RETIRADA DE LA VENTILACIÓN, … mecanica... · caquectizante (insuficiencia cardíaca o...

An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 155

SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (III)

00

RETIRADA DE LA VENTILACIÓN,COMPLICACIONES Y OTROS TIPOS DE VENTILACIÓN

Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

Retirada de la asistencia respiratoriaJ. Balcells Ramírez

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.

La retirada de la VM define el proceso que permite elpaso de VM a ventilación espontánea. Se trata de un pro-ceso que puede ocupar una porción significativa de la du-ración total de la VM y cuyo éxito o fracaso tiene impli-caciones de gran trascendencia para el paciente. Paraasegurar al máximo su éxito es preciso evaluar minucio-samente al paciente mediante: valoración de los requisi-tos para la extubación, tanto clínicos como de soporteventilatorio; realización de una prueba preextubación yla evaluación de los indicadores pronósticos del éxito ofracaso de la extubación. La valoración preextubaciónpasa generalmente por una prueba de respiración espon-tánea en tubo en T o bien con CPAP con presión de so-porte, sin que ninguno de los dos métodos haya demos-trado superioridad sobre el otro. El mejor indicadorpronóstico del éxito de la extubación es la valoración clí-nica del esfuerzo respiratorio del paciente. Por último,una vez llevada a cabo la retirada del soporte ventilato-rio puede ser necesario tratar sus complicaciones o, in-cluso, reinstaurar la VM.

Palabras clave: Ventilación mecánica. Retirada de la asistencia respi-

ratoria. Extubación. Tubo en T. Presión de soporte. Estri-dor por extubación.

WEANING FROM MECHANICAL VENTILATIONWeaning from mechanical ventilation can be defined

as the process that allows the transition from mechanicalventilation to spontaneous breathing. This process canaccount for a significant proportion of total ventilationtime and failure to resume spontaneous breathing affects

patient outcome. Thus, to ensure maximum success, pa-tient readiness for weaning and extubation should beevaluated through the following steps: the patient mustfulfill pre-established clinical and ventilatory supportcriteria for extubation, the patient should be observedduring a breathing trial on minimal or no ventilatorysupport, and variables used to predict weaning successshould indicate a favorable outcome. Breathing trials areusually conducted while the patient breathes sponta-neously through a T-tube system or through the ventila-tor circuit on minimal ventilatory support. Neither ofthese methods has proved superior to the other. The bestprognostic indicator of weaning outcome is clinical as-sessment of respiratory effort. Once mechanical ventila-tion is discontinued, it may be necessary to treat post-ex-tubation complications or even to resume ventilatorysupport.

Key words:Mechanical ventilation. Weaning. Extubation. T tube.

Support pressure. Post-extubation croup.

CONCEPTOS GENERALESLa retirada de la VM define el proceso que permite el

paso de la VM a la ventilación espontánea. Como todoproceso, se distinguen en él varias fases: fase de partida ode soporte ventilatorio total; fase de transición o de so-porte ventilatorio parcial y fase final o extubación. Notodos los pacientes deben pasar por todas las fases delproceso, ya que en determinados casos es posible pasarde la fase de soporte total casi directamente a la extuba-

Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramírez.Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron.P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.

Recibido en abril de 2003.Aceptado para su publicación en abril de 2003.

Documento descargado de http://www.doyma.es el 28/11/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación

156 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

ción (p. ej., en los pacientes que reciben soporte ventila-torio durante unas horas en el postoperatorio de una ci-rugía mayor no complicada). Como norma general, seráposible aplicar una retirada rápida de la VM en pacientescon una patología aguda ya resuelta y que han recibidoun soporte ventilatorio de corta duración. Por otro lado,pacientes con patología aguda muy grave, patología agu-da “cronificada” y/o soporte ventilatorio muy prolonga-do o complejo precisarán una retirada gradual o lenta dela VM1. Así, los principales determinantes de la duraciónde la retirada del soporte ventilatorio son el tipo de en-fermedad que motivó la VM y la duración de la propiaVM. En general, la rapidez del descenso de la asistenciarespiratoria debe ser inversamente proporcional a la du-ración de la VM.

FASE DE PARTIDA O DE SOPORTEVENTILATORIO TOTAL

El proceso de la retirada de la VM empieza, desde unpunto de vista conceptual, en el momento en que puedeplantearse una reducción del soporte ventilatorio máximoque ha precisado un paciente (si esa reducción se debe aun cambio en la evolución del proceso de base hacia lamejoría). Así, en este período se lleva a cabo una reduc-ción progresiva de la frecuencia respiratoria, la concen-tración de oxígeno inspirado y la PEEP hasta parámetrosque podríamos considerar “parecidos” a los de la ventila-ción espontánea, es decir, frecuencia respiratoria normalpara la edad, FiO2 < 50% y PEEP # 5 cm H2O. A pesar deesta reducción, en esta fase y hasta este momento, toda laactividad mecánica respiratoria depende del respirador.

FASE DE TRANSICIÓN O DE SOPORTEVENTILATORIO PARCIAL

La fase de transición es aquella en la que el pacienteempieza a participar de forma gradual en la actividad me-cánica ventilatoria. Así, durante este período, el pacienteasume de una forma progresiva tanto el control de la fun-ción respiratoria como la carga de realizar el trabajo res-piratorio por sí mismo. Las distintas técnicas o modalida-des ventilatorias que pueden emplearse en esta fase detransición se han explicado anteriormente.

FASE FINAL O EXTUBACIÓNEs aquella en la que el soporte ventilatorio es mínimo,

de modo que se plantea la retirada de la VM de formadefinitiva. Llegado este punto, procede confirmar que elpaciente cumple los requisitos necesarios para la extuba-ción, hacer una última valoración preextubación y final-mente extubar al paciente.

Requisitos para la extubaciónLos requisitos previos que debe cumplir un paciente

ventilado para considerar la retirada de la VM se dividenen requisitos clínicos (tabla 1) y requisitos de soporteventilatorio (tabla 2).

Requisitos clínicosEl inicio de la resolución del proceso de base es una

condición sine qua non para considerar la retirada de laVM. Es preciso señalar que no debe esperarse, en la ma-yoría de situaciones, a una resolución completa de la cau-sa inicial que motivó la VM, y que es suficiente con quese haya producido una disminución de las necesidadesde apoyo ventilatorio (hasta los parámetros ya mencio-nados) y que la trayectoria de mejoría esté claramenteinstaurada.

Estado hemodinámico. Los pacientes que van a ser ex-tubados deben tener una situación hemodinámica esta-ble con o sin tratamiento vasoactivo. Es decir, no es con-dición indispensable que el paciente no reciba fármacosvasoactivos para considerar la extubación; ahora bien,tampoco es razonable retirar la VM en pacientes con so-porte cardiovascular importante en los cuales existen du-das sobre su capacidad de asumir las demandas impues-tas por el trabajo respiratorio. No es prudente establecerrecomendaciones precisas de qué nivel de soporte he-modinámico debe usarse como punto de corte, y el mé-dico debe valorar a cada paciente individualmente, con-siderando variables como en qué fase se encuentra elproceso que motiva el apoyo circulatorio, qué trabajorespiratorio es esperable que tenga que realizar el pa-ciente una vez extubado, qué papel puedan estar de-sempeñando los sedantes y analgésicos (propofol, mórfi-

00

TABLA 1. Requisitos clínicos para la extubación

Resolución del proceso que motivó la VM

Estabilidad hemodinámica

Nivel de conciencia adecuado que garantice el esfuerzorespiratorio necesario y la correcta protección de la vía aérea(reflejo de tos, reflejo nauseoso)

Fuerza muscular suficiente

Ausencia de hemorragia activa y/o anemia significativa

Ausencia de signos clínicos de sepsis y de síndrome febril nocontrolado

VM: ventilación mecánica.

TABLA 2. Requisitos de soporte ventilatoriopara la extubación

Saturación de hemoglobina > 90% con FiO2 < 50% o relaciónPaO2/FiO2 > 200 (salvo en cardiopatías cianosantes)

PEEP # 5 cmH2O

Presión pico < 30 cmH2O

PaCO2 < 45 mmHg (en ausencia de insuficiencia respiratoriacrónica)


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 157


cos, benzodiacepinas, etc.) en los requerimientos de fár-macos vasoactivos (teniendo en cuenta que estos fárma-cos serán suspendidos al retirar la VM).

Nivel de conciencia. Por lo que respecta al nivel de con-ciencia que se considera adecuado, es preciso hacer algu-nas matizaciones. Así, idealmente, el paciente debería es-tar despierto y colaborador previo a la extubación, pero enmuchas ocasiones, y sobre todo con pacientes pediátricos,es imposible mantener al niño intubado, despierto y cola-borador. Con frecuencia se plantea, sobre todo en lactan-tes, una situación de todo o nada, es decir, o se seda pro-fundamente al paciente o se procede a la extubación sinapenas poder evaluar su estado de conciencia. En esta si-tuación es fundamental haber valorado bien el resto de re-quisitos para la extubación, ya que si todos se valoran po-sitivamente, por lo general es posible extubar con éxito allactante que lucha con el respirador. Cabe hacer menciónespecial a los lactantes sometidos a VM postoperatoria quehan recibido dosis significativas de fentanilo durante laanestesia, los cuales, con frecuencia, intercalan en las pri-meras 3 a 6 h de postoperatorio intervalos breves de de-sadaptación con momentos sedación profunda; la extuba-ción “diligente” o precoz de estos niños antes de queeliminen suficientemente la anestesia puede generar algu-na situación comprometida ya que, una vez desaparece elestímulo del tubo endotraqueal, suelen quedar profunda-mente sedados, realizando algunos de ellos pausas de ap-nea (por obstrucción de la vía aérea superior) que pue-den requerir reintubación o uso de antídotos (naloxona,flumazenilo). Un grupo de pacientes que debe considerar-se aparte lo constituyen los pacientes con lesiones del sis-tema nervioso central (SNC). El paradigma de los mismosson los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE)grave. Así como el criterio fundamental (desde el punto devista neurológico) para intubar a estos pacientes es un es-tado de conciencia con una puntuación en la escala deGlasgow < 8, no es necesario (y muchas veces no es posi-ble) esperar a que recuperen un Glasgow > 8 para proce-der a la extubación. Así, los pacientes con un TCE graveen quienes quedan importantes secuelas recuperan losmecanismos necesarios para mantener una ventilación es-pontánea (reflejo tusígeno, nauseoso, estímulo respirato-rio), mucho antes de que se produzca una recuperaciónneurológica en términos de estado de conciencia y cone-xión ambiental.

Fuerza muscular. La valoración de la fuerza muscularserá especialmente relevante en pacientes con patologíaaguda muy grave (riesgo de hipercatabolismo muscular,neuropatía del enfermo crítico), con enfermedad crónicacaquectizante (insuficiencia cardíaca o respiratoria cróni-ca grave, malnutrición de cualquier origen) o con pato-logía neuromuscular aguda o crónica (síndrome de Gui-llain-Barré, miopatías). La debilidad muscular condiciona

el fracaso de la retirada de la VM, tanto por agotamientorespiratorio como por incapacidad para eliminar las se-creciones bronquiales (tos débil).

Otros factores. La presencia de hemorragia, anemia,fiebre y signos de sepsis debe ser valorada en términosde gravedad y de previsión del curso evolutivo. En lospacientes que presentan estos signos o procesos de for-ma leve y con previsión de ser fácilmente controlados,es posible proceder a la retirada de la VM.

Requisitos de soporte ventilatorioLos pacientes que no cumplen los requisitos enumera-

dos en la tabla 2, no deberían a priori, ser consideradospara la extubación. Las excepciones más frecuentes a laregla la constituirán los pacientes con enfermedad obs-tructiva crónica de la vía aérea en los cuales quizá no seaposible conseguir una presión pico menor a 30 cmH2O, ylos pacientes bajo efecto residual de sedantes en los cua-les la PaCO2 puede ser discretamente elevada, pero enlos que es esperable con un alto grado de certeza unamejoría de ésta en un plazo breve.

Valoración preextubaciónLa valoración preextubación consiste en un último aná-

lisis de la situación del paciente con la finalidad de pro-ceder o no a la extubación. Se trata de un momento tanimportante como la indicación de la VM, ya que de su co-rrecta o incorrecta realización se derivan consecuenciasde gran trascendencia para el paciente. Así, una valora-ción falsamente negativa que no identifique a un pacien-te como apto para ser extubado, cuando en realidad sí loes, expone al paciente a una prolongación innecesaria dela VM. Por otro lado, una valoración falsamente positivaque no detecte aquellos pacientes en los que es posibleanticipar un fracaso de la retirada de la VM, pone al pa-ciente en una situación de estrés físico y psicológico, ade-más de exponerlo a una situación de riesgo vital comopuede ser una reintubación urgente.

A pesar de la relevancia que tiene la correcta o in-correcta indicación de la retirada de la VM, este es unapartado del soporte ventilatorio en el que se ha profun-dizado poco y en el que escasean datos objetivos extra-polables a la mayoría de pacientes críticos, sobre todo alos niños. A pesar de ello, en los últimos años han apa-recido varios trabajos que han contribuido a arrojar algode luz sobre el tema2-4.

A la hora de evaluar a un paciente es preciso decidir aqué tipo de prueba o evaluación va a someterse al pa-ciente y escoger qué parámetros se van a valorar para con-siderar la prueba positiva o negativa. Respecto al primerpunto existen fundamentalmente dos opciones: a) prue-ba de respiración espontánea con tubo en T y b) pruebacon soporte ventilatorio mínimo (CPAP con o sin presiónde soporte).

00



158 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

Prueba de tubo en “T”La prueba de tubo en “T” es una prueba sencilla que

consiste básicamente en desconectar al paciente del res-pirador y dejarlo respirar espontáneamente a través deltubo endotraqueal. Con la finalidad de garantizar unaFiO2 suficiente y una humidificación adecuada del gasinspirado, el tubo endotraqueal se conecta mediante unapieza en forma de “T” a una tubuladura por la que circu-la un flujo de aire y oxígeno humidificados. En el mo-mento de iniciar la prueba, el médico debe decidir laFiO2 inspirada (que será como mínimo la misma que re-cibía estando conectado al respirador) y el flujo quedebe circular por el circuito. Este último punto tiene unaimportancia no siempre reconocida, ya que un flujo ina-propiadamente bajo puede propiciar que el paciente res-pire aire atmosférico (con FiO2 del 21 %) y que, por lotanto, la FiO2 inspirada real del paciente no sea la pau-tada; además, un flujo insuficiente en el circuito no lavael aire espirado y favorece la reinhalación de aire espi-rado con la consiguiente hipercapnia. La administraciónde flujos altos en el circuito del tubo en “T” no tiene nin-guna repercusión sobre el paciente, por lo que siempredebe ajustarse el flujo al alza.

Ventajas de la prueba de tubo en “T”:1. Permite valorar al paciente en una situación en la

que no recibe ningún tipo de ayuda del respirador.2. Permite la valoración clínica de la función diafrag-

mática, la cual no es posible realizar si el paciente reci-be algún tipo de soporte inspiratorio (p. ej., presión desoporte).

Inconvenientes de la prueba de tubo en “T”:1. El paciente es sometido a un sobreesfuerzo al ser

obligado a respirar sin ayuda a través del tubo endotra-queal, el cual, indudablemente, incrementa la resistenciade la vía aérea y, por lo tanto, el trabajo respiratorio.

2. Precisa de la preparación de material específico conla carga económica y de trabajo que ello supone para elequipo asistencial.

Prueba de CPAP con presión de soporteConsiste en disminuir el soporte ventilatorio hasta el

punto de administrar sólo una PEEP final positiva de5 cmH2O o menos y una presión de soporte (PS) de en-tre 5 y 10 cmH2O.

Ventajas del CPAP con PS:1. No requiere de la preparación de material auxiliar,

ya que se hace con el respirador y circuitos que ya em-plea el paciente.

2. El soporte inspiratorio pretende compensar el tra-bajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal, per-mitiendo así la valoración del paciente en una situaciónmás fisiológica.

Inconvenientes del CPAP con PS:1. Enmascara una posible disfunción frénica, de modo

que los pacientes de alto riesgo de disfunción frénica (p. ej.,reintervenciones de cirugía cardíaca) deberían ser valoradospreferiblemente con tubo en “T” o solamente con CPAP.

2. No es posible predecir el trabajo respiratorio queimpone el tubo endotraqueal en el paciente individual,así que el ajuste de la presión de soporte se hace deacuerdo con recomendaciones genéricas y no individua-lizadas. Los datos disponibles en la literatura apuntan ha-cia una equivalencia entre la prueba de tubo en “T” y laprueba de CPAP (PEEP < 5 cmH2O) y PS (8 a 10 cmH2O).En niños, algún trabajo apunta a que el tubo en “T” seríaequivalente a CPAP con PS de 10 cmH2O; en cualquiercaso, una presión de soporte de 10 cmH2O debe ser con-siderada un apoyo respiratorio significativo en niños, so-bre todo en aquellos en los que la VM debe ser retiradacon lentitud. Así, en estos casos es más prudente dismi-nuir la presión de soporte hasta 5 cmH2O antes de consi-derar la extubación. Por otro lado, en lo que respecta ala duración de la prueba en sí, se recomienda una dura-ción de entre 30 a 120 min. Ahora bien, parece que si seopta por la prueba larga (120 min) la mayoría de pacien-tes que no van a superar la prueba pueden ser identifica-dos en los primeros 30-60 min.

Criterios de extubaciónSe han propuesto numerosos parámetros para ser va-

lorados como indicadores del éxito de la extubación (ta-bla 3). Ningún parámetro tiene un comportamiento óp-timo para valorar el éxito o fracaso de la extubación,aunque, en adultos, la respiración rápida superficial(f/VT) se ha mostrado superior a otros. En niños, no seha validado ninguno de estos parámetros. Tanto para pa-cientes adultos como para niños, la valoración clínica delesfuerzo respiratorio del paciente realizada por una per-sona experta es superior a cualquiera de los indicadorespropuestos. Dicha valoración deberá complementarsecon la observación del patrón respiratorio (una respira-ción rápida y superficial es un indicador de mal pronós-tico) y la integración de los datos de la gasometría (tanto

00

TABLA 3. Variables usadas para predecir el éxitode la extubación

Esfuerzo respiratorio

Relación PaO2/FiO2 > 200

Capacidad vital > 10-15 ml/kg

Presión inspiratoria negativa máxima PImáx: ≤ 30 cmH2O

Distensibilidad del sistema respiratorio

Volumen minuto/ventilación voluntaria máxima

Presión de oclusión de la vía aérea en los primeros 100 ms (P0,1)

Razón entre frecuencia respiratoria y volumen corriente (f/VT):< 100


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 159


reintubación, en ocasiones pueden hacer que ésta se re-trase hasta un punto en que la obstrucción de la vía aéreasea tal que la reintubación sea técnicamente muy difícilo imposible. Por tanto, debe quedar claro que la admi-nistración de mezclas de helio y oxígeno es una medidapaliativa, destinada a ganar tiempo mientras otros trata-mientos (adrenalina inhalada, budesonida inhalada, etc.)controlan la inflamación laríngea.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventila-tion. En: Tobin MJ, editor. Mechanical ventilation. New York:McGraw-Hill, 1994; p. 1177-206.

2. Randolph AG, Wypij D, Venkataraman ST, Gedeit RG, MeertKL, Luckett PM, et al. Effect of mechanical ventilation weaningprotocols on respiratory outcomes in infants and children.JAMA 2002;288:2561-8.

3. Farias JA, Retta A, Alía I, Olazarri F, Esteban A, Golubicki A, etal. A comparison of two methods to perform a breathing trialbefore extubation in pediatric intensive care patients. IntensiveCare Med 2001;27:1649-54.

4. Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med 2002;28:535-46.

00

los datos basales como los cambios que se producen du-rante la prueba preextubación).

Extubación: técnicaUna vez tomada la decisión de extubar al paciente de-

bemos, en primer lugar, preparar el material necesariopara la reintubación: mascarilla facial, bolsa autohincha-ble, sondas de aspiración, cánula de Guedel, tubos en-dotraqueales, laringoscopio y medicación (sedoanalgesia,relajantes musculares). Una vez preparado el material serealiza una última aspiración de las secreciones traquea-les, se comprueba que se ha deshinchado el balón delneumotaponamiento y se procede a la extubación, quepuede realizarse a presión negativa o a presión positiva.La extubación a presión negativa consiste en retirar eltubo endotraqueal mientras se aspiran las secreciones tra-queales con una sonda introducida a través del tubo conla finalidad de dejar la vía aérea limpia de secreciones enel momento de que el paciente inicie la respiración es-pontánea. La extubación a presión positiva consiste en re-tirar el tubo endotraqueal al mismo tiempo que se reali-za una insuflación con bolsa autohinchable a través deéste, con la finalidad de que al retirar el tubo el pacientetenga los pulmones expandidos y pueda toser con fuer-za para eliminar las secreciones respiratorias.

COMPLICACIONES POSTEXTUBACIÓNLa principal complicación de la extubación es que fra-

case4. En un porcentaje no insignificante de los casos,fracasa a pesar de haber seguido una metodología cuida-dosa en la retirada de la VM y en la valoración preextu-bación. Son muchas las causas por las que puede fallarla retirada de la VM y se enumeran en la tabla 4. La ma-yoría pueden ser intuidas o sospechadas durante la valo-ración previa a la extubación; otras, en cambio, como laaparición de obstrucción alta de la vía aérea, bien sea porlaringitis inflamatoria o por lesiones establecidas comoestenosis o granulomas no se manifiestan hasta el mo-mento en que se retira el tubo endotraqueal. Así, habráque anticipar la posible aparición de estridor postextuba-ción mediante la valoración de los siguientes factores deriesgo: antecedentes de intubación complicada, reintuba-ciones previas, tubo endotraqueal grande, desplazamien-tos repetidos del tubo, presión del neumotaponamientoexcesivamente alta, presencia de infección laringotra-queal. En ocasiones, se emplea el tratamiento con corti-coides sistémicos para prevenir la aparición del estridorpostextubación, pero su utilidad no se ha demostrado. Eltratamiento del estridor postextubación incluye: adrenali-na inhalada (0,5 mg/kg, máximo 5 mg), budesonida in-halada (2 mg), metilprednisolona intravenosa (2 mg/kg),inhalación de mezclas de helio y oxígeno y, finalmente,reintubación si es preciso. Respecto al uso de mezclas dehelio y oxígeno conviene señalar, que si bien pueden re-sultar muy útiles para rescatar a algunos pacientes de la

TABLA 4. Causas de fracaso de la extubación

Problemas neuromuscularesDisminución de la fuerza muscular: malnutrición, atrofia,

corticoides o paralizantesParálisis frénica: cirugía torácicaEfecto residual de fármacos sedantesPolineuropatía secundaria a fallo multiorgánicoMielopatía secundaria a estatus asmáticoAfectación del centro respiratorio: neurocirugía de fosa

posterior, traumaDepresión respiratoria por alcalosis metabólica

Obstrucción de vía aérea altaEstridor postextubaciónEstenosis y/o granulomas glóticos

Obstrucción de vía aérea bajaTraqueobroncomalaciaCompresión vascularBroncospasmo

Insuficiencia respiratoriaFibrosis pulmonar tras SDRAAtelectasias

Insuficiencia cardíaca izquierda (latente)Fallo de contractilidadDefectos residuales tras cirugía cardíacaFístulas sistemicopulmonares con flujo excesivo

Ansiedad-dolorRequerimientos ventilatorios elevados

FiebreAcidosis metabólica con administración de bicarbonatoExceso de hidratos de carbono

SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.



160 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

La VM puede originar múltiples complicaciones. Lascomplicaciones agudas más importantes son: problemasmecánicos (fallos de la fuente de gases o del respirador,problemas con las tubuladuras), error en la programacióndel respirador y sus alarmas, problemas en la vía aérea(desconexión, extubación, malposición del tubo endotra-queal, fuga, lesiones en el ala de la nariz, obstrucción deltubo endotraqueal por acodadura o secreciones, intuba-ción bronquial selectiva, broncospasmo, estridor postex-tubación), complicaciones pulmonares (lesión inducidapor la VM, con volutrauma, barotrauma y biotrauma), alte-raciones hemodinámicas, infecciones (traqueobronquitis,neumonía, otitis, sinusitis), problemas de adaptación delpaciente y el respirador y trastornos nutricionales. Las se-cuelas crónicas más importantes de la VM son la estenosissubglótica, la lesión pulmonar crónica y las alteracionespsicológicas.

Palabras clave:Ventilación mecánica. Complicaciones de la ventilación

mecánica. Lesión inducida por ventilación. Barotrauma.Volutrauma. Estridor postextubación. Neumonía nosoco-mial. Niños.

COMPLICATIONS OF MECHANICAL VENTILATION

Mechanical ventilation can produce multiple complica-tions. The most important acute complications are me-chanical problems (respirator failure, problems with theconnections and circuit, incorrect parameters or alarms),problems in the airway (disconnection, extubation, mal-positioning of the endotracheal tube, leaks, nose erosions,obstruction of the endotracheal tube due to secretions orkinking, mainstem bronchus intubation, bronchospasm,postextubation croup), pulmonary complications (ventila-tor-induced lung injury with barotrauma, volutrauma andbiotrauma), hemodynamic complications, nosocomial in-fections (tracheobronchitis, pneumonia, otitis, sinusitis),failure of adjustment of the respirator to the patient, andnutritional complications. The most important chronicproblems are subglottal stenosis, chronic pulmonary in-jury, and psychological alterations.

Key words:Mechanical ventilation. Mechanical ventilation compli-

cations. Ventilator-induced lung injury. Barotrauma. Volu-trauma. Postextubation croup. Nosocomial pneumonia.Children.

INTRODUCCIÓNLa utilización de la VM en el paciente crítico supone un

riesgo de complicaciones, con el agravante de la mayordificultad de la VM en el niño, tanto por las característicaspropias de la edad pediátrica, como de los respiradoresutilizados.

Las características del niño que dificultan la VM son lainmadurez pulmonar en el neonato/prematuro, la mayorfrecuencia respiratoria, la respiración irregular, menor vo-lumen corriente utilizado, menor esfuerzo respiratoriopor parte del niño, la dificultad de la monitorización y lafalta de colaboración del paciente pediátrico. Por otrolado, los respiradores utilizados tienen una menor preci-sión en volúmenes bajos (con lo que aumenta el riesgode hipo/hiperventilación), su sensibilidad es menor antepequeños esfuerzos y la adaptación en cada respiraciónes más difícil. Es preciso un adecuado conocimiento tan-to de las características especiales del niño, como de laslimitaciones de los respiradores, para conseguir los má-ximos beneficios de la VM, minimizando los riesgos decomplicaciones.

Las complicaciones de la VM pueden clasificarse enagudas y crónicas (o secuelas).

COMPLICACIONES AGUDAS

Fallo de dispositivos externos y de programaciónSe produce por pérdida de la fuente eléctrica al respi-

rador, fallo en la fuente de gases (mala colocación deconexiones, etc.), fallo del respirador o error de progra-mación (alarmas mal colocadas, fugas, tanto por desco-nexión, como alrededor del tubo endotraqueal, malaprogramación de la sensibilidad, que provoca un exce-

Complicaciones de la ventilación mecánicaC. Reina Ferraguta y J. López-Herceb

Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. aHospital Son Dureta. Palma de Mallorca. bHospital Gregorio Marañón. Madrid. España.

Correspondencia: Dra. C. Reina Ferragut.Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Son Dureta.Andrea Doria, 55. 07009 Palma de Mallorca. España.



An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 161


sivo esfuerzo para conseguir ciclo respiratorio o autoci-clado).

Para evitar estos problemas es necesario, antes de po-ner el respirador al paciente, conectar el respirador a unpulmón de prueba, para comprobar que el funciona-miento de éste es correcto, no hay fugas en el circuito yque las alarmas estén colocadas de acuerdo con la venti-lación programada. Tras su conexión al paciente, ade-más de volver a revisar estos parámetros, hay que com-probar que se produce una adecuada expansión torácica,la oxigenación y ventilación son normales y no hay asin-cronía entre el paciente y el respirador1-3.

Complicaciones relacionadas con el tuboendotraqueal y la vía aérea

Desconexión o extubaciónSe produce por sedación insuficiente, falta de vigilancia

o mala fijación del tubo endotraqueal. Puede provocar in-suficiencia o parada respiratoria, además de lesión de lavía aérea (sobre todo en el caso de extubación con elbalón de neumotaponamiento hinchado)1-3.

Malposición del tubo endotraquealLa más importante es la intubación en bronquio dere-

cho, por la anatomía propia del árbol bronquial. Puedeprovocar hipoxemia e hipercapnia, atelectasia del lóbulosuperior derecho y del hemitórax izquierdo, así comoneumotórax o hiperinsuflación de hemitórax derecho.Debe sospecharse en un paciente que presenta aumentode las necesidades ventilatorias, hipoxemia e hipercapnia,con aumento de presiones en el caso de ventilación porvolumen y disminución del VC en ventilación por pre-sión; en la exploración existe una hipoventilación de he-mitórax izquierdo.

Fuga de aire alrededor del tuboGeneralmente se debe a la utilización de un tubo en-

dotraqueal pequeño o en posición muy alta, a presionesaltas de la vía aérea en pacientes ventilados sin balón o arotura del balón o de su válvula. La existencia de unapequeña fuga espiratoria es normal en los niños ventila-dos con tubos sin balón; sin embargo, si la fuga es im-portante y dificulta la ventilación es necesario cambiar eltubo endotraqueal por uno mayor o con balón.

Lesiones en el ala de la nariz y en la zona de fijacióndel tubo endotraqueal

Los niños intubados por la nariz pueden presentar le-siones por decúbito en el ala de la nariz, que pueden lle-gar a necrosis con pérdida irreversible del tejido y erosiónen las zonas de fijación del esparadrapo. Para prevenir-las es recomendable realizar una protección de las zonasde fijación con hidrocoloides y vigilar de forma periódi-ca la piel y el ala de la nariz.

Obstrucción del tubo endotraqueal por acodadura,mordedura, acumulación de secreciones o sangre

Producen un aumento de la presión en la vía aérea (enventilación por volumen) e hipoventilación con hipoxe-mia e hipercapnia (en ventilación por presión). Para pre-venirlo, es preciso mantener una humidificación continuade la vía aérea, realizar aspiraciones suaves periódica-mente y evitar la relajación profunda. En caso de obs-trucción del tubo endotraqueal por secreciones o sangre,pueden realizarse lavados con SSF, N-acetilcisteína, MES-NA o rHDNasa, pudiendo llegar a precisar lavado porbroncoscopia o cambio del tubo endotraqueal.

Problemas bronquialesLa presencia del tubo endotraqueal en la vía aérea pro-

duce un aumento de la producción de secreciones queno pueden ser eliminadas de forma espontánea por el pa-ciente, por lo que requiere aspiraciones periódicas. Lasaspiraciones son las responsables fundamentales del de-sarrollo de broncospasmo y sangrado de la vía respirato-ria. Para prevenir el broncospasmo es necesario que lasaspiraciones no sean ni muy intensas ni prolongadas, eintroducir la sonda de aspiración sólo hasta el final deltubo endotraqueal. No hay evidencias que la administra-ción previa de broncodilatadores prevenga la aparicióndel broncospasmo secundario a la aspiración. Si aparecesangrado por daño en la vía aérea el lavado con suero sa-lino y adrenalina diluida al 1/10.000 puede ayudar a con-trolarlo.

Estridor postextubaciónLos factores de riesgo fundamentales son la dificultad

para la intubación, la reintubación o cambios repetidos detubo endotraqueal, la utilización de presión alta en el ba-lón de neumotaponamiento y la infección laringotraquealasociada. Se manifiesta con sintomatología de estridor ins-piratorio y dificultad respiratoria tras la retirada de tuboendotraqueal. El efecto preventivo de la metilprednisolo-na intravenosa a 2 mg/kg en el momento previo a la ex-tubación es muy discutido, y no existen pruebas claras so-bre su utilidad. Para su tratamiento debe administrarseadrenalina inhalada 0,5 ml/kg (máximo 10 ml). En casode no mejoría pueden asociarse la budesonida inhalada0,5-1 mg, metilprednisolona 2 mg/kg/IV, y/o heliox. Enocasiones puede ser necesaria la utilización de CPAP na-sal, VM no invasiva o la reintubación.

Problemas pulmonares

Lesión inducida por ventilación mecánica

Mecanismo. La VM no es un proceso fisiológico, por loque puede producirse lesión pulmonar por barotrauma(presión) o volutrauma (volumen). La utilización de pre-siones pico y meseta elevadas son los factores de riesgo

00



162 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

más importantes para la aparición de barotrauma, con le-sión de vía aérea, sobre todo por presiones pico excesi-vas, y de lesión alveolar por elevadas presiones meseta. Lapresión pico inicia la lesión en la vía aérea, mientras queel volumen excesivo distiende el alvéolo, manteniéndosey progresando la lesión. En los últimos años se ha de-mostrado también el papel del estiramiento por colapso yapertura de los alvéolos en cada ciclo respiratorio queproduce daño de las fibras elásticas de la pared alveolar ypérdida de surfactante. También se ha sugerido que la VMal actuar sobre la vía aérea y las células alveolares, esti-mula la liberación de mediadores inflamatorios que ac-tuarían aumentando la lesión pulmonar (biotrauma). Ade-más de los efectos mecánicos y biológico el oxígeno aconcentraciones superiores a 0,6 produce lesión en la víaaérea y el alvéolo pulmonar, y otros factores como la so-breinfección pulmonar contribuyen al desarrollo y el man-tenimiento de la lesión pulmonar4,5.

Manifestaciones clínicas. La lesión inducida por VM pue-de producir:

1. Alteraciones del parénquima pulmonar: edema pul-monar, enfisema intersticial, atrapamiento aéreo, hemo-rragia pulmonar.

2. Escape aéreo (neumotórax, neumomediastino, neu-mopericardio, neumoperitoneo). Los factores de riesgomás importantes son: enfermedad pulmonar grave, lu-cha con el respirador por sedación insuficiente, utiliza-ción de presiones o volúmenes elevados, ventilación ma-nual, aspiración enérgica de secreciones. En caso deneumotórax pequeño con escasa repercusión clínica eltratamiento consistirá en drenaje con aguja en la líneamedia clavicular del segundo espacio intercostal. Si elneumotórax es grande, debe realizarse drenaje con caté-ter en la línea axilar media del quinto espacio intercostal,y conexión a aspiración continua con presión negativa a–10, –20 cmH2O y sello de agua.

Prevención. La mejor prevención de las complicacio-nes de la VM es buscar una correcta ventilación del pa-ciente, mediante la utilización de volúmenes y presio-nes mínimas necesarias, la utilización de modalidadesde VM de soporte, y realización de aspiración frecuen-te de secreciones de forma suave. Algunos estudios ex-perimentales han demostrado que en los casos de ven-tilación con volúmenes y/o picos de presión elevadosla aplicación de PEEP disminuye el daño inducido porventilación al prevenir el colapso y el estiramiento pul-monar.

Aspiración pulmonarEstá favorecida por las características del paciente co-

nectado a VM (posición horizontal, disminución del ni-vel de conciencia por coma o medicación, y relajación) y

agravado por la utilización de tubo endotraqueal sin ba-lón en la edad pediátrica y la no colocación de sondanasogástrica en el paciente intubado, o bien administra-ción de alimentación gástrica. Para prevenir la aspiraciónpulmonar es recomendable mantener al paciente en po-sición semiincorporada 30-45°, administración de alimen-tación transpilórica, disminuir al máximo la utilización derelajantes musculares optimizando la sedoanalgesia, colo-cación de sonda nasogástrica abierta a bolsa, utilizaciónde balón en los pacientes en los que no esté contraindi-cado y aspiración frecuente suave supraglótica (evitandoel reflejo nauseoso).

Problemas hemodinámicosLa VM aumenta la presión intratorácica (sobre todo

cuando se asocia PEEP elevada), por lo que dificulta elretorno venoso, aumenta la sobrecarga al ventrículo de-recho y disminuye el gasto cardíaco sistémico, redu-ciendo la perfusión de otros órganos. Por ello, es ne-cesario realizar una monitorización hemodinámica almenos de la frecuencia cardíaca (FC), la PA y la PVC,especialmente cuando el paciente precise VM con pre-sión media en la vía aérea elevada, compensando elefecto negativo de la VM con expansión de volumeny/o fármacos inotrópicos6.

Problemas de interacción paciente-respirador:sedación

La mala adaptación del respirador al paciente puededeberse a una sedación inadecuada o a selección inco-rrecta de la modalidad respiratoria, o de la sensibilidaddel mando de disparo. Esto puede provocar la lucha delpaciente contra el respirador que conduce a la fatiga res-piratoria, riesgo de barotrauma, hipoventilación, estréspsicológico. Es necesario alcanzar la sedoanalgesia ade-cuada, que consiga que el paciente esté tranquilo, sindolor y bien adaptado al respirador, respetando las res-piraciones espontáneas, y evitando siempre que sea po-sible la parálisis muscular. También hay que tener encuenta los efectos negativos de los sedantes (disminu-ción del esfuerzo respiratorio, rigidez de la pared toráci-ca con el fentanilo) y los relajantes musculares, sobretodo cuando se asocian a corticoides en los pacientescon sepsis (atrofia muscular, polineuromiopatía del pa-ciente crítico).

Problemas infecciososLa VM facilita un importante riesgo de infecciones. La

incidencia de infecciones respiratorias en pacientes so-metidos a VM oscila entre el 6 y el 26%. El mayor riesgosucede entre los 5 y 15 días de VM, con una incidenciacreciente a medida que ésta se prolonga. Las infeccionesrespiratorias más frecuentes en el niño sometido a VMson la neumonía asociada a VM, la traqueobronquitis, lasinusitis y la otitis.

00


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 163


Los factores de riesgo más importantes son la presenciadel tubo endotraqueal, que altera los mecanismos de de-fensa y actúa como vehículo para la transmisión y colo-nización de microorganismos a las vías respiratorias in-feriores, el contacto con personal sanitario o equipocontaminado, la posición en decúbito supino (sin eleva-ción del tercio superior del cuerpo), el coma, enfermedadsubyacente (neoplasia, inmunodeficientes, trasplantes),malnutrición, infección viral previa, administración de an-tibióticos de amplio espectro y bloqueantes neuromus-culares, la presencia de tubo nasotraqueal y sondas na-sogástricas (en el caso de sinusitis y otitis)7-10.

Los microorganismos que mayor número de infeccionesrespiratorias producen en el niño con VM son los gram-negativos (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Esche-richia coli, Haemophilus, Serratia, Proteus), y grampositi-vos (estafilococos, enterococos).

El diagnóstico de neumonía nosocomial es más difícilen pacientes ventilados, ya que los síntomas pueden serescasos, la fiebre puede corresponder a numerosas etio-logías, y a menudo tienen infiltrados en la radiografía,que no siempre son de origen infeccioso. Los criteriosclínicos son inespecíficos (fiebre, tos, secreción purulen-ta en aspirado, deterioro clínico, leucocitosis, apariciónde infiltrados nuevos en la radiografía de tórax). El culti-vo de secreciones endotraqueales es poco específico, ya

que a menudo son microorganismos de la orofaringe.Para considerarlo valorable deben existir > 106 unidadesformadoras de colonias (UFC)/ml y el microorganismodebe aparecer en dos muestras. También pueden utili-zarse el lavado broncoalveolar (LBA): por encima de104 UFC/ml, y la broncoscopia con cepillo protegido(> 102-103 UFC/ml), hemocultivos, cultivos de derramepleural, empiema, etc. Los criterios diagnósticos vienenrecogidos en las tablas 1 y 2. Para el diagnóstico de la si-nusitis es necesario el uso de punción de la cavidad si-nusal o ecografía, radiografía de tórax y tomografía com-putarizada (TC) (tabla 3)8.

Las medidas de prevención de la infección respiratorianosocomial en el niño con VM se recogen en la tabla 48.La administración de antibióticos locales para desconta-minación orofaríngea e intestinal, y sistémicos, ha demos-trado en múltiples estudios disminuir la incidencia deneumonía asociada a VM, sin disminuir la mortalidad,pero produce una selección de microorganismos multi-rresistentes, por lo que en la actualidad sólo se recomien-da en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento empí-rico inicial de la infección respiratoria debe valorar elestado del paciente, los días de ingreso y los microorga-nismos predominantes en la unidad. Un tratamiento ade-cuado sería la asociación de cefalosporina de tercera ocuarta generación (ceftacidima o cefepima) + aminoglucó-

00

TABLA 1. Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial*

Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:1. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo2. Microorganismo aislado en hemocultivo3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia

Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:1. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo2. Microorganismo aislado en hemocultivo3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia4. Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias5. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno6. Evidencia histopatológica de neumonía

Paciente < 12 meses con dos de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncus o tos y uno de los siguientes:1. Incremento de la producción de secreciones respiratorias2. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo3. Organismo aislado en hemocultivo4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia5. Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias6. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno7. Evidencia histopatológica de neumonía

Paciente < 12 meses con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:

1. Incremento de la producción de secreciones respiratorias2. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo3. Microorganismo aislado en hemocultivo4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia5. Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias6. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno7. Evidencia histopatológica de neumonía

*Deben cumplirse al menos uno de los anteriores epígrafes.Tomada de Garner et al8.



164 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

sido intravenoso. El tratamiento debe ser modificado trasla llegada de los cultivos bacteriológicos7,8.

Problemas nutricionalesLa VM dificulta la nutrición del paciente crítico, ya que

aumenta la presión intraabdominal y con frecuencia pro-duce distensión gástrica. Además, la situación crítica ylos fármacos sedantes disminuyen la motilidad gástrica,dificultan la tolerancia digestiva y aumentan el riesgo deaspiración. Por otra parte, la malnutrición disminuye lafuerza muscular respiratoria, prolongando la VM. El niñocon VM debe recibir nutrición precozmente, con unaporte calórico suficiente para evitar la fatiga respirato-ria pero sin llegar a la sobrecarga calórica, que aumentalas necesidades de ventilación. La vía y técnica de admi-nistración de la nutrición (oral, gástrica intermitente, gás-trica continua, transpilórica o nutrición parenteral) de-pende del estado general del paciente, el estado deconciencia, la integridad del aparato digestivo y la admi-nistración de sedantes y relajantes musculares, aunquesiempre debe intentarse el método de nutrición más fi-

siológico y seguro. En el momento actual la mayor partede los pacientes sometidos a VM deben ser alimentadospor vía enteral.

COMPLICACIONES CRÓNICAS O SECUELAS

Lesiones de la vía aéreaSon secundarias a la instrumentación de la vía aérea. Se

producen por decúbito, por inserción de un tubo endo-traqueal de mayor tamaño del necesario, o utilización depresiones elevadas en el manguito (para evitarlas es reco-mendable realizar una monitorización continua de la pre-sión de balón manteniendo la presión entre 18 y22 mmHg). Las lesiones más frecuentes son la estenosis la-ríngea, granuloma glótico/subglótico, parálisis de las cuer-das vocales, estenosis traqueal y broncomalacia. Producensintomatología de estridor e insuficiencia respiratoria trasla extubación. El tratamiento inicial, al igual que en el es-tridor postextubación es la adrenalina inhalada, los corti-coides inhalados y/o sistémicos y/o el heliox. En el casode lesiones graves, puede ser preciso el tratamiento contraqueotomía, dilataciones traqueales o cirugía correctora.

Lesión pulmonarLa utilización prolongada de VM favorece las complica-

ciones pulmonares a largo plazo por los mismos meca-nismos que produce la lesión aguda y la administraciónde oxígeno a concentraciones superiores a 0,6 producetoxicidad pulmonar y retinopatía. Las complicaciones cró-nicas o secuelas más importantes son la displasia bron-copulmonar (sobre todo en grandes prematuros que hanprecisado VM prolongada con altas concentraciones deoxígeno), la fibrosis pulmonar y la dependencia crónicade oxigenoterapia.

00

TABLA 3. Criterios diagnósticos de sinusitis

Microorganismos aislados de cultivo de material purulentoobtenido de la cavidad sinusal

o Uno de los siguientes signos:1. Fiebre > 38 °C2. Dolor o edema sobre las zonas que recubren los senos3. Cefalea4. Exudado purulento u obstrucción nasal

Y al menos uno de los siguientes signos:1. Transiluminación positiva2. Evidencias radiológicas de infección (radiografía o TC)

TC: tomografía computarizada.Tomada de Garner et al8.

TABLA 4. Prevención de las infecciones del aparatorespiratorio en los niños sometidosa ventilación mecánica

Lavado de manos entre pacientes

Medidas de aislamiento para pacientes con microorganismosmultirresistentes

Desinfección del equipo, uso de aerosoles y humidificaciónestériles

Descolonización de la mucosa oral con hexetidina oclorhexidina/8 h

Utilizar filtros humidificadores y cambiarlos cada 24-48 h, o biencambiar diariamente el agua del humidificador

Cambio de tubuladuras del respirador entre cada paciente

Lavar y desinfectar el respirador después de cada paciente

Realizar aspiración, con sondas de un solo uso, lavado demanos y guantes estériles

Aspirar primero el tubo endotraqueal y después con una sondadiferente la orofaringe

Modificada de Calvo Rey7.

TABLA 2. Criterios diagnósticos de bronquitis,traqueobronquitis, bronquiolitis o traqueítis

Ausencia de neumonía con signos evidentes de infección sinotra causa conocida y presencia de:

Dos de los siguientes signos:1. Fiebre > 38 °C2. Tos3. Expectoración reciente o incrementada4. Roncus o sibilancias5. Apnea6. Bradicardia7. Insuficiencia respiratoria

Y uno de los siguientes signos:1. Aislamiento de microorganismos obtenidos por punción

transtraqueal o broncoscopia2. Antígeno positivo en secreciones respiratorias3. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión

(aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno

Tomada de Garner et al8.


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 165


00

EFECTOS PSICOLÓGICOSEl niño sometido a VM puede sufrir importantes altera-

ciones psicológicas ya que el niño está incómodo, se lesomete de forma periódica a maniobras molestas y dolo-rosas como la aspiración endotraqueal o el cambio de fija-ción del tubo endotraqueal, se le impide la movilidad y fre-cuentemente está sujeto de pies y manos y no puedecomunicarse verbalmente ni con sus padres ni con el per-sonal sanitario. Por ello, es necesario que se ajuste la seda-ción para hacer la ventilación lo más cómoda posible, yfacilitar en los niños que están conscientes la presencia ycomunicación gestual con los padres y personal sanitario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamaría E, López-Herce Cid J.Ventilacion mecánica. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C,Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A, editors. Manual de cuida-dos intensivos pediátricos. Madrid: Publimed, 2001; p. 620-43.

2. Ruza F, González Garrido M. Modalidades de ventilación artifi-cial en el niño. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensi-vos Pediátricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99.

3. Chatburn RL. Ventilación asistida. En: Blumer JL, editor. Guíapráctica de cuidados intensivos en pediatría. Madrid: Mosby,1993; p. 943-55.

4. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lunginjury. Curr Opin Crit Care 2002;8:12-20.

5. Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M. Ventilator-associa-ted lung injury. Lancet 2003;361:332-40.

6. Pellicer C, Sanchís R, Aragó J. Efectos hemodinámicos de laventilación artificial. En: Modesto V, editor. Ventilación artificialen el niño críticamente enfermo. Medicina Crítica Práctica. Bar-celona: EdikaMed, 2002; p. 1-10.

7. Calvo Rey C. Infección nosocomial: diagnóstico y tratamientoempírico. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, editors. Manualde cuidados intensivos pediátricos. Madrid: Publimed, 2001;p. 278-87.

8. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDCdefinitions for nosocomial infections, 1988. J Infect Control1988;16:128-40.

9. Johanson WG Jr, Dever LL. Nosocomial pneumonia. IntensiveCare Med 2003;29:23-29.

10. Craven DE, De Rosa FG, Thornton D. Nosocomial pneumonia:Emerging concepts in diagnosis, management and prophylaxis.Curr Opin Crit Care 2002;8:421-9.

La necesidad de minimizar la agresividad y las com-plicaciones de la VM en los pacientes con insuficienciarespiratoria, ha favorecido la reutilización de la VNI, esdecir, sin intubación traqueal. Actualmente, la técnicamás extendida es la VNIP, que se realiza mediante unamascarilla sujetada con arneses. Esta técnica puede apli-carse con diferentes mascarillas (nasal, buconasal, facialcompleta) con distintos mecanismos de sujeción. Puedeoptarse por una gran variedad de respiradores, desdeaquellos de uso convencional en las unidades de cui-dados intensivos (UCI), a aquellos específicos para VNI,pasando por respiradores convencionales de UCI conmódulos de VNI. Así mismo, existen diferentes modali-dades ventilatorias en función del respirador (BiPAP,

ventilación asistida proporcional, presión de soporte,SIMV, etc.).

Sus principales indicaciones son la insuficiencia respi-ratoria crónica agudizada: enfermedades neuromuscula-res, fibrosis quística en fase pretrasplante y síndrome deapnea obstructiva del sueño. También está indicada en lainsuficiencia respiratoria aguda: neumonía, insuficienciarespiratoria postextubación, estatus asmático, edema agu-do de pulmón. La contraindicaciones principales son la in-capacidad de proteger la vía aérea (ausencia de reflejo tu-sígeno) y la inestabilidad hemodinámica.

Las ventajas de la VNI derivan sobre todo de la elimina-ción de las complicaciones asociadas a la ventilación inva-siva. La VNI no está exenta de inconvenientes. Destacan el

Ventilación no invasivaM. Pons Ódena y F.J. Cambra Lasaosa

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Unidad Integrada de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu-Clínic.Universidad de Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. M. Pons Ódena.Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.Hospital Sant Joan de Déu.P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]




166 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

ventilation, pressure support, synchronized intermittentmandatory ventilation [SIMV], etc.).

NIV is mainly indicated in exacerbations of chronic res-piratory failure: neuromuscular diseases, pretransplanta-tion cystic fibrosis, and obstructive sleep apnea syndrome.It is also indicated in acute respiratory failure: pneumonia,status asthmaticus, and acute lung edema. The main con-traindications are a weakened airway protection reflex(absent cough reflex) and hemodynamic instability.

The advantages of NIV derive mainly from avoiding thecomplications associated with invasive ventilation. NIValso presents some disadvantages, especially the greaterworkload involved to ensure good patient adaptation tothe respirator. The most common sequelae of NIV are skinlesions due to pressure on the nasal bridge.

Key words: Non invasive ventilation. BiPAP. Children. Support pres-

sure.

INTRODUCCIÓNLa necesidad de minimizar la agresividad y las complica-

ciones de las medidas terapéuticas en los pacientes con in-suficiencia respiratoria aguda (IRA) o crónica agudizada(IRCA) ha favorecido la reutilización de la VNI, es decir, sinintubación traqueal. La VNI se utilizó hace aproximada-mente 40 años con los pacientes que desarrollaban IRA enel curso evolutivo de la poliomielitis, entonces se realizabaejerciendo una presión negativa sobre la caja torácica conlos llamados pulmones de acero. Actualmente, la técnicamás extendida es la VNIP, que se realiza mediante una mas-carilla (nasal o facial) sujetada con arneses. La aplicación deesta técnica ventilatoria en adultos tiene casi 20 años deevolución, pero su introducción en el paciente pediátrico seinició a mediados de 1990 en Estados Unidos1-3.

MATERIAL NECESARIO

MascarillasExisten mascarillas nasales, nasobucales y de cara com-

pleta. En adultos se está empezando a utilizar la interfasetipo casco (Helmet) (figs. 1 y 2).

La mascarilla nasobucal es más adecuada para situa-ciones agudas en que el paciente no pueda respirar sólopor la nariz, pero es más claustrofóbica, con mayor riesgode aspiración en caso de vómito y menos cómoda parasu utilización a largo plazo. La mascarilla facial completaminimiza la posibilidad de fugas, con los mismos in-convenientes que la mascarilla nasobucal. La mascarillanasal es más cómoda, pero precisa que el paciente man-tenga la boca cerrada, pues en caso contrario la compen-sación de fugas hará intolerable la mascarilla. Existentambién interfases que no son propiamente mascarillascomo la interfase tipo Adams, que se acopla en las fosasnasales y se apoya sobre el vértice craneal (fig. 3) evitan-do producir apoyo sobre el puente nasal o el Helmet di-señado para adultos (fig. 4).

00

mayor requerimiento de atención y trabajo para conseguiruna buena adaptación del paciente al respirador. La lesióncutánea por presión en el puente nasal es la secuela másfrecuente de la VNI.

Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva. BiPAP. Niños. Presión

de soporte.

NONINVASIVE VENTILATIONNoninvasive ventilation (NIV), i.e. without tracheal in-

tubation, has been reintroduced for the treatment of res-piratory failure to reduce the complications of mechanicalventilation. Nowadays, NIV with positive pressure is thepreferred method, applied through a mask held in placeby a harness. Several masks can be used (nasal, buc-conasal, facial) and a variety of means can be used to keepthem in place. Many respirators can be selected, rangingfrom those traditionally used in the intensive care unit(ICU) to specific NIV respirators and conventional ICU res-pirators with specific software for NIV. Many respiratorymodalities can be used according to the respirator (bipha-sic positive airway pressure [BIPAP], proportional assist

Figura 1. VNI con respirador convencional. Insuficienciarespiratoria hipercápnica en el postoperatoriode escoliosis.

Figura 2. VNI con BiPAP Vision. Insuficiencia respirato-ria hipoxémica en neumonía.


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 167


El material de la mascarilla es variable: la silicona es elcomponente principal en la mayoría, aunque la adapta-ción a la cara del paciente puede ser insuficiente. El gelde silicona (modelo Profile ) (fig. 5) tiene la ventaja deser modelable y permitir un mejor acoplamiento a la na-riz del paciente.

Sistemas de sujeciónLa mascarilla puede sujetarse mediante gorros o cin-

chas. El gorro es más fácil y rápido de colocar, pero latranspiración que permite es menor y resulta incómodoen verano. Las cinchas precisan de un mayor entrena-miento para el ajuste adecuado, pero son menos calu-rosas.

Respirador

Respiradores de VNI y convencionalesRespiradores de ventilación no invasiva (compensan

fugas, fáciles de usar y programar, transportables, permi-ten uso domiciliario, permiten pocas modalidades, no to-dos tienen oxígeno incorporado, sólo algunos permitenmonitorización). Existen modelos ciclados por presión(BiPAP Respironics) y por volumen (Breas, O’nyx).

Respiradores convencionales (no compensan fugas, nose sincronizan bien con el paciente, no suelen tener posi-bilidad de uso domiciliario, permiten más modalidades yposibilidad de monitorización).

Administración de oxígeno. Aerosoles y humidificación

El oxígeno se administra en aquellos respiradores queno lleven toma incorporada, en la parte proximal de latubuladura mediante una pieza en “T”. En algunas mas-carillas (Respironics ) puede administrarse conectandola línea de oxígeno en unos orificios de la mascarillapero se producen turbulencias. La humidificación pue-de realizarse con tubuladuras especiales con trampa deagua que permiten intercalar un humidificador. En cuan-to a los aerosoles pueden administrarse intercalandodispositivos de aerosolización en los circuitos de las tu-buladuras con válvula espiratoria (respiradores volumé-tricos).

MODALIDADES DE VENTILACIÓN NO INVASIVAExisten diversas modalidades de ventilación no invasi-

va: CPAP, BiPAP y ventilación asistida proporcional.

CPAPSe genera un nivel de presión positiva en la vía aérea

mediante un flujo continuo, siendo la respiración del pa-ciente espontánea. Su utilidad está casi limitada a pacien-tes con apneas (prematuros, lactantes con bronquiolitis) yen el edema pulmonar cardiogénico. También se utiliza

00

Figura 3. Máscara tipo Adams.

Figura 4. Interfase tipo Helmet.

Figura 5. Máscara nasal con gel de silicona (Profile ).



168 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

en niños con síndrome de apnea obstructiva (SAOS),como en los adultos. Se puede administrar mediante untubo nasofaríngeo conectado a respirador convencional,o mediante un flujo continuo a través de una cánula deBenveniste o de cánulas nasales sujetas con arnés (“Infantflow system”).

BiPAPModalidad de presión producida mediante una turbina

que administra dos niveles de presión (IPAP durante lainspiración y EPAP durante la espiración) y que permitela sincronización con la respiración espontánea del pa-ciente mediante un trigger de flujo muy sensible, asícomo la compensación de las fugas alrededor de la mas-carilla. Es la modalidad de uso más generalizado paratodo tipo de pacientes y situaciones clínicas.

Ventilación asistida proporcionalModalidad asistida en la que se programa una propor-

ción de ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente; deesta manera, el paciente recibe una presión de soporteproporcional a sus necesidades en cada ciclo respiratorio.La ventilación asistida proporcional es la modalidad ven-tilatoria más moderna, recientemente incorporada enadultos con buenos resultados.

PARÁMETROS A FIJARA continuación se detallan las características básicas de

la programación de los dos modelos de respirador másutilizados para VNI, así como la programación más ade-cuada para el uso de ventiladores convencionales.

Programación del BiPAP S/T

Modalidades1. S (espontánea). El paciente realiza todas las respira-

ciones.2. S/T. (espontánea/programado). El respirador garan-

tiza un mínimo de respiraciones si la frecuencia respira-toria del paciente desciende por debajo del valor progra-mado.

3. T (programada). El respirador administra el númerode respiraciones programadas.

Parámetros iniciales1. IPAP: 8 cmH2O.2. EPAP: 4 cmH2O.3. % IPAP aproximadamente 33 % (relación 1: 2) (en

S/T o T).4. Frecuencia respiratoria (en S/T o T).

Parámetros diana1. IPAP: 14-20 cmH2O. Ascenso de 2 en 2 cmH2O.2. EPAP: 4-6 cmH2O. Ascenso de 1 en 1 cmH2O.

Programación del BiPAP Vision

Modalidades1. CPAP.2. S/T: el respirador garantiza un mínimo de respira-

ciones si la frecuencia respiratoria del paciente descien-de por debajo del valor programado. En las respiracio-nes espontáneas le administra un presión de soporteigual hasta llegar a la IPAP.

3. PAV: el respirador administra una presión de sopor-te variable de acuerdo con el esfuerzo respiratorio del pa-ciente.

Parámetros inicialesAl inicio se debe realizar una prueba del orificio espi-

ratorio de la tubuladura.1. IPAP: 8 cmH2O (sólo en la modalidad de BiPAP).2. EPAP: 4 cmH2O (es el valor mínimo posible).3. % IPAP aproximadamente 33% (relación 1:2).4. Frecuencia respiratoria (sólo en la modalidad de

BiPAP).5. Tiempo de rampa: 0,4 s en niños (más lento cuanto

menor sea el niño).6. FiO2.

Las diferencias respecto al BiPAP-S/T son:

1. Permite regular con precisión la concentración deFiO2.

2. Permite regular la rapidez de entrada de flujo inspi-ratorio desde 0,05 a 0,4 s (rampa) lo que facilita la adap-tación a los niños más pequeños.

3. Tiene monitorización gráfica de curvas de presión,volumen y flujo.

4. Permite la monitorización de la frecuencia respiratoria,volumen corriente, volumen minuto y volumen de fugas.

5. Tiene alarmas de volumen minuto.

Programación del respirador convencionalEn aquellos centros en que no se disponga de respira-

dores específicos para VNI, se utilizarán los respiradoresconvencionales.

ModalidadPuede programarse en cualquier modalidad, aunque se

recomienda la modalidad de presión-control, a pesar deque la sincronización no es óptima en pacientes muy ta-quipneicos y no realiza compensación de fugas. En lamodalidad de presión-soporte, las fugas comportan unalargamiento del tiempo inspiratorio (TI) puesto que enesta modalidad, el TI no finaliza hasta alcanzar la pre-sión programada. De esta forma, el paciente inicia laespiración en contra del respirador con el consiguienteincremento del trabajo respiratorio, causando descoordi-nación y fracaso de la técnica. Este inconveniente puede


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 169


evitarse en los respiradores en los que se puede fijar untiempo máximo de presión de soporte.

Parámetros iniciales1. Sensibilidad al máximo, a ser posible con disparo de

flujo (evitando el autociclado).2. Ajustar la frecuencia respiratoria:

a) Al máximo: frecuencia parecida a la del paciente ysincronizar.

b) Al mínimo: permitir el ritmo respiratorio del paciente.

3. En caso de fugas elevadas, puede añadirse un flujode oxígeno al asa espiratoria para engañar a la alarma debajo volumen minuto y apnea.

Algunos respiradores convencionales de última genera-ción, disponen de una modalidad específica de VNI (Evi-ta 2 Dura , Evita4 , Galileo , etc.)

VENTILACIÓN NO INVASIVAEN EL PACIENTE AGUDO

Insuficiencia respiratoria hipercápnica1. Mascarilla. La mascarilla nasal es bien tolerada,

pero necesita de un proceso de adaptación dado que elpaciente tiene que mantener la boca cerrada para evitarlas fugas en el circuito. Este proceso de adaptación acos-tumbra a ser lento, aunque puede oscilar entre sólo unosminutos y varios días.

2. Respirador. Como opción preferida se utilizan res-piradores de presión que administren 2 niveles de pre-sión de forma sincronizada con la respiración del pacien-te (presión inspiratoria- IPAP, presión espiratoria- EPAP).

3. Programación. Parámetros iniciales: IPAP; 8 cmH2O;EPAP; 2-4 cmH2O. Incrementos progresivos de 2 en 2 cmde IPAP, una vez conseguida la tolerancia a la mascarilla,hasta alcanzar una IPAP entre 14-20 cm. En pacientes conatelectasia se recomienda elevar la EPAP hasta 5-7 cmH2O.

Insuficiencia respiratoria hipoxémica1. Indicación. La adaptación lenta en el niño limita el

uso de esta técnica en la insuficiencia respiratoria agudahipoxémica; a pesar de todo, en el adolescente colabora-dor puede utilizarse con éxito, evitándose la intubación.

2. Mascarilla. Modelo buconasal que se adapte mejora la cara del paciente (Resmed, Respironics ), o en pa-cientes adolescentes el modelo facial completo (Respi-ronics ), aunque algunos autores consiguen buenos re-sultados con mascarilla nasal1.

3. Respirador. La elección ideal es un respirador deVNI con toma de oxígeno (p. ej., BiPAP Vision ), o respi-radores convencionales con módulo de VNI. En caso dedisponer de un BiPAP S/T 30 puede administrarse oxíge-no en una entrada en la parte proximal de la tubuladura,

siempre que las necesidades de oxígeno sean inferioresal 60%.

4. Programación. Respiradores de ventilación no in-vasiva: parámetros iniciales: IPAP, 10 cmH2O; EPAP,4 cmH2O; incrementos de IPAP de 2 en 2 cm. La IPAPeficaz oscila entre 10 y 16 cmH2O, siendo entre 10-14 losvalores mejor tolerados. La EPAP recomendada oscila en-tre 5-7 cmH2O. En adultos se está empezando a utilizaren el manejo del síndrome de dificultad respiratoria agu-da (SDRA) la interfase tipo casco (Helmet) que permiteadministrar 10-12 cm de EPAP.

5. Respiradores convencionales. La modalidad ventila-toria mejor tolerada es la presión control con una fre-cuencia respiratoria ajustada a la que realiza de formaespontánea el paciente.

MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIALos parámetros que se deben vigilar y monitorizar du-

rante la VNI son los siguientes:

1. Frecuencia respiratoria.2. VC administrado.3. Volumen de fugas.4. Score de dificultad respiratoria.5. Presencia de distensión abdominal.6. Pulsioximetría.7. Control gasométrico (CO2).8. Respuesta clínica: la respuesta clínica suele produ-

cirse en la primera hora, reduciéndose la taquipnea y eltiraje o bien, en caso contrario, precipitándose la intuba-ción por el incremento de trabajo respiratorio inducidopor la desadaptación a la VNI.

VENTAJASLas ventajas de la VNI derivan sobre todo de la elimi-

nación de las complicaciones asociadas a la ventilaciónmecánica convencional (barotrauma, neumonía asociadaal ventilador, lesiones laringotraqueales, traqueítis necro-sante, polineuropatía asociada al uso de paralizantesmusculares, etc.). Así pues, supone un nuevo paradigmaque rompe el axioma por el cual todo paciente con insu-ficiencia respiratoria grave precisa intubación traqueal yconexión a un respirador.

En su uso domiciliario, en pacientes neuromusculares,se ha demostrado una mejoría en la calidad de vida. Conello mejora el descanso nocturno, disminuye la tasa decomplicaciones respiratorias, y el número de ingresos hos-pitalarios4-7. Posiblemente en pocos años se podrá de-mostrar también una prolongación de la vida media deeste grupo de pacientes.

INCONVENIENTES Y COMPLICACIONESLa ventilación no invasiva no está exenta de inconve-

nientes8. Dentro de los más frecuentes es el mayor re-querimiento de atención y trabajo sobre el paciente para

00



170 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

ajustar la mascarilla, minimizar las fugas y así conseguiruna buena adaptación al respirador. Otro inconveniente,a veces difícil de salvar, es la carencia del material ade-cuado, como respiradores específicos de VNI, modelosde mascarilla, etc., lo cual conduce a una tasa de éxitomenor y también a una pérdida de confianza en la técni-ca. Finalmente, en el paciente pediátrico existen muchasvariables (edad, variedad de patología, etc.) que limitansu uso a un número relativamente pequeño de pacientescon insuficiencia respiratoria, dificultando la adquisiciónde experiencia para manejo de pacientes complejos.

Las complicaciones asociadas a la VNI se dividen endos grupos: relacionados con la mascarilla y relaciona-dos con la presión en la vía aérea.

Relacionadas con la mascarilla

IntoleranciaSuele ser causada por el incremento de flujo secunda-

rio a la compensación de fugas.También puede deberse a alteraciones neurológicas se-

cundarias a la hipercapnia-hipoxemia o la sensación declaustrofobia. El ajuste adecuado de la mascarilla, o elcambio a otro tipo de mascarilla que sea más adecuado alperfil del paciente, solucionarán la mayor parte de las in-tolerancias. En paciente angustiados puede utilizarse du-rante las primeras horas sedación intravenosa continuacon midazolam o propofol en dosis bajas.

Dermatitis irritativaSe produce en la zona de apoyo de la mascarilla. Pue-

de conducir a necrosis cutánea en el puente nasal. Es lacomplicación más frecuente en los pacientes que preci-san VNI de forma continua. La prevención se basa en lainterposición de apósitos especiales antiescaras, la alter-nancia de dos modelos de mascarilla diferente o el uso deuna mascarilla tipo Adams (apoyo directo sobre las fosasnasales) (v. fig. 3).

Conjuntivitis irritativaLa fuga de aire por los bordes laterales de la mascarilla

puede causar irritación conjuntival. Su prevención y trata-miento es el ajuste adecuado de la mascarilla o el cam-bio a un modelo con perfil más acorde con la cara del pa-ciente.

HipercapniaEl uso de un circuito de una sola rama en los ventila-

dores específicos de VNI, y de mascarillas faciales conun importante espacio muerto, condicionan un riesgo dehipercapnia durante la VNI. Para evitarla se recomiendael uso de la mascarilla con menor espacio muerto posi-ble. Existen válvulas que, intercaladas en el circuito, tie-nen una mayor capacidad de eliminar CO2. Se debe re-cordar que una EPAP por debajo de 4 cm no garantiza, en

los circuitos de fuga controlada, la eliminación del aire es-pirado, lo cual podría causar hipercapnia por rebreat-hing.

Relacionadas con la presión en la vía aéreaDistensión gástrica. Esta complicación suele presentarse

sólo con presiones inspiratorias superiores a 25 cmH2O,aunque en pacientes neuromusculares puede presentarsecon presiones inferiores a 20 por la debilidad de la mus-culatura diafragmática. El riesgo asociado de vómito haceque sea una complicación potencialmente grave. Paraprevenirla se recomienda usar la presión mínima efectivapara ventilar al paciente. Algunos autores minimizan estacomplicación administrando fármacos contra la aerofagia(Aerored o similares) y recomendando la posición dedecúbito lateral izquierdo durante la ventilación.

Aspiración alimentaria. En los pacientes que mantie-nen una ingesta oral o por sonda nasogástrica existe elriesgo del vómito y aspiración alimentaria, sobre todoen aquellos portadores de mascarilla facial. Para dismi-nuir el riesgo se recomienda, en la VNI intermitente, norealizar VNI durante las 2 h postingesta. En aquellos pa-cientes que precisen VNI continua y estén alimentadospor sonda enteral se recomienda el débito continuo aso-ciando procinéticos. Aunque la sonda transpilórica noreduce la tasa de reflujo puede ser útil.

Hiperinsuflación pulmonar.Herniación orbitaria. Está descrita, de forma excepcio-

nal, en pacientes con fractura etmoidal en los que se pro-duce una comunicación con la fosa orbitaria9.

INDICACIONESLas indicaciones de la VNI en pediatría se observan tan-

to en la fase aguda en el ámbito hospitalario como de for-ma continua en el domicilio.

Insuficiencia respiratoria agudaDentro de las aplicaciones en los pacientes pediátricos

críticos (tabla 1)9,10, destaca especialmente su utilidad enel rescate de pacientes con hipodinamia en el períodoinmediato postextubación con alto riesgo de reintuba-ción, como por ejemplo los pacientes neuromuscularestras intervención correctora de escoliosis. También se haestablecido su utilidad en la fase pretrasplante de los pa-cientes afectados de fibrosis quística. Respecto a la insu-ficiencia respiratoria hipoxémica los resultados suelen serpeores, pero en adolescentes colaboradores se puedeconseguir evitar la intubación; en este aspecto, la VNI du-rante la fase precoz de la insuficiencia respiratoria agudaen pacientes oncológicos puede convertirse en una posi-bilidad terapéutica.

Insuficiencia respiratoria crónicaLa VNI domiciliaria está dirigida sobre todo a pacien-

tes con enfermedades neuromusculares que favorecen los

00


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 171


problemas respiratorios repetidos. En el paciente con pa-tología neuromuscular, la hipodinamia es la causante deaparición de atelectasias, siendo el riesgo superior du-rante la noche al disminuir el impulso voluntario de larespiración, y generarse un volumen corriente inferior.Como es lógico, este problema se acentúa en presenciade infecciones respiratorias, pues la producción de mocojunto con un menor drenaje de éste, facilita la impacta-ción del moco en la vía aérea. Así pues, parece claro elavance que representa una técnica que asegure un VCadecuado mientras el paciente duerme y presenta riesgode hipoventilar. La aplicación nocturna de una asistenciaventilatoria domiciliaria permite al paciente disfrutar de

un período de sueño correcto7, mantener una autonomíadurante el día y minimizar el riesgo de aparición de le-siones en el puente nasal por el uso continuo de la mas-carilla. La aplicación durante el día puede ser necesariaen situaciones puntuales como infecciones respiratorias ocuando se instaura un deterioro secundario a defectosde la caja torácica (cifoescoliosis). En estos pacientes, laVNI está indicada cuando presentan criterios de insufi-ciencia crónica respiratoria hipercápnica (tabla 2) conempeoramiento nocturno confirmado por registro de fre-cuencia cardíaca, respiratoria y pulsioximetría9.

Los niños con SAOS secundario a malformaciones cra-neofaciales que no mejoran con adenoidectomía, puedenrequerir VNI de forma crónica. También pueden requerirVNI en el período perioperatorio inmediato, o cuando su-fren sobreinfecciones respiratorias.

CONTRAINDICACIONESLa tabla 3 recoge las contraindicaciones de la VNI. La

alteración de conciencia profunda con ausencia del re-flejo de tos e incapacidad de eliminación de secreciones,la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia respirato-ria grave con neumotórax y las complicaciones localesson las contraindicaciones más importantes9,10.

BIBLIOGRAFÍA

1. Padman R, Lawless ST, Von Nessen S. Use of BIPAP by nasalmask in the treatment of respiratory insufficiency in pediatricpatients: Preliminary investigation. Pediatric Pulmonol 1994;17:119-23.

2. Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation viabilevel positive airway pressure support in pediatric practice.Crit Care Med 1998;26:169-73.

3. Fortenberry JD, Del Toro J, Jefferson LS, Evey L, Haase D.Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insuffi-ciency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasal mask venti-lation. Chest 1995;108:1059-64.

4. Netzer N, Werner P, Korinthenberg R, Matthys H. Nasal BIPAPrespiration with controlled respiratory mode in neuromusculardiseases and severe kyphoscoliosis. Pneumologie 1995;49(Suppl 1):161-4.

5. Díaz-Lobato S, Dorgham A, García Tejero MT, Redondo MA,Echevarri C, Martinez J, et al. Home mechanical ventilation bynasal mask in a patient with Duchenne’s disease. Rev Neurol1996;24:562-3.

6. Nirajan V, Bach JR. Noninvasive management of pediatric neu-romuscular ventilatory failure. Crit Care Med 1998;26:2061-5.

7. Guilleminault C, Philip P, Robinson A. Sleep and neuromuscu-lar disease: Bilevel positive airway pressure by nasal mask as atreatment for sleep disordered breathing in patients with neu-romuscular disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:225-32.

8. Hill NS. Complications of noninvasive ventilation. Respir Care.2000;45:480-1.

9. García Teresa MA, Martín Barba C. Ventilación no invasiva. En:López-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, editores.

00

SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

TABLA 1. Indicaciones de la ventilación no invasivaen pediatría

Insuficiencia respiratoria crónica agudizadaEnfermedades neuromusculares: atrofia espinal, enfermedad

de DuchenneFibrosis quística: fase pretrasplanteSAOS

Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémicaNeumonía (Pneumocystis, Legionella)Insuficiencia respiratoria postextubaciónEstatus asmáticoEdema agudo de pulmónInsuficiencia respiratoria en paciente oncológico

TABLA 2. Indicaciones de ventilación no invasivadomiciliaria en pacientes neuromusculares

Atelectasias/neumonías de repetición

Capacidad vital < 40%

Disminución del 25% de la capacidad vital en decúbito

SatHb < 95% diurna sin patología respiratoria aguda

Registro pulsioximétrico nocturno patológicoSatHb inferior a 90% > a 1 hEpisodios de bradicardia secundarios a desaturación

TABLA 3. Contraindicaciones de la ventilaciónno invasiva

Ausencia de reflejo de tos o nauseoso

Secreciones respiratorias abundantes

Parálisis de cuerdas vocales

Neumopatía bullosa

Neumotórax

Inestabilidad hemodinámica

Traumatismo craneoencefálico con neumoencéfalo orinoliquorraquia

Agitación o falta de colaboración del paciente para mantener lamascarilla

Infección sinusal/ótica (contraindicación temporal)



172 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: Publimed,2001; p. 655-60.

10. Raposo G, Correia M. Ventilación mecánica no invasiva. En:Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos pediátricos.Madrid: Norma-Capitel, 2003; p. 690-5.

11. Fortenberry JD. Noninvasive ventilation in children with respi-ratory failure. Crit Care Med 1998;26:2095-96.

12. Padman R, Nadkarni VM. Noninvasive nasal mask positivepressure ventilation in a pediatric patient with acute hypoxicrespiratory failure. Pediatr Emerg Care 1996;12:44-7.

En la era de las estrategias de ventilación protectoraspara el pulmón, la ventilación de alta frecuencia oscilato-ria (VAFO) ha logrado un interés renovado, y su uso haaumentado de manera significativa en las unidades de cui-dados intensivos neonatales y pediátricas. La VAFO escapaz de disminuir el daño pulmonar inducido por la ven-tilación, limitando la incidencia de volutrauma, atelec-trauma, barotrauma y biotrauma. Durante la VAFO, selogra una oxigenación y una ventilación adecuadas, utili-zando volúmenes corrientes bajos y pequeños cambiosde presión, a frecuencias suprafisiológicas. Al contrarioque otros modos de ventilación de alta frecuencia, la VAFOtiene una fase espiratoria activa. La VAFO constituye unmodo de ventilación seguro y eficaz en el tratamiento depacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria re-fractaria a la ventilación mecánica convencional optimi-zada, con mejores resultados cuando se inicia precozmen-te. Por otro lado, el uso electivo de VAFO requiere másestudios que precisen sus beneficios sobre los modos con-vencionales de VM y que justifiquen su uso habitual comotratamiento de primera línea. El Grupo de Trabajo Respi-ratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pe-diátricos revisa en este trabajo los principales aspectos dela aplicación pediátrica de la VAFO. Además, establece unprotocolo general práctico y estrategias específicas de tra-tamiento, monitorización, cuidados del paciente y otrosaspectos peculiares, del uso de la VAFO en el contexto pe-diátrico.

Palabras clave:Ventilación de alta frecuencia. Niños. Estrategia venti-

latoria protectora pulmonar. Ventilación mecánica. Insu-

ficiencia respiratoria. Unidades de Cuidados IntensivosPediátricos.

HIGH-FREQUENCY VENTILATIONIn the era of lung-protective ventilation strategies, high

frequency oscillatory ventilation (HFOV) has attracted re-newed interest and its use has dramatically increased inneonatal and pediatric intensive care units. HFOV is able toreduce ventilator-induced lung injury by limiting the inci-dence of volutrauma, atelectrauma, barotrauma and bio-trauma. During HFOV, adequate oxygenation and ventila-tion is achieved by using low tidal volumes and smallpressure swings at supraphysiologic frequencies. Unlikeother high-frequency ventilation modes, HFOV has an ac-tive expiration phase. HFOV constitutes a safe and success-ful ventilation mode for managing pediatric patients withrespiratory insufficiency refractory to optimized conven-tional mechanical ventilation and provides better resultswhen initiated early. However, the elective use of HFOV re-quires further studies to identify its benefits over conven-tional modes of mechanical ventilation and to support itsroutine use as a first line therapy. In the present article, theRespiratory Working Group of the Spanish Society of Pedi-atric Critical Care reviews the main issues in the pediatricapplication of HFOV. In addition, a general practical proto-col and specific management strategies, as well as the mon-itoring, patient care and other special features of the useof HFOV in the pediatric setting, are discussed.

Key words:High-frequency ventilation. Children. Lung protective

ventilatory strategies. Mechanical ventilation. Respirato-ry insufficiency. Pediatric intensive care units.

Ventilación de alta frecuenciaF. Martinón-Torresa, I. Ibarra de la Rosab, M. Fernández Sanmartína, E. García Menorb

y J.M. Martinón Sáncheza

aServicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. aHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.bHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Correspondencia: Dr. F. Martinón-Torres.Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas.Hospital Clínico Universitario de Santiago.A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España.Correo electrónico: [email protected]



An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 173


00

INTRODUCCIÓNLa ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)

constituye una modalidad ventilatoria que puede definir-se por su carácter protector pulmonar y la aplicación sis-temática de una estrategia basada en el reclutamiento al-veolar y el establecimiento de un volumen pulmonaróptimo1-4.

Las evidencias existentes en el campo experimentalmuestran cómo la VAFO, aplicada correctamente, es ca-paz de proteger eficazmente el pulmón y disminuir la in-cidencia de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y bio-trauma, con un efecto protector del pulmón equivalenteal de la ventilación líquida parcial y superior al de la VMCaplicada incluso con una estrategia de reclutamiento-pro-tección1-7. En el ámbito pediátrico, la VAFO constituyeuna técnica de rescate pulmonar segura y eficaz, con me-jores resultados cuanto más precozmente se inicia su uso,capaz de disminuir la mortalidad y la incidencia de en-fermedad pulmonar crónica. En cuanto a la aplicaciónelectiva de VAFO frente a la VMC, en pacientes pediátri-cos con patología respiratoria que precisa ventilaciónasistida, no existen en la actualidad evidencias que de-muestren las ventajas o desventajas de una técnica frentea la otra1-4,8-14.

CONCEPTOSLa VAFO, a diferencia de otras modalidades de ventila-

ción, trata de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”, uti-lizando para ello volúmenes corrientes muy pequeños(1-2 ml/kg en comparación con los 8-15 ml/kg utilizados enVMC) a frecuencias suprafisiológicas (240-900 resp./min[4-15 Hz] frente a las 15-30 resp./min utilizadas en VMC)1-4.

El modo exacto por el que se produce el intercambiogaseoso durante la VAFO no está completamente aclara-do, aunque se sabe que intervienen diferentes meca-nismos como la ventilación alveolar directa, la difusiónmolecular, el mezclado cardiogénico, la dispersión au-mentada de Taylor, el perfil de velocidad asimétrica o elefecto “Pendelluft” entre otros.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICAEl aparato de VAFO requiere tres elementos fundamen-

tales: una fuente de flujo de gas fresco continuo, un me-canismo “oscilador” capaz de generar oscilaciones de lacolumna de gas en el circuito y en la vía aérea a altas fre-cuencias (en general un diafragma o un pistón), y unpuerto espiratorio con un sistema de filtro low-pass quemantenga la Paw a lo largo de todo el ciclo respiratorio1-4.El aparato de VAFO genera así ondas oscilatorias de pre-sión que son de alta amplitud a nivel proximal, pero quese atenúan por las fuerzas resistivas del circuito y lasfuerzas conductivas de la vía aérea, de modo que a ni-vel alveolar sólo llegan ondas de presión de baja ampli-tud (menores del 10 % de la amplitud producida por elaparato y medida a nivel proximal). En consecuencia, las

presiones pico, tanto inspiratorias como espiratorias, es-tán marcadamente disminuidas en el alvéolo. Además deesta menor oscilación de presión, el VC utilizado es máspequeño (menor que el espacio muerto anatómico y fi-siológico) y el volumen teleespiratorio mayor que losempleados en VMC, y ambos son mantenidos de formaprácticamente constante (menor oscilación de volumen).El volumen minuto continúa siendo eficaz gracias a lautilización de frecuencias respiratorias muy altas y laexistencia de un sistema de espiración activa que, ade-más de permitir una eliminación de carbónico más eficazy controlable, disminuye el riesgo de atrapamiento deaire.

Ventajas de la VAFO frente a otras modalidadesde ventilación de alta frecuencia

1. Espiración activa. La diferencia principal con otrasmodalidades de alta frecuencia subyace en el mecanis-mo de espiración activa, que permite una eliminación decarbónico regulable, segura y efectiva, y disminuye losriesgos derivados del atrapamiento de aire. Esta espira-ción activa se origina gracias al desplazamiento haciaatrás del pistón o diafragma, que genera una presión es-piratoria negativa. Por tanto, en la VAFO, la oxigenacióny la ventilación pueden ser manejadas de modo práctica-mente independiente: la oxigenación mediante la regula-ción de la Paw y la FiO2, y la ventilación a través de laamplitud (delta-P), la frecuencia (Hz) y la relación inspi-ración/espiración (% inspiración).

2. Posibilidad de ventilación de cualquier paciente.Hasta hace poco, una de las limitaciones en su aplicaciónen niños mayores y adultos era que los ventiladores dealta frecuencia existentes no proporcionaban flujos de gas,rangos de presiones y amplitudes suficientes para niñosmayores de 2 kg; en la actualidad existen aparatos cuyascaracterísticas técnicas permiten realizar VAFO sin limita-ciones por el peso del paciente (tabla 1).

TABLA 1. Diferencias entre los principales dispositivosde VAFO

Sensormedics Sensormedics Stephanie

3100A 3100B

Tipo de oscilatoria Diafragma Diafragma Pistón

Tasa de flujo(bias-flow) 0-40 l/min 0-60 l/min 0-25 l/min

Paw 3-45 cmH2O 3-55 cmH2O 0-25 cmH2O

Delta-P (máximo proximal) > 90 cm H2O > 100 cmH2O < 60 cm H2O

Frecuencia 3-15 Hz 3-15 Hz 5-15 Hz

Porcentaje inspiratorio 30-50% 30-50% 30-40-50%

Límite teórico de peso* 35 kg Sin límite 20 kg

Límite práctico de peso Sin límite Sin límite 10-12 kg

*Determinado por el fabricante.VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria.



174 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

3. Compatibilidad con otras técnicas. La VAFO es com-patible con la utilización simultánea de otras modalidadesterapéuticas respiratorias como el óxido nítrico (NO), elhelio, la ventilación en prono, la insuflación traqueal o laventilación líquida parcial12.

INDICACIONES1. Indicación electiva o rescate. No existen evidencias

de que la aplicación de la VAFO de manera electiva tengaventajas sobre la VMC. Su papel actual es de rescate, anteel fracaso de la ventilación mecánica convencional optimi-zada. El criterio de inclusión empleado en nuestra unidadde cuidados intensivos pediátricos (UCIP) es el siguiente:insuficiencia respiratoria grave de cualquier etiología (in-fecciosa, inhalatoria, etc.) con un índice de oxigenación(IO) mayor de 13, en dos muestras de gases arteriales enun intervalo de 6 h, a pesar de la utilización de VMC opti-mizada (índice de oxigenación = 100 × FiO2 × presión me-dia vía aérea/PaO2)1-4,8-14.

2. En la práctica, la mayoría de los pacientes que pre-cisan VAFO padecen síndrome de dificultad respiratoriaaguda (SDRA) grave o infección pulmonar por virus res-piratorio sincitial (VRS).

3. Escape aéreo. Los pacientes con síndromes de escapeaéreo grosero (neumotórax, neumoperitoneo, neumome-diastino, etc.) responden particularmente bien a la VAFO, locual permite la retirada precoz de los drenajes por la rápidaresolución del escape; por este motivo, en muchos centrosaplicamos la VAFO de manera electiva en estos casos.

CONTRAINDICACIONES1. Existencia de resistencias en la vía aérea muy au-

mentadas.2. Presión intracraneal elevada.3. Presión arterial media baja.4. Dependencia de flujo sanguíneo pulmonar pasivo.

Estos criterios de exclusión son relativos y deben seraplicados de forma individualizada en cada caso, valo-rándose la relación riesgo/beneficio, al no existir eviden-cias de que la VAFO sea más perjudicial que cualquierotra modalidad ventilatoria en dichas circunstancias. Soncondiciones que, teóricamente, dificultan la aplicación dela técnica, o disminuyen la probabilidad de respuesta po-sitiva a la misma, pero que no constituyen contraindica-ciones absolutas1-4,8-14.

1. Aumento de las resistencias en la vía aérea. Teóri-camente aumenta el riesgo de atrapamiento aéreo y fa-vorece el mecanismo de hiperinsuflación dinámica, aun-que la aplicación de una estrategia adecuada (frecuenciasmás bajas, amplitudes menores) puede minimizar los ries-gos potenciales de la VAFO.

2. Presión arterial media baja. La necesidad de unapresión arterial media adecuada previa a la instauración

de la técnica, se basa en las grandes presiones medias enla vía aérea que se alcanzan con la VAFO, sobre todo du-rante la fase de reclutamiento. Sin embargo, una prepa-ración previa adecuada del paciente y/o la instauraciónde medidas terapéuticas adicionales en caso de presen-tarse hipotensión (expansión líquida y/o inicio/ajuste desoporte inotrópico) permiten aplicar la VAFO con seguri-dad en estas circunstancias.

3. También se ha referido en la literatura médica su apli-cación en pacientes con presión intracraneal elevada o in-tervenidos de cirugía de Fontan, sin incidencias destacables.

MÉTODO PRÁCTICO DE APLICACIÓN

Aparatos de VAFOLas características de los aparatos de VAFO disponibles

para uso pediátrico se recogen en la tabla 1. El siguienteprotocolo, desarrollado por el Grupo de Trabajo respira-torio de la Sociedad Española de Cuidados IntensivosPediátricos, ha sido diseñado para su uso pediátrico conlos modelos 3100A y 3100B de Sensormedics que, en lapráctica, permiten realizar VAFO prácticamente en cual-quier paciente, al margen de su peso. La última genera-ción de Sensormedics 3100B presenta dos diferencias enel cuadro de mandos con respecto a las versiones ante-riores y al modelo 3100A: a) no tiene mando de “Limit”.de modo que la Paw se controla exclusivamente con elmando de “adjust”; y b) el pistón se centra automática-mente, por lo que no es necesario centrarlo periódica-mente como ocurre en el 3100A. Este mismo protocolopuede utilizarse con pequeñas variaciones con el Step-hanie (v. apartado específico)1-4.

Requisitos de monitorización del paciente1. PVC.2. PA intraarterial.3. Monitorización de pH, PO2 y PCO2 (arterial discon-

tinuo, transcutáneo o intraarterial continuo [Paratrend ]).

Preparación del ventilador: calibraciones y montajeEl montaje del circuito del paciente es sencillo y lógico,

siguiendo las instrucciones del fabricante. No obstante,deben tomarse en consideración algunas precauciones:

1. Asegurar el perfecto estado y colocación de las vál-vulas de vaciado, control y límite, ya que constituye lacausa más frecuente de fallo en las calibraciones. Es esen-cial que las válvulas encajen perfectamente en el circuitodel paciente, así como poner especial cuidado en queno se desajusten al colocar los conectores de rosca delos tubos-sensores correspondientes.

2. Cierre correcto de los cuatro cierres del comparti-miento oscilatorio (sujeción circuito-diafragma) y de laválvula del desagüe de la trampa de agua (es recomen-dable colocar un tapón de seguridad-cierre estándar).

00


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 175


3. Una vez conectado el circuito y previamente a la co-nexión al paciente, deben realizarse las calibraciones obli-gatorias: del circuito del paciente y de comprobación defuncionamiento del ventilador (figuran en la carcasa delaparato y en el manual del operador). Si no se pasan co-rrectamente las calibraciones, debe buscarse el origen delproblema, que en la mayoría de los casos se debe al ina-decuado montaje del circuito y/o la existencia de fugas.

Preparación del paciente1. Control hemodinámico: asegurar una PA media ade-

cuada a la edad del paciente y una PVC de entre 10 y15 cmH2O.

Es fundamental mantener una PA media normal para suedad. Las medidas que se deben aplicar serán:

a) Aumentar inicialmente la PVC hasta 10-15 mmHg,utilizándose, si fuera necesario, expansión de volumencon coloides o cristaloides. Si está monitorizada la pre-sión de enclavamiento con catéter de Swan-Ganz se se-guirá con la expansión de volumen mientras la PCP seamenor de 15 mmHg.

b) Si la PVC es 10-15 mmHg y no está colocado un caté-ter de Swan-Ganz, o la PCP es superior a 15 mmHg, instau-rar aminas (idealmente dobutamina de 5 a 20 mg/kg/min)o ajustar las dosis si ya las estaba recibiendo.

2. Considerar aumentar previamente el pH con bicar-bonato, si es menor de 7,28.

3. Sedación en todos los casos y bloqueo neuromuscu-lar en pacientes mayores de 2 meses, según la tolerancia.

4. Aspirar bien al paciente previamente a la instaura-ción del respirador.

5. Utilizar sistemas de aspiración “cerrados o en línea”.

Programación inicial del respirador de VAFO(Sensormedics )

1. Hacer las dos calibraciones obligatorias del aparatoantes de iniciar su uso en cada paciente (fig. 1).

2. FiO2 al 100%3. Paw: comenzar con una Paw de 4 a 8 cmH2O por

encima de la Paw que se venía utilizando en el ventiladorconvencional, con incrementos progresivos de 1-2 cmH2Osegún sea necesario hasta lograr un volumen pulmonaróptimo, que será aquel que:

a) Proporcione una SatO2 que permita disminuir demanera progresiva la FiO2 a # 60%.

b) Coloque el diafragma a nivel de T8-T9 en la radio-grafía de tórax.

4. Flujo (bias flow): previa conexión al paciente, colo-car los mandos de ajuste (adjust) de Paw y límite (limit)

00

Figura 1. Cuadro de mandos del ventilador Sensormedics 3100A, esquema del circuito, y conexión de óxido nítrico (NO).

Reguladorde presión

(Paw)Frecuencia

% T. insp.

Delta-P

Alarmas

Paw

Conexión alpaciente

NO Flow

FlujoSensor NOx Del NO 1.000

NO

Reguladorde flujo



176 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

3. Amplitud (delta-P). Se disminuirá o aumentará cadavez en 5 cmH2O según la PaCO2 deseada (a más delta-P,menor PaCO2; a menos delta-P, mayor PaCO2). Cuandosea necesario mejorar la eliminación de CO2, se aumenta-rá la delta-P en incrementos de 5 cmH2O hasta alcanzar elmáximo delta-P, en cuyo caso, si todavía sigue siendo ne-cesario aumentar la eliminación de CO2, el siguiente pasoserá disminuir la frecuencia, de Hz en Hz.

4. Frecuencia. Una vez ajustada la frecuencia deseada,debe mantenerse igual durante todo el proceso de venti-lación de alta frecuencia. Únicamente se disminuirá encaso de hipercapnia a pesar de un delta-P máximo.

5. Porcentaje inspiratorio. Se mantendrá siempre al33%, salvo que no se pueda disminuir la PaCO2 a pesarde tener el máximo delta-P y la frecuencia mínima (3 Hz),en cuyo caso se aumentará el porcentaje inspiratorio, ma-niobra ésta de carácter excepcional.

6. Tasa de flujo. No es necesario modificarla, salvo encasos de hipercapnia refractaria a otras maniobras, cir-cunstancia en la que se aumentará la tasa de flujo en in-crementos de 5 l/min (cada 15-30 min). Es preciso teneren cuenta que, si se aumenta el flujo, debe reajustarse a labaja el mando de adjust de Paw para mantener la Pawdeseada previa.

La tabla 2 muestra un resumen de la estrategia de mo-dificación de parámetros en función de las principales si-tuaciones gasométricas durante la VAFO.

Criterios y modo de retirada de la VAFO

Criterios de retirada1. Clínico: el paciente está preparado para la retirada de

la VAFO cuando durante la succión y/o desconexión tran-sitorias no se produzcan desaturaciones significativas nimantenidas (> 10 min), una vez reinstaurada la VAFO.

2. Siguiendo parámetros objetivos: en el momento queel paciente tiene:

a) FiO2 < 40%.b) Paw < 15 cmH2O.c) Delta-P < 40 cmH2O.

Modo de retirada1. Se puede cambiar a modalidad ventilatoria conven-

cional, recomendándose:

a) Programar el ventilador convencional:

– Modo: controlado por presión.– Volumen corriente 6-8 ml/kg.– I:E: 1:1.– PEEP: 10.– Paw similar a la usada en VAFO.– FiO2 10% mayor que la programada en VAFO.

00

en posición máxima en sentido de las agujas del reloj.A continuación aumentar el flujo (bias flow) hasta que laPaw sea 12-15 cmH2O mayor que la deseada. Luego,debe reposicionarse el mando de limit 3 cmH2O por en-cima de la Paw deseada para finalmente colocar el man-do de adjust de Paw hasta obtener el valor de la Paw deinicio deseado. Como orientación el flujo (bias flow) ne-cesario inicialmente será de 20-30 l/min hasta los 20 kgde peso, 30-40 l/min entre 20 y 50 kg de peso, y mayor de30 l/min por encima de los 50 kg de peso. Utilizar siem-pre un flujo mínimo de 20 l/min.

5. Frecuencia: de entrada, se establecerá según el pesodel paciente: de 2 a 12 kg, 10 Hz; de 13 a 20 kg, 8 Hz; de21 a 30 kg, 7 Hz; de > 30 kg, 6 Hz.

6. Amplitud (delta-P): comenzar con un power settingde 4.0 y aumentar progresivamente hasta conseguir quela vibración del pecho del paciente llegue hasta el om-bligo en el recién nacido y lactante, y hasta el muslo en elniño y adolescente. Por lo general, este patrón de vibra-ción se logra con un delta-P de 15 a 20 cmH2O por enci-ma de la Paw programada.

7. Porcentaje de tiempo inspiratorio del 33%.

Ventilación de alta frecuencia oscilatoria de pistón (Stephanie )

Existe un aparato de VAFO de pistón (Stephanie ) cuyasprincipales diferencias con respecto al Sensorsmedic son:

1. Inicio: a) seleccionar el modo de ventilación CPAP;b) activar el pistón (mando HFO).

2. Posee un mando de selección de frecuencia y deamplitud.

3. La presión media se regula mediante el mando dePEEP.

4. El porcentaje de tiempo inspiratorio es por defectodel 33%, y puede cambiarse a 40 o 50% entrando en elmenú opciones del módulo de alta frecuencia.

5. El flujo no puede regularse.6. El resto de protocolo de aplicación es similar.

ESTRATEGIA GENERAL DE MANEJOY MODIFICACIÓN DE PARÁMETROS

El manejo del paciente en VAFO posee peculiaridadesdiferenciales frente a otros modos de ventilación asistida,cuyo conocimiento es esencial para el éxito de la técni-ca. En este sentido, la instrucción y sensibilización ade-cuadas del personal, tanto médico como de enfermería,son factores determinantes en su eficacia1-4:

1. FiO2. Debe ser el primer parámetro que debe dismi-nuirse, en función de la gasometría del paciente (SatO2 ≥90%). Una vez alcanzada una FiO2 menor o igual al 60%,se pasará a modificar otros parámetros (véase Paw).

2. Paw. Una vez alcanzada una FiO2 menor o igual al60%, se disminuirá la Paw en decrementos de 1 cmH2O,si es tolerada por el paciente.


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 177


en VAFO se basa en el “temblor” que ésta origina en elpaciente. Este “temblor” o “vibración” no debe estar sólolimitado al área del tórax, sino que debe extenderse has-ta el ombligo en el lactante, y hasta la raíz de los miem-bros inferiores o mitad del muslo en los niños mayores yadultos.

El control de la vibración se considera más sensibleque la auscultación en la detección precoz de complica-ciones durante la VAFO. Cuando el patrón de vibracióndel paciente disminuye sin haber cambiado la progra-mación del aparato, lo primero que debe pensarse esque el paciente necesita ser aspirado. Si con una aspira-ción adecuada no se consigue que el paciente vibre delmodo que lo venía haciendo, deberá sospecharse la apa-rición de alguna complicación mayor y realizar un con-

00

b) Cuando la FiO2 # 40, cambiar progresivamente I:Ea 1:2.

c) A continuación disminuir progresivamente la PEEPhasta 5 cmH2O.

d) Paso a espontánea, utilizando CPAP con presión desoporte, u otra modalidad, según criterio médico.

2. Alternativamente, y según la indicación, la VAFOpuede mantenerse durante más tiempo, pasando al pa-ciente directamente a ventilación espontánea o a una mo-dalidad no invasiva de presión de soporte.

Criterios de fracaso de la VAFO1. Fallo en mejorar la oxigenación, entendido como la

incapacidad de descender la FiO2 un 10% en las primeras24 h de VAFO.

2. Fallo en mejorar o mantener una ventilación ade-cuada, entendido como la incapacidad de mantener unaPCO2 por debajo de 80-90 cmH2O con un pH > 7,25.

Estos criterios de fracaso son relativos, ya que la únicaalternativa existente, modalidades de oxigenación pormembrana extracorpórea (ECMO), no está disponible enla mayoría de los centros. Por otro lado, el fracaso de laVAFO no indica necesariamente la vuelta a VMC ya que,en muchos casos, los pacientes todavía evolucionaránpeor con otras modalidades ventilatorias convencionales.

ASPECTOS PRÁCTICOS DEL MANEJODEL PACIENTE EN VAFO

Desconexión y desreclutamiento alveolarEl reclutamiento alveolar y “apertura” del pulmón du-

rante la VAFO para lograr el volumen pulmonar “ópti-mo” es un proceso costoso y en general lento. La desco-nexión, sea obligada o accidental, supone un importanteretroceso en el tratamiento del paciente, ya que se pro-duce un rápido desreclutamiento alveolar, más deletéreocuanto más inestable esté el paciente, menos tiempo lle-ve en VAFO y más agresivo sea el soporte ventilatorioque precise. Por ello, deben extremarse las precaucionesante cualquier manipulación del paciente y utilizar siste-mas cerrados de aspiración, que permiten realizar la aspi-ración de secreciones sin desconectar al paciente del ven-tilador y con una repercusión mucho menor sobre elvolumen pulmonar. En caso de desconexión y/o despre-surización accidental del ventilador, se dispara la alarma yel oscilador se detiene automáticamente. Para volver aponerlo en marcha, debe presurizarse el sistema pacien-te-tubuladura-ventilador antes de encender el oscilador yademás se incrementarán de forma transitoria la Paw1-2 cmH2O y la FiO2 al 100%1-4,15-17.

Control clínico del paciente: vibraciónEl parámetro más importante en el control clínico ini-

cial y evolutivo de la ventilación adecuada del paciente

*Las intervenciones propuestas son orientativas y basadas exclusivamente endatos gasométricos; en la práctica, debe considerarse siempre la situaciónparticular del paciente, patrón de vibración, volumen pulmonar radiológico ysituación hemodinámica, entre otros factores.**Ante una situación de hipercapnia que persiste tras aspiración de secreciones yexclusión de otras complicaciones agudas, y que es refractaria al incrementomáximo de delta-P, aplicaremos, secuencialmente y en este orden, disminuciónde la frecuencia hasta el mínimo (3 Hz), aumento del porcentaje de tiempoinspiratorio y aumento del bias-flow.***La situación de hipoxia e hipercapnia, al margen de complicaciones agudas(secreciones, migración tubo endotraqueal, etc.), debe sugerir siempre laposibilidad de volumen pulmonar insuficiente, por lo que además de los ajustesde FiO2 y delta-P, se valorará siempre la necesidad de aumentar Paw.

TABLA 2. Modificación de parámetros durante la VAFOen función de la gasometría*

Situación previa Intervención

FiO2 # 0,6, PaCO2 alta** yPaO2 normal Aumentar delta-PPaO2 baja Aumentar delta-P y aumentar

FiO2***PaO2 alta Aumentar delta-P y disminuir Paw

FiO2 # 0,6, PaCO2 normal yPaO2 normal No realizar cambiosPaO2 baja Aumentar FiO2

PaO2 alta Disminuir Paw

FiO2 # 0,6, PaCO2 baja yPaO2 normal Disminuir delta-PPaO2 baja Disminuir delta-P y aumentar FiO2

PaO2 alta Disminuir delta P y disminuir Paw

FiO2 > 0,6, PaCO2 alta** yPaO2 normal Aumentar Delta-P y valorar

aumentar PawPaO2 baja Aumentar Delta-P y aumentar

Paw***PaO2 alta Aumentar Delta P y disminuir

FiO2

FiO2 > 0,6, PaCO2 normal yPaO2 normal Valorar aumentar PawPaO2 baja Aumentar PawPaO2 alta Disminuir FiO2

FiO2 > 0,6, PaCO2 baja yPaO2 normal Disminuir delta P

(y valorar aumentar Paw)PaO2 baja Disminuir delta P y aumentar PawPaO2 alta Disminuir delta P y disminuir FiO2



178 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80

trol radiológico. Por el contrario, el aumento en el patrónde vibración sin modificación previa en los parámetrospuede indicar indirectamente un aumento del volumenpulmonar, por lo que habrá que valorar un ajuste de losparámetros.

AuscultaciónLas características de la auscultación durante la VAFO

son distintas a la VMC, pero no por ello inútiles.

1. No es posible identificar los ruidos pulmonares nor-males durante la VAFO.

2. Ruido de la oscilación del diafragma. Se debe pres-tar atención al tono e intensidad del mismo, y especial-mente a su simetría en ambos campos pulmonares. Sideja de ser simétrico, debe valorarse en primer lugar lanecesidad de aspiración de secreciones. Si la asimetríapersiste tras una aspiración adecuada, será necesario uncontrol radiológico para descartar una migración acciden-tal del tubo endotraqueal e intubación bronquial selecti-va, una atelectasia o un neumotórax.

3. Auscultación cardíaca. No es factible durante laoscilación. Si es necesario realizarla, se apagará duranteel menor tiempo posible el oscilador (dejarán de oscilar eldiafragma y el paciente), sin desconectar al pacientedel aparato. De este modo, puede auscultarse el corazón,evitando el “desreclutamiento” y manteniendo el pacien-te mientras tanto en modo CPAP.

4. Ruido emitido por el aparato: El cambio en las ca-racterísticas del ruido emitido por el aparato de VAFOpuede indicar un malfuncionamiento del mismo, sobretodo la necesidad de recambio del diafragma.

Aspiración del paciente: sistema cerradode aspiración

El paciente debe ser aspirado a conciencia previamen-te a la colocación del aparato de alta frecuencia. Después,se aspirará sólo si lo necesita, sobre todo durante las pri-meras 24-48 h de VAFO, por el efecto deletéreo de la pér-dida del volumen pulmonar óptimo. Aun así, el funciona-miento de la VAFO, especialmente la espiración, esextremadamente sensible a la acumulación de secrecio-nes en el tubo endotraqueal y el paciente debe ser aspi-rado siempre que disminuya el “temblor” del paciente,se vean secreciones en el tubo, aumente el nivel de car-bónico o descienda sin otra explicación la SatO2.

La aspiración se realizará preferiblemente a través deun sistema cerrado de succión, sin desconectar al pacien-te del ventilador y aumentando de forma transitoria laFiO2 al 100 %. Al colocar un sistema cerrado de aspira-ción, es importante que el adaptador no sea de menor ca-libre que la conexión del tubo endotraqueal, ya que seproduce un aumento significativo de la PaCO2 en los pa-cientes en los que se utiliza un adaptador de menor cali-bre (por la amortiguación de delta-P).

Monitorización respiratoria2. Pulsioximetría. Constituye la guía para ajustar la

FiO2. Por lo general, su medición no se interfiere porla VAFO, aunque la fiabilidad varía en función del tipo depulsioxímetro utilizado y el tamaño del paciente: en losniños más pequeños, el temblor que la VAFO producepuede originar interferencias constantes que no siempreson identificables en la curva del pulso y que dan lugar alecturas erróneas.

2. PaO2 y PaCO2. A través de controles gasométricos,que deben ser al menos horarios durante la estabilizacióninicial del paciente (primeras 6 h); la periodicidad poste-rior dependerá de la evolución del paciente y se harásiempre que se modifiquen los parámetros del aparato.Alternativamente puede utilizarse la monitorización trans-cutánea de O2 y CO2, o mejor la intraarterial invasiva con-tinua Paratrend (Philips Medical Systems), que ademásde permitir una evaluación continua en tiempo real de losparámetros gasométricos, agiliza, rentabiliza y aumenta elrango de seguridad de las maniobras de reclutamiento,así como el ajuste inmediato de parámetros y la detecciónprecoz de complicaciones. No es posible la realización decapnografía durante la VAFO.

3. Radiografía de tórax. La primera radiografía de tó-rax debe realizarse una hora después de la colocación delpaciente en VAFO, para determinar si el volumen pulmo-nar es correcto (nivel diafragmático en 8.ª-9.ª costilla),especialmente cuando aún no se está familiarizado con latécnica. Más tarde, debe repetirse cada 6 h hasta la esta-bilización del paciente. La pauta posterior será según in-dicación médica, y siempre que se tengan dudas de siexiste sobre o infradistensión pulmonar, o se sospeche lapresencia de alguna complicación. La radiografía sirvepara determinar si el volumen pulmonar durante la VAFOes adecuado, por lo que debe realizarse siempre con eloscilador funcionando, y poniendo especial cuidado enevitar la desconexión accidental del ventilador durante elprocedimiento.

Monitorización hemodinámicaEs esencial monitorizar la frecuencia cardíaca, PA me-

dia, PVC, tiempo de relleno capilar y, según el paciente,gasto cardíaco, saturación venosa mixta y presión de en-clavamiento.

Analgosedación y relajación neuromuscularEl paciente será sedado y/o paralizado, no sólo para

garantizar una ventilación adecuada, sino para prevenir lasensación de disnea que la VAFO puede producir en elpaciente consciente o semiconsciente al no producirseuna expansión/contracción fisiológica del tórax.

La paralización se recomienda durante el reclutamientoinicial, y casi imprescindible en enfermedades específicascomo los escapes aéreos o los cuadros con resistenciasaumentadas de la vía aérea. La retirada de la relajación

00


An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 179


ESTRATEGIA DE VAFO EN SITUACIONES ESPECIALES

Escape aéreo groseroSe aplicará una estrategia de hiperoxia e hipercapnia

permisivas1-16.

1. Comenzar con una Paw similar a la que venía utili-zando en VMC, aún a expensas de utilizar una FiO2 másalta (“hiperoxia permisiva”): de forma ideal ajustar la Pawpor debajo de la “presión de fuga”. Dicha presión se de-termina mediante ventilación manual con bolsa autoinfla-ble y un transductor de presión, siendo la presión a par-tir de la cual aparecen burbujas en el drenaje torácico. Sila presión de fuga es menor de 15 cmH2O, es posibleque la Paw ajustada a este nivel sea insuficiente paramantener una oxigenación adecuada, en cuyo caso dife-riremos dicha estrategia hasta que la presión de fuga al-cance los 15 cmH2O. En estos casos, priorizar el descen-so de Paw al descenso de la FiO2.

2. La frecuencia inicial será de 2 Hz por debajo de lacorrespondiente para su peso.

3. Programar el delta-P mínimo que garantice unpH > 7,25 (hipercapnia permisiva).

4. Se realizará relajación neuromuscular del paciente.

Cuadros obstructivos-resistencias aumentadas:asma, bronquiolitis

En los cuadros con patrón obstructivo: asma o bron-quiolitis aguda de cualquier etiología, la estrategia quedebe emplearse incluye ciertas variaciones orientadas aminimizar los riesgos de atrapamiento y/o barotrauma:

1. Establecer una Paw inicial, únicamente 1-2 cm porencima de la que se estaba empleando en VMC.

2. La frecuencia será de 1-2 Hz por debajo de la esti-mada en función del peso, para proporcionar un tiempoespiratorio más largo.

3. Programar un delta-P mínimo que garantice unpH > 7,25.

4. Flujo de 5-10 l/min por encima del correspondiente,con reajuste de la Paw al nivel deseado.

5. Relajación neuromuscular del paciente.

Patología combinadaEn los casos de patología combinada, la estrategia apli-

cada debe individualizarse, dependiendo de la situacióndel paciente y el predominio de cada enfermedad. Ideal-mente, en el caso de coexistir escape aéreo y SDRA, tra-taremos de solucionar en primer lugar la fuga (hiperoxiae hipercapnia permisivas), para posteriormente, realizarla estrategia de SDRA (estrategia general de reclutamien-to, con prioridad en descenso de FiO2).

Terapia con óxido nítricoLa fuente de NO se coloca habitualmente en el puerto

del circuito más proximal al ventilador, y el sensor del

00

neuromuscular se realizará según la tolerancia del pacien-te a la modalidad ventilatoria.

Cuidados generales del pacienteLa inmovilización del paciente junto con las vibraciones

de alta frecuencia pueden favorecer la aparición de le-siones cutáneas de decúbito. En este sentido, es aconse-jable utilizar un colchón antiescaras, además de intensifi-car los cambios posturales. Aunque la utilización decolchones de aire no se recomienda por su posible inter-ferencia en la frecuencia de resonancia de la caja toráci-ca durante la VAFO, nosotros no hemos tenido problemasen los casos en los que los hemos utilizado.

Colocación del paciente y posición de la tubuladuraLa cabeza del paciente debe orientarse por lo general

hacia el ventilador, garantizando en cualquier caso quela tubuladura tenga una ligera inclinación descendentehacia el aparato, para permitir el drenaje de agua y/o se-creciones hacia el depósito situado debajo del diafrag-ma. El paciente puede ser ventilado en decúbito supino,lateral o prono, si bien esta última posición dificulta elcontrol clínico del patrón de vibración del paciente.

Humidificación y calentamientoSe puede utilizar cualquier sistema convencional de hu-

midificación y calentamiento, intercalado en el circuitodel paciente. Las calibraciones iniciales deben realizarsecon el humidificador ya colocado. El único cuidado espe-cial añadido es el vaciado frecuente y parcial del depósi-to de agua, dejando un sello de líquido que evite el cam-bio en las presiones del sistema.

EFECTOS SECUNDARIOSA pesar de su papel protector del pulmón, la VAFO no

elimina el riesgo del daño pulmonar agudo y, además,tiene una morbimortalidad asociada dependiente de laexperiencia del equipo que realiza la técnica y/o de la apli-cación inadecuada de ésta. La mortalidad global de lospacientes pediátricos ventilados con VAFO oscila entre el33 y el 45%, siendo mayor del 85% la mortalidad de lospacientes que no responden a la técnica18,19.

1. La principal complicación es la aparición de nuevossíndromes de escape aéreo (20-25% de los casos).

2. Repercusión hemodinámica. Algunos trabajos que su-gieren que la VAFO puede disminuir el retorno venoso dela circulación sistémica al comprometer la circulación pul-monar cuando el alvéolo es sobredistendido. Sin embargo,esta disminución del llenado ventricular izquierdo puedeprevenirse mediante un manejo adecuado de los líquidos ysoporte inotrópico; más aún, existen algunos datos queapuntan que las interferencias de la VAFO sobre la funciónmiocárdica y el gasto cardíaco, son similares o menores queen la VMC con presiones medias y/o PEEP equivalentes.



180 An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80 00

Abreviaturas

monitor de NO en el más distal (v. fig. 1); o alternativa-mente, la fuente de NO se pone en “T” a nivel del humi-ficador, y el sensor en alguno de los tres puertos del cir-cuito (en general, en el más proximal al ventilador).

Ventilación en pronoTiene las mismas indicaciones, limitaciones y complica-

ciones que durante la VMC. Se debe prestar especial aten-ción en evitar la desconexión accidental durante el cambiopostural, así como a la variación en el patrón de vibracióndel paciente (mayor amortiguación y extensión diferente).

Terapia con helioNo existen en el momento actual, dispositivos comercia-

les específicamente diseñados para la realización de VAFOcon gas helio. En la práctica, lo que hacemos es conectar latoma de aire a la fuente de gas helio. Es importante tener enconsideración varias precauciones: 1) calentar adecuada-mente el gas, para evitar la inducción de hipotermia, espe-cialmente en los pacientes más pequeños; 2) establecercontroles externos de la FiO2 entregada, si se utiliza heliopuro, para evitar la administración de una mezcla hipóxica;y 3) realizar controles clínicos estrechos, puesto que los vo-lúmenes entregados según la presión y la FiO2 programa-das, varían con respecto a la utilización de aire-oxígeno, ysólo podemos determinarlos estimativamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martinón-Torres F, Pérez Gil J, Ginesta V, Martinón Sánchez JM,Álvarez J. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria: pasado,presente y futuro. Act Anest Reanim 2001;11:136-49.

2. Martinón-Torres F, Rodríguez Núñez A, Martinón Sánchez JM.Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes pediátri-cos. En: López-Herce, editor. Manual de Cuidados IntensivosPediátricos. Publimed: Madrid, 2001; p. 644-650.

3. Arnold JH. High-frequency ventilation in the pediatric intensivecare unit. Pediatr Crit Care Med 2000;1:93-9.

4. Priebe GP, Arnold JH. High-frequency oscillatory ventilation inpediatric patients. Respir Care Clin North Am 2001;7:633-45.

5. Hudson L. Progress in understanding ventilator induced lunginjury. JAMA 1999;282:77-8.

CPAP: presión positiva continua en vía aérea.FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.PA: presión arterial.PaCO2: presión parcial arterial de anhídrico carbónico.PACO2: presión parcial alveolar de anhídrico carbónico.PaO2: presión parcial arterial de oxígeno.PAO2: presión parcial alveolar de oxígeno.Paw: presión media de la vía aérea.PCP: presión capilar pulmonar.PCO2: presión parcial de anhídrico carbónico.PEEP: presión positiva telespiratoria.PH2O: presión del vapor de agua.

PO2: presión parcial de oxígeno.PVC: presión venosa central.PvO2: presión parcial venosa de oxígeno.SatHb: saturación arterial de la hemoglobina.SatO2: saturación de oxígeno en sangre arterial.SIMV: ventilación mecánica intermitente

mandatoria sincronizada.VC: volumen corriente.VM: ventilación mecánica.VMC: ventilación mecánica convencional.VNI: ventilación no invasiva.VNIP: ventilación no invasiva con presión positiva.

6. Imai Y, Nakagawa S, Ito Y, Kawano T, Slutsky AS, Miyasaka K.Comparison of lung protection strategies using conventionaland high-frequency oscillatory ventilation. J Appl Physiol 2001;91:1836-44.

7. Rotta AT, Gunnarsson B, Fuhrman BP, Hernán LJ, SteinhornDM. Comparison of lung protective ventilation strategies in arabbit model of acute lung injury. Crit Care Med 2001;29:2176-84.

8. Martinón-Torres F, Rodríguez Núnez A, Jaimovich DG, Marti-nón Sánchez JM. Ventilación de alta-frecuencia oscilatoria enpacientes pediátricos: protocolo de aplicación y resultados pre-liminares. An Esp Pediatr 2000;53:305-13.

9. Duval EL, Markhorst DG, Gemke RJ, Van Vught AJ. High-fre-quency oscillatory ventilation in pediatric patients. Neth J Med2000;56:177-85.

10. Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO, Gutiérrez J, Berens RJ,Anglin DL. Prospective, randomized comparison of high-fre-quency oscillatory ventilation and pressure controlled venti-lation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 1994;22:1530-9.

11. Arnold JH, Anas NG, Luckett P, Cheifetz IM, Reyes G, Newth C,et al. High-frequency oscillatory ventilation in pediatric respi-ratory failure: A multicenter experience. Crit Care Med 2000;28:3913-9.

12. Dobyns EL, Anas NG, Fortenberry JD, Deshpande J, CornfieldDN, Tasker RC, et al. Interactive effects of high-frequencyoscillatory ventilation and inhaled nitric oxide in acute hypo-xemic respiratory failure in pediatrics. Crit Care Med 2002;30:2425-9.

13. Marraro GA. Innovative practices of ventilatory support withpediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2003;4:8-20.

14. Duval EL, Van Vught AJ. Status asthmaticus treated by high-fre-quency oscillatory ventilation. Pediatr Pulmonol 2000;30:350-3.

15. Oreiro Vilacoba MD, Martínez Pérez L, Hervés Rego M, AgeitosLema A, Martinón-Torres F. Ventilación de alta frecuencia osci-latoria en pacientes pediátricos. Aspectos teóricos y prácticosde enfermería. Revista ROL Enf 2001;24:838-46.

16. Martinón-Torres F. High frequency oscillatory ventilation: “Ple-ase, keep your eyes on me”, said the patient. Pediatrics 2002;109:554-5.

17. Berkenbosch JW, Tobias JD. Transcutaneous carbon dioxidemonitoring during high-frequency oscillatory ventilation ininfants and children. Crit Care Med 2002;30:1024-7.

18. Cheifetz IM. Meliones JN Hemodynamic effects of high-fre-quency oscillatory ventilation: A little volume goes a long way.Crit Care Med 2000;28:282-4.

19. Goodman AM, Pollack MM. Hemodynamic effects of high-fre-quency oscillatory ventilation in children. Pediatr Pulmonol1998;25:371-4.


RETIRADA DE LA VENTILACIÓN, … mecanica... · caquectizante (insuficiencia cardíaca o...

Documents

Transcript of RETIRADA DE LA VENTILACIÓN, … mecanica... · caquectizante (insuficiencia cardíaca o...