – Secundaria (a glaucoma o uve í tis). ● Glaucoma. ● Distrofi a endotelial corneal. ● Catarata de aparici ó n s ú bita.

ABORDAJE DEL CASO

Como muchos casos de luxaci ó n primaria del cris-talino requerir á n una derivaci ó n para cirug í a urgente, apenas se precisar á n pruebas complementarias una vez esta blecido el diagn ó stico. Si el edema corneal es tan intenso que no permite examinar las estructuras intraoculares, la ecograf í a ocular servir á para defi nir la posici ó n an ó mala del cristalino.

Tratamiento urgente antes de la derivaci ó n

● Analgesia con AINE sist é micos u opi á ceos. ● Medicaci ó n antiglaucomatosa: inhibidores de la

anhidrasa carb ó nica t ó picos (dorzolamida o brin-zolamida).

● Posiblemente an á logos de prostaglandinas (latano-prost), aunque debe consultarse con el oftalm ó logo porque algunos no los recomiendan en casos de luxaci ó n del cristalino.

● Valore el uso de manitol si hay un glaucoma grave o demoras en la derivaci ó n.


Estos pacientes tienen dolor, por lo que hay que tratarlos con cuidado y requieren medicaci ó n analg é sica. Como el tratamiento de la enfermedad a menudo es quir ú rgico, no se comentar á n aqu í los detalles de los cuidados pertinentes al tratarse de una intervenci ó n especializada.

EPIDEMIOLOG Í A

La luxaci ó n primaria del cristalino tiene una base here-ditaria. Se ha demostrado que en el terrier tibetano se transmite con herencia autos ó mica recesiva, lo que se supone que puede aplicarse a otras razas. Se reco-mienda hacer exploraciones oculares de los animales de cr í a de las razas de riesgo, siguiendo las normas del programa de la British Veterinary Association, el Kennel Club y la International Sheep Dog Society (BVA/KC/ISDS). Existen programas similares en Europa, EE.UU. y Australia. Debe pensarse en esta enfermedad ante cualquier terrier adulto joven que se presente con dolor ocular agudo.

Entre las razas afectadas por la luxaci ó n primaria del cristalino se encuentran: ● Jack russell terrier. ● Lancashire heeler. ● Fox terrier de pelo rizado. ● Bull terrier miniatura. ● Sealyham terrier. ● Terrier tibetano. ● Otros tipos de terrier. ● Border collie. ● Shar pei.

La afecci ó n es bilateral, por lo que hay que adver-tir al due ñ o de que probablemente ocurrir á el mismo

Normal Luxación anterior Luxación posterior Subluxación Medialuna afáquica

Figura 42.4 Diagrama que muestra la posici ó n del cristalino en la subluxaci ó n y la luxaci ó n.

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problema en el otro ojo. Es muy frecuente encontrar alteraciones al explorar el ojo supuestamente « sano » . La z ó nula del cristalino es d é bil y an ó mala y, con el tiempo, se rompe, dejando que el cristalino se des-place antes de luxarse completamente. Por desgra-cia, la enfermedad no es tan simple como se pensaba inicialmente: con un glaucoma secundario a la luxa-ci ó n del cristalino. A menudo est á elevada la presi ó n intraocular (PIO) antes de que el cristalino se luxe por completo, lo que apunta a la existencia de problemas de drenaje incluso cuando el cristalino est á subluxado. Adem á s, la oftalmoscopia minuciosa en casos de subluxaci ó n con frecuencia revelar á lesi ó n de la papila ó ptica asociada a altas presiones (picos tensionales o aumentos mantenidos). Por eso, la visi ó n puede estar reducida antes de que el cristalino se disloque del todo, lo que implica que incluso una intervenci ó n quir ú rgica precoz podr í a no lograr conservar la visi ó n. No se conoce bien el mecanismo exacto de este pro-blema complejo, lo que hace que la enfermedad sea muy grave para el paciente y a veces de tratamiento frustrante.

Una vez que el cristalino se ha luxado comple-tamente a la c á mara anterior, se produce un blo-queo pupilar que impide el fl ujo del humor acuoso desde la c á mara posterior a trav é s de la pupila hacia el á ngulo de drenaje. Esto origina una r á pida eleva-ci ó n de la PIO que produce dolor agudo y peligro de ceguera permanente. La presencia del cristalino tam-bi é n bloquea directamente el á ngulo de drenaje, as í como cualquier zona del v í treo que se desplace hacia delante. El cristalino contacta con la c ó rnea y, al pre-sionar sobre su endotelio, provoca alteraci ó n focal de la bomba endotelial y un parche de edema corneal. Al subir la PIO, este edema se extiende al resto de la c ó rnea, que muestra una turbidez difusa. Si el crista-lino cae al segmento posterior, la PIO bajar á algo, ya que el humor acuoso puede volver a salir por el á ngulo siempre que el v í treo no bloquee el á ngulo o la pupila. Los episodios repetidos de desplazamiento anterior y posterior del cristalino causar á n una reacci ó n infl ama-toria que tambi é n puede desencadenar un glaucoma secundario.


● Caracter í sticas del animal: en todo terrier adulto o de una raza af í n con dolor ocular agudo debe descartarse una posible luxaci ó n del cristalino.

● Examine el ojo desde el lado para visualizar el cristalino en la c á mara anterior.

● Un parche de edema corneal subcentral puede sugerir luxaci ó n del cristalino; si no se ve el cristalino, b ú squelo en el segmento posterior.

● La iridodonesis es patognom ó nica de luxaci ó n del cristalino.

● Explore SIEMPRE el otro ojo, ya que no es raro descubrir bandas v í treas en la pupila o iridodonesis.

● ¡MIDA LA PIO! ● Explore los refl ejos de deslumbramiento y la

respuesta pupilar a la luz consensuada. ● Decida si es una luxaci ó n del cristalino primaria

o secundaria a un glaucoma previo. ● Valore la derivaci ó n urgente.


El tratamiento m é dico urgente pretende disminuir la PIO para evitar lesiones permanentes y calmar el dolor antes de la derivaci ó n para lensectom í a.

Los casos de luxaci ó n posterior del cristalino pue-den tratarse m é dicamente, a veces de forma satis-factoria durante muchos a ñ os. El tratamiento tiene por objeto producir una miosis pupilar que reduzca el riesgo de que el cristalino se desplace adelante gracias a la s ó lida barrera del iris, as í como mantener la PIO en valores normales. Antiguamente se usaba pilocar-pina, aunque en la actualidad est á siendo desplazada por los an á logos de prostaglandinas, como latanoprost y travoprost. Aunque caros, estos f á rmacos consiguen mantener la miosis pupilar y mejorar el drenaje uveoes-cleral, con el consiguiente descenso de la PIO. La miosis puede ser intensa, haciendo que el animal tenga una visi ó n en t ú nel, pero esto puede ser aceptable frente al riesgo de ceguera total (o incluso de enucleaci ó n). Algunos pacientes con subluxaci ó n del cristalino tam-bi é n pueden tratarse con esta pauta, sobre todo si se rechaza la cirug í a.

Cualquier paciente sometido a tratamiento m é dico debe ser revisado con frecuencia para medir la PIO, por lo que conviene mantener una relaci ó n perma-nente con el oftalm ó logo veterinario. Si el cristalino se mueve hacia delante a pesar de la medicaci ó n, se requerir á la intervenci ó n quir ú rgica. Algunos oftalm ó -logos prefi eren extraer tanto los cristalinos luxados al segmento posterior como los que se desplazan a c á mara anterior, aunque el riesgo de complicaciones durante y despu é s de la cirug í a es mayor en caso de luxaci ó n posterior.



En general, la lensectom í a urgente es el ú nico trata-miento de la luxaci ó n primaria del cristalino si existe la m í nima posibilidad de conservar o restaurar la visi ó n. Esto obliga a derivar al paciente de forma urgente a un colega sufi cientemente cualifi cado. El m é todo de extracci ó n m á s empleado sigue siendo la extracci ó n intracapsular a cielo abierto, aunque es posible la faco-emulsifi caci ó n con vitrectom í a en ciertos casos, siempre que el cristalino est é sufi cientemente estable para poder llevarla a cabo (la facoemulsifi caci ó n es una t é cnica quir ú rgica menos traum á tica y con un pron ó stico ligera-mente mejor).

Si ha habido dolor ocular durante m á s de 1-2 d í as, es probable que el glaucoma secundario haya cau-sado tal lesi ó n que exista una p é rdida irremisible de la visi ó n. La ausencia de respuesta de deslumbra-miento en el ojo afectado y de refl ejo fotomotor con-sensuado en la pupila del otro ojo son factores de mal pron ó stico, pudiendo ser necesario enuclear aquellos ojos con ceguera irreversible y PIO alta. En estos casos sigue siendo recomendable derivar al paciente para

estudio del otro ojo. Algunos due ñ os solicitar á n una lensectom í a, aun sabiendo que no mejorar á la visi ó n (sobre todo para evitar la enucleaci ó n del segundo ojo). A menudo los pacientes con luxaci ó n del crista-lino requieren medicaci ó n de por vida, con el objetivo no s ó lo de mantener la visi ó n, sino tambi é n de evitar el dolor asociado a glaucoma, y los due ñ os deben ser conscientes de esto y de que el perro no volver á a estar como antes.

PRON Ó STICO

La luxaci ó n primaria del cristalino es una enfermedad terrible, con pron ó stico reservado en el mejor de los casos. El diagn ó stico precoz y la extracci ó n urgente del cristalino luxado anteriormente pueden mantener la visi ó n, aunque ser á necesaria una medicaci ó n antiglau-comatosa o antiinfl amatoria a largo plazo. Por desgra-cia, persiste el riesgo de ceguera por glaucoma incluso tras la lensectom í a precoz. El desprendimiento de retina es la otra complicaci ó n importante, ya que el cristalino se desplaza hacia delante y arrastra el v í treo, que a su vez tracciona de la retina neurosensorial separ á ndola del epitelio pigmentario retiniano. El desprendimiento de retina resultante no puede tratarse y provoca ceguera permanente. Algunos oftalm ó logos realizan tratamiento con l á ser o crioterapia antes de la lensectom í a para intentar « soldar » la retina en su posici ó n, aunque no se ha demostrado que este m é todo sea efi caz. Los perros con desprendimiento de retina no suelen tener moles-tias aunque est é n ciegos.

Algunos cirujanos recomiendan la cirug í a de los cris-talinos subluxados, aunque otros prefi eren vigilar estos ojos por el riesgo de desprendimiento de retina posqui-r ú rgico. Muchos ojos con luxaci ó n primaria del crista-lino terminan enucleados. A menudo el due ñ o acepta que esto ocurra con el primer ojo, aunque cuando se afecta el segundo desean agotar todas las posibilida-des terap é uticas antes de recurrir a la enucleaci ó n (o la colocaci ó n de una pr ó tesis intraocular). En general, el pron ó stico del segundo ojo es ligeramente mejor que el del primero, ya que se diagnostica antes y el due ñ o est á m á s pendiente de los signos de la enfermedad e intere-sado en salvar el ojo.

En la luxaci ó n primaria del cristalino, lo mejor es indudablemente la prevenci ó n. Los due ñ os de perros afectados deben informar al criador en todos los casos, y si es posible tambi é n al responsable sanitario del club de cr í a. S ó lo si se evita que cr í en los animales afectados o con riesgo, conseguiremos reducir la incidencia de esta grave enfermedad. En el futuro probablemente se disponga de pruebas gen é ticas.

Ojo afectado

Reflejo de deslumbramiento

Sí No

Reflejo pupilara la luz

Probableglaucoma

Directo yconsensuado

Directo negativoy consensuado

positivo

Ni directo niconsensuado

Mal pronósticovisual

Buen pronóstico si sederiva para lensectomía

Valorar laenucleación

Figura 42.5 Algoritmo de toma de decisiones: luxaci ó n del cristalino.

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Cap í tulo 43 Glaucoma : introducci ó n 259

Cap í tulo 44 Glaucoma canino primario 262

Cap í tulo 45 Glaucoma canino secundario 269

Cap í tulo 46 Glaucoma felino 274

GLAUCOMA

SECCI Ó N 7

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Glaucoma es un t é rmino que designa a un grupo de enfermedades en las que la presi ó n intraocular elevada lesiona el nervio ó ptico y las c é lulas retinianas. Es una enfermedad dolorosa que a menudo produce ceguera y puede ser de dif í cil tratamiento. Existen muchas cau-sas de glaucoma y la elecci ó n del tratamiento depen-der á de la etiolog í a, la duraci ó n de la enfermedad y el pron ó stico visual.

El mantenimiento de una presi ó n intraocular nor-mal depende del equilibrio entre la producci ó n y el drenaje del humor acuoso. El cuerpo ciliar produce humor acuoso a partir de las c é lulas de su epitelio posterior no pigmentado mediante un proceso tanto de secreci ó n activa como de ultrafi ltraci ó n pasiva; el humor acuoso fl uye a trav é s de la pupila hacia la c á mara anterior. Sale del ojo a trav é s del á ngulo iri-docorneal ( á ngulo de drenaje o fi ltraci ó n). Esta v í a se muestra en la fi gura 43.1 . Cuando llega al á ngulo de drenaje, el humor acuoso atraviesa los ligamentos pec-tinados y accede a la malla trabecular uveal, donde es absorbido por los vasos del plexo venoso y sale por las venas de drenaje epiesclerales y esclerales ( fi g. 43.2 ). Existe una segunda ruta de drenaje de humor acuoso: la v í a uveoescleral o no convencional. Aqu í el humor acuoso se drena a trav é s de las c é lulas intersticiales del cuerpo ciliar hacia el espacio supracoroideo y los vasos coroideos y esclerales. El porcentaje de humor acuoso que sigue esta v í a alternativa var í a seg ú n la especie, siendo m á s importante, por ejemplo, en el caballo que en el perro.

La mayor í a de los casos de glaucoma se deben a alteraci ó n del drenaje m á s que a exceso de producci ó n. La tonometr í a o medici ó n de la presi ó n intraocular es fundamental para el diagn ó stico y tratamiento del glau-coma. En la tabla 43.1 se muestran las presiones intra-oculares normales. Si no se dispone de los instrumentos para medir la presi ó n, es imposible diagnosticar y tratar la enfermedad con é xito, por lo que se recomienda deri-var a un oftalm ó logo si no se dispone en la consulta de un ton ó metro (de Schiotz, Tonopen o TonoVet). Como

Glaucoma: introducci ó n

el glaucoma es un problema oftalmol ó gico frecuente, suponiendo hasta el 10% de los problemas oculares en una encuesta, es muy recomendable que haya un ton ó metro en todas las consultas veterinarias. Adem á s de medir la presi ó n intraocular, a menudo es necesario examinar el á ngulo iridocorneal (de drenaje) mediante gonioscopia. Las t é cnicas para la tonometr í a y la gonios-copia se describen en el cap í tulo 1. La gonioscopia es dif í cil de dominar y no suele hacerse en las consultas generales.

Los signos cl í nicos del glaucoma variar á n en funci ó n de la especie, la causa, la velocidad de instauraci ó n y la duraci ó n, as í como el grado de elevaci ó n de la pre-si ó n intraocular. Con fi nes descriptivos se suele distin-guir entre los signos patol ó gicos que aparecen en el glaucoma agudo y los que se dan en casos cr ó nicos (se muestran en la tabla 43.2 ). En t é rminos generales, la enfermedad suele presentarse unilateralmente de forma aguda en los perros. El glaucoma de los gatos normal-mente tiene un comienzo gradual. En los perros, los sig-nos de presentaci ó n m á s constantes son dolor, edema corneal, congesti ó n epiescleral y ceguera, mientras que en los gatos puede que s ó lo se observe una dilataci ó n pupilar.

Las causas de glaucoma se pueden dividir, a gran-des rasgos, en primarias y secundarias (v. fi g. 43.3 ). Tambi é n hay casos de glaucoma cong é nito, aunque raramente. El glaucoma primario suele deberse a una goniodisgenesia, anomal í a del á ngulo de drenaje que suele ser visible mediante gonioscopia. Es una enfer-medad bilateral, aunque normalmente asim é trica, y pueden pasar de semanas a a ñ os antes de que se afecte el segundo ojo, como se comenta en el siguiente cap í tulo. Los glaucomas secundarios son m á s frecuen-tes en perros y gatos, as í como en caballos. Aparecen debido a alguna otra alteraci ó n ocular que afecte a la circulaci ó n y el drenaje del humor acuoso, por ejem-plo, adherencias pupilares entre el iris y el cristalino o un tumor que bloquee el á ngulo de drenaje (para m á s detalles cons ú ltese el cap. 45).

43


TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA

El tratamiento del glaucoma puede ser m é dico o quir ú rgico, requiri é ndose a menudo una combinaci ó n de ambos. Es evidente que debe establecerse la causa a la hora de decidir el tratamiento. Si el glaucoma es secundario a un tumor intraocular, el tratamiento de elec-ci ó n es la enucleaci ó n, mientras que el glaucoma prima-rio es m á s f á cil de controlar con tratamiento m é dico o quir ú rgico. El objetivo del tratamiento es disminuir la pre-si ó n intraocular a un nivel que sea confortable e impida que empeore la lesi ó n del nervio ó ptico o la retina. Si el ojo conserva algo de visi ó n, otro objetivo importante es que no haya m á s deterioro visual. Por desgracia, muchos ojos estar á n irremisiblemente ciegos desde el principio. Si la causa es un glaucoma primario, el tratamiento puede ir dirigido a evitar que el segundo ojo siga el mismo camino.

Debe plantearse un tratamiento urgente del glau-coma en todos los casos agudos con independencia de la

Tabla 43.2 Signos cl í nicos del glaucoma

Glaucoma agudo Glaucoma cr ó nic o

● Dolor ● Aumento del lagrimeo ● Blefaroespasmo ● Protrusi ó n del tercer

p á rpado ● Edema corneal ● Congesti ó n epiescleral ● Pupila dilatada (midriasis) ● Vascularizaci ó n corneal

perif é rica ● Ceguera

● Agrandamiento del globo ocular

● Vascularizaci ó n corneal superfi cial y profunda

● Excavaci ó n papilar (abombamiento posterior de la papila ó ptica por la presi ó n)

● Ulceraci ó n corneal ● Estr í as corneales (de

Haab) (l í neas grises en la c ó rnea por desgarros en la membrana de Descemet)

● Subluxaci ó n/luxaci ó n del cristalino

● Atrofi a retiniana

GLAUCOMA

Congénito

Primario

Secundario

GoniodisgenesiaÁngulo abierto

UveítisNeoplasiaHipemaLuxación del cristalinoSíndrome de dispersión de pigmentoCristalino intumescente

Figura 43.3 Clasifi caci ó n del glaucoma.

Procesos ciliares

Esclera Coroides Retina

Zónula del cristalino

Segmentoposterior

Ángulo iridocorneal

Flujo dehumoracuoso

Iris

Córnea

Cristalino

Cámaraanterior

Cámaraposterior

Figura 43.1 V í a de producci ó n y drenaje del humor acuoso.

Figura 43.2 Á ngulo de drenaje visto mediante gonioscopia: se observan claramente los ligamentos pectinados cruzando el á ngulo.

Tabla 43.1 Presiones intraoculares normales en perros, gatos y conejos

Perro Gato Conejo

15-25 mmHg 16-27 mmHg 16-20 mmHg

43 Glaucoma: introducci ó n 261©

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causa. Una vez aliviado el dolor asociado al aumento de presi ó n intraocular, habr á tiempo para hacer m á s prue-bas y dise ñ ar un plan terap é utico a largo plazo. Se admi-nistran diur é ticos osm ó ticos, como el manitol, por v í a intravenosa. Hay que asegurarse de que la funci ó n renal es buena antes de usar estos f á rmacos, ya que pueden causar insufi ciencia renal en pacientes con problemas renales. El efecto hipotensor de los diur é ticos osm ó ticos es de corta duraci ó n, por lo que debe instaurarse un plan terap é utico a largo plazo con medicaci ó n o cirug í a.

Adem á s de bajar la presi ó n, deben administrarse analg é sicos, como opi á ceos o AINE. La medicaci ó n a largo plazo suele consistir en el uso de inhibidores de la anhidrasa carb ó nica t ó picos, como la dorzolamida o la brinzolamida. Estos f á rmacos disminuyen la pre-si ó n intraocular reduciendo la producci ó n de humor acuoso en el cuerpo ciliar. Los an á logos de prosta-glandinas t ó picos, como el latanoprost, se emplean en el glaucoma primario, aunque deben evitarse si existe uve í tis. Act ú an mejorando el drenaje del humor acuoso y a menudo se usan asociados a los inhibi-dores de la anhidrasa carb ó nica t ó picos. A veces se prescriben otros f á rmacos, como mi ó ticos o betablo-queantes (v. tabla 43.3 ).

La cirug í a del glaucoma puede consistir en operacio-nes para reducir la producci ó n de humor acuoso, como la cicloablaci ó n con l á ser o fr í o (ciclofotocoagulaci ó n

Tabla 43.3 Tratamiento m é dico del glaucoma

Tratamiento urgente Tratamiento a largo plazo

Manitol: soluci ó n al 10-20% para infusi ó n intravenosa durante 20-30 minutos

Inhibidores de la anhidrasa carb ó nica, como dorzolamida

Analgesia: AINE u opi á ceos sist é micos

An á logos de prostaglandinas t ó picos, como latanoprost

Paracentesis (extracci ó n de un peque ñ o volumen de humor acuoso)

Mi ó ticos t ó picos, como pilocarpina

En ocasiones se usan inhibidores de la anhidrasa carb ó nica sist é micos, como acetazolamida

Betabloqueantes t ó picos, como timolol

y ciclocrioterapia, respectivamente), o bien en interven-ciones para aumentar el drenaje, como los implantes o la trepanaci ó n escleral m á s iridectom í a perif é rica. Evidentemente se trata de operaciones especializadas, por lo que habr á que derivar para valorar si est á n indi-cadas en cada paciente. Por desgracia, a menudo se requiere la enucleaci ó n, sobre todo si el ojo est á ciego y doloroso.

262


Dolor y aspecto an ó malo del ojo, opacifi cado y ciego.

Glaucoma canino primario 44

SIGNOS INICIALES

Los perros con glaucoma primario se presentar á n con el ojo doloroso y turbio; tambi é n suelen tener lagrimeo. Los due ñ os pueden haber notado p é rdida de visi ó n en el ojo afectado, aunque a menudo no se han fi jado. El paciente posiblemente est é deprimido e inapetente. Adem á s, el due ñ o puede informar de que su mascota se frota el ojo o esconde la cara. Los signos iniciales suelen instaurarse muy r á pidamente. Los animales afecta-dos suelen ser perros con pedigr í , de entre 5 y 8 a ñ os, aunque a veces aparece glaucoma primario a edades m á s tempranas, como se comenta m á s adelante.


En la mayor í a de los casos no hay antecedentes ocu-lares ni sist é micos. De hecho, el paciente suele estar completamente bien un d í a y de repente se le pone el ojo turbio y muy doloroso, signos que el due ñ o puede notar al levantarse o al volver del trabajo. A veces hay antecedentes de episodios intermitentes de leve enro-jecimiento y turbidez ocular que se resolvieron antes de que el due ñ o se preocupara demasiado, aunque esto ocurre de forma excepcional.


La exploraci ó n f í sica general es anodina, aunque a veces hay un poco de fi ebre inducida por el dolor. El perro puede tener molestias al examinarle la cara, y a veces es dif í cil explorar el ojo afectado debido a un intenso blefaroespasmo. Sin embargo, con pacien-cia, una manipulaci ó n cuidadosa y el uso de anestesia

t ó pica, suele ser posible obtener informaci ó n del exa-men oftalmol ó gico.

El ojo afectado probablemente estar á ciego o con gran disminuci ó n de visi ó n, lo que se demuestra por disminuci ó n o ausencia de la respuesta de amenaza. El edema corneal se manifestar á como una coloraci ó n azul-gris á cea de la c ó rnea. Adem á s de esta opacifi -caci ó n, el ojo estar á rojo, con congesti ó n epiescleral habitualmente intensa y vascularizaci ó n corneal peri-f é rica en forma de una franja roja alrededor del limbo (inyecci ó n ciliar) ( fi g. 44.1 ). Puede estudiarse la pupila con una luz intensa; suele tener un tama ñ o intermedio o dilatado con muy poca contracci ó n al iluminarla. Si la presi ó n no ha subido demasiado, se conservar á un refl ejo de deslumbramiento. Debe explorarse el refl ejo pupilar a la luz indirecto o consensuado, que tiene valor pron ó stico respecto a la visi ó n: si no se contrae la otra pupila, ser á dif í cil que el ojo afectado recupere algo de visi ó n ú til.

El edema corneal impide una exploraci ó n intraocular con detalle, aunque el uso del oftalmoscopio indirecto aporta m á s informaci ó n que el oftalmoscopio directo porque permite una mejor visualizaci ó n a trav é s de medios semiopacos. As í , al examinar el fondo de ojo, puede apreciarse excavaci ó n de la papila ó ptica, que se ver á como una papila peque ñ a y oscura en la que parece que se hunden los vasos de la retina ( fi g. 44.2 ). A veces se observa degeneraci ó n retiniana peripapilar, as í como hiperrefl ectividad m á s difusa y atenuaci ó n de vasos sangu í neos en casos avanzados.

La medici ó n de la presi ó n intraocular es fundamen-tal para llegar al diagn ó stico defi nitivo, emitir un pro-n ó stico, dise ñ ar un plan terap é utico y comprobar la efi cacia del tratamiento. Sin tonometr í a es muy dif í cil

44 Glaucoma canino primario 263

● Basset hound. ● Boyero de Flandes. ● Labrador retriever. ● Retriever de pelo liso. ● Golden retriever. ● Gran dan é s. ● Terrier gal é s. ● Dandie dinmont terrier. ● Husky siberiano. ● Samoyedo.


● Distrofi a endotelial corneal. ● Uve í tis. ● Exoftalmos. ● Epiescleritis. ● Glaucoma secundario.

ABORDAJE DEL CASO

La medici ó n de la presi ó n intraocular confi rmar á el diagn ó stico de glaucoma, aunque no permite conocer su causa. El glaucoma primario aparece en ausencia de otras alteraciones intraoculares y es una enferme-dad hereditaria en varias razas caninas. La goniodis-genesia o malformaci ó n del á ngulo de drenaje es la causa m á s frecuente de glaucoma primario agudo en perros y es un trastorno bilateral (aunque suele pre-sentarse de forma unilateral). Por tanto, es necesario explorar el ojo contralateral. La gonioscopia sirve para examinar el á ngulo de drenaje y debe plantearse la derivaci ó n para hacer esta prueba de todos los perros con glaucoma agudo. Es raro poder hacer la goniosco-pia en el ojo afectado (debido al edema corneal, a la vascularizaci ó n corneal perif é rica y al dolor), aunque la exploraci ó n del otro ojo mostrar á signos de goniodis-genesia, por lo que este ojo tambi é n tiene riesgo de sufrir un glaucoma.

Otra prueba que puede realizarse es la ecograf í a, que permite ver con detalle las estructuras intraoculares a pesar de la opacidad de los medios oculares y puede servir para distinguir entre glaucoma primario o secun-dario. Por ejemplo, puede detectar un tumor iridiano o una luxaci ó n del cristalino, signos que apuntar í an a que el aumento de la presi ó n intraocular es secundario. La ecograf í a tambi é n permite medir el di á metro del globo ocular y determinar si est á distendido y alargado (hidrof-talmos) debido al aumento de presi ó n.

valorar correctamente al paciente. Si no se dispone de ton ó metro, debe considerarse la derivaci ó n del paciente para medir la presi ó n. La t é cnica de tonometr í a con el ton ó metro de Schiotz, el Tonopen o el TonoVet se explica en el cap í tulo 1. Recuerde que hay varios fac-tores que pueden afectar a la medici ó n de la presi ó n intraocular ( tabla 44.1 ).

Entre las razas con riesgo de goniodisgenesia se encuentran: ● Cocker spaniel americano. ● Cocker spaniel ingl é s. ● Springer spaniel ingl é s. ● Springer spaniel gal é s.

Figura 44.2 Excavaci ó n papilar. La papila ó ptica canina es peque ñ a y redonda, y parece que los vasos sangu í neos se hunden en ella.

Figura 44.1 Glaucoma primario con edema corneal intenso y congesti ó n epiescleral. La pupila est á semidilatada. La presi ó n intraocular era de 38 mmHg.

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el ojo puede tolerar estos cambios con menos dolor y lesi ó n del globo ocular que en la goniodisgenesia. Estos pacientes se presentan en fases m á s avanzadas de la enfermedad con p é rdida de visi ó n, pupilas dilatadas y agrandamiento del globo ocular como s í ntomas m á s notables.


Se requieren cuidados generales para que el paciente est é c ó modo y no se autolesione, as í como para aplicar varios medicamentos t ó picos(y a veces sist é micos).


● Recuerde la lista de razas afectadas por glaucoma primario y piense siempre en esta enfermedad siempre que se presente un ejemplar de estas razas con problemas oculares.

● Compare las presiones intraoculares, pero recuerde los factores que afectan a la medici ó n ( tabla 44.1 ).

● Derive para tonometr í a y gonioscopia si no puede llevar a cabo estas pruebas diagnósticas b á sicas.

● La excavaci ó n papilar es un signo de glaucoma; si la papila del perro empieza a parecerse a la de un gato (o sea, peque ñ a y redonda), podr í a deberse a que est á excavada.


El tratamiento m é dico del glaucoma primario agudo se divide en el tratamiento urgente y el control a largo plazo (v. tabla 43.3 como resumen). S ó lo cuando se ha reducido y estabilizado la presi ó n debe plantearse el tratamiento a largo plazo. La mayor í a de los trata-mientos m é dicos implican el uso de f á rmacos t ó picos caros, por lo que los due ñ os deben ser capaces de administrar estos medicamentos y conocer el coste del tratamiento.

El alivio del dolor debe ser prioritario en el glaucoma agudo. Lo m á s habitual es administrar AINE sist é micos asociados a opi á ceos.

El tratamiento urgente para reducir la presi ó n intraocular ha consistido tradicionalmente en el uso de

EPIDEMIOLOG Í A

El glaucoma primario se asocia casi siempre a goniodis-genesia, aunque tambi é n existe una segunda categor í a, de á ngulo abierto. La goniodisgenesia se considera hereditaria en varias razas, expuestas anteriormente. No se conoce la relaci ó n exacta entre la anomal í a del á ngulo de drenaje y la aparici ó n del glaucoma. De hecho, algunos perros con á ngulos iridocorneales muy malformados no sufren nunca glaucoma, mientras que otros con cambios relativamente leves presentan enfer-medad grave en uno o ambos ojos. Si la gonioscopia revela un á ngulo an ó malo, el animal tiene claramente m á s riesgo de desarrollar glaucoma que la poblaci ó n general, aunque por desgracia no puede cuantifi carse este riesgo. El glaucoma asociado a goniodisgenesia es agudo y grave. El perro muestra de forma s ú bita dolor, enturbiamiento y a menudo ceguera en un ojo, siendo obligatoria la medici ó n de la presi ó n intraocular en cualquiera de las razas antes expuestas que presenten estos signos. Los programas de cribado, como el de la British Veterinary Association/Club Kennel/International Sheep Dog Society (BVA/KC/ISDS), ofrecen a los cria-dores la realizaci ó n de gonioscopias; se recomienda que los perros con goniodisgenesia no se usen para cr í a.

El glaucoma primario de á ngulo abierto es menos com ú n, aunque puede encontrarse en el perro cazador de alces noruego y el beagle. Se trata de un trastorno de instauraci ó n lenta en el que puede conservarse la visi ó n hasta fases bastante avanzadas de la enferme-dad. El aumento de presi ó n intraocular es gradual y

Tabla 44.1 Factores que pueden afectar a la medici ó n de la presi ó n intraocular (PIO)

Factor Efecto

Raza M á s alta en terrier y adem á s fl uct ú a m á s en estas razas

Edad Disminuye con la edad Grado de restricci ó n

necesario La presi ó n en el cuello

produce mediciones m á s altas

Posici ó n de la cabeza M á s alta con la cabeza hacia atr á s y elevada

Instrumento usado Leves variaciones de la PIO seg ú n el tipo de ton ó metro

Grado de presi ó n empleado para medir la PIO

La presi ó n en el ojo (como al abrir los p á rpados a la fuerza para acceder a la c ó rnea) aumentar á la medici ó n

44 Glaucoma canino primario 265

diur é ticos osm ó ticos como el manitol. Si se administra por v í a intravenosa, este f á rmaco extraer á l í quido del humor acuoso y el v í treo hacia el espacio extracelular. Antes de usarlo hay que comprobar la funci ó n renal, porque puede producir insufi ciencia renal en pacientes propensos. El manitol se administra a dosis de 1-2 g/kg durante 20 minutos, normalmente en soluci ó n al 20%. As í se conseguir á reducir efi cazmente la presi ó n intrao-cular durante unas 6 horas. Esto da tiempo a que act ú en otros f á rmacos hipotensores. Es evidente que debe repe-tirse la tonometr í a peri ó dicamente (p. ej., cada hora) tras la administraci ó n del manitol. El glicerol es otro agente hiperosm ó tico que puede darse por v í a oral, aunque puede inducir v ó mitos y se usa menos a menudo que el manitol.

Otro tratamiento urgente que se est á popularizando es el uso de an á logos de prostaglandinas como latano-prost y travoprost. Estos f á rmacos reducen la presi ó n intraocular en el plazo de 15-30 minutos y su efecto dura hasta 12-24 horas.

Los inhibidores de la anhidrasa carb ó nica se usan habitualmente en el tratamiento urgente y de mante-nimiento del glaucoma primario. Los agentes t ó picos han suplantado en gran medida a los inhibidores de la anhidrasa carb ó nica sist é micos. La dorzola-mida y la brinzolamida son los m á s usados, aunque se empieza a disponer de otros f á rmacos, algunos combinados con betabloqueantes (que son efi caces en seres humanos, pero bastante menos en nuestras especies).

El tratamiento m é dico a largo plazo del glaucoma primario en perros suele consistir en un inhibidor de la anhidrasa carb ó nica t ó pico (como dorzolamida tres veces al d í a) m á s un an á logo de prostaglandinas (como latanoprost por la noche). El inhibidor de la anhidrasa carb ó nica reduce la producci ó n de humor acuoso mientras que el an á logo de prostaglandi-nas aumenta su drenaje, por lo que ambos f á rmacos act ú an sin é rgicamente. Los betabloqueantes t ó picos son f á ciles de conseguir y, aunque pueden reducir un poco la presi ó n intraocular en nuestros pacien-tes, son claramente menos efi caces en los casos con goniodisgenesia que en los de glaucoma de á ngulo abierto que se encuentran a menudo en oftalmolog í a humana.

Con frecuencia hay que empezar a tratar el segundo ojo, aunque esto no impedir á que se establezca un glaucoma en toda regla. Sin embargo, puede aportar cierta protecci ó n frente a los picos de tensi ó n larvados que se sabe que ocurren antes de que la presi ó n intra-ocular se eleve de forma constante. El tratamiento pro-fi l á ctico t í pico consiste en un inhibidor de la anhidrasa carb ó nica t ó pico dos veces al d í a.


Las opciones quir ú rgicas en el glaucoma primario pueden ser alguna de las operaciones para salvar el globo ocular o la enucleaci ó n. Las primeras comprenden t é cnicas para reducir la producci ó n de humor acuoso, como la ciclo-fotocoagulaci ó n (ablaci ó n con l á ser del cuerpo ciliar) y la ciclocrioablaci ó n (criocirug í a para congelar y destruir el epi-telio del cuerpo ciliar), as í como operaciones con implan-tes de drenaje para redirigir la salida del humor acuoso. A veces se combinan varios procedimientos. Las nuevas t é c-nicas como la endofotocoagulaci ó n del cuerpo ciliar pare-cen prometedoras, aunque su coste y su disponibilidad limitan su aplicaci ó n. Es evidente que hay que derivar al paciente para cualquiera de estas intervenciones.

Glaucoma

Raza afectada porglaucoma primario

Gonioscopia

Normal Goniodisgenesia

Pensar en otrascausas

Confirma elglaucoma primario

Ojo afectado Ojo no afectado

Tratamiento médicointensivo ± quirúrgico

Buenarespuesta

Malarespuesta

Continuar Enuclear

Revisarperiódicamente

Tratamientoprofiláctico

Figura 44.3 Algoritmo de toma de decisiones: glaucoma canino primario.

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En casos de glaucoma grave, con el ojo ciego y doloroso, suele ser necesaria la enucleaci ó n, y muy a menudo los due ñ os cuentan que el perro est á mucho m á s contento y juguet ó n despu é s de la cirug í a, lo que indica que hab í a un dolor cr ó nico del ojo antes de extirparlo. Siempre debe plantearse el examen histopatol ó gico del ojo enucleado para confi rmar el diagn ó stico de glaucoma primario. Se est á populari-zando el uso de pr ó tesis intraesclerales como alter-nativa a la enucleaci ó n. En esta t é cnica se extrae el contenido del globo ocular (evisceraci ó n), dejando un caparaz ó n corneoescleral en el que se introduce una bola de silicona. Consigue un aspecto est é ticamente m á s agradable para los due ñ os, aunque no aporta ning ú n benefi cio al paciente y puede causarle pro-blemas futuros como ulceraci ó n corneal y extrusi ó n del implante. Por eso, puede cuestionarse si es é tico llevar a cabo una cirug í a b á sicamente est é tica para satisfacci ó n del due ñ o.

PRON Ó STICO

El pron ó stico del glaucoma primario siempre es reser-vado, tanto en lo que respecta a conservar la visi ó n como para salvar el ojo. Los due ñ os deben saber desde el principio que la enfermedad puede afec-tar a ambos ojos y causar ceguera total. A menudo el primer ojo afectado queda con ceguera perma-nente, incluso aunque el due ñ o acuda enseguida con el perro. El da ñ o causado por un aumento s ú bito de presi ó n intraocular puede ser grave, por lo que el objetivo del tratamiento en el primer ojo muchas veces se limita a eliminar las molestias del paciente. El episodio agudo se cronifi car á , pudiendo surgir otras alteraciones como agrandamiento del globo ocular (hidrof talmos), estr í as corneales (roturas en la membrana de Descemet, tambi é n llamadas estr í as de Haab), ulceraci ó n y pigmentaci ó n corneal debidas a queratitis por exposici ó n, luxaci ó n secundaria del cristalino, etc. ( fi g. 44.4 ). Algunos ojos evolucionan fi nalmente a la ptisis y dejan de doler, aunque pueden pasar a ñ os antes de que esto ocurra. Muchos globos oculares son enucleados.

Una vez que se ha realizado la gonioscopia y estable-cido que el segundo ojo tiene posibilidades de sufrir un glaucoma claro, hay que intentar combatir este riesgo. La medicaci ó n profi l á ctica puede retrasar el comienzo del glaucoma, aunque no podemos predecir qu é pacien-tes responder á n a ella. Algunos perros nunca presenta-r á n glaucoma a pesar de la goniodisgenesia, por lo que

en ellos el uso de betabloqueantes o inhibidores de la anhidrasa carb ó nica t ó picos de modo profi l á ctico ser í a una p é rdida de tiempo y dinero. Sin embargo, como la enfermedad es tan grave, probablemente sea razonable este tratamiento. Servir á para « ganar tiempo » y propor-cionar á cierta protecci ó n en caso de que aumente s ú bi-tamente la presi ó n. Hay que instruir a los due ñ os para que examinen a sus mascotas y las traigan a revisiones peri ó dicas en las que se realice tonometr í a. Deben exa-minar la pupila y comprobar si hay cualquier grado de enrojecimiento ocular (congesti ó n epiescleral) o edema corneal sutil.

Muchos casos de glaucoma primario tienen gran-des variaciones de la presi ó n intraocular, con picos tensionales antes de la instauraci ó n del glaucoma esta-blecido, que los due ñ os atentos pueden detectar. Las revisiones oftalmol ó gicas peri ó dicas pueden poner de manifi esto zonas de infarto retiniano o una depresi ó n del disco ó ptico secundaria a breves picos de presi ó n. Estos hallazgos indicar á n si el paciente est á empezando a padecer glaucoma, momento en el que puede estar indicado un tratamiento m é dico m á s radical o una inter-venci ó n quir ú rgica. Mediante el diagn ó stico precoz y el tratamiento intensivo puede mejorar un poco el pro-n ó stico, aunque la enfermedad sigue siendo muy grave sin que a menudo podamos hacer que evolucione bien. Hay que potenciar la prevenci ó n, haciendo cribado en razas de riesgo mediante gonioscopia y apartando de la cr í a a los animales afectados.

Figura 44.4 Glaucoma cr ó nico con estr í as corneales (de Haab), algo de pigmentaci ó n corneal y congesti ó n epiescleral. La presi ó n intraocular era de 32 mmHg.

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El perro se present ó con dolor ocular s ú bito, con enrojecimiento y opacifi caci ó n del ojo izquierdo. La due ñ a era criadora y sab í a que esa raza pod í a sufrir glaucoma, pero no se hab í a acogido al programa del BVA/KC/ISDS. Sin embargo, estaba muy preocupada de que é ste fuera el problema del perro y acudi ó enseguida a la consulta. Recapitulando, admiti ó que el ojo se hab í a puesto un poco rojo y lagrimoso varias veces durante los dos meses anteriores, aunque no le hab í a dado importancia.


Detalles del paciente: dandie dinmont terrier, de 8 a ñ os, macho (no castrado).

SIGNOS CL Í NICOS

En la exploraci ó n general, el perro estaba apagado y escond í a la cabeza en el lado afectado, aunque por lo dem á s se encontraba bien. El ojo izquierdo ten í a moles-tias. No se observaba respuesta de amenaza. Hab í a una intensa congesti ó n epiescleral, pero s ó lo leve turbidez corneal. La pupila estaba dilatada y arreactiva, aunque hab í a refl ejo consensuado en el otro ojo. Se observ ó un d é bil refl ejo de deslumbramiento. La oftalmosco-pia re vel ó una papila ó ptica p á lida y muy peque ñ a con cierto adelgazamiento vascular ( fi g. 44.5 ). Las presiones intraoculares fueron de 46 mmHg en el ojo izquierdo y

Figura 44.5 Fondo de ojo de un dandie dinmont terrier de 8 a ñ os. Se observa una intensa excavaci ó n de la papila ó ptica.

de 18 mmHg en el derecho, que era oftalmosc ó pica-mente normal. Se diagnostic ó de glaucoma, y se supuso que era de tipo primario.

ABORDAJE DEL CASO

Se realiz ó gonioscopia en el ojo derecho, que revel ó un á ngulo de drenaje muy estrecho, con l á minas de tejido que lo cruzaban en lugar de los ligamentos pectinados. Esto confi rm ó el diagn ó stico de goniodisgenesia como causa del glaucoma primario.

TRATAMIENTO

El ojo izquierdo se trat ó t ó picamente con dorzolamida cuatro veces al d í a y latanoprost dos veces al d í a. Tambi é n se prescribi ó dorzolamida dos veces al d í a en el ojo derecho. Se le puso al perro inicialmente una inyec-ci ó n de buprenorfi na seguida de carprofeno oral.

EVOLUCI Ó N

La presi ó n intraocular se redujo a 32 mmHg cuatro horas despu é s de iniciado el tratamiento, y el paciente se encontraba bien aunque segu í a con ceguera del ojo izquierdo. Durante las tres semanas siguientes, la pre-si ó n oscil ó entre 28 y 42 mmHg a pesar de seguir con la medicaci ó n. La due ñ a decidi ó que, como no se hab í a recuperado la visi ó n al bajar la presi ó n, lo mejor para el perro ser í a la enucleaci ó n. É sta se llev ó a cabo un mes despu é s del diagn ó stico y el perro mejor ó claramente tras la cirug í a. El ojo derecho se revis ó mensualmente y la due ñ a sab í a que pod í a aparecer un glaucoma en cualquier momento. Ella examinaba diligentemente el ojo y estaba dispuesta a que se operara (probable-mente con l á ser mejor que con un implante de drenaje) en cuanto la presi ó n superara los 25 mmHg o hubiera indicios de lesi ó n del nervio ó ptico o la retina en las revisiones mensuales. La intervenci ó n quir ú rgica pre-coz ofrece el mejor pron ó stico, aunque la mayor í a de los oftalm ó logos no la practicar á n hasta que haya alg ú n signo de glaucoma, ya que la operaci ó n comporta cierto riesgo de complicaciones (incluida la ceguera) y no suele hacerse de modo profi l á ctico.

El perro se hab í a usado como semental. La due ñ a ten í a dos de sus cr í as, en los que se detect ó goniodisgenesia.


El club de cr í a organiz ó una sesi ó n de prueba en una de sus exhibiciones caninas y varios perros en los que se hall ó goniodisgenesia fueron apartados de los progra-mas de cr í a.

Este caso ilustra que, incluso con un diagn ó stico precoz, el primer ojo a menudo tiene un pron ó stico

omi noso. Sin embargo, el segundo ojo tiene m á s posibilidades de conservar la visi ó n y no sufrir dolor durante alg ú n tiempo, aunque incluso con un trata-miento agresivo puede terminar ciego. La incidencia de esta grave enfermedad puede reducirse mediante la cr í a selectiva.

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Aspecto an ó malo: ojo rojo o turbio, con dolor y ciego.

Glaucoma canino secundario

debe tenerse en cuenta en todas las razas de terrier (v. cap. 33 sobre uve í tis y cap. 42 sobre luxaci ó n del cristalino).


En la exploraci ó n cl í nica general, el perro puede estar algo deprimido y con un poco de fi ebre. Puede ocul-tar la cabeza y resentirse al examinar el ojo afectado. Debe realizarse una exploraci ó n general a fondo porque los problemas oculares pueden asociarse a enfermedades sist é micas (v. cap. 33). El glaucoma secundario suele presentarse de forma unilateral, aunque si ha habido una uve í tis bilateral, ambos ojos pueden sufrir glaucoma secundario de forma m á s o menos simult á nea.

A la exploraci ó n ocular el ojo afectado puede verse de mayor tama ñ o, sobre todo en perros j ó venes y cachorros en los que el globo ocular se distiende con m á s facilidad (v. fi g. 37.5). Probablemente haya enro-jecimiento ocular, con hiperemia conjuntival y conges-ti ó n epiescleral, as í como cierta vascularizaci ó n corneal perif é rica (inyecci ó n ciliar). El ojo probablemente est é ciego y sin respuesta de amenaza, y la pupila suele estar dilatada y arreactiva, aunque si ha habido una uve í tis previa puede haber miosis, sobre todo si existen amplias sinequias posteriores. Tambi é n puede haber distorsi ó n pupilar (discoria) ( fi g. 45.1 ). Por tanto, el tama ñ o de la pupila no siempre sirve para diagnosticar un glaucoma secundario.

La c ó rnea estar á alterada. Puede haber cierto edema corneal, con aspecto de vidrio esmerilado, que difi culte la exploraci ó n intraocular. Puede verse vascularizaci ó n, pigmentaci ó n y ulceraci ó n corneal

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SIGNOS INICIALES

La mayor í a de los perros con glaucoma secundario se presentar á n con un ojo doloroso y de color cambiado, enrojecido o con la c ó rnea azul-gris á cea. El due ñ o puede haber notado o no p é rdida de visi ó n en el ojo afectado. Como el problema suele ser unilateral, los due ñ os no siempre se dan cuenta del deterioro visual del ojo enfermo. El perro puede ser de cualquier raza, incluso mezclado, y suele ser de edad media o avan-zada. El due ñ o puede haber notado que se frotaba el ojo y que é ste parec í a m á s rojo o simplemente « raro » durante varios d í as o semanas antes de consultar al veterinario. El perro puede estar adem á s un poco « deprimido » y parado. A veces la presentaci ó n es muy aguda, sin alteraciones oculares previas, aunque esto es menos frecuente en el glaucoma secundario que en el primario.


Muchos perros tendr á n antecedentes de enferme-dades oculares, aunque no siempre ocurre as í , y el perro puede no haber recibido tratamiento veterinario aunque el due ñ o era consciente de que algo « no marchaba bien » en el ojo durante alg ú n tiempo antes de que se pusiera rojo y dolorido. El antecedente ocular m á s frecuente es el de una uve í tis anterior (traum á tica, de origen inmunitario o infecciosa) que respondi ó inicialmente al tratamiento m é dico, aunque el ojo se ha vuelto a deteriorar d í as o sema-nas despu é s de suspender la medicaci ó n antiinfl ama-toria. A veces el due ñ o reemprende por su cuenta la medicaci ó n antes prescrita, aunque el ojo no mejora y por eso vuelve a revisi ó n. Los casos de comienzo agudo pueden asociarse a luxaci ó n del cristalino, que


(a menudo asociada a queratitis por exposici ó n). Adem á s, puede haber estr í as corneales (de Haab; v. fi g. 44.4), que se ven como l í neas blancas dobles sobre la c ó rnea, parecidas a ra í les de tren, y se deben a roturas en la membrana de Descemet por la disten-si ó n del globo ocular. Si hay una uve í tis activa, puede manifestarse con turbidez de humor acuoso, hipopi ó n o hipema.

Es importante examinar atentamente el iris por-que las neoplasias uveales son una causa frecuente de glaucoma secundario en perros viejos. Si se sospecha un tumor, es importante mirar tangencialmente a tra-v é s de la pupila para comprobar si existe alguna masa en el v í treo que surja del cuerpo ciliar (y lo que se ve en la superfi cie anterior del iris sea s ó lo la punta del iceberg, con la mayor parte del tumor en el cuerpo ciliar). Si se puede hacer oftalmoscopia, quiz á mues-tre excavaci ó n papilar y cierto grado de degeneraci ó n retiniana.

Es esencial medir la presi ó n intraocular en los casos sospechosos. Debe ofrecerse la derivaci ó n al cliente si no se puede hacer tonometr í a en la consulta. Debe tenerse en cuenta tanto el valor absoluto como la com-paraci ó n con el otro ojo.


● Glaucoma primario: – Goniodisgenesia. – De á ngulo abierto.

● Glaucoma secundario: – Uve í tis. – Neoplasia. – Hipema. – Catarata intumescente o hipermadura. – Desprendimiento de retina. – Luxaci ó n del cristalino. – S í ndrome de dispersi ó n de pigmento. – Tras cirug í a de catarata o luxaci ó n del

cristalino. ● Uve í tis. ● Tumor intraocular.

ABORDAJE DEL CASO

Es importante tratar de establecer la causa subyacente que ha desembocado en un glaucoma secundario. Si hay un tumor uveal, una luxaci ó n anterior del cris-talino o una catarata intumescente ser á evidente en la exploraci ó n ocular. Sin embargo, a menudo se requie re una ecograf í a porque la c ó rnea est á opaca y no es posible el examen intraocular detallado. Adem á s de para buscar indicios de neoplasia intraocular, hay que evaluar el tama ñ o y la posici ó n del cristalino y la profundidad de la c á mara anterior, y adem á s exami-nar el segmento posterior por si hay desprendimiento de retina. Si existen antecedentes de uve í tis previa, ya se habr á n hecho estudios complementarios y posible-mente el glaucoma secundario sea una desafortunada complicaci ó n de la uve í tis. Por eso es importante diag-nosticar correctamente los casos de uve í tis anterior y tratarlos adecuadamente: suponer que un « ojo rojo » es una simple conjuntivitis, es decir, un problema superfi cial, puede tener consecuencias desastrosas. Si el caso no es evidente, conviene hacer radiograf í as de t ó rax y abdomen junto a un an á lisis hematol ó gico y bioqu í mico completo. Muchos ojos deben ser enu-cleados, por lo que siempre se plantear á el estu-dio histopatol ó gico, tanto con fi n diagn ó stico como pron ó stico.

Figura 45.1 Glaucoma secundario a uve í tis. Se observa discoria, sinequias posteriores, dispersi ó n de pigmento, catarata y congesti ó n epiescleral.

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Como los perros con glaucoma secundario tendr á n dolor, deben d á rseles analg é sicos apropiados mientras se decide el tratamiento espec í fi co. Hay que hacer que tengan las m í nimas molestias y evitar que se autotraumaticen. Pueden ser necesarias medicaciones t ó picas y sist é micas, y algunos perros requerir á n cirug í a.

EPIDEMIOLOG Í A

Al igual que en el glaucoma primario, la mayor í a de los casos secundarios tienen aumento de la pre-si ó n intraocular por problemas de drenaje del humor acuoso, m á s que por exceso de producci ó n. El fl ujo de humor acuoso puede bloquearse en la pupila, por ejemplo por sinequias posteriores, que pegan el iris a la c á psula anterior del cristalino si son extensas (las sinequias posteriores totales causar á n iris bomb é , en el que todo el borde pupilar se adhiere al cristalino y el iris se abomba hacia delante). Un cristalino desplazado hacia delante, por subluxaci ó n o luxaci ó n total, tam-bi é n causar á bloqueo pupilar, igual que puede pasar con una catarata intumescente (hinchada). La for-maci ó n r á pida de una catarata total en pacientes diab é ticos es la causa m á s frecuente de catarata intu-mescente y puede causar glaucoma secundario, a menudo exacerbado por la uve í tis facog é nica. Si se comprueba la profundidad de la c á mara anterior, se podr á determinar si el cristalino est á intumescente o desplazado hacia delante, aunque la ecograf í a puede ser m á s fi able. El bloqueo pupilar tambi é n puede deberse a desplazamiento v í treo, nuevamente aso-ciado a luxaci ó n o subluxaci ó n del cristalino o bien a una operaci ó n de catarata.

La otra zona donde puede estar obstaculizado el fl ujo de humor acuoso es en el á ngulo de drenaje. El movimiento hacia delante del iris, por cataratas intu-mescentes, cristalinos subluxados y neoplasias uvea-les, provocar á el cierre del á ngulo. Tambi é n puede encontrarse un bloqueo del á ngulo por c é lulas infl a-matorias, pigmentarias o neopl á sicas, por hemat í es en casos de hipema o por v í treo, mientras que tanto la uve í tis anterior como las neoplasias pueden originar neovascularizaci ó n de la cara anterior del iris (forma-ci ó n de una membrana fi brovascular preiridiana) que puede limitar el drenaje del humor acuoso. En oca-siones puede producirse un glaucoma secundario a heridas perforantes, en las que el iris se mueve hacia

delante para taponar el defecto y la sinequia ante-rior resultante difi culta el fl ujo del humor acuoso. Sin embargo, en estos casos el glaucoma suele deberse m á s a la uve í tis y sus secuelas que a la posici ó n con-creta del iris.


● El tama ñ o pupilar puede variar en los glaucomas secundarios, sobre todo si est á implicada una uve í tis o un tumor uveal.

● Compare la presi ó n intraocular entre los dos ojos.

● El diagn ó stico y el tratamiento correctos de la uve í tis reducir á n el riesgo de glaucoma secundario.

● Mida siempre la presi ó n intraocular en todas las revisiones de los pacientes con uve í tis porque, si no, puede pasar desapercibido un glaucoma secundario de instauraci ó n gradual.

● Mire la posici ó n del cristalino y el iris desde el lado para comparar la profundidad de la c á mara anterior entre los dos ojos.


El tratamiento m é dico del glaucoma secundario va dirigido a controlar su causa subyacente as í como el aumento de la presi ó n intraocular. Sin embargo, muchos casos no responden al tratamiento m é dico y a menudo se requiere la enucleaci ó n. Conviene tratar con f á rmacos la elevaci ó n moderada de la presi ó n intraocular asociada a uve í tis primaria, empleando inhi-bidores de la anhidrasa carb ó nica t ó picos y antiinfl ama-torios t ó picos y sist é micos, habitualmente corticoides, pero a veces AINE. Los an á logos de prostaglandinas y los mi ó ticos, como la pilocarpina, est á n contraindica-dos en casos de glaucoma secundario asociado a un proceso infl amatorio. Mientras la uve í tis est á activa la presi ó n suele descender, siempre que no haya una lesi ó n excesiva del á ngulo de drenaje. Son necesarias revisiones frecuentes y a veces se requiere medicaci ó n a largo plazo.


En un ojo glaucomatoso ciego y doloroso, debe plan-tearse la enucleaci ó n con independencia de la causa. A veces no es posible determinar la etiolog í a hasta que se hace un estudio histopatol ó gico. Los ojos con


neoplasia uveal que origina un glaucoma secundario deben enuclearse, al igual que cualquier ojo con hiper-tensi ó n ocular que no responda a la medicaci ó n. Si el aumento de presi ó n se debe a una luxaci ó n aguda del cristalino, puede estar indicada la lensectom í a, para lo que debe derivarse al paciente con premura (v. cap. 42). Otras intervenciones quir ú rgicas para el glaucoma, como los implantes de drenaje y la ablaci ó n con l á ser del cuerpo ciliar, suelen ser decepcionantes en casos secundarios.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de un ojo afectado por glaucoma secundario es desafortunadamente malo, y la ma yor í a de los casos terminan con la extracci ó n del ojo m á s tarde o m á s temprano. La ú nica excepci ó n ser í a la luxaci ó n aguda del cristalino con lensectom í a urgente, aunque incluso aqu í el pron ó stico sigue siendo reser-vado respecto a la recuperaci ó n de visi ó n. Sin embargo, el pron ó stico global del paciente suele ser bueno. La mayor í a de los casos de neoplasia intraocular primaria en perros no metastatizan (aunque sigue siendo reco-mendable un estudio radiol ó gico y ecogr á fi co, y siem-pre debe realizarse un examen histopatol ó gico). La uve í tis traum á tica con glaucoma secundario igualmente se resuelve con la enucleaci ó n.

PIO elevada conglaucoma secundario

Neoplasia Uveítis


Tratamiento delglaucoma y la uveítis

Mala respuesta Buena respuesta

Continuar el tratamiento

Valorar hacer una ecografía oderivar para determinar laenfermedad subyacente

Figura 45.2 Algoritmo de toma de decisiones: glaucoma canino secundario.


Detalles del paciente: cairn terrier, de ocho a ñ os, hembra (esterilizada).


La paciente hab í a sido tratada por una conjuntivitis refractaria durante varios meses antes de que los due ñ os cambiaran de veterinario. La perra hab í a recibido diferentes antibi ó ticos t ó picos junto a colirio de corticoides, sin que ninguno le hubiera mejorado demasiado. La due ñ a cambi ó de veterinario cuando not ó que la perra empez ó a chocar contra los objetos. Ambos ojos estaban todav í a rojos, pero la due ñ a no percib í a ning ú n otro cambio. Sin embargo, la perra ten í a los ojos casi siempre cubiertos por pelos y la due ñ a no se los hab í a examinado de cerca.

SIGNOS CL Í NICOS

La perra estaba cl í nicamente bien y s ó lo presentaba alte-raciones oculares. Hab í a respuesta de amenaza en el ojo izquierdo pero no en el derecho. Los refl ejos pupilares a la luz eran d é biles. Hab í a refl ejos de deslumbramiento en

ambos ojos. Se observaba una acusada congesti ó n epies-cleral junto a parches de pigmento epiescleral. Tambi é n se apreciaba pigmento corneal y ambos iris estaban muy oscuros. Las pupilas eran irregulares y grandes. Hab í a pig-mento sobre la c á psula anterior de ambos cristalinos. El cristalino izquierdo estaba subluxado. Se observaba hialo-sis asteroide bilateral ( fi g. 45.3 ). El examen del fondo de ojo mostr ó excavaci ó n de ambas papilas, con cierta ate-nuaci ó n de los vasos retinianos del ojo derecho. No hab í a ulceraci ó n. Las presiones intraoculares eran de 48 mmHg en el ojo derecho y de 40 mmHg en el izquierdo.

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n cl í nica llev ó a un diagn ó stico de glau-coma secundario a s í ndrome de dispersi ó n de pigmento y no se realizaron m á s pruebas complementarias. Los due ñ os tambi é n ten í an a la hermana de esta perra. No se hab í an preocupado de sus ojos, aunque la exploraci ó n

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Figura 45.3 Ojo derecho de un cairn terrier con s í ndrome de dispersi ó n de pigmento y glaucoma secundario. Se observa pigmento epiescleral, discoria e hialosis asteroide.

mostr ó asimismo leves cambios pigmentarios y un glau-coma incipiente.

TRATAMIENTO

Se empez ó un tratamiento con brinzolamida tres veces al d í a y dexametasona dos veces al d í a en ambos ojos. La perra no parec í a tener dolor, por lo que no se pres-cribieron analg é sicos.

EVOLUCI Ó N

Las presiones intraoculares se redujeron a valores en torno a 35 mmHg en ambos ojos y se not ó cierta mejor í a de visi ó n en el ojo izquierdo, aunque el derecho permaneci ó ciego. Despu é s de 3 meses la perra sufri ó una ú lcera corneal en el ojo derecho; é sta no mejor ó con antibi ó ticos t ó picos y la presi ó n intraocular se elev ó a 48 mmHg. Se enucle ó el ojo derecho un mes despu é s. La histopatolog í a confi rm ó una intensa proliferaci ó n pigmentaria con glaucoma secundario. El ojo izquier do retuvo su visi ó n residual sin aumento de la presi ó n intraocular en los 3 meses siguientes, aunque continu ó el dep ó sito de pigmento. La perra sigue acudiendo a revisi ó n.

Este caso fue diagnosticado err ó neamente de con-juntivitis durante varios meses antes de llegar a un diagn ó stico correcto. El s í ndrome de dispersi ó n de pig-mento es un problema conocido en ciertas razas, siendo especialmente susceptible el cairn terrier. El tratamiento pretende reducir la infl amaci ó n asociada al dep ó sito de pigmento y bajar la presi ó n intraocular, aunque por desgracia no se ha encontrado ning ú n m é todo para disminuir la acumulaci ó n incesante de pigmento. El tratamiento quir ú rgico con implantes de drenaje o ablaci ó n con l á ser del cuerpo ciliar es decepcionante. Sin embargo, si esta perra se hubiera diagnosticado correctamente al principio, habr í a sido mucho mejor el pron ó stico para conservar la visi ó n durante un per í odo mucho m á s prolongado.

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La exploraci ó n cl í nica general a menudo es anodina. Pueden afectarse uno o ambos ojos. La pupila normal-mente est á dilatada y el refl ejo pupilar a la luz directo est á ausente o es perezoso e incompleto ( fi g. 46.1 ). Suele haber una congesti ó n epiescleral moderada, aunque puede ser dif í cil de apreciar porque el globo ocular felino se ajusta mucho a la ó rbita y hay poca esclera o tejido epiescleral expuestos. A veces se observa quemosis. El edema corneal no es t í pico del glaucoma felino.

Puede existir agrandamiento del ojo, pero a menudo es sutil y debe distinguirse del exoftalmos. En esta situa-ci ó n es ú til mirar los ojos desde arriba, ya que la retro-pulsi ó n es m í nima en gatos y dif í cil de apreciar, mientras que al mirar desde arriba se comprobar á si el ojo se ajusta a su cavidad o est á empujado hacia delante, ade-m á s de que permite comparar la curvatura corneal de ambos ojos; estar á alterada si el globo se ha agrandado realmente. A veces el agrandamiento del globo ocular producir á queratitis por exposici ó n, pudiendo haber ulceraci ó n y vascularizaci ó n corneal, por lo que siempre se har á una prueba con fl uoresce í na.

Pueden darse signos de uve í tis cr ó nica, como precipitados quer á ticos, rubeosis del iris, n ó dulos linfoides del iris, sinequias posteriores y restos de iris ( fi g. 46.2 ).

El cristalino puede tener catarata y a veces se luxa a la c á mara anterior. Otra diferencia con los perros es que el cristalino luxado no tiende a exacerbar el glaucoma y que este cuadro se produce por lesi ó n infl amatoria de la z ó nula del cristalino, no por inestabilidad primaria del cristalino. La luxaci ó n del cristalino en gatos es menos dolorosa que en los perros porque la c á mara anterior

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Ojo de aspecto an ó malo, agrandado.

SIGNOS INICIALES

Los gatos que se presentan con glaucoma tienden a tener signos muchos m á s sutiles que los perros. Los due ñ os pueden notar, por ejemplo, una pupila dilatada, un cambio de color o incluso un aumento del tama ñ o del ojo, aunque no dolor ni deterioro visual. A veces es el aspecto an ó malo del ojo, por ejemplo, que cambie de color, lo que alarma al due ñ o. Pueden afectarse ambos ojos simult á neamente, a diferencia tambi é n de lo que pasa en los perros. Los due ñ os pueden contar que su gato est á menos activo que antes, aunque, como es una enfermedad t í pica de animales viejos, este cambio a menudo se achaca simplemente al envejecimiento.


En algunos casos no hay antecedentes de enferme-dades oculares o sist é micas relevantes. Sin embargo, muchos gatos s í tienen una larga historia de uve í tis previa que ha sido tratada con é xito variable durante meses o incluso a ñ os antes de la aparici ó n del glau-coma. Una uve í tis cr ó nica leve puede ser pasada por alto, por lo que avanza gradualmente y causa diversas alteraciones oculares que desembocan en un glaucoma secundario. Las manifestaciones cl í nicas del glaucoma felino, a menudo caracterizado por la dilataci ó n pupi-lar, modifi can el aspecto del ojo y alertan al due ñ o de una varia ci ó n en la evoluci ó n de la uve í tis, por lo que a menudo se presentan los animales en fases avanzadas de la enfermedad. El glaucoma secundario tambi é n es t í pico del melanoma intraocular felino, y en estos gatos el due ñ o puede haber percibido un cambio gradual de color, con oscurecimiento del iris, durante muchos meses o incluso a ñ os antes de acudir.

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puede alojar el cristalino dislocado sin que empeore el glaucoma.

Si es posible debe examinarse el fondo de ojo, des-cubri é ndose a menudo hiperrefl ectividad tapetal difusa y atenuaci ó n de los vasos sangu í neos como signos de degeneraci ó n retiniana cr ó nica. La papila ó ptica estar á excavada, aunque es dif í cil que pueda apreciarlo un veterinario general porque la papila felina es peque ñ a y oscura de cualquier modo, y los signos de excavaci ó n papilar son mucho m á s sutiles que en perros.

Es fundamental medir la presi ó n intraocular y debe facilitarse la realizaci ó n de una tonometr í a. Los gatos pueden tener aumentos espectaculares de la presi ó n intraocular, a veces en torno a 60 mmHg, pero curiosa-mente con poco dolor e incluso conservando algo de visi ó n ú til a pesar de esta elevaci ó n. Siempre hay que comparar la medici ó n entre los dos ojos, ya que la dife-rencia entre ellos puede servir para diagnosticar casos

poco claros. Por ejemplo, un gato con presi ó n intra-ocular de 28 mmHg en un ojo, 8 mmHg en el otro y sig-nos de uve í tis bilateral tendr á claramente un glaucoma secundario en el primer ojo, mientras que un gato con 26 mmHg en ambos ojos y ausencia de otras alteracio-nes oculares puede tener simplemente una hipertensi ó n ocular.

Si no hay signos de uve í tis anterior o activa, puede ser muy ú til comprobar la profundidad de la c á mara anterior. Una forma rara de glaucoma felino se mani-fi esta por un aplanamiento de la c á mara anterior pro-ducido por desviaci ó n del humor acuoso hacia el gel v í treo, que empuja el iris y el cristalino hacia delante. El á ngulo de drenaje puede ser f á cilmente estudiado en el gato sin necesidad de goniolentes, basta con ilu-minar con una linterna a trav é s de la c ó rnea para ver los ligamentos pectinados en la entrada del á ngulo de drenaje uveoescleral. La goniodisgenesia no es t í pica del glaucoma felino, aunque el á ngulo puede ser estrecho si el iris est á desplazado hacia delante y a menudo est á bloqueado por c é lulas infl amato-rias o sinequias anteriores perif é ricas tras una uve í tis anterior.

Figura 46.2 Glaucoma cr ó nico grave secundario a uve í tis en un gato birmano de seis a ñ os. Obs é rvese la congesti ó n epiescleral, las estr í as corneales (raras en gatos), la dilataci ó n pupilar y los cambios iridianos. La presi ó n intraocular era de 64 mmHg.

Figura 46.1 Glaucoma cr ó nico en un gato. La gran dilataci ó n pupilar es la ú nica anomal í a ostensible. La presi ó n intraocular era de 40 mmHg.


● Glaucoma primario; s í ndrome de desviaci ó n del humor acuoso (raro).

● Uve í tis cr ó nica. ● Melanoma uveal. ● Degeneraci ó n retiniana o atrofi a ó ptica que

producen dilataci ó n pupilar. ● Exoftalmos.

ABORDAJE DEL CASO

Si el glaucoma es secundario a uve í tis anterior, como suele pasar en gatos, debe investigarse la causa de la uve í tis, como se comenta en el cap í tulo 34. Si se sos-pecha melanoma uveal, el gato debe ser explorado para detectar posibles met á stasis mediante an á lisis de sangre, radiograf í as y ecograf í as. Si no hay indi-cios de otra enfermedad intraocular, puede hacerse un diagn ó stico provisional de glaucoma primario. É ste se ha descrito ocasionalmente en gatos birma-nos o siameses viejos, y la rara forma de desviaci ó n del humor acuoso mencionada anteriormente puede darse en cualquier raza. Si se sospecha glaucoma pri-mario, debe plantearse la derivaci ó n, sobre todo para confi rmar el diagn ó stico y emitir un pron ó stico para ambos ojos.



Los gatos con glaucoma suelen requerir tratamiento m é dico en forma de colirios antiinfl amatorios y antiglaucomatosos. Como a veces es necesario aplicar las gotas muy a menudo, puede que el grado de cumplimiento por parte del due ñ o y el gato no sea ó ptimo. Las consultas para ense ñ ar a los due ñ os c ó mo administrar la medicaci ó n y a usar hojas con casillas donde ir apuntando las dosis ayudan a mejorar el cumplimiento, aunque por desgracia algunos gatos no dejan que sus due ñ os les pongan la medicaci ó n t ó pica durante mucho tiempo.

EPIDEMIOLOG Í A

Como se ha mencionado, la mayor í a de los casos de glaucoma felino son secundarios, apareciendo glau-coma como complicaci ó n en hasta el 50% de los casos de uve í tis cr ó nica. Puede deberse a diversos factores: bloqueo del á ngulo de drenaje por c é lulas infl amatorias, sinequias anteriores perif é ricas, sinequias posteriores con iris bomb é y formaci ó n de membrana fi brovascular preiridiana con crecimiento de neovasos (en el contexto de la rubeosis del iris de la uve í tis) sobre la superfi cie anterior del iris y el á ngulo que cierran la v í a de drenaje. Adem á s, cualquier catarata que se forme puede causar una hinchaz ó n del cristalino que empuje el iris hacia delante y cierre funcionalmente el á ngulo. Si el cristalino se luxa la c á mara anterior, empeorar á a ú n m á s la salida de humor acuoso, aunque en menor grado que en los perros, ya que la c á mara anterior felina es m á s grande y puede acomodar mejor al cristalino.

Los melanomas uveales en gatos tambi é n pueden ocasionar glaucoma por mecanismos similares, como engrosamiento del iris, exfoliaci ó n de c é lulas neopl á sicas hacia el á ngulo de drenaje y formaci ó n de membrana fi brovascular preiridiana ( fi g. 46.3 ). Otras neoplasias intraoculares como el linfoma y el adenocarcinoma del cuerpo ciliar pueden dar lugar a glaucoma secundario, aunque mucho m á s raramente que los melanomas. La uve í tis traum á tica tambi é n puede complicarse con un glaucoma secundario, una laceraci ó n corneal puede ser taponada por el iris de forma que é ste difi culte el dre-naje del humor acuoso, mientras que una lesi ó n escle-ral posterior, por ejemplo, una herida por mordisco al pelear con otro gato, puede originar una uve í tis grave, con panoftalm í a y glaucoma de instauraci ó n r á pida.

El glaucoma primario es raro. Se ha descrito rara vez en gatos siameses viejos y birmanos, y m á s reciente-mente se ha investigado una forma hereditaria en una colonia de gatos siameses norteamericanos, aunque no

parece que tenga mucha importancia global. El glaucoma por desviaci ó n de humor acuoso a menudo es bilateral, aunque afortunadamente raro. Como se ha mencionado anteriormente, si no se descubre de entrada la causa apa-rente del glaucoma, deber á valorarse la derivaci ó n.


● Busque detenidamente un problema primario, normalmente una uve í tis cr ó nica, que explique el glaucoma.

● Mire al gato desde arriba para diferenciar entre el agrandamiento del ojo (hidroftalmos) y el exoftalmos.

● Mida la presi ó n intraocular y comp á rela entre ambos ojos.

● Recuerde que los s í ntomas son menos ostensibles en gatos que en perros.

REPASO SOBRE ANATOM Í A/FISIOLOG Í A:

DIFERENCIAS CON EL PERRO

● Los gatos tienen una c á mara anterior profunda y su á ngulo de drenaje puede ser f á cilmente visualizado sin necesidad de goniolente.

● Los gatos pueden tolerar una presi ó n intraocular alta con menos lesi ó n del nervio ó ptico y la retina que los perros, por lo que la visi ó n puede mantenerse incluso con presiones elevadas.

● El agrandamiento del globo ocular ocurre con m á s facilidad en gatos que en perros.

Figura 46.3 Glaucoma secundario debido a melanoma uveal en el ojo izquierdo. Obs é rvese el oscurecimiento del iris y la pupila dilatada. Tambi é n hab í a una peque ñ a ú lcera por exposici ó n. Las presiones intraoculares eran de 46 mmHg en el ojo izquierdo y de 20 mmHg en el derecho. Fue necesaria la enucleaci ó n.


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Como en cualquier enfermedad secundaria, el trata-miento inicial debe ir dirigido contra la causa subyacente. As í , muchos gatos tendr á n uve í tis cr ó nica, por lo que deben hacerse pruebas para averiguar su origen (aunque a menudo no se dilucida en casos cr ó nicos). Se reco-miendan los antiinfl amatorios t ó picos y sist é micos, nor-malmente corticoides. Puede prescribirse predni solona sist é mica junto a dexametasona o acetato de predni-solona por v í a t ó pica. El uso prolongado de corticoides puede elevar la presi ó n en gatos (al igual que en seres humanos), por lo que los gatos sometidos a dicho trata-miento deben ser revisados con tonometr í as peri ó dicas. Como la uve í tis tiene m á s posibilidad de causar un glau-coma que el uso cr ó nico de corticoides t ó picos, puede asumirse este riesgo peque ñ o, aunque real. Suelen usarse midri á ticos en casos de uve í tis, aunque deben evitarse si hay glaucoma secundario porque pueden empeorar a ú n m á s el drenaje de humor acuoso.

Los f á rmacos antiglaucomatosos espec í fi cos son menos fi ables que en perros. Los gatos rara vez sufren el grave glaucoma agudo t í pico de los perros, sobre todo con goniodisgenesia, por lo que casi nunca se requiere el tratamiento urgente con hiperosm ó ticos sist é micos. Los inhibidores de la anhidrasa carb ó nica t ó picos (dorzolamida y brinzolamida) reducen efi caz-mente la presi ó n, por lo que son los f á rmacos hipo-tensores de primera elecci ó n. Los inhibidores de la anhidrasa carb ó nica sist é micos son mal tolerados en gatos, por lo que est á n siendo reemplazados por los agentes t ó picos. Los betabloqueantes t ó picos parecen

m á s efi caces en gatos que en perros y existen prepara-dos en los que se combinan con inhibidores de la anhi-drasa carb ó nica t ó picos; esto facilita el cumplimiento por parte del due ñ o y el animal, ya que puede ser dif í cil mantener un tratamiento t ó pico a largo plazo en gatos. Los mi ó ticos t ó picos (como pilocarpina) son poco ú tiles y deben evitarse porque pueden empeorar la uve í tis. Los an á logos de prostaglandinas t ó picos, como el lata-noprost, parecen inefi caces en la mayor í a de los casos de glaucoma felino.

Tambi é n puede recurrirse a lubricantes oculares, como el gel de carb ó mero, sobre todo si el ojo est á agrandado de tama ñ o y se produce queratitis por expo-sici ó n. La ulceraci ó n corneal clara se tratar á con antibi ó -ticos y lubricantes t ó picos, aunque puede ser dif í cil de curar debido a los m ú ltiples procesos patol ó gicos que afectan al ojo.

En la tabla 46.1 se muestra un resumen de las opcio-nes de tratamiento m é dico en el glaucoma felino.


Puede plantearse el uso de implantes de drenaje en gatos, as í como una operaci ó n para reducir la produc-ci ó n de humor acuoso, como la cicloablaci ó n con l á ser. Sin embargo, rara vez est á indicado este tipo de inter-venciones debido al car á cter secundario de la mayor í a de los casos de glaucoma felino. Por eso, la enucleaci ó n sigue siendo el tratamiento quir ú rgico m á s empleado en el glaucoma. Obviamente debe realizarse una enuclea-ci ó n con examen histopatol ó gico si existe un proceso

Tabla 46.1 Opciones de tratamiento m é dico en el glaucoma felino

Tratamiento Prescripci ó n Posolog í a

Antiinfl amatorio Acetato de prednisolona 2-4 veces al d í a

Dexametasona Ketorolaco si lesi ó n corneal Prednisolona sist é mica si infl amaci ó n grave 1 mg/kg/d í a

Valorar el uso de AINE sist é micos, como meloxicam

Antiglaucomatoso * Dorzolamida 3 veces al d í a

Brinzolamida 2 veces al d í a

Timolol (con los anteriores) 2-3 veces al d í a

Otros Gel de carb ó mero 940 u otro lubricante 2-4 veces al d í a

* Evite los inhibidores de la anhidrasa carb ó nica sist é micos.


neopl á sico, haciendo un estudio minucioso para des-cartar met á stasis antes de la cirug í a. Deben estudiarse histopatol ó gicamente todos los ojos enucleados; en la mayor í a se encontrar á una uve í tis linfoplasmocita-ria como proceso patol ó gico de base. Cualquier gato con agrandamiento del globo ocular, queratitis por exposici ó n secundaria y ceguera puede ser candidato a la enucleaci ó n, aunque como la uve í tis subyacente muchas veces es bilateral, el segundo ojo debe ser estre-chamente vigilado; la intervenci ó n precoz con antiin-fl amatorios y antiglaucomatosos puede reducir el riesgo de que el segundo ojo siga el mismo camino.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los casos de glaucoma felino siempre es reservado. Aunque puede mantenerse la visi ó n a pesar de las altas presiones, muchos gatos no son capaces de soportar una medicaci ó n t ó pica frecuente y se esconden de los due ñ os o salen de la casa, por lo que es dif í cil cumplir el r é gimen terap é utico. Los due ñ os deben estar muy concienciados y el gato debe colaborar muy bien para lograr un control razonable. Adem á s, es necesario un tratamiento de por vida. Muchos gatos no presentan signos claros de dolor, pero cuando se realiza la enuclea-ci ó n el due ñ o cuenta que el animal tiene m á s vivacidad y ganas de jugar, lo que indica que deb í a haber sufrido molestias continuas en el ojo glaucomatoso.

El glaucoma en s í no es una enfermedad con riesgo para la vida, pero como a menudo es bilateral y muchos due ñ os no desean que se les enucleen los dos ojos a su gato (incluso aunque el animal est é ciego), algunos pacientes son sacrifi cados debido a esta enfermedad.

Figura 46.4 Algoritmo de toma de decisiones: glaucoma felino.

Pupila dilatadaOjo agrandado

Mida la PIO

Elevada

Glaucoma

Secundario

Uveítis Neoplasia

Busque la causa:FeLV, FIV, PIF, toxo

Estudio demetástasis

Trate tanto la uveítiscomo el glaucoma

Buenarespuesta

Continuar

Malarespuesta


Primario (RARO)


Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto, de ocho a ñ os de edad, macho (esterilizado).


El gato hab í a sido diagnosticado de uve í tis bilateral idiop á tica hac í a doce meses. Se hab í a tratado inicialmente con corticoides t ó picos y sist é micos m á s atropina t ó pica, con buena respuesta. Durante

los ú ltimos 3 meses, el gato s ó lo recib í a una gota de acetato de prednisolona en ambos ojos. El due ñ o volvi ó a la consulta porque el ojo izquierdo del gato hab í a cambiado de aspecto, con dilataci ó n de la pupila. La visi ó n parec í a no haberse afectado y el gato estaba por lo dem á s bien.


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SIGNOS CL Í NICOS

El ojo derecho ten í a algunos precipitados quer á ticos peque ñ os, pero no se apreciaba infl amaci ó n activa. El ojo izquierdo ten í a la pupila dilatada y arreactiva a la luz, aunque conservaba la respuesta de amenaza y un buen refl ejo de deslumbramiento. Se observaba rubeo-sis del iris, as í como m ú ltiples precipitados quer á ticos ( fi g. 46.5 ). No hab í a ulceraci ó n. Las presiones intra-oculares eran de 32 mmHg en el ojo izquierdo y de 14 mmHg en el derecho. No se encontraron alteraciones en la oftalmoscopia.

ABORDAJE DEL CASO

No se hicieron m á s estudios diagn ó sticos. Se supuso que el glaucoma era secundario a una uve í tis cr ó nica idiop á tica.

TRATAMIENTO

Se aument ó la dosis de acetato de prednisolona a cuatro veces al d í a en ese ojo. Se empez ó con colirio de dorzolamida y timolol tres veces al d í a s ó lo en el ojo izquierdo.

EVOLUCI Ó N

Una semana despu é s la pupila segu í a dilatada, pero la presi ó n intraocular hab í a descendido a 25 mmHg y hab í a menos infl amaci ó n activa. Se redujo el acetato de prednisolona a dos gotas diarias. Al cabo de otro mes, la pupila segu í a dilatada, y se supuso que se hab í an formado sinequias posteriores. Sin embargo, el ojo no molestaba, no hab í a actividad infl amatoria y la presi ó n intraocular se manten í a en poco m á s de 20 mmHg. Se suspendieron los colirios antiglaucomatosos, pero a las dos semanas hab í a vuelto a subir la presi ó n intraocu-lar (30 mmHg nuevamente). El tratamiento de manteni-miento con dorzolamida m á s timolol dos veces al d í a y acetato de prednisolona una vez al d í a logr ó que el ojo siguiera sin molestias y con visi ó n.

Este caso ilustra que el glaucoma cr ó nico puede ser secundario a uve í tis, incluso aunque é sta parezca estar bien controlada. El due ñ o not ó un cambio de aspecto del ojo, pero el tratamiento relativamente precoz e intensivo tanto de la infl amaci ó n como del aumento de presi ó n pudo controlar el glaucoma secundario. No obstante, se hab í a producido cierto grado de lesi ó n defi nitivo y no fue posible reducir m á s el tratamiento. Por suerte el gato y su due ñ o cumplieron bien la pauta prescrita.

Figura 46.5 Pupila izquierda dilatada en un gato dom é stico de pelo corto con glaucoma secundario a uve í tis cr ó nica idiop á tica. La presi ó n intraocular era de 32 mmHg.

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Cap í tulo 47 Fondo de ojo: introducci ó n 283

Cap í tulo 48 Atrofi a retiniana progresiva generalizada 287

Cap í tulo 49 Desprendimiento de retina 293

Cap í tulo 50 Degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita 299

Cap í tulo 51 Retinopat í a hipertensiva 302

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SECCI Ó N 8

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El fondo es la parte del segmento posterior del ojo que se examina con el oftalmoscopio. Est á formado por la retina y la coroides m á s la papila ó ptica (cabeza del nervio ó ptico). En algunos animales, sobre todo en aqu é llos con poco pigmento (p. ej., collies azul merlo), tambi é n puede verse la esclera.

La retina es una estructura compleja compuesta por diez capas, que se muestran en la fi gura 47.1 . Nueve de estas capas integran la retina neurosensorial, mientras que la d é cima capa, y m á s externa, es el epitelio pig-mentario de la retina. En todo proceso patol ó gico suele estar afectada m á s de una capa, pero es la lesi ó n de la capa de fotorreceptores, es decir, los conos y bastones, la que a menudo produce p é rdida de visi ó n o incluso ceguera.

La coroides es la parte posterior de la capa uveal que constituye el estrato intermedio del ojo, siendo la esclera la capa fi brosa externa. La coroides est á formada por abundantes vasos sangu í neos, pigmento y, en algu-nas especies, el tapetum lucidum. La coriocapilar es la capa de vasos fi nos m á s pr ó xima al epitelio pigmentario retiniano y que aporta nutrientes a la retina. El fondo del ojo puede examinarse mediante oftalmoscopia directa e indirecta, siempre que el eje visual est é trans-parente. Sin embargo, en presencia de opacifi caciones, como catarata o hipema, se requieren otros m é todos de exploraci ó n, como la ecograf í a y la electrorretinograf í a. Tambi é n son fundamentales las pruebas de conducta, tanto en penumbra como con buena luz, siendo espe-cialmente ú tiles los recorridos con obst á culos.

El aspecto del fondo de ojo normal varia enorme-mente en los perros y algo menos en los gatos (v. fi gs. 47.2-47.5 ). En la mayor í a de los animales est á presente el tapetum en la mitad dorsal del fondo (la capa refl ec-tante dentro de la coroides y bajo la retina). La zona no tapetal ocupa el resto del fondo de ojo y suele estar pigmentado, debido a la presencia de melanina en el epitelio pigmentario retiniano o capa m á s externa de la retina. Por eso, pueden encontrarse diferentes colores de tapetum, ausencia de tapetum, diferente grado de pigmentaci ó n en el fondo no tapetal, diversas formas de

Fondo de ojo: introducci ó n

la papila ó ptica y gran variedad de patrones vasculares. La papila ó ptica suele estar mielinizada en los perros, por lo que adopta un aspecto blanco plumoso, mientras que en los gatos es m á s peque ñ a y oscura debido a la ausencia fi siol ó gica de mielina.

Los vasos retinianos de perros y gatos siguen una distribuci ó n holoangi ó tica. Esto quiere decir que hay de tres a cuatro pares de arteriolas y v é nulas que irradian desde la papila ó ptica y luego se ramifi can. Las arterio-las y las v é nulas son m á s dif í ciles de distinguir entre s í en los gatos, en los que presentan un calibre y tama ñ o similar. En los perros las v é nulas son m á s anchas, rectas y oscuras.

El fondo de ojo no ha madurado por completo al nacer, ni tampoco cuando el cachorro de perro o gato abre los ojos. Hasta las 12-16 semanas la retina no toma su coloraci ó n adulta; a menudo es de color azul-p ú rpura en animales j ó venes y los vasos sangu í neos parecen bastante grandes en comparaci ó n con los adultos ( fi g. 47.6 ). Esto implica que deben haberse visto much í -simos ojos para poder apreciar la amplia variedad de aspectos normales y ser capaces de decidir si algo es anormal. A los oftalm ó logos les derivan a menudo ani-males con sospecha de, por ejemplo, hemorragias reti-nianas, que tienen el fondo totalmente normal, pero la despigmentaci ó n del fondo hace que sean visibles los vasos coroideos (v. fi gs. 47.3 y 47.5 ). Muchos veteri-narios generales consideran que la exploraci ó n e inter-pretaci ó n del fondo del ojo es la parte m á s dif í cil de la oftalmolog í a veterinaria. S ó lo despu é s de haber exa-minado cientos de animales normales y haber ganado confi anza en la exploraci ó n, ser á m á s f á cil detectar e interpretar las anomal í as. Si s ó lo se mira al fondo del ojo cuando el due ñ o est á preocupado porque la visi ó n es an ó mala, ser á dif í cil saber si lo que se est á viendo es nor-mal o no. Por eso es tan importante practicar, practicar y practicar a la hora de estudiar los problemas retinianos.

Antes de que repasemos las enfermedades con-cretas que afectan al fondo de ojo, es importante comprender los principios b á sicos de c ó mo se afecta el á rea por los procesos patol ó gicos. Las anomal í as del

47


Membrana limitante interna

Membrana limitante externa

Capa de fibras delnervio óptico

Capa de célulasganglionares

Capa plexiforme interna

Capa nuclear interna

Capa nuclear externa

Capa plexiforme externa

Capa de fotorreceptores

Epitelio pigmentario retiniano

Coroides

Esclera

Célula de Müller

Célula amacrina

Bastón

Cono

Célula horizontal

Tapetum

Figura 47.1 Capas de la retina.

Figura 47.2 Fondo normal en un labrador.

Figura 47.3 Fondo normal en un collie azul merlo.

47 Fondo de ojo: introducci ó n 285©

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o. fondo de ojo se manifi estan de un n ú mero limitado de maneras: cambios en la refl ectividad del tapetum, diferencias de pigmentaci ó n, alteraciones vasculares y hemorragias; esto se resume en la fi gura 47.7 . ● El refl ejo tapetal est á aumentado (hiperrefl ectividad)

cuando la retina est á adelgazada (se ve m á s tapetum a trav é s de la retina delgada). Esto suele implicar una degeneraci ó n o atrofi a de la retina. El refl ejo tapetal est á disminuido por engrosamiento de la retina (p. ej., por exudados intrarretinianos o desprendimiento de retina). Este concepto se ilustra en la fi gura 47.8 .

● La pigmentaci ó n de la retina se altera por enferme-dades, pudiendo producirse aumento o disminuci ó n

Figura 47.4 Fondo normal en un gato dom é stico de pelo corto.

Figura 47.5 Fondo normal en un gato lilac point birmano.

Figura 47.6 Fondo normal en un collie de diez semanas; durante las semanas siguientes la coloraci ó n p ú rpura ser á sustituida por el aspecto adulto normal.

REFLEJO TAPETAL

PIGMENTACIÓN

VASCULARIZACIÓN

Aumentado

Disminuido

Aumentada

Disminuida

Aumentada

Disminuida

Reacción inespecíficaa inflamaciones,degeneraciones ytraumatismos

El engrosamiento de laretina disminuye lavisibilidad del pigmento

HipertensiónHiperviscosidadHemorragia ostensible

Degeneración retinianaAnemia

Adelgazamientoretiniano

Engrosamiento retiniano,p. ej., por edema,desprendimiento

Figura 47.7 Manifestaciones de los procesos patol ó gicos en el aspecto del fondo de ojo.


de la misma. Generalmente la disminuci ó n de pig-mentaci ó n se asocia a engrosamiento de la retina (p. ej., por edema), de modo que el epitelio pigmentario retiniano subyacente es menos visible y, por tanto, m á s p á lido. La hiperpigmentaci ó n del epitelio pig-mentario retiniano es m á s frecuente y se trata de una reacci ó n patol ó gica inespec í fi ca: las infl amacio-nes, degeneraciones y traumatismos pueden causar aumento de la pigmentaci ó n en el fondo tapetal o no tapetal.

● Las alteraciones vasculares pueden consistir en adel-gazamiento de los vasos sangu í neos retinianos (como en la degeneraci ó n retiniana o la anemia), aumento del volumen intravascular que hace que los vasos se vean m á s gruesos y tortuosos (como en la hiperten-si ó n sist é mica o en s í ndromes de hiperviscosidad) o atenuaci ó n del contorno vascular por infl amaci ó n y exudaci ó n (como en la coriorretinitis activa).

● Las hemorragias retinianas pueden aparecer en diver-sas enfermedades y su aspecto var í a seg ú n qu é capa de la retina o la coroides se afecte. Por ejemplo, las hemorragias en la capa de fi bras nerviosas tienen t í picamente forma de llama, las coroideas suelen ser

como charcos m á s oscuros, y las prerretinianas (o sea, entre la capa de fi bras nerviosas y la membrana limitante y el v í treo) tienden a describirse como « hemorragias con nivel » al sedimentar los hemat í es.

La papila ó ptica tambi é n se afecta a menudo en pro-cesos patol ó gicos del fondo de ojo. Puede edematizarse y elevarse por encima de su plano normal, por ejemplo en casos de papiledema o neuritis ó ptica, o pueden atrofi arse en casos de degeneraci ó n retiniana o glau-coma. Puede haber hemorragias sobre la papila o alre-dedor de ella (peripapilares). La oftalmoscopia indirecta binocular es un buen m é todo para apreciar la estructura tridimensional de la papila, pero tambi é n puede ser ú til la exploraci ó n minuciosa con el oftalmoscopio directo. Si se presta atenci ó n al cruce de los vasos sangu í neos por el borde de la papila y se cambia el enfoque en � 2D y � 2D es posible decir si la papila est á sobreele-vada, excavada o en posici ó n normal.

Los cambios detectados en el examen del fondo del ojo pueden bastar para llegar al diagn ó stico, aunque a menudo ser á n inespec í fi cos y ser á necesario hacer m á s pruebas para alcanzar un diagn ó stico defi nitivo.

(a) Tapetum normal (b) Tapetum hiperreflectante (c) Tapetum hiporreflectante

TapetumRetina

Haz de luz

Luz absorbidapor la retina

TapetumRetina degenerada

Haz de luz

Menos luz absorbidapor la retina

Tapetum

Retina engrosada

Haz de luz

Más luz absorbidapor la retina

Figura 47.8 Efecto del engrosamiento retiniano sobre el refl ejo tapetal.

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Ceguera , ojo de aspecto an ó malo (opacifi cado).

Atrofi a retiniana progresiva generalizada

obtener como respuesta que el due ñ o tiene que tirar de la correa por la noche porque el animal parece asustado, se pierde o se queda sentado sin moverse, o bien que el animal sale al jard í n si se enciende la luz, pero no si hay oscuridad total. Los animales a menudo se presentan en oto ñ o, cuando se atrasa la hora, ya que est á m á s oscuro por la ma ñ ana y por la tarde.

Los due ñ os pueden contar que los ojos parecen distintos, describi é ndolos como vidriosos, brillantes o nublados. Si son observadores, pueden haber notado que las pupilas est á n bastante dilatadas con una ilumi-naci ó n normal. Muchos descubren la turbidez del ojo y la achacan a cataratas, a las que responsabilizan de los problemas visuales. Sin embargo es muy importante aclarar si los ojos parec í an nublados antes o despu é s de que empezaran a notar los problemas visuales.


La exploraci ó n cl í nica general suele ser anodina, aunque no as í el examen oftalmol ó gico. Los perros pueden estar nerviosos en la sala de espera y chocar con los objetos al pasar a la consulta, o bien puede que caminen con la cabeza baja, olfateando el terreno y levantando mucho las patas al andar. Los gatos se resistir á n a salir de su cesta y pueden sacar las garras para palpar los bordes de la mesa. Las respuestas de amenaza probablemente estar á n reducidas y en la mayor í a de los casos los refl e-jos pupilares a la luz ser á n lentos e incompletos. As í , es probable que las pupilas est é n dilatadas con la luz de la habitaci ó n encendida, e incluso con una luz brillante es dif í cil que se produzca una contracci ó n pupilar r á pida y completa. Los gatos conservar á n un refl ejo pupilar mejor que los perros. Tanto las respuestas de amenaza como

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SIGNOS INICIALES

El due ñ o llevar á al paciente con atrofi a retiniana pro-gresiva generaliza (ARPg) porque ha notado que la visi ó n est á reducida y los ojos han cambiado de aspecto. As í , habr á observado que su mascota se resiste a ir a sitios con los que no est é familiarizado, atrapa peor la pelota y a veces se choca con los objetos de la casa. Habitualmente el due ñ o, al interrogarle, se dar á cuenta de que las cosas no marchaban bien hac í a meses. Tambi é n puede contar que los ojos parecen « nublados » o « vidriosos » . Suelen afectarse perros de edad media, especialmente de ciertas razas como la mayor í a de los tipos de spaniel (sobre todo el cocker spaniel) y labrador (sobre todo el labrador retriever), as í como el caniche enano y toy. A veces se afectan los gatos, principal-mente siameses de edad media.


Algunos due ñ os creen que su mascota se ha quedado repentinamente ciega. Esto suele pasar si tienen que que-darse en otra casa y notan que el animal se choca con los objetos, o si han estado en residencias caninas y al volver a casa parece que no pueden ver bien. Sin embargo, al hacer un interrogatorio detallado al due ñ o, puede que recuerde situaciones en las que su mascota no reaccion ó como sol í a, por ejemplo, ladrando de repente a una bolsa oscura de basura en la calle, reaccionando tarde cuando se acerca otro perro o chocando con la puerta abierta de un armario de la cocina. La visi ó n a menudo es peor por la noche, aunque los due ñ os pueden no haberlo notado. Un interrogatorio detallado, preguntando, por ejemplo, si al animal le sigue gustando salir a pasear cuando ha ano-checido o si sale contento al jard í n por las noches, puede


los refl ejos pupilares a la luz deben explorarse en condi-ciones fot ó picas (luz brillante) y escot ó picas (oscuridad). Probablemente ambas respuestas est é n m á s afectadas en penumbra. Adem á s, el refl ejo de deslumbramiento suele estar reducido, de forma que el paciente seguir á reaccionando a una luz brillante, pero m á s lentamente y con menos intensidad que en casos normales.

El examen de los anejos oculares suele ser normal, al igual que el de la c ó rnea. Los perros pueden tener cata-ratas, desde opacidades corticales incipientes hasta unas cataratas maduras seg ú n lo avanzado de la retinopat í a de base. Si la catarata no est á demasiado avanzada, ser á posible ver el fondo de ojo; esto se consigue m á s f á cil-mente con el oftalmoscopio indirecto si han empezado a formarse cataratas. La oftalmoscopia directa desde lejos mostrar á dilataci ó n pupilar y aumento del refl ejo tapetal ( « ojo brillante » ). Esta hiperrefl ectividad tapetal puede ser tan marcada que casi deslumbre al examinador cuando se aproxime para intentar hacer la oftalmoscopia directa, en cuyo caso conviene reducir la intensidad luminosa del oftalmoscopio. El aumento de refl ectividad a menudo es bastante uniforme en el á rea tapetal, aunque en casos incipientes puede ser de distribuci ó n casi « granular » .

Los vasos sangu í neos retinianos estar á n adelgazados y la papila ó ptica puede ser peque ñ a y p á lida ( fi g. 48.1 ). No hay que olvidarse de examinar el fondo no tapetal, donde el pigmento normalmente uniforme del epitelio pigmentario retiniano puede presentar un aspecto par-cheado o « pavimentoso » . Los cambios en la retina son bilaterales y sim é tricos.

Adem á s de la exploraci ó n ocular, es muy ú til hacer una prueba de obst á culos. É sta puede prepararse en la

sala de espera eligiendo obst á culos s ó lidos (como cajas de cart ó n) y huecos (como sillas). Se coloca al animal en un rinc ó n del cuarto y el due ñ o le llama desde la esquina opuesta. Primero se observar á al animal con luz normal, en la que a menudo se desenvolver á bien por la habitaci ó n, y luego en penumbra, en la que probable-mente se le vea m á s vacilante y probablemente choque con los objetos. Los obst á culos deben cambiarse de sitio al repetir la prueba. Con los gatos pueden colocarse un par de objetos entre ellos y la seguridad de su cesta, y observar la facilidad con la que consiguen encontrar el camino con diferentes intensidades de luz.


● Desprendimiento de retina. ● Retinopat í a hipertensiva. ● Coriorretinitis grave. ● Distrofi a del epitelio pigmentario retiniano

(DEPR). ● Degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita (DRAS). ● Retinopat í a t ó xica (p. ej., por enrofl oxacino en

gatos). ● Catarata primaria. ● Glaucoma cr ó nico. ● Queratitis cr ó nica. ● Neuritis ó ptica. ● Ceguera central.

ABORDAJE DEL CASO

La forma de presentaci ó n, la anamnesis y la explo raci ó n oftalmol ó gica suelen bastar para confi rmar el diag-n ó stico de atrofi a retiniana progresiva generalizada (ARPg). Sin embargo, si hay una catarata avanzada, puede ser imposible evaluar el fondo del ojo, incluso con midriasis y oftalmoscopia indirecta. Estos pacien-tes deben derivarse para que se les practique una elec-trorretinograf í a. Esta exploraci ó n suele realizarse bajo sedaci ó n: se proyecta una luz intensa en los ojos mien-tras unos electrodos registran la respuesta retiniana a la luz. Pueden hacerse registros con diferentes inten-sidades de luz, lo que permite discriminar entre la fun-ci ó n de los conos y la de los bastones. Los pacientes con ARPg tendr á n inicialmente disminuci ó n de la respuesta de los bastones, pero al avanzar la enfermedad tambi é n se afectar á n los conos, y en tales casos estar á n reduci-das todas las amplitudes de onda.

Tambi é n existen pruebas de ADN para confi rmar el diagn ó stico en ciertas razas caninas y pruebas de cri-bado para los animales de cr í a. Pueden usarse muestras de sangre o saliva, y los resultados indicar á n si el perro est á afectado, es portador o est á libre de la enfermedad.

Figura 48.1 Hiperrefl ectividad tapetal y atenuaci ó n de vasos sangu í neos t í picas de la atrofi a retiniana progresiva generalizada en un caniche enano de diez a ñ os.

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Cada vez se dispone de pruebas de ADN para m á s razas; puede consultarse una lista actualizada de dichas ra zas en la direcci ó n www.optigen.com . Adem á s, tanto la Animal Health Trust como la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Cambridge proporcionan pruebas de ADN para la ARPg en ciertas razas.


Como no hay tratamiento para la ARPg, los cuidados de apoyo son muy limitados. Sin embargo, s í puede intervenir en el asesoramiento del cliente. La mayor í a de los due ñ os se llevan un disgusto al saber que su mascota est á (o se quedar á en breve) totalmente ciega. Hay que tranquilizarlos y explicarles que el animal se adaptar á muy bien a la situaci ó n y conservar á una buena calidad de vida; desarrollar á m á s otros sentidos, como el olfato y el o í do, y en ambientes familiares se comportar á normalmente. Los perros y los gatos son animales de costumbres, lo que les ayudar á a adaptar su conducta. Los perros pueden seguir saliendo a pasear sin correa, siempre que sea por sitios seguros, y pueden hacer ejercicio jugando con otro perro con visi ó n. Los gatos pueden salir al jard í n si est á vallado, pero muchos deciden por su cuenta quedarse dentro de la casa. Se debe explicar detenidamente a los due ñ os que si ense ñ an nuevas ó rdenes a su mascota, como alto, despacio, peligro, etc., y usan juguetes con cascabeles o chirridos para que pueda seguir el sonido, mejorar á n la calidad de vida del animal.

EPIDEMIOLOG Í A

La atrofi a retiniana progresiva generalizada (ARPg) es una enfermedad hereditaria en algunas razas de perro ( tabla 48.1 ). Se cree que tambi é n ocurre as í en gatos siameses y se ha demostrado en abisinios, aunque en estos ú ltimos se trata de una enfermedad muy infre-cuente. A veces se encuentra una degeneraci ó n pan-retiniana similar en gatos dom é sticos de pelo corto m á s j ó venes, pero no se ha identifi cado la causa real de este problema, por lo que no podemos asumir que se trate de una verdadera atrofi a retiniana progresiva hereditaria.

La ARPg no es una ú nica enfermedad, sino un grupo de diferentes trastornos espec í fi cos de cada raza. As í , se cree que algunos tipos de ARPg se deben a displasia de los fotorreceptores retinianos, en la que los bastones (y en ocasiones tambi é n los conos) no se llegan a desarro-llar normalmente y mueren con rapidez. Por lo general

se manifi esta en animales j ó venes, por ejemplo entre los 6 y los 12 meses en el teckel miniatura de pelo largo. La degeneraci ó n de bastones-conos es m á s com ú n y afecta a animales m á s viejos, normalmente de m á s de 5 a ñ os, aunque pueden detectarse signos oftalmosc ó -picos desde los 3 a ñ os, y la electrorretinograf í a refl eja anomal í as incluso en animales m á s j ó venes. El aspecto cl í nico y oftalmosc ó pico es el mismo con independen-cia de la anomal í a de los fotorreceptores y el defecto gen é tico. Este ú ltimo var í a seg ú n las razas y suele ser autos ó mico recesivo, aunque en Estados Unidos se ha descrito una forma de ARPg ligada al cromosoma X en el husky siberiano. La incidencia de la enfermedad var í a seg ú n las razas, y algunos tipos son m á s frecuentes en Europa o Estados Unidos, y viceversa.

La retina se degenerar á a un ritmo diferente seg ú n la raza, e incluso en la misma raza o en la misma camada puede variar la velocidad de progresi ó n. Esto hace dif í cil predecir cu á nto tiempo tardar á en quedarse ciego un animal concreto. A medida que se degenera la retina, va liberando sustancias que estimulan la formaci ó n de cataratas. La catarata suele empezar en la corteza posterior y avanza hasta afectar a todo el cristalino.

Tabla 48.1 Razas caninas con atrofi a retiniana progresiva generalizada

Raza Edad a la que comienzan los signos oftalmosc ó picos

Boyero australiano � 6 a ñ os (muy variable) Collie de pelo rizado 4 meses Teckel (miniatura de pelo

largo) 5 meses

Pastor fi n é s de Laponia 3 a ñ os (aproximadamente) Glen of Imaal terrier 3-5 a ñ os Setter irland é s 4 meses Perro lobo irland é s 9 meses (a veces antes) Lhasa apso 3 a ñ os � Schnauzer miniatura 12 meses Cazador de alces noruego 12 meses Caniche (enano y toy) 3 a ñ os Chesapeake bay retriever Comienzo precoz a los 8

meses, comienzo tard í o a los 4 a ñ os

Labrador retriever 4 a ñ os Retriever de Nueva Escocia 3 a ñ os Golden retriever 3 a ñ os Cocker spaniel americano 3 a ñ os Cocker spaniel 3 a ñ os Springer spaniel ingl é s 12 meses Spaniel tibetano 12 meses Terrier tibetano 12 meses Welsh corgi cardigan 3 meses


A menudo se culpa a la catarata de la p é rdida de visi ó n, y como muchas de las razas que sufren ARPg tambi é n pueden padecer cataratas hereditarias, se complica m á s el cuadro. Es muy importante hacer una historia cl í nica cuidadosa y derivar para electrorretinograf í a (sobre todo si se plantea la cirug í a de catarata). Los gatos no suelen presentar cataratas secundarias a ARPg.

Como la enfermedad es hereditaria, puede dismi-nuirse su incidencia seleccionando para la cr í a a ani-males no afectados. Los programas de cribado como el protocolo de revisi ó n ocular de la British Veterinary

Association/Kennel Club/International Sheep Dog Society (BVA/KC/ISDS) recomiendan explorar anualmente a las razas afectadas. Sin embargo, como la enfermedad a menudo no se manifi esta hasta despu é s de que los animales se hayan usado para cr í a, puede ser dif í cil de controlar. Por eso, la introducci ó n de pruebas de ADN es muy ú til para los criadores, y actualmente muchos clubes de cr í a recomiendan a sus miembros que com-prueben el estado de sus perros. Esto tambi é n permite usar una mayor variedad de genes, ya que las pruebas de ADN diferenciar á n entre perros afectados, portadores

Deterioro visual

RPL

RPL perezosoPupila dilatada

Normal

Mala RPL auténtica

Otras enfermedadesoculares, como glaucoma

Visión peor porla noche

Sí No

Hiperreflectividad tapetal yatenuación de vasos sanguíneos

Mala visión con todos losniveles de iluminación

Bilateral ysimétrica

Asimétrica

ARPg: comprobar la listade razas afectadas

Otras formas de degeneración,p. ej., postinflamatoria

• Coriorretinitis• Retinopatía hipertensiva

• Panuveítis

Ceguera total• Degeneración retiniana

adquirida súbita• Neuritis óptica

• Desprendimiento deretina total

Paciente nerviosoo agresivo

Pensar en catarata primaria/queratitis/ceguera central

Figura 48.2 Algoritmo de toma de decisiones: atrofi a retiniana progresiva.

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y sanos, de modo que un portador puede cruzarse sin problema con un perro sano, sabiendo que la descen-dencia no estar á afectada, y con el tiempo disminuir á la incidencia del gen anormal.

La ARPg es diferente de la ARP, m á s correctamente llamada distrofi a del epitelio pigmentario retiniano (DEPR). Algunas razas pueden afectarse por ambas enfermedades. Afortunadamente la DEPR no es dema-siado com ú n. Suele asociarse a un problema subyacente de la vitamina E (dieta pobre en vitamina o alteraciones de su absorci ó n o metabolismo) que causa anomal í as en el epitelio pigmentario retiniano y el consiguiente dete-rioro visual. Para m á s detalles sobre esta enfermedad, se remite al lector a los textos normales de oftalmolog í a.


● Ponga siempre en duda la historia que cuenta el due ñ o: – Retrospectivamente, lo que a é l le parece

una ceguera s ú bita, ¿no podr í a tratarse m á s bien de un cuadro gradual?

– ¿Los ojos se nublaron antes o despu é s de que se observar á n problemas visuales?

● Refl ejos pupilares a la luz: – No siempre son fi ables. – Se conservan en gatos aunque la

degeneraci ó n retiniana est é avanzada. – Deben ser normales si la catarata es primaria.

● Compruebe las razas que sufren ARPg. ● La oftalmoscopia indirecta permite una mejor

visualizaci ó n del fondo de ojo si hay cataratas. ● La ARPg es bilateral y sim é trica.

● Si la catarata impide un buen examen del fondo de ojo, debe plantearse la derivaci ó n. El oftalm ó logo podr á interpretar mejor las lesiones y realizar una electrorretinograf í a si es preciso.


No existe tratamiento para la ARPg. En general, los animales con cataratas secundarias a ARPg no mejo-ran con la extracci ó n de la catarata porque la causa de la p é rdida de visi ó n es la degeneraci ó n retiniana subyacente.

PRON Ó STICO

El pron ó stico visual es p é simo: como su nombre indica, la ARPg es progresiva y todos los animales terminan quedando ciegos. Sin embargo, en algunas razas (como el cocker spaniel) pueden pasar varios a ñ os desde el diagn ó stico inicial. No obstante, la calidad de vida seguir á siendo buena. Como la enfermedad avanza lentamente, al animal le da mucho tiempo a acostum-brarse a sus problemas de visi ó n, y si el ambiente de la casa no cambia demasiado, puede llevar una vida plena y casi normal. Si aparecen cataratas secundarias hay que revisarlas para descartar signos de uve í tis inducida por el cristalino, que si se deja sin tratar puede pro-gresar a glaucoma secundario o luxaci ó n del cristalino. Como estos ojos est á n ciegos de cualquier forma, puede ser necesaria la enucleaci ó n, aunque s ó lo ser á necesaria en un peque ñ o n ú mero de perros afectados por ARP.


Detalles del paciente: cocker spaniel, de ocho a ñ os, hembra (esterilizada).


El due ñ o acudi ó con la perra porque é sta hab í a empezado de repente a chocar con las cosas cuando se iban con amigos los fi nes de semana. El due ñ o cre í a que se hab í a quedado ciega de pronto y, al mirarle atentamente a los ojos, le pareci ó que estaban « vidriosos » . No hab í a antecedentes de enfermedades oculares o sist é micas. Sin embargo,

al interrogar m á s a fondo, se descubri ó que la perra se resist í a a salir de paseo por la noche desde hac í a dos meses, lo que el due ñ o atribuy ó al tiempo fr í o y h ú medo m á s que a ning ú n problema visual.

SIGNOS CL Í NICOS

La perra se mostraba vacilante en el ambiente extra ñ o de la consulta. Los dos ojos parec í an brillar desde lejos.


Hab í a respuestas de amenaza con buena iluminaci ó n, pero no si se apagaba la luz. Las pupilas estaban muy dilatadas y no se contra í an m á s de 1 – 2 mm, incluso con la luz intensa del trasiluminador de Finhoff. Se obser-vaba formaci ó n de cataratas corticales con muchas va cuolas ( fi g. 48.3 ) En la oftalmoscopia directa desde lejos se apreciaba un refl ejo tapetal brillante que al acercarse se confi rm ó que correspond í a a una marcada hiperrefl ectividad. Hab í a adelgazamiento sim é trico de vasos sangu í neos y leve hiperpigmentaci ó n cerca de la uni ó n del tapetum y el fondo no tapetal.

ABORDAJE DEL CASO

La exploraci ó n cl í nica bast ó para diagnosticar el caso como una ARPg con formaci ó n de catarata secundaria. El ú nico aspecto at í pico fue la hiperpigmentaci ó n cerca

de la uni ó n del tapetum y el fondo no tapetal, que se atribuy ó simplemente a degeneraci ó n retiniana. Se le ofreci ó al due ñ o derivar al animal para electrorreti-nograf í a, pero, como esto no alterar í a el pron ó stico, se consider ó innecesario. Conversaciones posteriores del due ñ o con el criador desvelaron que la madre del perro y una medio hermana se hab í an quedado ciegas a edades similares.

TRATAMIENTO

No fue posible ning ú n tratamiento. Afortunadamente el perro no hab í a tenido cachorros y el criador no ten í a m á s camadas de la madre.

EVOLUCI Ó N

La perra se adapt ó bien; estaba claro que hab í a estado perdiendo vista durante varios meses y de vuelta al entorno familiar se encontraba muy feliz. Las cataratas progresaron durante los 10 meses siguientes y un a ñ o despu é s estaban maduras. El due ñ o compr ó otro perro de raza mezclada poco despu é s del diagn ó stico, cuando el cocker todav í a conservaba algo de visi ó n, y los dos perros se hicieron amigos y siguieron jugando juntos cuando el cocker se qued ó totalmente ciego.

Este caso resalta c ó mo un cambio de circunstancias puede hacer que se manifi este de repente un problema cr ó nico. El due ñ o era consciente ahora de la importan-cia de hacer ex á menes oculares en perros de pedigr í y no comprar í a otro a menos que se le hubiera sometido a todos los ex á menes de cribado. Este perro conserv ó una buena calidad de vida, pero est á claro que resulta preferible evitar que nazcan animales que quedar á n ine-vitablemente ciegos.

Figura 48.3 Cocker spaniel de ocho a ñ os con catarata cortical incipiente. Obs é rvese la dilataci ó n pupilar y el « ojo brillante » .

293

Desprendimiento de retina 49

SIGNOS INICIALES

Los due ñ os acudir á n porque su perro o gato presenta una ceguera de aparici ó n s ú bita en un ojo o, m á s habitualmente, en ambos ojos, ya que muchos no se dan cuenta si el animal s ó lo tiene ciego un ojo. Suele afectar a perros y gatos adultos, aunque a veces se da en perros j ó venes. El aspecto del ojo est á algo alterado, por ejemplo, turbio o enrojecido, y el paciente puede estar deprimido o confuso. En algunos animales puede re ferirse la presencia de polidipsia y poliuria, as í como p é rdida de peso.


La historia cl í nica suele ser breve al tratarse de un pro-blema agudo. Sin embargo, algunos animales pueden tener antecedentes recientes de nefropat í a o car-diopat í a, o bien han viajado al extranjero y tendr í an riesgo de algunas infecciones ex ó ticas.


El animal tendr á uno o los dos ojos ciegos si el des-prendimiento es lo sufi cientemente extenso, pero si es parcial en un ojo puede estar asintom á tico. Habr á dilataci ó n de la pupila afectada, que se contraer á poco o nada al ser iluminada; por eso el paciente puede tener midriasis bilateral. Si es unilateral, la pupila normal se contraer á al iluminarse, mientras que en el ojo enfermo seguir á dilatada con iluminaci ó n directa aunque se con-traer á al iluminar el ojo sano. Este refl ejo consensuado o indirecto indica lesi ó n aferente y se denomina prueba de la luz alternante positiva.


Ceguera .

La mayor í a de los ojos estar á n « tranquilos » , sin dolor ni enrojecimiento ocular. Algunos pueden tener una catarata que impida examinar el fondo del ojo y de hecho el due ñ o puede creer que la ceguera se debe s ó lo a la catarata. El ojo tambi é n puede parecer opa-cifi cado por el propio desprendimiento de retina: un desprendimiento bulloso o regmat ó geno total puede verse como un « velo » fl otando justo por detr á s del cristalino ( fi g. 49.1 ). En muchos casos puede verse mediante iluminaci ó n directa con una linterna sin nece-sidad de oftalmoscopio. Si la retina se ha desgarrado en su inserci ó n dorsal perif é rica por detr á s del crista-lino, caer á hacia delante tapando la papila ó ptica, que-dando el tapetum m á s expuesto y muy hiperrefl ectante por encima del desprendimiento de retina ( fi g. 49.2 ). Habr á una ausencia completa de vasos retinianos en la zona dorsal a la papila, aunque pueden verse desenfo-cados en el seno de la retina gris á cea desprendida en la zona ventral.

Los desprendimientos menos graves requieren oftal-moscopia y se manifestar á n como á reas desenfocadas de retina con disminuci ó n de la refl ectividad debido al aumento del grosor de la retina al edematizarse y acumularse l í quido entre la retina y el tapetum ( fi g. 49.3 ). Pueden observarse manguitos perivasculares (exudados rodeando los vasos sangu í neos) as í como hemorragias retinianas y a veces v í treas si los vasos desprendidos se tensan y se rompen. Si el paciente est á ciego s ó lo de un ojo con desprendimiento total, debe examinarse detenidamente el fondo del otro ojo para descartar problemas como anomal í a ocular del collie, displasia retiniana, coriorretinitis, anomal í as vas-culares, etc.©

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● Lesiones cong é nitas, como anomal í a ocular del collie y displasia retiniana.

● Retinopat í a hipertensiva. ● Coriorretinitis con exudados infl amatorios

(v. tabla 49.1 para una lista diferencial). ● S í ndrome de hiperviscosidad. ● Degeneraci ó n y licuefacci ó n v í trea. ● Catarata hipermadura. ● Tras cirug í a de catarata y luxaci ó n del cristalino. ● Desprendimiento de retina idiop á tico o por

corticoides. ● Desprendimiento s ó lido por presi ó n contigua

(p. ej., neoplasia retrobulbar). ● Traumatismo grave.

ABORDAJE DEL CASO

Puede ser necesario pedir muchas pruebas para llegar al diagn ó stico defi nitivo en casos de desprendimiento de retina, sobre todo en los desprendimientos serosos de un animal adulto. Deben obtenerse muestras de sangre para an á lisis hematol ó gico y bioqu í mico. É ste puede mostrar una neutrofi lia que sugiera alg ú n proceso infeccioso o, por ejemplo, un s í ndrome de hiperviscosidad, en el que habr á

Figura 49.2 Desprendimiento de retina regmat ó geno de etiolog í a desconocida en un Manchester terrier. Puede verse la retina gris cubriendo la papila ó ptica, mientras que arriba hay un tapetum muy refl ectante sin vasos sangu í neos por encima.

Figura 49.3 Desprendimiento de retina dorsal en un pointer con s í ndrome de hiperviscosidad. Obs é rvese el abultamiento anterior de la retina dorsal, la retina desenfocada (debido al edema retiniano), el envainamiento perivascular y los vasos ingurgitados y tortuosos.

Figura 49.1 Desprendimiento de retina bulloso total en un gato con hipertensi ó n. Puede verse la retina fl otando detr á s de la pupila dilatada en forma de velo. Desprendimiento de retina exudativo.

49 Desprendimiento de retina 295

que realizar una electroforesis plasm á tica y una biopsia de m é dula ó sea. Puede haber enfermedades hep á ticas o renales. Puede pedirse un an á lisis de orina. Siempre debe tomarse la tensi ó n arterial porque la hipertensi ó n es una causa frecuente de desprendimiento de retina en perros y gatos. Si se sospecha coriorretinitis, pueden pedirse prue-bas serol ó gicas para sus diversas causas ( tabla 49.1 ).

Si no puede visualizarse directamente el fondo de ojo, por ejemplo, debido a la presencia de una catarata total, nada mejor que una ecograf í a ocular para detectar un desprendimiento de retina. Tambi é n puede estar indicada una ecograf í a general abdominal y card í aca seg ú n los resultados de las pruebas preliminares; as í , por ejemplo, sirve para detectar cardiopat í as o tumores suprarrenales

Tabla 49.1 Causas de coriorretinitis en perros y gatos

Causa Perro Gato Prueba diagn ó stica

Infecciosa Virus Moquillo Panleucopenia Serolog í a espec í fi ca si est á disponible, demostraci ó n del organismo (p. ej., frotis sangu í neos o muestras de heces), radiograf í a, an á lisis de orina, antecedente de viaje a regiones end é micas, enzimoinmunoan á lisis

Herpes PIF

FeLV FIV Bacterias Septicemia Tuberculosis Brucelosis Tuberculosis Protozoos Toxoplasmosis Toxoplasmosis Neosporosis Leishmaniasis Leishmaniasis Par á sitos Toxocariasis Toxocariasis Angiostrongilosis Larvas migratorias de d í pteros Larvas migratorias de

dipteros

Rickettsias Ehrlichiosis Fiebre maculosa de las Monta ñ as Rocosas Hongos Aspergilosis Criptococosis Blastomicosis Histoplasmosis Criptococosis

Coccidioidomicosis Algas Prototecosis

Inmunol ó gica

Trombocitopenia Anemia S í ndrome uveodermatol ó gico

Trombocitopenia Anemia

Hematolog í a pertinente, prueba de Coombs

Biopsia cut á nea para SUD

Vasculopat í a Hipertensi ó n Hipertensi ó n Medir tensi ó n arterial, identifi car la etiolog í a, p. ej., nefropat í a o cardiopat í a

Neoplasia S í ndromes de hiperviscosidad (s í ndrome paraneopl á sico, p. ej., en mieloma m ú ltiple)

S í ndromes de hiperviscosidad (s í ndrome paraneopl á sico, p. ej., en mieloma m ú ltiple)

Hematolog í a, bioqu í mica, electroforesis, aspirado de adenopat í a, biopsia de m é dula ó sea, an á lisis de orina Linfoma

Tumores metast á sicos LinfomaTumores metast á sicos

Traum á tica Proptosis Proptosis Historia cl í nica y Cirug í a Cirug í a exploraci ó n f í sica Cuerpo extra ñ o Cuerpo extra ñ o

PIF, peritonitis infecciosa felina; SUD, s í ndrome uveodermatol ó gico; FIV, virus de inmunodefi ciencia felina; FeLV, virus de leucemia felina.

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Tabla 49.2 Tipos de desprendimiento de retina

Tipo Descripci ó n patol ó gica

Exudativo Derrame retiniano o, rara vez, masa celular s ó lida que empuja la retina y la separa del epitelio pigmentario retiniano subyacente

Regmat ó geno Desgarro en la retina perif é rica que permite que el v í treo se acumule entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retiniano

Traccional Retina despegada por la tracci ó n de bandas v í treas

en casos de hipertensi ó n sist é mica o para localizar un tumor primario en los s í ndromes de hiperviscosidad. Por desgracia, en ocasiones no puede encontrarse la causa responsable a pesar de una extensa investigaci ó n.

Los casos de desprendimiento de retina regmat ó geno no suelen requerir demasiadas pruebas complementa-rias porque su origen casi siempre es ocular m á s que sist é mico. La cirug í a previa de catarata o luxaci ó n del cristalino y la degeneraci ó n v í trea predisponen a gran-des roturas retinianas, por lo que en estos casos apenas ser á necesaria prueba alguna.


Los animales con ceguera de comienzo repentino pueden estar asustados y desorientados, por lo que deben ser tratados con cari ñ o y delicadeza. Los perros peque ñ os pueden llevarse en brazos porque es lo que menos les trastorna, mientras que los perros grandes se llevar á n con una correa corta. Los gatos ir á n siempre en su cesta, en la que se sienten m á s seguros y no tienden a asustarse ni intentan escapar. Hay que hablar al animal siempre que nos acerquemos a é l para que no se asuste al tocarlo. Como estos pacientes pueden requerir numerosas pruebas diagn ó sticas y a menudo se les somete a m ú ltiples reg í menes terap é uticos, se debe intentar que esto sea lo menos traum á tico posible para el animal.

EPIDEMIOLOG Í A

Los desprendimientos de retina se producen cuando la retina neurosensorial se separa del epitelio pigmentario retiniano (EPR) situado por debajo, no porque toda la retina se desprenda de la coroides subyacente. Pueden formarse por uno de estos tres mecanismos ( tabla 49.2 ):

● Exudativo, cuando hay derrames, exudados o, rara vez, acumulaciones celulares s ó lidas que empujan la retina.

● Regmat ó geno, cuando un agujero o desgarro en la retina hace que é sta se desinserte y el v í treo licuado se acumule bajo la rotura.

● Traccional, cuando la proliferaci ó n de membranas prerretinianas (p. ej., v í treas) tira de la retina neuro-sensorial y la separa del EPR subyacente.

A menudo no se conoce bien el mecanismo real del desprendimiento, aunque parecen estar implicados los microtraumatismos, las alteraciones vasculares y la ten-si ó n sobre la retina perif é rica. Una vez que hay p é rdida de la integridad estructural se produce una r á pida dege-neraci ó n de los fotorreceptores en el á rea afectada, ya que é stos no pueden funcionar si no est á n en contacto con el EPR. Por eso, incluso si el tratamiento consigue reaplicar la retina, no va seguido necesariamente de la recuperaci ó n de una visi ó n ú til.

La mayor í a de los casos de desprendimiento de retina son espor á dicos en perros y gatos. Las anomal í as cong é -nitas como la anomal í a ocular del collie, los colobomas y la displasia retiniana son a menudo hereditarias, y los cachorros pueden presentarse con ceguera a las pocas semanas de edad o quedarse ciegos al cabo de algu-nos meses cuando la retina anormal se desprende. Las camadas de perritos de razas con riesgo deben ser exa-minadas a las 6-8 semanas de edad por un oftalm ó logo, e incluso los animales con una afectaci ó n m í nima deben ser descartados para la cr í a.

Como muchas causas de desprendimiento de retina pueden deberse a una anomal í a sist é mica subyacente (hipertensi ó n, s í ndrome de hiperviscosidad, etc.), estar á n predispuestos los animales con factores de riesgo para estas enfermedades concretas. Algunos casos de despren-dimiento de retina bulloso son idiop á ticos. Se ha descrito un s í ndrome de desprendimiento de retina en respuesta a los corticoides, sobre todo en pastores alemanes j ó venes, que se manifi esta como un desprendimiento de retina bulloso total de aparici ó n s ú bita en ambos ojos de un perro por lo dem á s sano. No se conoce bien esta enferme-dad, aunque se sospecha que es de origen inmunol ó gico. Los desprendimientos de retina regmat ó genos son m á s comunes en las razas shih tsu, whippet y Lebrel Italiano, en los que hay una degeneraci ó n v í trea primaria con licue-facci ó n que predispone a los desgarros retinianos perif é -ricos y al desprendimiento total agudo. Normalmente se afecta un ojo antes que el otro. No se conoce la causa de la licuefacci ó n v í trea inicial, aunque como la enfermedad es m á s frecuente en estas razas se sospecha que existe un componente hereditario. Tambi é n pueden verse despren-dimientos regmat ó genos en las razas que sufren luxaci ó n del cristalino, as í como en casos de catarata hipermadura (se opere o no) en cualquier raza.

49 Desprendimiento de retina 297


● Las pupilas estar á n dilatadas y arreactivas en los ojos afectados.

● Si hay una catarata, la respuesta pupilar a la luz ser á normal a menos que exista enfermedad retiniana.

● Haga una ecograf í a ocular si no puede ver la retina.

● A menudo basta una linterna para visualizar la retina totalmente desprendida como un velo detr á s del cristalino.

● Descarte enfermedades sist é micas. ● Piense en causas cong é nitas en los perros

j ó venes.


No hay tratamiento para los desprendimientos de re tina regmat ó genos totales, y el ojo se quedar á ciego. Sin embargo, los desprendimientos serosos s í pueden responder al tratamiento. É ste ir á dirigido principal-mente a corregir la enfermedad sist é mica de base, por ejemplo, tratando la hipertensi ó n o una coriorretini-tis infecciosa. Si no se identifi ca ninguna causa, puede empezarse un tratamiento emp í rico con corticoides a dosis inmunosupresoras, normalmente 1-2 mg/kg de prednisolona una o dos veces al d í a. Es m á s f á cil que se reapliquen los desprendimientos parciales, aunque tambi é n pueden hacerlo bien los desprendimientos bullosos totales. Los corticoides se reducir á n gradual-mente a medida que mejore el paciente, aunque puede ser ne cesario mantenerlos d í as alternos a dosis bajas durante muchos meses. Antiguamente se usaban diur é -ticos sist é micos, pero no parece que sean muy efi caces.


Rara vez se practica la cirug í a de reaplicaci ó n retiniana en oftalmolog í a veterinaria, incluso por especialistas. Sin embargo, algunos centros ofrecen cirug í a con l á ser para delimitar desprendimientos peque ñ os (tanto serosos como regmat ó genos) e intentar que no se extiendan. Por desgracia, la mayor í a de los pacientes se presen-tan al veterinario general con cuadros tan avanzados que no puede intentarse ninguna cirug í a de rescate. El riesgo de desprendimiento de retina tras una ope-raci ó n de, por ejemplo, luxaci ó n anterior del cristalino o catarata hipermadura puede disminuirse si se hace una retinopexia transescleral con l á ser antes de la cirug í a

intraocular, como recomiendan algunos especialistas para las razas de riesgo.

Ceguera de comienzo súbito

RPL normal RPL reducido o ausente

Otras causas, p. ej.• Catarata

• Ceguera central

Segmento anterior

Normal Anómalo

Examen del fondo de ojo

Normal Desprendimiento de retina

• Degeneración retinianaadquirida súbita• Neuritis óptica

• Ceguera centralatípica

• Coriorretinitis• Hipertensión• Inmunológico• Neoplásico

• Uveítis• Glaucoma

• Otros

Figura 49.4 Algoritmo de toma de decisiones: desprendimiento de retina y ceguera de comienzo s ú bito.

PRON Ó STICO

El pron ó stico del desprendimiento de retina es reser-vado. Los desprendimientos regmat ó genos y trac-cionales no tienen tratamiento y producen ceguera permanente. Sin embargo, estos ojos no suelen ser dolorosos y si el animal tiene un buen estado general puede conservar su calidad de vida.

Los desprendimientos bullosos pueden reaplicarse si se trata la enfermedad sist é mica de base. Sin embargo, las á reas reaplicadas pueden no ser funcionales, y a menudo van apareciendo signos de degeneraci ó n con hiperrefl ectividad y alteraciones pigmentarias en las zonas afectadas. Por eso, algunos pacientes recupera-r á n cierta visi ó n tras un desprendimiento agudo, pero la visi ó n se ir á deteriorando con el tiempo a medida que avance la degeneraci ó n.©

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Detalles del paciente: boxer de diez a ñ os, macho (no castrado).

Figura 49.5 Ojo izquierdo del boxer que muestra dilataci ó n pupilar y una masa dorsomedial visible en el v í treo.


El perro se present ó con una ceguera de aparici ó n s ú bita. El due ñ o hab í a notado que el ojo izquierdo parec í a rojo y vidrioso hac í a varios d í as, y el perro parec í a vacilar a veces. Tambi é n hab í a observado una reciente p é rdida de peso, y el animal estaba somnoliento y con poco apetito. No hab í a antecedentes de inter é s.

SIGNOS CL Í NICOS

Las respuestas de amenaza estaban muy reducidas en ambos ojos, aunque no hab í an desaparecido del todo. Los refl ejos pupilares a la luz tambi é n eran d é biles y las pupilas estaban dilatadas con luz ambiental. El ojo iz quierdo ten í a una leve congesti ó n epiescleral y pod í a verse una masa s ó lida oscura a trav é s de la pupila ( fi g. 49.5 ). Estaba en situaci ó n dorsomedial y parec í a afectar a la retina. El ojo derecho ( fi g. 49.6 ) ten í a cierta turbidez v í trea, pero pod í a observarse un gran desprendimiento de retina seroso al examinar el fondo. En la exploraci ó n cl í nica general el perro ten í a una leve p é rdida de peso y la piel seca y escamosa. Se observaron adenopat í as moderadas difusas.

ABORDAJE DEL CASO

Se hizo an á lisis de sangre. La hematolog í a fue anodina aparte de una leve anemia, aunque en la bioqu í mica se detectaron aumentos de la creatina cinasa (CK) y

Figura 49.6 Ojo derecho del mismo boxer de la fi gura 49.5 que presenta un desprendimiento de retina.

aspartato transaminasa (AST), hipoalbuminemia leve ehiperglobulinemia moderada. Se hizo una aspiraci ó n con aguja fi na de un ganglio submandibular, y se encon-traron abundantes linfocitos peque ñ os e inmaduros, por lo que se diagnostic ó de linfoma multic é ntrico. La eco-graf í a abdominal revel ó un engrosamiento del intestino delgado y aumento de los ganglios mesent é ricos.

TRATAMIENTO

Se empez ó con acetato de prednisolona t ó pico dos veces al d í a en ambos ojos. El due ñ o decidi ó probar con la quimioterapia, y se inici ó un protocolo est á ndar con vincristina, ciclofosfamida y prednisolona.

EVOLUCI Ó N

Inicialmente el perro respondi ó bastante bien. Mejor ó su conducta, los ganglios disminuyeron de tama ñ o, se redujo el desprendimiento de retina y la visi ó n mejor ó . Sin embargo, 4 semanas despu é s de empezar la qui-mioterapia, el perro se puso muy deprimido y total-mente anor é xico, por lo que los due ñ os decidieron sacrifi carlo.

Este caso ilustra c ó mo puede presentarse un animal con un problema aparentemente ocular que resulta deberse a una grave enfermedad sist é mica. Cualquier animal con signos oculares bilaterales debe someterse a una investigaci ó n a fondo para descartar una neoplasia potencialmente mortal.

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Ceguera .

Degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita

que los ojos tienen la mirada fi ja, debido a la presencia de pupilas dilatadas. No habr á respuestas de amenaza. Las pupilas estar á n dilatadas con la luz encendida o apagada y ser á n sim é tricas. Los refl ejos pupilares a la luz suelen estar completamente abolidos, aunque puede producirse una leve contracci ó n pupilar ante una luz muy intensa. Faltar á n los refl ejos de deslumbramiento.

El examen intraocular ser á normal; aunque se espera encontrar alteraciones del fondo del ojo, no ocurre as í , y la retina y el nervio ó ptico parecen normales ini-cialmente. Sin embargo, si el paciente no se lleva a la consulta hasta varias semanas despu é s, pueden haber aparecido signos incipientes de degeneraci ó n retiniana, con hiperrefl ectividad tapetal y adelgazamiento de vasos sangu í neos.


● Degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita (DRAS). ● Neuritis ó ptica. ● Desprendimiento de retina. ● Ceguera central (v. sus causas m á s adelante). ● Retinopat í a hipertensiva. ● Retinopat í a t ó xica. ● Otras causas de ceguera aguda (glaucoma,

uve í tis, etc.).

Las posibles causas de ceguera central ser í an: ● Neuritis ó ptica (retrobulbar). ● Tumor cerebral (p. ej., linfoma, meningioma, tumor

hipofi sario). ● Hidrocefalia. ● Encefalopat í a hep á tica.

50

SIGNOS INICIALES

Los due ñ os acudir á n con su mascota porque se ha que-dado ciega de repente. Esto wpuede haber sucedido literalmente de un d í a para otro o haber progresado durante varios d í as. El paciente probablemente est é inquieto y algo desorientado, y puede encontrarse aba-tido o cl í nicamente alterado, refi riendo los due ñ os que tiene m á s apetito y sed. Sin embargo, el paciente puede estar completamente normal salvo por el hecho de que se choca con los objetos. Los due ñ os tambi é n pueden haber notado un cambio en el aspecto de los ojos, que se ven brillantes, vidriosos o simplemente distintos. Se afectan m á s a menudo perras con sobrepeso de razas peque ñ as. No se ha descrito esta enfermedad en gatos.


En la mayor í a de los casos no hay antecedentes de enfermedades oculares o sist é micas de importancia. No obstante, el paciente puede haber aumentado de peso recientemente y presentar signos de polidipsia y po liuria. Algunos casos tienen antecedentes de hiper-corticalismo no tratado o que no se ha controlado con el tratamiento.


El examen cl í nico general revelar á un paciente som-noliento, con ligero sobrepeso o una obesidad clara, pero sin otras anomal í as concretas. Ser á evidente que el paciente est á totalmente ciego: se resiste a andar, choca con los objetos, va con la cabeza baja olfateando el suelo y marcha levantando mucho las patas. Parecer á


● Encefalitis (p. ej., moquillo, peritonitis infecciosa felina [PIF], Toxoplasma, Neospora ).

● Meningitis (v í rica, bacteriana, f ú ngica). ● Toxicidad (ivermectina, plomo, levimasol). ● Traumatismo craneoencef á lico (p. ej., por accidente

de tr á fi co). ● Anoxia (inducida por la anestesia). ● Accidente cerebrovascular (p. ej., en gatos hipertensos). ● Enfermedad de almacenamiento lisos ó mico. ● Meningoencefalitis granulomatosa (MEG).

ABORDAJE DEL CASO

En pacientes que se presenten con una ceguera de ins-tauraci ó n brusca y ausencia de anomal í as oculares, aparte de las pupilas fi jas y arreactivas, los principales diagn ó sticos diferenciales ser í an la DRAS, la neuritis ó ptica (retrobulbar, en la que no se observa edema de papila ni hemorragias en la oftalmoscopia) y la ceguera central, debida principalmente a lesiones localizadas cerca del quiasma ó ptico. El mejor m é todo para distin-guirlas es la electrorretinograf í a, por lo que debe pro-ponerse a los due ñ os la derivaci ó n. Esta exploraci ó n se realiza bajo sedaci ó n y con anestesia t ó pica, y consiste en proyectar una luz brillante a cada ojo sucesivamente mientras unos electrodos registran la respuesta global de la retina. Si la retina funciona normalmente se registrar á una respuesta t í pica, como ocurre en casos de neuritis ó ptica y ceguera central, mientras que en los pacientes con DRAS no habr á respuesta retiniana y se obtendr á un « electrorretinograma plano » . Si la respuesta es normal, pueden realizarse otras pruebas, como un examen neu-rol ó gico completo y posiblemente una RM. La tabla 50.1 resume las caracter í sticas de estos cuadros.

Adem á s de la electrorretinograf í a, debe hacerse un an á lisis hematol ó gico y bioqu í mico b á sico, solicitando pruebas m á s espec í fi cas de hipercorticalismo si los resul-tados iniciales apuntan a esta posibilidad (hay una d é bil asociaci ó n entre DRAS y enfermedad de Cushing en algunos pacientes).


Los pacientes que se quedan ciegos de repente est á n temerosos y desorientados. Para que se tranquilicen, conviene manipularlos con delicadeza y hablarles con voz suave a menudo. Los perros peque ñ os pueden llevarse en brazos, ya que as í se desorientan menos, mientras que los perros grandes se llevar á n con una correa corta. Hay que hablar al animal antes de acercarse, para que se asuste menos al tocarlo. Estos pacientes requieren bastantes pruebas diagn ó sticas, y las auxiliares deben tratar de que sean lo menos estresantes que se pueda para el animal.

EPIDEMIOLOG Í A

La DRAS se presenta como un trastorno espor á dico en perros. Se ve m á s a menudo en razas peque ñ as como teckel, schnauzer miniatura o perros mezclados peque- ñ os, aunque puede ocurrir en cualquier raza o cruce. Los perros tienden a ser de edad media o avanzada (mediana de 8-10 a ñ os), con una clara preponderancia en hembras (tanto esterilizadas como no, aunque hay pocas perras que no est é n castradas a estas edades). No se ha descrito en gatos. Antiguamente se denominaba « s í ndrome de la retina silente » y retinopat í a t ó xica, pero todav í a se desconoce la causa de esta afecci ó n, a pesar de haberse investigado a fondo.

Hay una repentina p é rdida grave de todos los fo torreceptores (tanto conos como bastones), produ-ci é ndose la muerte por apoptosis de sus segmentos externos seguida poco despu é s de la degeneraci ó n del resto de la retina. Se ha propuesto que en su patogenia podr í an intervenir prote í nas retinianas an ó malas o neu-rotoxinas, pero los resultados de los estudios son con-tradictorios. Se pueden encontrar signos de polifagia, aumento ponderal, polidipsia y poliuria en el 40-50% de los pacientes, pero s ó lo algunos de ellos dar á n posi-tivo en las pruebas de hipercorticalismo suprarrenal.

Tabla 50.1 Diagn ó stico diferencial entre DRAS, neuritis ó ptica y ceguera central

DRAS Neuritis ó ptica Ceguera central

Refl ejos pupilares a la luz Ausentes Ausentes Normales (habitualmente) Examen del fondo de ojo Normal Edema de papilas ó pticas y hemorragias

peripapilares o normal Normal

Electrorretinograma RM

Plano Normal

Trazado normal Edema de nervios ó pticos

Trazado normal Lesi ó n central, como tumor cerebral

o lesiones compatibles con meningoencefalitis granulomatosa

50 Degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita 301©

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● Interrogue cuidadosamente al due ñ o para averiguar si el paciente realmente se ha quedado ciego de forma repentina.

● Las pupilas est á n dilatadas y habitualmente arreactivas; aseg ú rese de que la midriasis no se debe s ó lo a que el paciente est á aterrorizado.

● El fondo de ojo parece normal. ● S ó lo se puede establecer el diagn ó stico

defi nitivo mediante electrorretinograf í a. ● « El perro no ve nada y el oftalm ó logo

tampoco. »


No existe tratamiento para la DRAS, pero hay que des-cartar el hipercorticalismo en los pacientes afectados y tratarlo en caso de que exista. Puede estar presente cuando se diagnostica la DRAS, pero a veces no aparece hasta varios meses despu é s.

PRON Ó STICO

No hay esperanza de que se recupere la visi ó n: los perros afectados se quedan ciegos para siempre. Sin embargo, pueden adaptarse a su discapacidad y llevar unas vidas plenas y felices. La confusi ó n y desorientaci ó n iniciales desaparecen tras un par de semanas, cuando los perros

aprenden a desenvolverse en su ambiente vali é ndose de pistas olfativas, auditivas y t á ctiles. La enfermedad no es dolorosa y evidentemente ocasiona menos trastornos al paciente que otras causas de ceguera s ú bita bilateral, como los tumores cerebrales.

Ceguera de comienzo súbito

Pupilas fijas y dilatadas

Ausencia de reflejos de deslumbramiento

No se detectan anomalíasen la oftalmoscopia

Derive para ERG +/– RM

Figura 50.1 Algoritmo de toma de decisiones: degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita. V é ase tambi é n la fi gura 49.4.

302


Ceguera y ojo de aspecto an ó malo, enrojecido.

Retinopat í a hipertensiva

o tener, por ejemplo, poco pelo, ri ñ ones peque ñ os y endurecidos, aumento de la frecuencia card í aca, soplo card í aco o una gl á ndula tiroides palpable.

La exploraci ó n oftalmol ó gica tambi é n puede ser variable. Pueden afectarse uno o ambos ojos. Algunos pacientes estar á n ciegos, sin respuesta de amenaza y pupilas dilatadas poco reactivas. Recuerde que los gatos pueden conservar un vivo refl ejo pupilar a la luz a pesar de una retinopat í a avanzada, por lo que no resulta un signo fi able en esta especie. Los refl ejos de deslumbramiento suelen estar reducidos. La conjun-tiva a veces est á ligeramente hiper é mica, pero no suele haber secreci ó n ocular ni ulceraci ó n corneal. Puede exis-tir algo de hipema o hemorragia v í trea, problemas que pueden imposibilitar el examen del fondo de ojo (v. fi g. 36.2). Sin embargo, es raro que ambos ojos tengan una hemorragia grave simult á neamente, por lo que siempre se podr á explorar en parte el fondo.

Si hay cualquier opacifi caci ó n de los medios ocula-res, la oftalmoscopia indirecta ser á m á s ventajosa que la directa. La retina puede estar completamente despren-dida en uno o los dos ojos, pudiendo verse como un velo gris que fl ota detr á s del cristalino (v. fi g. 49.1). En los casos menos avanzados, el fondo de ojo mostrar á diversos cambios, como peque ñ as á reas con desprendi-mientos serosos de aspecto vesicular (que se ven como parches desenfocados y sin brillo dentro del fondo tape-tal) o hemorragias retinianas, tanto en la propia retina (en llama) como prerretinianas (en forma de charcos oscuros). Los vasos sangu í neos retinianos a menudo est á n ingurgitados y tortuosos con cierto envaina-miento y hemorragia perivascular ( fi g. 51.1 ). Los vasos con frecuencia tienen un di á metro variable en su tra-yecto, recordando a una ristra de salchichas. Tambi é n puede verse una cantidad variable de hemorragia v í trea. Aunque bilateral, esta enfermedad no es sim é trica.

51

SIGNOS INICIALES

Los casos de retinopat í a hipertensiva pueden presen-tarse de diversas formas. Los due ñ os notan una ceguera de comienzo s ú bito o gradual, un cambio de aspecto de uno o ambos ojos (dilataci ó n pupilar, turbidez o enrojecimiento, hipema repentino) o un cambio gene-ral del comportamiento de su mascota, como polidip-sia y po liuria junto a cierta p é rdida de peso. Los gatos se afectan m á s que los perros, normalmente a edades avanzadas (10 a ñ os o m á s).


En algunos pacientes no habr á antecedentes y el ani-mal se presentar á de repente con el problema ocular. Al interrogar al due ñ o puede ponerse de manifi esto que hab í a alteraciones desde hac í a tiempo, sobre todo polidipsia, poliuria y p é rdida de peso a pesar de un apetito normal. El animal puede estar menos activo y con somnolencia, pero esto a menudo se atribuye a que est á envejeciendo. Algunos animales ya pueden estar diagnosticados de alguna enfermedad sist é mica, como hipertiroidismo, insufi ciencia renal o cardiopat í a, y recibir tratamiento. A veces la hipertensi ó n se des-cubre en una revisi ó n rutinaria, por ejemplo, en un chequeo por edad avanzada, o bien la mascota se lleva a vacunar y se le realiza un examen oftalmol ó gico completo.


El examen cl í nico general puede descubrir alteraciones o resultar normal. Los pacientes pueden estar fl acos

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● Otras causas de hipema (v. cap. 36). ● Otras causas de desprendimiento de retina

(v. cap. 49). ● Coriorretinitis (v. cap. 49). ● Coagulopat í as. ● S í ndromes de hiperviscosidad. ● Displasia retiniana.

ABORDAJE DEL CASO

Es esencial pedir un an á lisis hematol ó gico y bioqu í mico b á sico, as í como pruebas de hipertiroidismo en gatos y a veces de hipotiroidismo en perros. Debe medirse la tensi ó n arterial como se indica en la tabla 51.1 . La tabla 51.2 muestra los valores normales.

Otras pruebas ser í an el an á lisis de orina para estudiar la funci ó n renal y buscar indicios de diabetes, as í como pruebas de hipercorticalismo en perros si el an á lisis de sangre inicial apunta a que puede existir. Si se sospecha alguna alteraci ó n card í aca en la auscultaci ó n, se reco-mienda hacer una ecograf í a card í aca. En ciertos casos tambi é n es ú til la ecograf í a suprarrenal.


Los animales que se quedan repentinamente ciegos por retinopat í a hipertensiva est á n asustados y desorientados y deben ser tratados con cari ñ o. Se someter á n a numerosas pruebas diagn ó sticas durante las que deben ser tranquilizados. Aunque rara vez se necesita medicaci ó n t ó pica, a menudo se requieren m ú ltiples f á rmacos sist é micos y cambios en la dieta que ponen a prueba la paciencia de la auxiliar y posteriormente del due ñ o, sobre todo con los gatos.

Figura 51.1 Retinopat í a hipertensiva en un gato dom é stico de pelo corto de doce a ñ os. Obs é rvese el desprendimiento de retina, las abundantes hemorragias peque ñ as y los vasos sangu í neos tortuosos con envainamiento perivascular.

Tabla 51.1 Medici ó n de la tensi ó n arterial en perros y gatos

● Pueden usarse monitores Doppler u oscilom é tricos, aunque los primeros son m á s fi ables en gatos.

● Lleve al paciente a una habitaci ó n tranquila. ● Deje que el paciente se aclimate a la habitaci ó n. ● A veces la medici ó n es m á s precisa si se deja que el due ñ o

est é presente (porque el paciente estar á menos nervioso). ● Elija el sitio para la medici ó n; normalmente se hace en una

pata delantera o en la cola. ● Escoja un manguito del tama ñ o adecuado (su anchura debe

ser del 40% de la circunferencia de la pata en los perros y del 30% en gatos).

● Manipule con delicadeza al paciente y h á blele para calmarlo.

● Haga 5-10 mediciones consecutivas. ● Descarte las dos primeras, que a menudo son demasiado

altas e incorrectas. ● Si las mediciones no son uniformes, desista de momento e

int é ntelo m á s tarde. ● Lo ideal es hacer 3-4 mediciones a lo largo del d í a.

Tabla 51.2 Valores normales de tensi ó n arterial en perros y gatos

Valor en mmHg Sist ó lica Diast ó lica

Perro 110-190 55-110

Gato 120-170 70-110

EPIDEMIOLOG Í A

Hay muchas posibles causas de hipertensi ó n en perros y gatos, aunque la fi siopatolog í a de los problemas ocula-res es siempre la misma.


Entre las causas de hipertensi ó n se encuentran: ● Nefropat í a. ● Hipertiroidismo. ● Diabetes mellitus. ● Hipercorticalismo suprarrenal. ● Miocardiopat í a. ● Hiperparatiroidismo. ● Feocromocitoma. ● Dieta con exceso de sal. ● Idiop á tica/esencial. ● Administraci ó n de acetato de megestrol. ● Anemia cr ó nica. ● Aldosteronismo primario.

Las elevaciones mantenidas de la tensi ó n arterial sis-t ó lica ocasionan vasoconstricci ó n de las arteriolas retinia-nas, que poseen capacidad de autorregulaci ó n. Como consecuencia se produce hipertrofi a e hiperplasia de las paredes vasculares, con p é rdida de elasticidad de la membrana vascular y fi nalmente necrosis fi brinoide. Se afectan tanto los vasos retinianos como los coroideos. Aumenta la permeabilidad de las paredes vasculares y se extravasa plasma y fi brina, produci é ndose hemorragias ostensibles si la enfermedad avanza. El desprendimiento de retina se debe a una combinaci ó n de lesi ó n isqu é mica del epitelio pigmentario retiniano y exudaci ó n subreti-niana. Adem á s de la retina, los ri ñ ones y el cerebro son los ó rganos « diana » de la lesi ó n hipertensiva.

La retinopat í a hipertensiva es una enfermedad de la vejez, que se da sobre todo en perros de m á s de 8-10 a ñ os y en gatos mayores de 10-12 a ñ os; se recomienda hacer revisiones peri ó dicas en las mascotas de estas edades. No hay predilecci ó n por sexo o raza. Cada d í a se diagnostica m á s esta enfermedad, probablemente por la combinaci ó n de varios factores, como la mayor concienciaci ó n de los veterinarios, los controles fi ables de la tensi ó n arterial o el hecho de que los animales viven m á s tiempo.


● Repita la medici ó n de la tensi ó n arterial varias veces.

● Aseg ú rese de tomar la tensi ó n en condiciones poco estresantes.

● Busque a fondo la causa subyacente a la hipertensi ó n.


El tratamiento de la retinopat í a hipertensiva intenta recuperar o mejorar la visi ó n si es posible, y a la vez reducir el riesgo de que se da ñ e m á s el ó rgano diana. Evidentemente, si se detecta un problema de base, tambi é n habr á que tratarlo. Si el problema primario se resuelve con el tratamiento puede reducirse la tensi ó n arterial, pero no se retirar á la medicaci ó n antihiperten-siva para comprobarlo, ya que podr í a producirse una ceguera irreversible.

En general, la terapia antihipertensiva pretende mejorar la funci ó n card í aca y disminuir la resistencia perif é rica. Debe combinarse con reposo y una dieta baja en sal. A veces se usan diur é ticos, sobre todo en pacien-tes con cardiopat í a. Estos f á rmacos se evitar á n en gatos con hipertensi ó n e insufi ciencia renal. No obstante, los antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, f á rmacos ambos que bajan la resistencia perif é rica, suelen ser la primera l í nea de tratamiento. El amlodipino se usa como f á rmaco de pri-mera elecci ó n en gatos, a veces asociado al benacepril. Ambos pueden emplearse tambi é n en perros, aunque a menudo se empieza con el benacepril. En algunos pacientes son ú tiles los alfabloqueantes, como la pra-zosina, y los betabloqueantes como el propranolol. La tabla 51.3 muestra los f á rmacos antihipertensivos m á s usados en gatos.

Tabla 51.3 F á rmacos antihipertensivos en gatos

F á rmaco Posolog í a Tipo de f á rmaco Mecanismo de acci ó n

Amlodipino Diltiazem

0,0625-0,125 mg/d í a 1,75-2,4 mg/kg cada 8 - 12 h

Antagonista del calcio

Estabiliza la frecuencia card í aca y vasodilata

Enalapril Benacepril

0,25-0,5 mg/kg/d í a 0,25-1 mg/kg/d í a

Inhibidor de la enzima convertidora deangiotensina (IECA)

Vasodilataci ó n para reducir la carga card í aca

Propranolol 0,1-0,2 mg/kg cada 12 h Betabloqueante Reduce la frecuencia card í aca

Furosemida 1-2 mg/kg/d í a Diur é tico Reduce el volumen de l í quido extracelular

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Figura 51.2 Algoritmo de toma de decisiones: retinopat í a hipertensiva.

Figura 51.3 Retinopat í a hipertensiva tratada en un gato dom é stico de pelo corto de once a ñ os. Se han resuelto los desprendimientos de retina, dejando hiperrefl ectividad tapetal y degeneraci ó n retiniana. No quedan hemorragias retinianas, pero los vasos est á n segmentados. Este ojo conserva algo de visi ó n.

Examen del fondo de ojo

Hemorragia retinianaDesprendimiento de retina

Tortuosidad vascular

Medir la tensión arterial

Elevada Normal

Repetir la medición de TA conel animal menos estresado

Elevación mantenida

Hematología ybioquímica básicas

HipertiroidismoInsuficiencia renalDiabetes mellitusHipercorticalismo

Normal

Tratar la hipertensióny su causa

Ecografíacardíaca

Normal Anómala

Normal Anómala, p. ej.,tumor suprarrenal

Hipertensión idiopática

Ecografíaabdominal

Cardiopatíaprimaria

Tratar además dela hipertensión

Investigar otras causas,como anemia, hiperviscosidad,

coriorretinitis

La respuesta al tratamiento se comprobar á mediante revisiones oculares repetidas, mediciones peri ó dicas de la tensi ó n arterial y nuevos an á lisis de laboratorio, seg ú n se estime necesario.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los pacientes con retinopat í a hiper-tensiva es reservado. Muchos recuperan algo de visi ó n inicialmente cuando la retina se reaplica y disminuye la tensi ó n arterial. No obstante, estas á reas pueden sufrir degeneraci ó n y atrofi a de la retina, por lo que la visi ó n vuelve a deteriorarse gradualmente ( fi g. 51.3 ). De cualquier modo, puede mejorarse la calidad de vida del animal durante este intervalo. Los animales con hemo-rragias v í treas o retinianas abundantes evolucionan peor que aqu é llos con desprendimientos serosos. Es necesa-rio el tratamiento de por vida y en algunos pacientes el estr é s del tratamiento oral continuado puede ser exce-sivo. Adem á s de mejorar la calidad de vida restaurando algo de visi ó n ú til, el tratamiento intenta evitar lesiones de otros ó rganos diana, para prevenir as í problemas como insufi ciencia card í aca o renal o bien accidentes cerebrovasculares.



Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto de doce a ñ os, hembra (castrada).

desprendimiento parcial de la retina dorsal, con marcada tortuosidad vascular y m ú ltiples hemorragias retinianas.

ABORDAJE DEL CASO

Los an á lisis hematol ó gicos y bioqu í micos b á sicos reve-laron indicios de insufi ciencia renal moderada, que se confi rm ó en el an á lisis de orina. Se midi ó la tensi ó n arterial sist ó lica tres veces a lo largo de 4 horas, regis-tr á ndose siempre un valor de 250 mmHg. Esto con-fi rmaba el diagn ó stico de retinopat í a hipertensiva, posiblemente secundaria a nefropat í a (aunque tambi é n pod í a ser a la inversa). Se rehus ó hacer nuevas pruebas, como ecograf í a card í aca, hasta comprobar la respuesta al tratamiento.

TRATAMIENTO

Se empez ó a administrar amlodipino oral a dosis de 1,25 mg diarios y se cambi ó a una dieta patentada para problemas renales, que afortunadamente la gata acept ó bien si se mezclaba con peque ñ os trozos de carne de pollo.

EVOLUCI Ó N

Tres semanas despu é s la tensi ó n arterial sist ó lica era 190 mmHg y la gata hab í a recuperado peso. Los par á -metros renales siguieron sin cambios y se a ñ adi ó bena-cepril al tratamiento (0,5 mg/kg/d í a). La visi ó n mejor ó en el ojo derecho, pero no vari ó en el izquierdo. Un mes despu é s la gata ten í a un buen estado general y hab í an mejorado los par á metros renales. Se hab í a resuelto el desprendimiento de retina del ojo derecho, pero se observaba un poco de degeneraci ó n. Las hemorragias se hab í an reducido y no hab í a sangrados recientes. El ojo izquierdo permaneci ó ciego. La hemorragia v í trea hab í a empezado a contraerse y se observ ó un despren-dimiento de retina regmat ó geno total, supuestamente por tracci ó n de los co á gulos v í treos. La presi ó n arte-rial sist ó lica era 180 mmHg. La gata se mantuvo con el mismo tratamiento.

Este caso muestra la presentaci ó n t í pica de los gatos con hipertensi ó n. El ojo izquierdo sigui ó ciego pero se recuper ó algo de visi ó n ú til en el ojo derecho, y era evi-dente que el tratamiento hab í a mejorado el comporta-miento general y la calidad de vida de la gata.

Figura 51.4 Ojo izquierdo del mismo gato de la fi gura 51.1 con dilataci ó n pupilar e intensa hemorragia v í trea.


La gata se present ó por ceguera repentina y enrojecimiento del ojo izquierdo. Hab í a estado durmiendo mucho ú ltimamente y hab í a perdido algo de peso, pero su due ñ o no se preocup ó hasta que la gata empez ó de repente a chocarse con las cosas y el ojo izquierdo se le puso rojo.

SIGNOS CL Í NICOS

En la exploraci ó n cl í nica general, la gata estaba fl aca y ligeramente deshidratada. Sus ri ñ ones no eran anor-males a la palpaci ó n ni pod í a palparse el tiroides. La frecuencia card í aca era de 220 pulsaciones por minuto, con un ritmo de galope pero sin soplos. Ambos ojos es taban ciegos. La pupila izquierda estaba fi ja y dilatada, y se observaba una leve contracci ó n pupilar directa en el ojo derecho asociada a m í nima contracci ó n consensuada del izquierdo. Hab í a una intensa hemorra-gia v í trea en el ojo izquierdo que imped í a visualizar el fondo del ojo ( fi g. 51.4 ). El fondo derecho mostraba un

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Cap í tulo 52 Ó rbita y globo ocular: introducci ó n 309

Cap í tulo 53 Exoftalmos 311

Cap í tulo 54 Enoftalmos 319

Cap í tulo 55 Proptosis 325

Cap í tulo 56 Melanoma limbar 329

Cap í tulo 57 Epiescleritis 333

Ó RBITA Y GLOBO OCULAR

SECCI Ó N 9

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Ó RBITA

La ó rbita es la fosa ó sea que separa el ojo de la cavidad craneal. Est á formada por muchos huesos: el frontal, el lagrimal, el maxilar, el cigom á tico, el pterigoides, el pala-tino y el esfenoides. La ó rbita rodea y protege al globo ocular a la vez que proporciona una ruta para el acceso de los vasos y nervios al ojo. Adem á s del ojo, la ó rbita contiene los m ú sculos extraoculares y retrobulbares, el nervio ó ptico, la gl á ndula lagrimal y la nictitante, parte de la gl á ndula salival cigom á tica, vasos sangu í neos y nervios (pares craneales II, III, IV, V, VI y VII) ( fi g. 52.1 ). Tambi é n contiene tejido conjuntivo y grasa.

En los humanos toda la ó rbita es ó sea, lo que pro-porciona una protecci ó n excelente al globo en todas las direcciones. Sin embargo, en los carn í voros existen zonas del globo ocular no rodeadas por hueso, rodeadas tan s ó lo por partes blandas. Estas zonas se encuentran prin-cipalmente ventrales al globo ocular, donde los m ú sculos masetero y pterigoideo proporcionan el suelo de la ó rbita, y lateralmente, donde el ligamento orbitario se une a los huesos frontal y cigom á tico. Esta falta de protecci ó n ó sea completa posee importancia cuando se consideran las enfermedades retrobulbares; las enfermedades que afec-tan a los m ú sculos masticatorios, as í como a los molares caudales, las c á maras nasales caudales y las gl á ndulas salivales cigom á ticas pueden afectar al ojo debido a su cercan í a anat ó mica. Por tanto, en un perro que presente un problema retrobulbar se debe realizar una exploraci ó n bucal detallada: un absceso de la ra í z de un diente molar puede contribuir f á cilmente a los signos oculares, al igual que un cuerpo extra ñ o que hubiese accedido al espacio retrobulbar desde la boca. Las enfermedades que afectan los senos maxilar y frontal tambi é n pueden producir afec-taci ó n ocular por la extensi ó n local de cuadros neopl á -sicos, infl amatorios o infecciosos.

La morfolog í a orbitaria var í a enormemente entre las diferentes razas de perros. As í , en las razas dolicocef á -licas posee una forma c ó ncava, profunda (como una bola de helado), mientras que en las razas braquicef á -licas puede ser muy plana (m á s parecida a una cucha-rilla). El reborde orbitario debe ser palpado como una

Ó rbita y globo ocular: introducci ó n

parte m á s de la exploraci ó n oftalmol ó gica, lo que hace posible notar variaciones en su posici ó n. En los cr á neos de morfolog í a extrema, como en los pequineses, el reborde orbitario es muy posterior al globo ocular, y este detalle ayuda a entender la facilidad con la que puede producirse un cuadro de proptosis en estas razas.

Los m ú sculos extraoculares se localizan en el interior orbitario. Se encuentran unidos al globo ocular y son responsables de los movimientos oculares. Junto con el m ú sculo retrobulbar, forman una estructura con forma de cono, cuyo v é rtice apunta al agujero ó ptico. Son m ú sculos estriados normales. Cada ojo posee seis m ú s-culos: los cuatro m ú sculos rectos (dorsal, ventral, medial y lateral, que mueven el ojo en sus direcciones corres-pondientes), el m ú sculo oblicuo dorsal (que desplaza el aspecto dorsolateral del globo ocular en direcci ó n ven-tromedial) y el m ú sculo oblicuo ventral (que desplaza el globo ocular mediodorsalmente) ( fi g. 52.2 ). La inerva-ci ó n de los m ú sculos extraoculares proviene del nervio oculomotor (par III), excepto el m ú sculo recto lateral que es inervado por el nervio abducens (par VI) y el m ú sculo oblicuo dorsal, inervado por el nervio troclear (par IV). Por tanto, las afecciones de los nervios craneales cursa-r á n con alteraciones de la posici ó n del ojo en el interior de la ó rbita y de sus movimientos. Estos signos pueden ayudar a la localizaci ó n de cualquier lesi ó n y forman una parte importante de la neurooftalmolog í a.

Adem á s de por m ú sculos, el espacio existente alre-dedor del ojo est á ocupado por grasa orbitaria. Esta grasa permite el movimiento del globo ocular cuando es traccionado por los m ú sculos extraoculares, y tam-bi é n proporciona protecci ó n (p. ej., tras un traumatismo contuso). La p é rdida de gran cantidad de peso, como la que acontece durante el envejecimiento, se acompa ñ a de la disminuci ó n de esta grasa y proporciona a los ojos un aspecto de estar hundidos.

GLOBO OCULAR

El globo ocular se aloja en el interior orbitario, prote-gido por delante por los p á rpados (y la membrana

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n ictitante). Posee una forma aproximadamente esf é rica en los pe rros y los gatos. El tama ñ o del globo ocular var í a mucho menos que el tama ñ o de las razas. El globo ocular se compone de tres partes bien diferenciadas: ● La capa externa, compuesta por la c ó rnea y la

esclera. Proporciona soporte estructural, y la c ó rnea anterior, transparente, permite la entrada de la luz al interior del globo ocular.

● La zona intermedia entre la c ó rnea y la esclera es el limbo, que con frecuencia es pigmentado.

● Tejido conjuntival y epiescleral que cubre la esclera anterior.

El nervio ó ptico atraviesa la esclera, algo ventrolate-ral con respecto a la l í nea media, mientras que las dos arterias ciliares posteriores largas, tras atravesar la pared del globo ocular, discurren en direcci ó n anterior situa-das a las 3 y a las 9 horas del reloj. Estas estructuras sir-ven al anatomopat ó logo si el cl í nico no ha indicado si el ojo enucleado enviado para su estudio histol ó gico es el ojo derecho o el izquierdo. La capa intermedia del globo ocular es la capa vascular, compuesta por el tracto uveal: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides, mientras que la capa interna, compuesta por el cristalino y la retina neurosensorial puede ser considerada la parte ó ptica del globo ocular. En esta secci ó n ú nicamente se tratan las enfermedades que afectan a las estructuras externas; se

remite al lector a las partes correspondientes del texto donde se abordan las otras partes.

Los trastornos del globo ocular y de la ó rbita pueden afectar al tama ñ o o a la posici ó n. Un ojo peque ñ o puede ser de origen cong é nito (microftal-mos), o bien puede deberse a traumatismos graves, glaucoma cr ó nico, uve í tis o infecci ó n (ptisis bulbi). El hidroftalmos es la presencia de un ojo aumentado de tama ñ o debido a la elevaci ó n de la presi ó n intraocu-lar. El buftalmos se utiliza en ocasiones como si fuese sin ó nimo de hidroftalmos, pero realmente se refi ere ú nicamente al aumento de tama ñ o del globo ocular de origen cong é nito (es decir, un ojo afectado por glaucoma cong é nito). El exoftalmos es la enferme-dad orbitaria m á s frecuente y consiste en el despla-zamiento anterior del globo ocular. Puede deberse a una gran cantidad de enfermedades, siendo las observadas con mayor frecuencia en la pr á ctica gene-ral la celulitis/absceso retrobulbar. La proptosis, o desplazamiento anterior del globo ocular por delante de los p á rpados, que se cierran espasmodizados por detr á s del mismo, es el tipo m á s grave de exoftalmos. El cuadro opuesto, el enoftalmos, se observa con menos frecuencia y puede deberse a enfermedades oftalmol ó gicas o neurol ó gicas. El estrabismo puede cursar de modo aislado o asociado con otras anoma-l í as de la posici ó n.

Oblicuo dorsal (IV) Recto dorsal (III)

Oblicuo ventral (III) Recto ventral (III)

Recto medial (III)

Recto lateral (VI)

Figura 52.2 Los m ú sculos extraoculares. La inervaci ó n de cada uno se expone entre par é ntesis.

Nervio óptico

Músculosextraoculares

Grasa en eltejido periorbitario

Glándulalagrimal

Tercerpárpado

Hueso delreborde orbitario

Figura 52.1 Esquema simple del contenido orbitario.

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Aspecto anormal: posici ó n, dolor.

Exoftalmos

unilaterales la cara presentar á asimetr í a. El globo ocular afectado puede parecer aumentado de tama ñ o, pero en la exploraci ó n detallada se observa que est á desplazado hacia delante. Por tanto, la exploraci ó n del paciente mir á ndole desde arriba y de perfi l, as í como de frente, ayudar á a determinar la posici ó n del globo ocular ( fi g. 53.1 ). El globo ocular puede presentar una posici ó n desviada (estrabismo), y la desviaci ó n es, con mayor frecuencia lateral o dorsolateral (la desviaci ó n ayudar á a determinar la localizaci ó n de la masa retrobulbar). El tercer p á rpado suele encontrarse elevado y es fre-cuente que haya algo de secreci ó n ocular. La secreci ó n puede oscilar de la ep í fora a una secreci ó n claramente purulenta. En ocasiones puede tener restos hem á ticos. Existir á resistencia a la retropulsi ó n, y esta maniobra puede ser dolorosa en algunos animales. El ojo debe ser presionado con suavidad con los p á rpados cerrados y se debe comparar un lado con el otro. La cantidad de retropulsi ó n normal posible var í a de una raza a otra, es muy amplia en el gran dan é s o en el rottweiler y m í nima en los gatos y perros braquicef á licos.

El ojo afectado puede encontrarse infl amado, con hiperemia conjuntival y quemosis, queratitis por expo-sici ó n (con o sin ulceraci ó n corneal, no olvide te ñ ir con fl uoresce í na) y tumefacci ó n periorbitaria, aunque en algunos animales poseer á un aspecto bastante normal. Si existe una presi ó n elevada por detr á s del globo ocu-lar es posible observar midriasis debido a un despren-dimiento de retina o a la lesi ó n del nervio ó ptico, por lo que tambi é n es necesario realizar una exploraci ó n intraocular completa. La visi ó n se encontrar á reducida si el nervio ó ptico se encuentra da ñ ado o si existe un des-prendimiento de retina, aunque esto es dif í cil de demos-trar a menos que el ojo est é totalmente ciego.

En todo animal con exoftalmos debe realizarse una exploraci ó n bucal detallada en b ú squeda de signos de

53

SIGNOS INICIALES

El due ñ o acude con la mascota porque é sta presenta cambios en su aspecto. El cuadro con frecuencia es uni-lateral, pero en ocasiones puede afectar a ambos ojos. El due ñ o a menudo cree que el ojo afectado est á infl amado y adem á s puede existir algo de secreci ó n ocular, dolor a la palpaci ó n de la zona, protrusi ó n de la membrana nicti-tante y estrabismo. Los p á rpados y la regi ó n periorbitaria tambi é n se pueden encontrar tumefactos e infl amados. El estado general de algunos animales ser á malo y pre-sentar á n fi ebre y p é rdida de apetito, a menudo co mer á n alimentos blandos, pero evitando las galletas o los ali-mentos que deban masticar. La presentaci ó n puede ser aguda, o lenta e insidiosa. El cuadro de exoftalmos en general puede presentarse en animales de cualquier edad, sexo o raza, aunque algunos tipos son m á s fre-cuentes en ciertas razas, como veremos m á s adelante.


La historia cl í nica puede ser muy variable. El paciente puede contar con antecedentes de una enfermedad dental anterior o actual o puede que le guste jugar a recoger palos u objetos similares lanzados por el due ñ o, que luego mastica. Con frecuencia no existen ante-cedentes de enfermedades oculares previas y en muchos casos tampoco existen antecedentes de enfermedades sist é micas, aunque el animal puede haber su frido un traumatismo o incluso puede que en el pasado haya recibido tratamiento por un proceso neopl á sico.


En la exploraci ó n oftalmol ó gica el animal habitualmente presenta un aspecto visiblemente an ó malo. En los casos


enfermedad dental, incluida una gingivitis, exploraci ó n de la regi ó n bucal posterior, por detr á s del ú ltimo molar (en b ú squeda de tumefacci ó n, hiperemia, secreci ó n o anomal í as de la mucosa bucal); igualmente se debe descartar la presencia de heridas o de cuerpos extra- ñ os retenidos. Muchos pacientes presentar á n dolor al abrir la boca (ya que la rama vertical de la mand í bula presiona contra el espacio retrobulbar). Puede existir secreci ó n nasal, por ejemplo, si la causa del exoftalmos es un tumor nasal caudal. Por otro lado, el fl ujo a é reo nasal puede encontrarse reducido y resulta ú til compa-rar ambos lados, la colocaci ó n de un peque ñ o mech ó n de pelo enfrente de cada narina para visualizar el fl ujo a é reo en cada espiraci ó n puede ser ú til.

Algunos pacientes con exoftalmos presentar á n fi ebre y una adenopat í a peque ñ a (en especial en los ganglios linf á ticos de drenaje).


● Celulitis/absceso retrobulbar. ● Neoplasia retrobulbar. ● Miositis de los m ú sculos masticatorios. ● Miositis de los m ú sculos extraoculares. ● Mucocele cigom á tico. ● Hemorragia orbitaria. ● Enfi sema orbitario. ● Variz arteriovenosa orbitaria. ● Glaucoma con hidroftalmos (el globo ocular

est á aumentado de tama ñ o pero su posici ó n es normal).

● Proptosis.

En la tabla 53.1 se detalla el diagn ó stico diferencial de las tres causas m á s frecuentes de exoftalmos.

ABORDAJE DEL CASO

Adem á s de la exploraci ó n cl í nica general y de la oftal-mol ó gica, normalmente es necesario realizar m á s estudios para alcanzar el diagn ó stico defi nitivo. Si la presentaci ó n es aguda, el estudio hematol ó gico podr í a poner de manifi esto una neutrofi lia, lo que indicar í a un proceso infeccioso activo.

La ecograf í a orbitaria puede ser provechosa, y general-mente puede realizarse con el animal despierto y anestesia t ó pica ú nicamente, aunque en algunos pacientes es nece-saria la sedaci ó n. Un transductor en sector de 7,5-10 MHz se recubre con un gel viscoso normal para ec ó grafos y se apoya directamente sobre la c ó rnea anestesiada (no se requiere distancia de alejamiento). De este modo es posi-ble observar el espacio retrobulbar. Si se realiza la explora-ci ó n a trav é s de los p á rpados, la imagen ser á menos clara, ya que el aire atrapado entre los pelos de los p á rpados

Tabla 53.1 Diagn ó stico diferencial de las causas frecuentes de exoftalmos

Absceso o celulitis Neoplasia Miositis

Unilateral Unilateral Bilateral Agudo Cr ó nica y progresiva Aguda Secreci ó n ocular mucopurulenta Secreci ó n m í nima Secreci ó n m í nima Dolor al abrir la boca Generalmente indolora Dolor al abrir la boca Protrusi ó n del tercer p á rpado Protrusi ó n del tercer p á rpado Protrusi ó n del tercer p á rpado Desprendimiento de retina ausente Desprendimiento de retina ocasional Desprendimiento de retina ausente Estrabismo ausente Estrabismo frecuente Estrabismo ausente Masa ecogr á fi ca moteada que no

indenta el globo ocular Frecuente presencia de masa s ó lida ecogr á fi ca,

en ocasiones con indentaci ó n del globoocular

Sin cambios esclerales y generalmente sin masa en la ecograf í a

Cambios ó seos radiogr á fi cos ausentes

Cambios ó seos radiogr á fi cos ocasionales Cambios ó seos radiogr á fi cos ausentes

Figura 53.1 Dachshund cruzado de edad avanzada con exoftalmos derecho. La c ó rnea derecha se encuentra claramente varios mil í metros por delante de la izquierda.

53 Exoftalmos 313©

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producir á interferencias. El espacio retrobulbar normal posee una forma c ó nica y en é l pueden diferenciarse la grasa hiperecog é nica (brillante) y los m ú sculos hipoecog é -nicos (oscuros) extendi é ndose hasta el v é rtice de la ó rbita. En ocasiones puede observarse una l í nea central oscura, que corresponde al nervio ó ptico. La estructura curva hiper-ecog é nica medial corresponde al hueso orbitario. El espa-cio retrobulbar debe examinarse tanto en el plano vertical como en el horizontal. Las comparaciones con el ojo con-tralateral resultan ú tiles si no se tiene claro el aspecto nor-mal. Una masa retrobulbar aparecer á como una regi ó n hipoecog é nica o de ecogenicidad mixta en el interior de este cono.

Desafortunadamente , la ecograf í a no sirve para conocer el tipo histol ó gico. Sin embargo, una masa s ó lida hiperecog é nica es m á s probable que sea neopl á sica que una masa de ecogenicidad mixta, en la que la heterogeneidad representa la existencia de partes s ó lidas y l í quidas, como las presentes en un absceso. Si la regi ó n posterior del globo ocular est á indentada por una masa, es m á s probable que se trate de un proceso neopl á sico que de uno infl amatorio ( fi g. 53.2 ). En oca-siones un cuerpo extra ñ o puede ser identifi cado por la sombra ac ú stica que produce. Los m ú sculos extraocu-lares tumefactos pueden identifi carse mediante la eco-graf í a en los casos de miositis. La aspiraci ó n con aguja fi na guiada por ecograf í a es una t é cnica peligrosa (que puede dar lugar a la perforaci ó n inadvertida del globo ocular, por ejemplo), por lo que es una t é cnica reser-vada para los especialistas.

La radiograf í a es muy ú til en el estudio del exoftalmos y se realiza bajo sedaci ó n profunda, o, lo que es m á s

frecuente, bajo anestesia general. La interpretaci ó n de las radiograf í as craneales es dif í cil, y el contar con un atlas radiol ó gico normal y un cr á neo de una confor-maci ó n similar a la del paciente es muy ú til. Se deben obtener proyecciones laterales, dorsoventrales y laterales oblicuas, as í como intrabucales. Si la afecci ó n retrobulbar afecta ú nicamente a las partes blandas, las radiograf í as pueden ser normales o presentar cambios inespec í fi cos leves en las partes blandas orbitarias. Sin embargo, la afectaci ó n ó sea o los cambios en los senos ser á n pues-tos de manifi esto f á cilmente y lo m á s frecuente es que sean debidos a cambios neopl á sicos. Como la extensi ó n de los tumores nasales al espacio retrobulbar es bas-tante frecuente, se debe prestar atenci ó n a la anatom í a del cornete nasal caudal y a la radiolucidez de los senos frontales. En ocasiones en la radiograf í a puede identifi -carse un cuerpo extra ñ o radiopaco, como un perdig ó n de plomo. Se deben explorar con detalle las ra í ces de los dientes, si se sospecha una enfermedad dental se deben realizar radiograf í as dentales espec í fi cas.

Los « m é todos de referencia » para el estudio del espacio retrobulbar mediante t é cnicas de imagen son la resonancia magn é tica o la tomograf í a computarizada. Estas t é cnicas deben solicitarse cuando se planea un tra-tamiento quir ú rgico, para delinear los l í mites exactos de un tumor retrobulbar o para establecer la localizaci ó n tri-dimensional exacta de un cuerpo extra ñ o, por ejemplo.

Aunque la historia cl í nica, la presentaci ó n y la explo-raci ó n cl í nica, junto con la ecograf í a y/o la radiograf í a ayudan enormemente a determinar si un caso de exof-talmos es de origen neopl á sico o infl amatorio, ser á pre-ciso obtener muestras para establecer el diagn ó stico defi nitivo. Bajo anestesia general pueden obtenerse muestras del espacio retrobulbar a trav é s de la boca, por medio de una peque ñ a incisi ó n realizada por detr á s del ú ltimo molar del lado afectado. De este modo se permite la salida de pus o de material serosanguinolento en caso de un absceso o una celulitis. Se deben obte-ner muestras para su estudio citol ó gico as í como para realizar cultivos bacterianos y antibiograma. Un tumor retrobulbar es poco probable que produzca secre-ci ó n, a menos que se infecte secundariamente. Una c á nula roma fi na puede dirigirse en direcci ó n superior, pero posterior al globo ocular, y la aspiraci ó n con una jeringuilla de 10 ml debe lograr la toma de sufi cientes c é lulas para el tipaje citol ó gico. Se deben obtener m ú l-tiples aspirados, por lo que podr í a estar indicado derivar al paciente con este fi n. Cuando se sospeche un caso de miositis de los m ú sculos masticatorios y miositis de los m ú sculos extraoculares se debe considerar derivar al paciente. Se deben obtener las muestras de las biopsias de los m ú sculos afectados para su estudio anatomopa-tol ó gico y detecci ó n de autoanticuerpos (frente a las fi bras musculares tipo 2M).

Figura 53.2 Ecograf í a de un gato con un tumor retrobulbar. Puede observarse c ó mo la masa ventrolateral indenta ligeramente el globo ocular, produciendo un desprendimiento de retina localizado.



Los pacientes con exoftalmos agudo debido a absceso, celulitis, o, con menor frecuencia, miositis, se encontrar á n deprimidos y presentar á n dolor. La aplicaci ó n de compresas fr í as sobre el á rea afectada junto a la limpieza suave de la secreci ó n acumulada ser á benefi ciosa. Los lubricantes oft á lmicos reducir á n el riesgo de ulceraci ó n debido a la queratitis por exposici ó n. La administraci ó n sist é mica de antibi ó ticos, analg é sicos y antiinfl amatorios ser á necesaria. Los pacientes deben ser animados para que coman alimentos blandos.

EPIDEMIOLOG Í A

El exoftalmos consiste en la prominencia de un globo ocular de tama ñ o normal debido a una lesi ó n retrobulbar ocupante de espacio de diversa etiolog í a. La causa m á s com ú n de exoftalmos es la presencia de celulitis/absceso. Entre los dos cuadros existen pocas diferencias, aunque con el absceso es m á s probable que el paciente presente m á s dolor y el exoftalmos sea quiz á m á s pronunciado. Ambos cuadros pueden deberse a un cuerpo extra ñ o retrobulbar, como un trozo de un palo o una espiga de c é sped, y se observa con mayor frecuencia en perros m á s j ó venes. Con frecuencia el cuerpo extra ñ o es sospechado m á s que identifi cado de modo espec í fi co. De modo alter-nativo, la supuesta infecci ó n bacteriana puede alcanzar la ó rbita por v í a hemat ó gena. Las enfermedades dentales tambi é n pueden producir exoftalmos infl amatorio, que es m á s frecuente en los gatos y los perros de edad avanzada.

Las causas neopl á sicas de exoftalmos son m á s frecuen-tes en los gatos y perros de edad avanzada (de m á s de 9 a ñ os). La presentaci ó n suele ser m á s gradual, y el estra-bismo es mucho m á s frecuente en los casos de neoplasia que en las causas infl amatorias. La direcci ó n del estra-bismo puede ayudar a localizar la masa, un estrabismo dorsolateral puede deberse a una masa que se extiende a la ó rbita a trav é s de la c á mara nasal caudal, empujando al globo ocular hacia arriba y afuera, por ejemplo. Las masas que se originan en el interior del cono muscular (p. ej., directamente del nervio ó ptico) producir á n un despla zamiento anterior del globo ocular sin estrabismo. Como en la ó rbita y en las regiones adyacentes existen tantos tipos de tejidos, la abundancia de diferentes tipos de tumores que pueden presentarse es un refl ejo de dicha variedad. De este modo es posible encontrar osteo-sarcomas, fi brosarcomas, sarcomas indiferenciados y meningiomas, as í como linfosarcomas y carcinomas nasa-les. La mayor í a de los tumores orbitarios son malignos.

La forma m á s grave de exoftalmos es la proptosis, en la que se produce el prolapso anterior del globo ocular

por fuera de la ó rbita. Este cuadro es m á s frecuente en los animales adultos j ó venes de razas braquicef á licas, pero puede observarse en cualquier raza de perro o gato tras sufrir un traumatismo grave. Se discute con mayor detalle en el cap í tulo 55.

Las causas de exoftalmos de mecanismo inmunita-rio, como la miositis de los m ú sculos masticatorios o extraoculares, son raras. Pueden presentarse en perros j ó venes, especialmente en perros pastores alemanes, weimaraners y golden retrievers, entre otras razas de gran tama ñ o, y pueden ser de car á cter recurrente. Otras alteraciones, como los mucoceles salivales y las f í stulas arteriovenosas, por ejemplo, son incluso menos frecuen-tes; si se sospecha cualquiera de estas enfermedades, se aconseja derivar al paciente.


● Para determinar la posici ó n del globo ocular, mire al paciente desde arriba, de lado y directamente de frente.

● Un paciente con glaucoma e hidroftalmos (aumento del globo ocular) presentar á ceguera en el ojo afectado; mientras que esto es menos probable que se deba a exoftalmos (v. tabla 53.2 ).

● No olvide la retropulsi ó n. ● Explore el fondo de ojo, podr í a existir un

desprendimiento de retina, por ejemplo. ● ¡Explore los dientes!


El tratamiento m é dico est á indicado en los casos de celulitis y en los casos menos frecuentes de miositis. Los casos de celulitis se tratan mediante la administraci ó n por v í a oral de un antibi ó tico de amplio espectro, como la cefalexina, durante 7-14 d í as, generalmente junto con un AINE como el carprofeno. La lubricaci ó n ocular resulta esencial en caso de no existir ulceraci ó n. Para ello se utiliza una pomada oft á lmica suave, como la parafi na blanca. En caso de existir queratitis por exposici ó n se deben utilizar pomadas antibi ó ticas de cloranfenicol o polimixina B. La formulaci ó n en pomada se prefi ere a los colirios o geles, ya que proporcionar á una lubricaci ó n m á s duradera. El exoftalmos deber í a mejorar en 24-48 horas y desaparecer por completo en una semana. El tratamiento del absceso retrobulbar es similar, aunque en este caso tambi é n se debe proceder al drenaje quir ú rgico, seg ú n se describe m á s adelante.

Los casos de miositis de mecanismo inmunitario pre-cisan dosis elevadas de inmunosupresores para controlar la enfermedad. Claramente se debe contar con un diag-n ó stico defi nitivo antes de considerar este tratamiento,

53 Exoftalmos 315

debido en particular a que los pacientes suelen ser adul-tos j ó venes. En estos casos el tratamiento se inicia con prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg y/o azatioprina a dosis similares, para despu é s reducir la dosis a lo largo de varias semanas. El paciente precisar á un control estrecho para descartar la aparici ó n de efectos adversos sist é micos. Los casos de miositis de los m ú sculos masticatorios tambi é n precisar á n fi sioterapia, con ejercicios frecuentes de aper-tura y cierre de la boca, con el fi n de reducir el riesgo de fi brosis muscular mientras remite la enfermedad. Estos casos se deben derivar al especialista.


En los abscesos retrobulbares se recomienda el drenaje quir ú rgico, que debe ser realizado bajo anestesia gene-ral. Puede utilizarse una mordaza para mantener la boca abierta y debe obturarse la garganta. Con una hoja de bistur í se realiza una peque ñ a incisi ó n sobre la mucosa bucal posterior al ú ltimo molar del lado afectado. La punta se debe introducir tan s ó lo unos pocos mil í metros, y la incisi ó n debe entreabrirse suavemente con unas pinzas curvas fi nas de hemostasia. El mosquito puede utilizarse como una sonda y puede abrirse con suavidad para inten-tar localizar el foco de la infecci ó n. El cirujano debe tener en cuenta la posici ó n del globo ocular en todo momento y no debe utilizar como sonda instrumentos de punta afi lada para evitar la perforaci ó n inadvertida del globo ocular o la lesi ó n de una de las numerosas ramas de la arteria maxilar.

Resulta gratifi cante cuando se logra la salida de pus, en especial cuando contiene fragmentos de cuerpo extra ñ o, aunque desafortunadamente esto nunca se obtiene, en especial si el exoftalmos es debido a una celulitis y no a un absceso franco. Por el contrario, la secreci ó n suele ser sero-sanguinolenta y decepcionantemente escasa. Sin embargo, aun as í se deben seguir recogiendo muestras para realizar

cultivos bacterianos y antibiograma, se puede introducir una torunda est é ril a trav é s de la incisi ó n bucal. Los dien-tes deben ser explorados minuciosamente y puede que sea necesario realizar alguna extracci ó n. El tratamiento postoperatorio consiste en la administraci ó n de antibi ó -ticos de amplio espectro y f á rmacos antiinfl amatorios. El antibi ó tico debe cambiarse en funci ó n del resultado de los cultivos y el antibiograma.

La cirug í a puede valorarse en los casos de neoplasias retrobulbares, pero teniendo en cuenta diversos facto-res. La mayor í a de los tumores orbitarios caninos y feli-nos son malignos y muchos afectan a otras estructuras, pueden extenderse a partir de las c á maras nasales o de la boca, por ejemplo. En estos casos incluso la escisi ó n quir ú rgica radical (incluyendo la enucleaci ó n) puede que no aumente la tasa de supervivencia del animal, aunque despu é s tambi é n se administre radioterapia. Por tanto, el paciente debe ser estudiado detalladamente mediante radiograf í as, y, si es posible, mediante t é cnicas de ima-gen m á s modernas, como la resonancia magn é tica (RM), para delinear por completo la masa antes de la interven-ci ó n. La biopsia prequir ú rgica tambi é n es benefi ciosa, ya que puede proporcionar informaci ó n pron ó stica ú til. Si la masa retrobulbar est á confi nada a la ó rbita, como un meningiona, la escisi ó n quir ú rgica puede ser posible. La cirug í a suele consistir en la enucleaci ó n y exanteraci ó n, la eliminaci ó n de todos los contenidos orbitarios. En unos pocos casos la masa puede ser eliminada a trav é s de una orbitotom í a lateral, en cuyo caso puede conservarse el globo ocular, aunque se aconseja derivar a los pacientes que necesiten este tipo de cirug í a especializada.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los casos de exoftalmos var í a en fun-ci ó n de su etiolog í a. As í , el pron ó stico de los perros y los

Tabla 53.2 Diagn ó stico diferencial del exoftalmos y el hidroftalmos

Exoftalmos Hidroftalmos

Visi ó n Normal Ceguera Posici ó n del tercer p á rpado Prolapsado sobre el globo ocular A menudo en posici ó n normal o menos expuesto

de lo normal Curvatura corneal Normal Aumentada debido al aumento de tama ñ o del ojo Posici ó n de la c ó rnea cuando

se observa desde arriba Desviado anteriormente Normal

Dolor Variable, puede existir al abrir la boca Presente en casos agudos Tama ñ o pupilar Normal Dilatada y con refl ejo fotomotor pobre Posici ó n del cristalino Normal Puede estar subluxado por el aumento de tama ñ o

ocular Aspecto del fondo de ojo y de

la papila ó ptica Normal o cierta indentaci ó n del fondo en

caso de existir neoplasia Papila ó ptica excavada y degeneraci ó n retiniana

Exploraci ó n bucal Puede existir tumefacci ó n posterior al ú ltimo molar

Normal

Presi ó n intraocular Normal Elevada

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gatos con celulitis, absceso retrobulbar y enfermedad dental es bueno, logr á ndose la curaci ó n completa sin recidivas. El pron ó stico de los conejos es siempre reser-vado. Si existe un cuerpo extra ñ o retenido, el pa ciente puede sufrir varios episodios de celulitis antes de que, al solicitar m á s pruebas diagn ó sticas, se llegue a su diag-n ó stico, pero una vez eliminado quir ú rgicamente la evo-luci ó n suele ser muy buena.

Desafortunadamente , el pron ó stico de los casos de neoplasia orbitaria suele ser reservado, con un porcen-taje de fallecimientos de m á s del 90% de los perros y los gatos afectados al a ñ o del diagn ó stico a pesar de ser tratados mediante cirug í a, radioterapia, quimioterapia y

tratamientos paliativos. Sin embargo, como algunas neo-plasias orbitarias primarias son benignas, es preciso con-tar con un diagn ó stico defi nitivo, ya que el pron ó stico de estos pacientes es bueno tras la escisi ó n quir ú rgica com-pleta del tumor (y generalmente del globo ocular).

El pron ó stico de otras causas menos frecuentes de exoftalmos, como la miositis y los mucoceles, suele ser bueno. Si el paciente no responde al tratamiento como se esperaba, se deben descartar otras causas posibles de exoftalmos. Si el cuadro parece ser una celulitis pero no mejora con la medicaci ó n adecuada, quiz á s pueda tra-tarse de un tumor, un mucocele o un granuloma mic ó tico. Dichos casos deben ser derivados.

Figura 53.3 Labrador macho de dos a ñ os de edad con aparici ó n aguda de tumefacci ó n periocular y exoftalmos.


Detalles del paciente: labrador retriever, 2 a ñ os de edad, macho (no castrado).


El perro hab í a sufrido una diarrea aguda en las 48 horas previas, que el due ñ o hab í a tratado mediante ayuno durante 24 horas, per í odo tras el que reintrodujo una dieta blanda en peque ñ as cantidades. El perro parec í a sentirse bien hasta que de repente comenz ó con un cuadro de infl amaci ó n ocular y depresi ó n. El due ñ o solicit ó asistencia veterinaria de manera inmediata.

SIGNOS CL Í NICOS

El perro estaba tranquilo y deprimido, carec í a de la vita-lidad de un labrador joven. Presentaba tumefacci ó n periorbitaria marcada y exoftalmos leve bilateral ( fi g. 53.3 ). La exploraci ó n facial suscitaba dolor, por lo que la rehusaba. Ambos ojos presentaban quemosis impor-tante, la retropulsi ó n se encontraba reducida y era dolorosa. Las respuestas de amenaza eran correctas y los refl ejos fotomotores pupilares eran normales. En la exploraci ó n del ojo propiamente dicho no se detectaron anomal í as. El perro presentaba un cuadro febril leve (39,5 ° C) y linfadenopat í as generalizadas. No se detec-taron anomal í as tras la palpaci ó n abdominal.

ABORDAJE DEL CASO

Se obtuvo una muestra de sangre para su estudio hema-tol ó gico y bioqu í mico, que fueron normales. La citolog í a y la biopsia conjuntival se obtuvieron junto con la aspi-raci ó n con aguja fi na tanto de los ganglios linf á ticos

submandibulares como de los popl í teos. En las muestras conjuntivales se observ ó ú nicamente una reacci ó n infl amatoria (de etiolog í a desconocida), mientras que en el material aspirado de los ganglios linf á ticos se obser-varon c é lulas reactivas, pero no signos de neoplasia. Se podr í an haber solicitado pruebas para descartar una miositis de los m ú sculos extraoculares (m á s frecuente en los golden retrievers que en los labradores, pero con una presentaci ó n aguda parecida); sin embargo, se decidi ó observar la evoluci ó n del perro tras el tratamiento.

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TRATAMIENTO

Se inici ó un tratamiento sintom á tico que consisti ó en la inyecci ó n de buprenorfi na y la administraci ó n por v í a oral de cefalexina y carprofeno a las dosis est á ndares. Veinticuatro horas m á s tarde el perro se encontraba m á s animado y la quemosis se hab í a reducido. El trata-miento se mantuvo otra semana.

EVOLUCI Ó N

El perro se recuper ó por completo en el plazo de una semana, sin presentar recidivas. Era evidente que sufr í a

un cuadro de celulitis de etiolog í a desconocida. Pod í a estar relacionado con la diarrea, lo que indicar í a un cuadro sist é mico, del que no exist í an pruebas en los an á lisis de sangre, aunque no se realizaron m á s pruebas diagn ó sticas debido a la mejor í a del animal. La celuli-tis bilateral aguda es rara, por lo que una causa posible hubiera sido un proceso neopl á sico subyacente, como un linfoma. Afortunadamente, é ste no fue el caso, aunque result ó frustrante el hecho de que la etiolog í a fuese desconocida.

Figura 53.4 Protrusi ó n de la membrana nictitante.


Detalles del paciente: golden retriever, 11 a ñ os de edad, macho (castrado).


El perro presentaba un cuadro de molestias oculares intermitentes en el ojo derecho de varios meses de evoluci ó n. Las molestias consist í an en hiperemia conjuntival importante y blefaroespasmo, pero sin causa conocida. El perro mejoraba con colirio de dexametasona/antibi ó ticos t ó picos y carprofeno por v í a oral, pero el ojo no se hab í a recuperado por completo desde hac í a 2 meses. El due ñ o tuvo que irse de viaje durante una semana y llev ó al perro a una residencia canina. Al recoger al animal, fue informado de que el ojo derecho hab í a empeorado de nuevo pero r á pidamente se dio cuenta de que el ojo ten í a otro aspecto, se encontraba tumefacto, y acudi ó de nuevo a consulta inmediatamente.

SIGNOS CL Í NICOS

El perro presentaba un exoftalmos derecho con tume-facci ó n periorbitaria y protrusi ó n de la membrana nic-titante ( fi g. 53.4 ). Las respuestas de amenaza en el ojo derecho se encontraban algo reducidas, pero los refl e-jos fotomotores pupilares parec í an normales. Exist í a congesti ó n epiescleral moderada. En la exploraci ó n del fondo de ojo se observ ó un desprendimiento de retina ventromedial, s ó lido y de gran tama ñ o. El ojo izquier do no presentaba alteraciones. El perro se encontraba alerta, pero claramente presentaba molestias cuando se le exploraba el lado derecho de la cara o cuando se le abr í a la boca. No exist í a secreci ó n nasal.

ABORDAJE DEL CASO

Se sospech ó la existencia de una masa retrobulbar, y, como en la exploraci ó n oftalmol ó gica se observ ó un desprendimiento de retina, se pens ó que su origen era con mayor probabilidad neopl á sico en vez de infl ama-torio. La ecograf í a no proporcion ó m á s informaci ó n, por lo que, bajo anestesia general, se obtuvieron radio-graf í as de cr á neo. En ellas se observaron infi ltraci ó n de partes blandas y oste ó lisis de la regi ó n posterior de las c á maras nasales derechas ( fi g. 53.5 ). El diagn ó stico fue de neoplasia nasal con extensi ó n al espacio retrobulbar. Tras contactar con el due ñ o se le ofreci ó la posibilidad de realizar una biopsia para confi rmar el tipo tumoral, a lo que se opuso.


TRATAMIENTO

El ú nico tratamiento consisti ó en la administraci ó n de analg é sicos y lubricantes oculares t ó picos. El due ñ o cono c í a que el pron ó stico era reservado y no quiso so -meter al perro a cirug í as agresivas o a radioterapia.

EVOLUCI Ó N

El perro fue sacrifi cado cuatro semanas despu é s del diagn ó stico.

La peculiaridad de este cuadro es que el perro pre-sent ó signos oculares inespec í fi cos durante varios meses antes de la aparici ó n del exoftalmos y el diagn ó stico posterior de neoplasia de las c á maras nasales. El diag-n ó stico precoz no hubiese modifi cado la evoluci ó n, y ciertamente no est á indicado solicitar radiograf í as de cr á neo en los casos de conjuntivitis. Inicialmente no exist í an signos de enfermedad orbitaria, por lo que se pens ó que la conjuntivitis era debida a la infl amaci ó n localizada debida a la masa nasal.

Figura 53.5 Radiograf í a intrabucal del perro de la fi gura 53.4 en la que se observa la destrucci ó n de los cornetes nasales y la infi ltraci ó n de las partes blandas en el lado derecho.

319


Aspecto an ó malo: ojos hundidos.

Enoftalmos

como observar al animal desde arriba y directamente de frente. Un ojo peque ñ o puede observarse en los animales peque ñ os; en ocasiones poseer á visi ó n y se encontrar á desarrollado normalmente, s ó lo que ú nica-mente es m á s peque ñ o de lo esperado. Otras alteracio-nes oculares, como cataratas, nistagmo y membrana pupilar persistente, pueden estar presentes ( fi g. 54.1 ).

El cuadro puede ser unilateral o bilateral. Los casos bilaterales pueden ser un enoftalmos normal, relacionado con la raza. Por ejemplo, el pastor escoc é s de pelo largo (rough collie) posee un hocico muy alargado, con ojos peque ñ os, hundidos y cierto grado de enoftalmos es, por tanto, inevitable, incluso deseable por los criadores. El resto de la exploraci ó n oftalmol ó gica ser á totalmente normal en dichos casos (a menos que tambi é n presenten la anomal í a del ojo de collie, ¡pero é ste es otro tema!).

Tras una lesi ó n intraocular grave se produce un cuadro de ptisis bulbi, un ojo peque ñ o adquirido. Puede presen-tarse tras un traumatismo grave, una uve í tis o un glau-coma cr ó nico ( fi g. 54.2 ). Un ojo con atrofi a grave suele estar ciego y presentar á alteraciones macrosc ó picas, con hiperemia conjuntival, congesti ó n epiescleral y frecuen-temente queratitis grave, de modo que no es posible la exploraci ó n intraocular detallada. Los intentos por medir la presi ó n intraocular en dichos pacientes ser á n dif í ciles, ya que el globo ocular se encontrar á muy blando, de modo que la obtenci ó n de medidas exactas es problem á tica.

El paciente debe ser explorado para descartar que la retracci ó n del globo ocular sea debida a la presencia de dolor ocular. Por tanto, una lesi ó n corneal, como una ú lcera o una laceraci ó n, una uve í tis grave o una luxa-ci ó n del cristalino, puede producir sufi ciente dolor ocu-lar como para contraer el m ú sculo retractor ocular, de modo que el globo ocular se hunda y la membrana nictitante se eleve. Es probable que los ojos dolorosos presenten cierta secreci ó n ocular, que puede ser serosa o claramente purulenta. Esta secreci ó n debe diferen-ciarse de la acumulaci ó n de moco observada en el

54

SIGNOS INICIALES

El motivo de consulta es el aspecto an ó malo del animal, el due ñ o ha percibido que el ojo afectado se encuentra hundido y la membrana nictitante est á elevada. Puede dar la impresi ó n de que el animal mantiene el ojo par-cial o totalmente cerrado. El cuadro puede estar pre-sente desde edades tempranas, pero normalmente se trata de una alteraci ó n adquirida en etapas posteriores de la vida. Algunos casos pueden cursar con signos de dolor ocular o de enfermedad sist é mica.


En la mayor í a de los casos no existen antecedentes de enfermedades oculares o enfermedades sist é micas de inter é s. Los animales j ó venes pueden padecer lesiones cong é nitas, pero este cuadro suele afectar con mayor fre-cuencia a animales adultos. En estos casos puede existir alg ú n antecedente, por ejemplo, un traumatismo reciente (p. ej., una pelea con otro perro o gato), un episodio pre-vio de uve í tis o un glaucoma cr ó nico con un cambio de aspecto reciente y un hundimiento del ojo aparente. El paciente podr í a haber padecido recientemente una enfer-medad sist é mica y haber perdido mucho peso, dando lugar a un cuadro bilateral, o puede haber sido sometido a una intervenci ó n quir ú rgica en la cabeza o el cuello. El due ñ o (y a veces tambi é n el veterinario) puede que no re-lacionen los dos episodios, por lo que adem á s de explorar al paciente es preciso preguntar detalladamente.


El primer punto que hay que determinar durante la exploraci ó n oftalmol ó gica es si el ojo es verdadera-mente enoft á lmico, es decir, si se encuentra hundido en la ó rbita, o si ú nicamente es m á s peque ñ o de lo nor-mal. La comparaci ó n de los dos ojos sirve de ayuda, as í © E

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la pupila afectada no se dilatar á . Los otros signos del s í ndrome de Horner, como la ptosis y la elevaci ó n de la membrana nictitante generalmente estar á n presentes junto con el enoftalmos y la miosis, y todos son debidos a la lesi ó n de la inervaci ó n simp á tica ocular.

La exploraci ó n cl í nica general puede ser normal en la mayor í a de los casos de enoftalmos, pero, no obstante, el paciente debe ser estudiado a fondo. Si se sospecha la existencia de un s í ndrome de Horner, se debe realizar una exploraci ó n completa del o í do. Asimismo, tambi é n se debe realizar una exploraci ó n neurol ó gica.


● Microftalmia. ● Anomal í as oculares m ú ltiples. ● Fisiol ó gico (es decir, relacionado con la raza,

como en el pastor escoc é s de pelo largo). ● Ptisis bulbi. ● Dolor ocular. ● S í ndrome de Horner. ● Deshidrataci ó n o p é rdida de peso r á pida. ● Tras atrofi a del m ú sculo temporal. ● T é tanos.

ABORDAJE DEL CASO

En los casos cong é nitos de enoftalmos debidos a microftalmia, o en los puramente fi siol ó gicos debidos a la raza, evidentemente no es necesario realizar m á s pruebas. Lo mismo puede decirse de los casos de pti-sis bulbi en los que los antecedentes y la exploraci ó n cl í nica del paciente son diagn ó sticos. Si se identifi ca una fuente de dolor ocular, el abordaje del caso debe diri-girse a determinar la causa de la misma; lo que se dis-cute en los casos pr á cticos de los cap í tulos dedicados a las ú lceras corneales, la uve í tis, la luxaci ó n del cristalino, etc. Del mismo modo, los casos debidos a la atrofi a del m ú sculo temporal resultar á n evidentes tras la explo-raci ó n y los antecedentes. Por tanto, el tipo de enoftal-mos que con mayor frecuencia precisar á exploraciones complementarias es el debido a un s í ndrome de Horner.

Entre los signos del s í ndrome de Horner se encuen-tran los siguientes: ● Miosis. ● Protrusi ó n de la membrana nictitante. ● Enoftalmos. ● Ptosis. ● (Vasodilataci ó n d é rmica y conjuntival ipsilateral).

La interrupci ó n de la inervaci ó n simp á tica a la cabeza puede producirse a cualquier nivel a lo largo de la v í a de tres neuronas ( fi g. 54.3 ). Los pacientes con denervaci ó n

Figura 54.2 Ojo derecho atr ó fi co (ptisis bulbi) secundario a un accidente de tr á fi co hace varios meses. En el momento del traumatismo se produjeron un hipema y una hemorragia v í trea, y, aunque la infl amaci ó n desapareci ó , el ojo comenz ó a atrofi arse.

Figura 54.1 Microftalmos en un ejemplar joven de antiguo perro pastor ingl é s. El globo ocular es peque ñ o y posee una esclera m á s prominente, prolapso de la membrana nictitante y catarata. Las anomal í as oculares m ú ltiples como la presente est á n siendo investigadas en la actualidad por la comisi ó n ocular BVA/KD/ISDS, ya que se sospecha que en esta raza el cuadro es hereditario.

canto medial en los pacientes con ojos hundidos (v. caso pr á ctico 12.1 de s í ndrome del bolsillo cantal medial). El tama ñ o pupilar debe ser valorado, una pupila mi ó tica en un ojo enoft á lmico indica un s í ndrome de Horner, en especial si el ojo no est á infl amado y no existen signos de uve í tis. El paciente debe ser explorado en condiciones de luz y oscuridad, y se debe valorar el grado de ani-socoria, que ser á m á s evidente en la oscuridad, ya que

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central generalmente presentan otros s í ntomas neu-rol ó gicos, que con frecuencia resultan m á s obvios que los signos oculares. Los pacientes con lesiones pregan-glionares a menudo suelen encontrarse asintom á ticos, mientras que aquellos que sufren s í ndrome de Horner posganglionar o de tercera neurona pueden presentar s í ntomas variables (enfermedad vestibular y signos de otitis) aunque en muchos casos es subcl í nico y no cursa con otros s í ntomas.

Las pruebas farmacol ó gicas son un m é todo ú til para diferenciar las lesiones preganglionares o centrales de las posganglionares o de tercera neurona. Esta prueba se basa en el fen ó meno de la hipersensibilidad por denervaci ó n: las fi bras posganglionares que han sido privadas de su neurotransmisor normal reaccionar á n con mayor rapidez y en mayor grado que una fi bra ner-viosa normal. Para ello se utiliza la fenilefrina, un agente simpaticomim é tico de acci ó n directa. Normalmente el colirio al 10% disponible en el mercado se diluye al 1% con soluci ó n salina est é ril. Tras instilar una gota en cada ojo (el ojo contralateral sirve de control) el paciente es observado cada 5 minutos. El tama ñ o de las pupilas y el

grado de elevaci ó n del tercer p á rpado son las respues-tas m á s f á ciles de controlar. En un s í ndrome de Horner posganglionar (o de tercer orden) la pupila afectada se dilatar á en 20 minutos; mientras que la pupila normal tardar á 60-90 minutos en dilatar (al igual que con las causas centrales [de primer orden] y preganglionares [de segundo orden]).

Una vez establecido el orden, se pueden realizar m á s pruebas diagn ó sticas para estudiar el á rea en cuesti ó n. Las radiograf í as de la columna cervical, del t ó rax y de la regi ó n tor á cica anterior pueden ser ú tiles, y en los casos posganglionares puede obtenerse una radiograf í a de cr á neo para estudiar una posible enfermedad del o í do medio. El t ó rax y el cuello deben explorarse detallada-mente, cortando el pelaje si es necesario, para descartar mordeduras u otras lesiones. Se debe valorar la pr á ctica de an á lisis de sangre, algunos casos pueden asociarse con una neuropat í a perif é rica debida a un hipotiroi-dismo, por ejemplo. Desafortunadamente, muchos casos de s í ndrome de Horner permanecer á n catalo-gados como idiop á ticos a pesar de haber realizado un estudio completo ( tabla 54.1 ).

Músculo liso palpebraly periorbitario

Músculo liso del irisy del tercer párpado Músculo

vasoconstrictorcutáneo

Hipotálamo

POSGANGLIONAR PREGANGLIONAR

Ganglio cervicalcraneal

Ganglios de la cadenasimpática

Segmentos torácicos1 2 3

Figura 54.3 Diagrama de la v í a simp á tica ocular. Su interrupci ó n produce un s í ndrome de Horner.

Tabla 54.1 Causas del s í ndrome de Horner en los perros y los gatos

Causa % aprox. de casos caninos % aprox. de casos felinos

Idiop á tico 45 25 Accidente de tr á fi co 20 25 Heridas por mordedura 10 14 Hernia discal cervical o cirug í a 10 – Otitis media 13 12 Cuerpo extra ñ o – 12 Iatrog é nico 2 12

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Si el enoftalmos es debido a un cuadro de dolor por afecci ó n del segmento anterior, resulta fundamental el uso de los analg é sicos apropiados. Sin embargo, la mayor í a de casos de enoftalmos son indoloros. Esto es as í en los casos de s í ndrome de Horner, por lo que se debe tranquilizar al due ñ o explic á ndole que a su mascota no le duele el ojo: el aspecto hundido, la ptosis y el aspecto enrojecido debido a la elevaci ó n de la membrana nictitante puede hacer pensar a los due ñ os que su macota presenta molestias.

EPIDEMIOLOG Í A

El enoftalmos debido a microftalmos puede ser heredi-tario. El riesgo es mayor en aquellas razas con ojos muy peque ñ os, como el pastor escoc é s de pelo largo (rough collie). Los cuadros con anomal í as oculares m ú ltiples con microftalmia, nistagmo, catarata, etc., tambi é n pueden ser hereditarios. Las razas con riesgo de sufrir la enfermedad son los schnauzer miniatura, los terrier west highland blan-cos, los cocker spaniel, los d ó berman, los golden retriever y los antiguos perros pastores ingleses. Sin embargo, en cualquier raza pueden presentarse cuadros espor á dicos, que pueden deberse a lesiones intrauterinas sufridas por el feto en desarrollo. Los casos de ptisis bulbi son raros y espor á dicos, y suelen afectar a pacientes de edad avan-zada con antecedentes de enfermedad ocular en curso.

El s í ndrome de Horner puede ser iatrog é nico, tras una cirug í a del o í do o cervical o tras una venopunci ó n yugular en la que se haya producido una gran tume-facci ó n o un gran hematoma. Los perros j ó venes que se pelean y son atacados en el cuello pueden sufrir un s í ndrome de Horner, as í como tras otros episodios trau-m á ticos, como accidentes de tr á fi co o cuerpos extra ñ os. Las razas que sufren enfermedades vestibulares e infec-ciones del o í do medio pueden estar representadas por exceso en el cap í tulo de razas afectadas por el s í ndrome de Horner. Los golden retriever est á n afectados por una forma idiop á tica, m á s frecuente en machos de edades medias. Es un tipo de segundo orden (o preganglionar), generalmente unilateral, y suele resolverse gradual-mente en 8 - 12 semanas tras la presentaci ó n inicial.


● Explore la ó rbita detalladamente para diferenciar un ojo peque ñ o (microftalmos) de un ojo hundido (enoftalmos).

● Descarte la existencia de enfermedades causantes de dolor ocular (entropi ó n, pesta ñ a ect ó pica, ulceraci ó n corneal, uve í tis, glaucoma

agudo, luxaci ó n del cristalino, etc.) que puedan producir el enoftalmos.

● Estudie el di á metro pupilar, la pupila del ojo afectado por un s í ndrome de Horner o por una uve í tis se encontrar á mi ó tica.

● Busque otros signos del s í ndrome de Horner: miosis, ptosis o elevaci ó n de la membrana nictitante.

● No olvide la posibilidad de que se trate de un caso de t é tanos (si es bilateral, si existe protrusi ó n del tercer p á rpado y enoftalmos), f í jese en la expresi ó n facial y explore cuidadosamente en b ú squeda de heridas.


Los ojos microft á lmicos y aqu é llos con m ú ltiples ano-mal í as oculares raramente precisan tratamiento (con la excepci ó n de los que sufren cataratas densas). Si el enoftalmos es debido a la presencia de dolor ocular, el tratamiento de la causa subyacente aliviar á los s í ntomas.

El tratamiento del s í ndrome de Horner va dirigido contra la causa, en caso de identifi car la etiolog í a. Como muchos de los casos de tercer orden (posganglionares) son debidos a infecciones del o í do medio, la administra-ci ó n de antibi ó ticos sist é micos de amplio espectro (p. ej., 3 - 4 semanas de cefalexina) ser á curativa y los signos del s í ndrome de Horner desaparecer á n gradualmente. Si es de origen traum á tico, como un accidente de tr á fi co o un traumatismo quir ú rgico iatrog é nico, los s í ntomas tambi é n deben mejorar con el tiempo a medida que la tumefacci ó n postraum á tica disminuya y se recupere el funcionamiento normal del nervio. Los casos de s í ndrome de Horner idio-p á tico en el golden retriever mejoran gradualmente y de-saparecen en 8 - 12 semanas. Los due ñ os notar á n que el ojo del perro tiene un aspecto mejor por la ma ñ ana o cuando est á alerta, pero empeora durante el d í a, cuando est á m á s cansado, antes de terminar resolvi é ndose por completo.

El tratamiento t ó pico raramente es necesario. La fenilefrina diluida disminuir á los signos cl í nicos de mio-sis, ptosis, enoftalmos y protrusi ó n de la membrana nic-titante, y puede utilizarse en los raros casos bilaterales si la visi ó n se ve comprometida. Sin embargo, el colirio suele escocer, y una vez que los due ñ os entienden que el cuadro no es doloroso a pesar de su aspecto, suelen preferir dejar que los s í ntomas desaparezcan gradual-mente de un modo m á s natural.


La mayor í a de los casos de enoftalmos no recibir á n ning ú n tipo de tratamiento o bien ser á n manejados con tratamiento m é dico. Los ojos hundidos debidos a ptisis

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bulbi pueden requerir enucleaci ó n, en especial si son dolorosos o si existen infecciones conjuntivales. En los gatos con ptisis bulbi se recomienda la enucleaci ó n para evitar la aparici ó n de sarcomas intraoculares en etapas avanzadas de la vida. En los casos raros de microftal-mos o de enoftalmos secundarios a una enfermedad que curse con p é rdida de tejido adiposo retrobulbar, el paciente puede presentar compromiso visual debido a la gran elevaci ó n de la membrana nictitante, que ocluye el eje visual. Estos pacientes pueden benefi ciarse de una resecci ó n parcial de la membrana nictitante, pero como la funci ó n de esta estructura es esencial para mantener una salud corneal normal, la cirug í a nunca debe tomarse a la ligera y se aconseja consultar con un especialista.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los casos de enoftalmos es razonable. Los ojos peque ñ os pueden sufrir otras anomal í as que afecten a la visi ó n, pero el enoftalmos por s í solo es poco probable que cause muchos problemas, a no ser

porque permite la acumulaci ó n de moco en el fondo de saco ventral que debe ser lavado regularmente para evitar la formaci ó n de conjuntivitis bacterianas. En oca-siones puede existir un entropi ó n, que puede corregirse f á cilmente con cirug í a. Muchos ojos con ptisis bulbi deben ser enucleados, aunque algunos pueden man-tenerse, ya que aunque su aspecto macrosc ó pico sea an ó malo, no cursan con dolor ocular ni predisponen a las infecciones de repetici ó n.

En caso de que el s í ndrome de Horner no sea debido a una enfermedad grave, un tumor espinal o una masa mediast í nica, por ejemplo, su pron ó stico ser á por lo general favorable. La mayor í a de los casos desaparecen con el tiempo, incluso en ausencia de un diagn ó stico defi nitivo, y el paciente suele encontrarse bien a pesar de su aspecto. Los due ñ os, una vez informados de que no hay ning ú n problema en el ojo propiamente dicho, suelen preferir esperar y observar la evoluci ó n. Si el cua-dro no desaparece o si aparecen otros s í ntomas, se debe considerar derivar el paciente a un oftalm ó logo o a un neur ó logo para hacer un estudio m á s especializado.

Figura 54.4 S í ndrome de Horner derecho (compare con las fi gs. 54.2 y 5.18, que mostraban un aspecto inicial muy parecido).


Detalles del paciente: gato dom é stico de pelo corto, 18 meses de edad, macho (no castrado).


El gato hab í a estado fuera de casa durante 48 horas y cuando regres ó lo hizo con un ojo an ó malo. El due ñ o le trajo a consulta inmediatamente. Aparte de dos abscesos previos por mordeduras de gato no exist í an otros antecedentes de inter é s.

SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal. El ojo derecho se encontraba enoft á lmico, con protrusi ó n del tercer p á rpado, ptosis y miosis ( fi g. 54.4 ). La anisocoria era m á s pronunciada en la oscuridad, ya que la pupila dere-cha no se dilataba. Sin embargo, los refl ejos fotomo-tores pupilares se encontraban presentes y el contenido intraocular era normal.

ABORDAJE DEL CASO

Para diagnosticar el tipo de s í ndrome de Horner se instil ó una gota de fenilefrina al 1% en cada ojo, y se observ ó el resultado cada 5 minutos, controlando el tama ñ o pupilar y la posici ó n del tercer p á rpado. Tras

45 minutos, la pupila del ojo derecho se hab í a dilatado, seguida de la del ojo izquierdo 5 minutos despu é s. A los 45 minutos ambas membranas nictitantes se encon-traban en sus posiciones normales. Estos signos llevaron al diagn ó stico de un s í ndrome de Horner preganglionar


(es decir, de primer o segundo orden). Se obtuvieron muestras de sangre para realizar un estudio hema-tol ó gico y bioqu í mico (para descartar un foco de infec-ci ó n, por ejemplo), as í como para estudiar la posibilidad de una infecci ó n por el virus de la leucemia felina (FeLV) o el virus de la inmunodefi ciencia felina (FIV). Al cortar el pelo del cuello previo a la venopunci ó n, se obser-varon varias costras que se quitaron y se palpaba bajo la piel una tumefacci ó n dura, de peque ñ o tama ñ o. El resultado de los an á lisis de sangre fue normal.

TRATAMIENTO

El gato fue anestesiado y se procedi ó a estudiar la tume-facci ó n cervical. La masa fue eliminada quir ú rgicamente y result ó ser una peque ñ a lesi ó n granulomatosa con un centro de pus espeso. No exist í an cuerpos extra ñ os. No se consider ó necesario realizar un estudio anatomopa-tol ó gico. Se obtuvo el permiso necesario para castrar

al gato. Se instaur ó tratamiento con comprimidos de amoxicilina/ á cido clavul á nico por v í a oral durante una semana.

EVOLUCI Ó N

La herida del cuello cicatriz ó sin incidencias. Tres sema-nas despu é s el s í ndrome de Horner comenz ó a mejorar y un mes despu é s hab í a desaparecido por completo.

Este s í ndrome de Horner era de segundo orden. La etiolog í a inicialmente no result ó evidente, pero al explo-rar en detalle la herida del cuello result ó claro que una pelea con otro gato hab í a producido la tumefacci ó n local y el da ñ o temporal a los nervios simp á ticos cervica-les. Resulta evidente que todo gato que presente unos s í ntomas parecidos debe ser explorado detalladamente. Si no se hubiese cortado el pelo del cuello para realizar la venopunci ó n, es posible que no se hubiesen identifi -cado las mordeduras.

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Aspecto an ó malo: enrojecimiento, tumefacci ó n.

Proptosis

presentan infl amaci ó n, equimosis y hemorragia, y apa-rece quemosis y hemorragia conjuntival en respuesta al traumatismo. Los p á rpados se encuentran cerrados con fuerza alrededor del tejido retrobulbar, lo que impide el drenaje venoso y empeora aun m á s la tumefacci ó n y el enrojecimiento. El ojo debe ser explorado con el mayor detalle que sea posible para poder emitir un pron ó stico. El pron ó stico ser á infausto si existe secci ó n del nervio ó ptico y de varios m ú sculos extraoculares, por lo que en estos casos debe realizarse una enucleaci ó n. Lo mismo puede decirse de los casos en los que exista perforaci ó n corneal o escleral, no as í cuando exista una ulceraci ó n corneal. Los refl ejos fotomotores pupilares deben ser valorados, aunque no son siempre valorables. La pupila afectada puede encontrarse mi ó tica (p. ej., debido a una uve í tis simult á nea) o midri á tica (por lesi ó n del nervio ó ptico). La ausencia de refl ejos pupilares fotomotores no puede interpretarse con facilidad, sin embargo la presencia de constricci ó n directa o consensual son signos favorables. Muchos pacientes presentar á n un hipema, signo de trau-matismo intraocular grave que puede impedir realizar una exploraci ó n intraocular. En la tabla 55.1 se exponen algu-nos indicadores pron ó sticos de los casos de proptosis.


El diagn ó stico resulta evidente tras la exploraci ó n cl í nica y puede diferenciarse f á cilmente del exoftalmos, porque en los casos de proptosis ocular los p á rpados se encuentran cerrados por detr á s del ojo prolapsado.

ABORDAJE DEL CASO

Si el paciente ha sufrido un traumatismo grave, primero debe ser estabilizado y se deben descartar que existan otras lesiones antes de ocuparse del globo ocular. Las

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SIGNOS INICIALES

Ante un cuadro de proptosis, los due ñ os acuden con el animal al servicio de urgencias. El cambio s ú bito en el aspecto ser á la anomal í a m á s llamativa y la mayor í a son conscientes de que el ojo sobresale de la ó rbita (con frecuencia, cuando explican el problema por tel é fono dicen que el ojo se le ha salido). La afectaci ó n general-mente es unilateral, pero en ocasiones puede ser bila-teral. Algunos animales pueden presentar otras lesiones, en especial si han sufrido un accidente de tr á fi co o en una pelea. Las razas braquicef á licas son m á s propensas.


Por lo general suele existir un antecedente traum á tico. Lo m á s frecuente es que se trate de una pelea entre perros o de un accidente de tr á fi co, pero en algunos animales, en especial en perros de razas braquicef á licas, el traumatismo puede ser m í nimo, la sujeci ó n necesaria para cortar las u ñ as, por ejemplo.


En la exploraci ó n oftalmol ó gica resultar á evidente el des-plazamiento anterior del globo ocular. Sin embargo, el paciente debe ser explorado y evaluado detalladamente, ya que pueden existir otras lesiones, que de hecho pueden poner en peligro la vida del paciente. Si un paciente pre-senta una proptosis ocular tras haber sufrido un accidente de tr á fi co, se debe suponer que lo m á s probable es que haya sido golpeado en la cabeza, por lo que pueden existir fracturas craneales o una conmoci ó n cerebral. Las morde-duras pueden ser graves y en algunos animales el ojo pro-lapsado puede ser el problema de menor importancia.

Cuando el globo ocular se prolapsa, en la exploraci ó n oftalmol ó gica se observar á que los tejidos periorbitarios


prisas por recolocar el ojo sin diagnosticar un neu-mot ó rax o una fractura craneal con hundimiento no es lo m á s benefi cioso para el paciente. Por tanto, antes de proceder al tratamiento quir ú rgico puede ser necesario instaurar cuidados intensivos, administrar fl uidoterapia, realizar radiograf í as, etc.


El globo prolapsado debe mantenerse h ú medo para conservar la salud ocular en la medida que sea posible. Para ello pueden utilizarse compresas suaves empapadas en soluci ó n salina, pomada o vaselina lubricante o pomadas oft á lmicas. Se debe evitar que el paciente siga lesion á ndose el ojo; puede lograrse cogiendo al animal en brazos o sujet á ndole, pero puede ser necesario el uso de un collar isabelino. La cirug í a debe realizarse tan pronto como el paciente se encuentre lo sufi cientemente estabilizado.

EPIDEMIOLOG Í A

La proptosis consiste en el prolapso anterior del globo ocular por fuera del reborde ó seo orbitario, lo que resulta en el cierre palpebral con espasmo por detr á s del mismo. Las razas de perros con ó rbitas poco profundas y hendiduras palpebrales grandes, como los pequineses y los dogos falderos, se ven afectadas con mayor fre-cuencia, ya que es m á s f á cil que sus globos oculares se vean desplazados, poseen una sujeci ó n pobre. La pal-paci ó n del reborde orbitario de un perro muy braquice-f á lico pondr á de manifi esto la gran exposici ó n del globo ocular. Las razas dolicocef á licas y los gatos necesitan traumatismos m á s graves para inducir el prolapso del globo ocular. No existe predilecci ó n por sexo o edad, y el cuadro puede presentarse con car á cter espor á dico.


● Explique al due ñ o que durante el desplazamiento hasta el hospital debe mantener el ojo h ú medo, una toallita o un pa ñ o de cocina h ú medos pueden servir.

● Realice una exploraci ó n general completa del paciente.

● Considere la reposici ó n ocular antes que la enucleaci ó n siempre que no existan lesiones graves evidentes.

Tabla 55.1 Indicadores pron ó sticos en caso de proptosis

Factor Pron ó stico positivo Pron ó stico negativo

Raza Braquicef á lica Perro o gato dolicocef á lico Nervio ó ptico Estirado pero intacto Lesionado M ú sculos extraoculares No visibles o tumefactos Visiblemente lesionados C ó rnea y esclera Intactas Perforaci ó n Tensi ó n ocular Normal Baja, indica perforaci ó n escleral posterior Ulceraci ó n corneal Superfi cial o ausente Profunda o infectada Hemorragia intraocular Ausente Presente Refl ejo fotomotor pupilar Tama ñ o pupilar poco valorable,

pero la existencia de refl ejo directo y/o consensual son signos positivos

Refl ejos directo o consensual ausentes


La proptosis es una urgencia quir ú rgica. Siempre que sea posible es preferible recolocar el ojo antes que enuclear-lo inmediatamente la enucleaci ó n puede realizarse m á s tarde en caso de ser necesaria, pero algunos ojos pueden recuperar su posici ó n sorprendentemente bien. El globo ocular debe mantenerse lubricado hasta que sea reposi-cionado bajo anestesia general. Como los p á rpados ya se encontrar á n tumefactos y equim ó ticos se recomienda una manipulaci ó n m í nima para evitar empeorar las lesiones. El globo ocular y los anejos deben lavarse con abundante soluci ó n salina est é ril. En ocasiones es posible reponer el globo ocular presionando con suavidad, pero la mayor í a de los casos se encuentran en etapas muy avanzadas, con tumefacci ó n retrobulbar excesiva que impide la reposici ó n. En estos casos no se debe forzar el globo ocular.

El m é todo est á ndar para reponer el globo ocular con-siste en practicar una cantotom í a lateral que aumente la hendidura palpebral, este paso facilita mucho la cirug í a si se realiza en primer lugar. Se deben pasar suturas a trav é s del p á rpado superior e inferior dejando extremos largos, con los que se comprime sobre el globo ocular a la vez que se empuja con suavidad hacia la ó rbita (para facilitar esta maniobra puede utilizarse un depresor lin-gual o el mango de unas pinzas). Es m á s probable que

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la cirug í a sea exitosa si se tracciona con suavidad de los p á rpados hacia fuera y detr á s del globo ocular en vez de intentar presionar directamente el globo ocular hacia atr á s contra un tejido retrobulbar tumefacto. Para la eversi ó n palpebral resulta ú til emplear un retractor, que tambi é n facilitar á el paso de las suturas ( fi g. 55.1 ). Algunos textos aconsejan suturar un colgajo del tercer p á rpado antes de realizar la tarsorrafi a, pero esto no siempre es posible. Los puntos palpebrales deben darse a una profundidad de dos tercios del grosos palpebral, de modo que no rocen sobre la c ó rnea. Si los p á rpados se encuentran muy tumefactos, pueden utilizarse tutores. La cantotom í a debe ser reparada. Al fi nalizar la cirug í a puede administrarse pomada oft á lmica entre las suturas.

El tratamiento postoperatorio est á ndar consiste en la administraci ó n de antiinfl amatorios y antibi ó ticos sist é -micos. Pueden utilizarse AINE o corticoides, en ocasiones se administra una dosis inicial de dexametasona inyec-table, seguida, 48 horas m á s tarde, de un ciclo de AINE sist é micos durante 5 d í as. En los pacientes colaboradores puede administrarse una pomada (de antibi ó tico de amplio espectro como el cloranfenicol o la polimixina B) de dos a tres veces al d í a en el canto medial. La pomada de atropina tambi é n resulta ú til, pero es importante no « obstruir » la tarsorrafi a con un exceso de medicaci ó n reseca. Los pun-tos se quitan aproximadamente a los 10 d í as, momento en el que debe decidirse si el globo ocular es funcional o si al menos puede salvarse. Tambi é n deben considerarse nuevas intervenciones quir ú rgicas, como la reparaci ó n de un m ú sculo recto medial lesionado o una tarsorrafi a par-cial permanente para disminuir la queratitis por exposici ó n y tambi é n el riesgo de una nueva proptosis en el futuro.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los casos de proptosis es reservado. Menos del 30% de los perros con proptosis ocular traum á tica recuperar á n algo de visi ó n, y este porcen-taje es inferior en los gatos. La morfolog í a craneal y la especie afectada infl uir á n sobre el pron ó stico, es mejor en los pacientes braquicef á licos, pero la enucleaci ó n ser á necesaria en muchos perros con un cr á neo de mor-folog í a « normal » y en la mayor í a de los gatos.

Las complicaciones m á s frecuentes tras recolocar el globo ocular son la ceguera, el estrabismo lateral y la queratitis por exposici ó n. La ceguera es debida a la lesi ó n del nervio ó ptico o a lesiones intraoculares gra-ves, y suele ser irreversible. El estrabismo lateral se pro-duce porque el m ú sculo recto medial es el m á s corto, por lo que es el que se lesiona con mayor facilidad cuando el globo ocular se prolapsa. En ocasiones el m ú sculo puede identifi carse y se puede reparar despu é s de la ciru-g í a de reposici ó n ocular y una vez que la tumefacci ó n

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(b)

(c)

Párpados cerradoscon espasmo sobreel globo ocular

Separación palpebralcon un retractor

Los puntos precolocadosseparan los párpadosdel globo ocular

Figura 55.1 Diagrama en el que se ilustra la forma de reponer un caso de proptosis del globo ocular.


haya desaparecido, pero se trata de una cirug í a complicada. Si el m ú sculo s ó lo ha sido estirado, pero no seccionado por completo, es posible cierta mejor í a de la exotrop í a tras unos meses. La queratitis por exposici ó n se debe al compromiso de la irrigaci ó n y la inervaci ó n, junto a la combinaci ó n de la disminuci ó n de la sensibilidad corneal y el lagoftalmos. Tambi é n puede existir cierta queratoconjuntivitis seca.

La lubricaci ó n ocular frecuente es necesaria para evi-tar la ulceraci ó n y algunos pacientes se benefi cian de

una tarsorrafi a parcial (medial o lateral) permanente. La medial es m á s adecuada en caso de existir un estra-bismo lateral, ya que proteger á la esclera expuesta y proporciona al ojo un aspecto m á s normal. La tarsorrafi a parcial tambi é n proporciona cierto sost é n al globo ocu-lar, reduciendo por tanto el riesgo de que se produzca otro cuadro de prolapso. La enucleaci ó n ser á necesaria en algunos pacientes a pesar de intentar la reposici ó n ocular.

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Aspecto an ó malo: tumefacci ó n/cambio de color.

Melanoma limbar

estar infl amado. El cuadro no cursa con secreci ó n ocular importante. En el limbo se observa una masa pigmen-tada elevada, brillante y lisa. En ocasiones es poco pig-mentada o no pigmentada, pero la mayor í a son de color muy oscuro. La lesi ó n cubre el limbo y se extiende hacia la c ó rnea, existiendo algo de edema localizado alrededor de la misma. En ocasiones tambi é n existe un arco cor-neal de l í pidos distal a la lesi ó n (queratopat í a lip í dica). En el momento de presentaci ó n suele tener un di á metro de 3 - 5 mm. Suele ser m á s frecuente entre las 12 y las 3, pero puede localizarse en cualquier parte del limbo; las lesio-nes ventrales y ventromediales a menudo son mucho m á s grandes antes de su presentaci ó n debido ú nica-mente a que son m á s dif í ciles de observar. Los refl ejos fotomotores pupilares son normales y no existe discoria. El iris no se encuentra afectado, posee una coloraci ó n y una morfolog í a normal. Cuando se explora al paciente de lado con la ayuda de una linterna de bolsillo puede observarse que la lesi ó n se encuentra por fuera del globo ocular y no afecta al iris. No existe uve í tis ni ning ú n cam-bio intraocular. La presi ó n intraocular es normal.


● Melanoma uveal (v. fi g. 37.2). ● Extensi ó n de un melanoma del cuerpo ciliar

(v. fi g. 37.6). ● Laceraci ó n corneal/escleral con hernia de iris

(v. fi g. 24.1). ● Epiescleritis nodular. ● Queratitis pigmentaria. ● Cuerpo extra ñ o. ● Secuestro felino (v. fi g. 30.1).

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SIGNOS INICIALES

El melanoma limbar puede observarse en perros (espe-cialmente pastores alemanes y labrador retriever) y con menos frecuencia en los gatos. Los due ñ os suelen traer el animal a consulta por haber notado un cambio en el aspecto del ojo. La afectaci ó n suele ser unilateral. Suele observarse una lesi ó n oscura en la uni ó n entre la parte blanca y la transparente del ojo, que es ligera-mente elevada y cada vez aumenta m á s de tama ñ o. La lesi ó n se localiza con mayor frecuencia a las 12 horas, pero puede localizarse en cualquier parte alrededor de la circunferencia de la c ó rnea. La lesi ó n ha sido notada desde hace unos d í as o incluso semanas antes de acu-dir a consulta, pero como la mascota no presenta sig-nos de que le moleste ni de p é rdida de visi ó n, el due ñ o no suele acudir nada m á s descubrir la lesi ó n. De hecho, en ocasiones habr á n sido conocedores de su existen-cia durante muchos meses y s ó lo se lo comentan al veterinario cuando acuden por otro motivo, como una vacunaci ó n.


El estado cl í nico del paciente suele ser bueno y no existen antecedentes oculares ni sist é micos de inter é s. Por lo ge-neral, la lesi ó n ocular no ha recibido ning ú n tratamiento y el due ñ o ha percibido que est á creciendo lentamente.


La exploraci ó n cl í nica general es normal. Durante la exploraci ó n oftalmol ó gica se observa que las respuestas de amenaza son normales y que la visi ó n no se encuen-tra afectada. Puede existir hiperemia conjuntival loca-lizada leve, pero el ojo no est á rojo ni posee aspecto de


ABORDAJE DEL CASO

El principal diagn ó stico diferencial del melanoma limbar es la extensi ó n de una neoplasia uveal (es decir, del iris o del cuerpo ciliar). Esta distinci ó n puede realizarse me-diante estudio ecogr á fi co. El melanoma limbar consiste en una masa elevada en el exterior del globo ocular; para poder visualizar estas lesiones superfi ciales es necesario que exista una cierta distancia de alejamiento (un guante quir ú rgico relleno de agua o del gel para ecograf í as ser-vir á ). El melanoma uveal consiste en una masa bien defi ni-da de cierto grosor en el interior del iris/cuerpo ciliar, que posteriormente se extiende hacia fuera o incluso a trav é s de la esclera. Los tumores uveales suelen presentar con mayor frecuencia otros signos oculares (v. tabla 56.1 ).

Tambi é n se recomienda realizar una gonioscopia, por lo que se aconseja derivar al paciente para realizar esta prueba. En el melanoma limbar el á ngulo de drenaje no se encontrar á afectado, mientras que los melanomas uveales suelen cursar con dep ó sito de pigmento y obs-trucci ó n del á ngulo iridocorneal en el sector afectado.

La biopsia puede ser necesaria si existe alguna duda de la enfermedad presente, en especial si la lesi ó n es poco o nada pigmentada, y por tanto de un aspecto simi-lar a una epiescleritis nodular. Aunque la biopsia puede realizarse con sedaci ó n y anestesia t ó pica, con frecuencia es m á s c ó modo practicarla con el paciente anestesiado.


Los pacientes con melanoma limbar suelen ser candidatos quir ú rgicos y precisan tratamiento t ó pico durante el postoperatorio. Debemos asegurarnos de que los due ñ os son capaces de aplicar la medicaci ó n, pero no existen otros cuidados espec í fi cos.

EPIDEMIOLOG Í A

Los melanomas limbares tambi é n se denominan mela-nomas epibulbares o melanocitomas. Las razas muy pig-mentadas, como los pastores alemanes o los labrador retriever negros son propensos a sufrir la aparici ó n de melanomas, y lo mismo puede decirse de los melano-mas limbares. Algunos estudios sugieren que las hem-bras poseen un riesgo ligeramente superior al de los machos. Sin embargo, puede afectar a perros de ambos sexos, de cualquier raza, y m á s raramente tambi é n puede observarse en gatos.

El melanoma limbar afecta a dos grupos de edad bien defi nidos, se trata de perros j ó venes de 2 - 4 a ñ os de edad o bien perros de edad avanzada de 8 - 11 a ñ os. El cuadro es m á s grave en el grupo de menor edad debido a que en ellos crecen m á s r á pidamente y pue-den ser localmente invasivos. Por tanto, sin tratamiento pueden llegar a la extensi ó n intraocular, con todas las consecuencias que ello implica. En los perros de edad avanzada se comportan de modo mucho m á s benigno y pueden estabilizarse o crecer muy lentamente. No se han descrito met á stasis.

Desde el punto de vista anatomopatol ó gico, los melanomas limbares se componen predominantemente de melanocitos de gran tama ñ o. Aunque esta patolog í a no es especialmente frecuente, es muy importante reco-nocerla y diferenciarla de un melanoma uveal, ya que el tratamiento y el pron ó stico es mucho mejor en el caso de los melanomas limbares.


● Diferencie esta afecci ó n de un melanoma uveal ( tabla 56.1 ).

● Ilumine el ojo desde la regi ó n lateral con una linterna, observar á que la masa se encuentra en el exterior del globo ocular. Si s ó lo explora el ojo de frente ser á confuso, ya que la sombra de la lesi ó n puede simular que existe afectaci ó n uveal.

● Considere realizar una ecograf í a. ● Derive al paciente si no est á seguro del

diagn ó stico, ¡no enuclee el ojo!


Aunque este cuadro carece de tratamiento m é dico, en los pacientes de edad avanzada con lesiones de cre-cimiento lento la postura expectante puede ser acep-table. Como en los perros de edad avanzada las lesiones suelen ser benignas y raramente progresan hasta afec-tar a la visi ó n, los pacientes pueden ser controlados a

Tabla 56.1 Diferencias entre el melanoma uveal y el melanoma limbar

Melanoma uveal Melanoma limbar

Discoria posible Iris m á s oscuro Masa visible en el iris Infl amaci ó n uveal com ú n Presi ó n intraocular puede ser

baja Ángulo de drenaje puede

encontrarse afectado Biopsia dif í cil Relativamente com ú n Riesgo de met á stasis bajo en

perros (4%), m á s elevado en gatos (60%)

Pupila normal Iris de color normal Masa en la superfi cie del

globo ocular Uve í tis ausente Presi ó n intraocular normal Á ngulo de drenaje normal Biopsia relativamente sencilla Raro Met á stasis no descritas

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intervalos regulares (inicialmente cada mes y despu é s cada 3 meses). La lesi ó n debe medirse con exactitud mediante el uso de un comp á s y se deben realizar dibujos u obtener fotograf í as para documentar cualquier cambio. La cirug í a est á indicada si la lesi ó n comienza a aumentar de tama ñ o. La cirug í a se suele aconsejar en los perros m á s j ó venes y podr í a ser prudente derivar estos casos.


La escisi ó n quir ú rgica de los melanomas limbares est á indicada en los pacientes m á s j ó venes y en las lesiones que aumentan de tama ñ o. Esta intervenci ó n puede realizarse en la pr á ctica general si se cuenta con instru-mental microquir ú rgico y magnifi caci ó n, pero se debe considerar derivar el paciente. La lesi ó n se elimina por medio de una queratectom í a superfi cial bajo aneste-sia general. La porci ó n corneal de la lesi ó n se delimita 2 mm por fuera de su borde de avance con la ayuda de una hoja de bistur í (de tipo Beaver), y la c ó rnea se agarra con unas pinzas fi nas y se diseca por debajo del pigmento en direcci ó n hacia el limbo. Es de esperar que se produzca una hemorragia copiosa al seccionar el limbo, que puede ser controlada con torundas est é -riles de celulosa empapadas en fenilefrina al 10%. Por ú ltimo se reseca la porci ó n conjuntival de la masa. Todo el tejido eliminado se debe enviar para su estudio anato-mopatol ó gico. Normalmente quedar á algo de pigmento alrededor del limbo.

La mayor í a de los oftalm ó logos recomiendan el pro-tocolo aconsejado de asociar un tratamiento coadyu-vante mediante fotocoagulaci ó n (con l á ser de diodo), criocirug í a o β -irradiaci ó n para destruir las c é lulas neopl á sicas que pudieran quedar. La escisi ó n quir ú rgica simple no evitar á la recidiva. La t é cnica alternativa es eliminar quir ú rgicamente todo el tejido pigmentado. Sin embargo, este m é todo debilitar á mucho la regi ó n limbar (en ocasiones se elimina incluso una secci ó n de grosor total) y ser á necesario reforzarla con injertos de cart í lago nictitante, trasplantes corneales o transposi-ci ó n de la c ó rnea adyacente. Estas t é cnicas obviamente deben ser realizadas por un especialista.

El tratamiento postoperatorio suele consistir en la administraci ó n de antibi ó ticos t ó picos hasta que la c ó rnea se haya epitelizado, seguida de un tratamiento de unos pocos d í as con corticoides t ó picos para reducir la reacci ó n vascular durante la cicatrizaci ó n. Los pacien-tes deben ser controlados cada 6 meses para descartar recidivas.

Figura 56.1 Algoritmo de toma de decisiones: melanoma limbar.

Masa limbar

Pigmentada No pigmentada

Pupila y contenidosintraoculares

normales

Discoria/uveítis/iris

pigmentado

Epiescleritisnodular

Melanomaamelanótico

Considere:• Cuerpo extraño• Secuestro felino• Melanoma limbar

Considere:• Melanoma uveal

• Hernia de iris

Biopsia

La enucleaci ó n no es necesaria en la mayor í a de los casos de melanoma limbar, s ó lo ser á necesaria en casos que hayan sido desatendidos o tratados incorrecta-mente de modo que hayan evolucionado a la extensi ó n intraocular y a la aparici ó n posterior de uve í tis/glau-coma. Nunca debe ser recomendada como tratamiento de primera l í nea.

PRON Ó STICO

El pron ó stico de los melanomas limbares es bueno. Los pacientes de edad avanzada pueden ser contro-lados y muchos no precisan cirug í a, ya que las lesio-nes suelen ser benignas. En los pacientes j ó venes la escisi ó n quir ú rgica total o parcial seguida de fotocoa-gulaci ó n con l á ser, criocirug í a u ocasionalmente irra-diaci ó n local, suele ser curativa. Si se deja sin tratar, la forma m á s agresiva de los animales m á s j ó venes evo-lucionar á a la extensi ó n intraocular y a la aparici ó n de uve í tis y glaucoma secundario. Estos ojos deber á n ser enucleados, pero esto puede evitarse si se diagnostica de modo precoz y se trata correctamente. No se ha descrito que los melanomas limbares puedan dar lugar a met á stasis.©

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Detalles del paciente: collie de frontera, 5 a ñ os de edad, hembra (castrada).


El due ñ o hab í a observado una lesi ó n negra en la regi ó n ventral del ojo derecho desde hace varios meses, pero el perro no presentaba molestias por lo que no trajo al animal a consulta hasta que not ó que en el ú ltimo mes la lesi ó n hab í a aumentado de tama ñ o. No exist í an otras alteraciones.

SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal. La visi ó n era buena. La patolog í a se limitaba al ojo izquierdo, en el que se observaba una masa negra brillante en el limbo ventromedial, que med í a aproximadamente 3 � 4 mm ( fi g. 56.2 ).

ABORDAJE DEL CASO

Inicialmente no se realiz ó ninguna prueba especial. El animal fue explorado de nuevo un mes despu é s y se observ ó que la lesi ó n hab í a crecido, por lo que fue derivado a un especialista. La gonioscopia puso de manifi esto un á ngulo de drenaje normal y la lesi ó n fue diagnosticada de melanoma limbar.

TRATAMIENTO

Como el perro era joven y la lesi ó n estaba creciendo, se aconsej ó el tratamiento quir ú rgico. La masa fue eliminada por medio de una queratectom í a superfi -cial seguida de modo inmediato de la fotocoagulaci ó n con l á ser de la base del tumor. El estudio anatomopa-tol ó gico confi rm ó que se trataba de un melanoma limbar. Se administr ó colirio de cloranfenicol, una gota cuatro veces al d í a durante 5 d í as, junto con carprofeno por v í a oral. Despu é s de 5 d í as la c ó rnea no te ñ í a con fl uoresce í na y se administr ó un colirio de dexametasona dos veces al d í a, durante 10 d í as.

EVOLUCI Ó N

La evoluci ó n del perro fue muy buena. La herida quir ú rgica cicatriz ó r á pidamente y aunque persist í a algo

Figura 56.2 Melanoma limbar ventrolateral en un collie de 5 a ñ os de edad.

Figura 56.3 El mismo ojo de la fi gura 56.2 , doce meses despu é s de resecci ó n y ablaci ó n con l á ser. Existe una cicatriz pigmentada, pero no se observan signos derecidiva tumoral.

de pigmento, segu í a plano en la epiesclera y no se mo-difi c ó en los 12 meses de seguimiento ( fi g. 56.3 ).

Este caso ilustra que el pron ó stico del melanoma lim-bar es muy bueno cuando el diagn ó stico es correcto y el tratamiento adecuado.

333


Aspecto an ó malo: enrojecimiento.

Epiescleritis

La congesti ó n epiescleral puede ser difusa, afectando a cuadrantes extensos del globo ocular, o puede tratarse de una tumefacci ó n nodular peque ñ a. En este ú ltimo caso, la lesi ó n no suele encontrarse fi rmemente unida a la esclera subyacente y puede moverse con una torunda de algod ó n humedecida. Sin embargo, el n ó dulo ser á menos m ó vil en caso de extenderse sobre la c ó rnea. La pre-sencia de algo de edema corneal perif é rico proporciona una tonalidad azulada a la c ó rnea adyacente al limbo. El edema ser á m á s denso y afectar á zonas m á s extensas de la c ó rnea en la regi ó n donde la afectaci ó n epiescleral sea m á s grave. La tinci ó n con fl uoresce í na ser á negativa.

La visi ó n del ojo ser á normal (excepto en los raros casos en los que la enfermedad se encuentre muy avan-zada y afecte al polo posterior), as í como el refl ejo de amenaza y los refl ejos fotomotores pupilares. No existen signos de enfermedad intraocular. La presi ó n intraocular ser á normal. En la mayor í a de los casos la exploraci ó n del fondo de ojo ser á normal, pero en los casos muy graves pueden existir signos de coriorretinitis activa (con zonas de retina elevadas, difusas, gris á ceas y envainamiento perivascular debido a la extensi ó n directa de la infl ama-ci ó n epiescleral externa) e incluso de neuritis ó ptica.


● Conjuntivitis. ● Queratitis superfi cial cr ó nica. ● Uve í tis. ● Panoftalmitis. ● Ú lcera corneal perif é rica en fase de curaci ó n. ● Glaucoma. ● Neoplasia limbar (forma nodular). ● Celulitis retrobulbar.

57

SIGNOS INICIALES

La epiescleritis es m á s frecuente en los perros que en los gatos y el due ñ o suele traer el animal a consulta debido a un cuadro de ojo rojo, generalmente unilateral, pero en ocasiones bilateral. A menudo el due ñ o piensa que se trata de una conjuntivitis. El cuadro no suele ser doloroso y el due ñ o no ha notado alteraciones visuales aparentes.


En la mayor í a de los casos no existen antecedentes de enfermedades oculares o sist é micas de inter é s. El cuadro suele ser de comienzo insidioso, suele haber existido algo de enrojecimiento ocular intermitente durante d í as o semanas antes de traer el animal a consulta, el due ñ o puede haber notado un empeoramiento. Las molestias habitualmente son m í nimas, quiz á ú nicamente un ble-faroespasmo leve, y el due ñ o no est á preocupado por las mismas.


La exploraci ó n cl í nica general es normal. La anomal í a m á s evidente durante la exploraci ó n oftalmol ó gica es el enrojecimiento ocular. Existe congesti ó n epiescleral importante junto con cierta hiperemia conjuntival. Los vasos conjuntivales superfi ciales (los vasos fi nos, rami-fi cados, de color rojo intenso) se encontrar á n ingurgi-tados, y los vasos epiesclerales, m á s rectos, oscuros y profundos, se encontrar á n m á s engrosados y sinuosos de lo normal. La zona presentar á cierta tumefacci ó n difusa, pero no excesiva (no se trata de una quemosis verdadera) ( fi g. 57.1 ). ©

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ABORDAJE DEL CASO

El cuadro puede diagnosticarse habitualmente mediante la exploraci ó n cl í nica. Sin embargo, en algunos pacien-tes, en especial aquellos que sufren la forma nodular de la enfermedad, ser á necesario realizar una biopsia para descartar una neoplasia. Para obtener la biopsia es pre-ciso una sedaci ó n profunda o una anestesia general. La biopsia debe ser lo sufi cientemente profunda como para incluir tejido epiescleral y no s ó lo conjuntiva (es por este motivo por el que se aconseja la anestesia general).


Adem á s de la administraci ó n de tratamiento t ó pico, y en ocasiones sist é mico, no existen otros cuidados espec í fi cos para los casos de epiescleritis.

EPIDEMIOLOG Í A

La epiescleritis es una enfermedad infl amatoria local que afecta al tejido epiescleral pr ó ximo al limbo y puede clasifi carse en formas difusas y nodulares. Tambi é n puede presentarse de modo secundario a otras enfermedades oculares, como uve í tis, glaucoma y panoftalmitis, pero en estos casos existir á n signos de las otras enfermedades oculares. La etiolog í a de la enfermedad es desconocida, pero es m á s frecuente en ciertas razas, los collies y sus cruces en particular, pero tambi é n se observa en los cocker spaniel, golden retriever y pastores de shetland. Suele afectar a adultos j ó venes, de 4-8 a ñ os de edad. El cuadro no ha sido descrito en gatos como lesi ó n principal. Se cree que en

su patogenia media un mecanismo inmunitario, pero todav í a no es totalmente conocida.

En los collies a menudo existen m ú ltiples n ó dulos epiesclerales y la afectaci ó n puede ser bilateral. Existen varios sin ó nimos confusos para esta forma nodular: fascitis nodular, granuloma limbar, escleritis no necro-sante, epiescleroqueratitis granulomatosa nodular, por ejemplo. Desde el punto de vista anatomopatol ó gico la lesi ó n se caracteriza por una mezcla de c é lulas infl ama-torias: histiocitos, linfocitos, c é lulas plasm á ticas y neu-tr ó fi los. En la forma difusa puede observarse la misma mezcla de c é lulas infl amatorias.


● Descarte la existencia de afectaci ó n intraocular. ● Tenga en cuenta la raza del perro. ● Para ayudar en la distinci ó n con una uve í tis,

mida la presi ó n intraocular. ● En los casos dudosos, especialmente en las

formas nodulares, realice una biopsia.


La esclera es la t ú nica fi brosa externa del globo ocu-lar. Proporciona la forma y el sost é n de los contenidos intraoculares, as í como una ruta para la entrada de los nervios y los vasos sangu í neos. Est á compuesta por una red de fi bras de col á geno ramifi cadas con fi broblastos y melanocitos dispersos. El limbo es la zona de transici ó n entre la esclera y la c ó rnea anterior, y las fi bras col á -genas se encuentran alineadas con un patr ó n paralelo, lo que contribuye a la transparencia corneal. La densidad de los melanocitos es mayor en el limbo. La epiesclera es la capa col á gena, vascularizada, el á stica, que recubre la esclera y est á cubierta por la conjuntiva. Cualquier pro-ceso patol ó gico que afecte al tejido epiescleral tambi é n afectar á a la conjuntiva que la recubre y en ocasiones a la esclera subyacente, si la afectaci ó n es grave.


El tratamiento m é dico suele ser sufi ciente para los casos de epiescleritis difusa y para muchos casos de epiescle-ritis nodular. El tratamiento de primera elecci ó n son los corticoides t ó picos, pero su administraci ó n debe ser fre-cuente. Inicialmente el acetato de prednisolona o el alco-hol de dexametasona deben instilarse de cuatro a ocho veces al d í a, disminuyendo la frecuencia de aplicaci ó n a medida que mejore el cuadro. Los casos leves, como el del perro que se muestra en la fi gura 57.1 , responden bien a este tratamiento. Para mantener la enfermedad en fase de remisi ó n puede ser preciso mantener el trata-miento a dosis baja por per í odos prolongados.

Figura 57.1 Epiescleritis leve en un golden retriever. Observe la tumefacci ó n epiescleral moderada y la hiperemia con vascularizaci ó n y edema corneal.

57 Epiescleritis 335©

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Si el cuadro no responde tras 2 semanas de trata-miento t ó pico, tambi é n deber á administrarse trata miento sist é mico con corticoides a dosis inmunosupresoras (p. ej., prednisolona, 1-2 mg/kg/d í a) o azatioprina a la misma dosis. Del mismo modo la dosis debe reducirse a medida que los s í ntomas cl í nicos mejoren, hasta lle-gar a la menor dosis posible con la que se eviten las recurrencias. En algunos perros la medicaci ó n puede suspenderse por completo, pero las recurrencias son frecuentes.

Si los corticoides no son adecuados para el paciente, un tratamiento alternativo es la administraci ó n de nia-cinamida y doxiciclina a dosis emp í ricas de 500 mg de cada f á rmaco, 3 veces al d í a en los perros que pesen m á s de 10 kg. Esta pauta puede reducirse a dos veces al d í a a medida que mejore la enfermedad. Sin embargo, algunos pacientes no responden a este tratamiento.


La epiescleritis nodular puede tratarse quir ú rgicamente mediante escisi ó n a trav é s de una queratectom í a super-fi cial en caso de que tambi é n exista afectaci ó n corneal. El tejido resecado debe ser enviado para su estudio anatomopatol ó gico. La criocirug í a tambi é n resulta efectiva. Para evitar las recurrencias, en la mayor í a de los casos ser á necesario asociar el tratamiento m é dico descrito anteriormente.

PRON Ó STICO

El pron ó stico respecto al control de las formas difusa o nodular de epiescleritis es bueno, aunque la curaci ó n completa no es siempre posible. En algunos pacientes la enfermedad es autolimitada, otros sufren recidivas ocasionales en uno o ambos ojos, mientras que otros precisar á n tratamiento permanente para mantener la enfermedad controlada. Sin tratamiento, el cuadro

progresar á hasta afectar toda la circunferencia del globo ocular en los casos difusos, y en la forma nodular los n ó dulos m ú ltiples aumentar á n de tama ñ o. El edema corneal puede progresar centralmente y puede apa-recer vascularizaci ó n corneal y queratopat í a lip í dica secundaria.

«Ojo rojo»

Enrojecimientoconjuntival

Enrojecimientoconjuntival y epiescleral

Busque causasde conjuntivitis

Cambiosintraoculares

Contenidointraocular normal

UveítisGlaucoma

Nodular Difusa

Considerebiopsia

Fluoresceínanegativa

Confirmación deepiescleritis nodular

Corticoides tópicos+/- sistémicos

Corticoidestópicos

Figura 57.2 Á rbol de toma de decisiones: epiescleritis.


Detalles del paciente: cruce de collie, 7 a ñ os de edad, macho (castrado).


El perro hab í a sufrido varios cuadros de conjuntivitis en el ojo derecho durante los meses previos. Con tratamiento antibi ó tico t ó pico no se logr ó la mejor í a del cuadro, pero los s í ntomas mejoraron cuando se

asoci ó la administraci ó n de corticoides. No se hab í a alcanzado un diagn ó stico defi nitivo. El due ñ o trajo al animal a consulta porque hab í a percibido que el ojo se hab í a enrojecido s ú bitamente y presentaba tambi é n p é rdida de transparencia.


SIGNOS CL Í NICOS

La exploraci ó n cl í nica general fue normal. El perro ve í a y parec í a no presentar molestias. En el ojo derecho se observ ó una congesti ó n y tumefacci ó n epiescleral grave, en especial en la regi ó n lateral, de 5 a 1, con edema corneal asociado ( fi g. 57.3 ). El ojo izquierdo tambi é n presentaba un peque ñ o n ó dulo epiescleral a las 2 ( fi g. 57.4 ). No exist í a ulceraci ó n corneal. La presi ó n intra-ocular fue normal y no parec í an existir alteraciones intraoculares.

ABORDAJE DEL CASO

Se sospech ó la existencia de una asociaci ó n de epiescle-ritis difusa y nodular. Se aconsej ó realizar una biopsia para confi rmar el diagn ó stico, pero el due ñ o se opuso a anestesiar a su mascota, y, como la biopsia conjuntival con anestesia t ó pica no proporcionar í a una muestra lo sufi cientemente profunda, se decidi ó tratar al perro sin-tom á ticamente y posponer la biopsia en caso de que no respondiese al tratamiento instaurado.

TRATAMIENTO

Se administr ó colirio de acetato de prednisolona seis veces al d í a en el ojo derecho y tres veces al d í a en el ojo izquier-do. Tambi é n se administr ó prednisolona por v í a oral a dosis de 2 mg/kg/d í a durante 5 d í as. Tras 5 d í as de trata-miento la mejor í a era signifi cativa y los corticoides orales se redujeron a 1 mg/kg/d í a durante otras 2 semanas.

EVOLUCI Ó N

La mejor í a se mantuvo y, 3 semanas despu é s de iniciar el tratamiento, la prednisolona oral se redujo a 0,5 mg/kg/d í a y el colirio de acetato de prednisolona se redujo a cuatro veces al d í a en el ojo derecho y dos veces al d í a en el ojo izquierdo. Dos semanas despu é s los corticoides orales se administraron a d í as alternos, pero la epies-clera del ojo derecho comenz ó a presentar infl amaci ó n y tumefacci ó n, por lo que la medicaci ó n volvi ó a adminis-trarse a diario. El tratamiento fue retirado gradualmente a lo largo de los meses siguientes hasta mantener la dosis m í nima con la que no aparec í an recurrencias. Este tratamiento consisti ó en prednisolona por v í a oral a dosis de 0,25 mg/kg a d í as alternos y colirio de acetato de prednisolona, dos veces al d í a en el ojo derecho y una vez al d í a en el ojo izquierdo. Se realizaron an á lisis de sangre cada 4 meses para descartar la aparici ó n de efectos secundarios por los corticoides, y las c ó rneas fueron estudiadas regularmente mediante tinci ó n con fl uoresce í na para descartar la existencia de ulceraci ó n.

Este caso ilustra una forma grave de epiescleritis, que es m á s frecuente en los collies. La conjuntivitis inicial era claramente el comienzo de la enfermedad, es posi-ble que la medicaci ó n agresiva en dicha etapa pudiera haber evitado la progresi ó n, pero como se asumi ó que se trataba ú nicamente de una conjuntivitis, el uso de corticoides no estaba indicado. Del mismo modo, la biopsia conjuntival precoz probablemente no hubiese sido ú til ya que se necesitan muestras m á s profundas para identifi car la afectaci ó n epiescleral.

Figura 57.3 Congesti ó n y tumefacci ó n epiescleral grave con edema corneal en el ojo derecho de un collie cruzado.

Figura 57.4 Ojo izquierdo del mismo perro de la fi gura 57.3 en el que se observa un peque ñ o n ó dulo epiescleral.

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AP É NDICES

PEM (preguntas de elección múltiple) 339

PEM: Respuestas 344

Apéndice 1Equipo e instrumental necesario para realizar cirugía oftalmológica en la práctica general 347

Apéndice 2Farmacología ocular 350

Apéndice 3Urgencias oftalmológicas y cuándo derivar al paciente 354

Apéndice 4Enfermedades oculares congénitas: protocolo de exploración en el momento de la primera vacunación 355

Apéndice 5Diagnóstico diferencial en función de los signos de presentación 357

Lecturas complementarias 359

Índice alfab é tico 361

339

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EXPLORACI Ó N OFTALMOL Ó GICA

1. Qu é v í as nerviosas participan en la respuesta de amenaza?: (a) La v í a aferente es el V par craneal (trig é mino) y

la eferente el VII par craneal (facial). (b) La v í a aferente es el VII par craneal (facial) y la

eferente el V par craneal (trig é mino). (c) La v í a aferente es el II par craneal ( ó ptico) y la

eferente el V par craneal (trig é mino). (d) La v í a aferente es el II par craneal ( ó ptico) y la

eferente el VII par craneal (facial). (e) La v í a aferente es el VII par craneal (facial) y la

eferente el II par craneal ( ó ptico).

2. El resultado normal del test de Schirmer en los perros es: (a) Inferior a 10 mm de humedecimiento en 1

minuto. (b) Entre 10 y 15 mm de humedecimiento en 1

minuto. (c) Entre 15 y 25 mm de humedecimiento en 1

minuto. (d) Superior a 25 mm de humedecimiento en 1

minuto. (e) Muy variable, por lo que debe ser valorado en

funci ó n de los s í ntomas cl í nicos.

3. La oftalmoscopia directa a distancia es un m é todo ú til para diferenciar entre: (a) Una ú lcera corneal y una catarata. (b) Un desprendimiento de retina y una

catarata. (c) Una esclerosis nuclear y un desprendimiento

de retina. (d) Una ú lcera corneal y un desprendimiento de

retina. (e) Una esclerosis nuclear y una catarata.

PEM (preguntas de elecci ó n m ú ltiple)

4. La goniodisgenesia se defi ne como: (a) La elevaci ó n de la presi ó n intraocular. (b) La disminuci ó n de la presi ó n intraocular. (c) La presencia de anomal í as cong é nitas del

á ngulo de drenaje. (d) La presencia de anomal í as adquiridas del

á ngulo de drenaje. (e) La presencia de un á ngulo de drenaje normal.

P Á RPADOS

5. La blefaritis puede estar causada por: (a) Infecciones bacterianas. (b) Enfermedades de mecanismo inmunitario. (c) Alergia/hipersensibilidad a f á rmacos. (d) Asociada a enfermedad cut á nea generalizada. (e) Todas las anteriores.

6. La cirug í a del entropi ó n debe realizarse: (a) S ó lo en los pacientes adultos. (b) En animales de cualquier edad siempre que

produzca signos cl í nicos. (c) S ó lo si los p á rpados rozan tanto como para

producir una ulceraci ó n corneal. (d) En todos los perros shar pei. (e) S ó lo en los casos de entropi ó n primario.

7. Los tumores palpebrales caninos y felinos son: (a) Generalmente benignos tanto en los perros

como en los gatos. (b) Frecuentemente malignos tanto en los perros

como en los gatos. (c) Generalmente benignos en los gatos y m á s

com ú nmente malignos en los perros. (d) Generalmente benignos en los perros y m á s

com ú nmente malignos en los gatos. (e) De conducta variable en ambas especies, por

lo que no puede generalizarse.

340

8. Las pesta ñ as ect ó picas son pesta ñ as localizadas: (a) En la conjuntiva palpebral. (b) En los bordes palpebrales. (c) En la misma posici ó n que las pesta ñ as

normales. (d) a y b. (e) a, b y c.

9. Las opciones terap é uticas para el prolapso de la gl á ndula nictitante son: (a) La eliminaci ó n quir ú rgica de la gl á ndula

ú nicamente. (b) La eliminaci ó n quir ú rgica de la gl á ndula y del

tercer p á rpado. (c) La reposici ó n quir ú rgica de la gl á ndula. (d) La administraci ó n de colirios antiinfl amatorios

para reducir la infl amaci ó n y que la gl á ndula se reposicione espont á neamente.

(e) El tratamiento no es necesario, es puramente est é tico.

CONJUNTIVA

10. La conjuntiva bulbar: (a) Recubre el globo ocular. (b) Tapiza la superfi cie interna de los p á rpados. (c) Recubre el tercer p á rpado. (d) Recubre el globo ocular y el tercer p á rpado. (e) No existe.

11. Los signos cl í nicos de conjuntivitis son: (a) Hiperemia conjuntival, secreci ó n ocular y

ulceraci ó n corneal. (b) Hiperemia conjuntival, secreci ó n ocular y

edema corneal. (c) Hiperemia conjuntival, secreci ó n ocular y

quemosis. (d) Hiperemia conjuntival, secreci ó n ocular y

miosis. (e) Hiperemia conjuntival, secreci ó n ocular e hipema.

12. La conjuntivitis felina se asocia con mayor frecuencia con: (a) Infecciones bacterianas primarias. (b) Infecciones v í ricas primarias. (c) Infecciones primarias por Chlamydophila . (d) Infecciones bacterianas y v í ricas. (e) Infecciones v í ricas y por Chlamydophila.

13. La conjuntivitis cr ó nica felina debida a la infecci ó n por el herpesvirus felino: (a) Normalmente es bilateral y tambi é n cursa con

s í ntomas respiratorios. (b) Normalmente es unilateral y tambi é n cursa con

s í ntomas respiratorios. (c) Normalmente es bilateral y no cursa con

s í ntomas respiratorios. (d) Normalmente es unilateral y no cursa con

s í ntomas respiratorios. (e) Cualquier combinaci ó n de las anteriores es cierta.

SISTEMA NASOLAGRIMAL

14. La porci ó n acuosa de la pel í cula lagrimal es producida por: (a) Las gl á ndulas de Meibomio. (b) Las gl á ndulas nictitantes. (c) Las gl á ndulas lagrimales y las gl á ndulas

nictitantes. (d) Las gl á ndulas de Meibomio y las gl á ndulas

lagrimales. (e) Las c é lulas caliciformes.

15. La fi nalidad del tratamiento de la queratoconjuntivitis seca es: (a) Aumentar la producci ó n lagrimal normal. (b) Suplementar la producci ó n lagrimal que se

encuentra reducida. (c) Tratar las infecciones bacterianas subyacentes. (d) Disminuir la infl amaci ó n de la superfi cie ocular

en caso de existir. (e) Todas las anteriores.

16. La ulceraci ó n corneal secundaria a una queratoconjuntivitis seca se presenta t í picamente como: (a) Un descematocele de aparici ó n s ú bita. (b) Una ú lcera superfi cial insidiosa de varias

semanas de evoluci ó n. (c) Una ú lcera estromal media con vascularizaci ó n

corneal importante. (d) Una ú lcera corneal con colagen ó lisis ( melting ). (e) Una ú lcera lentamente progresiva con mala

respuesta al tratamiento.

17. La ep í fora se defi ne como: (a) El rebosamiento lagrimal debido al aumento de

la lagrimaci ó n. (b) El rebosamiento lagrimal debido a la

disminuci ó n del drenaje nasolagrimal.


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(c) El rebosamiento lagrimal debido al aumento de la lagrimaci ó n y a la disminuci ó n del drenaje.

(d) El rebosamiento lagrimal debido a una enfermedad causante de dolor ocular.

(e) Las respuestas c y d son correctas.

18. El tratamiento de elecci ó n de la dacriocistitis canina consiste en: (a) Ú nicamente antibi ó ticos t ó picos. (b) Ú nicamente antibi ó ticos sist é micos. (c) Antibi ó ticos t ó picos y sist é micos. (d) Lavados repetidos del conducto nasolagrimal y

antibi ó ticos t ó picos. (e) Lavados repetidos del conducto nasolagrimal y

antibi ó ticos t ó picos y sist é micos.

C Ó RNEA

19. La capa m á s gruesa de la c ó rnea es: (a) El epitelio. (b) El estroma. (c) La membrana de Descemet. (d) El endotelio. (e) El estroma y el endotelio poseen el mismo grosor.

20. La curaci ó n de una ú lcera corneal superfi cial se produce por: (a) Mitosis y migraci ó n de c é lulas epiteliales. (b) Replicaci ó n de las fi bras de col á geno estromales. (c) Mitosis de las c é lulas endoteliales. (d) Regeneraci ó n de la membrana de Descemet. (e) Infi ltraci ó n del epitelio por fi broblastos y vasos

sangu í neos.

21. Las erosiones corneales superfi ciales recurrentes se caracterizan por: (a) Bordes circulares regulares. (b) Vascularizaci ó n corneal superfi cial importante. (c) Edema corneal importante. (d) Forma irregular con bordes sueltos. (e) Cualquiera de las presentaciones anteriormente

mencionadas.

22. Una queratotom í a en rejilla es un tratamiento adecuado para: (a) Cualquier ú lcera corneal. (b) Ú lceras corneales superfi ciales infectadas. (c) Ú lceras corneales superfi ciales insidiosas. (d) Ú lceras secundarias a queratoconjuntivitis seca. (e) Ú lceras en gatos asociadas con el herpesvirus

felino.

23. Ante un cachorro que haya recibido un ara ñ azo en un ojo es importante: (a) Descartar que exista una laceraci ó n de grosor

total. (b) Explorar la profundidad de la c á mara anterior. (c) Descartar que la lesi ó n haya da ñ ado el

cristalino. (d) Derivar precozmente al paciente para una

exploraci ó n completa. (e) Todo lo anterior.

24. El tratamiento de elecci ó n de un secuestro corneal en un gato persa: (a) Siempre es quir ú rgico, mediante una

queratectom í a superfi cial. (b) Con frecuencia es quir ú rgico, pero algunos

casos pueden ser tratados de forma conservadora.

(c) Siempre puede tratarse m é dicamente. (d) Siempre es quir ú rgico, mediante un injerto

conjuntival. (e) Con frecuencia requiere cirug í a, mediante una

enucleaci ó n.

Ú VEA

25. Los signos oftalmol ó gicos t í picos de la uve í tis aguda son: (a) Edema corneal, dolor, midriasis y congesti ó n

epiescleral. (b) Edema corneal, ausencia de dolor, midriasis y

congesti ó n epiescleral. (c) Edema corneal, dolor, miosis y congesti ó n

epiescleral. (d) Edema corneal, ausencia de dolor, miosis y

congesti ó n epiescleral. (e) Edema corneal, dolor, miosis y ausencia de

congesti ó n epiescleral.

26. Ante una uve í tis bilateral el abordaje consiste en: (a) Exploraci ó n cl í nica completa en b ú squeda de

otros signos sist é micos. (b) Hematolog í a simple, bioqu í mica y an á lisis de

orina. (c) Historia cl í nica detallada con é nfasis en las

vacunaciones y los antecedentes de viajes. (d) Ecograf í a ocular para descartar afectaci ó n

retiniana o cristaliniana. (e) Todo lo anterior.

PEM (preguntas de elección múltiple)

342

27. La uve í tis felina con frecuencia: (a) Es aguda y de f á cil tratamiento. (b) Es aguda pero requiere tratamiento

prolongado. (c) Es cr ó nica y requiere tratamiento prolongado. (d) a y c. (e) b y c.

28. El hipema se defi ne como: (a) Hemorragia corneal. (b) Hemorragia retiniana. (c) Hemorragia v í trea. (d) Hemorragia en la c á mara anterior. (e) Hemorragia subconjuntival.

CRISTALINO

29. Las cataratas subcapsulares polares posteriores: (a) Son hereditarias en varias razas de perros, m á s

frecuentemente en labradores. (b) Se observan con mayor frecuencia en perros

con diabetes mellitus. (c) Son un signo precoz de inestabilidad del

cristalino. (d) Se observan con frecuencia en perros con

atrofi a retiniana progresiva. (e) Se observan en perros con uve í tis traum á tica.

30. Los perros con cataratas asociadas con la diabetes mellitus: (a) Suelen presentar cataratas totales de aparici ó n

s ú bita. (b) Con frecuencia sufren uve í tis inducidas por el

cristalino. (c) No son adecuadas para ser intervenidas

quir ú rgicamente. (d) Todas las anteriores (a, b y c). (e) a y b, pero pueden intervenirse

quir ú rgicamente.

31. Los signos cl í nicos de la luxaci ó n del cristalino en los perros consisten en: (a) Ceguera de aparici ó n s ú bita con edema

corneal y dolor. (b) Enrojecimiento conjuntival gradual, indoloro. (c) Ceguera de aparici ó n s ú bita, indolora, debido

a un desprendimiento de retina. (d) Ceguera de aparici ó n gradual, con dolor,

debido a un desprendimiento de retina. (e) Ceguera de aparici ó n s ú bita, sin otros signos.

32. La luxaci ó n del cristalino en los gatos: (a) Posee una etiolog í a parecida a la de los perros. (b) Normalmente es secundaria a una uve í tis

cr ó nica. (c) Producir á un glaucoma agudo similar al de los

perros. (d) Requiere cirug í a urgente para evitar la ceguera

permanente. (e) Se observa junto a m ú ltiples anomal í as

oculares.

GLAUCOMA

33. El glaucoma primario canino se produce por: (a) La producci ó n excesiva de humor acuoso. (b) El drenaje defectuoso del humor acuoso. (c) El aumento de producci ó n y el menor drenaje

de humor acuoso. (d) El bloqueo del á ngulo de drenaje por humor

v í treo. (e) La luxaci ó n del cristalino.

34. La gonioscopia se defi ne como: (a) La medici ó n de la presi ó n intraocular con una

goniolente. (b) La medici ó n del drenaje del humor acuoso con

una goniolente. (c) La medici ó n de la presi ó n del humor acuoso

con un ton ó metro. (d) La exploraci ó n del á ngulo de drenaje con una

goniolente. (e) La exploraci ó n del á ngulo de drenaje con un

ton ó metro.

35. El tratamiento m é dico del glaucoma canino: (a) Debe tratar toda enfermedad subyacente

siempre que sea posible. (b) Debe consistir en f á rmacos que reduzcan la

presi ó n intraocular. (c) Debe consistir en f á rmacos que mejoren el

drenaje del humor acuoso. (d) S ó lo b y c. (e) a, b y c.

36. Cu á l de las siguientes no es una causa del glaucoma secundario canino: (a) Neoplasia uveal. (b) Catarata. (c) Uve í tis anterior. (d) Ulceraci ó n corneal. (e) Luxaci ó n del cristalino.


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FONDO DE OJO

37. El fondo de ojo canino y felino posee una distribuci ó n: (a) Distribuci ó n paurangi ó tica. (b) Distribuci ó n merangi ó tica. (c) Distribuci ó n holangi ó tica. (d) Distribuci ó n anangi ó tica. (e) Ninguna de las anteriores.

38. La papila ó ptica felina normalmente es: (a) Mielinizada, de color blanquecino y aspecto

esponjoso. (b) Mielinizada, peque ñ a y de color oscuro. (c) No mielinizada, de color blanquecino y aspecto

esponjoso. (d) No mielinizada, peque ñ a y de color oscuro. (e) No mielinizada, grande y de color oscuro.

39. La hiperrefl ectividad tapetal es: (a) Una manifestaci ó n del adelgazamiento

retiniano. (b) Una manifestaci ó n de la tumefacci ó n retiniana. (c) Debida a la hipertrofi a de las c é lulas tapetales. (d) Debida a la degeneraci ó n de las c é lulas

tapetales. (e) a y c.

40. Cu á l de las siguientes afi rmaciones sobre la atrofi a retiniana progresiva generalizada no es cierta: (a) Es una enfermedad hereditaria de inicio agudo,

que afecta a muchas razas de perros. (b) Es una enfermedad hereditaria de inicio

insidioso, que afecta a muchas razas de perros. (c) Se manifi esta por ceguera nocturna que

progresa a la ceguera total. (d) Las cataratas son frecuentes en los animales

afectados. (e) Los due ñ os pueden percibir un aumento del

« brillo ocular » en los perros afectados.

41. Entre los signos de la atrofi a retiniana progresiva generalizada pueden encontrarse: (a) Refl ejos fotomotores pupilares pobres,

hiperrefl ectividad tapetal y luxaci ó n del cristalino.

(b) Refl ejos fotomotores pupilares pobres, hiporrefl ectividad tapetal y luxaci ó n del cristalino.

(c) Refl ejos fotomotores pupilares normales, hiperrefl ectividad tapetal y catarata.

(d) Refl ejos fotomotores pupilares pobres, hiporrefl ectividad tapetal y catarata.

(e) Refl ejos fotomotores pupilares pobres, hiperrefl ectividad tapetal y catarata.

42. Los desprendimientos de retina debidos a la hipertensi ó n suelen ser: (a) Regmat ó genos. (b) Bullosos. (c) Traccionales. (d) Una combinaci ó n de los tres tipos anteriores. (e) En los pacientes hipertensos no se observan

desprendimientos de retina.

Ó RBITA Y GLOBO OCULAR

43. El exoftalmos se defi ne como: (a) El aumento de tama ñ o del globo ocular. (b) La atrofi a del globo ocular. (c) El hundimiento del globo ocular. (d) La protrusi ó n del globo ocular. (e) La desviaci ó n del globo ocular.

44. Cu á l de las siguientes no es una causa posible de exoftalmos en los gatos: (a) Celulitis retrobulbar. (b) Neoplasia retrobulbar. (c) P é rdida de la grasa retrobulbar. (d) Hemorragia retrobulbar. (e) Cuerpo extra ñ o retrobulbar.

45. El s í ndrome de Horner canino se caracteriza por: (a) Enoftalmos, ptosis, miosis y elevaci ó n de la

membrana nictitante. (b) Exoftalmos, ptosis, miosis y elevaci ó n de la

membrana nictitante. (c) Enoftalmos, ptosis, midriasis y elevaci ó n de la

membrana nictitante. (d) Enoftalmos, ptosis, miosis y membrana

nictitante en posici ó n normal. (e) Enoftalmos, ptosis, midriasis y membrana

nictitante en posici ó n normal.

PEM (preguntas de elección múltiple)

344

1 . (d) El movimiento es detectado por los fotorrecep-tores retinianos y es transmitido centralmente a trav é s del II par craneal ( ó ptico). El parpadeo se debe a la estimulaci ó n del VII par craneal (facial).

2 . (c) Las tiras deben situarse en el fondo de saco conjuntival inferior, lejos de la membrana nicti-tante. Las lecturas en los gatos son variables y a menudo bajas.

3 . ( e) El refl ejo tapetal ser á visible claramente si la opacidad del cristalino se debe ú nicamente a esclerosis nuclear, mientras que la presencia de una catarata producir á á reas de opacifi caci ó n en el refl ejo tapetal.

4 . (c) El á ngulo de drenaje puede poseer una anchura normal o bien encontrarse estrechado, mientras que puede existir una cantidad variable de dis-plasia del ligamento pectinado. Estos ojos con á ngulos an ó malos son propensos a sufrir un glaucoma primario.

5 . (e) La blefaritis posee muchas causas posibles y se debe realizar una exploraci ó n cl í nica general y una exploraci ó n oftalmol ó gica completa para intentar reducir el diagn ó stico diferencial. Existen casos primarios y secundarios.

6 . (b) Si el entropi ó n causa molestias debe ser tratado, y la cirug í a es la ú nica opci ó n. Sin embargo, los due ñ os de animales j ó venes deben ser informados de que pueden ser necesarias nuevas intervencio-nes a medida que madure el animal. Los casos secundarios, como los debidos a una ulceraci ó n corneal cr ó nica, tambi é n podr í an precisar cirug í a (si el componente esp á stico no es eliminado con

anestesia t ó pica, lo que sugiere que el ble-faroespasmo se ha vuelto m á s permanente). Aunque muchos shar pei requieren cirug í a, existen casos ocasionales con una anatom í a pal-pebral correcta.

7 . (d) En muchos casos esto es correcto. El estudio anatomopatol ó gico siempre debe realizarse en los gatos, y debe ser considerado en los perros si la masa es ulcerada, de gran tama ñ o, de aspecto raro o si ha recidivado.

8 . (a) Las pesta ñ as ect ó picas son pesta ñ as que se originan en la gl á ndula de Meibomio pero pe netran a trav é s de la conjuntiva palpebral y rozan sobre la c ó rnea. La distiquiasis consiste en pesta ñ as originadas en el mismo sitio, pero que emergen a lo largo del borde palpebral.

9 . ( c) Las dos t é cnicas empleadas con mayor frecuencia resultan adecuadas: la t é cnica del bolsillo y las t é cnicas de anclaje. La gl á ndula produce parte del componente acuoso de la pel í cula lagrimal, por lo que no se recomienda su eliminaci ó n. El tercer p á rpado s ó lo deber í a resecarse si se ha de mostrado la existencia de una neoplasia. Aunque los colirios antiinfl amatorios disminuir á n parcialmente la tumefacci ó n, no sirven para corregir la alteraci ó n anat ó mica. Sin tratamiento, existe riesgo de infecci ó n, la funci ó n de la membrana nictitante se ver á comprometida y la producci ó n lagrimal tambi é n puede verse afectada.

10 . (a) Es la regi ó n de conjuntiva que se extiende desde el limbo hasta el fondo de saco y recubre el globo ocular, encontr á ndose unida al mismo de un modo laxo.

PEM: Respuestas

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11 . (c) La afectaci ó n corneal o intraocular no son car-acter í sticas de una conjuntivitis simple y, en caso de estar presentes, existir á una enferme-dad ocular potencialmente m á s grave que debe ser diagnosticada con precisi ó n.

12 . (e) Las infecciones bacterianas primarias son raras en los gatos. Las etiolog í as infecciosas implicadas con mayor frecuencia en las conjuntivitis felinas son el herpesvirus felino y Chlamydophila .

13 . (d) Las formas agudas de la infecci ó n son bilatera-les y cursan con signos respiratorios, mientras que las formas cr ó nicas normalmente afectan s ó lo a un ojo y no cursan con otros signos sist é micos.

14 . (c) Las gl á ndulas de Meibomio producen la capa lip í dica, mientras que las c é lulas caliciformes producen la mucina.

15 . (e) La producci ó n lagrimal mejora combinando el aumento de producci ó n de las l á grimas nor-males con el suplemento mediante l á grimas artifi ciales. Las infecciones bacterianas deben controlarse con antibi ó ticos t ó picos. Si existe una queratitis importante, pueden utilizarse antiinfl amatorios t ó picos, siempre que no exista ulceraci ó n corneal.

16 . (a) En todo perro con una ú lcera corneal profunda debe realizarse el test de Schirmer en ambos ojos. La ulceraci ó n aguda en un caso de quera-toconjuntivitis seca debe tratarse de modo urgente.

17 . (b) La ep í fora consiste en el rebosamiento pasivo de l á grimas. En este caso el resultado del test de Schirmer ser á normal.

18 . (e) El tratamiento de la dacriocistitis debe ser agresivo, mediante la combinaci ó n de lavados repetidos junto a la administraci ó n de anti-bi ó ticos t ó picos y sist é micos durante varias semanas. Siempre se debe considerar la pr á ctica de cultivos y antibiogramas.

19 . (b) El estroma es con diferencia la capa m á s gruesa de la c ó rnea, y proporciona forma y sost é n, a la vez que la disposici ó n paralela de las fi brillas de col á geno mantiene la transparencia.

20 . (a) Las c é lulas epiteliales adyacentes a la lesi ó n se aplanar á n y se deslizar á n hacia el á rea da ñ ada mientras tiene lugar la multiplicaci ó n de estas

c é lulas. Las ú lceras m á s profundas cicatrizar á n por este m é todo, junto con la multiplicaci ó n estromal, aunque este proceso es mucho m á s lento. La capacidad regeneradora de las c é lulas endoteliales es pobre y la membrana de Descemet no tiene capacidad de regeneraci ó n. En las ú lceras profundas o cr ó nicas tiene lugar la infi ltraci ó n por fi broblastos o vasos sangu í neos.

21 . (d) Estas ú lceras son t í picamente irregulares y est á n rodeadas por un labio de epitelio corneal suelto, no adherido.

22 . ( c) Las erosiones epiteliales superfi ciales son la ú nica indicaci ó n para realizar una queratotom í a en rejilla. No debe realizarse en las ú lceras pro-fundas o infectadas. La pr á ctica de la misma en un gato con infecci ó n por herpesvirus felino puede aumentar la probabilidad de que se forme un secuestro.

23 . (e) El diagn ó stico y el tratamiento precoz de las lesiones por ara ñ azo resultan esenciales para lograr un resultado exitoso. Como en algunos pacientes puede ser muy dif í cil determinar si existe lesi ó n cristaliniana, en especial si existe edema corneal importante, siempre se debe considerar derivar al paciente de modo precoz.

24 . (b) La mayor í a de los casos precisan cirug í a, me diante una queratectom í a superfi cial � injerto conjuntival. Sin embargo, si la lesi ó n no est á ulcerada, y por tanto no es dolorosa, el tratamiento conservador puede ser una opci ó n. La enucleaci ó n s ó lo es necesaria en los casos que hayan sido desatendidos o cuando las t é c-nicas de microcirug í a no se encuentren dis-ponibles o sean inasequibles.

25 . (c) La miosis y el dolor se relacionan con el espasmo mediado por prostaglandinas del m ú sculo esf í nter del iris y son t í picos de la uve í tis aguda.

26 . (e) En todos los casos de uve í tis bilateral se debe realizar una exploraci ó n y un estudio exhaus-tivo; el aspecto cl í nico es totalmente ines-pec í fi co, por lo que se debe estudiar en profundidad cada caso para lograr el diag-n ó stico defi nitivo e instaurar el tratamiento adecuado.

PEM: Respuestas

346

27 . ( d) Los casos agudos con frecuencia son traum á ticos y responden bien a la medicaci ó n adecuada. Los casos cr ó nicos a menudo son m á s dif í ciles de curar y pueden ser recurrentes.

28 . (d) La hemorragia en la c á mara anterior es muy frecuente y se debe efectuar un estudio com-pleto para determinar la etiolog í a.

29 . (a) La « Y » t í pica al rev é s (signo de Mercedes) se observa como una forma de catarata heredi-taria en varias razas de perros y puede ser pro-gresiva, desembocando en un cuadro de ceguera.

30 . (e) Siempre que la diabetes y la uve í tis inducida por el cristalino est é n bien controladas, estos pacientes son buenos candidatos para la cirug í a de la catarata.

31 . (a) La luxaci ó n aguda del cristalino produce edema corneal y dolor importantes. La visi ó n se encuentra alterada o ausente. Aunque las luxa-ciones del cristalino pueden cursar con des-prendimiento de retina, no suelen ser parte de la presentaci ó n inicial. Tambi é n existir á hi peremia conjuntival, pero é ste no es el prin-cipal signo de presentaci ó n.

32 . (b) A diferencia de en los perros, en los gatos con luxaci ó n del cristalino habitualmente existen antecedentes de una afecci ó n ocular en curso, por ejemplo una uve í tis. No siempre cursa con glaucoma, que puede ser cr ó nico. La cirug í a no siempre es necesaria, y en los gatos es muy rara la presencia de anomal í as oculares m ú ltiples.

33 . (b) La goniodisgenesia es la causa m á s frecuente del glaucoma primario, aunque tambi é n pueden presentarse glaucomas de á ngulo abierto.

34 . (d) Sobre la c ó rnea anestesiada se adapta una lente de contacto especial para observar y valorar el á ngulo de drenaje.

35 . (e) Si existen enfermedades subyacentes, como una uve í tis, é stas deben ser tratadas. Asimismo, debe administrarse la medicaci ó n espec í fi ca para mejorar el drenaje y disminuir la producci ó n de humor acuoso. El abordaje m ú ltiple es m á s pro-bable que sea efi caz que el tratamiento ú nico.

36 . (d) Las enfermedades de la superfi cie y de los anejos no alteran la producci ó n intraocular ni el drenaje

del humor acuoso del mismo modo que lo hacen el resto de enfermedades intraoculares.

37 . (c) La papila ó ptica posee de tres a cuatro pares de arteriolas y v é nulas ramifi cadas.

38 . (d) La papila ó ptica felina por lo general es aproxi-madamente circular y de menor tama ñ o y m á s oscura que la de los perros, debido a la ausen-cia de mielina.

39 . ( a) El adelgazamiento retiniano permite que una mayor cantidad de luz sea refl ejada por el tapetum subyacente, aumentando as í la refl ec-tividad observada durante la oftalmoscopia. Las c é lulas tapetales no se ven directamente implicadas.

40 . ( a) El cuadro no es agudo, pero los due ñ os pueden haber percibido de repente los problemas vi suales del perro cuando le llevan a un entorno desconocido (p. ej., la casa de un familiar).

41 . (e) La luxaci ó n del cristalino en ocasiones puede producirse en etapas muy avanzadas de una catarata hipermadura, pero no suele ser una caracter í stica t í pica. Algunos pacientes presen-tan refl ejos fotomotores pupilares normales, pero suele ser menos frecuente.

42 . (b) El plasma t í picamente exuda de los vasos reti-nianos y se acumula entre la retina neurosenso-rial y el epitelio pigmentario retiniano subyacente, dando lugar a un desprendimiento bulloso. El desprendimiento traccional puede producirse despu é s de haber sufrido una hemorragia v í trea importante, pero es mucho menos frecuente. De modo similar, pueden producirse despren-dimientos regmat ó genos debidos a desgarros retinianos perif é ricos, pero son mucho menos frecuentes que los desprendimientos bullosos (que pueden ser totales o parciales).

43 . ( d) El globo ocular es de tama ñ o normal, pero est á situado m á s anterior de lo normal.

44 . (c) La p é rdida de grasa, como ocurre, por ejemplo, en la deshidrataci ó n grave o tras una p é rdida de peso r á pida, dar á lugar a un cuadro de enoftalmos (hundimiento del globo ocular).

45 . (a) Todos los s í ntomas pueden ser atribuidos a la interrupci ó n de la inervaci ó n simp á tica del globo ocular.


347

Se remite al lector al cap í tulo 1, donde se expone el material necesario para la exploraci ó n oftalmol ó gica.

Para realizar cualquier cirug í a oftalmol ó gica es nece-sario contar con una buena iluminaci ó n. La almohadilla de vac í o para posicionar al paciente es un instrumento muy valioso para estabilizar la cabeza durante la cirug í a ( fi g. A1.1 ). El uso de lentes de aumento es imprescindible para realizar cualquier tipo de cirug í a corneal y es tam-bi é n ú til para algunas intervenciones palpebrales, en

AP É NDICE

Equipo e instrumental necesario para realizar cirug í a oftalmol ó gica en la pr á ctica general

especial para cirug í as sobre la membrana nictitante (p. ej., la reposici ó n de una gl á ndula nictitante pro-lapsada). Las lentes de aumento son ú tiles en la pr á ctica general (v. fi g. 1.2 , v. p á g. 5). Todo el instrumental oftal-mol ó gico es delicado y precisa un manejo y una limpieza cuidadosos para evitar su deterioro. Lo ideal es guardarlo en cajas especiales de instrumental, que poseen un fondo con separadores de silicona que mantienen el instrumen-tal separado e impiden que se mueva ( fi g. A1.2 ).

1

Tabla A1.1 Instrumental para cirug í a oft á lmica

Instrumento Uso

Equipo b á sico para cirug í a oft á lmica general Tijeras rectas Pinzas fi nas con dientes Tijeras de tenotom í a de Steven Pinzas de sutura de St. Martin Portaagujas (p. ej., de Castroviejo, sin cierre) Pinzas hemost á ticas fi nas (curvas y rectas; 3 pares) Blefarostato Pinza para chalazi ó n Mango de bistur í (Bard Parker) Pinzas de campo (2 - 4)

Cortar piel y cantotom í a Sujetar piel y conjuntiva Cortar conjuntiva Sujetar conjuntiva y suturas Suturar Estabilizar el globo ocular y hemostasia Exponer el globo ocular Estabilizar los bordes palpebrales Incisi ó n defi nida Estabilizar el campo quir ú rgico

Para cirug í a corneal Mango y hoja de bistur í Beaver Blefarostato Tijeras rectas peque ñ as Tijeras de tenotom í a (de Steven o de Wescott) Pinzas para microcirug í a (de colibr í ) Pinzas para anudar (de St. Martin) Portaagujas fi no Pinzas de forcipresi ó n (curvas y rectas; 3 pares) Pinzas de campo/serrafi nas (4)

Incisi ó n corneal Exposici ó n del globo ocular Cantotom í a Cortar conjuntiva Manipular la c ó rnea Manipular material de sutura delicado Sujetar agujas peque ñ as Estabilizar el globo ocular y proporcionar hemostasia Estabilizar el campo quir ú rgico (aunque para la cirug í a cornal se

prefi eren materiales adhesivos)

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El instrumental necesario para realizar una enuclea-ci ó n se compone de: ● Pinzas de tejido de Allis. ● Pinzas de Adson-Brown. ● Blefarostato. ● Pinzas hemost á ticas rectas y curvas. ● Pinzas de forcipresi ó n rectas y curvas. ● Tijeras de Metzenbaum. ● Tijeras de enucleaci ó n. ● Tijeras de tenotom í a. ● Mango de bistur í de Bard Parker. ● Pinzas de campo. ● Portaagujas.

Figura A1.1 La almohadilla de vac í o para posicionamiento resulta de gran utilidad para estabilizar la cabeza durante la cirug í a y asegurar que el ojo se encuentra en la posici ó n correcta.

Figura A1.2 Caja para guardar el instrumental quir ú rgico.

Tabla A1.2 Material de sutura para cirug í a oft á lmica

Tipo de sutura Tama ñ o Uso

No absorbible Nailon

(monofi lamento)

3/0 - 4/0

8/0 - 10/0

Sutura para

manipulaci ó n En ocasiones, para piel C ó rnea

Seda (trenzada)

4/0 - 7/0

Piel palpebral Conjuntiva

Absorbible Poliglactina 910

4/0 - 6/0 8/0 - 10/0

Tejido subcut á neo Piel Conjuntiva C ó rnea

Polidioxanona

2/0 - 5/0

Tejido subcut á neo Tejido subconjuntival

Tabla A1.3 Pasos b á sicos de la preparaci ó n quir ú rgica para la cirug í a oft á lmica

Paso Elemento utilizado M é todo

1

M á quina para rasurar

Aplique gel lubricante en la cuchilla de la m á quina para rasurar, para que los pelos queden adheridos a la misma

Compruebe que el borde de la cuchilla est á afi lado para evitar irritaciones que pudieran desencadenar autolesiones postoperatorias

2 Torundas que no dejen residuos, blandas, humedecidas con soluci ó n salina est é ril

Eliminar con suavidad pelos o residuos que pudieran encontrarse en el campo quir ú rgico

3 Soluci ó n de povidona yodada diluida al 1:50 Utilice una jeringuilla de 5-10 ml para lavar el fondo de saco conjuntival

4 Soluci ó n salina est é ril Utilice una jeringuilla de 5-10 ml para lavar el fondo de saco conjuntival

5 Soluci ó n de povidona yodada diluida al 1:10 Apl í quela con torundas que no dejen residuos para preparar la piel antes de la cirug í a de modo rutinario, pero aseg ú rese de que esta soluci ó n m á s concentrada no penetra en el fondo de saco conjuntival


349

Adem á s del instrumental adecuado, es importante tener en cuenta el material de sutura utilizado para la cirug í a oft á lmica. En la tabla A1.2 se exponen diversos ejemplos.

Antes de comenzar la cirug í a ocular es necesario ase-gurarse de que la preparaci ó n quir ú rgica sea adecuada.

Se deben evitar las soluciones desinfectantes que conten-gan detergentes, ya que pueden producir lesiones cor-neales. Por ello, deben evitarse las soluciones de clorhexidina y de povidona yodada. Se recomienda utilizar soluciones de povidona yodada diluida. Los pasos b á sicos de la pre-paraci ó n quir ú rgica se exponen en la tabla A1.3 .

Apéndice 1©

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Se debe recordar que muchos de los f á rmacos utilizados en oftalmolog í a veterinaria no est á n aprobados para su uso en animales. Claramente, en caso de existir un pro-ducto aprobado, é ste debe ser utilizado primero, pero seg ú n el sistema « en cascada » , es aceptable utilizar un producto aprobado para su uso en humanos en caso de que no exista un producto alternativo aprobado para uso veterinario. En estos casos los due ñ os deben fi rmar un documento de consentimiento informado.

F Á RMACOS ANTIVIRALES

En la actualidad no existe ning ú n f á rmaco antiviral apro-bado para uso en animales. Las preparaciones t ó picas de trifl uorotimidina son ú tiles para el tratamiento de las pri-moinfecciones por el herpesvirus felino (FHV-1). El aciclovir se encuentra disponible en preparaci ó n para uso t ó pico, pero su efi cacia en los casos felinos parece limitada; cierta-mente, la trifl uorotimidina es m á s efi caz seg ú n los resulta-dos de estudios efectuados in vivo e in vitro. Los f á rmacos de uso sist é mico, como el ganciclovir, han sido utilizados por especialistas pero su uso en la pr á ctica general no puede aconsejarse hasta que se hayan realizado m á s estudios acerca de su efi cacia y seguridad. La L-lisina es un ami-no á cido que parece reducir la replicaci ó n viral del FHV-1 y puede utilizarse por v í a oral a dosis de 250-500 mg una o dos veces al d í a. Se encuentra disponible en herbolarios.

F Á RMACOS ANTIBACTERIANOS

V é ase la tabla A2.1 para m á s detalles.

F Á RMACOS ANTIF Ú NGICOS

Existen f á rmacos antif ú ngicos t ó picos y sist é micos para uso oft á lmico, pero como las infecciones f ú ngicas son raras en animales peque ñ os, se remite al lector a los textos apropiados para obtener m á s informaci ó n.

AP É NDICE

Farmacolog í a ocular

F Á RMACOS ANTIINFLAMATORIOS

Ninguno de los f á rmacos enumerados en las tablas A2.2 y A2.3 est á aprobado para uso en nuestros pacientes.

Otros f á rmacos antiinfl amatorios, como los estabiliza-dores de mastocitos, se encuentran disponibles y se utili-zan para tratar la conjuntivitis al é rgica en el ser humano. Su uso en animales puede ser benefi cioso en algunos pacientes, pero se aconseja consultar con el especialista.

ESTIMULANTES LAGRIMALES

T Ó PICOS Y LUBRICANTES OCULARES

En los casos de queratoconjuntivitis seca, la ciclosporina estimula la producci ó n del componente acuoso de la pel í cula lagrimal. Existe disponible una pomada al 0,2% (Optimmune, Schering-Plough), cuyo uso est á apro-bado para perros. Adem á s de estimular la producci ó n lagrimal, por lo general es necesario administrar lubri-cantes. Existen muchos formatos de lubricantes t ó picos (gel, colirio, pomada, etc.) y la selecci ó n del tipo de pro-ducto depender á de las preferencias del due ñ o y de la frecuencia de aplicaci ó n. Por lo general, una prepara-ci ó n en gel, como el á cido poliacr í lico (gel carb ó mero) se utiliza de dos a cuatro veces durante el d í a, y por la noche se aplica una pomada de parafi na blanca suave. La duraci ó n de los colirios en el ojo es baja y los due- ñ os no son capaces de administrarlos con la frecuencia necesaria (p. ej., cada hora) para que su administraci ó n resulte efi caz.

MIDRI Á TICOS Y CICLOPL É JICOS

Los midri á ticos para uso diagn ó stico se limitan a la tro-picamida al 1%, que posee una acci ó n de inicio r á pido (20 minutos) y una duraci ó n de 3-4 horas. La atropina no debe utilizarse con fi nes diagn ó sticos, sino ú nica-mente con fi nes terap é uticos. La uve í tis, tanto refl eja como primaria, es la principal indicaci ó n del uso de la atropina t ó pica, con el fi n de mantener la midriasis

2

Apéndice 2 351

Tabla A2.1 Antibi ó ticos ( t ó picos y sist é micos) utilizados con frecuencia

Tipo de f á rmaco Propiedades Usos Productos comerciales

Antibi ó ticos β -lact á micos, penicilinas y cefalosporinas

Bactericidas Eliminaci ó n renal Mala penetraci ó n ocular cuando se

administran por v í a sist é mica, a no ser que la BHO se encuentre alterada

Los f á rmacos t ó picos penetran en la c á mara anterior si la c ó rnea se encuentra ulcerada

Actividad principalmente frente a grampositivos

Infecciones aerobias de la ó rbita, los p á rpados y el globo ocular

Las cefalosporinas pueden usarse con seguridad en los conejos

Amoxicilina/ á cido clavul á nico

Cefalexina

Tetraciclinas Amplio espectro Bacteriost á ticas La doxiciclina penetra bien en el interior ocular,

a diferencia de otras tetraciclinas Eliminaci ó n gastrointestinal, biliar y urinaria Buenos niveles terap é uticos en la c á mara

anterior tras su administraci ó n t ó pica

Chlamydophila Mycoplasma Rickettsia

Oxitetraciclina: m ú ltiples preparaciones sist é micas

Doxiciclina Hidrocloruro de

clortetraciclina

Aminogluc ó sidos Bactericidas Eliminaci ó n urinaria Administrados por v í a sist é mica no

atraviesan la BHO Actividad principalmente frente a

gramnegativos Sin é rgicos con las penicilinas

Pseudomonas spp. Ú lceras corneales

colagenol í ticas

Gentamicina Tobramicina Neomicina (a menudo

asociada con polimixina B y bacitracina)

Macr ó lidos y lincosamidas

Generalmente bacteriost á ticos Actividad principalmente frente a grampositivos Metabolismo hep á tico Buena penetraci ó n tisular

Toxoplasma gondii Infecciones por Chlamydophila

(especialmente azitromicina) Pseudomonas Pasteurella multocida

Clindamicina Azitromicina

Fluoroquinolonas Bactericidas Amplio espectro Metabolismo hep á tico parcial antes

de su eliminaci ó n renal

Pseudomonas y otras infecciones por gramnegativos

Enrofl oxacino (cuidado en gatos, debido a la degeneraci ó n retiniana)

Marbofl oxacino Ciprofl oxacino, colirio Ofl oxacino, colirio

Á cido fus í dico

Actividad principalmente frente a grampositivos, menor frente a gramnegativos

Buena penetraci ó n corneal

Enfermedades de la superfi cie ocular por grampositivos, especialmente conjuntivitis bacterianas caninas

Gel de á cido fus í dico

Cloranfenicol

Bacteriost á ticas Amplio espectro Administrado por v í a sist é mica posee

buena penetraci ó n corneal y ocular

Pasteurella multocida Chlamydophila Profi laxis en cirug í a ocular

Muchos productos disponibles, tanto para uso sist é mico como en forma de colirios y pomadas

Metronidazol

Bactericidas Buena penetraci ó n tisular tras su administraci ó n

sist é mica

Infecciones anaer ó bicas, como enfermedad retrobulbar u orbitaria

Varias preparaciones sist é micas disponibles

Antibi ó ticos polip é ptidos

Bactericidas No penetran la c ó rnea, por lo que s ó lo sirven

para enfermedades superfi ciales El tr í o de antibi ó ticos proporciona

actividad de amplio espectro

Enfermedad mixta de la superfi cie ocular

Preparaciones con la asociaci ó n de polimixina B, bacitracina y neomicina

BHO, barrera hematoocular. Los f á rmacos en negrita son medicaciones t ó picas .

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Tabla A2.2 Corticoides t ó picos

Nombre gen é rico Indicaciones

Fosfato s ó dico de betametasona al 0,1% Infl amaci ó n ocular superfi cial

Acetato de dexametasona al 0,1% (en hipromelosa) Disponible tambi é n en preparaciones asociadas con antibi ó ticos

Uve í tis anterior

Acetato de fl uorometolona al 1,4% (en alcohol de polivinilo) Uve í tis anterior e infl amaci ó n ocular superfi cial

Acetato de prednisolona al 1% Uve í tis anterior

Fosfato s ó dico de prednisolona al 0,5% Infl amaci ó n ocular superfi cial

Tabla A2.3 AINE t ó picos

Nombre gen é rico Indicaciones

Diclofenaco s ó dico al 0,1% Cirug í a de cataratas Flurbiprofeno s ó dico al 0,03% Cirug í a de cataratas Trometamol ketorolaco al 0,5% Uve í tis anterior

Tabla A2.4 F á rmacos antiglaucomatosos

Tipo de f á rmaco Acci ó n Nombre gen é rico

Inhibidores de la anhidrasa carb ó nica

Reducen la producci ó n de acuoso Generalmente se administran 2-4 veces al d í a

Dorzolamida Brinzolamida

An á logos de prostaglandinas Aumentan el fl ujo de salida por la v í a uveoescleral Se administran una vez al d í a, por la noche; en

ocasiones, dos veces al d í a Evitar si existe uve í tis

Latanoprost Travoprost

Mi ó ticos Parasimpaticomim é ticos de acci ó n directa que aumentan el fl ujo de salida del acuoso

Efi cacia limitada en perros

Pilocarpina

Beta-bloqueantes Disminuyen la producci ó n de acuoso Se usan asociados con inhibidores de la anhidrasa

carb ó nica t ó picos, pero de efi cacia limitada

Timolol Betaxolol

Los f á rmacos en negrita son f á rmacos de elecci ó n para la mayor í a de los casos de glaucoma canino.

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(una sola instilaci ó n en los casos leves o de tres a cuatro veces al d í a en las uve í tis graves). Los gatos toleran la pomada mejor que el colirio (que es eliminado a trav é s del conducto nasolagrimal y produce hipersialorrea debido a su sabor amargo).

F Á RMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS

V é ase la tabla A2.4 para m á s detalles.

ANEST É SICOS T Ó PICOS

La proximetaca í na es el anest é sico t ó pico de elecci ó n y se encuentra disponible al 0,5% en viales unidosis. Puede utilizarse con fi nes diagn ó sticos y para realizar intervenciones quir ú rgicas menores, pero no debe administrarse con fi nes analg é sicos. La tetraca í na es otro f á rmaco disponible.

COLORANTES OFT Á LMICOS

La fl uoresce í na s ó dica se encuentra disponible impreg-nada en tiras de papel y como viales unidosis de soluci ó n al 1%. Se trata de un colorante naranja que se vuelve verde en condiciones de alcalinidad y se utiliza para delinear las ú lceras corneales, detectar la fuga de humor acuoso (prueba de Seidel) y estudiar la permeabilidad del conducto nasolagrimal.

El colirio de rosa de Bengala al 1% puede utilizarse para detectar enfermedades sutiles de la superfi cie corneal, como las ú lceras dendr í ticas fi nas asociadas con la infec-ci ó n por el FHV-1. Sin embargo, escuece y es irritante si no se lava copiosamente, y normalmente s ó lo se encuen-tra disponible en las consultas de los especialistas.

C Ó MO APLICAR LA MEDICACI Ó N T Ó PICA

V é ase la fi gura A2.1 : ● Limpie la secreci ó n existente. ● Sujete con suavidad al animal. ● Eleve ligeramente el hocico. ● Acerque la medicaci ó n desde detr á s de la cabeza

del animal. ● Mantenga los p á rpados abiertos (con la palma de la

mano que sujeta el frasco de la medicaci ó n). ● Instile una gota sobre la c ó rnea o la conjuntiva. ● Aplique pomada en el fondo de saco conjuntival o

sobre el ojo. ● Evite tocar el pelo del animal con el frasco/tubo

(puede contaminarse). ● Comprima con suavidad los puntos nasolagrimales. ● Evite que el animal se frote inmediatamente despu é s

de aplicar la medicaci ó n. ● Aplique los colirios antes que las pomadas. ● Espere 10 minutos entre la aplicaci ó n de medicaciones

diferentes.

Figura A2.1 M é todo para instilar colirios en los gatos.

354

URGENCIAS OCULARES

Las siguientes patolog í as se consideran urgencias ocula-res verdaderas: ● Proptosis. ● Laceraci ó n corneal/hernia de iris. ● Cuerpo extra ñ o corneal. ● Ú lcera corneal profunda (p. ej., descematocele). ● Ú lcera corneal colagenol í tica ( melting ) . ● Lesiones qu í micas. ● Traumatismo contuso. ● Uve í tis aguda. ● Glaucoma agudo. ● Luxaci ó n aguda del cristalino. ● Exoftalmos agudo. ● Hipema agudo. ● Ceguera de aparici ó n s ú bita.

AP É NDICE

Urgencias oftalmol ó gicas y cu á ndo derivar al paciente

Los casos en los que se debe considerar derivar al pa-ciente son los siguientes (las afecciones en cursiva deben ser derivadas con car á cter urgente): ● Catarata (en caso de considerar la cirug í a). ● Ú lceras corneales profundas. ● Cuerpos extra ñ os corneales penetrantes o perforantes. ● Ú lceras colagenol í ticas ( melting ). ● Enfermedades palpebrales complejas. ● Secuestro felino. ● Glaucoma. ● Uve í tis (especialmente cuando la causa no resulta

clara). ● Ceguera s ú bita. ● Panoftalmitis o endoftalmitis. ● Neoplasia orbitaria. ● Transposici ó n del conducto parot í deo. ● Dolor ocular inexplicable. ● Conjuntivitis resistente al tratamiento.

3

355

Existen varias enfermedades oculares cong é nitas, que en algunas razas de perros pueden ser hereditarias. Las enfermedades cong é nitas hereditarias son mucho menos frecuentes en los gatos. A continuaci ó n se enumeran este tipo de enfermedades.

ENFERMEDADES OCULARES

CONG É NITAS CANINAS

● Oftalmia neonatal. ● Microftalmos. ● Puntos lagrimales no perforados o micropuntos. ● Displasia retiniana (multifocal, geogr á fi ca y total). ● Anomal í a del ojo del collie. ● Dermoide. ● Restos de membrana pupilar persistente (MPP). ● Vasos hialoideos persistentes. ● V í treo primario hiperpl á sico persistente.

AP É NDICE

Enfermedades oculares cong é nitas: protocolo de exploraci ó n en el momento de la primera vacunaci ó n

● Catarata cong é nita. ● Glaucoma. ● Anomal í as oculares m ú ltiples (cualquier combinaci ó n

de las siguientes: microftalmia, nistagmo, MPP, cata-rata, displasia retiniana).

● Hipoplasia del nervio ó ptico.

ENFERMEDADES OCULARES

CONG É NITAS FELINAS

● Oftalmia neonatal. ● Agenesia palpebral. ● Dermoide. ● Infecciones v í ricas intrauterinas y anomal í as oculares

posteriores. ● Esotropia bilateral. ● Restos de la membrana pupilar persistente. ● Displasia retiniana (generalmente de origen v í rico). ● Glaucoma.

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Tabla A4.1 Enfermedades oculares cong é nitas hereditarias en los perros (pruebas oculares de la BVA/KC/ISDS)

Enfermedad

Razas afectadas

Grupo A: herencia conocida Grupo B: herencia sospechada

Anomal í a del ojo del collie

Collie de la frontera Collie (de pelo corto) Collie (de pelo largo) Lancashire heeler Perro pastor de Shetland

Displasia retiniana T: total M: multifocal

Bedlington terrier (T) Cavalier king charles spaniel (M) Puli h ú ngaro (M) Retriever (golden) (M) Retriever (labrador) (M, T) Rottweiler (M) Sealyham terrier (T) Spaniel (cocker americano) (M) Spaniel (springer ingl é s) (M)

Beagle (M) Collie (de pelo largo) Elkhound noruego Perro pastor alem á n Schnauzer gigante Spaniel (de campo) Spaniel (de Sussex)

Membrana pupilar persistente Basenji Bullmastiff Dachshund (miniatura de pelo duro) Husky siberiano Lancashire heeler Petit basset griffon vendeen Rottweiler Spaniel (cocker) Terrier blanco de west highland

Catarata hereditaria cong é nita Schnauzer miniatura (tambi é n pueden sufrir otras anomal í as oculares)

Antiguo perro pastor ingl é s Retriever (golden) Terrier blanco de west highland

V í treo primario hiperpl á sico persistente

D ó berman Staffordshire bull terrier

Defectos oculares m ú ltiples Antiguo perro pastor ingl é s Bloodhound Caniche (est á ndar) Cavalier king charles spaniel Collie (de pelo largo) D ó berman Retriever (golden) Rottweiler Spaniel (cocker) Terrier blanco de West Highland

Coloboma Pastor australiano

Hipoplasia del nervio ó ptico Caniche (miniatura) Caniche (toy) Dachshund (miniatura, de pelo largo)

BVA/KC/ISDS, British Veterinary Association/Kennel Club/International Sheep Dog Society.


357

ASPECTO AN Ó MALO:

CAMBIO DE COLOR, ENROJECIMIENTO

Cap í tulo Anomal í as de las pesta ñ as 7 Blefaritis 4, 38 Conjuntivitis 10, 11, 38 Enoftalmos 54 Epiescleritis 57 Hipema 36 Neoplasia intraocular (perro) 37 Prolapso de la gl á ndula nictitante 8 Queratitis superfi cial cr ó nica 29 Queratoconjuntivitis proliferativa (eosinof í lica) 27 Queratoconjuntivitis seca 16 Retinopat í a hipertensiva 51 Secuestro felino 30 Sobrecrecimiento conjuntival aberrante en Conejos 14 Ú lcera corneal 21, 22, 23 Uve í tis (canina) 33, 38 Uve í tis (en conejos) 35 Uve í tis (felina) 34

ASPECTO AN Ó MALO:

CAMBIO DE COLOR, AZUL/TURBIDEZ

Cap í tulo Atrofi a retiniana progresiva 48 Catarata diab é tica 40 Catarata en perros j ó venes 41 Distrofi a endotelial corneal 26 Glaucoma 44, 45, 46 Luxaci ó n del cristalino 42 Melanoma limbar 56 Queratitis felina 5, 11, 31 Queratitis pigmentaria 28

AP É NDICE

Diagn ó stico diferencial en funci ó n de los signos de presentaci ó n

Queratoconjuntivitis proliferativa (eosinof í lica) 27 Uve í tis (canina) 33, 38 Uve í tis (en conejos) 35 Uve í tis (felina) 34

ASPECTO AN Ó MALO: TUMEFACCI Ó N

Cap í tulo Blefaritis 4, 38 Exoftalmos 53 Glaucoma 44, 45, 46 Masa palpebral 6, 38 Proptosis 55

SECRECI Ó N

Cap í tulo Anomal í as de las pesta ñ as 7 Blefaritis 4, 38 Cachorro ara ñ ado por un gato 24 Conjuntivitis 10, 11, 12 Dacriocistitis 18, 19 Entropi ó n 5 Ep í fora 17 Queratitis felina 31 Queratoconjuntivitis seca 16 Secuestro felino 30 Ú lcera corneal 21, 22, 23

DOLOR

Cap í tulo Cachorro ara ñ ado por un gato 24 Cuerpo extra ñ o corneal 25 Entropi ó n 5 Exoftalmos 53

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Glaucoma 44, 45 Luxaci ó n del cristalino 42 Queratitis felina 31 Secuestro felino 30 Ú lcera corneal 21, 22, 23 Uve í tis (canina) 33, 38

CEGUERA

Cap í tulo Atrofi a retiniana progresiva 48 Catarata diab é tica 40

Degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita 50 Desprendimiento de retina 49 Glaucoma 44, 45, 46 Queratitis pigmentaria 28 Retinopat í a hipertensiva 51 Uve í tis (canina) 34, 38


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Exploraci ó n oftalmol ó gica

Gelatt K N 1999 Veterinary ophthalmology , 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins , Philadelphia

Petersen-Jones S , Crispin S (eds) 2002 BSAVA manual of small animal ophthalmology , 2nd edn. BSAVA , Quedgeley

Slatter D 2001 Fundamentals of veterinary ophthalmology , 3rd edn. Saunders , Philadelphia

Turner S M 2005 Veterinary ophthalmology: a manual for nurses and technicians . Butterworth-Heinemann , Oxford

P á rpados

Gelatt K N , Gelatt K P 1994 Handbook of small animal ophthalmic surgery, Vol 1: extraocular procedures . Pergamon , New York

Grahn B L , Cullen C , Peiffer R 2004 Veterinary ophthalmology essentials . Butterworth-Heinemann , Oxford

Martin C L 2005 Ophthalmic disease in veterinary medicine . Manson , London



Conjuntiva

Barnett K C , Crispin S M 1998 Feline ophthalmology: an atlas and text . Saunders , London

Barnett K C , Sansom J , Heinrich C 2002 Canine ophthalmology: an atlas and text . Saunders , London

Crispin S M 2005 Notes on veterinary ophthalmology . Blackwell , Oxford




Roze M , Ridings B , Lagadic M 2001 Comparative morphology of epicorneal conjunctival membranes in rabbits and human pterygium . Veterinary Ophthalmology 4 ( 3 ) : 171 – 174

Sistema nasolagrimal

Burling K , Murphy C J , Curiel J et al 1991 Anatomy of the rabbit nasolacrimal duct and its clinical implications . Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology 1 ( 1 ) : 33 – 40


Lecturas complementarias





C ó rnea


Featherstone H , Sansom J 2004 Feline corneal sequestra: a review of 64 cases (80 eyes) from 1993 to 2000 . Veteri-nary Ophthalmology 7 ( 4 ) : 213 – 227






Ú vea




Harcourt-Brown F M , Holloway H 2003 Encephalitozoon cuniculi in pet rabbits . Veterinary Record 152 : 427 – 431


Pena T , Roura X , Davidson M G 2000 Ocular and periocular mani-festations of leishmaniasis in dogs: 105 cases (1993 – 1998) . Veterinary Ophthalmology 3 ( 1 ) : 35 – 41


Stiles J , Didier E , Ritchie B 1997 Encephalitozoon cuniculi in the lens of a rabbit with phacoclastic uveitis: confi rmation and treatment . Veterinary and Comparative Ophthalmology 4 ( 7 ) : 233 – 238


Wolfer J , Grahn B , Wilcock B et al 1993 Phacoclastic uveitis in the rabbit . Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology 3 ( 3 ) : 92 – 97

Cristalino




Glaucoma





Fondo de ojo







Ó rbita y globo ocular




Martin C L 1991 Canine epibulbar melanomas and their manage-ment . Journal of the American Animal Hospital Association 17 : 83 – 90

Sullivan T C , Nasisse M P , Davidson M G et al 1996 Photocoagu-lation of limbal melanoma in dogs and cats: 15 cases (1989 – 1993) . Journal of the American Veterinary Medical Association 208 : 891 – 894

Neoplasia intraocular canina



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Notas Los n ú meros de p á ginas en negrita se refi eren a fi guras, tablas y cuadros.

Se remite a los lectores a publicaciones espec í fi cas de cada raza para estudios reales sobre cada una de las patolog í as descritas en esta obra.

Í ndice alfab é tico

A

aberrante, crecimiento conjuntival, conejos , 85-8

epidemiolog í a , 86 exploraci ó n cl í nica , 85 pron ó stico , 87 signos iniciales , 85 tratamiento , 86 , 87

absceso(s) exoftalmos , 312 nudo de sutura , 56 , 57

acetato de fl uorometolona , 352 acetato de metilprednisolona , 206 acetato de prednisolona , 352

epiescleritis , 336 queratitis superfi cial cr ó nica , 184 uve í tis felina , 216

á cido fus í dico , 351 Chlamydophila felis , 73 uve í tis felina , 216

acomodaci ó n , 241 activador tisular del plasmin ó geno

(tPA) , 225-6 adenocarcinoma , 38 adenoma , 38 ADN, pruebas de, atrofi a retiniana

progresiva generalizada , 288-9 agentes infecciosos

coriorretinitis , 295 uve í tis , 205

algas, infecciones por , 205 algod ó n hidr ó fi lo, pruebas de respuesta

de seguimiento , 4 almohadilla de vac í o para

posicionamiento , 348 alopurinol , 236 aminogluc ó sidos , 351 amlodipino , 304

an á lisis microbiano , 11 anestesia t ó pica , 128 , 353 á ngulo de drenaje v. á ngulo iridocorneal

(AIC) á ngulo iridocorneal (AIC) , 9 , 201 , 259 ,

260 glaucoma secundario , 271 , 275 gonioscopia , 9-10

anisocoria , 6 antecedentes de viajes , 2 , 17 antecedentes farmacol ó gicos , 2 antibacterianos, f á rmacos , 351 antibi ó ticos

colirios reforzados , 137 polip é ptidos , 351 t ó picos , 128 , 352 v. tambi é n f á rmacos espec í fi cos

antif ú ngicos, f á rmacos , 350 antiglaucomatosos, f á rmacos , 352 antiguo perro pastor ingl é s,

microftalmia , 320 antiinfl amatorio no esteroideo (AINE),

t ó pico , 352 ú lceras corneales profundas , 137 uve í tis , 206 v. tambi é n f á rmacos espec í fi cos

antiinfl amatorios, f á rmacos , 97 , 350 corticoides t ó picos , 97 , 352

v. tambi é n f á rmacos espec í fi cos antivirales, f á rmacos , 350 ara ñ azo de gato, lesi ó n por,

cachorro/perro joven , 151-6 , 152

abordaje del caso , 152 antecedentes cl í nicos , 151 á rbol de toma de decisiones , 156 cuidados espec í fi cos , 152 epidemiolog í a , 153 exploraci ó n cl í nica , 151-2

facoemulsifi caci ó n , 152 , 153 , 155 pron ó stico , 156 signos iniciales , 151 tratamiento , 153-6

arteria hialoidea , 241 atrofi a retiniana progresiva generalizada

(ARPg) , 287-92 abordaje del caso , 288-9 ADN, pruebas de , 288-9 antecedentes cl í nicos , 287 á rbol de toma de decisiones , 290 epidemiolog í a , 289-91 exploraci ó n cl í nica , 287-8 pron ó stico , 291 razas caninas afectadas , 289 signos iniciales , 287

atropina pomada frente a colirios , 213 t ó pica

erosi ó n epitelial recurrente , 130 hipema , 225 ú lceras corneales profundas , 137 uve í tis canina , 207 uve í tis felina , 213 , 216 , 217

B

Barkan, lente de , 9 Bartonella henselae , 212 beagle, masa palpebral de gran

tama ñ o , 40 , 40-2 benazepril , 304 , 306 betaxolol , 352 biomicroscopio de l á mpara de

hendidura , 5 biopsias , 12

blefaritis , 18-19 en sacabocados , 38

birmano lilac-point, gato , 285

ÍNDICE ALFABÉTICO362

blefaritis , 17-23 abordaje del caso , 18 , 20 antecedentes cl í nicos , 17 á rbol de toma de decisiones , 21 biopsias , 18-19 cuidados espec í fi cos , 20 epidemiolog í a , 20 etiolog í as , 19 pron ó stico , 22 queratoconjuntivitis seca resistente ,

97 signos iniciales , 17 tratamiento , 21-2

blefaroespasmo , 15 distiquiasis , 44 entropi ó n complicado , 24 , 26 , 28

bloodhound, entropi ó n complicado , 32 boston terrier

cuerpo extra ñ o corneal , 165 , 165 erosi ó n corneal superfi cial , 132-3 ,

133 boxer

desprendimiento de retina , 298 , 298 distrofi a epitelial corneal , 127 edema corneal , 126 erosi ó n epitelial recurrente , 126 , 127 vascularizaci ó n corneal , 126

brinzolamida , 352 british blue, ú lcera corneal superfi cial ,

194 buftalmos , 310 bull terrier ingl é s, luxaci ó n del cristalino ,

253 bulldog ingl é s

ep í fora , 103 ú lcera corneal profunda , 135

C

cachorro/perro joven blefaritis , 17 catarata v. catarata desprendimiento de retina , 296 lesi ó n por ara ñ azo v. ara ñ azo de gato,

lesi ó n por, cachorro/perro joven cairn terrier

glaucoma secundario , 272-3 s í ndrome de dispersi ó n pigmentaria ,

272 , 273 c á mara anterior , 5-6 caniche, ep í fora grave , 108 , 108-9

resultado , 108-9 signos cl í nicos , 108

canto lateral involuci ó n , 28 tenotom í a , 29 , 29 , 33

canto medial entropi ó n , 105 , 105 secreci ó n , 77

cantoplastia lateral, queratitis pigmentaria en

razas braquicef á licas , 180 medial

queratitis pigmentaria en razas braquicef á licas , 179-80

t é cnica , 180 , 180 c á psula anterior del cristalino , 241 c á psula posterior del cristalino , 241 carcinoma espinocelular, p á rpado , 38 ,

39 carprofeno

blefaritis , 23 ep í fora grave , 108 ú lceras corneales profundas , 140

catarata cong é nita , 249 , 356 diab é tica , 243-7 , 244

abordaje del caso , 244 antecedentes cl í nicos , 243 á rbol de toma de decisiones , 246 ceguera , 243 derivaci ó n quir ú rgica , 246 , 246 epidemiolog í a , 244 exploraci ó n cl í nica , 243 facoemulsifi caci ó n , 245 , 245 pron ó stico , 246-7 signos iniciales , 243 tratamiento , 245-6 uve í tis inducida por el cristalino ,

243 , 244 , 245 glaucoma , 251 hereditaria cong é nita , 249 , 356 inducida por la diabetes v. catarata,

diab é tica inmadura , 249 , 251 juvenil , 249 , 251 oftalmoscopia directa distante , 6 perro joven , 248-51

á rbol de toma de decisiones , 250 epidemiolog í a , 249-50 exploraci ó n cl í nica , 248 herencia , 249 pron ó stico , 251 tratamiento , 251

senil , 249 cauterizaci ó n qu í mica , 131 cavalier king charles spaniel

ausencia del punto nasolagrimal ventral , 107

ep í fora , 107 , 107-8 ep í fora cr ó nica , 103 lesi ó n por ara ñ azo de gato , 156 queratoconjuntivitis seca complicada ,

94 , 100 , 100-1 , 101 ulceraci ó n corneal , 94

profunda , 138 cefalexina , 23 , 351 ceguera

catarata diab é tica , 243 central

diagn ó stico diferencial , 300 etiolog í as , 299-300

diagn ó stico diferencial , 358 inicio agudo , 293 , 297

degeneraci ó n retiniana adquirida , 299-301

electrorretinograf í a , 10 queratitis superfi cial cr ó nica , 186 uve í tis felina , 215 , 217

celulitis , 312 chinchilla, secuestro corneal felino , 191 ,

191-2 , 192 Chlamydophila felis

citolog í a , 69 conjuntivitis felina , 68 , 71

brotes epid é micos , 70 epidemiolog í a , 70 pron ó stico , 73 tratamiento , 72 , 73

cicatrizaci ó n corneal , 121-3 , 123 ciclopl é jicos , 350 , 353 ciclosporina , 350

crecimiento conjuntival aberrante , 86 queratitis superfi cial cr ó nica , 185 queratoconjuntivitis seca , 96-7

complicada , 96 cirug í a oft á lmica

equipo , 347-9 instrumental , 347 , 347-9 material de sutura , 348 preparaci ó n , 348

citocepillo , 11 cloranfenicol , 351 clortetraciclina , 68 , 351 cocker spaniel

atrofi a retiniana progresiva generalizada , 291-2 , 292

entropi ó n complicado , 24 queratoconjuntivitis seca complicada ,

94 collar isabelino , 152 collie

anomal í a del ojo de , 356 cruzado

epiescleritis , 335-6 , 336 s í ndrome del bolsillo cantal medial ,

77 de la frontera, melanoma limbar , 332 ,

332 de pelo largo

blefaritis ulcerada , 18 enoftalmos , 319

epiescleritis , 334 fondo de ojo , 285

collie merle, fondo de ojo , 284 coloboma , 356 colorantes oft á lmicos , 7-8 , 353

Índice alfabético 363

conducto nasolagrimal conejos , 117 , 118 lavado , 8 , 111

dacriocistitis del conejo , 116 ep í fora cr ó nica , 103 material extra ñ o , 111

obstrucci ó n , 111 conejos

conducto nasolagrimal , 117 , 118 enfermedad dental , 117

conjuntivitis v. conjuntivitis, conejos crecimiento conjuntival aberrante ,

85-8 cuerpo extra ñ o , 81 dacriocistitis , 115-18 enfermedad dental , 117 Harder, gl á ndula de , 16 hiperemia conjuntival , 80 mixomavirus , 81 Pasteurella , 81 , 218 presi ó n intraocular , 260 queratoconjuntivitis seca (QCS) , 82 retina merangi ó tica , 85 uve í tis , 218-21

conjuntiva , 59-88 anatom í a , 61-2 biopsias , 12 bulbar , 61 crecimiento aberrante en conejos v. conejos, crecimiento conjuntival

aberrante fi siolog í a , 61-2 frotis , 11 hiperemia , 61 nictitante , 61 palpebral

conejo , 83 , 83 defi nici ó n , 61

PEM , 340 , 344 quemosis , 61-2 secreci ó n ocular , 62 v. tambi é n anatom í a

espec í fi ca enfermedad/trastorno espec í fi co

conjuntivitis blefaritis , 21 conejos , 80-4

abordaje del caso , 81 antecedentes cl í nicos , 80 á rbol de toma de decisiones , 82 cuidados espec í fi cos , 81 dacriocistitis , 81 diagn ó stico diferencial , 80 epidemiolog í a , 81 exploraci ó n cl í nica , 80 pron ó stico , 82 signos iniciales , 80 tratamiento , 82

gatos , 68-75

abordaje del caso , 69 al é rgica , 68 antecedentes cl í nicos , 68 á rbol de toma de decisiones , 72 cuidados espec í fi cos , 69 diagn ó stico diferencial , 71 enfermedad respiratoria , 68 epidemiolog í a , 70 exploraci ó n cl í nica , 68-9 FHV-1 v. herpesvirus felino (FHV-1) pron ó stico , 73 signos iniciales , 68 tratamiento , 71-3

irritantes , 65 perros , 66

aguda , 63-7 abordaje del caso , 65 antecedentes cl í nicos , 63 á rbol de toma de decisiones , 66 diagn ó stico diferencial , 64 epidemiolog í a , 65 exploraci ó n cl í nica , 63-4 pasos diagn ó sticos , 64 pron ó stico , 66-7 signos cl í nicos , 63-4 signos iniciales , 63 tratamiento , 65-6

al é rgica , 65 , 67 bacteriana , 65

coriorretinitis , 295 , 295 c ó rnea , 119-98 , 122

anatom í a , 121 , 167 cambios de color , 124 , 124 clasifi caci ó n de las enfermedades ,

122 cuerpo extra ñ o v. cuerpos extra ñ os,

corneales eliminaci ó n del colgajo , 155 , 155 endotelio , 167 epitelio , 121

distrofi a, boxers , 127 fi siolog í a , 121 frotis , 11 instrumentos quir ú rgicos , 347 oftalmoscopia , 5 PEM , 341 , 345 pigmentada , 124 pruebas de sensibilidad , 4-5 roja , 124 transparencia , 121 v. tambi é n enfermedades/trastornos

espec í fi cos coroides , 201 , 283 corticoides, t ó picos , 352

queratoconjuntivitis seca , 97 v. tambi é n f á rmacos espec í fi cos

criocirug í a , 39 , 45 , 105-6 cristalino , 239-56

acomodaci ó n din á mica , 241

anatom í a , 241 , 242 c é lulas epiteliales anteriores , 241 ecuador , 241 , 242 fi bras secundarias , 241 fi siolog í a , 241-2 l í neas de sutura , 241 PEM , 342 , 345 subluxaci ó n , 254

trastornos , 242 v. tambi é n enfermedad/trastorno

espec í fi co cuerpo ciliar , 201

masas , 230 cuerpos extra ñ os

conejo , 81 corneales , 159-65

abordaje del caso , 160-1 antecedentes cl í nicos , 159 á rbol de toma de decisiones , 164 clasifi caci ó n , 160

penetrante , 159-60 , 162 , 162-3 perforante , 159 , 163 superfi cial , 161-2

edema , 165 , 165 exploraci ó n cl í nica , 159-60 pron ó stico , 163-4 signos iniciales , 159 tratamiento , 161-3

erosi ó n epitelial recurrente , 126 lavado del conducto nasolagrimal ,

111

D

dachshund, queratoconjuntivitis seca complicada , 99 , 99

dacriocistitis conejo , 115-18 , 116

abordaje del caso , 116 antecedentes cl í nicos , 115 cuidados espec í fi cos , 116 diagn ó stico diferencial , 115 epidemiolog í a , 116-17 exploraci ó n cl í nica , 115 lavado nasolagrimal , 116 pron ó stico , 117-18 signos iniciales , 115 tratamiento , 117

perros , 110-14 abordaje del caso , 111-12 antecedentes cl í nicos , 110 á rbol de toma de decisiones , 113 epidemiolog í a , 112 exploraci ó n cl í nica , 110 pron ó stico , 113 signos iniciales , 110 tratamiento , 112-13

semillas de c é sped , 114 dacriocistorrinograf í a , 111-12 ©

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d á lmata, uve í tis , 208 , 208 dandie dinmont terrier

excavaci ó n de la papila ó ptica , 267 glaucoma primario , 267-8

defecto epitelial corneal cr ó nico espont á neo (DECCE) v. erosi ó n epitelial recurrente

degeneraci ó n de conos-bastones , 289 degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita

(DRAS) , 299-301 abordaje del caso , 300 á rbol de toma de decisiones , 301 diagn ó stico diferencial , 300 epidemiolog í a , 300 exploraci ó n cl í nica , 299-300 pron ó stico , 301 signos iniciales , 299

derivaciones , 354 desbridamiento , 127 descematocele , 135 , 136 , 137 Descemet, membrana de , 121

rotura , 123 desprendimiento de retina , 293-8

abordaje del caso , 294-6 á rbol de toma de decisiones , 297 bulloso , 294 , 297 coriorretinitis , 295 , 295 epidemiolog í a , 296 exploraci ó n cl í nica , 293 exudativo , 296 luxaci ó n del cristalino canino , 256 pron ó stico , 297 regmat ó geno , 294 , 296 , 297 signos iniciales , 293 s í ndrome respondedor a corticoides ,

296 traccional , 296 tratamiento , 297

dexametasona , 352 blefaritis , 23 queratitis superfi cial cr ó nica , 184 , 185

diabetes mellitus cataratas v. catarata, diab é tica terrier tibetano, ú lcera corneal

complicada , 150 diclofenaco s ó dico , 352 diltiazem , 304 distiquiasis , 43-9

abordaje del caso , 44 antecedentes cl í nicos , 43 á rbol de toma de decisiones , 46 epidemiolog í a , 45 exploraci ó n cl í nica , 43-4 queratitis pigmentaria , 177 , 178 signos iniciales , 43 , 44 tratamiento , 45-7

distrofi a de Fuch , 168 distrofi a del epitelio pigmentario

retiniano (DEPR) , 291 distrofi a endotelial corneal , 166-70

abordaje del caso , 167 antecedentes cl í nicos , 166 defi nici ó n , 167 edad de comienzo , 167 epidemiolog í a , 167-8 exploraci ó n cl í nica , 166-7 pron ó stico , 169 signos iniciales , 166 tratamiento , 168-9

dogo de Burdeos gl á ndula nictitante prolapsada , 31 ojo diamante , 31

dogo faldero, queratitis pigmentaria , 177 dolor , 357 dorzolamida , 352 doxiciclina

blefaritis , 21-2 , 23 Chlamydophila felis , 73 epiescleritis , 335 meibomitis , 21-2

E

ecograf í a orbitaria , 312 edema corneal

á rbol de toma de decisiones , 169 aumento de tama ñ o del globo ocular,

diagn ó stico diferencial , 166 cuerpo extra ñ o , 165 , 165 distrofi a endotelial corneal , 166 glaucoma , 166

edema facial, picadura de insecto , 35 electr ó lisis , 45 electrorretinograf í a , 10 , 300 , 301 electrorretinograma (ERG) , 10 , 300 , 301 enalapril , 304 Encephalitozoon cuniculi , 218 , 219 ,

219 , 220 enfermedad de mecanismo inmunitario

blefaritis , 19 coriorretinitis , 295 uve í tis , 205

enfermedad dental, conejos , 117 enfermedad respiratoria , 68 enfermedad vascular , 295 enoftalmos , 319-25

abordaje del caso , 320-1 epidemiolog í a , 322 exploraci ó n cl í nica , 319-20 pron ó stico , 323 signos iniciales , 319 tratamiento , 322-3

enrofl oxacino , 117 , 351 entropi ó n

complicado , 24-36 abordaje del caso , 26 antecedentes cl í nicos , 24 á rbol de toma de decisiones , 32 blefaroespasmo , 24 , 26 , 28 borde libre palpebral , 25

epidemiolog í a , 26 exploraci ó n cl í nica , 24-5 herencia , 26 ojo diamante , 24 , 30 , 31 pron ó stico , 31 signos iniciales , 24 tratamiento , 27-31

lente de contacto , 29 medial

canto , 105 , 105 razas braquicef á licas , 31

no complicado, tratamiento , 27 , 27 , 28 secuestro corneal , 25 , 26 , 188-92 secundario , 25 , 26

distiquiasis, diagn ó stico diferencial , 43

epidemiolog í a , 26 enucleaci ó n

globos oculares , 12 hipema , 226

epiesclera , 334 epiescleritis , 333-6

abordaje del caso , 334 antecedentes cl í nicos , 333 á rbol de toma de decisiones , 335 epidemiolog í a , 334 exploraci ó n cl í nica , 333 pron ó stico , 335 signos iniciales , 333 tratamiento , 334-5

ep í fora á rbol de toma de decisiones , 106 cr ó nica , 102-9

abordaje del caso , 103 antecedentes cl í nicos , 102 dacriocistitis , 112 epidemiolog í a , 104 exploraci ó n cl í nica , 102-3 pron ó stico , 106 signos iniciales , 102 tratamiento , 104-6

gatos braquicef á licos , 104 queratoconjuntivitis seca , 98

erosi ó n epitelial recurrente , 125-33 , 131 abordaje del caso , 126 adaptaci ó n de lente de contacto , 130 antecedentes cl í nicos , 125 á rbol de toma de decisiones , 128 cuerpos extra ñ os , 126 epidemiolog í a , 127 exploraci ó n cl í nica , 125-6 signos iniciales , 125

Escherichia coli, uve í tis en conejos , 218 esclera , 334 esclerosis nuclear , 6 esquema de pruebas oculares de la

British Veterinary Association/Club Kennel/International Sheep Dog Society , 290

estabilizador de mastocitos, t ó pico , 66


estimulantes lagrimales, t ó picos , 350 estr é s

conjuntivitis , 68 herpesvirus felino , 70

estroma , 121 , 122 , 167 exoftalmos , 311-18

abordaje del caso , 312 defi nici ó n , 310 diagn ó stico diferencial , 312 , 315 edema , 166 epidemiolog í a , 314 exploraci ó n cl í nica , 311-12 pron ó stico , 314-15 signos iniciales , 311 tratamiento , 314-15

exploraci ó n oftalmol ó gica , 1-10 equipo , 1 f á rmacos , 2 inspecci ó n , 2-3 instalaciones , 1 intervencionista , 3-7 oftalmoscopia v. oftalmoscopia PEM , 339 , 344 pruebas b á sicas de visi ó n , 3-5 pruebas neurol ó gicas , 3-5 recogida de la historia cl í nica , 1-2 test de Schirmer, valores , 3 , 3

v. tambi é n t é cnicas espec í fi cas

F

facodonesis , 253 facoemulsifi caci ó n

catarata diab é tica , 245 , 245 lesi ó n por ara ñ azo de gato, cachorro/

perro joven , 152 , 153 , 155 farmacolog í a , 350-3

v. tambi é n f á rmacos espec í fi cos fenilefrina , 321 Finhoff, transiluminador de , 4 fl uoresce í na , 7 , 8 fl uoroquinolonas , 351 fl urbiprofeno s ó dico , 352 fondo de ojo , 281-306 , 284

anatom í a , 283 anomal í as , 285-6 cambios en la vascularizaci ó n , 285 ,

286 fi siolog í a , 283 hemorragia retiniana , 286 no tapetal , 283 oftalmoscopia directa pr ó xima , 6-7 papila ó ptica , 286 PEM , 342-3 , 346 pigmentaci ó n , 285 , 285 procesos patol ó gicos , 283

manifestaciones , 285 , 285-6 refl ejo tapetal , 285 , 285 retinopat í a hipertensiva , 302

fosfato s ó dico de betametasona , 352

fosfato s ó dico de prednisolona , 352 fotosensibilizaci ó n , 19 frotis , 11

de impresi ó n , 11-12 fuentes de iluminaci ó n , 3 furosemida , 304

G

gato(s) ara ñ azos a cachorros v. ara ñ azo de

gato, lesi ó n por, cachorro/perro joven

birmano gl á ndula nictitante prolapsada , 50 hipersensibilidad a la

trifl uorotimidina , 196 braquicef á lico , 104 calicivirus , 71 conjuntivitis , 73 , 73-5 desprendimiento de retina

hipertensivo, bulloso , 294 enfermedades cong é nitas , 355 entropi ó n , 25 , 26 , 35 , 35-6 fondo de ojo , 285 glaucoma secundario , 278-9 , 279 hipema , 223 hiperemia conjuntival , 148 medici ó n de la presi ó n arterial , 303 persa, injertos conjuntivales , 191 presi ó n intraocular , 8 , 275

valores normales , 260 queratitis cr ó nica , 194 , 197 , 197-8 queratoconjuntivitis proliferativa

(eosinof í lica) , 171-5 , 172 , 174 retinopat í a hipertensiva , 303 , 305 ,

306 , 306 simbl é faron lateral , 194 s í ndrome de Horner , 323-4 , 324 ulceraci ó n corneal , 74 , 74

complicada , 147-8 , 148 superfi cial , 74 , 74

uve í tis , 215 , 215-17 , 216 idiop á tica , 212 v. tambi é n razas espec í fi cas;

enfermedad/trastorno espec í fi co

gl á ndulas de Meibomio , 15 glaucoma , 257-79

catarata , 251 clasifi caci ó n , 260 edema , 166 gatos , 274-9 , 275

abordaje del caso , 275 antecedentes cl í nicos , 274 á rbol de toma de decisiones , 278 epidemiolog í a , 276 exploraci ó n cl í nica , 274-5 perros frente a , 276 primario , 276

pron ó stico , 278 signos iniciales , 274 tratamiento , 277 , 277-8 uve í tis , 213 , 214

PEM , 342 , 345-6 perros

diagn ó stico diferencial , 64 gatos frente a , 276 primario , 262-5 , 263

abordaje del caso , 263 antecedentes cl í nicos , 262 á rbol de toma de decisiones , 265 diagn ó stico diferencial , 270 epidemiolog í a , 264 exploraci ó n cl í nica , 262-3 pron ó stico , 266 signos iniciales , 262 tratamiento , 264-6

secundario , 269-73 , 270 abordaje del caso , 270 antecedentes cl í nicos , 269 á rbol de toma de decisiones , 272 diagn ó stico diferencial , 270 epidemiolog í a , 271 exploraci ó n cl í nica , 269-70 luxaci ó n del cristalino , 256 pron ó stico , 272 signos iniciales , 269 tratamiento , 271-2

primario , 259 secundario , 233 , 259

uve í tis anterior , 269 signos cl í nicos , 259 , 260 tratamiento , 260-1 , 261 , 352

globo ocular , 78 , 307-36 aumento de tama ñ o

edema corneal frente a , 166 glaucoma , 274

contenidos , 310 enfermedades , 310 enucleaci ó n , 12 exposici ó n (lagoftalmos) , 179 , 182 , 182 lesi ó n involuntaria , 12 PEM , 343 , 346 proptosis, t é cnica de reposici ó n , 326-

7 , 327 v. tambi é n enfermedad/trastorno

espec í fi co glucosa , 244 golden retriever

dacriocistitis , 111 , 113-14 exoftalmos , 317 , 317-18 , 318 obstrucci ó n del conducto

nasolagrimal , 111 goniodisgenesia , 9 , 9-10 , 263 goniolentes , 9 gonioscopia , 9-10

melanoma limbar , 330 neoplasia intraocular canina , 230

gran dan é s, entropi ó n complicado , 30-1 © E

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blefaritis , 17 , 20 per í odo de incubaci ó n , 236

Leishmania chagasi , 234 Leishmania infantum , 234 , 235 leishmaniasis , 234-7 , 235

abordaje del caso , 235 antecedentes cl í nicos , 234 á rbol de toma de decisiones , 236 epidemiolog í a , 235-6 exploraci ó n cl í nica , 234 pron ó stico , 236-7 signos iniciales , 234 tratamiento , 236 viaje a regiones end é micas , 17 , 234

lente de contacto entropi ó n , 29 mala adaptaci ó n , 130 proceso de adaptaci ó n , 130 tama ñ os , 130

ligamento cantal , 15 ligamentos palpebrales , 15 limbo , 334 lincosamidas , 351 linterna de bolsillo , 3 L-lisina , 72 , 196 lodoxamida , 67 lubricantes oculares , 350 lupas de magnifi caci ó n , 5 , 5 luxaci ó n del cristalino

gatos , 274 perros , 252-6 , 253 , 254

anterior , 252 , 253 á rbol de toma de decisiones , 256 desprendimiento de retina , 256 epidemiolog í a , 254-5 exploraci ó n cl í nica , 252-4 glaucoma secundario , 256 , 271 posterior , 253 , 253 , 255 presi ó n intraocular , 255 pron ó stico , 256 signos iniciales , 252 tratamiento , 255-6 tratamiento de urgencias previo a

la derivaci ó n , 254

M

macr ó lidos , 351 masa(s)

cuerpo ciliar , 230 limbar v. melanoma, limbar p á rpado v. p á rpado(s) v. tambi é n trastornos espec í fi cos

mast í n, entropi ó n complicado , 30-1 mast í n napolitano

entropi ó n complicado , 25 gl á ndula nictitante prolapsada , 55-7 ,

56 mastocitoma , 38

H

Haab, estr í as de , 266 , 266 , 270 Harder, gl á ndula de , 16 hemorragia v. hipema hendidura palpebral , 15 , 16 herpesvirus felino (FHV-1)

conjuntivitis , 68 , 69 , 71 epidemiolog í a , 70 pron ó stico , 73 tratamiento , 72 , 72

manifestaciones oculares , 70 queratitis cr ó nica , 193 queratoconjuntivitis proliferativa , 172 ,

173 reacci ó n en cadena de la polimerasa ,

11 hialitis , 212 hidroftalmos, 310, 315

v. también glaucoma hipema , 222-33

abordaje del caso , 224 antecedentes cl í nicos , 222 á rbol de toma de decisiones , 223 bilateral , 226 cuidados espec í fi cos , 224 defi nici ó n , 6 diagn ó stico diferencial , 224 epidemiolog í a , 224-5 exploraci ó n cl í nica , 222-4 pron ó stico , 227 secuelas , 223 signos iniciales , 222 tratamiento , 225-7 traumatismo , 222 , 224 unilateral , 226

hiperemia, conjuntiva , 61 , 80 , 148 conejos , 80 gato de pelo corto , 148 v. tambi é n conjuntivitis, signos

iniciales hiperglucemia , 244 hiperrefl ectividad tapetal , 288 , 288 hipopi ó n , 6 , 149 , 204 hipoplasia del nervio ó ptico , 356 histiocitoma , 38 , 39 hogares con m á s de una mascota,

exploraci ó n oftalmol ó gica , 2 Hotz-Celsus, t é cnica de , 27 , 28

entropi ó n , 27 , 105

I

implantes de drenaje , 277 infecciones, relacionadas con viajes , 17 infecciones bacterianas

blefaritis , 19 , 20 , 21 ú lcera corneal profunda , 136 uve í tis , 205

infecciones f ú ngicas blefaritis , 19 uve í tis , 205

infecciones por par á sitos blefaritis , 19 , 20 , 22 tratamiento en infecci ó n por larvas ,

207 uve í tis , 205

infecciones v í ricas , 205 infl amaci ó n, diagn ó stico diferencial , 64 injerto pediculado

secuestro corneal felino , 190 ú lceras corneales profundas , 138 , 138

injertos conjuntivales ped í culo v. injerto pediculado secuestro corneal felino , 190 , 191

iridodonesis , 253 iris , 201

hernia de , 155 , 157 quiste , 230

J

jack russell terrier conjuntivitis al é rgica , 67 edema corneal , 168 lesi ó n por ara ñ azo de gato , 155 luxaci ó n del cristalino , 253

K

ketorolaco , 216 , 352 Koeppe, lente de , 9

L

labrador cruzado, masa del cuerpo ciliar , 230

labrador retriever blefaritis , 22-3 cachorro/perro joven

blefaritis , 17 lesi ó n por ara ñ azo de gato , 152 ,

156 meibomitis , 18

catarata diab é tica , 245 distrofi a epitelial corneal , 169-70 ,

170 exoftalmos , 316 , 316-17 fondo de ojo , 284 melanoma uveal , 230 , 231 , 232 quiste iridiano , 230 s í ndrome del bolsillo cantal medial ,

79 , 79 uve í tis , 209 , 209-10 , 210

laceraci ó n corneal , 153 , 154 lagoftalmos , 179 , 182 , 182 latanoprost , 352 Leishmania , 234-7


medici ó n de la presi ó n arterial , 10 , 303 meibomitis , 18 , 18 , 20

tratamiento , 21-2 melanoma

limbar , 329-32 abordaje del caso , 330 á rbol de toma de decisiones , 331 epidemiolog í a , 330 exploraci ó n cl í nica , 329 pron ó stico , 331 signos iniciales , 329 tratamiento , 330-1 uveal frente a , 330

p á rpado , 38 ú vea , 330

glaucoma secundario felino , 274 , 276 , 276

limbar frente a , 330 perros , 230 , 231 tratamiento , 232

membrana nictitante v. tercer p á rpado membrana pupilar persistente , 356 N -metilglucamina antimoniato , 236 m é todo de recogida de citolog í a , 11 m é todos de recogida de muestras ,

11-12 metronidazol , 351 microftalmia/microftalmos , 310 , 320 midri á ticos , 350 , 353 miosis , 206 , 208 miositis , 312 mixomavirus , 81 mordedura, heridas por , 20 mucinosis , 29-30 muestras para el aislamiento v í rico , 11 m ú sculo esf í nter , 201 m ú sculo extraocular , 309 , 310 m ú sculo retrobulbar , 309 Mycoplasma felis , 71

N

neoplasia blefaritis , 19 coriorretinitis , 295 exoftalmos , 312 , 314 intraocular

gatos , 215 , 274 perros , 229-33

abordaje del caso , 230 á rbol de toma de decisiones , 232 exploraci ó n cl í nica , 229 pron ó stico , 232 signos iniciales , 229 tratamiento , 231-2

p á rpado , 38 uveal , 230 , 232 v. tambi é n tipos individuales

Nettleship, dilatador , 104

neuritis ó ptica , 300 niacinamida

blefaritis , 22 , 23 epiescleritis , 335 meibomitis , 21-2

no tapetal, fondo de ojo , 283

O

oftalmoscopia , 5-7 c á mara anterior , 5 c ó rnea , 5 p á rpado , 5 superfi cies conjuntivales , 5 t é cnica directa a distancia , 6 , 6 t é cnica directa pr ó xima , 6-7 t é cnica indirecta , 7 tercer p á rpado , 5

ojo(s) á ngulo de drenaje v. á ngulo

iridocorneal (AIC) azul , 357 diamante, entropi ó n complicado , 24 ,

30 , 31 drenaje del humor acuoso , 259 , 260 hundido v. enoftalmos producci ó n del humor acuoso , 259 ,

260 rojo

conjuntivitis , 63 , 68 , 80 diagn ó stico diferencial , 357

tumefacto , 357 turbio , 167 , 167 , 357 v. tambi é n anatom í a espec í fi ca

orbicular de los p á rpados , 15 ó rbita , 307-36

contenidos , 309 , 310 enfermedades , 310 PEM , 343 , 346 razas braquicef á licas , 309 razas dolicocef á licas , 309

P

pannus v. queratitis, superfi cial cr ó nica (QSC)

papila ó ptica efectos de anomal í as del fondo de

ojo , 286 excavaci ó n , 263 , 267

papiloma , 38 par á lisis del nervio facial, refl ejo

palpebral (parpadeo) , 4 parpadeo , 182 p á rpado(s) , 13-57

acortamiento palpebral , 31 , 31 anatom í a , 15 , 16 biopsias , 12 bordes libres , 15 , 24

enfermedades , 16 entropi ó n complicado , 25 estructuras anejas , 16 fi siolog í a , 15-16 infl amaci ó n v. blefaritis masas de gran tama ñ o , 37-42 , 40

abordaje del caso , 38 antecedentes cl í nicos , 37 á rbol de toma de decisiones , 40 complicaciones quir ú rgicas , 40 ,

40 eliminaci ó n , 41 , 41 epidemiolog í a , 39 exploraci ó n cl í nica , 37 pron ó stico , 40 signos iniciales , 37 tratamiento quir ú rgico , 39-40 ,

41 v. tambi é n tumores espec í fi cos

oftalmoscopia , 5 PEM , 339 , 344 tercer v. tercer p á rpado tumores , 38 v. tambi é n anatom í a

espec í fi ca enfermedad/trastorno espec í fi co

Pasteurella, conejos , 81 , 218 , 219 Pasteurella multocida , 218 , 219 pastor alem á n

luxaci ó n del cristalino , 253 queratitis superfi cial cr ó nica , 184 ,

184 , 186 , 186-7 pel í cula lagrimal preocular , 91 , 92 PEM , 339-46 penicilina , 351 pequin é s

lagoftalmos , 182 queratitis pigmentaria en razas

braquicef á licas , 181-2 , 182 perro(s)

anatom í a uveal , 202 blefaritis , 17-23 cachorro v. cachorro/perro joven conjuntivitis v. conjuntivitis de monta ñ a bern é s, histiocitoma , 39 enfermedades cong é nitas , 355 , 356 goniodisgenesia, despistaje , 10 hendidura palpebral , 16 infecci ó n relacionada con viajes , 17 inspecci ó n , 2 joven v. cachorro/perro joven ligamento cantal lateral , 15 medici ó n de la presi ó n arterial , 303 presi ó n intraocular , 8 , 260 test de Schirmer, valores , 3 tumores v. tumor espec í fi co

v. tambi é n razas espec í fi cas; enfermedades/trastornos espec í fi cos ©

ELS

EVIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.


pesta ñ a(s) anomal í as , 43-9

distiquiasis v. distiquiasis pesta ñ a ect ó pica v. pesta ñ a(s),

ect ó pica pron ó stico , 47

á rbol de toma de decisiones , 46 depilaci ó n , 44 ect ó pica , 43-9

antecedentes cl í nicos , 43 eliminaci ó n quir ú rgica , 46 epidemiolog í a , 45 exploraci ó n cl í nica , 43-4 , 44 signos iniciales , 43 tratamiento , 45-7 , 46

picadura de insecto edema facial , 35 reacci ó n al é rgica , 34

pilocarpina , 225 , 352 pliegues nasales, resecci ó n , 180-1 pointer alem á n de pelo corto, cuerpo

extra ñ o corneal , 164 pomada de cloruro s ó dico , 168 povidona yodada

blefaritis , 20 cirug í a oft á lmica , 348 , 349

precipitados quer á ticos , 204 , 211 prednisolona

blefaritis , 21 , 23 epiescleritis , 335 meibomitis , 21-2 queratitis superfi cial cr ó nica , 187 queratoconjuntivitis proliferativa , 174 ,

175 queratoconjuntivitis seca complicada ,

99 trombocitopenia de mecanismo

inmunitario , 210 uve í tis , 206 uve í tis felina , 213 , 216

presi ó n intraocular (PIO) elevada , 259 factores que infl uyen sobre la , 264 mantenimiento , 259 medici ó n , 8-9 , 259 , 275 valores normales , 260 v. también glaucoma

prolapso de la gl á ndula nictitante , 50-7 abordaje del caso , 51 antecedentes cl í nicos , 50 á rbol de toma de decisiones , 55 epidemiolog í a , 51 exploraci ó n cl í nica , 50 pron ó stico , 54-5 signos iniciales , 50 t é cnica del bolsillo , 53 tratamiento , 52-4

propranolol , 304 proptosis , 310 , 325-8

abordaje del caso , 325-6 epidemiolog í a , 326 exoftalmos , 314 exploraci ó n cl í nica , 325 indicadores pron ó sticos , 326 pron ó stico , 327 signos iniciales , 325 t é cnica de reposici ó n , 326-7 , 327 tratamiento , 326-7

protozoos , 19 prueba de la linterna balanceada , 5 prueba del laberinto , 4 pruebas de laboratorio , 11-12

biopsias , 12 m é todos de recogida de muestras , 11 principios del procesamiento , 12

pruebas de respuesta de seguimiento , 4 pterigi ó n , 86 ptisis bulbi , 310 , 319 , 320 , 323 punto lagrimal

dacriocistitis , 114 ep í fora cr ó nica , 103 , 104 imperforado , 104 tratamiento quir ú rgico , 104

pupila , 6 , 201

Q

quemosis , 61-2 queratectom í a superfi cial

erosi ó n epitelial recurrente , 131 gatos , 131 melanoma limbar , 331 queratitis pigmentaria en razas

braquicef á licas , 181 queratitis superfi cial cr ó nica , 185

queratitis felina cr ó nica , 193-8

abordaje del caso , 194-5 antecedentes cl í nicos , 193 á rbol de toma de decisiones ,

196 epidemiolog í a , 195 exploraci ó n cl í nica , 193-4 herpesvirus felino , 193 pron ó stico , 197 signos iniciales , 193 tratamiento , 195-7

masa palpebral, complicaci ó n de la escisi ó n , 40

pigmentada braquicef á lica v. razas braquicef á licas

pigmento , 177 , 178 superfi cial , 64 superfi cial cr ó nica (QSC) , 183-7

abordaje del caso , 183 á rbol de toma de decisiones , 185 epidemiolog í a , 184 exploraci ó n cl í nica , 183

signos iniciales , 183 tratamiento , 184-5

queratoconjuntivitis proliferativa (eosinof í lica) , 171-5

abordaje del caso , 172 antecedentes cl í nicos , 171 á rbol de toma de decisiones , 174 epidemiolog í a , 173 exploraci ó n cl í nica , 171-2 pron ó stico , 174 signos iniciales , 171 tratamiento , 173-4

queratoconjuntivitis seca (QCS) , 92 aguda, ú lcera corneal profunda , 136 á rbol de toma de decisiones , 98 complicada , 93-101

abordaje del caso , 95 antecedentes cl í nicos , 93 cuidados espec í fi cos , 95 epidemiolog í a , 95-6 etiolog í a , 95 , 95-6 exploraci ó n cl í nica , 93-5 pron ó stico , 98 signos iniciales , 93 tratamiento , 96-8

conejos , 82 grave, á rbol de toma de decisiones , 98 resistente , 97

queratopat í a bullosa , 168 , 169 queratoplastia t é rmica , 169 queratotom í a en rejilla (QR) , 128-9 , 129 quiste(s), iris , 230

R

ra í ces dentales, conducto nasolagrimal , 117

raspado , 11 razas braquicef á licas

entropi ó n medial , 31 ep í fora cr ó nica , 104 queratitis pigmentaria , 176-82 , 177

abordaje del caso , 177-8 antecedentes cl í nicos , 176 á rbol de toma de decisiones , 179 ,

181 epidemiolog í a , 178 exploraci ó n cl í nica , 176-7 pron ó stico , 181 signos iniciales , 176 tratamiento , 179-81

reacci ó n al é rgica, picadura de insecto , 34 reacci ó n humoral en el acuoso , 6 , 204 refl ejo de deslumbramiento , 4 refl ejo de parpadeo (palpebral) , 4-5 refl ejo fotomotor pupilar directo , 5 refl ejo fotomotor pupilar indirecto , 5 refl ejo tapetal , 285 , 286 refl ejos fotomotores pupilares , 5


resecci ó n en cu ñ a , 31 , 46 dehiscencia de la herida , 32

respuesta de amenaza , 3-4 retina , 283

capas , 284 displasia , 356 displasia de fotorreceptores , 289 hemorragia , 286 hipertensi ó n v. retinopat í a,

hipertensiva merangi ó tica , 85 oftalmoscopia directa pr ó xima , 7 pigmentaci ó n , 285-6 vasos sangu í neos , 302

retinopat í a hipertensiva , 302-6

abordaje del caso , 303 antecedentes cl í nicos , 302 á rbol de toma de decisiones , 305 epidemiolog í a , 303-4 exploraci ó n cl í nica , 302 pron ó stico , 305 tratamiento , 304 , 304

t ó xica v. degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita (DRAS)

retriever, de pelo liso pesta ñ a ect ó pica , 44 , 48-9 , 49 ú lcera corneal , 49

ridgeback de Rodesia, entropi ó n complicado , 25

rosa de Bengala , 8 , 69 rottweiler

entropi ó n complicado , 28 , 32-3 tratamiento , 27-9 , 33

leishmaniasis , 235 ú lceras corneales , 28

rubeosis de iris , 211 , 218

S

sarcoma intraocular , 215 Schiotz, ton ó metro de , 9 secreci ó n, diagn ó stico diferencial , 357 secreci ó n ocular , 62 secuestro corneal

gatos , 188-92 antecedentes cl í nicos , 188 á rbol de toma de decisiones , 191 epidemiolog í a , 189 exploraci ó n cl í nica , 188-9 pron ó stico , 190-1 signos iniciales , 188 tejido pigmentado , 190 tratamiento , 190

Seidel, prueba de , 8 , 160 semillas de c é sped , 114 shar pei

entropi ó n complicado , 24 , 30 , 33-5 , 34 tratamiento , 29-30 , 30 , 34

picadura de insecto, reacci ó n al é rgica , 33

quemosis , 61-2 ú lceras corneales , 30

shih tsu hipema , 227-8 , 228 queratitis pigmentaria , 177 uve í tis anterior , 204

signos de molestias oculares , 2-3 simbl é faron , 194 , 194 s í ndrome de dispersi ó n pigmentaria ,

272 , 273 s í ndrome de Horner , 324

efectos posganglionares , 321 etiolog í as , 321 pron ó stico , 323 signos , 320 tratamiento , 322

s í ndrome de la retina silenciosa v. degeneraci ó n retiniana adquirida s ú bita (DRAS)

s í ndrome del bolsillo cantal medial (SBCM) , 76-9

abordaje del caso , 77 anatom í a , 78 antecedentes cl í nicos , 76 á rbol de toma de decisiones , 78 epidemiolog í a , 77 exploraci ó n cl í nica , 76 fi siolog í a , 78 pron ó stico , 78 signos iniciales , 76 tratamiento , 78

sistema nasolagrimal , 89-118 anomal í as , 92 drenaje , 91-2 exploraci ó n , 8 , 8 pel í cula lagrimal preocular , 91 PEM , 340 , 344-5

spaniel, blefaritis , 18 springer spaniel/collie cruzado,

neoplasia intraocular , 233 , 233

staffordshire bull terrier catarata diab é tica , 249 , 250 ú lcera corneal profunda , 140-1 , 141

suero aut ó logo , 137 , 138 sutura

absceso , 56 , 57 cirug í a oft á lmica , 348 elecci ó n del material , 29 tarsorrafi a , 130 temporal eversora , 29

T

tapetum , 201 , 283 tarsorrafi a, sutura , 130 tenotom í a , 29 , 33

tercer p á rpado , 16 cuerpo extra ñ o corneal , 160 exoftalmos , 311 gl á ndula , 16 , 16 , 50 oftalmoscopia , 5 queratitis superfi cial cr ó nica , 184

terrier, papiloma , 38 terrier blanco de west highland

hipema , 223 queratoconjuntivitis seca , 96

terrier cruzado, distiquiasis , 47 , 47-8 terrier tibetano, ú lcera corneal

complicada , 149 , 149-50 test de Schirmer, valores , 3 , 3

queratoconjuntivitis seca , 96 tetraciclinas , 351 timolol , 352 tonometr í a , 8-9 , 259 ton ó metro , 9

Tonopen , 9 TonoVet , 9

Toxoplasma , titulaci ó n serol ó gica , 212 tracto uveal v. ú vea transposici ó n corneoconjuntival/

corneoescleral , 138 , 190 transposici ó n corneoescleral, ú lceras

corneales profundas , 138 , 190 transposici ó n del conducto parot í deo ,

97 traumatismo

coriorretinitis , 295 proptosis , 325 ú vea , 203

travoprost , 352 trifl uorotimidina , 350

hipersensibilidad , 196 queratitis felina cr ó nica , 195-6 , 198

triquiasis caruncular, criocirug í a , 105-6 trombocitopenia , 205 , 209 tropicamida , 6 tumefacci ó n

criocirug í a , 45 diagn ó stico diferencial , 357 distiquiasis, criocirug í a , 48

tumores v. neoplasias y enfermedades espec í fi cas

retrobulbares , 313 , 313 t ú nica vasculosa del cristalino , 241 , 242

U

ú lcera/ulceraci ó n , 125-58 corneal , 121

á rbol de toma de decisiones , 124 colorantes oft á lmicos , 7-8 complicada , 142-50

abordaje del caso , 143 antecedentes cl í nicos , 142 á rbol de toma de decisiones , 147 ©

ELS

EVIE

R. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.


signos iniciales , 211 tratamiento , 213-14

inducida por el cristalino, catarata diab é tica , 243 , 244 , 245

infecciones v í ricas , 205 miosis , 206 perros , 203-10

abordaje del caso , 204-5 antecedentes cl í nicos , 203 á rbol de toma de decisiones , 207 epidemiolog í a , 205-6 etiolog í a , 205 exploraci ó n cl í nica , 203-4 miosis , 206 , 208 no vacunados , 205 pron ó stico , 207 signos iniciales , 203 signos oculares , 204 tratamiento , 206-7

presi ó n intraocular , 203

V

vascularizaci ó n corneal cicatrizaci ó n , 121-23 erosi ó n epitelial recurrente , 125

v í treo primario hiperpl á sico persistente , 356

von Graefe, pinzas de , 81 , 81

úlcera/ulceración (cont.) epidemiolog í a , 144 exploraci ó n cl í nica , 142 pron ó stico , 147 signos iniciales , 142 tratamiento , 144-7

etiolog í a , 122 profunda , 134-41 , 135

abordaje del caso , 136 antecedentes cl í nicos , 134 á rbol de toma de decisiones , 139 cuidados espec í fi cos , 136 epidemiolog í a , 136 exploraci ó n cl í nica , 134-6 pron ó stico , 139 signos iniciales , 134 tratamiento , 136-8 , 137 valoraci ó n , 122

queratoconjuntivitis seca , 94 , 94 superfi cial , 121

corneal resistente v. erosi ó n epitelial recurrente

del boxer v. erosi ó n epitelial recurrente

insidiosa v. erosi ó n epitelial recurrente urgencias oftalmol ó gicas , 354 ú vea , 199-237

anatom í a , 201-2 , 202 infl amaci ó n v. uve í tis melanoma v. melanoma

PEM , 341 , 345 tumores caninos

á rbol de toma de decisiones , 232

glaucoma secundario , 270 melanoma v. melanoma

uve í tis , 202 anterior

diagn ó stico diferencial gatos , 211 perros , 64

glaucoma secundario , 269 conejos , 218-21

abordaje del caso , 218-19 á rbol de toma de decisiones , 220 epidemiolog í a , 219 exploraci ó n cl í nica , 218 pron ó stico , 221 signos iniciales , 218 tratamiento , 220-1

etiolog í as mic ó ticas , 204 facocl á stica , 153 gatos , 211-17 , 214 , 215

abordaje del caso , 212 antecedentes cl í nicos , 211 á rbol de toma de decisiones , 214 epidemiolog í a , 213 exploraci ó n cl í nica , 211-12 glaucoma , 274 pron ó stico , 214-15

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