SOPORTE NUTRICIONAL, NUTRICION ENTERAL EN EL PACIENTE CRITICO
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SOPORTE NUTRICIONAL, NUTRICION ENTERAL EN EL
PACIENTE CRITICO
DR. MARCO JIMENEZB5 USFQ
DEFINICIONES- Nutriente: toda sustancia que suple las necesidades
calóricas, proteicas y / o reguladoras, y que es metabolizable directamente.
- Nutrición: Aporte de nutrientes al organismo a través del sistema digestivo.
- Desnutrición: deficiencia nutricional caracterizada por disminución de las reservas energéticas y de la proteína corporal, así como alteraciones de las funciones fisiológicas relacionadas con ellas.
IMPORTANCIA
• 1) Nutrición:
- 40% de pacientes hospitalizados sufre desnutrición.
- Desnutrición: - aumenta morbimortalidad de patologías
» (hasta 20 veces más
complicaciones)
» - prolonga la estadía hospitalaria (hasta 100%)
» - aumenta los costos asistenciales
- Muerte: se asocia con pérdida de peso de 40% (Krieger)
IMPORTANCIA• 2) Vía enteral:
• - más fisiológica: requerimientos micronutrientes autodefinidos
• - más segura: menos infecciones por catéter.
• - menor costo y vigilancia
• - estimula trofismo intestinal y mantiene función de barrera.
• (traslocación bacteriana)
• - disminuye el hipermetabolismo (SIRS-SDOM)vs
Nutr. parenteral
NUTRICION ENTERAL, EVIDENCIA1) Soporte nutricional (enteral):
• Disminuye la desnutrición hospitalaria y la mortalidad
asociada.
• 12 RCT’s (600 pacientes): mortalidad reducida (23% vs. 11%)
• 17 RCT’s (749 patients): reducción complicaciones tot. (48% vs. 33%)
NUTRICION ENTERAL EVIDENCIA• 2) Nutrición enteral en el paciente crítico:
• - ASPEN Guidelines for the provision and assesment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. JPEN 2009; 33
• - Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. DK Heyland et al. JPEN 2003; 27
• - Kreymann KG. ESPEN Guidelines on Enteral nutrition: Intensive Care. Clin Nutr. 2006 Apr; 25(2): 210-23.
FUNCIONES DEL APARATO DIGESTIVO• Alteraciones en el paciente críticoAlteraciones en el paciente crítico::• A) DIGESTION - ABSORCION:
• - Motilidad: • - 2 patrones motores: • 1) De la alimentación: movs segms.• 2) Del ayuno: quietud-irreg-compl. migrat.• - Gástrica: evacuación disminuida por: ARM, Bzd;
Hiperglicemia; Opiáceos, Dopamina.
• B) ENDÓCRINA: es el órgano endócrino más importante.
Alteraciones en el paciente críticoAlteraciones en el paciente crítico::• C) BARRERA: trofismo intestinal
Componentes de la barrera intestinal:
- Endoluminal: flora bacteriana --> alt en Pte crítico: íleo, atb- Mucosa: Epitelio: - muy vascularizado --> sensible a catecols - velocidad crec --> factor más imp de barr.- Subepitelial: - IgA secretoria- GALT: tej linfoide asociado al intestino
Estímulo por nutrientes:
- Trofismo - F. Sang esplácnico.
INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL
- Paciente con suspensión de vía oral > 3 días (C): ESPEN
- Sistema digestivo funcionante: Si intestino funciona, úselo
- No oclusión intestinal.
- No isquemia intestinal
- No dolor y distensión abdominal.
CONTRAINDICACIONES PARA NE
– Absolutas:
- Oclusión intestinal.
- Incapacidad total para absorber nutrientes en TD
- Inestabilidad hemodinámica mayor
– Relativas:
- Sindrome de intestino corto
- Vómito intratable o diarrea severa.
VIAS DE INSTRUMENTACION• A) SONDAS:•- Material: - PVC: rígidas, de elección para evac. gástr. - Poiluretano: intermedias.
- Siliconadas: mejor toleradas, más tiempo.- SNG: - más riesgo de asp v/a; CI con gastroparesia.
- monitorización de posición: Rx contrastada.
- SNY: - ventajas: menor riesgo de asp v/a; evita gastroparesia.- pasaje espontaneo pospilórico: 5-15%- colocación: - Por FGC
- Por radioscopía- Técnica de Zaloga (a ciegas).
VIAS DE INSTRUMENTACION• B) OSTOMIAS: (elección en N. enteral prolongada o
cirugía).
- Gastrostomía: - Indicación: NE prolong (> 1 mes), alt carrefour lar-far
- Contraindicación: gastroparesia previa, alt coag.
- Técnica: - Quirúrgica - Percutánea:
endoscópica (GEP) o Rx
- Laparoscópica.
VIAS DE INSTRUMENTACION
• - Yeyunostomía: - Indicación: NE prolongada, PANH; cirugía abdominal.
- Técnica: - Quirúrgica (Witzel) - Percutánea (transform. de
gost) - Laparoscópica. - No aumenta riesgo de infecc
abd quir.
OSTOMIA VS SONDA
• Elección: depende de- tiempo NE- evac gástr- enf base- oport Q.
TIPOS DE NUTRIENTES• A) HIDRATOS DE CARBONO:
- No Lactosa: lenta degradación e intolerancia a lactosa.- Fibras: - Celulosa: no degrad. bacteriana --> bolo fecal - Pectina: degrad. bact.--> AGCC: (2-4 C)
- trofismo colon
- co-transp Na-H2O: dism. diarrea ?
• B) LIPIDOS:
- Son los de más difícil digestión y más fácil abs (pasiva)
- Tipos: - AGCM: (6-12 C) absorción directa
- AGCL: en mucosa forman QM --> absorción.
TIPOS DE NUTRIENTES
• C) AMINOACIDOS:
- Di y tripéptidos: absorción más fácil que AA solos.
• D) VITAMINAS Y MINERALES:
- Se cubren las recomendaciones RDA con >= 2000 cals.
- NE prolongada: aportar Selenio, Molibdeno, Cromo.
FORMULAS• Se clasifican según la forma molecular de nutrientes.• POLIMERICAS:
- nutrientes intactos y completos.- requieren capacidad dig-abs indemne- Composición: polisacaridos (dextrinas), caseinato, aceites.
• - OLIGOMERICAS:- nutrientes hidrolizados; completas- Composición: disacáridos, péptidos, AG
- MONOMERICAS: - elementales (aa, monosac, sin lípidos)
VIA GASTRICA/YEYUNAL• Depende de:
1) - Riesgo de broncoaspiración: - incidencia: variable según autores y tests:
- Glucosa oxidasa (hay glucosa en secrs)- Azul metileno (se absorbe)- pocos estudios random: Montecalvo (CCM 1992; 20)
--> Dif. NS neumonia o mort. 2) - Riesgo de RGE:
- Historia de RGE- Disfunción EEI: por grosor de SNG (en críticos es sign)- Posición: 0° y tiempo de permanencia --> signif.- Gastroparesia: (>800 cc 24 hs o >50% adm en 1 h)
3) - Patología de base: IEA --> 60% tienen gastroparesia
INSTRUMENTACIONInicio: 30 - 50% de requerimientos, a una velocidad de 30 ml/h
Progresión: (100% 3er día)- Por volumen: 1 kcal/ml --> aum 20 ml/h- Por concentración: 0.5 kcal/ml --> 1
Continua / discontinua: crítico --> continua: - mejor tolerada - menor TID
Controles:- Posición de sonda (Rx)- medición residual gástr c/6 hs: susp > 250 (500
cc ?) - deposiciones
COMPLICACIONES- Incidencia: Global: 50 - 62%
- 14,9% pacientes / día de nutrición enteral.
- Causa de interrupción de NE: 15,2% de pacientes
- Disminuyen eficacia de administración de NE.- Se asocia con:
- aumento del tiempo de estadía en UCI
- aumento de mortalidad (31% vs 16%)
ÉXITO DE LA NUTRICION ENTERAL• 1) Establecer y mantener un acceso al TD seguro.
• 2) Entrega de nutrientes en cantidad, forma y régimen adecuado
función del TD y necesidades metabólicas del paciente.
• 3) Compensar las barreras fisiológicas “violadas” por la NE.
CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES
• 1) Gastrointestinales:
- Constipación- Diarrea- Distensión abdominal- Disfunción gástrica
• 2) Metabólicas:
- Alteraciones - Hidroelectrolíticas.- Alteraciones ac-base.- Intolerancia a glucosa.- Sindr. de realimentación
• 3) Mecánicas:
- Malposición. - Migración / salida.- Obstrucción.- Lesiones por presión.- Ostomías: hemorragia, permeación, infección.- Aspiración respiratoria
• 4) Infecciosas:
- Contaminación de fórmulas.
COMPLICACIONES DE LAS SONDAS- OSTOMIAS
- Incidencia: - menores: 13 – 43%- mayores: 0.8 – 8.4% (mortalidad atribuible: 0 – 2%)
• Sondas:- Posición anómala: 2% colocación pulmonar --> 22% mort.- Desplazamientos- Obstrucción: (4%) por administración de medicamentos- Sinusistis (SNY o SNG)
• - Gastrostomía:- Neumoperitoneo o fuga alimento al peritoneo (rara)- Necrosis pared gástrica (mucha presión)- Infección del sitio entrada: banal
• - Yeyunostomía:- Vólvulo delgado- Enteritis necrotizante: (rara) sospecha --> dolor, dist abd.
COMPLIACIONES METABOLICAS• Hidroelectrolíticas• 1) Deshidratación: causas:
- NE como aporte exclusivo- Fórmulas hiperosmolares- Pérdidas aumentadas (renal,
digestiva)• 2) Sobrehidratación: causas: - Post resucitación con fluidos (SDOM)
- Hipoalbuminemia - Insuficiencia renal oligúrica
asociada• 3) Hipernatremia: - causas: pérdida exagerada de agua:
- renal: glucosuria, D. insípida.- digestiva: diarrea osmótica.
- corrección: - según situación neurológica - aporte de agua libre enteral
COMPLICACIONES METABOLICAS4) Hiponatremia: causas: - Pérdida Na renal o
extrarrenal- Hiperaldosteronismo - SIADH- Hiperglicemia, manitol.
------> Fórmulas enterales: bajo contenido de Na: uso prolongado puede precipitarla.
5) Hiperoptasemia: - poco frecuente (bajo contenido K de fórmulas)
- causas: aporte K iv; disminución excr. renal
6) Hipopotasemia: causas: - aumento de pérdidas (diuréticos, diarrea, retención o asp.gástr.)
- redistribución (realimentación, fase anabólica)
COMPLICACIONES METABOLICAS• Acido – base:• Poco frecuentes en la Nutrición enteral.
- Alcalosis metabólica: retención gástrica ---> pérdida de H +
- Acidosis respiratoria: aporte excesivo de Hidratos de Carbono+insuficiencia respiratoria (EPOC, destete ARM)