ALIMENTACIÓN PARENTERAL EN NEONATOLOGÍA

Inés Saavedra. Farmacia

Febrero 05

Importancia de la alimentación en los primeros días de vida• En los últimos años se ha reconocido la influencia

que ejerce la alimentación sobre la salud.• Estudios epidemiológicos (David Braker y cols)

han sugerido el concepto de PROGRAMACIÓN.– Implica la existencia de periodos decisivos y específicos

durante la vida fetal y neonatal, en los cuales cualquier alteración del aporte nutritivo pueden dar lugar a cambios fisiológicos permanentes.

•La mayor parte de la investigación en este campo ha explorado las relaciones entre el crecimiento insuficiente in útero y enfermedades en la vida adulta.

•Enfermedades de tipo:• cardiovascular• hipertensión • diabetes mellitus.

Justificación y objetivos de la NP•Objetivo análogo al de la nutrición oral: aporte de nutrientes para obtener energía y el crecimiento.

Promover la retención de nitrógeno y el ahorro de proteínas

Aportar energía para los procesos metabólicos

Establecer el crecimiento y la maduración durante el periodo postnatal crítico.

Indicaciones•Neonatos con muy bajo peso que no toleren otra vía

•Enterocolitis necrotizante (NEC)

•Problemas de absorción

•Sdre intestino corto

•Diarrea intratable

•Malformaciones gastrointestinales

ALIMENTACIÓN PARENTERAL DEL NEONATO

CON MUY BAJO PESO AL NACER(MBPN)

Introducción.• Niños con muy bajo peso al nacer (MBPN) definido

como peso < 1500gr.

• Necesitan alimentación parenteral (NP) debido a la

inmadurez del tubo digestivo

• La administración precoz de NP es segura y eficaz,

no se acompaña de los trastornos metabólicos que

hicieron considerarla una práctica peligrosa.

Consideraciones generales • Comparado con el feto, el MBPN sufre

inevitablemente cierto grado de desnutrición.

• La nutrición debe garantizar un crecimiento

prosnatal aproximado al del feto normal in útero.

• La desnutrición no es inocua y sus consecuencias

permanecen toda la vida.

• Se puede afectar el SNC, crecimiento somático,

capacidad cognitiva y comportamiento.

•La transición de la vida fetal a la extrauterina debe realizase con una mínima interrupción del crecimiento y el desarrollo.

Un prerrequisito para ello es que no se interrumpa el paso de nutrientes

% grasa % proteínasReserva calórica total (kcal/kg)

Reserva calórica no

proteica (kcal/kg)

r.n. pretérmino 1000 g

1,5 8.5 450 110

r.n. 2000 g de peso

5 11.5 950 485

r.n. a término 3000 g

16 11 1980 1580

Reservas y composición orgánica del recién nacido

Nutrientes necesarios para crecimiento fetal adecuado

• Indice de acumulación de proteínas constante• Indice de acumulación de energía (E) aumenta con el

peso corporal– Incremento del contenido de grasa del cuerpo

• Indices de acumulación y necesidades de nutrientes Peso corporal y crecimiento

• Proteinas y energía Nutrientes clave– Si se aporta proteínas suficientes pero no energía

No crecimiento

– Si se aporta energía suficiente pero no proteínas Deposito de E (= grasa)

Nutrición parenteral • Cuando el aporte de nutrientes no es posible por

otras vías.• Cuando éste es insuficiente para prevenir el

catabolismo proteico.

• Vías de administración:– Periférica: soluc osmolaridad < 800mOsm/ml

– Central: soluc osmolaridad > 800mOsm/ml

Agua y electrolitos•Componentes HC, aa y lípidos Vitaminas y oligoelementos

•Objetivos nutricionales:•Evitar catabolismo adm > 60kcal/kg/d•Crecimiento fetal similar 90kcal/kg/d•No es necesario adm > 100-110kcal/kg/d

Momento de inicio

• Administrar la NP en las primeras 12-24h después del nacimiento

• El primer día la NP está compuesta solo de glucosa, aa y calcio.

• Administración de aa en las primeras 24h.

– La conc de algunos Aa esenciales empieza a decaer desde que se corta el cordón umbilical Shock metabólico.

Shock metabólico

• Puede desencadenar una respuesta de inanición, que se caracteriza por la producción ENDÓGENA de glucosa (gluconeogénesis).

-Intolerancia a la glucosa que se manifiesta con: hiperglucemia y glucosuria con glucemia

> 120mg/dl.

• En casos graves usar insulina.• Estudio de Rivera y cols: La tolerancia a la glucosa

es > cuando se administran aa.

Requerimiento hídrico.• Variable multifactorial.

• Variable en función de:– Peso y edad gestacional

– Patologías

– Humedad de la incubadora

– Ventilación mecánica

– Etc

• En neonatos prematuros es mayor.

Requerimiento calórico.• El requerimiento calórico es menor que cuando hay

alimentación oral Bajo GEB

• Situaciones que las necesidades de E son: fiebre, ICC, cirugía mayor, quemaduras, sepsis y malnutrición proteicocalórica.

• Tabla:

HIDRATOS DE CARBONO

•HC glucosa•1g glucosa 4 kcal•Recomendaciones:

•Iniciar el aporte desde el 1er día•Administrar: 6-9 g/kg/día•50-60% del aporte calórico total•Aumentar diariamente en función de la tolerancia

•Capacidad max de oxidación 12.5mg/kg/min•Aportes superiores Esteatosis hepática y retención de carbónico

•Intolerancia a la glucosa Insulina•Otros HC: fructosa, sorbitol, etanol (problemas)

•Metabolismo de la fructosa

•Metabolismo del etanol

Etanol acetaldehido

NADH+H NAD

ADH

Hidratos de Carbono (Monitorización)

•Glucemia c/8 horas punción capilar y glucosuria

Nivel glucosa

Actuación

< 120 mg/dl Incrementar cantidad de glucosa

120-180 mg/dl

Mantener el mismo porcentaje de glucosa, se asume que la glucosa en orina es negativo o trazas

>180 mg/dl Disminuir la cantidad de glucosa

•Incrementos de 1-2 g/kg/día

•Nunca sobrepasar la capacidad max de oxidación (18g/kg/día)

PROTEINAS Y AMINOÁCIDOS

•Aa aportados por las proteínas.•1g prot 4Kcal•Recomendaciones:

•Iniciar aporte desde el 1er día para evitar el catabolismo proteico (Shock metabólico).•10% del aporte calórico total•Relación gN/Kcal no proteicas = 1/150•Aporte inicial: 1.5-2.5 g/kg/d depende •Aporte máximo: 2.5-3.5 g/kg/d del peso.

•Funciones:•Síntesis de proteínas•(No fuente de energía)

•Aa esenciales:

•Val, Leu, Ile, Phe, Trp, Met, Thr

•En los niños prematuros además son esenciales:

•Cys debido a la baja actividad de la enzima cistationasa

•Taurina que deriva de la Cys (aa que no forma parte de la estructura de ninguna proteína)

•Arg, His y Lys

•La composición de las fórmulas comerciales puede estar basadas distintos patrones:

•Aminograma sangre cordón umbilical

•Aminograma plasmático neonatos alimentados con leche materna

•Aminograma leche materna

Aporte Nitrogenado (Monitorización)

Amonemia

Acción

<150 mcmol/l Comenzar o incrementar la cantidad de proteínas

150-200 mcmol/l Disminuir las cantidad de proteínas y retrasarla

>200 mcmol/l Discontinuar el aporte de proteínas

+ Incrementos de 0,5 g/kg./día

•Dosis máxima de 3.5 g/kg./día

Aminoácidos pediátricos comerciales. Comparación

• PrimeneR

• TrophamineR

• AminopaedR

• Aminosteril infantilR

PrimeneR

• Basado en aminograma del cordón umbilical• Contiene todos los aa esenciales y no esenciales • Es el único con Ornitina• No electrolitos, sulfitos• Mayor contenido en taurina, lisina, aspártico,

glutámico y cisteina• Menor contenido de tirosina, prolina.• Alto contenido de fenilalanina, metionina

(desventaja).

TrophamineR

• Presentación menos concentrada por lo que se necesita más volumen (problema)

• Menor contenido en aa esenciales• No contiene ornitina y hay que añadir cisteina• Mayor contenido en prolina (desventaja)• El contenido del resto de aa es menor, ya sean

esenciales o no esenciales

120

AminopaedR

• No contiene ornitina.

• Menor contenido en aa esenciales, incluyendo taurina, cisteina e histidina.

• Es necesario añadir cisteina.

Aminosteril infantilR

• No contiene ornitina, aspártico ni glutámico.

• Menor contenido de aa esenciales.

• Necesario añadir cisteina.

Glutamina•Aa muy abundante sobre todo en tej. Muscular

•No aa esencial

•En algunas situaciones sus necesidades están aumentadas Conc plasmatica e intracelular.

Asociado con síntesis proteica, atrofia mucosa intestinal y alt

inmunitarias.

•[Gln] muscular pronóstico de la enfermedad

•También constituye una forma no tóxica de transporte de amoniaco y función tampón en riñón

LÍPIDOS

•1g lípidos 9 kcal. •Recomendaciones:

•30% del aporte calórico total•Iniciar aporte hacia el 3er día•Inicialmente: 0.5-1 g/kg/día•Máximo: 3-3.5 g/kg/día•Con niveles de TG=150-200 mg/dl se aconseja disminuir el aporte. Si TG>200 suspender.

•Administración en Y fuera de la NP•Aporte de AG esenciales: Ac linoleico y Ac linolénico•Metabolismo por la Lipoproteinlipasa, β-oxidación y reesterificacion.

•Déficit de la actividad enzimática de la LPLAclaramiento lipémico menor

•Funciones:(multiples)•Fuente de AG esenciales, AG piliinsaturados•Sustrato energético de uso inmediato en niños con MBPN

•Ventajas:•Isotonicidad baja osmolaridad•Mayor densidad calórica (< vol por cal)

•Los AGPI son responsables de fenómenos de peroxidación, efectos negativos sobre la inmunidad, y anomalías en la síntesis de Ac araquidónico.

Aporte Lipídico Monitorización

Trigliceridos Acción

<150 mg/dl Comenzar o incrementar dosis

150-200 mg/dl Disminuir o retrasar aporte

>200 mg/dl Discontinuar aporte

+ Incrementos de 0,5 g/kg/día

•Dosis máxima de 3.5 g/kg/día

Carnitina•Facilita el paso de los AG LCT al interior de la mitocondria β-oxidación

•Síntesis hepática a partir de Lys y Met.

•Las emulsiones lipídicas a base de soja no contienen carnitina.

•Los AG MCT no necesitan este mecanismo de transporte al interior de la mitocondria.

Acidos grasos esenciales •Ac linoleico y linolénico (ω6 ,ω3 )

•Son esenciales por la incapacidad de los tejidos animales de producir dobles enlaces en posiciones anteriores al C9

•Son metabolizados a AG piliinsaturados de cadena larga (LCT). Ej: araquidónico, eicosapentanoico, docosahexanoico

•Precursores de los eicosanoides y forman parte de los fosfolipidos de membrana

TG de cadena larga (LCT)•Son ésteres de AG con longitud de cadena >18C con 2 o más dobles enlaces

•Derivan de los AG esenciales

•Los más interesantes desde el punto de vista nutricional son el AA y el ADH, ambos presentes en la leche materna

•Son los principales AG de los tejidos neurales y de las mb fotorreceptoras de la retina

•Los déficit dan lugar a alteraciones visuales y neurológicas

TG de cadena media (MCT)•Son esteres de AGS con longitud de cadena de 6-12C

•Son cetogénicos, este efecto al administrarlos con HC o LCT.

•Bajo P.m. e hidrosolubilidad facilita la acción de enzimas digestivas Hidrólisis rápida y completa

•Fuente lipídica superior ya que tienen aclaramiento más rápido, no se almacenan en tejido adiposo y no precisan carnitina.

•Uso extendido en adultos, sin embargo en niños no.

Lípidos pediátricos comerciales. Comparación

• IntralipidR

• LipofundinaR

• IvelipR

• ClinoleicR

• LipovenosR / Lipovenos PRLR

• StructolipidR (no hay estudios)

IntralipidR • Emulsión lipídica a base de aceite de soja con LCT• Concentración al 10%, 20% y 30%• 53% ac. Linoleico y 24% ac. Oleico

• Contenido de AGPI • Contenido de AGMI

• Contiene fosfolípidos

LipofundinaR

• Emulsión lipídica de soja con AG MCT/LCT• TG MCT mezcla de TG neutros ( ac. Caprilico/ac.

Caprico)• Contiene fosfolípidos de yema de huevo

• Contraindicado en alt. Metabólicas lipídicas, cetoacidosis,..

• Poco uso en niños

1

1

•Composición:

IvelipR • Emulsión lipídica de soja con LCT• Contiene lecitina de huevo (fosfolípido).• 56% ac linoleico, 23% ac oleico y 6% ac linolenico• contenido de AGPI y en AGMI• Contraindicado en alt metabolismo lipidico,

pancreatitis,…

•Composición Ivelip 20%:

ClinoleicR • Emulsión lipídica rica en aceite de oliva.• Adecuada distribución de AG incluso de AG

esenciales.– 17.5% linoleico y 2.5% linolenico (AGPI)

– 65% oleico (AGMI)

• contenido en AGPI (20%) y en AGMI (65%)

• Buena relación vit E/AGPI que previene el fenómeno de peroxidación lipídica (0.5mg/gr)

• Bajo efecto inmunosupresor ( AGPI)

•Efectos del aceite de oliva:

•Concentración baja de LDL aterógenos

•Concentración elevada de HDL protectores

•Disminución de la oxidación de LDL

•Baja incidencia de enfermedades cardiovasculares isquémicas

•Efecto favorable sobre la TA, secreción biliar, y el equilibrio glicémico en el diabético

LipovenosR /lipovenos PRLR

• Emulsión lipídica LCT de soja.• Contiene lecitina de huevo• 54% linoleico, 26% oleico y 8% linolénico• Contiene oleato sódico que mejora la estabilidad.• PRL bajo contenido en fosfolípidos• No usar en caso de hepatopatías,

hiperlipoproteinemia, coagulopatías, pancreatitis

•Composición LipovenosR •Composición Lipovenos PRLR

Electrolitos

Vitaminas

Oligoelementos

Electrolitos

Sodio

Fósforo

•Recomendaciones

•El aporte de Ca se debe hacer desde el primer día. El resto de electrolitos se incorporan a partir de 3-4 día.

•Las dosis irán en función de las necesidades del prematuro

•En realidad, las cantidades varían con cada paciente en función del EC, función renal, hidratación, diuréticos, alt cardiovasculares, pérdidas intestinales, ect…

•Se debe mantener un cociente Ca/P de 1.5-2 mg (precipita)

•Los MBPN pueden requerir grandes cantidades de Na para compensar sus excesivas pérdidas urinarias.

•Precipitación Calcio-fósforo: la solubilidad del Ca y P depende de varios factores, sobre todo de la conc de cada uno.

•Las soluciones mas ácidas la solubilidad

•La cantidad de Mg puede afectar a la solubilidad de ambos

•Tª puede contribuir a la precipitación

•La cantidad que se administra de Ca y P no cubre las necesidades totales

•Los niños con NP prolongada presentan un riesgo de enfermedad ósea metabólica.

Solubilidad Ca:P (pH)

0

5

10

15

20

25

3 5 10 15 25 P (mMol/l)

Ca (

mM

ol/l)

7

6.8

6.6

6.4

6.2

6

5.9

Estabilidad Calcio-Fósforo

•Metabolismo fosfocalcico:

•Ca y P principal componente mineral del hueso

•Disponibilidad simultanea en cantidad suficiente para una adecuada mineralización

•La carencia de alguno de ellos, ambos o vit D da lugar a complicaciones (osteopenia, raquitismo, fracturas)

•Manteniendo un cociente Ca/P adecuado se puede optimizar la retención de minerales

Oligoelementos

•El 75% del Zn y Cu lo recibe el feto a partir de la sem 30 de gestación.

•Niños nacidos antes necesitan suplementos

•Los suplementos sirve para cubrir las necesidades y llenar los depósitos.

•Uso de Oligoelementos (Griffols), Sulmetin.

•Cuando se necesita un aporte extra de Zn se usa el Oligozinc

•Recomendaciones:

•El Cu y Mn se eliminan por la bilis, la administración iv de Cu cuando hay alteración excreción biliar y la de Mn cuando hay hepatopatia ha de ser prudente.

•El Zn, Cr y Se se eliminan por vía renal por lo que en caso de insuficiencia renal puede tener lugar una intoxicación por acumulo de los mismos.

•El Fe forma parte de la Hb y de varias enzimas y proteínas; no se debe suplementar las NPT a menos que haya una deficiencia de Fe documentada o una intolerancia a la absorción

•Hay otros preparados comerciales como el Oligoplus y el Decan, sin embargo están contraindicados en pediatría.

Elemento Niveles

Acción en el Organismo Signos deficiencia / Sobredosis

Cromo5-17.5 ng/ml

-Mediador en reacciones de la insulina.-Importante en función nerviosa

-(D) Hiperglucemia, Neuropatía periférica, ataxia, confusión.-(S) Nauseas, Vómitos, daño hepático y renal, convulsión y coma

Cobre20-70 mcg/dl

-Producción de tranferrina, leucocitos y formación de médula

-(D) anemia, neutropenia-(S) diarrea, hipotonía, cambios de comportamiento, fotofobia y edema

ManganesoDescon.

-Cofactor de muchos enzimas como colinestreasa, y piruvato carboxilasa

-(D)Nausea, vómitos pérdida de peso, dermatitis-(S) No recogidos en la bibliografía.

Selenio70-120 mcg/dl

-Componente de la Glutatión peroxidasa, ayuda a prevenir la formación de radicales libres y protege las membranas

-(D) Hemólisis, cardiomiopatias-(S) irritabilidad, perdida de pelo

Zinc88-112 mcg/dl

Cofactor de aproximadamente 70 enzimas, ayuda a mantener el crecimiento, hidratación piel.

-(D) Bajo crecimiento, hipogonadismo, dermatitis, alopecia, anosmia.-(S) Nauseas, vómitos, dolor abdominal.

•Preparados comerciales:

0.4ml cubren las necesidades de todos los oligoelem salvo el Zn

Vitaminas

•La acumulación de vitaminas liposolubles en los tejidos fetales se lleva a cabo en el tercer trimestre de gestación, por ello las reservas de los niños prematuros son menores

•Los requerimientos de vitaminas para los neonatos que reciben NPT no han sido definidos.

•En realidad todas las vitaminas son esenciales para todos los niños en crecimiento.

•La estabilidad de las vitaminas en la mezclas de NPT es muy variable.

•Las vitaminas A,D,E,K,B6,B12,C y fólico son fotosensibles

•Las necesidades de Vit E se sitúan en 1UI/gr de AGPI aportado, y los niveles plasmáticos deben ser del orden de 0.5mg/dl para evitar la peroxidación lipidica.

•Función más importante la de antioxidante.

•Los MBPN están sometidos a un gran esfuerzo antioxidante

•Preparado comercial multivitaminico: Cernevit

D (ergocalciferol)

B2 (Ribofalbina)B6 (Piridoxina)B12 (Cianocobalamina)Nicotinamida

0.56mg0.4 mg

•Otros preparados comerciales: Vitalipid infantil/Soluvit novum/ Infuvite pediatric

Dosis Inicio

Cantidad Incremento

Dosis mantenimiento o de Carga

Monitor

Fluidos   Usualmente 10 cc/Kg/d

150-175 cc/Kg/d Peso y Balance urinario

Glucosa 6-10 g/kg/d

1-2 g/kg/d 10-20 g/kg/d, max 12.5 mg/Kg/min (18 g/kg/d)

Glucosa en suero y orina

AA 1.5 g/Kg/d

0.5 g/Kg 2.5 g/Kg/d (Max 3.5g/kg/d )

Lípidos 0.5g/Kg/d

0.5 g/Kg 3.5 g/Kg/d Triglicéridos

Resumen Requerimientos

Dosis Inicio Dosis mantenimineto Monitor

Na   Usualmente 3 mEq/kg/d Na

K   Usualmente 2 mEq/kg/d K

Ca   Usualmente 80-100 mg/kg/d (4-5 mEq/kg/d

Ca, P

P   43-62 mg/kg/d (1.5-2 mEq/kg/d

Ca, P

Mg 0.12-0.25 mEq/Kg/d 0.12-0.25 mEq/Kg/d Mg

Hep 1UI/ml 0,1 ml Hep 1%/ 100 ml NP

Oligo   0.4 ml/kg/d Cu, Zn

Vita   0.3-1 ml/kg/d

Resumen Requerimientos

0.4ml/kg/d

0.3 ml/kg/d

COMPLICACIONES

DE LA

NUTRICION

PARENTERAL

Complicaciones técnicas:

•Relacionadas con el catéter central

•neumotorax, hemotorax, hidrotorax

•trombosis venosa

•embolia pulmonar

•desplazamiento del catéter

•perforaciones vasculares y cardiacas.

•Vía periférica

•flebitis

Complicaciones metabólicas:

•Afectación hepática

•Infiltración grasa hepática

•Colestasis hepática

•Hiperglucemia / hipoglucemia

•Hiperlipidemia

•Trastornos electrolíticos

•Insuficiencia cardiaca

•Osteopenia

•Alteración proteica

Complicaciones sépticas:

•Gérmenes responsables:

•Staphilococcus epidermidis / aureus

•Candida albicans

•Las bacterias Gram- son aisladas con menor frecuencia