RIN

ANATOMA

NEFRONA: Es la unidad funcional. Conglomerado de capilares que resulta de la divisin de la arteriola aferente que es el glomrulo.

El glomrulo est rodeado de una cpsula (Bowman) que tiene una luz interior que se contina con la de los tbulos que se dividen en varios segmentos:

Tubo contorneado proximal.

Asa de Henle (ramas ascendentes y descendentes)

Tubo contorneado distal

Tubo colector que desagua en los clices.

APARATO YUXTAGLOMERULAR: Acmulo de clulas situado en la pared de la arteriola aferente y otro conjunto de clulas que pertenece a la pared del tbulo distal que es la mcula densa. Su funcin es segregar renina.

VASCULARIZACIN: Es muy activa porque el filtrado es de 120 ml/min. La circulacin arterial se realiza por las arterias renales que se subdividen y dan origen a las arterias interglobares, arciformes e interlobulillares, luego las arteriolas aferentes de los glomrulos, despus las arteriolas eferentes de los glomrulos corticales que se resuelven a su vez en los capilares peritubulares.

La venosa tiene origen en los capilares peritubulares en forma de vnulas que confluyen en venas de mayor tamao y son las interlobulillares, arciformes e interglobares para drenar en las venas renales y a la cava inferior.

FISIOLOGA

La misin es segregar orina y tambin funciones endocrinas.

SECRECIN URINARIA

Se realiza para mantener constante la composicin del medio interno y adems para eliminar productos de desecho del catabolismo.

La orina es el resultado final de :

Filtrado glomerular.

Reabsorcin tubular.

Secrecin tubular.

FILTRADO GLOMERULAR: La sangre que circula por los capilares va a ser filtrada a travs de la membrana de la pared que separa la luz de los capilares de la luz de la cpsula de Bowman. Esto es posible porque la presin hidrosttica de los capilares es mayor a la suma de la presin onctica ms la de la cpsula.

Viene a ser de 120ml/min o bien 180 l/da. Esto es los que pasa al espacio capsular y a la luz tubular.

REABSORCIN TUBULAR: La orina definitiva es de 1-2 litros, lo cual quiere decir que la orina es reabsorbida. sta reabsorcin para unas sustancias es activa y para otras es pasiva y para otras tiene una capacidad limitada.

El sodio es reabsorbido activamente en el tbulo proximal. Se realiza en forma de bicarbonato.

El cloro sigue pasivamente al sodio para mantener la electronegatividad.

El agua es reabsorbida pasivamente siguiendo a los solutos o por la diferencia de osmolaridad entre el tbulo y el espacio peritubular siempre que lo permita la permeabilidad de la pared. El 60-80% del H2O y Na es reabsorbido.

El potasio se reabsorbe en el tbulo proximal.

El calcio se reabsorbe activamente en el tbulo proximal y tbulo distal.

El in bicarbonato en el tbulo proximal, ligado al sodio y a la eliminacin de hidrogeniones.

La glucosa es reabsorbida activamente en el tbulo proximal aunque est limitado al nivel de glucemia que cuando es > 160-180 mgr/dl no se reabsorbe.

SECRECIN TUBULAR: Hay sustancias que se incorporan a los tbulos procedentesde los capilares peritubulares o de las clulas de la pared tubular.

CONTROL DE LA SECRECIN URINARIA

CONTROL DE LA REABSORCIN DE Na

Se reabsorbe el 99% en los 2 tbulos

En el tbulo proximal: controlado por el 3er factor (el 1 es la cantidad filtrada y el 2 es la aldosterona. El 3 puede ser la presin hidrosttica y presin onctica de los capilares peritubulares o una hormona natriurtica.

En el tbulo distal: influencia de la aldosterona que es un mineralocorticoide que se segrega en la corteza de las glndulas suprarrenales debido al estmulo de la angiotensina que a su vez proviene de la renina en respuesta a la deplecin del Na

CONTROL DE LA REABSORCIN DE H2O

Fundamentalmente en el tbulo proximal y el ajuste definitivo en el tbulo distal y colectores bajo la influencia de la ADH que hace permeable la pared permitiendo que pase al intersticio y se recupere.

El control de ADH es segn la osmolaridad del medio interno y as, cuando hay hiperosmolaridad, se aumenta la ADH y viceversa.

CONTROL DE LA ELIMINACIN DEL POTASIO

A nivel distal y proporcional a la potasemia y concentracin de Na en la luz del tbulo distal. La aldosterona promueve la eliminacin.

CONTROL DE LA ELIMINACIN DE H+ Y ABSORCIN DE HCO3Na

El rin tiene un papel fundamental en el equilibrio cido- base y elimina muchos hidrogeniones producto de las actividades metablicas pero la liberacin de H+ libres dara lugar a una orina tan cida que no sera tolerable por las estructuras renales ni las vas urinarias. La eliminacin de H+ est asociada a la reabsorcin de NaHCO3 sin que el pH se modifique demasiado. Parte de los hidrogeniones son reabsorbidos en forma de bicarbonatos no alterndose el pH de la sangre ya que ste HCO3Na no suelta H+.

En la clulas tubulares con ayuda del CO2 se forma cido carbnico (CO3H2) que se disocia en el anin CO3H- y H+. Estos se eliminan de tres formas:

1. Pasando a la luz tubular para reemplazar al Na del CO3HNa generando H2CO3 que a su vez se disocia en CO2 y H2O. El CO2 difunde a las clulas tubulares y el H2O va a la orina.

2. Sustituyendo a un Na de diversos tampones como el fosfato cido disdico (PO4HNa2) trasformndose en PO4H2Na.

3. Combinndose con NH3 formado en las clulas tubulares formando NH4+ e intercambindolo por otro Na.

Se eliminan H+ y se recuperan Na que se combinan con el CO3H- que viene de la disociacin del H2CO3 formando NaHCO3 que pasa al medio interno.

PRIMERA FORMA:

Luz tubularClulas tubularesSangre

HCO3- Na

H+ H2CO3 H2O + CO2 H+ + CO3H- H2CO3 CO2 + H2O Na+ CO3H- CO3HNa

SEGUNDA FORMA:

Luz tubularClulas tubularesSangre

PO4HNa2PO4HNa- Na+ PO4H2Na H+ + CO3H- CO3H2 CO2 + H2O Na+ CO3H- CO3HNa

El control de la reabsorcin depende de varios factores entre los que est el PCO2 y la cantidad de K+. Cuando aumenta la PCO2 y baja la K+ se produce reabsorcin de HCO3Na.

FUNCIONES ENDOCRINAS

Segrega renina, eritropoyetina y prostaglandinas y adems interviene en el metabolismo de la vitamina D.

Renina: Se segrega a nivel de aparato yuxtaglomerular. Es una enzima proteoltica que actuando sobre el angiotensingeno va a transformarla en angiotensina I que por medio de la enzima de conversin se transforma en angiotensina II que es un hipertensor. A travs de la estimulacin de la corteza suprarenal, estimula la secrecin de aldosterona. El control depende de la presin de la arteriola aferente del glomrulo, de la concentracin de sodio en orina provisional y la actividad del SNSimptico.

Eritropoyetina: tambin en el aparato yuxtaglomerular siendo el estmulo la anoxia y su funcin es facilitar la proliferacin y maduracin de los precursores de hemates en la mdula sea.

Prostaglandinas: a nivel de los tbulos. Control del flujo sanguneo renal y excrecin de Na y H2O. Algunas tienen accin vasodilatadora y juegan una papel importante en la TA (la desdienden).

Interviene en el metabolismo de la vitamina D por medio e una enzima que es la 1- hidroxilasa ya que convierte el 25- hidroxicolecalciferol en 1-25- dihidroxicolecalciferol.

EXPLORACIN RENAL.

1.EXPLORACIN FSICA:

Palpacin: permite a veces apreciar tamao renal.

2.PRUEBAS DE LABORATORIO:

Pruebas de laboratorio:

Anlisis de orina: En el recuento vemos componentes anormales como hemates, leucocitos...).

Determinacin del pH: indica un fracaso de la reabsorcin tubular.

Densidad Contenido de glucosa. Cuerpos cetnicos. Iones Estudio bacteriolgico y estudio citolgico. Anlisis de orina: productos de deshecho del metabolismo proteico que elimina el rin como urea, cido rico y creatinina.

3.PRUEBAS RADIOLGICAS:

Radiografa simple de abdomen: tamao del rin, situacin, forma, clculos radiopacos.

Urografa IV: ver el parnquima renal y la va urinaria tras la inyeccin de un contraste radiolgico. Alteraciones renales, malformaciones, obstrucciones y dilataciones, clculos radiopacos o defectos de replecin por clculos radiotransparentes y en las minutadas el funcionamiento renal. Arteriografa: visualizacin de la vascularizacin renal. Para aplicaciones concretas como estenosis o tumores muy vascularizados. TAC: se usa para la deteccin y anlisis de masas renales. Ecografa: mtodo rpido, eficaz y cmodo y detecta masas renales, dilataciones de cavidades, de las vas urinarias. Exploracin isotpica: usando radioistopos y se ve la morfologa y funcionalismo renal. Hay 2 tipos: renograma y gammagrafa renal.4.BIOPSIA RENAL

Se usa en enfermedades del parnquima renal de carcter difuso. Se reserva para procesos que no han podido ser diagnosticados con otras pruebas ms sencillas.

5.EXPLORACIN RETRGRADA DE LA VA URINARIA.

Cistoscopia: ver la uretra y la vegiga a travs de la uretra.

Cistografa. Ureteropielografa: meter contraste por la uretra- vejiga- urteres- pelvis renal

6.EXPLORACIN FUNCIONAL

Contamos con una informacin global que nos la proporciona las determinaciones analticas y radiolgicas que hemos dicho.

Existen adems pruebas funcionales propiamente dichas:

Pruebas para la funcin glomerular

Son las pruebas de aclaramiento que miden los cm3 de sangre que seran liberados de una sustancia eliminada por el rin en la unidad de tiempo. Para calcular se usa una frmula:

Expresa la relacin entre la cantidad de sustancia eliminada y su concentracin plasmtica. Se expresa en ml/min y equivale al volmen de plasma que es completamente depurado de la sustancia x durante su paso por los riones en la unidad de tiempo.

Hay varios tipos:

1. Aclaramiento de la inulina: sustancia que se filtra por los glomrulos y no re reabsorbe ni se excreta por los tbulos, por lo que es ndice de filtrado glomerular.

2. Aclaramiento de la creatinina: es el ms usado. La creatinina es de procedencia endgena y por ello no hay que administrarla. Se filtra pero ni se reabsorbe ni se excreta por lo que es ndice de filtrado glomerular. Tiene un valor normal de 100-150 ml/min.

3. Aclaramiento de la urea: es filtrada por el glomrulo y se reabsorbe parcialmente por los tbulos. No nos da un ndice fiel. Slo es valorable cuando el flujo urinario es mayor de 1.5ml/min.

Funcin tubular.

1. Prueba de concentracin y dilucin: Se pone a prueba la funcin estenrica, la capacidad de variar la concentracin de orina de acuerdo con la cantidad de agua disponible en el organismo. Se hace privando al enfermo de agua y midiendo la densidad de la orina.

2. Prueba de acidificacin: Con una sobrecarga de cidos en forma de cloruro amnico y comprobando las consecuencias sobre la composicin de la orina. Lo hacemos analizando el pH que debe estar disminuido, analizando tambin la acidez titulable que mide los H+ que han sido intercambiados por sodio en el tbulo para transformar el fosfato cido disdico (PO4HNa2) en fosfato cido monosdico (PO4H2Na) que debe aumentar cuando se da una sobrecarga de cidos y la concentracin de NH4+ debe aumentar.

SEMIOLOGA DE LA ORINA

ALTERACIONES CUANTITATIVAS

La cantidad de orina que normalmente es de 1litro/da, puede ser anormal por exceso (poliuria) o por defecto (oliguria/anuria).

POLIURIA

Emisin de ms de 2 litros de orina en 24 horas. Es un trmino distinto al de polaquiuria que es el aumento del nmero de micciones sin alterar la cantidad total de orina.

Salvo la poliuria debida a una ingestin excesiva de agua (potomana), la eliminacin de gran cantidad de orina deriva de un trastorno de la concentracin de la orina que puede radicar en distintos niveles de la nefrona.

Al nivel del glomrulo o del tbulo proximal: Cuando la cantidad de filtrado glomrular es excesiva o tiene lugar una reabsorcin defectuosa o una secrecin anormal en el tbulo proximal se produce un volmen de orina provisional excesivo que llega al asa de Henle y debe atravesar este segmento de la nefrona con gran rapidez y no se crea la hiperosmolaridad en el intersticio que es imprescindible para la concentracin urinaria. Se produce diuresis osmtica.

Al nivel de los vasos rectos: Cuando la circulacin en estos vasos es muy activa y lava al intersticio y anula la hiperosmolaridad.

Al nivel del asa ascendente del asa de Henle: Cuando sea incapaz de expulsar Na al intersticio y no lo hace hiperosmolar.

Al nivel del tbulo distal y colectores: Cuando no hay ADH o estos segmentos sean insensibles a ella. Las paredes de estos segmentos no se hacen permeables al agua por lo que sta no pasa al intersticio aunque ste fuera hiperosmolar.

1.A NIVEL DEL GLOMRULO O DEL TBULO PROXIMAL:

Una cantidad de filtrado glomerular excesiva o una reabsorcin defectuosa o una secrecin anormal en el tbulo proximal, producira una sobrecarga de H2O y solutos en el asa de Henle o diuresis osmtica que sera el mecanismo de produccin de la poliuria de 2 procesos en concreto:

Insuficiencia renal crnica: descenso del nmero de nefronas que funcionan y por tanto tienen que soportar ms filtrado que en condiciones normales y adems es un filtrado ms rico en urea y otras sustancias osmticamente activas.

Diabetes mellitus: la cantidad de glucosa filtrada supera a la capacidad del tbulo proximal para reabsorverla. Hay un aumento del volumen de orina provisional.

2.A NIVEL DE LOS VASOS RECTOS:

Cuando en ellos hay una activacin de la circulacin que se debe a hiperemia inflamatoria del intersticio y que acelerara el flujo de sangre por estos vasos, es la responsable de la poliuria en las nefritis intersticiales agudas.

3.A NIVEL DEL ASA DE HENLE:

Cuando es incapaz de expulsar sodio al intersticio. Ocurre en las poliurias de las nefritis intersticiales crnicas, proceso en el que se lesiona este fragmento de la nefrona (rama ascedente del asa de Henle).

4.TBULOS DISTALES COLECTORES:

Por falta de ADH o por ser una zona insensible a ella. Es el mecanismo de produccin de la poliuria de diabetes inspida normal. Tambin en las nefritis intersticiales crnicas. Poliurias de las hipopotasemias.

OLIGURIA Y ANURIA

Oliguria ocurre cuando la emisin de orina es menor de 500 cc/24h.

Anuria cuando la emisin de orina es menor de 100 cc/24h.

Hay que descartar retencin urinaria sondando al enfermo. Se palpa el globo vesical y el paciente tiene dolor.

Fisiopatologa:

El descenso del volumen de orina se produce por 2 causas:

1. Descenso del filtrado que puede tener varios orgenes:

1.1. Descenso de la membrana filtrante, en la glomerulonefritis y fases avanzadas de insuficiencia renal crnica.

1.2. Descenso del flujo sanguneo y presin de los capilares glomerulares. Ocurre en la insuficiencia circulatoria perifrica (shock), insuficiencia cardiaca o anurias reflejas que se dan en el clico nefrtico. En los tres casos se produce descenso de la perfusin renal que en el choque es debido a hipotensin arterial; en la IC es por descenso del vol/min y en la anuria refleja es por constriccin de los vasos.

1.3. Aumento de la posicin (?) en la cpsula de Bowman: propio de uropatas obstructivas.

2. Aumento de la reabsorcin tubular: a nivel del tbulo distal y colectores cuando hay un exceso de produccin de las hormonas que influyen sobre la reabsorcin en estos niveles como la aldosterona y la ADH. Ocurre por ejemplo en estados de desnutricin importante o en pacientes que estn desarrollando un edema (por un aldosteronismo secundario por ejemplo a una cirrosis).

NICTURIA

Es el aumento de la eliminacin de orina por la noche. Trastorno del ritmo de eliminacin.

Personas que tienen poliurias y tambin pacientes con edema por IC porque parte del lquido del edema se elimina por la noche porque se mejora la hemodinmica (porque est echado).

ALTERACIONES CUALITATIVAS

ALTERACIONES DEL COLOR

Orina abundante( color claro.

Orina escasa( color oscuro

Orina roja: hematuria.

Orina colrica: color Coca-Cola por la bilirrubina

Hay alimentos y medicamentos que colorean la orina:

remolacha: orina roja.

Rifampicina: anaranjado fuerte.

Antiepilpticos: verde.

PRESENCIA DE COMPONENTES ANORMALES.

Proteinurias

La orina normal tiene protenas que no son detectadas ni son patolgicas. Cuando se detectan se habla de proteinurias que es la excrecin urinaria de protenas en cantidad superior a los 150 mgr en 24h.

FISIOPATOLOGA: el filtrado glomerular normal, tiene protenas entre 30-50 mgr/100ml de protenas plasmticas que han logrado atravesar la membrana filtrante y que las clulas tubulares reabsorben casi totalmente.

Puede ser de origen glomerular (por alteracin o aumento de la permeabilidad de la membrana filtrante) o bien tubular por un descenso de la capacidad de las clulas tubulares para reabsorber protenas.

Adems puede ocurrir que aumente la cantidad de las protenas filtradas pese a ser normal la membrana filtrante en el caso de que existan en el plasma molculas proteicas de pequeo tamao (proteinuria prerenal.)

Puede ocurrir que se incorporen protenas a la orina cuando circula por las vas urinarias excretoras. (proteinuria falsa o postrenal)

Los mtodos de deteccin son 2:

DIPSTICKS DE ORINA: es el ms usado por ser fcil y cmodo y modifica su color dependiendo de la concentracin de protenas presentes en la orina.

PRECIPITACIN: evala la turbidez producida en la orina tras precipitar las protenas tras la adicin de determinados reactantes. Es ms sensible.

PROTEINURIA PRERENAL: proteinuria de Bences- Jones que se da en el mieloma mltiple. PROTEINURIA RENAL:

GLOMERULAR: cuando hay un aumento de la permeabilidad de la membrana basal o filtrante. Se da de 2 formas: ORGNICAS: cursan con la lesin orgnica de la membrana filtrante y hay 2 procesos fundamentalmente: Glomerulonefritis. Sndromes nefrticos. FUNCIONALES: el aumento de la permeabilidad no se debe a lesin orgnica del glomrulo y son por ello transitorios y por un mecanismo poco claro. Procesos febriles Grandes esfuerzos fsicos. Insuficiencia cardiaca congestiva. Proteinuria lordtica: cuando se est de pie, en jvenes con hiperlordosis lumbar (culo de pollo) que comprime la cava inferior y la vena renal. TUBULAR: descenso de la reabsorcin de protenas de las clulas tubulares. Caracterstico de nefritis intersticiales.

PROTEINURIA POSTRENAL: procesos inflamatorios y ulcerticos de las vas urinarias.

Hematuria.

Presencia de eritrocitos en la orina. La deteccin es fcil, lo difcil es definir el valor normal y patolgico, porque se emplean mtodos semicuanitativos.

DIPSTICKS: detectan hemoglobina intraeritrocitaria y se positivizan cuando hay ms de 5 hemates por campo.

EXMEN DE SEDIMENTO URINARIO POR MICROSCOPIO: ms de 6 hemates por campo.

RECUENTO DE ADDIS: til y cuantitativo. Para el seguimiento de las hematurias.

RECUENTO DIRECTO EN ORINA FRESCA.

En general es un signo de lesin renal o del tracto urinario o un trastorno sistmico que afecta al sistema urinario. Tambin por trastornos de coagulacin.

Hay 2 tipos de hematurias:

MICROSCPICAS: en general es de origen renal, sobre todo glomerular. Sin embargo una hematuria glomerular puede ser macroscpica. Adems se acompaa de proteinuria y de cilindros hemticos que confirman una patologa glomerular. Tambin puede haber hemates dismrficos.

MACROSCPICAS: del tracto urinario como infecciones o clulas o traumatismos renales. No suelen llevar protenas o cilindros y pueden aparecer en forma de cogulos.

Leucocituria.

No existe acuerdo sobre el nmero de leucocitos para que sea patolgico aunque en general se acepta que debe ser mayor de 4-6 leucocitos por campo.

La piria es la presencia de 10 o ms leucocitos por cm3 en orina fresca no centrifugada, que es uno de los mtodos ms fiables.

Dipsticks

Estudio de sedimento con microscopio.

Debido a una infeccin del rin o vas urinarias.

Bacteriuria.

El trmino significativo diferencia la infeccin de la contaminacin.

Existe una ITU cuando hay ms de 100.000 unidades formadoras de colonias por ml3, en una orina por miccin y por asepsia: infeccin del rin como pielonefritis o infeccin de las vas urinarias

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (I.T.U.S)

CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES URINARIAS.

SEGN SU EVOLUCIN

Recidivantes: Producidas por el mismo germen que permanece acantonado.

Reinfecciones: Son varios episodios pero de distintos grmenes cada vez.

SEGN LAS MANIFIESTACIONES CLNICAS

Sintomticas: Con sntomas

Asintomticas: Sin sntomas y se descubren de forma casual.

SEGN LA PRESENCIA O NO DE ALTERACIONES SUBYACENTES

No complicadas: Todas las infecciones del tracto urinario de mujeres no gestantes y sin trastornos neurolgicos ni estructurales.

Complicadas: Seran todas las dems, todas las que no se localizan en la vegiga, y/o las que se presentan en nios o nias, las que aparecen en varones adultos, embarazadas y todas las que se asocian a un trastorno neurolgico y estructural. Todas son complicadas excepto las cistitis.

SEGN LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS

De vas urinarias altas: Como la pielonefritis en la que hay afectacin e infeccin del parnquima renal.

De vas urinarias bajas o tracto inferior: Uretritis, cistitis, prostatitis.

EPIDEMIOLOGA DE LAS INFECCIONES URINARIAS.

Son relativamente frecuentes y la epidemiologa depende de la edad y sexo (en el periodo neonatal no hay diferencia de sexo, en el primer ao es mayor la incidencia en nias y en la edad adulta es ms frecuente en mujeres debido al inicio de la actividad sexual y al uso de mtodos anticonceptivos y tambin en el embarazo hay un 4-7% de mujeres que presentan un cuadro de bacteriuria significativo y de ellas un 20-30% desarrolla una pielonefritis.)

En las edades ms extremas la incidencia aumenta en varones debido a una patologa prosttica.

Desde el punto de vista epidemiolgico:

GRAM - : El Echerichia coli es el causante del 90% de las ITUS no complicadas. Proteus, Clebsiela, Enterobacter y Pseudomonas.

GRAM + : Sobre todo el Enterococo y el Staphilococo Aureus.

HONGOS: Cndida Albicans es la causante de infecciones frecuentes en diabticos e inmunodeprimidos.

MICOBACTERIVA TUBERCULOSIS: Son infecciones que cursan con leucocituria pero sin bacteriuria.

CLAMIDIA TRACHOMATIS, NEISERIA GONORREAE.FACTORES PREDISPONENTES

Anomalias estructurales del aparato urinario.

Uso de mtodos anticonceptivos.

Enfermedades que menoscaban (que producen inmunosupresin).

Personas con tratamiento inmunosupresor.

Portadores de sondas vesicales permanentes.

Uropata obstructiva.

Etc

CLNICA DE LAS INFECCIONES URINARIAS.

CISTITIS.

Se asocia con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y a veces dolor suprapbico, adems cursan con bacteriuria significativa.

SNDROME URETRAL AGUDO.

Consiste en la existencia de sntomas de vas urinarias bajas con cultivos para bacterias estriles o bacteriurias no significativas. Esto puede tener varias evoluciones:

Un 45% que cursa con estos sntomas puede ser una verdadera cistitis pero con cultivos bajos de coliformes. Estas cistitis responden bien al tratamiento antibitico convencional.

En otros casos estos sntomas son debidos a vaginitis.

En especial el caso de mujeres jvenes sexualmente activas pero normales con disuria con varios das de evolucin con leucocituria estril y sin hematuria, la primera posibilidad es que sea debida a Clamidia Trichomoniabis.

PROSTATITIS.

Escalofros, fibre, dolor perineal, lumbalgias y sntomas de las vas urinarias bajas.

PIELONEFRITIS AGUDA.

Afectacin general, fiebre alta, escalofros. Sntomas de vas urinarias bajas, dolor lumbar, leucocitusis, piria, bacteriuria significativa y a veces cilindros leucocitarios.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO.

Mediante estudio clnico de la orina:

Para ello usamos el test de nitritos que se basa en la deteccin de nitritos en la orina que vendra de la reduccin de los nitratos procedentes de la dieta por medio de las bacterias. Es un metabolito que se cuantifica por medio de mtodos colormetros, son rpidos y baratos.

La presencia de nitritos se presentan con un 80-90% de los casos con uroculivos positivos. Pero un test negativo no descarta una ITU.

Estudio del sedimento uriario:

Detectar la presencia de leucocituria o piuria que cuando la ay se detecta la ITU con una lenta sensibilidad en pacientes que presentan disuria.

La Tincin de Gram para la deteccin de bacterias en el exmen microscpico de la orina teido con Gram.

Urocultivo:

Es preciso tener en cuenta la obtencin de la muestra:

Recoger la orina de la mitad de la miccin con lavado previo de los genitales sin uso de antispticos. Preferiblemente de la primera hora de la maana.

Conservar la muestra en el frigorfico porque podra haber crecimiento bacteriano excesivo. La orina debera sembrarse una hora despus de haberse recogido.

Otra cosa importante es la interpretacin del urocultivo que vara mucho segn el sexo, el mtodo de recogida, que el paciente est o no sontado, del tipo de germen, etc

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS.

CISTITIS

Requiere tratamiento que puede ser emprico y que se inicia al objetivar la piuria y una vez tomada la muestra para cultivo.

En ocasiones y en casos de ITU no complicada sobre todo en mujeres sexualmente activas no es necesario realizar el tratamiento ya que son procesos autolimitados. Para el tratamiento de estas infecciones hay 2 modos:

Pauta corta: Que es tan eficaz como la convencional que puede ser un monodosis o rgimen de 3 das.

Pauta convencional: Que vienen a durar de 7 a 10 das.

SNDROME URETRAL AGUDO.

Dependiendo del agente causal atacaremos con el tratamiento adecuado.

En caso de bacteriuria significativa asintomtica y que curse en nios o gestantes debe ser tratada siempre sin dudarlo.

El tratamiento de infecciones urinarias en pacientes sondados presenta alta incidencia, con un riesgo evidente de pielonefritis e incluso de bacteremias; el tratarlos o no es muy discutido. Lo que hay que hacer es profilaxis mediante adecuado uso y vigilancia del catter uretral.

En algunos sitios se dice que no al cambio rutinario de la sonda. La Dra Moro aconseja cambiarla cuando no funcione bien, no por rutina ni por sistema.

CILINDRURIA

Es la presencia de cilindros en orina.

Los cilindros son moldes de los tbulos constituidos por albmina o albmina y clulas o sus restos.

Se forman al precipitar las protenas englobando a no clulas en los tbulos distales y colectores ya que es aqu donde se dan las mejores condiciones como es la concentracin de la orina y sobretodo la acidez que facilita dicha precipitacin.

Tipos de cilindros y su significado:

Hialinos: debidos a protenas y tienen el mismo significado que proteinuria.

Hemticos y leucocitarios: significan lo mismo que la hematuria salvo que su presencia permite afirmar que stas clulas procedn del parnquima renal. Los hemticos suelen deberse a glomerulonefritis y los leucocitarios a nefritis intersticiales.

Epiteliales y granulosos: clulas descamadas ya que no son especficos de ninguna patologa.

Grasos: se ven en el sndrome nefrtico.

Anchos o de IR: se forman en tbulos muy dilatados e indican que la nefropata est muy evolucionada.

ALTERACIONES DE LA FUNCIN ESTENRICA.

HIPOSTENURIA:

Limitacin o anulacin de esa funcin estenrica (capacidad de concentrar la orina dependiendo de la cantidad de agua disponible). La densidad que en condiciones normales puede oscilar entre 1001- 1036 slo lo hace entre 1005- 1020. O bien se mantiene constante en 1010 en el caso de la isostermia.

Fisiopatologa:

Puede ser por 2 causas:

Descenso de la capacidad de concentracin.

Descenso de la capacidad de dilucin de la orina.

El primer caso ocurre cuando:

Hay diuresis osmtica o un aumento de la cantidad de filtrado que llega al asa de Henle. Se ve en la IR crnica, diabetes mellitus y fase de poliuria de la IR aguda.

Incapacidad para crear hiperosmolaridad en el intersticio (por una incapacidad del asa de Henle para expulsar sodio o por un aceleramiento del flujo en los vasos rectos). Se da en nefropatas crnicas o agudas y en dietas pobres en protenas.

Falta de ADH o que el tbulo sea insensible a ella. En cualquier caso, estos segmentos no son permeables aunque el intersticio sea hiperosmolar. Se da en la diabetes inspida renal y nefropatas obstructivas.

El segundo caso ocurre cuando:

Hay un descenso de la cantidad de filtrado glomerular y llega al asa de Henle menor cantidad de orina provisional. Adems, como el trnsito va a ser muy lento, hay tiempo para reabsorber agua an en ausencia de ADH. Se da en la fase tarda de la IR crnica

Hay una aumento de solutos que hay que eliminar. Al ser rpido el trnsito, no da tiempo para que el lquido se haga hipotnico que es condicin necesaria para diluir la orina.

Hay un aumento de ADH y el tbulo es permanentemente permeable.

OTRO TEMA QUE NO SE COMO SE LLAMA

HTA RENAL:

3 Mecanismos diferentes:

1. Por secrecin de sustancias presoras como en el sistema renina- angiotensina- aldosterona.

Descenso de la presin arterial a nivel de la arteriola aferente del glomrulo lo cual estimula la secrecin de renina.

Deplecin de sodio. Lo que produce un descenso del volumen y por ello estimulacin de renina

HTA Vasculorenal

Estenosis unilateral o bilateral de las arterias renales, se produce una isquemia relativa que baja la TA en el rin y se estimula la secrecin de renina.

Tambin se puede producir:

HTA en otras nefritis con IR

HTA maligna

HTA en tumores renales secretores de renina.

2. Fallo de la accin antihipertensiva del rin: HTA renopriva. Las prostaglandinas renales tienen efecto antihipertensivo. Controlan la natriuresis y la eliminacin del H2O

En esclerosis renales (sustituir tejido del parnquima por tejido conjuntivo) y otros procesos destructivos.

3. Aumento del vol/min por retencin anormal de Na y H2O: al estar alterado el balance de Na, aumenta la TA.

Glomerulonefritis aguda

1 fase de IR aguda

mayora de las IR crnicas

EDEMA RENAL

Caractersticas:

Edema difuso pero afecta ms a los tejidos ms grasos (prpados y escroto).

Edema discreto en la glomerulonefritis e IR agudas y muy intenso, incluso anasarca (que afecta tambin a serosas) en el sndrome nefrtico.

Edema plido, muy fro y muy blando.

Fisiopatologa:

Acmulo en el espacio intersticial que es el resultado de una sobrecarga acuosa o del desplazamiento del lquido del espacio intravascular alintersticial.

4 razones:

Aumento de la permeabilidad capilar.

Aumento de la presin hidrosttica de los capilares por retener Na y H2O

Descenso de la presin onctica del plasma por prdida de protenas plasmticas.

Trastornos del propio espacio intersticial.

En el sndrome nefrtico: Hay un factor no desencadenante sini como mantenedor que es la retencin de Na y H2O por hiperaldosteronismo secundario en el sndrome nefrtico porque hay un descenso de volemia debido a la salida del lquido plasmtico al inersticio; da lugar a un aumento de renina y angiotensina y un aumento de la secrecin de aldosterona que tiene como fin retener Na y H2O en el tbulo para restaurar una volemia normal; pero esto no se produce porque el Na y H2O retenidos pasan de nuevo al espacio intersticial.

En la glomerulonefritis: El factor iniciador es el aumento de la permeabilidad capilar que se debe a una especie de capilaritis difusa que tiene lugar en esta enfermedad. El segundo factor o mantenedor sera la retencin de Na y H2O debida a un descenso del filtrado glomerular.

En la IR aguda: El mecanismo de produccin es por la retencin de Na y H2O.

ANEMIA RENAL

Debido a una depresin de la eritropoyesis y un aumento de la eritrocateresis propias de la IR crnica.

Caractersticas:

Normoctica (tamao normal)

Normocrmica (contenido normal de hemoglobina)

Depresin de la eritropoyesis: Los productos del metabolismo proteico retenidos en la IR intoxican la mdula sea y por un dficit de eritropoyetina.

Aumento de la eritrocateresis: No se sabe muy bien pero el plasma de los pacientes con IR es agresivo para los hemates y los destruye precozmente y adems los hemates sucumben precozmente aunque estn en un plasma normal.

OSTEOPATA RENAL

Se manifiesta de varias formas:

- Osteomalacia o raquitismo: Trastorno de la ( ) de la sustancia osteoide, propio de la IR crnica y debido a la incapacidad de sintetizar el 1-25- dihidroxicolecalciferol.

Ostetis fibrosa: Osteopata propia del hiperparatiroidismo. Es expresin de una hierfuncin paratiroidea secundaria a la hipocalcemia que se produce en la IR crnica. La hipocalcemia se debe al dficit de 1-25- dihidroxicolecalciferol y tambin por la retencin de fosfatos.

Osteoesclerosis: Afecta a la columna y es propio de IR crnica.

AZOTEMIA

Es la retencin de productos nitrogenados de desecho derivados del catabolismo proteico. Contiene el Nitrgeno no proteico del plasma (urea, creatinina, cido rico, etc)

Fisiopatologa

La concentracin sangunea depende de:

1. Cantidad producida en la unidad de tiempo. Proporcional a la intensidad del catabolismo proteico.

2. Ritmo de eliminacin renal

3. Volmen en que se distribuye en el organismo.

Cuando hay un aumento de la cantidad porque haya aumento del catabolismo proteico, bien exgeno (alimentacin rica en proteinas) o endgeno (destruccin celular) hablaramos de azotemia extrarenal.Cuando fracasa la capacidad de eliminacin del rin y que depende del bajo filtrado glomerular es debido a 2 causas:

Descenso del flujo sanguneo renal y de la presin de filtrado (Insuficiencia circulatoria central o perifrica) sera azotemia extrarenal.

Nefropatas orgnicas que cursan con: (azotemias renales)

Reduccin de la superficie de filtrado en glomerulonefritis agudas y fases avanzadas de IR crnica. Aumento de la presin en la cpsula de Bowman en uropatas obstructivas.Cuando hay un descenso del volmen de distribucin de los productos nitrogenados que es el H2O total del organismo y ocurre en deshidrataciones graves.

TRASTORNOS ELECTROLTICOS Y DE EQUILIBRIO CIDO-BASE.

El rin tiene un papel fundamental en su control y mantenimiento.

Los electrolitos pueden ser retenidos o eliminados en escaso.

Na: hiponatremia en oligurias por hemodilucin, en pacientes con diuresis osmticas o nefropatas intersticiales en las que se afecte la resorcin tubular del sodio.

La hipernatremia es rara porque para mantener normal la osmolaridad del medio interno, uno que retenga Na le entra sed y as lo compensa.

K: la hipopotasemia es importante en casos de oliguria extrema en las que hay incapacidad para eliminar.

Ca: hipocalcemia propia de IR crnica.

Fosfatos: hiperfosfatemia porque baja su eliminacin en IR crnica.

El equilibrio cido- base:

Acidosis metablica:

Retencin de radicales cidos: cuando se afecta slo el glomrulo.

Fallo de eliminacin de H+ por trastornos de los tbulos: nefropata intersticial.

Fallo de las 2 cosas: cuando hay un descenso del nmero de nefronas funcionales en la IR crnica.

C= Aclaramiento

O= Concentracin en orina

V= Volmen /min de orina

P= Concentracin en plasma

x= Sustancia que se estudia

Debido a la concentracin de los cromgenos que le dan color

Pero hay menos.

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