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MICOSIS IMPORTADAS

Antonio Rezusta1, Joaquina Gil2, Mara del Carmen Rubio2 y Mara Jos Revillo1

Servicios de Microbiologa, 1Hospital Universitario Miguel Servet, y 2HospitalUniversitario Lozano Blesa, Zaragoza

La mayora de las micosis diagnosticadas en Espaa estn producidas por hongosexistentes en este pas; el resto tienen como agente causal hongos endmicos en otraszonas concretas del mundo y su observacin es debida a la gran facilidad para realizardesplazamientos. Las micosis importadas ms caractersticas incluyen: blastomicosis(producida por Blastomyces dermatitidis), coccidioidomicosis (por Coccidioides posadasi yCoccidioides immitis), histoplasmosis (por Histoplasma capsulatum var capsulatum e Hcapsulatum var duboisii), paracoccidioidomicosis (por Paracoccidioides brasiliensis) ypeniciliosis marneffei (por Penicillium marneffei), si bien la histoplasmosis es la msobservada al tener Histoplasma capsulatum una distribucin ms amplia. Estas micosistienen unas caractersticas comunes:

Son producidas por hongos dimrficos trmicos: la forma micelial se observa a 30C y lalevaduriforme o esfrula a 37C, y en medios adecuados. Estas condiciones puedenvariar segn la especie. As, B. dermatitidis y P. brasiliensis pueden hacerlo slo con larespuesta a la temperatura.

El trmino dimrfico trmico incluye tambin a otra especie, Sporothrix schencki, que portener distribucin mundial no consideramos importada.

La observacin microscpica directa de la muestra permite establecer la sospechadiagnstica, con la excepcin de P. marneffei.

Los agentes causales de estas micosis estn catalogados como agentes biolgicos tipo3, excepto P. marneffei que es tipo 2, por lo que su manejo en el laboratorio llevaconsigo riesgos para el manipulador.

Para su identificacin, se requiere la conversin a fase levaduriforme, o la deteccin deexoantgeno, o la de cidos nucleicos especficos de especie.

Tienen una distribucin geogrfica caracterstica (tabla 1, al final del captulo). Son consideradas micosis endmicas, ya que se encuentran confinadas a ciertas zonas

geogrficas donde el hongo se encuentra en la naturaleza. Estas micosis, en Espaa, son excepcionales: entre todas, no llega a 50 los casos

publicados, predominando los de histoplasmosis y paracocciodiomicosis, sta ltimaespecialmente en Galicia.

En muchos casos, la enfermedad fngica relacionada con el viaje o la procedenciaorigina sntomas y signos inespecficos despus de su retorno o llegada. Sin embargo,tambin pueden permanecer silentes durante meses o aos. Esto ha hecho que algunas destas se diagnostiquen ms fcilmente cuando se presentan en forma de brotes.

BLASTOMICOSIS

Blastomyces dermatitidis (Gilchrist y Stokes 1898, forma teleomorfa Ajelomycesdermatitidis Mc Donough y Lewis 1968), agente causal de la blastomicosis, es un hongodimrfico que produce una micosis sistmica piogranulomatosa. La infeccin inicial seadquiere habitualmente por va respiratoria afectando al pulmn, a menudo de formasubclnica. Puede diseminarse por va sangunea dando lugar a manifestaciones clnicasmuy variadas, desde una infeccin asintomtica, a una neumona aguda o crnica, o a una

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infeccin diseminada. Los rganos ms frecuentemente afectados son pulmn, piel, huesosy tracto genitourinario. La infeccin aguda rara vez se identifica, pero comienza con fiebre,tos y un infiltrado pulmonar en las radiografas de trax. La fase aguda cedeespontneamente despus de una a tres semanas de enfermedad. Durante el perodo deresolucin de la neumona, o despus de l, algunos pacientes muestran infeccinextrapulmonar. Es ms comn que el inicio sea indolente y evolucione a la forma crnica dela enfermedad. En alguna ocasin, la infeccin se adquiere por inoculacin, especialmenteen personal sanitario de laboratorio o de anatoma patolgica originando expresin clnicadiferente a la lesin de piel por diseminacin (tabla 2). La variacin en la sintomatologahace que sea un gran imitador por lo que no es raro que el diagnstico se retrase. Se hanobservado recurrencias en el tiempo. Hay lesiones cutneas que aparecen como ppulas ondulos que pueden ulcerarse, verrucosas, abscesos que pueden fistulizarse, etc.

La blastomicosis es una micosis infrecuente en el hombre; en zonas endmicas seobservan 1-2 casos/100.000 habitantes, aunque hay zonas donde la incidencia es mayor(50/100.000) y en el perro puede alcanzar 1.420 casos/100.000 animales.

Tabla 2. Aspectos fundamentales de la blastomicosis.

Manifestacin clnica Comentarios

Asintomtica Ocurre en el 50% de los infectados.

Pulmonar aguda Sntomas inespecficos. Simula una gripe o neumona bacteriana. Laresolucin de la neumona puede ser espontnea en unos meses, oprogresar a crnica o diseminada.

Pulmonar crnica Neumona crnica. Infiltrados alveolares lobares o segmentarios. Si haymasa, imita un carcinoma broncognico. Son raras las calcificaciones y lascavitaciones.

Crnica extrapulmonar Suponen entre el 25-40% de las blastomicosis diagnosticadas. Dos terciospresentan afectacin multiorgnica.

Cutnea Lesiones papulosas, ndulos o abscesos que pueden ulcerarse ofistulizarse, o lesiones verrucosas que predominan en cara, tronco yextremidades. Manifestacin extrapulmonar ms frecuente. Puede ser lamanifestacin de afectacin multiorgnica. Es resultado de la diseminacinhemtica. Los linfticos regionales no estn afectados. Puede tener origenen abscesos fros seos.

Piel (inoculacin) No hay sntomas constitucionales. Sndrome chancriforme, con un nduloulcerado en el punto de penetracin, linfangitis y adenopata satlite. Laprevalencia puede estar infravalorada, ya que puede curarespontneamente. Adquirida fundamentalmente en el laboratorio, autopsiaso mordedura de perro.

Ndulos subcutneos Abscesos fros. Generalmente acompaan a otras lesiones pulmonares oextrapulmonares.

Hueso/articulacin En ms del 25% de los casos diseminados. Afecta ms frecuentemente ahuesos largos, costillas y vrtebras.

Genitourinaria Afecta principalmente a la prstata y el epiddimo. Los cultivos de orinadespus de masaje prosttico son positivos, frecuentemente. Endometrialpor contacto, con un hombre con infeccin en el pene.

Otras Puede afectarse cualquier rgano, incluyendo el sistema nervioso central,tiroides, pericardio, perin, glndulas adrenales y tracto gastrointestinal.

A diferencia de las infecciones por Candida o Aspergillus, B. dermatitidis no se aslacomo colonizante y el diagnstico definitivo requiere su aislamiento de la muestra clnica. La

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observacin caracterstica de la levadura gemante en la muestra clnica apoya, en unescenario clnico adecuado, el inicio precoz del tratamiento. Un resultado serolgiconegativo no descarta la enfermedad, y un positivo no es suficiente para iniciar el tratamiento.

El cultivo de las muestras respiratorias no invasoras tienen un 86% de sensibilidad y un 75%por muestra y las obtenidas por broncoscopia, un 92%. Para el diagnstico de la micosisgenitourinaria puede usarse la orina postmasaje. Por ltimo, dependiendo de lasmanifestaciones clnicas, podrn cultivarse otros tipos de muestra.

En la observacin microscpica (tabla 1) se observan las formas tpicas, pero hayque tener en cuenta que pueden verse formas ms pequeas y, excepcionalmente, formasfilamentosas en tejido y en lavados bronquiales. Con KOH se observan rpidamente,diagnosticndose en el 46% de las muestras no invasoras y en el 36% si se dispone de unanica muestra, aunque este procedimiento no se usa habitualmente.

El cultivo de B dermatitidis puede tardar entre 5 y 30 das, por lo que es habitualaplicar tcnicas diagnsticas y teraputicas, a veces agresivas, antes de obtener un cultivopositivo. Un informe negativo no debe emitirse antes de 4-5 semanas. El medio msadecuado para su cultivo es la modificacin de Emmons del agar glucosado de Sabouraud(AGS). Pueden utilizarse tambin el agar de extracto de corazn y cerebro, el agar fosfato-extracto de levadura y un medio con cicloheximida. La temperatura de incubacin es de30C. La cicloheximida inhibe la fase levaduriforme por lo que no debera usarse a 37C, yaque puede no crecer. Las colonias, a las 2-3 semanas, presentan su aspecto caracterstico yvaran de planas con predominio de micelio vegetativo a elevadas con masas de hifas.Algunas cepas desarrollan colonias glabras tostadas sin conidias, otras marrones con anillosconcntricos: Las colonias se parecen a las de Chrysosporium (resistente a la cicloheximida)o Sepedonium. Produce conidias de 3 a 6 m de dimetro y clamidosporas de 7-18 m.Para confirmar la identificacin se requiere la conversin a fase levaduriforme, la deteccinde exoantgeno o la confirmacin por tcnicas moleculares. Para conseguir la formalevaduriforme se requieren varios pases en muchos casos.

Por lo que respecta al diagnstico serolgico, la fijacin de complemento es pocosensible y poco especfica; la inmunodifusin es ms sensible y especfica, con resultadospositivos en el 40-80% de los casos a las 2-3 semanas del comienzo de los sntomas. Unresultado positivo indica enfermedad activa o reciente, y no hay que olvidar que hayreacciones cruzadas con la histoplasmosis. Las cepas africanas del B. dermatitidis carecendel antgeno A y hasta el presente no se conocen antgenos o pruebas serolgicas tilespara la blastomicosis en frica.

Las formas pulmonares o diseminadas crnicas, dejadas a su evolucin espontnea,tienen un curso progresivo lento y fatal en el 80% de los casos. Todas las blastomicosisrequieren tratamiento, aunque tambin se ha descrito la cura espontnea. El tratamientogoza de amplio consenso, y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) ha elaboradouna gua para el manejo adecuado de esta micosis. En todos los pacientes con enfermedadque ponga en peligro la vida o con afectacin del SNC, as como en embarazadas, debeutilizarse anfotericina B.

Las formas clnicas leves o moderadas, pulmonares o extrapulmonares deben sertratadas con azoles, siendo de primera lnea el itraconazol, aunque tambin pueden usarseel ketoconazol y el fluconazol. El fluconazol es especialmente til en las infecciones delsistema nervioso central que no puedan completarse con anfotericina B por intolerancia. Losnios parecen tener menor respuesta a los azoles

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COCCIDIOIDOMICOSIS

Tambin conocida como fiebre del Valle de San Joaqun, fiebre del desierto,reumatismo del desierto y granuloma coccidioideo, es una micosis producida porCoccidioides posadasi Fisher, Koening, White y Taylor 2002 previamente conocido como C.immitis non-california y Coccidioides immitis Rixford y Gilchrist 1896. Se trata de una micosissistmica que habitualmente comienza como una infeccin de las vas respiratorias. Tras lainhalacin, la infeccin primaria puede ser asintomtica o simular una gripe y, en un 5% delos casos, se acompaa de eritema nodoso, pudiendo curarse totalmente sin dejar secuelasdetectables o bien generar fibrosis o producir ndulo pulmonar que puede incluir reascalcificadas. La infeccin diseminada es una enfermedad granulomatosa progresiva, amenudo mortal si no se trata, que afecta al pulmn y produce abscesos por todo el cuerpo.Las formas clnicas han sido clasificadas en tres grupos: 1) infeccin pulmonar inicial,generalmente autolimitada, 2) complicaciones pulmonares, y 3) enfermedad extrapulmonar(tabla 3). El 60% de los infectados inmunocompetentes son asintomticos y la infeccin esautolimitada. De entre los sintomticos, la mayora se recuperan completamente, mientrasque aproximadamente el 10% presentar lesiones residuales, ndulos, cavitaciones, etc.que sern detectados meses o aos ms tarde. La infeccin generalmente originainmunidad para la reinfeccin.

Coccidioides habita en el suelo de zonas semiridas (tabla 1) donde, al final de laprimavera o principio del verano, crece en forma micelial y libera artroconidias al aire. Afectaa seres humanos, ganado bovino, gatos, perros, caballos, burros, ovejas, cerdos, roedoressalvajes del desierto, coyotes, chinchillas, llamas y otras especies animales. Se han descritobrotes asociados a trabajos de construccin, arqueolgicos, y a viajes. Probablemente, estms extendido de lo que se cree. En EEUU se estima que hay unas 100.000 infeccionesanuales. Se especula con la probabilidad de que sea un agente utilizable comobioterrorismo.

El aumento de los viajes a zonas endmicas ha hecho que se observen casos eneuropeos, canadienses y asiticos. Lo ms importante es incluir esta enfermedad comoposible diagnstico en personas que hayan viajado o procedan de dichas reas endmicas.Haber permanecido slo unas horas puede ser suficiente. Es muy importante tener enconsideracin las condiciones de seguridad en el manejo de este patgeno. Las muestrasdirectas rara vez causan infecciones secundarias, que suelen producirse por pinchazos, o sila muestra permanece mucho tiempo antes de ser procesada, ya que puede contenerformas contagiosas. En los EEUU, cerca de 200 microbilogos o investigadores se haninfectado.

Las manifestaciones clnicas de la coccidioidomicosis pueden confundirse con otroscuadros, por lo que slo se diagnosticar si se utilizan procedimientos microbiolgicos. As,segn Muoz, 25 de 26 casos de coccidioidomicosis pulmonar fueron diagnosticadosinicialmente de probable tuberculosis. En una encuesta desarrollada en California, en la queparticiparon personas de ms de 30 pases, slo en cuatro de ellos diagnosticaron casos. Eldiagnstico se puede realizar identificando las esfrulas en la muestra clnica, recuperandoCoccidioides, detectando anticuerpos en suero, lquido cefalorraqudeo (LCR) u otrosfluidos, o mediante una prueba de hipersensibilidad cutnea.

La observacin de esfrulas en la muestra clnica es patognomnico (tabla 1). Puedehacerse con KOH o tincin con calcoflor; esta ltima favorece la diferenciacin de lasesfrulas de los leucocitos, siendo el procedimiento ms rpido que el cultivo. Tambinpueden utilizarse tinciones especficas, como la tincin con plata o de cido perydico, otinciones comunes, como la hematoxilina-eosina. Adems, de las esfrulas tpicas pueden

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observarse otras inmaduras, de 10-20 m, sin endosporas, que pueden parecer artefactos oleucocitos. Las endosporas y las esfrulas pequeas pueden confundirse con formasatpicas de B. dermatitidis o levaduras no gemantes de H. capsulatum, P. brasiliensis, C.glabrata y C. neoformans. Prototheca wickerhamii puede parecer una esfrula pequea, yRhinosporidium seeberi esfrulas grandes. Algunos granos de polen que puedenencontrarse en el esputo tambin pueden parecer esfrulas.

Tabla 3. Aspectos fundamentales de la coccidiodomicosis.

Manifestacionesclnicas

Comentarios

Asintomtica Se produce en el 60% de los infectados.

Sintomtica aguda Sndrome pulmonar, similar a una gripe. En pacientes inmunocompetentes raravez se desarrolla una neumona grave y est asociada con grandes inculos. El5% desarrollan lesin residual pulmonar y menos del 1% desarrolla infeccinextrapulmonar.Manifestaciones cutneas: erupcin papular fina, eritema nodoso, eritemamultiforme. Artralgias migratorias ocasionales. Es frecuente la eosinofilia.Meningitis en el 0,5% de inmunocompetentes. Los pacientes VIH, desarrollanneumona grave difusa especialmente si

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esfrula. El tratamiento del esputo con lcali o hipoclorito para recuperar Mybacterium puedeinactivar a Coccidioides. Sin embargo, el uso de mucoltico como la N-acetil-L-cisteinafavorece el aislamiento del hongo.

El diagnstico definitivo se establece mediante cultivo, que debe realizarse en tubo yno en placa de Petri y en cabina de seguridad tipo II o III, ya que Coccidioides es el hongoms peligroso de manejar. No se debe realizar microcultivos. El simple hecho de abrir laplaca puede dispersar las artroconidias en el aire y contaminar el laboratorio entero. Por otraparte, resulta fcil de cultivar, ya que crece en cualquiera de los medios utilizados enmicrobiologa, como el Sabouraud, extracto de corazn-cerebro y medio con cicloheximida.Debe incubarse a 30C y puede obtenerse crecimiento entre 2-5 das. A la semana se puedeobservar una colonia algodonosa formada por hifas hialinas, septadas con artroconidias enbarril caractersticas. El color puede variar de ante a amarillo a marrn, y la textura dealgodonosa a pulverulenta. El micelio de Coccidiodes debe diferenciarse de otros hongosproductores de artroconidias como Malbranchea, Arthroderma, Geotrichum, y Geomyces .Las artroconidias se forman en hifas frtiles, generalmente con clulas muertas intercaladas.Las hifas vegetativas son septadas y con frecuencia muestran ensanchamiento al final (hifasen raqueta). La identificacin definitiva requiere la conversin a la forma parastica porinoculacin animal, o por cultivo, que debe realizarse en laboratorios especializados. Laidentificacin puede hacerse tambin por tcnicas especficas de cidos nucleicos o por ladeteccin de exoantgeno. Para la diferenciacin de las dos especies se utiliza mtodosmoleculares, uno de ellos puede ser PCR a tiempo real. La deteccin de antgeno y cidosnucleicos a partir de la muestra clnica estn en desarrollo.

El diagnstico serolgico se realiza con la deteccin de IgM por precipitacin, que sedetectan en el 75% de las infecciones primarias, pero desaparece y no se detecta en lainfeccin crnica. Un ttulo de fijacin de complemento (FC) en suero =1/16 se asocia condiseminacin: a mayor ttulo, mayor extensin. La deteccin de anticuerpos FC en LCR auna dilucin 1:2 es muy importante en el diagnstico de las micosis del sistema nerviosocentral. Las tcnicas de enzimoensayo (ELISA) son tiles en pacientes sintomticos, perotienen bajo valor predictivo positivo cuando se usa en asintomticos con historia previa deexposicin, al igual que con los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH). La prueba cutnea a la cococcidioidina o la esferulina se torna positiva entredos y tres das a tres semanas despus de comenzar los sntomas. A menudo, es negativaen la infeccin diseminada. No influye en las pruebas serolgicas posteriores. Es el mejormtodo para detectar una infeccin pasada.

Deben ser tratados los pacientes con alto riesgo de complicaciones, pero lasestrategias varan y pueden incluir terapia antifngica, desbridamiento quirrgico o ambos.La anfotericina B seguida de un azol es el tratamiento elegido para pacientes con fallorespiratorio, o infeccin rpidamente progresiva. En la enfermedad ms crnica, sueleutilizarse fluconazol, itraconazol o ketoconazol. La duracin del tratamiento oscila de mesesa aos, y para algunos pacientes es necesaria la terapia supresora crnica para evitar lasrecadas. Hay un amplio consenso entre los expertos expuesto en la gua de la IDSA. En eltratamiento de la meningitis, con frecuencia se elige el fluconazol. Recientemente se hapublicado algn caso de fallo teraputico con este frmaco seguido de anfotericina, que seresolvi con voriconazol a altas dosis. Los azoles tambin se han utilizado en la infeccinaguda primaria, pero no se sabe si mejora o previene las complicaciones extrapulmonares, olas lesiones residuales. Los pacientes con sntomas leves sin enfermedad de base puedenser tratados con azoles o estar bajo observacin. La formacin de biopelculas en shunt uotros dispositivos puede ser la causa de fracaso teraputico.

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HISTOPLASMOSIS CAPSULATI

Es una micosis producida por Histoplasma capsulatum var capsulatum, Darling 1906,teleomorfo Ajellomyces capsulatus (Kwon-Chung) McGinnis & Katz 1979, que es unainfeccin crnica granulomatosa que se localiza primariamente en los pulmones e invade elsistema reticuloendotelial. Entre el 50-90% son asintomticos y autolimitados. Lasinfecciones sintomticas incluyen infeccin pulmonar, aguda o crnica, y enfermedaddiseminada que afecta al sistema reticuloendotelial. La infeccin es prolongada y grave enlos inmunodeprimidos, especialmente en los pacientes con sida, que ha sido la causa de unaumento importante de los casos en reas endmicas. Cuando ms larga e intensa es laexposicin, ms probabilidad de enfermedad.

Antes de la pubertad afecta por igual a ambos sexos, pero en adultos predomina enel masculino. Los principales factores predisponentes incluyen las inmunodeficiencias levescausadas por la edad avanzada, el alcoholismo crnico, la diabetes, el uso prolongado dedosis bajas de corticoides, las neoplasias slidas y los linfomas crnicos. La histoplasmosistambin se presenta en perros, gatos, ganado bovino y caballar, ratas, mofetas, zarigeyas,zorros y otros animales, a menudo con un cuadro clnico similar al observado en los sereshumanos. Aunque los tipos sexuales, positivo y negativo del hongo, se encuentran con igualfrecuencia en el suelo, ms del 90% de las infecciones son originadas por el tipo negativo.

Todos los estados de la enfermedad pueden simular una tuberculosis. Puedecoexistir con otras micosis, actinomicosis, sarcoidosis o incluso tuberculosis. Lasmanifestaciones clnicas dependen de la exposicin, y son ms probables cuando la cargaes mayor. De los pacientes con manifestaciones clnicas, el 80% son autolimitadas(pulmonar aguda 60%, reumatolgicas 10%, pericarditis 10%), el 10% son pulmonarescrnicas, el 10% diseminadas y menos del 1% histoplasmomas o fibrosis mediastnica. Lasmanifestaciones clnicas pueden clasificarse segn el lugar de la infeccin (pulmonar,extrapulmonar, o diseminada), la duracin (aguda, subguda, y crnica) y el patrn deinfeccin (primaria o reactivacin). El grado de ataque puede exceder el 75% siguiendo unaexposicin alta en un husped normal (tabla 4).

La diseminacin extrapulmonar del hongo durante la infeccin pulmonar agudaprimaria es bastante comn, pero habitualmente no produce sntomas. Sin embargo, enpacientes inmunodeprimidos suele observarse la diseminacin de la enfermedad. sta esparticularmente grave en los pacientes con sida, y sus caractersticas clnicas serndescritas bajo la denominacin de histoplasmosis diseminada aguda. El 10-20% de lasinfecciones diseminadas presentan meningitis, cerebritis y lesiones locales neurolgicas. Enpacientes con enfermedad de base seria, la enfermedad puede progresar y tener malpronstico; esto ocurre especialmente en el sida. Se han descrito muy pocos casos deprimoinfeccin cutnea; en ellos las lesiones presentan el tpico cuadro del sndromechancriforme: ndulo cutneo ulcerado, linfangitis y adenopatas satlites.

La histoplasmina demuestra que hasta el 90% de las personas de una zona muyendmica han tenido contacto con Histoplasma. La histoplasmosis es una de las micosisms frecuentes en EEUU, y hasta un 20% de los pacientes infectados por el VIH puedendesarrollan la enfermedad en zonas endmicas, que al parecer se produce por infeccinms que por reactivacin. Las zonas con mayor endemia son los valles del ro Mississippi yOhio, y despus zonas del ro Amazonas. Tambin amplias zonas en Asia. En Europa, Italiase considera zona endmica. Se han descrito brotes asociados a la exposicin areservorios, cuevas, viajeros a zonas endmicas, turismo de aventura, especialmenterealizadas en zonas donde hay guano de murcilago. Tambin se asocia con actividades

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rurales, limpieza de casa, parques urbanos, cerca de edificios viejos, demoliciones. Porltimo, hay un caso descrito de posible transmisin por transplante.

Tabla 4. Aspectos fundamentales de la histoplasmosis

Manifestacionesclnicas

Comentarios

Asintomtica 50-95%. Solo hay hipersensibilidad a la histoplasmina.

Sndrome gripal Generalmente no diagnosticado. Pueden quedar calcificaciones residuales.

Pulmonar aguda Neumonitis difusa. El tamao del inculo es determinante, junto con la edady el estado inmune. Puede ser suficientemente grave como para requerirsoporte respiratorio. Puede acompaarse de artralgias, eritema nodoso yeritema multiforme en aproximadamente el 6%. El 5% presenta enfermedadseria pulmonar o extrapulmonar. La reinfeccin en zonas endmicas no esexcepcional

Pericarditis Asociada con frecuencia a adenopata intratorcica. Lquido pericrdicoestril.

Manifestacionesreumticas

Artralgias, artritis, eritema nodoso, y/o eritema multiforme.

Pulmonar crnica La enfermedad progresa de neumona, a hemoptisis y fibrosis pulmonar confallo respiratorio. Mayores de 50 aos con afectacin pulmonar previa,generalmente enfisema. Cavitaciones. Puede haber broncolitiasis. El 20%de las cavitaciones recidivan. Las cavitaciones presentan curacinespontnea en el 10-60%.

Diseminada Representa una de cada 2000 infecciones agudas. La mayora presentaninmunodeficiencia celular, en especial sida. Mayor riesgo con

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micoplasmas. La histoplasmosis pulmonar crnica es idntica a la tuberculosis fibrocaseosadel adulto. Las formas diseminadas agudas recuerdan las leucemias, linfomas yleishmaniasis visceral. La histoplasmosis crnica progresiva con lesiones cutaneomucosaspuede ser confundida con varias enfermedades, entre ellas carcinomas, sfilis primaria oterciaria, paracoccidioidomicosis, tuberculosis, leucoplasia y liquen rojo plano. Los nduloscalcificados pulmonares o ganglionares son parecidos a los ocasionados por la tuberculosis,la coccidioidomicosis y la silicosis. Los histoplasmomas son muy difciles de distinguir de lostumores benignos o malignos del pulmn, y la mediastinitis fibrocaseosa es igual a laproducida por la tuberculosis.

Para el diagnstico es fundamental el aislamiento del hongo. La deteccin deantgeno se utiliza en el diagnstico de las formas diseminadas, as como en el seguimientodel curso clnico y deteccin de recadas. La serologa es muy til en los casos subagudos ycrnicos, pero tiene limitaciones. El cultivo a 25-30C origina colonias algodonosas quevaran en color desde el blanco al marrn. El reverso es crema para volverse marrn. Debediferenciarse de Sepedonium y Chrysosporium (tabla 1). La confirmacin generalmente serealiza por mtodos moleculares o deteccin de exoantgeno. La conversin a levadurapuede ser difcil y requerir varios subcultivos y un medio enriquecido en cistena. La tincinhistopatolgica demostrando levaduras ovales intracelulares, historia de residencia o viajees tambin til para la confirmacin.

La deteccin de antgeno en sangre, orina, LCR, o lavado broncoalveolar de lospacientes infectados proporciona un mtodo rpido de diagnstico de la histoplasmosisdiseminada o aguda extensa. En la infeccin diseminada en los pacientes infectados por elVIH tiene una sensibilidad del 85%. La serologa presenta ciertas limitaciones: 1) puederequerir 2 a 6 semanas para producir anticuerpos, 2) es menos sensible en los pacientesinmunideprimidos y los ttulos son inferiores, 3) un positivo puede indicar un contactoanterior y no tratarse de una histoplasmosis actual, 4) los anticuerpos contra Histoplasmapueden elevarse en otras micosis endmicas, y 5) del 4-10% de la poblacin sana de zonasendmicas puede presentar anticuerpos frente a Histoplasma por FC. En la inmunodifusin(ID) el nmero de falsos positivos es menor. La FC es ms sensible, pero menos especfica,un ttulo de 1:8 se considera positivo y >1:32 muy sugestivo de enfermedad activa. Puedehaber reacciones cruzadas con coccidioidomicosis y blastomicosis.

La histoplasmina puede detectar exposicin previa al hongo y se vuelve positiva a las2-4 semanas de la exposicin. Las pruebas cutneas positivas recientes con histoplasminapueden hacer que aumente el ttulo contra la forma de micelio. Puede ser negativa en lamitad de las infecciones diseminadas. Es til para conocer la prevalencia.

No todas las manifestaciones clnicas requieren tratamiento. La IDSA estableci unconsenso en el ao 2000, en el que bsicamente se recomienda la anfotericina B seguidade itraconazol. En los casos moderados en pacientes inmunocompetentes puede usarseitraconazol. El tratamiento antifngico estar indicado en la histoplasmosis pulmonar agudacon hipoxemia, pulmonar aguda que dura ms de un mes, pulmonar crnica, lcera ocompresin esofgica, mediastinitis granulomatosa con obstruccin o invasin del tejido, y ladiseminada. No deben tratarse con antifngicos los sndromes agudos autolimitados,pulmonar aguda leve, reumatolgica, pericarditis, histoplasmoma, broncolitiasis, fibrosismediastnica. La anfotericina liposomal es menos txica y se ha asociado a un incrementoen la supervivencia. Parece segura la retirada del tratamiento en los pacientes VIH que hansido tratados, que presentan hemocultivo negativo, un nivel de antgeno en sangre inferior a4,1 unidades, y una cifra de CD4 mayor de 150 clulas/ml. En la prctica es frecuente queen la infeccin aguda se instaure tratamiento por parte de la mayora de los mdicos.

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HISTOPLASMOSIS DUBOISII O HISTOPLASMOSIS POR LEVADURAS GRANDES

Se trata de un cuadro causado por Histoplasma capsulatum var duboisii. Estainfeccin surge generalmente como un granuloma subagudo de la piel o de los huesos. Sesupone que la infeccin se produce por va respiratoria, aunque la infeccin pulmonarprimaria no ha sido demostrada. La inoculacin cutnea es una alternativa. La infeccin hasido descrita en ciertos primates. La exposicin a heces de murcilagos y aves se hasugerido como factor de riesgo. Se han publicado varios casos en pacientes con sida.

Aunque, por lo general, la infeccin es localizada, puede diseminarse a la piel, tejidosubcutneo, ganglios linfticos, huesos y articulaciones, pulmones y vsceras abdominales.Suele ser algo ms grave entre los europeos, ya que el 30% de ellos presentan formasdiseminadas con afectacin del estado general. La histoplasmosis duboisii infantil suele serms grave y, a veces, adquiere un cuadro clnico septicmico. Las imgenes radiolgicaspulmonares se ven libres de evidencia de exposicin previa, incluso en pacientes conlesiones abiertas cutneas u seas; los linfticos pueden estar inflamados.

El examen microscpico de las muestras con KOH o calcofluor permite ver levadurasgrandes, que no deben confundirse con las de B. dermatitidis; es lo que permite diferenciarlode la histoplamosis capsulati.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

A esta micosis se le conoce tambin como blastomicosis sudamericana,blastomicosis latinoamericana, enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida y granulomaparacoccidioidal. Est producida por P. brasiliensis (Splendore) Almeida 1930, hongodimrfico trmico. Es una de las micosis ms importantes en Sudamrica. Los cambios enlos nativos a una agricultura menos tradicional han originado un aumento de la incidencia.Aproximadamente 10 millones de personas estn infectadas, y hasta el 2% puedendesarrollar enfermedad. La enfermedad ha aumentado con la deforestacin, los cambiosagrcolas y las inmunosupresiones adquiridas o yatrognicas. Los suelos son casi siemprericos en sustancias orgnicas, de pH cido y aptos para la agricultura o las explotacionesforestales. Los veranos son prolongados y hmedos. No se han registrado casos autctonosen las estepas semiridas, ni en las selvas ecuatoriales con temperaturas medias anualessuperiores a 25C (como en la selva amaznica).

Generalmente, la infeccin es crnica y progresiva. Aunque los pulmones son ellugar anatmico de la infeccin primaria, la diseminacin es frecuente, afectandoprincipalmente a mucosas, piel, sistema retculo endotelial y glndulas adrenales. Lasmanifestaciones clnicas van desde una infeccin asintomtica con prueba cutnea positiva,a lesiones crnicas que afectan una nica localizacin. Ms de 95% de los afectados consintomatologa son hombres, probablemente porque los estrgenos inhiben latransformacin de micelio a levadura. Puede considerarse tres tipos de infeccin: neumonaaguda, neumona crnica e infeccin diseminada.

Los pacientes presentan, por orden decreciente: 1) lceras en la mucosa, 2) disfagiay alteracin de la voz, 3) lesiones cutneas preferentemente en cara y miembros, 4)adenopatas, especialmente cervicales, y 5) problemas respiratorios (tabla 5). Las formasdiseminadas agudas de tipo juvenil son el resultado de la rpida progresin de la infeccinprimaria hacia el torrente sanguneo, con colonizacin de los rganos ricos en el sistemamonoctico histiocitario. Las formas crnicas, propias del adulto masculino, se cree que sonresultado de la reactivacin de focos latentes, tanto en el complejo primario como en losfocos metastsicos.

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La paracoccidioidomicosis debe diferenciarse de la tuberculosis, con la que coexisteen un 15-20% de los casos, histoplasmosis, procesos neoplsicos, incluyendo linfoma,leishmaniasis, lepra y sfilis. Las formas respiratorias agudas son similares a las infeccionesproducidas por bacterias incluido micoplasmas o virus. Las formas diseminadas agudas tipojuvenil se confunden con la sepsis, la tuberculosis miliar, las leucemias y los linfomas.

Tabla 5. Aspectos fundamentales de la paracoccidioidomicosis

Manifestaciones clnicas Notas

Asintomtica Es muy frecuente. La reaccin cutnea es la nica evidencia.

Primaria sintomtica Raras veces es diagnosticada, hasta el extremo de quealgunos expertos niegan su existencia.

Lesiones en mucosas lceras que afectan a cualquier estructura en la boca, nariz,laringe y orofaringe. Puede perforar el paladar o el tabiquenasal.

Pulmonar Infiltrados pulmonares nodulares bilaterales. Sonfrecuentes las lesiones cavitadas. Adenopata hiliar,generalmente ausente.

Piel lceras que tienden a infiltrar el tejido subcutneo y a afectaralrededor de los orificios y extremidades inferiores. Confrecuencia coexisten lesiones pulmonares, en piel y mucosas.

Otras Puede afectar al bazo, hgado, huesos, sistema nerviosocentral, sistema adrenal, tracto genitourinario masculino.

El examen directo del esputo, biopsia, costras, pus, etc. permite ver las levadurastipicas en rueda de timn (tabla 1). Un simple KOH permite la deteccin del 93% de loscasos. El cultivo es el gold standard para el diagnstico: el aislamiento prueba la actividaddel proceso, puede utilizarse agar Sabouraud con cicloheximida, preferentemente en placasde Petri, que hay que mantener en incubacin hasta seis semanas. A fin de evitar lacontaminacin con hongos ambientales y con Candida, puede recurrirse a un medio decultivo especial con extracto de levadura, sin glucosa, adicionado de antibiticosantibacterianos y cicloheximida.

A 25-30C, P. brasiliensis produce colonias que van de glabras, marrones, plegadas,algodonosas, beige o blancas; puede requerir varias semanas antes de desarrollar conidias,o pueden estar ausentes. A 35-37C en medio infusin cerebro corazn, desarrolla la formalevaduriforme. Produce colonias plegadas, friables, blancas a grises. Se observan laslevaduras caractersticas (tabla 1). La confirmacin de la identificacin pasa por laconversin a fase levaduriforme o por deteccin de antgeno en cultivo.

La deteccin de antgeno en sangre es positiva en el 60% de los enfermos y puedeutilizarse para valorar la respuesta al tratamiento. La ID permite detectar anticuerpos en el95% y puede permanecer positiva durante aos despus de que el cuadro aparentementeest resuelto. La prueba de FC es mejor para evaluar la respuesta al tratamiento. Laintradermorreaccin no es til en el diagnstico: 35-50% son negativas en el momento deldiagnstico. Sin embargo, hay casos que se vuelve positiva durante el tratamiento siendosigno de buen pronstico. Presenta reacciones cruzadas con la histoplasmina.

El pronstico con tratamiento es bueno. La paracoccidioidomicosis es la nicamicosis de este grupo tratable con sulfamidas o trimetroprim-sulfametoxazol. La dieta y lamejora de las condiciones generales del paciente son asimismo esenciales. La anfotericinaB por si sola no es curativa, y debe administrarse conjuntamente con azoles o sulfamidas. El

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itraconazol origina menos recadas. En la infeccin grave, anfotericina B. La duracin deltratamiento puede alcanzar cinco aos. El voriconazol puede ser una buena alternativa.

OTRAS MICOSIS IMPORTADAS

En este apartado podramos incluir prcticamente todas las micosis, ya que uninmigrante o un viajero puede enfermar estando fuera de Espaa por cualquier micosis. Sinembargo, por razones obvias, vamos a excluir la gran mayora:

Micosis cutneas

Existen dermatofitosis que se dan en todo el planeta, pero la frecuencia en los pasesdel tercer mundo es mucho mayor, cuando hacemos referencia a las de la cabeza. Laidentificacin del dermatofito causante presenta dificultades, ya que suelen ser agentes queno estaban presentes en Espaa, por ejemplo Trichophyton soudanense, que adems, eneste momento, presenta una deriva taxonmica (ha sido considerado equivalente a T.violaceum, por tcnicas moleculares, pero no todo el mundo acepta este cambio, siendoposibles cambios taxonmicos en un futuro inmediato). Otros ejemplos seran la reaparicinde Microsporum audouinii, o el aumento de T. violaceum sensu strictu, o T. tonsurans,pudiendo aparecer casos familiares con frecuencia o en los contactos. En estos casos esconveniente un planteamiento diagnstico distinto, ya que no debera limitarse nicamenteal paciente.

Las micosis producidas por Scytalidium presentan una incidencia ms escasa ennuestro pas y afectan, fundamentalmente, a uas y piel, especialmente del pie, aunquetambin se han descrito casos en las manos, tejido subcutneo y, alguna vez, en el ojo. Enuna larga serie francesa de 236 pacientes, de las 135 infecciones por Scytalidium hyalinum(que podra ser una variante no pigmentada de S. dimidiatum), el 70% de los pacientesproceda de la India o la Guayana Francesa; sin embargo, el 66% de los afectados por Sdimidiatum procedan de frica. En cuatro ocasiones, los pacientes eran de raza blanca,aunque tres de ellos haban viajado a pases endmicos.

La lobomicosis que afecta fundamentalmente a la piel sin afectar a los rganosinternos ni a las mucosas, se da casi exclusivamente en Amrica del Sur y Central,principalmente en Brasil. Es una infeccin cutnea crnica producida por Lacazia loboi. Laenfermedad se manifiesta como queloide, lesiones nodulares y verrucosas, placas costrosasy tumores.

Micosis subcutneas

La cromomicosis es una enfermedad de pases tropicales y subtropicales; en climastemplados se han publicado muy pocos casos . La cromoblastomicosis es una infeccincrnica de la piel y tejido subcutneo, resultante de la inoculacin traumtica. Las lesionesson verrucosas, ulceradas y costrosas. Pueden aparecer lesiones satlites comoconsecuencia de la autoinoculacin o de la difusin linftica.

Los micetomas actinomicticos y eumicticos, caractersticos de zonasintertropicales, son excepcionales en Europa. El micetoma es un sndrome caracterizado portumefaccin, abscesos, fstulas y presencia de granos en el exudado. Afecta a la piel, tejidosubcutneo, fascia y hueso. Al igual que la cromoblastomicosis son numerosos los hongoscapaces de producirlo.

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La esporotricosis tiene distribucin mundial, pero los pases con ms casos sonMxico, Brasil, India y Australia. El agente causal, Sporothrix schenkii, requiere para suidentificacin la conversin a fase levaduriforme y puede obtenerse en medios enriquecidosen una atmsfera de 5% de CO2 a 35-37C. La mayora de los casos presentan lesioneslocalizadas en la piel y el tejido subcutneo con afectacin sistmica nula o escasa. Lalesin sigue, de forma caracterstica, el trayecto linftico. Esta patologa ya ha sido motivode una revisin en este Boletn [Ayats J. Bol Control Calidad SEIMC 1997; 9(2)].

La peniciliosis marneffei, afecta fundamentalmente a los pacientes infectados por elVIH. En stos, las caractersticas clnicas ms frecuentes incluyen fiebre, prdida de pesomarcada, tos no productiva, linfoadenopata, hepatoesplenomegalia y anemia. Muchospacientes presentan lesiones cutneas papulares mltiples, algunas de las cuales muestranumbilicacin necrtica, parecidas a las del molluscum contagiosum, en la cara, tronco, yextremidades superiores. Los pacientes con esta micosis y no infectados por el VIH suelenser alcohlicos o presentar hemopata, tuberculosis, lupus eritematoso sistmico, estnrecibiendo corticoides u otro inmunosupresor, e incluso se han descrito pacientes sinpatologa de base conocida. El diagnstico, normalmente, se basa en el cultivo. En el casode los infectados por el VIH, la fungemia es ms frecuente, mientras que en los noinfectados por este virus requiere muestras de tejido con ms frecuencia para el aislar elhongo. La sensibilidad del cultivo en los pacientes con sida es del 100% en mdula sea,90% en biopsia de piel, y 76% en el hemocultivo. La identificacin se basa en la conversina fase levaduriforme; sin embargo, se puede utilizar la deteccin de antgeno, si bien no estcomercializada. Tambin se han desarrollado mtodos de PCR que permiten laidentificacin rpida, siete horas en lugar de 4-7 das que necesarios para la conversin.Utilizando el polimorfismo microsatlite permite una buena discriminacin, con lo que sepuede utilizar como herramienta epidemiolgica. La deteccin de antgeno en sangrepresenta una sensibilidad y especificidad del 92,45% y 97,5% respectivamente. Esta micosisha sido revisada previamente en este Boletn [Serrat C et al. Bol Control Calidad SEIMC2002; 14(2)].

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Tabla 1. Resumen de las caractersticas micolgicas ms importantes de los agentes de micosis importandas.

Micosis Zonas endmicas Va deinfeccin

Tejido Forma micelial Prueba confirmatoria rgano diana

Blastomicosis Sureste y sur de EEUU;algn caso en AmricaCentral; tambin enfrica, India y OrienteMedio. El serotipo quecarece de antgeno A,slo en frica.

Area, algunavez porinoculacin

Levaduras de pared gruesa,gema de base amplia de unin;8-15 m de dimetro. Lalevadura hija alcanza el tamaode la madre a menudo.

Hifas y conidias terminales ylaterales ovales, piriformes aglobosas, 4-5 m.

Deteccin de exoantgeno A,deteccin de cido nucleico oconversin en levadura (agarinfusin corazn y cerebro) a37C, puede requerir variospases.

Pulmn, piel y hueso

Coccidioidomicois Suroeste de EEUU;Mjico, Amrica centraly del sur. Puedeproducir infeccionesmixtas con Emmonsiaparva.

Area Esfrulas, 20-60 m,conteniendo endosporas de 2-4m.

Hifas y artroconidias, 3-6 mtpicas en forma de barril.

Exoantgeno o DNA.Conversin esfrula, rara vez,requiere cambios de temperaturay CO2

Pulmn, piel ymeninges

Histoplasmosiscapsulati

Focos localizados deamplias zonas deAmrica, frica, el estede Asia y Australia; sonraras en Europa.

Area Levaduras ovales pequeas,2-4m. Intracelulares,raramente extracelular

Hifas, conidias ssilesdirectamente de la hifa opedculos cortos o largos.microconidias globosas, 3-5m, macroconidiastuberculadas o no de 8-17 mcon protuberancias de 2-6x0,5-2 m.

Deteccin de exoantgeno A,deteccin de cido nucleico oconversin en levadura enextracto corazn cerebro corazno agar sangre con cisteina.

Pulmn, hgado,bazo meninges

Histoplasmosis duboisii frica Central yMadagascar

Se presumearea, pero lacutnea esposible

Levadura extracelulares, paredgruesa, 12-15 m con una solagema, ocasionalmentepequeas cadenas.

Similar a la var capsulatum Conversin a levadura en medioenriquecio a 37C. Se diferenciade H. capsulatum var capsulatumpor el tamao de las levaduras.

Piel, huesos, tejidosubcutneo y enmenor proporcinpulmn

Paracoccidioidomicosis Suelo, armadillos,Amrica Centraly del Sur

Area, pudehaberinoculacincutnea

Levaduras globosas congemacin mltiple: clulas hijas2-10 m; clulas maduras de30 m hasta 60 m

Hifas a menudo estriles,microconidias, escasasovales a globosas terminalesy laterales, clamidosporasintercaladas.

Deteccin de antgeno. Ladeteccin de DNA puede darreacciones cruzadas con B.dermatitidis. Conversin enmedio enriquecido a 37C.

Piel y mucosas(produciendolceras), nduloslinfticos, pulmn..

Peniciliosis marneffei Asociado a la rata delbamb. Tailandia, nortede Vietnam, sur deChina, Myanmar, Laos.Manipu (India).

Area Levaduras ovales o elongadascon septum , dentro demacrfagos; levadurasintracelular o extracelulardividindose ms por fisin quepor gemacin.

Hifas septadas; con mtulas,filides con cadenas deconidias; aspecto decepillode pintar; pigmento rojodifusible.

Conversin a levadura en mediosenriquecidos

Pulmn, hgado,bazo