ECOGRAFIA DE EMERGENCIA

“HIGADO-VESICULA BILIAR-PANCREAS”

Dr. Rolando Boris Torrez Especialista en Medicina de Emergencias

Director Comité de Imágenes S.A.E.

Sociedad Argentina de Emergencias

Curso de Ecografía De Emergentologos para Emergentologos

Buenos Aires – Argentina 2020

www.emergencias.org.ar

INTRODUCCION

• El dolor abdominal es la principal causa visitas DE.

• La enfermedad de la vesícula biliar afecta al 8% de los hombres y al 17% de las mujeres en los Estados Unidos, lo que resulta en más de 600,000 cirugías cada año.

• Los pacientes que acuden con dolor CSD y Epigastrio necesitan evaluación Hepatobiliar.

• Actualmente mayoría de los estudios se completa en 10 minutos, esto mejora el tiempo de diagnostico y tratamiento lo que disminuye la estancia DE.

• Consejo de Directores de Residencia enumera año 2009 US. Hepatobiliar como aplicación central para educación Residentes de Emergencias

Indicaciones Clínicas.-

• Ecografía CSD útil evaluar: Dolor epigástrico y CSD, ictericia , ascitis.

• Se evalúa 6 aplicaciones practicas para US. Bedside:

1. Cálculos Biliares

2. Colecistitis

3. Conductos biliares dilatados y obstrucción biliar.

4. Ascitis

5. Sepsis

6. Anormalidades hepáticas

Imágenes

• Hígado, Vesícula Biliar, Vías Biliares se exploran (subcostal, intercostal y flancos).

• Posición de paciente (supina, semi sentada, erguida, decúbito lateral izquierdo y prono)

Imágenes

• La triada portal y la Fisura lobar principal (FLP).

• Puntos de referencia útiles para localizar la fosa Vesícula Biliar

• Existen una serie de barreras acústicas : ejemplo colon transverso, descansa adyacente a la VB. Y duodeno.

Anatomía Normal

• Es un órgano solido que genera una buena ventana acústica.

• Su Eco estructura gris típica víscera solida apariencia “sal y pimienta”

• Esta alojado CSD abdomen. • La capsula del Hígado

aparece eco génica brillante su borde con Diafragma.

• Funcionalmente divide 3 lóbulos (Derecho, izquierdo y Caudado

Anatomía Normal

• Lóbulo derecho se divide en segmentos Anterior y Posterior por la cisura intersegmentaria derecha

• Lóbulo Izquierdo dividido por cisura intersegmentaria izquierda en medial y lateral.

• Lóbulo Caudado situado en cara posterior del Hígado con VCI como borde posterior y cisura ligamento venoso como limite anterior.

Anatomía de Couinaud

• Existen 8 segmentos: divididos por Venas Hepática derecha ,media e izquierda en 4 secciones.

• Cada sección se divide transversalmente por plano imaginario través pedículos portales derecho e izquierdo

Segmentación Hepática

• Segmento I (Lóbulo Caudado).

• Segmento II y III (Segmentos izquierdo sup. e inf.)

• Segmento IV (se divide IVa y IVb segmento medial lóbulo izquierdo)

• Segmento V y VI (ubicación caudal al plano transverso)

• Segmentos VII y VIII (ubicado cranealmente)

Venas Hepáticas

• Estas dividen al Hígado en lóbulos anatómicos y segmentos:

• Son 3 ramas que surgen de la VCI cerca del diafragma

• Venas hepáticas son estructuras delgadas pared lisa y estas convergen hacia VCI.

• Aparición Vena Hepática y VCI pueden evidenciar indirectamente condición fluidos y funcionalidad cardiaca.

Vena Porta

• Sistema venoso portal devuelve sangre desde los intestinos hasta el hígado.

• Vena porta principal formada por la unión venas mesentéricas esplénica, inferior y superior.

• La vena porta da lugar 2 ramas principales derecha e izquierda

Arteria Hepática

• Se origina como una rama del tronco celiaco (arteria gastroduodenal y Hepática) sigue en C el duodeno y define cabeza páncreas.

• Para experimentados se utiliza localizar páncreas.

Vesícula Biliar

• La vesícula biliar es un órgano alargado con forma de pera que funciona para concentrar y almacenar bilis.

• La vesícula biliar está formada por el fondo, el cuerpo y el cuello.

• El cuerpo de la vesícula biliar se estrecha cranealmente y finalmente se convierte en el cuello de la vesícula biliar, que continúa estrechándose hasta la unión con el conducto cístico.

• El conducto cístico transporta la bilis hacia y desde la vesícula biliar y el conducto colédoco al duodeno.

•Evaluar la FLP para una evaluación de VB. •Importante evaluar todas las dimensiones VB y conducto Cístico para evitar pasar por alto cálculos (pliegues, giros y tabiques) complican visión VB generando sombras y artefactos.

Conductos Biliares

• Conducto Hepático y Cístico comunes se unen para formar conducto biliar común.

• El conducto biliar común se ve justo anterior y a la derecha de la Vena Porta.

PATOLOGIA

COLELITIASIS

Evalúa CSD en paciente dolor

HD sospecha “Cólico biliar y

Colecistitis”:

1. Ecogenicidad dentro VB.

2. Crean Sombras acústicas.

3. Son dependientes.

4. Son móviles con los cambios posición del cuerpo

COLELITIASIS

COLELITIASIS

COLECISTITIS AGUDA,CRONICA Y ALITIASICA

Amplia gama de presentaciones

clínicas y hallazgos ecográficos.

Cálculos Asintomáticos

Dolor postprandial leve.

Crónico desencadena proceso inflamatorio e hipertrofia.

Obstrucción aguda VB proceso inflamatorio produciendo Colecistitis Aguda.

Signo Ecográfico Murphy

• Detectado al EF.

• Provocado la localización de la VB con el traductor.

• Indicador fiable de VB enferma.

• Falsos negativos Colecistitis gangrenosas.

Distención de la Vesícula Biliar

• VB una variedad de formas y tamaños.

• VB distendida con paredes convexas.

• VB distendida sospechosa obstrucción piedra

Edema Pared Vesícula Biliar

• VB pared mide < 3 mm ancho.

• Pared puede engrosarse (hipoalbuminemia, hepatitis, hipertensión portal, ICC y pancreatitis)

• Enf. Tracto biliar (edema y hemorragia)

• Hipertrofia y fibrosis.

• Correlacionar hallazgos ecográficos y clínicos.

Fluido Pericolecistico

• Progresión de la inflamación acumula liquido fuera VB.

• Este liquido pericolecistico puede dar comienzo absceso o perforación.

• Aspecto ecográfico pared alterada descrito “signo agujero”

Desprendimiento Mucosa – Aumento Vascularización

ICTERICIA

• Diferenciar Causas obstructivas y no obstructivas.

• Dolor CSD ,fiebre e ictericia (hepatitis viral),o imagen ictericia obstructiva(colangitis)

ICTERICIA

• Conducto Biliar fácil identificar triada portal.

• El ancho normal de un CBD es de 4 mm.

• Mayores tener CBD hasta 1mm x cada década después de los 40 años.

• Conducto biliar común < 6 mm.

• Cuando CBC aproxima o excede el diámetro vena porta se ve 2 vasos “escopeta de doble cañón”

ICTERICIA

Manejo Clínico

• La signo sintomatología y laboratorio clínico a veces no son suficientes para descartar Colecistitis.

• US. Sensibilidad 96% detección de cálculos VB.

• Ecografía de Emergencias han demostrado con corto entrenamiento una sensibilidad 89.8% y especificidad 88%.

• Uso de Ecografía DE. Mejora la calidad y tiempo de diagnostico y evita progresión enfermedad.

Conceptos Importancia

1. Aire duodenal

Este puede inhibir la capacidad obtener imágenes VB, aparentar que hay cálculos biliares).

2.- Quiste Renal: estos en el polo superior del riñón pueden confundir VB.

Conceptos de Importancia

3.- Ascitis :el liquido intraperitoneal libre es anecoico no confundir con liquido pericolecistico. 4.- Signo WES(pared-eco-sombra): Ocurre lumen VB se encuentra enteramente ocupado gran calculo o varios cálculos (3 signos patognomónicos colelitiasis).

Conceptos de Importancia

5.- Posición del Paciente: la optima decúbito supino, aunque la lateral izquierda mejora visualización (alejando 2da porción duodeno pared VB).

6.- Múltiples ventanas y orientación de la sonda.

PANCREAS

• Órgano retroperitoneal (se desarrolla de un proceso dorsal grande y proceso ventral mas pequeño).

• Divide en cabeza, cuello, cuerpo, cola y proceso uncinado(ultima se localiza vena mesentérica superior).

• Por su tamaño, localización y ecogenicidad es difícil evaluar por ecografía.

• Utiliza referencias anatómicas vasculares adyacentes para su localización.

PANCREAS

• La ecogenicidad Páncreas es variable(normal es igual o mas ecogénico hígado normal).

• Puede ser hipoecogénico, isoecogenico , hiperecogénico en relación al Bazo.

• Se puede asumir Páncreas esta anormalmente aumentado (grosor cabeza ,cuerpo y cola es igual o mayor 3 cm,2.5 cm y 2 cm)

PANCREATITIS

• Pancreatitis Aguda (alcoholismo y cálculos biliares) menos frecuentes(barro biliar , ulcera péptica, traumatismo, embarazo, fármacos , paperas , CPRE,TU).

• Ecografía cuyo rol principal valoración Pancreatitis es valoración litiasis biliar.

Signos Ecográficos Pancreatitis

• Ecogenicidad Páncreas disminuida o heterogénea.

• Aumento tamaño Páncreas.

• Colección del liquido peri pancreático.

• Colección liquido perivascular.

• Colección liquido peri duodenal.

• Colección de liquido pararrenal.

Complicaciones Pancreatitis • Formación Pseudoquiste.

• Obstrucción conducto biliar.

• Absceso Pancreático.

• Necrosis Pancreática.

• Trombosis Venosa.

• Pseudoaneurisma.

z

ECOGRAFIA EMERGENCIAS

“APENDICITIS AGUDA”

Dr. Rolando Boris Torrez

Especialista en Medicina de Emergencias

Director Comité de Imágenes S.A.E.

Sociedad Argentina de Emergencias

Curso de Ecografía De Emergentologos para Emergentologos

Buenos Aires – Argentina

2020 www.emergencias.org.ar

z INTRODUCCION

Es la causa mas frecuente de

presentación de abdomen agudo DE.

Incidencia anual 11 casosx10.000.

La tasa mortalidad 1% jóvenes y 5%

ancianos.

Los signos físicos sensibilidad 8 a

94% y especificidad del 14-97%.

Score Alvarado (signos - síntomas-

laboratorio) sensibilidad 82% y

especificidad 81%.

Las modalidades imágenes: US

sensibilidad y especificidad 71 a 92%

,TAC 83 a 93% y RMN 98 a 91%

z ANATOMIA

Apéndice estructura

tubular surge desde

ciego inferior

aproximadamente 2 cm

caudal íleon terminal

(retrocecal y retroileal).

Minoría pacientes

localiza pelvis verdadera

produce confusión

diagnostico

enfermedades

ginecológicas.

z

ANATOMIA

Forma tubular mide <6 mm y puede ser libremente compresible

z FISIOPATOLOGIA

Apendicitis aguda

relacionado obstrucción

luz apendicular 35%

(fecalito).

La secreciones mucosa

continúan aumentando

presión intraluminal

dilatación apendicular.

Deterioro drenaje

venoso aumenta presión

intramural y finalmente

compromete flujo arterial

(isquemia).

z

Manifestaciones Clínicas

Síntomas típicos están 50

a 70 %.

Síntomas atípicos están

20 a 30%.

La edad presentación

factor muy importante.

El 47% apendicitis en

niños <5 años y 51% en

>65 años ya están

perforadas al momento

diagnostico.

z

TECNICA - POSICION

z TECNICA- POSICION

z APENDICITIS AGUDA (Hallazgos US)

CARACTERISTICAS

ESTATICAS DIRECTAS

• Forma redonda en eje

transversal.

• Diámetro > 6 mm.

• Apendicolito.

z APENDICITIS AGUDA

(Hallazgos US)

CARCTERISTICAS ESTATICAS

INDIRECTAS

• Tejido blando hiperecoico en

las proximidades sospechado

apéndice.

• Liquido libre CID y /o Pélvico.

• Hiperemia adyacente

sospechado apéndice.

z APENDICITIS AGUDA (Hallazgos US)

CARACERISTICAS

DINAMICAS DIRECTAS

• Sensibilidad a la

compresión máxima en

el sitio sospechado

apéndice.

• Falla de compresibilidad

relativa sospechado

apéndice.

• Ausencia de perístalsis

apendicular.

z APENDICITIS AGUDA

z SIGNOS ECOGRAFICOS DE PERFORACION APENDICE

Liquido pericecal

loculado

Flemón o absceso.

Grasa prominente

pericecal.

Perdida perímetro de

la capa submucosa. Grasa

pericecal

z

DIFICULTADES

1. El no poder visualizar

vaso sanguíneo iliaco

común punto referencia

para apéndice.

2. No descartar

apendicitis aguda

debido incapacidad

visualizar (apéndice

retro cecal).

3. No confundir artefacto

de imagen intestinal

con inflamación

apéndice

z

OTRAS MODALIDADES IMAGENES

La TAC Abdomen total

sigue siendo popular y

solo utilizar cuando se

prevea perforación o

diagnostico alternativo.

Protocolo TAC Abdomen

simple sensibilidad 84 a

96% y especificidad 93 a

99 %.

Protocolo TAC Abdomen

c/contraste oral y

endovenoso con

sensibilidad y

especificidad 98%.