Neumonia intra hospitalaria
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NEUMONIA
INTRA
HOSPITALARIA
Salazar Cordova Victor Mauro
Dra. Regina Aquino
Medicina Interna I
DEFINICION
La NIH se define como una infección nosocomial que se iniciadespués de 48 hrs de ingreso hospitalario o dentro de las 2semanas posteriores al alta.
NIH precoz: neumonía adquirida entre las 48 horas y el 5º díade ingreso
NIH tardía: neumonía adquirida a partir del 5º día de ingreso
Neumonía asociada a cuidados de salud: ocurre en losprimeros 90 días de la hospitalización en instituciones decuidados agudos por dos o mas días; indican la posiblepresencia de patógenos resistentes a múltiples fármacos.
Neumonía relacionada con el ventilador: se desarrolla en lasprimeras 48-72 h. después de la intubación endotraqueal.
FACTORES DE RIESGO
El FR mas importante son la Intubación endotrqueal (IET) y la
Ventilación Mecánica Invasiva (VM). para el desarrollo de
neumonías: se dividen con o sin VM.
ETIOLOGIAS:
Virus: virus respiratorio sincitial.
Bacterias gram negativas: Pseudomonasaeruginosa, Escherichia coli, Klebsiellapneumoniae, Haemophilus influenzae,Enterobacter.
Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus yStaphylococcus epidermidis
Hongos: Aspergillus y Candida
PATOGENIA:
La colonización por flora normal (Streptococcus,Staphylococcus y Haemophylus ssp) o patógenoshospitalarios (BGN o SAMR) precede al desarrollode la neumonía.
Los gérmenes presentes en la orofaringe yestructuras contiguas colonizan las secrecionesbronquiales después de la intubaciónendotraqueal.
La aspiración de secreciones contaminadas es elprincipal mecanismo por el cual los gérmenesalcanzan el parénquima pulmonar.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
SEGÚN LA CDC
MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea
Hipoxemia
Dolor pleuritico
Presencia de infiltrados nuevos o progresivosdetectados en las radiografias de torax + 2 de lossiguientes signos:
Presencia de fiebre 38.4 ºC o hipotermia < 36 ºC
Leucocitosis > 15.000/mm3, o leucopenia < 4.000/ mm3
Crepitantes y tos húmeda o expectoración purulentaacompañados de alteración radiológica con infiltradosnuevos y persistentes
CLASIFICACIÓN
La Asociación Americana del Tórax agrupo a todos los pacientes
con NIH en dos categorías:
GRUPO I:
Enfermedad leve a moderada en personas sin factores de riesgo,
inicio temprano o tardío
Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 días).
GRUPO II:
Enfermedad severa con factores de riesgo inicio temprano (< 5
días)
Enfermedad severa de inicio tardío ( > 5días )
DIAGNOSTICO
Radiografía de tórax
Cepillo protegido (PSB) Arroja resultados positivos cuando se identifica un mínimo
de 10*3 CFU
Sensibilidad 33 a 100%
Especificidad va del 50 a 100%
Lavado broncoalveolar (BAL)
Se considera positivo cuando el liquido de lavado
contiene por lo menos 10*4 CFU/ml
Sensibilidad 42 a 93%
Especificidad va del 45 a 100%
Resultados se obtienen solo después de 18 horas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades que puedan producir imágenes
pulmonares patológicas con o sin fiebre
Tromboembolismo pulmonar
Edema agudo pulmonar
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Neumonitis aspirativa
Atelectasia
Toxicidad pulmonar por fármacos
Hemorragia pulmonar
Fibrosis pulmonar
Derrame pleural
Tratamiento empírico inicial
, el
esquema debe modificarse según la
sensibilidad.
La elección final estará orientada por los
resultados de los antibiogramas, la
disponibilidad de los distintos antibióticos, los
costes y las restricciones de acceso de cada
institución. Los microorganismos multirresistentes
requieren especial atención en el momento de
seleccionar el tratamiento.
Tratamiento
Cefalosporinas de tercera o cuartageneración, con o sin acciónantipseudomonas +Aminoglucósido.
Combinaciones de ß lactámicoscon inhibidores de ß lactamasas +Quinolonas o Aminoglucósidos +Carbapenems.
Amino-glucósidos + Fluoroquinolonas
Frente a una cepa de Enterobacter spp serecomienda no usar cefalosporinas y usarotros antimicrobianos con actividad parabacilos Gram (-) como los carbapenems.
Cloxacilina
Alergia a vancomicina o dificultad en el manejode las vías venosas, para completar tratamiento:Linezolid, Teicoplanina IM
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal
Descontaminacion orofaringea
Profilaxis de las ulceras de stress
Posicion del paciente: semifowler
Prevención de la aspiración de secreciones
contaminadas.
Duración del tratamiento
antiinfeccioso
La duración del tratamiento debería serindividualizada dependiendo delmicroorganismo involucrado, la severidad dela enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Las normas de la ATS (American ThoracicSociety) recomiendan una duración de 7 a10 días para infecciones causadas por S.aureus o H. influenzae y duración de 14 a 21días para infecciones graves causadas porbacilos Gram negativos.
Criterios para cambio a terapia
oral
Paciente mejorando clínicamente (disnea yotros síntomas respiratorios).
Afebril (menos de 38° C durante al menos 8a 24 horas).
Recuento de leucocitos en normalización.
Estabilidad hemodinámica durante al menos24 horas (frecuencia cardiaca menor de100/ minuto, frecuencia respiratoria menorde 24/minuto, presión sistólica mayor de 90mmHg.
Paciente en condición de ingerirmedicamentos orales
Tránsito digestivo normal.
GRACIAS