24 Jornadas 15-25,2010

Cervicalgia G. TORRENT PREZ; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMNEZ DAZ

Introduccin El trmino cervicalgia hace referencia a la presencia de dolor en la columna cer-

vical. En s mismo constituye un sntoma y no un diagnstico. Su uso como tal obe-dece en muchos casos a la dificultad para determinar la causa del mismo. Adems, en ocasiones la cervicalgia tiene un origen multifactorial y resulta complicado deli-mitar las responsabilidades sobre el mismo.

Para enfrentarnos al paciente afecto de dolor cervical es necesario establecer unas correctas bases diagnsticas y esto se consigue mediante conocimientos ana-tmicos y funcionales de la columna cervical y siendo capaces de llevar a cabo una adecuada historia clnica y exploracin fsica dirigidas.

Incidencia y Prevalencia

La cervicalgia constituye para algunos autores una causa frecuente de consulta mdica tanto en atencin primaria como en atencin especializada. Se considera que ms de la mitad de la poblacin padecer algn episodio de dolor cervical en algn momento de su vida, y que ms de un tercio consultan por presentar snto-mas de ms de 6 meses de evolucin o de carcter recidivante (1 ). Es menos fre-cuente que el lumbar, pero sin embargo puede llegar a afectar a alrededor del 28-35% de la poblacin (2). Hay autores que cifran entre el 23-70% el nmero de indi-viduos que lo ha padecido o lo va a padecer (3). Despus del dolor lumbar, es la causa ms frecuente de absentismo laboral (4).

Puede aparecer a cualquier edad y afecta a ambos sexos, si bien existen ciertas variaciones relacionadas con el proceso que ocasiona el dolor cervical. As, la apa-ricin en edades precoces orienta ms a unas lesiones y la tarda a otras (3).

Clasificacin Existe una clara dificultad a la hora de poder clasificar la cervicalgia. Existen

modelos de clasificacin muy diversos: basados nicamente en el dolor, basados en factores etiolgicos o basados en la CID-10.

Clasificacin segn el dolor: desde un punto de vista prctico es muy til. Valorando el dolor pueden, a su vez, considerarse los siguientes aspectos:

Caractersticas del dolor Debe considerarse el dolor mecnico y el dolor inflamatorio (5). La cervicalgia mecnica se caracteriza por empeorar con la movilizacin y mejorar con el repo-so funcional. Suele permitir el descanso nocturno, ya que no interrumpe el sueo. En muchas ocasiones puede identificarse una causa desencadenante que puede ser una mala postura o un esfuerzo intenso. Es intermitente y suele recidi-var frente a estmulos parecidos y se relaciona con la actividad. En muchos casos se atribuye a un proceso degenerativo (espondilosis cervical). pero convie-ne recordar que el dolor cervical por artrosis se da slo cuando la artropata degenerativa es importante. Los cambios leves o moderados no suelen producir sntomas y la causa ms frecuente de cervicalgia mecnica se debe a contractu-ras musculares. La cervicalgia inflamatoria o no mecnica es mucho menos fre-cuente e incluye un diagnstico diferencial ms amplio. Por lo general no cede con el reposo funcional de la columna y puede alterar el descanso nocturno. Este tipo obliga a pensar en causas inflamatorias, infecciosas o tumorales.

Tiempo de duracin del dolor El tiempo de duracin de la cervicalgia permite otra clasificacin en cervicalgia aguda (menos de 6 semanas). cervicalgia subaguda (entre 6 semanas y tres meses) y cervicalgia crnica (ms de 3 meses). Esta evolucin nos permitir un mejor diagnstico diferencial y un correcto plan teraputico.

Localizacin del dolor Deberemos diferenciar entre el dolor localizado, el dolor referido y el dolor irra-diado. El dolor localizado se percibe en la misma zona cervical sin extenderse a otras reas. El dolor referido se percibe en zonas distintas al del origen. As,

puede presentarse dolor en la zona precordial y tener su origen en la columna cervical.

Distribucin del dolor Para varios autores de acuerdo con la localizacin y la distribucin de la cervical-gia y los sntomas asociados, pueden establecerse tres sndromes cervicales dis-tinguibles (6):

Cervicalgia posterior: dolor de localizacin cervical y hasta la fosa supraclavi-cular o torcica alta y no est irradiado. Asocia factores mecnicos y postura-les con frecuencia. Incluye tortcolis espasmdico y la espondiloartrosis. Esta cervicalgia posterior es lo que Maigne denomina disturbio o trastorno verte-bral menor. Cervicocefalalgia: asociado a dolor en diferentes zonas de la cabeza y acom-paado muy frecuentemente por mareos, vrtigos y acfenos. Asocia factores psicosociales. En este grupo se incluyen:

Sndrome Barr-Lieou: basado en la irritacin del nervio simptico poste-rior que acompaa a la arteria vertebral en el cuello. Insuficiencia vrtebra-basilar: clnicamente similar al anterior, pero basado en placas de ateromas o malformaciones, y causantes de drop-atacks. Puede ser senil o presenil. Cefaleas cervicales: con franca influencia psicgena. Cefalea occipito-supra-orbitaria. Cefalea occipital (neuralgia de Arnold): irritacin del ramo posterior de C2. Cefalea aurcula-temporal: obliga a un diagnstico diferencial con la neu-ralgia del trigmino.

Cervicobraquialgia: Neuralgia crvicobraquial: distribucin metamrica.

Cervicobraquialgias inespecficas: sin causa irritativa primaria del nervio. Aqu se incluyen las pseudorradiculalgias como: sndrome miofascial o sn-drome del desfiladero torcico.

Clasificacin etiolgica Cuadros sistmicos: con focalidad cervical y extracervical. Procesos inflamatorios:

Polimialgia reumtica Espondiloartropatas: espondilitis anquilosante idioptica, artritis psorisi-ca, sndrome de Reiter y otras artritis reactivas, artritis asociada a la enfer-medad inflamatoria intestinal, espondiloartropatas indiferenciadas y espondiloartropatas juveniles. Artritis reumatoide Artritis reumatoide juvenil Arteritis de clulas gigantes

Procesos infecciosos: Espondilitis infecciosa Discitis infecciosa Procesos tumorales: Primarios: benignos (osteoma osteoide, hemangioma, neurofibroma,

meningioma) y malignos (mieloma mltiple). Metastsicos: mama, prstata, rin, tiroides, melanoma. Procesos metablicos Osteoporosis Enfermedad de Paget Procesos neurolgicos: Sndrome Parsonage-Turner Sndromes congnitos: sndrome de Klippei-Feil o sinostosis cervical congni-ta (malformacin de la charnela crneo-cervical, fusin de varias vrtebras, alteraciones auditivas, cardiacas asociadas entre otras) . Otros: Sndrome miofascial y fibromialgia. Cuadros locales: con manifestaciones exclusivamente cervicales Procesos traumticos:

Latigazo cervical Fracturas cervicales

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Luxaciones cervicales Procesos degenerativos Espondilosis Espondilodiscartrosis Anomalas congnitas: espondilolistesis congnita, hemivrtebras cervica-les, fusiones/sinostosis vertebrales unilaterales, bilaterales, mltiples. Sndrome desfiladero torcico.

Cuadros referidos: afectacin de las cpulas pleurales (tumor de Pancoast), cardiopata isqumica (Infarto agudo de miocardio, angina), diseccin del cayado artico y grandes vasos, esofagitis, faringitis, tiroiditis, afectacin gan-glionar cervical, colecistitis por colelitiasis, etc.

CID-10 y CIF Recientemente en la Gua de Prctica Clnica publicada en 2008 por la Asociacin Americana de Terapia Fsica se agrupan los cdigos relacionados con la patolo-ga cervical dentro de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades-10 (CID en su versin 10) y paralelamente se agrupan los cdigos primarios de la Clasificacin Internacional del Funcionamiento (CIF): cdigos funcionales, cdi-gos estructurales y cdigos de actividades y participacin (7).

Diagnstico y Valoracin Historia Clnica

La realizacin de una correcta historia clnica es de importancia fundamental en el estudio de la columna cervical. Es un paso imprescindible en la consecucin del diagnstico de una cervicalgia. En el caso de nuestra especialidad, debe ir dirigido a confirmar el proceso sindrmico de cervicalgia de origen osteomuscular y a excluir causas potencialmente graves de dolor cervical.

Anamnesis

Una correcta anamnesis aumenta la prevalencia de hallazgos positivos en la exploracin fsica, aunque no influye en la valoracin global del paciente con cervi-calgia (10). Se considerar inicialmente la edad del paciente. La aparicin precoz de los sntomas orienta hacia patologa discal, mientras que la espondiloartrosis no suele manifestarse clnicamente hasta los 60 aos, a pesar de la evidencia radiol-gica de alteraciones espondilticas en el40% de la poblacin mayor de 45 aos (3). La incidencia no vara en cuanto al sexo en el caso de radiculopata cervical, pero existen diferencias en la cervicalgia crnica relacionada con la espondilosis y sn-drome miofascial, ms frecuente en mujeres (3).

Incluiremos los antecedentes personales y familiares del paciente. Dentro de estos antecedentes podemos encontrar alguna clave diagnstica.

La historia clnica nos permite analizar el dolor a travs de los datos de su apari-cin, localizacin, intensidad, caractersticas, irradiacin, agravantes y atenuantes. Tambin habr que considerar la repercusin del dolor en las actividades diarias del paciente. El interrogatorio debe dirigirse a los aspectos ms relevantes . La forma de aparicin del dolor, su localizacin y la zona de irradiacin orientan el diagnstico. Los cuadros de aparicin aguda no traumticos indican generalmente patologa radicular provocada por el desplazamiento del disco intervertebral. En el latigazo cervical aparece un cuadro de cervicalgia subaguda a las 24-48 horas del accidente. El dolor relacionado con espondilosis cervical se centra en tejidos blan-dos paravertebrales y dorsales altos, mientras que el provocado por irritacin radi-cular se irradia al dermatoma correspondiente en las extremidades superiores.

Si bien el dolor es el sntoma que marca la cervicalgia, esta puede acompaarse de otros sntomas y signos que nos orienten hacia el diagnstico y excluyan otras causas. De esta forma en la historia clnica ha de recogerse la presencia de todos los sntomas que el paciente refiera.

Se interroga al paciente sobre la posible prdida de destreza manual y alteracio-nes sutiles del equilibrio o de la marcha, sntomas iniciales de la mielopata cervi-cal. Otros sntomas neurolgicos, como la prdida de control de esfnteres, resultan raros como forma de inicio e indican afectacin grave. Las dificultades de deglu-cin o alteraciones en la voz orientan hacia procesos neurolgicos de mayor grave-dad. La clnica vegetativa, como cefalea, nuseas, vmitos, cuadros vertiginosos y mareos, acompaan ocasionalmente al latigazo cervical y en menor medida a cua-dros de espondiloartrosis.

La aparicin de procesos dolorosos similares previos es caracterstica de las alteraciones espondilticas evolucionadas, la afectacin radicular y el sndrome

miofascial. Debe realizarse un interrogatorio sobre gestos habituales de la vida dia-ria y actividad laboral y de ocio. La valoracin de posturas mantenidas o movi-mientos de repeticin durante estas actividades orientan hacia una sobrecarga facetaria o lesin muscular.

Es til medir la intensidad del dolor mediante una escala analgica visual (EVA), tanto en la valoracin inicial como en el seguimiento clnico.

Una visin ms didctica de los signos y sntomas que pueden manifestarse en relacin con patologa de la columna cervical, sera:

Locales: Dolor Contractura muscular Rigidez Actitudes posturales

Irradiados: Va ascendente: (vascular y simptico) se incluye cefalea, mareos, vrtigo, nuseas, vmitos, diaforesis o hiperhidrosis, sncopes, drop-atacks, diplo-pa, acfenos, oculalgia. Va transversa: (radicular y vascular) irradiacin metamrica del dolor, de parestesias, debilidad, atrofia muscular en MMSS, Fenmeno de Raynaud, ingurgitacin venosa, alteracin de los pulsos, claudicacin de los MMSS. Va descendente: (medular) debilidad y atrofia en MMSS e 11, signo de

~Hermitte, parestesias, alteraciones de los reflejos, alteracin de la marcha (ataxia), alteracin de los esfnteres.

Como vemos, el conjunto de signos y sntomas que pueden acompaar a una cervicalgia es muy amplio. Adems el origen de estos sntomas es tan prximo como lo estn anatmicamente todas las estructuras cervicales. Ocasionalmente la sintomatologa puede, incluso, no ajustarse a esta distribucin y presentar, por ejemplo dolor de connotaciones neuropticas o sin trayecto radicular o metamrico definido en su irradiacin; al igual que las alteraciones sensitivas asociadas.

Examen Fsico La exploracin fsica de la columna cervical debe estandarizare de manera

esquemtica con unos datos bsicos. Luego se ir incorporando ms informacin de acuerdo con la orientacin que se establezca con la anamnesis y pruebas com-plementarias:

Inspeccin Incluye la observacin y el anlisis de la actitud cervical en reposo. Se analizar la postura en cuanto a modificaciones recientes, si es antilgica, si se acompaa de cifosis dorsal. Si el paciente se mueve en bloque. Si hay lateralizacin aislada o junto con rotacin. Si hay alteraciones oculares asociadas. Las alteraciones del movimiento, y la presencia de amiotrofias o de fasciculaciones de la musculatu-ra paravertebral y de los miembros superiores. La valoracin de la atrofia de la eminencia hipotnar tiene una alta fiabilidad para el diagnstico de radiculopata cervical baja (11 ). Se valoran la posible asimetra de los hombros, las cinturas escapulares o articulaciones esternoclaviculares que reflejen la alteracin del eje del raquis. El anlisis de la marcha puede evidenciar alteraciones relacionadas con mielopata cervical o enfermedades del sistema nervioso central.

Palpacin Se realiza la palpacin de eminencias seas en busca de puntos dolorosos: ap-fisis espinosas, facetas, articulacin acromioclavicular, esternoclavicular y corre-dera bicipital. Se palpan las uniones interseas, los ligamentos interespinosos posteriores y los puntos gatillos (trigger points) en los cuadros de dolor miofas-cial : insercin occipital de trapecio y paravertebrales, trapecio superior, romboi-des, redondo menor y elevador de la escpula. Tambin se deben palpar las masas musculares en busca de puntos dolorosos o contracturas. No hay que olvidar la exploracin de cadenas ganglionares cervicales en busca de masas o adenopatas que orienten hacia un proceso tumoral o infeccioso. De la misma forma no sera excesivo una palpacin tiroidea. Sin embargo, las revisiones sis-temticas de muestran que la palpacin de tejidos blandos tiene poca fiabilidad (11 ), con una sensibilidad del 82%, especificidad del 79%, valor predictivo positi-vo del62% y valor predictivo negativo del91% (12). El consenso en el procedimiento de exploracin, el entrenamiento previo de los examinadores o el empleo de sujetos asintomticos no mejoran la fiabilidad de los procesos de palpacin. En la valoracin metodolgica de la palpacin la

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ausencia de valores de referencia aceptables condiciona resultados de baja vali-dez y reproducibilidad (13). aunque es importante destacar que la fiabilidad de la palpacin est a la altura de la auscultacin pulmonar o cardiaca.

Movilidad cervical Consiste en la valoracin de la movilidad activa, pasiva y segmentara. Se puede utilizar un inclinmetro o un gonimetro para ofrecer mayor reproducibilidad y fiabilidad en las medidas. Sin embargo no son tcnicas habituales. Se valora tambin la aparicin de parestesias, dolor o disestesias en los miembros supe-riores en cada uno de los movimientos explorados: flexin, extensin, rotacio-nes e inflexiones laterales. Puede usarse la estrella de Maigne para su represen-tacin esquemtica (difcil adaptacin a los nuevos soportes informticos de his-toria clnica). Existe una baja sensibilidad para la valoracin visual del rango arti-cular y un bajo valor predictivo positivo, lo que indica que no es capaz de identi-ficar reas de rigidez articular. Todos los investigadores coinciden en que existe una limitacin de movilidad en los pacientes con cervicalgia y en que su explora-cin reproduce el dolor.

Balance muscular: consiste en la valoracin de la fuerza muscular paraverte-bral cervical y dorsal utilizando el conocimiento anatmico sobre localizacin, origen e insercin muscular. Existe una disminucin de fuerza en la muscula-tura paravertebral en los pacientes con cervicalgia, Se valora la fuerza muscu-lar mxima en cada movimiento. La medicin parece ser fiable y reproducible (14). Es recomendable que se realice preferiblemente con un dinammetro isomtrico. La valoracin manual de la fuerza, aunque se defini como un arte perdido por la falta de reproducibilidad y fiabilidad, est siendo objeto de estudios que demuestran su validez clnica (15).

Exploracin neurolgica bsica Inicialmente debe integrarse la valoracin del balance muscular, con la altera-cin eventual de los reflejos osteotendinosos y las alteraciones de la sensibili-dad que pueden aparecer en los MMSS. De esta forma determinaremos la exis-tencia o no de radiculopatias cervicales. Para ello podemos hacer uso de la siguiente tabla:

RAZ (ESPACIO) DEBILIDAD REFLEJOS SENSIBILIDAD

C5 (C4-C51 Deltoides Bicipital Hombro Bceps

C6 (C5-C6) Bceps Bicipital Lateral Braquiorradial Estilorradial antebrazo y

dedos 1 y 2 C7 (C6-C7) Trceps Tricipital Central

Extensores de antebrazo antebrazo 3 dedo

es (C7-D11 1 dedo, Intrnseca Cbito-pronador Borde cubital, de la mano 4 y 5 dedos

Deben ser objeto de valoracin Balance muscular de las extremidades: la valoracin del balance muscular debe extenderse a MMSS e 11, de manera analtica si fuera necesario y siem-pre de forma bilateral. La realizacin con dinammetro ha demostrado una aceptable fiabilidad, al igual que la manual y es recomendable en la prctica clnica. Sensibilidad: es el dato ms subjetivo por las dificultades en el mtodo de evaluacin y la interpretacin personal de los pacientes. Debe ser comparati-va bilateralmente. Una hipoestesia franca en un territorio orienta hacia una patologa radicular. La alteracin de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva aparece con frecuencia en la mielopata crnica o grave. Reflejos osteotendinosos y de irritacin de la va piramidal (Hoffmann, reflejo cutneo plantar). Todos deben valorarse de manera bilateral y comparada. Reflejos osteotendinosos: puede aparecer una hipo/arreflexia tendinosas en las lesiones de nervio o de raz. La asimetra de los reflejos resulta provechosa para orientar hacia una lesin radicular. A pesar de ser el signo clnico ms objetivo de radiculopata, slo debe considerarse en el contexto clnico. La

Cervicalgia

exaltacin de los reflejos de forma bilateral y con aumento de rea, la apari-cin del signo de Babinski en miembros inferiores o la presencia de un signo de Hoffman positivo orienta hacia una compresin medular.

Otros datos a incluir en caso de sospechas especficas: estudio del tono muscu-lar, del equilibrio esttico y dinmico, de la marcha, pares craneales, funciones superiores, etc.

Pruebas de provocacin Existen multitud de pruebas exploratorias directa o indirectamente relacionadas con la columna cervical. Entre las ms frecuentes se encuentran:

Prueba o test de Jackson: compresin axial con inclinacin lateral, comprime agujero de conjuncin. Prueba o test de spurling: golpeo axial son inclinacin lateral, disminuye tam-bin el agujero de conjuncin. Test de Soto-Hall: prueba cervical inespecfica, busca dolor sea o ligamento-sa. Paciente en decbito flexin anterior de la cabeza direccin mentn ester-nn y con propulsin pasiva del examinador de la cabeza y bloqueo del ester-nn. Maniobra de O'Donoghue: diferencia dolor ligamentoso del muscular. Movilidad lateral pasiva cervical y posterior contraccin isomtrica. El dolor en una u otra actividad orienta al origen. Prueba de traccin cervical: con apoyo manual mentoniano y occipital dife-rencia entre dolor radicular y ligamentoso/muscular, con un terico aivio del primero. Maniobras de irritacin de races cervicales: llamadas como "Lasegue" bra-quial, las hay para races superiores e inferiores. Para las superiores: abduccin y supinacin del antebrazo y flexin dorsal de la mueca y dedos, luego rotacin externa y extensin del codo y luego paciente mira aliado contrario. Para las races inferiores: abduccin del brazo con flexin del codo y flexin palmar de la mueca, rotacin externa del hombro con flexin mxima del codo y lateralizacin de la cabeza aliado contrario. Otras pruebas especficas: sndrome de desfiladero torcico.

Signos de Alarma Son las alteraciones que indican un posible origen maligno del cuadro clnico.

Signos orientativos hacia la patologa neoplsica Sndrome constitucional, dolor de predominio nocturno, dolor progresivo a pesar del tratamiento fsico, adenopatas no asociadas a procesos infecciosos y sndrome de Horner por afectacin del vrtice pulmonar.

Signos que orientan hacia patologa del SNC Cefalea de reciente comienzo o que ha modificado sus caractersticas reciente-mente en relacin con insuficiencia vrtebrobasilar, alteraciones de la marcha, prdida del control de esfnteres o hiperreflexia debido a mielopata o afectacin del SNC. La amiotrofia generalizada o la prdida de fuerza simtrica en las extre-midades superiores obliga a descartar polirradiculitis o enfermedades del SNC.

Signos de patologa infecciosa Dolor de predominio nocturno y dificultad para la deglucin que orienta hacia patologa prevertebral ocupante de espacio.

Signos de patologa inflamatoria Dolor de predominio nocturno, mucho tiempo de evolucin episdica, sinovitis, artralgias o mialgias generalizadas.

La presencia de estos signos de alarma conllevara el inmediato inicio de estu-dios selectivos, fsicos y complementarios para detectar su origen.

Pruebas Complementarias Hay pruebas que son de uso habitual y otras que se solicitarn ante la sospecha

o la necesidad de descartar diagnsticos diferenciales.

Analtica Su solicitud no suele ser una intervencin inicial. Se realizar ante la sospecha de una causa de cervicalgia subyacente que puede exponerse a travs de par-metros analticos. Como solicitud bsica se incluir: hemograma y velocidad de sedimentacin globular (VSG). En la Bioqumica: fosfatasa alcalina, antgeno

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especfico prosttico (PSA) y fosfatasa cida, proteinograna, proteinuria de Bence-Jones, protena C reactiva (PCR). Otros datos especficos seran el factor reumatoide (FR) o el antgeno de histocompatibilidad HLA B-27 (espondiloartro-patas seronegativas) o HLA DR4 (polimialgia reumtica).

Radiologa simple Es la tcnica clsica de evaluacin inicial de la patologa cervical, e incluye dos proyecciones la anteroposterior y la proyeccin lateral, que siempre debe incluir al menos hasta la C7. Como ventajas se considera la accesibilidad de la prueba y el bajo coste de la misma. Sin embargo, presenta grandes inconvenientes: com-plejidad de las estructuras a evaluar, consecuente superposicin de planos y la exposicin de radiaciones ionizantes en zona potencialmente peligrosa (tiroi-des). Sus indicaciones principales son: patologa degenerativa y la evaluacin inicial del paciente traumatolgico. De todas formas en el caso del traumatismo cervical (sospecha de esguince cervical) existen cinco criterios clnicos para la exclusin de la exploracin radiolgica con elevada rapidez (17):

ausencia de dolor en la lnea media posterior, ausencia de dficit neurolgico, nivel de conciencia normal, no evidencia de intoxicacin que pueda enmascarar un cuadro doloroso y ausencia de lesiones concomitantes dolorosas que puedan en mascarar la cl-nica cervical.

En los casos de radiculopata tiene la radiografa simple baja sensibilidad y espe-cificidad y est limitado el valor predictivo de los cambios degenerativos encon-trados en la rad iologa simple (3). Existen otras proyecciones con utilidades ms especficas: transoral para valoracin de la odontoides, dinmicas en flexin y en extensin para valorar la inestabilidad grosera y la relacin atloodontoidea, y las oblicuas que permiten observar los espacios intervertebrales, agujeros de conjuncin y desarrollo osteofitario en los formenes.

Tomografa computerizada (TC) Es una tcnica tomogrfica, es decir visualizacin de cortes anatmicos, obteni-dos por medio de rayos X, por lo tanto, al igual que en la radiologa convencio-nal, administra radiaciones potencialmente letales. Sus ventajas son que es una tcn ica rpida que permite la visualizacin de toda la co lumna en pocos segun-dos, lo que es muy til para la valoracin de enfermos agitados o con bajo nivel de conciencia (situacin frecuente en politraumatizados). La indicacin prnceps de la TC cervical es la valoracin inicial del paciente politraumatizado severo. La ltima generacin de TC, helicoidales o volumtricos, permite la visualizacin simultnea de varios planos espaciales, de gran utilidad para estructuras anat-micamente complejas como la columna cervical. Permite un estudio selectivo del atlas y axis, suponiendo en determinados casos el mejor abordaje de imagen (17). Proporciona excelente visualizacin de estructuras osteoarticulares, asi como de los tejidos blandos cervicales, permitiendo una valoracin de la patolo-ga muscular y visceral ptima. Permite la deteccin de patologa extraaxial de manera apropiada. No est indicada en lesiones intrnsecas medulares.

Resonancia magntica (RM) Es una tcnica tomogrfica que no usa radiaciones ionizantes. Presenta una excelente resolucin tisular, con ptima capacidad multiplanar que requiere generalmente tiempo prolongados de estudio, con dificultad para la monitoriza-cin de constantes del paciente ya que requiere aparataje especialmente dise-ado para la exposicin a campos magnticos. Se trata de una tcnica de elec-cin para la valoracin de patologa neurolgica. Las indicaciones de la RM cer-vical incluyen la evaluacin de: patologa degenerativa, enfermedades neurol-gicas propiamente dichas, as como las complicaciones postraumticas y la posible afectacin neurolgica de otro tipo de enfermedades. En la valoracin de la patologa degenerativa, dada la gran prevalencia de la misma, se debe restringir el uso de la imagen por RM a la evaluacin de las complicaciones neurolgicas, valorando el comprom iso de espacio, y la afectacin de las estructuras neurales, permitiendo discriminar entre la mielopata cervical y la mielomalacia. Ofrece valores del 40-60% de sensibilidad para reconocer las alteraciones leves del disco intervertebral junto con una alta tasa de falsos posi-tivos obliga a que el resultado se interprete siempre en el contexto clnico del paciente. Recordar que se ha identificado alteraciones anatmicas en la colum-na cervical en personas completamente asintomticas. En este sentido, se ha observado en RM discopata degenerativa en el 86-89% de varones y mujeres mayores de 60 aos libres de sntomas. En esta misma poblacin se ha llegado a encontrar en el 7,6% de los pacientes una compresin clara de la mdula espi-nal (18).

Los estudios de mielografa y mielo TC han quedado relegados salvo en los casos de imposibilidad de aplicacin de otros tcnicas.

Medicina Nuclear La prueba ms frecuentemente solicitada para el ~studio de patologa relaciona-da con la columna cervical es la Gammagrafa Osea. Esta prueba informa de acuerdo con la presencia de: patrones basados en lesiones hipo o hipercaptan-tes, nicas o mltiples, con o sin deformidad de la conformacin del hueso nor-mal. Respecto a la sensibilidad y especificidad: lo frecuente es que las alteracio-nes gammagrficas se pongan de manifiesto cuando la radiografa es an nor-mal. En menos del 3% de pacientes con una enfermedad sea la gammagrafa sea no mostrar alteracin alguna (falsos negativos). A pesar de su baja espe-cificidad es muy utilizada para: evidenciar lesiones prerradiolgicas, evaluar la extensin de una determinada alteracin esqueltica y realizar un seguimiento a largo plazo. En el estudio de la columna cervical, las aplicaciones de la gamma-grafa sea son mltiples:

APLICACIONES GAMMAGRFICAS EN LA COLUMNA CERVICAL

Tumores seos primitivos Hiperparatiroidismo Raquitismo Metstasis Osteopata hipertrfica Osteomalacia Fracturas por sobrecarga Osteoporosis Seguimiento

artroplastias Infecciones Osteopoiquilia SDRC Osteonecrosis Osteognesis imperfecta Sinovitis Enfermedad de Pagel Acromegalia

Estudios neurofisiolgicos Los estudios que van a ayudar en el diagnstico diferencial de la columna cervi-cal son:

Electroneuro/miografa (ENMG): que evala races nerviosas, plexo/nervios perifricos. Se realizan estudios electromiogrficos con aguja (proporciona mayor rendimiento diagnstico, pero con el inconveniente de examinar slo el componente motor- raz anterior- y nicamente detectando la lesin cuan-do adquiere cierta gravedad). estudios de conduccin motora o de conduc-cin sensitiva (ayudan al diagnstico de radiculopata y al diferencial con otros procesos neurgenos: mononueropatas compresivas, polineuropata, plexopata, etc.) y las respuestas tardas (onda F, reflejo H9). Potenciales evocados somestsicos (PESS): estudia los cordones posteriores medulares. Explora la va somestsica propioceptiva ascendente hasta el cor-tex contralateral. Estimulacin magntica transcraneal (EMTC): que valora la va piramidal. Herramienta del estudio de las vas motoras centra les de carcter no invasi-vo e indoloro, con ausencia de efectos colaterales y molestias para el paciente. til en la demostracin y cuantificacin de alteraciones del haz piramidal, tanto a nivel cerebra l como medular, logrando identificar el nivel de la lesin cervical teniendo utilidad por tanto en la patologa mecnico-compresiva medular. Los Potenciales Evocados Motores son una aplicacin tras estimulacin magntica. Los potenciales motores tiene una mayor sen-sibilidad que los sensitivos a la hora de va loracin de mielopatas y radicu-lopatas.

Escalas de valoracin funcional en la columna cervical

Se han descrito numerosas escalas especficas, habitualmente en forma de cues-tionarios autoaplicados para valorar la incapacidad por dolor cervical. El Northwick Park Neck Pain Ouestionnaire o Cuestionario de dolor cervical de Northwick Park es una de las escalas ms utilizadas y la nica adaptada al castellano (19, 20). Se trata de un sencillo cuestionario autoaplicado (el paciente lo puede cumplimentar por s mismo sin que sea necesaria la presencia de un investigador). Est basado en la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Incluye nueve cuestiones relacionadas con actividades de la vida diaria que pueden verse afectadas por el

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dolor cervical y otra que se emplea para conocer la modificacin del dolor en el seguimiento prospectivo.

Pueden incluirse en la valoracin cervical escalas generales como el SF-36 o la reducida SF-12 y de manera especfica la EVA para el dolor.

Existe una herramienta denominada Neck Disability lndex (NDI) o ndice de Discapacidad del cuello normalmente utilizada como medida de seguimiento para captar discapacidad percibida en pacientes con dolor cervical (21 ). Este NDI contie-ne 10 items, 7 relacionados con las actividades de la vida diaria, 2 relacionados con el dolor y uno relacionado con la concentracin. Cada item se punta de 0-5 y el total se expresa en porcentajes. A mayor puntuacin, mayor discapacidad. Se ha identificado una gran correlacin entre este NDI y los componentes fsicos y menta-les de la SF-36.

Otra escala es la Patient- Specific Functional Scale (PSFS) es una alternativa prctica o un suplemento para medir determinadas situaciones especficas. Esta escala pregunta sobre actividades que le son difciles de hacer al paciente debi-do a los sntomas, lesin o trastorno. Cada actividad de 0-10, siendo 10 la nor-malidad preinicio del proceso. Existe un grado de recomendacin A y un nivel de evidencia 1 para ambas escalas y su uso expresado en la Gua Neck Pain de Child (7). No obstante ni una ni la otra estn traducidas y validadas en nuestro pas.

Tratamiento de la cervicalgia El manejo teraputico de la cervicalgia debe realizarse bajo dos perspectivas

ineludibles. La primera es la orientacin etiolgica, es decir tratar en la medida de lo posible la causa de la misma, como es lgico, en aquellos casos en los que se logre identificar. La otra perspectiva es el abordaje multimodal. Normalmente va a ser precisa la puesta en prctica de ms de un elemento teraputico para lograr el control de la cervicalgia.

Tratamiento Farmacolgico Ha de ir encaminado al control de los sntomas ms relevantes: dolor y compo-nentes neuropticos, contractura muscular, manifestaciones ansioso-depresivas, trastornos del equilibrio. En consecuencia deberemos plantear cuatro grandes grupos farmacolgicos:

Dolor y componentes neuropticos Analgsicos: en cuadros leves o moderados, paracetamol (3 gr/da) slo o en combinacin con codena en proporcin 500/30 mg (3 comp/da). En situaciones de mayor intensidad tramado! (50-100 mg/6-8 horas) o combi-naciones de paracetamol y tramado! (500-37,5 mg/6-8 horas). Metamizol puede ser una alternativa puntual500 mg/8 horas. Antiinflamatorios: habitualmente prescritos son ibuprofeno (600 mg/12 horas). aceclofenaco (100 mg/12 horas). diclofenaco (50 mg/12 horas). deri-vados nicotnicos (125 mg/6 horas), naproxeno 500mg/12 horas, inhibido-res de la cox-2 celecoxib 200 mg/24 horas o etoricoxib 60 mg/24 horas. Componente neuroptico: gabapentina 300-600 mg/8 horas, pregabalina 75-150 mg/12 horas, tryptizol 25 mg/24 horas. Capsaicina tpica 1 aplica-cin/12 horas puntos especficos. Esteroides como la Betametasona 1 amp/semanal, complejos vitamnicos B, palmitoiletanolamida (300 mg/12 horas), etc.

Contractura muscular: los miorelajantes centrales ms empleados son tetraze-pam (50 mg/8-12 horas), carisoprodol (350 mg/6 horas). ciclobenzaprina (10 mg/8 horas). Manifestaciones ansioso-depresivas: ansiolticos, sedantes e hiponticos: las benzodiacepinas de accin media-larga son las ms empleadas. Bromacepam (3-6 mg/24 horas) y diacepam (10 mg/da), ste ltimo con accin miorelajante asociada. Las de accin corta (loracepam 2-6 mg/da) tienen acciones antide-presivas e hipnticas. Trastornos del equilibrio: en fases agudas se utilizan preferiblemente. Tietilperazina (6,5 mg/8 horas) que es un sedante vestibular, o psicotropos como la sulpirida (50 mg/8horas) o el citado diacepam (5-10 mg/da). En las intercrisis o de menor clnica betahistina (8 mg/8 horas), cinarizina (75 mg/12 horas) o dihidroergocristina (1 cap/8 horas)

Con respecto a los tratamientos farmacolgicos no se ha encontrado evidencia suficiente sobre los efectos de los analgsicos, AINE, antidepresivos, ni relajantes musculares para el dolor cervical, aunque son ampliamente utilizados. Ensayos

Cervicalgia

individuales con clorhidrato de eperisona (miorelajante de accin central e hipoten-sor) y con tetrazepam mostraron resultados positivos en la reduccin del dolor tanto en el trastorno mecnico cervical subagudo como en el crnico (21 ). Terapias Fsicas

Clsicas herramientas de nuestra especialidad y en constante lucha contra la evi-dencia cientfica.

Termoterapia: Su aplicacin puede realizarse con el uso de calor o de fro y en ambos casos de forma aislada o como complemento a otras tcnicas.

Calor: los efectos del calor sern la analgesia, la relajacin y la disminucin del espasmo muscular, as como la mejora de las condiciones viscoelsti-cas de los tejidos, en los que provoca un aumento de su flexibilidad, que facilita la tolerancia al ejercicio. Su uso es ms efectivo cuando precede a ejercicios activos de CST pues sus efectos beneficiosos se intensifican y se prolongan. Se puede aplicar de forma superficial o profunda. Fro: posee un efecto anestsico local y antiinflamatorio. La analgesia que provoca puede estar relacionada con la modificacin del umbral del dolor o con la produccin de endorfinas aumentada. La ventaja del fro es su rapi-dez en la analgesia y la del calor la relajacin y aumento de la elasticidad. Sin embargo no se han encontrado datos suficientes acerca de los efectos de las terapias de calor y de fro que apoyen tajantemente su uso.

Electroterapia: corrientes de baja, mediana y alta frecuencia con fines terapu-ticos. Se incluyen aqu, de manera genrica por tanto: corrientes ultraexcitan-tes de Triibert, corrientes diadinmicas de Bernard, corrientes interferencia les de Nemec, neuroestimulacin elctrica transcutnea, onda corta, microondas, ultrasonidos, lser y magnetoterapia. En la revisin realizada por Castiella et al (22) no se encuentran pruebas fehacientes de la eficacia analgsica de nin-guna modalidad de electroterapia, pero tampoco existe una definitiva eviden-cia en sentido contrario. Con respecto al valor de dichas tcnicas en las cervi-calgias mecnicas, nicamente los campos magnticos pulsantes muestran cierta evidencia de eficacia (28). mientras que el lser, la diatermia e incluso el TENS presentan insuficiente evidencia de eficacia o evidencia de ineficacia. En el caso de los campos electromagnticos: existen pruebas limitadas (aque-llas cuya efectividad est demostrada en un nico ensayo clnico de baja cali-dad) del beneficio de la aplicacin de campos electromagnticos de alta o baja frecuencia en el alivio del dolor cervical crnico durante las seis primeras semanas, pero este beneficio no se mantiene a las 12 semanas de tratamiento (23).

El uso de estas tcnicas (termoterapia y electroterapia) parece estar ms basado en criterios de efectividad (resultados en la prctica) que de eficacia (resultados de ensayos clnicos) (22).

Terapias Manuales Movilizaciones y manipulaciones: cuatro revisiones sistemticas evaluaron los efectos de la manipulacin (movimientos de alta velocidad con palanca larga o corta dirigida a una o ms de las articulaciones que no involucran anestesia ni instrumentacin) y de la movilizacin (cualquier tratamiento manual para mejorar la funcin de las articulaciones que no involucra movi-mientos de alta velocidad, anestesia o instrumentacin) y demostraron que mejoran los sntomas. No se encontraron diferencias significativas entre la movilizacin y la manipulacin respecto al dolor. Hay evidencia limitada que indica que la manipulacin asociada a ejercicios de fortalecimiento compara-da con cualquiera de los dos tratamientos aislados aumenta la satisfaccin percibida por el paciente (24). Dentro de las movilizaciones se sita la cinesiterapia (CST) que es probable-mente la terapia fsica ms efectiva en la reduccin del dolor en la cervicalgia mecnica. Existen diferentes tcnicas de CST cervical: isomtrica, isotnica, de facilitacin neuromuscular propioceptiva, de contraccin-relajacin de agonistas y antagonistas. Su uso busca adems del control del dolor, una satisfactoria dinmica articular, control de la postura, y un tono y fuerza mus-cular satisfactorios. Existen dos Guas de Prctica Clnica que avalan su uso: el Philadelphia Panel (25) que slo hall beneficio clnico importante en la cer-vicalgia crnica con el ejercicio teraputico; y el trabajo de Nachemson et al (26) que habla de una moderada evidencia del ejercicio fsico en el tratamien-to de la cervicalgia tanto aguda como crnica . La ms reciente Gua de Child et al (7) especifica de manera ms concreta:

Ejercicios de estiramientos: Pueden ser usados en pacientes con sntomas cervicales. Se recomienda la realizacin de un examen y posterior inicio de

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ejercicios de estiramientos para mejorar la flexibilidad, dirigidos a los siguientes msculos: escalenos, trapecios, elevador de la escpula y pecto-rales. Recomendacin basada en una dbil evidencia. Ejercicios de coordinacin, estiramiento y fortalecimiento: deberan ser considerados estos ejercicios para reducir el dolor cervical y de cabeza. Recomendacin basada en una fuerte evidencia.

Masoterapia: manual o instrumental. Tiene como objetivos: efecto analgsico, accin sedante, favorecedora de la circulacin de los tejidos y disminuir la tensin muscular, conseguir la relajacin y mejorar la contractilidad. No exis-te evidencia cientfica que avale su uso. En general la percepcin es que se trata de tcnicas gratificantes para el paciente y que como coadyuvantes ejer-cen cierta facilitacin para la realizacin de ejercicios especficos (Miranda Mayordomo). Tracciones cervicales: su uso es controvertido en cuanto al momento, dese-chndose en la fase aguda en algunos casos. Cuando es usada de manera correcta en supino o en decbito con el cuello a 20 de flexin, con relacin de la cintura escapular y de los MMSS, se obtiene una disminucin de la lor-dosis cervical que abre los formenes intervertebrales y separa las facetas posteriores. Hechos stos que reducen los estmulos nociceptivos provocados por la irritacin segmentara mecnica. Se ha descrito la apertura de los agu-jeros de conjuncin con disminucin de la posible compresin de la raz. De entre las opciones la traccin intermitente y progresiva es la ms efectiva, acompaada de otras tcnicas como la termoterapia. Debe suspenderse tras 6-7 das de ineficacia. Se recomienda un peso < 10% peso corporal. Indicada en cervicobraquialgias subagudas y crnicas. Debera considerarse el uso de traccin cervical mecnica intermitente, combinada con otras intervenciones como terapia manual y ejercicios de estiramientos, para reducir el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor cervical y dolor braquial relacionado con el cuello con una recomendacin basada en moderada evidencia (7).

Tratamiento Ortsico Son de uso muy controvertido. Se ha comprobado que el grado de inmoviliza-cin es muy variable, con apenas 10% en los collarines blandos, mientras que los semirrgidos bloquean el 70% de la flexo-extensin pero slo un 50% de las rotaciones. Slo dispositivos tipo SOMI, Minerva o incluso el Halo-Jackett aumentan el porcentaje de inmovilizacin. Los efectos son bsicamente reduc-cin de la movilidad, efecto trmico, control propioceptivo del cuello y aspectos psicolgicos relacionados. Sin embargo su uso prolongado puede generar un efecto negativo en la movilidad y la fuerza muscula (retracciones, rigideces y dependencia psicolgica). De entre los modelos el que combina mayor confort y consigue mejor relajacin y control del movimiento est el tipo Philadelphia. Sin embargo, hay que restringir el uso a las situaciones traumticas, por su puesto con lesiones seas y dolor incapacitante. En estas ltimas con una restriccin temporal estricta en el uso de la ortesis.

Educacin del paciente y consejos Para mejorar la recuperacin en pacientes con trastornos asociados con latigazo cervical debera educarse al paciente a su retorno precoz a la normalidad en acti-vidades no provocativas similares a la situacin preaccidente. Adems proveer al paciente del conocimiento de que la recuperacin completa y el buen prons-tico normalmente ocurren. Recomendaciones basadas en una fuerte evidencia (7).

Infiltraciones Usadas con fines diagnsticos o teraputicos. Pueden realizarse bloqueos epidu-rales, extrarraqudeos, bloqueos radiculares extraforaminales o facetarios. Suelen ser tcnicas que precisan un diagnstico ms preciso y ms propias de unidad de dolor, salvo las que se practican en las interapofisarias posteriores que al ser ms asequibles y sencillas implican menos riesgos. La indicacin de stas ltimas puede sentarse tanto en las formas agudas como subagudas de las cervicalgias originadas en el ramo posterior del nervio raqudeo. Pueden infiltrarse tambin puntos trigger a nivel muscular como el caso de sndromes miofasciales. El uso de la toxina botulnica a nivel de msculos cervicales consti-tuye una tcnica observada con frecuencia e informada en relacin con latigazos cervicales (27).

Tratamiento quirrgico Destinado a tratar aquellas cervicalgias con una causa subyacente susceptible de ser modificada tras un abordaje cervical. Su indicacin se basar en la inefi-cacia de otras alternativas teraputicas. Las tcnicas habituales son: laminecto-mias descompresivas, discectomas, artrodesis y osteosntesis.

En la tabla se expone un resumen del sustento de las diferentes tcnicas sobre la evidencia cientfica (6). La limitacin sigue siendo la misma: la ausencia de traba-jos de suficiente calidad en cuanto al diseo de los mismos.

EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE LOS DISTINTOS TRATAMIENTOS DE LA CERVICALGIA

TRATAMIENTO AGUDA CRNICA Ciruga hernia discal Moderada evidencia en contra No evidencia Otras cirugas: artrodesis No evidencia No evidencia

-1----Acupuntura No evidencia Fuerte evidencia

en contra --=--, ... "

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- ,-------

Traccin Limitada evidencia en contra Moderada evidencia en contra

Ortesis cervicales Limitada evidencia en contra Limitada evidencia en contra

Infiltracin esteroides No evidencia Evidencia limitada Infrarrojos Evidencia limitada No evidencia

---

Electromagnetoterapia Evidencia limitada No evidencia TENS Evidencia limitada No evidencia Fro y estiramientos Evidencia limitada No evidencia Educacin del paciente Evidencia limitada No evidencia Terapia manual unimodal Evidencia limitada No evidencia Frmacos Evidencia limitada Evidencia limitada Laserterapia Evidencia limitada Evidencia limitada Tratamiento manual Moderada evidencia a favor Ejercicio fsico Moderada evidencia a favor Moderada evidencia

Latigazo Cervical Introduccin

Segn la Qubec Task Force el Latigazo Cervical (LC) es una aceleracin-desace-leracin con transferencia de energa a la regin cervical. Puede producirse por un accidente de trfico. Se pueden lesionar los tejidos blandos o hueso, y puede pro-ducir una gran variedad de manifestaciones clnicas (sndrome asociado al latigazo cervical). Dada su vinculacin con los accidentes de trfico, la repercusin socioe-conmica que presenta es muy alta.

Biomecnica

Aproximadamente un tercio de los accidentes de trfico son colisiones posterio-res, y este tipo de accidentes es el responsable de la mayora de las lesiones aso-ciadas al latigazo cervical. Accidentes de baja velocidad pueden producir grandes fuerzas de aceleracin-desaceleracin en la columna cervical. Tras el impacto el coche sufre una celeracin hacia adelante; 100 ms despus el tronco y los hombros del paciente sufren esta aceleracin similar al asiento del vehculo. La cabeza per-manece esttica en el espacio y resulta en un movimiento de hiperextensin forza-da. Despues de la extensin, la fuerza de inercia desplaza la cabeza hacia adelan-te, resultando en una hiperflexin. A 32 km/h en la cabeza se producen aceleracio-nes de casi 12 G durante la extensin. Impactos por debajo de los 14 km/hora no pueden producir lesiones cervicales de este tipo.

Fisiopatolog a

El dolor producido por estas lesiones tiene una fisiopatologa poco clara, pudien-do tratarse de lesiones de los ganglios posteriores de C1-C2 o compresin de las facetas articulares de vrtebras inferiores. A la hora de su valoracin deben consi-derarse aspectos relacionados con ngulos de colisin, velocidad y tamao de los vehculos, condiciones de la carretera, posicin de la persona, del reposacabezas, uso del cinturn de seguridad.

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Incidencia

Se estima una incidencia de 2-4 por 1.000 habitantes/ao

Clnica

Los sntomas asociados al latigazo cervical son: Cervicalgia 62-100% Ce fa lea 97% Dolor de hombro 42% Parestesias 40% (STC) Mareos/inestabilidad 50% Disfagia 18% Hipoacusia 4% Dolor en columna lumbar (42%) Disfuncin de la ATM

Clasificacin

Desde el ao 1995 se ha propuesto una clasificacin que es de uso extendido a nivel internacional. Se divide al LG en diferentes grados, todos ellos pueden pre-sentar: hipoacusia, cefalea, prdida de memoria, disfagia o dolor en la ATM.

Grado 0: no hay ni signos ni cervicalgia. Grado 1: puede haber cervicalgia o rigidez pero no hay signos clnicos objeti-

vables. Grado 11: cervicalgia con prdida de recorrido articular o puntos dolorosos a la

palpacin (actualmente se admite grado IIA sin limitacin de recorrido articu-lar o 118 con limitacin de recorrido articular).

Grado 111: como el grado 11 ms presencia de lesin neurolgica. Afectacin de los reflejos osteotendinosos o alteraciones sensitivas-motoras.

Grado IV: presencia de fractura o luxacin.

Diagnstico Se basa en la anamnesis, que permitir no slo la planificacin del tratamiento

sino incluso el pronstico. Adems la exploracin fsica debe ser realizada de manera exhaustiva y basndose en la obtencin del grado de lesin. Hay que excluir la presencia de lesiones asociadas. Los estudios radiogrficos se deben usar para excluir fracturas o subluxaciones. Los hallazgos en general sern normales. Ocasionalmente se puede ver una prdida de la lordosis fisiolgica . Los estudios dinmicos se solicitan ante sospecha de inestabilidad cervical. Las proyecciones de odontoides se reservan para los grados 111. La solicitud de la RM se basar en dudas diagnsticas o persistencia clnica a pesar del tratamiento recibido. La RM proporciona una alta tasa de falsos positivos. Hay hallazgos patolgicos en la RM en el 19% de la poblacin sana. La ENG/EMG suele solicitarse para determinar la existencia de radiculopatas o STC asociados. Hay que recordar que existen hallaz-gos patolgicos en el EMG/ENG de hasta el15% de sujetos sanos. Pronstico

El LG es una patologa benigna y limitada, con un tiempo medio de recuperacin de 31 das. Hay estadsticas que sitan su recuperacin en unas 23 sesiones de fisioterapia por paciente en el grado liB. Sin embargo, es una patologa que se puede cronificar si no se trata adecuadamente.

Tratamiento Como generalidades:

Evitar diagnsticos poco claros. Intentar emplear el trmino de LC y usar los grados de la clasificacin. Evitar administrar relajantes musculares y no utilizar esteroides. No recomendar ortesis cervical ms de 72 horas. Es preferible y recomendable ver al paciente en los primeros das postrauma-tismo para un adecuado manejo clnico.

Grado 1: analgsico y retorno al trabajo. No precisan rehabilitacin. Grado 11: Fase aguda (hasta 10 da): diariamente aplicar hielo o pack de fro 3-

4 veces da 12-15 minutos; estimulacin con interferenciales 80-150 Hz 15 minutos; aines durante corto periodo o analgsicos dependiendo de la situa-cin. Evitar relajantes musculares. CST pasiva de mantenimiento de recorrido

Cervicalgia

articular en los tres ejes y sin dolor. lsomtricos. Propioceptivos al 6 da de tratamiento. Ortesis cervical slo 48-72 horas. Fase subaguda (del 10 da hasta el alta de fisioterapia): incrementar su actividad 81aboral incluso) aadir ultrasonidos a 1-15Hz, 5 minutos, 2-3 veces por semana a 1 w/cm2 continuo si no hay inflamacin, pulsados 50750 en otros casos; restaurar rango de movili-dad cervical. Movilizaciones activo-asistidas. lsomtricos. lnterferenciales 80-150 Hz y posterior hielo 10 minutos para el control del dolor. Pueden utilizarse sin una clara evidencia de beneficio: TENS en cervicobraquialgia y sndrome vestibular; OC o MO durante 10-15 minutos continuada y masaje.

Sndrome del Estrecho Superior Introduccin

El Sndrome de Desfiladero torcico (SDT) es el conjunto de signos y sntomas que se producen con la compresin de las estructuras neurovasculares en su paso desde el trax y el cuello, en el intervalo costoclavicular, hacia la axila. La sintoma-tologa puede incluir dolor, parestesias, debilidad y sntomas afines, en la extremi-dad superior. El SDT puede ser debido a muchas causas. Las estructuras que pue-den sufrir una compresin en orden de frecuencia descendente son el plexo bra-quial, la vena subclavia y la arteria del mismo nombre. La compresin suele ser consecuencia de alteraciones congnitas o adquiridas de las estructuras seas y fibromusculares de la vecindad. Se trata de una enfermedad muy controvertida: su existencia ha sido rechazada por algunos profesionales y es considerada subesti-mada por otros. En muchos casos se la diagnostica como lesin de nervio perifri-co (sobre todo en jvenes) y no se piensa en el SDT. En ocasiones se lo vincula con el mbito laboral dentro de los sndromes por sobrecarga, con mayor controversia si cabe. La ausencia de signos objetivos en la exploracin en muchos pacientes es la base de esta controversia. Los casos de un SDT con sintomatologa predominan-te vascular se aceptan con facilidad debido a la existencia de unas manifestaciones objetivas en la exploracin fsica y la positividad de las pruebas complementarias.

Epidemiologa

El SDT se observa ms en el sexo femenino en una relacin 4:1 ; y con mayor fre-cuencia entre la pubertad y la cuarta dcada de la vida. La incidencia es baja y osci-la entre 0,3-0,7% y 1-2% de la poblacin segn autores. Entre las mujeres afectas hay mayor incidencia de sobrepeso y exceso del tamao de las mamas; los varo-nes suelen ser gruesos y musculosos.

Anatoma y Fisiopatologa

Los espacios en los cuales puede ocurrir compresin de las estructuras neuro-vasculares son tres: a) el tringulo interescalnico; b) el espacio costoclavicular y e) el espacio por debajo del pectoral menor. Las alteraciones congnitas fibromuscu-lares u seas en estos tres espacios o desfiladeros son un factor de riesgo para sufrir un SDT despus de un traumatismo, inflamacin u otros factores, como la sobrecarga dinmica o funcional de la extremidad superior, la cintura escapular o la regin del cuello en determinadas alteraciones posturales.

Etiologa

La etiologa del SDT se puede dividir en: De origen seo: 30% del total; costilla cervical (0,5-0,6%). alteracin de la pri-mera costilla, hipertrofia de la apfisis transversa de C7, alteraciones de la cla-vcula. Alteraciones de partes blandas: msculos escalenos (anterior, medio, mini-mus y bandas fibromusculares). msculo subclavio, complejo ligamentoso costoclavicular, msculo pectoral menor.

A todos estos factores puede aadirse un traumatismo u otros factores mecni-cos o de sobrecarga.

Clnica

La sintomatologa referida es: sntomas neurolgicos en el 90% de los casos, bien perifricos (dolor, parestesias, debilidad, prdida de fuerza, atrofia -poco fre-cuente-) o bien simpticos (Fenmeno de Raynaud, dolor, cambios de coloracin y

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temperatura, isquemia, alteraciones trficas); y sntomas vasculares (10%) por un lado provocados por compresin sobre la arteria subclavica (los citados anterior-mente como simpticos, adems de disminucin del pulso, trombosis, mbolos distales, necrosis) y por otro sobre la vena subclavia (dolor, edema, distensin venosa, cianosis, circulacin colateral, sndrome de Paget-Schroetter). En general, la sintomatologa ms frecuente en el SDT es el dolor, las parestesias y disestesias, la prdida de fuerza, la sensibil idad al fro con cambios de coloracin de la extremi-dad, de forma similar a un sndrome de Raynaud. En el caso de costillas cervicales y bandas fibrosas asociadas, los sntomas se alivian mediante la elevacin de la extremidad y se agrava en los movimientos de aduccin de la misma. Al contrario, en el caso de una disminucin del tamao del tringulo de los escalenos, los snto-mas se agravan en la abduccin de la extremidad.

El Sndrome de Paget-Schroetter es la presencia de trombosis de esfuerzo de la vena subclavica derecha que cursa con dolor, edema en toda la extremidad supe-rior, distensin venosa y cianosis.

Diagnstico

El diagnstico del SDT es principalmente clnico. Los sntomas y signos varan dependiendo de qu estructuras sean las comprimidas. Los sntomas son predomi-nantemente nocturnos y empeoran en general con la elevacin de las extremidades inferiores. Existen una serie de pruebas de provocacin para facilitar el diagnstico: signo de Adson, signo de Adson invertido, test de Halstead inclinacin lateral del cue-llo, compresin costoclavicular, maniobra de hiperabduccin de Wright y la abduc-cin mantenida durante 3 minutos o test de Roos. Adems hay que incluir la realiza-cin del test de Spurling en ambos lados. Se han de realizar un estudio de la presencia de soplos vasculares y de tinnel en recorridos nerviosos de ambas extremidades. Como estudios complementarios se incluirn: radiologa simple cervical y de trax, ECO doppler, venografa o arteriografa, estudios neurofisiolgicos. Otra prueba diag-nstica es la realizacin de un bloqueo del escaleno anterior mediante anestsisco local y corticoides para evaluar la modificacin de los sntomas.

Tratamiento

En la gran mayora de los pacientes con SDT el tratamiento es conservador con distintas pautas de terapia rehabi litadora y medicacin. La ciruga representa el ltimo recurso, dirigido a aquellos casos de pacientes con sntomas de muy larga evolucin, que han probado ya diferentes pautas teraputicas sin xito y sobre todo si presentan alteraciones neurolgicas objetivas o compresin venosa o arte-rial, que ocasiona signos de obstruccin venosa e isquemia. El tratamiento conser-vador pretende aumentar el espacio de la salida torcica y disminuir o eliminar la compresin de las estructuras neurovasculares. Se efecta en tres etapas:

1. Ejercicios de reeducacin postura! dirigidos a la correccin de los defectos esttico-postura les.

2. Terapia manual para relajar y movilizar la primera costilla y los msculos implicados.

3. Ejercicios de fortalecimiento de la cintura escapular y de elongacin de los escalenos.

Se puede acompaar de medicacin miorelajante, aines y analgsicos menores. Electroanalgesia e infiltraciones de puntos dolorosos. Establecimiento de medidas de higiene postura! y de economa articular, insistiendo en intervalos de reposos durante sus actividades cotidianas y laborales. Adems se ha de controlar la obesi-dad y la reduccin mamaria se contempla en pacientes con ginecomastia.

El tratamiento quirrgico se contempla tras el fracaso del tratamiento conserva-dor. Las tcnicas ms empleadas en la actualidad son la reseccin de la primera costilla por va transaxilar y escalenotoma anterior. Pueden hacerse juntas o por separado dependiendo de la clnica (y su origen) predominante. La reseccin de la primera costilla se recomienda para el tratamiento de la compresin del plexo bra-quial (sobre todo C8-D1 ). En los casos de compresin C5-C6-C7 se prefiere escale-notoma. Se valorar la reseccin de la costilla cervical si existiera y de la clavcula en caso de alteraciones en la misma (fractura o pseudoatrosis) Cervicalgia Inflamatoria

Algunas de las articulaciones cervicales (occipucio-C1 y C1-C2) son articulacio-nes sinoviales y por tanto dianas potenciales en los reumatismo en los que el tejido

sinovial es el lugar donde se asienta el proceso y perpeta el proceso inflamatorio. Adems, la riqueza en entesis (tejido de transicin entre cpsulas, tendones, liga-mentos y fascias y el periostio) de la columna cervical justifica su casi constante afectacin en el curso de las espondiloartrtides. La estrecha vecindad de las estruc-turas articulares con las neurales: tronco cerebral, mdula espinal y races nervio-sas, y vasculares explica los variados sndromes y combinaciones de los mismos que podemos observar en algunos pacientes.

Polimialgia Reumtica Sndrome frecuente, caracterizado por dolor y rigidez de cinturas. Ms frecuente en las mujeres y suele aparecer despus de los 50 aos. Cuadro clnico: dolor de ritmo inflamatorio y rigidez prolongada, permanente a veces del cuello y cintu-ras escapulares y pelvianas de ms de un mes de evolucin. Simtrica y de ini-cio brusco o insidioso. VSG elevada (>30 mm) y se ha descrito asociacin con el HLA-DR4. Respuesta satisfactoria a los corticoides. Puede asociarse a Arteritis de Clulas Gigantes y con menor frecuencia a Artritis Reumatoide o Neoplasias.

Espondiloartropatas Conjunto de enfermedades reumticas con caractersticas clnicas, patognicas y radiolgicas comunes. Se incluye a la EA artritis psorisica, sndrome de Reiter y otras reactivas, artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloar-tropatas indiferenciadas y juveniles. La ms frecuente es la EA. Es 10 veces ms frecuente en varones, se asocia al HLA-827 en el 80-90% de los casos, con una prevalencia de 1/1000. Los sntomas iniciales suelen localizarse en esqueleto axial, sobre todo a nivellumbosacro. La afectacin cervical suele ser tarda, oca-sionando limitacin de la movilidad cervical y cifosis de la misma. Se aade al dolor cervical, un sndrome sacroilaco, artritis perifrica y dolor torcico. Suelen afectar fundamentalmente al raquis medio-inferior y menos al superior.

Artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crnica poliarticular que puede afectar a cualquier articulacin sinovial. A nivel cervical se suela afec-tar principalmente el segmento superior del raquis cervical, por ser estas articu-laciones (occipucio-C1 y C1-C2) puramente sinoviales y por tanto "dianas" de la inflamacin. La AR puede ocasionar los siguientes tipos de afectacin del raquis cervical:

Subluxacin atloideo-axoidea: anterior como resultado de la laxitud ligamen-tosa que se produce por la sinovitis, rotura del ligamento transverso o por erosin o fractura de la apfisis odontoides. Posterior menos frecuente y se produce por fractura de la apfisis odontoides o por destruccin del Axis. Lateral. Subluxacin vertical por un dao de las articulaciones atloido-occipita les y atloaxoideas. Suele ir precedida de una subluxacin anterior y tiene peor pro-nstico. Subluxacin subaxial: por inflamacin de las articulaciones de Lushcka y/o por afectacin de las articulaciones interapofisarias.

El cuadro clnico es de dolor cervicooccipital, retroorbital o temporal, en hasta el 80% de los pacientes, que no responde al tratamiento habitual. En muchas oca-siones es asintomtica. Entre el 11-58% de los casos se produce clnica neurol-gica que puede ser en forma de radiculopata, mielopata o insuficiencia vrte-bra-basilar. La afeccin y gravedad de la enfermedad cervical discurre paralela a la afecta-cin perifrica y es ms frecuente en los pacientes con erosiones. Los sntomas neurolgicos, a menudo, no se correlacionan con la radiologa y pueden estar relacionados con variaciones individuales del dimetro del canal cervical. Cuando hay signos de compresin medular, la mielopata progresa rpidamente. En los pacientes AR subsidiarios de ciruga habr que considerar la eventualidad de patologa cervical con vistas a la intubacin orotraqueal. En la exploracin fsica destaca una prdida de la lordosis cervical, con resistencia a la moviliza-cin pasiva del cuello y profusin anormal del arco axial. Adems hay que valo-rar signos de radiculopata, alteracin de la marcha, debilidad muscular, amio-trofia, espasticidad, hiperreflexia, RCP, etc. Para ayudar al diagnstico se deben realizar radiografas cervicales posteroanteriores y dinmicas laterales, as como lateral simple y transoral de odontoides si hay dolor intenso o clnica neurolg-ca. La RM se solicitar si hay dficit neurolgico, si existe subluxacin atlo-axo-dea mayor de 9 mm, una invaginacin basilar o un dimetro del canal cervical menor de 14 mm (imagen de valores normales y lnea de McGregor).

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En lo que se refiere al tratamiento: En pacientes sin afectacin neurolgica, ser el propio de la artritis reumatoi-de y se aconsejar el uso de ortesis cervical para realizar esfuerzos, desplaza-miento en vehculos, acompaado de tratamiento fsico y ejercicios. En pacientes con dficit neurolgico se ha de considerar tratamiento quirrgi-co cuando la subluxacin atlo-axoidea sea mayor de 9 mm o en caso de inva-ginacin basilar o cuando el dimetro del canal en ap sea menor de 14 mm. Se ha de solicitar valoracin quirrgica urgente en caso de paresia, cada de la cabeza al flexionar el cuello, drops attacks, alteracin sensitiva o alteracin esfinteriana.

Artritis reumatoide juvenil: entidad que representa a diferentes subgrupos clni-cos caracterizados por sinovitis y afectacin multisistmica. La presentacin ms frecuente es la poliarticular y sistmica. En su afectacin cervical el hallazgo ms frecuente es la rigidez cervical. Entre el7-17% refieren dolor cervical. Las manifesta-ciones neurolgicas son raras. Los hallazgos radiolgicos, que son menos frecuen-tes que en la AR del adulto incluyen fisin posterior y subluxacin cervical.

Espondilodiscitis Infecciosa Representa el 7-9% de las localizaciones infecciosas raqudeas, menos frecuente

que la localizacin dorsal o lumbar. El agente etiolgico ms frecuente es el stafilo-coco aureus. En pacientes predispuestos el germen puede variar. Existen factores predisponentes como la diabetes, alcoholismo, toxicomana, drepanocitosis, pacientes en tratamiento con inmunosupresores, corticoides o dilisis renal. Las infecciones se produce va hematgena o linfgena a partir de un foco a distancia, o bien por contaminacin directa a partir de una herida o de un proceso invasivo local.

Clnicamente se manifiesta por dolores intensos de predominio nocturno, fiebre y rigidez, que permiten un diagnstico precoz. El riesgo de complicaciones neurol-gicas es alto. La radiografa es normal al inicio. La gammagrafa permite observar hiperfijacin de dos vrtebras adyacentes separadas por un espacio hipocaptante. En la fase de estado se observa un pinza miento del disco, borramiento de los plati-llos o geodas en los cuerpos vertebrales. El TC demuestra hipodensidad del disco intervertebral y geodas en el platillo adyacente. La RM muestra hiposeal del disco y platillos adyacentes en T1 y en T2 hiperseal con borramiento de la hendidura dis-cal horizontal fisiolgica. En el diagnstico biolgico es fundamental la realizacin de hemocultivos sistemticos, toma de muestras locales o de abceso de partes blandas por control radiogrfico o TC. Tambin se han de utilizar los marcadores de inflamacin VSG y PCR as como hemograma y el serodiagnstico ms intradermo-reaccin con tuberculina.

El tratamiento ser segn antibiograma y una minerva inmovilizadora durante 3-4 meses segn la evolucin. Tratamiento antibitico parenteral durante 3-6 sema-nas y posteriormente via oral durante 3-4 mese segn evolucin del paciente, nor-malizacin de PCR y VSG, desaparicin del dolor y la fiebre con disminucin de los signos radiogrficos. El tratamiento quirrgico es excepcional y se reserva para las lesiones que amenazan el eje neural.

Tumores Cervicales Podemos encontrarnos con dos tipos de procesos tumorales:

Tumores benignos Son excepcionales, pero comprenden todos los tipos. En la mayora de los casos su sintomatologa es escasa y consiste en dolores indeterminados, posicin antilgica y ausencia de masa clnicamente palpable. El riesgo inherente al tipo de localizacin est vinculado a las compresiones radculomedulares y las frac-turas con aplastamiento vertebral. Se incluyen hemangiomas, osteoma osteoide, meningiomas y neurofibromas como los ms frecuentes.

Tumores malignos Estn representados principalmente por las metstasis y el mieloma, aunque pueden encontrarse todo tipo de tumores malignos.

Tumores metastsicos De pronstico grave debido a las pptenciales complicaciones neurolgicas que pueden producir dependiendo de su evolucin. Clnicamente se manifiestan como cervicalgias asociadas a neuralgias de Arnold que adquieren un carcter tenaz y nocturno rebelde a los tratamientos ms frecuentes. Excepcionalmente

Cervical ia

puede presentarse como una neuralgia cervicobraquial progresiva e intensa y bilateral, o como una compresin medular con dficit motor progresivo, tras-tornos sensitivos y sndrome piramidal. En esta localizacin son menos fre-cuentes que a nivel dorsal o lumbar. Las metstasis ms frecuentes proceden de la mama, prstata, rin, pulmn y tiroides. Radiogrficamente se mues-tran como lesiones lticas localizadas en el cuerpo vertebral o arco posterior, o como lesiones condensantes o lesiones mixtas. En la RM permite evaluar con precisin la lesin sea y su relacin con el eje nervioso. En caso de tumores nicos por debajo de C3 se har biopsia. El tratamiento consiste en radiotera-pia y/o ciruga ms quimioterapia o tratamiento hormonal sustitutivo segn el origen.

Mieloma Afecta a la columna cervical en el 7% de los casos. Clnicamente se manifiesta como cervicalgia o bien se descubre durante un examen sistemtico de exten-sin de la enfermedad. Radiogrficamente suele objetivarse como osteopenia simple o lesin lacunar que puede evolucionar hacia un aplastamiento que ame-naza la mdula espinal. La RM permite evaluar la difusin de las lesiones mien-tras que la radiografa simple es normal. La gammagrafa sea muestra de modo inconstante hiperfijacin en este tipo de lesin. El tratamiento consiste en radio-terapia o ciruga descompresiva y/o fijacin ms radioterapia y posteriormente iniciar el tratamiento del mieloma con la quimioterapia.

Artrosis Cervical Es una enfermedad comn de comienzo insidioso, que afecta aproximadamen-

te al 75% de la poblacin mayor de 40 aos. La frecuencia aumenta con la edad. Es un proceso generalizado que se localiza preferiblemente en el raquis cervical inferior, debido a su mayor movilidad. Se caracteriza por la disminucin del espa-cio discal que se acompaa de osteoesclerosis de los platillos adyacentes y for-macin de osteofitos que pueden estenosar el conducto raqudeo. La artrosis tambin afecta a las articulaciones uncovertebrales y tiende a estenosar los agu-jeros de conjuncin.

En la mayora de los casos la artrosis es totalmente asintomtica y cuando pro-duce clnica, sta presenta una forma de cervicalgia crnica ms intensa a primera hora de la maana y que se localiza a nivel cervical medio o inferior, pudiendo irra-diarse hacia los hombros, trapecios, regin occipital, regin interescapular y zona superior del dorso. Ocasionalmente tras determinadas sobrecargas mecnicas se producen agudizaciones que suelen durar pocos das, pero que pueden dar lugar a una neuralgia crvicobraquial.

En la exploracin fsica destaca una limitacin del recorrido articular activo y pasivo que afecta fundamentalmente a la extensin, rotaciones e inclinaciones late-rales, asociada a una contractura de los msculos paravertebrales y trapecios. Ocasionalmente el examen neurolgico puede revelar signos de radiculopata en MMSS o signos de mielopata cervical que es preciso descartar.

Entre las pruebas diagnlsticas destacan las radiografas que nos permiten valo-rar la altura de los discos intervertebrales, la presencia de osteofitos, las articulacio-nes interapofisarias posteriores, las uncovertebrales, los agujeros de conjuncin y el dimetro sagital medio del canal vertebral. Habitualmente no se precisan ms pruebas complementarias salvo sospecha clnica de radiculopata o mielopata en la que es til la realizacin de ENMG o RM.

Con el tratamiento se persigue disminuir el dolor, la inflamacin y preservar o mejorar el ROM. El tratamiento de la artrosis cervical es fundamentalmente mdi-co. Durante las intercrisis se usan analgsicos habituales, reservando los antiin-flamatorios para las grandes crisis dolorosas, pudiendo asociar miorelajantes. Durante las crisis agudas est indicado el reposo absoluto con una almohada adaptada o el reposo parcial con ortesis en periodo corto y limitado de tiempo. Tambin son aplicables manipulaciones vertebrales, junto con la aplicacin de otras tcnicas fsicas y el uso de tracciones cervicales. La transmisin de consejos de economa articular y de higiene postura! constituyen una intervencin funda-mental.

Neuralgia Cervicobraquial Puede ser secundaria a una afectacin discal por fisura del anillo y prolusin del

ncleo pulposo o la compresin radicular por un ndulo disco-osteofitario a nivel del agujero de conjuncin. Clnicamente se caracteriza por dolores, a mendo de comienzo progresivo aunque tambin puede ser de inicio sbito, que afecta en pri-

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G. TORRENT PREZ; DR. R. NAVARRO GARCA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMNEZ DAZ

mer lugar al cuello y posteriormente irradian hacia el miembro superior. El dolor es de intensidad variable, suele acompaarse de parestesias ms o menos marcadas o trastornos sensitivos objetivos. La maniobra de Valsalva puede acentuar el dolor aunque con menor intensidad que en la lumbocitica.

A la exploracin fsica el cuello presenta una posicin antilgica con rigidez. La movilizacin cervical reagudiza el dolor en el miembro superior, lo mismo que la realizacin de la maniobra de spurling. Es imprescindible realizar una exploracin neurolgica minuciosa para identificar la raz afectada y descartar la presencia de una compresin medular o signos reveladores de otras causas.

Como pruebas complementarias se deben realizar radiografas de lacolumna cervical cuyo inters principal consiste en descartar una neuralgia cervicobraquial sintomtica, estudios neurofisiolgicos para valorar radiculopata o neuropata perifrica, y estudio de rM para valoracin de discos intervertebrales y tejidos blan-dos.

La meta del tratamiento es reducir la inflamacin de la raz espinal afectada mediante:

Reposo durante unos das para descargar la columna cervical del peso de la cabeza. Uso de almohadas adaptadas y evitar posturas en extensin y rota-cin. Uso de antiinflamatorios. En casos severos se usan esteroides. Se usarn hasta la remisin de los sntomas. Utilizacin de collarn cervical durante unos das, limitado en tiempo siempre. Traccin cervical.

El tratamiento quirrgico es controvertido, aunque la descompresin agresiva est indicada en casos de dficit motor progresivo de los MMSS.

Torcicolis Congnita El nombre de tortcolis (tortus collum: cuello torcido en latn) significa inclinacin

o actitud viciosa de la cabeza y el cuello por diferentes causas. La tortcolis muscu-lar congnita es aquella deformidad del cuello relativamente frecuente que se pre-senta en el recin nacido o que se manifiesta durante los dos primeros meses de vida y que se asocia a un acortamiento del msculo esternocleidomastoideo (ECM). Se asocia en el 80-90% de los casos a plagiocefalia. La etiologa de la tortcolis con-gnita se puede clasificar segn sean seas (disfuncin occipitocervical y disfun-cin vertebral cervical donde se incluye el Sndrome de Klippei-Feil, la escoliosis congnita o las hemivrtebras), no seas (tortcolus muscular congnita y sndro-me de Sandifer) o neurognicas (tumores del SNC, malformacin de Arnold-Chiari, tortcolis ocular o tortcolis paroxstica benigna).

En su origen se valoran diferentes aspectos: por un lado se establece una rela-cin con posturas intrauterinas de la cabeza, tambin se valora una alteracin vas-cular intrnseca del msculo y por otro lado la posibilidad de un traumatismo obs-ttrico.

Los datos clnicos incluyen la presencia de varias formas: una inflamacin palpa-ble o pseudotumor del ECM, engrosamiento de este msculo o una tortcolis clnica sin engrosamiento o tumor. En todos los casos se produce una inclinacin cervical hacia el lado afecto y una rotacin de la cabeza en sentido contrario. Puede palpar-se la presencia de un pseudotumor cervical a modo de oliva desde las pocas sema-nas de vida hasta su desaparicin a los 3 meses. Adems hay una disminucin de la movilidad cervical.

Es fundamental el diagnstico correcto y precoz, ya que el retraso genera puede pasar por alto orgenes no musculares de la tortcolis. Debe hacerse una exhaustiva exploracin fsica y solicitar pruebas complementarias en casos de dudas (RX, ECO o incluso RM). En un 20% de los casos se asocia luxacin cong-nita de cadera.

El tratamiento consistir en fisioterapia con movilizaciones activas y pasivas de la columna cervical buscando la correccin postura! y la elongacin muscular. El uso de ortesis en casos de difcil resolucin o tras intervencin quirrgica, pudien-do usarse a partir de los 4 meses de edad. Sern candidatos a cirug a aquellos pacientes mayores de 1 ao resistentes al tratamiento fisioterpico, con dficit rota-cional de ms de 15, nios con historia de tumor en ECM o aquellos que iniciaron tardamente el tratamiento. Las tcnicas ms utilizadas son actualmente las tenoto-mas bajas yuxtaclaviculares, tentomas bipolares y alargamientos musculares en z.

En el 90% de los casos, con tcnicas posturales y ejercicios de estiramientos, se produce una recuperacin completa sin deformidades residua les.

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