NUTRICIÓN PARENTERAL EN NEONATOLOGÍA Y ... - sefh.es · La alimentación parenteral tiene un...

CAPÍTULO

NUTRICIÓN PARENTERAL EN

NEONATOLOGÍA Y PEDIATRÍA

G. Peguero Monforte

La alimentación parenteral tiene un objetivo análogo al de la alimentación oral oenteral, es decir aportar al c

►nismo los elementos nutritivos necesariy~C para la cons-trucción de la $ínte,; is rv¿ít

, y para la producción de energía . Actualmente es inad-misible pensa u , ecict tit'nacido o lactante que por factores patológicos diversosno pudiera alimcntarspcw vía oral, no se le administrase por vía venosa su racióndiaria de calorías vitalesV A esta 4dad,.J»ás que en ninguna otra, son considerables lasnecesidades metlbólicas ' muy reducidas las reservas calóricas.

La diferencia fundamental entre alimentación parenteral y oral est r iba en que me-diante la alisa nt ión patenteral se soslayan los procesos de digestión, absorción ypaso por el bítado . l De estas diferencias se desprenden cor ec encias importantes parala técnica dej211imcritación parenteral.

La diguStici tiene como fin primordial destruir la estructura específica de los ali-mentos y colocarlos en condiciones adecuadas para su absorción por la mucosa intes-tinal . Cada ser biológico posee una composición química determinada que le distingue

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

en elementos esenciales del medio ambiente y de otros seres vivos . Estas diferencias

están íntimamente ligadas a la conservación de la vida y, por otra parte, sabemos que

la vida de un individuo está ligada a su metabolismo. El individuo toma constante-

mente substancias del medio ambiente y de otros seres vivos y entrega productos de

desintegración al medio cósmico.Las materias tomadas del medio ambiente se someten a un proceso de asimilación,

término que engloba tanto la destrucción de las estructuras específicas como su trans-

formación en substancias propias del organismo . Durante estos procesos se desdoblan

las substancias macromoleculares en sus partes más elementales, a partir de las cualesel organismo sintetiza sus propios materiales . Así pues las moléculas de aminoácidosresultantes de la digestión proteica o las moléculas de glucosa procedentes de la hi-

drólisis digestiva de polisacáridos ya no pueden considerarse como pertenecientes a unorganismo animal o vegetal . El organismo se defiende ante la transgresión de estaregla mediante mecanismos de seguridad que la naturaleza ha ido creando a través de

la filogenia. Baste recordar los fenómenos anafilácticos provocados por la inyección

parenteral de proteínas extrañas.Por lo que llevamos dicho se comprende la imposibilidad de efectuar alimentación

parenteral mediante macromoléculas proteicas o polisacáridos y por lo tanto no tene-mos otra alternativa que aportar por vía parenteral substancias nutritivas en forma deprincipios químicos biológicos simples que en condiciones fisiológicas se absorberían

por el intestino.

1. METABOLISMO DURANTE EL AYUNO

Durante los períodos de ayuno el organismo utiliza la energía almacenada en sus

órganos de depósito para seguir funcionando. Estas fuentes de energía son en primer

lugar el glucógeno hepático, que es limitado en cantidad y fácilmente agotable . Poste-

riormente los depósitos de grasa y las reservas proteicas son las que entran en funcio-namiento con el fin de proporcionar aminoácidos para los procesos neoglucogénicos.

Así pues el tiempo teórico de supervivencia de un organismo sometido a ayunoestaría en función de los siguientes factores : 'a) magnitud de las reservas de hidratos de carbono, grasas y proteínas . En términos

estrictos no existen "reservas proteicas" en el organismo humano, sino que en si-

tuaciones de ayuno las proteínas utilizadas se obtienen "destruyendo" sus propiostejidos,

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b) valoración de las necesidades calóricas y

c) eventual aparición de agentes que aumentan el gasto metabólico como estrés, in-

fecciones, hipotermia, etc.Un recién nacido pretérmino de 1 .000 g de peso tiene una composición orgánica"

que podemos esquematizar así: 1,5% de grasa y 8,5% de proteínas . Su reserva calórica

total asciende a 450 kcallkg y la reserva calórica no proteica es de 110 kcallkg . Unrecién nacido de 2.000 g de peso posee un 5% de grasa y 11,5% de proteínas . Su re-serva calórica total es de 950 kcal/kg y su reserva calórica no proteica es de 485

kcal/kg. Un recién nacido a término normal de 3.000 g de peso posee un 16% de su

peso en forma de grasa y el 1 1% en forma de proteínas, que corresponde a una reservacalórica total de 1 .980 kcal/kg y a una reserva calórica no proteica de 1 .580 kcal/kg.

Estos datos demuestran las escasas reservas utilizables por parte del recién nacidoen relación al niño mayor y adulto, así corno la mayor pobreza existente cuanto menor

es el peso del niño.Las necesidades energéticas mínimas en este período de la vida son del orden de

35-40 kcal/kg/día durante la primera semana de vida y de 45-50 kcal/kg/día a partir deeste edad . A esta cifra debe sumarse los incrementos correspondientes a actividadmotora, estrés por el frío, acción dinámico específica de los alimentos, pérdidas feca-

les y crecimiento que totalizan, junto a las necesidades mínimas, 100 kcal/kg/día laprimera semana de vida y 120 kcal/kg/día posteriormente.

De lo expuesto hasta ahora puede deducirse que el recién nacido se halla en condi-ciones altamente desfavorables para resistir el ayuno y son tanto más adversas cuento

menor es su peso, en función de sus precarias reservas y de las elevadas necesidades.

II . APORTE HIDROCARBONAI)O

Los hidratos de carbono representan la mayor fuente energética en el curso de laalimentación parenteral y deben aportar entre un 35-55% de las calorías totales.

La glucosa es el carbohidrato más comúnmente usado, ya que es bien tolerado auna dosis inicial de 6-8 mg/kg/minuto . Los prematuros y principalmente los inmadu-

ros pueden, sin embargo, desarrollar hiperglucemias a dosis incluso inferiores a lasenumeradas, pero a los pocos días mejora la tolerancia, siendo capaces de metaholizaraportes más elevados siempre que el incremento se efectúe de modo lento y progresi-vo.

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Otros carbohidratos, como la fructosa o los polialcoholes sorbitol y etanol, han sido

utilizados en el recién nacido. La fructosa es insulin-independiente y su uso en niñosse ha asociado a producción excesiva de ácido láctico ocasionando acidosis metabóli-ca por agotamiento de adenosin trifosfato, (ATP) hepático . ' De todos modos, el meta-bolismo de la fructosa es más complejo . Entra en la célula independiente de lainsulina, en un 30% es convertida en lactato y piruvato y el resto 70% es convertida englucosa, precisando por tanto insulina.

La administración de sorbitol es seguida de una rápida transformación en fructosapor la acción de la enzima hepática sorbitol-dehidrogenasa y ocasiona las mismascomplicaciones . ' El uso del etanol no está indicado en el período neonatal donde laactividad hepática de la enzima alcohol-dehidrogenasa se halla reducida a un 15-25%de los niveles del adulto, lo que ocasionará un cuadro de intoxicación etílica aguda . '

Se ha aportado insulinas' g a los recién nacidos inmaduros al objeto de mejorar elestado nutritivo de los pacientes . La hiperglucemia se presenta en general en los niñosinmaduros gravemente enfermos (entendemos por hiperglucemia la concentración deglucosa en sangre superior a 125 mg/dL o superior a 145-160 mg/dL en plasma) . Se hacomunicado una incidencia del 45% en los niños de peso inferior a 1 .000 g y superioral 80% de los niños de peso inferior a 750 g . El uso de corticoides, teofilina o tiazidaspueden potenciar la aparición de hiperglucemia . La insulina se administra según lasiguiente pauta: si los valores de glucemia son superiores a 160-180 mg/dL la dosis esde 0,05 UI/kg/hora en una solución de 1 mL = 0,1 UI de insulina . Debe controlarse

Destrostrix ® cada 2-4 horas . Los principales riesgos que se pueden generar son hipo-glucemia y aumento de la CO 2 .

1II . APORTE NITROGENADO

El 10% del aporte calórico total debería efectuarse en forma de aminoácidos . Lasnecesidades proteínicas para el recién nacido se han situado entre 1,5-3,0 g/kg/día . Losaminoácidos infundidos deberían utilizarse sólo para la síntesis de proteínas y no co-mo fuente energética . Para el aprovechamiento óptimo del nitrógeno infundido, larelación nitrógeno (g)/calorías no proteicas (kcal) debería ser de 1/150 o superior.

Las fuentes proteicas a utilizar en alimentación parenteral suelen ser una mezclade aminoácidos libres sintéticos y el modelo a seguir en orden a diseñar la distribuciónde aminoácidos puede ser : aminograma de la sangre de cordón, aminograma plasmáti-


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co de recién nacidos alimentados con leche materna y aminograma de la leche de mu-jer . Sin embargo es preciso tener presente que el amínograma plasmático no revela losniveles de aminoácidos en otros tejidos como hígado, músculo, etc ., ni tampoco revelael contenido global de aminoácidos del organismo.

Los niveles plasmáticos que indican normalidad para el feto no son siempre extra-potables a la vida extrauterina (p . ej . cifra de pO2 fetal y postnatal, glucemia, etc .) . Elpatrón de aminoácidos utilizados en alimentación parenteral en esta época de la vida

suele referirse al aminograma plasmático de recién nacidos sanos alimentados conleche materna.

De todos modos es preciso tener mucha prudencia a la hora de comparar los ami-nogramas plasmáticos procedentes de diversos estudios, ya que los valores hallados

pueden verse influidos por factores tan diversos como el grado de madurez enzimáticadel paciente, calidad de la mezcla de aminoácidos aportada, tipo y cantidad de caloríasno proteicas administradas y modo de conservación de la muestra y de la mezcla.

En realidad la "cantidad y calidad óptima de las proteínas a administrar a un reciénnacido sería aquella capaz de proporcionar un crecimiento global y cerebral normal sin

ocasionar estrés metabólico teniendo presente la inmadurez funcional y enzimática delpaciente".

El aminoácido cisteína es esencial para el recién nacido pretérmino en función dela inmadurez hepática en cistationasa . i" La taurina, cuyo nombre deriva por ser de-tectada por primera vez en la bilis de toro, debe ser considerada como esencial para elrecién nacido pretérmino ya que se sintetiza a partir de la cisteína . " Este aminoácidoconstituye un componente de la retina en desarrollo, sistema nervioso central, músculocardíaco, etc . y su ausencia en las mezclas de aminoácidos es capaz de ocasionar com-plicaciones metabólicas.

111 .1 . Aporte inespecífico de nitrógeno

Las mezclas de aminoácidos intravenosos deben contener entre un 40-50% en for-ma de aminoácidos no esenciales en orden a lograr un aprovechamiento óptimo delnitrógeno por parte del organismo.

En realidad el concepto de "esencialidad" y "no esencialidad" en lo que se refiere a

aminoácidos se estableció para alimentación oral y para el adulto y, posiblemente, nopueda extrapolarse en su totalidad a alimentación parenteral y a recién nacidos, donde

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se soslayan los procesos digestivos, absortivos, paso por el hígado y, además, el siste-ma enzimático es inmaduro e inexperto.

A nivel celular y en orden a la síntesis proteica la mayoría de los 18-20 aminoáci-dos utilizados en nutrición humana son necesarios ya que existe una alta tasa de sínte-

sis tísular.Los aminoácidos que habitualmente se incluyen son : serina, con capacidad de pre-

venir la aparición de colestasis ; arginina, con capacidad antiamoniogénica ; alanina,que es glucogénica y anticetogénica ; glicina, que interviene en funciones de desami-nación y transamínación y prolina, que interviene en la síntesis de colágeno.

Los aminoácidos ácido aspártico y glutámico así como sus respectivas amidas as-parragina y glutamina han sido considerados como no esenciales y por tanto no preci-san ser incluidos en las soluciones . Además son amoniogénicos y el glutamato es elresponsable de la aparición del "síndrome del Restaurante Chino" que se presenta alingerir alimentos muy ricos en glutamato . De todos modos este concepto, como otrosmuchos, deben ser revisados continuamente y lo haremos posteriormente al ocuparnosde la semiesencialidad de la glutamina.

III .2 . Glutamina

Es uno de los aminoácidos más abundantes en el organismo humano y significa

más del 50% del contenido de aminoácidos libres del tejido muscular. Como puedesintetizarse por el organismo no es considerado como aminoácido esencial . Sin em-bargo, en algunas situaciones como ejercicio físico, traumatismos, estrés y terapéuticacorticoidea las necesidades de glutamina exceden a la capacidad de síntesis por partedel organismo ocasionando una disminución en la concentración plasmática e intra-celular de glutamina '2'5 que se ha asociado a disminución de la síntesis proteica, '̀atrofia de la mucosa intestinal " y a alteraciones en las reacciones inmunitarias . "'`' Dehecho ya se ha demostrado una correlación entre la concentración de glutamina en elmúsculo y el pronóstico de los pacientes, en el sentido de alta mortalidad en los pa-cientes con baja concentración muscular de glutamina . 2U21 De esto se ha deducido queel aporte de glutamina podría ser de valor terapéutico en situaciones de catabolismoproteico . Sin embargo, las fórmulas de aminoácidos para alimentación parenteral care-cen de glutamina por su inestabilidad en soluciones acuosas y, además, por formarproductos tóxicos durante su esterilización por el calor. Para soslayar este inconve-

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niente se ha propuesto el uso de dipéptidos sintéticos conteniendo glutamina cornofuente de este aminoácido en alimentación parenteral.

III .2 . Péptidos de cadena corta

Los aminoácidos tirosina y cisteína son considerados como no esenciales para eladulto sano ya que pueden sintetizarse a partir de sus respectivos substratos preferen-tes fenilalanina y metionina . Sin embargo, en el recién nacido pretérrnino, a término yadulto con hepatopatías, la transulfuración, camino metabólico para la síntesis de cis-teína y taurina, no está totalmente desarrollado . La tirosina es un aminioácido esencialpara la primera infancia y para pacientes con uremia crónica . Más recientemente se hapostulado que la glutamina puede ser esencial en orden a mantener la estructura yfunción de la mucosa intestinal . Así pues, los aminoácidos cisteína, taurina, tirosina yglutamina pueden ser considerados condicionalmente indispensables y por tanto debe-

rían aportarse en las soluciones de aminoácidos para alimentación parenteral . Sin em-bargo, la baja solubilidad de la cisteína 0,1 g/L y de la tirosina 0,3 g/L así como lainestabilidad de la glutamina y cisteína en solución acuosa dificulta o impide la adi-ción de estos aminoácidos en cantidades adecuadas en orden a aportar una mezclabalanceada de aminoácidos como es deseable.

Los recientes conocimientos sobre la eficaz utilización por parte del organismo demezclas de aminoácidos endovenosos contenidos en di y tripéptidos abre la posibili-dad de utilizar soluciones acuosas conteniendo péptidos de cadena corta altamentesolubles y estables.`

En los primeros estudios se usaron métodos químicos para sintetizar di y tripépti-

dos estables y solubles de cisteína, glutamina y tirosina contenidos en solución acuo-sa' La pureza de los productos finales se acercaba al 100% y la estructura fueconfirmada por espectrometría de masas y resonancia magnética . Se dedicó especialatención a examinar la estabilidad de los péptidos sintéticos durante el almacena-

miento y esterilización por el calor teniendo presente la inestabilidad de glutaminalibre . No se apreció liberación de amonio ni formación de ácido glutamínico, piroglu-taminico o de ácido L-alanil-L-glutamínico . Más recientemente, mediante métodoshiotecnológicos, se obtienen los péptidos deseados de cadena corta con menor costeeconómico.

Estudios en animales han evidenciado la asimilación extraintestinal de di y tripép-tidos. Tras su administración parenteral estos péptidos son rápidamente aclarados del

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plasma sin que se acumulen en los tejidos y sin apreciables pérdidas urinarias . 22

Experimentos en animales han demostrado que dipéptidos conteniendo cisteína,tirosina y glutamina son fácilmente utilizables y sus aminoácidos constituyentes soninmediatamente incorporados a diferentes proteínas tisulares . En programas de ali-mentación parenteral la administración de péptidos conteniendo glutamina-tirosina y -cisteína se liberan estos aminoácidos en forma libre para el mantenimiento de su"pool" intra y extracelular . 24

Estudios en adultos humanos han demostrado 25 '26 que el dipéptido sintéticoL-alanil-L-glutamina es rápidamente hidrolizado tras una inyección en bolus . La desa-parición de los péptidos se acompañó de un aumento equimolar en la concentración delos aminoácidos constituyentes sin apreciarse efectos colaterales indeseables . 27

Adibi cita como ventajas del uso de dipéptidos la baja osmolaridad de la solución

que facilitará el aporte de nitrógeno a pacientes que precisan restricción hídrica . 22Otras ventajas pueden consistir en lo referente a mejorar la calidad de las solucionesen el sentido de que las mezclas comerciales carecen de glutamina y contienen canti-dades insuficientes de tirosina, cisteína y taurina con lo que se contribuirá a formaruna mezcla de aminoácidos balanceada.

Referente al aporte nitrogenado sería conveniente utilizar solamente aquellas solu-ciones de aminoácidos endovenosos carentes de antioxidantes y conservantes al ob-jeto de soslayar los efectos adversos de los bisulfitos . 25 Por otra parte es de interésestudiar la posibilidad del empleo de nucleótidos en las mezclas de alimentación pa-renteral . 29

IV. APORTE LIPÍDICO

Los lípidos son, junto a aminoácidos y glúcidos, componentes esenciales para ad-ministrar una mezcla balanceada de principios inmediatos en alimentación parenteral.Al menos tres razones importantes obligan a su uso : son fuente de ácidos grasos esen-ciales, poseen alta densidad calórica y su baja osmolaridad permite aplicar un progra-ma de alimentación parenteral por vía periférica . El aporte de grasa no debe superar el50% de las calorías totales . El aceite de soja suele ser la materia prima en la prepara-ción de emulsiones lipidícas para uso intravenoso y contiene cantidades más que sufi-cientes de ácido linoleico (18 :2w6) para cubrir las necesidades mínimas que se hallanentre el 3-5% de las calorías totales . El ácido linolénico (18 :3w3) también esencial '''

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es aportado en cantidades superiores a las mínimas recomendadas (0,5% de las calo-rías totales).

El proceso metabólico que se sigue tras el aporte intravenoso de emulsiones lipídi-cas puede resumirse en el sentido de que los triglicéridos infundidos son inicialmente

hidrolizados por la lipoproteinlipasa capilar, enzima de la pared vascular activablepasajeramente por la heparina, formándose glicerol y ácido grasos libres que circulanligados a la albúmina y pueden seguir dos caminos metabólicos : ser betaoxidados enel hígado originando energía, CO 2, agua y cuerpos cetónicos ; o bien ser reesterificados

a triglicéridos y depositados en el tejido adiposo como reserva energética.Los recién nacidos pretérmino y los de peso escaso para su edad de gestación pre-

sentan una capacidad disminuida para aclarar tanto los ácido grasos libres como lostriglicéridos del suero . Esta alteración en la capacidad de aclaramiento lipémico es

secundaria al déficit de la actividad enzimática de la lipoproteinlipasa . La actividad deesta enzima aumenta con la edad gestacional y postnatal . 3'

Se ha estudiado- ' la tasa de aclaramiento lipémico de las grasas endovenosas enrecién nacidos pretérmino y se ha observado que los de edad gestacional inferior a 33

semanas son capaces de aclarar grasa a una dosis de 0,16 g/kg/hora y los niños deedad gestacional superior aclaran 0,3 g/kg/hora . Estos valores pueden ser de utilidadcomo guía a la hora de establecer un protocolo terapéutico con lípidos endovenosos.

Es preciso tener presente que para evitar la peroxidación lipídica es necesario ad-ministrar 1 UI de alfa-tocoferol por cada gramo de ácido graso insaturado aportado . 32

IV.1 . Carnitina

La carnitina es una substancia necesaria para facilitar el paso de los ácido grasos decadena larga desde el citosol hasta el interior de la mitocondria para su posterior beta-oxidación . Su concentración en la leche humana es de 1 mg/dL, lo mismo que en la devaca.

Normalmente se sintetiza en el hígado a partir de lisina y metionina por un sistemaenzimático cuyo último componente es la gamma-hutirobetaina-hidroxilasa . La activi-dad de este sistema enzimático en el hígado del recién nacido es del 12% del adulto . Alos dos y medio años de edad se alcanza sólo un 30% de su actividad y a los 15 añosse consigue la actividad del adulto ." Las fórmulas artificiales derivadas de la soja, asícomo las dietas químicamente definidas usadas en alimentación oral y las mezclaspara alimentación parenteral carecen corrientemente de carnitina .

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La concentración plasmática y muscular de carnitina en prematuros alimentadoscon fórmulas carentes en ella, disminuye a partir de los cinco días a menos que sean

suplementadas . " Por este motivo se hace necesario aportar carnitina a los enfermos

sometidos a programas de alimentación parenteral.

IV.2. Ácidos grasos esenciales

El concepto de ácidos grasos esenciales fue introducido en 1929 por George y Mil-dred Burr al observar un pobre crecimiento y lesiones cutáneas en ratas alimentadascon dietas exentas de lípidos y que este cuadro podía prevenirse mediante la adminis-tración de pequeñas cantidades de grasa . 35 Más tarde, con el desarrollo de la cromato-grafía líquida se definió a los ácido linoleico y linolénico como padres de la serie w6 y

w3 respectivamente . Estos ácidos grasos fueron considerados de importancia nutritivamarginal hasta 1960 al aparecer signos de deficiencia en niños alimentados con lechesdesgrasadas y más tarde en pacientes que recibían alimentación parenteral exenta delípidos . 36 Más importancia se les otorga desde 1970 con el conocimiento de que estos

ácido grasos son precursores de los eicosaenoides . 37 La esencialidad de los ácido gra-sos w6 y w3 se explica por la incapacidad de los tejidos animales para introducir do-bles enlaces en posiciones anteriores al carbono 9 contando a partir de la w terminal.Los tejidos humanos, especialmente los microsomas hepáticos y cerebrales son capa-ces de posteriores elongaciones y desaturaciones de los padres de ambas familias ge-

nerando sus correspondientes metabolitos . Ambas familias de ácidos grasos, 18 :2w6 y

18 :3w3, junto al ácido oleico 18 :1w9 comparten y compiten por el mismo sistemaenzimático, elongasas y desaturasas.

La Figura 17 .1 muestra las vías metabólicas de la biosíntesis de los ácidos grasospoliinsaturados a partir de los ácidos grasos linoleico, alfalinolénico y oleico. Las se-

ries del linolenato (w6) y alfalinolenato (w3) están formadas por los ácidos grasosesenciales, mientras que la del oleato (w9) es sintetizada de nuevo por los seres huma-nos .

IV.3. Metabolismo perinatal de los ácidos grasos esenciales

Los ácidos grasos linoleico (18 :2w6) y linolénico (18 :3w3) no pueden ser sinteti-zados por el feto y por tanto debe recibirlos a través de la placenta . El mecanismo detransporte de los ácidos grasos de la sangre materna a la circulación fetal es descono-cido, aunque bien pudiera efectuarse un secuestro selectivo de los ácido grasos políín-


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saturados (AGPI) de la porción fetal de la placenta . 38 La tasa de almacenamiento oacreción fetal de ácidos grasos esenciales ha sido evaluada en esta última década . Du-rante la última etapa de la gestación se depositan 400 mg de w6/kg/día y 50 mg dew3/kg/día . La grasa blanca representa el mayor reservorio de w6 y w3, sin embargo lamayor concentración de w3 se halla en la retina y substancia gris del cerebro. 39

Ac linoleico18 : 2W6

D6D

Ac linolénico18: 3W6

E 18-20

.,W4 1

Ac linoleico18 : 3W2

D6D

Ac . Oc . De, Tctra18 : 4W3

E 18-20

Ac . Oleico18 : 1w9

D6D

Ac . Octodecadi.18 : 2W9

E 18-20V

Ac . Eicosanodienoico20 : 2W9

1

D5D

Ac . Eicosanotrienoico20: 3W9

Ac D.H .G .linolénico20 : 3W6

E 20-22

Ac Docosapentaenoico22 : 5W3

D4D

~Ac Docosapentaenoico22 : 5W6

D4D

Ac Docosahexanoico22 : 6W3

Figura 17.1 . Esquema de la biosíntesis de los ácidos grasos poliinsaturados . (D6D:Delta 6 desaturasa ; E 18-20: Elongasa 18-20 ; PGEI : Prostaglandina El ; D5D: Delta 5 desaturasa ; E 20-22 : Elongasa 20-22 ; D4D: Delta 4 desaturasa ; PGE2 : Prostaglandina E2 ; PGE3 : Prostaglandina E3;Ac .G-Linolénico : Ac . Gamma Linolénico ; Ac .D.H .G. Linolénico : Ac . Di-Homo-Gamma-Linolénico;Ac .Oc .De .Tetra :Ac .Octadecatetraenoico ; Ac .Ei .C .Te .enoico : Ac . Eicosatetraenoico ; Ac .EPAAc . Eicosapentaenoico) .

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Los sistemas enzimáticos de elongación-desaturación no están completamente de-sarrollados en el recién nacido durante la vida postnatal inicial, o bien la captacióntisular de estos AGPI excede a la capacidad de síntesis .' Los recién nacidos pretérmi-no con mínimas reservas de grasa se hallan en peores condiciones que los recién naci-

dos a término ya que no han recibido en el tercer trimestre los ácidos grasos esencialesy los AGPI a través de la placenta.

Tras el nacimiento la dieta es quien influye en la composición de ácidos grasos delos tejidos .41 Hasta hace poco se pensaba que los ácidos grasos del sistema nervioso

central eran relativamente refractarios a cambiar tras manipulaciones dietéticas .42 Sinembargo, recientes estudios en primates han demostrado que el sistema nervioso cen-tral tiene una notable capacidad para cambiar el contenido en ácidos grasos en funciónde las modificaciones de la dieta ." Una dieta pobre en w3 y rica en w6 será capaz dedisminuir el contenido en 22 :6w3 (ácidos docosahexaenoico, DHA) en el cerebro yaumentar el contenido en 22 :5w6 (ácido docosapentaenoico) que es el ácido graso másinsaturado de la serie w6.

El contenido total de la grasa de la leche humana aumenta gradualmente desde elcalostro, leche de transición y leche madura . Sin embargo los ácido grasos esencialesy sus derivados de cadena más larga son proporcionalmente más altos en el calostro yleche de transición que en la leche madura . 44 Ellos están también más elevados en laleche de madres de niños prematuros que en la de recién nacidos a término . 45 En fun-ción del contenido de ácidos grasos de la leche humana los recién nacidos pretérminoalimentados con leche de su propia madre reciben 140 mg/día de ácidos grasos w3, lamitad como AGPI w3 cantidad más que suficiente para cubrir las necesidades ."

Las fórmulas lácteas contienen mayor cantidad de ácidos linoleico y menor de áci-dos oleico que la leche humana . Esta mayor cantidad de ácidos linoleico es capaz delimitar la formación de AGPI en función de la inmadurez de la enzima delta-6-desaturasa . 47

Se han descrito signos de deficiencia en ácidos grasos esenciales en animales jóve-nes y en niños . 4" Los signos que se han asociado a deficiencia en w6 incluyen : retrasoen el crecimiento, lesiones cutáneas, disminución de la pigmentación cutánea, hipoto-nía muscular, cambios degenerativos en hígado, riñón y pulmón, aumento del gastometabólico, trastornos en el balance hídrico, aumento de la permeabilidad y fragilidadde las membranas celulares, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, cambios


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en el electrocardiograma . 49 Estos signos desaparecen tras la administración de dietasque contengan un 2% o más de las calorías en forma de ácido grasos esenciales . 49

Estudios recientes han intentando caracterizar los efectos bioquímicos y funciona-les de deficiencia en w3 . Se ha observado cambios en el retinograma relacionados conla función fotorreceptora en ratas y monos, 43 disminución de la capacidad de aprendi-

zaje en las ratas50 y disminución de la capacidad visual .43

En el género humano se ha descrito un caso de deficiencia en ácidos linolénico enuna niña que recibió alimentación parenteral exenta de ácidos linolénico . Los signosclínicos se corrigieron al administrar aceite de soja . 30

En el recién nacido a término la disminución en el aporte de AGPI puede no sertranscendente ya que el crecimiento cerebral consiste sobre todo en su mielinización,que requiere ácidos grasos saturados . Sin embargo, el prematuro nace en el momentoen que el crecimiento y división neuronal están activos y tiene lugar el desarrollo den-drítico y sináptico . 51 Así pues, la reducción en la utilización de AGPI en esta época de

la vida puede afectar al desarrollo normal del cerebro y retina . Se han descrito diferen-cias en la función retiniana en prematuros alimentados con diferentes tipos de leches;los que no recibían DHA presentaron respuestas cuyo umbral era superior y menoramplitud en el electrorretinograma que los niños que recibían fórmulas con DHA . 52

IV.4. Aporte de ácidos grasos esenciales. Recomendaciones

Las recomendaciones sobre aporte de ácidos grasos esenciales se han referido hastahace poco tiempo al ácidos linoleico y las fórmulas infantíles sólo han incluido esteácidos graso . El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría ha re-comendado que las fórmulas infantiles deberían contener un mínimo del 3% de lascalorías totales en forma de ácidos linoleico . 53 No han establecido límites superiorespara este ácido graso . Las fórmulas artificiales suelen contener cantidades muy supe-riores de este ácido graso a las de la leche humana, ya que las grasas utilizadas proce-

den de aceites vegetales, que no contienen ácidos grasos de más de 18 átomos decarbono. En función de los datos revisados la leche humana contiene la cantidad ópti-ma de ácidos grasos esenciales para prevenir situaciones de deficiencia en el reciénnacido. En el caso de recién nacidos de muy bajo peso y con mínimas reservas de gra-

sa la leche de su propia madre es capaz de ocasionar una tasa de retención de w6 y w3igual a la tasa de almacenamiento intrauterino . " Las recomendaciones del Comité deNutrición de la Academia Americana de Pediatría sirven para prevenir la aparición de

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signos clínicos de deficiencia en w6 pero son insuficientes para asegurar una normali-dad bioquímica y fisiológica de los ácidos grasos esenciales . 54

En el momento presente parece prematuro establecer recomendaciones definitivassobre el aporte de w6 y w3, aunque puede sugerirse:

a) total ácidos grasos esenciales w6+w3, 4-5% de la energía total . Máximo 12%, loque representa 0,6-0,8 glkg/día.

b) ácidos linoleico (18 :2w6) debe aportar 0,5-0,7 g/kg/día . El total de w3 debería serde 70-150 mg/kg/día . Teniendo en cuenta la inmadurez enzimática elongasa-

desaturasa la mitad del aporte de w3 debería efectuarse en forma de los metaboli-tos activos (mayores de 18 átomos de carbono).

c) las fórmulas artificiales diseñadas para prematuros deberían contener 35-75 mg deAGPI/kg/día como 20 :5w3 ácidos eicosapentaenoico (EPA) y 22:6w3 ácidos do-cosahexaenoico (DHA) o ácidos clupanodónico . Los AGPI w3 pueden ser esen-ciales "per se" para los prematuros de peso escaso.

d) el contenido total de ácidos linoleico no debe exceder el 12% de la energía total;una cantidad superior del mismo puede interferir en la formación de AGPI, tantode w3 como w6 . La relación total 55 w6/w3 de la dieta debe ser 5/1, máximo 15/1.

IV.5.Emulsiones lipídicas al 10% versus 20%

La ventaja de la emulsión lipídica al 20% sobre la concentración al 10% estriba ensu menor (la mitad) contenido en fosfolípidos emulsionante por unidad de triglicéri-dos, lo que ocasiona menor concentración plasmática de triglicéridos y colesterol . 8'IV.6. Triglicéridos de cadena media

La adición de triglicéridos de cadena media (TCM) a la emulsión lipídica conven-cional, que contiene solamente triglicéridos de cadena larga (TCL) sería capaz de oca-sionar beneficios ya que además de ser carnitin-independientes incrementan lacapacidad de aclaramiento lipémico y oxidación con aporte precoz de energía . 57

IV.7. Ácidos grasos dicarboxílicos

Una alternativa al aporte de ácidos grasos de cadena media como rápida fuente de

energía en alimentación parenteral pueden constituirla otra familia de substratos deTCM, las sales de ácidos dicarboxílicos que al ser hidrosolubles, no requieren proce-sos emulsionantes, su transporte mitocondrial es carnitin-independiente y no ejercenefectos tóxicos o teratogénicos . 5s


457

IV.8. Ácidos grasos "Trans"

La presencia de ácidos grasos "Trans" en las emulsiones lipídicas son capaces deinhibir las reacciones de elongación y desaturación de ácidos grasos linoleico y linolé-nico, bloqueando su metabolismo.

IV.9. Lípidos estructurados

Los lípidos estructurados son mezclas químicas de fracciones de TCM y TCL enproporciones especificas que admiten hidrólisis seguida de una transesterificaciónaleatoria dentro de la molécula del triglicérido formada .`' La molécula individual deltriglicérido de la emulsión resultante puede contener tanto dos ácidos grasos de cadena

media y uno de larga, como dos de cadena larga y uno de media . Así pueden obtenerselípidos estructurados de combinaciones conocidas.

En lo que se refiere a nutrición pediátrica y sobre todo para el recién nacido pre-término y a término se abre un campo de interés extraordinario ya que no sólo permite

aportar TCM y TCL sino que permite introducir en la molécula del triglicérido aque-llos metabolitos activos de los ácidos grasos esenciales precursores de prostaglandi-nas, tromboxanos y leucotrienos, que en virtud de la deficiencia funcional enzimáticaelongasa desaturasa son incapaces de sintetizar . Estos conceptos son aplicables tanto aalimentación parenteral como enteral.

Es preciso tener presente la relación entre administración de lípidos endovenosos ysu influencia sobre la respuesta inmunitaria, ` I así como su capacidad no sólo de gene-rar hidroperóxidos sino que estos se hallan a concentraciones superiores a las plasmá-ticas en las mismas emulsiones . 62

V. VITAMINAS

Se han efectuado las siguientes recomendaciones para la alimentación parenteral :6

Tabla 17.1 . Aportes de vitaminas liposolubles en nutrición parenteral

Vitamina menos de 1 .000 g 1-3 kg 3 kg-11 añosA 69 UI 230 UI/kg 2 .300 UI

D 12 UI 40 UI/kg 400 UI/kg

E 0,21 UI 0,7 UI/kg 7 UI

458

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARIYFICIAL

Tabla 17.2. Aportes de vitaminas hidrosolubles en nutrición parenteral

Vitamina R.N. Pretérmino

(mg/kg/día)

R.N. a Término

(mg/kg/día)Ácido Ascórbico 25,0 80,0Tiamina 0,35 1,2Rivoflavina 0,15 1,4Niacina 5,0 17,0Vitamina B 6 0,30 1,0Pantotenato 1,5 5,0Biotina 6,0 20,0 p/kg/díaFolato 40,0 pt/kg/día 140,0 p./kg/díaVitamina B 1 2 0,30 p/kg/día 0,75 1.t/kg/día

VI. MINERALES

En realidad las cantidades varían con cada paciente en función del estado clínico,función renal estado de hidratación, situación cardiovascular, uso de diuréticos, estadonutritivo, pérdidas anormales intestinales, etc.

La Tabla 17 .3 resume las recomendaciones sobre este particular

Tabla 17 .3 . Aportes de electrolitos en nutrición parenteral

Electrolito Aporte (mEq/kg/día)Sodio 2-4Potasio 2-3Cloro 2-3Magnesio 0,125-0,25Calcio Gluconato 0,23-1,16Fósforo 1-2

Los recién nacidos pretérmino muy inmaduros pueden requerir grandes cantidadesde sodio para compensar sus excesivas pérdidas urinarias.

Las soluciones electroliticas utilizadas por nosotros, volúmenes respectivos y equi-valencias se indican en la Tabla 17 .4.


459

Tabla 17 .4. Soluciones electrolíticas, volúmenes respectivos y equivalencias para pro-porcionar los requerimientos de electrolitos en nutrición parenteral

VolmL

Na

Cl

KmEq mEq mEq

CamEq

MgmEq mmol

P

AcetatomEq

A)Glicerofosfato sódico 1,0 2

- - 1

Sulfato magnésico 15% 0,4 -

-

- - 0,4 -Calcio glubionato 10% 5,0 -

-

- 2,2 - -Cloruro potásico 20% 0,7 -

2

2 - -

7,1 2

2

2 2,2 0,4B)

Cloruro sódico 20% 0,6 2

2

- - -

-Fosfato potásico 1M 1,0 -

1 1

-Acetato potásico 1M 1,0 -

1 - -

1Calcio glubionato 10% 5,0 - 2,2 - -

-

Sulfato magnésico 15% 0,4 -

-

- 0,4 -

-

8,0 2

2

2 2,2 0,4

VII.OLIGOELEMENTOS

Algunas soluciones de oligoelementos aportan entre 0,16 y 1,3 mg de hierro dia-riamente . Se ha sugerido que el hierro dextrano puede ser compatible en las soluciones

de alimentación parenteral al menos durante 18 horas a temperatura ambiente . 65 Serecomienda comenzar con una dosis de 12,5 mg dos veces a la semana . La administra-ción de 87,5 mg por semana parece la dosis mejor en orden a mantener niveles séricosde hierro normales.

Las dosis recomendadas son las siguientes : `4 '`'s

Tabla 17.5. Aportes de oligoelementos en nutrición parenteral

Oligoelemento Aporte (tg/kg/día) Oligoelemento Aporte (pg/kg/día)Zinc 3(X) (R .N. Premat.)/ Cobre 20

100 (R .N. A Térm .) Cromo 0,14-0,20

Molibdeno 2-10

460

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICL4L

VI. PASO DE ALIMENTACION PARENTERAL A ENTERAL

Este apartado constituye un paso crucial en orden a conseguir éxito en esta modali-dad de aporte nutritivo.

La atención del paciente crítico se ha centrado y se centra con particular y casiexclusiva atención en pulmones, corazón, riñones e hígado, pero con frecuencia se

infravaloran las funciones intestinales . La misión del intestino no se limita a digerir yabsorber sino que también forma una barrera importante que impide la invasión de laflora entérica al torrente sanguíneo y a otras vísceras estériles . En general, ante unaenfermedad crítica como sepsis, traumas, etc ., se interrumpe la ingesta por vía intesti-nal . Los enterocitos y colonocitos que comprenden una enorme superficie se hallan

normalmente en estado de continua proliferación y sus altas demandas metabólicasson cubiertas por nutrientes presentes en la luz intestinal . La alimentación enteral es elfactor más importante en lo que se refiere a estimular el crecimiento de las células dela mucosa y para la estimulación de hormonas con efecto trófico sobre la mucosa in-

testinal . 66 Durante situaciones de ayuno tiene lugar atrofia de la mucosa intestinal . `' 'La mucosa del tracto gastrointestinal está compuesto por una columna epitelial

conteniendo células inmaduras, células más maduras y células adultas . Las célulasinmaduras del epitelio avanzan desde la porción de las vellosidades y su función esprincipalmente secretora . Las células más maduras se localizan en el tercio superior de

la vellosidad y su función es absortiva . Estas células epiteliales no sólo desarrollan unafunción secretora y absortiva sino que también tienen una función de barrera protecto-ra entre la luz intestinal contaminada y el interior del organismo que es estéril . Lamucina segregada por la mucosa gastrointestinal es importante como elemento lubri-cante biológico y como protector . Es una molécula insoluble de alto peso molecularcon un centro proteico y cadenas de polisacáridos, forma un gel protector que se ad-hiere a la mucosa intestinal y su producción es sensible a alteraciones circulatorias y ala hipoxemia.

Las células del intestino delgado -enterocitos- utilizan glutamina como substratoenergético preferencial . En el curso de cuadros de shock tiene lugar un aumento en el

catabolismo proteico muscular con liberación de aminoácidos, principalmente gluta-mina y alanina . 6s A pesar de ello los niveles plasmáticos de glutamina disminuyen avalores infranormales, lo que sugiere una utilización mayor de glutamina por otros


461

tejidos . De hecho ya se ha indicado que el consumo intestinal de glutamina aumentaen situaciones de estrés . 69

Las células de la mucosa colónica -colonocitos- utilizan ácidos grasos de cadena

corta-betahidroxibutirato, acetato, propionato-, como substrato energético mayor yusan glutamina en menor cantidad . El butirato, a diferencia de la glutamina, no esutilizable por otros tejidos del organismo . Los ácidos grasos de cadena corta se produ-cen por la fermentación de polisacáridos contenidos en la fibra (pectina) o azúcares no

digeridos por las bacterias anaerobias del intestino. Como quiera que estos ácidosgrasos son necesarios como substrato energético del colon, las consecuencias de unaalimentación enteral ausente parecen obvias . En circunstancias normales la mucosaintestinal impide el paso de las bacterias desde la luz intestinal al torrente sanguíneo ya otros órganos de la economía . Puede definirse la "translocación bacteriana" comoel paso de bacterias indígenas viables desde la luz intestinal a través de la mucosa a losganglios mesentéricos y otros órganos estériles como hígado y bazo . 70

Se han identificado algunos factores capaces de promover la translocación bacte-riana :' ''' disrupción de la integridad de la mucosa intestinal (hemorragias), disminu-ción de los mecanismos de defensa (inmunopatías, tratamiento inmunosupresor),alteraciones de la mucosa intestinal (tratamiento antibiótico), endotoxinas (con capa-cidad de aumentar la permeabilidad de la mucosa intestinal, aunque no se conoce elmecanismo).

En el hombre sólo unas pocas especies bacterianas se translocan naturalmente trasla ingestión de los organismo en agua o alimentos contaminados . Estas bacterias concapacidad de translocación en circunstancias normales son Sulmonellu y Listeria mo-nocitogenes . " Estas bacterias son facultativas y pueden replicarse en el interior y fuerade los leucocitos.

En el hombre la tlora intestina normal se halla formada principalmente por bacte-rias anaerobias en una relación de 100-1000/1 frente a las bacterias facultativas . Lasbacterias anaerobias rara vez se translocan e incluso son capaces de impedir la hiper-proliferación de bacterias facultativas en el intestino y su subsiguiente translocación . 74Además de la Sulmonellu y Listeriu las bacterias que comúnmente pueden translocarseincluyen a E. culi, Proteus, Klebsiella, Entero/meter, Pseudomona, Enterococo.

En este orden de cosas es preciso esforzarse en reducir el índice de translocaciónbacteriana no sólo en lo referente a evitar el shock, traumas, hipotensión, etc . sino a

462


contribuir al mantenimiento de la mucosa intestinal mediante el aporte precoz de ali-mentación enteral . 75 ' 76 En pacientes afectos de quemaduras la alimentación enteralprecoz se ha mostrado un agente protector frente a la translocación bacteriana, 77 se havisto también que tanto la administración de glutamina como de pectina contribuyen a

disminuir la incidencia de translocación bacteriana mediante la conservación de laintegridad de la mucosa intestinal . 17 '78' 79 El mismo efecto produce la administración demezclas de aminoácidos endovenosos suplementados con glutamina . SO

Los polisacáridos de la fibra y los azucares que escapan a la digestión del tramo

gastrointestinal superior al ser metabolizados por las bacterias anaerobias del intestinogrueso producen los ácidos grasos de cadena corta acetato, propionato y butirato enuna relación casi constante de 1, 0,3 y 0,25 respectivamente, y su exclusión de la dietaorigina una disminución de 10-20 veces en el volumen del ciego de la rata . 81 Estos

ácidos grasos se absorben mediante intercambio con bicarbonato y estimulan la absor-ción de agua y sodio . Son capaces de incrementar el índice mitótico de la mucosa in-testinal82 al ser el nutriente preferido del colonocito, el butirato, frente a cuerposcetónicos, aminoácidos y glucosa . 87 ' 8a ' 85' 86

El mecanismo por el que los ácidos grasos de cadena corta modulan la prolifera-ción de la mucosa intestinal es desconocido . Ciertas hormonas peptídicas como ente-

roglucagón son capaces de influir en la proliferación de la mucosa . 87 La infusiónintracecal de carbohidratos o grasas son capaces de estimular la secreción de entero-glucagón y los ácidos grasos producidos en el ciego pueden ser estimuladores fisioló-gicos de la liberación de enteroglucagón, aunque esta hipótesis requiere estudios

posteriores . 88 Otro mecanismo podría consistir en que los ácidos grasos de cadena

corta no metabolizados por la mucosa cecal son transportados al hígado por vía portal,cuya concentración en estos ácidos grasos es diez veces superior a los niveles sistémi-

cos, 89 donde se formarían glutamina y cuerpos cetónicos, nutrientes preferenciales de

los enterocitos . 90En condiciones normales la mayoría de los partos terminan con el nacimiento de un

recién nacido normal cuyo intestino, estéril in útero, es rápidamente colonizado por lapoblación bacteriana del ambiente que le rodea, habitualmente las bacterias maternas.Durante la vida intrauterina el feto ya ha podido recibir vía transplacentaria anticuer-

pos específicos frente a estos gérmenes y también los recibirá vía lactancia materna sies tan afortunado que puede ser alimentado con ella . Contrariamente el recién nacido


463

pretérmino además de ser inmaduro e inexperto en cuestiones inmunitarias, es rápida-mente separado del ambiente materno y trasladado a un centro de neonatología dondesu intestino va a ser colonizado por la flora bacteriana ambiental (altamente virulentaya que ha sido seleccionada por la elevada tasa de utilización de antibióticos en dichas

unidades), y además probablemente no va a recibir lactancia materna o incluso ningúntipo de alimentación oral los primeros días de vida . Así pues, este grupo de pacientesforman un terreno abonado para que esta flora salvaje que ha colonizado su intestino

pueda atravesar fácilmente la barrera intestinal inmadura y no estimulada por la ali-mentación enteral y se favorezca la translocación bacteriana.

Una vez expuesta la necesidad de iniciar lo más precozmente posible la alimenta-ción por vía enteral, aunque sea en pequeñísimas cantidades, es preciso concretar que

tipo de alimento usamos . En nuestra opinión la utilización de dietas químicamente

definidas ha venido a cubrir un vacío existente en el arsenal dietético, al menos en elperíodo neonatal, ya que permite aportar substratos fácilmente digeribles (polímerosde glucosa, oligopéptidos, triglicéridos de cadena media y larga) al mismo tiempo que

se minimiza la capacidad alergizante en una mezcla homogénea e isoosmolar.En el orden práctico actuamos del modo siguiente: tras el inicio de aporte nutritivo

por vía enteral mediante lactancia materna preferentemente, si es posible, o una dietaquímicamente definida y en función de la tolerancia se aumenta de un modo lento y

gradual por esta vía . Al mismo tiempo se va disminuyendo el volumen administrado

por vía parenteral en orden a conseguir un mismo contenido en líquidos y caloríashasta que se consiga cubrir la totalidad de la ración calórica por medio de esta dieta . Elpaso siguiente consiste en la introducción, del mismo modo, de una leche sin lactosa(en función de la baja actividad de la enzima lactasa) que sustituye progresivamente alaporte de la dieta anterior . La etapa siguiente consiste en introducir de modo idéntico

leche completa . Finalmente se pasa a alimentación normal para su edad . 9'

a) A. P. 91 A .P.+LM.9L.M.

h) A.P 9 A.P. + D.E. 4D.E. 4 D.E..+L .cin Lar. 4L sin Ud . -1L Comp. -*Alimentación

normal

c) Niñas que pueden recibir lactancia materna: A.P.= Alimentación Parenteral ;L .M.= Lac-

tancia Materna.

d) Niños que no reciben Lactancia Materna:A.P.= Alimentación Parenteral

(D .E . Dieta Especial ; L . sin 1 ic .= Leche sin lactosa ; L .Comp .= Leche Completa)

464


BIBLIOGRAFÍA

1. Heird WC, Driscoll JM, Schulinger JN y col . Intravenous alimentation in pediatric patients . J Pediatr1972 ;8 :351-6.

2. Sinclair JC, Driscol JM, Heird WC y col . Supportive management of the sick neonate . Pediat Clin

Nort Amer 1970 ;17 :864-7.3. Friss-Hansen 13 . Body composition during growth : In vivo measurements and hiochemical data cor-

related to differentiation anatomic growth . Pediatrics 1971 ;47 :264-9.

4. Widowson EM . Growth and composition of the fetus and newborn . En : Assalin, NS . ed . Biology ofGestation : The fetus and neonate . New York : Academic Press, 1968.

5. Woods HF, Alberti KGM . Danger of intravenous fructosa . Lancet 1972 ;2 :1354-7.6. Van der Berghe G, Hers, HG . Dangers of intravenous fructosa and sorbitol . Acta Paediatr Belg

1978 ;31 :115-8.7. Pikkarainainen PH, Raiha NCR . Development of alcohol dehydrogenase activity in the human liver.

Pediat Res 1967 ;1 :165-7.8. Osterteg SG, Jovanovich L, Lewis B y col . Insulin therapy in the very low birth weight infant . Pediat-

rics 1986 ;78 :625-30.9. Quero J, Muro A, Perez J . Perfusión continua de insulina en recién nacidos inmaduros con hiperglu-

cemia en el curso de alimentación parenteral . Actas de la XII Reunión Anual de Medicina Perinatal . IIWorkshop Neonatal . Valencia, 1990.

10. Sturman JA, Gaull G, Raiha NCR . Absence of cystathionase in human fetal liver : Is cystine essen-tial? . Science 1970 ;169 :74-6.

11. Sturman JA, Rassin DK, Gaull GE. Taurine in development : Is it essential in the neonate? (abstr .).Pediat Res 1976 ;10:415.

12. Christophe J, Winand J, Kutzner R. y col . Amino acid levels in plasma, liver, muscle and kidney aftcr

exercise in fasted and fed rats . Am J Physiol 1971 ;221 :453-7.13. Askanazsy J, CarpentierYA, Michelsen CB y col . Muscle and plasma acids following injury: Influ-

ence of intercurrent infecction . Ann Surg 1980;192 :75-85.14. Mulbacher F, Kapadia CR, Colpoys M y col . Effect of glucocoticoids on glutamine metabolism in

skeletal muscle . Am J Physiol 1984 ;247 :E75-E83.15. Roth E, Zoch G, Schulz F y col . Amino acid concentrations in plasma and skeletal muscle of patients

with acute hemoragic necrotizing pancreatitis . Clin Chem 1985 ;31 :1305-1309.16. MacLennan PA, Brwon RA, Rennie MJA. A positive rclationship between protein syntethic rate and

intracelular glutamine concentration in perfused rat skeletal muscle. FEBS Lett . 1987 ;215 :187-92.17. Hwang TL, O'Deyer ST, Smith RJ y col . Preservation of small howel mucosa using glutaminc-

enriched parenteral nutrition . Sur Forum 1986 ;37 :56-8.18. Newsholme EA, Cratbtree B, Ardawi MSM . Glutamine metabolism in lymphocytes : lts biochemical,

physiological importance . J Exp Physiol 1985 ;70 :473-89.19. Ardawi MS, Newsholme EA. Metabolism of lymphocites in the immune response . Essays Biochem

1985 ;21 :1-43 .


465

20. Roth E, Funovics J, Muhlbacher F y col . Metabolic disorders in severe abdominal sepsis : Glutamine

deticiency in skeletal muscle . Clin Nutr 1982 ;1 :25-41.

21. Smit RJ . Glutamine metabolism and its physiologic importance . J .P .E .N . 1990 ;14 :40S-44S.

22. Adibi SA. Experimental oasis for use of peptides as suhstrates for parenteral nutrition : A Review.

Metabolism 1985 ;36 :1001-11.

23. Furst P, Albers S and Sthale P . Availability of glutamine supplied intravenously as alanylglutamina.

Metabolism 1989 ;38 :67-72.24. Roth E, Karner J, Ollenschlager G . y col . Alanylglutamine reduces muscle loss of alanine and gluta-

mine in postoperative anaesthetized dogs . Clin Sci 1988 :75 ;641-8.

25. Albers S, Wernerma J, Stehel P y col . Availability of amino acids supplied intravenously in healthyman a syntetic dipeptides : kinetic evaluation of L-alanyl-L-glutamine and glycyl-L-tyrosine . Clin Sci

1988 ;75 :463-8.

26. Albers S, Wernermman J, Stelc P y col . Availability of amino acids supplied by constant intravenous

infusion of synthetic dipeptides in healthy man . Clin Sci 1989 ;76 :643-8.

27. Mac Lennan PA, Smith K, Werik B y col . Inhibition of protein hreakdown hy glutamine in perfused

rat skeletal muscle . Feb. Letters 1988 ;237 :133-6.

28. Abum Rad NN, Scheider AJ, Steel D y col . Aminoacid inlolerance during prolonged total parenteral

nutrition reversed by molibdato therapy . Am J Clin Nutr 1981 ;34 :2552-9.

29. Uauy R, Stringel G, Thomas R y col . Effect of dietary nucleosides on growth and maduration of the

developing gut in the rat . J Pediatr gastroenterol Nutr 1990;10 :497-503.

30. Holman RT, Johnson SB, Hath TF. A case of human linolenic acid deticiency involving neurological

ahnormalities . Am J Clin Nutr 1982 ;36 :617-21.

31. Shenan AT, Bryan MH, Angel A . The effect of gestational age in Intralipid tolerance in newhorninfant . J Pediatr 1977 ;91 :131-7.

32. WHO Food and Agriculture Organization of the United Unions . Codex Alimentarios Comission.

Recomended International Standars for Faxls for Infants and Children . C.A./R.S . 72/74-1976.

33. Borum PR . Role of carnitine in fat metaholism of the neonate. En : Filer LS, Leathem WD, ed . Paren-

teral Nutrition in the lnfant Patient . Chicago : Abbot laboratories, 1983.

34. Penn D. Decreased carnitine concentration in newhorn infant receiving total parenteral nutrition . J

Pediatr 1981 ;98 :976-81.

35. Burr GO, Burr MM . A new deticiency disease produced hy rigid exclusion of fat from diet . J Biol

Chem 1929 ;82 :345-67.

36. White HB, Turner MD, Turner AC y col . Bltxxi lipids alterations in infants receiving intravenous fat-

free alimentation . J Pediatrics 1973 ;83 :305-13.37. Glomset JA. Fish fatty acids and human health . New Engl J Med 1985 ;312 :1253-4.

38. Kuhn DC, Crawford M. Placental essential fatty acid transpon and prostaglandin syntesis . Prog LipidRes 1986 ;25 :345-53.

39. Tinoco J . Dietary reyueriments and functions of alfa-linolenic in mammals . Prog Lipid Res1982 ;21 :1-45.

40. Uauy R, Treen M, Hoffman DR . Essential fatty acid metaholism and reyuirements during develop-

ment . Semin Perinatol 1989 ;13 :118-30 .

466


41. Widowson BM, Dauncey MJ, Gairdner DMT Body fat of British and Duch infants . Br Med J 1975;

1 :653-5.42. Manon KN, Hopeshwarker D . Essential fatty acid deficiency and brain development . Prog Lipi Res

1982 ;21 :309-26.

43. Neuringer M, Connor W, Lin D y col . Biochemical and functional effects of prenatal and postnatalomega 3 fatty acid deficiency on retinal and brain in rhesus monkeys . Prot Natl Sci 1986 ;83 :4021-5.

44. Jensen RG, Hagerty MM, McMahon KE . Lipids of human milk and infants formulas : A review. Am JClin Nutr 1978 ;31 :990-1016.

45. Bitman J, Wood DL, Hamosh M y col . Comparison of the lipid composition of breast milk frommothers of term and preterm infants . Am J Cl in Nutr 1983 ;38 :300-312.

46. Heim T . Energy and lipid requeriments of the fetus and the preterm infant . J Pediatr GastroenterolNutr 1983 ;(suppl 2) :16-41.

47. Brenner RR . Nutritional and hormonal factors ínfluencíng desaturation of essential fatty acids . ProgLipid Res 1981 ;20 :41-7.

48. Hansen AE, Wiese HF, Boelsche AB y col . Role of linoleic acid in infant nutrition : clinical andchemical study of 48 infants fed on milk mixtures varying in kind and amount fat . Pediat 1963;31 :171-92

49. Friedman Z. Essential fatty acids revised . Am J Dis Child 1980 ;134 :397-408.50. Lamptey MS, Walker BL . Leaming behaviour and brain lipid composition rats subjected to essential

fatty acid deficiency during gestation, lactation and growth . J Nutr 1978 ;108 :356-8.51. Dobhing J, Sands J . Timming of neuroblast multiplication in developing human brain . Nature

1970;226 :639-40.52. Uauy R, Birch DG, Birch EE y col . Effect of dietary omega-3 fatty acids on retinal function of very-

low-birth-weight. Pediat Res . 1990;28 :485-92

53. American Academy of Pediatrics . Committee on Nutrition . Nutritional needs of low-birth-weight-infants. Pediatr 1985 ;75 :976-86.

54. Olegard R, Svennerholm L . Effects of diet on fatty acid composition of plasma and red cells phos-phoglycerides in three months old infant . Acta Paediat Scand 1971 ;60 :505-11.

55. Uauy R . Are w3 fatty acids required of normal eye and brain development in the human? . J PediatrGastroenterol Nutr 1990;1 :296-301.

56. Seidel D. Lipoproteins in liver disease . J Clin Chem Biochem 1987 ;25 :541-51.

57. Lima LA. Neonatal parenteral nutrition with medium-chain-triglycerides : Ralional for research.J .P .E .N . 1988 ;13 :312-7.

58. Osumi T, Hashimoto T . Purification and properties of mitochondrial and peroxisomal 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase from rat liver. Arch Biochem Biophys 1980 ;203 :372-83.

59. Koletzo B . Fatty acid composition of mature milk in Germany . Am Clin Nutr 1988 ;47 :954-9.60. Ekcman 1 ., Wretlind A, Moldawer L . New development in lipid emulsions . Infusion Therapy

1987 ;14 :4-18.61. Fraser 1, Neoptolemos J, Woods J y col . The effect of Intralipid on human lymphocitic and rnonocyte

function . J .P .E.N . 1984 ;8 :381-4 .


467

62 . Helbock HJ, Miotehnik PA, Ames BN. Las emulsiones de lipidos intravenosos utilizadas en recién

nacidos contienen hidroperóxidos tóxicos . Pediatrics (ed . española) 1993 ;35 :4-8.63, Greene HL, Hambidge K, Schanler R y col . Guidelines for the Use of Vitamins, Trace Elements,

Calcium, Magnesium and Phosphorus in lnfants and Children Receiving TPN : Repon of the Pediat-rics Subcommittee from de The Committee on Clinícal Practique Issues of the American Society of

Clinical Nutrition . Am J Clin Nutr 1988 ;48 :1324-42.64. Moore MC, Green HL, Phipips B y col . Evaluation of a pediatric multiple vitamin preparation for

total parenteral nutrition in infants and children . Pediatrics 1985 ;77 :530-8.65. Wan KW, Tsallas G . Dilute iron dextran formulation for addition to parenteral nutrients solutions.

Am J Hosp Pharm 1980 ;37 :206-16.66. Johnson LR, Litchttcnberg LL, Copeland EM y col . Action of gastrin on gastrointestinal structure

function . Gastroenterology 1975 ;68 :1 184-92.67. Steiner M, Bourges HR, Freeman LS y col . Effect of starvation on the tissue composition of the in-

testine in the rat . Am J Physiol 1967 ;215 :75-7.68. Brooks Bessey PQ, Black PR y col . Insulin stimulated branched chain aminoacid uptake diminishes

nitrogen efflux from skeletal muscle of injured patients . J Surg Res 1986 ;40 :395-405.69. Souba WW, Wilmore DW . Postoperative alterations of arteriovenous exchange of amino acids across

the gastrointestinal tract . Surgery 1983;94 :342-50.70. Deiyh EA, Wintenon JM . The gut as a portal entry for bacteriemia . Ann Sur 1987 ; 205 :681-6.71. Deith EA, Maejima K, Berg R. Effect of oral antihiotics and bacterial overgrowth on the traslocation

of the GI microtlora in burned rats . J Trauma 1985 ;25 :385-91.72. Chandra RK . Nutrition, infection and immunity : Present knowledge and future directions . Lancet

1983 ;1 :688-90.73. Popiel 1, Turnhull PCB . Passage of Salmonella enteriditis and Salmonella thomson through chic

ileocecal mucose . Infecc lmmun 1985 ;47 :786-90.74. Eols Cl„ Maddaus MA, Reynolds CM y col . Role of anaerohic flora in the traslocation of aerohic and

facultatively anaerohic intestinal bacteria . Infect lmmun 1987 ;55 :2689-93.75. Mochizuky H, Trock O, Dominioni L y col . Mechanism of prevention of posthurn hypermetabolism

and cataholism by early enteral feeding . Ann Surg 1987 ;20(1 :297-302.76. Salto H, Troki O, Alexander JW y col . The effeel of route of nutrient administration on the nutritional

state, cataholic hormone secretion and gut mucosa) integrity alter hurn injury . J .P .E .N . 1987 ;1 :11-6.

77. McArdle AH, Palmason C, Vrwon RA y col . Early entera) feeding of patients with major burns:prevention of cataholism . Ann Plast Surg 1984 ;13 :396-401.

78. Jacohs DO, Evans DA, O' Dwycr ST y col . Trophic effects of glutaniine-enriched parenteral nutritionon colonic mucosa . J .P.E .N . 1988 ;12 :6-11.

79. Rolandelli RH, Korudo MJ, Settle RG y col . Effects of intraluminal short chain fatty acids on healingof colonic anastomosis in the rat . Surg 1986 ;100 :198-203.

80. Hernian VM . Effect of trauma and shock on the gut . Actas del XIV Congreso de la ASPEN . SanAntonio, Tx : ASPEN, 1990:9-14.

81. I)emigne C, Remesy C . Stimulation of absorption of volatile fatty acids and minerals in the cecum ofrats adapted to a very high fihcr dict . J Nutr 1985 ;115 :53 60 .

468


82. Sakata T, Von Englehardt W. Stimulatory effect of short chain fatty acids on the epitelial cell prolif-

eration in rat large intestine . Comp Bioch Physiol 1983 ;74:459-62.

83. Ardawi MSM, Newsholme EA. Fuel utilisation in colonocytes of the rat. Biochem J 1985 ;231 :713-19.

84. Kripke SA, Fox AD, Berman JM y col . Inhibition of TPN-associated intestinal mucosal atrophy with

monoacetoacetic . J Sur Res 1988;44 :436-44.85. Kripke SA, Fox AD, Berman JM y col . Stimulation of intestinal mucosal gowth with intracolonic

infusion of short-chain fatty acids. J .P.E.N . 1989 ;13 :109-16.

86. Echnauer R, Sircar B, Johnson LR . Effect of dietary bulk on small intestinal morphology and cellrenewal in the rat . Gastroenterology 1981 ;81 :781-6.

87. Bloom SR, Polak JM. The hormonal pattern or intestinal adaptation . Scand J Gastroenterol1982 ;17(suppl . 74) :93-103.

88. Hoverstad T. Studies of short fatty acid absorption in man . Scand J Gastroenterol 1986 ;21 :257-60.89. Cross TA, Pahl C, Pberhansli R y col . Ketogenesis in the living rat followed by I3CNMR spectros-

copy . Biochemistry 1984 ;23 :6398-402.90. Windmueller HG, Spacth AE. Identification of ketone bodies and glutamine as the major respiratory

fuel "in vivo" for postabsortion rat small intestine . J Biol Chem 1978 ;253 :69-76.

91. Peguero G . Total parenteral nutrition in pediatric patients . J Clin Nutr Gastroenterol 1986 ;1 :152-8 .

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