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i UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: “FACTORES DE RIESGO, EVALUACIÓN, SECUELAS E ÍNDICE DE MORTALIDAD DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO EN PACIENTES CON ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2014”. TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE: MÉDICO AUTORA: SUY LANG JESSENIA KAM ENRÍQUEZ TUTOR: DR. HENIN MORA BENITES GUAYAQUIL-ECUADOR AÑO 2015
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“FACTORES DE RIESGO, EVALUACIÓN, SECUELAS E ÍNDICE DE
MORTALIDAD DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO EN PACIENTES
CON ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN EL HOSPITAL DR. TEODORO
MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2014”.
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL TÍTULO DE:
MÉDICO
AUTORA:
SUY LANG JESSENIA KAM ENRÍQUEZ
TUTOR:
DR. HENIN MORA BENITES
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO 2015
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Factores de riesgo e incidencia del Trauma craneoencefalico en
pacientes con accidentes de tránsito en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el año
2014
AUTOR/ ES:
Suy Lang Jessenia Kam Enríquez REVISORES:
Dr. Henin Mora Benites
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Medicina
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION:
Nª DE PÁGS: 70
ÁREAS TEMÁTICAS:
Neurocirugía
PALABRAS CLAVE:
TCE, Escala de Glasgow, Hipertensión intracraneal, mortalidad.
RESUMEN:
Este trabajo se basa en investigar los principales factores de riesgo e incidencia del Trauma
Craneoencéfalico en pacientes con accidentes de tránsito en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo en Guayaquil del año 2014 con el objetivo de analizar y dar a conocer esta problemática. El
marco teórico se desarrollará en base a los siguientes conceptos: Anatomía, Fisiología,
Clasificación del Trauma, Diagnóstico y exámenes complementarios, Aspecto generales del
tratamiento, Complicaciones y secuelas. Todos los pacientes que fueron estudiados cumplieron con
los criterios de inclusión y exclusión descritos en este trabajo. Los resultados de esta investigación
se encuentran registrados en el sistema estadístico, cuyos datos fueron tomados de las historias
clínicas del sistema AS400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. El proyecto ha sido
estructurado con el objetivo de determinar la incidencia y los factores de riesgo del trauma
craneoencefálico en pacientes con accidentes de tránsito, y para establecer el porcentaje de la
gravedad de TCE, la mortalidad y morbilidad en los pacientes atendidos en este centro de salud.
iii
RESULTADOS: Del total de 190 pacientes diagnosticados con Trauma craneoencefálico en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, se seleccionó una muestra de 138 pacientes de ambos sexos,
reportándose un total de 112 hombres y 26 mujeres. De la muestra escogida se analizaron las
historias clínicas de estos pacientes las cuales el principal mecanismo de lesión en los TCE fue los
accidentes de tránsito con 138 pacientes y dentro de ellos los producidos por accidente en moto 76
pacientes. El grado de TCE más frecuente fue el moderado con 88 pacientes. El porcentaje de
mortalidad en los pacientes atendidos en el HTMC fue del 1%.Los factores de riesgo involucrados
en los accidentes de tránsito fueron: Imprudencia con 42pacientes y Alcoholismo con 37 pacientes.
Las lesiones más frecuentes diagnosticadas por TAC fueron las contusiones con 54 pacientes. Las
principales secuelas en el TCE fueron parálisis facial con 9 pacientes.
Conclusiones: Con esta investigación hemos podido llegar a la conclusión de que los factores de
riesgo para los accidentes de tránsito son la impericia y el alcoholismo, confirmando nuestra
hipótesis, la misma que fue planteada al inicio de nuestro trabajo. Que el sexo más afectado por los
accidentes de tránsito son los hombres en relación a las mujeres, y que de estos pacientes fueron
con mayor frecuencia adultos mayores entre edades de 20 a 30 años y el mecanismo de lesión más
frecuente es el accidente de tránsito y entre ellos los producidos por motos, el grado de TCE más
frecuente de los ingresos hospitalarios en el Servicio de Neurocirugía es el Moderado, las lesiones
diagnosticadas en nuestros pacientes las más frecuentes fueron las contusiones, la HSA y las
fracturas. De estas lesiones solo 4 necesitaron de tratamiento quirúrgico por su efecto de masa. La
mortalidad tuvo una baja incidencia.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0989863822
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail:
iv
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO
En mi calidad de tutor del Trabajo de Titulación para optar el título de Médico de la
Facultad de Ciencias Médicas.
Certifico:
Que he dirigido y revisado el Trabajo de Titulación de Grado presentado por la Srta.
Suy Lang Kam Enríquez con CI: 1311031171
CUYO TEMA DE TABAJO DE TITULACIÓN ES:
“FACTORES DE RIESGO, EVALUACIÓN, SECUELAS E ÍNDICE DE
MORTALIDAD DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN PACIENTES
CON ACCIDENTES DE TRANSITO EN EL HOSPITAL DR. TEODORO
MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2014”.
Revisado y corregido el Trabajo de Titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
__________________________
Dr. Henin Mora Benites
Tutor Académico
v
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Suy Lang Jessenia Kam
Enríquez ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el Título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SECRETARIA
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
vi
DEDICATORIA
ESTE TRABAJO ESTA DEDICADO PARA TODAS AQUELLAS PERSONAS QUE
ESTUVIERON PENDIENTE DE MI Y DE MI CARRERA, QUE CONFIARON EN MI.
A MIS PAPAS POR ESTAR PRESENTE EN TODO MOMENTO, POR BRINDARME
SU APOYO INCONDICIONAL, POR MOTIVARME, Y POR SU GRAN ESFUERZO
POR DARME UNA BUENA EDUCACION, SON UN PILAR MUY IMPORTANTE EN
MI CARRERA.
A MIS HERMANAS POR DARME LOS ANIMOS QUE ME MOTIVARON A SEGUIR
ADELANTE.
Suy Lang Kam E.
vii
AGRADECIMIENTO
EN PRIMER LUGAR AGRADECERLE A DIOS TODO PODEROSO POR DARME LA
SABIDURIA QUE TANTO NECESITABA.
A MI FAMILIA POR ESTAR SIEMPRE PRESENTE MOTIVANDOME Y DANDOME
FUERZAS.
A MI TUTOR DR. HENIN MORA BENITES POR PRESTARME SU TIEMPO,
CONOCIMIENTOS, AMISTAD Y POR GUIARME EN TODO LO QUE FUE MI
PROYECTO DE TITULACION, UN GRAN EJEMPLO A SEGUIR.
Y A TODOS MIS AMIGOS QUE ESTUVIERON EN LA LUCHA DIARIA EN ESTOS 7
AÑOS, APOYANDONOS Y COMPARTIENDO ANECDOTAS.
Suy Lang Kam E.
viii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“FACTORES DE RIESGO E INCIDENCIA DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO EN PACIENTES CON ACCIDENTES DE TRANSITO
EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2014”.
AUTORA: SUY LANG JESSENIA KAM ENRIQUEZ
TUTOR: DR. HENIN MORA BENITES
RESUMEN
Este trabajo se basa en investigar los principales factores de riesgo e incidencia
del Trauma Craneoencéfalico en pacientes con accidentes de tránsito en el
Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo en Guayaquil del año 2014 con el
objetivo de analizar y dar a conocer esta problemática. El marco teórico se
desarrollará en base a los siguientes conceptos: Etiología, Anatomía, Fisiología,
Clasificación del Trauma, Tratamiento, Complicaciones y secuelas. Todos los
pacientes que fueron estudiados cumplieron con los criterios de inclusión y
exclusión descritos en este trabajo. Los resultados de esta investigación se
encuentran registrados en el sistema estadístico, cuyos datos fueron tomados de
las historias clínicas del sistema AS400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
El proyecto ha sido estructurado con el objetivo de determinar la incidencia y los
factores de riesgo del trauma craneoencefálico en pacientes con accidentes de
tránsito, y para establecer el porcentaje de la gravedad de TCE, la mortalidad y
morbilidad en los pacientes atendidos en este centro de salud.
Diseño de estudio: estadístico, retrospectivo y de corte transversal con la
finalidad de reportar los factores de riesgo más frecuentes del TCE.
Palabras claves: TCE, Escala de Glasgow, Hipertensión intracraneal,
mortalidad, secuelas.
ix
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“FACTORES DE RIESGO E INCIDENCIA DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO EN PACIENTES CON ACCIDENTES DE TRANSITO
EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2014”.
AUTORA: SUY LANG JESSENIA KAM ENRIQUEZ
TUTOR: DR. HENIN MORA BENITES
ABSTRACT
This easy is based on research the main risk factors and incidence of head trauma in
patients with accidents in Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital in Guayaquil in 2014
with the aim to analyze and publicize this issue. The theoretical framework is developed
based on the following concepts: Etiology, Anatomy, Physiology, Classification of
Trauma, Treatment, Complications and sequelae. All patients were studied met the
inclusion and exclusion criteria described in this work. The results of this research are
recorded in the statistical system, whose data were taken from the medical records of
the Teodoro Maldonado Carbo Hospital AS400 system. The project has been structured
in order to determine the incidence and risk factors in patients with traumatic brain
injury traffic accidents, and for the percentage of TBI severity, mortality and morbidity
in patients treated at this health center.
Study Design: statistical, retrospective and cross-sectional in order to report the most
frequent risk factors TEC.
Keywords: TCE, GCS, intracranial hypertension, mortality, sequels.
x
PORTADA----------------------------------------------------------------------------------------------------i
FICHA DE INSCRIPCIÓN A LA SENESCYT --------------------------------------------------------ii
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO ------------------------------- iv
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL TRIBUNAL-------------------v
DEDICATORIA ------------------------------------------------------------------------------------------ vi
AGRADECIMIENTO ----------------------------------------------------------------------------------- vii
RESUMEN ---------------------------------------------------------------------------------------------- viii
ABSTRACT ----------------------------------------------------------------------------------------------- ix
INDICE GENERAL ---------------------------------------------------------------------------------------x
ÍNDICE DE TABLAS----------------------------------------------------------------------------------- xii
ÍNDICE DE GRÁFICOS------------------------------------------------------------------------------- xiii
ÍNDICE GENERAL
Contenido ________________________________________________Pgs
INTRODUCCION -----------------------------------------------------------------------------------------1
CAPÍTULO I : EL PROBLEMA --------------------------------------------------------------------- 3
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA ---------------------------------------------------------------- 3
JUSTIFICACIÓN ---------------------------------------------------------------------------------5
DETERMINACION DEL PROBLEMA -------------------------------------------------------5
FORMULACION DEL PROBLEMA ----------------------------------------------------------5
OBJETIVOS ---------------------------------------------------------------------------------------6
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO-------------------------------------------------------------------6
ANATOMIA---------------------------------------------------------------------------------------8
FISIOLOGIA --------------------------------------------------------------------------------------9
CLASIFICACIÓN DEL TCE------------------------------------------------------------------ 10
DIAGNOSTICO Y MÉTODOS COMPLEMENTARIOS --------------------------------- 16
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ---------------------------------------- 17
COMPLICACIONES Y SECUELAS DEL NEUROTRAUMA CENTRAL. ----------- 24
OPINIÓN DEL AUTOR ----------------------------------------------------------------------- 26
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN -------------------------------------------------- 26
HIPÓTESIS -------------------------------------------------------------------------------------- 27
xi
VARIABLES ------------------------------------------------------------------------------------ 27
CAPITULO III: MATERIALES Y MÉTODOS -------------------------------------------------- 27
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ------------------------------------ 27
LOCALIZACIÓN ------------------------------------------------------------------------------- 28
UNIVERSO Y MUESTRA -------------------------------------------------------------------- 28
VIABILIDAD ----------------------------------------------------------------------------------- 28
OPERALIZACION DE LAS VARIABLES – TABLA # 7 -------------------------------- 29
TIPO DE METODOLOGÍA ------------------------------------------------------------------- 30
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ------------------------------------------------ 30
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS --------------------------------------------------------- 30
RECURSOS A EMPLEAR -------------------------------------------------------------------- 31
INSTRUMENTOS DE EVALUCION O RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN-31
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS. -------------------- 31
CAPITULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ------------------------------------------------ 32
CAPITULO V: CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------ 46
CAPÍTULO VI: RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ---------------------------------- 47
BIBLIOGRAFÍA----------------------------------------------------------------------------------------- 48
ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------------- 50
xii
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA #1
Escala de coma de Glasgow para adultos---------------------------------------------------11
TABLA#2
Escala de coma de Glasgow para niños -----------------------------------------------------11
TABLA#3
Lesiones craneales secundarias---------------------------------------------------------------16
TABLA#4
Criterios de ingreso y egreso hospitalario -------------------------------------------------18
TABLA#5
Hoja de instrucciones para cuidados al egreso--------------------------------------------19 TABLA#6
Lesiones craneoencefálicas quirúrgicas----------------------------------------------------24
TABLA#7
Operalización de las variables ------------------------------------------------------------29-30
xiii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRAFICO N°1
TCE en relación de los grupos etáreos----------------------------------------------------------------33
GRAFICO N°2
TCE en relación al género/sexo-------------------------------------------------------------------------35
GRAFICO N°3
Mecanismo de lesión en los TCE-----------------------------------------------------------------------36
GRAFICO N°4
Factores de riesgo involucrados en los accidentes de tránsito------------------------------------38
GRAFICO N°5
Grado de TCE más frecuente medido por la Escala de Glasgow--------------------------------39
GRAFICO N°6
Lesiones más frecuentes diagnosticadas por TAC--------------------------------------------------41
GRAFICO N°7
Principales secuelas en el TCE--------------------------------------------------------------------------42
GRAFICO N°8
Estadística de mortalidad en los pacientes atendidos en el HTMC-----------------------------44
xiv
xv
1
INTRODUCCIÓN
Los accidentes representan la causa más importante de muerte en adultos jóvenes
(edad inferior a 45 años) en los países industrializados. Constituye en frecuencia la
cuarta causa de mortalidad después de enfermedad cardiaca, el cáncer y el ictus. (5)
El traumatismo craneoencefálico (TCE) contribuye al fallecimiento en el 45% de los
casos con politraumatismo y es una de las principales causas de incapacidad y
muerte, generando un elevado coste sanitario, social y económico para nuestra
sociedad. (5)
En Estados Unidos la incidencia de TCE hospitalizados es de 150-250/100.000
habitantes/año y si se incluyen también los no hospitalizados llega a ser de 600 a
900 por 100.000 habitantes/año. (16) En el sur de Australia es más alta, 322 por
100.000 habitantes/año. En Sudáfrica la incidencia es de 316 por 100.000
habitantes/año. (16)
En Europa la incidencia varía entre 91-546/100.000 habitantes/año. (17) En España
la incidencia estimada es de 200 casos por 100.000 habitantes y la publicada en
Cantabria es de 91/100.000 habitantes/año. (17) En el Hospital de Bellvitge, hasta
2004, ingresaban una media de 528 pacientes con TCE al año y, de éllos, una media
de 50 pacientes tenían un TCE grave. (17)
El mecanismo de lesión más frecuente en los países industrializados es el accidente
de tráfico. También se pueden producir por caída, por accidentes laborales y por
otras causas. En los niños es más frecuente por caída. (18)
Los métodos a emplearse en la investigación consisten en la recolección de
información desde historias clínicas de pacientes que han sido atendidos como
Traumatismo Craneoencefálico en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el año
2014.
Lo que espero de la realización de éste trabajo es poder señalar con precisión los
factores de riesgo más frecuente del TCE y determinar la incidencia de aquello, así
2
como las secuelas que producen. El proyecto del trabajo de investigación está
dividido en los siguientes capítulos:
Capítulo I: El problema, Planteamiento del Problema: Justificación, Determinación
del Problema, Formulación del Problema, Objetivos Generales y Específicos.
Capitulo II: Marco Teórico
Capitulo III: Materiales y Métodos: Caracterización de la Zona de Trabajo, Universo
y Muestra, Viabilidad, Criterios de Inclusión y Exclusión, Operalización de las
Variables, Tipo de Investigación, Consideraciones Bioéticas, Recursos Humanos y
Físicos, Instrumentos de Evaluación, Metodología para el análisis de los resultados.
Capitulo IV: Resultados y Discusión
Capítulo V: Conclusiones
Capítulo VI: Recomendaciones y Propuesta
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en los países
industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la
población pediátrica y adulta joven. (5) Tanto es así que en EE.UU., en tan solo un año,
ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales.
No existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE en España, ya que no existe un
registro nacional de traumatismos y la mayoría de los estudios epidemiológicos van más
encaminados a la repercusión social de este problema y, sobre todo, al gran impacto
económico que generan. (5)
Como decíamos, es la primera causa de muerte en el segmento de población que se
encuentra por debajo de los 45 años; en el resto, constituye la segunda causa, tras las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer, pero si tenemos en cuenta la potencialidad
de años de vida útil y productiva que se pierden, es muy superior a los otros dos. Con
mayor incidencia ocurre en varones jóvenes, siendo la causa más frecuente los
accidentes de tráfico. (5)
La mortalidad se sitúa en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 años y
los mayores de 65 años. (5)
Ecuador ocupa el segundo lugar en mortalidad por accidentes de tránsito en América
Latina, según el Reporte del Estado Global sobre la seguridad de las vías de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado este año y realizado con
información de 2010. (10)
Ecuador alcanza, según la entidad, 28 muertes por cada 100.000 habitantes, una tasa
mayor a la media global, que es de 18. Sólo es superado por Venezuela, que presenta
37,2 fallecimientos por esa causa por cada 100.000 habitantes. (10) Según la OMS, los
traumatismos causados en accidentes de tránsito son la principal causa de muerte en los
niños de cinco a 14 años y la segunda del grupo entre 15 y 44 años. (11)
4
Las causas de acuerdo con la información de la Agencia Nacional de Tránsito (ANT), el
50,09% de los accidentes se produce por impericia o imprudencia del conductor, el
13,2% por irrespeto a las normas de tránsito, el 12,31% por exceso de velocidad, el
9,73% por embriaguez, el 7,69% por condiciones externas sin determinar y el 6,99%
por imprudencia de otros involucrados. (10)
Los más afectados, según los reportes, son los peatones, motociclistas y ciclistas. (10)
Según el informe de la Organización Panamericana de la Salud presentado en el 2009
(basado en fuentes oficiales como INEC y Ministerio de Salud del año 2005 y 2006), en
el Ecuador en el año 2006, se reportaron 1801 víctimas mortales por accidentes de
tránsito, de éstas 74% fueron hombres y 26% mujeres. (10) De las víctimas mortales el
1 por ciento es decir 18 correspondieron a personas que viajaban en vehículos de 2 ó 3
ruedas. (11)
“Según la Dirección Nacional de Tránsito (DNT), los accidentes en motos se producen,
en su mayoría, por impericia del conductor y exceso de velocidad en vías urbanas. (19)
En el 2008 los accidentes en moto ocuparon el quinto lugar en accidentalidad, con un
7,8%. Entre las principales lesiones que sufren los heridos están trauma cráneo
encefálico grave y leve, lesiones y fracturas en los miembros superiores e inferiores, en
el hospital Eugenio Espejo el 25% de personas atendidas por accidentes de tránsito
fueron usuarios de motos. (19)
El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado,
en los últimos años en base a la introducción de nuevas técnicas, como la
monitorización de la presión intracraneal (PIC), la tomografía axial computarizada
(TAC) y a un mayor énfasis sobre el concepto de lesión secundaria dirigido,
principalmente, a su prevención y tratamiento.(5) Según esto, parece evidente que un
manejo precoz del TCE llevaría a un descenso tanto de la mortalidad como de las
secuelas derivadas de esta patología. (5)
5
JUSTIFICACIÓN
Analizando el aspecto científico por el cual se justifica la investigación presente, sobre
los factores de riesgo e incidencia del trauma craneoencefálico, en el Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo, área de Neurocirugía se estudiara aquellos pacientes que
sufrieron este traumatismo, detectar las posibles causas, grupos de edad y sexo más
afectados, y contar con una base de datos para tener estadística propias basado en el
conocimiento de esto justifica darle a conocer a la población sobre este problema que
afecta a nivel mundial.
La presente investigación sobre TCE se realizará con la finalidad de brindar apoyo a la
investigación sobre las estadísticas de la secuelas y la mortalidad que originan los TCE
mediante la recolección de datos de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el
HTMC .
DETERMINACIÓN O DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
NATURALEZA: Es un estudio de observación indirecta, de corte transversal y
descriptivo.
CAMPO: Medicina.
ÁREA: Neurocirugía.
ASPECTO: Trauma Craneoencefálico.
TEMA: “Factores de riesgo, evaluación, secuelas e índice de mortalidad del trauma
craneoencefálico en pacientes con accidentes de tránsito en el Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo en el año 2014”.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.- Cuáles son los factores de riesgo del trauma craneoencefálico en pacientes con
accidentes de tránsito en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el 2014?
2.- ¿Cuál es el grado de TCE más frecuente medido por la Escala de Glasgow?
6
3.- ¿Cuál es el índice de mortalidad en los pacientes atendidos en el HTMC?
4.- ¿Cuáles son los tipos de lesiones más frecuentes diagnosticadas por TAC?
5.- ¿Cuáles son las principales secuelas en el TCE en este grupo de estudio?
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES
Determinar los factores de riesgo, la gravedad, las secuelas y el índice de mortalidad del
trauma craneoencefálico en pacientes con accidentes de tránsito en el Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo en el año 2014, por medio de la observación indirecta de
estos para aportar una base de datos para el hospital.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los posibles factores de riesgo involucrados en los accidentes de
tránsito.
Cuantificar los traumatismos craneoencefálicos según edad y sexo.
Establecer el tipo de lesiones en la TAC.
Establecer el porcentaje de la gravedad de TCE mediante la Escala de Glasgow.
Obtener el porcentaje de secuelas y mortalidad en los pacientes atendidos en el
HTMC.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la primera causa de muerte e incapacidad en
la población menor de 45 años en los países desarrollados, afectando principalmente a la
población activa y originando terribles secuelas. En los traumatismos graves, la
mortalidad se aproxima al 50 % y el tratamiento sólo la reduce ligeramente. (2)
7
A nivel mundial, 1.2 millones de personas fallecen anualmente por traumatismo
craneoencefálico (TCE) y entre 20 y 50 millones sufren traumatismos no mortales. En
México es la tercera causa de muerte con un índice de mortalidad de 38.8 por cada 100
mil habitantes y con mayor incidencia en hombres de 15 a 45 años. En el 2008
fallecieron 24,129 personas por accidentes de tránsito, la causa más frecuente de TCE.
(14)
La incidencia del TCE en España se estima en 200 casos por 100.000 habitantes, de los
que un 90% reciben atención médica hospitalaria. La incidencia es mayor entre los
hombres con una relación hombre/mujer de 3 a 1. Sobre todo afecta a pacientes entre
15 y 25 años, pero hay otros dos picos importantes en la infancia y en los mayores de 65
años. Las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico seguido de las caídas. Se
consideran factores pronósticos en caso de TCE: edad, imágenes de la TC, puntuación
en la GCS, reactividad pupilar y la presencia o ausencia de hipotensión. (2)
Ecuador alcanza, según la entidad, 28 muertes por cada 100.000 habitantes, una tasa
mayor a la media global, que es de 18. Sólo es superado por Venezuela, que presenta
37,2 fallecimientos por esa causa por cada 100.000 habitantes. Según la OMS, los
traumatismos causados en accidentes de tránsito son la principal causa de muerte en los
niños de cinco a 14 años y la segunda del grupo entre 15 y 44 años. (10)
Con el desarrollo de la humanidad y los medios de transportes cada vez más rápidos,
los accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente de trauma, y tienen una
alta tasa de mortalidad a nivel mundial, en Iberoamérica oscila entre 11 a 16 por
100.000 habitantes por año, y constituyen la principal causa de traumatismo
craneoencefálico severo. (15)
Las causas de acuerdo con la información de la Agencia Nacional de Tránsito (ANT), el
50,09% de los accidentes se produce por impericia o imprudencia del conductor, el
13,2% por irrespeto a las normas de tránsito, el 12,31% por exceso de velocidad, el
9,73% por embriaguez, el 7,69% por condiciones externas sin determinar y el 6,99%
por imprudencia de otros involucrados. (10)
Los más afectados, según los reportes, son los peatones, motociclistas y ciclistas. (10)
8
Según el informe de la Organización Panamericana de la Salud presentado en el 2009
(basado en fuentes oficiales como INEC y Ministerio de Salud del año 2005 y 2006), en
el Ecuador en el año 2006, se reportaron 1801 víctimas mortales por accidentes de
tránsito, de éstas 74% fueron hombres y 26% mujeres. De las víctimas mortales el 1 por
ciento es decir 18 correspondieron a personas que viajaban en vehículos de 2 ó 3 ruedas.
(11)
I. ANATOMÍA
CUERO CABELLUDO:
El cuero cabelludo está formado por 5 capas que cubren el cráneo: 1. Piel, 2. Tejido
celular subcutáneo, 3. Galea aponeurótica, 4. Tejido aerolar laxo, 5.periostio. El tejido
aerolar laxo separa la galea del periostio y allí es donde se forman los hematomas
subgaleales y las lesiones del cuero cabelludo. Debido a la rica irrigación del cuero
cabelludo, las hemorragias pueden ser abundantes sobre todo en niños. (3)
CRANEO:
El cráneo está constituido por la bóveda craneal, y la base. La bóveda craneal es por lo
general delgada en regiones temporal pero está protegida por los músculos temporales.
La base del cráneo es irregular, lo cual contribuye al daño que se produce en el cerebro
en los movimientos de aceleración y desaceleración. El piso de la cavidad craneana se
divide en tres diferentes regiones: anterior, media y posterior. Dicho de manera
simplificada la fosa anterior aloja a los lóbulos frontales, la media a los lóbulos
temporales y las posterior al tallo cerebral bajo y al cerebelo. (3)
MENINGES:
Las meninges son membranas que cubren el cerebro, están formadas por: la duramadre,
la aracnoides y la piamadre. La duramadres es una membrana dura y fibrosa que se
adhiere firmemente a la superficie interna del cráneo. Las tres capas desde el exterior al
interior son: la duramadre adherida al cráneo (entre los cuales se forma un espacio
virtual llamado epidural), la aracnoides (genera otro espacio llamado subdural), y la
piamadre debajo de la cual hay un espacio real por donde pasan los vasos y el LCR que
9
recubre el parénquima contiene sus nutrientes, sirve como amortiguador que evita que el
parénquima choque o roce directamente con las estructuras óseas ante las aceleraciones,
desaceleraciones y rotaciones lo que sería fatal e igualmente disminuye en 50 g el peso
del cerebro. (4)
PARÉNQUIMA:
Está compuesto por estructuras vitales tales como el cerebro, cerebelo, tallo cerebral y
los pares craneales, que corresponde más o menos a 2% del peso corporal. El cerebro
pesa entre 1,300-1,500 g; 40% de su peso está compuesto por sustancia gris (±600 g), y
corresponde 70% a células gliales y 30% a neuronas (aproximadamente 15 mil millones
de neuronas). (4)
II. FISIOLOGÍA
Los nutrientes principales del cerebro son el oxígeno y la glucosa. El cerebro es el tejido
con menor tolerancia a la isquemia, con un consumo de oxígeno de 20% del total
corporal, utilizando 60% sólo para formar ATP, con una tasa metabólica (consumo de
oxígeno) entre 3 ml y 5 ml, O2/100 g tejido/minuto (± 50 ml/min en adultos de
consumo de O2). Una oclusión del flujo mayor a 10 seg disminuye la PaO2 rápidamente
a 30 mmHg llevando el paciente a inconciencia, y a los 15 seg tiene alteraciones en
electroencefalograma (EEG), luego entre 3 y 8 minutos se agotan las reservas de ATP
iniciando una lesión neuronal irreversible entre los 10 y 30 min siguientes. El consumo
de glucosa es de 5 mg/100g/min, con 90% de metabolismo aerobio. (4)
En condiciones de trauma secundario a estrés y descarga catecolaminérgica, el nivel
estará con frecuencia elevado por lo cual no es necesario aplicar soluciones dextrosadas.
Algunos estudios han demostrado que estas soluciones aumentan el edema cerebral,
causan alteración en la regulación osmótica, aumentando el área de isquemia y la
morbimortalidad del paciente. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) normal es de 55 ml/
100 g/min (750 ml/min). Parte de este flujo sanguíneo cerebral está dado por la presión
de perfusión cerebral (PPC), la cual es la diferencia entre la presión arterial media y la
presión intracraneana. La presión de perfusión cerebral normal está entre 60-70 mmHg.
FSC = PPC/RVC* (4)
*RVC: resistencia vascular cerebral (4)
10
La presión intracraneana (PIC) normal en adultos es <15 mmHg (50-180 mm de H2O),
y en niños entre 1.5 a 7 mmHg; puede ser obtenida mediante cirugía al introducir un
catéter dentro del ventrículo cerebral (ventriculostomía) o dentro del parénquima
cerebral o con sensores colocados en el espacio subaracnoideo, siendo la primera la más
utilizada y además sirve de tratamiento al poderse drenar LCR. (4)
La presión arterial media (PAM), es un reflejo de la presión media del lecho vascular en
el sistema y correspondería con una aproximación matemática a la presión arterial
sistólica (PAS) - presión arterial diastólica (PAD)/ 3+PAD. PPC = PAM – PIC. EL
LCR es producido por los plexos coroideos de los ventrículos (95%), así como por el
epitelio ependimario. La producción de LCR es de 0.3 ml/min (±450 ml/día), lo cual
indica que el LCR se recambia hipotéticamente tres veces al día. (4)
DOCTRINA DE MONROE-KELLY Y DE LOS COMPARTIMENTOS
CEREBRALES:
La cavidad intracraneana es un continente rígido y hermético compuesto por tres
contenidos principales:
· Parénquima intracraneano 80-85% del total del continente
· Líquido cefalorraquídeo 7.5-10%
· Volumen sanguíneo 7.5-10%. (70% venoso, 30% arterial y 0% extravascular)
En caso de haber un crecimiento a través de semanas o meses de uno de estos
contenidos, los demás se amoldarían en tamaño proporcional hasta cierto límite, lo cual
no sucede en el trauma donde se tiene condiciones de aumento agudo de estos
contenidos como por ejemplo:
Parénquima intracraneano: Edema cerebral, contusión cerebral.
Líquido cefalorraquídeo: Hidrocefalia aguda.
Volumen sanguíneo: Hiperemia, hematomas, contusión hemorrágica. (4)
III. CLASIFICACIÓN DEL TCE
El TCE se clasifica de acuerdo al mecanismo del trauma, gravedad del daño y
morfología de la lesión.
11
MECANISMO DEL TRAUMA:
Se lo puede clasificar como cerrado y penetrante. Cerrado se asocia con accidentes
automovilísticos, caídas y contusiones. Penetrantes a lesiones por proyectiles de arma
de fuego y heridas por arma blanca. (3)
GRAVEDAD DEL DAÑO:
Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la “Glasgow Coma
Scale” (GCS). La GSC evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular,
verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma cuando la puntuación
resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de
evaluar al paciente con este método serían el edema de párpados, afasia, intubación,
sedación, etc. (5)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
(6)
En función de esta escala diferenciamos:
- TCE leves: GCS 15-14
- TCE moderados: GCS 13-9
- TCE graves: GCS < 9
12
Tradicionalmente se incluye bajo la denominación de TCE leve al que tiene una
puntuación igual o superior a 13 según la Escala de Comas de Glasgow (GCS) (Tablas 1
y 2) dentro de las primeras 48 horas del impacto y una vez realizadas las maniobras
pertinentes de reanimación cardiopulmonar. Al TCE moderado le corresponde una
puntuación entre 9 y 12. Al TCE grave se le asigna una puntuación de 8 ó menos. No
obstante, por la evolución y peculiaridades terapéuticas, existe la tendencia de asignar
una puntuación mayor o igual a 14 al TCE leve, y una puntuación entre 9 y 13 al TCE
moderado. (6)
MORFOLOGIA DE LA LESION:
LESIONES PRIMARIAS:
Fracturas de cráneo: estas pueden ocurrir en la bóveda y la base, pueden ser lineales o
estrelladas y pueden ser abiertas o cerradas. Para poder ser identificadas, las fracturas de
la base de cráneo requieren usualmente de una TAC de cráneo con técnica de ventana
ósea. La presencia de signos clínicos de una fractura de base de cráneo debe aumentar el
índice de sospecha y ayudar en su identificación. Estos signos incluyen la equimosis
periorbitaria (ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo de Battle), salida de
LCR por la nariz (rinorrea) o los oídos (otorrea) y disfunción nerviosa de los pares
craneales VII y VIII (parálisis facial y auditiva), que pueden presentarse
inmediatamente o varios días después de la lesión inicial. (3)
Generalmente el pronóstico de recuperación de la función del VII par es mejor que la
del VIII. Las fracturas de base de cráneo que atraviesas los canales carotideos pueden
lesionar las arterias carótidas (disección, seudoaneurisma o trombosis), y debe
considerarse la necesidad de una arteriografía cerebral. (3)
La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse, ya que necesita de una
fuerza considerable para fracturar el hueso. (3)
LESIONES INTRACRANEALES: Estas lesiones pueden ser focales o difusas,
aunque estas dos puedes coexistir:
13
1. LESIONES FOCALES.
a) Hematomas epidurales: Producidos por ruptura de una arteria de la duramadre,
generalmente la arteria meníngea media. Es poco frecuente constituyen el 0.5% de los
pacientes con TCE y el 0.9% de los que se encuentran en estado comatoso, pero
presenta una elevada mortalidad, por lo que siempre se debe tener presente a la hora del
diagnóstico. (3)
Se suele asociar con fracturas lineales de cráneo, sobre las áreas parietal o temporal, que
cruzan los surcos de la arteria meníngea. Relativamente frecuente la asociación con
hematoma subdural contralateral, lo que pone de manifiesto las lesiones por golpe y
contragolpe. (2)
Los síntomas típicos serían pérdida de conocimiento seguida por un período lúcido,
depresión secundaria del nivel de conciencia y desarrollo de hemiparesia en el lado
opuesto. Importante para el diagnóstico la presencia de una pupila fija y dilatada del
lado impacto (con menos frecuencia contralateral). Aunque el paciente esté consciente,
puede encontrarse somnoliento y con cefalea severa. El hematoma epidural se observa
en la TAC con morfología de lente biconvexa, con límites bien definidos y,
habitualmente, adyacente a la línea de fractura. El tratamiento es quirúrgico inmediato,
con muy buen pronóstico si se interviene de forma precoz. De todos modos el
pronóstico variará dependiendo de la situación del paciente antes de ser operado y de la
precocidad de la evacuación quirúrgica. A mayor gravedad y mayor retraso en la
cirugía, menos posibilidades de supervivencia. (2)
b) Hematomas subdurales: Mucho más frecuente que el anterior alrededor de un 30%
de los TCE graves. (3). Es el resultado de la ruptura de venas comunicantes entre la
corteza cerebral y la duramadre, aunque también puede relacionarse con laceraciones
cerebrales, lesiones de arterias corticales. Se localiza con más frecuencia en regiones de
contragolpe, observándose en la TAC como lesiones hiperdensas con forma de
semiluna. Su localización más frecuente es en zona parietal, respetando habitualmente
los polos frontal y occipital. En más del 80% de los casos se asocia a lesiones
parenquimatosas cerebrales graves, con frecuencia subyacentes, que pueden actuar
como foco hemorrágico del hematoma subdural. Por lo tanto, tiene peor pronóstico que
14
el hematoma epidural, debido a las lesiones cerebrales asociadas y al efecto masa, que
contribuyen a la aparición de HIC. (2)
Se clasifica según el tiempo de evolución postrauma en:
· Agudos: menor de 24 horas de evolución, con una mortalidad entre 50% y 90% visible
a la TAC como una lesión hiperdensa en forma de semiluna.
· Subagudos: mayor de 24 horas y menor de 7 días con una mortalidad de 25%.
· Crónicos: mayor de 7 días, con una mortalidad del 50% y visible en la TAC como una
lesión isodensa o hipodensa en forma de semiluna. (4)
c) Contusión cerebral: Es la más frecuente tras un TCE. Más frecuente en áreas
subyacentes a zonas óseas prominentes (hueso frontal inferior, cresta petrosa, etc), se
presenta en la TAC como una mezcla de imágenes hipo e hiperdensas intracerebrales
debido a múltiples lesiones petequiales dispersas en el área lesionada, asociada con
áreas de edema y necrosis tisular. (2).
Las contusiones pueden evolucionar en un periodo de horas o días hasta transformarse
en un hematoma intracerebral, o confluir en una gran masa que tiene que ser evacuada
inmediatamente. Por esta razón es que a los pacientes con contusiones se debe repetir la
TAC dentro de las 24 horas después de la TAC inicial para valorar los cambios. (3)
d) Hematoma intraparenquimatoso cerebral: Área hiperdensa, intracerebral, de
límites bien definidos, que ha de tener un volumen superior a los 25 cm3 para que se
considere como lesión de masa. (2)
2. LESIONES DIFUSAS.
Concusión: Es un déficit transitorio neurológico no focal que a menudo incluye perdida
de la conciencia. (3)
Lesión axonal difusa:
Como consecuencia de movimientos de rotación y aceleración/desaceleración que dan
lugar a lesiones por cizallamiento en la sustancia blanca, cuerpo calloso o en el tronco
de encéfalo (son las localizaciones más frecuentes, en la zona de unión de la sustancia
15
gris con la sustancia blanca lobular). La localización más característica de las lesiones
de tronco asociadas a lesiones axonales difusas es el cuadrante dorsolateral del
mesencéfalo y, en ocasiones, es difícil diferenciar mediante la TAC su localización
precisa. En cuanto a las posibilidades de recuperación, se ha observado que existe una
relación inversa entre la Glasgow Coma Scale de los pacientes con lesión axonal difusa
al ingreso y la Glasgow Outcome Scale. (5)
LESIONES SECUNDARIAS:
Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones
sistémicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales.
El edema cerebral difuso puede ser secundario a una daño axonal o anoxia generalizada,
también por la sobrehidratación utilizada en la reanimación cardiopulmonar aunque
generalmente ésta provoca tumefacción del cuero cabelludo. (Castillo, 2004)
El edema cerebral focal y la isquemia se produce por sección transversal y oclusión
vascular, además la isquemia puede ser secundaria a lesiones penetrantes del cráneo y
herniaciones cerebrales. (12)
HERNIAS: Es muy frecuente encontrar hernias en paciente traumatizados. El tipo de
hernia más frecuente es la subfalcial, en la cual la circunvolución del cíngulo es
empujada por debajo de la hoz del cerebro lo que produce un desplazamiento de la línea
media. Esta herniación puede producir oclusión del agujero de Monro produciendo
dilatación del ventrículo lateral contralateral, y la hoz del cerebro puede comprimir la
arteria cerebral anterior y producir un infarto. (12)
La segunda hernia es la transtentorial descendente en donde el uncus de unos de los
lóbulos temporales desciende hacia el centro de la incisura tentorial, descenso que
oblitera las cisternas basales y comprime el tronco encefálico. En el caso que se
produzca hernia uncal bilateral es probable que el tálamo descienda por la incisura
tentoral y se forme la hernia central o descendente que produce descenso del 3er
ventrículo y aplasta la protuberancia contra el clivus. (12)
Hernia transtentorial ascendente, cuando el vermis cerebeloso y la porción medial de los
hemisferios cerebelosos a través de la incisura tentorial, estas porciones herniadas
comprimen la lámina cuadrigémina y las cisternas provocando hidrocefalia. (12)
16
TABLA # 3. LESIONES CRANEALES SECUNDARIAS
(7)
IV. DIAGNOSTICO Y MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: En la vida Civil, los TCE ocurren como
consecuencia de accidentes de tránsito o laborales, caídas, intentos de suicidios,
agresiones. Las heridas por arma de fuego son infrecuentes, salvo en zonas de
criminalidad muy alta o actividad terrorista. (2)
En la mayoría de los pacientes con TCE la causa suele ser obvia, pero en ocasiones no
aparece como tal de manera inmediata: es el caso de los niños maltratados por que la
información que se recibe es insuficiente o malintencionada, o el de los individuos
encontrados en coma en la calle o en su domicilio. Puede que no presenten señales
evidentes de violencia, y es importante el examen minucioso del cráneo para encontrar
alguna señal de traumatismo craneal. (2)
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: Es la técnica de elección para el diagnóstico
de TCE moderado y grave que ingresa al hospital durante su valoración inicial. Es el
17
medio adecuado para la detección de las lesiones inmediatamente quirúrgicas por su
sensibilidad en el diagnóstico de las hemorragias en los distintos compartimientos
anatómicos. El examen de tejido óseo y cráneo también es de gran utilidad. Supera por
su accesibilidad a la RNM ya que esta técnica es muy compleja de realizar en un
paciente agudo habitualmente inestable. La TC es superada por la RM por la detección
de colecciones hemorrágicas pequeñas o daño parenquimatoso directo. (13)
RESONANCIA MAGNETICA:
Dentro de la primera semana o en controles posteriores, con el paciente estabilizado el
daño parenquimatoso se debe evaluar con RM, con el objetivo de pronóstico ya que
estas imágenes son el medio de elección para la detección de secuelas tardías como
hidrocefalia y encefalomalacia. Permite el diagnóstico de colecciones hemorrágicas de
pequeño tamaño y del daño axonal difuso. (13)
V. ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
MANEJO DEL TCE LEVE
El TCE leve se define a través de los antecedentes de haber padecido desorientación,
amnesia, o pérdida transitoria de la conciencia; en un paciente que está hablando y
consciente. (3). La pérdida breve de consciencia es difícil de confirmar y el cuadro es
frecuentemente confundido con intoxicación por alcohol u otros tóxicos. (3)
Aproximadamente el 80% de los pacientes que se presentan a la sala de urgencias con
traumatismo craneoencefálico caen en esta categoría. (8)
La presentación clínica es frecuentemente empañada por embriaguez o por otras
intoxicaciones. La mayoría de los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve se
recuperan sin incidentes, aunque muestran mínima afección neurológica. Sin embargo,
aproximadamente el 3% de los pacientes se deterioran inesperadamente, evolucionando
a disfunción neurológica grave a menos que el deterioro en el estado mental sea
diagnosticado tempranamente. (3)
Idealmente, en todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico debería obtenerse
una TAC de cráneo, especialmente si existe la historia de pérdida de la conciencia por
18
más de 5 minutos, amnesia retrógrada por más de 30 minutos, cefalea intensa, pacientes
mayores de 65 años, vómitos por más de 2 a 3 ocasiones, fractura de base de cráneo o
donde se sospeche fractura expuesta de cráneo. Sin embargo, si no se puede disponer de
una TAC de cráneo de inmediato y el paciente está asintomático, completamente
despierto y alerta, una alternativa es la de mantenerlo bajo observación en un hospital
por 12 a 24 horas. (3)
Generalmente se obtiene una TAC de control antes de que el paciente sea dado de alta o
antes en caso de deterioro neurológico. Ausencia de criterios de ingreso, informar de la
necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y proporcionar una “hoja de
precauciones”. Programar una consulta de seguimiento usualmente dentro del lapso de
una semana. (3)
TABLA #4: CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO HOSPITALARIO
(3)
19
TABLA # 5: HOJA DE INSTRUCCIONES PARA CUIDADOS AL EGRESO
(3)
TCE MODERADO
Aproximadamente 15% de los pacientes con trauma craneoencefálico vistos en la sala
de urgencias tienen traumatismo craneoencefálico moderado. Ellos son aún capaces de
seguir órdenes sencillas, pero habitualmente están confusos o somnolientos y pueden
tener déficit neurológico focal tales como hemiparesia. Aproximadamente 10 a 20% de
estos pacientes se deterioran y caen en coma. Por lo tanto, para ellos los exámenes
neurológicos seriados son esenciales para tratarlos. (3)
Al momento del ingreso a urgencias, se obtiene una breve historia y se asegura una
estabilización cardiopulmonar antes de la evaluación neurológica. En todos los
pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado debe obtenerse una TAC de
cráneo y se debe contactar a un Neurocirujano. Todos ellos requieren ser internados en
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para ser observados y valorados
neurológicamente por lo menos en las primeras 12 a 24 horas. Si el paciente mejora y la
TAC de control no muestra una lesión tributaria de tratamiento quirúrgico, el paciente
puede ser egresado en los siguientes días. Sin embargo, si el paciente se deteriora,
repetir TAC y se adoptarán los principios de manejo establecidos para pacientes con
trauma craneoencefálico grave. (3)
20
TCE GRAVE
Aproximadamente 10% de los pacientes con trauma craneoencefálico vistos en la sala
de urgencias tienen cuadros severos. Los pacientes que han sufrido un traumatismo
craneoencefálico grave son incapaces de seguir órdenes aún después de la estabilización
cardiopulmonar. Aunque esta definición incluye un amplio espectro de daño cerebral,
identifica a los pacientes que están en un riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o
de morir. En tales pacientes la práctica de “esperar y ver qué pasa” puede ser desastrosa
y el apresurar el diagnóstico y el tratamiento es de gran importancia. No se debe retrasar
el traslado del paciente para realizar la TAC. (3)
EVALUACION Y MANEJO
1. VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN
Un evento que acompaña frecuentemente al traumatismo craneoencefálico grave es el
paro respiratorio transitorio. La apnea prolongada puede ser la causa de la muerte
“inmediata” en el momento del accidente. El aspecto más importante del manejo
inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana. El paciente se
ventila con oxígeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los
ajustes necesarios de la Fi02. Se debe obtener una saturación de oxigeno mayor al 98%.
Dentro de los parámetros de ventilación una PCO2 de aproximadamente 35mmHg. En
los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave la hiperventilación debe ser usada
cautelosamente y solamente cuando ocurra deterioro neurológico agudo. (3)
Aunque puede ser utilizada temporalmente para corregir la acidosis y disminuir la PIC
en pacientes con pupilas dilatadas, no es beneficiosa de manera uniforme. La
hiperventilación debe ser utilizada cautelosamente en los pacientes que muestran un
deterioro del puntaje o dilatación pupilar. (8)
2. CIRCULACIÓN
La hipotensión y la hipoxia son las causas principales de deterioro en los pacientes con
trauma craneoencefálico. Si el paciente está hipotenso, el volumen sanguíneo debe
restablecerse a lo normal tan pronto como sea posible. (8)
21
La hipotensión generalmente no es debida al daño encefálico mismo, excepto en los
estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo o lesión espinal
concomitante. (3).
Más comúnmente, la hipotensión es la señal de una pérdida sanguínea grave, la cual no
es siempre obvia. También deben considerarse como causas posibles de la hipotensión
una lesión de la médula espinal (paraplejía o cuadriplejía), la contusión cardiaca o
taponamiento y neumotórax a tensión. En tanto que se busca la causa de la hipotensión,
la administración de volumen debe iniciarse Inmediatamente. (8)
3. EXAMEN NEUROLÓGICO
Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se debe
realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. Ésta consiste primordialmente en
determinar la escala de coma de Glasgow, la respuesta pupilar a la luz, y buscar un
déficit neurológico focal. (3)
La evaluación de los movimientos de “ojos de muñeca” (oculocefálicos), calóricos
(oculovestibulares) y respuestas corneales pueden retrasarse hasta que haya un
neurocirujano disponible y efectuarse cuando se haya descartado una lesión inestable de
la columna. (3)
Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las
respuestas conforme pasa el tiempo. Un signo temprano bien conocido de herniación del
lóbulo temporal es la dilatación leve de la pupila con una respuesta lenta a la luz.
Conforme la herniación empeora, hay mayor dilatación de las pupilas seguida de ptosis
y paresia del músculo recto interno y de otros inervados por el III par. Ello resulta en la
clásica desviación “hacia abajo y afuera” del ojo, que es diagnóstica de la parálisis del
III par. (8)
La dilatación pupilar bilateral sin respuesta a la luz puede deberse a una inadecuada
perfusión cerebral o menos comúnmente a parálisis bilateral del III par. El
restablecimiento de una adecuada perfusión cerebral puede llevar a la normalización de
este hallazgo. Una pupila que no responde a la luz, habiendo respuesta a la luz en el otro
lado (pupila de MarcusGunn) es clásica de una lesión del nervio óptico. Pupilas
bilateralmente pequeñas sugieren efecto medicamentoso (particularmente opiáceos),
algún tipo de encefalopatía metabólica o una lesión destructiva del puente. (8)
22
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LESION ENCEFÁLICA
El objetivo principal de las unidades de cuidados intensivos es prevenir un daño
cerebral secundario sobreañadido. El principio básico es que una neurona lesionada si se
le provee un medio óptimo donde recuperarse, esta puede restaurar su función normal.
(3)
El tratamiento médico de la lesión cerebral incluye lo siguiente:
MEDIDAS GENERALES:
- Posición de la cabeza a 30o sobre el plano horizontal.
- Analgesia eficaz
- Normotermia
- PaO2> 70 mmHg
- Normocapnia
- PAM > 90 mmHg
- Euvolemia: Hemoglobina > 10g/dl
- Osmolaridad plasmatica > 290 mOsm
- Glucemia < 200 mg/dl
- Profilaxis de convulsiones precoces.
LIQUIDOS INTRAVENOSOS:
Los líquidos intravenosos, sangre o sus subproductos deben ser administrados en
cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal. Se debe
evitar la sobrecarga de líquidos. No se deben utilizar las soluciones hipotónicas.
Además, hay que considerarse que las soluciones glucosadas pueden producir
hiperglicemia lo cual se ha demostrado que es dañino para el encéfalo lesionado. Por lo
tanto en la reanimación se recomienda el uso de solución salina o lactato de ringer. En
los pacientes con TCE deben ser monitorizados estrictamente los niveles de sodio, la
hiponatremia produce edema cerebral y debe ser prevenida. (3)
23
HIPERVENTILACIÓN:
Medida utilizada desde hace más de 40 años para disminuir la PIC por su efecto
vasoconstrictor cerebral con disminución del FSC. Es en la última década cuando se ha
prestado más atención a sus posibles efectos adversos, fundamentalmente la isquemia.
(7) Esto se produce si la PaCO2 cae por debajo de 30mmHg, sin embargo la
hipercapnea PCo2 >45mmHg produce vasodilatación y aumento de la PIC. (3)
Es preferible mantener la PaCO2 en 35mmHg el límite inferior del rango de la
normalidad (35 a 45 mmHg), pueden ser necesarios periodos breves de hiperventilación
en situaciones de deterioro neurológico agudo mientras se inician otros tratamientos. (3)
MANITOL: Se utiliza para reducir la PIC elevada y la preparación que se utiliza
comúnmente es la solución al 20% (20g de manitol por cada 100ml de solución). No
debe ser administrado en pacientes hipotensos porque no reduce la PIC en
hipovolémicos: además es un potente diurético osmótico que puede exacerbar la
hipotensión y la isquemia cerebral. La indicación para usar manitol es el deterioro
neurológico agudo o signos de herniación uncal mientras el paciente este en observación
y normovolemico. La dosis es un bolo de manitol 1g/kg rápidamente en un lapso de 5
minutos. (3)
SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS: Las soluciones salinas hipertónicas en
concentraciones desde 3% hasta 23,4% pueden ser utilizadas para reducir la PIC. Este
es el tratamiento de elección en pacientes hipotensos, ya que no tiene efecto diurético;
sin embargo no hay diferencia entre el manitol o soluciones salinas hipertónicas en la
disminución de la PIC y ninguno de ellos será adecuado para bajar la PIC en pacientes
hipovolémicos. (Surgeons, 2012) (3)
BARBITURICOS: Los barbitúricos son eficaces reductores de la PIC refractaria a
otras medidas. No se deben utilizar en presencia de hipotensión o hipovolemia ya que
pueden producir hipotensión, por lo tanto no están indicados en la fase de reanimación
aguda. (3)
24
ANTICONVULSIVANTES: La epilepsia postraumática se presenta en
aproximadamente 5% de los pacientes que ingresan al hospital con TCE cerrado y en el
15% de los que sufren un TCE severo.
Los factores que se asocian a una elevada incidencia de epilepsia son tres: convulsiones
que se producen en la primera semana, un hematoma intracraneal y una fractura de
cráneo deprimida. Las convulsiones pueden ser controladas con anticonvulsivantes pero
su uso precoz no produce cambios en el resultado de las convulsiones traumáticas
tardías. Los anticonvulsivantes pueden inhibir la recuperación cerebral, por eso deben
ser utilizados cuando sea necesario. Se utiliza Fenitoina dosis de carga 1 gr IV a no más
de 50mg/min y la dosis de mantenimiento es de 100mg c/8h. Se pueden utilizar otros
fármacos como Diazepam o Lorazepam. Las convulsiones deben ser tratadas lo antes
posible, ya que una convulsión prolongada de 30 a 60 minutos puede causar una lesión
cerebral secundaria. (3)
MANEJO QUIRÚRGICO TABLA # 6 : LESIONES CRANEOENCEFALICAS QUIRURGICAS
VI. COMPLICACIONES Y SECUELAS DEL NEUROTRAUMA
CENTRAL.
1.- Cefalea: Es la consecuencia más frecuente del TCE, habiendo series que reportan su
presencia entre el 30% y 90% de los pacientes (20). La cefalea postraumática se define
como aquel dolor que se inicia siete días posteriores al trauma o a la recuperación de la
25
conciencia; cuando persiste por más de tres meses se cataloga como crónica y después
de seis meses como permanente, siendo bastante incapacitante (20). La cefalea
postraumática crónica frecuentemente puede presentar componentes de otras cefaleas
(tensional o migraña), con intensidad leve a moderada y con síntomas como fotofobia,
fonofobia, náuseas y vómito que empeoran con la actividad física, o acompañarse de
vértigo.(20) Cuando existe compromiso cerebeloso se observan alteraciones en el
habla, estabilidad postural, marcha, coordinación motora, propiocepción, tono y
sensibilidad.(20)
2.- Déficit motor, sensitivo y del lenguaje: En este caso no solo se anota el
compromiso sensitivo y motor en general, sino también el déficit de pares craneanos
(20). La afección de pares craneanos obedece generalmente a efectos directos del
trauma, o a compresión con estructuras adyacentes, sean intra o extracraneanas (20).
Los pares más frecuentemente afectados son el olfatorio, por fenómeno de cizallamiento
a través de la lámina cribosa, el nervio óptico por compresión, los oculomotores sea por
compresión del parénquima cerebral o por deformidades óseas consecuencia del trauma
y los pares VII y VIII por compresión, en los casos de fractura del peñasco del temporal
(20). De acuerdo al sitio de lesión, las alteraciones del lenguaje son de diferente tipo,
siendo más frecuentes las afasias motoras (o de broca por lesión frontal), sensitivas (o
de Wernicke en la región parietal) y mixtas. (20)
3.- Compromiso cognitivo: El deterioro cognitivo o demencia de origen traumático
puede involucrar uno o varios componentes (lenguaje, práxico, amnésico, memoria
ejecutiva, etc.). Los compromisos a nivel cognitivo más frecuentes son: demencia
postraumática, disfunción ejecutiva, déficit cognitivo puro (amnesia afásica) y déficit de
atención (20).
4.- Epilepsia: La Academia Americana de Neurología, realizó recientemente una
revisión basada en la evidencia acerca de las indicaciones de la utilización de
antiepilépticos en el TCE, tanto en etapas agudas como a largo plazo, en donde se
estimó que aproximadamente el 2% de los pacientes que sufren cualquier TCE
desarrollará epilepsia, mientras que la cifra aumenta al 12% cuando el TCE es grave,
llegando al 50% si hay lesiones penetrantes. Se recomienda profilaxis inmediata o
temprana durante los primeros siete días cuando el trauma es grave, principalmente si
26
existe contusión o hematoma intracraneal, o fractura deprimida de cráneo. El
medicamento de elección es la fenitoina. (20)
5.- Trastornos del sueño: Las alteraciones del sueño pueden presentarse de forma
aislada, o dentro del contexto de otras consecuencias neuropsiquiátricas como
depresión, ansiedad, etc. La mejoría suele darse con la resolución del cuadro que lo
desencadena y en el caso de requerirse un inductor, debe administrarse uno que no lleve
a dependencia y por corto tiempo, usualmente no más de tres meses. (20)
6.- Movimientos anormales: Dependiendo del sitio de la lesión se puede observar
Parkinson post-traumático (parkinsonismo), distonías postraumáticas, coreas,
hemibalismos, etc. (20)
OPINIÓN DEL AUTOR:
El trauma craneoencefálico como he podido comprender durante la elaboración del
marco teórico representa un verdadero problema de salud para aquellos pacientes que
sufren accidentes principalmente de tránsito, sin embargo se puede evidenciar según los
libros, estudios, publicaciones, revistas analizadas que es una lesión fácilmente
diagnosticable gracias al método de diagnóstico que cuentan las casas de salud de tercer
nivel como lo es la Tomografía Axial Computarizada; tratadas de diferente manera de
acuerdo al tipo de lesión.
El presente trabajo recopila importante información sobre los factores de riesgo,
incidencia, tipos de TCE, métodos diagnósticos, y terapéuticos que permitirán
establecer parámetros de importancia para el manejo íntegro y eficaz de éste tipo de
pacientes.
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
Durante la investigación se plantean las siguientes interrogantes:
1.- Cuál es la incidencia de los traumatismos craneoencefálicos según edad y sexo?
2.- ¿Cuál es el principal mecanismo de lesión en los TCE?
3.- ¿Cuáles son los factores de riesgo involucrados en los accidentes de tránsito?
4.- ¿Cuál es el grado de TCE más frecuente medido por la Escala de Glasgow?
5.- ¿Cuáles son las lesiones más frecuentes diagnosticadas por TAC?
6.- ¿Cuál es el índice de mortalidad en los pacientes atendidos en el HTMC?
27
7.- ¿Cuáles son las principales secuelas en el TCE?
HIPÓTESIS:
Que los pacientes con accidentes de tránsito están relacionados con la evaluación
diagnostica, secuelas e índice de mortalidad ocasionado por los factores de riesgo
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: Pacientes con accidentes de tránsito.
VARIABLE DEPENDIENTE: Secuelas, índice de mortalidad
VARIABLE INTERVINIENTE: Factores de riesgo.
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Guayaquil, oficialmente Santiago de Guayaquil, es la ciudad más poblada de la
República del Ecuador. El área urbana de Guayaquil se alinea entre las ciudades más
grandes de América Latina. La ciudad es la cabecera cantonal del cantón homónimo y la
capital de la provincia del Guayas.
La ciudad de Santiago de Guayaquil se encuentra ubicada en la cuenca baja del río
Guayas, que nace en las provincias de Pichincha y Cotopaxi, y que desemboca en el
Golfo de Guayaquil en el Océano Pacífico.
Localizada en la margen derecho del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y
los cerros Azul y Blanco. Por el sur con el embocadura de la Puntilla de Guayaquil que
llega hasta la isla Puná.
Cuenta con 21 parroquias, 16 parroquias urbanas y 5 parroquias rurales. En una nueva
distribución se divide a Guayaquil en 9 distritos y 54 circuitos.
Actualmente la ciudad de Guayaquil tiene una población flotante con la que alcanza los
28
2 684 016 habitantes dentro de su área metropolitana, teniendo en cuenta una tasa anual
promedio de crecimiento poblacional de 2,70%.
LOCALIZACIÓN
El presente trabajo de Titulación se llevará a cabo en el servicio de Neurocirugía del
Hospital Regional del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo, es una Casa de Salud
calificada de 3er Nivel, que se encuentra ubicada al Sur de la Ciudad de Guayaquil en la
Dirección Av. 25 de Julio entre las calles Ernesto Albán Mosquera y Dr. Leónidas
Ortega Moreira.
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Integrada por los 190 pacientes que ingresaron al servicio de Neurocirugía con el
diagnóstico de TCE durante el año 2014 en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
MUESTRA
Conformada por los pacientes 138 que presentaron TCE, los mismos que cumplan con
los criterios de inclusión.
VIABILIDAD
El presente trabajo es viable porque se disponen de los recursos, materiales que son las
historias clínicas de los pacientes diagnosticados con TCE, para lo cual he recibido la
autorización pertinente por parte del Jefe de Docencia e Investigación el Dr. Eduardo
Marriot y del Departamento de Informática y estadistica del Hospital Teodoro
Maldonado Carbo y de la colaboración como Tutor por parte de un médico especialista
en Neurocirugía, el Dr. Henin Mora Benites.
Además es factible debido a que el Trauma cráneo encefálico es una patología muy
frecuente y por ende se dispone de casos clínicos para la investigación de sus factores
de riesgo e incidencia en el servicio de Urgencias y de Neurocirugía.
Hay que tomar en cuenta que en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se dispone con
el Departamento de Neurocirugía desde los cuales podemos acceder a información que
será de mucha utilidad en la realización del trabajo investigativo.
29
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes ingresados y tratados con el diagnóstico de TCE, entre el 1 de Enero y 31
de Diciembre del 2014.
Historias clínicas que estén completas o cuenten con los elementos necesarios para
la recolección de datos planteados en el instrumento.
Pacientes que hayan sido en hospitalizados en el servicio de Neurocirugía.
Pacientes cuyo mecanismo del trauma haya sido por accidente de tránsito.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
Se excluirían pacientes que no cuenten en su historia clínica completa y/o con
diagnóstico definitivo de TCE.
Pacientes que abandonaron el hospital sin previa autorización de alta médica.
Pacientes que hayan fallecido antes de realizar una TAC de cráneo.
Pacientes que tengan como diagnostico hematoma subdural crónico.
OPERALIZACION DE LAS VARIABLES – TABLA # 7
VARIABLE INDICADORES VERIFICANTES
VARIABLE
INDEPENDIENTE:
Pacientes con accidentes
de tránsito
Lesiones focales:
hematomas epidural y
subdural, contusiones,
fracturas.
Lesiones difusas: LAD,
concusión.
Tomografía axial
computarizada
VARIABLE
DEPENDIENTE:
Secuelas
Índice de mortalidad
Parálisis facial
Hipoacusia
Hemiparesia
Parálisis del III par
Porcentaje de mortalidad
Historias clínicas
Historias clínicas
30
VARIABLE
INTERVINIENTE:
Factores de riesgo
Imprudencia del conductor
Alcoholismo
Historias clínicas
OPERALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Presentación del tema de trabajo de titulación al especialista tutor de tesis.
Solicitud al HTMC para tener acceso a las historias clínicas de los pacientes
Selección de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión.
Análisis de cada una de las historias clínicas, tomando los datos importantes
utilizados para realizar este trabajo.
Elaboración de tablas de recolección de datos en Excel
Tabulación de datos manualmente y luego en tablas
Elaboración del Análisis de los Resultados.
Redacción de conclusiones y recomendaciones encaminadas a llevar conciencia a las
personas sobre los factores de riesgo de accidentes de tránsito.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se realizará el presente estudio estadístico, retrospectivo y de corte transversal con la
finalidad de reportar los factores de riesgo más frecuentes del TCE, especificando
grupos de edad y de sexo son más frecuentes y la probabilidad de mortalidad y secuela.
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Todos los pacientes atendidos en el Servicio de Neurocirugía fueron informados sobre
la patología que presentaban, los procedimientos a los cuales fueron sometidos, con su
respectivo consentimiento.
31
RECURSOS A EMPLEAR
Humano
Los pacientes con diagnóstico de TCE que fueron atendidos en el Hospital Dr
“Teodoro Maldonado Carbo”
Los doctores especialistas en Neurocirugía que laboran en el Hospital
Mi tutor académico Dr. Henin Mora Benites
El director de Investigación y docencia Dr. Eduardo Marriot.
El personal de la institución: las enfermeras, auxiliares, personal administrativo y de
informática.
Físico
Computadoras
Historias clínicas
Métodos complementarios como TAC de cráneo.
Impresora
Papeles
INSTRUMENTOS DE EVALUCION O RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
El proyecto aplica la técnica de revisión, por lo tanto los instrumentos a utilizar serán las
historias clínicas de los pacientes con TCE del Hospital Teodoro Maldonado Carbo que
han sido diagnosticados en el año 2014.
Las historias clínicas nos van a servir para recolectar los datos que son necesarios para
responder nuestros objetivos como es la incidencia por edad, sexo, factores de riesgo,
grados de TCE, mortalidad y secuelas.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.
Se utilizaran técnicas de inducción, deducción, análisis y síntesis de los datos obtenidos
en la investigación.
32
Se procederá a codificar los datos de las historias clínicas en Microsoft Excel para
obtener los resultados y realizar la elaboración de gráficos y barras.
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS: Del total de 190 pacientes diagnosticados con Trauma
craneoencefálico en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, se seleccionó una muestra
de 138 pacientes de ambos sexos, reportándose un total de 112 hombres y 26
mujeres. De la muestra escogida se analizaron las historias clínicas de estos pacientes
las cuales reportaron los siguientes resultados:
1. El principal mecanismo de lesión en los TCE fue los accidentes de tránsito y dentro
de ellos los producidos por accidente en moto.
2.- Los factores de riesgo involucrados en los accidentes de tránsito fueron:
Imprudencia, Alcoholismo.
3.- El grado de TCE más frecuente fue el moderado seguido del leve y del grave.
4.- Las lesiones más frecuentes diagnosticadas por TAC fueron las contusiones, HSA y
fracturas.
5.- Las principales secuelas en el TCE fueron parálisis facial y la hemiparesia.
6.- El porcentaje de mortalidad en los pacientes atendidos en el HTMC fue del 1%.
33
CUADRO N° 1
TCE EN RELACION DE LOS GRUPOS ETÁREOS
ESTADISTICA DEL TCE SEGÚN LA EDAD
EDAD FRECUENCIA
<20 AÑOS 14
20 - 30 AÑOS 57
31- 50 AÑOS 45
>50 AÑOS 22
TOTAL 138
Elaborado por: Suy Lang Kam
Fuente: Historias clínicas del HTMC
GRAFICO N°1
14
57
45
22
0
10
20
30
40
50
60
<20 AÑOS 20-30 AÑOS 31-50 AÑOS >50 AÑOS
ESTADISTICA DEL TCE SEGÚN LA EDAD
34
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
La incidencia del TCE por accidente de tránsito es muy frecuente en adultos jóvenes
sobre todo en las edades de 20 a 30 años donde se detectaron 57 afectados. El segundo
grupo de edad afectada fueron de 31 a 50 años, seguida por los mayores de 50 años en
un numero de 22 pacientes, y el grupo etario menos afectados fueron los menores de 20
años por lo que se presume que son las personas que menos manejan medios de
transportes.
CUADRO N°2
TCE EN RELACIÓN AL GÉNERO/SEXO
ESTADISTICA DE TCE DE ACUERDO AL SEXO
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 112 81%
FEMENINO 26 19%
TOTAL 138 100%
Elaborado por: Suy Lang Kam
Fuente: Historias clínicas del HTMC
35
GRAFICO N°2
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
De las 138 historias clínicas analizadas, con pacientes de ambos sexos, se puede
evidenciar que el género más afectado era el sexo masculino con un total de 112
pacientes que corresponden al 81%, y un total de 26 pacientes de sexo femenino que
corresponde al 19%.
CUADRO N° 3
¿Cuál es el principal mecanismo de lesión en los TCE?
MECANISMO DE LESION DEL TCE
MECANISMO FRECUENCIA PORCENTAJE
ACCIDENTE DE
TRANSITO
138 73%
CAIDA 32 17%
CONTUSIONES 20 10%
TOTAL 190 100%
Elaborado por: Suy Lang Kam
Fuente: Historias clínicas del HTMC
MASCULINO 81%
FEMENINO 19%
ESTADISTICA DE TCE SEGÚN SEXO
36
MECANISMO DE ACCIDENTES DE TRANSITO
MAS FRECUENTE
MECANISMO FRECUENCIA PORCENTAJE
POR MOTO 76 55%
POR AUTO 62 45%
TOTAL 138 100%
GRAFICO N°3
138
32 20
ACCIDENTES DE TRANSITO73%
CAIDAS 17% CONTUSIONES 10%
MECANISMO DE LESION DEL TCE
FRECUENCIA
55%
45%
ACCIDENTES DE TRANSITO
MOTO
AUTO
37
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez detallado en el interrogatorio de los pacientes con TCE se llegó a la conclusión
de que el mecanismo de lesión más frecuente del trauma son los accidentes de tránsito
en un 73% que corresponde a 138 pacientes, seguido de las caídas de grandes aturas en
un 17% que corresponde a 32 pacientes afectados, y encontrándose como mecanismo
menos frecuente de ingreso hospitalario a las contusiones o golpes directo en un 10%
con un número de 20 pacientes.
Así mismo se evidencia que dentro de los accidentes de tránsito la mayoría de TCE
fueron por accidente por moto en un 55% y por auto en un 45% de los casos.
CUADRO N°4
¿Cuáles son los factores de riesgo involucrados en los accidentes de tránsito?
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES DE TRANSITO
FACTOR DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE
IMPRUDENCIA DEL
CONDUCTOR
42 30%
ALCOHOLISMO 37 27%
ATROPELLADOS 16 12%
CONDICIONES EXTERNAS 20 14%
CAUSAS NO ESPECIFICADAS 23 17%
TOTAL 138 100%
Elaborado por: Suy Lang Kam
Fuente: Historias clínicas del HTMC
38
GRAFICO N°4
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se analizaron todas las historias clínica de los pacientes para detectar los principales
factores de riesgo o causas del accidente de tránsito, donde se evidencia que la causa
más común es la impericia del conductor en un 30% que corresponde a 42 pacientes,
dentro de la impericia incluimos la imprudencia del no saber conducir, exceso de
velocidad, no uso de casco ni cinturón de seguridad, y el irrespeto a las leyes de tránsito.
La 2da causa más frecuente es el alcoholismo en un 27% con un numero de 37
pacientes, ésta la causa que nos dificulta en la evaluación del paciente y para
estadificarlo en la escala de conciencia de Glasgow. Otro de los factores son las causas
no especificadas, es decir, las que no fueron detalladas en las historias clínicas por falta
de información dada por el paciente y familiares, en un 17% que corresponde a 23
pacientes. Las condiciones externas fueron otra causa entre ellas se incluyen las vías en
mal estado, presencia de obstáculos en la vía en un 14% que corresponde a 20
afectados. Y por último los pacientes que fueron atropellados por vehículos en un 12%
que corresponde a 16 pacientes.
42 37
16 20 23
30 27
12 14
17
IMPRUDENCIA DELCONDUCTOR
ALCOHOLISMO ATROPELLADOS CONDICIONESEXTERNAS
CAUSAS NOESPECIFICADAS
FACTORES DE RIESGO DE ACCIDENTES DE TRANSITO
FRECUENCIA PORCENTAJE
39
Con estos datos comprobamos que se cumple nuestra hipótesis en la que las causas más
frecuentes de accidentes de tránsito son la impericia o imprudencia del conductor y el
alcoholismo.
CUADRO N° 5
¿Cuál es el grado de TCE más frecuente medido por la Escala de Glasgow?
GRADOS DE TCE MÁS FRECUENTE
GRADO FRENCUENCIA PORCENTAJE
LEVE 32 23%
MODERADO 88 64%
GRAVE 18 13%
TOTAL 138 100%
Elaborado por: Suy Lang Kam
Fuente: Historias clínicas del HTMC
GRAFICO N°5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
LEVE 23% MODERADO 64% GRAVE 13%
GRADOS DE TCE
FRECUENCIA
40
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El grado de severidad del TCE es muy importante al momento de manejar a los
pacientes. En nuestra investigación se detectó que el grado de TCE más frecuente
ingresado al Servicio de Neurocirugía fueron de tipo Moderado en un 64% que
corresponde a 88 pacientes, seguido del tipo Leve en un 23% con un número de 32
pacientes, se ve esta disminución de frecuencia ya que son los que con menor frecuencia
tienen ingreso hospitalario además por la poca importancia que toman los pacientes al
tener un traumatismo de poca energía. Y por último el menos frecuente el tipo Grave en
un 13% que corresponde a 18 pacientes afectados, se da ésta poca frecuencia ya que
estos pacientes fallecen en el camino al hospital o al momento de llegada sin haberlos
ingresado a una unidad de cuidados intensivos.
CUADRO N° 6
¿Cuáles son las lesiones más frecuentes diagnosticadas por TAC?
LESIONES DIAGNOSTICADAS POR TAC
LESIONES FRECUENCIA
FRACTURA 42
HEMATOMA EPI-SUBDURAL 28
CONTUSION 54
CONMOCION 21
HSA 42
LAD 4
TOTAL 191
Elaborado por: Suy Lang Kam
Fuente: Historias clínicas del HTMC
41
GRAFICO N°6
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
En nuestra investigación se evidencia que la lesión más frecuente diagnostica por TAC
en nuestro pacientes con accidentes de tránsito fueron las contusiones con un número de
54 pacientes, la 2da lesión fueron las fracturas ya sean lineales, con hundimiento, de
huesos del cráneo o de la base con un número de 42 pacientes, a su vez con la misma
cantidad de pacientes la HSA (hemorragia subaracnoidea) también se diagnosticó, ésta
lesión no representaba una gravedad en los pacientes ya que resultó ser mínima y de
pronta resolución, además en la mayoría de casos se asociaba a otras lesiones
cerebrales.
La 4ta lesión fueron los hematomas epidurales y subdurales englobándolos como
Hematomas los cuales se reportaron 28 casos, la mayoría de éstos estaban asociados a
fracturas de los huesos del cráneo. Otra anormalidad que no se considera como lesión
intracraneal en sí, fue la conmoción con 21 pacientes afectados que al momento de
realizar la TAC no se observó ninguna lesión ocupativa.
Por último la lesión menos frecuente fue la LAD (lesión axonal difusa) con una
frecuencia de 4 pacientes, los cuales tuvieron un TCE grave con mal pronóstico.
0
10
20
30
40
50
60
TIPO DE LESIONES
FRECUENCIA
42
CUADRO N°7
¿Cuáles son las principales secuelas en el TCE?
SECUELAS
TIPO FRECUENCIA PORCENTAJE
PARALISIS
FACIAL
9 7%
HIPOACUSIA 3 2%
HEMIPARESIA 4 4%
PARALISIS III PAR 2 1%
ANOSMIA 2 1%
OTROS 3 2%
NO LESIONES 115 83%
TOTAL 138 100%
Elaborado por: Suy Lang Kam
Fuente: Historias clínicas del HTMC
GRAFICO N°7
0
20
40
60
80
100
120
140
SECUELAS DEL TCE
FRECUENCIA
43
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Las analizaron las historias clínicas de los pacientes en búsqueda de las secuelas
posteriores al trauma, se determinó que una gran cantidad de los afectados no tuvieron
secuelas en un 83% (115 pacientes), de los que tuvieron secuelas, las más frecuente fue
la parálisis facial en un 7% ( 9 pacientes), seguido por hemiparesia ya sea braquial o
crural en un 4% (4 pacientes) , la hipoacusia que frecuentemente se asociaba a la
parálisis facial producto de las fracturas de la base de cráneo en un 2% ( 3 pacientes), al
igual que otras lesiones como disfasia, trastornos del comportamiento en un 2% ( 3
pacientes), parálisis del III par en 1% ( 2 pacientes) al igual que la anosmia en 1%.
CUADRO N°8
¿Cuál es el porcentaje de mortalidad en los pacientes atendidos en el HTMC?
ESTADISTICA DE MORTALIDAD
FALLECIDO FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 1 1%
NO 137 99%
TOTAL 138 100%
Elaborado por: Suy Lang Kam
Fuente: Historias clínicas del HTMC
44
GRAFICO N°8
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Una gran cantidad de pacientes que tienen un TCE grave o severo fallecen antes de
llegar al hospital por eso es que el porcentaje de mortalidad es tan bajo de 1% de los
pacientes que fueron atendidos e ingresados en esta unidad de salud. Y un porcentaje
del 99% de pacientes que sobrevivieron al trauma y se estabilizaron.
1%
99%
MORTALIDAD
MUERTOS
VIVOS
45
DISCUSIÓN
Según Zarranz (2008); el traumatismo craneoencefálico (TCE) es la primera causa de
muerte e incapacidad en los países desarrollados, afectando principalmente a la
población activa y originando terribles secuelas (2)
El TCE tiene su mayor incidencia en el sexo masculino 81% que en el sexo femenino
19%, tal como se evidencia en los datos epidemiológicos del INEC Y MSP (11), y en
adultos jóvenes con edades entre 20 a 30 años, estos datos que son iguales como los
reportan los datos publicados por Zarranz (2)
El mecanismo de lesión más frecuente de los TCE son los accidentes automovilísticos
en un 73% y a su vez producidos por accidentes por moto, lo que también concuerda
con los datos publicados por la Revista Mexicana de Neurocirugía(14), cuyos
mecanismos son las principales causas de asistencia a centros de salud de alta
complejidad.
Los factores de riesgo para que se produzcan los accidentes de tránsito resultaron ser la
impericia del conductor 30% y el alcoholismo 27% que fueron las principales causas
que se pudieron conocer analizando las historias clínicas de los pacientes. Estas causas
son muy similares a las que reporta la Agencia Nacional de Tránsito del Ecuador.
Con respecto a los grados de TCE que mayor frecuencia estuvo ingresado en esta
unidad de salud fueron los Moderados que son los que están relacionados con el
mecanismo de accidente de tránsito, lo que no concuerda con el porcentaje que da
Apoyo vital avanzado en trauma ATLS.
Las lesiones intracraneales más frecuente en los pacientes ingresados fueron las
contusiones, las fracturas de la bóveda y la base, la HSA y los hematomas epidurales.
En cuanto a la mortalidad, ésta tuvo un índice muy bajo, lo que podría estar en relación
con los datos reportados por la OMS.
46
CAPITULO V
CONCLUSIONES
Con esta investigación hemos podido llegar a la conclusión de que los factores
de riesgo para los accidentes de tránsito son la impericia y el alcoholismo,
confirmando nuestra hipótesis, la misma que fue planteada al inicio de nuestro
trabajo.
Que el sexo más afectado por los accidentes de tránsito son los hombres en
relación a las mujeres, y que de estos pacientes fueron con mayor frecuencia
adultos mayores entre edades de 20 a 30 años.
Que el mecanismo de lesión más frecuente es el accidente de tránsito y entre
ellos es más frecuente los producidos por motos.
Que el grado de TCE más frecuente de los ingresos hospitalarios en el Servicio
de Neurocirugía es el Moderado, de modo que hay que tener muy en cuenta a
estos pacientes ya que con el pasar del tiempo se pueden complicar.
Las lesiones diagnosticadas en nuestros pacientes las más frecuentes fueron las
contusiones, la HSA y las fracturas. De estas lesiones solo 4 necesitaron de
tratamiento quirúrgico por su efecto de masa.
La mortalidad tuvo una baja incidencia reportándose solo 1 caso, el cual fue un
TCE severo ingresado en el área de UCI. Esta baja incidencia es debido a que la
mayoría de personas con TCE grave fallecían antes de llegar al hospital sin ser
ingresados al área de emergencia o Neurocirugía.
La mayoría de los pacientes no tuvieron secuelas post-trauma y una pequeña
cantidad tuvo secuelas como parálisis facial y hemiparesia de un miembro,
debido al tipo de lesiones que tuvieron.
47
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
1. Valorar muy bien a los pacientes al momento de realizar los parámetros de la Escala
de Glasgow sobre todo en pacientes con estado etílico.
2. Mejorar las señales de tránsito, las carreteras y promover las leyes de tránsito.
3. Darle a entender a las personas lo importante de utilizar casco y el cinturón de
seguridad.
4. Realizar charlas para dar a conocer lo importante que es No conducir bajo efectos de
alcohol o drogas y de las consecuencias que los accidentes provocan que pueden
afectar la vida de las personas incluso llevar a la muerte.
5. Concientizar a los peatones sobre las señales de tránsito para así evitar los atropellos
por los vehículos.
6. Realizar una Tomografía Axial Computarizada lo más pronto posible a todos los
pacientes que han sufrido un trauma craneoencefálico, sobre todo aquellos que
tienen criterios para ésta, como son los vómitos, pérdida de conciencia, trauma de
alta energía, etc.
7. Saber detectar a tiempo las lesiones intracraneales que requiere tratamiento
neuroquirúrgico de emergencia.
8. Si no se cuenta con una TAC se debe de transferir rápidamente al paciente a una
casa de salud que cuente con este método de diagnóstico.
9. Para el personal de salud, registrar siempre los posibles factores de riesgos que
ocasionaron el accidente de tránsito.
10. Hacer un seguimiento de los pacientes post-trauma y realizar una adecuada
rehabilitación de las secuelas.
48
BIBLIOGRAFÍA 1) Fernández, C. Cols. Traumatismos craneoencefálicos. AEP. Madrid. 2008.p 119
2) Zarranz, J. Trauma Craneoencefalico, Neurologia. 4ta edición. EL SEVIER
México.2008. p 2-3
3) Surgeons, A. C. ATLS, Soporte Vital Avanzado en trauma para Médicos.9na
Edición.2012.p 157- 182
4) Francisco Guzmán, MD. Fisiopatología del trauma craneoencefálico. Colombia
Médica.Vol 39.Editora médica del Valle. Colombia.2008. p 79-81
5) Fernández, M.cols.Traumatismo Cráneoencefálico. Adjunto de Urgencias del Hospital
Clínico Universitario de Málaga.Málaga. 2008. P 4-5
6) Bárcena-Orbe, A.cols. Revisión del traumatismo craneoencefálico. Scielo,Neurocirugía.
Madrid.2006. p 496-497
7) LÓPEZ, E. Actualizaciones en el manejo del traumatismo. Scielo.Madrid. 2009.p 6-18
8) Pérez Chacon, C. (2008). TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO, Manejo de Ugencias.
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA. P 4-6
9) CTO. Manual CTO de Neurología y neurocirugía, 8ª Edición. Madrid.2012.p 29-30
10) http://www.lahora.com.ec/index.php/movil/noticia/1101523310
11) Salud, O. M. S. Informe sobre la situacion mundial de la seguridad vial.2013. p 2-3
12) Castillo, M. Neurorradiología. 1° edición.Ediciones Journal. Buenos Aires.200.p 259-
270
13) Pedrosa, C. DIAGNOSTICO POR IMAGEN.Vol 3.2da Edición.Madrid.2004.p8, 126-2029
14) Ángel, O. Factores pronósticos de recuperación y reinserción laboral. Revista Mexicana
de Nuerocirugía.México.2014.p 211-217
15) MEDICOS, P. Morbimortalidad del trauma craneoencefálico grave en el servicio de
emergencia. REVISTA MEDICA ELECTRONICA.2009.p 1-2
16) Murillo F.cols. Epidemiología del traumatismo craneoencefálico.Barcelona. 1996. P 1-9
17) Vazquez-Barquero A,cols. The epidemiology of head injury. Cantabria.1992.p 32-7
49
18) Bruns.J.cols. The epidemiology of traumatic brain injury.2003. p 10-12
19) Agencia Pública de Noticias de Quito. 2010
20) Bernal-Pacheco.O.cols.Consecuencias neuropsiquiátricas del TCE.Revista Med.Vol17
N°1.2009.p 66-72
50
ANEXOS
ANEXO N° 1: ANATOMIA DEL CRÁNEO
ATLAS DE NETTER
ANEXO N° 2: ANATOMIA DE LA BASE DEL C´RANEO
ATLAS DE NETTER
51
ANEXO N° 3: ANATOMIA DEL CEREBRO Y MENINGES
ANEXO N° 4 CIRCULACION DEL LCR
52
ANEXO N° 5: FRACTURA LINEAL FRONTAL
MANUAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DE CTO
ANEXO N° 6: FRACTURA PARIETAL CON HUMDIMIENTO
MANUAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DE CTO
53
ANEXO N°7: SIGNOS CLINICOS DE FX BASE DE CRÁNEO
MANUAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DE CTO
ANEXO N°78: HEMORRAGIAS INTRACRANEALES
MANUAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DE CTO
54
ANEXO N° 9: TAC DE HEMATOMA EPIDURAL
MANUAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DE CTO
ANEXO N° 10: TAC DE HEAMOMA SUBDURAL
MANUAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DE CTO
55
ANEXO N°11: TAC DE CONTUSIONES HEMORRAGICAS MULTIPLES
MANUAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DE CTO
ANEXO N° 12: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
NEURORRADIOLOGÍA- MAURICIO CASTILLO
56
ANEXO N°13: TAC DE LESION AXONAL DIFUSA
MANUAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA DE CTO
ANEXO N° 14: RMN- LESION AXONAL DIFUSA
NEURORRADIOLOGÍA- MAURICIO CASTILLO
57
ANEXO N°15: HERNIAS ENCÉFALICAS
INTRODUCCION A LA NEUROCIRUGIA- JUAN MEZZADRI
