NEUMONÍA QUE NO RESPONDE O DE LENTA DE RESOLUCIÓN,

NEUMONIA PROGRESIVA Y NEUMONÍA NO RESUELTA Dr. César Rodrigo Quezada Burgos

Las infecciones del tracto respiratorio son la principal causa de muerte por enfermedad

infecciosa a nivel mundial, siendo la neumonía la patología respiratoria más

representativa de este grupo.

La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo que

produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza

clínicamente por la presencia de tos, usualmente productiva, fiebre, dolor pleurítico y/o

taquipnea, así como en la exploración física se integra el llamado “síndrome de

condensación pulmonar” que se caracteriza a la inspección con una disminución de los

movimientos respiratorios corroborados a la amplexión y amplexación, aumento en la

transmisión de la voz, matidez a la percusión y estertores crepitantes así como en

ocasiones la presencia de un soplo tubario en una zona determinada del tórax. El

diagnóstico habitualmente se confirma mediante una radiografía de tórax que demuestra

la aparición de infiltrados pulmonares. (1)

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es uno de los procesos infecciosos con

mayor incidencia a nivel mundial principalmente en países en vías de desarrollo en los

que el padecimiento afecta a todas las edades, sin importar condición social, raza, ni

género y es una importante causa de morbilidad y mortalidad con ausentismo laboral.

En Estados Unidos afecta anualmente a 5.6 millones de personas siendo la sexta causa

de muerte y la primera causa de muerte por enfermedad de origen infeccioso con una

mortalidad entre el 2 y el 30%. En nuestro país se estima una incidencia calculada de 2-

4 casos por 1000 habitantes por lo cual se estiman entre 200,000 a 400,000 casos de

neumonía por año de los cuales el 80% aproximadamente no requieren hospitalización

con una mortalidad del 1%, sin embargo el 20% restante que se hospitaliza la

mortalidad es de hasta el 12% y en aquellos que requieren internamiento en la unidad de

cuidados intensivos esta mortalidad oscila entre el 30 y el 50% (2)

Los conceptos de neumonía no resuelta o de lenta resolución y neumonía progresiva son

términos a los cuales no se ha podido establecer un consenso para definirlos ya que sus

definiciones se han ido modificando con el tiempo. En ambos casos estos conceptos se

refieren a una mala respuesta terapéutica de la neumonía y que en el caso de la

neumonía progresiva, evoluciona hacia un deterioro del paciente que compromete la

vida y que obliga a un actuar rápido en el proceso diagnóstico y terapéutico. El

problema inicial en cuanto a la definición es decidir cuando es el momento exacto en el

que un paciente se encuentra ante una neumonía no resuelta o una neumonía progresiva

ya que el tiempo para definirlo ha sido utilizado de forma arbitraria por los diversos

autores, además de que el tiempo de resolución de un proceso neumónico es

principalmente dependiente del agente etiológico que produce la enfermedad y factores

relacionados con el huesped. (3)

De acuerdo a la American Thoracic Society (ATS) los criterios de resolución de una

NAC son:

Temperatura <37.2º c

Frecuencia cardiaca <100 latidos por minuto

Presión arterial sistólica >90mmHg

Frecuencia respiratoria <24 respiraciones por minuto

Saturación arterial de oxígeno mayor al 90% con FiO2 < 50%

Para esto la ATS a propuesto tres periodos de progresión clínica para ayudar a los

médicos a evaluar la respuesta terapéutica. El primer periodo comprende desde el inicio

del tratamiento al día 3, el segundo periodo inicia en el día 3 cuando se espera que el

paciente empiece a presentar una estabilidad clínica con los criterios de resolución ya

comentados y el tercer periodo que es la recuperación y resolución de las alteraciones

previas. Debe reconocerse que la evolución y respuesta de la NAC depende de factores

relacionados con el huésped, la severidad de la presentación inicial y el microorganismo

causal. Por tanto en aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica, en promedio

se requieren 6 días para alcanzar la estabilización de la temperatura, la cuenta

leucocitaria y del índice de oxigenación (pO2/FiO2).

De acuerdo a estos criterios la ATS clasifica la mala respuesta al tratamiento en 3

categorías:

Neumonía que no responde: Aquellos que presentan ausencia en los criterios

de respuesta clínica al tratamiento antibiótico después de 3-5 días de haberse

iniciado.

Neumonía progresiva: Cuando se presenta incremento en 50% de las

alteraciones radiológicas y deterioro clínico durante las primeras 72hrs de

tratamiento presentando choque séptico y necesidad de ventilación mecánica.

Neumonía no resuelta: Cuando existe persistencia de los cambios radiográficos

después de 12 semanas después de haber tenido una respuesta clínica inicial pero

sin lograrse la resolución del cuadro.

Usando esta clasificación, se ha encontrado que el 10-15% de los pacientes que ingresan

por una NAC presentaran una neumonía que no responde, y el 6% una neumonía

progresiva observándose tasas más elevadas de no respondedoras en aquellas que

requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos. (4) Además es relevante

mencionar que la mortalidad en pacientes con NAC que no responde alcanza niveles

hasta del 43% lo que es 3 veces superior a la mortalidad global en pacientes

hospitalizados (5-15%) y en los pacientes con neumonía asociada a la ventilación

mecánica (NAV) que no responden la mortalidad supera el 88%. (5)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIÓN DE UNA NEUMONÍA.

La remisión de los síntomas y la normalización de las alteraciones radiologicas de un

proceso neumónico son dependientes de diversos factores relacionados con el huésped y

el microorganismo causal.

Factores del huésped

En promedio la respuesta terapéutica esperable en una neumonía en un paciente no

inmunodeprimido sería la desaparición de la fiebre entre 3 y 5 días, la mejoría de la

leucocitosis al cuarto día, y la desaparición de los estertores crepitantes hacia los 7 días

de tratamiento, así como se espera la remisión de las alteraciones radiográficas hacia las

4 semanas en un 60% y a las 6 semanas en el 73% de los pacientes sin embargo esta

será dependiente del microorganismo que se haya aislado. (6)

Los principales factores de riesgo asociados al huésped para presentar una lenta

resolución de la NAC son:

Edad avanzada

Alcoholismo

Comorbilidades

o Diabetes Mellitus

o Cardiopatías

o Neumopatía previa.

Estados de inmunocompromiso

Gravedad inicial de la neumonía

Para establecer la gravedad inicial de la neumonía se han propuesto diversas

clasificaciones para estatificar el cuadro y establecer grupos para definir la mortalidad

una de las más utilizadas es el CURB65 el cual es un score de severidad para NAC que

correlaciona los factores clínicos con la mortalidad. (7), (8). Tabla 1. INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB65

Factores clínicos Puntos

(C) Confusión 1

(U) Urea nitrogenada sérica> 19mg/dl 1

(R) Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto 1

(B) Presión arterial sistólica <90mmHg o presión arterial diastólica <60mmHg. 1

(65) Edad >65 años 1

Puntaje total

Score CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación

0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio

1 2.7

2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio

estrechamente supervisado

3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión

a cuidados intensivos 4 o 5 27.8

Otro de los sistemas de clasificación es mediante los Criterios de Fine (9):

Tabla 2. Indice de severidad propuesto por Fine para establecer la gravedad en neumonía de la

comunidad

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE PUNTOS ASIGNADOS

Edad Hombres edad (en años)

Mujeres Edad (en años)-10

Residencia en ascilo +10

Enfermedad neoplásica +30

Hepatopatía +20

Insuficiencia cardiaca congestiva +10

Accidente cerebrovascular +10

Nefropatía +10

Alteración de la conciencia +20

FR >30/minuto +20

TA <90mmHg +20

Temperatura <35º c, o >40º c +15

FC >125x´ +10

pH <7.35 +30

BUN >10.7 +20

Na <130meq/L +20

Glucosa >13.9mmol/L +10

Hematocrito <30% +10

PaO2 <60mmHg ó SaO2 <60% +10

Derrame pleural +10

PUNTUACIÓN TOTAL:

De acuerdo al puntaje obtenido en los criterios de Fine se estratifican en 5 clases:

Clase I 0-60 puntos (Riesgo bajo)

Clase II 61-70 puntos (Riesgo bajo)

Clase III 71-90 puntos (Riesgo moderado)

Clase IV 91-130 puntos (Riesgo alto)

Clase V > 130 puntos (Riesgo alto)

De acuerdo a estos índices de gravedad, se ha observado una mayor incidencia de

Neumonía que no responde y neumonía progresiva en aquellos pacientes que tienen un

CURB 65 mayor a 3 y pacientes Clase IV y V de Fine.

Otro de los factores del huésped importantes a considerar es el papel de la respuesta

inflamatoria ya que la severidad inicial, el curso clínico y la mortalidad de la neumonía

son ampliamente determinadas por la respuesta inmune del huésped y la producción

local y sistémica de citocinas proinflamatorias. Dichas citocinas modulan la activación

de las células inmunes y el reclutamiento de monocitos y neutrófilos en el sitio de

infección. La producción de citocinas depende de las características del microorganismo

infectante, el tratamiento antibiótico y los factores dependientes del huésped. La

interacción entre estos factores determina la naturaleza y la magnitud de la respuesta

inmune. (4)

No obstante que la citocinas proinflamatorias tienen un papel benéfico en la respuesta

del huésped a la infección, la producción excesiva ha sido asociada con una mayor

severidad y mortalidad de la enfermedad. Por tanto, niveles plasmáticos elevados de

interleucina 1- (IL-1), IL-6 y factor de necrosis tumoral- (TNF-) han sido

asociados con una mortalidad en NAC, NAV, Síndrome de Insuficiencia Respiratoria

Aguda (SIRA) y sepsis. En particular una producción excesiva de TNF- contribuye a

la presencia de hipotensión, disfunción miocárdica, e hipoperfusión orgánica con

acidosis láctica. (10)

La respuesta inmune al proceso neumónico también es dependiente los determinantes

genéticos del huésped para la elaboración de citocinas lo cual puede determinar una

respuesta inflamatoria excesiva o deletérea. Por ejemplo un promotor específico de

polimorfismo de TNF-2 incrementa la producción de TNF- lo cual como ya se

comentó se asocia a la presencia de choque séptico e incremento en la mortalidad en

pacientes con Neumonía. Algunos estudios recientes realizados en pacientes con sepsis

sugieren que el equilibrio entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias tienen un

papel fundamental en el resultado final. Las implicaciones de la respuesta sistémica

local, sistémica y producción de citocinas en pacientes con NAC que no responde no se

conocen del todo, pero estudios de polimorfismo genético en neumonía se encuentran

en desarrollo. Estudios realizados en pacientes tratados de forma empírica por neumonía

nosocomial adquirida en UCI han encontrado que los valores séricos elevados de IL-6 el

primer día constituyen un factor de riesgo independiente y predictor de la neumonía que

no responde.(3)

Existen además otras condiciones relacionadas con los factores de defensa inmune del

huésped que pueden retardar la resolución de un proceso neumónico los cuales se

ennumeran en la siguiente tabla.

Tabla 3. Mecanismos que alteran la respuesta inmune del huésped y que pueden condicionar una neumonía

no resuelta.

Mecanismo de defensa Condiciones que alteran la inmunidad

Filtración nasal Uso de tubo endotraqueal, traqueostomía

Adherencia bacteriana a la orofaringe Enfermedad grave, incremento de las proteasas orales,

xerostomía con descenso en el pH intraoral, malnutrición,

enfermedad viral, tabaquismo, edad.

Interferencia bacteriana Terapia antimicrobiana previa, alteración en los patrones

de colonización condicionados por la edad.

Epiglotis Enfermedad vascular cerebral (EVC), carcinoma de la vía

aérea superior, alimentación por sonda, tubo endotraqueal

y sedantes.

Tos Uso de sedantes, EVC, enfermedades neuromusculares,

malnutrición, bronquitis crónica.

Transporte mucociliar Edad, tabaquismo, bronquitis crónica, bronquiectasias,

deshidratación, deficiencia de vitamina A, descenso en el

pH de la vía aérea, uso de sulfato de morfina o atropina,

intubación endotraqueal, hiperoxia, alcoholismo,

colonización bacteriana.

Inmunoglobulinas Desnutrición edad avanzada, deficiencia de vitamina B6,

folatos o zinc, malignidad, incremento de proteasas en la

vía aérea.

Complemento Edad avanzada, sepsis

Leucocitos polimorfonucleares Hipotermia, terapia citotóxica, diabetes, uso de esteroides

o salicilatos, alcoholismo, desnutrición, hipofosfatemia,

hipoxia y uso de morfina.

Células T Edad avanzada, deficiencia de Zinc

Adherencia bacteriana al epitelio de la vía

aérea

Desnutrición, proteasas inflamatorias, enfermedad viral,

intubación endotraqueal.

Macrófagos alveolares Enfermedad viral, desnutrición, edad avanzada, uso de

esteroides o salicilatos, terapia citotóxica, edema alveolar.

Adaptado de Kyprianou a, et. Al. (11)

Causas infecciosas. Factores relacionados con el agente etiológico.

En la NAC los microorganismos causales desempeñan un papel fundamental en la

evolución clínica del proceso neumónico. Los gérmenes más frecuentes son

Streptococcus pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, L. pneumophila, C. Pneumoniae

y bacilos gram negativos. La relación que estas bacterias establezcan con el huésped

determinara en particular el tiempo de resolución de los síntomas y las alteraciones en la

radiografía de tórax. Así tenemos que la resolución radiológica es directamente

dependiente del germen causal como lo muestra la siguiente tabla.

Tabla 4. Tiempo esperado de resolución radiológica en neumonía causada por los gérmenes más frecuentes.

Patógeno Tiempo requerido para la

resolución

Frecuencia de lesiones

residuales.

Streptococcus pneumoniae (Sin

bacteremia)

1-3 meses Raro

Micoplasma pneumoniae 2 semanas – 2 meses Raro

Chlamydia sp. 1-3 meses Infrecuente

Legionella sp. 2-6 meses 10%-25%

Staphylococcus aureus 3-5 meses Frecuente

Bacilos entéricos gram negativos 3-5 meses Frecuente

Virus Desconocido Varicela produce calcificaciones

puntiformes difusas o nódulos

Neumonía por neumococo: El Streptococcus pneumoniae es el responsable de la

mayor cantidad de neumonías no resueltas al ser el germen más común en la NAC. La

presencia de aspiración usualmente asociada al uso de sedantes es una causa muy

común. La resolución retardada es usualmente más frecuentemente observada en los

pacientes ancianos y en casos asociados con bacteremia o afección multilobar.

Usualmente se requieren entre 8 y 11 semanas para observar una resolución de las

alteraciones radiológicas. La presencia de atelectasias residuales alteraciones pleurales

está presente a los 2 meses en aproximadamente 1/3 de los pacientes ancianos y en un

10% de los pacientes jóvenes. (12)

Neumonía estafilocóccica: Esta comúnmente es seguida de infecciones virales del

tracto respiratorio, es observada más frecuentemente en pacientes ancianos y es una

causa frecuente de neumonía nosocomial especialmente en pacientes con Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Es frecuente observar compromiso de ambos

lóbulos inferiores, así como derrame pleural y empiema. Este tipo de neumonías

usualmente tienen una lenta resolución principalmente de las alteraciones radiológicas.

(13)

Haemophylus Influenzae: Este germen usualmente afecta a pacientes ancianos con

EPOC y alcoholismo. Su evolución usualmente es de lenta resolución con una estancia

hospitalaria prolongada.

Mycoplasma pneumoniae: Es el microorganismo causal de NAC más frecuente en

pacientes jóvenes aunque afecta a todos los grupos erarios. Se observa en el 2 al 29% de

los casos de NAC. Su evolución clínica es una afección leve y su resolución radiológica

se observa en el 98% de los casos a las 8 semanas sin dejar anormalidades radiologicas

sin embargo en pacientes con inmunocompromiso su evolución puede ser tórpida y con

mal pronóstico. (14)

Neumonía por Legionella: Esta neumonía resulta de la inhalación de agua

contaminada o contenido faríngeo de pacientes infectados y ocurre mas frecuente de lo

que originalmente se creía produce el 1-8% de las NAC. Su evolución clínica es

insidiosa, o tórpida siendo una causa frecuente de Neumonía Progresiva Se observa

más frecuentemente en fumadores y pacientes con EPOC, enfermedad, cardiaca, renal o

neoplasias. El 25-50% de los casos hacia un compromiso multilobar y el tiempo de

resolución es el más prolongado de todas las neumonía adquiridas en la comunidad. La

fibrosis residual puede ocurrir aproximadamente en el 25% de los casos y la completa

resolución solo se observa en el 55% de los paciente hacia las 12 semanas requiriendo

seguimiento radiológico cada 6-8 semanas.

Neumonías por gram negativos: Los pacientes ancianos confinados a ascilos son los

más freucuentemente afectados. La presencia de comorbilidades como EPOC,

neoplasias, diabetes mellitus y bronquiectasias incrementa el riesgo de este tipo de

neumonías. La presencia de abcesos y fibrosis residual son frecuentes.

Neumonías virales: Los ancianos y pacientes inmunosuprimidos son los más

susceptibles. La sobreinfección con otros organismos principalmente Staphylococcus

aureus y Haemophilus inflenzae es común. Usualmente la neumonía viral típica puede

ser asociada con otros diagnósticos como bronquiolitis obliterante con neumonía

organizada (BOOP), bronquiectasias y fibrosis pulmonar.

Mycobacterium tuberculosis: Frecuentemente observada en nuestro país en pacientes

provenientes de niveles socioeconómicos bajos con malas condiciones de sanidad,

desnutrición y hacinamiento, en Estados unidos se observa frecuentemente en migrantes

latinoamericanos, africanos y asiáticos, así como en pacientes con VIH. La presencia de

cualquier inmunocompromiso, alcoholismo, la presencia de cavidades o infiltrados

apicales son condiciones que obligan a sospechar tuberculosis.

Figura 1. Paciente con Tuberculosis Pulmonar

Gérmenes atipicos: Existen ciertos factores que predisponen a procesos neumónicos

producidos por gérmenes atípicos los cuales habrá que considerar cuando el paciente

presente alguno de estos factores predisponentes como se muestra en la siguiente tabla:

Tabla 5. Patógenos atípicos a considerar en neumonía no resuelta.

Patógeno Factores predisponentes

Mycobacterium tuberculosis Edad avanzada, antecedente de contacto e

infección por VIH

Mycobacterias atípicas (bronquiectasias) EPOC, Infección por VIH

Nocardia Inmunocompromiso

Actinomyces israelii Riesgo de aspiración, neumonía con compromiso

de la pared torácica.

Aspergillus Inmunocompromiso, neumonía con invasión

vascular, EPOC.

Fungemias endémicas

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

Blastomyces dermatitidis

Viaje al valle de Mississippi.

Viajes al sureste de los EEUU

Viajes al sureste y mediooeste de los

EEUU.

Coxiella Burnetii (Fiebre Q) Exposición a gatos, ganado y ovejas.

Francisella tularensis Exposición a conejos

Chlamydia psittaci Exposición a aves

Yersinia pestis (plaga) Exposición a ratas.

Leptospira interrogans Exposición a ratas

Burkholderia pseudomallei (mieloidosis que

simula tuberculosis)

Viajes al sureste de Asia o Australia en áreas de

alta incidencia

Paragonimus westermani (Paragonimiasis) Viajes a Asia, Africa, o centro y sudamerica.

Hantavirus Viajes al suroeste de los EEUU y exposición a

ratones.

Antrax Viajes a Asia menor, Turquia o Grecia.

Bioterrorismo Adaptado de Kyprianou et al. (11)

Resistencia bacteriana

Los patógenos resistentes son una consideración importante para explicar el porque de

una neumonía que no responde al tratamiento antimicrobiano. Pese a la gran

disponibilidad de nuevos antimicrobianos, un problema grave es la aparición de

mecanismos de resistencia bacteriana producidos por mutaciones genéticas. En la última

década muchos de los patógenos respiratorios causales principalmente Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y un buen número de

bacterias gram negativas muestran resistencia in Vitro a los antimicrobianos

ampliamente usados, principalmente betalactamicos, macrolidos y algunas

fluroquinolonas (levofloxacina). (2)

En algunas series, arriba del 80% de las cepas de neumococo han demostrado una

resistencia intermedia o alta a antibióticos beta lactámicos. (12) Una neumonía causada

por S. Pneumoniae no responde al tratamiento debe de considerarse en aquellos

pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano previo con beta lactámicos en los

últimos 6 meses, con convivencia con niños pequeños, antecedente de neumonía en el

año previo o hospitalización por neumonía en los últimos 3 meses u hospitalización por

NAC en los últimos 2 meses. (11) Asi también la resistencia a la eritromicina y otros

macrólidos ha crecido casi en paralelo con la resistencia a la penicilina. Esta condición

probablemente esta relacionada con el aumento en el uso de macrólidos en infección

respiratoria y enfermedad ácido péptica.

Así también hay que considerar las recientes epidemias principalmente en los Estados

Unidos producidas por cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la

comunidad (MRSA-CA del ingles Meticilin Resistant Staphylococcus aureus community acquired) en los

que el uso de Vancomicina y Linezolid para el manejo es prioritario dada la alta incidencia de

neumonía necrotizante y empiema que este germen produce además de que el MRSA tiene ya

una alta prevalencia como germen nosocomial.

En los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos y sometidos a ventilación

mecánica es muy relevante la infección por Pseudomonas Aeuriginosa multiresistente la cual

actualmente constituye uno de los germenes más prevalentes en neumonía nosocomial y que

tiene un gran impacto sobre la mortalidad y el tiempo de estancia en UCI requiriendo en la

mayoría de los casos un triple esquema antimicrobiano basado en un beta lactámico

antipseudomónico o un carbapenemico, una quinolona antipseudomónica específicamente

ciprofloxacino y un aminoglucósido; lo cual incrementa de forma significativamente los costos

de tratamiento.

Causas no infecciosas.

La presencia de infiltrados pulmonares en muchas ocasiones no son secundarios a una

causa infecciosa. En el contexto de la terapia intensiva la neumonía es

sobrediagnósticada principalmente en aquellos pacientes que reciben ventilación

mecánica, pacientes con sobre carga de volumen o falla cardiaca congestiva. Dentro de

las causas no infecciosas que deben considerarse al encontrarse ante una neumonía que

no responde, neumonía no resuelta o neumonía progresiva es la presencia de

atelectasias, tromboembolia pulmonar, y neoplasias malignas las cuales pueden

fácilmente simular un cuadro neumónico. La presencia de infiltrados pulmonares en

segmentos secundarios a infarto pulmonar es observada con mucha frecuencia en

pacientes ancianos o con cardiopatía previa. Además han de considerarse enfermedades

inmunológicas u otras condiciones que pueden simular neumonía como se muestra en la

siguiente tabla.

Tabla 6. Causas no infecciosas de neumonía que no responde, progresiva o no

resuelta.

Enfermedades neoplásicas

Cancer pulmonar primario especialmente formas neumónicas de carcinoma

de células bronquioalveolares

Metástasis endobronquiales

Adenomas bronquiales

Linfoma

Neumonitis por radiación.

Tromboembólicas

Embolismo o infarto pulmonar

Inmunológicas

Granulomatosis de Wegener

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO)

Fibrosis pulmonar idiomática

Neumonía eosinofílica

Neumonía con granulomatosis broncocéntrica.

Toxicidad por fármacos

Interleucina 2

Mitomycina

Sulfato de Vinblastina

Sulfato de Bleomycina

Ciclofosfamida

Carmustina

Metotrexate

Paclitaxel

Docetaxel

Nitrofurantoina

Amiodarona

Otras causas

Falla cardiaca congestiva

Cuerpo extraño

Sarcoidosis

Síndromes con hemorragia alveolar

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA)

Neumonía lipoidea

Atelectasias

* Adaptado de Johnson (14)

Enfermedades neoplásicas: Una consideración importante que debe realizarse al

enfrentarse a una neumonía con mala respuesta terapéutica o con lenta resolución es la

presencia de un proceso neoplásico maligno del tórax que de muchas formas puede

simular una neumonía. Los tumores del epitelio bronquial, pueden producir obstrucción

parcial o total de la vía aérea, permitiendo la producción de una neumonía

posobstructiva. En general la mayoría de las neumonías no producen atelectasia debido

a que no existe obstrucción de la vía aérea y los alvéolos se encuentran ocupados por el

exudado inflamatorio. Cuando se produce una neumonía posobstructiva la presencia de

atelectasias segmentarias o lobares son muy comunes debido a que el aíre es

reabsorbido de las porciones distales del pulmón posteriores a la lesión obstructiva. En

pacientes con tumores endobronquiales pequeños los datos radiológicos de atelectasia

pueden ser solo sutiles o ausentes debido a que las áreas distales del pulmón se

mantienen adecuadamente ventiladas.

Figura 2. Paciente con adenocarcinoma bronquial derecho

Algunos tipos de cáncer pulmonar primario pueden manifestarse como infiltrados

pulmonares. El ejemplo clásico es el carcinoma bronquioalveolar el cual es un subtipo

de adenocarcinoma que puede manifestarse como una masa pulmonar, nódulo o

infiltrados pulmonares. Estos tumores crecen en los bronquiolos y espacios alveolares.

Una tercera parte de los pacientes con carcinoma de células bronquioalveolares tienen

una consolidación lobar presentando incluso broncograma aéreo en las placas de tórax

simulando al 100% un proceso neumónico. La presencia de masas endobronquiales son

poco frecuentes durante la broncoscopía en estos pacientes, sin embargo el cepillado

bronquial y lavado bronquioalveolar (LBA), así como la biopsia transbronquial son

útiles para hacer el diagnóstico. (14)

Figura 3. Paciente con carcinoma bronquioalveolar

El linfoma se puede manifestar de forma predominante como una enfermedad

intratorácica. El compromiso del parénquima pulmonar por linfoma se presenta en el

10% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin y es menos común en los linfomas no

Hodgkin. Las manifestaciones radiológicas de linfoma con afección pulmonar son

inespecificas, sin embargo la presencia de linfadenopatía hiliar o mediastinal esta

presente en casi todos los casos. (16)

La frecuencia de neumonía que no responde secundaria a procesos malignos se ha

observado hasta en un 11% de los casos. (17) Por tanto todo paciente que curse con una

neumonía con mala respuesta tratamiento y con factores de riesgo para desarrollar

neoplasias pulmonares debe de ser sometido a una broncoscopía para detectar

tumoraciones endobronquiales y realización de LBA.

Enfermedades inmunológicas

Existen diversas enfermedades inmunológicas e inflamatorias que no responden al

manejo con antibióticos y que pueden ser mal diagnosticados como neumonía. Dentro

de los más representativos tenemos:

Vasculitis sistémicas y trastornos del tejido conectivo: Estas incluyen a la

Granulomatosis de Wegener y síndromes de hemorragia alveolar. La granulomatosis de

Wegener usualmente se presenta con múltiples infiltrados pulmonares, compromiso de

la vía aérea superior, sinusitis y compromiso renal. Un tercio de los pacientes se

presenta con infiltrados lobares o segmentarios. (11)

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) idiopática: También

conocida como neumonía organizada criptogénica, es caracterizada por la presencia de

masas polipoideas de tejido de granulación en el lúmen de la vía aérea de pequeño

calibre, los conductos alveolares y algunos alvéolos. Clínica y radiológicamente se

presenta como una neumonía y tiene una respuesta muy significativa al manejo con

esteroides. Se presenta usualmente en pacientes entre la sexta y séptima década de la

vida. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de varias se manas con tos, fiebre,

disnea y fatiga, radiológicamente con infiltrados alveolares en parches. Su etiología es

poco entendida hasta el momento y se ha asociado con neumonía viral, enfermedades de

la colágena vascular, neoplasias y otras condiciones. (14)

Neumonía eosinofílica: Tanto la forma crónica como la aguda son caracterizadas por

la presencia de cúmulos e eosinófilos en los espacios intersticial y alveolar. En la

neumonía eosinofílica crónica la radiografía de tórax demuestra opacidades en parche,

sin infiltrados alveolares segmentarios y predominantemente se afecta las áreas

periféricas del pulmón respetando la zona central y las regiones basales. Clínicamente

se manifiesta con fiebre, sudoraciones nocturnas, disnea y pérdida de peso a lo largo de

varios meses. La biopsia pulmonar usualmente es necesaria para el diagnóstico. La

respuesta a esteroides es usualmente buena. (11,14)

Neumonía intersticial aguda: Es una forma rara e idiopática de daño alveolar difuso,

usualmente se asocia a la exposición a algún alergeno capaz de penetrar hacia la vía

aérea inferior e incluso los alvéolos produciendo una intensa respuesta inflamatoria con

posterior proceso de fibrosis. La radiografía de tórax usualmente demuestra afección

bilateral del espacio aéreo. La hipoxemia de estos pacientes no responde al PEEP el cual

la acentúa, y solo responden a altas fracciones inspiradas de oxígeno lo cual hace

sospechar el diagnóstico el cual se complementa con la tomografía de tórax y se

confirma mediante la biopsia pulmonar.

Sarcoidosis: Esta puede ser en algunas veces confundida con neumonía no resuelta

cuando existe la presencia de infiltrados alveolares.

Cuerpos extraños

La aspiración oculta y la retención de alimentos o cuerpos extraños en los bronquios

principales también deben ser consideradas cuando los infiltrados pulmonares no se

resuelven. La retención de cuerpos extraños ocurre más frecuentemente en pacientes

con alteración del reflejo tusígeno y de protección de la vía aérea así como en los

pacientes con intoxicación. No todos los cuerpos extraños son radiopacos, y la

broncoscopía debe ser considerada en este contexto para buscar un cuerpo extraño no

visible en la radiografía de tórax. La neumonía lipoidea causada por la aspiración

crónica de aceites minerales usados como laxantes o en gotas nasales también debe ser

considerada dentro de los diagnósticos diferenciales. (14)

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta una mala respuesta al tratamiento o

evoluciona con una neumonía progresiva es necesario realizar una reevaluación

completa de la historia clínica y la exploración física. Habrá que realizar una historia

clínica dirigida a buscar factores epidemiológicos clave que nos puedan orientar hacia

otras etiologías, la presencia de microorganismos resistentes e incluso infección por el

virus de inunodeficiencia humana (VIH).

El abordaje inicial del paciente además de la búsqueda de los factores de riesgo del

huésped incluye el análisis de los siguientes puntos:

1. Selección inadecuada del antibiótico inicial

2. Presencia de complicaciones (derrame pleura, empiema)

3. Patógenos menos frecuentes

4. Causas no infecciosas.

En un estudio dirigido a detectar los factores asociados a la falla temprana al

tratamiento en NAC en pacientes hospitalizados realizado por Rosen et al (18), se

encontró que los principales factores asociados a la falla antimicrobiana temprana

definida en este estudio como la ausencia de respuesta al antibiótico en las primeras

72hrs de tratamiento fueron:

Edad mayor a 65 años

Compromiso multilobar

Derrame pleural

Sepsis

Indice de gravedad (Fine) mayor de 90 puntos

Infección por Legionella pneumoniae

Infección por bacilos gram negativos.

Antibioticoterapia inicial inapropiada para el germen causal

Por tanto de forma inicial debemos indagar sobre estas causas, y de forma inmediata

realizar los estudios paraclínicos y de gabinete que se consideren pertinentes de acuerdo

a los datos epidemiológicos obtenidos en la historia clínica, lo que permitirá afinar el

diagnóstico y reajustar el tratamiento.

Estudios microbiológicos

Se deben realizar cultivos y la evaluación microscópica del esputo, la detección de

antígenos urinarios, hemocultivos y detección de anticuerpos séricos como se muestra

en la siguiente tabla.

Tabla 8. Evaluación microbiológica recomendada en pacientes con Neumonía no resuelta

Hemocultivos: 2 muestras

Orina: Detección de antígenos para Legionella pneumophila

Esputo:

Tinción gram y giemsa

Tinciones de inmunofluoresencia para Legionella

Tinción de Ziehl-Neelsen normal y modificada para Mycobacterium spp y Nocardia spp.

Cultivos para bacterias convencionales , Legionella, mycobacterias y hongos.

Muestras de broncoscopía (Usando LBA y cepillado con espécimen protegido)

Tinción Gram, Giemsa, Ziehl-Neelsen para mycobacterias spp y nocardia spp e

inmunofloresencia para cepas de Legionella y Pneumocystis jiroveci.

Cultivos para bacterias aerobias y anaerobias, Legionella, Mycobacterias y hongos.

Líquido pleural

Tinción Gram, Giemsa, e inmunofloresencia para cepas de Legionella y Pneumocystis jiroveci.

Tinción de Ziehl-Neelsen normal y modificada para Mycobacterium spp y Nocardia spp

Cultivos para bacterias aerobias y anaerobias, Legionella, Mycobacterias y hongos.

En zonas endémicas para micosis realizar pruebas serológicas y/o detección de antígenos para

descartar la presencia de Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidiodes

immitis, y Blastomyces dermatiditis.

Modificado de Murray et al. (4)

Fibrobroncoscopia

Esta permite obtener muestras respiratorias y examinar la permeabilidad de la vía

respiratoria en la misma zona donde tiene lugar la neumonía. La rentabilidad

diagnóstica para algunos microorganismos bacterianos puede estar reducida por la toma

previa de antibióticos lo cual reduce su utilidad, siendo su sensibilidad entre el 41 y

72% (3) sin embargo se ha observado que en pacientes con neumonía que no responde

nosocomial y que han recibido tratamiento antimicrobiano por >72hrs la sensibilidad

diagnóstica del LBA para demostrar el germen causal es del 83% y del 77% cuando se

realiza cepillado bronquial con espécimen protegido. (19) Se recomienda que el LBA y

el cepillado protegido se realice antes de ajustar el tratamiento antibiótico para no

enmascarar la presencia de microorganismos inusuales, resistentes o persistentes. El

LBA se considera la muestra más completa respecto al cepillado, ya que analiza una

porción anatómica pulmonar correspondiente a unos 106 alvéolos, a diferencia del

cepillado protegido que recupera secreciones de la vía respiratoria en los bronquios

subsegmentarios. Por ello el lavado bronquialveolar proporciona valiosa información

para el diagnóstico diferencial y una suficiente cantidad de muestra para la realización

de un estudio citoquímico completo. De tal forma tenemos que en base al recuento

celular diferencial del LBA podemos realizar las siguientes consideraciones

diagnósticas.

Tabla 9. Diagnósticos diferenciales a realizar en base al conteo diferencial en el LBA

Predominancia de leucocitos polimorfonucleares

Infección bacteriana

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO)

Predominancia de Linfocitos

Tuberculosis

Neumonitis por hipersensibilidad

Sarcoidosis

Fibrosis pulmonar

Predominancia de macrófagos con Hemosiderina o sangre

Hemorragia alveolar (Realizar pANCA, cANCA, y anticuerpos antimembrana basal, evaluar

funcion renal y realizar biopsia bronquial)

Predominancia de eosinófilos|

Neumonía eosinofílica

Infección fúngica

Pneumocystis jiroceci

Enfermedades sistémicas

Enfermedad inducida por fármacos.

Estudios de imagen

Usualmente el seguimiento radiográfico de una NAC no es necesario y solo se requiere

un control a las 4 semanas del egreso. En el contexto de una neumonía que no responde

o neumonía progresiva, pueden existir cambios radiográficos incluso antes de las 72hrs

y en estos pacientes el seguimiento radiológico frecuente es necesario en búsqueda de

complicaciones como derrame pleural, empiema o abscesos. Además que los cambios

radiológicos nos pueden ser sugestivos de algún agente etiológico en especial cuando

estos son interpretrados por personal experimentado. La tomografía de tórax nos

permite hacer más evidentes los hallazgos radiológicos así como realizar un estudio

detallado del parénquima, intersticio, la pleura y el mediastino, siendo una herramienta

fundamental y de gran utilidad para realizar el diagnóstico diferencial así como existen

algunos hallazgos que aunque no son patognomónicos nos podrían orientar a la

etiología del cuadro principalmente la tomografía de alta resolución la cual puede

diferenciar entre causa infecciosa y no infecciosa en el 90% de los casos cuando estos

estudios son valorados por alguien experto. (20)

Otros estudios que se pueden realizar en búsqueda de otras causas son la TAC

helicoidal y arteriografía pulmonar en el caso de sospecha de embolismo pulmonar,

gammagrafía ventilatoria perfusoria, así como el ecocardiograma cuando se sospecha

una etiología cardiogénica de los infiltrados pulmonares.

Figura 4. Radiografía de tórax y TAC de tórax con ventana de parénquima en la cual se aprecia

grandes cavitaciones en un paciente con coccidiomicosis.

Figura 5. Angiotomografía de Tórax en la cual se aprecia la presencia de gran Trombo (flecha) en

la arteria pulmonar izquierda.

TRATAMIENTO

En primer lugar una vez identificadas las alteraciones del huésped estas deben tratar de

ser corregidas principalmente las que comprometen al sistema inmune cuando estas son

corregibles por ejemplo la suspensión de los fármacos inmunosupresores o

quimioterapéutico. La identificación temprana de los pacientes neutropénicos es

fundamental, ya que en ellos la evolución es fulminante y habrá que considerar el uso

de factor estimulante de colonias de granulocitos y de macrófagos. Así también en

aquellos pacientes que cursen con sepsis severa o choque séptico con 2 o más

disfunciones orgánicas o un APACHE II mayor a 25 puntos esta justificado el uso de

Proteína C activada la cual ha demostrado mejorar la supervivencia en estos pacientes.

Ajuste del tratamiento antibiótico.

Salvo en aquellos pacientes en los que tienen una colección no drenada, aquellos

pacientes con neumonía que no responde de causa infecciosa requieren un ajuste

antimicrobiano empírico. El tiempo ideal para realizar estos cambios es desconocido,

sin embargo se recomienda sea 72hrs después de haber iniciado el fármaco inicial salvo

que el paciente presente una evolución progresiva hacia el deterioro con incremento

significativo de los infiltrados radiológicos en los que habrá que considerar ajuste

antimicrobiano antes de las 72hrs.

En la NAC que no responde se debe considerar extender el espectro antimicrobiano que

asegure covertura contra S. Pneumoniae resistente y P. Aeruginosa y S. Aureus y

anaerobios, debiéndose realizar estos cambios una vez que se haya evaluado la

condición clínica del paciente posterior al drenaje de absceso o empiema. Además

deberá siempre tomarse en consideración la flora infectante más frecuente de la región y

sus resistencias bacterianas en base a los estudios microbiológicos y epidemiológicos

locales.

Una vez identificado el germen causal iniciar el tratamiento específico y si se encuentra

una causa no infecciosa deberán hacerse los ajustes terapéuticos dirigidos a la etiología

encontrada. Además deben realizarse medidas de prevención para evitar la diseminación

de los gérmenes, facilitar el manejo de secreciones y evitar la formación de nuevas

colecciones.

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