VENTILACIÓN MECÁNICA

Patricia Rosario ReyesGabriela Hernández

BREVE RESEÑA HISTÓRICA

La ventilación mecánica tiene sus raíces en 1543 con la primera aplicación experimental, gracias al medico Andrés Vesalio.

Tuvo que transcurrir casi otro siglo entero para que las investigaciones en relación a la ventilación mecánica continuaran.Se crearon los pulmones de acero gracias al tanque de ventilación de Alfred F. Jones que permitía mantener la función respiratoria mediante el uso de presión negativa.

Sin embargo, no fue hasta 1938 que comienzan a utilizarse mecanismos de presión positiva intermitente, más parecidos a los que conocemos en la actualidad.

VENTILACIÓN PULMONAR

La ventilación es el proceso que lleva el aire inspirado a los alveolos. Inspiración: : Se contraen el diafragma y los músculos intercostales, el tamaño de la cavidad torácica aumenta.

Expiración: Los músculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamaño de la cavidad torácica.

TRANSPORTE DE GASES

Oxigeno

Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: 97% unido a la hemoglobina. 3% disuelto en el plasma.

Contenido total de oxigeno en la sangre Arterial

Dióxido de carbono

Se transporta: 5-7% unido al plasma.30% unido a la hemoglobina.Resto en forma de bicarbonato.

Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presión permiten la difusión de O2 y CO2 entre los capilares y las células.

¿QUE ES LA VENTILACIÓN MECÁNICA? La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios.

No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.

OBJETIVOS

Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.

Mejorar la oxigenación arterial.

Reducir el trabajo respiratorio

Revertir la hipoxemia.

Corregir la acidosis respiratoria.

Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.

Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.

Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.

Reducir la presión intracraneal.

INDICACIONES

Se valoran principalmente los siguientes criterios:

Estado mental: agitación, confusión, inquietud.

Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.

Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.

Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño.

Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2.

Acidosis: pH < 7.25.

Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg.

Capacidad vital baja.

Fuerza inspiratoria disminuida.

¿COMO COLOCAR EL VENTILADOR?Intubación endotraqueal:

1) Extender la cabeza del paciente.

2) Introducimos el laringoscopio desde la boca hasta que llegue a la garganta.

3) Con la hoja del laringoscopio levantamos la epiglotis.

4) Luego introducimos el tubo endotraqueal por el laringoscopio hasta llegar a la tráquea.

5) Una vez que el tubo endotraqueal este en la tráquea, este lo inflaremos en su extremo para asegurarlo.

6) Se retira el laringoscopio. Se fija con cinta adhesiva el tubo en la boca para evitar que este se mueva.

PARÁMETROS DE VM

Existen diversas alternativas y su elección debe considerar:

- Objetivo preferente de la VM.

- Causa y tipo de IR.

- Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología pulmonar.

- Patrón ventilatorio del enfermo.

Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada.

PARÁMETROS DE VM

Volumen: Se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado.

Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.

FR:Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea.

En los adultos suele ser de 8-12/min.

Tasa de flujo:Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo.

Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.

Patrón de flujo:Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal.

Viene determinado por la tasa de flujo.

PARÁMETROS DE VM

Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E):El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración.

Por lo tanto la relación I:E será 1:2.

Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente.

Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O si es por presión y 1-3 cmh2o si es por flujo.

FiO2:Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo.

En el aire que respiramos es del 21% o 0.21.

En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.

PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación.

PARÁMETROS DE VM

Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede producir aumento de la presión intratorácica.

Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce.

 

MODOS DE VM; DETESTE DEL VM

Gabriela Hernández Paulino

TENEMOS TRES FORMAS O MODOS DE MECANISMOS:

Controlado

Asistido

Asistido controlado

MODO CONTRALADO

Se puede considerar el uso en estas:

El tetano.

El coma barbiturico.

Situación que requiera relajación muscular o no.

Esta tiene sus ventajas y desventajas

MODO ASISTIDO

•Uso de los músculos respiratorios.•Disminución de la dependencia del ventilador.•Regulación de la PCO2.

Ventajas

•Alcalosis respiratorio por hiperventilación derivada de un esfuerzo de causa no pulmonar (Fiebre, dolor) o por incremento en la frecuencia originado en el fenómeno de autociclado. La alcalosis prolonga el tiempo de asistencia ventilatoria.

Desventajas

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE

SINCRONIZADA (SIMV) Es un modo que combina ciclos asistidos con ventilación espontánea. Se considera una evolución de la ventilación mandatoria intermitente (IMV) que combina ciclos controlados con ventilación espontánea Inicialmente se utilizó como método de destete

Ventajas Desventajas

Aumento del trabajo respiratorio. Hipercapnia.

Utilización de la musculatura inspiratoria.

Aumento del trabajo respiratorio.

Disminución de los efectos hemodinámicos adversos.

Facilidad para la retirada.

Disminución de la dependencia.

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)

Es un modo ventilatorio que mecánicamente se asemeja a la ventilación asistida puesto que el paciente inicia el ciclo. La diferencia entre los dos radica en que en el modo asistido se entrega un volumen o una presión predeterminada y en PSV el ventilador detecta el esfuerzo y lo acompaña hasta el nivel de PSV prefijada durante todo el ciclo inspiratorio.

VENTILACIÓN CON VOLUMEN CONTROLADO Y REGULACIÓN DE PRESIÓN (PRVC)

 

En este el límite lo impone el volumen, pero si su entrega requiere presiones excesivas un control de presión actúa como limitante procurando mantener el volumen instaurado con presiones relativamente bajas. Esta es en la práctica una combinación de dos limites de ciclado.

 BIPAP y Ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV):

El paciente ventila espontáneamente en dos niveles de presión positiva (Bilevel). Tanto el nivel superior (IPAP) como el inferior (EPAP, en realidad CPAP).

 

LOS PARÁMETROS INICIALES DE VENTILACIÓN MECÁNICA DEBEN SER:

- FiO2 = 1 (100% de O2).

-PEEP< 5 cm H20.

- Flujo inspiratorio de 30-60 l/min.

- Volumen corriente (Tidal volumen): 8-12 ml/Kg.

- Frecuencia Resp. entre 8-12/min para mantener una pCO2 de alrededor de 40 mmHg.

- Proporción tiempo inspiratorio / espiratorio de 1:2 a 1:3.

 

PARA REALIZAR EL DESTETE Y EXTUBACION ES NECESARIO:

Curación o mejoría evidente, de la eventualidad que ha producido el hecho de instaurar la ventilación mecánica.

Estabilidad hemodinámica, constantes vitales dentro de normalidad o dentro de unos márgenes de seguridad.

Presencia del reflejo de la tos espontáneo o al aspirar al paciente.

No anemia.

Ausencia de necesidad de drogas vasoactivas a dosis altas.

No sepsis ni hipertermia.

Buen estado nutricional.

Estabilidad en el estado de ánimo del paciente.

Equilibrio acido-base y electrolítico, dentro de unos márgenes de seguridad adecuados.