MUERTES POR ASFIXIAS

Las muertes por asfixia son causadas por la falla de las celulas para recibir y/o utilizar el oxigeno. La deprivación de oxigeno puede ser parcial (hipoxia) o total anoxia.Los signos clásicos de asfixia son congestión visceral, cianosis, petequias y fluidez sanguínea. Estos son signos inespecíficos y pueden presentarse en muertes de otras causas. La congestión visceral es debido a la congestión capilovenosa y es el resultado de la susceptibilidad de los capilares a la hipoxia. Esto resulta en dilatación de los capilares con estasis de sangre en los capilares dilatados y venulas. La lesión de las paredes de los capilares puede resultar en desarrollo de petequias. Estos son más prominentes en las pleuras viscerales y epicardio. Las petequias también son inespecificas. Gordon y Mansfield tienen documentado desarrollo de petequias después de la muerte. La cianosis es igualmente un signo inespecifico y se debe a un incremento de la cantidad de hemoglobina reducida, esta no es observable hasta que por lo menos 5 gramos de hemoglobina reducida esta presente. La fluidez sanguínea postmortem no es una característica de cualquier causa de muerte, pero mas bien ocurre debido a una alta tasa de fibrinolisis que ocurre en las muertes rápidas, posiblemente por los altos niveles agonales de catecolaminas. Las muertes por asfixia pueden ser agrupadas en tres categorías: Sofocación. Estrangulación Asfixia química.

SOFOCACIÓNEn las muertes por sofocación, hay una falla del oxigeno en alcanzar la sangre. Se describen seis formas generales de sofocación: Confinamiento o sofocación ambiental Oclusión de las vías respiratorias externas. Obstrucción de la vía aérea superior interna. Asfixia por compresión externa Asfixia por compresión externa combinada con oclusión de boca y

nariz Sofocación por gases

CONFINAMIENTO Y SOFOCACIÓN AMBIENTAL

En la sofocación por confinamiento o riesgo ambiental, la asfixia es debida a una concentración de oxigeno inadecuado en el ambiente. Estas muertes son casi exclusivamente accidentales por naturaleza. En el confinamiento, un individuo se halla por si mismo atrapado en un sitios cerrado con escaso aire o con relativamente escaso aire. Inicialmente

puede haber suficiente oxigeno para la respiración. Sin embargo cuando la respiración continua, él consume el oxigeno y se asfixia. El mejor ejemplo de esto es un niño atrapado en un refrigerador descargado. Las muertes de niños en los refrigeradores actualmente es poco frecuente debido a que los refrigeradores modernos no poseen sistemas de cierre con llave y pueden ser abiertos desde el interior. El suicidio y el homicidio por confinamiento son raros pero pueden ocurrir.En la sofocación ambiental, un individuo entra inadvertidamente en un sitio con una gran deficiencia de oxigeno, esta deficiencia de oxigeno no es debida al desplazamiento del oxigeno por gases sofocantes sino porque el oxigeno ha sido agotado por otros mecanismos, es así como se han reportado muertes por falta de oxigeno en una cámara subterránea. El porcentaje normal por volumen de oxigeno en la atmósfera es 20.946%. En estos casos en particular el porcentaje por volumen fue de 9.6%. Esta atmósfera letal es debida a los organismos como hongos y formas pequeñas de plantas como las que se presentan en las paredes y en el sedimento del piso. Los procesos metabólicos de los hongos y de las plantas dan como resultado el consumo del oxigeno por estos organismos con la producción de dióxido de carbono. Así el dióxido de carbono que normalmente es 0.033% e este caso fue del 7.0%. El incremento en la cantidad de dióxido de carbono sin embargo es insuficiente para causar por si mismo un desplazamiento del oxigeno, la muerte es causada por la falta absoluta de oxigeno. Una concentración de 16% o menos de oxigeno es peligroso inmediatamente para la vida. Con una reducción de 5% hay una rápida perdida de la conciencia y muerte en pocos minutos. En las muertes debido a confinamiento o sofocación ambiental, la causa de muerte no puede ser determinada solo con la autopsia, puesto que los hallazgos son inespecíficos. Unicamente un análisis de las circunstancias en las cuales ocurrió la muerte y la exclusión de otras causas puede ayudar a determinarla.

OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AEREAS EXTERNAS

La obstrucción de las vías aéreas externas como son la nariz y la boca provocan la muerte por sofocación. Las muertes por esta causa son generalmente homicidio o suicidio, raramente accidentales. La forma más común de suicidios por obstrucción de las vías aéreas externas es la colocación de una bolsa de plástico en la cabeza del individuo. Si estas son de plástico resistente pueden ser aseguradas al cuello. Más comúnmente, en los suicidios se emplean las delgadas, bolsas de película de plástico delgada usadas en las lavanderías. Estas frecuentemente no necesitan ser aseguradas al cuello, porque estas se adhieren a la cara y ocluyen las vías aéreas. Estas bolsas de película plástica también pueden causar raramente muertes accidentales cuando

se utilizan como cubiertas de colchas o almohadas en las cunas de los niños. Generalmente los hallazgos de las necropsias por este tipo de sofocación son inespecíficos. Petequias en la cara, escaleras, y conjuntivas están generalmente ausentes. Las petequias del epicardio y de las pleuras algunas veces están presentes, pero estos hallazgos son igualmente inespecíficos. Si un individuo comete suicidio usando una bolsa plástica y esta bolsa es removida antes del arribo de las autoridades y sin la notificación al medico forense, este no podrá determinar la causa de la muerte con la necropsia.

Las mordazas pueden causar la muerte por obstrucción de las vías aéreas externas, tales muertes, aunque no intencionales son homicidios si la víctima muere durante la comisión de un crimen. Típicamente, una mordaza es colocada alrededor de la cara obstruyendo la boca y nariz. Las víctimas usualmente individuos seniles quienes carecen de fuerza suficiente para retirarse la mordaza o quienes son usualmente susceptibles a la anoxia por la existencia de enfermedad natural. El moco y los fluidos se pueden acumular en las fosas nasales y en las vías aéreas, contribuyendo a la asfixia. En estas muertes de los individuos seniles, puede observarse congestión facial con finas petequias dispersas de las conjuntivas, escleras y pile de la cara. Pero el hallazgo de la mordaza en la cara es lo que demarca el diagnostico y no estos otros diagnósticos.

Muchas otras muertes debido a obstrucción de las vías aéreas externas pueden ser homicidios. Los implementos usados almohadas, ropas de cama y las manos. Las víctimas generalmente son niños, seniles, debilitados o incapacitados por enfermedades o drogas. Es extremadamente difícil sofocar a un adulto de esta forma si tiene perfecto control de sus facultades. Cuando se utilizan almohadas, estas se colocan sobre la cara y se hace presión hacia abajo. Esto causa obstrucción de boca y nariz, asfixia y muerte, usualmente no hay marcas en la cara como tampoco petequias de la esclera o conjuntivas. La cara puede no estar congestiva. Ocasionalmente, petequias muy finas pueden estar presentes en la piel de la cara, en las conjuntivas y en las escleras. La presión de la cara también puede llevarse a cabo con otras prendas de cama. En estos casos lesiones tipo abrasiones pueden ocurrir si la víctima opone una resistencia vigorosa.

La obstrucción de las vías aéreas externas también puede llevarse a cabo utilizando las manos. De una de las siguientes formas, oprimiendo la nariz con la palma de la mano que ocupa toda la boca o usando la mano para presionar el maxilar inferior y al mismo tiempo apretando la

nariz con los dedos. En los infantes la necropsia falla para descubrir cualquier lesión debido a este proceso. Ocasionalmente en los adultos generalmente debilitados que solo pueden ejercer una mínima resistencia, puede observarse abrasiones en la nariz o marcas de las uñas y contusiones de los labios debido a la presión de la palma. En tales casos se puede hallar petequias de las escleras y conjuntivas. En los niños estos hallazgos están usualmente ausentes. La secuencia de los eventos fisiopatológicos en la obstrucción de las vías aéreas externas es bradicardia, disminución en la frecuencia respiratoria hasta la respiración agonal y finalmente la apnea y la disminución del ritmo y finalmente el aplanamiento del electroencefalograma. El corazón puede seguir con ritmo después del aplanamiento del electroencefalograma. En los infantes la bradicardia se inicia a los 30 segundos después de la iniciación de la obstrucción de las vías aéreas externas y el aplanamiento del electroencefalograma a los 90 segundos. Si en este tiempo la almohada o la mano se remueve de la cara, puede que la respiración no se renueve espontáneamente. El individuo puede ser reanimado. El intento de defensa violento puede aumentar el consumo de oxigeno lo cual puede acelerar la secuencia de eventos, justo como una enfermedad natural puede hacer que el individuo sea más susceptible a los efectos de la hipoxia.

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

En la obstrucción de la vía aérea superior interna la muerte es causada por el no paso del aire. La manera de muerte puede ser natural, homicida o accidenta. Las muertes naturales son vistas en individuos con epiglotitis aguda fulminante en los cuales hay una obstrucción de la vía aérea por la inflamación de la epiglotis y los tejidos blandos adyacentes. Tales individuos representan una emergencia medica y pueden literalmente morir frente al medico. El individuo desarrolla un dolor de faringe, disfonia, dificultad respiratoria e incapacidad para respirar en muchas ocasiones con desarrollo de colapso cuando la vía aérea esta completamente obstruida. Inhalaciones de vapor pueden causar un cuadro clínico similar con congestión de la mucosa de la laringe y de la traquea y obstrucción.

Las muertes homicidas por obstrucción de la vía aérea superior son relativamente poco frecuentes. En los infantes ocasionalmente se puede ver casos de infanticidios por colocación de papel higiénico dentro de la boca. En los adultos que son víctimas de robos algunas veces cuando son amordazados por sus agresores, una prenda es introducida dentro de la boca para hacer la mordaza más efectiva y esta prenda puede desplazarse hacia la parte posterior de la cavidad oral causando una

obstrucción de la faringe posterior causando por ende la asfixia del individuo.

Otras muertes debidas a obstrucción de la vía aérea superior son de manera accidental. En los niños usualmente ocurren aspiraciones de pequeños objetos dentro de la laringe con oclusión de la vía aérea, por ejemplo, pequeñas bolas de caucho, tuercas, botones, etcétera. Algunas muertes pueden ocurrir en los salones de clase cuando un niño tiene en su boca la tapa de un bolígrafo y es aspirada. En los adultos, una obstrucción de la vía aérea superior puede ocurrir virtualmente con alimentos, esto ocurre frecuentemente asociado con estados de intoxicación exógena con alcohol, dentaduras en mal estado, lesiones neurológicas o senilidad. La pieza de comida puede llegar a la laringe obstruyendo completamente la vía aérea, tales muertes cuando ocurren durante la deglución adquieren el nombre de “café coronario”. El individuo esta comiendo, deja de hablar súbitamente, se levanta y se sufre el colapso. La resucitación cardiopulmonar es iniciada inmediatamente creyendo que el individuo sufrió un ataque cardiaco. Pero como él tiene una obstrucción completa de la vía aérea superior con comida, la resucitación cardiopulmonar no es efectiva. Ocasionalmente un caso de obstrucción de la vía aérea superior puede ocurrir cuando un individuo cae dentro de un muy fino material, tal como la harina de maíz o el aserrín, hay inhalación involuntaria y la vía aérea es ocluida completamente por este material.

El hallazgo de pequeñas cantidades de material alimentario en la vía aérea durante la necropsia no indica necesariamente que el individuo murió por una obstrucción de la vía aérea superior. Aproximadamente 20 – 25% de todos los individuos aspiran alimento en el momento agonal independientemente de la causa de la muerte. Uno puede atribuir la muerte a aspiración de material alimentario únicamente si se encuentra completamente obstruida la vía aérea desde la laringe hasta los bronquios medios. La muerte debida a la aspiración masiva es raramente vista por los médicos forenses. Es más común en los pacientes en coma con alteración de las funciones del sistema nervioso central.

El diagnostico de muerte debido a una obstrucción de la vía aérea superior se hace durante la necropsia cuando se encuentra ocluida la vía aérea. Si el individuo padeció una obstrucción y el objeto fue removido durante la resucitación, únicamente el diagnostico se podrá hacer por historia. No existen hallazgos específicos en la necropsia que indiquen una obstrucción de la vía aérea superior.

ASFIXIA POR COMPRESIÓN EXTERNA

La última pura forma de sofocación es la asfixia por compresión externa. En esta una presión ejercida por fuera del cuerpo previene la respiración. Ejemplos de asfixia por compresión externa son la asfixia traumática, la asfixia posicional y las muertes por apiñamiento humano o “pilas humanas”. La manera de muerte en este tipo de muertes es casi siempre accidental. La asfixia traumática ocurre cuando un objeto de gran peso es colocado sobre el tórax y abdomen del individuo haciendo que la respiración sea imposible. El ejemplo más común de este tipo de asfixia es aquel en el cual el individuo se encuentra debajo de un carro arreglándolo, se resbalan los soportes y el carro cae sobre él. Los hallazgos de la necropsia suelen ser congestión púrpura oscura de la cabeza, cuello y tronco superior con numerosas petequias y equimosis en estas áreas, petequias de las escleras, conjuntivas y de la piel periorbitaria y hemorragias retinianas. Internamente, con frecuencia no se observa la evidencia de trauma a pesar del gran peso sobre el tórax. Individuos que sobreviven a un episodio de asfixia traumática usualmente tienen una recuperación satisfactoria aunque en ocasiones pueden tener alteraciones visuales permanentes debido a las hemorragias retinianas. Raramente la asfixia traumática es homicida, es así como se conoce un caso de un individuo que fue hallado en el suelo con un refrigerador y un estéreo sobre él.

Otro caso inusual descrito en la literatura es el de un menor de 5 meses muerto por una pitón. La serpiente se enrollo alrededor del infante estrechándose cada vez que el niño exhalaba. En la necropsia el único hallazgo fue las marcas de los dientes de la serpiente en la cara del menor producidos cada vez que la serpiente trataba de tragar al menor (su cabeza era más grande que la boca de la serpiente). No habían petequias, hemorragia o contusiones. La asfixia posicional es virtualmente siempre un accidente y esta asociada con intoxicación por alcohol o drogas. Un individuo que presente intoxicación de este tipo y caída en un área restringida, puede quedar con una posición que impida el movimiento corporal restringiendo la capacidad para respirar. Se observa usualmente marcada congestión, cianosis y petequias. La asfixia posicional también puede ocurrir si un individuo cae al fondo de un pozo quedando atrapado entre las paredes de este, cada que el exhala se desliza mas y mas hacia el fondo impidiendo la inhalación.

La ultima forma de asfixia por compresión externa es la que ocurre en el apiñamiento humano. En esta el tórax es comprimido por una estampida humana que esta colocada una sobre el otro. Los movimientos respiratorios son prevenidos por esta pila humana.

ASFIXIA POR COMPRESIÓN EXTERNA COMBINADA CON OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AEREAS EXTERNAS.

Esta forma de asfixia en una combinación de los tipos de mecanismos explicados previamente. Esta es vista sobre todo en los casos cuando un individuo se encuentra dentro de una caverna y es sepultado. Y más frecuentemente ocurre cuando un niño es acostado en la cama con adultos. Durante la noche, uno de los adultos inadvertidamente puede rodar sobre el niño, comprimiéndole su tórax e impidiendo los movimientos respiratorios y ocluyendo su boca y nariz con la cama o con el mismo cuerpo del adulto. Posteriormente el adulto vuelve y rueda dejando libre al niño, a la mañana siguiente el niño es encontrado muerto sin evidencia alguna de trauma. Frecuentemente estos casos son interpretados como un caso de síndrome de muerte súbita del lactante si no se conoce la historia de un adulto durmiendo en la misma cama. Los hallazgos de la necropsia son generalmente escasos. Raramente unas pocas y finas petequias en la piel de la cara pero no en la esclera ni en la conjuntiva. Estas muertes pueden no ser diferenciadas de las debidas a muertes por síndrome de muerte súbita del lactante sobretodo si el niño se encuentra en la edad de riesgo y no se obtiene la historia de los hechos. Pero uno no puede siempre establecer que se trata de una muerte por síndrome de muerte súbita del lactante que coincide con un niño que duerme en la misma cama con un adulto, estos casos deben ser clasificados como “indeterminados” aclarando en el informe de la necropsia que puede ser una de dos posibilidades, síndrome de muerte súbita del lactante o muerte por cubrimiento y no puede realizarse la diferenciación.

Cuando los individuos son sepultados bajo tierra o en una caverna o en un silo de granos, ellos pueden morir como resultado de la oclusión de boca y nariz mas la inmovilización del tórax y abdomen por presión externa suficiente para impedir los movimientos respiratorios.

SOFOCACIÓN POR GASES

Las muertes por sofocación por gases no se deben a la toxicidad natural y directa de los gases sino al desplazamiento del oxigeno de la atmósfera. El dióxido de carbono y el metano son las dos mas comúnmente encontradas. Ambos son esencialmente inodoros y no tóxicos ambos son encontrados en albañales y minas. El metano es el principal constituyente del gas natural (94 – 96%). La reducción del

oxigeno atmosférico en mas del 25% del normal por desplazamiento del oxigeno por gases inertes, tales como el dióxido de carbono y el metano producen inconsciencia en segundos y muerte en materia de minutos. Para la determinación de la causa de muerte en tales casos se debe conocer las circunstancias alrededor de la muerte. Los hallazgos de la necropsia son inespecíficos, si la muerte es prolongada el individuo aparece cianotico con hemorragias petequiales en el epicardio y la pleura visceral. Las petequias están frecuentemente ausentes en las muertes por anoxia rápida. Los análisis toxicológicos de la sangre no son de ayuda en los casos de dióxido de carbono puesto que este es un constituyente normal de la sangre. El metano se puede detectar en sangre, aunque el gas no es tóxico, si se identifica esto indica que el individuo se expuso a una atmósfera contaminada con metano no que la muerte se deba a esta.

ESTRANGULACIÓN

La estrangulación es una forma de asfixia caracterizada por el cierre de los vasos sanguíneos y el paso del aire en el cuello como resultado de presión externa ejercida en este. Hay dos formas de estrangulación: Estrangulación por ligadura. Estrangulación manual.

En las dos formas de estrangulación, la causa de muerte es la hipoxia cerebral secundaria a la compresión y oclusión de los vasos que suplen de oxigeno al cerebro. Las arterias carótidas por virtud de su localización son fácilmente comprimidas por presión directa de la parte anterior del cuello. En contraste, las arterias vertebrales son resistentes a la presión directa pero pueden ser ocluidas por flexión lateral severa o rotación del cuello. Tal condición puede ocurrir en el ahorcamiento. La cantidad de presión necesaria para ocluir las arterias carótidas es 11 libras para ocluir las vertebrales es necesario 66 libras. La presión sobre el cuello en el área de las arterias carótidas causa inconsciencia en un promedio de 10 segundos si la presión es inmediatamente retirada la consciencia es recobrada en 10 a 12 segundos. Los cambios del electrocardiograma son mínimos son consistentes con una inhibición vagal del ritmo cardiaco. Los movimientos respiratorios son inhibidos en la fase inspiratoria. El electroencefalograma muestra un incremento en la amplitud de sus ondas, similar al cuadro visto en los ataques de epilepsia. Estos pacientes retornan a la normalidad en aproximadamente 20 segundos.

El drenaje venoso de la cabeza se realiza por las venas yugulares y por el sistema venoso vertebral. El sistema venoso vertebral consiste en un plejo de venas de los músculos profundos del cuello adyacentes a la columna vertebral y un plejo venoso vertebral interno dentro del canal espinal. Este plejo vertebral interno tiene limitación para el drenaje venoso pero no se ve afectado por la presión sobre el cuello. En contraste la cantidad de presión necesaria para ocluir las venas yugulares es 4.4 libras. En todas las muertes debidas a estrangulación, la hemorragia detrás de la laringe y los tejidos blandos que cubren la espina cervical deben ser interpretadas como de etiología traumática únicamente con gran cuidado. En la mayoría de los casos, esta no se debe a trauma del cuello sino es un artificio producido por la sobre distensión y ruptura de los senos venosos formados del plejo faringo laringeo. Tales hemorragias pueden ocurrir en las muertes de causa natural y pueden originarsen en el periodo perimortem o posmortem temprano. Virtualmente en todos los casos fatales de estrangulación manual y por ligadura, hay petequias en las conjuntivas. La presencia de petequias no indica que la muerte fue debida a estrangulación, porque estas pueden ser observadas en otras condiciones, incluyendo muertes de causa natural. Las petequias pueden desarrollasen en víctimas de intentos de estrangulación quienes no presentan un grado de asfixia que amenace la vida. Es así como en un estudio de 79 víctimas supervivientes de intento de estrangulación, de ambos tipos con ligadura y manual quienes mostraban estigmas de estrangulación, las petequias conjuntivales fueron observadas en 14 víctimas, únicamente 8 de estos presentaron inconsciencia y 4 relajación de esfínteres. Esto sugiere que las petequias no son necesariamente una indicación de asfixia con amenaza de vida, pero si que son el efecto de la congestión venosa local.

ESTRANGULACIÓN POR LIGADURA

En la estrangulación por ligadura, la presión en el cuello es aplicada por una banda constrictora que es apretada por una fuerza diferente al peso del cuerpo. Virtualmente todos los casos de estrangulación por ligadura son homicidios, la mayoría de víctimas son mujeres y los suicidios y accidentes son raros.

El termino de estrangulación homicida por ligadura se aplica a los casos cuando el asaltante coloca una ligadura alrededor del cuello de la víctima y aprieta con propósitos de controlar, silenciar y/o matar a la víctima. Comúnmente ejemplos documentados de ligaduras incluyen: lazos, corbatas, medias, alambres de metal, cordones de zapatos, collares, sacos, brassieres, cinturones, cordones eléctricos entre otros. Es

importante anotar que en los casos de homicidio por ligadura el mecanismo de muerte es la oclusión de los vasos que suplen de sangre oxigenada al encéfalo. La víctima pierde la conciencia entre 10 a 15 segundos. En contraste con el ahorcamiento, la cara y el cuello por encima de la marca de la ligadura aparece marcadamente congestiva, con hemorragias en esclera que confluyen y petequias en las conjuntivas. Finas petequias pueden estar presentes en la piel de la cara especialmente en las regiones periorbitarias, además también puede presentarse petequias en la mucosa nasal. La presencia de congestión facial, petequias y hemorragias en escleras en la estrangulación por ligadura es debida a un factor no presente en el ahorcamiento: no existe oclusión completa de la vasculatura. La sangre continua fluyendo dentro de la cabeza a través de las arterias vertebrales. Y no puede salir debido a la compresión del sistema venoso. Como resultado se tiene el aumento de la presión intravascular con congestión y ruptura de vasos. El patrón de ligadura esta generalmente localizado cerca de la altura de la laringe del cuello o más abajo. En los casos de homicidio es generalmente una marca horizontal y uniforme rodeando completamente el cuello. Pero puede ser una marca que circunda parcialmente, visible únicamente en el frente, cuando el asaltante generalmente ha apretado de la ligadura desde atrás. Esto es consistente con una estrangulación homicida mas que con un suicidio o ahorcamiento homicida. En ambos casos, el patrón de la ligadura puede marcar la piel del cuello generalmente toda alrededor y no ser evidente un punto de suspensión. Vanezis hace una introducción para la interpretación de los patrones de ligadura: “No es inusual en la estrangulación con ligadura homicida encontrar que existe mas de una marca de ligadura, cada una de diferente intensidad y entrecruzadas, en ángulos paralelos o cada una con un ángulo. Igualmente se puede observar aunque no siempre en todos los casos abrasiones causadas por movimientos de la ligadura sobre el cuello de la víctima, o asociado con marcas de uñas, que corresponden a formas de intentos de la víctima de retirar la ligadura (en los mismos casos se observan con contusiones de los lechos ungueales) o de intentos del asaltante para asegurar la ligadura y/o restringir el cuello de movimiento o en cualquier intento de estrangulación manual. Las prendas o el collar de la víctima también pueden ser enredadas por la ligadura durante la estrangulación y sus marcas requieren una evaluación cuidadosa”. En acuerdo con Venezis, DiMaio y otros dicen: “La apariencia de una marca de ligadura en el cuello de un sujeto presenta una considerable variación, dependiendo de la naturaleza de la ligadura, la cantidad de

resistencia presentada por la víctima y la cantidad de fuerza usada por el asaltante. La marca de la ligadura puede ser débil, escasamente visible o ausente en niños pequeños o adultos incapacitados especialmente si la ligadura es suave por ejemplo una toalla y sí esta se remueve inmediatamente después de la muerte. Si una delgada ligadura es usada, se puede ver una profunda marca alrededor del cuello. Inicialmente como de apariencia apergaminada y luego se torna de color café oscuro”.El surco de la ligadura es un reflejo del objeto que la ocasiono. Un cordón eléctrico no puede dejar la misma impresión en la piel que una cadena de metal. Un cordón de zapato no puede dejar la misma impresión en la piel que un alambre de cobre. Una cuerda de tendido no puede dejar la misma impresión en la piel que una correa. Y así sucesivamente se puede comparar entre diferentes elementos de distinta naturaleza.El tiempo de aplicación no es muy confiable en los hallazgos externos en estos casos. La mejor idea del tiempo de aplicación no sale del patrón de ligadura por sí mismo, sino de la presencia o ausencia de lesiones asociadas en la cara, cuello y manos de la víctima. La presencia de abrasiones a lo largo del surco de la ligadura o un patrón entrecruzado, puede indicar forcejeo de la víctima o movimiento de alguno de la víctima. Esto puede también sugerir que la ligadura fue doblada para tener un mejor cubrimiento. Cualquier de estos hallazgos tienden a aumentar la duración de la aplicación de la ligadura en el cuello de la víctima antes de morir.

Las lesiones de las estructuras internas del cuello están presenten en menos de una tercera parte de los casos. Los porcentajes varían dependiendo el autor en el ultimo estudio realizado por el doctor DiMaio, reporta que la fractura del hueso hioides y/o del cartílago tiroides se presento en un 12.5% de 48 casos de estrangulación por ligadura. Harm y Rajs reportaron 12 casos de estrangulación por ligadura, cinco de estos (42%) mostraron fracturas del hueso hioides y/o del cartílago tiroides. Teóricamente, las fracturas del cartílago tiroides son mas comunes que las del hueso hioides puesto que la ligadura mas frecuentemente se coloca sobre la estructura del primero.Lo que debe ser reconocido como patrón de ligadura o surco en los cuellos de las víctimas algunas veces no es un patrón de ligadura. Cuidado con confundir con un patrón de ligadura los siguientes surcos posmortem: pliegues normales de la piel (especialmente en niños y ancianos), marcas del collar o de la corbata o de otros elementos que se encuentran alrededor del cuello de la víctima y que dejan marcas durante el proceso de descomposición. Esto debe ser cuidadosamente diferenciado de elementos que fueron intencionalmente atados alrededor del cuello de la víctima por un asaltante.

DiMaio dice, el pelo es frecuentemente encontrado enredado en las manos de las víctimas de estrangulación con cuerda. Las manos de la

víctima deben ser examinadas en busca de evidencia como cualquier pelo, fibra, o elemento biológico traza. Cualquier hallazgo debe ser documentado y recolectado apropiadamente. Las uñas deben ser cortadas y recolectadas pero esto generalmente es hecho por el medico forense. La víctima puede rasguñar a su asaltante y su piel puede ser recolectada de debajo las uñas. DiMaio menciona esto pero sugiere que esto “virtualmente nunca” ocurre. Turvey, B. se entero de un caso en Connecticut donde no únicamente fue evidente tejido debajo de las uñas de la víctima, sino que fue suficiente para realizar un análisis de ADN por PCR. En este caso la evidencia con el ADN fue un factor decisivo. Esto puede ser muy interesante para los investigadores de homicidios quienes son los mas interesados en sugerir que el medico forense busque específicamente tejido después de cortar las uñas.

El suicidio por ligadura es raro. En estos casos la víctima coloca una ligadura alrededor de su cuello. Puesto que un individuo puede permanecer consciente por 10 a 15 segundos después de lograr la compresión completa de las arterias carótidas lo cual es tiempo suficiente para atar la ligadura alrededor del cuello, hasta con mas de un nudo. Otros individuos usan un sistema de torniquete: Una ligadura es colocada alrededor del cuello, anudada, y se coloca un palo insertado dentro de la ligadura y se tuerce varias veces. La prenda o el individuo mantiene el palo en solo un lugar para mantener el efecto de torniquete.

La estrangulación accidental es rara. Esto es visto cuando ciertas prendas como corbatas, estolas, bufandas y otras se enredan en maquinas en movimiento.

ESTRANGULACIÓN MANUAL

La estrangulación manual es producida por presión de la mano, antebrazo o cualquier otra extremidad sobre el cuello, lo que produce compresión de las estructuras internas del cuello. El mecanismo de muerte es la oclusión de los vasos sanguíneos que suplen de sangre al cerebro. La oclusión de la vía aérea puede que juegue un papel menor para causar la muerte. Virtualmente, todas las estrangulaciones manuales son homicidios. Uno no puede cometer suicidio por estrangulación manual debido a que la presión ejercida produce inconsciencia con la consecuente perdida de la presión sobre las estructuras del cuello por lo cual puede recobrarse la conciencia. Una retención mediante estrangulación puede resultar en una estrangulación manual si se sostiene por mucho tiempo. Ocasionalmente se alega que la estrangulación manual no es intencional y que lo que ocurrió fue una reacción vasovagal por causado por un toque, agarre o

golpe en el cuello. Esto teóricamente es posible, pero es poco probable y altamente sospechoso. El mecanismo de muerte en estos casos es una arritmia producida por estimulación de los senos carotideos. El seno carotideo es un foco en un área a lo largo de a arteria carótida común en el punto de la bifurcación en carótida externa e interna. La compresión o estimulación de los senos carotideos causa incremento en la presión sanguínea en el seno con el resultado de bradicardia, dilatación de los vasos sanguíneos con caída de la presión arterial. La presión en la arteria carótida común por debajo del seno reduce la presión de sangre dentro del seno al reducir la cantidad de sangre dentro de este. Esta hipotensión que se presenta en los casos de hemorragia o choque, causa taquicardia constricción de los vasos sanguíneos e hipertensión. Esto explica que en algunos casos de estrangulación manual se presenta bradicardia, vasodilatación y caída de la presión arterial, en algunos casos si la mano es colocada en la parte inferior del cuello se producirá taquicardia vasoconstricción y elevación de la presión arterial. Una mínima presión sobre el cuello puede causar arritmia y muerte pero no petequias en las escleras ni en las conjuntivas.

En los individuos normales, la presión sobre el seno carotideo causa efectos mínimos con disminución de la frecuencia cardiaca y únicamente una pequeña reducción en la presión sanguínea (menos de 10 mm Hg). Algunos individuos sin embargo muestran extremada hipersensibilidad individual. En estos individuos hipersensibles lo que se presenta es caída de la frecuencia cardiaca, arritmias ventriculares con falla cardiaca e hipotensión. Existen casos reportados de que cambiando el cuello de posición por el uso de collares altos se produce debilidad y mareos.

En la estrangulación manual, la cara aparece usualmente congestiva y cianotica con petequias en las escleras y conjuntivas. Finas petequias pueden aparecer en la piel de la cara. La presencia de petequias y/o hemorragia escleral, en contraste al ahorcamiento, es debido a que durante la estrangulación manual, el asaltante comúnmente alterna su agarre o compresión del cuello y frecuentemente la víctima forcejea. Esto da como resultado una compresión intermitente del sistema arterial y venoso con ondas de sangre que cursan dentro y fuera de la cabeza asociado a picos y valles de la presión sanguínea y ruptura de los vasos. Ocasionalmente puede presentarse edema pulmonar con liquido de edema presente en las fosas nasales.

Las hemorragias petequiales son mas notables en la conjuntiva bulbar que en la tarsal, la piel de los párpados, puente nasal, la frente y los mejillas. Las hemorragias conjuntivales pueden presentarse si la víctima forcejea o si el asaltante aumenta la presión sobre el cuello. Las petequias pueden que no se presente si la muerte ocurre muy súbitamente como seria el caso de un aumento en la presión del seno

carotideo. Las hemorragias petequiales son debidas a la ruptura de los capilares secundario a la anoxia y al incremento de la presión intravascular. Las lesiones anoxicas de las membranas de los capilares son secundarias a la obstrucción del retorno venoso lo que genera una alteración en la permeabilidad de los capilares, puesto que el aumento en la presión venosa no solo es debido a la obstrucción del retorno venoso (venas yugulares internas) sino también a la obstrucción incompleta del sistema arterial lo que causa ruptura de los capilares. Los signos característicos de asfixia como cianosis y múltiples hemorragias petequiales son más marcados sobre el sitio de la compresión manual del cuello.

En algunos casos de estrangulación manual, los asaltantes usan mas fuerza que la necesaria para someter y asesinar a su víctima. Por lo tanto, marcas de violencia están presentes frecuentemente en la piel del cuello. Usualmente son abrasiones, equimosis y estigmas ungueales en la piel. La disección por planos usualmente revela la presencia de hemorragias frecuentemente extensas dentro de los músculos. Dependiendo de la edad de la víctima y de la fuerza usada puede haber fracturas del hueso hioides o del cartílago tiroides. Con el aumento de la edad se calcifican estas estructuras y aumenta la tendencia a las fracturas. Así estas fracturas son menos frecuentes en los menores de veinte años que en los mayores de treinta años de edad. Se debe ser cuidadoso en la separación de las estructuras del esqueleto laringeo, siempre esta presente la hemorragia en el sitio de la fractura indicando que se trata de una fractura premortem.

La incidencia de fracturas en la estrangulación manual aparece alta si se realiza una cuidadosa disección del cuello. Es así como el doctor DiMaio reporta una incidencia de 92%, Harm y Rajs 70% y Simpson y Knight 92%. Tanto la distribución como el lugar de estas fracturas muestran una gran variación. En el caso de Simpson y Knight de los 23 casos con fractura solo uno tenia fractura de hueso hioides los otros 22 presentaban fractura del cartílago tiroides. En contraste en el caso del doctor DiMaio de sus 11 casos todos tenían fracturas del hueso hioides, ninguno tenia fractura de solo cartílago tiroides y 8 mostraban asociación entre fractura del tiroides con fractura del hueso hioides. Las fracturas del cartílago tiroides virtualmente siempre involucran los cuernos superiores mas que el cuerpo del cartílago. Las ultimas fracturas tienden a ser verticales y son usualmente debidas a golpe del cartílago tiroides.

Debido a su localización alta en el cuello, el hueso hioides esta relativamente a salvo de sufrir lesión por trauma directo del cuello a menos que el cuello este arqueado. La forma de “U” del hueso, sin embargo, lo hace susceptible a fractura por compresión, si las puntas del

hueso son forzadas. Es así como las fracturas del hioides son como una regla vista únicamente en la estrangulación. Ya sea que las fracturas de las puntas estén dirigidas hacia el interior o hacia el exterior es indiferente. En los traumas directos del cuello, las fracturas del hueso hioides son generalmente observadas únicamente en asociación con fracturas de la mandíbula.

La laringe en la parte anterior a la altura de la cuarta y sexta vértebras cervicales esta protegida sobre la línea media solo por piel y dos capas de fascias. Esto la hace más susceptible al trauma directo del cuello, esto es golpes del cuello. Es así como las fracturas del cuerpo del cartílago tiroides pueden ser vistas en traumas contundentes del cuello. La compresión lateral de la laringe, puede efectuarse con la estrangulación manual, causando fracturas de los cuernos del cartílago tiroides. Las fracturas del cartílago cricoides pueden ocurrir mas frecuentemente cuando el cartílago es comprimido en una dirección anteroposterior sobre la columna vertebral. Estas fracturas, las cuales son usualmente verticales pueden ocurrir en la línea media o lateralmente.

En la estrangulación manual, hay usualmente trauma de las estructuras externas e internas del cuello. Porque la manera utilizada es usualmente agarrar el cuello con las puntas de los cuatro dedos lo que produce lesiones secundarias a la presión ejercida con las uñas. Dependiendo de la longitud, superficie y regularidad de las uñas puede producirse abrasiones lineales y/o semilineales, rasguños y marcas. Las puntas de los dedos pueden producir marcas eritematosas y/o equimosis. Cuando la presión es ejercida con el dedo pulgar doblado y no con la punta se ejerce presión con el pulpejo. Es así como las marcas de uñas son menos frecuentes con el dedo pulgar pero las equimosis si pueden estar presentes.

Existen varios métodos de estrangulación manual. El mas simple es en el que se utiliza la mano y se ataca la víctima de frente. En este método de ataque, se observan pequeñas contusiones y marcas eritematosas asociadas a estigmas ungueales en un lado de la cara anterior del cuello secundarias a la presión de los dedos. Una marca eritematosa y/o equimosis y menos frecuentemente una marca de uña pueden estar presentes en la cara opuesta del cuello. Si se utiliza la mano derecha la marca del dedo pulgar estará en el lado derecho del cuello. Si se utilizan ambas manos y la víctima es atacada de frente, hay usualmente marcas eritematosas y/o equimosis y/o estigmas ungueales en ambos sitios de la cara anterior del cuello, usualmente posteriores a los músculos esternocleidomastideos. Una variación del ataque con las dos manos es la aplicación de fuerza con los dos pulgares sobre el centro del cuello. Así el asaltante ejerce presión con ambos dedos directamente sobre los lados de la laringe y la traquea. Con el resultado de marcas eritematosas

o equimosis en la cara anterior del cuello. El área de la hemorragia puede ser en un lado, bilateral en un plano parasagital o confluyendo a través de la línea media.

Otra forma es utilizando las dos manos y atacando la víctima por atrás, en este caso las marcas eritematosas, equimosis y los estigmas ungueales están presentes en la cara anterior del cuello, usualmente entre la laringe y el músculo esternocleidomastoideo. Con una mano las marcas estarán en un solo lado, con las dos en los dos lados. Las marcas de los pulgares pueden estar en la parte posterior del cuello.

Un método menos común es la estrangulación en un asalto por el frente con la utilización de la palma de la mano para aplicar la presión sobre el cuello sin utilizar los dedos. Generalmente este tipo de estrangulación es vista en personas inconscientes debido a intoxicación con alcohol o niños. No se evidencia la presencia de lesiones traumáticas diferentes a los causados por las puntas de los dedos y por las uñas. Hay, sin embargo, congestión facial y petequias de las conjuntivas y las escleras como también petequias en la piel periorbitaria. Hemorragia interna y lesiones de las estructuras internas no se observan usualmente.

En la mayoría de las estrangulaciones manuales, existe evidencia de lesión traumática externa e interna del cuello, pero en algunos casos no hay evidencia de lesión ni externa ni interna, generalmente son casos relacionados con alteraciones del estado de consciencia. En las estrangulaciones de tipo manual las víctimas son usualmente mujeres. Cuando son hombre, estos frecuentemente están intoxicados. Esto sugiere que en todos los casos de estrangulación manual se debe realizar un estudio toxicologico completo.

La relajación de esfínteres es también un hallazgo en las estrangulaciones. Harm y Rajs realizaron esta pregunta en un estudio de 37 víctimas muertos y 79 víctimas supervivientes de una estrangulación. De las 37 víctimas muertas el 60% tenían vejiga urinaria vacía comparado con un 14% de 54 necropsias control cuya causa de muerte era diferente. De las 79 víctimas supervivientes de asfixia, 5% tuvieron relajación de esfínteres. Es así como la relajación de esfínteres es más común en la estrangulación pero no es un hallazgo absoluto.

En el manejo de los casos con sospecha de estrangulación, se debe ser muy cuidadoso en la interpretación de la hemorragia cervical retroesofagica y paravertebral. Esto no es diagnostico de estrangulación. La presencia de petequias en la mucosa de la laringe tampoco es diagnostico de estrangulación.

El ahorcamiento homicida es muy raro. Esto puede ser virtualmente imposible para uno de dos hombres saludables, se requiere una pareja equivalente físicamente para colgar a otro, o la víctima debe estar inconsciente o bajo el efecto del alcohol y/o drogas. En la primera instancia, se puede sospechar homicidio por la presencia de lesiones en la víctima. En la segunda escena si la víctima fue rápidamente sometida por dos o más asaltantes fuertes, puede que no exista evidencia de marcas en el cuerpo diferentes a la de la cuerda o posibles equimosis en los brazos infligidas en el momento que es sometido a la fuerza por los asaltantes. Si existe una marcada desproporción en fuerza entre la víctima y el agresor, por ejemplo, un adulto y un niño, puede ser posible ahorcar un individuo sin dejarle huellas de violencia. Un individuo puede ser estrangulado con la cuerda hacia arriba. Pero en este caso, la impresión en el cuello no tiene la configuración de la clásica “V” invertida del ahorcado. Sin embargo en la literatura se han descrito casos de ahorcamiento suicida con suspensión incompleta en los cuales la marca del lazo esta cubriendo la laringe, es horizontal y no presenta en la parte superior el punto de suspensión con la respectiva configuración de la “V” invertida. Por regla ante la posibilidad de cualquier lesión traumática que puede no ser visible y para establecer que el individuo no estaba drogado, en todos los casos de sospecha de suicidio por ahorcamiento, se debe realizar un completo análisis toxicologico y realizar una necropsia completa.