nHematuria Traducido
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Caso 25-2013 - A 71-Year-Old Man con hematuria y una misa en la vejigaAria F. Olumi, MD, Donald S. Kaufman, MD, Anthony Zietman, MD, Mukesh G. Harisinghani, MD, y Chin-Lee Wu,
MD, Ph.D.
N Engl J Med 2013; 369:660-667 15 de agosto 2013 DOI: 10.1056/NEJMcpc1209278
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Artículo
ReferenciasPRESENTACIÓN DEL CASO:
Dr. Donald S. Kaufman: Un hombre de 71 años de edad, fue visto en el centro oncológico
ambulatorio de este hospital a causa de hematuria macroscópica y masa en la vejiga.
El paciente había estado bien hasta 6 semanas antes, cuando hematuria indolora había
desarrollado, con el paso de coágulos, mientras viajaba en un área silvestre. Después de 2
días, vio a una enfermera en un centro local. Los intentos de pasar un catéter en la vejiga
no tuvieron éxito, y fue remitido a un hospital en una ciudad más grande. La tomografía
computarizada (CT) se realizan sin la administración de material de contraste al parecer
reveló una masa multilobulada (isodensa a hiperdensa y medir 8 cm por 7.5 cm por 6.5 cm)
en la vejiga urinaria, la grasa difusa varada en las regiones periuretral perivesicales e
izquierdo, y bilateral cálculos y quistes intrarrenal. El día siguiente, cistoscopia reveló una
uretra prostática abierta y sangrado a paso ligero, lo que dificulta la visualización de la
vejiga. Una lesión fungating en el cuello anterior de la vejiga en la posición de las 12 horas,
con un coágulo adherido, fue parcialmente extirpado. La ablación con láser dio como
resultado en la hemostasia. El examen anatomopatológico del tejido presuntamente mostró
adenocarcinoma in situ focal que se cree que es de origen vesical, y se asoció con el
epitelio glandular papilar y suave, sin evidencia de invasión.
Cinco días más tarde, sangrado persistió, y el paciente se transfirió a un segundo hospital,
cerca de su casa. La ecografía del abdomen y pelvis reveló quistes renales bilaterales y
nefrolitiasis nonobstructing bilateral. Al día siguiente, repetir la cistoscopia supuestamente
reveló una gran lesión fungating y coágulos en el cuello anterior de la vejiga en la posición
12 en punto. Lavado de la vejiga y las biopsias se realizaron. El examen
anatomopatológico de las biopsias mostró informa adenocarcinoma, la consulta con
expertos externos estaba pendiente. CT del abdomen, lleva a cabo el día siguiente, según
se informa no reveló ninguna evidencia de enfermedad metastásica.Después de la
descompresión de la vejiga con un catéter, engrosamiento irregular de la pared de la vejiga
se ve, con una, colección irregular multiloculada de gas, 2,5 cm por 3,5 cm, en la región
suprapúbica. El paciente fue dado de alta al quinto día para seguir con su urólogo.
Diecinueve días antes de esta evaluación, biopsia transrectal de la próstata se realizaron
con control ecográfico. El examen anatomopatológico de las muestras reveló
adenocarcinoma de dos núcleos de la base derecha, con una puntuación de Gleason de 7
(grado 3 plus grado 4) en una escala de 1 a 10 (con puntuaciones más altas indican un
peor pronóstico), con la participación del 30% del tejido, y el adenocarcinoma en un núcleo
de la parte media lateral izquierda, con una puntuación de Gleason de 6 (3 3), con la
participación de 10% el tejido.
El paciente fue remitido al centro de cáncer de este hospital. Informó que la hematuria y el
paso de coágulos se habían resuelto y que se sentía bien. Él tenía un historial de los
síntomas del tracto urinario inferior y la retención urinaria, por lo que una resección
transuretral de la próstata se había realizado en otro lugar 12 años antes. El examen
anatomopatológico del tejido supuestamente había mostrado un área focal de neoplasia
intraepitelial prostática de alto grado. Cuatro biopsias prostáticas posteriores, los más
recientes realizados 4 años antes de esta evaluación, fueron negativos para el cáncer. Los
niveles de antígeno prostático específico (PSA), medido anualmente, había sido normal
hasta 5 días después de la segunda cistoscopia, 1 mes antes de la evaluación, cuando el
nivel fue de 13,0 ng por mililitro (normal ≤ 4,0).
La paciente también tenía la disfunción eréctil, cardiomiopatía hipertrófica, la hipertensión,
la hiperlipidemia, la diverticulosis, la apnea obstructiva del sueño leve (por la que utiliza la
presión de aire positiva continua en la noche), y nefrolitiasis, que se trató con litotricia. Los
resultados de una colonoscopia realizaron 1 año antes eran normales. Los medicamentos
incluyen atorvastatina y verapamilo; otros medicamentos (doxazosina, amlodipino,
valsartán, telmisartán, la hidroclorotiazida, ácido aminobenzoico de potasio, cloruro de
oxibutinina, y suplemento de cloruro de potasio) había sido detenido recientemente. Estaba
casado, tenía hijos mayores de edad, y fue retirado de la industria del transporte marítimo,
donde había estado expuesto al amianto. Él era físicamente activo en actividades al aire
libre. No fume ni beba alcohol. No había antecedentes familiares de cánceres urológicos.
En el examen, el pulso era de 50 latidos por minuto y la presión arterial, la temperatura, la
frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno eran normales. El índice de masa
corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de
30,0. El tacto rectal no se realizó, y el resto de la exploración fue normal. El nivel de
potasio en la sangre fue de 3,3 mmol por litro (intervalo de referencia, 3.4 hasta 4.8), el
nivel de creatinina 1,3 mg por decilitro (115 mol por litro; rango de referencia, 0,6 a 1,5 mg
por decilitro [53 a 133 mol por litro]), y el nivel de nitrógeno de urea 15 mg por decilitro (5,4
mmol por litro; intervalo de referencia, de 8 a 25 mg por decilitro [2.9 a 8.9 mmol por litro]),
la tasa de filtración glomerular estimada fue de 59 ml por minuto por 1,73 m 2 de cuerpo
área de superficie (intervalo de referencia, ≥ 60). El hemograma y los niveles de otros
electrolitos, calcio y glucosa fueron normales.
Una prueba de diagnóstico se realizó, y se tomaron las decisiones de gestión.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dr. Aria F. Olumi: Soy consciente del diagnóstico en este caso. Este paciente presentó a
otro hospital con la aparición brusca de los ingresos brutos, hematuria indolora. Podemos
ver los estudios iniciales de imágenes?
Dr. Mukesh G. Harisinghani: Non-TC con contraste exploraciones obtuvo en el primer
hospital, antes de la evaluación cistoscópica, muestran alta densidad, defectos de llenado
lobulares en la vejiga que tienen una apariencia que es típico de los coágulos de sangre o
hemorragia. El material de alta densidad parece sobresalir del contorno de la vejiga
( Figura 1 FIGURA 1 Tomografía computarizada del abdomen y la pelvis obtenida
en el primer hospital.), resultado que concuerda con coágulos o hemorragia en un
divertículo. Hay tejidos blandos varada en la zona perivesical. Dado que no se administró
ningún material de contraste por vía intravenosa, es difícil identificar una masa distinta de
la mejora de los coágulos.Diagnóstico diferencial de la hematuria
Dr. Olumi: La hematuria puede ser categorizado como tener un glomerular o nonglomerular
causa. En hematuria glomerular, los glóbulos rojos son a menudo dismórfico, moldes están
presentes en el examen microscópico de luz, y las pruebas de orina con tira reactiva
muestra 2 + a 3 + proteinuria. A menudo, la biopsia renal es necesaria para discriminar
entre las diferentes entidades relacionadas con hematuria glomerular. En hematuria
nonglomerular, los glóbulos rojos son normales en apariencia y moldes están
ausentes. Las causas de la hematuria nonglomerular pueden subcategorized más en
entidades nonurologic y urológica. Nonglomerular, nonurologic hematuria es causada por
enfermedades tubulointersticiales ya menudo va acompañada de proteinuria. Necrosis
papilar renal o vascular una enfermedad explica muchas de las causas subyacentes de la
nonglomerular, nonurologic hematuria.
Una ausencia de proteinuria distingue causas urológicas de hematuria nonglomerular de
las otras enfermedades asociadas con hematuria. Urológicas causas de hematuria pueden
subcategorized además como dolor frente dolorosa y microscópica frente bruto. A menudo,
hematuria dolorosa se asocia con causas infecciosas, nefrolitiasis, o ambos, mientras que
la hematuria sin dolor está asociado con cánceres urológicos. Sin embargo, las entidades
benignas como la hiperplasia prostática benigna o anticoagulación supraterapéutica,
también pueden llevar a hematuria indolora.Este paciente tiene bruta, hematuria sin dolor,
por lo tanto, se debe sospechar un cáncer urológico.El diagnóstico diferencial de una masa vesical
Este paciente había defectos de llenado de la vejiga en las imágenes, y una masa se ve en
la cistoscopia. Masas de la vejiga pueden ser benignos (hiperplasia epitelial o metaplasia),
displasia (papiloma invertido, adenoma nefrogénica o vesical leucoplasia) o cancerosos (de
célula escamosa de células transicionales, o adenocarcinoma).
Evaluación cistoscópica se repitió en este hospital. En el examen rectal digital durante el
procedimiento, el tono rectal estaba intacto, los órganos de la pelvis eran móviles, el peso
de la próstata se estimó en 40 a 50 g, y no había ningún nódulo palpable de próstata o
cáncer de recto.La cistoscopia reveló un cuello posterior de la vejiga irregular y trígono. El
cuello anterior de la vejiga contenía pequeña divertículos en su unión con la próstata, con
anormalidades de la mucosa que eran preocupante para el cáncer. En vista de la
presentación del paciente, el diagnóstico clínico fue el carcinoma urotelial del cuello de la
vejiga, la uretra prostática, o ambos.
DIAGNÓSTICO DEL DR. ARIA F. OLUMI
El carcinoma urotelial del cuello de la vejiga, la uretra prostática, o ambos.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Dr. Chin-Lee Wu: El examen de las muestras obtenidas por resección transuretral del
tumor del cuello vesical realizado en los otros dos hospitales muestra un tumor con las
estructuras glandulares y papilares quísticos que están recubiertos por células columnares
altas seudoestratificadas ( Figura 2A y 2B FIGURA 2 cuello de la vejiga y la próstata
muestras de biopsia (hematoxilina y eosina).). Diferenciación mucinosa no se ve. El diagnóstico
diferencial incluye adenocarcinoma de la vejiga, la participación de un adenocarcinoma de
colon, y el adenocarcinoma ductal de la próstata.La tinción inmunohistoquímica mostró que
las células tumorales fueron positivas para los marcadores epiteliales CK7 y EMA y para
los marcadores de la próstata PSA, PSAP, PSMA, y P501S. Las células tumorales fueron
negativos para trombomodulina, CK20, CEA, y CDX2. CEA y CDX2 se expresan
comúnmente en adenocarcinoma de colon. Sobre la base de la inmunológica combinada y
las características morfológicas, el Dr. Jonathan Epstein, en las Instituciones Médicas
Johns Hopkins, que fue el patólogo consultor exterior, favorecido el diagnóstico de
adenocarcinoma ductal de la próstata.
Debido a que el tumor se describe como siendo situado en el cuello de la vejiga, lo cual es
muy inusual para el adenocarcinoma ductal prostática, hemos sugerido que una biopsia de
la uretra prostática se realizó para determinar si había una conexión entre el tumor y la
próstata. Por lo tanto, se obtuvo una muestra de biopsia de la uretra prostática en
cistoscopia en este hospital y mostró un tumor con características morfológicas idénticas,
apoyando el diagnóstico de adenocarcinoma ductal de la próstata. Además, el examen de
este hospital de una muestra de biopsia transrectal de la próstata obtenido en el segundo
hospital reveló acinares adenocarcinoma de la próstata, puntuación de Gleason 6 (3 +3), la
participación de 40% del núcleo de la base derecha de la glándula de la próstata y 10% del
núcleo de la parte media lateral izquierda ( Figura 2C ).
Adenocarcinoma ductal de la próstata supone aproximadamente el 0,8% de todos los
adenocarcinomas de la próstata. 1,2 El tipo habitual (acinar) de adenocarcinoma de
próstata tiene una sola capa de células cúbicas. En contraste, el adenocarcinoma ductal de
la próstata se caracteriza por células columnares altas que forman cribiforme o estructuras
papilares y se ha llamado carcinoma de endometrio o endometrioide, ya que es una
reminiscencia del carcinoma endometrioide del útero. 3 Para evitar confusiones, los
términos endometriales y endometrioide hay ya utilizado para describir adenocarcinoma
ductal de la próstata. Adenocarcinoma ductal prostático fue descrita inicialmente como una
masa polipoide o papilar en la uretra prostática o grandes conductos periuretrales. 3 En
algunos casos, el carcinoma de También se ha demostrado que está presente en la zona
periférica y se asocia comúnmente con alto grado, acinar Tipo de adenocarcinoma de
próstata. 4,5 examen ultraestructural e inmunológicos ha demostrado que tales células
tumorales tienen un origen prostático. 1,2 Prostática adenocarcinoma ductal analizados en
las muestras de prostatectomías radicales fue demostrado tener un estadio patológico más
alto y una mayor tasa de márgenes positivos asociados y la metástasis nodal. Estos
resultados son consistentes con los informes de los resultados clínicos agresivas de la
enfermedad. 4,5
DISCUSIÓN DE LA GESTIÓNTratamiento quirúrgico del adenocarcinoma ductal de la Próstata
Dr. Olumi: Estrategias de manejo para el adenocarcinoma ductal de la próstata están poco
desarrollados, en vista de la rareza de la enfermedad. Adenocarcinoma ductal de próstata
se diagnostica en aproximadamente el 1% de todas las prostatectomías radicales. A
menudo, los niveles de PSA en pacientes con adenocarcinoma ductal de próstata son más
bajos que los de los pacientes con adenocarcinoma prostático acinar. Según la base de
datos de resultados de Vigilancia, Epidemiología y final, los pacientes con
adenocarcinomas ductales prostáticos suelen recibir un diagnóstico a una edad mayor,
tiene una enfermedad más avanzada a nivel local, a menudo requieren tratamientos
adyuvantes, y tienen una tasa de mortalidad específica de la enfermedad superior, en
comparación con aquellos con adenocarcinoma de la próstata más común acinares. 6
Aunque la experiencia con el tratamiento del adenocarcinoma ductal de la próstata sigue
siendo limitada, la mayoría del material publicado reporta el uso de la prostatectomía
radical o la radioterapia de haz externo y las terapias de ablación hormonal-adyuvante. Sin
embargo, en este paciente, la evaluación cistoscopia reveló que el margen del tumor no
fue bien delimitada entre el cuello anterior de la vejiga y la uretra prostática, por lo que no
estaba claro si la prostatectomía sola daría lugar a una resección completa del tumor. En
este hombre por lo demás sano y vigoroso, consideramos el tamaño del tumor, la
posibilidad de que hubiera invadido la vejiga, y nuestro sentido de que la cirugía agresiva
tenía muchas más posibilidades de curarlo, y decidimos seguir adelante con
cistoprostatectomía.Medicina Oncológica tratamiento del adenocarcinoma ductal de la Próstata
Dr. Kaufman: privación de andrógenos terapia (ADT) no se utilizó en esta variante de
cáncer de próstata en el pasado, cuando era considerado como de origen Müller-ducto. Sin
embargo, una vez que se estableció que este tipo de cáncer era de origen prostático, los
ensayos de hormonas, a menudo en combinación con radioterapia, se utilizan en
pequeñas series y los informes de caso único. 7-10 Varios estudios mostraron que los
tumores eran sensible a hormonas, aunque cura casi nunca fue alcanzado. Los datos
combinados de la Red de Cáncer Rare identificaron 31 pacientes con adenocarcinoma
ductal de la próstata, con un seguimiento medio de 56 meses. Trece de los 17 pacientes
que fueron tratados con ADT, ya sea al momento del diagnóstico, como un adyuvante a la
radiación, o en la recaída, tuvo una buena respuesta. Por lo tanto, no había pruebas claras
de que estos tumores se pueden reducir mediante el uso de ADT. 11Tratamiento del adenocarcinoma ductal de la próstata con radioterapia
El Dr. Anthony Zietman: Se consideró el uso de la radiación y TPA adyuvante en este
paciente sobre la base de los pocos informes en la literatura pequeños. Esta literatura es
mucho menos robusta que la que se refiere a la adenocarcinoma acinar mucho más común
de la próstata. En el estudio Rare Cancer Network, 11 14 de los pacientes fueron tratados
principalmente con la radiación, y 16 con prostatectomía (incluyendo 7 con radiación
adyuvante). El libre de recurrencia tasa de supervivencia (mediana de seguimiento, 56
meses) fue del 57% (3 años bioquímica supervivencia libre de recurrencia [es decir, la
supervivencia libre de la subida de los niveles de PSA], 79%) entre los pacientes tratados
con radioterapia y 75% ( libre de recidiva bioquímica 3 años de supervivencia, el 65%)
entre los pacientes tratados con cirugía. Un informe de 6 pacientes tratados con
radioterapia de haz externo y adyuvante ADT (en 5 pacientes) mostró que 2 pacientes
murieron a causa de la enfermedad metastásica, en 1,4 años y 7,1 años, 3 pacientes
tenían evidencia de enfermedad a los 3.2 a 4.8 años de seguimiento arriba, y no hubo
recurrencias locales. 12 Estos resultados sugieren que la radiación local puede ser eficaz
en el tratamiento de esta enfermedad.
Dr. Olumi: Creemos que la mejor estrategia de tratamiento quirúrgico sería
cistoprostatectomía radical, la disección pélvica nodos bilateral y derivación urinaria (asa
ileal). El paciente se sometió a una cirugía, tuvo una recuperación sin problemas, y fue
dado de alta al tercer día postoperatorio 6.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Dr. Wu: El examen de la muestra cistoprostatectomía mostró una masa quística, 2,5 cm de
dimensión máxima, en el cuello anterior de la vejiga y la uretra prostática, en un divertículo
revestida por células uroteliales no neoplásicas ( Figura 3 FIGURA 3 Hallazgos
patológicos de Cistoprostatectomía.) . Secciones de este tumor mostraron adenocarcinoma con
células columnares altas seudoestratificadas revestimiento de estructuras papilares,
tubulares, o cribiforme ( Figura 3B ). En inmunotinción para p63 y CK903, dos proteínas
comúnmente expresan en el urotelio, las células uroteliales adyacentes en el divertículo
fueron positivas y las células tumorales fueron negativos (Figura 3C ), lo que indica un
origen nonurothelial del tumor. Las células tumorales fueron difusamente positiva para
PSA, PSAP, y P504S/AMACR; focalmente positivos para CK7 y CK20 ( Figura 3D ), y
negativo para CDX2 y CEA. Estos resultados confirmaron el diagnóstico preoperatorio de
adenocarcinoma ductal prostática. Las células de carcinoma extienden a través de la capa
muscular propia de involucrar grasa extravesical ( Figura 3E ). Debido a que este tipo de
cáncer de próstata involucrada la vejiga, el tumor fue puesta en escena como pT4.
Confinado al órgano acinares adenocarcinoma de la próstata, puntuación de Gleason 7 (3
4), se encuentra en la zona periférica de la próstata, que implica el lóbulo derecho y
anterior izquierda de próstata ( Figura 3F ). Las vesículas seminales, los ganglios linfáticos
pélvicos bilaterales, y todos los márgenes de resección estaban libres de carcinoma. Los
diagnósticos finales fueron adenocarcinoma ductal de la próstata, la puntuación de
Gleason 8 (4 +4), con la participación de la uretra prostática y el cuello anterior de la vejiga,
la invasión a través de la muscular propia en la grasa perivesical, pT4N0Mx y acinares
adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (3 4), en las que derechos anteriores, cuadrantes
anterior posterior derecha y la izquierda, confinados a la próstata, pT2cN0Mx.
El adenocarcinoma ductal de la próstata generalmente se observa en las zonas periféricas
o de transición de la próstata y por lo general se mezcla físicamente con el de tipo
adenocarcinoma acinar. Este paciente tenía una presentación muy inusual, en el que
surgió el adenocarcinoma ductal prostático en un divertículo urotelial en la uretra prostática
y el cuello anterior de la vejiga y se separó físicamente del adenocarcinoma acinar
coexistiendo en la zona periférica.
SEGUIMIENTO
Dr. Zietman: Aunque este paciente tenía el pronóstico adverso de la búsqueda de la
invasión tumoral de la grasa perivesical, los márgenes quirúrgicos fueron
negativos. Debido a la falta de datos sobre la terapia de haz externo radioterapia y
supresión de la hormona como terapia adyuvante después de cistoprostatectomía, y en
vista de los efectos secundarios conocidos de supresión hormonal, elegimos utilizar ni la
radiación adyuvante ni la terapia hormonal y de seguir de cerca al paciente.
Dr. Kaufman: En el último seguimiento, 24 meses después de la cirugía, el paciente se
sentía bien y estaba trabajando a tiempo completo. Repita los estudios de imagen
mostraron ninguna evidencia de cáncer recurrente o metastásico. El nivel de PSA se ha
mantenido por debajo de 0,1 ng por mililitro.
Dr. W. Scott McDougal (Urología): El pronóstico de esta enfermedad es muy pobre, y si
usted cree que puede ser sensible a ADT, ¿por qué no tratar al paciente con él ahora?
Dr. Olumi: Sus niveles de PSA han sido indetectable. No tenemos ningún marcador -
laboratorio o de imágenes - para evaluar la eficacia de ADT a principios de este paciente.
Dr. Kaufman: Cuando nos planteamos un tratamiento adicional, los datos sobre la
radiación adyuvante y ADT realmente no apoyaron la mejora de la esperanza de vida. Por
el contrario, los efectos secundarios de ADT afectarían a la calidad de vida del paciente de
inmediato. Este hombre es un entusiasta al aire libre muy activo físicamente, y no quiso
tratarlo con agentes con poca evidencia de la eficacia y mucha evidencia de importantes
efectos adversos potenciales. Creemos que el mejor momento para ADT sería cuando la
mano se ve obligado por una recurrencia de la enfermedad.
Dr. McDougal, ¿qué opinas sobre la opción quirúrgica de una cistoprostatectomía? Casi no
hay base para ello en la literatura.
Dr. McDougal: Creo que fue absolutamente correcto. Es un caso inusual que requiere una
gestión común.
Dr. Zietman: En el estudio Cancer Network Rare incluyó 31 pacientes, 11 metástasis
hepáticas desarrolló en última instancia, en un número relativamente alto de pacientes, lo
cual es inusual en el carcinoma acinar típica de la próstata. Esta observación apoya la idea
de que el adenocarcinoma ductal prostático es una entidad patológica con características
propias, con sus propios patrones de propagación.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
Adenocarcinoma ductal de la próstata.