Monitoreo hemodinamicoclase

EL MONITOREO HEMODINAMICO

EN LA VIGILANCIA Y CONTROL DE

RIESGOS EN LA PERSONA EN SITUACIÓN

CRÍTICA

HEMODINAMICA

Presión intravascul

ar

Flujo sanguíne

o

Término que describe

Mediciones hemodinámic

as

Medir seriadas

variaciones

Flujo y presión

Compartimientos arterial y

venoso

HEMODINAMICA

Función cardiaca o Volumen intravascular: sangre

circulanteo Inotropismo: fuerza de contraccióno Vasoactividad: vasoconstricción y

vasodilatacióno Cronotropismo: frecuencia de las

contracciones y sincronia

MONITORIZAR

Estar alerta “Monere” = Avisar, estar frente

a alarmas que nos mantienen alerta.

OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables.

Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.

Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico en función de las tendencias de las variables.

Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, línea de base del paciente

La tendencia da más información que los datos puntuales y aislados

Generalidades

Toda la información debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoración rapida del estado y la tendencia de las variables en el paciente.

FR

PAFCT°

TECNICAS

No invasivas Invasivas

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO

HEMODINAMICO Disfunción cardiaca:

o Taquicardia, ingurgitación yugular, aparición de sonidos anormales pulmonares, soplos, frotes, galope, edema periferico.

o Colapso cardiovascular y shock: alteración del sensorio, pulsos disminuidos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias e hipotensión

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente Frecuencia cardiaca Presiones sanguíneas:

Presión arterial Presión de arteria pulmonar Presión cuña Presión venosa central Gasto cardiaco

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presión arterial media Índice cardiaco Volumen sistólico / IVS Resistencia vascular

Resistencia vascular sistémica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP

Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo ventricular izquierdo y

derecho

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO

HEMODINAMICOA. Estados de bajo débito.

1. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.

2. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.

3. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.

B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.

1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.

2. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.

3. Cirugía abdominal mayor.

GC

Precarga PoscargaContractilidad

FC

LlenadoVentricular

CargaContracción

VS PVIFD PA

RVS

TAMAÑOVI

VS= X

PVCLa presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava,

Esta determinada por: el volumen de sangre,

volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.

Los valores normales 0 a 5 cm de H2O en

aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en

vena cava

CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL

Tiene 3 componentes:Onda “A” : contracción auricular

Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide

Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventrícular

Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular

Pendiente “y” :

A

X

C V

Y

P

Factors Increasing Central Venous Pressure

Primarily a change in compliance (C) or

volume (V)

Disminución del GC V

Aumento de la volemia V

Vasoconstricción venosa CVasodilatación arterial V

Cambio postural VForced expiration (e.g., Valsalva)

C

Muscle contraction (abdominal and limb)

V, C

Interpretación de la PVC

PVC Signos Dx

Baja

Taquicardia, PA normal, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

Hipovolemia

Baja, normal o alta

Taquicardia, signos de infección, vasodilatación/vasoconstricción

Sepsis

Normal

Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

hipovolemia

Interpretación de la PVC

PVC Signos Dx

Alta

Asimetría de tórax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviación de traquea, taquicardia

Neumotórax a tensión

Alta Polipnea, presencia S3, espectoración espumosa rosacea

Insuficiencia cardiaca

Muy alta Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos

Taponamiento cardiaco

PRESIÓN ARTERIAL

Medición indirecta: esfingomanómetro

Medición directa:linea arterial

CURVA DE LA PA

EL CATÉTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ

permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS

Largo 110cm Diámetro externo

2,3mm (7 French) Conductos

internos:distal, proximal y medial

balón de 1,5 ml de capacidad : punta del catéter

Termistor : a 4 cm de la punta del catéter (sensible a los cambios de temperatura)

ACCESORIOS ADICIONALES

Conducto “infusión port” : se abre a 3 cm del proximal

Un sistema de fibra óptica : permite monitorizar en forma continua la saturación de sangre venosa mixta.

Un filamento que genera pulsos calóricos de baja intensidad y permite medir continuamente el gasto cardiaco por termodilución.

INSERCIÓN DEL CATÉTER

Acceso : subclavia o yugular interna

Se emplea un catéter introductor de 8.5 Fr

Antes de la inserción se conecta la parte distal del catéter a un transducer de presión y este conectado al monitor

Al penetrar el catéter en la luz vascular se infla al balón y se avanza el catéter con el balón inflado.

PREPARACION DEL EQUIPO

Monitores de presión, cable interface Computadora de gasto cardíaco Solución (permeabilizar) Bolsa infusora Catéter Swan - Ganz Introductor 8.5 Fr Kit de monitoreo (domo, venoclisis,

línea de presión, llave de tres vías) Seda 00 - 000, bisturí

Continuación...

Kit para gasto cardíaco (jeringa 10cc, venoclisis, llave de tres vías)

Campos estériles fenestrado Xilocaína 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml

y aguja #25 Equipo de curación, gasas estériles,

soluciones antisépticas Mesa de mayo Mascarillas, batas estériles, guantes estériles Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo

compresivo

300 mm Hg

ARMADO DEL KIT DE MONITOREO

ARMAR EL SET Domo 1 equipo de

venoclisis Dispositivo de

lavado de flujo (Flushing)

3 llaves de triple vía

Línea de presión

Eje flebostático y calibración

Llevar a cero el transducer

TECNICA DE INSERCION

Previo a la inserción: Probar el balón, observar características Permeabilizar los lúmenes proximal y

distal con la solución Colocar una llave de tres vías en cada

lumen La solución quedará conectada al lumen

distal Tener preparada una jeringa con 60 mg

de xilocaína, en caso de presentarse arritmias.

TECNICA DE INSERCIONProbar balón

Colocar llaves y permeabilizar lumenes

AURICULA

VENTRICULO

ARTERIA PULMONARPRESIÓN CUÑA

CONTROL RADIOGRAFICO

La correcta ubicación del catéter se verifica con la Rx de tórax, donde la punta del catéter debe estar ubicada a 7 cm de la línea media esternal y en la zona III de West.

PARÁMETROS HEMODINAMICOS

Son variables hemodinámicas medidas y derivadas obtenidas a través del catéter Swan Ganz. Existen 10 parámetros diferentes

de rendimiento cardiovascular 4 parámetros del transporte de

oxígeno

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

AREA DE SUPERFICIE CORPORAL

Las variables hemodinámicas se expresan en relación con el tamaño corporal. El índice más utilizado es ASC que incorpora la talla y el peso.

ASC (m2) = T (cm) + P (kg) –

60/100

Los parámetros se expresan como índice


PARAMETROS DE RENDIMIENTO

CARDIOVASCULAR

PVC 1 – 6 mmHg PC 6-12 mmHG IC 2.4 – 4 L/min/m2

IVS 40 – 70 ml/lat/m2

ITSVI 40 – 60g.m/m2

ITSVD 4 – 8 g.m/m2

IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5

IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5


RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) = 1- 6 mmHg

Se registra por la vía proximal del CSG

PVC = PAD = PTDVD

(cuando no hay obstrucción entre la AD y el VD)



PRESIÓN DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONAR (PECP ,PEP, PC) = 6 – 12 mmHg

PECP = PAI = PTDVI

(cuando no hay obstrucción entre la AI y el VI)

MEDICION DE LA PRESION CUÑA EN PACIENTES CON

PEEP No desconectar la PEEP porque pueden

producirse descensos peligrosos de la oxigenación.

La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en este caso calcular la medición :

Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a mmHg (x 1.33) Ejm:

PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20 1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2 16 - 5.2 = 10.8 PC = 11 mmHg


INDICE CARDIACO: Termistor situado en el extremo distal del

CSG proporciona la medida del GC por termodilución.

IC = GC/ ASC VOLUMEN SISTÓLICO: Es el

volumen eyectado por los ventrículos durante la sístole. El índice de volumen sistólico (IVS)

IVS = IC / FC MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998


INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI (ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI para eyectar el volumen sistólico a la aorta.

ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x 0.0136

INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD (ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD para eyectar el volumen sistólico a través de la circulación pulmonar

ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 0,0136



INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA Resistencia vascular a través de la totalidad

de la circulación sistémica Es proporcional al gradiente de presiones

desde la aorta hasta la aurícula derecha (PAM – PVC) y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo (IC)

IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC



INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR: Es proporcional al gradiente de

presiones a través de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI

IRVP = (PAP – PECP) x 80 / IC


SISTEMA DE TRANSPORTE DE

OXÍGENO SISTÉMICO

SVO2 70 – 75%

DO2 520 – 570 ml/min.m2

VO2 110 – 160 ml/min.m2

EO2 20 – 30%



OXÍGENO SISTÉMICO TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA

SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la sangre arterial.

DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02 SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE

VENOSA MIXTA: (Sv02) varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la microcirculación periférica.

Sv02 = 1/extracción de 02


SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO

CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de oxígeno tomada de la microsirculación sistémica.

V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)


OXÍGENO SISTÉMICOCOCIENTE DE EXTRACCIÓN

DE OXÍGENO (E02) Es la fracción de captación sistémica a través de la microcirculación sistémica.

E02 = V02/D02 (x 100

PERFILES HEMODINAMICOS

INSUFICIENCIA CARDIACA: DERECHA

IZQUIERDA PAD aumentada PECP

aumentado IC disminuido IC

disminuido IRVP elevado IRVS

elevado

HIPOTENSIÓN La presión arterial media está en función

del GC y RVS. El GC depende a su vez del retorno venoso.


MEDICION DEL GASTO CARDIACO

Posición del paciente: Las mediciones del GC en todos los

pacientes debe realizarse en una sola posición o bien anotar la posición en que fue tomada, porque se pueden producir variaciones del 30% en diferentes posiciones.

Solución del Indicador: suero fisiológico o suero glucosado,

otras soluciones pueden producir diferentes valores debido a los diferentes valores de sui calor específico.


Temperatura de la solución a inyectar: A temperatura ambiente se debe

inyectar bolo de 10cc o más (aumenta la fiabilidad)

Bolos menores de 10ml la solución debe ser enfriada con hielo para aumentar la confiabilidad

En pacientes con GC bajo no se recomiendan los bolos pequeños .

Tiempo de inyección: 2 seg.: Se logran resultados óptimos; se considera hasta 4 seg. resultados satisfactorios.


(termodilución)

Momento de la inyección : al final de la espiración. Las

mediciones efectuadas al azar producen variaciones hasta del 10%

Otras vías de inyección: En caso de obstrucción la medición

puede hacerse por otro lumen del catéter (No el distal) o por la entrada lateral del introductor.

MEDICION DEL GASTO CARDIACOEXACTITUD Y FIABILIDAD

Número de mediciones: Tres mediciones sucesivas son suficiente si difieren en 10% ó menos. Par calcular el gasto se toma el promedio de todas las mediciones. La determinación inicial ofrece a menudo resultados falsamente elevados.

La insuficiencia tricuspídea determina un gasto falsamente bajo .

Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de solución enfriada en hielo proporciona datos más exactos.

Shunt intracardiacos : dan resultados falsamente elevados.

VALORES HEMODINAMICOS

NORMALESGC : 3 - 7 L/ min.

IC : 2,4 - 4 mmPCV : 1 - 6 mm

HgPCP : 6 - 12 mm

HgPAPS : 23 - 30

mm HgRVS : 800 - 1200PAPD : 8 - 12 mm

Hg

RVS : 150 - 250PAPM : 10 - 20

mm HgITSVD : 4 - 8IVS : 40 - 70ITSVI : 40 - 60

g.m/m2

PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS

Onda amortiguada: Burbujas de aire Oclusión del catéter Acodamiento Punta apoyada contra la pared del

cateter

No hay onda de PCP Rotura del balón Desplazamiento

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO

Vigilar la morfología de las ondas Mantener la permeabilidad del

catéter Prevenir la infección Verificar que el balón este desinflado,

si no se esta midiendo la PCP Hacer los registros en la hoja

especial de monitoreo hemodinámico.

INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS

Puntos Importantes: Las elevaciones y

depresiones de las curvas poseen dos aspectos importantes:o Cambios en el

volumen sanguíneoo Cambios en la

contracción de la fibra miocardica


Las elevaciones o depresiones son resultados de actividades mecánicas que son precedidas de un evento eléctrico


La interpretación de los componentes específicos de las curvas hemodinámicas requieren la correlación con los eventos eléctricos


Las curvas de presión hemodinámicas también son afectadas por los cambios de la presión intratoracica

VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

VENTILACIÓN MECANICA


Importante observar la escala en que se esta realizando la lectura de la curva

Clave en el monitoreo hemodinámico: examen físico y observación continua

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