HOSPITAL GENERAL LUIS VERNAZA

PROCESO DE INTENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON

NEUMONÍA EN LA SALA SANTA MARIA

INTERNA DE ENFERMERÍA: PILAR MAZA SÁNCHEZ

DOCENTE:LCDA. MIRIAM CAÑADAS MGS

APARATO RESPIRATORIO

NEUMONÍA

EXPLORACIÓN FÍSICA1. Hipertermia2. Hipotensión3. Taquipnea4. Taquicardia5. Expectores crepitantes6. Tiiraje intercostal, aleteo nasal7. Matidez a la percusión

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre, escalofríos y sudoración. Tos productiva, con expectoración

mucosa, amarillenta, de color Disnea Dolor torácico que aumenta al

respirar y toser. Cianosis Taquipnea taquicardia Falta de apetito, debilidad y

malestar general. Estertores crepitantes a la

auscultación pulmonar, en el área afectada

TRATAMIENTO1.Oxigenoterapia2.Fisioterapia respiratoria3.Antibioterapia

CAUSAS1. Virus2. Bacterianas3. Hongos4. Ambientales5. Intrahospitala

rias

VALORACIÓN

Al momento del ingreso el paciente se encuentra somnolencia, con tiraje intercostal, aleteo nasal, por

momentos irritable, llanto presente

TA = 130/80mmHg FR= 26X` FC= 92 x` T= 39 ºc SAT O2= 90%

Se coloca rápidamente oxígeno por medio de una mascara con bolsa de reservorio de reinhalación parcial, se instala

una vía EV periférica y se aspiran secreciones orofaríngeas extrayendo secreciones verde amarillentas.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADO DE ENFERMERIANoc

INTERVENCION DE ENFERMERIANic

EVALUACION

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLAR CAPILAR M/P DISNEA, ALETEO NASAL, TIRAJE INTERCOSTALPÁG. 214

OBJETIVO: MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE

ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO PÁG. 472DOMINIO: SALUD FISIOLOGICACLASE: CARDIOPULMONARESCALA: GRACE (1) A NORMAL (5)

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS PÁG. 548 PACIENTE MEJORA CON LAS MEDIDAS DE OXIGENACIÓN PRESENTANDO UNA SATURACIÓN DE O2 DE 94 %, CON LAS ASPIRACIONES DE SECRECIONES CONTINUAS SE MANTIENE LAS VÍAS RESPIRATORIAS AÉREAS DESPEJADAS Y LOS SIGNOS VITALES SE MANTIENEN DENTRO DE LOS NORMALES YA QUE SE LE REALIZARON TODAS LAS ACTIVIDADES ESTABLECIDAS EN EL PLAN DE CUIDADOS QUEDANDO EN UNA ESCALA DE 5

ACTIVIDADES L M M J V

COLACIÓN DE OXIGENO POR MASCARILLA

X X X X X

MANTENER AL PACIENTE EN POSICIÓN SEMIFOWLER

x x X x x

ASPIRACIONES DE SECRECIONES

x x x x x

ADMINISTRACIÓN DE BRONCODILATADORES Y ANTIBIÓTICOS

x x x x x

VIGILE SIGNOS VITALES

x x x x x

INDICADORES FECHA/HORA

1 2 3 4 5

PRESIÓN PARCIAL DE OXIGENO EN SANGRE

SATURACIÓN DE O2

DISNEA

 CIANOSIS

EQUILIBRIO ENTRE VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADO DE ENFERMERIANoc

INTERVENCION DE ENFERMERIANic

EVALUACION

HIPERTERMIA 39 ºc R/C PROCESO INFECCIOSO M/P TAQUIPNEA, TAQUICARDIA, PIEL ENROJECIDA Y CALIENTE AL TACTOPÁG. 467

OBJETIVOS:EL PACIENTE MANTENDRÁ TEMPERATURA DENTRO DE LIMITES NORMALES.

SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN PÁG. 650DOMINIO: SALUD FISIOLÓGICACLASE: RESPUESTA INMUNEESCALA: GRAVE (1) NINGUNO (5)

REGULACIÓN DE TEMPERATURA PÁG. 767 PACIENTE MEJORA MANTIENE UNA TEMPERATURA DE 36,6 ª C CON TODAS LAS ACTIVIDADES ESTABLECIDAS EN EL PLAN DE CUIDADOS QUEDANDO EN UNA ESCALA DE 5ACTIVIDADES L M M J V

COLOQUE DE MEDIOS FÍSICO CADA 15 MINUTOS

X X X X X

ADMINISTRE ANTIPIRETICOS,SEGÚN PRESCRIPCION

x x X x x

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

x x x x x

MONITORICE SIGNOS VITALES

x x x x x

x x x x x

INDICADORES FECHA/HORA

1 2 3 4 5

INESTABILIDAD DE TEMPERATURA

TAQUICARDIA

TAQUIPNEA

IRRITABILIDAD

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADO DE ENFERMERIANoc

INTERVENCION DE ENFERMERIANic

EVALUACION

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADESR/C FACTORES BIOLÓGICOS (ANEMIA)E/X PALIDEZ DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS PERDIDA DE PESOBAJO TONO MUSCULARPAG 75

ESTADO NUTRICIONAL PAG 466DOMINIO: SALUD FISIOLOGICACLASE: NUTRICION.

MANEJO DE LA NUTRICION PAG 526 PACIENTE MEJORA SU INGESTA DIARIA DE ALIMENTOS YA QUE SE LE REALIZARON TODAS LAS ACTIVIDADES ESTABLECIDAS EN EL PLAN DE CUIDADOS QUEDANDO EN UNA ESCALA DE 5ACTIVIDADES L M M J V

FOMENTE LA INGESTA CALORICA ADECUADA AL TIPO CORPORAL Y ESTILO DE VIDA

X X X X X

FOMENTE LA INGESTA DE HIERRO EN LAS COMIDAS

x x X x x

COMPRUEBE LA INGESTA REGISTRADA PARA VER EL CONTEIDO NUTRICIONAL Y CALORICO.

x x x x x

PESE AL PACIENTE A INTERVALOS ADECUADOS

x x x x x

AYUDE AL PACIENTE A RECIBIR ASISTENCIA DE LOS PROGRAMAS NUTRICIONALES COMUNITARIOS APROPIADOS SI ES PRECISO.

x x x x x

INDICADORES FECHA/HORA

1 2 3 4 5

INGESTION DE NUTRIENTES

RELACION PESO/TALLA

HEMATOCRITO

 TONO MUSCULAR

ENERGIA