CAPÍTULO Cuidados de enfermería en contusiones, · PDF file89 Cuidados de...

INTRODUCCIÓN

Para comenzar este capítulo, hay que tener encuenta que los traumatismos músculo-esqueléticosson una de las patologías más frecuentes y conmayor número de consultas en los servicios deurgencias, tanto prehospitalarios como hospitala-rios y, por lo tanto, necesitan unos cuidados en-fermeros adecuados y específicos con respecto altipo de lesión del paciente. Es por este motivo,principalmente, por lo que se torna muy necesariala perfecta preparación del personal de enfermeríaen su aspecto teórico y fundamentalmente prác-tico.

Desde este capítulo se pretende, por tanto, dar a laenfermera una formación teórica adecuada y lomás completa posible para que, posteriormente,sea capaz de llevar estos conocimientos a la prác-tica diaria profesional.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

En este primer apartado se aborda la valoracióninicial del paciente con traumatismo músculo-es-quelético, siempre desde la perspectiva enfermera.Esta valoración es fundamental para la posterioraplicación del tratamiento inmovilizador indicadopara cada tipo de lesión. Se debe tener en cuenta quela mayoría de consultas por este tipo de traumatis-

mos se producen generalmente en el contexto de ac-cidentes domésticos, de ocio, de circulación, de tra-bajo, etc., por lo que en un porcentaje muy alto lle-van asociadas más de una lesión o traumatismo, conniveles de gravedad diferentes. Por este motivo lavaloración del paciente ha de ser integral, es decir,se debe partir de una valoración general, para ir aco-tando durante este proceso la lesión músculo-es-quelética que haya sufrido el paciente. Así, la valo-ración tendrá que seguir el siguiente guión:

n Valoración general del paciente, en la que se in-cluye nivel de conciencia, control de las cons-tantes vitales (tensión arterial, frecuencia car-diaca, saturación de oxígeno) e inspeccióngeneral del paciente.

n Valoración detallada, que ha de realizarse siem-pre de arriba a abajo, es decir, desde la cabeza alos pies, para ir determinando las distintas par-tes del aparato locomotor o músculo-esqueléticoque hayan podido verse afectadas en el aconte-cimiento traumático. En esta valoración deta-llada se inspecciona y evalúa la aparición de: • Deformidades.• Equimosis.• Tumefacción.• Inflamación.• Heridas, laceraciones, quemaduras, etc.

La valoración comienza por el tren superior delaparato locomotor, empezando por la articulación

CAPÍTULO 7

David Ruiz de Castro Leyva

Cuidados de enfermería encontusiones, esguinces y luxaciones

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Cuidados de enfermería en contusiones, esguinces y luxaciones

escapulohumeral, siguiendo con el brazo, la articu-lación del codo, el antebrazo y terminando por lamano, incluyendo el carpo, el metacarpo y las fa-langes. El siguiente paso es la valoración del tren in-ferior del sistema músculo-esquelético, como ele-mento primordial en el ser humano para larealización de las actividades de la vida diaria, y va-lorando, por tanto, todas las articulaciones suscep-tibles de lesión, empezando por la articulación de lacadera, posteriormente la rodilla y el tobillo, y trasexaminar las articulaciones, inspeccionar los huesosen busca de signos y síntomas que puedan hacerpensar en la existencia de una lesión.

Una parte fundamental en la valoración, ademásde la posibilidad de la existencia de fracturas, lu-xaciones, esguinces o contusiones, es la realizacióncorrecta de una valoración vascular, circulatoria,muscular y nerviosa.

COLABORACIÓN ENFERMERA EN LA REDUCCIÓN EINMOVILIZACIÓN

La colaboración enfermera en los casos en los queel paciente presenta luxaciones o fracturas juegaun papel importante en el proceso de reducción yposterior inmovilización a realizar por el faculta-tivo especialista en traumatología.

Para iniciar este apartado habría que dejar claro losobjetivos principales en el tratamiento inmediatode las fracturas y luxaciones. En primer lugar, sebusca conseguir una restitución anatómica, para loque es necesaria una buena consolidación del focode fractura sin deformidades y con una buena mo-vilidad, que permita finalmente la recuperación dela actividad física normal del paciente.

El proceso de tratamiento de una fractura o luxa-ción incluye distintas fases, que se agrupan en tres:las dos primeras son la reducción y la inmoviliza-ción, objeto de este capítulo, y la tercera, que es larehabilitación, se trata en el Capítulo 9, “Fisiote-rapia en el paciente traumatológico”.

Reducción

La reducción tiene como objetivo principal llevara cabo una alineación correcta que permita recu-perar al hueso sus características normales. Estareducción puede ser de dos tipos, denominados re-ducción incruenta o a través de maniobras de trac-ción, manipulación y alineación externas, y la re-ducción cruenta o denominada también reducciónquirúrgica. La colaboración de las enfermeras enesta fase del proceso incluiría los siguientes pasos:

n Preparación del material necesario para la re-ducción, véase material de limpieza para la zonaafectada, material fungible para infiltración,anestésico local, guantes, etc.

n Limpieza de la zona del foco de fractura.n Preparación del anestésico local para infiltra-

ción.n Colaborar con el médico en cuanto sea necesa-

rio, como aportarle material, sujeción del miem-bro afectado, etc.

n Tranquilizar y ayudar al paciente a que se en-cuentre en un ambiente lo más seguro y confor-table posible, facilitando su relajación y consi-guiendo de esta forma una mayor colaboraciónpor su parte en todo el proceso.

Inmovilización

La inmovilización tiene lugar a continuación de lareducción y tiene como fin principal mantener lareducción realizada anteriormente, hasta que lafractura o luxación consoliden definitivamente.Este paso de la inmovilización de la lesión ósea oarticular se lleva a cabo por distintos medios, al-gunos de los cuales se tratan en los diferentes ca-pítulos del libro.

Entre los distintos modos de inmovilización seencuentra la colocación de fijadores externos que,como su propio nombre indica, se haría a través deun tutor externo metálico. Otro tipo sería la trac-ción continua, que a su vez puede ser de dos tipos:tracción blanda y tracción esquelética.


La fijación interna es otro método de inmovilizaciónque se realiza mediante clavos, tornillos, placas me-tálicas, etc., y va asociado a la reducción cruenta. Losyesos o vendajes enyesados y las férulas son métodosde inmovilización empleados con frecuencia y rea-lizados principalmente por las enfermeras.

La colaboración enfermera en la inmovilización defracturas o luxaciones por parte del facultativotras la fase de reducción consiste en:

n Preparación de todo el material necesario para lacolocación de un yeso o férula, como son vendasde algodón, vendas de yeso, vendas elásticas decrepé o cohesivas, cinta adhesiva o esparadrapoy dependiendo de los casos, cabestrillo, bastoneso muletas, etc.

n Preparación del miembro a inmovilizar.n Preparación de la férula o yeso.n Colaborar con el facultativo en todo lo que fuese

necesario.n Ayudar al paciente en su preparación, informa-

ción sobre la técnica y posteriores cuidados.

COLOCACIÓN DE FÉRULAS YYESOS

La enfermera conocedora y experta en traumato-logía es responsable del cuidado del enfermo, de laeducación sanitaria al paciente y familia y realizatécnicas delegadas por el traumatólogo.

Para la colocación de yesos y férulas se necesita, enprimer lugar, preparar todo el material necesario,que incluye (Ver Imagen 1):

n Vendaje tubular de algodón hipoalergénico.n Vendas almohadilladas de algodón.n Vendas de crepé o vendas cohesivas.n Vendas de yeso de distintas medidas.n Cinta adhesiva o esparadrapo.n Guantes.n Tijeras.n Cubeta para agua.n Agua tibia.

Férulas

Con todo el material preparado, ya se puede em-pezar a ver el proceso de colocación de una férula,que consta de los siguientes pasos:

n Preparación del miembro a inmovilizar: este pri-mer paso comienza con la preparación de lapiel, teniendo en cuenta que va a estar un pe-riodo de tiempo relativamente largo cubierta;para ello se hace una limpieza e hidratación ade-cuadas. En el caso de que existieran heridas serealiza una cuidadosa limpieza, desinfección ycura de la misma.

En el momento de la colocación de la férula espreciso tenerlo en cuenta para facilitar la poste-rior realización de las curas durante el tiempoque el miembro esté enyesado.

n Colocación del vendaje tubular (Ver Imagen 2):este paso no es absolutamente imprescindible,

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Cuidados de enfermería al paciente traumatológico y ortopédico

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Material necesario para la colocación de férulas y yesos

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quedando sujeto a la decisión personal o siguiendolo dispuesto en los protocolos de los servicios co-rrespondientes si se indica su utilización.

Seguidamente hay que colocar el vendaje almo-hadillado de algodón (Ver Imagen 3), partiendosiempre desde la parte más distal del miembropara acabar en la más proximal al cuerpo. Coneste vendaje el objetivo principal es conseguirevitar lesiones provocadas por el rozamiento delyeso sobre la piel, por lo que sí es una condiciónsine qua non su colocación, que se hará volteandola venda sobre el miembro, a fin de que cadanueva vuelta cubra la mitad superior de la ante-rior, y haciendo especial hincapié en la protec-ción de las prominencias óseas.

El vendaje de algodón siempre debe sobrepasarla zona que se va a inmovilizar, para así evitar ro-zaduras en las zonas distales del yeso o la férula.

n El siguiente paso será la confección de la féruladel tamaño adecuado, para lo que habrá que me-dir el miembro a inmovilizar e ir conformando laférula, la cual, dependiendo de si el paciente esniño o adulto, será de un grosor u otro. Para elniño se colocarán unas ocho capas de venda deyeso y en los adultos entre doce y catorce. Unavez preparada la férula medida y con todas suscapas, se procede a recortarla, si fuese necesario,para adaptarla al miembro a inmovilizar.

n Seguidamente hay que proceder a la inmersiónde la férula en agua tibia. La temperatura delagua marcará el tiempo de fraguado, que serámayor si el agua está fría y va disminuyendoconforme esté más caliente. La inmersión de laférula durará unos segundos, aproximadamentelos que tarde el agua en ocupar los espacios deaire de la venda de yeso, que una vez mojada sele eliminará el exceso de agua, como se muestraen la Imagen 4.

n El paso posterior quizás sea el más importante,lo que no quiere decir que los anteriores no losean, ya que es ahora cuando se le da consisten-cia a la férula y se moldea al miembro (Ver Ima-gen 5). Aportar consistencia manipulando y pre-

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Colocación del vendaje tubular

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Colocación del vendaje almohadillado de algodón

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Inmersión de la férula en agua tibia

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sionando ligeramente la férula para de estaforma eliminar todo el aire posible que pudieraquedar atrapado en el interior de la férula, yaque éste supondría una zona de mayor fragilidady susceptible de rotura. En este paso se deben re-pasar todos los bordes del yeso, para evitar quequeden zonas cortantes o que pudieran provocarheridas en la piel. Además, para evitar posiblesproblemas posteriores, hay que manipular la fé-rula o yeso siempre con la palma de la mano, te-niendo especial cuidado para evitar zonas demarcas de los dedos que pudieran provocar al-guna zona de presión en la piel.

n Finalmente se procederá a la fijación de la férulamediante un vendaje con venda de crepé o vendacohesiva (Ver Imagen 6). Comenzar el vendajepartiendo de la parte distal del miembro para,haciendo un vendaje en espiga o en ocho, ir as-cendiendo hasta llegar a la parte proximal delmiembro afectado.

En cuanto a la posición del miembro a inmovilizar,en la Tabla 1 se detallan las posiciones básicas, ana-tomofisiológicas de los miembros y sus distintaspartes, aunque existen otras más específicas en fun-ción de la lesión que sufra el paciente. La correcta co-locación del miembro y la férula determinarán el re-sultado final y el pronóstico de la lesión.

Férulas básicas del miembro superiorn Férula antebraquial, que como su propio nombre

indica, abarca la zona anterior del brazo, es de-cir, va desde debajo de la articulación del codohasta la articulación metacarpofalángica. Dentrode este tipo existen distintas variaciones en fun-ción de la lesión y pueden ser:• Férula antebraquial dorsal (Ver Imagen 7):

dentro de este grupo se incluye también la fé-rula de escafoides, que consiste en la misma fé-rula pero con una extensión hacia el dedo pul-gar incluyendo la primera falange de éste enoposición a las otras falanges; es la llamada po-sición de tubo.

• Férula antebraquial palmar (Ver Imagen 8): asu vez tiene otras variantes, como es la deno-minada férula palmar en intrínseco plus, que

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

ARTICULACIÓN DEL CODO

ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA

ARTICULACIONESMETACARPOFALÁNGICAS

ARTICULACIONESINTERFALÁNGICAS

ARTICULACIÓN DE LA CADERA

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

ARTICULACIÓN DEL TOBILLO


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Moldeado de la férula al miembro

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Fijación de la férula con venda de crepé o cohesiva

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Tabla 1. Posiciones básicas para la inmovilización delas articulaciones

Codo en flexión adosado al tórax

Codo en flexión de 90º

Extensión de unos 20º

Flexión de unos 45-50º

Flexión ligera de unos 10º



Ángulo recto, 90º


consiste en la colocación de la muñeca en fle-xión dorsal y la articulación metacarpofalán-gica a 90º con las falanges extendidas.

n Férula braquial (Ver Imagen 9): incluye toda la ex-tremidad superior desde la articulación metacar-pofalángica hasta justo por debajo de la articulacióndel hombro. Su posición básica sería la muñecacolocada en ligera flexión dorsal y codo a 90º.

Férulas básicas del miembro inferiorn Férula pédica posterior (Ver Imagen 10): abarca

desde el hueco poplíteo hasta la raíz de los de-dos, con una posición de la articulación del to-

billo a 90º con respecto a la pierna. Existen va-riantes como la férula pédica en equino, es decir,con la articulación del tobillo en hiperexten-sión, y se suele utilizar ante la presencia de le-siones en el tendón aquíleo.

n Férula inguino-pédica, que como su nombre in-dica, va desde la región inguinal hasta la punta delos dedos, con el tobillo a 90º y la rodilla ligera-mente flexionada, a excepción de la presencia delesiones rotulianas. Al tratarse de una férula degran extensión se recomienda reforzarla en la re-gión de la articulación de la rodilla.

n Férula inguino-maleolar: sería una férula deiguales características a la anterior pero sin in-


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Férula antebraquial dorsal

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Férula antebraquial palmar

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Férula braquial

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Férula pédica posterior

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movilizar la articulación del tobillo, lo que per-mite la deambulación.

Yesos

La colocación de yesos completos o también lla-mados circulares, es decir, los que cubren todo elperímetro del miembro, son una técnica efectuadanormalmente por el traumatólogo.

Los primeros pasos para la realización de la técnicason coincidentes con los expuestos para la coloca-ción de una férula, desde la preparación de la pielhasta el almohadillado, pasando por la colocacióndel vendaje tubular. Es a partir de aquí cuando sediferencia una técnica de otra, ya que no se pre-parará de igual forma la venda de yeso. En estecaso, la venda de yeso se sumerge completamenteen agua con una angulación de 45º hasta que de-jen de salir burbujas, separando un extremo paraevitar que se confunda con el resto de la venda mo-jada. Seguidamente se extrae el exceso de aguamediante ligera compresión para inmediatamenteempezar su aplicación, siempre con especial cui-dado en el moldeo en las articulaciones de tobillo,rodilla, muñeca y codo.

Si el miembro está bien algodonado se ejerce una li-gera presión a medida que se va rodeando el miem-bro, y cada nueva vuelta ha de colocarse a unos 2-3 cm de la anterior. Al tiempo que se coloca lavenda de yeso se debe ir manipulando, alisando lavenda para eliminar el aire y así consolidar el yeso.El número de vendas de yeso vendrá marcado porel tamaño, longitud y grosor del miembro afecto,siempre teniendo en cuenta que hay que dar unaconsistencia lo suficientemente fuerte como paraque el yeso, una vez terminado, no se rompa, cum-pla su función inmovilizadora y no sea excesiva-mente pesado.

Resulta obvio mencionar que hay que extremar lasprecauciones con las zonas finales del yeso, es de-cir, hay que rematarlas de forma que no queden zo-nas cortantes o lesionantes.

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA

Una vez colocado el yeso o la férula hay que con-seguir que éste se mantenga en perfecto estadohasta la finalización del tratamiento inmovilizador,con el objetivo de conseguir la curación de la le-sión. Por ello, lo primero que se debe hacer com-prender al paciente es que el cuidado y manteni-miento del yeso o férula es responsabilidad suya y,en todo caso, si es una persona mayor o un niño,esta responsabilidad recaerá en su familia. Así, lasrecomendaciones en cuanto al cuidado del trata-miento inmovilizador, es decir, las medidas a teneren cuenta que el personal de enfermería debetransmitir a la familia, en las que hay que basar laeducación sanitaria al paciente y familiares, se-rían:

n Reposar el miembro inmovilizado, nunca apo-yándolo directamente sobre superficies duras ocon bordes agudos.

n Tener muy en cuenta que el yeso o férula es frá-gil, por lo que debe extremar las medidas anteposibles golpes o caídas.

n Tener especial cuidado en las primeras horas,pues el yeso probablemente no haya fraguado deltodo y cualquier movimiento o pequeño golpe lopuede deformar.

n El yeso o férula no se puede mojar, puesto que silo hace se reblandece y podría partirse dejandode cumplir su función, que es la de proteger la le-sión y darle estabilidad para facilitar su curación.Evitar, por lo tanto, mojarlo y los ambientes conun exceso de vapor de agua.

n Para el aseo personal puede lavarse o ducharsecon cuidado de no mojar el yeso, protegiéndolocon envoltorios impermeables y dejando elmiembro escayolado fuera del baño o ducha.

n El miembro inmovilizado debe reposar en altopara, de esta forma, favorecer el retorno circu-latorio, además de la realización de ejerciciosde movimiento de los dedos frecuentemente.

n Si está inmovilizado el miembro inferior tieneque recordar que no debe permanecer en pie, nopuede apoyarlo en el suelo y menos aún cargar


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peso sobre él, puesto que casi con toda seguridadel dispositivo inmovilizador se partirá.

n No sacar el acolchado interno de la escayola.n No introducir objetos como alambres o agujas

para rascarse porque pueden producir verdade-ras lesiones.

n Observación constante de las zonas acras, dista-les, generalmente de los dedos, para vigilar laexistencia de frialdad, cianosis u hormigueo,ante lo que se debe elevar aún más la parte afec-tada y en caso de no mejorar en un periodocorto de tiempo acudir a su médico de atenciónprimaria, a la consulta especializada o al servi-cio de urgencias.

n En caso de notar dolor, calor o presión impor-tante en la zona de la lesión, a pesar de realizarcorrectamente el tratamiento, también se debeacudir a una consulta médica.

n Si tiene indicada la autoadministración de he-parina de bajo peso molecular, como medidapreventiva para evitar la aparición de proble-mas tromboembólicos, recordar que ha de ad-ministrársela todos los días sin excepción y,aproximadamente, a la misma hora.

n Si a pesar de todas estas recomendaciones se tu-viera alguna duda o algún problema, es precisoconsultar con su enfermero de referencia parareevaluar el plan de cuidados.


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RESUMEN

n Las contusiones, esguinces y luxaciones son patologías muy frecuentes en los servicios de urgencias, por ello se hace nece-saria la perfecta preparación del personal de enfermería en su aspecto teórico y fundamentalmente práctico, teniendo la en-fermera una importante responsabilidad en la educación a la sociedad en aspectos referentes a seguridad y prevención deaccidentes.

n Tras la valoración del paciente, el tratamiento incluye la reducción (en ocasiones) e inmovilización del miembro lesionado. Laenfermera conocedora y experta en traumatología es responsable del cuidado del enfermo, de la educación sanitaria al pa-ciente y familia y realiza técnicas delegadas por el traumatólogo.

n La correcta colocación del miembro y la férula determinarán el resultado final y el pronóstico de la lesión. Una vez colocadoel yeso o la férula hay que conseguir que éste se mantenga en perfecto estado hasta la finalización del tratamiento inmovi-lizador, con el objetivo de conseguir la curación de la lesión.

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