Nefrectomia citorreductiva

NEFRECTOMÍA

CITOREDUCTIVA

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

Enero 30, 2012

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVACARCINOMA DE CÉLULAS RENALES METASTÁSICO

Sobrevida RCC a 5 años 50-55%

Sobrevida con metástasis 10-20%

De los RCC diagnosticados

20% localmente avanzados

30% con metástasis

40% se les realiza nefrectomía

K.K. Aben, T.K. Luth, M.L. Janssen-Heijnen et al. No improvement in renal cell carcinoma survival: a population-based study in the Netherlands. Eur J Cancer, 44 (2008), pp. 1701–1709


Sobrevida mayor

Prevención de complicaciones tumorales

Mejor respuesta a la inmunoterapia

Morbilidad y mortalidad perioperatoriamayor

Retraso del inicio de terapia blanco

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVATERAPIA SISTÉMICA

ERA DE CITOKINAS INFα e IL2

INMUNOTERAPIA 1992 - 2004

• NEFRECTOMÍA COMO ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO

• POSTQUIRÚRGICO / ADJUVANTE

ERA INHIBIDORES DE ANGIOGÉNESIS (TKI y

Ab VEFG) y mTOR

TERAPIA BLANCO 2005 - 2012

• ¿NEFRECTOMÍA REALMENTE ES NECESARIA?

• ¿PREQUIRUGICO? / ¿NEOADJUVANTE?

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVATUMORIGÉNESIS

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVA

POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN

Reducción del volumen tumoral

Cambio del microambiente tumoral con inhibición del grado de invasión

Gatenby RA, Gawlinski ET, Tangen CM et al: The possible role of postoperative azotemia in enhancedsurvival of patients with metastatic renal cancer after cytoreductive nephrectomy. Cancer Res 2002; 62: 5218.Tatsumi T, Herrem CJ, Olson WC et al: Disease stage variation in CD4 and CD8 T-cell reactivity to the receptor tyrosinekinase EphA2 in patients with renal cell carcinoma. Cancer Res 2003; 63: 4481.Fujikawa K, Matsui Y, Miura K et al: Serum immunosuppressive acidic protein and natural killer cell activity in patientswith metastatic renal cell carcinoma before and after nephrectomy. J Urol 2000; 164: 673.


POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN

Disminución de inmunosupresión, reversión de relación TH1/TH2 aumento en actividad de células NK

Disminución de marcadores angiogénicos incluyendo VEGF

Dadian G, Riches PG, Henderson DC et al: Immunological parameters in peripheral blood of patientswith renal cell carcinoma before and after nephrectomy. Br J Urol 1994; 74: 15.Klatte T, Bohm M, Nelius T et al: Evaluation of peri-operative peripheral and renal venous levels of pro- and anti-angiogenic factors and their relevance in patients with renal cell carcinoma. BJU Int 2007; 100: 209..

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVAINMUNOTERAPIA


Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004;171:1071.


K Kwan and A Kapoor. Cytoreductive nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma: the evolving role of surgery in the era of molecular targeted therapy. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2009, 3:157–165

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVATERAPIA BLANCO

314 pacientes 2004-2008, nefrectomía 201

55% Edad < 60 años

30% Karnofsky < 80

74% más de un sitio de metástasis

Sunitinib 198 (63%)

Tiempo de inicio promedio 5 meses postoperatorio

T Choueiri, W Xie, C Kollmannsberger et al. The Impact of Cytoreductive Nephrectomy on Survival ofPatients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Receiving Vascular Endothelial Growth Factor Targeted Therapy. The Journal of Urology Vol. 185, 60-66, January 2011


T Choueiri, W Xie, C Kollmannsberger et al. The Impact of Cytoreductive Nephrectomy on Survival ofPatients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Receiving Vascular Endothelial Growth Factor Targeted Therapy. The Journal of Urology Vol. 185, 60-66, January 2011

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVACONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones RELATIVAS

Histología• Sarcomatoide• No células claras

Metástasis• Cerebral• Hepática• Ósea de gran volumen tumoral

Edad ≥ 75 años

Karnofsky < 80

E Abel and C Wood. Cytoreductive nephrectomy for metastatic RCC in the era of targeted therapy. Nat. Rev. Urol. 6, 375–383 (2009).

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVASOBREVIDA


Mekhail TM, Abou-Jawde RM, BoumerhiGet al. Validation and extension of the Memorial Sloan-Ketteringprognostic factors model for survival in patients with previously untreated metastatic renal cell carcinoma. J ClinOncol 2005;23: 832–841.

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVAFACTORES PRONÓSTICOS

V Margulis, S Matin and C Wood. Cytoreductive nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma. Current Opinion in Urology 2008, 18:474–480.


328 pacientes entre 1999-2005 retrospectivo37.5% nefrectomía

Sobrevida a 3 años mayor con nefrectomía previa (25 vs 4%, p < 0.001) Reduce mortalidad en 50%

Nefrectomía se asocia con mejor sobrevida(RR 0.52, 95% CI 0.37–0.73)

Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van Spronsen DJ. Better survival in patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-basedstudy in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011 Sep;47(13):2023-32.

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVAFACTORES

Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van Spronsen DJ. Better survivalin patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-based study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011 Sep;47(13):2023-32.

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVAFACTORES

Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van Spronsen DJ. Better survivalin patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-based study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011 Sep;47(13):2023-32.

Baja probabilidad de nefrectomía

Pobre estado funcional (Karnofsky < 80%)

Metástasis hepática y ósea

Edad avanzada al diagnóstico(≥ 80 años)


Aben KK, Heskamp S, Janssen-Heijnen ML, Koldewijn EL, van Herpen CM, Kiemeney LA, Oosterwijk E, van Spronsen DJ. Better survival in patients with metastasised kidney cancer after nephrectomy: a population-basedstudy in the Netherlands. Eur J Cancer. 2011 Sep;47(13):2023-32.

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVAEDAD

404 pacientes, 1995-2005En ≥ 75 años de edad:

Mortalidad perioperatoria mayor 21 vs 1.1%

Pérdida sanguínea y transfusión mayor

Sobrevida sin diferencias 16.6 vs 13.7 meses

Potencial significativo de morbilidad y mortalidad Expectativas realistas

A.K. Kader, P. Tamboli, T. Luongo et al. Cytoreductive nephrectomy in the elderly patient: the M.D. Anderson Cancer Center experience. J Urol, 177 (2007), pp. 855–860


A.K. Kader, P. Tamboli, T. Luongo et al. Cytoreductive nephrectomy in the elderly patient: the M.D. Anderson Cancer Center experience. J Urol, 177 (2007), pp. 855–860


504 pacientes 1998-2007 Nefrectomía en 15.4% con edad ≥ 75 años

Tasas mayores de:

Mortalidad perioperatoria 4.8 vs 1.9%

Transfusión de hemoderivados 29.8 vs 21.5%

Complicaciones postoperatorias 27.8 vs 22.8%

Edad ≥ 75 años tiene 2.5 veces más riesgo de fallecer en el postoperatorio que los de < 75 años

M Sun , F Abdollah , J Schmitges, M Bianchi, Z Tian, S Shariat, K Zorn, D Pharand , H Widmer, M Graefen, F Montorsi, P Perrotte, P Karakiewicz. Cytoreductive nephrectomy in the elderly: a population-based cohort from the USA. BJUI 2011: 109 , 1807 – 1812.


M Sun , F Abdollah , J Schmitges, M Bianchi, Z Tian, S Shariat, K Zorn, D Pharand , H Widmer, M Graefen, F Montorsi, P Perrotte, P Karakiewicz. Cytoreductive nephrectomy in the elderly: a population-based cohort from the USA. BJUI 2011: 109 , 1807 – 1812.

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVATERAPIA BLANCO NEOADJUVANTE

C Wood, V Margulis. Neoadjuvant (Presurgical) Therapy for Renal Cell Carcinoma: A New Treatment Paradigm for Locally Advanced and Metastatic Disease. Cancer May 15, 2009: 2355-2360.


TERAPIA BLANCO NEOADJUVANTE

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVATERAPIA BLANCO NEOADJUVANTE


Terapia blanco prequirúrgica vs nefrectomía citorreductivainicial

No diferencias en parámetros perioperatorios

Parece ser seguro

Identifica pacientes que responden a terapia sistémica previo a la cirugía, evitando cirugía mórbida con pronóstico pobre


TERAPIA BLANCO NEOADJUVANTE


NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVAMETASTASECTOMÍA

P Russo, M Snyder, A Vickers, V Kondagunta, R Motzer. Cytoreductive Nephrectomy and Nephrectomy/Complete Metastasectomy for Metastatic Renal Cancer. The Scientific World JOURNAL (2007) 7, 768–778

91 pacientes1989 – 2003Memorial Sloan Kettering Cancer Center



Sobrevida media de nefrectomía/metastasectomía 30 meses vs 12 meses con solo nefrectomía citoreductiva

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVATENDENCIAS

ERA DE CITOKINAS

ERA DE TERAPIA BLANCO

C. Tsao, A. C. Small, M. Kates et al. Cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinomain the era of targeted therapy in the United States: a SEER analysis. World J Urol. Published online: 08 dec 2012.

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVAROL EN LA ERA DE TERAPIA BLANCO

Choueiri TK, Xie W, Kollmannsberger C, et al. The impact of cytoreductive nephrectomy on survival of patients with metastatic renal cell carcinoma receiving vascular endothelial growth factor targeted therapy. J Urol2011;185:60.Bellmunt J. Future developments in renal cell carcinoma. Ann Oncol 2009; 20(Suppl 1):i13.Biswas S, Kelly J, Eisen T. Cytoreductive nephrectomy in metastatic clear-cell renal cell carcinoma: perspectives in the tyrosine kinase inhibitor era. Oncologist 2009;14:52.

NEFRECTOMÍA CITOREDUCTIVAESTUDIOS EN FASE III

Estudio CARMENA2013

Sobrevida global

Estudio EORTC2014

Sobrevida libre de progresión

¡ GRACIAS !

Nefrectomia citorreductiva

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