VENTILACIÓN MECANICA

NO INVASIVA Y

OXIGENOTERAPIA DE ALTO

FLUJO

Modalidades especiales de tratamiento en las

infecciones respiratorias agudas bajas con

broncobstruccion y/o sindrome broncobstructivo .

Hosp. Policial. Junio 2013

TRATAMIENTO

Para tratamiento de la IRAB y el

SBOL se utiliza el score de TAL

SCORE DE TAL

TRATAMIENTO

Formas Leves (Score de Tal menor o igual 4),el tto es ambulatorio.

Formas Moderadas ( Score de Tal entre 5 – 8),según el centro se hace : Salbutamol, Adrenalina y suero salino hipertónico + salbutamol.

Formas Severas (Score de Tal mayor o igual a 9),ingresa a la unidad de cuidados moderados

TRATAMIENTO

También ingresan a la unidad los pacientes

que en cualquier momento del tto,

presenten criterios de severidad : Clínicos

(apneas, depresión de conciencia,fallo

hemodinamico,mala dinámica respiratoria,o

que mantienen un score de Tal entre 6-8 a

pesar del tto).

Laboratorio ( acidosis respiratoria o mixta,

pH menor a 7,20 y pCO2 en ascenso

progresivo)

VENTILACION MECANICA

NO INVASIVA (VNI)

La técnica mas utilizada es la VNI con

presión positiva.

Se utiliza mediante una Interfase

(nasal,buconasal o facial),sujetada

por arneses.

Ofrece al paciente un Soporte

Ventilatorio,sin necesidad de IOT.

VNI - VENTAJAS

Técnica sencilla,

Menor morbilidad(menor riesgo de

barotrauma,menor incidencia de

neumonías, evita la intubación),

Menor duración de la estadía a UCI. (al

evitar la sedacion profunda y la relajación

muscular)

Disminución del uso de antibióticos,

Permite hablar y comer.

VNI - INCONVENIENTES

No protege la vía aérea

Menos eficaz en mejorar el

intercambio de gases

Menor monitorización

Acceso limitado a las secreciones

respiratorias

VNI – EFECTOS SOBRE LA

VIA AEREA Y EL PULMON

Sobre la vía aérea :

El efecto CPAP actúa abriendo las

partes blandas de la vía aérea

superior

VNI – EFECTOS SOBRE LA

VIA AEREA Y EL PULMON

Sobre el pulmón :

- Recluta alvéolos colapsados o no

ventilados.

- Aumenta la capacidad residual

funcional.

- Mejora la relación ventilación –

percusión.

- Mejora la dinámica pulmonar.

- Disminuye el trabajo respiratorio

VNI - INDICACIONES

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AGUDA :

- Enfermedades del SNC

(apneas del prematuro,apneas del

lactante)

- Enfermedades obstructivas

de la vía aérea superior( laringitis,

laringotraqueitis,etc)

VNI - INDICACIONES

- Enfermedades pulmoares : Asma,

bronquiolitis,neumonia, atelectasias,

edema agudo de pulmón.

- Otras situaciones : postoperatorios de

cirugía cardiaca, cirugías ortopédicas

( escoliosis), apoyo en procedimientos

con sedacion, extubación en

pacientes con avm prolongada.

VNI - INDICACIONES

En Insuficiencia Respiratoria Crónica

- Trastornos respiratorios durante el

sueño, síndrome de apneas

obstructivas,hipoventilacion alveolar

central.

- Enfermedades neuromusculares

- Enfermedades de las vía

respiratoria superior: traqueomalacia

VNI - INDICACIONES

- Enfermedades del tracto inferior y del

parénquima : displacia

broncopulmonar,fibrosis quística,

bronquiectasias.

VNI -

CONTRAINDICACIONES

1) Neurológicas : Incapacidad de protección de la vía aérea.

2) Alteraciones craneofaciales ( trauma facial,quemaduras,cirugia facial)

3) Gastrointestinales (cirugía digestiva alta, esofágicas o gastrointestinales, vómitos profusos, hemorragia digestiva activa, oclusión intestinal)

VNI -

CONTRAINDICACIONES

4) Respiratorias : Insuficiencia respiratoria grave, neumotórax no drenado, obstrucción fija de la vía aérea, secreciones abundantes y espesas, SDRA con PO2/Fio2 menor de 150.

5) Generales : Grave compromiso general, inestabilidad hemodinámica, arritmias en el postoperatorio cardiaco, cardiopatías congénitas flujo pulmonar dependientes, enfermedades de la piel.

VNI - INTERFASES

Hay que elegir la interfase adecuada

para cada paciente.

Nasales

Buconasales

Facial

Medios de sujeción : gorros o cinchas

Tubuladuras : Simples o Dobles

VNI - INTERFASES

Importante intercalar un humidificador,ya

que la humedad y la temperatura del aire

inspirado,afecta en tres posibles niveles en

el sistema respiratorio : 1) resistencia vía

aérea,2) características del moco, 3)

deterioro del intercambio de gases (con una

humidificación optima mejora de forma

significativa el intercambio de gases).

VNI – RESPIRADORES

- Respiradores de VNI específicos

- Respiradores de ventilación

mecánica convencional con modulo

de VNI.

VNI - IMPORTANTE

EN TODO EL MONTAJE DE LA VNI CON RESPIRADOR ESPECIFICO (TUBULADURA SIMPLE),DEBE HABER UN PUERTO PARA EXHALAR EL AIRE.

El punto de exhalación se puede encontrar en la interfase o en la tubuladura

VNI – MODALIDADES MAS

HABITUALES

BIPAP : Doble nivel de presión

- IPAP (presión inspiratoria

máxima) valor máximo 22.

- EPAP (presión espiatoria)

valor máximo 10.

- PS (presión soporte,que es

la diferencia entre ambas presiones)

valor máximo 12

VNI – MODALIDADES MAS

HABITUALES

CPAP : En esta modalidad se le pone

un valor de presion,que

correspondería a un valor de peep.

(genera un flujo continuo a esa presión)

VNI - METODOLOGIA

Los aspectos metodológicos han sido

considerados como esenciales para

poder alcanzar adecuados resultados

1) Correcta indicación y selección del

paciente (Score de Tal mayor a 8 o

mayor a 6 mantenido sin respuesta al

tto,peso corporal mayor o igual a 7

kilos)

VNI - METODOLOGIA

2) Buscar el material adecuado : Interfase,respirador, humidificador

3) Aplicar algoritmo de actuacion de la unidad

4) Monitorizacion y valoracion de efectividad

- Clínicos : situación clínica que no progresa,score Tal igual o menor al ingreso.

VNI - METODOLOGIA

- Para clínicos : Control gasometrico a las 2 horas de colocado en VNI, y se observa valores gasometricos iguales al ingreso o mejores, ausencia de acidosis respiratoria o mixta.

Luego de estabilizado el paciente por 48 hrs, se inicia descenso de parametros.

VNI - COMPLICACIONES

POCO FRECUENTES

Heridas nasales y faciales

Distensión gástrica

Irritación conjuntival

No protección de la vía aérea

Muy raras : barotrauma, neumonía

aspirativa,ulcera corneal.

OXIGENOTERAPIA DE

ALTO FLUJO - OAF

Es el empleo de oxigeno humidificado

y calefaccionado a flujos superiores a

4 lt/min a traves de una cánula nasal

Habitualmente se utilizan flujo de

oxigeno mezclados con aire

OAF – MECANISMO DE

ACCION

El flujo elevado,genera una presión positiva en la vía aérea, reduciendo las resistencias inspiratorias.

Reduce el volumen del espacio muerto fisiológico ( menor ventilación minuto)y por consiguiente disminución del trabajo respiratorio.

Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar

OAF – MECANISMO DE

ACCION

El aire externo.

Aporta cierto grado de presión de

distensión para el reclutamiento

pulmonar.

OAF – MECANISMO DE

ACCION

POR LO ANTERIOR,LA OAF

MEJORA EL PATRON

VENTILATORIO, DISMINUYENDO

LA FR Y LAS NECESIDADES DE O2,

PERO GENERALMENTE NO

INFLUYE EN EL CO2, Ph y FC.

OAF – APLICACIONES

CLINICAS

ES UTIL EN PACIENTES CON

HIPOXEMIA, PERO SIN

HIPERCAPNIA, QUE PRECISAN

FiO2 MAYOR 40 %.

OAF – APLICACIONES

CLINICAS EN PEDIATRIA

Insuficiencia respiratoria moderada

(Score de Tal mayor a 8 o mayor a 6

mantenido sin respuesta al tto, con

peso corporal menor 7 kilos).

Necesidad de aporte elevado de O2

Hipoxemia que no responde a la

terapia de O2 de bajo flujo.

Apneas

OAF – APLICACIONES

CLINICAS EN PEDIATRIA

Obstrucción de la vía aérea superior

Inflamación de la vía aérea ( asma, bronquiolitis)

Retirada de VNI

Apoyo respiratorio tras la extubación programada

Exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca

OAF – MODO DE EMPLEO

Empezar con flujos bajos, entre 5 – 10 lt/min con FiO2 60%

Se incrementa lentamente hasta conseguir el efecto deseado.

Se utiliza hasta que la FR se normaliza y la oxigenación mejora.

Se inicia el destete del apoyo, con un descenso progresivo de la FiO2 de 0,3%,y luego del flujo.

OAF – MODO DE EMPLEO

Pasa a CN luego de 24 hrs de tto y 72

hrs de inicio de enfermedad con

requerimientos de FiO2 de 0,3% y

flujo de 3 lt/min

OAF – CUANDO

INTERRUMPIR?

Ausencia de respuesta al tto

Peoria clínica con aumento del score de Tal

Acidosis respiratoria con acidemia

Alteración de conciencia (Glasgow menor 10)

SIRS

Apneas reiteradas

OAF - VENTAJAS

No invasivo

Humedad 99%

Permite administrar altas

concentraciones de O2

Fácil de usar

Mejor tolerancia que la CPAP

Permite comer y hablar

OAF - INCONVENIENTES

Rinorrea

Menos efectivo si respirador bucal

En uso prolongado puede causar

erosiones en la nariz

Riesgo de infección por

contaminación del sistema

OAF – CRITERIOS DE

EXCLUSION

pCO2 mayor 50

pH menor o igual 7,20 o SIRS

Alteración de conciencia (Glasgow

menor 10)

OAF - CONCLUSION

LA OAF,SERIA EL TRATAMIENTO

SIGUIENTE LUEGO DEL SOPORTE

CON O2 POR CN O MASCARA,

ANTES DE UTILIZAR OTRAS

OPCIONES COMO CPAP Y VNI.

MUCHAS GRACIAS