PUBLICACIÓN DE LA SOCIEDAD

ESPAÑOLA DE DIABETES re

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Nº 49- FEBRERO 2018

IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO

DE LA DIABETES

ÉTICA y DIABETES

Nuevas insulinas basales e insulinas

de acción rápida

-noticias -ciencia al día testimonios-actualidad de asociaciones-

Aspectos psicológicos en la educación

diabetológica

ESPINACAS,un montón

de vitaminas

18 - 20 Abril 2018

www.sedoviedo2018.com

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REVISTA SED2018 21X28.pdf 1 11/01/2018 14:43:40

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DRA. CLOTILDE VÁZQUEZ

DIRECTORA CIENTÍFICA DE DIABETES

EDITA:

PRESIDENTA: Dra. Anna Novials SardáVICEPRESIDENTA 1ª: Dra. Raquel Barrio Castellanos VICEPRESIDENTA 2ª: Dr. Antonio Pérez PérezSECRETARIO: Dr. Fernando Gómez PeraltaVICESECRETARIO: Dr. Antonio Miguel Hernández Martínez TESORERO: Dr. José Manuel García López. VOCALES: Dr. Pablo Abellán Galiana, Dr. Luis Ávila Lachica, Grado Enfermería Lydia Escolano Soriano, Dr. Diego Fernández García, Dr. Jose Luis Torres Baile, Grado. Enfermería Maite Valverde Torreguitart

MÓVET Publicidad y Comunicación • DIRECTOR: Nacho Casares [nachocasares@movet.es].DIRECTORA DE ARTE: Isabel Azpeitia [isabel@movet.es] DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Esther Romo [esther@movet.es] IMPRIME: Gráficas Monterreina • Impreso en España • Printed in Spain.

Depósito Legal: M-6420-1958

Revista fundada en 1953 por el Dr. José Luis Rodríguez-Miñónc/ Eugenio Salazar 23. 28002 Madrid. Tlf: 914 013 342 AÑO LXI. Nº 49. FEBRERO 2018DIRECTORA CIENTÍFICA: Dra. Clotilde Vázquez MartínezCOMITÉ EDITORIAL: Dra. Raquel Barrio Castellanos, Grado Enf. Lydia Escolano Soriano, Dr. Alberto Ordóñez Pérez, Grado Enf. Maite Valverde Torreguitard. COLABORAN EN ESTE NÚMERO: Javier Escalada, Raquel Barrio, Manuel Menassa, Patricia Enes, Margarida Jansà, José Manuel Monje, Isolina Riaño, Jesús Blanco, Susana Pica, Iñaki Lorente, Francisco Guerrero. PUBLICIDAD: publicidad@sediabetes.org • FOTOS: Fotolia.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES (SED)·

EDITORIAL Dia

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Un nuevo añoA

sombrosas son las novedades de los últimos tres años en el terreno farmacológico del tratamiento de la diabetes. Tanto los hipogluce-miantes, como los fármacos para el control de las comorbilidades. En el primer caso cabe destacar las nuevas generaciones de análogos

de GLP 1 (Glucagon-like peptide 1), las glifocinas o fármacos glucosúricos y por supuesto, las nuevas insulinas, que son el objeto de revisión del Dr. Escalada en este número

Pero dejando a un lado el importante capítulo de los fármacos, asoman con frecuencia otros muchos numerosos hallazgos en relación con la diabetes, que se divulgan en medios de comunicación especializados y aún generalis-tas, la mayoría de ellos como resultado de la pujante investigación biomédica mundial. Son tantas, tan distintas, y a la vez tan importantes las innovaciones en torno al diagnóstico y tratamiento de la diabetes, que, para comprenderlas y situarlas en su dimensión exacta, uno a veces necesitaría la ayuda de un “mapa de situación” que, a modo de GPS o navegador nos oriente no sólo de la importancia absoluta y relativa del hallazgo, lo que sería equivalente al tamaño y la importancia de un edificio o monumento en un callejero, sino también de la distancia que se estima hay que recorrer para alcanzarlo.

Todas esas líneas de futuro tendrán una diferente velocidad de transforma-ción en algo real, dependiendo de numerosos factores, como la aparición o no de dificultades en la investigación en sí misma, oportunidades o no de financiación, intereses comerciales, etc.

En ese sentido, el Dr. Blanco describe en este número una nueva técnica muy prometedora para el tratamiento de diferentes enfermedades, entre ellas la diabetes, fruto del trabajo del equipo del profesor Juan Carlos Ispízua en la UCAM, líder mundial en el campo de la medicina regenerativa y reparadora. Más allá de manipular los genes, que tienen el peligro de mutaciones inde-seadas o incontroladas, ellos han puesto a punto una técnica de “editar” los genes sin modificar su arquitectura, cambiando su “expresión”. Es lo que se conoce como “edición” de los genes, en un símil muy expresivo, ya que el material genético es como un libro que contiene una información ingente y en la “labor editorial” se condiciona la lectura final. Una herramienta nueva y más segura de modificar errores. Pero, como él mismo afirma, este hallazgo,

aún en experimentación animal, abre una nueva y estimulante vía, que dará sus frutos para el tratamiento en humanos proba-blemente a medio plazo.

En una distancia no muy diferente en el imaginario “navegador” de innovaciones se encontraría la posibilidad de imprimir tejidos tridimensionales (3D) de páncreas usando células de pacientes diabéticos combinadas con materiales compatibles para gene-rar insulina. La impresión 3D de tejidos es una fascinante línea de investigación de medicina regenerativa y bioingeniería, cuyo objetivo es generar tejidos y órganos artificiales en el laboratorio que esperamos de resultados factibles en los humanos a me-dio-largo plazo.

Obviando por razones de extensión muchas otras líneas, no puedo dejar de mencionar los avances tecnológicos, algunos ya utilizados y otros a la puerta, casi todos relacionados con la monitorización continua y su sincronización con los infusores de insulina (bombas). En este número Patricia Enes comenta los “bolígrafos inteligentes”, y además de los sensores ya existentes en el mercado, están a punto nuevas generaciones de ellos, y en desarrollo diferentes dispositivos, cada vez de menor tamaño, algunos insertados en la piel y de gran precisión. Los sistemas cerrados sensor-bomba, supondrán una importante mejora para muchas personas con diabetes tipo 1, especialmente lábiles o inestables. Estas innovaciones tienen la calificación de cercanía en el GPS o navegador de novedades que hemos imaginado. Todos ellos proporcionarán avances no curativos, pero con ca-pacidad de mejorar decisivamente la precisión y calidad de los tratamientos y la facilidad de obtención de información y auto-control a la persona con diabetes y sus familiares.

Atención pues, pongamos el navegador a punto, porque afor-tunadamente nos esperan muchas sorpresas en este año que comienza.

SUMARIODia

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28. Nutrición 34. Actualidad 38. InvestigaciónEspinacas: marketing encubierto, errores y un montón de vitaminas

Ética y Diabetes Nuevos avances en las técnicas de edición genética

6. Noticias 8. Debes saber 14. InvestigaciónLas nuevas insulinas basales y las insulinas de acción rápida: en qué consisten, cómo funcionan y en qué pacientes están indicadas

Si se ha superado la época de la HbA1c en el control de la diabetes ¿Qué otros parámetros podemos utilizar?

28. 40.8.

18. Debes saber 26. Ciencia al díaEl uso del lenguaje en el cuidado y educación de la diabetes

Impacto del diagnóstico de la diabetes: cómo abordarlo en la infancia, en el adulto y en el anciano.

22. TecnologíaBolígrafos de insulina inteligentes

50. Actualidad asociaciones40. Educación TerapéuticaLa importancia de los aspectos psicológicos abordados en la educación diabetológica

46. En formaMarcha Nórdica: “Un ejercicio multicomponente ideal para las personas con diabetes mellitus”

52. TestimoniosUn antes y un después..., Melanie Castelo

NOTICIASDia

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El Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) ha conce-dido el Premio Innovador del Año 2017 al español Eduardo Jorgensen, por sus investigaciones en tecnología aplicada a la medicina. Su trabajo le ha llevado a desarrollar un páncreas artificial el cual, a través de un algoritmo, detecta el riesgo de hipoglucemia y activa los sensores para dispensar la insulina en la proporción y tiempos exactos.

Fundador de la empresa MedicSen, Jorgensen comenzó a trabajar en el ámbito de la diabetes hace tres años, mientras cumplía su proceso de preparación como médico. Según el jo-ven investigador, con esta herramienta han logrado "aumentar hasta 50 veces la permeabilidad de la piel a la insulina, un fármaco mucho más complejo que otros para los que ya exis-ten parches transdérmicos”. Este dispositivo empezará a ser probado en humanos pronto, tras las pruebas exitosas llevadas a cabo en animales.

UN ESPAÑOL, PREMIO INNOVADOR DEL AÑO 2017

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NOTICIAS

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Un estudio del King’s College de Londres y publicado en el American Journal of Clinical Nutrition ha determinado que dormir durante más tiempo cada noche ayudaría a reducir la ingesta de alimentos azucarados, y, en conse-cuencia, llevar una dieta más saludable.

Los científicos llevaron a cabo una investiga-ción que analizó el impacto de aumentar las horas de sueño en la ingesta de nutrientes, comprobando que un incremento de los pa-trones de sueño daba como resultado, no solo una reducción de 10 gramos en la ingesta de azúcares libres, sino también en la ingesta de carbohidratos totales.

DORMIR MÁS LLEVA A UNA DIETA MÁS SALUDABLE

Un equipo de investigadores del Instituto de Diabetes de Alberta, en Canadá, revela un inespera-do culpable del aumento de peso durante el invierno: la ausencia de luz solar.

El trabajo, publicado por la re-vista Scientific Reports, examinó el efecto de la luz solar sobre las células de grasa subcutánea, es decir, células que se encuentran justo debajo de la piel y que son culpables del almacenamiento de la grasa blanca.

Los investigadores descubrieron que estas células tienden a redu-carse bajo el efecto de la llamada luz azul del sol (la luz que pode-mos ver con nuestros ojos). De esta forma, cuando esa luz penetra en nuestra piel y alcanzan las cé-lulas de grasa, las gotas de lípidos disminuyen de tamaño, y, por lo tanto, nuestras células no almace-nan tanta grasa.

LA FALTA DE SOL PUEDE AUMENTAR EL PESO EN INVIERNO

Javier EscaladaConsultor. Departamento de Endocrinología y Nutrición.Clínica Universidad de Navarra.

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Las nuevas insulinas basales y las insulinas de acción rápida: en qué consisten, cómo funcionan y en qué pacientes están indicadas

El tratamiento con insulina, es-pecialmente en los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1), busca imitar el comportamiento del páncreas de las personas que no tienen diabetes, en las que

parte de la insulina, aproximadamente la mitad, se necesita para hacer frente a la subida de glucosa provocada por la toma de alimentos, mientras que el resto se ne-cesita para cubrir otras necesidades del organismo, fundamentalmente para cubrir los periodos de ayuno.

Para ello, desde hace tiempo disponemos de insulinas rápidas o prandiales, de acción corta (aspart, glulisina, lispro), cuya misión es controlar la glucemia de después de las comidas, y de insulinas lentas o basales (glar-gina, detemir), que cubren las necesidades in-terprandiales y nocturnas mediante su acción prolongada durante las 24 horas del día. Sin embargo, en los últimos años han ido apare-ciendo “nuevas” insulinas que han mejorado las prestaciones de las insulinas previas. Así, desde el año 2016 hemos asistido a la apari-ción de 2 “nuevas” insulinas basales (degludec y glargina U 300) y se anuncia que próximamen-te dispondremos de una “nueva” insulina rápida (faster aspart). Vamos a analizarlas:

INSULINAS BASALESHasta hace pocos meses, en España disponíamos de sólo dos insulinas de acción prolongada (basa-les): glargina (Lantus®) y detemir (Levemir®). Es-tas insulinas han desempeñado una labor muy im-

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portante durante muchos años, por su perfil bastante plano y su duración próxima a las 24 horas. Sin embar-go, aunque su pico de acción no es muy llamativo, sí que existe y, ade-más, presentan una variabilidad que implica que unos días se produce a unas horas y otros a otras dife-rentes. Además, y especialmente en personas con diabetes tipo 1 (DM1), su duración puede no llegar a las 24 horas (especial-mente, en el caso de detemir), por lo que en ocasiones se ne-cesitan administrar 2 veces al día. Debido a estos “defectos” de las insulinas basales, se han diseñado nuevas insulinas llamadas degludec y glargina U 300, que parecen mejorar de manera significativa las prestaciones de glargina (U 100) y detemir (Tabla 1).

La insulina degludec (cuyo nombre comercial es Tresiba®) está desarrollada por Novo Nor-disk y es un análogo de insulina obtenida del Saccharomyces cerevisiae por tecnología de ADN recombinante, diferenciándose de la in-sulina humana en la terminación de la cade-na B, que le confiere la propiedad de formar multihexámeros tras la inyección subcutánea, dando lugar a un depósito soluble subcutáneo, con lo que se consigue una secreción estable y una semivida superior a 24 horas, siendo la du-ración de la acción mayor de 42 horas con una variabilidad intrapaciente 4 veces menor que la de glargina U-100, observándose comparada con ésta, la misma eficacia pero con menores tasas de hipoglucemias nocturnas (Figura 1 y Tabla 1).

Es por tanto considerada como una insulina ba-sal de acción ultralenta. Se aconseja su adminis-tración diaria, pero las características descritas permiten una alta flexibilidad en su adminis-tración, con períodos de tiempo entre dos dosis que van desde un mínimo de 8 horas hasta un máximo de 40 horas. Para algunos pacientes, esta flexibilidad de horario es muy importante.

En los estudios realizados hasta la fecha, se ha comparado la acción, eficacia y seguridad de degludec frente a la insulina basal de referen-cia (glargina U 100 = Lantus®) en los estudios BEGIN y SWITCH fundamentalmente, y se han descrito 3 ventajas importantes: la primera es su flexibilidad horaria en la administración frente a Lantus®. En segundo lugar, parece ser más plana y estable que la glargina en su efecto. Y como tercer punto positivo, en comparación con Lantus® reduce las hipoglucemias (20-50% según diferentes estudios). »

EN LOS ÚLTIMOS AÑOS HAN IDO APARECIENDO “NUEVAS” INSULINAS

QUE HAN MEJORADO LAS PRESTACIONES DE LAS

INSULINAS PREVIAS

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS INSULINAS BASALES Y PRANDIALES

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Otra ventaja de la insulina degludec es que ninguna

otra insulina prolongada permite la mezcla con insulinas de acción rá-pida, lo que sí se puede con degludec. De he-cho, existe una mezcla fija con insulina aspart (70% degludec y 30%

aspart), ya comercializa-da en otros países con el nombre de Ryzodeg®, aunque no todavía en España.

La otra novedad en cuanto a insuli-nas basales es glargina U 300 (nombre co-

mercial, Toujeo®), desarrollada por Sanofi, y que es la insulina glargina de todos conocida como Lantus®, pero en concentración de 300 unidades/ml.

Esto supone una reducción del volumen de inyección en 2/3, a lo que se atribuye que la liberación de insulina glargina sea más sostenida, como resultado de una superficie de precipitado más pequeña, presentando un perfil farmacodinámico y farmacociné-tico más plano y prolongado que glargina U-100 (Figura 1 y Tabla 1). Los estudios EDITION y DELIVER han demostrado una reducción en el número de hipogluce-mias de manera importante (desde 14% a 50%), con una duración de 24 horas reales, sin la aparente variabilidad de Lantus® en su duración. Así mismo, permite flexibili-dad en la administración, aunque menor que Tresiba®, ya que posibilita una variación de 3 horas antes o después respecto al horario habitual de administración.

INSULINAS RÁPIDAS Y ANÁLOGOS DE INSU-LINA RÁPIDAEn la actualidad, disponemos de insulinas rápidas y de los análogos de insulina rápida (aspart, glulisina y lispro). Éstos análogos, a pesar de ser de acción más veloz, no lo son tanto como la insulina del páncreas y, ade-más, su efecto “colea”, es decir, tarda más en desaparecer, con lo que se solapa en parte con la acción de las insulinas retardadas.

En el caso de las insulinas rápidas, la nove-dad está aún por llegar a nuestro país. Se tra-ta de la insulina FIASP (faster aspart), cuya novedad reside en que su efecto hipoglu-cemiante es claramente mayor durante los primeros 30-60 minutos. El principio activo es la ya conocida insulina aspart (NovoRa-pid®), un análogo de acción rápida de la in-sulina que esta vez se ha modificado aún más para acelerar su curva de acción, añadiendo dos excipientes adicionales: nicotinamida (vit B3) y arginina. La adición de estos dos excipientes consigue que, en comparación con la insulina aspart, FIASP se absorba más rápidamente, lleve a una exposición más precoz y logre un menor incremento de la glucosa tras la ingesta. Así, consigue un efecto mucho más inmediato, asemejando su comportamiento al de la insulina endógena humana (Figura 2). Parece ser que su comer-cialización está muy cerca y constituirá una herramienta valiosa a la hora de conseguir un adecuado control glucémico, especial-mente posprandial.

EN QUÉ PACIENTES ESTÁN INDICADAS

Las nuevas insulinas basales han demostra-do mejorar las prestaciones de Lantus®, en

Figura 1. Perfil de acción de las insulinas basales y prandiales

Modificado de: N Engl J Med 2007; 357:1759-1761

Figura 2. Perfil de acción de FIASP

DESDE EL AÑO 2016 HEMOS ASISTIDO A LA APARICIÓN DE 2 “NUEVAS” INSULINAS

BASALES (DEGLUDEC Y GLARGINA U 300) Y SE

ANUNCIA QUE PRÓXIMAMENTE DISPONDREMOS DE UNA

“NUEVA” INSULINA RÁPIDA (FASTER ASPART)

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duración de acción, flexibilidad, menor va-riabilidad y especialmente en reducción del riesgo de hipoglucemias. Su indicación más evidente es en aquellos pacientes ya en tra-tamiento con otra insulina basal en la que se objetiven hipoglucemias o una insuficiente cobertura de 24 horas. Por ello, son insu-linas que muy probablemente irán sustitu-yendo a las actuales insulinas basales. Sin embargo, es lógico que esta sustitución lleve su tiempo y sea progresiva puesto que tam-bién es importante aprender cómo utilizar-las y hay otros factores, como el precio, que condicionan su uso. Por otra parte, no hay estudios que hayan comparado degludec y glargina U 300 en una estrategia head-to-head, excepto en características farmacodi-námicas, por lo que es difícil decir si una es “mejor” que la otra.

Así pues, en el momento actual, las indi-caciones y condiciones de uso son las si-guientes.

TRESIBA®

INDICACIONES:Está indicada como insulina basal para el tratamiento de diabetes mellitus en adultos, adolescentes y niños a partir de 1 año. Sin embargo, debido a su mayor precio, las in-dicaciones financiadas son en pacientes con DM1 y DM2 tratados con otras insulinas en los que no se alcance el objetivo de tra-

tamiento debido a hipoglucemias repetidas. Es necesario un informe que recoja un texto similar al siguiente: Diagnóstico: Diabetes tipo 1 o tipo 2. Edad ≥ 1 año. Tratado con otra insulina previamente. No se alcanza el objetivo terapéutico debido a hipoglucemias repetidas.

CÓMO UTILIZAR TRESIBA®. Cuando la insulina o análogo basal se admi-nistre una vez al día, puede hacerse unidad a unidad, basándose en la dosis de insulina basal previa y ajustando la dosis posterior-mente de forma individual.

Cuando se cambie de una insulina o aná-logo basal administrado dos veces al día se debe valorar la conveniencia de reducir la dosis en un 20% y también si se cambia a Tresiba® desde insulina glargina U-300.

TOUJEO®

INDICACIONES: La indicación de uso de Toujeo® es como insulina basal en pacientes adultos con dia-betes mellitus. Los estudios en menores de 18 años están pendientes de publicación.

En este caso, no existen limitaciones de fi-nanciación puesto que su precio es similar al de Lantus®. Sólo hay que tener en cuenta »

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BIBLIOGRAFÍA1. Garber AJ, King AB, Del Prato S, Sreenan S, Balci MK, Muñoz-Torres M, Rosenstock J, Endahl LA, Francisco AM, Hollander P; NN1250-3582 (BEGIN BB T2D) Trial Investigators.Insulin degludec, an ultra-long acting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 2 diabetes (BE-GIN Basal-Bolus Type 2): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial.Lancet. 2012 Apr 21;379(9825):1498-507.2. Bode BW, Buse JB, Fisher M, Garg SK, Marre M, Merker L, Renard E, Russell-Jones DL, Hansen CT, Rana A, Heller SR; BEGIN® Basal-Bolus Type 1 trial investigators.Insulin degludec improves glycaemic control with lower nocturnal hypoglycaemia risk than insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in Type 1 diabetes (BEGIN(®) Ba-sal-Bolus Type 1): 2-year results of a randomized clinical trial.Diabet Med. 2013 Nov;30(11):1293-7.3. Lane W, Bailey TS, Gerety G, Gumprecht J, Phi-lis-Tsimikas A, Hansen CT, Nielsen TSS, Warren M; Group Information; SWITCH 1.Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 1 Diabetes: The SWITCH 1 Randomized Clinical Trial.

JAMA. 2017 Jul 4;318(1):33-44.4. Wysham C, Bhargava A, Chaykin L, de la Rosa R, Handelsman Y, Troelsen LN, Kvist K, Norwood P.Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes: The SWITCH 2 Randomized Clinical Trial.JAMA. 2017 Jul 4;318(1):45-56.5. Ritzel R, Roussel R, Giaccari A, Vora J, Bru-lle-Wohlhueter C, Yki-Järvinen H.Better glycaemic control and less hypoglycaemia with insulin glargine 300 U/mL vs glargine 100 U/mL: 1-year patient-level meta-analysis of the EDI-TION clinical studies in people with type 2 diabetes.Diabetes Obes Metab. 2017 Sep 1. doi: 10.1111/dom.13105. [Epub ahead of print]6. Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, Ziemen M, Rojeski M, Espinasse M, Riddle MC.Glycaemic control and hypoglycaemia during 12 months of randomized treatment with insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL in people with type 1 diabetes (EDITION 4).Diabetes Obes Metab. 2018 Jan;20(1):121-128.7. Riddle MC, Bolli GB, Home PD, Bergenstal RM, Ziemen M, Muehlen-Bartmer I, Wardecki M, Vinet L, Jeandidier N, Yki-Järvinen H.Efficacy and Safety of Flexible Versus Fixed Dosing

Intervals of Insulin Glargine 300 U/mL in People with Type 2 Diabetes.Diabetes Technol Ther. 2016 Apr;18(4):252-7.8. Bowering K, Case C, Harvey J, Reeves M, Samp-son M, Strzinek R, Bretler DM, Bang RB, Bode BW.Faster Aspart Versus Insulin Aspart as Part of a Ba-sal-Bolus Regimen in Inadequately Controlled Type 2 Diabetes: The onset 2 Trial.Diabetes Care. 2017 Jul;40(7):951-957.9. Russell-Jones D, Bode BW, De Block C, Franek E, Heller SR, Mathieu C, Philis-Tsimikas A, Rose L, Woo VC, Østerskov AB, Graungaard T, Ber-genstal RM.Fast-Acting Insulin Aspart Improves Glycemic Control in Basal-Bolus Treatment for Type 1 Dia-betes: Results of a 26-Week Multicenter, Acti-ve-Controlled, Treat-to-Target, Randomized, Para-llel-Group Trial (onset 1).Diabetes Care. 2017 Jul;40(7):943-950.10. Rodbard HW, Tripathy D, Vidrio Velázquez M, Demissie M, Tamer SC, Piletič M.Adding fast-acting insulin aspart to basal insulin significantly improved glycaemic control in patients with type 2 diabetes: A randomized, 18-week, open-label, phase 3 trial (onset 3).Diabetes Obes Metab. 2017 Oct;19(10):1389-1396.

que es probable que se necesite una cantidad de insulina mayor que la que previamente utilizaba el paciente (15-20%), especialmente en los casos en los que el paciente usaba una insulina basal en una sola dosis diaria.

CÓMO UTILIZAR TOUJEO®:La dosis inicial en pacientes con DM2 es de 0,2 U/Kg.

Si se cambia de insulina glargina (1 o 2 veces al día) o de una insulina basal administrada una vez al día a glargina U-300 una vez al día, puede realizarse unidad por unidad en base a la dosis previa.

En el caso de que se quiera pasar de insulinas basales diferentes de glargina administradas dos veces al día a glargina U-300 una vez al día, la dosis inicial de ésta debe reducirse un 20% de la dosis total de las insulinas basales previas.

Debe tenerse en cuenta que, en los ensayos clínicos, tras el ajuste de dosis inicial se nece-sitó una dosis basal entre el 10-18% más alta de media con glargina U-300 para conseguir los niveles de glucemia deseados, por lo que

debemos estar atentos a la titulación.

Si nos encontráramos en el caso contrario de cambio de glargina U-300 a glargina U-100 u otras insulinas basales, se debe reducir la dosis en un 20%.

INSULINA FIASP

Esta insulina está diseñada para ser dosificada preferentemente en el comienzo de una co-mida o en situaciones especiales dentro de los 20 minutos después de comenzar una comi-da, ya que la insulina aparecerá en la sangre aproximadamente 2.5 minutos después de la dosificación.

Aunque su comercialización aún no existe en España, y por tanto no disponemos de ficha técnica, su indicación parece más lógica en pacientes con DM1 (o DM2) con dificultades en conseguir un adecuado control glucémico posprandial, tanto en terapia multidosis como en bomba de insulina. Respecto a este último punto, el estudio ONSET 5 está analizando la eficacia de FIASP en pacientes con bomba de insulina. Desconocemos si existirá alguna limitación financiera en su prescripción.

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INVESTIGACIÓNDia

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Raquel Barrio CastellanosDiabetóloga PediátricaClínica Dialibre. Madrid

La determinación de la Hemoglobina Glicosilada, conocida familiarmente como la “HbA1c” o "A1c", refleja el nivel medio de glucosa del organis-mo de un periodo retrospectivo de 3 meses. La hemoglobina es una pro-

teína que está en los glóbulos rojos o hema-tíes que se renuevan cada 90-120 días. En la hemoglobina existe una sub-fracción, la A1c, que es la que se une, fundamentalmen-te, a la glucosa de una manera dependiente de su concentración en sangre, por ello su medida nos permite una valoración del nivel de glucemia media de los tres meses ante-riores y nos informa del grado de control de la diabetes.

La HBA1c ha sido y sigue siendo utilizada, de manera general, para valorar el grado de control glucémico en la diabetes. Fue iden-tificada por primera vez en 1958, se caracte-rizó como glucoproteína diez años después y se vio su relación con la diabetes en 1969. En 1976 se propuso su utilización para el control del metabolismo de la glucosa en las personas con diabetes, pero fueron los famosos estudios del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), publicado en 1993 y el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) en 1998, los que mostraron la importancia real de su uso en el seguimiento y control tanto de la diabetes tipo 1 como de la tipo 2 y pusieron en evi-dencia la relación entre el grado de control de la diabetes y el riesgo de complicaciones crónicas.

La determinación de HbA1c fue estanda-rizada por los investigadores que realizaron los estudios DCCT/UKPDS y en el año 2003, aunque se aceptó el éxito del progra-ma de estandarización, solo permitieron, en

ese momento, su utilización para el control de la enfermedad y no para su diagnóstico, que finalmente fue incluido en el año 2008.

La HbA1c es un buen indicador de la expo-sición a niveles altos de glucosa, y también, un buen índice del riesgo de padecer com-plicaciones a largo plazo según los estudios del DCCT y UKPDS. Desde hace unos años se ha incluido su determinación para el diagnóstico de diabetes (HbA1c > 6,5%) y prediabetes (HbA1c entre 5,7 y 6,4%), pero ambos tienen que ser confirmados en dos ocasiones si no tienen síntomas de diabetes. El valor de HbA1c no tiene relación con el ayuno ni esta inmediatamente influida por los procesos agudos (fiebre, por ejemplo), que habitualmente alteran las cifras de glu-cemia.

La HbA1c expresa la media de glucemia en los 3 meses previos, contribuyendo alrededor del 50% de su valor el mes anterior, un 30% el mes previo y un 20% tres meses antes.

LA UTILIZACIÓN DE LA HBA1C TIENE SUS LIMITACIONES COMO SON:

La existencia de variantes de la hemoglo-bina que pueden existir en ciertos sujetos y que pueden dar valores no reales del gra-do de control glucémico

También influyen otras condiciones que afecten a la vida media de los hematíes que van a hacer que varíe su valor, inde-pendientemente del nivel de glucosa (anemias, embarazo…).

Existe un distinto grado de glicosilacion (es decir de unión de la glucosa a la HbA1c) según las distintas personas y ra-

Si se ha superado la época de la HbA1c en el control de la diabetes¿Qué otros parámetros podemos utilizar?

LA HBA1C ES UN BUEN INDICADOR DE

LA EXPOSICIÓN A NIVELES ALTOS DE GLUCOSA, Y TAMBIÉN, UN BUEN ÍNDICE DEL RIESGO DE PADECER COMPLICACIONES

A LARGO PLAZO

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INVESTIGACIÓN

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zas, por lo que no siempre un determi-nado nivel de HbA1c corresponde al mismo nivel medio de glucosa.

Además, no refleja la variabilidad de la glucosa a lo largo del día ni de los periodos antes y después de la ingesta. Por lo tanto, no sirve para adecuar el tratamiento diario de la diabetes

La medida de la HbA1c ha sido el método tradicional para valorar el control glucémico pero no refleja las excursiones glucémicas diarias ni en distintos días que pueden llevar a aconteci-mientos agudos (tales como hipoglucemia) o hi-perglucemia postprandial que se han relacionado con las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, Es decir, que una misma HbA1c puede reflejar distintos patrones glucémicos diarios. Por tanto, la HbA1c no es un buen indicador del grado de control del día a día de la diabetes.

Las evidencias de que tanto las hipoglucemias como las hiperglucemias tienen impacto sobre el sistema nervioso central y sobre el riesgo cardiovascular han hecho imprescindible el conocimiento de estas para evitarlas y para ello tenemos que contar con métodos de valoración continua de las mismas.

En la actualidad, la evaluación frecuente y precisa de las medidas de glucosa son una parte crucial para el tratamiento óptimo de la diabetes Además de las glu-cemias capilares, los avances tecnológicos permiten en la actualidad contar con sistemas, cada vez más preci-sos, de determinación continua de glucosa intersticial. Por ello, los sistemas de monitorización de glucosa in-tersticial disponibles en la clínica (sistemas de monito-rización continua de glucosa intersticial y sistemas de monitorización a demanda o flash [freeStyle]), nos han permitido entrar en una nueva era del control de la dia-betes. Algunos (Dexcom 5G y FreeStyle) están aproba-dos sin necesitar comprobación con glucemias capilares para tomar decisiones terapéuticas.

Hemos pasado del control centrado en la HbA1c a estar centrado en los niveles diarios de glucosa. Los datos apor-tados por estos sistemas deben ser descargados por el pa-ciente/equipo diabetológico y analizados con una determi-nada metodología por parte del paciente en su casa y junto al equipo diabetológico en la consulta virtual o presencial. En 2013, se dieron las recomendaciones para la estanda-rización de cómo reportar los datos de la glucosa y como analizarlos. Hoy contamos con el programa AGP (perfil »

INVESTIGACIÓNDia

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ambulatorio de glucosa) cuya utilización se ha ido extendiendo progresivamente.

En la década pasada emergió el valor de la glucemia tras la ingesta para valorar el control de la diabetes por su relación con la HbA1c, sobre todo, cuando esta estaba en cifras cercanas a objetivo y por su re-lación con el riesgo cardiovascular (RCV). Inicialmente, se comenzó a dar valor a la glucemia a las 2 horas pero actualmente se empieza a dar más importancia a la gluce-mia a la hora del comienzo de la ingesta, ya que es el momento del pico de la glucemia, y se ha visto que se relaciona con el riesgo cardiovascular y también en la sobrecarga oral de glucosa (SOG) con el riesgo de progresión a diabetes. Por ello, muchas so-ciedades científicas, entre ellas la ADA y la International Diabetes Federation (IDF) están empezando a valorar no centrar el objetivo en la glucemia a las 2 horas pos-tingesta si no a la hora o 70´ después de iniciar la ingesta que es cuando se produce el máximo incremento glucémico.

El mejor control de la glucemia a la hora podremos obtenerlo con insulinas de ac-ción más rápidas como la insulina faster aspart (Fiasp) ya aprobada por la EMA y por la FDA.

En la actualidad, el paciente y su equipo diabetológico, deben valorar además de la HbA1c los datos resultantes de la moni-torización (preferiblemente) o las gluce-mias capilares diarias realizadas antes y 1-2 horas después de cada ingesta y durante la noche. Los puntos claves valorar en un pe-riodo de los últimos 14 días son:

Mediana de glucosa ± Desviación Es-tándard (DE): Indica la exposición a la glucosa. Tiene interés analizarlo también en los distintos periodos del día, lo que nos permitirá evaluar el impacto de la in-gesta, el ejercicio…etc.

% del tiempo en rango (considerando entre 70-180 mg/dl). Se ha observado que un tiempo en rango > 50% suele co-

rresponder a una HbA1c alrededor de 7%.

% del tiempo en rango de hipoglucemia y gravedad de estas (< 70 mg/dl y < 54 mg/dl). La hipoglucemia es la mayor ba-rrera para conseguir un buen control de la diabetes. Interesa su frecuencia e in-tensidad. Se define como episodio de hi-poglucemia aquel que dura más de 20 minutos. La ADA (Asociación Ameri-cana de Diabetes) y La EASD (la Aso-ciación Europea para el Estudio de la Diabetes) hablan de tres niveles de hipo-glucemia: nivel 1 cuando la glucemia es 70 mg o inferior y la consideran como alerta de hipoglucemia. El nivel 2 cuan-do la glucemia es < 54 mg/dl, y conside-ran esta glucosa suficientemente baja como para indicar una hipoglucemia clí-nicamente importante y el nivel 3 es aquella hipoglucemia con alteración de conciencia que requiere asistencia para recuperarse.

% del tiempo en rango de hiperglucemia y gravedad de estas (alta >180 mg/dl, muy alta > 250 mg/dl y peligrosamente alta > 400 mg/dl). Hay que vigilar al tiempo la cetonemia, es decir la medida de cuerpos cetónicos fundamentalmente, en sangre para evitar el riesgo de la ce-toacidosis.

Variabilidad glucémica: La variabilidad glucémica indica las excursiones de glu-cosa alrededor de la media, es decir, las excursiones hiperglucémicas (niveles elevados de glucosa) y la exposición a la hipoglucemia. Es medida mediante la Desviación Estándar, el Coeficiente de Variación [DE/media x 100] o el rango intercuartílico (percentil 25 a percentil 75 de los valores de glucosa; el 50% de los valores están dentro de este rango). Tiene la ventaja que es fácilmente reco-nocido en los gráficos de descarga y se puede ver el momento del día y la rela-ción con la ingesta o medicaciones. Hay datos que apuntan que la variabilidad influye en el riesgo de complicaciones

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INVESTIGACIÓN

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microvasculares de la diabetes y explica-ría por qué algunos pacientes hacen estas complicaciones y otros no, teniendo el mismo nivel de HbA1c. Esto todavía es controvertido. Sin embargo, se acepta que una alta variabilidad es un buen pre-dictor de hipoglucemia. Hay, por tanto, que minimizar la variabilidad glucémica con una buena media de glucosa.

Hoy podríamos admitir como buen control de la diabetes (no hay criterios unánime-mente aceptados): 70% en rango de objeti-vos. <5 % de hipoglucemia. CV: < 33%

Así y todo, la determinación de la HbA1c sigue siendo el sistema de ver el control de glucosa en pacientes con DM y es comple-mentado con el análisis de los datos de los niveles de glucosa del paciente. El objetivo de la HbA1c es < 7% en los adultos e < 7,5% en la edad pediátrica según la ADA y la ISPAD (Sociedad Internacional de Dia-betes Pediátrica y del Adolescente).

En la práctica clínica, ante el paciente indi-vidual, debemos familiarizarnos con la va-loración de los niveles continuos de glucosa para el ajuste del tratamiento. La monito-rización puede ser una buena opción para el control glucémico de los pacientes con diabetes ya que aporta más información y facilita la toma de decisiones. La estanda-rización de su análisis ayuda mucho a los clínicos y a los pacientes y mejora la calidad de vida de las personas con diabetes y a la

larga permitirán disminuir las complicacio-nes de la enfermedad.

En conclusión: diríamos que hoy, tanto los pacientes como el equipo diabetológi-co, deben utilizar los datos de la descarga de los valores de glucosa apara el ajuste del tratamiento. Las descargas “On line” y su valoración a distancia van a facilitar la toma de decisiones al paciente ayudado por el equipo diabetológico.

BIBLIOGRAFÍA

1. The Diabetes Control and Complications Trial Re-search Group. The effect of intensive treatment of dia-betes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-986.2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-853. 3.Standard of Medial Care in Diabetes 2018: Sum-mary of revisions. Diabetes Care 2018; (suppl 1) S4-S6.

4. Bergenstal RM, Ahmann AJ, Bailey T, et al.: Re-commendations for standardizing glucose reporting and analysis to optimize clinical decision making in diabetes: the Ambulatory Glucose Profile (AGP). Diabetes Tech-nol Ther 2013;15:198–211.5. Qu Y, Jacober SJ, Zhang Q , et al.: Rate of hypo-glycemia in insulin-treated patients with type 2 diabetes can be predicted from glycemic variability data. Diabe-tes Tech-nol Ther 2012;14:1008–1012.6. International Hypoglycaemia Study Group: Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association

and the European Association for the Study of Dia-betes. Diabetes Care 2017;40:155–157. 7. Alarcon-Casas Wright L, Hirsch IB. Metrics beyond Hemoglobin A1C in Diabetes Management: Time in Range, Hypoglycemia, and Other Parame-ters. Diabetes Technol & Ther 2017; 19 (suppl 2): S16-S26. 8. Ceriello A. Targeting One-Hour Postmeal Glucose: Is It Time for a Paradigm Switch in Diabetes Ma-nagement? Diabetes Technol Ther 2017; 19 (9): 493. 9. Danne T, Nimri R, Battelino T et al. Internatio-nal Consensus on Use of Continuous Glucose Monito-ring. Diabetes Care 2017;40:1631–1640.

Bergenstal, Diabetes Care 2015;38:1615

PROGRAMA AGP PARA VALORACIÓN DE LOS DATOS DE GLUCOSA EN EL PACIENTE CON DIABETES

Manuel Menassa de LuciaPsicólogo Clínica Dialibre, Madrid

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La diabetes mellitus es una en-fermedad orgánica pero afecta a nuestro mundo psicológico, en ocasiones poniéndolo patas arriba. Tras el diagnóstico pue-den aparecer diferentes síntomas

como ansiedad, retraimiento social, ira, sentimientos de culpa, apatía, estrés, etc., que pueden estar relacionados con cuadros psicológicos de ansiedad o de-presión.

El impacto psicológico generado por el diagnóstico en la calidad de vida puede crear un estado constante de turbulen-cia en la vida del paciente y de la familia. Habitualmente, el debut de la diabetes se produce por sorpresa, es como una catástrofe que afecta al niño, al adoles-cente, al adulto o al anciano y genera un fuerte impacto emocional en el núcleo de la familia, sobre todo, si el diagnósti-co recae sobre el niño o el adolescente.

De la noche a la mañana, la vida cambia radicalmente. En ese momento, las dudas sobre la diabetes asaltan al paciente y fa-miliares, las implicaciones que supondrá, sobre los cambios a hacer, sobre qué pasa-rá en el futuro. Por ejemplo, los padres se preguntarán sobre ellos mismos y el futuro de su hijo. ¿Mi hijo va a estar bien? ¿Se podrá cuidar por sí mismo? ¿Qué le puede ocurrir? ¿Podré ser una buena madre? ¿Lo haré bien? ¿Por dónde empiezo? ¿Podrá llevar una vida normal? ¿Podrá tener hijos?

Por todo ello, considerar el impacto psi-cológico que el diagnóstico de la diabetes produce en el paciente y los familiares fa-cilitará abordar el tratamiento desde una perspectiva global, incluyendo la atención a los aspectos emocionales, para minimi-zar el impacto del diagnóstico, favorecer la adaptación del paciente a los cambios producidos por este y promover la conti-nuidad del cuidado.

Impacto del diagnóstico de la diabetes: cómo abordarlo en la infancia, en el adulto y en el anciano.

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AFRONTAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA DIABETES

1 EL IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO, NEGACIÓN, HOSTILIDAD Y CONOCIMIENTO

2 LA ACEPTACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y DE LOS CUIDADOS

3 ADAPTACIÓN Y AJUSTES

4 INTERIORIZACIÓN DE LA NUEVA VIDA

Podemos considerar cuatro fases desde el punto de vista psicológico en el camino a la superación del momento del diagnósti-co. La primera sería la fase de impacto del diagnóstico, negación, hostilidad y cono-cimiento y está relacionada con el shock que produce el diagnóstico en el paciente y la familia. La asimilación del diagnósti-co y de lo que implica la diabetes, es una fase estresante y llena de incertidumbre,

desconocimiento, an-siedad y angustia. Se repiten ciertas pre-guntas como: ¿Qué va a pasar? ¿Cómo va a ser mi vida a partir de ahora? ¿Por qué a mí?….

La primera respuesta ante el conocimien-to de una enfermedad crónica es de shock, aturdimiento e incredulidad. Se puede en un instante percibir la realidad y presentar una intensa reacción emocional con dolor, rabia y llanto. La familia se siente amena-zada, asaltada en su unidad y estabilidad. Además, en la edad pediátrica, el paciente no comprende lo que el diagnóstico supo-ne realmente.

Es normal que para combatir este tipo de sentimiento de la persona diagnosticada o de su familia, entremos en un periodo de negación, que nos permite de manera ilu-

EL IMPACTO PSICOLÓGICO GENERADO POR EL

DIAGNÓSTICO EN LA CALIDAD DE VIDA PUEDE CREAR UN ESTADO CONSTANTE

DE TURBULENCIA EN LA VIDA DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA

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soria tener el control y recuperar cierto gra-do de estabilidad emocional. Este periodo de negociación, significa mayor aceptación de la enfermedad, pero con la esperanza de que el pronóstico cambie. Posteriormen-te aparece la ansiedad, el miedo, los senti-mientos de desprotección e inutilidad y de manera especial la rabia. Todos estos sen-timientos y emociones se manifiestan en forma de protestas. Algunas protestas van encaminadas a nosotros mismos, ya seamos niños (muchas veces a través de acciones de protesta), jóvenes, adultos o ancianos. Otras se dirigen hacia nuestros padres y/o cuida-dores, o en el caso de los adultos, hacia parte del equipo médico. Por último, empezamos a comprender la importancia que tiene la información y el conocimiento de la diabe-tes, lo que nos llevará a aceptar la diabetes.

La segunda fase es la de aceptación de la diabetes y de los cuidados implicados en el mantenimiento del control glucémico. Es la fase en la que se puede llegar a cambiar la incertidumbre y la ambigüedad de la fase anterior mediante la formación diabetoló-gica y el cuidado médico. El paciente toma una actitud mucho más práctica y se invo-lucra a través de la confianza y formación de su equipo médico en el tratamiento de su diabetes. En el caso de los niños o los ancianos, la responsabilidad suele recaer en

los padres y cuidadores.

Los signos de incertidumbre en la identificación del pro-

blema se reducen, lo

cual produce una disminución de los sen-timientos de miedo e inseguridad porque tienen la sensación de saber qué hacer para solucionar los problemas de cuidado que se les va presentado. Por otra parte, el término ambigüedad se refiere a hechos o situacio-nes con la posibilidad de interpretaciones diferentes o presencia de opciones que se excluyen. Cuanta más formación en diabe-tes para pacientes y familiares, menos op-ciones de llevar a cabo acciones llenas de incertidumbre y ambiguas.

En el caso de los niños, éstos no deben ser responsables del cuidado de su salud, sus tu-tores y cuidadores sí. Esto no excluye que la formación en diabetes es de vital importan-cia desde edades muy tempranas porque la falta de conocimientos nos lleva a adquirir una actitud pasiva frente a las situaciones.

La adaptación y ajuste a la nueva situación y a sus rutinas es la tercera fase en la que se ha aceptado y se empieza a convivir con la diabetes. El aprendizaje ocurre de ma-nera activa, es decir, a través del hacer real y vemos como en esta fase gran parte del aprendizaje se produce mediante el hacer. Esta fase es muy delicada, en muchos casos no se llega a superar y no se realiza una ver-dadera adaptación.

La última fase es la interiorización de la diabetes como algo que nos va a acompañar en nuestra vida. No lo consideramos como algo externo a nosotros ni como

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EL GUERRERO MÁS GRANDE CONTRA

LA DIABETES Y SUS COMPLICACIONES ES

EL CUIDADO CONTINUO

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un enemigo o un lastre insalvable. Sería la convivencia plena y pacífica con la enfer-medad, desde un punto de vista positivo, sin ira y sin las repetitivas preguntas que aparecen al principio, lo que permite que el paciente puede hablar abiertamente de su enfermedad. Esta fase se repite a lo largo del ciclo vital, un niño con diabetes, tendrá que hacer varios trabajos de interiorización a lo largo de su vida, en la pubertad, en la juventud, en la adultez y en la vejez.

Para superar esta fase es muy importante el papel que desempeñan las familias y el entorno social que rodea al paciente. En ni-ños, posiblemente esta convivencia tendrá una reedición cuando llegue el momento de que se hagan cargo de su condición de personas con diabetes, más allá del cuidado de los padres o tutores.

En la adolescencia, esta fase es compleja porque la importancia del entorno social y la aceptación de uno mismo están en pleno proceso de metamorfosis, en ese entrar de lleno en el mundo social, más allá de los padres, el adolescente encuentra una com-plicación añadida, la de encargarme de la diabetes. Es muy importante para favore-cer estos procesos de cambio que desde el principio se gestione la sobreprotección de padres y cuidadores y que se desarrollen procesos para favorecer la autonomía de los

pacientes con diabetes.

Desde la psicología se sabe que el impacto emocional es diferente dependiendo de la edad del diagnóstico. Su abordaje es dife-rente y la implicación de la familia también. En edades más tempranas la posibilidad de padecer algún tipo de desorden emocio-nal es mayor, ya que en el niño todavía no tiene recursos para afrontar y comprender la enfermedad. Cuando se diagnostica a menores en edad escolar el impacto en las familias y cómo gestionan la enfermedad es de vital importancia para el paciente. En el adolescente se corre el riesgo de ais-lamiento social o desórdenes emocionales que afectan a su esfera más social, por lo que es importante atender estos aspectos. Y en nuestros mayores se puede dar un sen-timiento de culpa que también deberemos atender con cuidado.

La evidencia nos muestra que la diabetes puede presentarse a cualquier edad y pro-voca cambios en la vida, en el estado de salud y en el plano psicológico, cambios a los que deberá adaptarse el paciente, con la ayuda de profesionales de la salud que tra-bajaran en la promoción de la salud y sobre todo en el cuidado continuo. El guerrero más grande contra la diabetes y sus com-plicaciones es el cuidado continuo.

TECNOLOGÍADia

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En el tratamiento intensivo de la diabetes, la adecuada administra-ción de la insulina es uno de los pilares fundamentales para alcanzar un control metabólico óptimo, jun-to con una alimentación saludable,

un plan de ejercicio físico y una educación diabetológica estructurada. Para que resul-te efectiva la administración de la insulina requiere cuidar varios aspectos: la conser-vación de la misma, la técnica de inyección, evitar olvidos de dosis, calcular de forma precisa las dosis necesarias para cubrir las comidas y para corregir hiperglucemias y el registro de las dosis administradas para poder a posteriori ajustar el tratamiento.

Hasta hace poco, tan sólo las bombas de insulina y algunos glucómetros inteligentes prestaban algún tipo de ayuda para auto-matizar los puntos anteriores. Sin embar-go, en los últimos años, los bolígrafos de insulina han evolucionado y ofrecen desde la posibilidad de registrar cuánto tiempo ha pasado desde la última dosis de insuli-na administrada, hasta funciones como el calculador de bolo o el registro de la in-sulina activa, entre otras. Así, los nuevos bolígrafos inteligentes, desarrollados en muchos casos por personas con diabetes que conocen de primera mano el reto del manejo diario del tratamiento con insuli-na, podrían contribuir a mejorar el control glucémico y la calidad de vida de las per-sonas con diabetes al facilitar la adecuada administración de la insulina.

Bolígrafos de insulina inteligentes

Patricia Enes RomeroDirectora médica Clínica Dialibre

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TECNOLOGÍA

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Una primera generación de bolígrafos inteligentes incorporaba el registro de la última dosis de insulina, una funcionali-dad que puede ayudar a evitar olvidos de insulina. Entre los bolígrafos que permi-ten registrar la última o las últimas dosis de insulina encontramos Echo Pen®, HumaPen Memory pen® y Timesulin pen®.

Una segunda generación de bolígrafos inteligentes, comprenden sistemas en los que el dispositivo se conecta con aplica-ciones móviles que multiplican sus po-sibilidades y permiten un registro más completo de datos y otras funciones relacionadas con el cálculo de insu-lina y análisis de datos. InPen® de la compañía Companion Medical, Insul-clock® de Insulcloud, Clipsulin® de Diab-next o Esysta Pen® de Emperra Digital Diabetes Care son algunos de los bolígra-fos inteligentes con esta capacidad.

Entre los de primera generación encon-tramos NovoPen Echo®, que muestra las unidades de insulina administrada en la última dosis y el tiempo que ha pasado desde entonces, es compatible con cartu-chos de insulina Novo-Rapid® y permite dosificación de medias unidades de insuli-na, y HumaPen Memoir pen®, compatible con cartuchos de insulina Humalog® que registra la fecha, hora y cantidad de insu-lina de las 16 últimas dosis administradas. Otro tipo de dispositivos similares son los capuchones que se colocan en las plumas de insulina precargadas, como Timesulin®, que registra el tiempo que hace que se ad-ministró la última dosis de insulina y es compatible con las plumas Novo Nordisk FlexPen®, Novo Nordisk FlexTouch®, Li-lly KwikPen® y Sanofi Solostar®.

Se han desarrollado también en los últi-mos años una segunda generación de dis-positivos que forman parte de sistemas co-nectados con aplicaciones móviles, como el sistema Insulclock® (imagen 1), de la com-pañía española Insulcloud, que consiste en un dispositivo que se coloca en la pluma de insulina y una aplicación que registra los datos y permite, además de monitorizar

la administración de insulina (dosis, tipos, horarios), generar alarmas para evitar ol-vidos y crear informes para compartir con el equipo diabetológico. Además, permite hacer partícipe a un tutor para compartir con él toda la información del paciente, lo que puede ser de especial valor en el caso de los niños o personas dependientes. Ac-tualmente, se están realizando varios ensa-yos clínicos con Insulclock® en la Univer-sidad de Emory en EE.UU, en el Servicio Gallego de Salud y en la Comunidad de Madrid.

EN LOS ÚLTIMOS AÑOS, LOS BOLÍGRAFOS DE INSULINA HAN EVOLUCIONADO Y OFRECEN DESDE

LA POSIBILIDAD DE REGISTRAR CUÁNTO TIEMPO HA PASADO DESDE

LA ÚLTIMA DOSIS DE INSULINA ADMINISTRADA, HASTA FUNCIONES

COMO EL CALCULADOR DE BOLO O EL REGISTRO DE LA INSULINA

ACTIVA, ENTRE OTRAS

IMÁGEN 1. INSULCLOCK

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Otro dispositivo similar recientemente aprobado por la FDA es Inpen® (imagen 2), que incorpora un calculador de bolo tanto para las comidas como par correc-ciones, información de la insulina activa y monitorización de la temperatura de la in-sulina. También permite programar recor-datorios. Es compatible con los cartuchos de insulina de Novo-rapid® y Humalog® y aporta las dosis de 0,5 en 0,5 unidades. Actualmente, está disponible en Estados Unidos bajo prescripción médica para personas con diabetes mayor de 12 años. Otras de las funcionalidades de este siste-ma son la capacidad de diferenciar auto-máticamente las dosis de insulina con las dosis de cebado de la pluma y la integra-ción con AppleHealth System, de manera que incorpora los datos recogidos por el móvil de otras aplicaciones de monitoriza-ción de glucosa o ingesta de carbohidratos. No necesita pilas, funciona con una batería de litio de 1 año de duración.

Existen también sistemas que combi-nan varios dispositivos conectados, como Diabnext o Esysta. Clipsulin®, es el dispo-sitivo que permite el registro de datos de la pluma de insulina en el sistema Diab-next, con el que es posible registrar los datos de glucosa, insulina, carbohidratos y medicación de forma automática evitando entradas manuales. Es compatible con las plumas Flexpen® y Flextouch® de Novo Nordisk, KwipPen® de Lilly y Solostar® y de Sanofi. Permite enviar los datos de las dosis administradas de insulina a una app que funciona como libro de registro, que a su vez recibe los datos del glucómetro a través de otro dispositivo gluconext®. Un tercer dispositivo permite registrar la toma de medicación. Lo más novedoso de este sistema es que la app incluye un sistema de inteligencia artificial, Snapcarbs®, que per-mite reconocer la cantidad de carbohidra-tos a través de una fotografía. Esysta Pen®, de la compañía alemana Emperra Digital Diabetes Care, es un bolígrafo de insuli-na que también forma parte de un sistema que combina además glucómetro, una apli-cación móvil para el paciente y un portal para el profesional. Este bolígrafo dispone de una pequeña pantalla que muestra una cuenta atrás regresiva que ayuda a contabi-lizar el tiempo necesario para la inyección de insulina.

En conclusión, la inteligencia artificial aplicada a los bolígrafos de insulina lleva el tratamiento con múltiples dosis de in-

IMÁGEN 2. INPEN

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TECNOLOGÍA

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BIBLIOGRAFÍA

1. A novel pen-based Bluetooth-enabled insulin deli-very system with insulin dose tracking and advice. Bai-ley TS, Stone JY. Expert Opin Drug Deliv. 2017 May;14(5): 697-703.2. Ignaut DA, Venekamp WJ. HumaPen Memoir: a novel insulin-injecting pen with a dose-memory featu-re. Expert Rev Med Devices. 2007 Nov;4(6):793-802.

3. Hyllested-Winge J, Sparre T, Pedersen LK. No-voPen Echo(®) insulin delivery device. Med Devices (Auckl). 2016 Jan 7;9:11-18.4. Parkin CG, Barnard K, Hinnen DA. Safe and Efficacious Use of Automated Bolus Advisors in Indi-viduals Treated With Multiple Daily Insulin Injection (MDI) Therapy: Lessons Learned From the Auto-mated Bolus Advisor Control and Usability Study (ABACUS).J Diabetes Sci Technol. 2015 Mar

20;9(5):1138-1142.5. Walsh J, Roberts R, Bailey TS, Heinemann L. Bolus Advisors: Sources of Error, Targets for Improve-ment. J Diabetes Sci Technol. 2018 Jan;12(1):190-198.6. Brod M, Pohlman B, Kongsø JH. Insulin admi-nistration and the impacts of forgetting a dose. Patient. 2014;7(1):63-71.

sulina a otro nivel, haciendo posible que algunas de las funciones sólo disponibles en las bombas de insulina lo estén también para el tratamiento con múltiples dosis de insulina. Esto podría contribuir a mejorar el control glucémico y la calidad de vida de personas con diabetes al automatizar el registro de datos y contribuir a una mejor administración de la insulina. En este sen-tido, distintos estudios clínicos indican que el uso de un calculador de bolo se relacio-na con un mejor control glucémico y una mayor satisfacción con el tratamiento, que

la consideración de la insulina activa per-mitir disminuir el número de hipogluce-mias por bolos de insulina repetidos y que la reducción del número de dosis omitidas por olvido son frecuentes y puede tener un impacto en la hemoglobina glicosilada. Sin embargo, para poder recomendar estos nuevos sistemas inteligentes, son necesa-rios estudios clínicos que demuestren en todos los casos la seguridad y eficacia de los algoritmos utilizados.

FUNCIONES DE LOS BOLÍGRAFOS DE INSULINA INTELIGENTES

REGISTRO DE LAS DOSIS DE INSULINA ADMINISTRADAS

MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA DE LA INSULINA

CALCULADOR DE DOSIS DE INSULINA RÁPIDA

INFORMACIÓN SOBRE INSULINA ACTIVA

CREACIÓN DE INFORMES PARA COMPARTIR CON EL EQUIPO DIABETOLÓGICO

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Margarida Jansà i MoratóEnfermera experta en Diabetes y Educación Terapéutica. Unidad de Diabetes.Hospital Clínic de Barcelona

El uso del lenguaje en el cuidado y educación de la diabetes

EL LENGUAJE ES PODEROSO Y PUEDE TENER UN FUERTE IMPACTO EN LAS PERCEPCIONES Y COMPORTAMIENTOS DE LAS PERSONAS. HAY FORMAS DE COMUNICACIÓN SOBRE DIABETES QUE PUEDEN SER MÁS EFEC-TIVAS. ESTE ARTÍCULO RESUME LAS RE-

COMENDACIONES DE UN GRUPO DE TRABAJO COM-PUESTO POR REPRESENTANTES DE LA ASOCIACIÓN ESTADOUNIDENSE DE EDUCADORES EN DIABETES (AADE) Y DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE DIABETES (ADA). ESTAS RECOMENDACIONES VAN DIRIGIDAS A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD CUANDO HABLAN SOBRE LA DIABETES CON LAS PERSONAS CON DIA-BETES, OTROS PROFESIONALES, PÚBLICO EN GENE-RAL, ASÍ COMO EN LA FORMULACIÓN DE PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN RELACIONADAS CON EL LENGUA-JE Y LA DIABETES.

El lenguaje es el principal vehículo para compartir el conocimiento y la compren-sión de conceptos. Las palabras se trans-forman inmediatamente en significados cuando las personas escuchan o leen y esos significados pueden afectar la forma en que una persona se ve a sí misma.

Diferentes estudios han demostrado que el lenguaje se encuentra en el núcleo del cambio de actitud, la percepción social, la identidad personal, y los estereotipos. En las personas con diabetes la forma de co-municación juega un papel importante en el compromiso, la conceptualización de la diabetes y su manejo, los resultados del tratamiento y el bienestar psicosocial.

El grupo de trabajo recomienda 4 princi-pios clave en la comunicación con y sobre las personas con diabetes:

1. La diabetes es una enfermedad com-pleja y desafiante que involucra muchos factores y variables.

2. El estigma que históricamente se ha vinculado al diagnóstico de diabetes pue-

de contribuir al estrés y a sentimientos de vergüenza y juicio.

3. Todos los miembros del equipo de atención médica pueden atender a perso-nas con diabetes de manera más efectiva a través de un enfoque respetuoso, inclusivo y centrado en la persona.

4. El lenguaje que facilite el empode-ramiento basado en las fortalezas de la persona puede mejorar la comunicación y mejorar la motivación, la salud y el bienes-tar de las personas con diabetes.

Así mismo se enfatizan 2 definiciones fundamentales:

Para trabajar en esta línea, el grupo de tra-bajo recomienda utilizar un lenguaje que:

• Sea neutral, sin prejuicios, y se base en hechos, acciones o fisiología / biología

• Esté libre de estigma

• Se base en las fortalezas, sea respetuoso, incluyente y esperanzador

PALABRA / FRASE DEFINICIÓNLENGUAJE BASADO EN LAS FORTALEZAS

• Lenguaje basado en las fortalezas frente a las deficiencias; enfatizando lo que las personas saben y lo que pueden hacer

• Concentrarse en las fortalezas que pueden capacitar a las personas para que tomen más control sobre su propia salud y cuidado.

Ejemplo: Ángela se inyecta insulina el 50% del tiempo debido a su costo (en lugar de Ángela no cumple/no es adherente)

LENGUAJE EN PRIMERA PERSONA

• Palabras que indican conocimiento, un sentido de dignidad y actitudes positivas hacia las personas con una discapacidad/enfermedad. Énfasis en la persona, en lugar de la discapacidad/enfermedad

Ejemplo: Juan tiene diabetes (en lugar de Juan es diabético)

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CIENCIA AL DÍA

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Dickinson JK, Guzman SJ, Maryniuk MD, O’Brian CA, Kadohiro JK, Jackson RA, D’Hondt N, Montgomery B, Close KL, Funnell MM.The Use of Language in Diabetes Care and Education. Diabetes Care. 2017 Dec;40(12):1790-1799. doi: 10.2337/dci17-0041. Epub 2017 Oct 17. Review.

BIBLIOGRAFÍA

• Fomente la colaboración entre pacien-tes y profesionales

• Esté centrado en la persona

Finalmente el grupo de trabajo realiza una amplia lista de sugerencias para reemplazar el lenguaje con connotaciones potencial-mente negativas, aportando los términos su-geridos y su justificación. Algunos ejemplos de estas sugerencias son:

Los profesionales de la salud tienen la oportunidad de re-flexionar sobre el lenguaje utilizado en relación a la diabetes así como su adaptación basada en las fortalezas, la colaboración y los mensajes centrados en la persona que fomenten el aprendi-zaje y la toma de decisiones de esta compleja enfermedad.

LENGUAJE CON CONNOTACIONES POTENCIALMENTE NEGATIVAS

TÉRMINOS SUGERIDOS JUSTIFICACIÓN

DIABÉTICO (COMO ADJETIVO)

Pie diabético. Úlcera del pie, Infección en el pie Centrarse en la fisiología o fisiopatología

Educación diabetológica Educación en diabetes. Nota adicional: en nuestro medio se utiliza educación terapéutica en diabetes

“Educación diabetológica” es incorrecto (la educación no tiene diabetes)

¿Cuánto tiempo hace que es diabético?” ¿Cuánto tiempo hace que tiene diabetes? Evite usar una enfermedad para describir a una persona

Pacientes diabéticos Pacientes con diabetes Personas con diabetes

Evite describir a las personas como una enfermedad

DIABÉTICO (COMO SUSTANTIVO )

¿Eres diabético? ¿Tienes diabetes?Persona que vive con diabetesPersona con diabetesPersona que tiene diabetes

Lenguaje que ponga a la persona primeroEvitar etiquetar a alguien como una enfermedad Hay mucho más en una persona que la diabetes En caso de duda, llamar a alguien con diabetes por su nombre

NO DIABÉTICO

No diabético, normal Persona sin diabetesPersona que no tiene diabetes

Lo opuesto a “normal” es “anormal”; personas con diabetes no son anormales

IMPERATIVOS

Puede / no puede, debería / no debería, hacer / no hacer/ tiene que, necesita, debe / no debe

“Has probado ““Qué pasa ““Puedo hacer una sugerencia ““Puedo decirte lo que ha funcionado en otras personas con diabetes…”“¿Cuál es tu plan para… ““¿Te gustaría considerar? “

Las palabras directivas hacen que las personas se sientan tratados como si fueran niños. Ello puede provocar sentimientos de juicio, culpa, vergüenza…

Régimen, reglas Pacto, Plan de cuidados Utilice e palabras que empoderen a las personas, en lugar de palabras que obliguen manden, restringen o limiten

Prevenir, prevención Reducir riesgo (s) / reducción del riesgo Retrasar

No hay garantía de prevención (enfermedad o complicaciones); por lo tanto, concéntrese en lo que la persona puede hacer, que es reducir sus riesgos y/o retraso de inicio. Ello también limita la culpa si la persona desarrolla complicaciones, a pesar de los esfuerzos para prevenirlos.

José Manuel Monje MorenoProfesor del Grado de la Nutrición Humana y Dietética. Especialista en Tecnología Culinaria y Gastronomía. Universidad Pablo de Olavide, Sevilla.

Espinacas: marketing encubierto, errores y

un montón de vitaminas

Bluto está a punto de llevarse a la pobre Olivia, mientras Popeye yace impotente atado a la vía del tren. Milagrosamente, sin saber muy bien cómo, el hábil Popeye consigue abrir su lata de espinacas

en el último segundo. Tras engullirlas de un trago, su cuerpo enclenque se transfor-ma en una especie de Sansón marinero que logra derrotar a Bluto y salvar a la grácil Olivia. Esta imagen, que quizás para los más jóvenes no signifique mucho, fue uno de los principales responsables de que la leyenda de la estupenda espinaca se asen-tara en el último siglo en la cultura occi-dental. La tira cómica de Popeye el mari-no, se creó en EE. UU. en el 1929 y tras su éxito, que más tarde lo llevaría a la televi-sión, el consumo de espinacas aumentó un 33% en dicho país. Esto hizo que la agri-

cultura y el comercio asociado a la misma florecieran con fuerza por encima del de otras hortalizas. Parece que la elección de la espinaca como el alimento preferido del sin par Popeye no tuvo un oscuro interés comercial, sino que más bien fue el interés cívico de promover el consumo de verdu-ras. La espinaca, ya por entonces, gozaba de una buena reputación, entre otras cosas porque era una maravillosa fuente de hie-rro, la más o de las más ricas en ese mine-ral. Sobre este punto, que se sabe que no es cierto desde hace ya bastante tiempo, exis-te una leyenda urbana que atribuye dicha reputación a un error, se dice que alguien puso una coma en el lugar que no debía cuando transcribía de las cantidades de hierro en dicho vegetal, en un tratado ale-mán de finales del siglo XIX. Pero no deja de ser una leyenda que no tiene sustento

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bibliográfico. Existen otros ejemplos del buen nombre de la espinaca, en la Fran-cia de la I Guerra Mundial, por ejemplo, a los soldados exhaustos tras la batalla se les daba una mezcla de vino y espinacas, a la que se le atribuía efectos cuasi mila-grosos para recuperar el aliento y la fuerza necesaria para seguir en la lucha. Sea por la publicidad gratuita del inefable Popeye, por los errores de un científico alemán o por arraigadas creencias, la espinaca gozó y sigue gozando de una buena reputación, lo que por suerte ha ayudado a potenciar su consumo, que como el de otras verduras es fundamental para tener una dieta sana, equilibrada y, sobre todo, deliciosa.

ORIGEN Y BIOLOGÍANo existen evidencias claras del proceso de domesticación de la espinaca. Sus parien-tes silvestre más cercanos, como son Spina-cia turkistanica y Spinacia tetrandra, están distribuidos por Oriente Medio, lo que sitúa la antigua Persia como su zona más probable de domesticación1. En este sen-tido, el nombre que recibe en China es el de po-se-ts’ai, verdura persa, lo que puede hablar de su origen. No se han encontra-do referencias a las espinacas en el mundo grecolatino, así que no es hasta la llegada de los árabes cuando comienza el cultivo

de espina-ca en Eu-ropa. Sicilia y Al-Anda-lus son sus puntos de entrada, sien-do España la principal puerta de entrada hasta el resto de Europa. Al-berto Magno, en la Ale-mania del siglo XIII, escribe sobre su cultivo. Ya por estas fechas tem-pranas las espinacas eran muy apreciadas. Ibn al-Awwam, el famoso agrónomo an-dalusí nacido en Sevilla, la nombra como la reina de las hortalizas. Hoy en día se culti-va en todo el mundo pudiéndose encontrar fresca casi todo el año. China es de largo el mayor productor mundial acumulando el 90% de la producción. Le sigue EE. UU. y Japón, siendo Francia la primera produc-tora europea. España, aunque lejos, se en-cuentra entre los 15 mayores productores.

La espinaca pertenece a la subfamilia de la quenopoideas, al igual que la remolacha o la quinua. Son plantas anuales que no les favorecen las temperaturas muy altas, ya que provocan su rápida floración y eso hace que aumente su amargor y desarro-

SEA POR LA PUBLICIDAD GRATUITA DEL INEFABLE

POPEYE, POR LOS ERRORES DE UN CIENTÍFICO ALEMÁN O

POR ARRAIGADAS CREENCIAS, LA ESPINACA GOZÓ Y SIGUE

GOZANDO DE UNA BUENA REPUTACIÓN

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llen pocas hojas. Existen variedades que se plantan en otoño y se recogen en invierno primavera y otras que se siembran a finales de invierno para recogerlas antes del es-tío, aunque según los climas también hay variedades de otoño, que se siembran en zonas de veranos suaves. Además de por su momento de recogida, se pueden agru-par por caracteres morfológicos, como la semillas, que las hay con espinas o lisas, o la forma de la hoja, más lobulada unas o más puntiaguda otras.

COMPOSICIÓN NUTRICIONAL

Como ocurre en otros muchos vegetales y en especial los de hoja, en la espinaca en-contramos un excelente aporte de vitami-nas y minerales, excepcional en el caso de la vitamina K o del ácido fólico o folato. Curiosamente la primera vez que se aisló este compuesto fue a partir de un extracto de espinacas en 1941. Además, son fuente de fibra y de proteína vegetal, sin olvidar otros micronutrientes de los que hablare-mos más tarde.

ESPINACAS Y SALUD

Estamos ante un vegetal, que como hemos visto en su descripción, es rico en vitami-nas, minerales y fibra, además de tener un bajísimo índice glucémico. Esta combina-

ción suele aparecer cada vez que hablamos de verduras, con lo que igual que en otras ocasiones, existen todo un conjunto de be-neficios, ampliamente avalados por la lite-ratura científica, que conlleva su consumo. Prevención de sobrepeso, hipertensión, diabetes, complicaciones cardiovasculares, cáncer y un largo sinfín de beneficios están asociados con el consumo de vegetales. A modo de ejemplo, un reciente estudio en el Reino Unido apuntaba que el consumo frecuente de fruta y verdura correlaciona con una menor mortalidad de cualquier tipo2.

Sumado a estos aspectos generales que comparte con otros vegetales, en las espi-nacas encontramos compuestos que por sí solos han suscitado gran interés por sus posibles beneficios. Entre ellos, el ácido alfa-lipoico es uno de los más relevantes. En un potente antioxidante presente en las mitocondrias que ya se usa en la actuali-dad en pacientes diabéticos con neuropa-tías asociadas3. Trabajos tanto en cultivo celulares humanos como en modelos ani-males hablan de su efecto positivo sobre enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer4,5, sobre la propia diabetes y sus secuelas6,7, o el cáncer8. Otros compuestos interesantes son los nitritos inorgánicos de los que se apunta su papel para la pre-vención de la diabetes9 o de enfermedades coronarias10. Curiosamente encontramos un reciente estudio en humanos utilizan-do como fuente de dichos nitritos a las espinacas frente a un placebo y se observa una mejora en marcadores como la presión sanguínea11

Podríamos seguir poniendo ejemplos, como el de la clorofila, pero creo que ya hemos dejado suficientemente claro su potencial saludable. Aunque también es cierto que no siempre todo tiene que ser positivo. Las espinacas son ricas en oxalato que es un compuesto que dificulta la ab-sorción de Calcio y el Hierro, principal-mente. Esto no debe ser un problema para la mayoría de la población, pero en condi-ciones especiales, como déficits de calcio o hierro, deficiencias renales o cálculos rena-les, si sería importante vigilar su consumo.

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ALCACHOFA CRUDA Y LIMPIA (100 G)

NUTRIENTE APORTE IDRENERGÍA (KCAL) 23 1%

PROTEÍNA (G) 2.9 6%

CARBOHIDRATOS (G) 3.6 1%GRASA (G) 0.4 1%FIBRA (G) 2.2 9%COLESTEROL (MG) 0 0%VITAMINA B6 (MG) 9376 186%

VITAMINA C (MG) 28.6 48%

VITAMINA K (ΜG) 483 603%FOLATO (ΜG) 194 49%MAGNESIO (MG) 2.7 15%HIERRO (MG) 79 20%COBRE (MG) 558 16%

LAS DE HOJA PEQUEÑA O RECOGIDAS DE FORMA

TEMPRANA SUELEN TENER UN SABOR MÁS DELICADO, SIENDO LAS PREFERIDAS A LA HORA DE COMERLAS

CRUDAS

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CONSEJOS

Actualmente la forma más común de en-contrar la espinaca es entera o cortada, limpia y en atmosfera protectora. Esto hace que se conserven en buenas con-diciones más tiempo. Tanto así, como si las compramos en manojo, lo mejor es guardarlas en el frigorí-fico. Hay que buscar que tengan un color verde brillante y que estén tur-gentes. Si no vienen ya prelavadas, es muy importante lavarlas bien, introduciéndolas en agua, sobre todo para su consumo en crudo, pero justo cuando las vayamos a utilizar. Otra forma de conservarlas es congelarlas, pero previamente hay que blanquearlas, es decir introducirlas en agua hirviendo para in-mediatamente enfriarlas con agua helada. Después se escurren y se pueden congelar.

A la hora de cocerlas, si queremos que mantengan su color, que además se in-tensifica durante los primeros momen-tos de la cocción, lo ideal es hacerlo en agua ligeramente alcalina, la del grifo lo suele ser, con abundante cantidad de líquido, para que se diluyan los ácidos de la propia espinaca, em-pezando desde agua ya hirviendo y con una cocción corta. Si le vamos a añadir algún ácido, como limón o vinagre, tras la cocción, mejor justo al final y después de añadir el aceite, si así fuera el caso.

Por otro lado, la propia coc-ción elimina parte del oxalato de las espinacas que se di-suelve en el agua, por lo que esa agua se suele desechar.

Existen variedades, gene-ralmente de hoja peque-ña o recogidas de forma temprana que suelen tener un sabor más de-licado, siendo las pre-feridas a la hora de comerlas crudas.

Las espinacas son fundamentalmen- »

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» te aire y después agua, con lo que al coci-narlas su volumen disminuye mucho. No os asustéis por tener que echar una bolsa entera de espinacas, al final se queda en poco. También si las escaldamos primero de usarlas, ya habrán perdido parte de su agua, con lo que podemos evitar que se nos agüe el salteado o revuelto que vamos a preparar. Lo contrario con las espina-cas congeladas, que ya vienen escaldas en compactadas con lo que, aunque parezca

poco, cunden.

Por último, al menos en EEUU, las espinacas han aparecido

como uno de los vegetales donde es más frecuen-te encontrar residuos de

pesticidas, por lo que si podemos optar por espinacas de cultivo ecológico o de pro-ducciones locales de confianza, estaremos apostando doblemente por una alimenta-ción sana y sostenible.

SUGERENCIAS DE CONSUMO

Aunque no somos el primer productor europeo, si somos de los primeros lugares donde se consumieron las espinacas, por lo que a buen seguro que hay un extenso recetario popular del que tirar a la hora de preparar deliciosos platos de espinacas. De cualquier forma, ahí van algunas su-gerencias. LAS ESPINACAS SON

FUNDAMENTALMENTE AIRE Y DESPUÉS

AGUA, CON LO QUE AL COCINARLAS SU VOLUMEN

DISMINUYE MUCHO

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1. Andersen, S. B. & Torp, A. M. in Wild Crop Relatives: Genomic and Breeding Resources 273–276 (Springer Berlin Heidelberg, 2011). doi:10.1007/978-3-642-20450-0_13

2. Oyebode, O., Gordon-Dseagu, V., Walker, A. & Mindell, J. S. Fruit and vege-table consumption and all-cause, cancer and CVD mortality: Analysis of health survey for England data. J. Epidemiol. Community Health 68, 856–862 (2014).

3. Tibullo, D. et al. Biochemical and clinical relevance of alpha lipoic acid: an-tioxidant and anti-inflammatory activity, molecular pathways and therapeutic potential. Inflammation Research 66, 947–959 (2017).

4. Müller, U. & Krieglstein, J. Prolonged Pretreatment with α-Lipoic Acid Pro-tects Cultured Neurons against Hypoxic, Glutamate-, or Iron-Induced Injury. J. Cereb. Blood Flow Metab. 15, 624–630 (1995).

5. Quinn, J. F. et al. Chronic dietary alpha-lipoic acid reduces deficits in hi-ppocampal memory of aged Tg2576 mice. Neurobiol. Aging 28, 213–25 (2007).

6. Gomes, M. B. & Negrato, C. A. Alpha-lipoic acid as a pleiotropic compound with potential therapeutic use in diabetes and other chronic diseases. Diabetol. Metab. Syndr. 6, 80 (2014).

7. Poh, Z. & Goh, K. A Current Update on the Use of Alpha Lipoic Acid in the

Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Endocrine, Metab. Immune Disord. -

Drug Targets 9, 392–398 (2009).

8. Dörsam, B. & Fahrer, J. The disulfide compound α-lipoic acid and its deriva-

tives: A novel class of anticancer agents targeting mitochondria. Cancer Letters

371, 12–19 (2016).

9. Bahadoran, Z., Ghasemi, A., Mirmiran, P., Azizi, F. & Hadaegh, F. Beneficial

effects of inorganic nitrate/nitrite in type 2 diabetes and its complications. Nutr.

Metab. (Lond). 12, 16 (2015).

10. Omar, S. A., Webb, A. J., Lundberg, J. O. & Weitzberg, E. Therapeutic

effects of inorganic nitrate and nitrite in cardiovascular and metabolic diseases.

J. Intern. Med. 279, 315–336 (2016).

11. Jovanovski, E. et al. Effect of Spinach, a High Dietary Nitrate Source, on

Arterial Stiffness and Related Hemodynamic Measures: A Randomized, Con-

trolled Trial in Healthy Adults. Clin. Nutr. Res. 4, 160 (2015).

BIBLIOGRAFÍA

Y, no podía ser de otra forma, ¡como se os ocurra!

probad, experimentad, disfrutad de nuevos y viejos

sabores, porque cocina, salud y placer, deben ir

siempre de la mano.

CRUDAS, EN FORMA DE ENSALADAS. Son hojas que van a dar sabor, color y personalidad a cual-quier ensalada. Combinan bien con frutas. Ensala-da de espinacas, fresas y nueces de pecán.

EN TORTILLAS Y PASTELES SALADOS. Siempre son un buen formato para llevarlas a cualquier sitio y se pueden comer con las manos. Otra tradicional, coca de espinacas, cebolla y tomate.

GUISADAS O EN POTAJES. Posiblemente la forma más común de encontrarla en nuestros platos. Con legumbres, con carnes, con otras verduras… Aunque hay muchas alternativas, yo tengo una debilidad, las espinacas con garbanzos o a la se-villana con un trocito de pan frito, no digo más.

SEN CREMAS Y SOPAS. La espinaca le aporta color y sabor a nuestras cremas de verduras. Una ita-liana, sopa de espinacas y orzo, con un poco de parmesano para rematar.

EN SALTEADOS O REVUELTOS. Con cocciones cor-tas como el salteado conseguimos que manten-gan más sabor incluso algo de textura. Es la otra forma tradicional de encontrarlas. Podríamos darle un toque oriental, espinacas salteadas con shitake y jengibre.

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¿POR QUÉ HABLAR DE ÉTICA?

En la salud o en la enfermedad, y máxime en una tan compleja como es la diabetes, no todo es ciencia y técnica. La ciencia y la técnica tratan de “hechos”. Pero, no es posible tomar decisiones sin valorar. Esto implica que no podemos limitarnos a la evidencia científico-técnica, sino que he-mos de tener en cuenta los valores, que en sociedades pluralistas como la nuestra no son homogéneos y están protegidos por el derecho a la libertad de conciencia. Por eso, es esencial hablar de ética. La ética trata de los deberes y en nuestro caso particular como profesionales sanitarios del deber de promover el valor de la salud en nuestros pacientes. Trata de contestar a la pregun-ta por el deber “¿qué debo hacer?” o bien “¿qué es lo mejor que puedo hacer (en esta situación concreta)?”.

APRENDER A DELIBERAR

El objetivo de la Ética es educar en la de-

liberación, buscando que nuestras decisio-nes sean justas, correctas, prudentes, en una búsqueda de la excelencia . Ese es nuestro reto, ni más ni menos.

En las sesiones clínicas estamos habitua-dos a deliberar sobre los hechos. Nos fal-ta aprender a deliberar sobre los valores y los deberes. Adquirir hábitos deliberativos exige esfuerzo y el desarrollo de actitudes como el respeto, el diálogo, la escucha ac-tiva, la empatía, desde una comprensión del conocimiento como un proceso abierto, creativo, inacabado.

LA INFORMACIÓNConstituye el primer acto terapéutico de gran significado ético, siendo, muchas ve-ces, determinante de la actitud posterior. El diagnóstico genera un gran impacto emo-cional tanto para el niño como para su fa-milia. Supone un antes y un después en la vida, como bien refleja el libro “El día que todo cambio” que recoge las experiencias y emociones que invaden a las personas cuando la diabetes aparece en sus vidas y la necesidad vital de apoyo. Muchas familias reaccionan con una actitud sobreprotectora, o bien con sentimientos de culpabilidad y/o de ambivalencia. El seguimiento y acom-pañamiento del niño y su familia es funda-mental. Se debe evaluar y reforzar la capa-cidad de adaptación de los padres, así como desarrollar sentimientos de competencia en el cuidado.

Por supuesto, se informará también al niño,

Ética y Diabetes

Isolina Riaño GalánMáster en Bioética. Vocal Comité de Ética de la AEP Unidad Endocrinología y Diabetes Infantil. AGC Pediatría. HUCA (Oviedo)

LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD COMPLEJA QUE PUEDE SER

CONSIDERADA EL PARADIGMA DE ENFERMEDAD CRÓNICA IN-

FANTIL. SUPONE UNA SITUACIÓN DE ESPECIAL VULNERABILI-

DAD, SIENDO IMPRESCINDIBLE LA IMPLICACIÓN DEL PACIENTE

Y SU FAMILIA Y EL APOYO DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE

PROFESIONALES. LA DIABETES CAMBIA LA VIDA PORQUE EXIGE DEDICA-

CIÓN Y MODIFICACIÓN DE MUCHOS HÁBITOS COTIDIANOS, PERO CON UN

ADECUADO CONTROL SE PUEDE TENER UNA VIDA NORMAL Y DESARROLLAR

TODAS LAS POTENCIALIDADES.

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explicándole lo que desee saber, según su edad y capacidad para entender. Se le debe dejar expresar sus sentimientos de ira o de culpa, concibiéndolo como una injusticia y, en los más pequeños, como un castigo por no ser "un niño bueno". Es clave su implicación y formación progresiva que les permita un correcto autocontrol y autonomía.

La receptividad es un valor esencial, solo si sabemos escuchar (el lenguaje verbal y el no verbal) será posible proporcionar unos cui-dados que respeten la autonomía y al mismo tiempo permitan la colaboración con el pa-ciente y su familia.

Es fundamental nuestra empatía en todo el proceso. Hace un año quise acercarme un poco a la experiencia de vivir con diabetes, haciéndome un perfil de glucemia capilar durante una semana. Cada detalle era difícil. Y eso sin tener que controlar lo que comía, ni decidir cuanta insulina ponerme, es decir, lo que hice fue una nimiedad comparado con lo que tienen que hacer los pacientes cada día. Mi experiencia fue la de una carga pesada y permanente. De ahí, la necesidad de capacitar bien mediante la educación diabetológica, además, de visibilizar esa rea-lidad y facilitar el acceso a las nuevas tecno-logías para aligerar su carga.

ALGUNAS SITUACIONES PROBLEMÁTICAS

Los avances tecnológicos han supuesto un cambio importante en el manejo de la diabetes, siendo imprescindible conjugar la medicina basada en la evidencia con la

medicina basada en los valores . Existen consen-sos acerca de las indica-ciones para el uso de ISCI y también para la monito-rización continua de glucosa (MCG), que nos orientan para la toma de decisiones buscando las mejores evidencias científicas. La tarea del profesional es elegir la mejor opción en cada caso concreto, pero ¿cómo seleccionar a los candidatos más idóneos? ¿Qué debemos priorizar? ¿Son éticos los refuerzos negativos para el control de con-ductas inadecuadas? ¿Quién debe tomar las decisiones? ¿Cómo gestionar la diversidad cultural? ¿Cómo distribuir y adecuar los re-cursos? En niños pequeños con mal control por falta de adherencia al tratamiento, ¿po-demos catalogarlo como maltrato?, ¿dónde establecer el límite entre el maltrato y el buen trato? ¿Qué debemos hacer? Adoles-centes con mal cumplimiento que pone en riesgo su vida, ¿qué se debe hacer? ¿Cuál es la responsabilidad individual en el cuidado de la salud?

Cada caso es único, no hay recetas simples, ni soluciones prefabricadas. Y por ello, debe ser analizado cuidadosamente desde los hechos clínicos a los valores implicados. En este sentido, la aplicación del procedi-miento deliberativo, con la participación del equipo asistencial puede ayudarnos a tomar decisiones prudentes, que no ciertas ni ex-clusivas. Hemos de asumir la incertidumbre inherente no sólo a la práctica médica, sino a la vida misma, e intentar que participen en »

LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD

COMPLEJA QUE PUEDE SER CONSIDERADA EL PARADIGMA DE

ENFERMEDAD CRÓNICA INFANTIL

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el proceso deliberativo todos los implicados, en la medida de sus posibilidades y grado de madurez, desde una ética de la responsabi-lidad. En los casos más complejos, se puede solicitar el asesoramiento de un comité de ética asistencial.

Algunas claves aplicables a cualquier situa-ción son:

En primer lugar, la competencia científica, que implica el compromiso de formación continuada, para mantenerse al día de los avances. Es preciso superar inercias. Es fácil seguir haciendo lo de siempre, nos cuesta cambiar, pues significa estar aprendiendo siempre. Hacen falta equipos de profesionales bien formados y que faciliten educación diabetológica de una forma continuada y personalizada.

En segundo lugar, promover la autonomía, desde una ac-titud de respeto por nuestros pacientes, los más pequeños representados por sus padres, e implicándoles de forma progresiva en la toma de decisiones relativas a su cuidado en la medida de su madurez y capacidad, y a expresar sus preferencias.

Se nos formó en la cultura de que el profesio-nal era el experto, y quien tenía que decir al paciente lo que debía hacer; y este tenía que limitarse a obedecer y no preguntar mucho. Pero eso hoy en día, ya no se sostiene. El pro-fesional se ha formado y tiene la capacidad técnica, las habilidades y los conocimientos,

pero quien sabe lo que es bueno para él, y cuáles son sus preferencias,

es el paciente y por ello es imprescindible un proce-

so de comunicación, de intercambio de las di-ferentes alternativas posibles, para buscar qué es lo mejor para ese paciente concre-to en su situación concreta.

La adolescencia resulta una etapa especial-mente difícil. Se promoverá al máximo su autonomía, facilitando su participación activa en el proceso de toma de decisiones. Es muy importante buscar con ellos de forma indi-vidualizada, estrategias para que tengan un buen control del modo más flexible posible.

El respeto a la confidencialidad y, por tanto, la obligación de secreto, así como la protec-ción de los datos personales forma parte de las obligaciones morales de todas las profe-siones y es recogido como tal en los códigos deontológicos.

Las nuevas tecnologías de la información, el uso de aplicaciones en dispositivos móvi-les (Apps) y las redes sociales han supuesto un cambio en el manejo de la diabetes. Mu-chos dispositivos envían datos (glucemia, in-sulina, actividad, alimentación, patrones de conducta) que son almacenados en grandes servidores. Esta información puede facilitar crear algoritmos predictivos que mejoren el control de la diabetes. No obstante, no toda la información es fiable y surgen interrogantes acerca de cómo interfiere en la privacidad y cómo se protegen los datos.

DEL PACIENTE-PASIVO A LA PERSONA-ACTIVALos problemas psicosociales influyen en el control de la diabetes, por lo que ha de in-tegrarse una visión bio-psico-social. Cada paciente es único, con una biografía espe-cífica, con unas expectativas y una manera singular de entender su vida, de modo que las opciones terapéuticas deberían adecuarse a ello. Se trata de un “modelo centrado en y para la persona”. Un

ES NECESARIO FOMENTAR LA CALIDAD

ÉTICA DE LAS INTERVENCIONES REALIZADAS, DE MODO

QUE LA DIGNIDAD Y LA AUTONOMÍA DE

LOS PACIENTES SEAN RESPETADAS

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modelo centrado en las capacidades y ha-bilidades de la persona y no solo en las ne-cesidades o en cuestiones médicas, con una intervención global, con el objetivo de me-jorar su calidad de vida. De qué sirve tener una hemoglobina glicosilada perfecta si no se tiene calidad de vida. Es esencial cómo percibe su vida y que se sienta satisfecho. Hay que proporcionar estrategias para que pueda tener una vida lo más plena posible. Un modelo que responde a las necesidades basándose en responsabilidades comparti-das y el compromiso personal.

Un valor importante es la responsabilidad en el uso adecuado de los recursos, siempre limitados, buscando la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Por otro lado, es nece-saria una mirada global, y no olvidarnos de que la principal causa de muerte por diabe-tes en el mundo es la falta de insulina.

LA ETAPA DE LA TRANSICIÓNDesde una ética de la responsabilidad de-bemos promover la transición consensua-da y programada al especialista de adultos, garantizando una atención continuada, evitando pérdidas y un empeoramiento en su grado de control metabólico. La coordi-nación entre los profesionales de pediatría y de adultos, la educación grupal, el uso de nuevas tecnologías y el abordaje psicosocial favorecen la adherencia y el seguimiento en esta fase de transición.

En resumen,

junto a la mejora de la calidad técnica de las prestaciones y/o servicios es necesario fomentar la calidad ética de las intervencio-nes realizadas, de modo que la dignidad y la autonomía de los pacientes sean respetadas. Es decir, hay que tener una formación cien-tífica y tecnológica, la mejor posible, pero la integración de los aspectos éticos en nuestra práctica clínica constituye una necesidad si queremos lograr la excelencia profesional.

1. Gracia D. Teoría y práctica de la deliberación moral. En: Feíto L, Gracia D, Sánchez M. (Eds.). Bioética: el estado de la cuestión. Madrid, Triacastela, 2011, pp. 101-154.

2. Parrales M, Alcántara P. El día que todo cambió. Testimonios sobre la Diabetes Mellitus tipo 1. Ed. EC Europe, 2017.

3. Petrova M, Dale J, Fulford B. Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence. Br J Gen Pract. 2006; 56: 703-9.

4. Rica Echevarría I, Ferrer-García JC, Barrio Castellano R, Gómez Gila AL, Fornos Pérez JA, Grupo de Trabajo de Guías y Consensos de la SED. Grupo de Trabajo de diabetes de la SEEP. Transición del paciente con diabetes tipo 1 desde la unidad de diabetes pediátrica a la unidad de diabetes de adultos. Rev Esp Endocrinol Pediatr 2014; 5 (1): 3-11.

BIBLIOGRAFÍA

INVESTIGACIÓNDia

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Jesús Blanco CarrascoMédico Especialista Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS

Nuevos avances en

las técnicas de edición

genética

EN MI MODESTA OPINIÓN, LAS NUEVAS TÉC-NICAS DE EDICIÓN GENÉTICA Y LOS AVAN-CES EN INTELIGENCIA ARTIFICIAL SON LOS CAMPOS CON EXPECTATIVAS MÁS PROMETEDORAS EN BIOMEDICINA. A LA APLICABILIDAD DE LAS NUEVAS TÉCNICAS

DE EDICIÓN GENÉTICA HA CONTRIBUIDO DE MANERA MUY DESTACADA UN INVESTIGADOR ESPAÑOL, EL DR. MOJICA. AUNQUE NO ES MUY CONOCIDO NI TIENE LA REPERCUSIÓN MEDIÁTICA QUE MERECERÍA, VIENE ESTANDO EN LAS QUINIELAS PARA PREMIO NOBEL EN LOS ÚLTIMOS AÑOS. DE UN MODO MUY RESUMIDO PODEMOS DECIR QUE SUS INVESTIGACIONES PER-MITIERON DESCUBRIR QUE LAS BACTERIAS USAN UN PRIMITIVO SISTEMA INMUNE A NIVEL GENÉTICO CUYA MAQUINARIA, CUANDO SE EXPLOTA INTEN-CIONADAMENTE, PERMITE MODIFICAR DE UN MODO MUY PRECISO EL ADN. Y COMO YA SABÉIS, EN EL ADN RADICA NUESTRO LIBRO DE INSTRUCCIONES. LAS ÓRDENES QUE CODIFICAN LAS ESTRUCTURAS Y FUN-CIONAMIENTO DE TODAS LAS PIEZAS DE NUESTRO ORGANISMO. QUÉDENSE CON ESTE NOMBRE PORQUE COMENZARÁ A SONAR FUERTE EN LOS PRÓXIMOS AÑOS: CRISPR/CAS9.

LAS BACTERIAS USAN UN PRIMITIVO SISTEMA INMUNE

A NIVEL GENÉTICO CUYA MAQUINARIA, CUANDO SE

EXPLOTA INTENCIONADAMENTE, PERMITE MODIFICAR DE UN MODO MUY PRECISO EL ADN

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INVESTIGACIÓN

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Como les decía, este sistema se puede utilizar para modificar de un modo preciso cualquier secuencia de ADN. Sin embargo, para su funcionamiento necesita hacer cortes y em-palmes en la secuencia. Este requisito supone una de las limitaciones postuladas para llevar su potencial al campo de la medicina prácti-ca. Y es aquí donde cobra especial atención el reciente trabajo científico, objeto de esta reseña, liderado por otro prestigioso cientí-fico español, el Dr. Izpisúa.

Para explicarles en qué consiste, voy a tener que brindarles otra palabreja que también se hará de uso común en los próximos años: epigenética. Les explico con un símil: imagínese que nuestro or-ganismo es una fábrica cuyos protoco-los de funcionamiento para cada uno de los procesos, máquinas e incluso engranajes estuviera escrito en una especie de enciclopedia (ADN) que se encontrase empaquetada en cajas (cromosomas) y estas a su vez se guardasen en diferentes salas de un inmenso almacén. Para el correcto funcionamiento de la fábrica esta-remos de acuerdo que ocasional-mente debemos recurrir a leer los capítulos específicos que regulan el funcionamiento de piezas concretas. Eso sí, tan impor-tante es saber leerlos y ejecu-tar la información como saber desempaquetar los tomos de la enciclopedia y conocer en qué página debemos leer.

Si hasta hace uno años pensábamos que lo más importante del ADN era la información contenida en los capítulos (genes), ahora sabemos que lo es, al menos tanto, la forma y cuándo se leen estos.

A todo este proceso, con-tenido en el ADN, pero que va más allá de la estricta in-formación contenido en los genes, le llamamos epigenética.

Volviendo al meca-nismo de acción de CRISPR/Cas9, el hecho de tener que cortar y pegar confiere un riesgo alto ¿y si cortamos en un lugar equivocado y potencialmente crí-tico para el correcto funcionamiento del sistema?

El sistema descrito en el artículo que les presento soluciona este inconveniente. Modifica el funcionamiento del sistema de lectura de la enciclopedia sin cortarla. Es decir, podemos aspirar a cambiar el significado de lo que leemos en el ADN cambiando el sistema de lectura y no tanto el propio texto. Ello nos permitiría editar el ADN sin sufrir los riesgos de los siste-mas de corte.

Aunque el artículo describe la aplicación de este sistema a un modelo de diabetes en animales de laboratorio mediante la ge-neración de insulina en las células hepáti-cas (y no en las pancreáticas), no podemos considerar que sea aplicable a corto plazo para el tratamiento de la mayoría de for-mas de diabetes. Es decir, la aplicabilidad este magnífico descubrimiento al campo de la diabetes es toda vía más virtual que real. Eso sí, la tecnología que explota tiene un potencial enorme en biomedicina.

BIBLIOGRAFÍA1. Liao et al., In Vivo Target Gene Activation via CRISPR/Cas9-Mediated Trans-epigenetic Modulation, 2017, Cell 171, 1–13

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Susana Pica Montenisos [1]. Iñaki Lorente Armendáriz [2].[1] Enfermera. Hospital de la S.S. Jerez de la Frontera (Cádiz)[2] Psicólogo. Asociación Navarra de Diabetes-ANADI .

La importancia de los aspectos psicológicos abordados en la

educación diabetológica

La diabetes es una enfermedad cróni-ca que requiere, además de una aten-ción médica, un soporte educativo considerable para ayudar a quien la padece a gestionarla de manera óptima. Con todo ello se busca pre-

venir descompensaciones agudas, reducir el riesgo de complicaciones crónicas futuras y mantener/mejorar su calidad de vida.

Sin embargo, gobernar la diabetes es ar-duo y va más allá del control glucémico. Obliga a tomar constantes decisiones acer-ca del tratamiento. De tal manera que la mayoría de los actos terapéuticos que de-ben realizar las personas con diabetes son de su propia responsabilidad.

Eso, unido a otras características tales como la exigencia de modificar determina-dos hábitos; que el objetivo no sea la cura-ción sino evitar empeorar; el impacto que tiene sobre su entorno cercano, etc. hacen de la diabetes una patología muy exigente. De hecho algunos pacientes hablan de ella como una enfermedad “insaciable”.

Tal y como aparece en el documento de consenso de la ADA de 20161 , las perso-nas con diabetes y sus familias se enfrentan a desafíos complejos y multifactoriales que implican aspectos biológicos, psicológicos y sociales.

Con el fin de reforzar el criterio y capaci-tar en la toma de decisiones es imprescin-dible contar con programas de educación terapéutica donde el paciente y su entorno cercano participen de forma activa.

No podemos basar el resultado del trata-

miento únicamente en el uso de medi-camentos y de tecnología. Dependerá en gran medida de cómo se les informe (y forme) en diabetes y de cómo se les es-timule para lograr que sean capaces de dominar habilidades necesarias y adoptar determinadas conductas.

En esta concepción global de la atención sanitaria, los esfuerzos de los profesiona-les se orientan a la formación en el cam-po de las habilidades de comunicación, la psicología, la pedagogía, y a la puesta en marcha de programas de educación estructurados que cumplan criterios de calidad. Así mismo se aspira a configurar equipos multidisciplinares que puedan dar respuesta a todos los factores impli-cados.

INTERVENCIÓN SOBRE LA PERSONA CON DIABETES Y SU ENTORNO

Desde una óptica global, se deberían con-templar factores psicosociales que inciden directamente en el resultado de un buen control de la diabetes.

Prevenir desajustes psicológicos.

Acompañar al paciente y familia en mo-mentos delicados de su adaptación a la diabetes.

Fomentar la motivación y otras fortale-zas que capaciten al paciente.

Contemplar las especificidades según la etapa de la vida en que se encuentre el paciente. »

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LAS PERSONAS CON DIABETES Y SUS FAMILIAS

SE ENFRENTAN A DESAFÍOS COMPLEJOS Y MULTIFACTORIALES QUE

IMPLICAN ASPECTOS BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y

SOCIALES

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Prevenir desajustes psicológicos.

Diariamente una persona con diabetes se ve obligada a tomar un gran número de deci-siones que afectan directa o indirectamen-te a su salud. Esa exigencia continua puede desencadenar desajustes emocionales (preo-cupación, ansiedad, tristeza, etc.) más o me-nos intensos y que tienen una repercusión directa, tanto sobre el control de la diabetes como sobre la calidad de vida.

Un equipo sanitario formado en esta área puede detectar su aparición. Más aún, la presencia de un psicólogo en el equipo que pudiera realizar el seguimiento de los pa-cientes permitiría, no sólo prevenir dichos trastornos, sino intervenir precozmente con lo que se minimizarían los efectos negativos sobre la persona y en consecuencia sobre su autocuidado.

Acompañar al paciente y familia en momentos delica-dos de su adaptación a la diabetes. El diagnóstico supone un impacto más o menos intenso en el discurrir vital. Hay que encararlo con el fin de volver a encontrar el equilibrio.

El profesional de la salud necesita conocer cómo se produce el proceso de adaptación a la vida con diabetes. Detectar los indica-

dores de un ajuste inadecuado le permitirá intervenir y de esta forma garantizar la co-rrecta evolución de la enfermedad y la cali-dad de vida del paciente.

Fomentar la motivación y otras fortalezas que capaci-ten al paciente.Es difícil que una persona escasamente mo-tivada lleve un control satisfactorio de su diabetes. Por el contrario alguien motivado y que se sienta capaz, tendrá un mayor com-promiso con su autocuidado.

Por tanto una correcta educación diabetoló-gica debe incluir estrategias que le ayuden a incrementar dicha motivación y a ayudar al paciente a utilizar óptimamente aquellas de sus cualidades que le pueden ser útiles en el manejo de la enfermedad (constancia, com-promiso, apoyo social, inteligencia...).

Contemplar las especificidades según la etapa de la vida en que se encuentre el paciente.La vida de las personas es un proceso biopsi-cosocial dinámico y cambiante. El momento vital en el que se encuentre una persona ejer-ce gran influencia en su capacidad general para aprender.

En la infancia

Los niños están acostumbrados a aprender mediante diversos métodos. Por ello es ne-cesario variar la metodología y adecuar las

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LAS EMBARAZADAS TIENEN UNA MOTIVACIÓN

ESPECIAL HACIA EL AUTOCONTROL QUE,

SIN EMBARGO, TIENDE A DISMINUIR TRAS

EL PARTO

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EDUCACIÓN TERAPÉUTICA

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técnicas de enseñanza a su edad y etapa de desarrollo.

Los padres/tutores adquieren un papel fun-damental, ya que deben asumir el manejo del tratamiento (por lo que su formación debe ser exhaustiva) e ir delegando progresiva-mente las tareas conforme el niño/a va cre-ciendo y puede asumir esta responsabilidad.

También sus comentarios y actitudes adquie-ren un papel muy importante en la imagen que el niño se va a haciendo sobre lo qué supone tener diabetes2y3. En consecuencia el programa de educación terapéutica, debe con-templar el entorno familiar/social que acom-paña al menor en su desarrollo, implicando a padres/tutores, cuidadores y maestros4.

La adolescencia

Los adolescentes suelen aceptar el aprender y practicar todo lo referente al cuidado de la diabetes siempre que ello no imponga res-tricciones en su actividad social.

Es una etapa de gran vulnerabilidad. Los profesionales han de ser sensibles a esta si-tuación. La adolescencia puede ser un mo-mento complicada pero en el que se poseen grandes aptitudes para el aprendizaje.

También suele coincidir con la transición al servicio de endocrinología de adultos. Por ello deberían contemplarse la puesta en mar-cha de programas específicos para la transi-

ción del servicio pediátrico al de adultos.

La etapa adulta

Los adultos jóvenes tienen la necesidad de buscar un equilibrio entre el seguimiento de la diabetes y sus obligaciones diarias.

Conviene que el equipo colabore en la ade-cuada colocación del autocuidado en la esca-la de valores de la persona de tal modo que le permita mantener un correcto control de la enfermedad sin que ello suponga una merma en su calidad de vida.

La motivación fluctúa a lo largo del tiempo. Se debe tener presente que ésta será más in-tensa cuando la persona crea que el esfuerzo le va a ser útil y además que se sienta ca-pacitada para hacerlo. Así, las embarazadas tienen una motivación especial hacia el auto-control que, sin embargo, tiende a disminuir tras el parto.

Los ancianos pueden mostrar enorme inte-rés por saber todo lo referente a su enferme-dad. Pero en esta edad, se debe contemplar la presencia de otras enfermedades crónicas, la disminución de la memoria y de la capacidad de concentración. Ello obliga a acompasar el ritmo y el contenido del aprendizaje.

En conclusión, a la hora de diseñar los pro-gramas de educación diabetológica, se debe tener en cuenta los periodos de la vida por los que pasan las personas a fin de conseguir los mejores resultados3. »

EDUCACIÓN TERAPÉUTICADia

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EN LA EDUCACIÓN TERAPÉUTICA

Como se sabe, la educación terapéutica en diabetes es una intervención de aprendizaje, integrada en el proceso terapéu-tico:

1. La educación terapéutica es mucho más que información. Se dirige hacia las actitudes y los comportamientos. Los conocimientos son necesarios, pero no bastan para lograr un cambio de conducta.

2. Debe contemplar los principios del cambio y el apren-dizaje. Una condición previa para una educación terapéu-tica efectiva es la de entender cómo aprenden y cambian los pacientes, y cómo los profesionales de la salud pue-den facilitar y apoyar este aprendizaje.

3. La educación se basa necesariamente en la coopera-ción voluntaria del paciente.

En este sentido, un/a psicólogo/a en el equipo podría colaborar en el diseño, implementación y ejecución de programas generales y/o específicos cuya finali-dad fuera la de potenciar respuestas adaptativas a si-tuaciones relacionadas con la diabetes. Por ejemplo: Educación para la “supervivencia” tras el diagnós-tico; adherencia al tratamiento; modificación de hábitos que favorezcan el control de la diabetes; detección y gestión eficaz tanto a nivel fisiológi-co como psicológico de hipoglucemias; asesora-miento a familias.

EN EL EQUIPO SANITARIOEl trabajo con enfermedades crónicas exigen un estilo de relación estrecha. Los profesiona-les que les atienden deben tener formación en aquellos aspectos con los que puedan ganar eficacia en sus intervenciones. Entre ellos se encuentran:

Habilidades de comunicación (escucha activa, empatía)

Detección precoz de alteraciones psico-lógicas

Manejo de contingencias

Habilidades de comunicación (escucha activa, empatía)A pesar de los avances tecnológicos, la telemedicina, etc. la esencia de la

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LA DIABETES ENFERMEDAD COMPLEJA

Y CAMBIANTE LO QUE EXIGE INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO E IR

ADAPTÁNDOLO AL DEVENIR DE LA PROPIA PERSONA

CON DIABETES

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EDUCACIÓN TERAPÉUTICA

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BIBLIOGRAFÍA1. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Psychosocial Care for People With Diabetes: A Position State-ment of the American Diabetes Association. Diabetes Care. American Diabetes Association; 2016 Dec 1;39(12):2126–40

2. Peralta G, Figuerola D. Aspectos psicosociales de la diabetes. Endocrinol y Nutr. 2003 Jan;50(7):280–5.

3. Organizacion Panamericana de la Salud. Disminu-yamos el costo de la ignorancia. 1996

4. Lange K, Swift P, Pá Nkowska E, Danne T, Lange KS, Acerini C, et al. ISPAD Clinical Practice Consen-sus Guidelines 2014 Compendium. Pediatr Diabetes. 2014;15:77–85

5. M.Gallindo y otros. Comparativa de la comunicación percibida por pacientes con DM respecto a los profesionales que los atienden. ESTUDIO DAWN2

6. The DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) study. Pract Diabetes Int. John Wiley & Sons, Ltd.; 2002 Jan 1;19(1):22–24a.

educación terapéutica requiere de un en-cuentro cara a cara entre el paciente y el/la educador/a. En él es fundamental lograr que la otra persona entienda el mensaje que se pretende transmitir. Sin embargo a pesar de esa intención no siempre se logra.

El estudio DAWN25 revelaba que casi to-dos los profesionales de la salud (personal médico y de enfermería) decían animar al paciente a expresar sus preocupacio-nes respecto al plan de tratamiento. Sin embargo cuando, en dicho estudio, se les preguntó a los propios pacientes, tan sólo uno de cada tres afirmaba que era así.

La relación terapéutica puede (y debe) ser más o menos cercana, pero el peso de la responsabilidad del encuentro es del pro-fesional sanitario. Y aunque su actitud sea la adecuada, disponer de habilidades de comunicación, es imprescindible.

Detección precoz de alteraciones psicológicasEn el estudio DAWN6 menos de la mitad de los profesionales se sentían preparados para identificar y evaluar aspectos como el miedo, la ansiedad, tristeza, etc. a pesar de considerarlo necesario.

Disponer de cuestionarios apropiados, si bien no suple la concurrencia de un pro-fesional de la psicología, al menos orienta en su detección.

Manejo de contingenciasEl manejo de contingencias es una apor-

tación desde el campo de la psicología que resulta francamente potente para producir cambios en la conducta. Se basa en la idea de que el comporta-miento se establece como resultado de las conse-cuencias que se obtienen.

Dominar los principios de dicha herramienta le per-mitirá al educador tera-péutico ser más eficaz a la hora de lograr cambios estables en la conducta que contribuyan al adecuado control de la diabetes.

EN CONCLUSIÓNLa diabetes enfermedad compleja y cam-biante lo que exige individualizar el trata-miento e ir adaptándolo al devenir de la propia persona con diabetes.

Por otro lado, el profesional deberá estar atento a esos cambios para acompasar su intervención.

Lograrlo exige una sólida formación en aspectos que van más allá de los especí-ficamente técnicos tales como comuni-cación, psicología evolutiva, relación de ayuda, etc.

Sería muy conveniente la inclusión de un psicólogo en el equipo.

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EL “NORDIC WALKING” O “MARCHA NÓRDICA” ES UN EJERCICIO FÍSICO AERÓBICO SALUDA-BLE QUE POR SU CAPACIDAD DE DESARRO-LLAR FUERZA, RESISTENCIA, EQUILIBRIO, FLEXIBILIDAD Y COORDINACIÓN (ES DECIR MULTICOMPONENTE), JUNTO A SU CARÁCTER

SOCIAL Y AL CONTACTO CON LA NATURALEZA, ESTÁ MODIFICANDO LOS HÁBITOS DE MUCHOS CAMINANTES QUE DISFRUTAN DE SU PRÁCTICA.

La Marcha Nórdica consiste en caminar con bastones especiales utilizados de ma-nera correcta tras su aprendizaje.

¿CÓMO SURGE?

En los años 30 del siglo pasado, los esquia-dores de fondo de Finlandia, seguían uti-lizando sus bastones en verano, con la re-tirada de la nieve, para seguir entrenando. En 1997, Marko Kantaneva, un estudiante de Ciencias del Deporte de la Universidad de Vierumaki (Finlandia) realiza una tesina sobre esta forma de caminar. Le añade ejer-cicios de fortalecimiento y estiramientos y le llama “Sauvakävely”. En 1998 la indus-tria del material de esquí en colaboración con Kantaneva diseña unos bastones espe-cíficos, rebautizando la técnica como Nor-dic Walking.

“UN EJERCICIO FÍSICO EN EXPANSIÓN”:

Poco a poco se va extendiendo desde los países nórdicos a Alemania, Polonia, Ita-lia, etc. Y a partir del año 2005 crece en España, desarrollándose en Cataluña, País Vasco… Y a través de turistas que se asien-tan en la costa mediterránea. Hoy día, hay un gran interés en este tipo de marcha y se

expande su difusión también en Madrid, Castilla-León, Comunidad Valenciana y casi por toda la geografía española, a través de la formación de instructores y la crea-ción de grupos o clubs de Marcha Nórdica. Se está utilizando en rutas de apoyo a pro-gramas de salud y se están viendo algunas competiciones.

“MÁS QUE CAMINAR CON BASTONES”

El NW (Nordic Walking) se aplica en va-rias vertientes: como actividad física salu-dable, como fitness o entrenamiento, como deporte competitivo, o como actividad turística o lúdica. Se necesitan al menos tres horas guiadas por un instructor para conocer la técnica y manejo inicial de los bastones, para sacarle pronto su máximo provecho. Y después se puede progresar ahondando en la técnica o con horas de fe-liz caminata, “porque el NW engancha...!”

Desde el punto de vista saludable y ki-nesiológico es más eficaz que el caminar sin bastones, ya que los miembros superio-res se apoyan e impulsan, disminuyendo la sobrecarga de articulaciones de miembros inferiores (tobillos, rodillas, caderas). Esto conlleva el uso de de hombros, brazos y tronco, convirtiéndolo en una actividad muscular muy completa. Es necesaria una postura erguida que añadida al movimiento pendular de los brazos llevará a una ampli-tud de paso armónica y eficaz. Ese ergui-miento conlleva una mejor oxigenación y actitud vital, así como la potenciación de musculatura paravertebral y la disminución de dolores crónicos de espalda que acaecen con malas actitudes posturales o la propia

Marcha Nórdica: “Un ejercicio multicomponente ideal para las

personas con diabetes mellitus”

Francisco Guerrero Frías

Instructor de marcha nórdica FENWA (Federación Española de Nordic Walking)Médico Especialista en GeriatríaMédico de Familia SESCAM (Centro de Salud de Horche, Guadalajara)

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EN FORMA

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LA MARCHA NÓRDICA CONSISTE EN CAMINAR CON

BASTONES ESPECIALES UTILIZADOS DE MANERA

CORRECTA TRAS SU APRENDIZAJE

inactividad.

¿QUIÉN PUEDE PRACTICARLO?El NW puede ser disfrutado por gente que no ha hecho nunca ejercicio o por deportistas que ne-cesitan otro alternativo al habitual.

Prácticamente se podría hacer casi a cualquier edad, contando con una situación funcional adecuada. Y aun-que se enseña la mejor técnica, lo im-portante es adaptarlo a las posibilida-des o necesidades de cada uno. Además se puede realizar en familia, por lo que aumenta las relaciones intergeneraciona-les, y en contacto con la naturaleza, lo que aporta relajación contra el estrés y mejora del control de los síntomas depresivos. Se le puede asociar la práctica del mind-ful-ness en muchas de las salidas, permitiendo tener conciencia plena de la naturaleza que nos rodea y de la forma de pisar, erguirse y sentir nuestra respiración.

“NORDIC WALKING ES SALUD”

Aunque la propia caminata nórdica ya es multi-componente, le añadimos ejercicios específicos de tonificación, flexibilidad y juegos que aumentan la diversión y facilitan el aprendizaje. Con esto con-seguimos provocar la sensación de estar realizando algo divertido, eficaz y dinámico, lo que a su vez aumentará la adherencia terapéutica. Esta fideliza-ción es muy importante si lo consideramos como un tratamiento con muchísimos beneficios y muy pocos efectos secundarios.

Todos los profesionales sanitarios debemos potenciar la actividad física contra la plaga de nuestra época: “el sedentaris-mo” y sus consecuencias, como son el aumento de enfermedades car-diovasculares que se dan con más frecuencia en personas con diabe-tes, hipertensión, hiperlipemias, obesidad… etc. Cada vez vivimos más años y nos interesa llegar a las últimas etapas de la vida sin fragilidad, con el menor deterioro funcional posible y el mayor grado de independencia. Y esto solo se puede conseguir con el ejercicio físico. »

EN FORMADia

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CONVIENE HACER CONTROLES DE GLUCEMIA

PREVIOS A LA SALIDA Y ADMINISTRARSE MENOS

DOSIS DE INSULINA SEGÚN VAYA A SER SU DURACIÓN O

INTENSIDAD

El NW se está utilizando en programas de rehabilitación cardiaca, tras infartos

o insuficiencia cardiaca, en la tolerancia de los efectos secundarios del tratamiento

en oncología (radioterapia, quimioterapia, postcirugia de cáncer de mama, etc.). Tam-

bién se utiliza en rehabilitación de pacientes con Esclerosis Múltiple, Parkinson en estados

leves, Fibromialgia, Enfermedades reumáticas.

Los médicos de familia cada vez indicamos o prescribimos ejercicio con más precisión y la

marcha nórdica es ideal porque se adapta casi a cualquier situación funcional, es atractivo, barato

(solo se necesita un par de bastones), no precisa de instalaciones específicas (se puede hacer en parques,

jardines, asfalto, playa, campo, montaña, etc). Y conjuga beneficios físicos, sociales y mentales.

¿Y EN LA DIABETES MELLITUS?

La práctica de NW como ejercicio aeróbico reduce la glucemia durante y después del ejercicio. El sedentaris-

mo y la obesidad “per sé” o asociados al envejecimiento reducen la sensibilidad a la insulina. Y el ejercicio dis-minuirá esta resistencia, así como mejorará el control de

la hipertensión y la hiperlipemia (otros factores de riesgo vascular que se unen a la alteración de la glucemia en las

personas sedentarias u obesas).

Ante una caminata prolongada, el organismo disminuye la se-creción de insulina y favorece la producción hepática de gluco-

»

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EN FORMA

sa, que pasará a la sangre para ser utilizada por el músculo (cuando ha consumido la glucosa de reserva muscular).

La practica de NW (al menos 150 minutos semanales o 30 minutos 5 días a la semana con intensidad moderada) conllevará una disminución de la glucemia durante y des-pués de la marcha, y por tanto disminuirá las necesidades de insulina. Al mejorar la sensibilidad a la insulina, permitirá la dis-minución de la dosis de insulina u otros fármacos utilizados en la diabetes.

Conviene hacer controles de glucemia pre-vios a la salida y administrarse menos dosis de insulina según vaya a ser su duración o intensidad. Al tiempo conviene controlar la glucemia con frecuencia durante su realiza-ción y llevar hidratos de carbono de absor-ción rápida (geles de glucosa, zumos…)

Siempre son importantes algunas conside-raciones a la hora de realizar NW en per-sonas con diabetes:

ES IMPORTANTE QUE CONOZCAN LOS SÍNTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA PARA QUE PUEDAN DETECTARLA. EN LA DIABETES TIPO 2 EL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA INDUCI-DA POR EL EJERCICIO ES MENOS FRECUENTE QUE EN LA DIABETES TIPO 1 SI NO ESTÁN TRATADOS CON INSULI-NAS O SULFONILUREAS.

DEBEN MEDIR LA GLUCOSA EN SANGRE ANTES, DURAN-TE Y DESPUÉS DE UNA MARCHA, ESPECIALMENTE SI LA DURACIÓN DE LA CAMINATA ES MAYOR DE 1 HORA, PARA CONOCER LA RESPUESTA A ELLA.

ANTES DE REALIZAR LA SESIÓN DE NW SE DEBE AU-MENTAR LA INGESTIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO.

ES IMPORTANTE REALIZAR EJERCICIO EN GRUPO POR SU CARÁCTER SOCIAL, O AL MENOS CON UN ACOMPAÑANTE QUE PUEDA AYUDAR AL CONTROL DE LA HIPOGLUCEMIA.

ES RECOMENDABLE ADMINISTRAR LA INSULINA EN AB-DOMEN PARA EVITAR UNA ABSORCIÓN MAYOR O MÁS RÁPIDA SI LA PONEMOS EN BRAZOS O MUSLOS.

HABRÁ QUE PRESTAR ESPECIAL ATENCIÓN A LOS PIES, SOBRE TODO SI HAY NEUROPATÍA DIABÉTICA.

Las personas con diabetes se podrán bene-ficiar de todas los aspectos comentados que la marcha tiene para las personas sin diabe-tes, siendo más importante si cabe convertir el ejercicio así como su educación dietética en parte elemental de su vida diaria.

Los que disfrutamos con la caminata nór-dica solemos decir: “El NW no es una va-rita mágica, pero nos hace mágica la vida”. Con estas “varitas” estamos convirtiendo el ejercicio físico en algo divertido, fácil y estimulante.

1. Fritz, T., et al. Effects of Nordic walking on cardiovascular risk factors in overweight individuals with type 2 diabetes, impaired or normal glucose tolerance. Diabetes/metabolism research and reviews, 2013; 29(1): 25-32.

2. Sentinelli, F., et al. Positive effects of Nordic Walking on anthropometric and metabolic variables in women with type 2 diabetes mellitus. Science & Sports. 2014;

3. Kawamoto, R., et al. Determinants of change in insulin resistance response to Nordic walking in community-

dwelling elderly women. Journal of Clinical Gerontology an Geriatrics. 2015; 6: 100-105

4. Vehí, C., et al. Nordic walking for cardiovascular prevention in patients with ischaemic heart disease or metabolic síndrome. Medicina Clínica 2016; 147 (12): 537-539.

5. Abellan, J., el al. Guía para la prescripción de ejercicio físico en pacientes con riesgo cardiovascular (2ª Edic). SEH-LELHA. 2014

BIBLIOGRAFÍA

ACTUALIDAD

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ActualidadAsociaciones

ENVIADNOS INFORMACIÓN SOBRE VUESTRAS ACTIVIDADES, CONVOCATORIAS

Y NOTICIAS POR CARTA A REVISTA DIABETES. C/ EUGENIO SALAZAR 23. 28002

MADRID O POR CORREO ELECTRÓNICO REVISTADIABETES@SEDIABETES.ORG

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VIZC

AYA-

TENE

RIFE

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VALL

ADOL

ID-

CÓRD

OBA -

ASOCIACIÓN VIZCAÍNA DE DIABETES

También la asociación Vizcaína se ha propuesto como reto para este 2018 la realización del Camino de Santiago, reco-rriendo las 6 etapas del Camino Navarro, aproximadamente 130 kilómetros, entre el 27 de mayo y el 3 de junio. Más infor-mación en www.asvidia.org

Fecha: el 27 de mayo - 3 de junio

ASOCIACIÓN PARA LA DIABETES DE TENERIFE

La Asociación para la Diabetes de Tenerife, en colaboración con el Colegio de Oficial de Médicos de Santa Cruz de Tenerife, ha puesto en marcha unas jornadas de formación en Educa-ción Diabetológica Integral para la atención al paciente con Diabetes Tipo 2, dirigida a médicos de familia y generalistas. Para más información, visitar la web www.diabetenerife.org

ASOCIACIÓN DIABÉTICOS VALLADOLID

Con el comienzo del año, las asociaciones se plantean nuevos e interesantes retos. La Asociación de Diabetes de Valladolid propone la realización del Camino de Santiago Portugués, desde Tuy a Santiago de Compostela, los días 2 a 9 de junio. Para más información, contacta en el email info@diabetesvalladolid.com

Fecha: 2 a 9 de junio..

ASOCIACIÓN PARA LA DIABETES DE CÓRDOBA

La asociación cordobesa ha planteado diversos cursos y activi-dades para aprender y convivir con la diabetes, como por ejem-plo, talleres prácticos para el conteo de hidratos en recetas de cocina. Más información sobre este curso y otras actividades, escribir a adicorc@gmail.com

¿TIENES DIABETES? Queremos conocer tu experiencia con esta enfermedad, cómo es tú día a día en el colegio, en el trabajo, en casa, con tus amigos, etc… Envíanos tu testimonio al correo electrónico revistadiabetes@sediabetes.org, o por carta a la dirección c/ Eugenio Salazar 23, 28002  Madrid, y lo publicaremos en nuestra revista. ¡Comparte con nosotros lo que la diabetes te ha enseñado!

Testimonios

TESTIMONIOSDia

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UN ANTES Y UN DESPUÉS... Al debutar me quede en 52 kg, sin mús-culo, sin sonrisa y sin fuerzas. Me costo

aceptar esta nueva mochila por varios mo-tivos, pero el principal era porque tenía la impresión de que perdía mi independencia.

Pensé que tendría que depender de los de-más, que contarlo todo a los demás: como me encuentro, si me duele algo, que siento, que

he comido, que voy hacer, donde estoy etc... Creí que toda mi vida se vería condicionada por la diabetes: comía a horas fijas, raciones fijas,

no comía nada de grasa, ningún dulce... Pensé que ya no podría hacer lo mismo que antes y que

ya no podría elegir trabajo, no viajaría, no haría deporte.

Tarde más de un año en comer fuera por primera vez. Tarde un año en atreverme a hacer deporte. Poco a poco recupere mi vida, o mejor dicho recupere las ganas de vivir

la vida, de sentirla, de dejarme llevar a veces y de dirigirla otras veces. Cambie mis prioridades, abrí los ojos, abrí mi corazón y por el camino conocí a personas con una bondad y

generosidad que me devolvieron la fe en el ser humano y que hacen que vaya confiando mas en mi misma. Personas que extienden su mano voluntariamente sin pedir nada a cambio.

Una frase, hecha de tinta sobre mi piel, me recuerda esa nueva línea de conducta que adopte, esa forma con la que

veo la vida ahora, lo que de verdad tiene impor-tancia para mí. “Le bonheur est fait de petits

riens”. Que literalmente significa que la fe-licidad está hecha de pequeños nadas,

de pequeñas cosas. Pequeños instan-tes, pequeñas rutinas. Momentos in-significantes para algunos pero que para mi tienen ahora otro sentido. Ir a comer con amigos, compañeros de trabajo. Tener un empleo y tener esa rutina de despertarme a cierta

hora, llegar a casa, hacer deporte… Pasear a mis perros. Un “¿como es-

tas?” de un familiar, o “¿Quieres probar

MELA

NIE C

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TESTIMONIOS

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LO

la tarta que traje?” de un compañero de trabajo. Una conversación. Salir a correr. Irme de fin de semana. Saborear cada emoción.

Pienso que ahora vivo de otra manera, quizás de una manera más ligera, quizás con más ganas de amar a los míos y de pasar más tiempo con ellos. También intento amarme mas, superarme y demostrarme que soy capaz de mucho. Pero esto no tiene nada que ver con la diabetes. La diabetes solo hizo que viejas heridas, daños escondidos salieran a la luz. Quizás porque ahora soy más fuerte y puedo enfrentarme a mi misma para procurar, cada día, ser o intentar ser mejor persona.

Considero que tengo mucha suerte. Suerte de tener la madre que tengo, de tener a una DT3 que me apoya, anima y cree en mí. Suerte de todas las personas que se van uniendo a mi vida en el camino, de esos familiares de los cuales me siento muy orgu-llosa y de mi apellido, suerte porque mi debut pudo haber sido catastrófico pero una fantástica profesional (Clara Bretxa, de la Clínica Cuatrecasas Peitx Endocrinologia i Nutrició) me rescató y gracias a ella tengo al mejor equipo de endocrinos y educa-doras (gracias también a la Dra. Coves). Además, también me siento afortunada por formar parte de un grupito, que ahora son amigos, que nombramos el #Antireto. Un grupo idea de los grandes profesionales de la nutrición, deporte y diabetes: Serafin Murillo y Albert Olivella del Institut Diabetes Activa. Con el único objeti-vo de pasárselo bien haciendo deporte y aliándolo a la nutrición, gestionando debidamente la diabetes, e intercambiando conocimientos, experiencias sobre deporte y diabetes. Suerte porque no estoy sola y al menos alguien leerá esto y lo entenderá perfectamente.

Gracias. Gracias al destino, a la suerte, a la fuerza, a mi Diabetes Tipo 3, a mi madre, a mi familia, a vosotros...a mi otra familia, la de noches sin dormir que sin lugar a duda participo en la visión positiva que me hago del futuro. Y por supuesto, gracias a ti por leer esto.

PUBLICACIÓN DE LA SOCIEDAD

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A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES (SED) le in-forma de que sus datos personales van a ser incorporados a un fichero del que es responsable esta entidad, para la gestión de las suscripciones a la revista. Le recordamos que dispone de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos, que podrá ejercer en el domicilio social de la SED, sito en la C/ Eugenio Salazar 23, 28002 Madrid, incluyendo copia de su Documento Nacional de Identidad o documento identificativo equivalente, indicando la referencia “Protección de datos”.

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