Monitoreo Renal
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MONITOREO RENAL DR. RICHARD ROMERO PEDIATRA – NEONATOLOGO INTENSIVISTA
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MONITOREO RENAL
DR. RICHARD ROMEROPEDIATRA – NEONATOLOGO
INTENSIVISTA
RIÑON: ORGANO FUNDAMENTAL EN EL MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO INTERNO CORPORAL
MONITOREO RENAL
ESTUDIO DE LA FUNCION RENAL
CIRCULACION PLASMATICA SANGRE
FILTRACION GLOMERULAR
TUBULOS RENALES
REDUCCION DE LA CANTIDAD DIURESIS
HOMOSTATICONORMALIDAD DE LA NEFRONA
RESPUESTA ADECUADAA CIERTAS HORMONAS Y MEDIADORES BIOLOGICOS
GLOMERULO
PRUEBAS DE FUNCION GLOMERULAR BASICAS
SIGNOS INDIRECTOS DE LESION GLOMERULAR
DETERMINACION DE HEMATURIA
PROTEINURIA DE ORIGEN GLOMERULAR
MICROALBUMINURIA
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PRUEBA DE FUNCION RENAL BASICOS Y AVANZADOS
HEMATURIAPRESENCIA DE MAS DE 4 GLOBULOS ROJOS POR CAMPO
HEMATURIA DE ORIGEN GLOMERULAR (DEFORMIDAD DE LAMEMBRANA ERITROCITARIA) POR CAMBIOS OSMOLARES DELOS TUBULOS RENALES, ESTO LO DIFERENCIA DE LA DE ORIGEN UROLOGICO
HEMATIES DISMORFICOS NEFRITIS INTERSTICIAL
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TINCION DE WRIGH O CITOMETRIA DE FLUJO
HEMATURIA GLOMERULAR
CILINDROS HEMATICOS: SIEMPRE INDICATIVOS DE HEMATURIAGLOMERULAR (ORINA RECIEN EMITIDA, CON PH ALCALINO PORQUE SE DESHACEN ) MAS DE 75 A 80% DE ESPECIFICIDADSENSIBILIDAD 60 A 90%
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ACANTOCITURIA MAYOR DE 5%ESPECIFICIDAD 98%SENSIBILIDAD 84%
ERITROCITOS DISMORFICOS MAYOR DE 3ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD 90%
DISTRIBUCION DEL VOLUMEN ERITROCITARIO: CONTADOR HEMATOLOGICOBAJA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD
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PROTEINURIA GLOMERULAR
CAUSAS MAS FRECUENTES DE PROTEINURIAAUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LAS PAREDES DEL CAPILAR GLOMERULAR
ANORMAL: MAYOR DE 4 MGS/M2/HORA
MAYOR DE 40 MGRS/M2/HORA RANGO NEFROTICO
MUESTRA AISLADA DE ORINA
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CALCULO DEL INDICE PROTEINURIA /CREATININA
PROTEINURIA FISIOLOGICA INDICE < 0.2 PROTEINURIA MASIVA O RANGO NEFROTICO > 3
MICROALBUMINURIA
SIGNO PRECOZ DE AFECTACION GLOMERULAR EN SITUACIONESQUE CURSAN CON HIPERFILTRACION
NEFROPATIA DIABETICA INSIPIDARINON UNICONEFROPATIA CICATRICIAL CON O
SIN REFLUJO VESICOURETERAL
VALORES NORMALES
RIA O ELISA HASTA 30 MCGRS/MIN/1,73M2/DIA
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CREATININA SERICA
EXCRESION:EXCLUSIVAMENTE POR FILTRACION GLOMERULARMINIMA SECRECION TUBULAR
DEPENDE DE LA EDADAUMENTA AL INCREMENTARSE LA MASA MUSCULAR
5 ANOS: 0.4 A 0,5 MGS/DL MAYOR DE 10 ANOS: APROXIMADO A VALORES DEL ADULTO0,7 A 1,2 MGS/DL
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DISMINUCION:
DESNUTRICIONENFERMEDAD MUSCULAR GRAVE
AUMENTADA:TRAUMATISMO CON RABDOMIOLISISINGESTA AUMENTADA DE CONSUMO DE CARNES ROJASINGESTA DE CIMETIDINA Y TRIMETOPRIN
LA CREATININA AUMENTA CUANDO LA FILTRACION GLOMERULARDISMINUYE CASI UN 40% (INCREMENTO DE 1 MG/DL)
1 – 2 MGS/DL DISMINNUYE UN 50%5 – 6 MGS/DL FILTRACION GLOMERULAR DEL 5%
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BUNNITROGENO UREICO PLASMATICO O UREA SERICA
PERMITE VALORAR DE FORMA INDIRECTA LA FILTRACION GLOMERULAR
EN PACIENTES BIEN NUTRIDOS E HIDRATADOS
PROVIENE DEL METABOLISMO HEPATICO DE LAS PROTEINAFILTRANDOSE EN EL GLOMERULO Y SE REABSORVE EN EL TUBULO PROXIMAL Y ASA DE HENLE DE FORMA PASIVA Y EN EL TUBULOCOLECTOR DE FORMA ACTIVA DEPENDIENTE DE LA HAD
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EL MANEJO POR EL RIÑON ES COMPLEJO,
ASI EN SITUACIONES DEANTIDIURESIS O CON POCO FLUJO URINARIO SE REABSORVE DE FORMA IMPORTANTE EN EL TUBULO DISTAL Y AL CONTRARIO EN CASO DE DIURESIS EXCESIVA
POCO UTIL COMO INDICADOR FIABLE DEL FILTRADO GLOMERULAR
FACTORES QUE AUMENTAN LA CONCENTRACION DEL BUN
DESHIDRATACIONALTA INGESTA PROTEICASITUACION DE HIPERCATABOLISMO
FACTORES QUE DISMINUYEN
BAJA INGESTA PROTEICAHIPERHIDRATACIONENFERMEDAD HEPATICAMALNUTRICION
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CISTATINA C SERICA
ES UNA PROTEINA NO GLICOSILADA DE BAJO PESO MOLECULAR
FILTRACION GLOMERULAR (ACLARAMIENTO)
ES EL METODO MAS UTILIZADO PARA VALORAR EL FILTRADOGLOMERULAR EN LA PRACTICA CLINICA
SE UTILIZAN MARCADORES QUE SE FILTRAN EN EL GLOMERULOQUE NO SE ABSORVAN NI SE EXCRETAN POR LOS TUBULOSESTA REPRESENTADO POR EL VOLUMEN DE PLASMA FILTRADO O DEPURADO POR EL GLOMERULO EN UN DETERMINADO TIEMPO
FG= V X SO SP
V: VOLUMEN DE ORINASO: CONCENTRACION URINARIO DE UNA SUSTANCIASP: CONCENTRACION PLASMATICA DE UNA SUSTANCIA
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DEPURACION DE INULINA
MARCADOR IDEALSUSTANCIA FILTRADA POR EL GLOMERULO Y NO REABSORVIDA NI SECRETADA POR LOS TUBULOS SIENDO SU DEPURACION = A LAFILTRACION GLOMERULAR
INCONVENIENTES EN SU USOALTO COSTOREALIZACIÓN DIFICULTOSAAMERITA UN RITMO DE INFUSIÓN CONSTANTE PARA MANTENER ESTABLE SU CONCENTRACIÓN PLASMATICAPRECISA SONDA VESICAL (MUESTA MINUTADA DE ORINA)VOLUMEN URINARIO ALTO PARA NO COMETER ERRORES
SOLO SE UTILIZA EN TRABAJOS DE ONVESTIGACION (Gold standard)
C IN = (IN) INFUSION X V INFUSION (IN) SANGRE
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ACLARAMIENTO DE CREATININA ENDOGENA
SE FILTRA LIBREMENTE POR EL GLOMERULOSECRECION TUBULAR QUE TEORICAMENTE SOBREESTIMA HASTA UN 15%EL FILTRADO GLOMERULAR. SE CONTRARESTA EN PARTE POR QUE LACONCENTRACION DE CREATININA PLAMATICA MEDIDA POR LOSAUTOANALIZADORES DEL LABORATORIO EN APROX UN 10 – 15%POR LA PRESENCIA DE CROMOGENOS EN EL SUERO
EN IRC MAYOR A CERCAMIENTO O APROXIMACION AL FILTRADOGLOMERULAR REAL SI SE UTILIZA CON ACLARAMEINTOS RENALES DE CREATININA Y UREA
FG = Ccr + Curea 2
SE DEBE REALIZAR EN ORTINA RECDOGIDA EN PERIODOS LARGOS3 HORAS COMO MINIMO< 12 HORAS O 24 HORAS
FG = Ccr = Cro X Vm Crp
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EN 24 HORAS SE DIVIDE EL VOLUMEN URINARIO / 1440 (24 X 60)
EN 12 HORAS: V URINARIO = 720
EN 3 HORAS : V URINARIO = 180
Ccr (ML/MIN/1,73M2) = Ccr (ML/MIN) X 1,73 M2 SC
LA PRECISION DEL METODO VA A DEPENDER DE: LA RECOGIDA DE LA ORINA
EL ACLARAMIENTO DE CREATININCA SUBESTIMARA EL FILTRADO GLOMERULARVERDADERO
ELIMINACION DE CREATININA EN ORINA EXCRETADA
RN : 15 A 25 MG/KG/DIALACTANTE < 1 ANO: 12 A 15 MGS/KG/DIA
SI LOS VALORES ESTAN POR DEBAJP SE DEBE A UNA RECOGIDA INCOMPLETA DE ORINA
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VALORES NORMALES DE ACLARAMIENTO DE CREATININAMEDIDA +/- 2 DE
EDAD ACLARAMIENTO ML/MIN/1,73 M2
<10 DIAS 20 +/- 20
< 1 MES 30 +/- 20
3 MESES 40 +/- 15
6 MESES 60 +/- 30
1 ANO 80 +/- 30
2 ANOS 100 +/- 25
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ACLARAMIENTO DE CREATININA ESTIMADA POR FORMULA(FGE)
NO SE NECESITA RECOLECCION DE ORINA
ACLARAMIENTO DE CRETININA ML/MIN/1,73 M2
K X TALLA (CM) Crp
K: CONSTANTEK: 0,33 EN RNPTK: 0,45 RNAT HASTA 1 ANOK: 0,70 ADOLESCENTES VARONESK: 0,57 ADOLESCENTES MUJERESK: 0,55 PARA EL RESTO DE LOS NINOS
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ACLARAMIENTO DE TRAZADORES RADIOISOTOPOS
Cr51, EDTA, T99, DTPA, YODATALAMATO 125 PARA DETERMINARLA TAZA DE FG ES DE GRAN INTERES
EL MAS UTILIZADO ES EL Cr 51, DTPA, SE UTILIZA POCO ACTUALMENTEPOR LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIACION ISOTONICA EN NIÑOS
Tc99 DTPA PERMITE MEDIANTE LA UTILIZACION DE IMÁGENES RENALESEN GANMA CAMARA (RENOGRAMA) LA ESTIMACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL SEPARA DE CADA RIÑON
ACTUALMENTE SE UTILIZA DE FORMA PRACTICA PARA MEDIR FLUJO RENALEN EL PRIMER MINUTO TAS SU INYECCION
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FLUJO PLASMATICO RENAL
DEPURACION DE PARAMINOHIPURATOSOLO SE UTILIZA PARA CALCULOS EN TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
EXTRACCION DE TRAZADORES RADIOISOTOPOCOS
EL FLUJO PLASMATICO RENAL SE PUEDE ESTIMAR DESPUES DE UNAUNICA INYECCION DE HIPURAN
NO SE RECOLECTA ORINALA INYECCION MAS UN TRAZADOR RADIOACTIVO DE FILTRACION GLOMERULAR PERMITE MEDIR AMBAS VARIABLES Y EL CALCULODE LA FRACCION DE FILTRACION
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DIURESIS
DEPENDE DEL
APORTE HIDRICOPERDIDAS EXTRARENALES
DE AGUAV. FINAL DE ORINA: 1% DEL FILTRADO
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OLIGURIADIURESIS INFERIOR A 0,5 MGS7K/HORA (1ML/K/HORA EN LACTANTESO 500 ML/1.73M2/DIA
POLIUREAMAS DE 2 ML/K/HORA EN NIÑOS MAYORESMAS DE 3 ML/K/HORA EN RN
V/FG = Crp X 100 Cro VN: MAYORES DE 1 AÑO 0.59 +/- 0.22% ADULTOS; 0.73 +/- 0.26%
100 FG: REPRESENTA LOS ML DE ORINA QUE SE FORMAN POR CADA 100 MLDE FILTRACION GLOMERULAR
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MARCADORES INESPECIFICOS DE DAÑO TUBULAR
BETA-2-MICROGLUBULINALISOZIMAN-ACETIL-GLUCOSAMINIDASA (NAG)
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CARACTERISTICASPROTEINAS DE BAJO PESO MOLECULARSE FILTRAN SIN RESTRICION GLOMERULARSE ABSORVEN CASI TOTALMENTE EN EL TUBULO PROXIMALINIDICE DEPROTEINURIA TUBULARMARCADORES INESPECIFICOS PERO SENSIBLES DE DAÑO DE
TUBULOPROXIMALPEQUEÑAS ALTERACIONES A NIVEL DE NEFRONA AUMENTAN DE
FORMASIGNIFICATIVA SE EXCRECION URINARIABETA-2-MICROGLUBULINA LA MAS USADA VN: < 400 MCG/L DESPUES DE LOS 3 MESES DE EDAD
EXCRECION Y REABSORCION DE COMPONENTES URINARIOS A TRAVESDEL TUBULO
AMINOACIDURIALOS AA SE FILTRAN Y REABSORVEN EN EL TUBULO PROXIMAL, APARECIENDOPOCAS CANTIDADES EN ORINA
DETERMINACION: CROMATOGRAFIA Y HPLC
UTILIDAD: VALORAR ANOMALIAS EN TUBULO PROXIIMAL CUANDO SUEXCRECION ESTA AUMENTANDO
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GLUCOSURIA
SE FILTRA EN GLOMERULOSE REABSORBE EN TUBULO PROXIMALNO SE DETECTA EN ORINA; CANTIDADES MINIMAS QUE NO DETECTAN LAS CINTAS
UTILIDAD: ALTERACION DEL TUBULO PROXIMAL CON GLICEMIAS NORMALES
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ELIMINACIOON DE 24 HORAS (ORINAS MINUTADAS)
MEDICIÓN DE LA ELIMINACIÓN DE LOS DIFERENTES SOLUTOS EN ORINAAPORTA UNA VALIOSA INFORMACIÓN PERO TIENE EL INCONVENIENTEDE LA NECESIDAD DE OBTENER ORINA MINUTADA
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COCIENTES URINARIOS
EXPRESA LOS MILIGRAMOS DE LA SUSTANCIA A VALORAR QUE APARECE EN ORINA POR CADA MG DE CREATININA
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CÁLCULO
SE DIVIDE LA CONCENTRACIÓN DE AMBOS EN LA MISMA UNIDAD DE VOLUMEN
NO AMERITA MUESTRA HORARIANI DETERMINACION PLASMATICAREQUIERE CONOCER LAS
CONDICIONES EN QUE FUE RECOGIDA LA ORINA
SE RECOMIENDA LA SEGUNDA ORINA DE LA MAÑANA CON PACIENTES EN
AYUNAMAYOR EN LACTANTES POR
MENOR ELIMINACION DE CREATININA
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INDICE DE EXCRECION (IE)
EXPRESAN LA ELIMINACIÓN URINARIA DE UNA SUSTANCIA EN UNIDADDE MASA (MGS O mEq) CORRESPONDIENTE A 100 ML DE FG
IES = SO X Crp SE MUTIPLICA EL COCIENTE URINARIO Cro POR LA Crp
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EXCRECION FRACCIONAL DE SUSTANCIAS URINARIAS EF
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EFs = So X Crp X 100 Sp X CroEL EF ESTUDIA MEJOR EL MANEJO RENAL DE LAS SUSTANCIAS AL RELA-CIONAR SU CONCENTRACION URINARIA Y PLASMATICA
FENA O EFNA MAS UTILIZADO PARA VALORARA LA REABSOCION TUBULARDE SODIO
MENOR DE 1%HASTA DE 2,5 % EN RN SOBRE TODO EN SITUACIONES DE HIPONATREMIA O DEPLESION DE VOLUMEN
MAYOR DE 1 A 2.5 % INDICATIVO DE PERDIDA RENAL DE SODIO
OLIGURIA MENOR DE 1% ORIGEN PRERENALMAYOR AFECCTACION RENAL
GLOMERULONEFRITIS Y UROPATIA OBTRUCTIVA FENA < 1%
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El corazón bombea 5 l/min de sangre
El 25% (1.25 l/min) van al riñón
El 55% (690 ml/min) es plasma
El 20 % (125 ml/min) del plasma se filtra
El 99 % del filtrado se reabsorbe
Aprox. el 1 % del filtrado (1 ml/min) se excreta
En el glomérulo renal se filtran 125 ml de líquido por minuto. Esto se denomina filtrado glomerular
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FILTRACIÓN
Sustancia a eliminarSustancia que no debe ser eliminada
La filtración glomerular es la salida de líquido desde los capilares glomerulares a la cápsula.
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FILTRACIÓN GLOMERULARMONITOREO RENAL
proteínas
Agua, sales, nutrientes
sangre
Célulasproteinas
Misma composición que el plasma (menos las proteínas)
LA PARED GLOMERULAR FILTRA LAS SUSTANCIAS SEGÚN SU TAMAÑO Y SU CARGA ELÉCTRICA
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LA PARED DE LOS CAPILARES GLOMERULARES ES MUY PERMEABLE
endotelio
Lámina basal
podocitos
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LA REABSORCIÓN ES EL TRANSPORTE DE SUSTANCIAS DESDE LA LUZ DEL TÚBULO RENAL AL ESPACIO PERITUBULAR Y AL PLASMA
CUANTO MÁS SE REABSORBE UNA SUSTANCIA MENOS SE EXCRETA, Y VICEVERSA
ES NECESARIO REABSORBER LOS NUTRIENTES EN SU TOTALIDAD, Y EL AGUA Y LOS IONES EN PARTE, PARA AJUSTAR EL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO.
REABSORCIÓN TUBULAR
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AGUA
Se filtran180 L/día
0.6% se excreta1 L/día
LA MAYOR PARTE DEL AGUA QUE SE FILTRA SE REABSORBE
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Na+
Se filtran26000 meq/día
67%
25%
7.5%
0.5% se excreta130 meq/día
LA MAYOR PARTE DEL SODIO QUE SE HA FILTRADO SE REABSORBE
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Na+
K+
Na+ Glucosa, etc.Na+
H+
Angiotensina IISN simpático
Estimulan la reabsorción
EN EL TÚBULO PROXIMAL LA ANGIOTENSINA II Y EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO INCREMENTAN LA REABSORCIÓN DE SODIO
Túbulo proximal
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agua
La rama ascendente del asa de Henle y el túbulo distal son impermeables al agua
Rama ascendente del asa de Henle y
túbulo distal
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agua
EN AUSENCIA DE LA HORMONA ADH LA PARED DEL TÚBULO COLECTOR ES IMPERMEABLE AL AGUA
Túbulo colector
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Hormona antidiurética (ADH)
EN PRESENCIA DE ADH LA PARED DEL TÚBULO COLECTOR ES PERMEABLE AL AGUA
agua
Túbulo colector
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GLUCOSA
LA GLUCOSA SE FILTRA Y SU CONCENTRACIÓN EN EL FILTRADO GLOMERULAR ES IGUAL QUE EN EL PLASMA
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CAPILAR
glucosaNa+
LA GLUCOSA SE REABSORBE EN SU TOTALIDAD EN EL TÚBULO PROXIMAL
Transporte acoplado al sodio
Difusión facilitada
Túbulo proximal
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GLUCOSA
LA GLUCOSA SE REABSORBE EN SU TOTALIDAD EN EL TÚBULO PROXIMAL
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Concentración de glucosa en plasma (mg/100 mL)
Reabsorción de glucosa
Glucosa en la orina
200 300100
SI SE SUPERA EL TRANSPORTE MÁXIMO PARA LA GLUCOSA, ESTA APARECE EN LA ORINA
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EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
REABSORCIÓN DE BICARBONATO: - TUBULOS PROXIMALES 90% - SEGMENTO ASCENDENTE (GRUESO DEL ASA DE HENLE ). Y TUBULOS COLECTORES. ( 10% )
EXCRECIÓN DE H+: - ACIDEZ TITULABLE - PRODUCCIÓN DE AMONIO (ACIDEZ NO TITULABLE)
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REABSORCIÓN DE BICARBONATO
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REABSORCIÓN DE BICARBONATO
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ACIDEZ TITULABLE
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ACIDEZ NO TITULABLE
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CONCLUSIÓN:
LA FUNCIÓN PRINCIPAL DEL RIÑÓN EN EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE ES
LA CAPACIDAD DE AGREGAR BICARBONATO A LA SANGRE.
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Valoración del EAB.- En caso de acidosis metabólica (AM) el cálculo del anion gap (diferencia entre aniones y cationes no medidos) en plasma nos orienta sobre su origen. GAP = Na – (Cl + BA), con valor normal de 12 +/- 4.
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En caso de ATR hiperclorémica (acidosis tubular renal) será normal, en contra de otras patologías en las que estará aumentado (IRC, cetoacidosis, etc.). Ante un paciente con AM hiperclorémica y anion gap normal, la determinación del gap urinario (Na + K – Cl), que refleja la concentración de amonio en orina, nos permite diferenciar entre ATRP (gap urinario negativo) y ATRD (positivo).
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