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NEFRECTOMÍA SIMPLE

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

• Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%)

- Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días

- Vendaje elástico compresivo gra-dual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambula-ción precoz.

• Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO

• Decúbito lateral del lado contralateral del riñón afecto.

• Pierna inferior flexionada completa-mente con la rodilla cerca del borde de la mesa de operaciones, y la supe-rior en extensión (entre ambas se co-loca un protector almohadillado) para tensar al máximo el flanco.

• La duodécima costilla debe quedar sobre la hendidura de la mesa de ope-raciones, la cual debe estar en máxima flexión para tensar al máximo los mús-culos del flanco.

• Se sostiene al paciente en posición lateral completa (ambos hoyuelos sacros deben estar uno directamente por encima del otro) mientras se fija al paciente con tiras adhesivas anchas contra la barra de deslizamiento de la

mesa por delante del paciente a la al-tura de la rodilla flexionada, adhirién-dola al trocánter mayor de la cadera para fijarla a la barra de deslizamiento de la mesa por detrás del paciente. Se coloca otra tira adhesiva a la altura del hombro fijándola a la barra de desliza-miento de la mesa por delante y por detrás, para evitar el desplazamiento durante la cirugía del cuerpo.

• Se inclina la mesa en posición de Tren-delemburg hasta que el flanco quede en posición paralela al suelo. Se prote-ge la axila declive con una almohada (protección del plexo axilar).

• Se apoya el brazo superior sobre una pernera almohadillada (Fig. 1).

• Acceso extraperitoneal por el flanco con incisión oblicua a nivel subcostal, transcostal o supracostal según la po-sición renal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Incisión cutánea con bisturí de hoja. • Apertura de subcutáneo con bisturí

eléctrico. • Apertura de la fascia del músculo obli-

cuo externo y sección del mismo. • Apertura de la fascia del oblicuo inter-

no con sección del mismo y del mús-culo transverso hasta alcanzar el espa-cio retroperitoneal.

• Disección digital o con torunda de la reflexión peritoneal hacia la línea me-dia.

• Se desplaza la fascia de Gerota con instrumento romo hacia la línea me-dia hasta visualizar el músculo psoas (Fig. 2).

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

Figura 2

Figura 1

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• Se coloca en este momento un sepa-rador de Gosset o similar. Apertura de la fascia de Gerota en sentido longitu-dinal hasta alcanzar la grasa perirrenal (Fig. 3). La fascia se sostiene en senti-do medial con dos pinzas curvas por parte del ayudante (Fig. 4).

• Se diseca la grasa perirrenal desde el polo inferior hacia arriba, y de las zo-nas más fáciles a las más difíciles (las zonas más resistentes tienen alta pro-babilidad de contener un vaso sanguí-neo).

• Se identifica y diseca el uréter sobre el lado peritoneal de la incisión, li-berándolo hacia arriba y hacia abajo, previo a su sección y ligadura (Fig. 5). El extremo proximal puede servir para traccionar e identificar la pelvis renal. En la zona del pedículo la disección debe ser bajo visión directa.

• Ligadura del pedículo:

- Método de ligadura del pedícu-lo con pinzas: Se aísla el pedícu-lo hasta un diámetro de 2-3 cm. Se coloca un clamp en el pedículo con pinzas curvas fuertes (Fer-gusson, Lowley, o similares) entre el primer y segundo dedo de la mano izquierda (técnica digital), lo que garantiza que las puntas de la pinza se extiendan a dis-tancia suficiente por debajo del pedículo para ligar. Se coloca otra pinza similar proximal a ésta y otra distal a las dos anteriores. Se secciona entre ésta última y las dos primeras (más próxima a riñón). Se liga mediante 1 ó 2 puntos transfixivos de ác. poliglicó-lico (DEXON®) del número 2 por debajo de las dos primeras pin-zas (Figs. 6 y 7).

Figura 5

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

Figura 4Figura 3

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Figura 6

Figura 7

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- Método de la ligadura indivi-dual: Diseque el tejido que está por delante del pedículo. Identifique los vasos renales. Tras pasar una pinza de ángulo recto por debajo del vaso se liga de forma doble con ác. poliglicólico (DEXON®) del 2. Si la vena renal es corta se puede utilizar dos pinzas de Satinsky sobre la vena cava, seccionando y suturando el defecto con una sutura irreabsor-bible de polipropileno monofilamento (PROLENE®) de 5/0 (Figs. 8-10). También se puede reforzar la su-tura arterial mediante un punto transfixivo del 1 de ác. poliglicóli-co (DEXON®) colocado de forma distal a la aorta tras una primera ligadura con el mismo material (Figs. 11 y 12).

• Se disecan y cortan el resto de adhe-rencias del riñón y se extrae la pieza.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES

• Drenaje en lecho, que se fija con pun-to de seda (SEDA®) de 2/0.

• Se cierra en dos planos musculares con puntos interrumpidos reabsorbi-bles del 2 de ác. poliglicólico (DEXON®).

• Se cierra el plano subcutáneo con pun-tos del mismo material del número 2/0 ó 3/0.

• Aproximación de los bordes de la piel con agrafes.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito.

• Complicaciones: - Hemorragia postoperatoria: La

inestabilidad hemodinámica del paciente puede requerir la revisión quirúrgica. La hemorra-gia puede tener su origen en la arteria o vena renal, aorta o cava o algún vaso espasmodizado du-rante la cirugía

- Íleo secundario: Se debe reini-ciar la tolerancia cuando el pa-ciente recupere la peristalsis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carson CC. Simple Nephrectomy. In Hin-man F. Atlas of Urologic Surgery. (II Ed). WB Saunders Company 1998: 987-992.

Figura 1165

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Figura 10

Figura 8

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Figura 12

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