INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRINSECA Y NEFROPATÍAS.La IRA es un síndrome clínico, potencialmente reversible, caracterizado por el rápido deterioro de la función renal, en ocasiones horas, días o  semanas, y cuyo elemento común se traduce en un aumento de la concentración de productos nitrogenados en sangre, representados principalmente por la urea y la creatinina.Su progresión deriva en una incapacidad para la regulación de la homeostasis del medio interno, con consecuencias clínicas graves en caso de la no  resolución de la situación o de la no instauración de tratamiento sustitutivo.

En los últimos veinte años se ha producido un llamativo aumento de la prevalencia de enfermedades renales en la población geriátrica. La mejoría en la supervivencia de pacientes con enfermedades que contribuyen al deterioro de la función renal (insuficiencia cardiaca, hipertensión, enfermedad ateroesclerótica) hace que cada vez sea mayor el número de ancianos que se remiten a los servicios de nefrología para estudio.

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un trastorno frecuente en los ancianos y su alta incidencia en esta población se debe a varios factores dentro de los cuales se enumeran: el proceso de envejecimiento renal, una mayor exposición a la polifarmacia, la menor metabolización de los fármacos y el padecimiento de varias enfermedades sistémicas.

A pesar del desarrollo actual en el conocimiento de esta patología, su mortalidad sigue siendo elevada, en torno a un 50% de acuerdo a ciertas series generales; por ello, tanto su detección precoz como el tratamiento temprano se tornan prioritarios, siendo cruciales en la posterior evolución.La IRA ha sido observada hasta en el 8% de los adultos de 60 años o más, hospitalizados por enfermedad aguda.

Aunque la etiología de la IRA en el anciano es con frecuencia multifactorial, desde el punto de vista clínico y para un adecuado enfoque diagnóstico y terapéutico, la IRA se clasifica en tres grupos: fracaso renal agudo (FRA) prerrenal, FRA intrínseco o parenquimatoso y FRA postrenal u obstructivo.Es sabido que para el funcionamiento renal son necesarias tres premisas: una adecuada perfusión sanguínea, la integridad del parénquima y la permeabilidad de las vías excretoras. Así si la afectación se encuentra a nivel de la perfusión se etiqueta como prerrenal, si la alteración radica en las estructuras renales, intrínseco o parenquimatoso y si se produce una interrupción parcial o total del flujo urinario, póstrenla.

FRA prerrenalCaracterizado por un descenso de la presión de filtración glomerular, secundaria a diferentes situaciones clínicas, y, en consecuencia, una hipoperfusión renal, con alteración de los mecanismos reguladores que, en caso de mantenerse sin corrección, pueden derivar en un FRA intrínseco o parenquimatoso.

NEFROLOGIA.

Causas de IRA prerrenal.

En los ancianos la depleción de fluidos-electrolitos y los fármacos son las causas más frecuentes del FRA prerrenal.1. FRA prerrenal por depleción de fluidos y electrolitos: según varias series, la depleción del volumen intravascular fue responsable de más de la mitad de los casos de IRA en adultos de edad avanzada. La ingesta inadecuada en ancianos con deterioro funcional a patología incapacitante o deterioro cognitivo supone un riesgo sobreañadido para determinados pacientes.Uno de los factores que más favorecen esta elevada incidencia en ancianos es la respuesta lenta a la retención de sodio, la disminución de la capacidad de  concentración urinaria, y sobre todo la alteración en la regulación de la sed (4).2. FRA prerrenal por fármacos: es la segunda causa de FRA prerrenal en el anciano. Existen algunos fármacos que afectan hemodinámicamente al riñón produciendo una disminución del flujo sanguíneo renal y en la filtración glomerular.

Los fármacos más implicados en esta situación son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAS), los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y la ciclosporina.FRA postrenal u obstructiva

Representa aproximadamente entre el 10 y el 15% de los casos de FRA en su globalidad, aunque en el paciente anciano constituye una de las causas más frecuentes de FRA. Se origina por una afectación obstructiva a nivel de trayecto urinario, bien por causas intrínsecas o extrínsecas, pudiendo ésta acontecer en cualquiera de sus niveles.Causas de IRA póstrenla.

NEFROLOGIA.

El FRA obstructivo solamente presenta anuria cuando la obstrucción es bilateral y completa; si es parcial se puede acompañar de oliguria, diuresis normal o en algunos casos poliuria, secundaria ésta a un defecto a nivel de la concentración urinaria. Dada la potencial reversibilidad de dicho cuadro, su causa debe ser precozmente descartada ante la más mínima sospecha, ya que su pronóstico depende de la duración de la obstrucción.1. FRA postrenal por obstrucción del tracto urinario inferior: la patología prostática por su frecuencia es una causa muy común de FRA postrenal en el anciano. La obstrucción rara vez es completa, por producirse un aumento de la presión hidrostática a nivel de la vejiga que genera una hipertrofia de pared con el fin de facilitar el vaciamiento (muchas veces en forma de incontinencia urinaria por rebosamiento).La hipertrofia de la musculatura puede ocluir los segmentos intravesicales del uréter aumentando su presión retrógrada con la consiguiente hidronefrosis y daño renal.La obstrucción completa de la salida del tracto urinario inferior se produce a menudo en ancianos con obstrucción parcial por patología prostática, cáncer de vejiga, cérvix o recto, y también como consecuencia de la administración de fármacos con efecto anticolinérgico (neurolépticos, antidepresivos, etc.), administrados en el contexto de diversas patologías.2. FRA postrenal por obstrucción del tracto urinario superior: la obstrucción aguda unilateral es producida con más frecuencia por litiasis, aunque ocasionalmente puede deberse a un coágulo sanguíneo o a necrosis papilar. La compresión extrínseca por tumor o hematoma es más rara. En general, cuando existe otro riñón funcionante no se llega a un FRA por esta situación.La obstrucción completa bilateral con anuria puede ser debida también a cálculos, coágulos, necrosis papilar o incluso por la precipitación de cristales, ocasionando un bloqueo a nivel de los túbulos renales, secundarios a la formación de depósitos de diferentes fármacos, como ácido úrico, aciclovir o sulfamidas, a dicho nivel.FRA intrínseco o parenquimatosoTal y como su nombre indica, implica daño a nivel del parénquima renal secundario al resultado de la actuación de diferentes procesos.El FRA parenquimatoso engloba las siguientes entidades fisiopatológicas: la necrosis tubular aguda, las enfermedades tubulointersticiales, las glomerulopatías, la necrosis cortical y las alteraciones a nivel vascular, cuyas principales etiologías quedan reflejadas en la tabla 4.

NEFROLOGIA.

1. Necrosis tubular aguda (NTA): constituye la causa más frecuente del FRA parenquimatoso.Puede tener un origen isquémico (más frecuente), que habitualmente cursa con oligoanuria, o tóxico, que con frecuencia suele ser no oligúrico.Causas de IRA intrínseca

Aunque se asume que muchas de las causas del FRA prerrenal pueden conducir a una NTA, ésta se documenta en muy escasas ocasiones histopatológicamente.Sin embargo, el FRA parenquimatoso secundario a fármacos, bien en su forma de NTA o de enfermedad tubulointersticial, ha aumentado en los últimos 20 años.Es importante destacar que existen situaciones de riesgo, así la insuficiencia renal crónica (IRC), la hipovolemia, la edad avanzada, la exposición concomitante a otras toxinas y algunas enfermedades como la diabetes, constituyen factores que predisponen a la nefrotoxicidad. En el anciano destacan por su importancia las siguientes situaciones.

NTA por aminoglucósidos: son los responsables del 20-30% de los casos de daño renal inducido por fármacos, con una incidencia mayor cuando existe depleción de volumen o hipopotasemia. El daño se produce a los siete o 10 días del inicio del tratamiento y suele ser reversible con la retirada del fármaco. El riesgo es similar para la gentamicina y para la tobramicina, siendo recomendable para la prevención la monitorización de sus niveles séricos.NTA por anfotericina B: induce daño renal en el 80% de los pacientes tratados. La toxicidad es dosis dependiente y parece ser que la ingesta de sal contribuye a su prevención.NTA por penicilinas: la penicilina G y sus derivados presentan un elevado potencial inmunogénico para producir nefritis intersticial aguda en pacientes predispuestos.Entre ellas, la meticilina es la más frecuentemente implicada y en menor medida la ampicilina, oxacilina, nafcilina y ticarcilina.NTA por vancomicina: el FRA parenquimatoso por vancomicina es más frecuente en el anciano que en el joven (18% vs. 7,8%), existiendo un riesgo sobreañadido cuando se emplean diuréticos de asa simultáneamente.

NEFROLOGIA.

NTA por AINES: los AINEs, además de poder estar implicados en el FRA prerrenal, pueden causar NTA y afectación intersticial.En esta última, se produce un aumento de la permeabilidad del glomérulo a las proteínas con una lesión similar a la de las GN por mínimos cambios. Las personas de edad avanzada tienen mayor predisposición que los adultos más jóvenes a sufrir los efectos adversos de los AINEs, debido a la disminución de la función renal asociada a la edad, el aumento de la prevalencia de enfermedades coexistentes y el uso concomitante de fármacos.NTA por contrastes: la NTA por radiocontrastes es extremadamente rara en el individuo sano, pero muy común en pacientes hospitalizados. El factor de riesgo más importante para este tipo de nefrotoxicidad es la insuficiencia renal preexistente; así cuando existe una IRC de base, el riesgo se incrementa hasta un 33% en pacientes con niveles de Cr sérica mayores de 1,5 mg/dl y hasta un 100% en pacientes con niveles superiores a 3,5 mg/dl. Se ha demostrado que la hidratación antes y después de la utilización de medios de contraste es eficaz para reducir la incidencia y la gravedad de IRA en pacientes de alto riesgo.2. Glomerulopatías: prácticamente su incidencia es desconocida en el paciente anciano, aunque su frecuencia está en aumento, tras el incremento de la realización de biopsias renales en este tipo de paciente.3. Enfermedades tubulointersticiales-nefritis intersticial aguda (NIA): al igual que sucede con las gomerulonefritis, su incidencia exacta es desconocida y según las diferentes series los resultados son dispares; sin embargo, se la considera como la responsable del 1 al 3% de las IRA4. Alteraciones vasculares:

Enfermedad ateroembólica renal: la embolia renal tras cateterización cardiaca o aórtica es poco frecuente en el anciano. Se presenta entre la primera y la tercera semana como un FRA acompañado de livedo reticularis y en ocasiones con embolización a otros niveles, especialmente cerebral. Su curso clínico es progresivo e irreversible.

Estenosis de la arteria renal: se trata de un cuadro frecuente en el paciente anciano, asociado a patología ateroesclerótica. En numerosas ocasiones cursa de forma asintomática, aunque a veces debuta como una crisis hipertensiva de inicio súbito, una reagudización de una hipertensión previa, o un empeoramiento de la función  renal.

NEFROLOGIA.

5. Necrosis cortical: son presentaciones muy poco frecuentes de FRA parenquimatoso en el anciano.

En la evaluación inicial de todo paciente con insuficiencia renal (IR), la valoración diagnóstica inicial que el clínico debe establecer es frente a qué tipo de IR se está enfrentando: una IRA de reciente comienzo o una forma de presentación de la IRC.

Así tanto los antecedentes familiares como personales, la existencia de datos analíticos y diagnósticos previos, la presencia de clínica compatible y sobre todo la buena tolerancia a la uremia ayudarán al establecimiento del diagnóstico diferencial.

Una vez realizado dicho diagnóstico, la valoración se centra en los siguientes puntos:1. Identificación del factor etiológico.2. Valoración de la extensión y gravedad de afectación.3. Necesidad y tipo de intervención terapéutica.

Por ello, la realización de una exhaustiva historia clínica basada en los siguientes apartados, será la clave en la orientación diagnóstica.

Anamnesis: indagar en los antecedentes personales (patología previa, nefrotóxico, situaciones precipitantes de hipovolemia, hipotensión, traumatismos, contrastes, cirugía...). Detección de signos de uremia grave (astenia, letargia, vómitos, anorexia, respiración acidótica, etc.).Es importante conocer el volumen de orina eliminado días previos así como la ingesta hídrica.Dicha cifra no tiene gran valor diagnóstico, pudiendo variar desde anuria completa hasta diuresis normal (oligúrico o no oligúrico). Así la IRA prerrenal o por NTA suele cursar con oliguria, produciéndose la anuria en casos de shock o de obstrucción completa bilateral o unilateral en riñón único.Exploración física: de poco valor para establecer en la mayoría de los casos la causa del FRA.Orientada a valorar la situación hemodinámica del paciente, grado de hidratación, una posible causa obstructiva siendo imprescindible la inspección en busca de signos que orienten a patología sistémica.

Pruebas complementarias:1. Osmolaridad y sodio urinarios: ayudan a establecer el diagnóstico diferencial entre patología funcional y estructural. Así en el FRA prerrenal se ponen en marcha mecanismos reguladores renales que contribuyen al ahorro de sodio y agua, dando lugar a una orina concentrada, con una eliminación reducida de sodio (osmolaridad urinaria > 400, Na en orina < 20 mEq/l), mientras que en el FRA parenquimatoso la afectación a nivel tubular impide el ahorro de agua y sodio (osmolaridad urinaria < 350, Na en orina > 40 mEq/l).

NEFROLOGIA.

La excreción fraccional de sodio (EFNa) mide de forma más exacta la reabsorción tubular de sodio, orientando una EFNa < 1% al FRA prerrenal y una EFNa >3% al FRA parenquimatoso.Es importante recordar que el propio envejecimiento renal induce a un inadecuado manejo de la sal y el agua, con la relativa incapacidad para la retención de sodio en condiciones de disminución del flujo plasmático renal (4). No hay que olvidar que la interpretación de los índices urinarios en pacientes con IRC, con empleo de diuréticos en las últimas 12 horas, o en aquellos en los que se ha realizado lavado vesical por sonda urinaria, puede estar sujeta a errores.

2. Índices urinarios/sedimento y sistemático de orina: la densidad urinaria elevada (> 1.020) orientan hacia un proceso prerrenal, mientras que la baja (< 1.010) lo dirigen hacia una NTA. En la tabla 5 se establece el diagnóstico diferencial del tipo de FRA según los diferentes parámetros bioquímicos.Para realizar una adecuada valoración del grado de función renal, se debe calcular el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas, objetivándose una disminución de la misma en la IRA.

3. Hemograma y bioquímica sanguínea: se objetiva una elevación de urea y creatinina en suero.La concentración de creatinina en suero proporciona una valoración rápida de la función renal en jóvenes, pero no así en ancianos en los cuales existe una menor producción de creatinina endógena con la edad, así una cifra normal puede reflejar una disminución de la función renal.Además es necesaria la realización de un estudio analítico completo, que incluya hematimetría, bioquímica con estudio iónico, perfil hepático, gasometría venosa y estudio de coagulación. En un estudio más ampliado se pueden incluir pruebas más específicas como la serología, el proteinograma, el estudio electroforético e inmunológico que permitirán una mayor exactitud diagnóstica.

4. Estudios de imagen: incluyen la radiografía simple de abdomen (permite la valoración además de la silueta renal y anomalías en el contorno, la existencia de  imágenes cálcicas, siendo útil a su vez en la valoración del tamaño vesical), la ecografía renal, prueba no invasiva y segura, considerada como la prueba de imagen más importante (permite visualizar el tamaño —dato clave en el diagnóstico diferencial entre IRA e IRC—, una posible afectación obstructiva, y la valoración de imágenes, masas), la ecografía doppler (valoración de flujo y resistencias vasculares, útil en patología vascular renal), la tomografía abdominal (en situaciones en las que la ecografía no resulte diagnóstica y cuando existan indicios de disección aórtica), utilizándose la gammagrafía y la arteriografía renal en casos de sospecha de trombosis o embolia a dicho nivel.

NEFROLOGIA.

5. Biopsia renal: la biopsia no sólo permite la filiación etiológica de la IRA sino también el pronóstico y las posibilidades de tratamiento. Su realización en ancianos actualmente es escasa, evidenciándose en este grupo un mayor número de complicaciones, no debiéndose omitir nunca por razones puramente de edad.Existen estudios realizados en pacientes ancianos nefrópatas, sometidos a biopsia renal, en los que se filió la causa de la IRA en más de un 90% de los casos, la  mayoría con posibilidades de tratamiento, no coincidiendo el diagnóstico clínico con el anatomopatológico en un 30% de las ocasiones.

Indicaciones:• Ausencia de diagnóstico etiológico.• NTA no resuelta de tres semanas de evolución.• Sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva.• Manifestaciones extrarrenales con enfermedad sistémica y afectación

renal.• Dudas en el diagnóstico diferencial IRA vs. IRC.Parámetros para el diagnóstico de la IRA.

El origen multifactorial que frecuentemente subyace en el desarrollo de la IRA, su evolución y gravedad, junto con la necesidad de diagnosticar, individualizar y aplicar un tratamiento óptimo en cada caso, explica la dificultad en el manejo y su aplicación en un medio especializado.Las opciones terapéuticas del FRA dependen de su causa y de la potencial reversibilidad de la misma antes de que la pérdida de función esté establecida.Por ello, los objetivos terapéuticos se centran en el tratamiento etiológico precoz y en el soporte circulatorio y preventivo de nuevo daño renal.

NEFROLOGIA.

FRA prerrenalLa restauración de la perfusión renal contribuye a la normalización de la función, restablecimiento de la diuresis y mejora de los parámetros analíticos.

Hipovolemia: la velocidad de instauración, la situación de osmolaridad plasmática y la cuantía de la hipovolemia, son importantes factores que determinan la gravedad y la estrategia terapéutica.Además de neutralizar el factor etiológico, la corrección de la hipovolemia se convierte en una prioridad dentro del tratamiento. Se realiza con la reposición hidrosalina, utilizando suero salino fisiológico intravenoso en función de las necesidades del paciente, vigilando periódicamente la diuresis y el estado cardiopulmonar del mismo, estando alerta en la sobrecarga volumétrica muy frecuente en ancianos, con monitorización de constantes, corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y de acidosis metabólica, en caso de que se haga presente.

Corrección de alteraciones electrolíticas.1. Potasio: monitorización regular de los niveles por la tendencia a la hiperpotasemia.

Hiperpotasemia leve (K = 5,5-6,5 mEq/l): se realiza la restricción de potasio en la dieta con la utilización de resinas de intercambio iónico, vigilando el efecto astringente del mismo.

Hiperpotasemiamoderada (K = 6,5-7,5mEq/l): además de las medidas anteriores, se administra suero glucosado con insulina, favoreciendo el paso de potasio al interior celular. En caso de acidosis metabólica sobreañadida se añadirá bicarbonato.

Hiperpotasemia grave (K > 7,5 mEq/l) el gluconato cálcico es el tratamiento de elección, debiéndose de iniciar la hemodiálisis ante FRA avanzados e hiperpotasemias graves.

En el FRA poliúrico es frecuente la hipopotasemia, siendo entonces precisos los aportes tanto orales como intravenosos de dicho electrolito.

2. Sodio:Hiponatremia leve y moderada: la restricción hídrica es obligada, excepto en situaciones de depleción de volumen.Hiponatremia grave: la perfusión de suero salino hipertónico, tras el cálculo estricto del déficit de sodio, constituye el tratamiento de elección.Recordar que en estados edematosos existe un exceso de sodio extracelular y que las soluciones hipertónicas están contraindicadas, justificando únicamente su uso en situaciones extremas.

NEFROLOGIA.

3. Calcio: para conocer su cifra real siempre debe ajustarse con las proteínas.Hipocalcemia: frecuente en el FRA. En casos agudos sintomáticos se administra glucobionato cálcico i.v. a la vez que se inicia el aporte de calcio por vía oral (utilizado este último en hipocalcemias leves). Simultáneamente debe corregirse la acidosis metabólica si está presente, ya que la propia acidosis favorece la hipocalcemia. Si se evidencia refractariedad al tratamiento se debe determinar la magnesemia, iniciando tratamiento con sulfato de magnesio en caso de déficit de este catión.Hipercalcemia: el establecimiento de medidas generales asociado a un tratamiento específico basado en la hidratación con diuresis salina suelen ser suficientes.Fármacos como la calcitonina, bifosfonatos y corticoides pueden utilizarse en situaciones específicas dejando la hemodiálisis para FRA oligúricos con hipercalcemias graves que no responden al tratamiento anterior.

Trastorno ácido-base.La situación de hipercatabolismo junto con la incapacidad renal para excretar ácidos justifican la aparición de la acidosis metabólica.Se inicia el tratamiento cuando el PH sea inferior a 7,20. Se debe de calcular el déficit de bicarbonato, administrando la mitad del resultado en forma de bicarbonato sódico 1 M, aproximadamente treinta minutos, repitiendo la valoración gasométrica tras la perfusión y repitiendo la reposición, no olvidando que siempre se realiza administrando el 50% del déficit calculado.

Insuficiencia cardiaca: se establecen las medidas ordinarias, dirigidas a aumentar el gasto cardiaco, bien disminuyendo la precarga o aumentando la postcarga, con diuréticos, IECAS u otros vasodilatadores, activando la contractilidad cardiaca con drogas vasoactivas si es preciso, teniendo en cuenta que la disminución en el  aclaramiento de creatinina puede modificar los niveles de ciertos fármacos.

Estados edematosos: representados por el síndrome nefrótico y ciertas hepatopatías. Su manejo se basa en la restricción hídrica (500 cc/24 h) y en el tratamiento diurético basado en furosemida, asociada a diuréticos tiazídicos y a ahorradores de potasio, combinados de forma individualizada según el caso, indicándose la diálisis en pacientes refractarios a tratamiento.La administración de albúmina en estos casos suele ser ineficaz.FRA postrenalLa medida general prioritaria es la desobstrucción precoz, con el fin de reestablecer el flujo urinario. En obstrucciones bajas, frecuentes en pacientes prostáticos, la primera medida a tomar consiste en la colocación de una sonda tipo Foley con el fin de disminuir la presión intravesical permitiendo el drenaje de la orina, debiéndose realizar ésta de forma intermitente, con el fin de evitar una hematuria ex vacuo.Si la obstrucción transcurre a nivel ureteral, causando hidronefrosis, la colocación de un catéter endoluminal doble J puede resolver el cuadro.

NEFROLOGIA.

La hemodiálisis se reserva en aquellos casos graves y con compromiso vital inmediato. Es importante recordar que tras la resolución de la obstrucción aparece una fase poliúrica en muchos casos, que requiere de un control hemodinámico y analítico estricto.FRA intrínseco o parenquimatosoUna vez establecida la NTA, no existe actualmente un tratamiento que cambie su curso. Se aplican las mismas medidas generales —monitorización de constantes, vigilancia de volúmenes, corrección de alteraciones electrolíticas y de acidosis si ésta está presente—, tratando aquellos factores prerrenales, con un control de hemodinámica estricto.Es importante tener en cuenta que frente a una situación de oliguria, la reposición hidrosalina debe ser igual a las pérdidas cuantificadas más las insensibles, pudiendo convertir dicha situación en poliúrica con la ayuda de bolos de diuréticos de asa y de dopamina a dosis vasodilatadoras si no se obtiene la respuesta deseada.En el caso de las NIA asociada a nefrotóxicos, el FRA desaparece tras la retirada del fármaco, pudiendo utilizarse esteroides si esta medida no es suficiente.En las vasculitis y las glomerulonefritis, el tratamiento de elección se basa en esteroides e inmunosupresores ciclofosfamida.

DiálisisEn todo FRA establecido, con posibilidades de recuperación se debe iniciar el tratamiento hemodializante de la forma más precoz posible, con el fin de preservar la situación metabólica del paciente y evitar complicaciones sobreañadidas.

Sus indicaciones en la IRA son las siguientes: Sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensión arterial grave refractaria a tratamiento.Creatinina plasmática > 8-10 mg/dl.Persistencia de alteraciones hidroelectrolíticas o ácido-base rebeldes a tratamiento médico.Pericarditis urémica.Uremia sintomática (complicaciones hemorrágicas secundarias a trombopatía, alteraciones neurológicas encefalopatía o hemorragia digestiva).Se contraindica la diálisis cuando el pronóstico de la enfermedad subyacente del paciente no vaya a mejorar con el tratamiento dialítico y cuando la carga para el paciente supera los beneficios esperados. Destacar que con los avances de las técnicas dialíticas, actualmente no existen razones para contraindicar este tratamiento al paciente anciano, sólo por el hecho de serlo. Una valoración geriátrica integral, así como el rigor en el análisis de los aspectos clínicos y éticos del caso ayudará a  tomar este tipo de decisiones, muchas veces difíciles y complicadas, para el resto de los profesionales.

NEFROLOGIA.

Bibliografía: Sociedad Española de Nefrología. Guía de Actuación en el Fracaso Renal Agudo. Vol. 27. Suplemento 3. 2007. http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_fra.pdf?check_idfile=2876

NEFROLOGIA.

IRCT Y UREMIA.Enfermedad renal crónica (ERC) es la disminución de la función renal, expresada por una tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73m2 o como la presencia de daño renal (alteraciones histológicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses.

prácticamente todo el mundo se ha demostrado un incremento dramático en la prevalencia e incidencia de la enfermedad renal crónica (ERC). El Registro Estatal de Diálisis y Trasplante de Jalisco (REDTJAL)1 ha informado un aumento continuo en el número de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). En términos de incidencia, la cifra se incrementó, de 92 pacientes por millón de habitantes (ppmh) en 1999 a 372 ppmh en el año 2007, lo cual constituye la segunda cifra más alta del mundo (USRDS, 2009). A manera de comparación, en Japón en el 2007 se registraron 285 nuevos pacientes con IRCT y en Estados Unidos 361 (éstos dos últimos países son los que tradicionalmente han tenido la más alta incidencia en el mundo). La prevalencia de IRCT en Jalisco en el año 2003 fue de 394 ppmh, mientras que en el 2007 fue de 986 ppmh (USRDS, 2009). En Latinoamérica, los datos de Jalisco sitúan actualmente a México con el doble de la tasa de incidencia de países como Uruguay, Argentina y Chile, mientras que nuestra prevalencia es prácticamente la misma de Chile o Uruguay, países que tradicionalmente habían tenido las mayores tasas de la región (USRDS, 2009). Globalmente, dentro de las causas de IRCT, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocupa el primer sitio [en Jalisco, la DM2 causa el 55% de todos los casos nuevos de IRCT (USRDS, 2009)] y la hipertensión arterial sistémica (HAS) el segundo.De acuerdo al Reporte de Salud Mundial de la Organización Mundial de la Salud y al Proyecto de Carga Global de la Enfermedad, las enfermedades renales y del tracto urinario contribuyen con aproximadamente 850,000 muertes cada año, y 15’010,167 años de vida saludable ajustados por discapacidad (Schieppati, 2005). Estas enfermedades son la 12ª causa de muerte y la 17ª causa de discapacidad en el mundo (Schieppati, 2005), y la 10ª causa de muerte en nuestro país contribuyendo con el 28% de todas las muertes (INEGI, 2009). La diabetes, la HAS y la ERC contribuyen con el 60% de la mortalidad y aproximadamente con el 47% de los gastos en salud a nivel global (Schieppati, 2005); se estima que para el 2020 estas tres entidades serán las principales causas de muerte y  discapacidad, sobre todo en países en desarrollo (Barsoum, 2006).El costo del tratamiento de la IRCT es extremadamente caro. En países como Estados Unidos, el tratamiento de esta entidad en el año 2007 fue de 24 mil millones de dólares en el sistema Medicare (USRDS, 2009). En México, en el año 2005, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) el 21% del gasto total del mayor programa (Seguro de Enfermedades y Maternidad) se invirtió en tan sólo 0.7% de los derechohabientes, cifra que correspondió a la población con IRCT de esa institución La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT, 2006) en México informó un marcado incremento de las enfermedades crónicas, incluyendo DM2 e HAS, lo que aunado a una mayor expectativa de vida, permite

NEFROLOGIA.

prever un panorama desfavorable en relación a la ERC en un futuro no lejano. Para detener el alarmante crecimiento de la “epidemia” de la IRCT y disminuir los costos de su tratamiento, la tendencia actual en todo el mundo, y en particular en países en desarrollo con transición epidemiológica y con problemas económicos serios, es hacia la prevención de la ERC. Evidentemente, para poder incidir en ello, primero es necesario conocer la historia natural de la enfermedad. La Figura 1muestra un modelo conceptual de la evolución de la ERC que define sus fases, además de los antecedentes, la evolución, los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones y las medidas necesarias para mejorar los resultados en cada etapa.Motivar y apoyar el autocuidado de los pacientes es un componente clave que permite mejorar los resultados de salud, incluyendo calidad de vida, adherencia al tratamiento y control metabólico.Se debe incorporar a los pacientes con ERC dentro de programas educativos y grupos de autoayuda, cuyos objetivos son fomentar el autocuidado, lograr el empoderamiento del paciente y modificar conductas de riesgo asociadas con progresión del daño renal.Este abordaje debe considerar la participación de un equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras, nutriólogas, trabajadoras sociales, acondicionadores físicos, psicólogos) centrado en los cuidados de los pacientes.Los malos hábitos dietarios y de estilo de vida son factores negativos para el desarrollo y progresión del daño renal, por lo que en todos los pacientes con riesgo de ERC debe promoverse una dieta saludable, mantener peso adecuado, realizar ejercicio y evitar el uso de tabaco o alcohol.

•  Edad ≥60 años•  Antecedente familiar de ERC•  Síndrome metabólico•  Grupo étnico• Reducción de masa renal•  Bajo nivel socioeconómico y educativo.

 Se han considerado como factores de riesgo para el inicio de la ERC:

• Diabetes mellitus• Hipertensión arterial sistémica (HAS)• Enfermedades autoinmunes• Uso de nefrotoxinas [anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs),

aminoglúcosidos, medios de contraste intravenosos, litio)• Obstrucción urinaria• Litiasis urinaria• Infección urinaria recurrente.

Entre los factores perpetuadores de la ERC se encuentran:• Proteinuria• Tensión arterial sistólica >130 mmHg• Alta ingesta de proteínas

NEFROLOGIA.

• Pobre control de la glucemia• Obesidad• Anemia• Dislipidemia• Tabaquismo• Hiperuricemia? Nefrotoxinas• ECV.• La identificación de factores de riesgo (de susceptibilidad, inicio y

progresión) permite la aplicación de intervenciones terapéuticas en fases tempranas. En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar la función renal por lo menos 1 vez al año.

• La identificación de factores de susceptibilidad y de inicio es importante para reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar ERC, mientras que la identificación de factores de progresión es útil para definir que personas con ERC tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de la enfermedad.

• En la población con alto riesgo para ERC es importante la detección y modificación de todos los factores de riesgo cuando sea posible. Los pacientes y los médicos deben ser advertidos acerca de los factores de riesgo que pueden ser modificables, y por tanto, son una oportunidad de tratamiento y prevención.

• Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de enfermedad cardiaca y renal [como la hipertensión arterial (HAS), proteinuria, anemia, alteraciones metabólicas y dislipidemia] que pueden contribuir a la progresión de ambas enfermedades.

• La prevención de las complicaciones de la ERC puede ser posible con la evaluación individual de los factores de riesgo, por lo que la detección temprana y la reducción de los mismos pueden prevenir, retardar y disminuir la progresión de la enfermedad renal.

• La evaluación rutinaria de los pacientes con riesgo para ERC debe incluir             − Medición de la tensión arterial,             − Medición de la creatinina sérica (CrS) y estimación de la TFG,                        − Evaluar la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria-proteinuria, análisis del sedimento urinario, estudios de imagen o histopatológicos).

• La clasificación de ERC se realiza considerando la presencia de daño renal o una TFG disminuida(independientemente de la causa), en cuando menos 2 determinaciones dentro de 3 meses (Cuadro 3).No debe evaluarse la función renal sólo con CrS ya que ésta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aún cuando la función renal esté significativamente reducida. Se recomienda estimar la TFGmediante fórmulas (Cuadro 4); una de las más usadas es la del estudio Modification of Diet in RenalDisease (MDRD). Alternativamente, puede calcularse la depuración de creatinina mediante la fórmula deCockroft-Gault. Un plan de diagnóstico y seguimiento de acuerdo a la clasificación de la ERC se muestraen el Algoritmo 1.

NEFROLOGIA.

• Los marcadores de daño renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento urinario, estudios de imagen o histopatológicos. La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de daño renal; hoy en día se puede detectar rápida y confiablemente. La presencia de elementos formes (células,cilindros, cristales) en cantidades significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedadglomerular, intersticial o vascular renal aguda o crónica y requiere mayor evaluación. Los estudios deimagen son especialmente útiles en sujetos con probable obstrucción o infecciones del tracto urinario, reflujo vesico-ureteral o enfermedad renal poliquística. El análisis y manejo con mayor profundidad de lasalteraciones del sedimento urinario, de los estudios de imagen e histopatológicos deben contar con el apoyo del especialista en Nefrología o Medicina Interna.

4ALBUMINURIA-PROTEINURIA

• La excreción anormal de proteínas en la orina depende del tipo de enfermedad. Las globulinas de bajo peso molecular son características de algunas enfermedades túbulo-intersticiales, mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de ERC en diabetes mellitus, enfermedad glomerular e HAS.

• Proteinuria es la concentración urinaria >300 mg/día (>200 mg/g relación proteína/creatinina) de cualquier proteína (albúmina, inmunoglobulinas de bajo peso molecular o proteínas tubulares). Albuminuria se refiere específicamente a la excreción urinaria de albúmina. Microalbuminuria (microAlbU) es la excreción de 30-300 mg/día (20-200 ?g/min o 30-300 mg/g relación albúmina/creatinina). Macroalbuminuria (macroAlbU) es la concentración >300 mg/día (>200g/min o >300 mg/g relación albúmina/creatinina).

• La microAlbU es el primer signo de daño renal en sujetos con alto riesgo de ERC (como los diabéticos) y en otras enfermedades como la HAS y glomerulopatías. La microAlbU se correlaciona estrechamente con la proteinuria y se asocia con mortalidad cardiovascular y progresión de ERC en diabéticos, y con mortalidad por todas las causas en no diabéticos.

• En la evaluación de albuminuria-proteinuria, lo primero es identificar si el individuo tiene factores de riesgo. Si el paciente se revisa en una situación de tamizaje (sin factores de riesgo reconocidos) se recomienda medir la proteinuria total, pero si el individuo tiene factores de riesgo (particularmente diabetes mellitus) o alguna anormalidad persistente, se recomienda medir específicamente la albuminuria (Algoritmo 2).

• En sujetos sin factores de riesgo se puede realizar inicialmente un urianálisis con tira reactiva. Si el resultado es positivo (≥1+) se debe establecer si es persistente con muestras adicionales (2 resultados positivos de 3 muestras) repetidas en 1-2 semanas en los siguientes 3 meses. Después del primer resultado positivo con tira reactiva se debe confirmar con algún método cuantitativo. Si con la evaluación cuantitativa se descarta proteinuria se podrá re-evaluar en una nueva entrevista en 1 año.

NEFROLOGIA.

• En sujetos con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas específicas, puesto que las tiras reactivas para urianálisis no son sensibles para microAlbU, y sólo detectan albuminuria en concentraciones >30 mg/dL (que representan valores de macroAlbU ~300 mg/L). Si el resultado con tira reactiva es negativo se pueden realizar evaluaciones anuales. Si un resultado es positivo se tienen que evaluar muestras adicionales en los siguientes 3 meses. Después del primer resultado positivo de albuminuria se debe confirmar mediante algún método cuantitativo. Si se confirma albuminuria se debe hacer una evaluación más profunda, iniciar tratamiento antiproteinúrico agresivo y de las condiciones asociadas, y si el caso lo requiere, derivarlo al especialista.

• La recolección de orina de 24 horas es el estándar de oro para medir proteinuria, pero debe ajustarse a la concentración de creatinina urinaria (relaciones proteinuria/creatinuria o albuminuria/creatinuria) debido a la variabilidad existente (p. ej. alteraciones del estado de hidratación, uso de diuréticos, diuresis osmótica). Las muestras aisladas de orina son más cómodas para los pacientes, y puesto que predicen adecuadamente la proteinuria de 24 horas (siempre y cuando se ajusten por creatinuria), actualmente su uso es más recomendado. La primera micción matutina es la preferida pero pueden usarse otras muestrassi no es posible obtenerla.

• Es imperativo antes de cualquier medición de albuminuria/proteinuria excluir posibles causas transitorias (p. ej. menstruación, fiebre, infección urinaria, ejercicio intenso, embarazo, proteinuria postural  o deshidratación)

• Dado el alto riesgo de progresión de la enfermedad renal en presencia de proteinuria, se recomiendan mediciones de albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria cada 3-4 meses. La meta es la reducción de proteinuria al menos de 40-50%.

NEFROPROTECCIÓN• La nefroprotección es una estrategia múltiple que incluye medidas

farmacológicas y no farmacológicas para interrumpir o revertir la progresión del daño renal. Tales medidas incluyen uso de antihipertensivos, control de glucosa en diabéticos, hipolipemiantes, restricción de sal y proteínas en la dieta, eliminación del tabaquismo y nefrotóxicos y control de peso, entre otras (Cuadro 5). Todas las herramientas de nefroprotección son más efectivas cuando son aplicadas lo más temprano posible en el curso de la enfermedad renal.

• Las medidas no farmacológicas son tan importantes como las farmacológicas para lograr las metas de nefroprotección y deben implementarse al mismo tiempo. Estas medidas de nefroprotección son abordadas enseguida de forma más detallada.

• La aspirina a dosis bajas (100 mg/día) debe considerarse en todos los pacientes con ERC estadios 1-3 con riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%, pero su beneficio debe balancearse contra el riesgo de potenciales eventos adversos.

NEFROLOGIA.

• Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos de insuficiencia renal aguda o crónica. Múltiples drogas pueden causar daño renal (Cuadro 6), pero los AINEs, aminoglucósidos y material de contraste radiográfico intravenoso merecen especial mención por lo frecuente que puede ser su uso. Evite el uso de drogas u otras substancias potencialmente nefrotóxicas en sujetos con ERC, a menos que estén claramente indicadas.

ALBUMINURIA-PROTEINURIA• La ingestión elevada de sal en la dieta puede anular el efecto

antihipertensivo de la mayoría de las drogas y el efecto antiproteinúrico de los IECAs. Por ende, la restricción de sal es particularmente importante en pacientes con HAS y proteinuria.

• La restricción moderada (0.8 g/kg de peso) de proteínas puede ser útil en pacientes proteinúricos en estadios 1-3 de ERC para ayudar a reducir la proteinuria, y aunque la evidencia no es completamente clara en humanos, podría recomendarse para ayudar a reducir la progresión de la enfermedad renal. La decisión debe tomarse en bases individuales, y se debe tener especial cuidado en monitorear el estado nutricional cuando se haga una restricción mayor (especialmente en estadios 4-5). El consejo nutricional es sugerido en estas etapas.

• En sujetos con proteinuria, el primer objetivo es alcanzar una tensión arterial <130/85 mmHg, siendo lo ideal mantenerla <125/75 mmHg.

• Tanto en diabéticos como no diabéticos, los IECAs y ARAs son los fármacos de primera línea en sujetos con proteinuria porque poseen propiedades nefroprotectoras adicionales a las antihipertensivas y son más efectivos que otros medicamentos. La combinación de IECA y ARA puede potenciar el efecto nefroprotector, aunque hay que vigilar el desarrollo de eventos adversos como hiperkalemia. En sujetos sin HAS, los IECAs o ARAs pueden utilizarse para aprovechar sus propiedades nefroprotectoras, con vigilancia especial para evitar hipotensión arterial u otros efectos indeseables. Cuando no se pueda usar IECAs o ARAs pueden usarse bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridina (verapamil o diltiazem).

• En sujetos diabéticos, el control estricto de la glucemia es indispensable para evitar la progresión de la proteinuria.

Por ende, es recomendable el control glucémico estricto con hemoglobina glucosilada ACOMORBILIDADES.HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• La HAS es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y daño a órganos blanco, especialmente el riñón. Los pacientes con ERC tienen 5 a 500 veces más riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) que la población general, por lo que se deben implementar las medidas necesarias, independientemente de la causa de la enfermedad renal.

• Los objetivos de la terapia antihipertensiva en la ERC son: disminuir la tensión arterial, retardar la progresión del daño renal, reducir el riesgo cardiovascular y establecer un plan de acción de acuerdo al estadio. La meta de tratamiento es una tensión arterial <130/80 mmHg.

NEFROLOGIA.

• La terapia antihipertensiva incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas, y ambas deben iniciarse simultáneamente (Algoritmo 3). El estilo de vida saludable incrementa la eficacia del tratamiento antihipertensivo (Cuadro 7).

• Todos los agentes antihipertensivos pueden ser usados, pero algunos pacientes pueden beneficiarse con algunas clases de agentes específicos. El régimen antihipertensivo debe ser lo más simple posible para facilitar su uso. Es recomendable alcanzar las dosis máximas toleradas (sin efectos indeseables) antes de adicionar nuevas drogas. Se recomienda especial cuidado en pacientes con tensión arterial sistólica <110 mmHg debido al posible riesgo de hipoperfusión renal.

• Los IECAs y ARAs tienen efectos más favorables que otros antihipertensivos sobre la progresión de la ERC en diabéticos y no diabéticos. Su uso reduce significativamente el riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus, HAS, cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral. Los pacientes tratados con IECAs o ARAs deben monitorizarse para evitar hipotensión arterial, disminución de la TFG o hiperkalemia.

• En pacientes con ERC y ECV, otros medicamentos además de los IECAs/ARAs son preferidos en situaciones específicas; p. ej. los betabloqueadores son útiles cuando los pacientes presentan angina estable o taquicardia supraventricular. En hipertensos con ERC de causa no diabética sin proteinuria-albuminuria se puede usar cualquier fármaco antihipertensivo para alcanzar la meta de tratamiento.

• Los diuréticos son útiles en la mayoría de pacientes con ERC, ya que reducen el volumen extracelular, la tensión arterial y el riesgo de ECV, y potencian el efecto de IECAs, ARAs y otros antihipertensivos. Los diuréticos tiazídicos pueden usarse en pacientes con TFG >30 ml/min/1.73m2 (estadios 1-3 de ERC). Los diuréticos de asa generalmente se recomiendan en pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m2 (estadios 4-5). Una combinación de los mismos puede usarse en pacientes con expansión del volumen extracelular y edema. Debe monitorizarse la depleción de volumen, hipokalemia y otros trastornos electrolíticos. Los diuréticos ahorradores de potasio deben ser usados con precaución en pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m2, con terapia concomitante con IECAs o ARAs o con riesgos adicionales de hiperkalemia.

• Se puede usar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridina cuando no puedan usarse los IECAs o ARAs, o en combinación con estos últimos cuando no se obtengan resultados satisfactorios en la proteinuria (>500-1000 mg/día) o hipertensión. Los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridina (amlodipino, nifedipina) son menos efectivos para disminuir la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética.1C (HbA1C) ≤7.0%.

• La prevalencia de ECV en estadios tempranos de la ERC es de 18-20%, mientras que en la IRCT llega hasta 40-75%, y el riesgo de muerte prematura por ECV es hasta 100 veces mayor que el de desarrollar IRCT.

NEFROLOGIA.

Por lo tanto, es obl igado tratar y controlar la dis l ip idemia, independientemente del estadio de daño renal.

• El espectro de la dislipidemia en ERC es diferente al de la población general y varía dependiendo del estadio de ERC, así como de la presencia de diabetes y/o síndrome nefrótico, aunque también pueden coexistir otras causas secundarias de dislipidemia (p. ej. hipotiroidismo, alcoholismo, hepatopatía, medicamentos).

• La dislipidemia se asocia al deterioro de la función renal y progresión hacia la falla renal terminal, y puede presentarse desde el inicio de la ERC, pero en general es más frecuente cuando la TFG es <50 ml/min. Las alteraciones más comunes son: niveles altos de lipoproteínas de muy baja densidad, triglicéridos (TG),lipoproteína(a) y lipoproteínas de baja densidad (LDL), y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL).

• La meta del tratamiento es un colesterol total <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL >40 mg/dl y TG <150 mg/dl. Los niveles de LDL deben ser el objetivo primario; sin embargo, en caso de TG ≥500 mg/dl, el objetivo primario es reducir estos últimos lípidos (disminuir riesgo de pancreatitis).

• Los pacientes con ERC y dislipidemia deben recibir consejería para mejorar su estilo de vida conjuntamente con el manejo farmacológico (Algoritmo 4). Los hábitos positivos del estilo de vida incluyen: dieta baja en grasas, reducción de peso, incremento de actividad física, suspender ingesta de alcohol y tratamiento de la hiperglucemia (si está presente). Si no se trata de pacientes de alto riesgo para ECV y progresión de la enfermedad renal, se puede intentar un periodo de tres meses con modificación de hábitos negativos de estilo de vida antes de iniciar terapia con medicamentos.

• Las estatinas reducen el colesterol LDL entre 18-55% y TG 7-30%, y aumentan el colesterol HDL entre 5-15%. En pacientes en diálisis las estatinas disminuyen el colesterol de forma similar que en la población general y parecen ser seguras. Las estatinas pueden reducir la progresión del daño renal y disminuir la albuminuria, además de tener un efecto anti-inflamatorio. Sin embargo, aún no es completamente claro si reducen el riesgo de mortalidad cardiovascular y de toda causa, y de eventos cardiovasculares no fatales y coronarios mayores en sujetos con ERC.

• Las estatinas pueden recomendarse en estadios 1-3 con riesgo cardiovascular ≥20% a 10 años, particularmente en diabéticos o con enfermedad  aterosclerosa. La dosis de estatinas (excepto atorvastatina y pravastatina) se debe reducir 50% en etapas 4 ó 5 (TFG <30 ml/min/1.73 m2). El riesgo de miopatía con el uso de estatinas aumenta en presencia de ERC, edad avanzada y empleo de algunos medicamentos (p. ej. fibratos, ácido nicotínico, ciclosporina, antifúngicos, antibióticos macrólidos, inhibidores de proteasas, antagonistas del calcio no dihidropiridina y amiodarona). En pacientes con LDL ≥100 mg/dl (a pesar de estilo de vida saludable y dosis óptimas de estatinas) se puede considerar agregar un secuestrador de ácidos biliares si los TG son <400 mg/dl (aunque hay pocos estudios de seguridad y eficacia de estos medicamentos en ERC). Los

NEFROLOGIA.

secuestradores de acidos biliares, sin embargo, están contraindicados en pacientes con TG séricos ≥400 mg/dl.

• En población general, los fibratos disminuyen los TG 20-50% y el LDL 5-20%, y aumentan el HDL 10-35%. Estos medicamentos se excretan hasta en 70% por el riñón, por lo que en la ERC se debe ajustar la dosis o no deben utilizarse (excepto el gemfibrozil). Los fibratos son los hipolipemiantes de elección en la enfermedad renal con hipertrigliceridemia moderada-grave asociada o no con niveles bajos de colesterol HDL. No se recomienda la asociación de fibratos con estatinas en pacientes con ERC debido a que los primeros aumentan los niveles sanguíneos de las segundas, incrementando el riesgo de miopatía y   rabdomiólisis. En estadios 1-3, el gemfibrozil puede reducir la frecuencia de eventos cardiovasculares, pero sus beneficios y seguridad en estadios más avanzados de ERC no han sido probados.

HIPERGLUCEMIA• La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la primera causa de IRCT en el mundo y

en México es responsable del 55% de los casos.•   El control intensivo de la glucemia, indistintamente del tratamiento

empleado, reduce significativamente el riesgo de desarrollar ECV, nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica. La hiperglucemia sostenida se asocia a mayor deterioro de la función renal y progresión hacia la falla renal terminal.

• La meta del control glucémico en sujetos diabéticos con ERC es una HbA1C ≤7%. Esta meta puede no ser práctica o apropiada en algunos pacientes, y el automonitoreo y juicio clínico en base a la evaluación riesgo-beneficio puede ser la mejor herramienta.

• La evaluación del control glucémico en sujetos con diabetes y ERC debe seguir los estándares propuestos para diabéticos en general (Cuadro 8). El automonitoreo debería ser la evaluación básica y realizarse al menos 1 vez al día por todos los diabéticos. En aquellos que se aplican insulina, debería realizarse 4 o más veces al día (preprandial y al acostarse). La meta de la glucemia capilar es 90-130 mg/dl antes de comidas y <180 mg/dl 1-2 horas después de ellas. La HbA1C debe realizarse 2 veces al año en pacientes estables que han alcanzado metas de tratamiento, y más frecuentemente (cada 3 meses) en aquellos cuya terapia ha cambiado o no han alcanzado las metas.

• En pacientes con ERC disminuye el aclaramiento de sulfonilureas de primera generación, como clorpropramida, tolbutamida o tolazamida, y deben evitarse porque incrementan su vida media y el riesgo de hipoglucemia. Las sulfonilureas de segunda generación, como glipizida y glicazida, son los agentes preferidos por tener vía de eliminación hepática.

• La metformina es una biguanida que se usa como terapia de primera línea en sujetos obesos y no obesos con DM2. Existe preocupación acerca de su empleo en ERC, sobre todo por el riesgo de hipoglucemia y acidosis láctica. No obstante, estos últimos eventos no parecen ser frecuentes y generalmente se observan en presencia de insuficiencia renal aguda, ERC

NEFROLOGIA.

avanzada u otros eventos comórbidos (p. ej. deshidratación, hipoxia, medicamentos). La metformina se recomienda en la mayoría de pacientes con DM2 en estadios 1 y 2 de ERC que tengan función renal estable durante al menos 3 meses antes; se puede  continuar en estadio 3 si la función renal es estable. Se recomienda evitarla en estadios 4-5 o en estadio 3 si no hay evidencia de estabilidad de la función renal.

• De las tiazolidinedionas, la rosiglitazona y la pioglitazona son las más conocidas. Ambas se metabolizan casi por completo en hígado, y no parece haber acumulación en la insuficiencia renal, por lo que su dosis no se ajusta. Sin embargo, la retención de líquidos asociada a su uso y el consecuente empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, son efectos que deben vigilarse estrechamente en la ERC.

• La insulina exógenamente administrada es principalmente metabolizada en el riñón. Conforme la función renal disminuye, el aclaramiento y catabolismo de la insulina también disminuyen. Consecuentemente, los efectos metabólicos de las preparaciones de insulina (tanto de corta como larga duración) persisten por más tiempo, y por tanto, el riesgo de hipoglucemia se incrementa. El uso de insulina, humana o análoga, se recomienda en sujetos diabéticos con estadios 3-5, pero se debe ajustar la dosis. Un esquema del uso de insulina se muestra en el Algoritmo 5. Se sugiere una disminución del 25% cuando la TFG es 10-50 ml/min, y de 50% cuando es <10 ml/min. Evidentemente, es más importante monitorizar de cerca la glucemia de los pacientes (el automonitoreo juega un papel clave) conforme disminuya la función renal, y hacer los ajustes respectivos en el régimen de insulina para evitar la hipoglucemia.

• En algunos pacientes, la atención del nefrólogo es necesaria desde estadios tempranos de la ERC.

• Los sujetos con ERC avanzada enviados muy tarde al nefrólogo tienen los peores resultados después de iniciar diálisis: mayor morbilidad, mortalidad y costos, y menor calidad de vida. Varios factores contribuyen a estos malos resultados, incluyendo anemia no tratada, enfermedad ósea, hipertensión y acidosis. La referencia tardía tampoco permite la instalación oportuna del acceso vascular o peritoneal para el inicio de la diálisis.

• La mayoría de guías internacionales recomiendan enviar a los pacientes al nefrólogo cuando tienen una TFG <30 ml/min/1.73m2.

• Idealmente no debería haber demora en la espera de un paciente para lo opinión del especialista; sin embargo, en la práctica siempre hay una lista de espera que debe priorizarse de acuerdo a la urgencia clínica. No hay estudios para contestar esta pregunta. Ninguna GPC debe detener al clínico para que busque consejo en cualquier situación.

• Los objetivos de la referencia al nefrólogo son:             − Identificar la etiología de la enfermedad renal,                        − Establecer un plan de manejo para disminuir la progresión del daño renal,

NEFROLOGIA.

             − Identificar, prevenir y tratar las complicaciones asociadas a la progresión de la ERC,             − Otorgar y facilitar el inicio de terapia renal sustitutiva.

Bibliografía: Bibliografía http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/335_IMSS_09_Enfermedad_Renal_Cronica_Temprana/GRR_IMSS_335_09.pdf

NEFROLOGIA.

NEFROLOGIA.

NEFROLOGIA.

NEFROLOGIA.

NEFROLOGIA.

COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA E HIPERTENSA.La Organización Mundial de la Salud define anemia como una concentración de hemoglobina < de 13.0 g/dl  en hombres y mujeres postmenopausicas y < de 12.0 g/dl en mujeres premenopausicas. En el año 2004, The European Best Practice Guidelines para el manejo de anemia en pacientes con enfermedad renal crónica propuso como limite inferior normal un nivel de hemoglobina de 11.5 g/dl en mujeres, de 13.5 g/dl en hombres ≥ 70 anos y de 12 g/dl en hombres < 70 anos de edad. En el año 2006, The National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI), modifico la definición previa y sugirió como criterio para el diagnostico de anemia un nivel de hemoglobina < 13.5 g/dl en hombres adultos independientemente de la edad, debido a que este fenómeno en hombres > 60 anos a menudo es atribuible a enfermedades concurrentes.

La enfermedad renal crónica constituye una condición prevalente y un grave problema de salud publica en el ámbito nacional e internacional (Amato D, 2005/Zhang QL,2008). Estudios epidemiológicos han documentado un incremento acelerado en la prevalencia de la enfermedad renal crónica y de la anemia en pacientes con enfermedad subyacente o comorbilidad asociada; estas dos condiciones clínicas se han asociado con un incremento en la morbilidad, mortalidad, deterioro funcional, ingreso hospitalario y de los costos en los servicios de salud (Garg A, 2004/Robinson B, 2006) La prevalencia y gravedad de la anemia incrementan conforme declina la tasa de filtración glomerular, particularmente cuando la tasa de filtración glomerular es menor de 60 ml/min (Coresh J, 2003/Hsu CY, 2002). La anemia en pacientes con enfermedad renal cronica puede ser resultado de uno o varios mecanismos, entre los que se incluyen: deficiencia de eritropoyetina y hierro, perdidas sanguíneas, hemolisis, fármacos, disminución de la vida media de los eritrocitos, inflamación, toxicidad por aluminio, asi como deficiencias de vitamina B12 y folato (Agarwal AK, 2006/ Nurko S, 2006)

La prevalencia y gravedad de la anemia incrementan conforme declina la tasa de filtracion glomerularLa enfermedad renal crónica se debe considerar como causa posible de anemia cuando la tasa de filtracion glomerular es < 60 ml/min/1.73 m2. La probabilidad es mayor cuando la tasa de filtracion glomerular es < 30 ml/min/1.73 m2 o < 45 ml/min en el paciente diabético)La prevalencia de anemia es significativamente mayor en pacientes con diabetes versus población sin diabetes, con enfermedad renal crónica estadios 2 y 3 (7.5% vs 5%, p=0.015 and 22.2% vs 7.9%, p<0.001 respectivamente).

NEFROLOGIA.

Los pacientes con enfermedad renal crónica y anemia tienen una mayor prevalencia de comorbilidad asociada e incremento en la tasa de muerte, en comparación a los pacientes con enfermedad renal crónica sin anemia (57% y 39% respectivamente, p ≤0.001) Existe correlación entre anemia y bajo indice de masa corporal, bajo nivel de actividad, fragilidad, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia cerebral transitoria y enfermedad vascular cerebral

La enfermedad renal crónica se debe considerar como causa posible de anemia cuando la tasa de filtracion glomerular es < 60 ml/min/1.73 m2. La probabilidad es mayor cuando la tasa de filtracion glomerular es < 30 ml/min/1.73 m2 o < 45 ml/min en el paciente diabético).La deficiencia de eritropoyetina es la principal causa de anemia secundaria a enfermedad renal crónica.Todo paciente con enfermedad renal crónica debe ser evaluado en búsqueda de anemia independiente del estadio de su enfermedad.La anemia deber ser investigada y tratada en todo paciente con enfermedad renal crónica, con la finalidad de mejorar la sobrevida y la calidad de vida, así como disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas.Durante la evaluación de la anemia y previo a la toma de decisiones sobre el nivel de hemoglobina optimo, se deben considerar los factores que contribuyen a la variabilidad de la hemoglobina en el paciente con enfermedad renal crónica (relacionados con fármacos, con el paciente, infecciones, inflamación, neoplasias, entre otros)El tratamiento adecuado de la anemia puede retrasar la progresión de la enfermedad renal, disminuir la hipertrofia ventricular izquierda y eventos cardiovasculares, mejorar la capacidad cognitiva, la capacidad de ejercicio y la calidad de vidaCon el objetivo de identificar la presencia de anemia, se recomienda determinar de forma oportuna el nivel de hemoglobina, al menos una vez al ano en todos los pacientes con enfermedad renal crónicaLa frecuencia de las determinaciones del nivel de hemoglobina en el paciente con enfermedad renal crónica requiere de un análisis individualizado, con énfasis en factores de riesgo y comorbilidadEl estudio de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica, debe incluir la evaluación del estado nutricional del pacienteEn población latinoamericana con enfermedad renal crónica se debe establecer un plan de trabajo para el diagnostico de la anemia, cuando la concentración de Hb, sea < 10 g/dl (Hto 30%) en mujeres premenopausicas y cuando la concentración de Hb sea < 11 g/dl (Hto 33%) en hombres adultos y mujeres postmenopausicasEl diagnostico de anemia en los estadios 1 y 2 de la enfermedad renal crónica sigue los mismos parámetros del diagnostico de la anemia en la población general adulta, es decir, una Hb menor de 13.5 g/dl en hombres y <12.0 g/dl en mujeresEn pacientes con enfermedad renal crónica (estadios 3, 4 y 5) el diagnostico de anemia se establece cuando el nivel de Hb <11.0 g/dl

NEFROLOGIA.

La interpretación de los puntos de corte para definir anemia y el inicio de estudio requiere considerar : altitud de residencia (mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar), historia y consumo actual de tabaquismo, raza diferente a la caucásica, edad mayor de 70 anos, embarazo y enfermedades asociadas (hemoglobinopatias, cáncer de pulmón, entre otras).El estudio de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica requiere definir el tipo de anemia, investigar etiología e impacto clínicoLa evaluación de laboratorio debe incluir: biometria hemática completa (hemoglobina, indices de eritrocitos [volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración media de hemoglobina corpuscular], cuenta de leucocitos, diferencial y cuenta de plaquetas), concentración de ferritina sérica, porcentaje de saturación de transferrina sérica (eritopoyesis de hierro), conteo absoluto de reticulocitos (respuesta de medula osea), porcentaje de glóbulos rojos hipocromicos y nivel de proteína C reactiva (inflamación)

En casos seleccionados, las siguientes pruebas pueden ser de utilidad para diagnosticar la causa de anemia en algunos pacientes con enfermedad renal crónica: concentración sérica de folato y vitamina B12, pruebas de hemolisis ([nivel sérico/plasmático de haptoglobina], deshidrogenasa láctica, bilirrubina, prueba de Coomb´s), electroforesis de proteínas (sérica/plasmática o urinaria), examen de medula osea

Otros estudios especiales a solicitar incluyen: sangre oculta en heces, aluminio sérico, concentración sérica de hormona paratifoidea, investigar endocrinopatias (hipotiroidismo), enfermedades hematológicas, neoplasias y realizar una valoración ginecológicaNo se recomienda determinar el nivel de eritropoyetina de forma rutinaria para el diagnostico y tratamiento de anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (relacionados con fármacos, con el paciente, infecciones, inflamación, neoplasias entre otros)El tratamiento adecuado de la anemia puede retrasar la progresión de la enfermedad renal, disminuir la hipertrofia ventricular izquierda y eventos cardiovasculares, mejorar la capacidad cognitiva, la capacidad de ejercicio y la calidad de vidaCon el objetivo de identificar la presencia de anemia, se recomienda determinar de forma oportuna el nivel de hemoglobina, al menos una vez al ano en todos los pacientes con enfermedad renal crónicaLa frecuencia de las determinaciones del nivel de hemoglobina en el paciente con enfermedad renal crónica requiere de un análisis individualizado, con énfasis en factores de riesgo y comorbilidadEl estudio de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica, debe incluir la evaluación del estado nutricional del paciente

NEFROLOGIA.

En población latinoamericana con enfermedad renal crónica se debe establecer un plan de trabajo para el diagnostico de la anemia, cuando la concentración de Hb, sea < 10 g/dl (Hto 30%) en mujeres premenopausicas y cuando la concentración de Hb sea < 11 g/dl (Hto 33%) en hombres adultos y mujeres  postmenopausicasEl diagnostico de anemia en los estadios 1 y 2 de la enfermedad renal crónica sigue los mismos parámetros del diagnostico de la anemia en la población general adulta, es decir, una Hb menor de 13.5 g/dl en hombres y <12.0 g/dl en mujeresEn pacientes con enfermedad renal crónica (estadios 3, 4 y 5) el diagnostico de anemia se establece cuando el nivel de Hb <11.0 g/dl

La interpretación de los puntos de corte para definir anemia y el inicio de estudio requiere considerar : altitud de residencia (mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar), historia y consumo actual de tabaquismo, raza diferente a la caucásica, edad mayor de 70 anos, embarazo y enfermedades asociadas (hemoglobinopatias, cáncer de pulmón, entre otras)El estudio de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica requiere definir el tipo de anemia, investigar etiología e impacto clínicoLa evaluación de laboratorio debe incluir: biometria hemática completa (hemoglobina, indices de eritrocitos [volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración media de hemoglobina corpuscular], cuenta de leucocitos, diferencial y cuenta de plaquetas), concentración de ferritina sérica, porcentaje de saturación de transferrina sérica (eritopoyesis de hierro), conteo absoluto de reticulocitos (respuesta de medula osea), porcentaje de glóbulos rojos hipocromicos y nivel de proteína C reactiva (inflamación)El nivel de ferritina se debe emplear para evaluar el grado de deficiencia de hierroEn casos seleccionados, las siguientes pruebas pueden ser de utilidad para diagnosticar la causa de anemia en algunos pacientes con enfermedad renal crónica: concentración sérica de folato y vitamina B12, pruebas de hemolisis ([nivel serico/plasmático de haptoglobina], deshidrogenasa láctica, bilirrubina, prueba de Coomb´s), electroforesis de proteínas (serica/plasmatica o urinaria), examen de medula oseaOtros estudios especiales a solicitar incluyen: sangre oculta en heces, aluminio serico, concentración sérica de hormona paratifoidea, investigar endocrinopatias (hipotiroidismo), enfermedades hematológicas, neoplasias y realizar una valoración ginecológicaNo se recomienda determinar el nivel de eritropoyetina de forma rutinaria para el diagnostico y tratamiento de anemia en pacientes con enfermedad

NEFROLOGIA.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOEFICACIA Y SEGURIDADEn todos los pacientes con anemia asociada a enfermedad renal crónica se debe considerar la posibilidad de tratamiento independientemente del estadio de la enfermedad o terapia de reemplazo HIERROPara un optimo manejo de la anemia de la enfermedad renal crónica se debe valorar el estado del hierro (depósitos y disponibilidad) mediante la determinación de:             a) Ferritina sérica.             b) Porcentaje de saturación de la transferrina.            c) Porcentaje de glóbulos rojos hipocromicos.            d) Contenido de hemoglobina de los reticulocitos.

Los pacientes con enfermedad renal crónica (estadios 1, 2), con ferritina y porcentaje de saturación por debajo de los valores recomendados deben recibir suplementacion de hierro, inicialmente por vía oral.Se recomienda saturar las reservas de hierro para alcanzar y mantener el nivel de hemoglobina meta en los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica, independientemente si reciben o no agente estimulador de la eritropoyesisHabitualmente, el hierro oral puede ser suficiente para conseguir y mantener los niveles de hemoglobina optimo en pacientes que no requieren de diálisis o en aquellos que se encuentran con diálisis peritoneal

Los pacientes con enfermedad renal crónica deben tener un balance de hierro adecuado para alcanzar y mantener un nivel de hemoglobina de por lo menos 10 g/dl (Hto 30%). El objetivo es administrar suficiente hierro para obtener los siguientes parámetros: ferritina sérica > 100 μg/L y % de glóbulos rojos hipocromicos < 10% (o saturación de transferrina > 20%)

El porcentaje de glóbulos rojos hipocromicos es el mejor indicador de deficiencia funcional de hierro, si este ultimo no esta disponible, se debe determinar la saturación de transferrina y como tercera opcion el contendido de hemoglobina en reticulocitos (<29 pg) (cuadro VII)En pacientes con deficiencia de hierro funcional, los suplementos de hierro se deben administrar de forma concurrente al inicio del agente estimulador de la eritropoyesisEn fase de predialisis se recomienda administrar hierro elemental en una dosis diaria para adultos de 100  a 200 mg dividido en tres dosis o en una dosis nocturna por vía oral. El hierro oral debe administrase sin  ingesta concomitante de alimentos u otras medicamentos, se han reportado mejores niveles de absorción  con los preparados trivalentes (complejo de hierro polimaltosado)Los pacientes que se encuentran en hemodiálisis, usualmente tienen mayores requerimientos de hierro.

NEFROLOGIA.

La vía de administración del hierro mas optima en estos pacientes es la intravenosa.La forma mas segura de hierro intravenoso es el hierro sucrosa, seguido por el hierro gluconato.La dosis de carga será de 1 gramo de hierro IV, con dosificación optima de 25-150 mg/semana durante los primeros seis meses de terapia con agentes estimuladores de hierro. La dosis de carga puede ser distribuida en 5 a 10 administraciones a través de las sesiones de diálisis.La infusión de hierro debe ser con solución fisiológica (suero salino 0.9%) o siguiendo estrictamente las recomendaciones del fabricante.

El hierro intravenoso debe ser administrado preferentemente en infusión lenta en las dos ultimas horas de la diálisis empleando venas que no se vayan a utilizar para la creación de accesos vasculares.En los pacientes en hemodiálisis, la frecuencia del control del metabolismo férrico es idealmente mensual o como mínimo cada tres meses. No debe realizarse antes de los 15 días de la ultima dosis de hierro parenteral.Las reservas de hierro se deben evaluar cada 2 a 6 meses en pacientes sin tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis

En pacientes con enfermedad renal crónica sin tratamiento con eritropoyetina y con saturación de transferrina > 20% y ferritina > 100 ng/ml, la medición de la saturación de transferrina y de la ferritina debe hacerse cada tres a seis semanasLa administración de hierro debe ser interrumpida cuando la ferritina es > de 500 ng/ml, la saturación de la transferrina > de 45% y no hay evidencia de perdida hemática.En los pacientes tratados con hierro, el nivel de ferritina no debe exceder los 800 ng/dl.En los pacientes con ferritina sérica ≥ 800 μg/L (% saturación de transferrina ≥ al 50%) y siempre que no haya signos de deficiencia funcional de hierro, el hierro intravenoso deberá suspenderse hasta que estos valores o el nivel de hemoglobina desciendan, momento en el cual se debe reiniciar el hierro intravenoso a la mitad de la dosis previa.

Una vez alcanzado el nivel optimo de hemoglobina y siendo los depósitos de hierro adecuados, en los pacientes en hemodiálisis, es necesario establecer una dosis de mantenimiento de hierro intravenoso.En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puede oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuandola de acuerdo a la situacion clinica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis de mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.

NEFROLOGIA.

ERITROPOYETINAEl tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis se debe considerar en pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica que tienen la probabilidad de beneficiarse en términos de calidad de vida y función física así como para evitar la transfusión en pacientes considerados como candidatos a transplante renal.

Se deben iniciar los agentes estimuladores de eritropoyesis cuando las reservas de hierro han sido corregidas, otras causas secundarias de anemia han sido tratadas y el nivel de hemoglobina persiste < 10 g/dl.

Los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica que reciben eritropoyetina y mantienen niveles elevados de hemoglobina (12 – 16 g/dl) muestran un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas y trombosis del acceso arteriovenoso.

En pacientes con enfermedad renal crónica que reciben tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis, el nivel de hemoglobina no debe ser superior a 13g/dl, independientemente de la etapa evolutiva de la enfermedadEl mantener un nivel de hemoglobina > 12.5 g/dl se asocia con una leve y no significativa mejoría de la calidad de vida en pacientes con enfermedad renal crónica.

Los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica en tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis deben tener como meta alcanzar un nivel de hemoglobina entre 10.5 – 12.5 g/dl

Es necesario realizar ensayos clínicos con un poder estadístico adecuado, metodologicamente bien diseñados y con evaluación de desenlaces objetivos para identificar el nivel optimo de hemoglobina que se debe conseguir con el tratamiento en pacientes con enfermedad renal crónica.

El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante en pacientes en predialisis, corrige la anemia, evita la necesidad de transfusiones de sangre, mejora la calidad de vida y la capacidad de realizar ejercicios. Debe evaluarse con cuidado si los beneficios en calidad de vida compensan el coste extra del uso de eritropoyetina humana recombinante en predialisis.

No todos los pacientes con enfermedad renal crónica, requieren tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis. En aquellos pacientes candidatos a empleo de eritropoyetina, la selección del agente a emplear debe considerar la disponibilidad local.

NEFROLOGIA.

El tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis, se debe considerar cuando la concentración de hemoglobina este consistentemente por debajo de 10 g/dL (hematocrito 30%), y cuando se hayan descartado otras causas de anemia. En condiciones especiales como: insuficiencia cardiaca congestiva, repanocitosis, altura mayor a 1,500 metros sobre el nivel del mar, se debe realizar ajuste del nivel de hemoglobina.No se recomienda un nivel de hemoglobina > 12 g/dl en pacientes con enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular severa (clase III de la New York Heart Association).En pacientes diabéticos, especialmente con vasculopatía periférica, se debe tratar de no elevar la hemoglobina > 12 g/dl.Los pacientes con anemia drepanocitica deberán mantener una concentración de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl.La dosis inicial de eritropoyetina debe ser de 25 a 150 UI/kg/semana (4,000 a 8,000). La administración subcutánea se aplica dos a tres veces por semana. En el caso de la administración intravenosa, la dosis inicial debe ser en el rango superior de 6,000 UI/semana tres veces por semana. La eritropoyetina Beta puede administrarse una vez a la semana.La dosis inicial del agente estimulador de la eritropoyesis debe considerar el nivel basal de hemoglobina del paciente, nivel de hemoglobina meta u optimo por alcanzar, la tasa de incremento observada y circunstancias clínicas.En la fase de corrección, la dosis inicial del agente estimulador de la eritropoyesis en pacientes vírgenes a tratamiento debe ser normalmente 20 a 30 % mas alta que la dosis empleada en la fase de mantenimiento.La terapia con agente estimulador de la eritropoyesis no se debe iniciar ante la presencia de deficiencia absoluta de hierro (ferritina < 100 ng/ml).Se recomienda que los niveles de hemoglobina meta u óptimos a alcanzar se apliquen exclusivamente a pacientes que reciben agentes estimuladores de la eritropoyesis.No existe diferencia significativa entre la administración subcutánea de eritropoyetina humana recombinante una vez por semana versus tres veces por semana.La ruta de administración del agente estimulador de la eritropoyesis se determina con base en estadio de la enfermedad renal crónica, ajuste del tratamiento, eficacia, seguridad y clase de agente estimulador utilizado. La vía subcutánea es de elección en pacientes que se encuentran en diálisis peritoneal y en estadio 3 y 4 de la enfermedad renal crónica, dado que permite su autoadministracion Evaluación, diagnóstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crónica.La vía subcutánea puede reducir substancialmente el requerimiento de la dosis del agente estimulador de  eritropoyesis.

NEFROLOGIA.

Para los pacientes en hemodiálisis, la vía de administración intravenosa es preferible debido al confort y conveniencia.En pacientes con enfermedad renal crónica no dializados la eritropoyetina debe administrase vía subcutánea por razones practicas y económicas, esta vía permite reducir substancialmente la dosis requerida de eritropoyetina.Cuando los agentes estimuladores de eritropoyesis se administran por vía subcutánea, se debe cambiar el sitio de inyección con cada administración, administrandose de preferencia en el antebrazo.El empleo de agentes estimuladores de acción prolongado puede limitar la frecuencia de administración y pueden ser de elección en pacientes que no se encuentran en hemodiálisis.Los pacientes que reciben agentes estimuladores de la eritropoyesis requieren un control del nivel de hemoglobina con frecuencia mensual durante la fase de corrección. En los pacientes que no se encuentran en hemodiálisis, la hemoglobina se debe vigilar cada 1 – 3 meses durante la fase de mantenimiento.Los ajustes en la dosis del agente estimulador de la eritropoyesis se debe considerar cuando la hemoglobina esta entre < 11 o > 12 g/dL con la intención de mantener un equilibrio entre los beneficios y la seguridad del paciente.Se sugiere que la dosis del agente estimulador de eritropoyesis idealmente se reduzca, en lugar de suspenderse, cuando se requiera un ajuste a la baja del nivel de hemoglobina.Si el aumento de hemoglobina después de comenzar los agentes estimulantes de eritropoyesis o después de aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dL. (Hematocrito < 8%), en un periodo de 2 a 4 semanas, la dosis de los agentes estimulantes de eritropoyesis, debe aumentarse en un 50%.Si la velocidad de aumento de la hemoglobina después del inicio de los agentes estimulantes de eritropoyesis o después de aumentar la dosis, es mayor de 2,5 g/dL (hematocrito > 8 %) por mes o si la concentración de hemoglobina es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal de los agentes estimulantes de eritropoyesis, se debe reducir entre un 25 a 50%.Se recomienda que la dosis del agente estimulador de eritropoyesis en pacientes dependientes del agente se continúe durante una enfermedad aguda, procedimientos quirúrgicos u otra causa de hospitalización Darbepoetina y C.E.R.A. (activador continuo del receptor de eritropoyetina).La anemia puede ser corregida de forma efectiva en pacientes con enfermedad renal crónica sin sustitución de la función renal vírgenes a tratamiento, con agentes estimuladores de eritropoyesis, que reciben aplicacion subcutánea de CERA en dosis de 0.6 μg/kg cada 2 semanas.La dosis inicial recomendada de C.E.R.A. es de 0.60 μg/kg una vez cada dos semanas (fase de corrección) y una vez cada 4 semanas (fase de mantenimiento). La seguridad y tolerabilidad del activador es similar a la de los agentes estimuladores de eritropoyetina.La dosis inicial de darbepoetin alfa en pacientes con enfermedad renal crónica o en diálisis peritoneal, es de 0.45 μg/kg de peso, por vía subcutánea, en dosis única.

NEFROLOGIA.

Para los pacientes en hemodiálisis, es la misma dosis tanto por vía intravenosa como subcutánea.El nivel de hemoglobina debe medirse entre 1 y 2 semanas después de iniciado o modificado el tratamiento con darbepoetina. Una vez estabilizado el nivel de hemoglobina y sin que existan procesos intercurrentes, se debe controlar cada 4 a 6 semanas, tanto para diálisis peritoneal como hemodiálisis.

Si el aumento de la hemoglobina es menor de 1 gr en 4 semanas, se debe aumentar la dosis en 25%, si el aumento de la hemoglobina es > 2.5 g entre 1 y 4 semanas, se debe disminuir la dosis en un 50%. Si la hemoglobina pasa de 13 g/dl, se debe omitir la darbepoetina hasta lograr un nivel de 11 g/dl, reiniciando la darbepoetina con una dosis menor del 50% de la previa.

Con relación a la conversión de eritropoyetina alfa y beta a darbepoetina, en aquellos pacientes que reciben eritropoyetina 2 o 3 veces a la semana, se pasan a una dosis semanal de darbepoetina, si reciben la eritropoyetina una vez a la semana, la darbepoetina se administra cada dos semanas. La equivalencia de dosis, es la siguiente: 200 UI de eritropoyetina son iguales a 1 μg de darbepoetina SEGURIDAD (cuidados especiales y efectos adversos del tratamiento con hierro intravenoso y agentes estimuladores de eritropoyesis)

Durante la administración de hierro dextran se recomienda disponer de los medicamentos y personal entrenado para evaluar y atender posibles reacciones anafilacticas.Previo al uso de hierro dextran se recomienda administrar una dosis de prueba. Debe tenerse especial precaución ante el antecedente intolerancia o alergia a múltiples fármacos

La eritropoyetina humana recombinante incrementa la viscosidad sanguínea como resultado de un incremento de la masa eritrocitaria e incrementa el riesgo de trombosis debido a un incremento de la inflamación y déficit de la actividad fibrinolítica.

Se debe realizar vigilancia permanente de la presión arterial en todos los pacientes que reciben agentes estimuladores de eritropoyesisPrevio al inicio de agentes estimuladores de eritropoyesis, los pacientes deben estar de preferencia normotensos. Los pacientes con encefalopatía hipertensiva no deben recibir estos agentes.

Si aparece hipertensión arterial durante el tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis (AEE), pueden utilizarse las siguientes alternativas para el control de la presión arterial: iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las dosis si el paciente lo esta recibiendo, disminuir la dosis del AEE (en caso de recibirlo mediante vía intravenosa) o administrarla por vía subcutánea.

NEFROLOGIA.

No existe suficiente evidencia para incrementar la vigilancia de la permeabilidad del acceso vascular cuando el paciente recibe AEELa profilaxis de la trombosis del acceso vascular mediante el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios no ha resultado efectiva.

Los agentes estimuladores de eritropoyesis no deben descontinuarse en los pacientes que se van a someter a cirugía, en los que desarrollan enfermedad interrecurrente aguda o los que requieran de transfusiones por sangrado agudo.

APOYO TRANSFUSIONAL.En todos los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica que son candidatos a trasplante renal, debe evitarse la transfusión de glóbulos rojos.La transfusión de glóbulos rojos esta indicada en pacientes con anemia aguda y grave asociada a inestabilidad hemodinámica, hemolisis aguda o sepsis severaUn nivel de hemoglobina recomendado por si solo, no justifica la transfusión sanguínea en el paciente con anemia y enfermedad renal crónica.Ante el paciente en tratamiento con AEE que presenta perdida sanguínea y cuya concentración de Hb descienda a niveles críticos, no debe suspenderse la administración de AEE. La administración de hierro deberá suspenderse después de la transfusión y reiniciarse 5 a 6 días después.La transfusión de glóbulos rojos esta indicada siempre que el paciente tenga síntomas de anemia (fatiga fácil, disnea, taquicardia) independiente del nivel de hemoglobina.Los pacientes mayores de 65 anos con patologías cardiovasculares o pulmonares pueden tolerar pobremente la anemia, se sugiere considerar transfusión cuando la Hb es <8g/dl.En pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos la transfusión esta indicada cuando la Hb esta por debajo de 7g/dl y esta contraindicada si la Hb es >10g/dl.Se prefieren los preparados sanguíneos leucorreducidos en pacientes crónicamente transfundidos, receptores potenciales de trasplante, paciente con reacciones transfusiones previas, pacientes seronegativos para CMV o en quienes no estén disponibles componentes seronegativos.

NEFROLOGIA.

TRATAMIENTO DE RESISTENCIA A ERITROPOYETINA.La respuesta inadecuada o resistencia al tratamiento con AEE se define como el fracaso para alcanzar el nivel de Hb deseado a pesar de una dosis de eritropoyetina alfa o beta por vía SC >300UI/kg/semana (o eritropoyetina 450UI/kg/semana vía endovenosa), o mas de darbepoetina alfa >1.5g/kg/semanaLa causa mas común de resistencia a la eritropoyetina es la deficiencia absoluta o funcional de hierro y las enfermedades inflamatorias El apego debe ser supervisado en todos los pacientes que se auto administran agentes estimuladores de eritropoyetinaEn los pacientes con hiporespuesta al tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis sin deficiencia de hierro, se deben investigar otras causas comunes de anemia y tratarlas de forma correctaSe debe sospechar resistencia a la eritropoyetina cuando el paciente no alcanza el objetivo de Hb mientras recibe 300 unidades/kg/semana ( } 20,000 unidades/semana) o tiene necesidad permanente de estas dosis para mantener el objetivoLas siguientes condiciones puede causar resistencia a la terapia y deben ser investigadas y tratadas: dosis inadecuada o incumplimiento de la administración de agentes estimulantes de la eritropoyesis, aplicación incorrecta, diálisis inadecuada, perdida crónica de sangre, infección o inflamación, lupus eritematoso sistemático, hiperparatiroidismo, intoxicación por aluminio, hemoglobinopatias, déficit de vitamina B12 o folatos, aplasia selectiva de glóbulos rojos, mieloma múltiple/mielofibrosis, producción de anticuerpo anti EPO, proceso maligno, desnutrición, hemolisis y efectos adversos de IECA e inmunosupresoresEl tratamiento con vitamina E puede reducir el estrés oxidativo, el cual se asocia con resistencia a tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis. Una dosis oral de vitamina E (1200 UI) administrada 6 horas antes de la sesión de hemodiálisis asociado a hierro intravenoso puede proteger contra el estrés oxidativoLa corrección de la deficiencia de vitamina C puede reducir la resistencia (baja respuesta) a los agentes estimuladores de eritropoyesis y potenciar el efecto de la vitamina EEn un subgrupo de pacientes en hemodiálisis la suplementacion de L-carnitina (terapia adyuvante) puede contribuir a mejoría de la resistencia a los AEE y mejorar el nivel de hemoglobina. Esta forma de Evaluación, diagnóstico y tratamiento de anemia secundaria a enfermedad renal crónicaSe sugiere enviar a Hematología al paciente con resistencia o hiporespuesta al uso de agentes estimuladores de la eritropoyesis, particularmente al paciente con sospecha de hemoglobinopatias, aplasia selectiva de glóbulos rojos, por producción de anticuerpos antieritropoyetina, mielofibrosis, mieloma múltiple, hemolisis y neoplasiasSe recomienda enviar a segundo y tercer nivel de atención, al paciente con evidencia de resistencia a eritropoyetina, efectos adversos graves secundarios a la aplicación de eritropoyetina: hipertensión arterial resistente a tratamiento o de otro origen a la enfermedad renal crónica, desarrollo de evento trombotico independiente a las cifras de hemoglobina y ante hemólisis.

NEFROLOGIA.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTODesde la evaluación basal de la anemia, los depósitos de hierro deben supervisarse regularmente, mediante la determinación de ferritina sérica y/o el aporte de hierro a los glóbulos rojos (porcentaje de glóbulos rojos hipocromicos). Si la ultima prueba no esta disponible, entonces, se pueden usar como sustituto, la medición de % de saturación de transferrina o la determinación de la concentración de hemoglobina en los reticulocitos (> 31 picogramos)Durante el tratamiento con hierro se recomienda realizar un monitoreo cada 1 a 3 meses para evitar la toxicidadEn pacientes con enfermedad renal crónica y hemoglobina estable de 10 g/dl, que no reciben agentes estimuladores de eritropoyetina y cuyo % de glóbulos rojos hipocromicos sea menor de 10% (% saturación de transferrina ≥ a 20%) y la ferritina sérica ≥ 100 μg/L, los depósitos de hierro se deben medir cada 3 6 mesesEl tratamiento con hierro intravenoso no se debe descontinuar para hacer las determinaciones de los diferentes parámetros hematológicosDurante el tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis se recomienda tener control de la  concentración de hemoglobina cada 2 a 4 semanas durante la fase de corrección y cada 1 a 3 meses en el paciente estableDurante la fase de corrección, la tasa de incremento del nivel de hemoglobina debe ser de 1 a 2 g/dl por mes, un cambio < de 1 g/dl puede indicar la necesidad de una modificación o ajuste del 25% (arriba o abajo) de la dosis total semanal del AEE. Un incremento > 2 g/dl por mes es indeseable y requiere ajuste mediante la suspensión temporal o disminución de la dosis total semanal entre 25 a 50%Durante la fase de mantenimiento, cuando el nivel de hemoglobina es estable, el nivel de hemoglobina debe ser supervisado cada 1 a 2 meses y quizá menos frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica que no se encuentran en diálisis. Un cambio > 1g/dl en el nivel de hemoglobina puede indicar la necesidad de ajuste del 25% de la dosis total semanal del AEE o bien ajuste en la frecuencia de administración de a cuerdo al tipo de AEE

Bibliografía: Bibliografia http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/403_IMSS_10_Anemia_Enf_Renal/GRR_IMSS_403_10.pdf

NEFROLOGIA.

NEFROPATÍAS Y CALCULOS RENALES.Un cálculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal o piedra en el riñón es un trozo de material sólido que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina. La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología. Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor (cólico nefrítico), disuria (dificultad al orinar), o signos como hematuria (presencia de sangre en la orina).

La frecuencia de nefrolitiasis por sexo es de un 13% para el hombre y 7% para la mujer.

Tipos de cálculosSales de calcio, ácido úrico, cistina y estruvita (MgNH4PO4) son la base de la mayor parte de los cálculos renales detectados en el hemisferio occidental. Los cálculos de oxalato cálcico y los de fosfato cálcico constituyen 75 a 85% del total (cuadro 268-1), y ambos compuestos pueden estar mezclados en el mismo cálculo. El fosfato de calcio de los cálculos suele ser hidroxiapatita [Ca5(PO4)3OH] o, con menos frecuencia, brushita (CaHPO4H2O).

Los cálculos de calcio son más frecuentes en los varones; la edad media de inicio es del tercero al cuarto decenios de la vida. Alrededor de 50% de las personas que producen un solo cálculo de calcio acaban desarrollando otro en los 10 años siguientes. La cifra media de formación de nuevos cálculos en pacientes que antes han formado uno es de aproximadamente un cálculo cada dos o tres años. Con frecuencia la litiasis de calcio es una enfermedad familiar. Los cálculos de ácido úrico son radiolúcidos y también más frecuentes en varones. La mitad de los pacientes que los sufren experimentan gota; la litiasis de ácido úrico suele ser familiar, con gota o sin ella. Los cálculos de cistina son poco frecuentes; su radioopacidad se debe al azufre que contienen. Aparecen en la orina como placas hexagonales planas.

Los cálculos de estruvita son frecuentes y potencialmente peligrosos. Estos cálculos, que se forman casi siempre en mujeres o en enfermos que precisan cateterismo crónico de vejiga, son el resultado de una infección de las vías urinarias por bacterias productoras de ureasa, generalmente especies de Proteus. Los cálculos pueden crecer hasta alcanzar un gran tamaño y llenar la pelvis y los cálices renales, en la forma de "asta de venado". Son radiopacos y tienen densidad interna variable. En la orina, los cristales de estruvita son prismas rectangulares que han sido comparados con tapas de ataúdes.Los cálculos urinarios suelen ser el resultado de la rotura de un delicado equilibrio.

NEFROLOGIA.

Los riñones deben conservar agua, pero también han de eliminar materiales de baja solubilidad. Estos dos requisitos opuestos deben equilibrarse durante la adaptación a dieta, clima y actividad. El problema se mitiga hasta cierto punto por el hecho de que la orina contiene sustancias que inhiben la cristalización de las sales de calcio, y otras que se unen a éste para formar complejos solubles. Pero estos mecanismos protectores no son perfectos. Cuando la orina se sobresatura con materiales insolubles por excreción excesiva o porque la conservación de agua es extrema, se forman cristales que crecen y se agregan hasta formar un cálculo.

SobresaturaciónEn una solución con cristales de oxalato cálcico en equilibrio, se conoce como producto de solubilidad del equilibrio el producto de las actividades químicas de los iones de calcio y de oxalato en la solución. Si se retiran los cristales y se añaden iones calcio u oxalato a la solución, aumenta el producto de actividad, pero la solución permanece clara; no se forman nuevos cristales. A una solución así se la considera metaestablemente sobresaturada. Si se añaden nuevos cristales de siembra de oxalato de calcio, éstos aumentarán de tamaño.Finalmente, el producto de actividad alcanza un valor crítico en el cual empieza a aparecer una fase sólida de manera espontánea. Este valor se conoce como límite superior de metaestabilidad. Para crecer en la vía urinaria, un cálculo necesita una orina que, por término medio, esté por encima del producto de solubilidad del  equilibrio. La sobresaturación excesiva es común a la formación de la mayor parte de los cálculos.El calcio, el oxalato y el fosfato forman muchos complejos solubles estables combinados entre sí y con otras sustancias de la orina, como el citrato. El resultado es que su actividad como iones libres está por debajo de sus concentraciones químicas y sólo se puede medir mediante técnicas indirectas. La reducción de ligandos como el citrato puede aumentar la actividad del ion sin cambios mensurables en el calcio urinario total. La sobresaturación urinaria se incrementa por deshidratación o por excreción excesiva de calcio, oxalato, fosfato, cistina o ácido úrico. El pH de la orina es también importante; fosfato y ácido úrico son ácidos débiles que se disocian en seguida cuando el pH de la orina está por encima de su valor fisiológico. Una orina alcalina contiene más fosfato disociado, lo que favorece los depósitos de brushita y de apatía. Por debajo de un pH urinario de 5.5 predominan los cristales de ácido úrico (pK 5.47), mientras que escasean los cristales de fosfato. La solubilidad del oxalato cálcico, por otra parte, no depende de los cambios del pH de la orina. Es probable que las mediciones de la sobresaturación que se hacen en una muestra de orina de 24 h infravaloren el riesgo de precipitación. La deshidratación transitoria, los cambios del pH urinario o los episodios posprandiales de supereliminación pueden dar como resultado valores considerablemente por encima de la media.

NEFROLOGIA.

Nucleación.En una orina sobresaturada respecto al oxalato cálcico, estos dos iones forman cúmulos. La mayoría de los cúmulos pequeños terminan por dispersarse debido a que las fuerzas internas que los mantienen unidos son demasiado débiles para vencer la tendencia aleatoria de los iones a separarse. Los cúmulos iónicos grandes pueden permanecer estables porque las fuerzas de atracción se equilibran con las pérdidas de superficie. Una vez que se estabilizan, los núcleos pueden crecer a niveles de sobresaturación inferiores a los necesarios para su creación. Desechos celulares, calcificaciones de las papilas renales y concreciones renales de otros tipos sirven como núcleos para la formación de cristales, proceso que se conoce como nucleación heterogénea. La nucleación heterogénea disminuye el nivel de sobresaturación requerido para la formación de cristales, y es el mecanismo probable por el que se forman cálculos urinarios en el ser humano.

Inhibidores de la formación de cristalesPara que un cálculo se produzca con importancia clínica, los núcleos estables deben crecer y agregarse. La orina contiene potentes inhibidores de nucleación, crecimiento y agregación de oxalato cálcico y fosfato cálcico, pero no de ácido úrico, cistina ni estruvita. El pirofosfato inorgánico es un potente inhibidor que parece afectar más los cristales de fosfato cálcico que los de oxalato cálcico. El citrato inhibe el crecimiento y la nucleación, aunque la mayor parte de la actividad inhibitoria se debe a que reduce la sobresaturación de la orina por formar complejos con el calcio. Otros componentes de la orina, como las glucoproteínas, inhiben tres procesos de formación de los cálculos de oxalato cálcico. Como consecuencia de la presencia de estos inhibidores, el crecimiento de cristales en la orina es lento en comparación con el observado en soluciones simples de sal, y el límite superior de la metaestabilidad es mayor.

Manifestaciones de los cálculosSegún crecen los cálculos sobre la superficie de las papilas renales o en el interior del sistema colector, no producen síntomas necesariamente. Se pueden descubrir cálculos asintomáticos al hacer estudios radiográficos por otras razones. Los cálculos son una de las causas más frecuentes de hematuria aislada, junto con las neoplasias benignas y malignas, los quistes renales y la tuberculosis genitourinaria. La mayor parte de las veces, sin embargo, los cálculos se desprenden y entran en el uréter u ocluyen la unión ureteropélvica, originando dolor y obstrucción.

NEFROLOGIA.

Eliminación de los cálculosUn cálculo puede atravesar el uréter sin producir síntomas, pero en ocasiones induce dolor y hemorragia. El dolor es de comienzo gradual, más a menudo en la fosa renal, pero aumenta los siguientes 20 a 60 min hasta alcanzar una intensidad tal que suele ser necesario administrar narcóticos para controlarlo. El dolor puede permanecer en la fosa renal o irradiarse hacia abajo y hacia delante en dirección de la ingle o el testículo homolaterales o hacia la vulva. Un dolor que emigra hacia abajo siempre indica que el cálculo ha alcanzado el tercio inferior del uréter, pero si el dolor no se irradia no es posible predecir la posición de la piedra. Un cálculo situado en la porción del uréter que atraviesa la pared de la vejiga produce polaquiuria, tenesmo y disuria, que pueden confundirse con infección de las vías urinarias. La amplia mayoría de los cálculos de menos de 0.5 cm de diámetro albergados en los uréteres se eliminan con la orina de manera espontánea.

Hasta hace poco tiempo era habitual basar el diagnóstico de cólico renal agudo en la pielografía intravenosa; no obstante, la tomografía computadorizada (computed tomography, CT) helicoidal sin contraste es el procedimiento preferido actualmente. Las ventajas de la CT son identificación de los cálculos de ácido úrico además de los cálculos radiopacos tradicionales, ausencia de exposición al riesgo de los materiales de contraste, y posible diagnóstico de otras causas de dolor abdominal en un paciente en el que se sospecha que el cólico renal que sufre se debe a cálculos. El ultrasonido no es tan sensible como la CT para identificar los cálculos renales o ureterales.

Otros síndromesCálculos en asta de venadoLos cálculos de estruvita, cistina y ácido úrico suelen crecer demasiado para entrar en el uréter. Llenan gradualmente la pelvis renal y se pueden extender hacia fuera a través del infundíbulo hasta los propios cálices.Nefrocalcinosis.Los cálculos de calcio crecen sobre las papilas renales. Una gran parte se desprenden y producen cólicos, pero a veces permanecen en su sitio, de modo que en la radiografía se encuentran múltiples calcificaciones papilares, situación que se conoce como nefrocalcinosis. La nefrocalcinosis papilar es muy frecuente en la acidosis tubular renal (renal tubular acidosis, RTA) distal hereditaria y en otros tipos de hipercalciuria grave. En la enfermedad de riñón esponjoso medular pueden producirse calcificaciones en los conductos colectores distales, que están dilatados.

NEFROLOGIA.

Evaluación de los pacientes con nefrolitiasis.La mayoría de los pacientes con nefrolitiasis padecen trastornos metabólicos remediables que se pueden detectar por análisis químicos del suero y de la orina.Es preciso evaluar a los adultos con nefrolitiasis recidivante y a los niños con cálculos renales, aunque sea sólo uno de éstos. Una evaluación ambulatoria práctica consiste en tomar dos o tres muestras de orina durante 24 h, cada una con su correspondiente muestra de sangre; se miden calcio, ácido úrico, electrólitos y creatinina en suero y en orina, así como pH, volumen, oxalato y citrato en orina. Como el riesgo de litiasis depende de dieta, actividad y entorno, se debe tomar al menos una muestra de orina del fin de semana, cuando el enfermo se encuentra en casa, y otra en un día laborable. Cuando sea posible, hay que determinar la composición de los cálculos renales, dado que el tratamiento depende del tipo de cálculo. Sin importar los trastornos que se encuentren, todos los pacientes deben recibir el consejo de evitar la deshidratación y de beber cantidades copiosas de agua. La eficacia de la ingestión de grandes cantidades de líquidos se confirmó en un estudio prospectivo de individuos que habían formado cálculos urinarios por primera vez.El incremento del volumen de orina a 2.5 L al día dio por resultado reducción de 50% de las recurrencias de los cálculos en comparación con lo ocurrido en el grupo testigo. Como el tratamiento es prolongado, debe justificarse el empleo de medicaciones por la actividad y la gravedad de la litiasis y la importancia de ofrecer protección contra la formación de nuevos cálculos.

Durante muchos años, el tratamiento ordinario de la hipercalciuria consistió en restricción del calcio de la dieta. Sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado que las dietas bajas en calcio incrementan el riesgo de formación incidental de cálculos urinarios. Además, los individuos formadores de cálculos hipercalciúricos tienen reducida la densidad mineral ósea e incrementado el riesgo de sufrir fracturas en comparación con los miembros de la población que no forman cálculos. La ingestión deficiente de calcio contribuye tal vez a la densidad ósea mineral baja. En un estudio prospectivo reciente se comparó la eficacia de una dieta baja en calcio con la de otra baja en proteínas y sodio y con contenido normal de calcio para prevenir la producción de cálculos en varones que formaban cálculos urinarios de este material. El grupo de la dieta baja en calcio manifestó una tasa mucho más elevada de reaparición de los cálculos. De manera global, las dietas bajas en calcio no parecen tener tanta eficacia y entrañan un riesgo a largo plazo de producir enfermedad ósea en la población formadora de cálculos. Las dietas bajas en sodio y proteínas son opciones superiores para las personas que producen cálculos urinarios. Si el tratamiento dietético no es suficiente para prevenir los cálculos, pueden emplearse diuréticos tiazídicos. Éstos reducen la concentración urinaria de calcio en la hipercalciuria idiopática y evitan la formación de cálculos. En tres ensayos aleatorizados de tres años de duración los grupos tratados con tiazidas experimentaron un descenso a la mitad en la formación de cálculos, con relación a los controles tratados con un placebo. El efecto terapéutico exige una ligera contracción del volumen extracelular; la administración masiva de

NEFROLOGIA.

NaCl reduce la actividad terapéutica. La hipopotasemia inducida por tiazidas debe corregirse de manera enérgica, puesto que reducirá la concentración urinaria de citrato, incrementando la del ion calcio.

Hiperuricosuria.Alrededor de 20% de las personas que forman cálculos de oxalato cálcico padecen hiperuricosuria, debido fundamentalmente a una excesiva ingestión de purina procedente de la carne, el pescado y las aves de corral. Quizá el mecanismo de formación de los cálculos consiste en la sustitución del oxalato cálcico por urato. Es deseable una dieta baja en purina, pero muchos pacientes tienen dificultades para seguirla. La alternativa es el alopurinol, cuya eficacia ha quedado demostrada en un ensayo controlado y aleatorizado. Suele bastar con una dosis de 100 mg dos veces al día.Hiperparatiroidismo primarioEl diagnóstico de esta afección se establece documentando la presencia de una hipercalcemia que no puede explicarse de otra forma, acompañada de concentraciones séricas de hormona paratiroidea inadecuadamente elevadas. La hipercalciuria, que suele estar presente, aumenta la sobresaturación de la orina por fosfato cálcico o por oxalato cálcico. Es importante un diagnóstico rápido, ya que la paratiroidectomía debe realizarse antes de que ocurra lesión renal u ósea.

Bibliografia: GPC. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA UROLITIASIS EN EL ADULTO. SSA. 215-09. HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/215_SSA_09_UROLITIASIS/GRR_SSA_215_09.PDF

NEFROLOGIA.

El oxalato es un producto metabólico en el ser humano. El oxalato urinario se deriva de la dieta y de la producción metabólica endógena; provienen de los alimentos proporciones de 40 a 50% de éste. El límite superior normal de excreción de oxalato se considera, en general, de 40 a 50 mg al día. La hiperoxaluria leve (50 a 80 mg/día) suele deberse a ingestión excesiva de alimentos que contienen oxalato en abundancia como espinacas, nueces y chocolate. Además, las dietas bajas en calcio pueden promover la hiperoxaluria, y cuando se utilizan hay menos calcio fijando oxalato en el intestino, lo que incrementa la cantidad disponible de este último para su absorción. La hiperoxaluria intestinal es una consecuencia de enfermedad del intestino delgado que da por resultado malabsorción de grasas. A menudo la excreción de oxalato pasa de 100 mg al día. La hiperoxaluria intestinal puede ser causada por operaciones de derivación yeyunoileal para corregir la obesidad, síndromes de proliferación bacteriana, insuficiencia pancreática o afección extensa del intestino

NEFROLOGIA.

delgado por enfermedad de Crohn. Con la malabsorción de grasa el calcio del intestino delgado se fija en ácidos grasos en vez de hacerlo en oxalato, que queda libre para su absorción en el colon. La descarga de ácidos grasos no absorbidos y de sales biliares en el colon puede lesionar la mucosa de este segmento del intestino e intensificar la absorción de oxalato. Los estados de hiperoxaluria hereditaria son causas raras de hiperoxaluria grave, que a menudo pasa de 150 mg al día. Los pacientes suelen sufrir formación recurrente de cálculos de oxalato de calcio durante la infancia. La hiperoxaluria hereditaria del tipo I se hereda como rasgo autosómico recesivo y se debe a deficiencia de la enzima peroxisómica aminotransferasa de alanina y glicoxilato. La del tipo II se debe a deficiencia de deshidrogenasa D-glicérica. La hiperoxaluria grave de cualquier causa puede producir nefropatía tubulointersticial (cap. 266) e inducir la formación de cálculos.

TratamientoLos pacientes con hiperoxaluria leve a moderada deben tratarse con una dieta baja en oxalato e ingestión normal de calcio y magnesio, a fin de reducir la absorción de oxalato. La hiperoxaluria de origen intestinal se puede tratar con: 1) la resina fijadora de oxalato colestiramina en dosis de 8 a 16 g/día, 2) corrección de la malabsorción de grasa y 3) dieta baja en grasas y oxalato. Los suplementos de calcio, administrados con las comidas, precipitan el oxalato en la luz intestinal y suponen un tratamiento alternativo. El tratamiento de la hiperoxaluria hereditaria se basa en una ingestión abundante de líquidos, fosfato neutro y piridoxina (25 a 200 mg/día). El suplemento de citrato puede ayudar. A menudo se produce una insuficiencia renal irreversible, incluso con un tratamiento enérgico, debido a la recidiva litiásica. El trasplante segmentario de hígado (para corregir el defecto enzimática) junto con el de riñón se ha aplicado con éxito en enfermos con hiperoxaluria hereditaria.

HipocitraturiaEl citrato en la orina evita la aparición de cálculos de calcio porque forma un complejo soluble con éste el cual reduce de manera eficaz el calcio urinario libre.La hipocitraturia afecta a 15 a 60% de los pacientes formadores de cálculos, ya sea de manera aislada o asociada a otras anomalías metabólicas. Puede ser también secundaria a procesos generalizados como RTA, enfermedad diarreica crónica o hipopotasiemia, o bien aparecer de forma primaria, en cuyo caso se denomina hipocitraturia idiopática.

TratamientoEl tratamiento se realiza con álcalis, que aumentan la eliminación de citrato en la orina; en general, se utilizan sales de bicarbonato o citrato. Se prefieren las sales de potasio porque la sobrecarga de sodio aumenta la eliminación urinaria de calcio y reduce la eficacia del tratamiento. En dos estudios de distribución al azar controlados con placebo se demostró la eficacia de los complementos de citrato para tratar a los individuos que forman cálculos de oxalato de calcio.

NEFROLOGIA.

Cálculos de ácido úricoEstos cálculos se forman debido a que la orina se sobresatura con ácido úrico no disociado que está protonado en su posición N-9. En la gota, en la litiasis idiopática por ácido úrico y en la deshidratación, el pH promedio habitualmente está por debajo de 5.4 y a menudo por debajo de 5.0. Por tanto, el ácido úrico no disociado predomina y es soluble en la orina sólo en concentraciones de 100 mg/ L. Las concentraciones superiores a esta cifra constituyen la sobresaturación que hace que se formen cristales y cálculos. La hiperuricosuria, cuando existe, aumenta la sobresaturación, pero una orina de pH bajo puede estar sobresaturada con ácido úrico no disociado, incluso aunque la cifra de eliminación diaria sea normal. Los síndromes mieloproliferativos, la quimioterapia de los tumores malignos y el síndrome de Lesch-Nyhan dan como resultado una producción tan elevada de ácido úrico (con la consiguiente hiperuricosuria) que se forman cálculos y arenilla de ácido úrico hasta incluso a un pH urinario normal.La obstrucción de los túbulos colectores renales por cristales de ácido úrico puede provocar insuficiencia renal aguda.

TratamientoLos dos objetivos del tratamiento son aumentar el pH de la orina y reducir la eliminación excesiva de ácido úrico a menos de 1 g/día. Se administran 1 a 3 mmol/kg de peso corporal al día de suplementos de álcalis repartidos en tres o cuatro dosis uniformemente espaciadas, una de las cuales se administra al acostarse. La forma del álcali puede ser importante. El citrato potásico reduce el riesgo de que las sales de calcio cristalicen cuando aumente el pH de la orina, mientras que el citrato sódico o el bicarbonato sódico aumentan este riesgo. Si el pH de la primera orina de la mañana es inferior a 5.5, hay que aumentar la dosis de bicarbonato de la tarde, o añadir 250 mg de acetazolamida al acostarse. En las personas productoras de cálculos de ácido úrico con hiperuricosuria debe instaurarse una dieta baja en purinas. Aquellos  pacientes que continúen formando cálculos de ácido úrico a pesar del tratamiento con líquidos, álcalis y una dieta baja en purinas deberán tomar además alopurinol. Si también se detecta hipercalciuria, se tratará de manera específica, puesto que los álcalis solos pueden inducir la formación de cálculos de fosfato cálcico.

NEFROLOGIA.

Cálculos de estruvitaEstos cálculos son el resultado de la infección urinaria por bacterias, generalmente especies de Proteus, que poseen ureasa, una enzima que degrada la urea a NH3 y CO2. El NH3 se hidroliza a NH4 + y eleva el pH a 8 o 9. El CO2 se hidrata a H2CO3 y luego se disocia a CO3 2–, que precipita con el calcio en forma de CaCO3. El NH4 + precipita el PO4 3– y el Mg2+ para formar MgNH4PO4 (estruvita). El resultado es un cálculo de carbonato cálcico mezclado con estruvita. La estruvita no se forma en la orina en ausencia de infección, debido a que la concentración de NH4 + es baja cuando la orina se torna alcalina en respuesta a estímulos fisiológicos. La infección  crónica por Proteus puede deberse a alteración del drenaje urinario, instrumentación urológica o cirugía, y sobre todo al tratamiento antibiótico crónico, que puede  favorecer la aparición de Proteus como flora predominante de las vías urinarias.

TratamientoLa extracción completa del cálculo, con esterilización posterior de la vía urinaria, representa el tratamiento de elección de los enfermos que no toleran otras intervenciones. La cirugía abierta ayuda a reducir la masa litiásica y mejora la función renal en caso de obstrucción; sin embargo, en 25% de estos enfermos el cálculo recidiva. La irrigación de la pelvis y los cálices renales con hemiacidrina, una solución que disuelve la estruvita, puede disminuir las recidivas postoperatorias. Procedimientos modernos como la litotricia y la nefrolitotomía percutánea, solos o combinados, prácticamente han reemplazado a la cirugía abierta. Se han descrito tasas de eliminación de cálculos de 50 a 90% con estas intervenciones. El tratamiento antimicrobiano debe reservarse para las infecciones agudas y el mantenimiento de una orina estéril después de la cirugía.

El antibiótico se elegirá según los resultados del urocultivo y el cultivo de los fragmentos litiásicos extraídos en la intervención. En los pacientes que no reúnen las condiciones para la extracción quirúrgica del cálculo a veces se emplea ácido acetohidroxámico, un inhibidor de la ureasa. Pese a su eficacia en la urolitiasis, el ácido acetohidroxámico tiene múltiples efectos secundarios del tipo de cefalea, temblor y tromboflebitis, que reducen su utilidad.

NEFROLOGIA.