Mecanica Corporal

5/13/2018 Mecanica Corporal - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/mecanica-corporal-55a74f1552c68 1/36

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ

DE OAXACA

UABJO

PACIENTE CRITICO

ANTOLOGIA

CATEDRATICO: L.E. EDITH HERRERA REYES

ALUMNA: ARACELI TERAN BAUTISTA

23/01/12



MECANICA CORPORAL

Es el uso eficiente, coordinado y seguro del cuerpo para producir el movimiento ymantener el equilibrio durante la actividad.

Promueve el funcionamiento musculo-esqueléticoReduce la energía requerida para moverse y mantener el equilibrioReduce la fatigaDisminuyendo el riesgo de lesión.Movimiento adecuado

FINALIDAD

Facilitar un uso seguro y eficiente de los grupos de músculos adecuados.Es esencial para el cliente y enfermeras para prevenir:Tensión, lesión y fatiga.Mecánica corporal, implica 3 elementos básicos:

Alineación corporal (postura).Equilibrio (estabilidad).Movimiento coordinado del cuerpoEstado de nivelación (estabilidad) en que las fuerzas opuestas se contraponenentre sí.Resultado de un buen alineamiento.

La persona mantiene el equilibrio mediante la línea de gravedad, pasa a través delcentro de gravedad y la base de apoyo.

MOVIMIENTO COORDINADO DEL CUERPO

Funcionamiento integrado por sistema musculo-esquelético y nervioso.Producción de un movimiento equilibrado, suave y con propósito:Tono muscular Movimientos coordinados de los grupos musculares voluntarios opuestosReflejos neuro-musculares

REFLEJOS POSTURALES Y GRUPOS DE MÚSCULOS ANTAGONISTAS

La permanente actividad de los músculos posturales mantiene a los humanos enposición de bipedestación, oponiéndose a la fuerza de gravedad.

Músculos extensores = músculos anti gravedad, soportan la mayor carga.



La contracción mantenida de los músculos para conservar esta posición erecta =tono postural.

Es estimulado y mantenido por diversos reflejos posturales:

1. Sentido del laberinto; órganos sensoriales del oído interno. Para mantener elequilibrio, el cuerpo responde a los cambios de posición de la cabeza.2. Reflejo tónico del cuello; movimiento de la cabeza hacia los lados.3. Reflejos visuales u ópticos; impresiones visuales.4. Sentido propioceptivo o cinestético; este se activa cuando las terminacionesnerviosas de los músculos, tendones y fascias son estimuladas por losmovimientos de las articulaciones.5. Reflejos extensores o anti gravedad; contrarrestan la tendencia del cuerpo a

flexionarse a la altura de las caderas y rodillas debido a su propio peso.6. Reflejos plantares; presión que ejerce el suelo contra la planta del pie.

Dos movimientos que hay que evitar por su potencial de producir lesiones en laespalada son Torcer (rotación) la columna toracolumbar y la flexión aguda de laespalda con las caderas y rodillas estiradas (estirarse).

Conceptos aplicables al traslado y movimiento de clientes..

Davies (1988), describe 3 técnicas de levantamientos utilizados normalmente:

1. Método cinético.2. Método de estirar la espalda y doblar las rodillas.3. El levantamiento de inclinarse por encima o de estilo libre.



QUEMADURAS

Es la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico,químico o radioactivo. Las quemaduras representan una de las patologías másfrecuentes, graves e incapacitantes, siendo los accidentes domésticos y laboralesla principal causa.Etiología: Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes físicos,o químicos que producen desde una leve afectación del tegumento superficialhasta la destrucción total de los tejidos implicados.

Agentes físicos: Radiaciones, Calor, Frío, Electricidad Agentes químicos: Ácidos, Álcalis, Otros: Agentes reductores, Oxidantes,Corrosivos.

Mecanismo que produce quemaduras:Clasificación: Quemadura de primer grado de segundo y de tercer grado.Quemaduras de primer grado:

Afectan sólo la capa exterior de la piel (epidermis) y causan dolor, enrojecimientoe inflamación.Ejemplo: Quemaduras solares.Quemaduras por escaldadura de agua.Quemaduras de segundo grado:Relativamente dolorosaRetorno venoso lento.

Folículo piloso dañado.Despigmentación cutánea.

Se divide en:Quemaduras dérmicas superficiales: Destacan la formación de flictenas oampollas, siendo exudativas e hiperémicas, conservando los folículos pilossebáceos.

Quemaduras dérmicas profundas:Las lesiones se extienden a capas profundas dela dermis. No forman ampollas, son exudativas muy dolorosas con afectación del

folículo pilosebaseo.

Quemaduras de tercer grado:

Espesor completo: se extienden hasta tejidos más profundos, produciendo unapiel de coloración blanquecina, oscura o carbonizada que puede estar entumecida.



IndoloraBlanquecina o marrón obscuro. Apergaminada y correosa.

Vasos trombo sados.Tratamiento quirúrgico obligado.Puede requerir amputación.

Medidas generales.

1.- Reanimación (ABC)2.- Analgésicos: AINES, opiáceos.3.- Protección gástrica4.- Hidratación5.- Profilaxis antitetánica6.- Elevación de la región quemada

7.- Curas locales8.- La profilaxis antibiótica no estáindicada (salvo Q. eléctricas).9.-El reto del TX. Dependerá de lagravedad de la quemadura

EL TRATAMIENTO LOCAL de las quemaduras no es una medida prioritaria, yNUNCA deberá retrasar la estabilización del paciente quemado.

Actividades que se deben realizar en el paciente quemado crítico.Posición de fowler o semi-fowler.Oxigenoterapia del 40% al 100%.Colocación de cánula de Guedel.Monitorización de constantes vitales.

Vías venosas:* Dos vías venosas periféricas de grueso calibre en zonas no afectadas.

* Vía venosa central.



EQUIPO y MATERIAL DE UCI

La UCI debe destacarse por proporcionar una atención de calidad a lospacientes críticamente enfermos.

Requiere para un buen funcionamiento de un equipo calificado por médicos,enfermeras y técnicos paramédicos en cantidad suficiente, los que tienen comofunción proporcionar un cuidado multidisciplinario e integral..

Equipamiento de un cubículo de paciente de unidad de cuidados intensivos.

1 cama clínica de intensivo con colchón anti escaras1 monitor cardíaco con posibilidad de conexión a central con:1 canal de ECG2 canales de presión invasiva

1 canal de presión no invasiva1 oxímetro de pulsoControl de temperatura

Alarmas correspondientes1 ventilador de volumen2 tomas de Oxígeno de red central2 tomas de aspiración central1 toma de aire comprimidomedicinal5 bombas de infusión1 bomba de nutrición enteral

1 nebulizador 1 bolsa de insuflación con válvulaPEEP1 lámpara de procedimientos1 esfigmomanómetro mural omonitor signos vitales1 fonendoscopio

EQUIPAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS1 carro de paro con: desfibrilador,monitor cardíaco, bolsa deinsuflación PEEP1 monitor cardíaco portátil1 desfibrilador portátil conmarcapaso externo1 ventilador de traslado

1 carro de procedimientos1 broncoscopio2 camillas de traslado2 botellas de oxígeno1 Equipo de rayos portátil1 monitor central para 6 camas omás

2 negatoscopios cuádruples2 laringoscopios por cada 3 camas1 cama radio lúcida1 ventilador mecánico no invasivo1 maquina de hemodiálisisconvencional, cuyo manejodependerá del personal de

enfermería de la Unidad dehemodiálisis.1 sistema de medición de presiónintracraneana por fibra



SELLO DE AGUA

El drenaje torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de maneracontinuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido

excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuadaexpansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica quepermita el correcto funcionamiento del corazón en los post-operados de cirugíatorácica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la técnica se pretendenevitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardíaco.

Indicaciones

Neumotórax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmón,que puede producirse de manera espontánea o por traumatismo torácico nopenetrante, siempre que supongan un compromiso respiratorio para el paciente

(si > al 15%).

Neumotórax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/ohemotórax o colección de sangre en dicho espacio, habitual enpolitraumatizados.

Neumotórax iatrogénico que puede surgir como complicación de la ventilaciónmecánica, en cuyo caso siempre deberán ser evacuados; o por perforación nointencionada del pulmón durante procedimientos invasores como la inserciónde catéteres centrales a subclavia o yugular.

Neumotórax a tensión, que requiere de una actuación inmediata pues suponeuna urgencia vital provocada por la acumulación excesiva de aire en el espaciopleural, con un aumento de la presión intratorácica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastínicasvitales hacia el lado contralateral.

3. OBJETIVOS

De la técnica:

Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural o elmediastino.

Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso deuna trampa de agua.Restaurar la presión negativa del espacio pleural.Promover la reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación yperfusión. Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.



De enfermería:

Evaluar las constantes vitales y función respiratoria del paciente.Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torácico.Valorar y registrar la cantidad de líquido drenado y sus características.Garantizar una manipulación aséptica y segura del tubo o catéter torácico asícomo, de la unidad de drenaje.

Equipo y Material

Equipo

1 médico para la colocación y fijación del tubo o catéter torácico.1 enfermera para la valoración y preparación del paciente, preparación yconexión del SCDT, que ayude al médico durante el procedimiento y se ocupede la evaluación y posterior control del drenaje.1 auxiliar que colabore en la preparación del material, sujeción y soporteemocional al niño/a.

Material

Gorro y mascarilla facial.

Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) segúnprotocolo o indicaciones médicas y/o anestésico local (lidocaína obupivacaína).

Mesa de mayo.Set de curas textil con tallas estériles con y sin agujero más toalla seca manos.Bata y guantes estériles.Gasas estériles, pinza de pintar y antiséptico.Mango y hoja de bisturí.Pinzas hemostáticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catéter.Tubo o catéter torácico en función de la edad y del objetivo terapéutico.Pinza Kocher curvada.Sistema cerrado de drenaje torácico. Agua bidestilada estéril y jeringa de irrigación de 50cc según modelo.Porta-agujas e hilo de seda para sutura.Cinta adhesiva para protección del apósito.Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.

4.2. Descripción de la TécnicaExplicar el procedimiento a los padres y lo que se espera de ellos durante elmismo.

Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado.



Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoración del estadogeneral.

Informar al paciente del procedimiento en función de la edad.

Preparación del Sistema Descartable de Drenaje Torácico

Lavado higiénico de manos. Apertura de la unidad estéril y descartable de drenaje torácico.Colocación de guantes estériles.Retirar la protección de la cámara bajo trampa de agua y rellenar con aguaestéril hasta el nivel de 2 cm.Retirar la protección de la cámara de control de aspiración y llenarla con aguaestéril con la cantidad indicada según la presión negativa deseada; o según elmodelo, hasta el nivel determinado por una línea roja.En los modelos denominados ³secos´ tan sólo deberá verificarse que elselector o mando de control de aspiración, esté situado en la posición depresión negativa prescrita que se desee aplicar.Dejar preparada la unidad en posición vertical por debajo del nivel del tóraxcolgada de la cama o bien, apoyada en el suelo habiendo girado previamentela plataforma de soporte.Mantener el tubo largo de conexión al paciente protegido y cercano al tóraxhasta que el médico haya colocado el tubo o catéter torácico.

Asistencia al médico durante la colocación del catéter e instauración deldrenaje

Lavado higiénico de manos.Preparación aséptica de la mesa quirúrgica. Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar lacolaboración del paciente previa monitorización de las constantes vitales ysaturación de oxígeno. Ayudar al paciente a colocarse en la posición óptima:En Semi-Fowler y decúbito dorsal si se ha de acceder al segundo espaciointercostal sobre línea media clavicular para drenar aire (neumotórax).En Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 4º-6º espaciointercostal sobre línea media axilar si lo que se pretende es drenar líquidos

(hidrotórax, hemotórax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tenderána acumularse en la base del pulmón.

Una vez finalizada la inserción del tubo o catéter, retirar la protección del tubolargo de látex de la cámara de recolección del sistema de drenaje y conectarlode forma aséptica al del paciente.



Promover la inspiración profunda y una espiración lenta en la medida de loposible.

Acomodación del paciente y refuerzo positivo.Marcar el nivel original del drenaje conseguido.

Drenaje por gravedad

En este supuesto el SCDT estará sometido a la presión atmosférica almantenerse abierto al aire el dispositivo o tubo de látex, según el modelo, de laparte superior de la cámara de sello de agua. Para verificar su correctofuncionamiento deberemos observar y registrar la presencia o no de burbujeo yoscilaciones en dicha cámara y las en oscilaciones Hasta que no se produzcala reexpansión pulmonar será habitual observar:Fluctuaciones del agua en la cámara de control de aspiración con las

respiraciones del paciente, de 5 a 10 cm, subiendo con la inspiración y bajandocon la espiración. Serán más visibles con inspiraciones espontáneas profundasy espiraciones lentas, y al toser.En caso de que el paciente este sometido a ventilación mecánica, se invertiráel sentido de dichas oscilaciones (bajarán con al inspirar y subirán al espirar) yserán más evidentes.También se observará cierta oscilación del líquido drenado en su recorrido por el tubo de drenaje hasta la cámara recolectora.La ausencia de fluctuaciones puede producirse por la reexpansión del pulmóno bien, por la oclusión del tubo de látex o curvaturas del mismo llenas de

líquido o por obstrucción del tubo torácico en su extremo distal interno (coáguloo tejido).El burbujeo en la cámara bajo sello de agua será evidente en el momento de laconexión, en caso de neumotórax. Después es normal que se produzca un levey esporádico burbujeo con la respiración del paciente, más visible durante laespiración o con la tos, mientras vaya drenándose aire de la cavidad pleural yhasta que se produzca la reexpansión del pulmón afectado.La presencia de un burbujeo continuo y moderado o intenso en esta cámara esun signo de fuga de aire en el sistema o bien, de fuga en el paciente aconsecuencia de una fístula bronco-pleural. Para determinar la causa y actuar en consecuencia, se deberá:Drenaje bajo aspiración

Cuando se debe evacuar gran cantidad de aire y/o líquido del espacio pleuralo se desea una reexpansión pulmonar más rápida, suele añadirse una fuentede aspiración al sistema con el objetivo de aumentar la velocidad de drenaje ypermitir una reexpansión pulmonar más rápida, manteniendo sobre la cavidadpleural una presión negativa pre-determinada estable.



Para aplicar esta modalidad de drenaje es necesario conectar el dispositivo otubo de la cámara bajo trampa de agua a una fuente externa de aspiración,determinar la presión negativa que se desea aplicar en la unidad según elmodelo utilizado y graduar el manómetro de aspiración hasta conseguir unburbujeo suave y constante en la cámara de control de aspiración para las

unidades ³húmedas´ (UH) y la expansión del fuelle o ³flotador´ en las unidadesdenominadas ³secas´ (US). Ello nos indicará que la succión está siendoefectiva.

Es posible que con la succión se produzca una mayor evaporación del aguay haya con el paso del tiempo, una modificación en los niveles del agua de lascámaras correspondientes. Es por ello que todas las unidades disponen de undiafragma en la cámara de sello de agua que permitirá añadir o sustraer aguaestéril mediante jeringa convencional para mantener el nivel de aguaadecuado. Esto será especialmente importante respecto al nivel de agua de lacámara de control pues es el que determina como ya hemos visto, la presión

negativa ejercida sobre el espacio pleural. Es fundamental mantener los nivelesde agua al nivel prescrito.

Con el sistema de drenaje bajo aspiración puede observarse igualmente lapresencia o no de un leve burbujeo en la cámara de sello de agua en caso deneumotórax, mientras no se haya producido la reexpansión pulmonar. Sinembargo, puede ser más difícil la valoración de las fluctuaciones del agua conla respiración del paciente así como, comprobar los niveles de agua. Es por elloque para poder verificar el correcto funcionamiento de los SCDT ³húmedos´puede ser necesario periódicamente desconectarlos momentáneamente de la

fuente de succión externa para comprobar las oscilaciones y que los niveles deagua se mantienen a nivel de la línea de llenado.

Siempre que se produzca un aumento del nivel de agua por encima delprescrito en la cámara de sello de agua o en la de control de aspiración,supone un exceso de presión negativa en la unidad y deberá presionarse laválvula de liberación del sistema para hacerlo descender hasta el niveldeseado según el caso.

Retirada del sistema de drenaje y catéter torácico

Se procederá a la retirada del catéter torácico conectado a un sistema

cerrado de drenaje bajo indicación médica y una vez que se haya producido lareexpansión pulmonar o el drenaje haya disminuido a menos de 20-50 ml. /día.La ausencia de fluctuaciones en la cámara bajo sello de agua durante al menos24 horas, siendo correcto el funcionamiento del sistema, nos indicará laposibilidad de reexpansión pulmonar que deberá ser verificada mediante laauscultación y percusión del tórax y confirmada mediante radiografía.



Antes de retirar el sistema de drenaje y el catéter, el médico suele indicar pinzar dicho catéter torácico de 12 a 24 horas para valorar el grado detolerancia del paciente, constantes vitales y función respiratoria. Si no surgeningún inconveniente se procederá como sigue:

4.2.7.1. Material

Gorro y Mascarilla facial.

Mesa de mayo.Instrumental de sutura: pinzas dedisección, tijeras de sacar puntos,pinza de pintar, tijeras y porta-agujas (opcional).

Hilo de sutura o puntos adhesivos.Gasas estériles.Guantes estériles.Vaselina.Cinta elástica adhesiva oesparadrapo ancho de 10cms.

ProcedimientoInformar a los padres y al paciente en función de la edad y según necesidad.Lavado higiénico de manos. Administración de la analgesia prescrita.Preparación aséptica de la mesa de mayo.Valore el estado general del paciente y registre las constantes vitales. Ayude al paciente a colocarse en posición cómoda, semi-incorporada o endecúbito contra-lateral.Ofrezca apoyo pico-emocional y distracción al niño durante el procedimiento.Retirar el vendaje oclusivo previo dejando a la vista el lugar de inserción ydesinfectar.En caso de drenaje torácico en Y para evitar la entrada de aire exterior en la

cavidad torácica, pince con dos pinzas hemostáticas cruzadas y protegidas elsegundo tubo torácico antes de proceder a la retirada del primero.Favorezca la colaboración del paciente, procurando que retenga el aire trasuna inspiración o espiración máxima.Con guantes estériles prepare el apósito con gasas estériles lubricadas. Aplique el apósito sobre el lugar de inserción una vez retirado el catéter por elmédico y suturado o cerrado el orificio de entrada por el mismo.Efectúe una fijación oclusiva con la venda adhesiva o el esparadrapo mediantela aplicación de cintas transversas sobre el mismo.Re-acomode al paciente y recicle el material utilizado.

Lavado higiénico de manos.

Valoración de Resultados

Registre de nuevo los signos vitales y función respiratoria del paciente ycompárela con la previa. Anote día y hora del procedimiento, quién lo realizó, valoración y aspecto de laherida, incidencias si las hubiese y grado de tolerancia por parte del paciente.



Registre la cantidad total y características del líquido drenado en el SCDT.Manténgase atenta a la posible aparición de signos de alerta como disnea,dolor torácico, respiración dificultosa, enfisema subcutáneo,desaturación,«.durante las próximas horas.Curse radiografía de control posterior, habitualmente a las 24 h. sino hay

indicación previa.COMPLICACIONES

Durante la inserción del catéter o tubo torácico

1. Neumotórax, por la punción accidental del pulmón. Ocurre en un 11-30% delos casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efectúa un médicoexperto, el paciente está sedado o es colaborador y si se realiza bajo controlecográfico o bajo escopia.2. Hemotórax, por la laceración de los vasos intercostales.3. Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente.

4. Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago o bazo) o torácicos(aorta torácica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y másfactible cuando se necesita la inserción baja del tubo torácico y en niños demás corta edad.5. Reacción vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente.6. Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del catéter de drenaje quedanfuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor delpunto de inserción.

Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje

torácico

1. Edema pulmonar e hipotensión grave cuando se produce una reexpansiónexcesivamente rápida del pulmón colapsado o la extracción de grandesvolúmenes de derrame pleural, líquido o sangre en un corto período de tiempo.2. Neumotórax a tensión por la entrada masiva de aire exterior a la cavidadtorácica en caso de desconexión accidental o ruptura de la unidad; o por unafuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamientoincorrecto u oclusión del sistema.3. Atelectasias o Neumonía secundarias a la inmovilidad del paciente y/orespiraciones superficiales con escasa expansión torácica y acumuloconsecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesiainsuficiente.4. Infección alrededor del punto de inserción por falta de asepsia opermanencia excesiva del drenaje (superior a los 7 días).



TRAQUEOSTOMIA

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que corresponde a la aberturade la pared anterior de la tráquea. En la actualidad, su uso se encuentra

ampliamente difundido, siendo necesaria para una gran cantidad de patologías.Sin embargo el procedimiento no está exento de riesgos, por lo que esnecesario conocer bien cuales son sus indicaciones, además de cómo ycuando realizarla. Debemos señalar la importancia en los cuidados posterioresal procedimiento en sí, ya que el manejo de enfermería está directamenterelacionado con el éxito del mismo.

Restablecer la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria

INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA

ELECTIVAS.Están indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se vana realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y cardiacas, y que por lotanto se van mantener intubados por más de 48 horas posterior a la cirugía.

TERAPÉUTICAS.

El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido ahipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción, eliminar secreciones o usar un respirador mecánico. De esta manera las principalesindicaciones de traqueotomía son:

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El procedimiento debe ser realizado en pabellónIdealmente con anestesia general; en caso de no ser posible y tener querecurrir a la anestesia local siempre se debe contar con la asistencia de unanestesiólogo.Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensiónIncisión transversal o levemente asciforme de suave concavidad superior, dealrededor de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior delcartílago cricoides para evitar posible estenosis.

Sección de la piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del cuello oplatismaSección de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación delos músculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideo)Incisión de la capa posterior de la aponeurosis cervical profunda dondeaparece el istmo de la glándula tiroides.Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen paraevitar reflejos inhibitorios al abrirla.



Fijación de la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior einferior que incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traquealSe abre la tráquea en forma vertical o mejor abrir en forma de ³Y´ dejandoindemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides.Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal

Colocación de 1-2 puntos de piel en cada lado.Introducción de la cánula de traqueotomía N° 8, 9 ó 10 en el adulto segúnobservemos el diámetro traqueal. En niños habitualmente se utiliza cánulas delN° 2 al 5.Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueotomía paraproteger los bordes, la piel y herida operatoria.Se fija la cánula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosaen la parte lateral derecha del paciente si es que éste es diestro con el fin quesi se obstruye la cánula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente,si está consiente, puede desanudarla y retirarla. Del mismo modo le resultefácil y rápido su retiro al personal de enfermería o paramédico encargado delpaciente. En ningún caso realizar nudos ciegos o anudarlo en la parte posterior del cuello.El cuff debe inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patología delpaciente.

MANEJO Y CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA

Inmovilización y no manipulación Cambio de cánula: La manipulación de la cánula, ya sea intubación, aseo dela cánula o cambio de ella debe realizarse con todas las normas de asepsia

usando guante estériles. Del mismo modo la aspiración traqueo bronquial, tomade cultivo de las secreciones y curación de la herida operatoria. Esindispensable la humidificación del aire inspirado con instilaciones continuas desuero fisiológico o bien uso de gasas húmedas en torno a la traqueotomía Aspiración de secreciones Humidificación: Instilar algunas gotas de suero fisiológico al interior del lumentraqueal al momento de realizar la aspiración; induce accesos de tos queayudan a eliminar las secreciones y además humidifica la mucosa del árbolrespiratorio. Posición del paciente Fonación Apoyo psicológico: Importante, de igual manera es brindar apoyo psicológicoal paciente dado a que éste se encuentra con privación transitoria de la voz. Control de constantes vitales Fisioterapia respiratoria Evitar los desplazamientos de la cánula



PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria común de naturaleza nobacteriana, causada por la activación, liberación intersticial y autodigestión del

páncreas por sus propias enzimas, una entidad que motiva un númerosignificativo de consultas a los servicios de urgencias. La pancreatitis aguda sepresenta con frecuencia considerable en un hospital general, frecuencia quecomo cuadro abdominal agudo puede ser la segunda después de la apendicitisaguda.

La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan rápidamentey en forma total, no importa cual sea la causa y el tratamiento.

Entre el 5% y el 15% de los casos, la enfermedad toma un curso fulminante; deestos pacientes, 20%-60% mueren o desarrollan complicaciones que ponen en

serio peligro la vida.

CLASIFICACION DE PANCREATITIS.

Pancreatitis aguda severa.

Pancreatitis aguda leve.

Colecciones líquidas agudas.

Seudoquistes agudos.

Necrosis pancreática (infectada oestéril).

Absceso pancreático.

La pancreatitis aguda se caracteriza por un cuadro de dolor abdominal. Otrascausas de dolor abdominal deben ser excluidas. Aunque por su especificidad,la lipasa es superior a la amilasa, con la misma sensibilidad, en la prácticaclínica la determinación más común es la amilasemia. Todo paciente consospecha clínica de pancreatitis aguda debe tener determinación de amilasasérica (de ser posible la pamilasa)

Para confirmar el diagnóstico clínico en el momento de la admisión, así comodebe tener examen por ultrasonido de abdomen.

ETIOLOGIA:

- La etiología de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 %

- Hay una presentación idiopática (no se explica la causa); aunque cada vez serelaciona más con etiología biliar.Causas de Pancreatitis Aguda:- Colelitiasis- Etilismo



III. CLINICA

Dolor abdominal de instauración súbita, que se intensifica rápidamente hastaalcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza enepigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda,zona periumbilical y en cinturón. A la exploración abdominal, el dolor a lapalpación en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensaciónde ocupación o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigástrica enalgunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reacciónperitoneal. Los ruidos intestinales son escasos o están ausentes.

Ictericia ó rubicundez facial, relacionada esta última con la liberación dehistamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromisohemodinámico es evidente, con hipotensión, taquicardia o incluso shockestablecido.

Vómitos y náuseas están presentes 70-90% de los casos y suele haber detención del tránsito intestinal desde el comienzo del cuadro

Distensión abdominalFebrículaHematemesisHipotensión

IV PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1-Hemograma Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrasereacciones leucemoides

Hemoglobina y Hematocrito , encontrándose al inicio elevados y posteriormenteen relación a reposición de líquidos , podemos encontrar niveles inferiores.

2-Bioquimica -HiperglucemiaRx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y or otro lado nosayuda en el diagnóstico diferencial con otros procesos (perforación víscerahueca)Rx de Tórax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc.Ecografía abdominal- Es técnica de elección para diagnóstico de litiasis biliar (causante dePA) y para detección y seguimiento de Pseudoquistes pancreáticos- No existe relación entre los hallazgos ecográficos y gravedad clínica- Visualiza el Páncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposición de gas)TAC - Más sensible y especifica que la ecografía.- Técnica de elección para diagnóstico de PA y Necrosis Pancreática.- No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que laindicación se hace en función de la gravedad



V. COMPLICACIONES:

1-Clasificación:

Pancreatitis Aguda Edematosa - Aparece en el 80% de los casosaproximadamente.- Suele tener un curso el proceso aproximadamente de una semana- Siendo su pronóstico bueno y con ausencia de complicaciones.- Se diferencia de Pancreatitis Aguda necrótica porque el contraste en la TACse visualiza uniforme.Pancreatitis Aguda Necrotica. - Aparece en el 20 % de los casos- El contraste no se distribuye en las zonas necróticas.

2 - Predictores de Gravedad :

En la práctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con loscriterios radiológicos de Balthazar, son los más útiles ,en relación a establecer la severidad de las pancreatitis

Le escala de Ranson no permite la valoración al ingreso, ya que se precisan 48horas para la puntuación de algunos datos ., para recoger estos datos ,distingue dentro de estos items los que puede realizarse al ingreso y los quedeben realizarse al cabo de 48 horas , estableciendo escalas diferentes segúnse trate de pancreatitis biliar o no biliar



INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

El infarto agudo del miocardio es una isquemia (falta o disminución de sangre)prolongada de este músculo. El cual se localiza y se extiende dependiendo del

vaso sanguíneo ocluido, así como de la presencia de oclusiones adicionales ylo adecuado de la irrigación colateral. De tal manera que una trombosis de larama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda causa un infartoanterior del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular.

La oclusión de la arteria circunfleja izquierda provoca un infarto anterolateral oposterolateral. Cuando la trombosis se localiza en la arteria coronaria derechacausa infarto de la porción posteroinferior del ventrículo izquierdo y puedeafectar al miocardio ventricular derecho y al tabique interventricular.

Hay que tomar en cuenta que el tamaño y la localización anatómica del infarto

determinan el cuadro clínico agudo, las complicaciones iniciales y el pronósticoa largo plazo.

Qué lo ocasiona

Este padecimiento es precipitado en casi todos los casos por un trombocoronario que ocluye en el sitio en el que previamente existía unaarteriosclerosis. El infarto es raro que sea desencadenado por un vasoespasmoprolongado, flujo sanguíneo miocárdico inadecuado como puede ser unahipotensión arterial, o por una demanda metabólica excesiva y si llega apresentase es común que también lo hagan en pacientes con problemas

ateroscleróticos.

En infartos pequeños la función cardiaca es normal pero cuando es extenso sepuede presentar insuficiencia cardiaca temprana e hipotensión (choquecardiógeno).

SÍNTOMAS

En el cuadro clínico del infarto al miocardio encontramos cuatro grandessíntomas.

DOLOR PREMONITORIO: el cual se presenta hasta en un tercio de los

pacientes y su inicio es reciente de una angina típica o atípica, o sensación rarade indigestión en el pecho.



DOLOR DE INFARTO: la mayoría de los infartos se presentan durante elreposo a diferencia de la angina que se presenta durante el ejercicio. Son máscomunes durante la mañana. El dolor es similar al de la angina de pecho encuanto a su localización e irradiación, pero éste va aumentando de intensidadrápidamente hasta alcanzar su intensidad máxima en unos cuantos minutos (el

dolor es más grave.) En este momento los pacientes empiezan a sudar frío, sesienten débiles, aprensivos con sensación de muerte inminente, se mueven por doquier y buscan la posición más cómoda. Prefieren no acostarse. También sepuede presenta nauseas, mareo, ortopnea, síncope, disnea, tos, sibilancias ydistensión abdominal.

INFARTO INDOLORO: En una minoría de los casos de infarto agudo delmiocardio no existe dolor o es mínimo y está oculto por las complicacionesinmediatas.

MUERTE SUBITA Y ARRITMIAS TEMPRANAS: En el infarto encontramos que

el 255 de los pacientes morirán antes de llegar al hospital, estas muertes sepresentan principalmente por fibrilación ventricular y es durante las primerashoras del suceso.

SIGNOS GENERALES: Los pacientes a menudo se encuentran ansiosos ypresentan sudoración profusa, la frecuencia cardiaca puede variar de labradicardia intensa (infarto inferior) a la taquicardia.

La presión arterial puede ser alta, particularmente en los pacientes que eranhipertensos previamente, o baja en pacientes con choque. Si se presentadificultad respiratoria ésta puede indicar insuficiencia cardiaca. También se

puede encontrar fiebre (generalmente febrícula), después de 12 hrs de iniciar elcuadro y persiste varios días.

TORAX: los campos pulmonares pueden presentar estertores basilares, lo cualno indica necesariamente insuficiencia cardiaca. Los estertores más extensos olas sibilancias difusas pueden indicar adema pulmonar. El hecho de que loscampos pulmonares se encuentren limpios, es un buen signo pronóstico.

CORAZÓN: Un impulso ventricular localizado en un sitio anómalo representacon frecuencia la región discinética infartada. Los ruidos cardiacos suavespueden indicar disfunción ventricular izquierda, los galopes auriculares (S3) son

menos comunes e indican disfunción ventricular izquierda importante.

EXTREMIDADES: En las extremidades podemos encontrar cianosis ytemperatura fría, lo que indica un gasto bajo. Normalmente no es frecuenteencontrar edema.



DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico, pero hay que confirmarlomediante algunos exámenes.

LABORATORIO: La prueba diagnóstica más valiosa es la medición seriada de

enzimas cardiacas, las más específicas son la CK (creatincinasa), CPK(creatinfosfocinasa), las cuales aumentan.

ELECTROCARDIOGRAMA: la mayoría de los pacientes presentan alteracionesen este estudio. Y el grado de anormalidad solo proporciona una estimacióngeneral de la magnitud del infarto

RADIOGRAFIA DE TORAX: Pueden apreciarse signos de insuficienciacardiaca congestiva. Y es posible que se aprecien datos de disección aórtica.

ECOCARDIOGRAMA: Con este estudio se puede valorar la función global y

regional del ventrículo izquierdo, por lo que puede ayudar en el diagnóstico yen el tratamiento del infarto.

GAMMAGRAMA: El gammagrama con pirofosfato de tecnecio-99m puedeusarse para el diagnóstico del infarto.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES

Uno de los principales objetivos del tratamiento inicial es prevenir la extensióndel infarto.

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO: Cuando este tratamiento se inicia en un

periodo comprendido entre las primeras 3 y seis horas de iniciado el infarto,limita la extensión del infarto y reduce la mortalidad; también se ha visto que esmás efectivo en pacientes con infartos potencialmente grandes (conalteraciones electrocardiográficas anteriores y multifocales).

Los agentes tromboliticos más usados son la estreptocinasa, urocinasa y ATP.

ACTP AGUDA: Algunos centros practican la arteriografía coronaria inmediataen pacientes que son atendidos de las siguientes tres horas posteriores al iniciodel infarto.

MEDIDAS GENERALES: Los pacientes sin complicaciones serán transferidosa sala en el transcurso de 24 a 48 hrs. Y su actividad consistirá al inicio enreposo en cama con un cómodo o con un baño cercano para los pacientes másestables. Después de 48 a 72 horas se iniciará la ambulación en los pacientesque la toleren.

Suele proporcionarse oxigenoterapia de flujo bajo a razón de 2 a lt/min.

La dieta recomendada es la liquida durante las primeras 24 hrs.



ANALGESIA: Inicialmente se intenta mitigar el dolor con nitroglicerinasublingual, si no hay respuesta con dos o tres tabletas se aplicarán opiáceos IVrazón de 4 a 8mg de morfina o 50 a 75 mg de meperidina, lo cual puede ser cada 15 minutos hasta que desaparezca el dolor.

PROFILAXIS ANTIARRÍTMICA: En el 5% de los pacientes se presentafibrilación ventricular, siendo en el orden de 80% en las primeras 12 a 24 hrs.Por lo que se inicia la venoclisis profiláctica de lidocaína de 1 a 2 mg/min,evitando casi en su totalidad estos eventos. Cuando se instaura la fibrilaciónventricular es necesario recurrir a la cardioversión CD.

BLOQUEDORES BETA ADRENÉRGICOS: No se han reportado grandesbeneficios cuando se administran estos fármacos inmediatamente después delinfarto.

ANTICOAGULACIÓN: Los pacientes que permanecerán en cama o conactividad limitada por algún tiempo, deberán de recibir 5,000 unidades deheparina subcutánea cada 8 a 12 hrs a menos que exista algunacontraindicación.

COMPLICACIONES

Es frecuente que los pacientes presenten uno o más complicaciones almiocardio, las cuales normalmente responden satisfactoriamente altratamiento.

Las complicaciones pueden ser:

A: Angina posinfarto.B: Arritmias.Bradicardia sinusal.Taquiarritmias supraventriculares.Bloqueo intraventricular. Arritmias ventriculares.C: Disfunción del miocardio.Insuficiencia ventricular izquierda.

Hipotensión y choque.D: Infarto ventricular derecho.E: Defectos mecánicos.F: Rotura del miocardio.G: Pericarditis.H: Aneurisma ventricular izquierdo.I: Trombo mural.



CRISIS CONVULSIVAS

DEFINICIÓN

1. Actividad epiléptica con duración mayor de 30 minutos.2. Crisis intermitentes sin recuperación del estado de conciencia, cada crisismenor de 2 min.3. Tres convulsiones en 60 min., aun con recuperación del estado deconciencia.4. Crisis que duren más de dos min.

CLASIFICACIÓN

Puede efectuarse en base del tipo de crisis, de la etiología, de la edad depresentación y de la localización de la lesión.

Cualquier crisis puede manifestarse como EE. Cada EE tiene diferentepronóstico y un modo de tratamiento distinto.

FISIOPATOLOGÍA

Los mecanismos exactos aun no se conocen:Crisis parciales: son producto del incremento en la excitación mediada por glutamato generalmente a nivel corticalGeneralizadas: por disminución de la inhibición mediada por GABA en circuitostálamo-corticales

Aumento del Ca intracelular que desencadena una cascada de reacciones quecausarán ruptura de la membrana celular, inhibición de la síntesis proteica ynecrosis celular.La lesión neurológica en la fase inicial es similar a la originada por la isquemia;en una fase tardía se desarrolla gliosis y atrofia, convirtiéndose la lesiónneurológica en epileptógena.Determinadas áreas cerebrales como el hipocampo, los núcleos de la base, elcerebelo y las capas medias de la corteza son las más afectadas.Se desconoce con exactitud cuánto tiempo se requiere para que una crisisepiléptica prolongada sea lesiva; en zonas más vulnerables se calcula entre 20-60 minutos.

Los factores responsables de la prolongación de las crisis son:1. Cambios en el comportamiento extracelular (aumento de K).2. Aumento de los neurotransmisores excitatorios (receptores NMDA y sitios deunión AMPA)3. Disminución de la inhibición de la vía GABA4. Activación de los canales de Ca



5. Actividad epileptógena reverberante

En modelos animales se ha documentado:

1.- Después de 30 min. Lesión neuronal en porción reticular de la substancianegra2.- Después de 45-60 min. Lesión neuronal en 3ra y 4ta capas de cortezacerebral y en las subcapas CA-1 y CA-4 del hipocampoEn humanos con EE se ha documentado:1. Daño neuronal en hipocampo, amígdala, núcleo talamico dorso-medial,cerebelo, corteza entorrinal y piriforme en estudios postmortem

2. La excitotoxicidad por glutamato juega un papel importante, junto conhipertensión arterial, hipertermia e hipoxia

ETIOLOGÍA

DG Salud Mental ( Programa de Epilepsia)

a) Suspensión de medicamentosb) TCE o EVCc) Infección-parasitosisd) Tumor

e) defectos de migraciónf) otras malformacionesg) Hipoxiah) Procesos degenerativos

ETIOLOGIA DE ACUERDO A EDAD

EE TONICO CLONICO GENERALIZADO

El más frecuente y de mayor gravedad. Se asocia a déficit neurológico focal,deterioro intelectual, epilepsia crónica y alta mortalidad; requiere de controlinmediato de las crisis y de las alteraciones sistémicas que ocasiona.Mayor incidencia en edades extremas. Puede ser la primera manifestación deepilepsia, aunque habitualmente afecta a pacientes con epilepsia conocida.Se manifiesta con crisis tónico-clónicas generalizadas, persistentes orecurrentes, sin recuperación de la conciencia.Puede ser generalizada desde el principio (gran mal) o en el 75% de los casosparcial secundariamente generalizada (EE clónico tónico-clónico).

FASES DEL EE CONVULSIVO T-CFase 1: primeros 30 min.Crisis tónicas, seguidas de clónicas.Desviación conjugada de los ojos, cabeza o inclusive todo el cuerpo. Aumento de los niveles de lactato y glucosa.Disminución de fosfato.Fase 2: 31 a 60 min.Crisis tónico-clónicas de corta duración



Sacudidas musculares breves como mioclonias en cara, manos o pies, osacudidas nistagmoides en ojosDisociación electromecánica

SIGNIFICADO CLINICO

Coma con o sin sacudidas mioclónicasDaño cerebralControl mas dificil que en la fase 1Descargas periódicas o ictales continuas que correlacionan con mal pronosticoSe requieren terapias agresivas

ESTADO EPILEPTICO TONICO PURO

Es muy raro en adultosOcasionalmente en niños con Sindrome de Lennox Gastaut

ESTADO EPILEPTICO MIOCLONICOIncluye horas de mioclono, conservación de la consciencia y recuperaciónsatisfactoria. Anoxia es una causa importante y se asocia a mal pronósticoLa asociada a uremia y epilepsia tiene mejor pronósticoLos niños conservan la inteligencia y función motora normales.ESTADO EPILEPTICO FOCALDescargas en corteza somatosensorial, corteza occipital Afasia, sordera, alteraciones visuales.

El inicio súbito puede llevar a mal diagnosticar EVCLesiones estructurales: tumores, infartos o hemorragias cerebrales, cisticercos,zonas atróficas. Estado hiperosmolar no cetosico

ESTADO EPILEPTICO PARCIAL CONTINUODescargas motoras en algún segmento del cuerpo, mas frecuente en cara omanos de un lado (mayor representación cortical).En niños: 19% en Síndrome de RasmussenEn adultos: 14% en EVC, hiperglucemia no cetósicaHay signos piramidales, disfagia, déficit cognoscitivo

ESTADO EPILEPTICO PARCIAL COMPLEJODéficit de consciencia por descargas focales en el lóbulo temporal, llamadoestado de fuga o psicomotor, actúa como robot por determinado tiempo y alrecuperarse ignora lo acontecido.La confusión es la mas frecuente, pero puede mostrar actividad convulsiva.Descargas en estructuras límbicas, temporales mesiales o inclusive el lóbulofrontal.



EE: RESPUESTA SISTEMICAEn una primera fase (descarga de aminas) aumenta la presión arterialsistémica y el gasto cardíaco, aumenta el flujo cerebral de tal modo que puedasatisfacer el incremento de las necesidades metabólicas cerebrales.

La liberación de aminas puede precipitar paro cardíaco y facilitar la presenciade arritmias ventriculares y muerte súbita.La estimulación neurovegetativa favorece la broncoconstricción, el aumento delas secreciones bronquiales y como consecuencia la obstrucción de la víaaérea.Puede haber broncoaspiración por la inducción del vómito, y la apneasecundaria a una contracción diafragmática sostenida.Insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar neurogénico causadopor el incremento de las presiones pulmonares.Como resultado hay hipoxemia y acidosis respiratoria.La disfunción hipotalámica y la contracción muscular sostenida puede originar hipertermia severa, incluso 40º C. (28-79%)Consecuencia de la vasodilatación periférica favorecida por la acidosismetabólica, deshidratación causada por hipertermia, y la depleción de aminas,puede dar lugar a colapso circulatorio..ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Biometría hemática completa.Determinación de glucosa, sodio, calcio, magnesio, nitrógeno ureico, nivelesséricos de anticonvulsivantes y drogas, oximetría o determinación de gases

arteriales.CPK elevada, acidosis.TRATAMIENTOLa base del tratamiento consiste en controlar las crisis lo más rápidamenteposible.Soporte de las funciones vitales y tratar complicacionesIdentificar y tratar el factor precipitanteControl crónico de las crisis.

TRATAMIENTO

A mayor retraso del tratamientohabrá:Menor respuesta al tratamientoMayor riesgo de EE refractario

Más efectos colaterales de losmedicamentosMás complicacionesMayor mortalidad

TRATAMIENTO



0 MINUTOS

Valorar función respiratoria. O2 suplementarioColocar cánula oral.BH, glucemia, electrolitos, nitrógeno ureico.Niveles de drogas, anticonvulsivantes, gasometría. Acceso venoso permeableSolución salina con un bolo de solución glucosada al 50% + 100 mg de tiamina

TRATAMIENTOII. 5 MINUTOS

Monitorizar TA, ECG, respiración, EEG si es posible.Diazepam IV 2 mg/min hasta cese de crisis o 20 mg (Lorazepam 0.1mg/kg a2mg min.)Fenitoína 18 -20 mg/kg IV a 50 mg min. (fosfofenitoina)

TRATAMIENTOSi persisten las crisis

III 30 MINUTOS

Intubación endotraqueal (relajantes musculares de corta duración)Fenhidantoina 25mg/kg

TRATAMIENTOSi persisten las crisis

IV 40 MINUTOSFenobarbital 100 mg/min hasta cese de crisis 20 mg/kgV 55 MINUTOS Anestesia generalBloqueo neuromuscular

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA EE REFRACTARIO A) Traslado a la unidad de cuidadosintensivosB) Intubación endotraqueal y

asistencia respiratoriaC) Monitoreo electrocardiográfico yEEGD) Catéter central y arterial si seconsidera necesarioE) Midazolam IV 0.2 mg/kg en bolo,seguido de 0.75-10 mcg/kg/min

F) Propofol IV 1-2 mg/kg, seguidode 2-10 mg/kg/hora

G) Se ajustan dosis de acuerdo aEEGH) Dosis de mantenimiento de DFH,y fenobarbitalI) Dopamina 10 mcg/kg/minJ) Dobutamina si es necesario



DIÁLISIS PERITONEAL

La diálisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar líquidos yelectrolítos en pacientes pediátricos que sufren insuficiencia renal aguda de

distinta etiología y en otras patologías como alteraciones metabólicas eintoxicaciones.

El peritoneo es una membrana natural semipermeable a líquidos y solutos.Basándose en este hecho fisiológico, la diálisis peritoneal consigue eliminar sustancias tóxicas y agua del organismo. Para ello se inserta un catéter en lacavidad peritoneal y a través de este se infunde una solución dializante. Lasolución es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado, durante elcual se produce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas seráneliminadas al exterior a través del mismo catéter.

Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermería exhaustivos paraevitar alteraciones hemodinámicas, conseguir un adecuado equilibriohidroelectrolítico, evitar la aparición de infecciones y lograr el mayor confortposible para el niño durante el tiempo que dure el proceso.

La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal desolutos y toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo esuna membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos detransporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde loscapilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado.

Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeñopeso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio,creatinina, ácido úrico.

Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar elperitoneo.Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace esinfundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composición similar allíquido extracelular, y dejándolo un tiempo en el interior del peritoneo.Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos yelectrolitos desde la sangre al líquido introducido.

Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade glucosa a lasolución de diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y ellíquido producirá ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se añade laprescribe el médico y variará en función de las necesidades de cada niño.

La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios enla permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infección, irritación...), o



disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneocapilar (ej: vasoconstricción, vasculopatías...).

El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinasendógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas.

1.1.1.-TIPOS DE DIÁLISIS

La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisisperitoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que enprincipio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar elcapítulo, y diálisis peritoneal crónica, que se utiliza en la insuficiencia renalcrónica.

B. Diálisis Peritoneal Crónica:

puede realizarse en un centro de día hospitalario o en el domicilio.

Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)

Se utiliza con pacientes no hospitalizados

La puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de 7 días, durante las24 horas

Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y permanecerá en el interior dela cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además, suele haber un pase nocturno demayor duración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cadadrenaje, y la infusión y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la

fuerza de la gravedad

Es más parecida a la función renal ya que es un proceso continuo

Diálisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):

Utiliza un aparato de ciclos o cicladora, que funciona abriendo y cerrandosistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo

Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permitemás tiempo libre durante el día

Existes varias modalidades de este tipo de diálisis: sesiones sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante eldía el peritoneo está vacío y en otras lleno, etc.

Este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuyeel riesgo de infección



1.1.2.-INDICACIONES

La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente ensituaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: cirugíacardiaca) y en otras situaciones.

Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), queno responde a diuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con:

hipervolemiahipertensióninsuficiencia cardiaca

derrame pleuralanasarca

Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por unainsuficiencia renal aguda:

acidosis metabólica severahiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemianitrógeno ureico elevadoencefalopatía urémica (acompañada de estupor, coma o convulsiones)Síndrome hemolítico-urémicoHipotermia severa

Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo. (Tabla1:tipos de tóxicos dializables a través del peritoneo) Se considera que un tóxicoes dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las proteínas delplasma. Los tóxicos liposolubles o que se unen fuertemente a proteínas

plasmáticas no son adecuadamente dializados por este método

TÓXICOS NO DIALIZABLES TÓXICOS DIALIZABLESParacetamolBenzodiacepinas Antidepresivos tricíclicosDifenilhidantoína Ácido valproico AnfetaminasCarbamacepinaDigoxinaHidralacina

Amanita faloidesHierroLitio

Aspirina y salicilatosHeroína Alcohol etílicoMetanolEtienglicolFenobarbitalPentobarbitalParaldehidoHerbicidas

Flúor Cobre



2.- PROCEDIMIENTO2.1.-INSERCIÓN DEL CATETER

El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada colocacióndel catéter en el peritoneo. La colocación tunelizada más habitual es enhipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneohasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. Cuando el catéter no estunelizado, se localiza el punto de inserción en la línea media,aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes demenos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en reciénnacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y secolocará en la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

2.1.1.-Tipos de Catéteres

Su función es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando paraello la pared abdominal . De este modo, podemos dividir al catéter en 3 partes:intraperitoneal, intramural o subcutánea y externa.

Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto,enroscado, en cuello de cisne). Pero el catéter Tenckhoff recto de silicona es elmás utilizado.

2.1.2.- Implantación

Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento dela diálisis peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por

nefrólogos.La inserción se puede realizar mediante dos técnicas:

quirúrgica: técnica abierta, que realiza una disección por planos hasta llegar alperitoneo, y se realiza en quirófano.médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección de la piel yel tejido subcutáneo, a través del cual se introduce el catéter con una guía. Sepuede visualizar la situación del catéter con un laparoscopio, y una vezcolocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso deotra cirugía para colocar el tubo de esta forma (ej: cirugía cardiaca).

Finalmente, el catéter es fijado con puntos de sutura a la piel.

Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía detórax-abdomen.2.2.-COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISISLa solución dializantetiene una composición similar al plasma, como ya dijimos.

La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. Lacantidad se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existentambién soluciones con una concentración de glucosa de 4,25 gr/100 ml.



COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEALISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/lGLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 mlSODIO 134 mmol/l 134 mmol/lCLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/lCALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/lMAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/lLACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l

Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar quese formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. deHeparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis.

Se pueden añadir antibióticos, para reducir así el riesgo de infección :tipos de

antibióticos usados en diálisis peritoneal)

3.3.-PREPARACIÓN DEL NIÑO

Esta técnica de diálisis peritoneal la realizará la enfermera en una unidad decuidados intensivos neonatales y/o pediátricos. Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones:Pesaremos al niños siempre que sea posible. Es importante conocer el pesocorporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensiónarterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presión venosa central (PVC)siempre que sea posible, así como temperaturas central y periférica.Se extraerá una analítica antes de iniciar la diálisis, con el fin de conocer losvalores bioquímicos basales de glucosa y electrolitos, así como hemograma ycoagulación.Colocaremos al niño en posición de decúbito supino, o ligeroantitrendelemburg, para evitar que disminuya su capacidad respiratoria.Colocaremos una sonda nasogástrica, a través de la cual extraeremos el airedel estómago para evitar distensión abdominal.Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horariaValoraremos el estado de conciencia, de hidratación y la coloración de piel y

mucosas.Colocaremos la cabeza del niño en situación abordable, por si fuera necesariointubar.



3.4.-EQUIPO Y MATERIALES

La preparación del líquido de diálisis, así como el purgado y conexión delsistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que elproceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o unaenfermera y una auxiliar de enfermería).

MATERIAL NECESARIO

Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar (Foto4:materiales):

Guantes estériles y batasGasas y compresas estérilesJeringas y agujasBolsa colectora del líquido ultrafiltradoSuero salino

Apósitos y esparadrapo. Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye unsistema de infusión, con una línea de entrada en la que encontramos la buretamedidora del líquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar elsistema.

Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ahí, parte en Y el sistemade salida, que también consta de una bureta medidora del líquido drenado ysus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo.

El final de esta línea de salida es una bolsa colectora del total de la solución

drenada. Este sistema no se conecta directamente al catéter Tenckhoff delpaciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que también, comoeste sistema, es desechable.

Prolongador del catéter para la línea en Y (sistema de conexión intermediaentre el catéter Tenckhoff y el sistema de diálisis)

Además de esto, prepararemos:

Líquido de diálisis Aditivos el líquido: heparina sódica 1%, antibióticos e iones (calcio, potasio,

magnesio...) según prescripción médica.Calentador de sueroSolución antiséptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)Gráfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo decontrol de entradas y salidas de diálisis peritoneal)

PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE DIÁLISIS

Realizaremos lavado quirúrgico de manos



Nos colocaremos la bata y los guantes estériles. Añadiremos a la solución de diálisis, de forma aséptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibióticos o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinización del líquido)

-Desinfectaremos el punto a través del cual hemos inyectado losmedicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estéril para evitar contaminaciones de la solución-Colocaremos el calentador en la bolsa de diálisis. Existen diferentes modelosen el mercado. Podemos usar también una manta térmica que envuelva labolsa si no dispusiéramos de calentador. El líquido de diálisis debe entrar a latemperatura corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura delniño y evitar que se produzca dolor.-Mediante técnica estéril, realizaremos la conexión de las distintas partes delsistema de diálisis: sistema de purgado del líquido, bureta medidora, tubo en Yde entrada y salida al paciente, conexión intermedia, bureta medidora dedrenado y bolsa colectora de ultrafiltrado total.-Conectaremos el kit a la bolsa de diálisis y precederemos al purgado delsistema. Primero purgaremos la línea de entrada y el reservorio, de forma lentapara evitar la formación de burbujas, y posteriormente purgaremos la línea desalida hasta la bolsa colectora final. (Foto 7:purgado de la línea de entrada y8:purgado del sistema completo)-Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar embolias gaseosas, así como la posible existencia de fugas en alguna de lasconexiones.Con la solución antiséptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar

del sistema de diálisis y el extremo proximal del catéter Tenckhoff (Foto 9).Procederemos a realizar la conexión.-Taparemos la conexión con un apósitoestéril, para disminuir el riesgo de contaminación del mismo.2.5.-TÉCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIARegistremos todos los signos vitales del niño antes de iniciar la primera infusiónComprobar que el calentador mantiene el líquido a (37º C) (Foto 10:calentador de diálisis).Los ciclos de diálisis peritoneal suelen tener una duración de 60 minutosgeneralmente, durante los cuales, el líquido de diálisis se infunde por gravedaddurante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20

minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes.Realizaremos un estricto control hídrico del paciente, registrando todos losingresos (intravenosos, orales o entérales) y las pérdidas (diuresis, drenadogástrico, drenajes quirúrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lomás exacto posible.Control diario de peso si la situación lo permiteValoraremos la presencia de dolor e incomodidad



CETOACIDOCIS METABÓLICA

Es una forma severa y específica de acidosis metabólica; como en todas las

acidosis hay un incremento en la concentración de hidrogeniones que resultaen disminución del bicarbonato plasmático

En la cetoacidosis diabética los transtornos metabólicos que se producen songenerados por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, amplificados por un incremento en los niveles de las hormonas anti-insulina u "hormonas delestrés": glucagon, calicolaminas, cortisol y hormona del crecimiento.

FISIOPATOLOGIA

La deficiencia de insulina se presenta cuando el diabético omite una o variasdosis de insulina, o cuando está bajo situaciones de estrés (infección, trauma),

que inducen el incremento de las hormonas anti-insulina. La cetosis queaparece como resultado de la descomposición diabética, se convierte encetoacidosis cuando las bases tampón se consumen por la producciónincontrolada de cuerpos cetónicos y cuando los mecanismos renalescompensatorios del equilibrio ácido-base se comprometen por la perfusiónrenal disminuida secundaria a la hipovolemia.

Ante una CAD siempre se busca una causa precipitante: infecciones con o sinsepsis (principalmente del tracto urinario y respiratorio), trauma, cirugía mayor,pancreatitis, etc.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se confirma con base en la historia clínica y el examen físico. Elpaciente con CAD es una persona gravemente enferma cuyos síntomasreflejan la hiperglicemia y el aumento de los ácidos grasos libres. Confrecuencia aparece dolor abdominal generalizado, anorexia, náuseas, vómito,letargo y taquicardia. La respiración de Kusmaul (respiraciones profundas yrápidas) se presentan cuando el pH sanguíneo se encuentra entre 7.0 y 7.2.Cifras menores producen depresión respiratoria.

TRATAMIENTO

En el tratamiento se consideran cuatro pasos principales: administración delíquidos, insulina, potasio y bicarbonato. Lo primero a realizar es la rápidaadministración de líquidos por vía intravenosa para lograr la corrección deldéficit de volumen y de la inadecuada perfusión producida por la diuresisosmótica. Se utiliza solución salina isotónica (al 0.9%) para reemplazar eldéficit de agua.



Déficit de agua = H2O ideal - H2OrealH2O ideal = peso X 0.6

H2O real = H2O ideal x osmolaridadideal/osmolaridad real (2 Na +BUN/2.8 + glic/18)Osmolaridad ideal = 300

Al mismo tiempo se inicia la infusión de insulina con cargas de 0.2 - 0.3 U/kg yse continua de 0.1 U/kg por hora utilizando una bomba de perfusión paraasegurar el suministro constante del fármaco. La manera de hacerlo esañadiendo 50U de insulina cristalina a 500 ml de suero fisiológico paraconseguir una concentración de 0.1 u/ml. Lo ideal es obtener un descenso delos niveles de la glucosa del 10% por hora.Una vez controlada la glicemia a niveles de 200 mg/dl se inicia la infusión deglucosa (DAD 5% 100 ml/hora) al tiempo que se disminuye la infusión de lainsulina a la mitad manteniéndose hasta que haya desaparecido la cetonuria.Una vez iniciado el procedimiento por vía oral se pasa a insulina subcutánea.La primera inyección subcutánea se aplica 30 minutos antes de retirar lainfusión, después de 24 horas de estabilidad, siguiendo el esquema habitual deinsulina NPH sola o con insulina cristalina, en 2 dosis diarias.

Cuando la glucosa y el potasio vuelven al interior de las células como resultadodel efecto metabólico de la insulina, es inminente una hipokalemia con el riesgode la aparición de arritmias e insuficiencia cardiaca. Es aconsejable, lamonitoría cardiaca y la valoración de los niveles de potasio, al menos cada 2horas. Si el nivel de potasio es inferior a 6 mEq/L se añade un suplemento a loslíquidos intravenosos y se ajusta según sea necesario para mantener losniveles entre 4 y 5 mEq/L.

COMPLICACIONES

Generalmente no se producen complicaciones pero puede desencadenarseuna hipoglicemia, una sobrehidratación, una trombosis vascular o unainsuficiencia renal. La cefalea y el deterioro de la función cerebral durante eltratamiento sugieren la existencia de edema cerebral que constituye una seriacomplicación.

Mecanica Corporal

Documents

Transcript of Mecanica Corporal