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CRITERIOS DE INGRESO, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

- Guía clínica –

Servei de Pneumologia

Servei de Malalties Infeccioses

Servei de Microbiologia

Servei de Medicina Interna

Servei d’Urgències

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PARTICIPANTES

Servei de Pneumologia

Dr. Antoni Torres Martí

Dr. Eugeni Ballester Rodes

Dr. Nestor Soler Porcar

D.I. Antonia Fernández Martínez

D.I. Miriam Rossell Martí

Servei de Malalties Infeccioses

Dr. Josep Mensa Pueyo

D.I. Marga Robau Gassiot

D.I. Esteban Casals Font

Servei de Microbiologia

Dr. Jordi Puig de la Bellacasa Brugada

Dra. Mª Angeles Marcos Maeso

Servei de Medicina Interna y AVI

Dr. Ramon Estruch Riba

Dr. Josep Mª Nicolás Arfelis

D.I. Dolors Estrada Reventos

D.I. Ana Lara Pulido

Servei d’Urgències

Dr. Miquel Sánchez Sánchez

Dra. Blanca Collvinent Puig

D.I. Emilia Vázquez Manjón

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ÍNDICE

1. CONCEPTO DE NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA ................................. p. 1

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ............................................................................. p. 1

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...... ................................................................... p. 2

4. EPIDEMIOLOGIA ...... ........................................................................................... p. 2

5. ETIOLOGÍA ............................................................................................................. p. 2

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL ESTUDIO DE LA NAC

6.1. Pruebas radiológicas ............................................................................................ p. 4

6.2. Pruebas de laboratorio ......................................................................................... p. 4

6.3. Pruebas microbiológicas ...................................................................................... p. 5

7. VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO

HOSPITALARIO Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI

7.1. Criterios de ingreso hospitalario ........................................................................ p. 6

7.2. Valoración del pronóstico en Urgencias ............................................................. p. 9

7.3. Criterios de ingreso en una UCI ....................................................................... p. 10

8. PRUEBAS INDICADAS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON NAC ..p.11

9. PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DEL PACIENTE CON

NAC

9.1. Pacientes que no requieren ingreso hospitalario............................................... p. 13

9.2. Pacientes que requieren ingreso hospitalario ................................................... p. 14

10. NEUMONÍA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPÍRICO

10.1. Definiciones y epidemiología ......................................................................... p. 18

10.2. Causas de falta de respuesta ............................................................................ p. 19

10.3. Actitud diagnóstica ......................................................................................... p. 19

10.4. Actitud terapéutica .......................................................................................... p. 20

11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC

11.1. Seguimiento hospitalario .................................................................................. p. 21

11.2. Control en consulta externa ............................................................................. p. 2111.3. Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiológica ..................... p. 21

11.4. Manejo en pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por año) .......... p. 22

12. BIBLIOGRAFÍA ..............................................................................…………….. p. 23

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1. CONCEPTO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

La neumonía es una inflamación de parénquima pulmonar debida a un agente

infeccioso. Cuando la neumonía afecta a la población general se considera que ha sido

adquirida en la comunidad, para diferenciarla de las que sufren los pacientes ingresados en

un hospital, que son debidas a microorganismos diferentes y que, en general, tienen un peor

pronóstico. A efectos prácticos, se considerará que una neumonía ha sido adquirida en la

comunidad si el paciente no ha estado ingresado en ningún centro hospitalario en las últimas

cuatro semanas. La presente guía se refiere a la NAC en pacientes adultos

inmunocompetentes.

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NEUMONÍA

El diagnóstico de neumonía debe basarse en la existencia de:

a. Clínica de infección aguda (menos de 10 días de evolución). Los síntomas pueden

ser respiratorios como tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico y hemoptisis, o

sistémicos como fiebre, escalofríos, astenia, anorexia, cefalea o mialgias. En la

exploración física, los signos más frecuentes son taquipnea, taquicardia, hipertermia

y signos de consolidación pulmonar. Los datos analíticos sugestivos de infección

son la leucocitosis, leucopenia, y elevación de la proteína C reactiva en plasma.

b. Imagen de infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.

La aparición de la imagen radiológica puede retrasarse hasta 24-48 horas después de

la aparición de la manifestaciones clínicas. En casos excepcionales pueden

detectarse infiltrados alveolares en la TAC torácica en pacientes con radiografía de

tórax normal.

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3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA NEUMONÍA

El diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad debe realizarse con

todas las enfermedades capaces de producir fiebre e infiltrados pulmonares. En concreto, la

NAC debería diferenciarse de las siguientes enfermedades:

• Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar

• Hemorragia alveolar

• Atelectasia pulmonar

• Neoplasia pulmonar

• Edema agudo de pulmón

• Alveolitis alérgica extrínseca

• Eosinofilia pulmonar

• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa

4. EPIDEMIOLOGIA

Resulta difícil establecer la incidencia real de la NAC, porque muchos casos son

diagnosticados y tratados en el ámbito ambulatorio o en servicios de urgencias. Ello puede

suponer un sesgo importante, ya que estas neumonías pueden representar entre un 60 y 80%

del total de NAC. No obstante, se estima que la incidencia de NAC oscila entre 5 y 10 casos

por cada 1.000 habitantes y año. Se ha referido una mortalidad cercana al 5% en series que

incluyen enfermos ambulatorios y hospitalizados, y de aproximadamente un 40% cuando se

consideran los enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos.

5. ETIOLOGIA DE LA NAC

Actualmente se considera que los tres factores que determinan en mayor medida la

etiología de la NAC son la edad, la presencia de comorbilidad y la gravedad.

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Edad

Se ha señalado que la edad podría influir en la etiología de la NAC de modo que los

pacientes más jóvenes presentan una mayor prevalencia de infección por Mycoplasma

pneumoniae y los mayores de a 65 años un aumento de etiologías por S. pneumoniae

resistente a la penicilina.

Comorbilidad

El segundo factor que parece influir más en la etiología de la NAC es la presencia o

ausencia de comorbilidad. La patología más frecuentemente asociada a la NAC es la EPOC.

Los pacientes con EPOC presentan una mayor prevalencia de infecciones por H. influenza

bacilos gram-negativos entéricos. Del mismo modo, los enfermos con bronquiectasias

tienen una mayor prevalencia de infecciones por P. aeruginosa. También condiciona la

etiología de NAC la presencia de otras patologías como diabetes mellitus, insuficiencia

renal crónica, hepatopatía crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas,

neoplasias y enfermedades autoinmunes. La presencia de dos o más comorbilidades

determina un mayor riesgo de presentar un neumococo resistente a la penicilina o riesgo de

infección Enterobacterias.

Gravedad

La gravedad de la NAC está relacionada con la etiología y determina su hospitalización

y / o ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la pauta de tratamiento

Otros factores

La administración de un antibiótico β-lactámico en los últimos 3 meses supone un mayor

riesgo de sufrir una infección por un neumococo resistente y los tratamientos con

antibióticos de amplio espectro durante más de 7 días en el mes previo, un mayor riesgo de

infección por bacilos Gram negativos y por P. aeruginosa. Los tratamientos previos con

corticoides (Prednisona) a dosis de más de 10 mg al día también suponen un mayor riesgo

de infección por L. pneumophila, P. aeruginosa y Aspergillus spp. La convivencia con

niños que acuden diariamente a una guardería también implica un mayor riesgo de

neumococo resistente, el residir en un centro geriátrico un mayor riesgo de infección por

bacilos Gram-negativos, y la malnutrición un mayor riesgo de infección por P. aeruginosa.

Hay que destacar que en la mayoría de estudios sobre la etiología de las NAC sólo se

llega a establecer una etiología específica que no suele superar el 50% de los casos.

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En las NAC que no requieren ingreso, el principal microorganismo causal es el S.

pneumoniae, sin embargo el 50% de los casos de NAC ambulatoria son debidos a bacterias

atípicas y virus En los pacientes que requieren ingreso en una unidad de cuidados

intensivos, además de S. pneumoniae y L. pneumophila y otras bacterias atípicas también

hay que considerar Staphylococcus aureus, Enterobacterias y P. aeruginosa

En nuestra experiencia en el Hospital Clínic en pacientes hospitalizados, el S.

pneumoniae fue el responsable en el 40% de los casos con diagnóstico etiológico, mientras

que el Haemophilus influenzae se identificó en el 12% de casos y otras bacterias Gram-

negativas, como P. aeruginosas, Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli, en el 10%. La

Legionella pneumophila fue responsable del 11% de los casos de nuestra serie, Chlamydia

spp., Mycoplasma spp., y Coxiella spp. del 10% y virus respiratorios el 11%, el resto

corresponden a Moraxella catarrhalis, y S.aureus

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

6.1. Pruebas radiológicas

Como un elevado número de pacientes presenta datos clínicos poco sugestivos de

neumonía, es absolutamente necesario practicar una radiografía de tórax para efectuar el

diagnóstico de NAC. En algunos casos, puede hallarse una radiografía tórax normal en una

primera exploración y aparecer el infiltrado a los 2 ó 3 días. Debe tenerse en cuenta la

posibilidad de que exista derrame pleural. En caso de duda se recomienda una proyección

en decúbito lateral.

6.2. Pruebas de laboratorio

Las pruebas básicas que deberían realizarse en un paciente con NAC deben incluir un

hemograma completo y un análisis bioquímico básico. El análisis bioquímico básico debe

incluir: glucemia, función renal e ionograma y proteína C reactiva. La proteína C reactiva

es un parámetro inespecífico de la inflamación, útil para el pronóstico evolutivo de la NAC.

En caso de sospecha de insuficiencia respiratoria debe practicarse una gasometría basal o

medir la saturación de oxígeno.

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6.3. Pruebas microbiológicas

Como norma general es importante obtener las muestras antes de la administración de

antibióticos sin que ello implique un retraso en el inicio del tratamiento.

6.3.1. Técnicas no invasivas.

a) El examen del esputo es la técnica más utilizada. La tinción de Gram y el cultivo del

esputo resulta útil en el diagnóstico del 30 % de los casos.

Cuando exista sospecha de tuberculosis se solicitará tinción de Ziehl y cultivo de

Lowenstein

b) Se solicitarán hemocultivos en todos los pacientes.

c) Las técnicas serológicas, no son útiles para el diagnóstico etiológico en la fase aguda

del proceso, aunque sí pueden proporcionar información de forma retrospectiva , de gran

interés epidemiológico. Es necesaria la obtención de 2 muestras de suero, el primero en la

fase aguda de la enfermedad y el segundo de 3 a 4 semanas después, durante la fase de

convalecencia (en el caso de C .pneumoniae y L. pneumophila la seroconversión puede

aparecer despues de las 4 semanas, necesitando otra determinación a las 6-8 sem). La

detección de niveles elevados de anticuerpos Ig M frente a C. pneumoniae, C. burnetti y

M.pneumoniae pueden ser útiles en la práctica clínica ;sin embargo hay que tener en cuenta

que en las reinfecciones por estos microorganismos las IgM pueden ser negativas.. En el

caso de las IgG se tendrá que demostrar un incremento de cuatro veces de los títulos

iniciales de anticuerpos. La determinación de los Ag en orina de L. pneumophila o S.

pneumoniae puede proporcionar el diagnóstico en poco tiempo, por lo que se recomienda

obtener una muestra para estas determinaciones.

6.3.2. Técnicas invasivas

Se recomienda la obtención de líquido pleural cuando en decúbito lateral hay un grosor

>1cm, para estudios bioquímicos y microbiológicos (Gram y cultivo, glucosa, PH,

proteínas, células, LDH y ADA opcional).

Actualmente, las pruebas diagnósticas invasivas son básicamente dos, la punción

transtorácica aspirativa y los cultivos cuantitativos de muestras respiratorias obtenidas a

través de fibrobroncoscopio mediante catéter telescopado y/o lavado broncoalveolar (BAL).

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Estas pruebas deberían practicarse únicamente a los pacientes graves y que, por lo tanto

deberían ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos, y en los casos que no

responden al tratamiento empírico inicial. Si el paciente está intubado, se aconseja practicar

un cultivo cuantitativo de secreciones obtenidas por aspirado traqueobronquial (TBAS),

BAL o cepillado bronquial con catéter protegido (PSB).

7. VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI

7.1. Criterios de ingreso hospitalario

Se clasificarán en a) neumonía no grave cuando no exista ningún criterio de gravedad; y

b) neumonía grave, cuando se hallen uno o varios signos clínicos o analíticos que se

asocien con la mortalidad por NAC. En ésta Guía se utilizarán los criterios de Fine (tabla 1,

2 y 3) que clasifica a los pacientes en cinco categorías según la mortalidad. Los pacientes

clasificados en las categorías I y II tienen una mortalidad baja, por lo que podrían ser

tratados con bastante seguridad de forma ambulatoria mientras que la categoría III deberían

ser tributarios de una hospitalización corta. Los clasificados en las categorías IV y V

requieren ingreso hospitalario. En urgencias, es importante detectar a los pacientes con

mayor probabilidad de muerte para lo que se recomienda la regla de la British Thoracic

Society (BTS) (tabla 4). En cambio, el ingreso de un paciente con NAC en una UCI debería

basarse en los criterios publicados por nuestro grupo (Ewig et al 1999) (tabla 5) y que han

sido incluidos en las nuevas normativas de la American Thoracic Society (ATS para la

NAC). En las siguientes Tablas se exponen todos los conceptos para valorar la gravedad de

la NAC

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Tabla 1: Cálculo del Pronóstico para la Clase I de Fine

*Definición de Comorbilidad:Cardíaca

Hepática

Renal

SNC

Neoplasia

#Definición de constantes vitales

PAS (presión arterial sistólica) < 90mmHg

FC (frecuencia cardíaca) > 125/lpm

FR (frecuencia respiratoria) > 30/min

Temperatura < 35 ó > 40 ºC

Confusión

Los pacientes que no cumplen los requisitos para su inclusión en la clase I de Fine,

deben asignarse a los grupos de riesgo II a V según la puntuación obtenida al valorar los

parámetros referidos en la Tabla 2.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADÍndice de la gravedad de la neumonía

Edad < 50 añosy

no comorbilidad *y

no alteración de constantes vitales #

Clase de riesgo I

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Tabla 2. SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA EL SEGUNDO PASO DE LA REGLA DE

PREDICCIÓN: ASIGACIÓN AL GRUPO DE RIESGO II-V.

PARÁMETROS PUNTUACIÓN

ASIGNADA

DEMOGRÁFICOS

Hombre Edad (años) AÑOSMujer Edad (años) AÑOS - 10Interno residencia ancianos AÑOS +10COMORBILIDAD

Enfermedad neoplásica +30Hepatopatía +20Insuficiencia cardíaca congestiva +10Enfermedad vascular cerebral +10Enfermedad renal +10HALLAZGOS EXAMEN FÍSICO

Alteración estado de conciencia +20Frec respiratoria >30 resp/min +20TA sistólica <90 mm Hg +20Temperatura <35°C o >40°C +15Pulso >125 latidos/min +10H ALLAZGOS D E LABORATORIO O

RADIOLÓGICOS

pH Arterial <7.35 +30BUN >30 mg/dL +20Sodio <130 mEq/L +20Glucosa >250 mg/dL +10Hematocrito <30% +10PaO2 <60 mm Hg +10Derrame pleural +10

Según la puntuación final, el paciente se asignará a uno de los cinco grupos de Fine

(Tabla 3), lo que comporta una determinada mortalidad y en función de ella, se recomienda el

lugar más idóneo de tratamiento (domicilio, sala de observación de urgencias u

hospitalización). Así, en general, los pacientes incluidos en las categorías I y II pueden ser

tratados en su domicilio, los pacientes de la clase III deberían permanecer en observación

durante un periodo mínimo de 24 horas y los pacientes de las clases IV y V deberían quedar

ingresados (sala de hospitalización o Unidad de cuidados intensivos).

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Tabla 3. Clasificación grupos de riesgo, mortalidad validada y destino según puntuación

Gruposde riesgo

Puntuación Lugar de tratamientorecomendable

*I Sin predictores deriesgo

Ambulatorio

II <70 Ambulatorio

III 71-90 Observación 24 h yvalorar respuesta

IV 91-130 Hospital

V >130 Hospital

* Se debe tener precaución si existe derrame o Insuficiencia Respiratoria , recomendándose el

ingreso en estos casos.

7.2. Valoración del pronóstico en Urgencias

La utilización de los grupos de Fine es útil para definir el ámbito del tratamiento del

paciente, pero para valorar el pronóstico de los pacientes en Urgencias es mejor utilizar la

regla de la BTS modificada según el acrónimo CURB y de acuerdo con los siguientes

parámetros.

Tabla 4.

C= CONFUSION MENTAL ACTUAL

U=UREA >7 mmol/L. En nuestro medio, considerar CREATININA SÉRICA > 1,5 mg/dL

R=FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 respiraciones por minuto

B=TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA < 90 mm Hg ó TENSIÓN ARTERIAL

DIASTÓLICA INFERIOR A 60 mm Hg.

Cuando existen dos de estos cuatro criterios, la mortalidad se incrementa 20 veces. Las

recomendaciones de la BTS aconsejan considerar a la neumonía como grave si existen 2 ó más

criterios y no grave pero con criterio de ingreso si existe un solo criterio.

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7.3- Criterios de ingreso en una UCI

El ingreso precoz en la UCI es importante para mejorar el pronóstico de los pacientes y

optimizar los recursos de cuidados intensivos. Un ingreso tardío por falta de identificación

precoz de un enfermo grave puede ensombrecer el pronóstico mientras que un ingreso no

adecuado está consumiendo recursos que podrían ser utilizados por otro paciente.

De todas las clasificaciones para el ingreso en UCI, la mejor validada y con mejor

relación sensibilidad/especifidad es la elaborada por nuestro grupo (Ewig et al) y que se

detalla en la siguiente Tabla 5.

Tabla 5 CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PARA PACIENTES CON NEUMONÍAADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Indicación de ingreso en una UCI si el pacientecumple un criterio mayor o dos menores

• Criterios mayores:

- Necesidad de ventilación mecánica- Shock séptico

• Criterios menores:

- Insuficiencia respiratoria grave(PaO2 / FiO2 < 250)

- Presión sistólica < 90 mmHg- Afectación multilobar (>2 lóbulos)

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8. PRUEBAS INDICADAS PARA EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON NAC

En la Tabla 6 se detallan las exploraciones que deberían realizarse en los pacientes con

NAC en Urgencias, sala de hospitalización, previo al alta y en el control al mes.

TABLA 6. EXPLORACIONES A REALIZAR EN LOS PACIENTES CON NAC

Exploraciones Urgencias S a l a d eHospitalización1-3 días

Alta Dispensario30 días del alta

Radiografía deTórax

X Xf X X

Hemogramacompleto

X X (tercer día) X Xk

Coagulación Xa Xg Xk

Bioquímica Glucemia,Creatinia,IonogramaPCR(proteinaCreactiva)

P. hepáticas,f. renal, colesterol,triglicéridos,proteínas totales,proteinograma,prealbúmina, proteínaunida alretinol, trasnferrina,PCR

Xj Bioquímicageneralk

PCR

Gram de esputo XCultivo de esputo XHemocultivo (2) XPrueba de detección de Ag. deNeumococo y Legionella en orina

X

Serologias Serologiah (1ª)Serologia VIHi

Serologiah (2ª)

Gasometria / Pulsimetría Xb

Toracocentesis Xc

Broncoscopia Xj

Aspirado Bronquial Xd

ECG Xe

a Si criterios de ingreso en una UCIb Si frecuencia respiratoria > 20 resp/min.c Si existe un derrame pleural significativo. La muestra se procesa para tinción de Gram, cultivo(en medios aerobio y anaerobio y opcionalmente para aislamiento de micobacterias y hongos),prueba para detección de polisacarido capsular de neumococo, bioquímica (determinación delpH, LDH, proteinas, glucosa) y examen citológicod Preferiblemente por vía broncoscopica en pacientes que requieran intubación y ventilaciónmecánica.e Sólo pacientes que ingresan.f Si la temperatura axilar persiste elevada (> 38ºC) tras 3 días de tratamiento

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g Si no se ha solicitado anteriormente.h Serologia frente a M. pneumoniae, Chlamydia, Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virusinfluenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, VRS y adenovirus). Opcionalmente pueden practicarsepruebas rápidas (IF) para la detección de Ag virales (virus influenza A y B, parainfluenza 1,2 y3, VRS y adenovirus en fortis faríngeos debidamente practicados (Contactar conMicrobiología).i Serologia VIH opcional en caso de neumonia neumocócica o por H. influenzae conbacteriemia, neumonia recurrente o cifra de linfocitos totales inferior a 1000/mm3.j En caso de fracaso del tratamiento antibiótico y especialmente en pacientes ingresados en unaUnidad de Cuidados Intensivos ha de considerarse la obtención de muestras de secreciónrespiratoria no contaminada, mediante un catéter protegido o lavado broncoalveolar. Lasmuestras obtenidas por broncoscopia son especialmente útiles para la detección de P. carinii,micobacterias, CMV, Nocardia y hongos.k En caso de hallar valores anormales en los análisis previos.

Si la evolución es favorable (defervescencia antes del 3-5 día de tratamiento), y el

paciente no se ha hospitalizado basta con practicar una radiografía de control a las 4-6 semanas

de haber finalizado el tratamiento antibiótico.

Si la evolución es desfavorable, pasar al apartado 10.

9. PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DEL PACIENTE CON

NAC

El tratamiento antibiótico empírico inicial debe elegirse de acuerdo con los

microorganismos más probables y su potencial sensibilidad a los antibióticos en nuestro medio.

Si se dispone del resultado de la tinción de Gram del esputo o de una prueba para detección de

antígeno de neumococo o Legionella en orina, el tratamiento puede ajustarse a la sensibilidad

previsible del microorganismo identificado. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el

hallazgo de un posible agente etiológico no descarta la participación de otros microorganismos.

Cerca del 10 % de los pacientes con NAC incluidos en series recientes sufría una infección

mixta, con participación de neumococo y otro microorganismo, especialmente C. pneumoniae.

La potencial gravedad de la infección mixta parcialmente tratada, hace aconsejable considerar

esta posibilidad en el grupo de pacientes que cumple criterios de hospitalización y, muy

especialmente, en los casos de NAC grave tributarios de ingreso en una UCI. Varios estudios

recientes indican que el tratamiento con la asociación de un betalactámico y un macrólido

reduce la mortalidad a los 30 días del episodio agudo en mayor grado que la monoterapia con

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el betalactámico. La eficacia de la monoterapia con una fluorquinolona activa frente a

neumococo es, cuanto menos, superponible a la obtenida con la asociación del betalactámico y

el macrólido, con la ventaja del empleo de una sola dosis diaria y la posibilidad de realizar un

tratamiento secuencial iv - oral.

9.1. Pacientes que no requieren ingreso hospitalario

Los pacientes incluidos en el grupo 1 (tratamiento ambulatorio) pueden recibir

tratamiento por vía oral en régimen domiciliario con telitromicina o moxifloxacino, durante 7

días (tabla 7). Telitromicina es activa frente a las cepas de neumococo que han desarrollado

resistencia a los macrólidos y mantiene el espectro y actividad de éstos frente a

microorganismos causales de neumonía atípica. En pacientes menores de 65 años y sin

comorbilidad es el antibiótico de elección. En nuestro medio la tasa de resistencia de S.

pneumoniae a los macrólidos, se aproxima al 30% y alcanza valores de hasta el 65% cuando la

cepa es resistente a penicilina. No obstante, la tasa de fracasos clínicos del tratamiento con

macrólidos es inferior a lo que cabría esperar del alto nivel de resistencias observado in vitro,

especialmente en casos de neumonía neumocócica no bacteriémica. Entre las posibles

explicaciones se incluyen: 1/ la concentración de los macrólidos en el líquido alveolar es varias

veces superior a la concentración sérica y podría sobrepasar la CIM de algunas cepas con

resistencia moderada, 2/ el efecto de concentraciones subhinibitorias quizás se traduzca en un

enlentecimiento de la multiplicación de S. pneumoniae y/o en una fagocitosis o lisis por los

leucocitos más eficaz, y 3/ un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe el macrólido

tienen infección por microorganismos causales de neumonía atípica y otros, con neumonía

neumocócica leve, pueden mejorar espontáneamente. En cualquier caso, en la situación actual

no es aconsejable el empleo de un macrólido en pautas de monoterapia, salvo en pacientes con

neumonía leve que tengan una prueba de detección de antígeno de Legionella en orina positiva.

Otra situación, en la que eventualmente podría considerarse el tratamiento con un macrólido, es

el caso del paciente con neumonía leve y una prueba de detección de antígeno neumocócico en

la orina negativa. La negatividad de esta prueba no descarta la posibilidad de que la infección

sea neumocócica, pero en nuestra experiencia hace muy poco probable la existencia de

bacteriemia. En el supuesto de que la cepa fuese resistente a los macrólidos, el riesgo y

gravedad del fracaso del tratamiento con un macrólido son probablemente bajos. Pese a esto, si

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se opta por la monoterapia con un macrólido deben establecerse las medidas oportunas para el

control del paciente durante las primeras 24-48 horas de evolución.

9.2. Pacientes que requieren ingreso hospitalario

Los pacientes incluidos en el grupo 2 (pacientes en los que se prevé la posibilidad de

alta después de un periodo breve de vigilancia en el Servicio de Urgencias), pueden tratarse con

las mismas pautas recomendadas en el apartado anterior, es decir con telitromicina o con

moxifloxacino administrados por vía oral, o bien puede optarse por una terapia secuencial con

levofloxacino inicialmente por vía iv seguido de tratamiento oral tras la primera dosis iv o

después de la defervescencia, hasta completar 7-10 días (tabla 7). Como alternativa a estas

pautas puede emplearse un beta-lactámico (ceftriaxona iv o amoxicilina–clavulánico iv u

oral), preferentemente asociado a un macrólido (azitromicina o claritromicina) por vía oral.

En función de la gravedad del cuadro y de la evolución inicial, el tratamiento puede seguirse

por vía oral con la asociación de amoxicilina-clavulánico y azitromicina o claritromicina.

Las pautas de tratamiento de los pacientes incluidos en el grupo 3 (pacientes con

indicación de hospitalización) difieren en función de si el paciente cumple o no criterios de

ingreso en una UCI. Los casos menos graves que no requieren ingreso en la UCI (indicación de

ingreso en una unidad de hospitalización convencional) pueden tratarse con: a/ levofloxacino

por vía parenteral seguido de tratamiento oral o b/ un beta-lactámico (ceftriaxona o

amoxicilina – clavulánico) por vía parenteral, asociado a un macrólido (azitromicina o

claritromicina) oral o iv (tabla 7). A partir de la defervescencia, ambas pautas pueden pasarse

a vía oral. En caso de haber comenzado con ceftriaxona, puede seguirse con amoxicilina-

clavulánico hasta completar 10 días.

La amoxicilina-clavulánico puede emplearse para el tratamiento de la neumonía del

paciente mayor de 65 años sin comorbilidad o de la neumonía del paciente con bronquitis

crónica (riesgo de infección por H. influenzae), y es una de las pautas de elección si se

considera probable la participación de microorganismos anaerobios. Sin embargo, su espectro y

actividad frente a enterobacterias son inferiores a los de una cefalosporina de tercera

generación, por lo que éstas se consideran de elección en cualquier otra situación.

Los pacientes que ingresan en la UCI pueden tratarse con la asociación de cefepima y

levofloxacino iv, durante un mínimo de 10 días (tabla 7). Como alternativa, levofloxacino

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puede sustituirse por un macrólido (azitromicina o claritromicina) iv. Si bien la neumonía

producida por enterobacterias es poco frecuente (inferior al 5% de casos en la mayoría de series

de pacientes con NAC que requieren ingreso en la UCI), su potencial gravedad y el hecho de

que en nuestro medio E. coli (la 1ª enterobacteria causante de neumonía en orden de

frecuencia) tenga tasas de resistencia a las fluorquinolonas superiores al 20%, hace

desaconsejable el empleo de éstas en régimen de monoterapia.

Existen dos situaciones que justifican la modificación de las pautas recomendadas (tabla

8). Se trata de la sospecha de infección por microorganismos anaerobios de la flora orofaríngea

y de la posibilidad de infección por P. aeruginosa. Si la imagen radiológica corresponde a un

absceso de pulmón o muestra la existencia de necrosis o cavitación, y/o se acompaña de

expectoración maloliente, periodontitis o del antecedente de haber sufrido una aspiración, el

diagnóstico de infección por microorganismos anaerobios es altamente probable y el

tratamiento puede limitarse a la monoterapia con amoxicilina-clavulánico o clindamicina. El

tratamiento del absceso de pulmón debe prolongarse hasta la desaparición de la imagen

radiológica.

Las siguientes son situaciones de riesgo de padecer infección por P. aeruginosa: 1/

paciente con bronquiectasias, fibrosis quística o bronquitis crónica moderada o grave, que ha

recibido 4 o más cursos de tratamiento antibiótico durante el último año, 2/ tratamiento con

corticoides (≥20 mg / día de prednisona) durante 1 mes, 3/ antibioticoterapia durante 7 o más

días en el curso del mes previo al desarrollo de la neumonía, y 4/ paciente con SIDA y CD4 <

50. En estos casos, el tratamiento antibiótico empírico inicial debe incluir un betalactámico

activo frente a P. aeruginosa. Puede emplearse cefepima, imipenem, meropenem o la

asociación de piperacilina con tazobactam. No se recomienda el empleo de ceftazidima por

su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina. Durante los primeros

3-5 días de tratamiento es conveniente asociar al betalactámico un aminoglucósido

(tobramicina o amikacina) o ciprofloxacino.

En la tabla 9 se mencionan las dosis de los antibióticos recomendados en las pautas de

tratamiento empírico.

19

Tabla 7. Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico de los pacientes con NAC enfunción del grupo de riesgo

Grupo de riesgo Tratamiento de elección AlternativasDuración(días)

GRUPO 1Pacientes con criterios detratamiento domiciliario

- Moxifloxacino vo- Telitromicina vo

- Amoxicilina vo +macrólido (azitromicinao claritromicina) vo

7

GRUPO 2Pacientes con criterios devigilancia breve (< 24 h)en el Servicio deUrgencias

- Levofloxacino ivseguido de vo

- Moxifloxacino vo- Telitromicina vo

- Ceftriaxona iv oamoxicilina – clavulánicoiv (o vo) asociadas a unmacrólido (azitromicina oclaritromicina) vo

7-10

- Levof loxacino ivseguido de vo

- Ceftriaxona iv asociadaa un mac ró l i do( a z i t r o m i c i n a oclaritromicina) vo o iv

- Amox i c i l i n a –clavulánico asociadaa un macról ido(az i t romic ina oclaritromicina) vo oiv

10

GRUPO 3Pacientes con criterios de

hospitalización2:

- hospitalización en

una sala convenional

- hospitalización en

una UCI

- Cefepima iv asociadaa levofloxacino iv

- Cefepima iv asociada au n m a c r ó l i d o( a z i t r o m i c i n a oclaritromicina) iv

10

2. Cosultar las indicaciones de tratamiento anaerobicida o frente a P. aeruginosa en el texto y en la tabla8vo: vía oral. iv: intravenoso

20

Tabla 8. Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico de los pacientes con NAC poraspiración o con riesgo de infección por P. aeruginosa

Grupo de riesgoT r a t a m i e n t o d eelección

AlternativasDuración(días)

N e u m o n í a p o raspiración

- A m o x i c i l i n a -clavulánico

- Clindamicina 10 1

Riesgo de infecciónpor P. aeruginosa 2

- C e f e p i m a +tobramicina, amikacinao ciprofloxacino

- Imipenem o Meropenem opiperacilina-tazobactam +tobramicina, amikacina ociprofloxacino

15

1. Mantener el tratamiento hasta la resolución radiológica en caso de absceso de pulmón. 2.Consultar los factores de riesgo en el texto

21

Tabla 9. Dosis y vías de administración de los antibióticos mencionados en el texto

ANTIBIÓTICO DOSIS Vía de administración

amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v.

amoxicilina/clavulanico 875-125 mg/8horas

2000-125mg/12horas

v.o.

amoxicilina/clavulanico 2-0,2 g/8horas i.v.

azitromicina 500 mg/24 horas v.o o i.v (3 –5 días)

cefepima 2 g/12 horas i.v.

ceftriaxona 1-2 g/24 horas i.v.

ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas v.o.

ciprofloxacino 400 mg/8-12 horas i.v.

claritromicina 500 mg/12 horas v.o.- i.v.

clindamicina 300-600 mg/8 horas v.o.

clindamicina 600 mg/8 horas i.v.

imipenem 1 g/6 – 8 horas i.v.

levofloxacino 500 mg/12 horas* v.o – i.v.

meropenem 1 g/6-8 horas i.v.

moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o.

piperacilina/tazobactam 4 – 0,5 g/ 8 horas i.v.

telitromicina 800 mg/24 horas v.o.

tobramicina 6 mg/kg/24 horas i.v.

v.o.: vía oral. i.v.: intravenoso* Se aconseja 500mg cada 12 horas al menos los 2 primeros días de tratamiento

10. NEUMONÍA QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO EMPÍRICO

10.1. Definiciones y epidemiología

El término de neumonía que no responde al tratamiento empírico se aplica a aquellos

casos de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que evolucionan desfavorablemente de

forma precoz o tardía. Existen dos posibilidades:

22

A/ Neumonía progresiva: la existencia de deterioro clínico con insuficiencia respiratoria que

requiere ventilación artificial, o de shock séptico después de 72 horas de tratamiento.

B/ Neumonía que no responde propiamente dicha: persistencia de fiebre con síntomas clínicos

después de al menos 72 horas de tratamiento

El término neumonía de lenta resolución se aplica a aquellos pacientes que a pesar de

haber mejorado o desaparecido los síntomas clínicos presentan persistencia de la imagen

radiográfica después de un mes del alta hospitalaria.

Aproximadamente un 10% de los pacientes hospitalizados con neumonía presentan falta

de respuesta al tratamiento empírico y un 6% del total pueden presentar neumonía progresiva.

La mortalidad de la NAC que no responde al tratamiento empírico es entre 3 y 5 veces superior

a la mortalidad del resto de NAC que requiere hospitalización y en general conlleva un

incremento de los días de estancia hospitalaria, los días de vuelta al trabajo y el coste de

tratamiento.

10.2. Clasificación de falta de respuesta

Las causas de falta de respuesta se han clasificado de la siguiente forma:

A/ Infección primaria: Demostración de un microorganismo que no estaba presente en las

investigaciones microbiológicas iniciales (tuberculosis o P.carinii)

B/ Infección definitiva persistente: Demostración del mismo microorganismo inicial en

determinaciones microbiológicas repetidas (se incluyen en este caso los microorganismos

resistentes a los antibióticos) o en focos no sospechados inicialmente (empiema)

C/ Infección persistente probable: Demostración inicial de un microorganismo pero no en las

determinaciones microbiológicas posteriores

D/ Infección nosocomial: Demostración de un microorganismo que no se aislaba inicialmente

y que es causa habitual de neumonía intrahospitalaria.

E/ Causa no infecciosa: Demostración de un diagnóstico alternativo definitivo (p.e.BONO)

F/ Ausencia de diagnóstico: Ausencia de diagnóstico microbiológico o diagnóstico alternativo.

10.3. Actitud diagnóstica

La actitud diagnóstica debe incluir los siguientes apartados:

A/ Reevaluación completa de todos los resultados microbiológicos iniciales

23

B/ Nueva evaluación microbiológica: cultivos sanguíneos, técnicas microbiológicas rápidas,

cultivos de muestras respiratorias a poder ser obtenidos mediante fibrobroncoscopia y que

incluyan un lavado broncoalveolar (procesamiento de muestras como si se tratara de un

paciente inmunodeprimido), obtención de líquido pleural para cultivo, biopsia pulmonar en

algunos casos.

C/ Técnicas complementarias: scanner torácico (derrame pleural, cavitación, tumores)

gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión (sospecha de TEP)

10.4. Actitud terapéutica

La neumonía progresiva requiere un cambio terapeútico inmediato que incluye la

administración de nuevos antibióticos que cubran a los microorganismos que sean eficaces

habitualmente en la NAC más cobertura para microorganismos intrahospitalarios como

S.aureus meticilin resistente y P. aeruginosa. Una buena combinación sería la asociación de un

carbapenem ó piperacilina/tazobactam con vancomicina más una fluoroquinolona

(levofloxacino iv). Deben considerarse en algunos casos el virus respiratorio sincitial, el del

herpes simple y el virus de la influenza.

En la neumonía que no responde el margen de cambio terapeútico no es tan apremiante

pero no difiere del anterior.

Posteriormente al primer cambio antibiótico y si el paciente sigue sin responder se

añadirán otros antimicrobianos según los resultados obtenidos ó empíricamente. En caso de

falta de respuesta persistente y ausencia total de aislamientos microbianos se administrará

corticoides EV ante la posibilidad que se trate de una BONO (Bronquiolitis obliterante con

neumonía organizativa).

No se ha demostrado la eficacia de tratamientos coadyuvantes que modulan la respuesta

inflamatoria disminuyéndola ó incrementándola (corticoides, anti TNF, GCSF) y por lo tanto

deben utilizarse de forma individualizada.

24

11. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NAC

11.1. Seguimiento hospitalario

Es importante realizar un control del paciente durante el ingreso. Éste consistirá en un

control clínico y analítico, a la vez que se prestará especial atención a los resultados de las

pruebas microbiológicas realizadas.

11.2. Control en consulta externa

a/ Si el paciente es dado de alta desde el Servicio de Urgencias, remitirlo a:

- Dispensario rápido de neumonías (si se dispone del mismo)

b/ Si el paciente es dado de alta desde la sala de hospitalización, solicitar una consulta entre 4 y

6 semanas después del alta y practicar una RX de tórax y análisis generales que incluyan

la extracción de sangre para la segunda serología frente a M. pneumoniae, Chlamydia,

Coxiella, Legionella y virus respiratorios (virus influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3,

VRS y adenovirus).

11.3. Manejo del paciente con persistencia de la imagen radiológica:

Si en el momento del alta persiste un derrame pleural sin criterios de drenaje (punción

durante la estancia hospitalaria), se debe realizar un seguimiento radiológico hasta su

resolución. El paciente tiene que ser informado de que debe acudir a UCIAS si aparecen

síntomas de actividad de la infección (dolor pleurítico acompañado de fiebre y/o disnea

progresiva).

En caso de que el infiltrado radiológico persista a las 4-6 semanas del alta:

a) En pacientes mayores de 65 años con infiltrados no progresivos y sin síntomas de

infección (sin fiebre ni leucocitosis y VSG y PCR normales) suele tratarse de una

NAC de resolución lenta: En estos casos se debe realizar un segundo control

radiológico al mes siguiente (8-10 semanas del episodio inicial). Si es posible se

obtendrá esputo para tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias. Si en el segundo

control persiste la imagen radiológica debe practicarse una broncoscopia.

25

b) En pacientes que presenten progresión de los infiltrados o imagen radiológica y/o

clínica sugestiva de un absceso pulmonar se debe realizar una broncoscopia con

carácter urgente.

c) En pacientes menores de 65 años con infiltrados no progresivos se realizará una TAC

torácica si los infiltrados son periféricos y el paciente está asintomático y/o una

broncoscopia si las imágenes radiológicas y la clínica (sd. tóxico) sugieren la

presencia de lesiones tumorales

11.4. En pacientes con NAC recidivante (> de 2 episodios por año):

a/ en la misma localización se debe realizar una broncoscopia.

b/ en distintas localizaciónes se recomienda realizar cuantificación de Inmunoglobina y

Subcloser de IGg y serología del VIH.

26

12. BIBLIOGRAFÍA

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