Muñeca y mano

Muñeca y mano: examen articular

J. Delprat, S. Ehrler, J.-C. Meyer

En una época en que los conceptos de evaluación, examen o escala se imponen en casitodas las disciplinas, el examen articular es para el especialista en rehabilitación algocorriente, simple y un tanto monótono, debido a esas numerosas «pequeñasarticulaciones de la mano». En realidad, un examen exige en primer término conocerperfectamente la anatomía articular y neuromuscular de la zona en estudio. Si se tienenen cuenta las exigencias actuales de calidad, un examen debe validarse conforme a unnúmero determinado de criterios. Para que lo aplique la mayoría, debe aceptarse yestandarizarse. Gracias a los progresos de la informática, el estado actual es de plenaevolución e investigación en lo relativo a registro de datos, tratamiento y presentación delos resultados. La diversidad de soluciones posibles es muy propicia para las necesidadesque crean situaciones diferentes. Está claro que la evaluación posquirúrgica no tiene lamisma finalidad que la rehabilitación o que un peritaje para compensación por dañocorporal. El examen «clásico» con goniómetro conserva un lugar de privilegio que noperderá en esta reseña de las técnicas. Igualmente clásicas, pero todavía demasiadonumerosas para poder afirmar que alguna tenga primacía, están las fichas comunes odigitalizadas en las que, aparte de los resultados, se registran los sectores de movilidad.Ésta sigue siendo la forma más simple de presentar los resultados. Sin embargo, lastécnicas de registro digitalizado de datos y de procesamiento informático, después dehaber abierto nuevas perspectivas a la investigación, parecen destinadas a revolucionarla práctica diaria.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Muñeca; Examen articular; Amplitud

Plan

¶ Introducción 1

¶ Muñeca y mano 1Entidades anatómicas complejas 1Reseña anatómica 2

¶ Examen 7Consideraciones generales 7Registro de los datos 7Procesamiento de los datos y presentaciónde los resultados 11Qué examen debe hacerse y con qué finalidad 13

¶ Resultados «goniométricos»: las fichas 13Muñeca 13Articulaciones carpometacarpianas 14Articulaciones metacarpofalángicas 14Articulaciones interfalángicas proximales 15Articulaciones interfalángicas distales 15Evaluación digital global 15Pulgar 16

¶ Conclusión 17

■ IntroducciónEl conjunto muñeca-mano es una entidad anatómica

y funcional compleja, y un órgano de relación, explora-ción o interacción con el mundo exterior. El examen delas numerosas articulaciones es un elemento indispen-sable para la evaluación global de las funciones de lamano y, sobre todo, de la función motriz de prensión [4,

10], que aunque escapa al propósito de este artículo, enrealidad es el objetivo último y el que siempre estápresente.

■ Muñeca y mano

Entidades anatómicas complejasLa muñeca y la mano son también, y ante todo, una

entidad funcional, así como un órgano notable derelación con el mundo exterior.

El alto grado de precisión que alcanzaron los gestosde exploración o de acción, y la gran diversidad de losmismos, no hubieran sido posibles sin la complejidadde la herramienta muñeca-mano, que rechazó cualquiertipo de evolución reductora hacia una especialización, al

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1Kinesiterapia - Medicina física

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tiempo que todo el miembro superior se consagraba aservirla, posicionarla, situarla y estabilizarla. La comple-jidad anatómica obedece al número de articulaciones, ala diversidad de sus planos de trabajo y a sus interaccio-nes en las cadenas digitales, que deben evaluarse comoentidades independientes.

A raíz de la magnitud de la acción de este grupoarticular en las funciones de la mano y de la repercusiónde su alteración en la vida personal y la economía, entoda goniometría articular se han de tener en cuenta lossectores especialmente útiles para la función, queademás difieren según el segmento y los dedos afecta-dos. Tales conceptos pueden aparecer claramente en losesquemas de presentación de los resultados. Cobranespecial importancia en función del contexto en que sesolicita el examen. En cada segmento se describe unaposición que se ha denominado «funcional».

No es más que una posición óptima para la elecciónde una artrodesis. En absoluto es una posición deinmovilización con finalidad terapéutica. La «posiciónde referencia» que veremos en cada segmento es la quemanera arbitraria se elige como posición «cero».

Reseña anatómica

Estructura general de la muñeca

«La muñeca es la articulación clave de la mano»(Bunnell). La compleja estructura de la muñeca res-ponde a su función con respecto a la posición que elhombro y el codo imponen a la mano en el espacio.Tres grupos articulares (radiocarpiano, mediocarpiano yradiocubital [Fig. 1]) y tres planos de movilidad (flexión-extensión, inclinación radial y cubital, y rotación) lepermiten actuar como una rótula y ofrecer a la manouna posición óptima para llevar a cabo su misión. Lasnumerosas y pequeñas articulaciones de los huesos delcarpo permiten conjugar extensión-flexión e inclinaciónlateral, con lo que brindan, según la actitud en flexióno en extensión, la mejor posición de trabajo a los ejesdigitales radiales o cubitales. La muñeca también puedemostrar flexibilidad (esgrima) o garantizar estabilidad, lo

que hace que al conjugar la mano con el antebrazotrasmita a la primera la fuerza generada por el miembrosuperior (movimientos de pronosupinación con undestornillador o control de una piqueta, por ejemplo).

Estructura general de la manoEl uso de cinco sectores digitales «autónomos» se

incorpora a la evolución en forma tardía. Levame [17]

afirmó que el ser humano utiliza por lo general unamano de dos o tres dedos (son raros los virtuosos de lapentadactilia verdadera). Los ejes divergen a partir delmacizo carpiano. La cadena digital poliarticular puedeenrollarse sobre sí misma en un movimiento de flexióncon punto de partida distal (enrollamiento centrípeto) odesde su base (enrollamiento centrífugo). A raíz de ladivergencia desde la base, los dedos convergen enflexión hacia la base del pulgar (Fig. 2). El pulgar «saledel lote» y diverge muy temprano en la evolución, peroel ser humano no suele compartir el privilegio delenfrentamiento entre el pulgar y los dedos largos [3, 20].

Dos curvaturas perpendiculares confieren a la manoestabilidad [13] (Fig. 3), ahuecando la palma, dondeWynn Parry [30] sitúa el «centro de la mano». La curva-tura longitudinal inicia la flexión-enrollamiento de losdedos, pero en extensión es poco acentuada y variablede una persona a otra. La curvatura transversal essostenida por dos arcos. Uno proximal y rígido en unestrecho túnel a la altura del carpo, completado por losoponentes del primer y segundo dedo que forman elarco muscular de Littler (Fig. 4); otro distal y másamplio a la altura de las cabezas metacarpianas, modi-ficable por la flexión de las dos últimas articulacionesmetacarpofalángicas (MCF); (Fig. 5). El aspecto dinámicode la estructura de la mano permite separar una zonaestable y tres zonas móviles que se agrupan en entidadesfuncionales (Fig. 6).

Figura 1. Las tres articula-ciones de la muñeca: radio-carpiana, mediocarpiana y ra-diocubital inferior.

La muñeca en ligera extensión y ligera inclinacióncubital; los dedos ligeramente flexionados en lastres articulaciones, con aumento progresivo delgrado de flexión desde el índice hasta el meñique.El pulgar en semioposición, con la articulaciónmetacarpofalángica correspondiente en semi-flexión y la interfalángica apenas flexionada(I. A. Kapandji).

Figura 2. Divergencia y convergencia de los dedos.A. Mano en extensión: divergencia de los ejes.B. En flexión global: convergencia de los dedos hacia la base delpulgar.

.

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

2 Kinesiterapia - Medicina física

Unidades articulares

Articulación radiocarpiana

Puede considerarse una articulación condílea con dosgrados de movimiento. La superficie articular delextremo inferior del radio (Fig. 7) presenta una crestaroma que la divide en dos depresiones desiguales. Deéstas, la interna es continua al ligamento triangularrevestido por cartílago. El «cóndilo» carpiano se com-pone en realidad de dos elementos, el escafoides porfuera y el semilunar (con el piramidal en forma parcial)por dentro. Esta superficie se modifica durante losmovimientos de flexión-extensión para compensar lainclinación de la glena (Fig. 8), o de los movimientos deinclinación lateral gracias a un deslizamiento del sem-ilunar (Fig. 9). La orientación doblemente oblicua delplano articular produce una actitud en ligera inclinacióncubital en reposo, de modo que el eje del antebrazo

pasa entonces por el tercer dedo. La flexión de lamuñeca lo desplaza hacia el índice, con lo que optimizala posición de la mano radial.

Figura 3. Los dos sistemas de curvatura: longitudinal (A), pocopronunciado en extensión, y transversal (B), que comprende dosarcos óseos.

Figura 4. Arco muscular de Littler.

Figura 5. Al cerrar el puño con fuerza, el arco de las cabezas metacarpianas se acentúa por efecto de la flexión de los dos últimosmetacarpianos a la altura de su respectiva articulación carpometacarpiana.

Figura 6. Sobre la zona estable de la mano, formada por elmacizo carpiano y las dos primeras articulaciones metacarpofa-lángicas, se apoyan tres zonas móviles: el primer eje (pulgar) quese puede oponer a los otros dedos, los ejes cuarto y quinto, clavesde todas las prensiones con fuerza y, por último, los dedossegundo y tercero, que participan en las prensiones globales,pero que sobre todo son indispensables para las prensiones finas.

Figura 7. Superficies articula-res de la radiocarpiana.

Figura 8. Doble inclinación de la glena en la radiocarpiana.

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Articulación mediocarpiana (Fig. 10)

Es un sistema articular complejo que los autoresincluyen en la clasificación mecánica de modo diverso;condilartrosis para algunos (Kapandji, Bonnel) y tro-cleartrosis para Martinez y Mansat, quienes insisten enla función de pivote del hueso grande, que brinda a estaarticulación una acción adicional en la flexión-extensión (Fig. 11) en tanto constituye un eje central.En la práctica, los movimientos son de escasa amplitud,y sólo se pueden demostrar en radiografías excelentesregistradas en posición máxima y con un protocolomuy preciso de inmovilización.

Radiocubital inferior

Es una doble trocoide invertida con movimientoarticular (Fig. 12). Presenta una superficie articularcilíndrica sobre la cabeza del cúbito, que corresponde a

una cavidad en segmento de cilindro sobre la cavidadsigmoide del radio. La contención depende del liga-mento triangular, que se inserta por su base en el bordeinferior de la cavidad sigmoide del radio, y por suvértice en la base de la apófisis estiloides del cúbito. Esmás grueso (4 mm) en el vértice que en la base (2 mm).

El contacto del extremo inferior del cúbito y de loshuesos del carpo sólo se produce a través del ligamentotriangular.

Esqueleto fibroso de la muñeca

La muñeca está «suspendida» del radio sólo por unjuego de ligamentos, verdadero esqueleto óseo, quecumple una función capital en la estabilidad. El con-junto forma el ligamento fundiforme de Kuhlmann(Fig. 13). Por una parte, lo completan la tracción activade los tendones de la muñeca y los dedos, en concretolos del cubital posterior y anterior insertado en elpisiforme, y por otra parte un conjunto de ligamentosinteróseos intercarpianos.

Articulaciones carpometacarpianas de los dedoslargos segundo y tercero

Aunque en estado normal carecen de movilidad, lasarticulaciones carpometacarpianas de esos dedos desem-peñan una función esencial en las prensiones con fuerza

15°

45°

Figura 9. Durante la inclinación radial, el macizo carpiano gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa entre el semilunar y el huesogrande. El semilunar se desplaza hacia adentro. El macizo carpiano choca por medio del escafoides contra la estiloides radial y limita laamplitud. Durante la inclinación cubital, el hueso grande se inclina hacia adentro y el semilunar se desplaza hacia afuera. El macizo carpianopermanece centrado. Además, en un segmento más distal, la inclinación de los dedos amplía ese movimiento. De ello se desprende lanecesidad de elegir el eje con precisión : mano-articulación metacarpiana o tercera sección digital.

A BFigura 10. Articulación mediocarpiana y función de pivotecentral del hueso grande.

Figura 11. Funciones respectivas de la articulación radiocar-piana y de la articulación mediocarpiana en los movimientos deextensión y flexión de la muñeca.

Figura 12. Radiocubital inferior.



de objetos pequeños, de modo que no se debe olvidarla valoración clínica y goniométrica de las mismas(Fig. 14).

Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. 15)de los dedos

Aparecen como enartrosis. Resulta interesante consi-derar la cabeza del metacarpiano: convexa en los planosfrontales y sagitales, está aplanada en sentido transversal

y se ensancha desde la cara dorsal hasta la cara palmar.Una asimetría diferente para cada eje [27] y combinadacon una desviación del eje hacia el del cuarto dedoproduce oblicuidad durante la flexión. La cavidadglenoidea de la primera falange tiene poca profundidady gran diámetro transversal, y su eje articular es deapenas 60°. Un fibrocartílago, la placa palmar, aumentala superficie articular de la glena. Junto con los podero-sos ligamentos laterales forma un verdadero lecho. Cadauno de los ligamentos laterales comprende dos fascícu-los. Como su inserción con respecto al eje de la articu-lación es dorsal (en realidad, una serie de ejes describenuna espiral), la flexión los coloca en una tensión que seincrementa por el efecto de «leva», que ejerce el ensan-chamiento palmar de la cabeza del metacarpiano(Fig. 16).

De esta conformación se desprende cierta inestabili-dad lateral en extensión, que desaparece en flexión,pero también una rápida rigidez secundaria en caso deinmovilización en extensión.

Articulaciones interfalángicas proximales (IFP)de los dedos largos

Son trocleares con un solo grado de movimiento. Unatróclea sobre la cabeza de las primeras falanges y una

Figura 13. Ligamentos radiocarpianos palmares (A) y dorsales(B).

Figura 14.A. Durante la flexión con «fuerza» del puño, por ejemplo alrede-dor de un objeto de tamaño reducido, la acción de las dosúltimas articulaciones carpometacarpianas acentúa la curvaturadel arco transversal distal.B. No se debe olvidar el examen físico de ambas articulaciones.

Figura 15. Articulación metacarpofalángica (según Tubiana).

Figura 16. Articulación metacarpofalángica: el doble meca-nismo que pone en tensión el fascículo principal del ligamentolateral durante la flexión; por una parte, el efecto de «leva»vinculado al ensanchamiento de la cabeza metacarpiana; porotra, la inserción del ligamento por encima del centro del movi-miento (A, B y C).



glena doble sobre la base de las falanges siguientes. Aquíel ligamento glenoideo o placa palmar está muy desa-rrollado (Fig. 17). Los ligamentos laterales, en dosfascículos, a menudo impiden cualquier movimientolateral (Fig. 18). El eje de flexión-extensión presenta unaoblicuidad tal que, asociada a un arco cóncavo en lapalma y a la divergencia de los metacarpianos, imponea los dedos una ligera orientación lateral durante laflexión, más acentuada cuanto más interno es el dedo(Fig. 19). El tendón extensor y las bandeletas lateralescumplen una función de ligamento dorsal.

Articulaciones interfalángicas distales (IFD) de losdedos largos

Tienen la misma conformación anatómica. A vecespresentan alrededor de diez grados de hiperextensión yuna pequeña laxitud lateral.

Articulaciones de la columna del pulgar

La del trapecio con el escafoides tiene una movilidadnada despreciable, e interviene sobre todo en la flexibi-

lidad del macizo carpiano, pero casi nada en la orienta-ción de la columna del pulgar. La que cumple esafunción es la articulación carpometacarpiana del pulgar,ubicada en la base de éste. La configuración de sussuperficies articulares, todavía imperfecta en el hombrede Neanderthal, es muy especial. Uno de los últimosmodelos mecánicos es el segmento de bocel asimétricoo «silla de montar girada» (Fig. 20). Parecida al «car-dán», esa configuración proporciona dos grados demovilidad que, en movimientos simultáneos o sucesi-vos, imprimen una rotación axial conjunta (Mac Con-nil) o automática (Kapandji), base del movimiento deoposición del enfrentamiento entre los dedos largos y elpulgar. El hecho de que los dos planos de movimiento,ortogonales entre sí, no sean paralelos a los planoscorrientes de referencia de la mano, plantea ciertadificultad de terminología cuando se pretende describirlos movimientos del pulgar en relación a la mano.

La articulación metacarpofalángica, de tipo condíleo,tiene bajo control el bloqueo y la distribución de lasprensiones. En teoría, con tres ejes de movimiento: depreferencia flexión-extensión, y de manera accesoria

Figura 17. Articulación interfalángica proximal: la placa pal-mar, expuesta durante los traumatismos, es indispensable para eldesempeño normal de la articulación.

Figura 18. Un caso de laxitud lateral de las articulacionesinterfalángicas proximales en un niño con hiperlaxitud.

Figura 19. Flexión-enrollamiento de los dedos.A. Los 4 dedos de modo simultáneo; los dedos están adosados.B. La flexión inicial de un dedo, en este caso el índice, hace quelos otros se superpongan al primero.

Figura 20.A. Superficies articulares de la articulación carpometacarpianadel pulgar.B. Maqueta geométrica de la «silla de montar girada» de Ka-pandji.



inclinación y rotación axial. En la práctica, los movi-mientos son de tres órdenes: flexión en el eje, flexióncombinada con inclinación cubital y supinación, yflexión combinada con inclinación radial y pronación.Además, la flexión, que se agrega a la de la articulacióncarpometacarpiana del pulgar, aumenta el efecto derotación axial conjunta, mientras que la contracciónasimétrica de los músculos tenares añade pronaciónactiva de la primera falange.

La articulación interfalángica troclear, con un sologrado de movimiento, suma su acción completando elbloqueo de las prensiones. La ligera oblicuidad de su ejeposibilita además la rotación longitudinal de la segundafalange 3-5° en el sentido de la pronación. Además, suflexión acrecienta la flexión total de la columna digital,y así acentúa la rotación conjunta.

■ ExamenSe basa en los siguientes conceptos: estado descriptivo

en números, estado modificable de una estructura yestudio comparativo, aquí a partir de una referencia denormalidad.

Consideraciones generales

Exploración física

El examen de la mano, aunque en el lenguaje habi-tual se entiende a menudo como sinónimo de gonio-metría, implica una evaluación clínica minuciosa delestado articular.

Se registra el estado de los tegumentos, la existenciade deformaciones, el edema periarticular o el derrameintraarticular, los trofismos, la deformidad en flexión oarqueada y la angulación o la rotación axial. La hiper-laxitud o la falta de flexibilidad «fisiológica», los movi-mientos anormales, en un plano normal o anómalo, lalateralidad, el cajón y la rotación axial exigen examenbilateral comparativo.

La evaluación somera de la sensibilidad evita ignoraruna hipoestesia o una anestesia cutánea o cinestésica, eincluso la presencia de dolor.

Examen personalizado

La mano que se examina pertenece a una personacon una historia propia y un cuadro concreto. Los callosóseos postraumáticos y las deformaciones adquiridas deorigen profesional pueden incidir en los rendimientos,por lo que deben detectarse mediante anamnesis, antesde efectuar examen clínico o radiológico.

Examen dinámico

La mano que examinamos es activa. La valoraciónarticular no se puede limitar al estudio de la movilidadpasiva, sino que debe ampliarse al estado neuromuscu-lar. Ese enfoque incluye el concepto de grupos poliarti-culares y de la repercusión de la posición de unaarticulación sobre una o más articulaciones vecinas.Conceptos que son la base de las pruebas de diagnósticode la estructura causante de la rigidez [5]. Se verá que elregistro y el procesamiento digital de esos datos brindanal examen una dimensión cinética.

Examen validado

Para poder pretender un reconocimiento universal,todo procedimiento de evaluación ha de validarse, ypara ello es preciso que responda a un número determi-nado de criterios como «fidelidad» (cualquier operadorlo puede reproducir), «sensibilidad» (equivalente aprecisión) y «validez» (adecuación a su objeto).

Examen en evolución

Para que su aplicación sea universal, la técnica deexamen debe ser simple y estandarizada. Sin embargo,la estandarización no debe representar un freno a laevolución del sistema de pensamiento o al progresotécnico. El registro digital directo y el procesamientoinformático de los datos están en pleno desarrollo, y yapermitieron aplicar herramientas y métodos muy inte-resantes desde muchos puntos de vista, como, porejemplo, tener en cuenta el aspecto dinámico.

Registro de los datos

Exploración física

El examen clínico previo es un tiempo indispensable.La inspección del aspecto del revestimiento cutáneo enbusca de anomalías, cicatrices, tumefacciones o posicio-nes anómalas se completa con el examen dinámicoactivo, global y comparativo para poner de manifiestodeficiencias, rigideces o hiperlaxitudes congénitas(Fig. 21) o adquiridas.

La palpación de los tegumentos informa de unaposible tenosinovitis, un nódulo en un tendón o lafibrosis de una cicatriz; mediante palpación profunda seinvestigan los puntos de referencia óseos o tendinosos(Fig. 22) en busca de un dolor revelador de lesión(Cuadro 1) [27].

La movilización pasiva prudente, antes de medir laamplitud de los movimientos articulares, permite hacerun primera lectura de movimientos normales o limita-dos de la calidad de la limitación, es decir, franca,irreductible o progresiva, de laxitud lateral, rotaciónaxial o «cajón» a la altura de, por ejemplo, las articula-ciones metacarpofalángicas [28].

En esa fase quizá se requiera un examen radiográficoespecífico (Cuadro 2).

Figura 21. Ejemplo de hiperlaxitud en un varón de 10 años.A. Compleja, pasiva.B. Extensión activa de las MCF y las IFP.



Valoración cualitativa y cuantitativa.Puntuación a partir de las referenciasanatómicas

Deseosos de hacer una estimación global rápida de lamovilidad de los dedos, sin exigir precisión en algunosgrados, diversos autores describieron escalas anatómicasexentas de cualquier base instrumental (Fig. 23) [14, 15,

22, 23, 25]. La simplicidad de los métodos no altera elvalor de la puntuación y permite, por ejemplo en casode peritaje, tener una idea muy precisa de la amplitudde los movimientos articulares.

Por desgracia, las tablas y las publicaciones sólo hacenreferencia a grados. La cuestión es: ¿no se emplean losuficiente para ser reconocidas, o no son tan reconoci-das como para que su aplicación sea universal?

«Pequeños instrumentos»: regla, cuñas,goniómetro, etc.

El primero de los pequeños aparatos de medición quese deben utilizar en un examen clínico es la regla. Essimple en estructura y control. Boyes lo utiliza desde

1971 para evaluar la flexión de los dedos (Fig. 24). Setrata de una prueba de flexión global, centrípeta, quesuministra pocos datos sobre la movilidad de la articu-lación metacarpofalángica. Van Wetter (cf infra) usa unaparato más complicado, en el que el «apogeo» delpulgar se mide en centímetros. La retropulsión delpulgar también se puede expresar en centímetros, y undecímetro sustituye los cuatro dedos mencionados en elparágrafo precedente. La distancia residual entre lapulpa digital del pulgar y un dedo al que se oponepuede medirse asimismo con esta sencilla técnica decálculo, por ejemplo, en una evaluación efectuadadurante el tratamiento. Las mediciones globales encentímetros ya apuntan a una estimación funcionaldirecta. La sustitución de la regla por una serie depequeños objetos (cilindros) calibrados constituye unpaso adelante.

Un juego de «cuñas» de madera, marcadas cada5 grados (el más pequeño margen de error aceptadopara un examen goniométrico [Fig. 25]), permite evaluarla abertura de la primera comisura por un efecto deretroalimentación, aplicable también como tratamiento,

Figura 22. Puntos de referencia óseos y tendinosos (entre paréntesis la denominación de la «nomenclatura internacional francesa»cuando difiere).A. a: supinador largo (braquiorradial); b: palmar mayor (flexor del carpo); c: palmar menor (músculo palmar largo); d: cubital anterior(flexor cubital del carpo); e: arteria radial; f: nervio mediano; g: nervio cubital; h: escafoides; i: semilunar; j: trapecio; k: pisiforme; l: base del3.er metacarpiano; m: abductor largo del pulgar; n: extensor largo del pulgar. X-X’: línea biestiloidea.B. Punto de referencia del hueso grande detrás de la base del tercer metacarpiano.C. Punto de referencia del semilunar; se revela con un movimiento de extensión-flexión.D. Tabaquera anatómica como punto de referencia del escafoides. Se palpa en ligera inclinación cubital.E. Puntos de referencia del pisiforme (P) y de la prominencia del hueso ganchoso (G), que limita por fuera el canal de Guyon.



y que hace participar al paciente en el ejercicio, alpedirle que intente despegar su dedo para poder recibiruna cuña de mayor amplitud.

El goniómetro es el instrumento de bolsillo de todoterapeuta de la mano. Hay varios tipos, y cada uno deellos busca responder de la mejor manera posible a suuso en las pequeñas articulaciones. Para los dedos, lasramas deben ser cortas a fin de evitar molestias. Latransparencia de las ramas, que permite la correctaalineación sobre los ejes del antebrazo y del tercer dedo,constituye un argumento de peso para el estudio de losmovimientos de la muñeca y de las metacarpo-falángicas.

Tanto H. R. Noer [1] como Rippstein [11] crearon unpequeño goniómetro con una rama móvil para medir lahiperextensión (Fig. 26).

La posición del goniómetro es un elemento funda-mental. Para medir la flexión y las inclinaciones latera-les de la muñeca ha de colocarse sobre la cara dorsal deésta, y para medir la extensión se aplica sobre la carapalmar (Figs. 27 y 28). Sobre la cara dorsal de los dedospara evaluar los movimientos de flexión-extensión,mientras que la posición lateral sobre el índice sereserva sólo para los casos en que una deformidad(poliartritis, edema, apósito, etc.) imposibilitara laposición dorsal. Pero en ese caso debe especificarse enlos resultados.

La posición de las articulaciones adyacentes es tam-bién fundamental. El error que genera una muñeca enextensión en lugar de una posición neutra es de alrede-dor de 12,8° (mientras que el margen de error entrevarios operadores es de 5,5°) [1]. La muñeca en flexión

pone en tensión los extensores, y eso ya no permite laflexión completa de los dedos, de modo que aquéllasiempre debe estar en posición neutra y pronación. Parael estudio de la pronación-supinación, el codo debeestar en flexión de 90° y pegado al cuerpo. Las técnicasde procesamiento digital del examen permitieron ponerde manifiesto otras interacciones de vecindad (cf infra).

Para el estudio de los movimientos de la muñeca, eleje de la mano se debe alinear con el del tercermetacarpiano.

Instrumentos más complejos: goniómetroelectrónico, guantes y sensores

Los nuevos enfoques se pueden clasificar en tresgrupos.

En primer término la adaptación de las técnicastradicionales, acopladas a un aparato de procesamientode datos. Así, uno de los primeros goniómetros electró-nicos para los dedos consistía en un paralelogramodeformable, que por encima del eje articular conteníaun pequeño potenciómetro cuya acción se transmitíapor cable hasta un aparato que registraba la mediciónen una escala lineal. Debido a la motivación que genera,este aparato lo ha utilizado uno de los autores enrehabilitación desde 1972 [6, 9]. También se usan indica-dores de presión y dinamómetros, pero su descripciónescapa al propósito del presente artículo.

El segundo grupo corresponde a las técnicas máscomplicadas, que requieren instrumental específico:marcadores ópticos con infrarrojos o ultrasonidos, o máscomplejos, como los guantes de fibras ópticas [29], por

Cuadro 1.

Inspección y palpación

Muñeca: derrames y quistes sinoviales

Articulación radiocarpiana Tumefacción de la cara dorsal, visible en primer término en el borde externo, y después en lacara dorsal

Articulación carpiana Cara dorsal, difícil de diferenciar de las precedentes

Articulación radiocubital inferior Prominencia exagerada de la cabeza cubital, a menudo acompañada de subluxación, reduciblecon resalto

Quistes sinoviales Aparecen en la cara palmar de la muñeca a la altura del pliegue transverso

Dedos largos

Articulación metacarpofalángica 1 derrame articular : tumefacción de la cara dorsal, tiende a ocupar lateralmente los valles me-tacarpianos vecinos, atenuando la prominencia de las cabezas de los metacarpianos

2 tenosinovitis de la vaina de los flexores, palpable en la cara palmar, en la base de la primerafalange

3 dedo con resalto, nódulo palpable, resalto perceptible

Articulación interfalángica proximal 1 derrame típico en huso

2 nódulos degenerativos de Bouchard, visibles y perceptibles

Articulación interfalángica distal 1 rotura del tendón extensor, dedo en martillo

2 nódulos degenerativos de Heberden, visibles y perceptibles

Pulgar

Fractura de la base de M1

Fractura del escafoides

Lesión carpometacarpiana

Artrosis trapeciometacarpiana

Tumefacción de la base del pulgar, dolor localizado en el punto de referencia

Dolor localizado en la tabaquera anatómica

Dolor durante la rotación-flexión y componente de presión

Articulación metacarpofalángica Laxitud y dolor por lesión de los ligamentos laterales

Cuadro 2.

Movimientos anómalos

Articulación metacarpofalángica de los dedos largos La laxitud en flexión puede aumentar el pequeño cajón fisiológico

Articulación interfalángica Cualquier movimiento pasivo que supere en algunos grados la rotación axial o lalateralidad es anómalo

Articulación metacarpofalángica del pulgar Un esguince grave provoca laxitud lateral



ejemplo, el Cyberglove [7], concebido en principio parautilización robótica amo-esclavo y que tiene la ventaja,aún no explotada, de medir de forma global la amplitudde las MCF y las IFP. Tendría un margen de error de5,6°, mientras que la del goniómetro mecánico es de 5 y8°. Destinado sólo a la muñeca, el WristSystem delgrupo Greenleaf se basa en el mismo principio.

El tercer grupo retorna a la mayor simplicidad. Desa-rrollada y aplicada desde hace 15 años por uno de losautores [18], se trata de una técnica digital directa en laque el registro se hace directamente con un aparatoestándar de imagen digital, con película fotográfica ovídeo, a partir de una mano y una muñeca con puntosde referencia cromáticos.

Figura 23. Escalas anatómicas de Kapandji.A. Para la flexión de los dedos largos. El pulgar sirve de escala. Desde 1, contacto de oposición con el pulgar, en 5, flexión completa.B. Para la extensión. Se investiga con la mano apoyada sobre un plano horizontal. 5: contacto simultáneo de la palma y las falanges; 4:apoya sobre la mesa la cara palmar de la tercera falange; 3: apoya sobre la mesa el extremo del dedo; 2: apoya sobre la mesa el borde lauña; 1: apoya sobre la mesa el dorso de la uña; 0: apoya sobre la mesa toda la cara dorsal de la tercera falange.C. Para la oposición del pulgar, desde 0 (nula) hasta 10 (completa). La prueba se efectúa siguiendo todos los puntos de referencia sobre lapunta de los dedos (movimiento máximo). El paso de 0 a 10 en el plano de la palma (movimiento mínimo) no investiga la oposición.D. Para la retropulsión: de 1 a 4 en los cuatro dedos largos.



Procesamiento de los datosy presentación de los resultados

Escalas

La escala en la que se expresan los resultados debe serestándar. Se utilizan dos métodos. La escala de Merled’Aubigné, adoptada por la Academia Norteamericanade Cirujanos Ortopédicos (American Academy ofOrthopaedic Surgeons), emplea cifras negativas en casode que un movimiento no permita alcanzar la posiciónde referencia, es decir, el 0 (Fig. 29). En la escala deMuller y Buitz [19], la indicación la proporciona lasituación de las cifras con respecto al 0, que estásiempre indicado. Además, el orden de los resultados eslo único que indica si se trata de extensión-flexión,abducción-aducción o rotación externa-rotación interna.Para evitar errores, Gerhardt antepone a los resultadosuna letra : S para sagital (extensión-flexión), F parafrontal (abducción-aducción), T para transversal y R pararotación.

Evaluación global de la cadena digitalEs interesante en el aspecto funcional, pero también

para evaluar la influencia de una limitación extraarticu-lar, y también para hacer un chequeo global de lacadena digital. Al menos en lo relativo a la flexión, sepuede conseguir una primera aproximación con elmétodo de Boyes, ya mencionado al hablar de lasescalas centimétricas.

Más rica en enseñanzas es la evaluación adoptada porla sociedad norteamericana de cirugía de la mano, elTPM/TAM (total passive/total active motion [Fig. 30]),suma algebraica de las flexiones (+) y de los déficit deextensión (-) de las tres articulaciones de una cadena

Figura 24. Regla de Boyes. La distancia que separa la pulpa deldedo examinado y la palma se mide con una regla que sesostiene en sentido perpendicular al plano de la palma, a la alturadel pliegue distal. El comienzo de la escala debe estar en contactocon la piel y sin «margen», como suele ocurrir con las «reglasdobles» que se encuentran en el comercio.

Figura 25. Cuñas de madera «calibradas» que se emplean enrehabilitación para trabajo activo de la abertura de la primeracomisura; efecto de entrenamiento en forma de retroalimenta-ción.

Figura 26. Goniómetro de H. R. Noer.

Figura 27. Posición del goniómetro para medir la extensión yla flexión.

Figura 28. Posición del goniómetro para medir lasinclinaciones.

Figura 29. Sistemas de escala. Según Merle d’Aubigné (arriba)y Muller y Buitz (abajo).



digital, medidas en movimiento activo y pasivo. Lacomparación del TPM y el TAM de una misma cadenapermite extraer conclusiones acerca del origen deldéficit: articular si afecta a ambos, musculotendinoso siindica una diferencia.

En el postoperatorio inmediato de una reparación delos flexores de los dedos, Tubiana [28] analizó la posiciónangular de la segunda falange con respecto al metacar-piano correspondiente (MCF + IFP), y distinguió cincogrados, desde 1 (el mejor) hasta 5 (el peor).

Cuadros

La lectura de los resultados presentados en forma decuadros es compleja, y no permite hacerse una idearápida del estado de la mano explorada.

Fichas de goniometría

Son más precisas, y además indican los sectoresnormales y los sectores útiles.

La presentación en forma de sectores agrupados en lamisma ficha permite visualizar al mismo tiempo lasamplitudes «normales», los sectores «útiles» desde elpunto de vista funcional y los resultados de la evalua-ción. Existen varios modelos de fichas.

Conceptos de evolutividad y de relatividad:curvas y estadísticas

A menudo la evaluación articular entra en el marcode exámenes reiterados para control evolutivo, el únicocapaz de justificar la continuación de un tratamiento osu interrupción. La acumulación de cifras o de fichas nodemuestra tan bien la evolución como el reporte en unacurva «grados/tiempo en semanas», en la que tambiénse pueden registrar los cambios, la colocación de unaortesis, el inicio de la movilización activa, los límites«normales» y la «zona funcional» (Fig. 31) [5].

Las cifras alcanzadas al final de una evaluaciónarticular no se consideran como un fin en valor abso-luto, sino que se deben cotejar con una normalidad

estadística, o han de compararse con el lado opuesto,por ejemplo en un paciente con hiperlaxitud. Asimismo,deben compararse con los valores correspondientes a lossectores más útiles, e incluso necesarios para la función,sectores diferentes para cada articulación y para cadadedo. Se han de integrar a los datos estadísticos yrestituirse bajo ese enfoque. Es uno de los puntos enque el procesamiento informático ofrece ampliasposibilidades.

Procesamiento informático de los datos

Los adelantos en electrónica e informática llevaron ala miniaturización de los sistemas, con incremento delos rendimientos y reducción de los costes. La capacidadde los discos aumenta cada año, y no resulta imposibleimaginar a corto plazo la aplicación práctica de losmétodos más simples de procesamiento, intercambio yarchivo de datos.

En ese ámbito encontramos los mismos grupos queen el registro de los datos. Los sistemas tradicionalesadaptados como DATALog y E-link (éste para rehabilita-ción), desarrollados por Biometrics Ltd, constan de unaunidad central (PC con procesador tipo Pentium de1GHz como mínimo), que por medio de una interfazespecífica recibe los datos registrados por sensoresgoniométricos de dos ejes, que a su vez miden de modosimultáneo los movimientos en ambos planos (dinamo-métricos). El programa (opera con Windows 2000)permite la visualización en pantalla y la edición dedocumentos en forma de cuadros cifrados o de gráficos.En el grupo más complejo (básicamente destinado a lainvestigación y que, por tanto, no detallamos), elsistema VICON, desarrollado a partir de 1984, consta dehasta 6 cámaras IR que registran la situación de marca-dores IR en número ilimitado. Los datos se procesan enun espacio 3D 50-250 veces por segundo en WindowsNT o 2000. El sistema ZEBRIS [21] es similar al anterior,pero aquí los marcadores son emisores ultrasónicosunidos por cable a la central. Aparatos más simples,livianos y que requieren menor inversión, hechos conmaterial estándar de fácil obtención, parecen destinadosa una difusión rápida en los consultorios de rehabilita-ción médica o kinesiterápica. Uno de los autores [18] hadesarrollado y utiliza desde hace 15 años un programadiseñado con la ayuda de la Universidad de Borgoña,que constituye una excelente ilustración de esta terceravía.

Aporte digital

Modifica totalmente el enfoque del examen articulary sus objetivos.

Con este procesamiento, se convierte en una herra-mienta principal de la rehabilitación, debido a suaspecto de retroalimentación y al efecto psicológico deuna prueba indiscutible de los progresos o, por elcontrario, de la falta de éstos. Abre el camino a investi-gaciones biomecánicas aún lejanas de la práctica diaria,pero que pese a ello no carecen de interés: determina-ción del centro de rotación segmentaria de un dedo [31],interdependencia de los movimientos de las articulacio-nes de una misma cadena o de cadenas vecinas [12],fiabilidad de los sensores cutáneos en comparación conlos sensores óseos en el cadáver [16], traza de circunduc-ción (pulgar y muñeca), aspecto cinético del movi-miento, curva ángulo/tiempo; y más allá de nuestropropósito: relación amo-esclavo y reconocimiento dellenguaje de los signos [2]. Nos ofrece también, simple-mente, una herramienta de trabajo cotidiana convisualización directa de los resultados, integración alarchivo digital, almacenamiento y edición de documen-tos evolutivos.

Figura 30. Ejemplo de búsqueda de TAM de un índice.Flexión : 35 + 75 + 50 = + 160�.Extensión : 20 - 15 - 45 = - 40�.

Figura 31. Nuestra ficha de exámenes «evolutivos».



Qué examen debe hacersey con qué finalidad

Un examen se puede solicitar en circunstancias muydiferentes, las informaciones que se persiguen no sonsiempre las mismas, y también difieren el objetivo y laaplicación del mismo [26].

Cuando un cirujano solicita un examen después deartroplastia, desea conocer las amplitudes alcanzadas porla articulación afectada y su relación con una puntua-ción preoperatoria, con la normalidad o con los sectoresútiles para la función. Para poder utilizarlos con finesestadísticos, los resultados se habrán registrado y pre-sentado conforme a un protocolo muy preciso y bienestandarizado. Si se trata de una reparación tendinosa,es conveniente evaluar con las mismas exigencias deprotocolo la movilidad global de la cadena digitalafectada. El control de la rehabilitación permite analizarla evolución con exámenes reiterados. La presentaciónmás adecuada es la curva amplitud/tiempo, en la quepueden figurar varios movimientos (extensión-flexión) ylas zonas «normales» y/o útiles para la función, asícomo las modificaciones notables que se producendurante el tratamiento.

■ Resultados «goniométricos»:las fichas

Las fichas que se utilizan permiten situar una o másarticulaciones examinadas conforme a un esquema. Apartir del centro articular, dos arcos de círculos concén-tricos contienen los resultados del examen de lasmovilidades: activas en el círculo interno y pasivas en elexterno. El último está dividido en grados, lo quepermite construir con facilidad los sectores de movili-dad. Los sectores «útiles» están preindicados en la ficha(aquí de color rosa) y los promedios normales con unalínea negra. Los movimientos anormales se puedensituar en un plano normal, sólo superando el límitenormal, o en un plano anómalo, lo que debe señalarse

en la ficha. Por último, la ficha incluye una reseña delprotocolo de examen e indicaciones como la posiciónde referencia o de función.

Muñeca (Fig. 32)

Posición de referencia o cero

No corresponde al esquema general conocido como«posición de firmes». Se consideran : para los planosfrontales y sagitales: dedos extendidos, ejes del brazo ydel tercer metacarpiano alineados; para la pronación-supinación: codo flexionado a 90°, pegado al cuerpo,palma hacia dentro y pulgar hacia arriba.

Posición funcional

Por lo general es más o menos la que corresponde ala escritura: extensión (30°), ligera inclinación cubital(10-15°) y pronación (30-45°). Sin embargo, es difícilhacer de ella una posición universal. La función hacia elpropio cuerpo (vestirse) exige una ligera flexión enpronación, mientras que hacia fuera impone, por elcontrario, una ligera extensión en pronosupinaciónnula.

Condiciones de la exploración

Para la flexión-extensión, las medidas se toman enpronación; eso horizontaliza la línea biestiloidea y poneen la misma línea los planos del movimiento con elplano antibraquial. El goniómetro se coloca en la carapalmar para la extensión y dorsal para la flexión. Debeestar en el eje antebrazo-tercer metacarpiano. Unadesviación en flexión de la articulación metacarpofalán-gica o de la articulación interfalángica proximal puedeincomodar, y en ese caso hay que desplazarse al espaciointerdigital. Para la pronación-supinación resulta difícilemplear las referencias anatómicas (tanto la líneabiestiloidea como la base del pulgar, que es muy móvil)durante el movimiento. Se puede bloquear la posicióncon una toma global transversal sobre una varilla, queentonces sirve de referencia con respecto a la verticalcorrespondiente a la alineación del brazo. Para las

“ Información

El programa Médimain es un fichero informático desarrollado en ordenador (en un principio Mac OS 9, y prontopara PC) con un disco duro de 10 Gb, una base de datos de desarrollo en 4D y una máquina fotográfica o vídeodigital estándar. El objetivo: documentar en cada paciente y en cada consulta las imágenes útiles. Por ejemplo, lasecuencia usual para los dedos largos comprende una placa en flexión, otra en extensión y una o más placas con elinstrumento colocado. Una pantalla de recapitulación permite registrar en la misma página, en columnas paralelas,la primera consulta (referencia) y las seis últimas. El programa se completa con diferentes módulos de evaluación quepermiten capturar valores numerados y adaptados a las distintas técnicas de evaluación: TAM/TPM, técnica deRomain o de Kapandji para el examen articular, y también sensibilidad, estado cutáneo, etc.; en total 18 métodos deevaluación aptos para diferentes requerimientos. El registro de los datos se hace de manera tradicional, y en caso deque existan valores de referencia, sólo se automatizan los cálculos y la interpretación. Un goniómetro integradopermite medir los ángulos de forma directa. Las investigaciones con criterios múltiples se facilitan con diversasfunciones de búsqueda. Un módulo de impresión permite editar una selección de fotografías o un correo electrónicodocumentado. Hoy en día se puede pensar en la integración de una secuencia de vídeo para cada paciente y cadaconsulta. Esta posibilidad suministra un complemento dinámico al control de la reeducación. El registro se efectúacon cámara, webcam o fotografía digital con registro en secuencia de vídeo. En el segmento en estudio se aplicanmarcadores de distintos colores. Los marcadores coloreados se pueden aplicar antes de registrar las imágenes parahacer el análisis de forma directa o, de lo contrario, se los colorea más tarde con un dispositivo informático. Lasecuencia elegida se analiza luego de forma automática: cálculo de las coordenadas de los puntos, visualización enpantalla de la representación esquemática del movimiento, edición de los ángulos o dibujo de la trayectoria.También se puede calcular la velocidad angular del movimiento en grados por segundo.



inclinaciones laterales, la posición es: recta (E/F = 0) enpronación, goniómetro en la cara dorsal y en el eje deltercer metacarpiano.

Movilidad activa (Cuadro 3)

Entre los diferentes movimientos se producen inte-racciones. Con el codo en extensión se reduce la ampli-tud del movimiento en pronación y supinación. Laextensión moderada facilita la inclinación cubital, y esofavorece la acción de los tres primeros dedos; la muñecaen flexión tiende a situarse en inclinación radial. Enmodo pasivo se acepta un promedio de 80° en exten-sión y 90° en flexión.

Articulaciones carpometacarpianasLas articulaciones carpometacarpianas carecen en

estado normal de movilidad clínicamente detectable. Encambio, la 4.° y la 5.° tienen una movilidad que cumpleuna función esencial en el bloqueo de las prensionesglobales, sobre todo de las oblicuas, y se deben analizaren relación al tercer metacarpiano. Esa movilidad debeser de 5-10° para la cuarta y de 15-20° para la quinta(Fig. 14).

Articulaciones metacarpofalángicas(Fig. 33)

La posición de referencia o «0» es aquélla en la quela primera falange se encuentra en la prolongación delmetacarpiano. La posición de función es en ligeraflexión. No se insistirá lo suficiente en que, salvointención de artrodesis en extensión, nunca se debeinmovilizar una MCF en extensión sino siempre enflexión.

Para la extensión y la flexión, el goniómetro se aplicade preferencia sobre la cara dorsal, o en su defectolateralmente. Para los movimientos de lateralidad, laarticulación MCF estará en extensión, ya que la flexión,al generar tensión de los ligamentos laterales, los hacedesaparecer (Fig. 34).

Las amplitudes pasivas son, en general, superiores enunos diez grados. Los sectores funcionales son de 0-5°para el índice y el medio, y de 0-90° para los dosúltimos dedos, estos últimos necesarios para el bloqueode la prensión global de objetos de diámetro reducido.En general se puede producir un pequeño cajón sagital,susceptible de convertirse en una anomalía pronunciada(Cuadro 4).

Figura 32. Ficha de la muñeca (A, B y C: 3 partes: extensión-flexión, inclinaciones laterales y pronosupinación).

Cuadro 3.

Extensión Flexión Inclinacióncubital

Inclinaciónradial

Pronación Supinación

Según Wynn Parry 64º (42-80º) 75º (52-93º) 33º (20-55º) 15-20º 50-80º 80-90º

Según Kapandji 85º 85º 45º



Articulaciones interfalángicasproximales (Fig. 35)

Posición de referencia: las dos falanges en la prolon-gación de una y otra; posición de función: ligera flexión

de 10-20°, desde el segundo al quinto dedo. Ésta estambién la posición de inmovilización. El goniómetro secoloca en la cara dorsal. Por lo general, la extensiónactiva es nula y la flexión superior a 90°. Los sectoresfuncionales se sitúan en 30-70° de flexión, desde los dosprimeros dedos hasta los dos últimos. Cualquier movi-miento pasivo de rotación axial o de lateralidad se debeconsiderar anómalo.

Articulaciones interfalángicas distalesLas condiciones de examen son las mismas que para

las articulaciones IFP. La posición de función va de ceroa unos diez grados de flexión. Se inmoviliza en exten-sión o muy ligera flexión, y hay que evitar la hiperex-tensión, salvo en caso de rotura del extensor. Laamplitud de los movimientos activos normales abarcadesde frecuente hiperextensión activa de pocos grados(en modo pasivo 30°), hasta 30-80° de flexión. Lossectores funcionales son de 0-15° de flexión. Se aceptauna pequeña laxitud lateral.

Evaluación digital globalLa necesidad de evaluar con prontitud las funcio-

nes de la mano lleva a examinar las amplitudesarticulares de cada dedo de modo global, no tanindividualizado.

Figura 35. Ficha de las articulaciones interfalángicasproximales de los dedos largos.

Cuadro 4.Movilidad activa de las articulaciones MCF.

Extensión Flexión Inclinación cubital Inclinación radial Otra

De 0º a 30º De 80º a más de 90º De 42º para el 2º dedo a 24ºpara el 4.º dedo

30º para el 5º dedo y lomínimo para el 3.º

Rotación axial involuntaria yautomática durante la flexión

Figura 33. Ficha de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos: extensión-flexión e inclinaciones laterales.

Figura 34. En extensión, los ligamentos laterales permitenmovimientos laterales; por lo general, la tensión de los mismosen flexión imposibilita esa movilidad.



El TAM y el TPM, las únicas maneras de analizar lasconsecuencias de una lesión del sistema neuromuscular(por ejemplo, después de una reparación de tendón), ysurgidas con esta finalidad, proporcionan una excelenteidea general acerca del valor de un determinado radiode la mano (Fig. 30).

El mismo deseo fue expresado por médicos expertoscon relación a sectores funcionales analizados, no yaen cada articulación sino en cada dedo [24]. En esesentido, si bien la extensión completa de todas lascadenas digitales es necesaria para el enfoque y elregistro correcto, cualquiera sea la finalidad, con laflexión global no ocurre lo mismo. El segundo y eltercer dedo están destinados por lo general a actuar enun complejo de pinza o trípode con el pulgar. Paraque puedan oponerse del modo correcto al último, esnecesaria y suficiente una flexión relativamentemoderada de unos 80° (Fig. 36). Esos dedos tambiénactúan en las prensiones globales de fuerza, pero allíno son primordiales ni suficientes. En cambio, losdedos cuarto y quinto constituyen la clave de suestabilidad, y para mantenerla deben tener unaflexión perfecta y completa.

Pulgar

Plano de referencia

Un problema del plano de referencia para los movi-mientos del pulgar se origina en la movilidad de laarticulación carpometacarpiana del pulgar, que asociadaa rotación axial conjunta (cf supra) permite al conjuntode la columna desplazamientos en planos diferentes,que son los planos de referencia para la mano y lamuñeca. Además, la columna presenta en sus tressegmentos movimientos de flexión-extensión, y demanera accesoria de rotación axial e inclinación lateral,para los que también se debe definir un sistema dereferencia.

Movimientos del eje del pulgar

Planos de referencia: se consideran tres sistemas oenfoques que permiten comprender mejor el problemay las soluciones sugeridas. Kapandji [15] presenta dos deellos.

El primero (Fig. 37), más anatómico, se basa en elconcepto de posición de reposo del pulgar (silencioelectromiográfico) u oblicua en relación a los planos dela mano, que permite definir los movimientos deanteposición, retroposición y flexión-extensión en elmismo plano que los movimientos de flexión-extensiónde las falanges. Su amplitud en modo activo es de 27°como media (25-30°) para la anteposición, 17° (15-20°)para la retroposición, 22° (20-25°) para la flexión y 33°(30-35°) para la extensión.

El segundo sistema puede ser más fácil de aplicarclínicamente (Fig. 38): apunta a los tres planos clásicosde la mano, y sobre ellos se proyectan los desplaza-mientos del pulgar. Por tanto, en realidad se trata demovimientos combinados. Se define un «ángulo deseparación» en el plano frontal y una «proyecciónanterior y posterior» en el plano sagital (Figs. 39 y 40).Según la federación internacional, en este sistema laposición cero sitúa el pulgar en el plano de la palma yaplicado contra el índice.

Duparc y de la Caffinière [8] idearon (Fig. 41) unsistema de coordenadas polares, en el que el metacar-

Figura 36. Los sectores funcionales digitales contraponenlos dedos 2° y 3°, destinados sobre todo a las pinzas deoposición a los dos últimos y claves de las prensionescon fuerza. La extensión debe ser perfecta en todos los dedos,pues un eslabón débil constituye un obstáculo para el con-junto.

Figura 37. Planos de referencia con respecto a la posición de«reposo eléctrico» del pulgar.

Figura 38. Sistema de coordenadas rectangulares por proyec-ción sobre un plano frontal (F) y otro sagital (S).



piano se sitúa sobre un cono cuyo semiángulo en elvértice corresponde al ángulo de separación entre losmetacarpianos primero y segundo (M1 y M2); además,definen un ángulo de rotación espacial, o ángulo

diedro, formado por el plano frontal y el plano que pasapor M2 y M1. La medición del ángulo de rotaciónespacial y del «apogeo de Van Wetter» se facilita con unpequeño instrumento (Fig. 42); el extremo del pulgaralcanza la altura máxima por encima del plano frontalde referencia, medida con una regleta.

La posición de función de la columna del pulgar seencuentra en oposición, aunque no basta para permitirque los dedos largos se enrollen en flexión hasta lapalma.

Movimientos «en el pulgar» (Fig. 43)

En posición cero, los ejes de las tres piezas óseas seencuentran en línea. La posición de función es en ligeraflexión, y facilita los movimientos finos de pinza.

En general, la articulación MCF tiene extensiónnula o poco positiva en modo activo, y puede alcan-zar 30° en modo pasivo. La flexión es de aproximada-mente 30-40°, o a menudo más reducida, aunquepuede alcanzar 90°. Los movimientos normales delateralidad son muy débiles en extensión (sólo coninclinación radial) y nulos en flexión. La laxitudlateral se debe investigar de manera sistemática; si estápresente, indica una lesión del ligamento lateralinterno, fascículo principal único o accesorio asociado(sesamoideos [Fig. 44]).

La articulación interfalángica sólo tiene movimien-tos de extensión y flexión. La extensión activa es de10° de promedio y puede alcanzar 30° de modopasivo. La flexión es de alrededor de 80° en modoactivo y puede alcanzar 100° en modo pasivo. Lasvariaciones individuales congénitas o adquiridas sonfundamentales para el conjunto de los movimientos«en el pulgar».

■ Conclusión

Frecuente e indispensable en muchas situaciones, elexamen articular es simple en apariencia, pero exigeuna técnica perfectamente codificada y una ejecuciónminuciosa si se pretende alcanzar resultados útiles ycon algún sentido. La simple goniometría encierranumerosas trampas: posición del instrumento, difi-cultades causadas por limitaciones de vecindad ydeformaciones. En el mejor de los casos, el margen deerror es de unos 5° y la fiabilidad es difícil de lograr,ya que depende de la capacidad técnica y del entre-namiento del operador. Las posibilidades que ofrecenel registro digital de los datos y su procesamientoinformático abre horizontes apasionantes para lainvestigación y la práctica diaria. En una época degeneralización de las historias clínicas informatizadas,sería impensable condenar a los exámenes articulares

Figura 40. Ángulo de proyección anterior o posterior.

Figura 41. Sistemas de coordenadas de Duparc.

Figura 39. Ángulo de separación o de abducción-aduccióndel pulgar.

Figura 42. Tablilla de Duparc. «a» es el ángulo de rotación deDuparc y «a» el apogeo de Van Wetter.



al goniómetro y las fichas de papel. No puede seguirignorándose el aspecto dinámico de la movilidadarticular cuando los instrumentos de imagen digitalestán muy difundidos.

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Figura 43. Movimientos «en el pul-gar».A. Articulación metacarpofalángica.B. Articulación interfalángica.

Figura 44. Búsqueda de laxitud de la articulación metacarpo-falángica del pulgar.



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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J., Ehrler S., Meyer J.-C. Muñeca y mano: examenarticular. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-008-D-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Poignet et main : bilan articulaire

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