Nutricion en cuidado critico mejora los resultados

NUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

EDWARD GARCIA

CUIDADO CRITICO UPB

Malnutricioacuten

bull Paciente criacutetico

ndash Catabolismo

ndash Deprivacioacuten

ndash Preexistente desarrollo en UCI

ndash Factor de riesgo

bull Morbilidad

bull Mortalidad

Malnutricioacuten

bull Funcioacuten inmune alterada

bull Aumenta riesgo de infeccioacuten

bull Aumenta tiempo de VM

bull Aumenta estancia hospitalaria

Giner M Laviano A Meguid MM Gleason JR In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists Nutrition 1996 1223ndash29

Seltzer MH Fletcher HS Slocum BA Instant nutritional assessment in the intensive care unit JPEN J Parenter Enteral Nutr 1981 570ndash72

Chandra R Nutrition and immunology from the clinic to cellular biology and back again Proc Nutr Soc 1999 58681ndash683

The effect of low body mass index on outcomein critically ill surgical patients

bull Prospectivobull N 793 bull 706 IMC normal (IMCN medio 2212 kgmsup2) bull 87 bajo peso (IMCB medio 1681 kgmsup2) bull NO diferencia estadistica en APACHE II-III y SAPS scoresbull IMCN mas infeccionesbull IMCB mas complicaciones pulmonares (P lt 0087) bull No diferencias en SDRA FA IAM septicemia NAV bull No diferencia en LOS (67 vs 58 dias P = 64) bull Mortalidad en UCI quirurgica 111 (88793)

ndash 74 of 706 (105) IMCNndash 14 of 87 (161) IMCB

bull CONCLUSIONESbull IMC bajo se asocia con aumento de mortalidad en UCI quirurgica bull Un IMC lt185 kgmsup2 es factor de riesgo independiente para afectar negativamente los

resultados en paciente criacutetico quirurgico

Gupta R Knobel D Gunabushanam V Agaba E Ritter G Marini C Barrera R Nutr Clin Pract 2011 Oct26(5)593-7

Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance onclinical outcome in ICU patients

bull Prospectivobull N 48 edad 57+-16 antildeosbull 669 Diacuteasbull VM 11+-8 Diacuteasbull Estancia UCI 15+-9 Diacuteasbull Mortalidad a 30 diacuteas 38 bull Inicio de nutricioacuten 31+-22 diacuteasbull Mas frecuente NE 433 Diacuteasbull Aporte calorico promedio diario 1090+-930 kcalbull Balance acuacutemulado entre -12600+-10520 kcalbull Correlacioacuten con complIacutecaciones (P lt 0001) despuacutees de la primera semanabull CONCLUSION bull Balances energeacuteticos negativos fueron correlacionados con mayor nuacutemero de

complicaciones principalmente infecciosasbull Demoras en el inicio del soporte nutricional expone a los pacientes a deficits

energeacuteticos que no puede compensar posteriormente

Villet S Chiolero RL Bollmann MD Revelly JP Cayeux R N MC Delarue J Berger MM Clin Nutr 2005 Aug24(4)502-9

Computerized energy balance and complications in critically ill patients an observational study

bull Balance energeacutetico acumulado VM prospectivobull N 50 33 H 17 F Edad media 59 +- 18 years) bull IMC medio 2685 +- 523 kgm2bull APACHE II score 231 +- 77 bull Calorimetria indirecta diariabull Medicion de ingesta diaria de macronutrientes

bull RESULTS bull Aporte energetico promedio 1512 kcaldiabull Balance energetico promedio para estancia en UCI 566 diacuteas

ndash -4767 kcal (range +4747 a -17274) ndash Asociacion con balance negativo maximondash SDRA (P = 00003)ndash Sepsis (P = 00035) ndash Falla renal (P = 00001)ndash Escaras (P = 0013)ndash Tasa de complicaciones totales(P = 00001)ndash No asociado con diacuteas de VM estancia en UCI u hospitalizacioacuten o mortalidad

Dvir D Cohen J Singer P Clin Nutr 2006 Feb25(1)37-44

bull Prospectivobull N 138 sin VO gt0 96 horas de ingreso a UCI

bull Medicionesbull Aporte caloacuterico lt25 25-49 50-74 y gt =75 bull Al ingreso SAPS II y albumina seacutericabull Diario Glicemia y ruta de nutricioacutenbull Bacteremia nosocomialbull Resultados principalesbull Aporte caloacuterico diario promedio 494 +- 293 bull Bacteremia nosocomial 31 (224) bull Analisis bi-variado

ndash Recibir gt o =25 de kcal recomendadas fueacute asociado con menos riesgo de bacteremia nosocomial (RR 024 95 IC 010-060)

bull CONCLUSIONS bull In the context of reducing risk of nosocomial bloodstream infections failing to provide gt or =25 of the

recommended calories may be harmful Higher caloric goals may be necessary to achieve other clinically important outcomes

Critical Care Medicine 2004 Feb32(2)350-7

APORTE CALORICOCUANTO


N 120

60-70 meta caloacuterica con NE

120 pctes 90-100 meta caloacuterica

Promedio de aporte 59 16 Vs 714 22

80 Patologiacutea Meacutedica 30 sepsis

Resultados

Mortalidad a 28 diacuteas 183 Vs 233 (RR 079 95 CI 048 - 129 P = 034) Mortalidad Hospitalaria 30 Vs 425 (RR 071 95 CI 050 099 P = 004)

Sin diferencias significativas en estancia UCI diacuteas de VM complicaciones infecciosas episodios de hipoglucemia TRR

Am J Clin Nutr 201193569ndash77

bull N= 200

bull 102 NE full vs 98 dosis troacutefica (10 mLh) los primeros 6 d

bull NE full promedio 748 385 de meta caloacuterica Vs 15 11 grupo dosis troacutefica

bull Resultados

bull NO diferencia en diacuteas libres de VM y de UCI al diacutea 28

bull Sin diferencia significativa en mortalidad al egreso hospitalario

bull No diferencia en compromiso de otros oacuterganos ni complicaciones infecciosas

bull Menos episodios de voacutemito y de residuos gaacutestricos elevados en grupo de dosis troacutefica (Plt0001)

Crit Care Med 2011 May 39(5) 967ndash974

RCT multiceacutentrico N= 1000 492 NE full Vs 508 dosis troacutefica (10 mLh) los primeros 6 d

Meta caloacuterica 25-30 kcalkd

Aporte 80 Vs 25 promedio

Resultados

NO diferencia en diacuteas libres de VM al diacutea 28 (15 Vs 149)

Sin diferencia significativa en mortalidad a los 60 diacuteas (22 Vs 23)

No diferencia en diacuteas libres de UCI compromiso de otros organos ni complicaciones infecciosas

Menos episodios de voacutemito y residuos gaacutestricos elevados en grupo de dosis troacutefica (Plt005)

Mayores valores de Glucemia Requerimiento de insulina y bal H+ en grupo full NE

JAMA 2012307(8)795-803

bull Evidencia actual limitada para definir con precisioacuten el aporte diario exacto de nutrientes al paciente criacutetico

bull Probablemente aporte 60-70 de la meta caloacuterica (especialmente durante la primera semana) se asocie con mejores resultados en el paciente criacuteticamente enfermo

ENTERAL O PARENTERALNUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

Nutrition20843ndash8482004

CONCLUSIONES DEBEN SER INVALIDADAS

ENTERAL VS PARENTERAL

Siempre que sea posible emplear la viacutea enteral

En caso de no cumplir los requerimientos caloacutericos propuestos estaacute indicado suplementacioacuten con nutricioacuten parenteral

MOMENTO DE INICIONUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

Crit Care Med 2012 4050ndash54

MOMENTO DE INICIO

Principalmente determinada por condicioacuten cliacutenica del paciente y su riesgo nutricional

Siempre y cuando sea posible el inicio temprano (primeras 24 horas) probablemente sea mejor que el inicio tardiacuteo

PARENTERAL SUPLEMENTARIANUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

Beneficios propuestos debido a frecuente limitacioacuten para alcanzar meta caloacuterica tempranamente

NE + NPT 60 Vs NE + Placebo 60

Ambos grupos titulacioacuten gradual de NE seguacuten tolerancia y suplementacioacuten de aporte con NPT para meta de 25 kcalkd

Ambos grupos recibieron aporte caloacuterico similar promedio al diacutea 4 y 7

Resultados

Grupo NPT suplementaria

Incremento de Prealbumina y RBP a los 7 diacuteas (Plt005)

Sin diferencia en mortalidad a 90 diacuteas estancia en UCI ni complicaciones infecciosas al comparar con NE + placebo

N Engl J Med 2011365506-17

bull 2312 pctes NPT suplementaria 1as 48 h Vs 2328 gt 7 diacuteas

bull Mortalidad similar a 90 dIacuteas

bull Inicio tardiacuteo menor tasa de infecciones (228 vs 262 P = 0008)

bull Menos colestasis (Plt0001)

bull Inicio tardiacuteo menos tiempo de VM (P = 0006)

bull Menos tiempo TRR (3 diacuteas) (P = 0008)

Casaer MP Mesotten D Hermans G et al Early vs late parenteral nutrition in critically ill adults N Engl J Med 2011 365506ndash517

Hipotesis ldquooptimizacioacuten de aporte caloacuterico con NP por 5 diacuteas a partir del diacutea 3 de la admisioacuten podriacutea mejorar los resultados cliacutenicos en pacientes criacuteticosrdquo

RCT 2 centros en Suiza UCIs Mixtas N 305 153 SNP 152 NE

Inclusioacuten lt 60 de meta caloacuterica al diacutea 3 estancia UCI esperada gt 5 diacuteas supervivencia esperada gt 7 diacuteas con TGI funcional

Lancet 2013 381 385ndash93

Meta caloacuterica

M 25 kcalkd H 30 kcalkd

Evaluada al diacutea 3 x calorimetriacutea indirecta

Para NE formulas polimeacutericas NPT (CHOs 51 Lip 29 Prot 20)

NO inmunomoduladores


Aporte caloacuterico promedio (D 4-8) SNP 28 kcalkd NE 20 kcalkd

Aporte proteico promedio (D 4-8) SNP 12 gkd NE 08 gkd

Punto intereacutes 1ordm Infeccioacuten nosocomial al diacutea 28

SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338

Menor nuacutemero de diacuteas de AB en grupo SNP

Estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria duracioacuten de VM y TRR y control gluceacutemico similares

Sin diferencias en funcioacuten hepaacutetica fosforo y PCR

No diferencias en incidencia de bacteriemia


bull La suplementacioacuten energeacutetica optimizada de forma individual con nutricioacuten parenteral iniciando al cuarto diacutea luego del ingreso a UCI podriacutea reducir las infecciones nosocomiales y debe ser considerado como una estrategia para mejorar el resultado cliacutenico en pacientes en las unidades de cuidado intensivo para quienes la nutricioacuten enteral no es suficiente

ENTERAL PARENTERAL

bull GUIAS ESPENndash NPT suplementaria si meta calorica no cumplida a las

48 horas

bull GUIAS ASPENndash 7 dias

Por definir si la suplementacioacuten al 4ordm diacutea es superior que esperar una semana

La suplementacioacuten temprana puede ser deleteacuterea

LIPIDOS INMUNOMODULADORESNUTRICION CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

bull RCT N 165

bull Nutricioacuten continua con EPA (eicosapentaenoic acid) GLA (gamma linolenic acid) y antioxidantes vs dieta isocaloacuterica isonitrogenada contiacutenua miacutenimo 75 del gasto basal durante miacutenimo 4 diacuteas

bull 28 diacuteas

bull Reduccioacuten en mortaacutelidad 194 (p037)

bull Oxigenacioacuten

bull Diacuteas libres de VM

bull Diacuteas libres UCI

bull Menos disfuncioacuten orgaacutenica

Crit Care Med 2006 Vol 34 No 9

RCT multiceacutentrico doble ciego

N= 272 143 suplementacioacuten enteral con Omega 3 GLA y antioxidantes Vs 129 control (suplemento rico en CHOs)

Suplementos administrados en 2 bolos

Punto de interes 1ordm diacuteas libres de VM

Resultados Dias libres de VM 14 Vs 17

(P=02)

Dias libres de UCI 14 Vs 167 (P=04)

Mortalidad a 60 d 26 Vs 16(P=05)

Aumento incidencia de diarrea (29 Vs 21)

SUSPENDIDO POR RESULTADOS ADVERSOS

JAMA October 12 2011mdashVol 306 No 14

Pacientes con sepsis temprana (SRIS + sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten) sin DMO o shock

N= 106 53 NE con Omega 3 GLA y antioxidantes (Oxepa reg) Vs 53 control (Ensure Plus HN reg) x 7 diacuteas

Punto de interes 1ordm progresioacuten a sepsis grave o shock durante 28 d

Sepsis severa + shock seacuteptico 26 Vs 50 (P = 002)

Disfuncioacuten CV 21 Vs 36 (P = 003)

Disfuncioacuten respiratoria 24 Vs 39 (P = 003)

Dias libres de UCI 21 Vs 14 y de hospital 19 Vs 10 (P lt 0001)

Sin diferencias significativa en mortalidad dia 28 262 Vs 276

Comparando liacutepidos Ω 3 (n=41) Vs placebo (n= 49)

Punto de intereacutes primario biomarcadores de inflamacioacuten en BAL y plasma sin diferencia significativa

Secundarios Mortalidad hospitalaria y a 60 diacuteas diacuteas libres de VM y UCI estancia hospitalaria total y progresioacuten de DMO SIN diferencias significativas

Formas convencionales alto contenido en PUFA Ω 6 (ac Linoleico a partir de aceite de soya)

Estudios comparando diversas foacutermulas y componentes con resultados contradictorios

Principal intereacutes en foacutermulas conteniendo aceite de pescado han sido comparadas con foacutermulas ricas en LCT y LCT + MCT

Evidencia actual Metaanaacutelisis 6 RCT tendencia a reducir mortalidad (RR 071 95 CI 049ndash104 P = 08) y diacuteas de VM (minus141 95 CI minus343 to 061 P = 17)

Sin diferencia significativa en complicaciones infecciosas ni estancia UCI

Lipidos inmunomoduladores

No hay evidencia actual contundente que respalde el uso de liacutepidos inmunomoduladores por viacutea enteral

En pacientes con SDRA podriacutea ser deleteacutereo (OMEGA Trial)

No es clara su utilidad en sepsis beneficio teoacuterico en formas tempranas (INTERSEPT Study)

Tampoco hay datos suficientes para promover la administracioacuten parenteral de liacutepidos a base de aceite de pescado aunque pareciera haber una tendencia a disminuir mortalidad y diacuteas de VM

GLUTAMINANUTRICION EN UCI MEJORA LOS RESULTADOS

bull Objetivo relacioacuten entre suplementacioacuten de glutamina y estancia hospitalaria tasa de complicaciones y mortaacutelidad

bull 14 RCT en pacientes quirurgicos

(Crit Care Med 2002 302022ndash2029)

bull Conclusion In surgical patients glutamine supplementation may be associated with a reduction in infectious complication rates and shorter hospital stay without any adverse effect on mortality In critically ill patients glutamine supplementation may be associated with a reduction in complication and mortality rates The greatest benefit was observed in patients receiving high-dose parenteral glutamine

bull 9 RCT 3 revisiones sistemaacuteticas

Conclusioacuten GLN supplementation does appear to confer significant clinical and cost advantages in critical illness Burned patients may be one particular group who benefit

GLN supplementation appears relatively safe up to a levelof 057gkg BWday There may be a role for supplementing GLN for 2 to 3 weeks after burn Monitoring plasma GLN concentration may help rationalize the initiation and duration of GLN therapy although there may be limits to usefulness

J Burn Care Res 200627764ndash772

GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs

Dosis variable viacutea enteral y parenteral

Principales beneficios con forma parenteral en pacientes Qcos y Quemados

Metaanaacutelisis (Novak 2002 y 2009)

Reduccioacuten en mortalidad (RR 075 95 CI 061ndash093 P = 008)

de complicaciones infecciosas (RR 079 95 CI 068ndash093 P = 005)

N= 1223 en VM y DMO

Glutamina antioxidantes ambos o placebo

Glutamina 05 gkd de dipeacuteptido de alanil-glutamina + 425 g de dipeacuteptido de alanil y glicin-glutamina

Antioxidantes 500 μg de Se IV + suplemento enteral (300 μg de Se 20 mg de zinc 10 mg de β caroteno 500 mg de Vit E y 1500 mg de Vit C

Punto de intereacutes 1ordm Mortalidad a 28 diacuteas

N Engl J Med 20133681489-97

Resultados

Alrededor del 80 patologiacutea meacutedica

Compromiso CP explicaba alrededor del 50 de los ingresos cerca del 30 debido a sepsis y lt 5 por trauma en cgrupo

Mortalidad 28 d Glutamina 324 vs 272 (OR 128)

Mortalidad hospitalaria y 6 meses tambieacuten fue gt en glutamina (P=002)

Sin diferencias en aquellos que recibieron antioxidantes

N Engl J Med 20133681489-97

ANTIOXIDANTESNUTRICION EN UCI MEJORA LOS RESULTADOS

bull Conclusions Trace elements and vitamins that support an-

tioxidant function particularly high- dose parenteral selenium either alone or in combination with other antioxidants are safe and may be associated with a reduction in mortality in critically ill patients

Selenio 500 mcgdiacutea

bull Reduccioacuten en tasa de nuevas infecciones

bull NO beneficio en mortalidad

bull NO beneficio en estancia en UCI

BMJ 2011 342d1542

Micronutrientes ndash antioxidantes ndash lipidosanti inflamatorios

Arginina estudios en pacientes criacuteticos con resultados contradictorios

Metanaacutenaacutelisis de 22 RCT (2419 pctes) disminucioacuten de complicaciones infecciosas e incremento de Mortalidad en subgrupo de sepsis severa (Heyland 2001)

Ornitina ndash cetoglutarato Precursor de Glutamina estudios en quemados sin diferencias en desenlaces duros

bull Estudios no concluyentesbull Dosis heterogeacuteneas

bull Combinaciones (vitaminas ndash traza)

CONCLUSIONESNUTRICION EN CUIDADO CRITICO MEJORA LOS RESULTADOS

Malnutricioacuten

bull Paciente criacutetico

ndash Catabolismo

ndash Deprivacioacuten

ndash Preexistente desarrollo en UCI

ndash Factor de riesgo

bull Morbilidad

bull Mortalidad

Malnutricioacuten
































N 120





Resultados




bull N= 200



bull Resultados









Resultados






JAMA 2012307(8)795-803











MOMENTO DE INICIO








Resultados




N Engl J Med 2011365506-17












Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542








Malnutricioacuten
































N 120





Resultados




bull N= 200



bull Resultados









Resultados






JAMA 2012307(8)795-803











MOMENTO DE INICIO








Resultados




N Engl J Med 2011365506-17












Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542
































N 120





Resultados




bull N= 200



bull Resultados









Resultados






JAMA 2012307(8)795-803











MOMENTO DE INICIO








Resultados




N Engl J Med 2011365506-17












Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542








bull N= 200



bull Resultados









Resultados






JAMA 2012307(8)795-803











MOMENTO DE INICIO








Resultados




N Engl J Med 2011365506-17












Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542











Resultados






JAMA 2012307(8)795-803











MOMENTO DE INICIO








Resultados




N Engl J Med 2011365506-17












Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542


















MOMENTO DE INICIO








Resultados




N Engl J Med 2011365506-17












Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542













Resultados




N Engl J Med 2011365506-17












Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542








N Engl J Med 2011365506-17












Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542



















Meta caloacuterica









SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542











SNP 41 de 153 (27) NE 58 de 152 (38)

HR 065 [95 CI 043ndash097] p=00338







ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542









ENTERAL PARENTERAL


48 horas





bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












(P=02)




































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542









bull RCT N 165


bull 28 diacuteas












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GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542








bull 28 diacuteas












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GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542













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GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542






































GLUTAMINA

Mas de 30 RCTs






N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






N Engl J Med 20133681489-97








BMJ 2011 342d1542








N= 1223 en VM y DMO





N Engl J Med 20133681489-97

Resultados






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BMJ 2011 342d1542








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Nutricion en cuidado critico mejora los resultados

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