Presentacin de PowerPoint

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSMONITOREO HEMODINAMICOCATETER SWAN GANZSISTEMA VIGILEOFACULTAD DE MEDICINASEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIAENFERMERIA INTENSIVISTALic. Roxana Carpio AcasieteLic. Marcos Calcina Cceres

MONITOREO HEMODINAMICOPermite conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinmico del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las variables.Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.El cuidado del paciente crtico y su adecuada monitorizacin deben basarse por tanto en la indisolubilidad del vnculo entre ventilacin, intercambio gaseoso, hemodinmica, respiracin celular y produccin de energa.VARIABLES HEMODINAMICASVariableMedicinV.N.

PRESION ARTERIAL MEDIA PAM es el parametro clinico que valora la perfusion representada a lo largo de todo el ciclo cardiaco y equivale a la presion necesaria para lograr una adecuada perfusion tisular.

La PAM es igual a : (PS + 2PD)/3 V.N: 70-90 mmHgPRESION VENOSA CENTRALEs la presin de flujo sanguneo que retorna a la aurculaderecha a travs de la vena cava superior. Se utiliza paramedir las presiones de llenado del lado derecho delcorazn, valorando la precarga.

La PVC monitoriza la funcin del lado derecho del corazn y es un sistema de aviso precoz para pacientes conproblemas de volemia de diferente origen.

V.N: 5-12 cms de H2O o de 3-8 mmHg.

PRESION ARTERIAL PULMONAR Durante la distole la presin pulmonar es bastante cercana a la presin en cua pulmonar con un gradiente menor de 5 mmHg. Cuando ocurre aumento de las resistencias pulmonares este gradiente se incrementa (taquicardia, sepsis, hipoxia, acidosis, cogulos, drogas y fibrosis pulmonar).

PAP SISTOLICA: 20-30 mmHg.PAP DIATOLICA: 8-15 mmHg.PAP MEDIA: 10-20 mmHg.

PRESION DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONARLa presin de enclavamiento capilar o presion en cua (PCCP) mide la presin de la aurcula izquierda y ayuda a determinar la precarga del ventrculo izquierdo. Esta presin debe medirse al final de la espiracin para evitar la medicin de las presiones transpulmonares.

PCCP MEDIA: 4-12 mmHg.

Es la cantidad de sangre que el ventriculo izquierdo bombea hacia la aorta cada minuto y oscila entre 4 8 Litros.INDICE CARDIACOEl gasto cardiaco suele corregirse para el tamao corporal y se denomina ndice cardiaco (IC)

IC = GC / ASCValor Normal: 2,4 4 L/MIN/M2Se considera un buen indicador del estado hemodinmico del paciente critico:ndices mayores de 4,5 indican gastos altosndices de 2,2 a 2,4 indican hipoperfusin moderadandices de 1,8 a 2,2 indican hipoperfusin gravendices menores de 1,8 indican estado de choqueVOLUMEN SISTOLICOEs el volumen de sangre expulsada por los ventrculos durante la sstole.VS = GC / FCValor normal: 60 130 ml/latidoCuando se usa el ndice cardiaco, se denomina ndice del volumen sistlicoIVS = IC / FCValor normal: 35 50 ml/m2El volumen sistlico es una variable dependiente de la frecuencia cardiaca y mide globalmente precarga, poscarga y contractibilidadINDICE DE TRABAJO SISTOLICO VIEs el trabajo realizado por el ventrculo para expulsar el volumen sistlico, durante la eyeccin de la sangre y la fase de contraccin isovolumetrica, esta en funcin de la carga de la presin sistlica (poscarga menos precarga) y del volumen sistlico. La formula esta corregida por el tamao corporal:ITSVI = (PAM PECP) x IVS x 0,0136Valor normal: 40 75 gr/ml/ lat/m2Es una medida til para determinar la contraccin miocrdica.

INDICE DE TRABAJO SISTOLICO VDEs el trabajo necesario para desplazar el volumen sistlico por la circulacin pulmonar, esta en funcin de la carga del ventrculo derecho (PAP PVC), y volumen sistlico La formula esta corregida para el tamao corporal.ITSVD = (PAP PVC) x IVS x 0,0136Valor normal: 10 15 gr/ml/lat/m2

RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICAEs la resistencia vascular a travs de la circulacin sistmica. Esta en relacin directa a la gradiente de presin de la aorta y AD (PAM PVC), e inversa al flujo sanguneo. La ecuacin esta corregida para el tamao corporal.RVS = (PAM PVC) x 80 / GCValor normal: 800 1200 dinas x seg x cm-5RESISTENCIA VASCULAR PULMONAREs la resistencia vascular a travs de la circulacin pulmonar, esta en relacin directa a la gradiente de presin a travs de los pulmones (PAP PECP), la ecuacin esta corregida por el tamao corporal.RVP = (PAP PECP) x 80 / GCValor normal: 150 250 dinas x seg x cm-5

PARAMETROS DE OXIGENACION TISULAREl objetivo del sistema cardiovascular es entregar O2 a las clulas en cantidades adecuadas (contenido arterial de O2) mediante un flujo constante (gasto cardiaco).La oxigenacin tisular se estudia mediante parmetros que se obtienen mediante diversas tcnicas.

TRASPORTE DE OXIGENO (DO2)El oxigeno que entra al torrente sanguneo por los pulmones es transportado por el gasto cardiaco a los rganos vitales.Es el volumen de oxigeno que alcanza los capilares sistmicos cada minuto.

DO2 = GC x 1.34 X Hb x SaO2 x 10VALOR NORMAL: 900 1100 ml/min (adulto en reposo) 500 600 ml/min/m2 (ajustado al tamao corporal)CAPTACION DE OXIGENO (VO2)Se da cuando la sangra alcanza a los capilares sanguneos el O2 se disocia de la Hb y se desplaza a los tejidos.Llamada tambin consumo de O2, es el volumen de oxigeno que abandona el lecho capilar y se desplaza a los tejidos cada minuto.

VO2 = GC x 1.34 x Hb x (SaO2 SvO2) x 10VALOR NORMAL: 200 300 ml/min (adulto en reposo) 110 160 ml/min/m2 (ajustado al tamao corporal)EXTRACCION DE OXIGENO (REO2)Es la fraccin de oxigeno proporcionado a los capilares que es captado por los tejidos.Es un ndice de la eficacia del transporte de oxigeno y equivale a la proporcin entre la captacin y el transporte de O2.REO2 = VO2 / DO2 x 100La REO2 normal suele ser alrededor de 25% (intervalo 20 a 30), esto significa que solo el 25% del oxigeno aportado a los capilares sistmicos es captado por los tejidos, aunque en pacientes crticos esto se puede ajustar.18SATURACION VENOSA MIXTA DE O2 (SvO2)Es la saturacin de oxigeno en sangre de la arteria pulmonar (venosa mixta), se usa para evaluar el equilibrio entre la distribucin sistemtica de O2 y la captacin sistmica del mismo.La SvO2 se mide en la arteria pulmonar, donde se ha mesclado la sangre venosa que retorna al hemicardio derecho procedente de la vena cava superior, vena cava inferior y el seno coronario.A veces tambin se usa la saturacin venosa central (SvcO2), en sangre de la vena cava superior (obtenida por CVC), la concordancia entre SvO2 y la SvcO2 pueden variar de 5 al 10%.USO DE LA SvO2Es indicativo de hipoxemia, aun cuando los niveles de SaO2 esta normales, esto se por que la extraccin de O2 aumenta debido a la mayor captacin de O2 por parte de los tejidos.Valores por encima de 70% tiene mejores resultados asistenciales.Una disminucin de la SvO2 por debajo de 70% indica que el aporte sistmico de O2 esta alterado (anemia, bajo GC o hipoxemia).Una disminucin de la SvO2 por debajo de 50% indica un estado global de disoxia tisular o inminenteVARIABLES DE LA OXIGENACION TISULAR

Objetivos:

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La mayora de indicaciones se basan en la experiencia acumulada desde su creacin en 1970:Diagnstico de estados de shockDiferenciacin entre edema pulmonar por alta o baja presinManejo de inestabilidad hemodinmica despus de ciruga cardacaMonitoreo y manejo de Infarto de miocardio complicado hemodinmica Evaluacin de respuesta a la terapia instaladaDiagnstico de enfermedad valvular, shunts intracardiacos, taponamiento cardiaco y embolismo pulmonarDiagnstico de hipertensin pulmonar idiopticaManejo de quemaduras severasAspiracin de embolismo gaseoso.

CONTRAINDICACIONES: Prtesis valvular tricuspdea/mitral, Masa corazn derecho, endocarditis tricuspdea/mitral.Catter de Arteria Pulmonar (CAP) Ampliar la informacin en situaciones hemodinmicas inestables, midiendo directa o indirectamente las principales determinantes cardiovasculares:

Precarga del ventrculo derecho (Presin de aurcula derecha)Postcarga del ventrculo derecho (Presin de arteria pulmonar)Precarga del ventrculo izquierdo (Presin capilar pulmonar cua)Contractilidad (Volumen Sistlico o Gasto Cardaco)Fundamento fisiolgico de su usoCatter de arteria pulmonar. Caractersticas.

Longitud promedio: 110 cmDimetro externo: 5 a 7 French (Fr) (1 Fr = 0.0335 mm)Bln localizado a 2 mm de la punta (debe ser inflado con 1.5 ml de aire, nunca utilizar lquidos)

El catter tpcamente posee 4 puertos : 1 puerto contiene electrodos conectados a un Termistor localizado a 4 cm de la punta (Mide T de la arteria pulmonar y permite hacer mediciones de gasto cardiaco por termodilucin).Puerto Proximal [Azul] utilizado para medir PVC/PAD e inyectar 5 cc de SF o D5% AD para medir GC por termodilucin, termina a 30 cm de la punta.Puerto Distal [Amarillo] para medir presin de arteria pulmonar y presin cua cuando el baln est infladoPuerto de Baln [Rojo] conectado a una jeringa especial de 1.5 cc

Los catteres de 5 lmenes de fibra ptica, pueden medir Saturacin venosa mixta de forma continua o gasto cardiaco continuo mediante tecnologa dopplerConectar el catter con transductores de presin, para convertir las presiones medidas en valores interpretables en el monitor.

Catter de arteria pulmonar. Insercin:

Utilizar preferentemente para el cateterismo central y colocacin de introductor,Vena yugular interna derecha o subclavia izquierda. Conectar transductores a puerto proximal y distal.

Con baln desinflado se introduce el catter hasta visualizar en el monitor ondas correspondietes a la AD (20-25 cm). En este momento se infla el baln para avanzar por flotacin y minimizar la lesin endocrdica.

El catter debe movilizarse rpidamente desde el VD (30cm), hasta la arteria pulmonar (40cm) , hasta que las ondas indiquen acuamiento u oclusin de una rama de la arteria pulmonar (45-50cm) , a s medir presin en cua (reflejo de Presin de AI , precarga de VI)

Catter de arteria pulmonar. Insercin. Presin cua.

La punta del catter debe posicionarse en la zona 3, para evitar que la presin alveolar altere la lectura de la Presin cua.Solicitar siempre una RxTx para verificar la localizacin del catter o d/c complicaciones asociadas ej. neumotraxMonitor invasivoTransductor Convierte la energia mecnica o presiones en energia electrica e informacion en el monitor, colocado a nivele del eje flebosttico.Ajustar el monitor y cerear el sistema, abrindolo a la atmsfera.Registro de la informacin en el monitor, registro de presin cua al final de la espiracin.

Componentes del monitoreoSe inyecta por el puerto proximal 5ml of dextrosa 5% o SF que es ms fro que la sangre, este volumen se mezcla con la sangre en el VD, disminuyendo la T de la sangre que llega al termistor., ste regitra la diferencia de temperatura y el tiempo trasncurrido, y produce una curva temperatura/tiempo en el monitor, cuya rea bajo la curva equivale al gasto cardaco. Se realizan 3 mediciones para escoger las ms adecuadas.

Errores en la medicin: Shunt intracardiacos o insuficiencia tricuspidea.

Clculo del gasto cardaco por termodilucin

Clculo de parmetros hemodinmicos. Asociadas con acceso venos central: hematomas, neumotrax, hemotrax, quilotrax, canulacin arterial, pseudoaneurismas.Ruptura del baln: Embolia pulmonar gaseosa o por fragmentos.Anudamiento en cavidades , asociado a retiro y avance repetido del cateter, pueden ser retirados trans venosamente, con colocacion de guia, venotoma o inclusive cirugia.Infarto pulmonar: acuamiento no detectado de pequeas ramas de la AP. Usualmente asintomticos. Diagnosticados por cambio en la RxTx. Mayor riesgo, si se deja inflado el baln por mucho tiempo en la rama acuada. (1.3%).Perforacin de la arteria pulmonar: Hemoptisis masiva o submasiva y a veces fatal. Tratamiento: Embolizacin, lobectoma, neumonectoma.Complicaciones tromboemblicas: Formacin de trombos en los catteres con probable embolizacin, especialmente en pacientes con estados hipercoagulables(minimizado por catter cubierto con heparina)Infeccin del CAP: Sepsis

Complicaciones:

Catter de arteria pulmonar. Complicaciones:

SISTEMA VIGILEOEs un tipo de monitorizacin mnimamente invasiva.Este sistema consta de un monitor Vigileo, un sensor Flo Trac conectado a un catter arterial para el estudio de la onda de presin y un catter de oximetra continua para medir saturacin de oxigeno en sangre venosa.Se basa en el principio que la presin de pulso es proporcional al volumen sistlico (VS) y inversamente relacionado con la complianza aortica.

Tradicional GC = FC x VSSistema Flo Trac

ALGORITMO DEL SISTEMA FLO TRAC DEL GASTO CARDIACO

GASTO CARDIACOFRECUEN PULSO x VOL SISTOLICOLa mayora de parmetros hemodinmicos son obtenidos indirectamente (calculados matemticamente) a diferencia del catter swan ganz donde los parmetros son obtenidos de manera directa.SISTEMA VIGILEO

ELEMENTOS DEL SISTEMA VIGILEO

CATETER DE OXIMETRIA VENOSASENSOR FLO TRACMONITOR VIGILEO

AJUSTE DEL SENSOR FLO TRAC

El material es el mismo que se usa para una lnea arterial.Colocar el sensor Flo trac a la placa del soporte fijada al portasueroUnir las lneas y el sensor Flo trac, purgar todo el sistema con solucin heparinizada (segn protocolo) por gravedadPresurisar el manguito de presin a 300 mmHg.Retirar cualquier burbuja tirando del lavador (flasear)Conecte el cable verde al monitor, y el cable blanco al monitor de cabeceraNivele el sensor Flo trac con el eje flebostaticoCerear sistema, seleccionar en el monitor gasto cardiacoAnalizar curvaAJUSTE DEL MONITOR VIGILEO

Presionar botn inicio, la pantalla mostrara un mensaje comprobacin automticaIntroducir datos biomtricos del paciente, luego presionar continuar con ayuda de la rueda de navegacinseleccin gasto cardiaco y resaltar cero de presin arterialAbrir el sensor Flo trac al aire atmosfrico, luego seleccione regreso, y cierre el sensor al aire.El gasto cardiaco aparece en 40 segundos despus que el sensor registre el presin arterial

CATETER DE OXIMETRIA VENOSA

La oximetra venosa continua con fibra ptica es una valiosa herramienta para la monitorizacin del equilibrio entre aporte y consumo de O2.Con el monitor Vigileo generalmente se monitoriza la saturacin venosa central de O2 (ScvO2).La fibra ptica se encuentra dentro del catter venoso central 8.5 Fr. Se puede elegir entre las venas yugular o subclavia y femoral (en nios)La oximetra venosa se mide a travs de espectrometra de reflexin. La luz se emite desde un LED, por medio de uno de los dos canales de fibra optica, lo cual es captada por el otro canal.CATETER DE OXIMETRIA VENOSA

Sistema de oximetra de Fibra pticaPANTALLA DEL MONITOR VIGILEO

Permite valorar y analizar curvas del gasto cardiaco y otros parmetros hemodinmicosPermite obtener valores en tiempo real de parmetros hemodinmicos seleccionadosPermite analizar tendencias horarias de parmetros hemodinmicos.SISTEMA VIGILEOTEDENCIAS AVANZADASAnlisis de la variacin del volumen sistlico (VVS), es un parmetro dinmico, que nos permite evaluar cambios rpidos en el estado cardiovascular en tiempos cortos.La tendencia del flujo del VVS y gasto cardiaco proporciona una indicacin de la respuesta a los lquidos y un medio de verificar que son beneficiosos para el paciente.Se indica que la VVS presenta alta sensibilidad y especificidad en comparacin con los parmetros tradicionales (FC, PAM, PVC, PECP)Sus valores normales varan 10 15%.

ALGORITMO DEL SISTEMA VIGILEO

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIAEl algoritmo del sistema FloTrac depende de un trazado de presin de gran fidelidad. La atencin a las mejores prcticas en la monitorizacin de la presin es importante: purgar por gravedad, mantener la bolsa de presin a 300 mmHg, adecuar el volumen de lavado de la bolsa IV, mantener la llave del sensor a nivel con el eje flebosttico y probar peridicamente la amortiguacin ptima con una prueba de onda cuadrada. Los kits de sensores FloTrac estn especialmente configurados para optimizar la respuesta de frecuencia, por lo que agregar tubuladuras de presin o llaves adicionales no se recomienda en absoluto.La posicin del catter de oximetria venosa puede influir sobre la calidad de la seal y las lecturas, si la punta queda colocada contra una pared vascular. Los lquidos perfundidos a travs de la luz distal del catter de oximetra pueden influir en las lecturas, como el acodamiento del catter.Los nuevos sistemas de medida del gastos cardiacos y otros parmetros hemodinmicos, requiere que los enfermeros conozcan los fundamentos de medida para poder mantener el sistema y obtener clculos fiables.A simple vista y con experiencia, podemos hacer una valoracin de las curvas obtenidas mediante la monitorizacin de accesos venosos y arteriales, de modo que si la integridad y funcionamiento de estos catteres no es adecuada, la medida obtenida no es fiable.Cada sistema requiere una calibracin para el buen funcionamiento y fiabilidad de los datos obtenidos.CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA

"Para que pueda surgir lo posible,es preciso intentar una y otra vez lo imposible"Hernn HessePremio Nobel de Literatura en 1962