HERIDAS

I. DEFINICIÓN:

“TODA LESIÓN TRAUMATICA DE LA PIEL Y/O MUCOSAS CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE LAS MISMAS Y AFECTACIÓN VARIABLE DE ESTRUCTURAS ADYACENTES”.

II. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS:

1) SEGÚN EL AGENTE AGRESOR:- HERIDA INCISA.- HERIDA CONTUSA.- HERIDA PUNZANTE.- HERIDA MIXTA.

2) SEGÚN SU PROFUNDIDAD:- ARAÑAZO.- DESOLLADURA.- HERIDA PENETRANTE.- HERIDA PERFORANTE.- HERIDA POR EMPALAMIENTO.

3) SEGÚN SU COMPLEJIDAD:- HERIDA SIMPLE O SUPERFICIAL.- HERIDA PROFUNDA O COMPLEJA.

4) SEGÚN RIESGO DE INFECCION:- HERIDA NO INFECTADA.- HERIDA INFECTADA *.

* HERIDAS CONSIDERADAS INFECTADAS A EFECTOS DE TRATAMIENTO:

- HERIDAS MUY EVOLUCIONADAS EN EL TIEMPO.

- HERIDAS MUY CONTAMINADAS Y COMPLEJAS.

- HERIDAS POR ASTA DE TORO O ARMA DE FUEGO.

- HERIDAS POR MORDEDURAS (HUMANAS O ANIMALES).

- HERIDAS POR PICADURAS (OFIDIOS, ARAÑAS, ETC.).

- HERIDAS SIMPLES COMPLICADAS EN SU EVOLUCION POR DEHISCENCIA DE SUTURAS, INFECCION SECUNDARIA, ETC.

III. ETIOLOGÍA DE LAS HERIDAS:

1. ACCIDENTAL.

2. QUIRÚRGICA.

IV. CLINICA DE LAS HERIDAS:

1. DOLOR.

2. SEPARACIÓN DE LOS BORDES.

3. HEMORRAGIA.

4. OTROS.

V. REPARACION BIOLOGICA:

- DEFINICION:

“RESTITUCION Y REPARACION DEL TEJIDO LESIONADO HASTA CONSEGUIR SU NORMALIDAD FUNCIONAL”.

- DOS FENOMENOS BASICOS:

+ CICATRIZACION: “DESARROLLO EN PROFUNDIDAD DE UN TEJIDO CONECTIVO VASCULAR”.

+ EPITELIZACION: “REGENERACION DEL EPITELIO EN SUPERFICIE, REPARANDO LA SOLUCION DE CONTINUIDAD EPIDERMICA”.

1. CICATRIZACIÓN:

* FASE CATABÓLICA O DESASIMILATIVA:

+ INFLAMACIÓN POSTRAUMÁTICA.+ PERÍODO DESTRUCTIVO.

* FASE ANABÓLICA O ASIMILATIVA: (PERIODO PROLIFERATIVO O DE FIBROPLASIA)

+ NEOFORMACIÓN VASCULAR.+ DESARROLLO DE LOS FIBROBLASTOS.+ BIOSÍNTESIS DEL COLÁGENO.+ SÍNTESIS DE LA SUSTANCIA FUNDAMENTAL.+ MADURACIÓN Y REMODELADO DE LA CICATRIZ.

* FASE DE CONTRACCIÓN Y REPARACIÓN EPIDÉRMICA.

2. EPITELIZACIÓN.

FASE CATABOLICA O DESASIMILATIVA

* DURA HASTA EL 6º-7º DÍA.* COAGULACIÓN:

TRAUMATISMO

LESION ZONA

ROTURA VASOS

SANGRADO LOCAL

COAGULACIÓN

* SE CARACTERIZA POR LA INFLAMACIÓN LOCAL:

- INFLAMACIÓN POSTRAUMÁTICA.

- PERIODO DESTRUCTIVO.

- Contacto superficies rugosas.- Estancamiento sangre.- Actuación fibrina.

- INFLAMACIÓN POSTRAUMÁTICA:

DEPÓSITO DE ELEMENTOS CELULARES

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN + (macrófagos, leucocito, linfocitos, etc.)

SANGRE EXTRAVASADA LIBERACION TISULAR FAGOCITOSIS Y

(quinina, etc.) Y CELULAR LIMPIEZA

(histamina, etc.)

PROCESO INFLAMATORIO

VASODILATACION PLASMAFERESIS AUMENTO PERMEABILIDAD

RUBOR CALOR TUMOR DOLOR

- PERIODO DESTRUCTIVO:

CÉLULAS FAGOCITARIAS + HISTOCITOS TISULARES

(Macrófagos, Leucocitos,

Linfocitos, etc.).

LIMPIEZA HERIDA

EXPULSIÓN EXTERIOR FAVORECER DRENAJE VENOSO Y/O LINFATICO

** IMPORTANTE LA FUNCIÓN DE LA COLAGENASA (ENZIMA PROTEOLITICA).

FASE ANABOLICA O ASIMILATIVA

- AUTENTICA CICATRIZACIÓN.- A PARTIR DE FIBROBLASTOS PRESENTES EN ZONA LESIONADA DESDE 3º-4º DÍA.- CONOCIDA COMO “PERIODO PROLIFERATIVO 0 FIBROPLASIA”.

1.- NEOFORMACIÓN VASCULAR:

– INICIO EN ZONAS LIMPIAS.– FOMACIÓN PEQUEÑOS VASOS SANGUINEOS (CORDONES CAPILARES).– APORTAN O2 Y ENERGIA SINTESIS TISULAR.

2.- DESARROLLO FIBROBLASTOS:

– CELULAS ESPECIFICAS DE CICATRIZACIÓN.– F.C.D.P. + INSULINA: FAVORECEN SINTESIS DE ADN Y MITOSIS DE FIBROBLASTOS.– FIBROBLASTO: SINTETIZA COLAGENO Y SUSTANCIA FUNDAMENTAL PARA FORMAR NUEVO TEJIDO CONECTIVO

REPARADOR.

3.- BIOSINTESIS COLAGENO:

– PROTEINA FIBROSA: PRINCIPAL COMPONENTE TEJIDO REPARADOR.– JUNTO A SUSTANCIA FUNDAMENTAL RELLENAN EL LECHO DE LA HERIDA.

4.- SINTESIS SUSTANCIA FUNDAMENTAL:

– COMPUESTA DE:

+ GLUCOPROTEINAS PROCEDENTE DE PLASMA EXTRAVASADO. + MUCOPOLISACARIDOS SINTETIZADOS POR FIBRIBLASTOS.

– JUNTO AL COLAGENO FORMAN LECHO POR DONDE PENETRAN NUEVOS VASOS Y SE REPARAN PLANOS PROFUNDOS.

5.- MADURACIÓN Y REMODELACIÓN DE LA CICATRIZ:

– REORIENTACIÓN Y ORGANIZACIÓN CORRECTA DE FIBRAS COLAGENAS PARA QUE NUEVO TEJIDO ALCANCE LA MAYOR SOLIDEZ.

– FINALIZA AL CABO DE 1 A VARIOS MESES.– IMPORTANTE PAPEL COLAGENASA.

FASE DE CONTRACCIÓN Y REMODELACIÓN

- FASES PARALELAS E INDEPENDIENTES.

- CONTRACCIÓN: ATRACCIÓN ACTIVA DE LA PIEL QUE RODEA LA HERIDA PARA REDUCIR EL TAMAÑO DE LA LESIÓN.

- INTERVIENEN LOS MIOFIBROBLASTOS.

EPITELIZACIÓN

- DESARROLLO DE UN NUEVO EPITELIO QUE TAPICE Y RECUBRA, LO ANTES POSIBLE, LA HERIDA.

- COMIENZA CON EL INICIO DE LA LESIÓN.

- SE DA POR LA MIGRACIÓN DE CELULAS EPITELIALES DESDE LOS BORDES HASTA EL CENTRO DE LA HERIDA (ZONA DE MAS HIDRATACIÓN Y O2).

- CICATRIZ DELGADA Y PLANA CON SUPERFICIE ARRUGADA POR MIGRACIÓN DE CELULAS EPITELIALES AL LECHO DE LA HERIDA.

VI.- FACTORES QUE REGULAN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS:

* FACTORES LOCALES:

- INFECCIÓN:

+ INHIBE LA FORMACIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO NUEVO.

+ PROLONGA LA FASE CATABOLICA.

- ESTRÉS MECANICO.

- VASCULARIZACION.

- COMPLEJIDAD DE LA HERIDA.

- TIPO DE CURA.

* FACTORES GENERALES:

- ALTERACIONES NUTRICIONALES:+ HIPOPROTEINEMIAS:

* DISMINUCION FIBROPLASIA.< DEHISCENCIA DE SUTURA.< ALTERACION CICATRIZACION.< EDEMAS, ETC.

+ HIPOVITAMINOSIS C: * CONTRARIO SINTESIS DEL COLÁGENO.

+ DEFICIT OLIGOELEMENTOS:* HIERRO, COBRE, CINC, NECESARIOS SINTESIS COLÁGENO.

- EDAD:+ ANCIANOS MENOS CAPACIDAD MITOTICA.

* FACTORES GENERALES:

- ENDOCRINOPATIAS:+ OBESIDAD:

* < OXIGENACION.*** SUTURAS A TENSION DEHISCENCIA.

+ DIABETES:* ALTERACIONES VASCULARES ACOMPAÑANTES.* HIPOXIA TISULAR.* RIESGO INFECCIONES.* CARENCIA INSULINA QUE INTERVIENE EN LA SINTESIS DE SUSTANCIA FUNDAMENTAL.

+ HIPERCORTISOLISMO:* AUMENTO HORMONAS ESTEROIDEAS QUE DIFICULTAN LA SINTESIS DE COLÁGENO, RETRASAN LA RESPUESTA INFLAMATORIA Y FAVORACEN LA COLAGENOLISIS.

- COAGULOPATIAS: LAS QUE AFECTAN A LA FORMACIÓN DE FIBRINA.

- USO DE FARMACOS: INMUNOSUPRESORES.

VII.- EVOLUCIÓN DE LA CICATRIZACIÓN.

TIPOS:

* PRIMARIA O POR PRIMERA INTENCION: “SUTURAS”.

* SECUNDARIA O POR SEGUNDA INTENCION: “CIERRE TARDIO O DIFERIDO”.

* TERCIARIA O POR TERCERA INTENCION: “CIERRE INTERMEDIO”.

VIII.- TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS:

* JERARQUIZAR LAS LESIONES.

* PRIORIZAR NECESIDADES DEL PACIENTE.

* TRATAMIENTO INMEDIATO O DE URGENCIA:

- VALORACIÓN RAPIDA Y SISTEMATICA:* INTERROGATORIO.* OBSERVACIÓN.* EXPLORACIÓN.

- PERMEABILIDAD VIAS AEREAS.

- ADECUAR Y MANTENER LAS FUNCIONES DEL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO.

- PROFILAXIS Y/O TRATAMIENTO POSIBLE SHOCK.

- EVALUAR POSIBLES HEMORRAGIAS.

- ACONDICIONAR Y PREPARAR LAS HERIDAS, ASI COMO EL POSIBLE TRASLADO DEL PACIENTE.

- REGISTRO DE ACCIONES REALIZADAS.

VIII.- TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS:

* TRATAMIENTO DEFINITIVO:

- TRATAMIENTOS HERIDAS NO INFECTADAS.

- TRATAMIENTO HERIDAS INFECTADAS.

3ª intención

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS HERIDAS NO INFECTADAS

- LIMPIEZA Y ASEPTIZACION DE LA HERIDA.

- RASURADO Y NUEVA LIMPIEZA: SI SE REQUIERE.

- USO DE ANESTESIA LOCAL.

- ESCISIÓN DE BORDES (FRIEDRICH): SI SE REQUIERE:

* EXTIRPACIÓN EN BLOQUE: - 2 cm. DIÁMETRO.

* ESCISIÓN SELECTIVA: + 2cm. DE DIÁMETRO:

+ PIEL: 1-3 mm.

+ T. CELULAR SUB.: 1-2 cm.

+ MÚSCULO: HASTA SANGRAR.

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS HERIDAS NO INFECTADAS

- CIERRE DE LA HERIDA:

* CIERRE PRIMARIO:

+ TIRAS ADHESIVAS: 10-12 DÍAS.

+ CLIPS O GRAPAS.

+ SUTURA.

+ MATERIALES METALICOS: HILO DE ACERO.

* CIERRE SECUNDARIO.

* CIERRE TERCIARIO.

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS HERIDAS NO INFECTADAS

- AIRE LIBRE O CUBRIR CON APOSITO.

- REPOSO.

- PROFILAXIS ANTITETANICA **.

- CURAS SUCESIVAS DE LA HERIDA:

+ LEVANTAR APOSITO A LAS 48-72 HORAS LA PRIMERA VEZ, CADA 24 HORAS EN LO SUCESIVO.

+ LIMPIEZA Y ASEPTIZACION.

+ CUBRIR DE NUEVO.

- RETIRADA DE SUTURA (7-10 DÍAS O 3-5 DÍAS).

CIERRE PRIMARIO DE LA HERIDA

1. TIRAS ADHESIVAS (“PUNTOS DE ESPARADRAPO”):

- HERIDAS PEQUEÑAS, POCA PERDIDA DE SUSTANCIA Y BORDES CON POCA SEPARACION.

- SOPORTAN POCA TENSION, SON DE FACIL APERTURA.

- SE RETIRAN A LOS 10-12 DÍAS DE UNA MANERA ESCALONADA Y ASEPTICA.

2. CLIPS O GRAPAS:

- RAPIDEZ Y FACILIDAD DE COLOCACION.

- ÁMBITO HOSPITALARIO.

- APROXIMAN BORDES (PELLIZCAN PIEL).

- POCO ESTÉTICAS.

CIERRE PRIMARIO DE LA HERIDA

3. SUTURA**: “MATERIAL Y TÉCNICA DESTINADA A

FAVORECER LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA MEDIANTE EL COSIDO QUIRÚRGICO DE LOS BORDES O EXTREMOS DE ESTA CON OBJETO DE MANTENERLOS UNIDOS DISMINUYENDO LA TENSIÓN ENTRE ELLOS”.

- LIGADURA: “ MATERIAL USADO PARA ATAR VASOS SANGUINEOS CON EL FIN DE CORTAR UNA HEMORRAGIA”.

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

- INCLUIMOS EN ESTE GRUPO LAS HERIDAS QUE PRESENTAN INFECCIÓN Y LAS QUE SIN PRESENTAR INFECCIÓN, TIENEN UN ALTO RIESGO DE PRODUCIRSE Y LAS CONSIDERAMOS COMO TALES.

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

- CLÍNICA DE LA INFECCIÓN:* INFLAMACIÓN:

+ RUBOR.+ TUMOR.+ CALOR.+ DOLOR.

* IMPOTENCIA FUNCIONAL.

* COLECCIÓN PURULENTA: “ LIQUIDO MAS O MENOS ESPESO DE COLOR VARIABLE Y REACCION ALCALINA, PRODUCTO DE LA INFLAMACIÓN, AGUDA O CRONICA, CONSTITUIDO POR UNA PARTE LIQUIDA O SUERO Y OTRA SÓLIDA FORMADA POR PIOCITOS, LEUCOCITOS (MAS O MENOS ALTERADOS), PARTÍCULAS DE GRASA, ACIDOS GRASOS Y MICRORGANISMOS”.

* OLOR A PUTREFACTO.

* ESFACELOS.

* SÍNDROME FEBRIL:+ HIPERTERMIA.+ TAQUICARDIA.+ TAQUIPNEA.+ ESTADO SABURRAL.+ ESTUPOR.

* ADENITIS.

TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

- PROCESO:

* CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA.

* TRATAR LA INFECCIÓN:

+ LIMPIEZA Y ASEPTIZACION.

+ RASURADO.

+ “EXTIRPACIÓN LIMITADA QUIRURGICA”: TOTALMENTE CONTRAINDICADA LA ESCISIÓN QUIRURGICA.

+ “DESBRIDAMIENTO INCRUENTO” (QUÍMICO O ENZIMÁTICO):

. “METODO DE CARREL”: “SOLUCION DE DAKIN” (HIPOCLORITO SODICO).

. VARIDASA (ESTREPTOQUINASA Y ESTREPTODORNASA).

. DERTRASE (TRIPSINA).

. IRUXOL (COLAGENASA).

+ DRENAJE DE COLECCIONES PURULENTAS Y EXUDADOS.

+ CONSEGUIR EL CIERRE DE LA HERIDA:

. CUANDO SE HA SUPERADO EL PERIODO DE INFECCIÓN Y COMIENZA LA GRANULACIÓN.

. MÉTODOS TERAPEUTICOS:

> SUTURA SECUNDARIA: CIERRE POR 3ª INTENCION.

> INJERTOS O COLGAJOS CUTÁNEOS.

> CURACIÓN POR SEGUNDA INTENCION.

> CURAS HUMEDAS: OCLUSIVAS O SEMIOCLUSIVAS.

. TOTALMENTE CONTRAINDICADA LA SUTURA PRIMARIA.

SUTURA SECUNDARIA

- CONCEPTO: 2ª - 3ª SEMANA.

- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

+ NO INFECCIÓN LATENTE O SINTOMÁTICA.

+ NO ESCARA NECRÓTICA.

+ NO EXCESIVO EXUDADO.

SUTURA SECUNDARIA

- PROCESO:

+ LIMPIEZA Y ASEPTIZACIÓN.

+ EXÉRESIS MUY LIMITADA BAJO ANESTESIA GENERAL.

+ PUNTOS DE SUTURA EN BLOQUE Y ELIMINANDO LOS POSIBLES ESPACIOS MUERTOS O DE APROXIMACIÓN.

+ DRENAJE: SI HACE FALTA.

+ MATERIAL DE SUTURA RESISTENTE, UTILIZANDO PUNTOS DE REFUERZO DISTANTES.

+ NUEVA ASEPTIZACION Y CUBRIR CON APOSITO.

+ REPOSO.

+ VALORACIÓN DE LA EVOLUCIÓN Y VIGILANCIA: EN CADA CURA (12 – 24 HORAS).

+ REGISTRO.

+ RETIRADA DE SUTURA CUANDO SE CUMPLA EL TIEMPO ESTABLECIDO O SI APARECEN SIGNO DE COMPLICACION.

CURAS HUMEDAS: OCLUSIVAS Y SEMIOCLUSIVAS

- CONCEPTOS:

+ ANGIOGÉNESIS.

+ HUMEDAD FISIOLOGICA.

+ TEMPERATURA FISIOLOGICA.

- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

+ NO INFECCIÓN LATENTE O SINTOMÁTICA.

+ NO ESCARA NECRÓTICA.

+ NO EXCESIVO EXUDADO.

CURAS HUMEDAS: OCLUSIVAS Y SEMIOCLUSIVAS

- PROCESO:

+ LIMPIEZA Y ASEPTIZACION: TINTANDO NO EMPAPANDO.

+ DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO COMPLETO:

* EXTRAER, NO ARRANCAR.

* TEJIDO SANGRANTE, VARIAS SESIONES.

* SI SE REQUIERE, ANESTESIA GENERAL.

+ APOSITOS OCLUSIVOS O SEMIOCLUSIVOS: ESTIMULAR TEJIDO GRANULACIÓN:

* POMADAS CICATRIZANTES.

* HIDROCOLOIDES.

* HIDROGEL.

* NO ADHERENTES IMPREGNADOS.

* PELÍCULA TRANSPARENTE.

* POLIURETANO EN ESPUMA.

* ABSORBENTES DE EXUDADO.

* ALGINATO CALCICO.

* ATOMIZADORES LUBRICANTES Y ESTIMULANTES.

* APOSITOS MIXTOS.

CURAS HUMEDAS: OCLUSIVAS Y SEMIOCLUSIVAS

+ APOSITO DE GASA, SI LO NECESITA.

+ REPOSO E INMOVILIZACIÓN.

+ VALORACIÓN DE LA EVOLUCIÓN Y VIGILANCIA: EN CADA CURA:

* RETIRADA APOSITO: HUMEDECER SI SE ADHIERE (TÉCNICA ATRAUMÁTICA):

> 8H. – 7 D.

> REBOSAMIENTO.

> MAL OLOR.

> INFLAMACIÓN.

> HIPERTERMIA.

+ REGISTRO.

GRANULACIÓN O CICATRIZACIÓN POR 2ª INTENCIÓN

- CONCEPTO.

- PRECAUCIONES:

+ EXCESIVO CRECIMIENTO DE TEJIDO SANO:

> TINZIONES CON NITRATO DE PLATA O EXCERESIS QUIRURGICA.

+ TEJIDO POCO CONSISTENTE, EDEMATOSO Y EXUDATIVO:

> CICATRIZACIÓN FALSA.

> ALTO RIESGO DE INFECCIÓN Y/O ALTERACIONES CICATRICIALES.

> DEBRISAN (POLIMEROS DE DEXTRANO): 1 gr. ABSORBE 4 grs. DE H2O.

GRANULACIÓN O CICATRIZACIÓN POR 2ª INTENCIÓN

- PROCESO:

+ CURAS DIARIAS CADA 12 HORAS.

+ EVITAR AGRESION DE TEJIDO SANO.

+ LIMPIEZA Y ASEPTIZACION.

+ DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO: SI ES NECESARIO.

+ DRENAJE: SI HACE FALTA.

+ DEJAR CRECER EL TEJIDO POR GRANULACIÓN ESPONTÁNEA UTILIZANDO SOLO PRODUCTOS ANTISEPTICOS (POVIDONA YODADA 10%, ETC) Y DESBRIDADORES ENZIMATICOS (DERTRASE, IRUXOL, FURACIN, ETC).

+ APOSITO DE GASA ESTERIL.

+ REPOSO E INMOVILIZACIÓN.

+ VALORACIÓN DE LA EVOLUCIÓN Y VIGILANCIA: EN CADA CURA

+ REGISTRO.

GRANULACIÓN O CICATRIZACIÓN POR 2ª INTENCIÓN

** CURA SECA:

+ DESUSO, METODO TRADICIONAL.

+ HERIDA SECA Y LIMPIA, PREVIENE LAS INFECCIONES PERO RETRASA LA CICATRIZACION.

+ EFECTOS:

> DESCIENDE LA TEMPERATURA Y LA HUMEDAD.

> CÉLULAS SANAS SE RESECAN Y MUEREN.

> FORMACIÓN DE COSTRA RESECADA QUE SE FIJA A LOS PLANOS INFERIORES DIFICULTANDO LA CICATRIZACION.

> SE PEGAN LOS APOSITOS AL TEJIDO SANO ARRANCÁNDOLO.

INJERTOS Y COLGAJOS **