HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBOINTERNADO ROTATORIO

PEDIATRIA

Neumonía

DR. DAYRO FUENMAYORMEDICO INTERNO

JULIO 2013

DEFINICION

La neumonía se define como una infección aguda del parénquima pulmonar manifestado por la aparición de fiebre, síntomas y signos respiratorios más la evidencia de densidades radiológicas anormales en la radiografía de tórax.

Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía nosocomial o intrahospitalaria

EPIDEMIOLOGIA Las neumonías son una causa importante de morbi-mortalidad en la edad pediátrica.

Norteamérica y Europa: 34 a 40 casos por cada 1000 por año en menores 5 años disminuyendo a solo 7 casos por cada 1000 por año en el rango etario de 12-15 años de edad.

Venezuela: La población mas afectada es la menor de 5 años y en especial, los menores de 1 año donde la tasa es de dos a tres veces mayor que en los otros grupos. Con respecto a la Mortalidad, de un total de 15.026 muertes que ocurrieron en el año 2003 en pacientes menores de 15 años, 971 (6,46%) fueron por neumonía, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en pacientes pediátricos.

0

100

200

300

400

Tasa

< 1 año 239,4 373 359,7 342,8 315,9 241,6 363,7

1- 4 años 80,11 124,6 137,2 129 197,6 103,3 135,9

5-14 años 8,7 13 17,9 18,6 19,2 172,9 210

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

EPIDEMIOLOGIA

Morbilidad por neumonías en niños. Tasa x 10.000 habitantes. Venezuela 2000-2010 Dirección de Vigilancia Epidemiológica. MPPS

Edad Comorbilidad

Condición Social

Factores de Riesgo

PATOGENIA

COLONIZACION TRACTO

RESPIRATORIO BACERIAS

PATOGENAS

Microaspiración

Dispersión de

aerosoles

Propagación Hematógen

a

Propagación Directa

MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR

LOCALES

FLORA NORMAL

BARRERAS FISICAS

REMOCION MECANICA

SECRECIONES

DEFENSA CELULAR

SISTEMICOS

FAGOCITOS

PROTEINAS PLASMATICAS

RESPUESTA INMUNE

CLASIFICACION

Anatómica:

1.- Parenquimatosas:

a.- Unifocal, localizada, lobal

b.- Plurifocal, diseminada, lobulillar

2.- Intersticial

a.- Neumonitis

Etiología:

1.- Infecciosa:

a.- Viral b.- Bacteriana d.- Parasitarias e.- Micótica

2.-No infecciosas:

a.- Por aspiración

b.- Hipostáticas

c.- Combinadas

Fases:A. Congestión.

B. Hepatización roja.

C. Hepatización gris.

D. Resolución.

Neumonía lobal

ETIOLOGIA FRECUENCIA RELATIVA DEL AGENTE ETIOLOGICO SEGÚN GRUPO ETARIO

Neonato y lactantes 1–3 meses: entero bacterias gram -, estreptococos grupo B, lysteria monocitogenes, estreptococo grupo A, B,G, hemophylus, virus citomegalovirus, herpes simples, parásitos: clamidia trachomatis.

Lactante de 3 meses-3- años: VSR, parainfluenzae, influenza A y B, Hemophylus influenza, neumococo, estreptococo, estafilococo, Klebsiella.

3 años-5años: virus, neumococo, estreptococo, hemophylus, etc.

Mayor de 5 años: Neumococo, Estreptococo, hemofylus, estafilococo.

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO

EXAMENES PARACLINICOS

CUADRO CLINICOSíntomas: tos, fiebre, escalofríos, disnea, dolor torácico, dolor abdominal.

Signos: cianosis, aleteo nasal, taquipnea, quejido respiratorio, tiraje, distensión abdominal, disociación torácico abdominal.

Palpación: Aumento del frémito vocal, expansibilidad disminuida

Percusión: Matidez (condensación)

Matidez dolorosa (derrame pleural)

Auscultación: disminución o abolición del murmullo vesicular, crepitantes soplo tubario.

Criterios clínicos de severidad de la Neumonía adquirida en la comunidad

Leve (permite manejoambulatorio)

Severo (criterios para hospitalización)

< 2 años

Temperatura < 38,5º CFrec. respiratoria < 50 por minuto Tiraje leve o ausenteBuena tolerancia de la vía oral

Temperatura > 38,5º CFrec. respiratoria > 70 por minuto Tiraje moderado a severoCianosis, aleteo nasal, apnea, quejidoIntolerancia de la vía oral

> 2 años

Temperatura < 38,5º CFrec. respiratoria < 50 por minutoDificultad respiratoria leveTolera vía oral

Temperatura > 38,5º CFrec. respiratoria > 50 por minutoDificultad respiratoria severaCianosis, aleteo nasal, apnea, quejidoSignos de deshidratación

Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos

Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 <0,6

Shock

Evidencia clínica de dificultad respiratorio severa

Apnea recurrente o patrón respiratorio irregular

ESTUDIOS PARACLINICOSLaboratorio: Hematología Reactantes de fase aguda (VSG, PCR, PROCALCITONINA) Técnicas microbiológicas: Coloración y cultivo de secreciones nasofaríngeas Muestra de esputo Hemocultivo Aspiración traqueal Otros: Lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, punción pulmonar percutánea y biopsia pulmonar a cielo abiertoTécnicas serológicas: Identificación de antígenos bacterianos (ELISA) Determinación de crioaglutininasDeterminación viral Inmunofluorescencia ELISAReacción en cadena de la polimerasa.

ESTUDIOS PARACLINICOS

Imagenología:

Radiología

Ecografía

Tomografía Axial Computarizada

NEUMONIA BACTERIANA

Radiografía de tórax. Neumonía bacteriana infiltrado alveolar.

                                                                                                                                                                 

Radiografía de tórax. Neumonía por Chlamydia pneumoniae. Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares.

CHLAMYDIA PNEUMONIAE

Radiografía de tórax. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Destaca un infiltrado intersticial, bilateral desde los hilios hacia la periferia y bases pulmonares

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Tomografía axial computarizada. Neumonía por Chlamydia pneumoniae. Infiltrados de predominio intersticial con áreas de consolidación en parches bilaterales.

Tomografía axial computarizada

Ecografía realizada a un paciente ingresado en una unidad de cuidados intensivos, con radiografía de tórax de difícil interpretación. Se observan una voluminosa consolidación pulmonar (asterisco) y un mínimo derrame pleural subpulmonar (flecha).

ECOGRAFIA TORACICA

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

MEDIDAS GENERALES

USO DE ANTIBIOTICOS

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Menor de 6 meses Enfermedad de base, inmunosupresión

Toxicidad Vive lejos, difícil seguimiento

Dificultad respiratoria, quejido Falla de respuesta al tratamiento oral

Hipoxemia, SaO2 92%, cianosis Imposibilidad de adquirir el tratamiento

Incapacidad para tomar líquidos o antibióticos

Complicaciones: neumotórax, derramepleural, absceso pulmonar

MEDIDAS GENERALES

POSICION SEMISENTADA

OXIGENO HUMEDO (SI LA SAO2 92% EN AIRE AMBIENTE)

HIDRATACION

ALIMENTACION

USO DE ANTIPIRETICOS

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NO COMPLICADAEDAD ETIOLOGIA 1ERA ELECCION 2DA ELECCION

< 1 mes Enterobacterias Streptococcus agalactiaeListeria monocytogenes Staphylococcus

aureus Enterococcus spp.

Amp + Cefotaxima Amp+ AminoglucósidoAmp + Cefepima

1-3 meses

Enterobacterias Streptococcus agalactiaeListeria monocytogenes Staphylococcus

aureus Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae tipo b

Chlamydia trachomatisAnaerobios

Amp+ CefotaximaAmp+ Ceftriaxona

+ Macrólido

Amp+ AminoglucósidoAmp + Cefepima

+ Macrólido

3 meses a 5 años

Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae tipo bAnaerobios

AmpAmp/Sulbactam

Amox/Clavulánico+ Macrólido

CefotaximaCeftriaxona+ Macrólido

> 5 años Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniaeAnaerobios

Penicilina Cristalina+Macrólido

Amp+ Macrólido

Cefotaxima + MacrólidoCeftriaxona+ Macrólido

PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PACIENTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS

FUENTE. Hospital de Niños J.M. de los Ríos Servicio de Infectología. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD COMPLICADA DERRAME PLEURAL

ETIOLOGIA 1ERA ELECCION 2DA ELECCION

Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusHaemophilus influenzae tipo b

Oxacilina + CefotaximaOxacilina + Ceftriaxona

Cefepima

PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PACIENTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS

FUENTE. Hospital de Niños J.M. de los Ríos Servicio de Infectología. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría http://www.svpediatria.org/publicaciones/consensos

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD COMPLICADA NECROSIS PULMONAR

ETIOLOGIA 1ERA ELECCION 2DA ELECCION

Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusHaemophilus influenzae tipo bAnaerobiosKlebsiella pneumoniae

Clindamicina + CefotaximaClindamicina + Ceftriaxona

Clindamicina + Cefepima

PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PACIENTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS

FUENTE. Hospital de Niños J.M. de los Ríos Servicio de Infectología. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatríahttp://www.svpediatria.org/publicaciones/consensos

NEUMONIA NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALARIA ASOCIADA A VENTILADOR

ETIOLOGIA 1ERA ELECCION 2DA ELECCION

Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Staphylococcus aureusStaphylococcus coagulasa negativoAnaerobios

Vancomicina + Meropenem +Aminoglucósido

Vancomicina + Pip/Taz +Aminoglucósido

PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PACIENTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS

FUENTE. Hospital de Niños J.M. de los Ríos Servicio de Infectología. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría http://www.svpediatria.org/publicaciones/consensos

NEUMONIA NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALARIA NO ASOCIADA A VENTILADOR ETIOLOGIA 1ERA ELECCION 2DA ELECCION

EnterobacteriasPseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumaniiStaphylococcus aureusStaphylococcus coagulasa negativoAnaerobios

Vancomicina + Cefepima+Aminoglucósido

Vancomicina + Pip/Taz +AminoglucósidoVancomicina + Meropenem +Aminoglucósido

PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN PACIENTES PEDIATRICOS HOSPITALIZADOS

FUENTE. Hospital de Niños J.M. de los Ríos Servicio de Infectología. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría http://www.svpediatria.org/publicaciones/consensos

CRITERIOS DE EGRESO

Disminución de los episodios de tos

Mejoría de la mecánica ventilatoria: < 60 rpm en < 2 meses< 50 rpm en pacientes de 2 a 12 meses< 40 rpm en > de 12 meses

Afebril, por lo menos en las últimas 48 horas

Tendencia a normalizar cuenta y fórmula blanca

Tolerancia de la vía oral

Debe garantizarse el cumplimiento del tratamiento

PREVENCION

ADECUADO CONTROL PRENATAL

NUTRICION ADECUADA

MEDIO AMBIENTE OPTIMO

ESQUEMA DE INMUNIZACION ADECUADO Y COMPLETO PARA LA EDAD

GRACIAS..