FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO

“la muñeca fracturada volverá a gozar de perfecta y completa movilidad y estará libre de dolor ; la deformidad sin embargo permanecerá toda la vida”

Dr. Abraham Colles (1814)

Características generales

• Las fracturas y luxaciones de manoen el adulto son frecuentes ypotencialmente graves.

• Deben ser siempre tratadas conimportancia ya que la pérdida de lafunción de mano y dedos interfiereen un grado muy intenso en el usode la extremidad superior.

Por la estrecha relación con los tendones, las fracturas de falanges deben reducirse con

precisión.

La mano lesionada tiende al edema, y por tanto debe mantenerse elevada, ya que

produce una marcada incapacidad para el paciente.

La inmovilización de los dedos no debe sobrepasar las 3 semanas, para evitar

adherencias.

Se debe inmovilizar en posición funcional y nunca en extensión

Después del periodo de inmovilización, el paciente debe empezar a mover activamente los dedos, pero nunca se deben de forzar ya

que la movilización excesiva produce una reacción que lleva a la rigidez permanente.

Principios del tratamiento

• Son para cuidados de las falanges y articulaciones interfalángicas lesionadas.

1) Ha de inmovilizarse para aliviar el dolor y permitiruna reparación primaria. El movimiento activo opasivo, demasiado temprano o inapropiado, puedeocasionar más dolor y contractura. Generalmente seindica mínimo de 10 a 14 días.

2) La inmovilización permitirá mantener unaposición funcional. Se debe mantener enflexión; 15° articulaciónmetacarpofalgángica, 60° articulacióninterfalángica proximal y 15° enarticulación interfalángica distal.

3. Todos los dedos que no requieran inmovilización tienen que mantenerse libres para moverse activamente.

4. Los dedos no afectados de la mano, muñeca, codo y hombro, deben colocarse activamente en sus límites de movimiento, con énfasis en la elevación frecuente de la mano por encima del nivel del corazón.

Fracturas del carpoGeneralidades

Escafoides 78,8%

Triquetrum 13,8%

Trapecio 2,3%

Ganchoso 1,5%

Semilunar 1,4%

Pisiforme 1,0%

Grande 1,0%

Trapezoide 0,2%

Fractura de Escafoides

• Esta fractura es relativamente frecuente en jóvenes adultos, sobre todo envarones.

• El mecanismo de producción es indirecto; y suele ser una caída con lamano en extensión y desviación radial; o bien por torsión de la muñeca,quedando el escafoides entre la estiloides radial y el hueso grande.

• No hay otra fractura que pase inadvertida como esta. A veces el pacienteconsidera su lesión como un esguince y no busca atención médica.

FRACTURA DE ESCAFOIDES

• Mecanismo de lesión:

-dorsiflexión mayor a 95°.

Fractura de Escafoides

• Circulación retrograda y terminal

• Irrigación limite especialmente polo proximal

• Sus caracteristicas anatómicas favorecen la aparición de doscomplicaciones frecuentes: necrosis avascular y retardo deconsolidación. Aunque también se puede presentar seudoartrosis yenfermedad articular degenerativa postraumática.

• Su clasificación es por su localización; se puede dividir en fracturasdel cuello, tercio proximal y tercio distal.

• Por su trazo pueden ser oblicuas, transversas y horizontales.

FRACTURA DE ESCAFOIDES

Clínica: • Dolor en tubérculo• Dolor en tabaquera• Aumento de volumen• Compresión axial del pulgar.

• El paciente manifiesta dolor en el lado radial de la muñeca, especialmente dorsiflexión y desviación radial. Se observa una ligera tumefacción pero un intenso dolor local a la palpación en la tabaquera anatómica.

• MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

• en proyecciones anteroposteriores no se dibuja claramente elescafoides, por lo que es necesario una proyección oblicua. Unafractura no desplazada puede no verse en la radiografia inicial, sinembargo se puede ver después de una semana o más.

Tratamiento para fractura de escafoides

• Dado que estas fracturas no suelen ser desplazadas, no se requiere reducción, pero será necesaria la inmovilización, que generalmente suele ser más prolongada, por lo que la prevención de secuelas será importante.

• Se puede inmovilizar con un yeso antebraquial que incluya todas las articulaciones del pulgar.

• La consolidación será lenta, y necesitará al menos 3 meses o más.

Fase de inmovilización absoluta

• Los objetivos en esta fase son disminuir dolor y edema.

• Para disminuir edema se le recomienda al px permanecer con la mano elevada varias horas al dia, y realizar con mucha frecuencia, movilizaciones activas de los demas dedos.

• Aquí el paciente se inmoviliza mediante un yeso antebraquial, que abarca debajo del codo hasta las articulaciones falángicas del pulgar.

• El yeso debe permitir una flexión de codo de 90°.

• Se realizaran ejercicios globales de toda la extremidad.

Fase postinmovilización

• Aquí el objetivo es disminuir el edema y dolor, y aumentar el arco de movilidad.

• Mismas medidas antiedema, pero se añade un vendaje compresivo desde el codo hasta la raiz del los dedos y el pulgar completo.

• Baños alternos de agua caliente durante 2 minutos y fria 1 minuto.

• Parafina con mano elevada.

• El movimiento de prono-supinación NO se inicia hasta tener confirmación de la consolidación ósea.

Fase de recuperación funcional

• Los objetivos son ganar todo el arco articular y la potenciación.

• Se inician movilizaciones del miembro, flexoextensión y pronosupinación, especialmente con material terapeuticoespecifico para FBM.

• Ejercicios contrarresistencia progresiva, manual o pesos.

Fase de resolución

• Los objetivos aquí son integrar la mano en todas las AVD.

• Se potenciará que el px use la mano afectada en todas sus labores domesticas laborales y de ocio.

Fractura de Escafoides

• Complicaciones:

–Retardo de consolidacion

–Pseudoartrosis

–Necrosis Avascular (NAV) polo proximal

• Seudoartrosis. Son varias las causas que la

producen, y generalmente es una complicación secundaria. Pueden existir quistes óseos en el foco de fractura.

Fracturas de Metacarpianos y falanges

FalangesFalange distal

• Son las lesiones mas comunes en el ámbito laboral, aunque también es causada por atrapamientos de la punta del dedo en puertas.

• Son dolorosas por la amplia inervación del pulpejo.

• Esta fractura suele ser conminuta, los tejidos blandos suelen infiltrarse por el hematoma. Si éste es subungueal, puede drenarse a través de una incisión en la uña.

• El tratamiento de la fractura va más enfocado a los tejidos blandos.

• Una férula de aluminio protege de lesiones posteriores durante la curación.

• La fractura más común es la llamada ‘dedo en martillo’

Falanges media y proximal

• La gran parte de estas fracturas son consecuencias delesiones por aplastamiento o hiperextensión.

• Las fracturas no desplazadas suelen ser estables gracias a quesu envoltura periostica queda conservada.

• Su tratamiento consiste en unir al dedo lesionado al vecinoque protege al falange fracturada, pero permitiendo elmovimiento de las articulaciones del dedo.

• Las fracturas desplazadas son inestables, por lo que se mantiene con reducción que incluye hasta la muñeca

Esguinces y luxaciones de las articulaciones interfalángicas

• La abducción o aducción brusca de undedo, puede romper total o parcialmenteun ligamento colateral.

• Si el esguince es incompleto, el dedo esdoloroso y tumefacto, pero la articulaciónpermanece estable. Se inmoviliza el dedoen flexión durante 3 semanas.

Metacarpianos

• Los metacarpianos(excepto el primero del pulgar) estánestrechamente unidos, y sus fracturas aisladas suelen ser estables.

• Por estar recubiertos de músculos, tienen una rica vascularización, locual permite una rápida consolidación.

• Se producen como consecuencia de traumatismos directos sobre eldorso de la mano o por golpes con el puño cerrado.

Fractura del 1er Metacarpiano

• Son fracturas frecuentes, sobre todo de la base; y generalmente no presentan problemas de consolidación.

• Se producen como consecuencia de una caída, de un golpe con el puño o de una abducción forzada del pulgar.

Por su clasificación

son:

Intraarticulares

Fractura de Bennett

(fractura-luxación)

Fractura de Rolando

(fractura con trazo en ‘Y’)

Extraarticulares

Fractura transversa de la

base

Fractura de diáfisis

Fractura de cabeza

Fractura de cuello

• Luxofractura de Bennett

Fractura de Bennett• El mecanismo es por una fuerza longitudinal aplicada a lo

largo del eje del primer metacarpiano con el pulgar flexionado.

• Un fragmento pequeño y triangular de la base se mantiene en su lugar; el resto se encuentra luxado y en flexión.

• Clínicamente habrá tumefacción local, dolor a la palpación e impotencia funcional.

Fractura del cuello del 5° metacarpiano

• Conocida como ‘fractura del boxeador’;es más bien como ‘del camorrista’, yaque se produce por el impacto inexpertocon el puño cerrado.

• Vale la pena recordar que el boxeadorpega con el 2° y 3° metacarpiano, y nocon el 5° que es el más móvil.

• Se produce una depresión de la cabezametacarpiana y una angulación posteriordel foco.

Tratamiento • Antes de entrar de lleno al tratamiento, por el tipo de lesiones que

son y la función de la mano; hay que recalcar para la valoración:– Valoración del edema, por ser origen éste de complicaciones

importantes– Valoración articular; aparte de arcos de movilidad activa y pasiva, se

mide la distancia entre los dedos y pliegue palmar, y entre dedos ypliegue digital.

– Valoración funcional; mediante la exploración de las pinzas terminal,subterminal y lateral; del puño y de la garra.

– Medición de la fuerza global con dinamómetro– Valoración de la piel; localización y observación de cicatrices para

prevenir limitaciones funcionales que éstas pudieran originar.

Fase de inmovilización

• Los objetivos son disminuir el dolor y edema

• La inmovilización se debe de hacer en posición funcional (art. Metacarpofalángica 70°, interfalangicas 10-20°)

• Mantener la mano elevada.

• Ejercicios activos de los dedos no afectados para que ayuden al retorno venoso, y masaje de derivación circulatoria.

Fase postinmovilización

• Los objetivos son disminuir edema, dolor, aumentar la movilidad articular y evitar la instauración de retracciones tendinosas.

• Colocar vendaje compresivo.

• Enseñar al px a realizar baños de contraste.

• Crioterapia; masaje con hielo en movimientos rotatorios durante 5 minutos.

• Movilizaciones pasivas o activoasistidas de todas las articulaciones de mano.

• Se utilizará férula para evitar retracciones.

Fase de recuperación funcional

• Los objetivos; disminuir dolor, edema, aumentar movilidad articular, evitar retracciones tendinosas, potenciar fuerza muscular y evitar adherencias de cicatrices.

• Para facilitar movilizaciones se puede aplicar parafina durante 20 minutos.

• Ejercicios contrarresistencia manual o con bandas elásticas, usando plastilina, rompecabezas, etc; material terapeúticopara trabajar FBM.

• Para evitar adeherencias, masaje sobre cicatriz.

Fase de resolución

• Los objetivos aquí son integrar la mano en todas las AVD.

• Se potenciará que el px use la mano afectada en todas sus labores domesticas laborales y de ocio.

Complicaciones

• Rigidez de dedos. Causada por adherencias articulares, fibrosis de la vaina tendinosa, acortamiento de ligamentos.

• Edema crónico. Por tumefacción postrauma o postquirurgica.

• Consolidación en mala posición.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

TENDONES FLEXORES

• Los tendones flexores, permiten la flexión de los dedos. En los dedos largos tenemos un flexor superficial y un flexor profundo, a diferencia de lo que ocurre en el pulgar donde tenemos un flexor largo y un flexor corto del pulgar.

• Es importante, ante una lesión en la zona palmar de la mano o de un dedo, explorar muy bien la función de estos tendones. La ausencia de función se manifiesta porque el dedo está en extensión, sin presentar tono flexor o sin poder realizar la flexión activa.

Clasificación de las lesiones de los tendones flexores de la mano

• Para clasificar las lesiones utilizamos la clasificación de la Federación Internacional de cirujanos de Mano.

Lesiones en el área I y II

• Semana 4 a 6

Lesiones en areas 3, 4 y 5

DEDO EN RESORTE / TENOSINOVITIS FLEXORA

• El efecto resorte se puede producir en flexión o en extensión del dedo o en ambos movimientos.

• Existe controversia acerca de si este problema se debe principalmente a la estenosis de la polea A1 o al engrosamiento del tendón, aunque en la intervención quirúrgica se suelen encontrarambos elementos.

• aparece con mayor frecuencia en los dedos pulgar, corazón o anular

• La fisioterapia no suele ser necesaria para recuperar la movilidad tras la inyección de corticoide, porque la mayoría de los pacientes son capaces de recuperar la movilidad una vez resuelto el efecto de resorte.

La avulsión del flexor profundo de los dedos

• («dedo de jersey») puede estar presente en cualquier dedo, pero es más frecuente en el anular. Esta lesión ocurre habitualmente cuando un deportista agarra la camiseta del oponente y nota dolor repentino a medida que la falange distal del dedo sufre una extensión forzada cuando está flexionado activamente (estrés por hiperextensión aplicado a un dedo flexionado).

LESIONES DE TENDONES EXTENSORES

• Son muy frecuentes dada su localización subcutánea bajo la piel, lo que los hace más vulnerables a cualquier tipo de traumatismo.

I y II

Dedo en martillo• El tratamiento habitual del dedo en martillo de

origen tendinoso es la inmovilización en extensión continua de la articulación IFD, dejando libre la IFP entre 6 y 10semanas.

• Se han diseñado diversas férulas para el tratamiento del dedo en martillo. Las usadas con más frecuencia son la férula de Stack, la férula termoplástica perforada y la férula de aluminio-gomaespuma.

• Si no hay déficit de extensión a las 6 semanas, se mantiene laférula nocturna durante 3 semanas, y durante las actividades deportivas durante 6 semanas más .

• El paciente debe trabajar la movilización activa de las articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas artticulaciones no afectadas.

• Durante el proceso de cicatrizaciónno debe permitirse en ningún momento quela articulación IFD quede en fl exión, porque, si no, hay que repetir el tratamiento desde el principio. Durante el cuidado de la piel o el lavado, el dedo debe mantenerse continuamente en extensión con la otra mano mientras está sin férula.

Tenosinovitis de Quervain

• lesión por uso repetitivo más frecuente de la muñeca y a menudo afecta a personas que usan regularmente un agarre enérgico combinado con desviación cubital de la muñeca (como en el saque de tenis).

• Es un engrosamiento de la vaina que engloba los tendones del – extensor corto del pulgar (ECP) y del

• movilizan la primera articulación metacarpofalángica

– abductor largo del pulgar (ALP). • y la primera carpometacarpiana

• Una serie de casos indica que la tenosinoviti de De Quervain afecta 6 veces más a las mujeres que a los hombres y está relacionada con la mano dominante en personas de mediana edad.

• Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpación y edema en el lado radial de la muñeca. Puede haber antecedente de dolor durante actividades como girar tapas de tarros, pomos de puerta o destornilladores.

Tratamiento (Quervain)

• Información

• Inmovilización: muchas veces la primera medida consiste en un período de inmovilización con férula del pulgar para permitir que los tendones del primer compartimento extensor reposen.

• Una férula en buena posición debería mantener la muñeca en posición neutra y el pulgar en 30° de flexión y 30° de abducción en posición funcional de la articulación CMC como si sujetara una lata. Es importante que la articulación interfalángica esté libre con movilidad completa.

– La inmobiización debería mantenerse de modo constante hasta que el dolor remita, habitualmente en 2 a 4 semanas. Casi en el 20% de los pacientes los síntomas desaparecen con inmovilización como medida única. A partir de entonces, la férula puede usarse con menos frecuencia, solo por la noche o durante ciertas actividades que empeoran los síntomas. Después pueden introducirse ejercicios pasivos de estiramiento y de deslizamiento tendinoso para el ALP y ECP

• Antiinflamatorios

• Inyección corticoide

• Cirugía

• fisioterapia

• Fisioterapia.- Las modalidades se eligen según la gravedad de los síntomas y la tolerancia del paciente al tipo de tratamiento. La movilización de partes blandas, ultrasonidos, iontoforesis con corticoide tópico y masaje con hielo o baños de contraste pueden emplearse como complementos del tratamiento farmacológico.

Lesiones nerviosas de la mano

Síndrome del tunel del carpo

• (la neuropatía periférica más frecuente) y afecta al 1% de la población general.

• El túnel carpiano es un espacio osteofibrosolimitado rígido que actúa fisiológicamente como «compartimento cerrado». El STC está causado por compresión del nervio mediano en la muñeca

• El síndrome clínico se caracteriza por – dolor, – hormigueo o adormecimiento en el territorio de distribución del nervio

mediano (región palmar de los dedos pulgar, índice y medio).

• Estos síntomas pueden afectar a todos o a una combinación de los dedos pulgar, índice, medio y anular.

• El dolor y las parestesias nocturnas en la región palmar de la mano (territorio del nervio mediano) son síntomas frecuentes

OBJETIVO GENERAL:• Recuperar la mayor funcionalidad por medio de métodos y técnicas

fisioterapéuticas para lograr así una mejor calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:• ETAPA PRE-QUIRÚRGICA:

– Disminuir dolor– Disminuir edema– Disminuir y/o evitar retracciones– Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular– Aumentar fuerza muscular– Educación al paciente en su vida diaria y laboral

• ETAPA POST-QUIRÚRGICA:– Disminuir dolor– Disminuir edema– Disminuir y/o evitar adherencias en cicatriz– Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular– Aumentar fuerza muscular– Cuidados post quirúrgicos

• TAPA PRE-QUIRÚRGICA:• Disminuir dolor: mediante diferentes técnicas para analgesia como son:

– Paquetes fríos: los cuales se pueden colocar de 5 a 15 minutos– Paquetes calientes: de 10 a 20 minutos– Contraste: 3 minutos de calor por 1 minuto de frío, alternarlo hasta completar

15 minutos, iniciar con calor y terminar con éste mismo– Ultrasonido: puede iniciarse en modalidad pulsátil e ir graduando a continua

(si se trabaja con intensidad baja se coloca por mayor tiempo y viceversa; acuérdesen de tener también en cuenta el tamaño del cabezote. Si se coloca frío antes del ultrasonido, éste penetrará más al tejido)

– Parafina: por inmersión de 5 a 8 capas y luego cubrirlo con bolsa plástica y compresas húmedo calientes

– Rayos infrarrojos: durante 10 a 15 minutos, distancia no inferior a 50 cms– TENS: iniciar en modalidad burst y luego ir progresando a continua

• Disminuir edema:– Se pueden utilizar técnicas de analgesia como son las compresas

húmedas, las compresas frías, el contraste (mayor efectividad), mycrodine modalidad continua, frecuencia menor o igual a 20 pulsaciones por minuto –efecto de bombeo-

– Ejercicios de elevación de miembro superior comprometido acompañado de ejercicios de bombeo en dedos (mantener siempre la muñeca en neutro)

• Disminuir y/o evitar retracciones:– Estiramientos lentos y sostenidos (sostener de 10 a 15

segundos, realizarlos de 5 a 10 veces), sólo de musculatura flexora de dedos y muñeca, aductor del pulgar y pronadores (no realizar estiramientos de extensores ya que la posición de flexión de muñeca y dedos, aumentan la presión en la zona del túnel del carpo y pueden llevar a un mayor compromiso del nervio mediano.

– Técnica de kabat: contracción – relajación

• Mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:– La misma forma de estiramiento lento y sostenidos– Ejercicios activos libres, evitando siempre la flexión de muñeca y

dedos, principalmente de la muñeca– Ejercicios activos asistidos

• Aumentar fuerza muscular:– Cabe anotar que el fortalecimiento se va a realizar para musculatura

extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar

– Ejercicios isométricos– Ejercicios activos resistidos– Mecanoterapia: plastilina (ir aumentando según evaluación muscular

la resistencia), digiflex, thera-band, mancuernas (poco peso)– Iniciar con ejercicios en cadena cinética cerrada– Luego ejercicios en cadena cinética abierta– Técnica de kabat dirigidas al agonista como contracciones repetidas,

sostén-relajación y movimiento activo

Educación al paciente en su vida diaria y laboral:• Dar recomendaciones al paciente de acuerdo a sus actividades

diarias y laborales• Utilizar las palmetas de uso nocturno constantemente, sin que las

tengan muy apretadas ya que podría aumentar el dolor• Evitar al máximo actividades o esfuerzos con la muñeca en flexión

para no ir a aumentar la presión en la zona del túnel del carpo; o actividades que impliquen hacer mucho pinza (digitar, escribir, lavar, manualidades…)

• En el caso que su empleo tenga algunas de estas actividades, dar recomendaciones de pausas activas como realizar un estiramiento cada hora y en las noches realizar ejercicios de fortalecimiento de extensores de dedos, muñeca y abductores de dedos, seguir con estiramientos y si hay dolor que utilicen el agua caliente o la técnica de contraste

• En ambas etapas cuando se presentan parestesias o el dolor se irradia a hombro o región cervical, se deben realizar estiramientos de musculatura cervical (recuerden que no se debe realizar extensión del cuello)

COMPONENTES QUE TRANSCURREN A TRAVÉS DEL CANAL DE GUYÓN

Nervio Cubital Arteria Cubital

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO TERAPIA FÍSICA

• Láser de baja potencia– Desinflamatorio y analgésico

– Parafina• Como calor superficial para aminorar el dolor

• Ejercicios– Estiramiento en los músculos extensores y flexores extrínsecos

de la mano

– Estiramientos de los músculos intrínsecos inervados por el nervio cubital.

TRATAMIENTO TERAPIA FÍSICA

• Electroestimulación

– TENS analgésicos para incrementar el nivel de endorfinas y disminuir el dolor

– Corrientes Diadinámicas de cortos periodos para analgesia

– IG-30 para proveer de fuerza y nutrición a músculos en proceso de atrofia

PARÁMETROS PARA UNA ÓPTIMA RECUPERACIÓN

• Educación del paciente.

• Ferulaje.

• Ejercicio.

• Ergonomía.

Sindrome del tunel radial

• El síndrome del túnel radial es una neuropatía compresiva en la que existe presión en el nervio radial cerca del codo. Existe como resultado una debilidad en los músculos del antebrazo y un posible entumecimiento y hormigueo en la mano. El tratamiento para esta condición está dirigido al alivio de las fuerzas de compresión en el nervio.

• Después de la intervención quirúrgica se coloca a una férula en el antebrazo y la muñeca en posición neutral, y en el codo flexionado a 90°durante un periodo de recuperación breve. Están indicadas actividades de rango de movimiento tempranas para estirar músculos tensos y restituir la flexibilidad; se añaden ejercicios de fortalecimiento progresivos según se tolere. La intervención quirúrgica para descompresión del nervio radial puede efectuarse con anestesia general o regional.

Sindrome del pronador

Sindrome del tunel cubital

• Una lesión en el codo como una dislocación o fractura puede rasgar o inflamar el nervio cubital que se extiende por el brazo en el codo, y en mano. El nervio inflamado puede hincharse y ser atrapado, causando una condición conocida como atrapamiento nervio cubital o el síndrome del túnel cubital

• Los síntomas de una lesión aguda sobre los nervios de la mano o los dedos incluyen entumecimiento o sensación de hormigueo raí nerviosa los dedos afectados y un dolor agudo y expansivo que puede sentirse cuando el sitio de la cortadura es palpada ligeramente. Una cortadura que involucra a los nervios medianos o del cúbito, o a los ramales de los músculos correspondientes, puede interferir con la capacidad para mover el pulgar o los otros dedos. A medida que un nervio se recupera luego de una lesión por aplastamiento, por estiramiento o por reparación quirúrgica, la sensibilidad puede estar presente en el sitio de la lesión. La punta de los dedos también puede ser sensible al frío por varios meses.

Referencias

• http://www.efisioterapia.net/articulos/sindrome-del-tunel-del-carpo

• http://www.ehowenespanol.com/acerca-del-musculo-supinador-sindrome-del-tunel-radial-sobre_123066/

• http://www.nav-nnn.com/atrapamiento-cubital-a03784424.htm