Avances en nefritis lupica...elevados en NL que en LESp sin nefritis (Pc
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NEFRITIS LÚPICA
¿CÓMO LA TRATAMOS?
Guillermo Ruiz-Irastorza Unidad de Enfermedades Autoinmunes
Servicio de Medicina Interna BioCruces Health Research Institute
Hospital Universitario Cruces Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea
UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
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NEFRITIS LÚPICA
Hasta en el 40% de los pacientes con LES
Predictor de mortalidad
Hasta un 25% pueden llegar a IRT / diálisis / transplante
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Buttgereit et al. Arthritis Rheum 2004; 50: 3408-17
GENOMIC NON GENOMIC
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GENOMIC NON GENOMIC
Buttgereit et al. Arthritis Rheum 2004; 50: 3408-17
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LA VIA DEPENDE DE LA DOSIS
Matteson et al. Rheum Dis Clin North Am 2016;42:75–90
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Matteson et al. Rheum Dis Clin North Am 2016;42:75–90
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Dosis bajas: ≤ 7.5 mg/d BAJA POTENCIA, BAJA TOXICIDAD
Dosis medias: > 7.5 - 30 mg/d POTENCIA MEDIA, ALTA TOXICIDAD
Dosis altas: > 30 mg/d POTENCIA MEDIA-ALTA, MÁXIMA TOXICIDAD
Dosis muy altas: ≥ 100 mg/d ALTA POTENCIA, BAJA TOXICIDAD
Pulsos: ≥ 250 mg/d MÁXIMA POTENCIA, BAJA TOXICIDAD
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ACTIVIDAD
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ACTIVIDAD
DAÑO
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Glucocorticoids cause damage in SLE patients
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Glucocorticoids cause damage in SLE patients
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Ruiz-Arruza et al. Rheumatology 2014
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Pulse methyl-prednisolone DOES NOT cause damage
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Glucocorticoids can increase proteinuria!!
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LES GC
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PRIMER PRINCIPIO DE ACCIÓN
En el lupus, usa HCQ como base
también en la nefritis!!
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No mantengas dosis de prednisona >5 mg/d
HAZ LO QUE SEA NECESARIO
PARA EVITARLO
SEGUNDO PRINCIPIO DE ACCIÓN
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TERCER PRINCIPIO DE ACCIÓN
USA PULSOS y
COMBINA TRATAMIENTOS
para
EMPEZAR MÁS ABAJO y
REDUCIR DEPRISA
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3 PULSOS DE 250-500 MG DE METIL-PREDNISOLONA DURANTE TRES DIAS
• Inicio durante el ingreso para la biopsia (salvo dudas diagnósticas o alta sospecha de cronicidad )
• En ocasiones, pulsos de MP previo a la biopsia - Alta sospecha clínica y demora en la biopsia - Afectación extrarrenal concomitante
PULSOS QUINCENALES DE CICLOFOSFAMIDA 500 MG IV
INDUCCIÓN
MP 250-500
iv
MP 250-500
iv
MP 250-500
iv
PREDNISONA + HCQ
Autoinmunes
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Prednisona 30-20 mg (2 semanas)
Prednisona 15 mg (2 semanas)
Prednisona 10 mg (4 semanas)
Prednisona 7.5 mg
(4 semanas )
Prednisona 5 mg
Semana 12-14
EFECTOS NO GENÓMICOS
EFECTOS GENÓMICOS
Autoinmunes
INDUCCIÓN
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6, 9 ó 12 pulsos de CFM, según respuesta Si remisión al menos parcial, Pr/Cr < 1 gr
AZA o MMF
FIN DE INDUCCIÓN / MANTENIMIENTO
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FIN DE INDUCCIÓN / MANTENIMIENTO
MMF + Tacro
Rituximab + MMF
Belimumab + MMF + Tacro
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FIN DE INDUCCIÓN / MANTENIMIENTO
MMF + Tacro
Rituximab + MMF
Belimumab + MMF + Tacro
MANTENIENDO PREDNISONA 5 mg/d
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Nefrología 2012; 32 (Suppl 1): 1-35
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Ruiz-Irastorza et al. Autoimmun Rev 2017; 16:826-32
Vs.
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CRUCES (n=29) BORDEAUX (n=44) p Age
43 35 0.001
Female 76% 81% 0.5
Caucasian 86% 77% 0.5
Class III
17% 45% 0.04
Class IV
69% 48%
Class V
14% 7%
Ruiz-Irastorza et al. Autoimmun Rev 2017; 16:826-32
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CRUCES (n=29) BORDEAUX (n=44) p Pred maximum dose
21 mg/d 42 mg/d <0.001
Weeks to 5 mg/d 12 22 <0.001
Mean Pred 6 months
8.3 mg/d 21 mg/d <0.001
Number of M-pred pulses
9.3 2.3 <0.001
HCQ
100% 63% <0.001
Ruiz-Irastorza et al. Autoimmun Rev 2017; 16:826-32
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GLUCOCORTICOID TOXICITY
COMPLETE RENAL REMISSION Ruiz-Irastorza et al. Autoimmun Rev 2017; 16:826-32
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CRUCES (n=29) BORDEAUX (n=44) p CR at 6 months
69% 30% 0.001
CR at 12 months 86% 43% <0.001
Pr/Cr <0.7 at 12 months
90% 58% 0.013
Ruiz-Irastorza et al. Autoimmun Rev 2017; 16:826-32
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Ruiz-Irastorza et al. Autoimmun Rev 2017; 16:826-32
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NO HACE FALTA !!
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1 mg/kg/d
SI SE PUEDE!!