Mc9.Curso Sangrado Digestivo Alto.

HOSPITALES UNIVERSITARIOS CALIXTO GARCA Y MANUEL FAJARDO

SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO. .. . Dr. JORGE ABRAHAM ARAP Dr. ORESTES NOEL MEDEROS CURBELO Dr. JUAN CARLOS GARCA SIERRA Dra. ANNIUSKA GIGATO DAZ

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Dr. C. M. Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca, Ciudad Habana

.. Dr. en C. M. Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Titular. Hospital Universitario Manuel Fajardo, Ciudad Habana Especialista de I Grado en Ciruga. Profesor Asistente. Hospital Universitario Manuel Fajardo, Ciudad Habana . Especialista de I Grado en MGI y Gastroenterologa. Profesor Asistente Hospital Universitario Manuel Fajardo , Ciudad Habana

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CONCEPTO Y FRECUENCIA

Se considera Hemorragia Digestiva alta (HDA), al sangrado que se origina en los primeros segmentos del tubo digestivo, desde la boca hasta el ngulo duodeno-yeyunal (ngulo de Treitz). Su frecuencia oscila entre 50 y 150 episodios por c/ 100,000 habitantes x ao. Se manifiesta como: hematemesis, melena y hematoquecia.

Sangramiento digestivo: Es el que se produce en algn sitio del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Frecuencia: Entre 50 y 150 episodios por cada 100,000 habitantes por ao. La mortalidad asociada a la hemorragia digestiva alta se ha mantenido estable en los ltimos aos, con valores que oscilan alrededor del 10%. Esta mortalidad se concentra en pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas y sobre todo, en aquellos que presentan la recidiva de la hemorragia durante el mismo ingreso hospitalario. No obstante, se ha observado una tendencia a que disminuya la mortalidad (inferior al 5%) probablemente debido, por una parte, al desarrollo de la endoscopia teraputica que disminuye la recidiva hemorrgica en lesiones de alto riesgo y por otra, a la mejora en el tratamiento de estos pacientes en centros especializados con personal entrenado. La forma de presentacin depender bsicamente del segmento donde se produzca, de la afeccin causal, as como, de la cuanta y actividad del sangrado.

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Atendiendo a estos parmetros se puede presentar como: Hematemesis: Es la expulsin de sangre mediante el vmito. De manera usual indica sangramiento proximal al ligamento de Treitz. Debe diferenciarse de hemoptisis y epistaxis deglutida que se expulsa en forma de vmito. Melena: Expulsin de sangre por el ano, con heces de color oscuro, aspecto brillante y consistencia pastosa. Se presenta cuando la prdida de sangre es mayor de 60 ml y ha permanecido ms de 8 horas. Si la prdida de sangre es mucho mayor, la melena se mantiene durante 5 7 das. Hematoquecia: Es la expulsin de sangre roja o roja vinosa por el recto, mezclada con las heces fecales, cuyo origen es la parte distal del intestino delgado o el colon. Sin embargo, un sangramiento proximal puede ocasionar hematoquecia a causa de un trnsito rpido. De modo general, podemos decir que la presencia de hematemesis y melena indica que el origen del sangramiento est por arriba del ngulo duodenoyeyunal y la enterorragia es del intestino delgado y del colon. Sin embargo, esto no es as en el cien por ciento de los casos, ya que la presencia de un trnsito intestinal acelerado o retardado, puede enmascarar este sntoma, as tendremos un sangramiento digestivo alto que aparece con enterorragia y a su vez uno bajo con melena.

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Segn estadsticas recientes tenemos que se puede observar: Melena (20 68 %) Hematemesis (14 30 %) Ambos (18 50%) Melenemesis y hematoquetzia (5 %) Pseudohematemesis: La ingestin reciente de bebidas de cola, caf, vino tinto y de ciertos alimentos como tomate, cerezas, etc., puede dar al vmito un aparente aspecto de borra de caf" o de sangre fresca. La isquemia mesentrica y la obstruccin intestinal mecnica cursan frecuentemente con vmitos cuyo aspecto simula a los de contenido hemtico digerido, confundindose a veces los vmitos fecaloideos con los vmitos en borra de caf", sobre todo en pacientes ancianos en los que la clnica de oclusin intestinal puede estar enmascarada. Pseudomelenas: La descripcin de las heces por parte del paciente o sus familiares es a menudo inadecuada, especialmente cuando est basada en la propia inspeccin del paciente. La melena se suele reconocer con facilidad por lo llamativo de su color negro brillante y la consistencia pastosa, que la asemeja mucho al alquitrn o a la brea. Sin embargo, la ingestin de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas, calamares en tinta), medicamentos (sales de bismuto y de hierro) y otros productos como el regaliz, pueden teir las heces de negro simulando una melena. En estas circunstancias, la nica caracterstica de la melena que presentan las heces teidas es el color, aunque en el caso del hierro este no suele ser negro alquitranado sino "negro pizarroso", careciendo en cualquier caso de la consistencia pastosa, la adherencia y el olor ftido de las verdaderas melenas.

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FACTORES PRONSTICOS

EDAD INTENSIDAD Y EVOLUCIN DE LA HEMORRAGIA TIPO DE LESIN SANGRANTE SIGNOS ENDOSCOPICOS DE SANGRADO PERSISTENCIA O RECIDIVA DE LA HEMORRAGIA RIESGOS DEL PACIENTE

-Edad: En los pacientes con edad >60 aos se concentra una mayor incidencia de recidiva hemorrgica y una mayor mortalidad que puede llegar al 39% . -Intensidad y evolucin de la hemorragia: Segn la intensidad, pueden ser: Hipovolemia leve: tensin arterial sistlica superior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstriccin perifrica. Prdida estimada de hasta un 10% de la volemia, se considera autolimitada. Hipovolemia moderada: tensin arterial sistlica superior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100 ppm. Se estima una prdida de un 10-25% de la volemia. Hipovolemia grave: tensin arterial sistlica inferior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100 ppm, signos de hipoperfusin perifrica, anuria. Prdida del 25-35% de la volemia, hemorragia activa, necesita sangre para mantener la hemodinamia.

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FACTORES PRONSTICOS


Segn la evolucin, pueden ser : Limitada: cese espontneo, hemodinamia estable con medidas de sostn convencionales. Persistente: precisa sangre para mantener la volemia. Recidivante: nueva hemorragia despus de 12 horas de hemostasia, es el principal factor pronstico de mortalidad. Esto explica el gran inters en identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de recidiva, porque si reducimos la incidencia de recidiva, podramos disminuir la mortalidad. Se ha sugerido que un valor de hemoglobina al ingreso inferior a 10 g/dl es un factor de mal pronstico Tipo de lesin sangrante: Varices esofgicas tienen una mortalidad del 33 % en el episodio inicial de sangrado y lceras gastroduodenales del 5-10 %, la lesin de Mallory-Weiss o las erosiones gstricas tienen una baja incidencia de recidiva. Las lceras de determinadas localizaciones tienen peor pronstico por su mayor tendencia a recidivar, como ocurre en aquellas localizadas en la parte alta de la pequea curvatura gstrica o en la cara posterior del bulbo duodenal, esto se debe a la presencia de grandes vasos arteriales en esas zonas. Las lceras de tamao superior a 2 cm tienen mayor riesgo de recidiva.

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FACTORES PRONSTICOS


Signos endoscpicos de sangrado: Es el principal factor pronstico de recidiva de la hemorragia . Las lesiones ulcerosas se clasifican segn su aspecto endoscpico de acuerdo con la clasificacin de Forrest, SANGRADO ACTIVO Forrest Ia. Sangrado arterial (jet) Forrest Ib. Sangrado venoso (babeante) SANGRADO RECIENTE Forrest IIa. Vaso visible Forrest IIb. Cogulo organizado Forrest IIc. Fondo pigmentado SIN ESTIGMAS DE SANGRADO Forrest III. Fondo limpio Persistencia o recidiva de la hemorragia: Mortalidad en el 15-20 % de las hemorragias que recidivan durante el ingreso. la lcera limpia o con restos de hematina tiene una probabilidad muy baja de recidiva, mientras que sta es del 43% en el vaso visible no sangrante y del 55% cuando encontramos una hemorragia activa. La importancia pronostica del cogulo adherido ha sido muy controvertida, pero estudios recientes confirman que se trata de un estigma de elevado riesgo de recidiva, que se puede beneficiar de la terapia endoscpica.

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FACTORES PRONSTICOS


Riesgos del paciente: Enfermedades como DM, Cardiopatas, Hepatopatas, IMA, IRA y otras, tienen una mayor incidencia de recidiva y peor pronstico. El riesgo de cada paciente en concreto, depende de la combinacin de las diferentes variables con valor pronstico. Es evidente que un individuo joven sin enfermedades asociadas y con una lcera limpia tiene un pronstico excelente con una probabilidad de recidiva o mortalidad muy bajas. Contrariamente, un paciente anciano con varias enfermedades asociadas y una lesin con estigmas de hemorragia reciente, tiene un riesgo muy elevado de recidiva y mortalidad. La estimacin del riesgo al ingreso tiene una gran importancia, porque podemos adecuar la asistencia que reciben los pacientes y la estancia hospitalaria. As podremos dar el alta precozmente a un paciente con riesgo muy bajo, mientras que podemos considerar necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos de un paciente de riesgo alto.

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PREDICCIN DE LA HEMORRAGIA EN VRICES ESOFGICAS

Factores fsicos Factores Factores clnicos clnicos Factores endoscpicos Clasificacin Child-Pugh C

Riesgo de sangrado en el cirrtico

En el sangrado por vrices esofgicas, existen varios factores que intervienen en el riesgo de sangrado, entre los que se pueden citar: Factores fsicos: Elasticidad del vaso Presin intravariceal Presin intraluminal Tensin de la pared del vaso (presin transmural, radio del vaso, grosor de la pared del vaso) Factores clnicos: Uso continuado de alcohol Mala funcin heptica Factores endoscpicos: Tamao de las vrices Signos rojos en la pared del vaso Clasificacin de Child-Pugh: La presencia del grado C aumenta considerablemente el riesgo de sangrado.

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Incidencia de recidiva hemorrgica en la lcera pptica gastroduodenal segn el signo endoscpico de hemorragia reciente

Signo de hemorragia reciente

Recidiva hemorrgica

lcera limpia lcera con restos de hematina lcera con cogulo adherido Vaso visible no sangrante Hemorragia activa

2% (0-5) 7% (5-10) 22% (14-37) 43% (35-55) 55% (17-100)

El sangramiento en la lcera gastroduodenal (UGD) se produce por erosin en los mrgenes del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la lcera. La hemorragia tiende a ser ms importante, cuando se compromete un vaso igual o mayor de 2 mm de dimetro y/o cuando la lcera es subcardial o de cara posterior de duodeno. Siempre, la lcera con sangramiento significativo debe tener un vaso visible en algn momento. El pronstico en estos pacientes se establece utilizando elementos clnicos y endoscpicos. La descripcin del fondo de la lcera permite diferenciar un sangramiento activo de lesiones en las que se identifica un vaso amputado, un cogulo fijo o fibrina con o sin impregnacin de material hemtico. Aquellos individuos en los que la endoscopa muestra sangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de los casos, con una mortalidad del 11%. Los estigmas de sangramiento reciente por endoscopia asociado con hipotensin tiene un alto grado de resangrado (65%). En los que se observa un vaso amputado o un cogulo fijo, alcanzan 43 y 22% de recidiva hemorrgica y 7 a 11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante, los resangrados fluctan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%. El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontnea y no requieren tratamiento endoscpico. Slo debera tratarse endoscpicamente aquellos pacientes con mayor riesgo de resangrar o de morir por su HDA. Son candidatos a revisin endoscpica, aquellos pacientes en los que se tiene la evidencia o la sospecha de que estn haciendo una recidiva hemorrgica. Dos tratamientos endoscpicos que fallen orientan al tratamiento quirrgico. Es importante tener presente que en algunas situaciones la alternativa quirrgica debe ser planteada tempranamente. Una vez resuelta la HDA debe erradicarse H. pylori y entregar normas sobre el uso de AINEs para evitar recidivas.

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EPIDEMIOLOGA

MS FRECUENTE: lcera pptica (45- 50% ) HIPERTENSIN PORTAL: 80% vrices esofgicas NECESIDAD DE CIRUGIA: Entre 15 - 30% TRATAMIENTO MDICO: 70-80% MORTALIDAD ASOCIADA AL S.D.A. 10%

La lcera pptica es la causa del 45 al 50% de los SDA. mientras en los pacientes con Hipertensin Portal, que representan el 10% de las causas de sangrado digestivo alto, el 80% sangra por vrices esofgicas y el 20% restante corresponde a otras causas como gastropata portal hipertensiva, lcera pptica, erosiones, etc. Edad de aparicin: En la actualidad ms del 45% de los SDA ocurren en mayores de 60 aos, lo cual es considerado como un factor pronstico de riesgo, teniendo en cuenta que en las edades avanzadas aumenta la frecuencia de padecer enfermedades cardiovasculares as como juega un papel importante la ingestin de medicamentos gastrolesivos como los AINES. Evolucin: Entre el 70 y el 80% de los pacientes con SDA responden al tratamiento mdico y/o detienen espontneamente la actividad del sangrado. Necesidad de ciruga: A pesar del desarrollo actual de la tecnologa en endoscopia, aun las necesidades de ciruga en el SDA se encuentra entre 15 - 30%. Mortalidad asociada al SDA. En el sangrado por lcera se sita alrededor del 10%, mientras que en el que ocurre por vrices esofgicas, la mortalidad en el episodio inicial de sangrado se sita en el 30% y se eleva ms en las recidivas.

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CLASIFICACIN DEL SDA

TOPOGRFICA SEGN SU DURACIN SEGN SU MAGNITUD FORMA DE PRESENTACIN DE LA HEMORRAGIA . Masiva . Persistente . Recidivante

A- Segn su topografa Alto Bajo. B- Segn su duracin en el tiempo Crnico Agudo. C- Segn su magnitud Ligero Moderado Severo o Cataclismico D- Forma de presentacin de la hemorragia Hemorraga masiva: Se asocia a un descenso significativo de la presin arterial (- 90mmHg) o requiere la transfusin de 300 ml/h por espacio de 6 h o ms para mantener el estado hemodinmico. Hemorragia persistente: Es la que permanece activa (aspirado gstrico hemticos, descenso del hematocrito), sin llegar a cumplir los criterios de hemorragia masiva. Hemorragia recidivante: Es la reaparicin de nuevos signos de prdida hemtica aguda durante el ingreso tras el cese inicial de la hemorragia.

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CAUSAS MS FRECUENTES DE SDA

Boca y faringe: Afecciones de las encas Tumores ulcerados Traumas Esfago: Vrices Esofagitis lcera pptica Neoplasias Sndrome de Mallory - Weiss Traumas

La afeccin periodontal (periodontitis), afecta los tejidos periodontales a nivel del cuello del diente, cursa con encas rojas, edematosas y sangrado de las mismas que en ocasiones puede ser abundante y cuando esta sangre es deglutida, pueda sugerir errneamente una HDA. Existen otras enfermedades bucales como la estomatitis, gingivitis y los tumores ulcerados que se comportan de igual forma que la descrita con anterioridad. Los traumatismos en la boca y las vrices de la base de la lengua. pueden ser causa tambin de HDA. Hemorragia digestiva alta por vrices esfago gstricas (VEG) Las VEG traducen la aparicin de hipertensin portal, la que es producto del dao crnico del hgado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de HDA por VEG es la cirrosis heptica por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de los eventos que modifica ms dramticamente la evolucin de un individuo cirrtico. Aproximadamente un 30% de los individuos con cirrosis e hipertensin portal sangran por VEG durante su vida. Antes de que se introdujeran los tratamientos endoscpicos falleca el 50% despus de la primera hemorragia y el 70% al cabo de un ao. La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general. La probabilidad de sangrar se incrementa en pacientes en funcin C de Child Pugh y en portadores de vrices gruesas. La HDA puede determinar aparicin o profundizacin de una encefalopata o de ascitis dependiendo del grado de reserva heptica y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirrticos.

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La gran mayora de los pacientes que sangran por VEG consultan en los Servicios de Urgencia. Su reconocimiento depende de la identificacin de elementos clnicos y de algunos parmetros simples de laboratorio. El pronstico en la HDA por VEG es incierto y ms grave que en los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es incontrolable y termina con la vida del paciente por exsanguinacin. La endoscopa, que debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones ms frecuentes en alcohlicos que en poblacin general. En la VEG, la endoscopa permite distinguir el grupo que sangra por vrices esofgicas (85%), del que lo hace por vrices gstricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de las vrices en el 60% de los casos. La hemorragia secundaria a esofagitis se correlaciona con la gravedad de la misma, aunque habitualmente es leve. Excepcionalmente, cuando la esofagitis se asocia a la presencia de una lcera puede producirse un sangrado que clnicamente sea ms relevante.

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El sndrome de Mallory-Weiss es un desgarro localizado en la unin esofagogstrica, producindose habitualmente un sangrado autolimitado. El cuadro tpico es la instauracin de nuseas o vmitos como antecedente de la hematemesis, principalmente en sujetos alcohlicos o vomitadores habituales. Los vmitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esfago distal y la HDA se produce cuando la herida del esfago se extiende hasta plexos arteriales o venosos. Esta forma de HDA se presenta con ms frecuencia en alcohlicos y es ms grave en individuos con hipertensin portal. La gran mayora de estos desgarros cierran antes de 48 horas. La endoscopa muestra una ulceracin elptica o lineal a nivel de la unin esfago gstrica, en relacin a una hernia hiatal o por debajo de la unin esfago gstrica. Angiodisplasia del tracto digestivo alto La angiodisplasia se conoce tambin bajo los nombres de malformacin arterio venosa, telangiectasia y ectasia vascular. Su origen es desconocido. Los pacientes que sangran por esta patologa tienen historia de anemia crnica o de sangramientos de baja intensidad, con endoscopas normales que obligan a transfusiones mltiples. Estas lesiones suelen presentarse tambin en otras localizaciones, particularmente en intestino delgado. El sangramiento masivo es excepcional. El tratamiento es la escleroterapia o la aplicacin local de calor.

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Estmago: . Ulcera pptica . Vrices del fundus gstrico . Gastritis erosivas . Gastropata hipertensiva . Lesiones vasculares . Plipos . Neoplasias

La lcera pptica constituye el 37-50% de las causas, siendo ms frecuente la duodenal que la gstrica. Los factores principales que influyen en su aparicin son la infeccin por Helicobacter pylori y la administracin de antinflamatorios no esteroideos. Las lesiones agudas de la mucosa gstrica constituyen el 20% de las causas de HDA y se asocian a la toma de AINE, alcohol, o estado crtico del enfermo con ventilacin mecnica, coagulopata, lesiones neurolgicas graves, politraumatizados, etc. La lcera pptica contina siendo la causa ms frecuente de HDA, constituyendo entre el 37-50% de los casos, siendo dos veces ms frecuente el sangrado por lcera duodenal que por lcera gstrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el tamao (> 2 cm) y la localizacin de la lcera, debido a la erosin de grandes vasos, principalmente las localizadas en cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porcin proximal de la curvatura menor gstrica (arteria gstrica izquierda). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de lcera pptica son la infeccin por Helicobacter pylori y la administracin de antinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de la lcera y el incremento de HDA, e incluso en un metanlisis reciente se evidenci que la presencia de ambos produca un efecto sinrgico. Sin embargo, estos factores podran modificarse en un futuro, debido al uso creciente de la terapia erradicadora frente al H. pylori, el desarrollo de AINE menos gastroerosivos o la administracin concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, en pacientes con ingesta crnica de AINE. Por otro lado, menos del 0,1% de las HDA por lcera pptica son debidas a sndromes de hipersecrecin, como el sndrome de Zollinger-Ellison.

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Las lesiones agudas de la mucosa gstrica constituyen hasta el 20% de las causas de HDA, aunque habitualmente presentan un sangrado leve. Los factores clnicos asociados con la existencia de estas lesiones son la toma de AINE, alcohol, o estado crtico del enfermo con ventilacin mecnica, coagulopata, lesiones neurolgicas graves, politraumatizados, etc. Las lesiones difusas de la mucosa gstrica o erosiones gstricas, que en algn momento han sido incluidas en el concepto genrico de gastritis hemorrgica, pueden tener diversas causas. En primer lugar, las erosiones de la mucosa gstrica por ingesta de frmacos potencialmente ulcerognicos (en especial, el cido acetilsaliclico) y el alcohol. Y en segundo lugar, la gastritis hemorrgica en pacientes hospitalizados y en situacin de estrs por enfermedades diversas, como infecciones graves, quemaduras, insuficiencia respiratoria con ventilacin mecnica, postoperatorios complicados, etc. Las malformaciones arteriovenosas ocasionalmente son origen de hemorragia importante, observndose principalmente en ancianos, valvulpatas, con frecuencia anticoagulados y asociadas al sndrome de telangiectasia hemorrgica hereditaria. La ectasia vascular antral o Watermelon stomach habitualmente se manifiesta en forma de anemia ferropnica. La lesin de Dieulafoy, arteria anormalmente larga que, a diferencia del resto de los vasos, mantiene el mismo calibre al atravesar la pared gastrointestinal, suele ser causa de sangrado importante y recurrente, localizndose habitualmente en la regin proximal de la cavidad gstrica. Las neoplasias esofagogstricas normalmente se presentan en forma de sangrado crnico y la hemorragia aguda suele evidenciarse en los tumores de clulas estromales gastrointestinales (GIST) ulcerados.

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Lesin de Dieulafoy corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que exista una lcera previa. Su causa no es clara. Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial. El diagnstico endoscpico es difcil, lo que explica las mltiples endoscopas aparentemente normales a las que habitualmente se les ha sometido. La lesin se ubica con frecuencia a nivel subcardial y puede parecer un simple mameln puntiforme. Durante el sangramiento activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica lcera. Se tratan mediante calor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas. La lcera de stress y la por medicamentos constituyen formas especiales de dao agudo erosivo/ulceroso del estmago. La patogenia de la lcera de stress no est aclarada, aunque se sabe que depende de la hipersecrecin de cido, de la isquemia de la mucosa y de alteraciones en la constitucin del mucus. La HDA se produce en el contexto de una falla orgnica mltiple, habitualmente en pacientes graves. La profilaxis de la HDA utilizando antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato, estn limitadas por su costo y por el incremento en las infecciones nosocomiales. Los medicamentos asociados a HDA son el cido acetilsaliclico y los AINEs en general, particularmente en individuos mayores. La HDA tambin se asocia a uso de algunos antibiticos como tetraciclina, clindamicina y doxiciclina y a KCl. El uso de anticoagulantes juega un importante rol en la incidencia de HDA, particularmente cuando existen lesiones con potencialidad de sangrar. El tratamiento en estos pacientes descansa en el retiro de los medicamentos y en el uso de inhibidores de la secrecin de cido.

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Duodeno: Ulcera pptica Divertculos Neoplasias Lesiones vasculares

De origen extraintestinal: Prpuras Leucemias Policitemia Otros tnos de coagulacin

La fstula aortoentrica debe sospecharse en todo paciente con hemorragia digestiva e historia de aneurisma artico o portador de prtesis vascular artica, localizndose habitualmente en la tercera porcin duodenal. Otras causas ms inusuales, como la hemobilia, se sospechar ante la salida de sangre por la papila en relacin con una fstula arteriobiliar traumtica, confirmndose el diagnstico mediante angiografa. Trastornos sanguneos Muchas discrasias sanguneas. Ejemplo: Policitemia vera, leucemia y linfoma, hemofilia. Enfermedad de Rendu - Osler. Discracias sanguneas, Prpuras, leucemias, etc.

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FISIOPATOLOGA

Lesiones en arterias, venas y capilares Cambios en la presin intravascular Alteraciones de los factores de la coagulacin

Desde el punto de vista fisiopatolgico, el sangrado se produce por lesiones que ocurren en las arterias, venas o capilares, lo que provocan la salida de la sangre de los vasos en mayor o menor cantidad. Las lesiones vasculares ms comunes se producen por ruptura, trombosis, embolia, exulceraciones, as como las lesiones propiamente de las paredes de los vasos y las neoformaciones vasculares. Otros mecanismos posibles son los cambios en la presin intravascular y las alteraciones de los factores que intervienen en la coagulacin de la sangre, que favorecen el sangrado y retardan la formacin del cogulo, incluso frente a pequeos daos que habitualmente en una persona sana no desencadenaran sangrado.

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CARACTERSTICAS CLNICAS

Formas de manifestarse Sntomas generales Signos de hipovolemia Tacto rectal positivo Signos de hipertensin portal

Cuadro Clnico La Organizacin Mundial de Gastroenterologa (O.M.G.E.) acepta como criterio diagnostico de HDA, la referencia por parte del paciente de vmitos de sangre fresca o con cogulos, pero cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vmitos oscuros en forma de borra de caf" o melena, exige su comprobacin por parte de personal sanitario calificado. El vomito de hebras o hilos de sangre es una circunstancia que, a pesar de la escasa perdida que expresa, origina temor en el enfermo e incertidumbre diagnstica en el mdico, hay que interpretarlo con cautela y, en principio, no debe considerarse como una hematemesis, especialmente cuando constituye la nica manifestacin clnica que pudiera relacionarse con una HDA, ya que en estos casos no suele confirmarse el diagnostico. Es necesario diferenciarla de otras entidades, que en su presentacin clnica, pueden simularla llevando a confusin y cuya consideracin, evita a veces exploraciones innecesarias e incluso el ingreso hospitalario.

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En este sentido deben recordarse las siguientes situaciones: 1) Hemorragia de otro origen que ocasionalmente se manifiesta como hematemesis y/o melenas como es el caso de la epistaxis, la hemoptisis y las gingivorragias. En estos casos la sangre deglutida puede eliminarse simulando una hematemesis u ocasionar melena. Otras veces el paciente no relata con certeza la forma de expulsin de sangre por la boca, con lo que el sangrado procedente de vas areas, cavidad oral o de nasofaringe puede en ocasiones crear la duda diagnstica. La expulsin de sangre roja espumosa y, sobre todo, si sta se relaciona claramente con la tos, orienta hacia el diagnstico de hemoptisis, mientras que la expulsin de sangre menos brillante y mediante el vmito son caractersticas mas propias de la hematemesis. 2) Pseudohematemesis: ya descrita. 3) Pseudomelenas: ya descrita. Se ha sealado, en estos casos, la utilidad de la investigacin de sangre oculta en heces, mediante las pruebas de la bencidina, guayacolato o el test inmunolgico de ELISA. No obstante, la necesidad de una dieta previa exenta de productos que puedan contener hemoglobina o un exceso de clorofila (vegetales verdes) y la supresin de toda medicacin frrica, con nitritos, bismuto o cobre, es condicin necesaria para que la determinacin de sangre oculta en heces sea fiable.

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Sntomas Generales Como debilidad, mareos, lipotimias. confusin, obnubilacin Signos de hipovolemia Palidez, Frialdad, sudoracin, Taquicardia, Hipotensin arterial. Con frecuencia (1 de cada 5 pacientes), la HDA cursa solo con sntomas que sugieren hipovolemia: sincope (casi siempre al ponerse de pie), palidez, sudoracin, sensacin de mareo, debilidad o sequedad de boca. Se debe tener precaucin a la hora de valorar estas cifras, puesto que no es excepcional que pacientes con HDA masiva no solo no presenten taquicardia sino que, en ocasiones, pueden mostrar bradicardia relativa16 por incremento del tono vagal para aumentar el llenado telediastolico del ventrculo izquierdo y, consecuentemente, el volumen sistlico como mecanismo compensador del shock. Debe comprobarse la modificacin de los valores de presin arterial y frecuencia cardiaca con los cambios posturales (paso de decbito a sedestacion o bipedestacin).

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Esta maniobra, conocida como "tilt test" o test del ortostatismo, en condiciones normales muestra un ligero incremento del pulso y de la presin arterial diastlica, as como discreta disminucin de la presin arterial sistlica con el cambio postural17. Una disminucin de la presin arterial sistlica superior a 10 mmHg y/o un aumento de la frecuencia cardiaca superior a 20 latidos por minuto son indicativas de una perdida hemtica importante (mas del 20% de la volemia) 18. Utilizando como criterio de positividad de este test un incremento del pulso mayor o igual a 30 latidos por minuto o la aparicion de sntomas como mareos intensos o sincope, tiene una sensibilidad del 98% para detectar perdidas agudas de sangre de al menos 1000 cc.17. Por otra parte, un test negativo no excluye la posibilidad de hipovolemia, si bien indica que es improbable que la perdida hemtica supere los 1.000 cc. Tacto rectal con sangre. El tacto rectal es obligado en todo paciente con sospecha de HDA para objetivar las caractersticas organolepticas de las heces1. En casi la mitad de los casos de HDA permite confirmar el diagnostico. Sin embargo, la ausencia de heces sanguinolentas o de color negro no excluye el diagnostico de HDA, especialmente si han transcurrido menos de 8 horas desde el inicio del sangrado. Signos de hipertensin portal Eritema palmar, araas vasculares, telangiectasias, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia, hemorroides, etc.

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MEDIOS PARA EL DIAGNSTICO

CLNICO. IMAGENOLOGA. LABORATORIO ENDOSCOPIA ARTERIOGRAFIA GANMAGRAFIA LAPAROTOMIA

Historia clnica: Antecedentes personales: - Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa. - Cirrosis, Etilismo, otros hbitos txicos. - Coagulopatas o tto. con anticoagulantes. -Sndrome constitucional, neoplasias. Historia actual: caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes (vmitos, estrs...) y acompaantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, Sndrome constitucional o sntomas de hipovolemia. Importante recoger si existe ingesta de AINES, corticoides, alcohol, custicos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas. Exploracin Atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica. Buscar estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parotdea, eritema palmar, ginecomastia... Descartar masas y visceromegalias. Buscar manchas melnicas, telangiectasias, prpuras, etc.

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Tacto rectal siempre: valorar la existencia de melenas, hematoquecia, hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber comenzado recientemente. Imagenologa: Radiografa contrastada de esfago, estomgo y duodeno, ultrasonido, tomografa axial computarizada, arteriografa selectiva. Su sensibilidad en la deteccin de la fuente de hemorragia es significativamente menor que la endoscopia, identificando la causa slo en el 25-50% de los casos, sin capacidad teraputica y con el inconveniente de impedir la realizacin de la misma, al menos las 6-12 horas posteriores como consecuencia de la administracin de bario, por tanto, nicamente queda reservada a aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para la realizacin de endoscopia. Laboratorio: Sistemtico de Sangre: La Hb y el Hto orientan sobre el volumen de prdidas, pero pueden ser normales si el sangrado es agudo ( 15000/mm3) que aparece pasadas entre 2 y 5 horas del inicio del sangrado. Estudio de Coagulacin: solicitarlo siempre para descartar coagulopatas. El estudio de la coagulacin se hace imprescindible en todo proceso hemorrgico para detectar la presencia de una coagulopatia primaria o, lo que es mas frecuente en la HDA secundaria a una hepatopata crnica subyacente. Es necesario comprobar fundamentalmente la actividad de protrombina o tiempo de Quick, el tiempo de romboplastina parcial y el recuento plaquetario. Se considera que existe riesgo de sangrado con cifras por debajo de 40.000 plaquetas/mm.

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Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin. Urea: aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en HDB. Pedir creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse con el cese del sangrado (48-72 h). Cociente urea/creatinina >100. La HDA va acompaada generalmente de una elevacin de la urea plasmtica, hecho que fue descrito por Lucio Sanguinetti al observarlo en pacientes con HDA por lcera pptica as como en personas a las que hizo ingerir sangre de animales. Cifras de urea plasmtica de dos a tres veces su valor normal, con niveles normales de creatinina srica, sugieren hemorragia gastrointestinal alta. La elevacin de la urea plasmtica, que sucede solo en aproximadamente el 60% de las HDA, es debida a un doble mecanismo de patogenia controvertida: por una parte seria consecuencia de la absorcin intestinal de los productos nitrogenados derivados de la digestin y metabolismo de la sangre y por otra de la disminucin del filtrado glomerular que la hipovolemia condiciona. Los que defienden la preponderancia o exclusividad del primer mecanismo se basan en que las cifras de urea plasmtica se corresponden con el volumen de sangre vertido a la luz intestinal.

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Los que propugnan la hipoperfusin renal como factor predominante o coadyuvante, se apoyan en el distinto comportamiento de la azoemia por ingestin de sangre y la observada clnicamente en el paciente con HDA y aunque se ha comprobado una clara relacin con el pronstico, no se ha podido demostrar una correspondencia entre los niveles de uremia y la magnitud del sangrado. Las cifras de urea en sangre alcanzan su valor mximo dentro de las primeras 24-48 horas y tienden a normalizarse entre los tres o cuatro das siguientes al cese del sangrado. Su elevacin mas all de este periodo de tiempo indica persistencia de la hemorragia, enfermedad renal intrnseca o mantenimiento del insulto hipovolmico. Descartadas las dos primeras situaciones, seala una inadecuada reposicin de volumen y obliga a reevaluar el manejo de lquidos. Cociente urea/creatinina (U/C) Este cociente se ha considerado un parmetro de gran poder discriminativo entre el origen alto o bajo de la hemorragia gastrointestinal, de manera que cifras mayores de 90-100 son capaces de diferenciar correctamente la HDA de la hemorragia digestiva baja en el 90% de los casos. ECG y CPK: para descartar cardiopata isqumica.

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Electrocardiograma: Realizar en todos los pacientes de mas de 50 anos de edad o con cardiopata isqumica, anemia importante, dolor torxico, disnea o hipotensin arterial grave. Endoscopia Indicacin de urgencia: -Sangrado activo: nasogstrica. hematemesis, aspirado hemtico por sonda

-Sospecha de sangrado por VGE. -Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado. En el resto se solicitar para el da siguiente Contraindicaciones: Absolutas Inestabilidad hemodinmica o cardiopulmonar grave Insuficiencia respiratoria grave (PO2 < 55 mmHg) Postoperatorio reciente (< 7 das) de ciruga en tracto digestivo superior. Sospecha o certeza de perforacin de vscera hueca

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Relativas Infarto agudo de miocardio reciente Aneurisma de aorta torcica. Ciruga toraco-abdominal reciente Falta de cooperacin del paciente Negativa del paciente Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de realizar la endoscopia. El paciente debe firmar el consentimiento informado. La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite; si coma o insuficiencia respiratoria: intubacin + quirfano. La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el riesgo de recidiva, segn clasificacin de FORREST.

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Arteriografa (si la endoscopia no es diagnstica). Es diagnstica y teraputica. Permite localizar la extravasacin de sangre estableciendo el tratamiento de la misma mediante embolizacin de material reabsorbible (Gelfoam) o no reabsorbible (coils). Para que sea realmente eficaz necesita un sangrado activo, debido a la corta duracin (30 segundos) del contraste en la circulacin, con un dbito mayor de 0,5 ml por minuto, y un conocimiento adecuado de la anatoma vascular, precisando la cateterizacin de la arteria celiaca y mesentrica superior, y en ocasiones de forma selectiva la arteria gstrica izquierda, gastroduodenal, pancreticoduodenal y esplnica. En la mayora de los pacientes con sangrado gstrico, el origen de la hemorragia depende en un 85% de la arteria gstrica izquierda. Por este motivo en casos con HDA masiva y estudio arteriogrfico normal se ha preconizado la embolizacin profilctica de la arteria gstrica izquierda, especialmente si se ha localizado mediante endoscopia una lesin sangrante en dicho territorio. Su papel en la HDA queda reservado para aquellos casos con un sangrado masivo que no permite la visualizacin de la mucosa por endoscopia, o bien en aquellos casos refractarios al tratamiento mdico y endoscpico con elevado riesgo quirrgico.

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Ganmagrafa Con hemates marcados con tc99. su inconveniente, es que se necesita esperar 48 horas por los resultados y despus se realiza, arteriografa selectiva si duda. cualquier otro mtodo definitivo. Puede localizar el lugar de la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o aneurismas. Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco hemorrgico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 0.5 ml/minuto) Laparotoma Avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa. La imposibilidad de practicar endoscopia no debe retrasar la intervencin. Sus indicaciones son: Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusin de mas de 2000 ml de hemoderivados (5 Unidades de concentrados de hematies) en las primeras 24 horas. Shock refractario a pesar de medidas de reposicin de volumen correctas y de tratamiento endoscpico. Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscpico: aquella que continua mas all de las 48 horas, a pesar de tratamiento endoscpico. Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscpico: aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendo refractaria al tratamiento endoscpico. Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con obstruccin o perforacin.

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OTROS METODOS DIAGNSTICOS

Enteroscopia . Cpsula endoscpica. Ecoendoscopa.

Cuando no se encuentra la causa por los mtodos ya descritos se puede recurrir a otros medios diagnsticos como: Enteroscopia de doble baln La Enteroscopia de doble baln (EDB) es un proceder endoscpico que se emplea para la exploracin del intestino delgado, un trayecto de difcil acceso. Hasta el surgimiento de este mtodo, este segmento del tubo digestivo solo era posible explorar mediante la enteroscopia transoperatoria, de empuje o por sonda, con limitacin en cuanto a la longitud del segmento intestinal explorado. Posteriormente surgi la capsula endoscpica, que desde el punto de vista diagnstico, constituye un procedimiento de gran ayuda. Sin embargo, debido a su alto costo, a la imposibilidad de emplearla en pacientes con sospecha de estenosis y a que con ella no pueden realizarse procedimientos teraputicos, la EDB con sus bondades diagnsticas y teraputicas, la ha relegado a indicaciones ms precisas. Cpsula endoscpica Se utiliza una cpsula (M2ATM Given Imaging ) de 11 mmx26 mm, que contiene una cmara de vdeo, una fuente de luz, bateras y un transmisor, mientras un ordenador externo, mediante un programa especfico, procesa las imgenes recogidas.

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OTROS METODOS DIAGNSTICOS

Enteroscopia . Cpsula endoscpica. Ecoendoscopa.

Ecoendoscopia La ultrasonografa endoscpica es una tcnica imagenolgica que combina la endoscopia y el ultrasonido. Los transductores de ultrasonido se pueden encontrar en la punta de un ecoendoscopio, de los cuales existen dos diseos: el radial y el sectorial (o linear), en sondas endoscpicas ciegas o como minisondas. Los transductores de los ecoendoscopios permiten visualizar la pared en cinco capas y las estructuras adyacentes a la misma; las sondas ciegas son importantes, sobre todo en lesiones estenosantes, ya que tienen un menor dimetro. Las minisondas se disearon para lograr una imagen ms detallada de las estructuras de la pared; la mayora se coloca a travs del canal de un endoscopio tradicional y permite, adems, el uso dentro de los conductos biliopancreticos. Esta tcnica se ha ido imponiendo lentamente, por el costo de los equipos necesarios, pero ha demostrado su bondad en la evaluacin de lesiones benignas y malignas de la pared gastrointestinal, en la clasificacin de lesiones submucosas, en la localizacin de tumores endocrinos pancreticos, en la evaluacin de la va biliar y la regin periampular, y en la toma de muestras cuando se realiza una puncin. Se ha demostrado que cambia el abordaje clnico en una gran proporcin de pacientes el cual se hace menos riesgoso o invasor.

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CPSULA ENDOSCPICA

INDICACIONES Y LIMITACIONES

INDICACIN Pacientes con signos clnicos de una prdida de sangre inicial abundante Alto riesgo de hemorragia persistente o recidivante, potencialmente mortal. Paciente con evidencia endoscpica de hemorragia activa o vaso visible sangrante

LIMITACIONES Imposibilidad de toma de biopsias o teraputica, No dirigible Costosa Contraindicada ante la sospecha de obstruccin y/o estenosis intestinal Otras en discusin son la contraindicacin de su uso en ancianos, nios y embarazadas.

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ARTERIOGRAFA SELECTIVA DE LA MESENTRICA SUPERIOR

Obsrvese una arteriografa selectiva de la mesentrica superior

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PRINCIPALES DIAGNOSTICOS ENDOSCOPICOS

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LCERA PPTICA. CLASIFICACIN DE FORREST

Forrest Ia

Forrest Ib

Forrest IIa

Forrest IIb

Forrest III

Obsrvese las diferentes fases del sangrado activo y reciente en la lcera pptica, segn la clasificacin de Forrest. Se reitera la importancia del estudio endoscpico desde el punto de vista diagnstico para definir: Sitio, causa y actividad del sangrado Cuanta del sangrado Probabilidades de recidiva Alta relevancia ocupa la vertiente teraputica para el manejo del sangrado, con sus diferentes variantes, que sern tratadas ms adelante en este curso.

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VRICES ESOFGICAS

Obsrvese los cordones tortuosos que hacen prominencia en la luz, ocupndola parcialmente en este caso. Para la descripcin endoscpica se puede utilizar la CLASIFICACIN DE PAQUET, que se basa en el grosor de los cordones varicosos y el espacio que ocupan en la luz esofgica, definindola en cuatro grados, a saber: GRADO I : GRADO II: Protusin escasamente perceptible Protusin hasta de la luz

GRADO III: Protusin hasta 1/2 de la luz GRADO IV: Protusin mayor que 1/2 de la luz

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ESOFAGITIS POR HERNIA HIATAL

Obsrvese el desplazamiento de la UEG en sentido proximal, con erosiones superficiales en la mucosa de la porcin distal del rgano, provocado por el reflujo gastroesofgico, es realmente una causa de SDA no frecuente. Desde el punto de vista endoscpico se han empleado varias clasificaciones, las mas utilizadas son las siguientes: CLASIFICACIN DE SAVARY-MILLER GRADO I : Hiperemia o eritema de la mucosa, difusa, en manchas o en digitaciones. Borramiento de la vascularizacin submucosa y prdida de la lnea Z. GRADO II: Lesiones erosivas y/o exudativas en el esfago ms distal. La mucosa puede ser friable. GRADO III: Ulceraciones lineales o circunferenciales, marcada friabilidad, hemorragia espontnea. GRADO IV: Existencia de complicaciones como estenosis, ulceracin o esfago de Barrett.

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ESOFAGITIS POR HERNIA HIATAL

CLASIFICACIN DE LOS NGELES GRADO A: Una o ms soluciones de continuidad en la mucosa de no ms de 5 mm. de longitud que no se extienden entre las crestas de dos pliegues de la mucosa. GRADO B: Uno o ms soluciones de continuidad en la mucosa de ms de 5 mm. de longitud que no se extienden entre dos crestas de dos pliegues de la mucosa. GRADO C: Uno o ms soluciones de continuidad en la mucosa que se extienden entre las crestas de dos o ms pliegues mucosos, pero que no afectan ms del 75 % de la circunferencia. GRADO D: Uno o ms soluciones de continuidad de la mucosa que afectan, por lo menos, al 75% de la circunferencia esofgica.

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GASTRITIS HEMORRGICA

Obsrvese la mucosa gstrica con severa congestin y sufusiones hemorrgicas subepiteliales con reas extensas de hemorragia.

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TUMOR GSTRICO

Obsrvese tumor maligno que toma la mucosa del antro con huellas de sangramiento reciente.

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SANGRADO A NIVEL DE LA PAPILA DUODENAL

Ampuloma

Bilirragia

Obsrvese tumor ampular erosionado con signos de sangramiento activo y en la otra foto un sangrado activo a travs de la papila duodenal mayor.

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TRATAMIENTO

OBJETIVOS Estabilizar los parmetros hemodinmicos Realizar el diagnstico Detener la hemorragia Prevenir la recurrencia MODALIDADES 1. Preventivo. 2. Medidas Generales 3. Reponer volumen 4. Control del sangramiento

Objetivos Estabilizar los parmetros hemodinmicos Detener la hemorragia Prevenir la recurrencia Tratamiento mdico: (no existen resultados concluyentes que avalen de que este detenga el sangrado) ) 1. Preventivo Identificar los factores de riesgo y trabajar sobre ellos. 2. Medidas Generales: * Reposo en cama. * Control de signos vitales. * Aplicacin de sonda vesical, para medir diuresis. * Cateterizacin de una o dos venas profundas. 3. Restitucin del volumen sanguneo COLOIDES?, CRISTALOIDES?, HEMODERIVADOS? * Solucin salina, Solucin Ringer con lactato, Poliglukin, Sangre total ( 500 - 2000 ml). 4. Control del sangramiento Aplicacin de sonda nasogstrica y aspiracin con lavado gstrico. Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las posibilidades de aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes.

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TRATAMIENTO

OBJETIVOS Estabilizar los parmetros hemodinmicos Realizar el diagnstico Detener la hemorragia Prevenir la recurrencia MODALIDADES 1. Preventivo. 2. Medidas Generales 3. Reponer volumen 4. Control del sangramiento

Sondas de baln para taponamiento esofgico: Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico (tto de rescate): -Baln de Sengstaken-Blakemore para varices esofgicas. -Baln de Linton-Nachlas para varices gstricas. Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica al retirar el taponamiento en el 50%. Debe permanecer insuflado 60h en HDA leve, >12 h en moderada). Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tto correcto. Existencia de perforacin u obstruccin. En caso de riesgo quirrgico muy elevado y fracaso del tto endoscpico se intentar tto angiogrfico mediante la infusin de vasopresina arterial o preferiblemente practicando una embolizacin selectiva del punto sangrante previamente identificado.

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SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Manejo Clnico Cl Determinaci Determinacin de la cuanta del cuant sangrado Acceso venoso Restauraci Restauracin del volumen Monitoraje del paciente Lavado g strico amplio g Endoscopia precoz Utilizaci Utilizacin de frmacos f Valoraci quir Valoracin quir rgica

Profilaxis de la gastropata por AINES Y AAS: FACTORES DE RIESGO: - Edad superior a 60 aos. - Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo. - Tto concomitante con esteroides. - Tto concomitante con anticoagulantes dicumarnicos. - Uso de dosis altas de AINES o combinacin de varios de stos. - Enfermedad grave concomitante. TIPO DE AINE Y RIESGO RELATIVO: Ibuprofeno naproxeno sulindaco diclofenaco indometacina AAS ketoprofeno piroxicam.

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Profilaxis farmacolgica: nicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo. El frmaco que ha demostrado mayor eficacia tanto en la prevencin de lceras gstricas y duodenales como en el tto de la dispepsia y enfermedad ulcerosa en pacientes en tto con AINES, presentando buena tolerancia, es el OMEPRAZOL a dosis de 20 mg/24h. NUEVOS AINES: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2: - Menos gastrolesivos (no exentos totalmente). - Mantienen potencial antiedematoso y antilgico. - Son ineficaces como antiagregantes. Frmacos: Celecoxib y Rofecoxib. HDA secundaria a vrices gastro-esofgicas Sospecharla ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad heptica... En pacientes cirrticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el 75-80% de los casos. En 1/3-1/4 de los pacientes cede espontneamente aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas. La mortalidad del primer episodio es alta (35%). La mayor parte de las muertes se producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia.

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Tratamiento hemosttico inicial: - Medidas de sostn como para cualquier HDA grave: Adems tener en cuenta: Dificultades en canalizar va central por coagulopata. Si encefalopata III-IV: intubacin. Transfusin: reservar 2-4 concentrados de hemates (sangre total si HDA masiva) y tener cuidado porque si es excesiva puede aumentar la presin portal y favorecer la recidiva hemorrgica Correccin de hipoprotrombinemia: - Vitamina K (1amp=10mg) si existe colestasis crnica, malnutricin o alcoholismo: 12 ampollas iv/im. - Plasma fresco congelado (vida media limitada) si insuficiencia heptica: 2-4 U (240ml/U) 1U/6 horas hasta cese de hemorragia. Correccin de trombopenia: cada unidad de plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.

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- Tratamiento farmacolgico: - SOMATOSTATINA: (viales de 0.25 y 3 mg). Produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral as como la presin portal. Su efecto es ms evidente con las inyecciones en bolo. No mezclar con hemoderivados (se inactiva) ni con S.Glucosado (precipita). - Bolos: 0.25mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una recidiva hemorrgica. - Perfusin contnua: 3 mg en 500cc SSF cada 12 horas durante 3-5 das. Ha desplazado a otras terapeticas por la ausencia de efectos colaterales importantes. Iniciar el tto en Urgencias. El tratamiento durante 5 das segn diversos estudios es tan efectivo como la esclerosis endoscpica para la prevencin de la recidiva hemorrgica precoz por VGE. - Vasopresina, glipresina, octetrido (menos utilizados).

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INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ENDOSCOPICODiagnstico endoscpico

Sangrado activo

Sangrado reciente

Ia

Ib

II a

II b

II c

Tratamiento Endoscpico

El tratamiento endoscpico del sangrado digestivo alto actualmente goza de gran difusin y aceptacin. Con relacin a las ventajas que aporta se plantea que: -Disminuyen las necesidades de sangre, cirugas, estancia hospitalaria y costos. -Independientemente de la tcnica empleada, en el 90% de los casos ser controlado el sangrado. -El resangrado puede controlarse con una segunda sesin.

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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

QUMICOS TRMICOS MECNICOS

Mtodos endoscopicos de hemostasia A- QUMICOS con contacto hstico Inyectoterapia (Adrenalina, Polidocanol, Etanol, Clorosodio Hipertnico, Dextrosa 50 %, Agua Destilada) sin contacto hstico Factores de Coagulacin Adhesivos Tisulares (cianocrilato, poliuretano, resinas epxicas) Colgena microcrist. Polvo Electromagntico Eficacia de 88-92 % inicial, mejora con la repeticin del tratamiento. La perforacin es la complicacin grave y ocurre en el 1 o 2 %. Accesible, bajo costo, fcil de realizar. Disminuye significativamente la necesidad de ciruga urgente y la mortalidad. B- TRMICOS con contacto hstico Electrocoagulacin (Monopolar y Bipolar) Sonda Calefactora sin contacto histico Fotocoagulacin Argn plasma Nd-Yag Laser 9

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

QUMICOS TRMICOS MECNICOS

Electrocoagulacin Monopolar Buenos resultados en el 80 al 96 %. Tiene como ventajas: Accesibilidad y portabilidad. Inconvenientes: Lesin excesivamente profunda Electrocoagulacin Bipolar (BICAP) Efectividad entre el 64 y el 100 %. Hace contacto con la lesin sangrante en cualquier direccin. Barata, porttil, profundidad mxima de coagulacin menor de 3 mms. Reduce la necesidad de transfusiones y el riesgo de hemorragia recurrente, acorta el tiempo de hospitalizacin y disminuye la necesidad de ciruga de urgencia y mortalidad. Ademas reduce los costos. Sonda trmica No pasa corriente elctrica al tejido directamente. Permite la aplicacin simultnea de calor y presin (coagulacin por coaptacin). Costo bajo, porttil, segura. Disminuye la necesidad de ciruga de urgencia y la mortalidad. Fotocoagulacin con Lser Suspensin de la hemorragia al 100 %. Disminuye la necesidad de ciruga de urgencia y la mortalidad. El equipo es costoso, requiere personal especializado y no es porttil. Se asocia con mayor riesgo a perforacin. La eficacia del Lser es comparable al BICAP, sonda trmica y teraputica de inyeccin. Tiene como desventajas que es costoso, no es porttil y es muy especializado. C- MECNICOS Hemograpas wSuturas mecnicas helicoidales wTaponamiento con baln wBandas elsticas Es difcil su utilizacin en hemorragia activa.

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Sangramiento digestivo alto. Tratamiento endoscpicoInyectoterapia en sangrado activo

Obsrvese el mtodo de inyectoterapia en el sangramiento activo.Escleroterapia. Indicaciones. activo (urgente). wComo procedimiento tardo de urgencia despus de cohibir la hemorragia por otros mtodos. wCandidatos no quirrgicos y con historia de hemorragia reciente. wPacientes operados que continan con hemorragias. wComo medida electiva asociada a tto. mdico (se discute la conducta profilctica). Complicaciones mayores Precipitacin o agravamiento de la hemorragia Necrosis esofgica Estenosis Ulceraciones Perforacin Broncoaspiracin Mediastinitis Complicaciones menores. Fiebre Disfagia transitoria Dolor retroesternal transitorio Desgarros esofgicos pequeos OdinofagiawSangramiento

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Sangramiento digestivo alto. Tratamiento endoscpicoInyectoterapia en sangrado activo

Soluciones esclerosantes Oleato Etanolamina 5 %. Morruato Sdico 5 %. Tetradecilsulfato Sdico (3 y 1.5 %). Polidocanol 1.5 %. Glucosa Hipertnica 50 %. Alcohol absoluto. Dosis total inicial de 18 a 25 ml. Promedio inyectado por puncin de 1 a 3 ml. Condiciones ideales del esclerosante Producir coagulacin I.V. instntanea. Provocar esclerosis progresiva. Ser inocuo para la circulacin extraesofgica.

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Sangramiento digestivo alto. Sangramiento digestivo alto. Tratamiento TratamientoTratamiento con argn plasma

Obsrvese tratamiento con Argn plasma. Indicaciones Hemorragia de cualquier etiologa (extensas reas) Recanalizacin de tumores Tratamiento de grandes adenomas y adenomas remanentes Crecimiento tumoral en el interior de prtesis metlicas Angiodisplasias Preparacin del cierre de fstulas Ventajas Mtodo de coagulacin sin contacto Aplicacin axial, radial y lateral (mayor rea de accin) Mayor efectividad (ndice de fallo: 1.5%) Menor riesgo de perforacin (ndice de complicacin 0,31%) Menor mortalidad (0,14%) Fcil de utilizar Menor costo

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Sangramiento digestivo alto. Tratamiento

Uso de clips en sangrado activo

Obsrvese el uso de clips en sangrado activo

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TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POR VRICES ESOFGICAS

Restaurar las prdidas de volumen Evitar las complicaciones (resangrado, encefalopata, infeccin) Hemostasia Drogas vasoactivas (vasoconstrictores y vasodilatadores) Taponamiento con sondas Escleroterapia y Ligadura Tips Ciruga

En el tratamiento de la hipertensin portal deben distinguirse varias fases: Profilaxis primaria (prevencin del episodio inicial) Control de la hemorragia activa Profilaxis secundaria (prevencin del sangrado recurrente ) Hemorragia recurre en 2/3 partes en las primeras 6 semanas del episodio inicial Factores predictivos clnicos Severidad del episodio inicial Grado de descompensacin heptica Presencia de encefalopata Disfuncin renal Factores predictivos endoscpicos Hemorragia activa en endoscopia inicial Estigmas de sangrado reciente Vrices grandes Medidas generales El tratamiento debe efectuarse en condiciones adecuadas a la gravedad de esta complicacin. Ello slo es posible en unidades de vigilancia intensiva. ste es un aspecto esencial del tratamiento, particularmente en pacientes de elevado riesgo (con un GPVH superior a 20 mm Hg). El cuidado del paciente se facilita si es llevado a cabo por un equipo que comprenda hepatlogo clnico, endoscopista, cirujano y reanimador, integrados en unidades especializadas. Debe perseguir simultneamente la reposicin de la volemia, la profilaxis de las complicaciones secundarias a la hemorragia y la hemostasia de la lesin.

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La reposicin de la volemia requiere colocar un catter para medir la presin venosa central y una cnula intravenosa de grueso calibre, que permita la transfusin rpida si sta es necesaria. Se debe contactar con el banco de sangre para que disponga de 4 unidades de sangre o concentrado de hemates con pruebas cruzadas ya determinadas, preparadas para ser transfundidas en cualquier momento. La reposicin de la volemia se efecta con transfusiones, hasta que el hematcrito est entre el 25 y el 30% y la perfusin simultnea de expansores plasmticos para mantener una presin arterial sistlica superior a 90 mm Hg, una frecuencia cardaca inferior a 100 lat/min y una presin venosa central por encima de 5 cm H2O. Una reposicin excesiva de la volemia puede agravar la hipertensin portal y reanudar la hemorragia si sta se haba detenido. Las complicaciones ms frecuentes en estos pacientes son las relacionadas con el shock hipovolmico (insuficiencia renal, respiratoria) cuya profilaxis consiste en el tratamiento adecuado de aqul- y la encefalopata heptica en los pacientes cirrticos. La profilaxis de esta ltima complicacin requiere la administracin de lactulosa o lactitol por va oral y la eliminacin de la sangre contenida en el tubo digestivo (aspirado del contenido gstrico, enemas de limpieza). Una complicacin frecuente de la hemorragia es la aparicin de infecciones por grmenes entricos, que pueden prevenirse mediante la administracin de antibiticos capaces de producir una descontaminacin intestinal selectiva (norfloxacino en dosis de 400 mg/da) por va oral o a travs de la sonda nasogstrica.

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Tratamiento farmacolgico La sustancia que ms se ha utilizado es la vasopresina o sus derivados sintticos. La vasopresina es un potente vasoconstrictor, sobre todo en el territorio vascular esplcnico, por lo que ocasiona una notable reduccin del flujo sanguneo y de la presin portal, as como un descenso del flujo sanguneo de las colaterales gastroesofgicas, puesto en evidencia por la medicin del flujo sanguneo de la vena cigos. Asimismo, la vasopresina disminuye significativamente la presin de las varices esofgicas. Sin embargo, el efecto vasoconstrictor de la vasopresina no se limita al territorio esplcnico, sino que se manifiesta tambin en la circulacin sistmica, ocasionando un aumento de la presin arterial y un descenso del gasto cardaco, del flujo sanguneo coronario y de la frecuencia cardiaca. Estos efectos sistmicos son causa de numerosas complicaciones cardiovasculares. El tratamiento est contraindicado en pacientes afectos de cardiopata o hipertensin arterial. La vasopresina se administra en forma de perfusin intravenosa continua. La dosis inicial es de 0,4 U/min, que se aumenta hasta 0,6-0,8 U/min si es necesario. El tratamiento se mantiene hasta 24 h despus de conseguir la hemostasia. Si se han empleado dosis elevadas, se aconseja disminuirlas de forma gradual. El xito de la teraputica se evala por la ausencia de manifestaciones de hemorragia durante un perodo de 24 h. Con este esquema teraputico se consigue detener aqulla en alrededor del 50% de los enfermos. Muchos pacientes presentan complicaciones, que en el 25% de los casos obligan a suspender el tratamiento (arritmias, dolor abdominal intenso, edema pulmonar, isquemia arterial perifrica). Recientemente se ha demostrado que la administracin simultnea de vasopresina junto con nitroglicerina por va transdrmica permite reducir los efectos adversos de la vasopresina y aumentar su efecto beneficioso. La eficacia de esta asociacin es del 70%. Hoy en da, siempre que se use vasopresina es obligado hacerlo en forma combinada con la administracin de nitroglicerina.

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La terlipresina (triglicilvasopresina o glipresina) es un derivado sinttico de la vasopresina con accin prolongada, lo que permite administrarla en inyecciones de 2 mg/4 h. Su mayor ventaja es que su toxicidad cardiovascular es muy inferior a la de la vasopresina, e incluso a la de la asociacin de vasopresina y nitroglicerina. Varios estudios han demostrado su elevada eficacia (alrededor del 80%) y sus escasos efectos secundarios, lo que la hace claramente preferible a otras opciones. De hecho, la terlipresina es el nico frmaco con el que se ha demostrado una disminucin de la mortalidad asociada a la hemorragia por varices. Su baja toxicidad hace posible mantener el tratamiento por perodos ms prolongados (5-7 das) para prevenir la recidiva hemorrgica precoz tras el control del episodio hemorrgico inicial. En estudios aleatorios en series amplias de pacientes, la terlipresina se ha demostrado tan eficaz como la escleroterapia endoscpica en esta indicacin, y se asocia a un menor nmero de complicaciones. La mayor ventaja de tratamientos farmacolgicos con sustancias de escasa toxicidad, como la terlipresina y la somatostatina, reside en que no requieren personal especializado para su administracin, por lo que pueden administrarse muy precozmente, incluso antes de la endoscopia de urgencia. Un estudio reciente demostr que la inyeccin de terlipresina en el domicilio del paciente y durante su traslado al hospital reduca la mortalidad de la hemorragia por varices en los pacientes del grupo C de Child-Pugh, en comparacin con los pacientes tratados con un placebo, a pesar de que ambos grupos recibieron escleroterapia de urgencia a su llegada al hospital. Ello sugiere, tal como ocurre con el uso de fibrinolticos en el infarto agudo de miocardio, que en los pacientes con hemorragia por varices el tratamiento muy precoz con terlipresina permite reducir la mortalidad de esta grave complicacin. La norma del tratamiento es, por tanto, instituirlo lo antes posible, a la llegada del paciente al hospital o incluso antes (durante el traslado), a dosis de 2 mg i.v. cada 4 h. El tratamiento con terlipresina se mantiene en aquellos casos en los que la endoscopia de urgencia demuestre que la hemorragia ha sido ocasionada por varices esofgicas o gstricas. Una vez controlada la hemorragia inicial (o sea, tras un perodo de 24 h sin signos de hemorragia), la dosis se reduce a la mitad y se mantiene durante 5 das ms para prevenir una recidiva precoz. Este perodo se puede acortar si el tratamiento electivo elegido para prevenir la recidiva hemorrgica se inicia antes de completar estos 5 das adicionales.

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La somatostatina es una hormona endgena que inhibe la secrecin de hormona de crecimiento y de la mayora de las hormonas vasodilatadoras gastrointestinales. Por este mecanismo permite disminuir el flujo sanguneo y la presin portal, sin los efectos adversos de la vasopresina. En forma de infusin sus efectos son suaves (descenso del GPVH de alrededor del 10-15%), pero administrado en forma de bolo intravenoso, consigue un notable descenso del GPVH y del flujo sanguneo de la vena cigos, aunque por perodos muy cortos (unos 2 min). La somatostatina se emplea clnicamente en forma de perfusin intravenosa continua, a razn de 250-500 mg/h, en perodos de 2 a 5 das. La perfusin debe estar precedida por la inyeccin de un bolo intravenoso de 250 mg, que es aconsejable repetir: cada 24 h, siempre que se sospeche que se ha interrumpido involuntariamente la infusin (al cambiar o ajustar la bomba, al medir la presin venosa, etc.) y tambin hasta 3 veces en las primeras 6 h de tratamiento, para facilitar conseguir la hemostasia. Aunque los estudios doble ciego contra placebo son contradictorios, la mayora de estudios recientes muestran que la somatostatina logra resultados satisfactorios en alrededor del 80% de los casos, en forma similar a la terlipresina y la escleroterapia de urgencia. El octretido y el lanretido son pptidos sintticos de vida media prolongada y que retienen algunos de los efectos de la somatostatina, especialmente la inhibicin de la secrecin gastrointestinal de pptidos vasodilatadores. Por este motivo estn siendo evaluados para ser utilizados en la hemorragia por varices. Existen datos que indican que el octretido, en infusin i.v. continua (50-100 mg/h), reduce las hemorragias tras el tratamiento con escleroterapia de urgencia (aunque no se ha demostrado eficaz cuando se usa como tratamiento inicial). Otros posibles usos de estos frmacos en la hemorragia por varices slo pueden contemplarse en el marco de estudios controlados de distribucin aleatoria, que deben definir asimismo cul es la mejor dosis y va de administracin.

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Tratamiento endoscpico La escleroterapia endoscpica de urgencia consiste en la inyeccin dentro de la variz o justo al lado de la misma bajo control endoscpico de diversas sustancias esclerosantes (polidocanol al 1-2%, etanolamina al 5%) que persiguen obliterar las varices esofgicas a travs de provocar su trombosis y/o una reaccin inflamatoria a su alrededor, primero edematosa y luego fibrosa, que las deje exanges. Este tratamiento es eficaz en un elevado porcentaje de pacientes (80-90%). La primera sesin se efecta tan pronto como es posible tras el ingreso del paciente. A menudo, se administra previamente un tratamiento farmacolgico para cohibir la hemorragia. La segunda sesin suele efectuarse una semana despus de la primera, con el objeto de prevenir la recidiva precoz, cuya aparicin, como se ha sealado, es frecuente y acarrea un mal pronstico. El uso de escleroterapia de urgencia, asociada o no a otros procedimientos hemostsicos, permite reducir los episodios de recidiva y la necesidad de ciruga de urgencia. Este procedimiento requiere personal muy cualificado. La escleroterapia puede ocasionar numerosas complicaciones, especialmente cuando se realiza en condiciones no ptimas, como ocurre durante la hemorragia. Las m frecuentes entre las graves son las lceras esofgicas, que s pueden causar hemorragias y perforacin del esfago, estenosis esofgica, sepsis y complicaciones respiratorias. La mortalidad de la tcnica, en el tratamiento urgente de la hemorragia, alcanza el 5%. La escleroterapia endoscpica no se ha demostrado superior al tratamiento farmacolgico, por lo que suele reservarse para los casos en los que ste falla. La ligadura endoscpica de las varices mediante bandas elsticas se ha introducido recientemente con la idea de reducir el riesgo asociado a la escleroterapia. En el tratamiento electivo es superior a la escleroterapia, pero esta ventaja no se ha confirmado en el tratamiento de las varices con hemorragia activa, pues sta dificulta la visin endoscpica (ya de por s reducida por el instrumento necesario para la ligadura) y hace que el procedimiento no sea posible en algunos casos.

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Es obligado destacar que el tratamiento endoscpico es muy eficaz. Dado que el tratamiento farmacolgico est lejos de controlar todas las hemorragias, todos los centros que reciben pacientes de este tipo deben contar con personal experto con la teraputica endoscpica. Taponamiento esofgico Fue el procedimiento hemostsico no quirrgico ms utilizado en el pasado. En la actualidad slo se usa durante unas pocas horas cuando ha fracasado el tratamiento mdico, para ganar tiempo hasta que sea posible la ciruga de urgencia o la DPPI. La sonda de Sengstaken-Blakemore est provista de dos balones (gstrico y esofgico), el primero para ser impactado en el cardias y el segundo para comprimir directamente las varices. La sonda de Linton-Nachlas, variedad de la anterior, est provista de un solo baln de gran capacidad (600 mL), el cual, una vez insuflado, se impacta en el cardias mediante una traccin continua, con lo que la circulacin submucosa queda interrumpida, intentando dejar exanges las varices hemorrgicas. Ambos tipos de baln poseen una gran eficacia (del 70-90%) en la obtencin de la hemostasia primaria, aunque aproximadamente en la mitad de los casos se produce una recidiva tras desinsuflar el baln. Entre las numerosas complicaciones descritas las ms graves son la neumona por aspiracin y la rotura del esfago. Por ello, el taponamiento esofgico debe emplearse slo como medida temporal y debe ser llevado a cabo por personal experto y en condiciones que permitan una estricta vigilancia.

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Sangramiento digestivo alto. Tratamiento

Ligadura de vrices esofgicas

Obsrvese tratamiento endoscpico de ligadura de varices Esta tcnica tiene un xito de mas del 90 %. Erradica las v rices Puede asociarse a drogas. Necesita habilidad del endoscopista Ms costoso Complicaciones: Ulceracin, estenosis

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TIPS (DERIVACIN PORTO-SISTMICA) ESQUEMA DE ANASTOMOSIS FISIOLGICA PORTO SISTMICA

Derivacin porto-sistemica, que se logra mediante la colocacin de un tubo expansible intraheptico utilizando la via transyugular, logrando la comunicacin entre la vena porta con las suprahepticas, con el tiempo se ocluyen, sirve para mejorar al paciente. Otras alternativas de tratamiento TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt) Trasplante heptico Ciruga urgente Slo cuando haya fracasado el tratamiento mdico y endoscpico (1020%). En cirrosis estadio C de Child la ciruga comprende demasiados riesgos, por lo que se prefiere la implantacin de un TIPS es la mejor opcin en candidatos a trasplante heptico. TIPS: Procedimiento radiolgico, que permite reducir la presin portal creando una comunicacin porto sistmica que se introduce a travs de la yugular. El TIPS permite controlar sobre el 95% de los sangramientos activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e incluyen la aparicin o profundizacin de la encefalopata, hemoperitoneo y oclusin o migracin de la prtesis.

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ALTERNATIVAS QUIRRGICAS EN LAS VRICES SANGRANTES

Alternativas quirrgicas en el sangramiento por vrices esofagogstricas sangrantes e hipertensin portal: derivaciones portosistemicas ligadura de vrices esofgicas transtorxica. operaciones de desvacularizacin

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ALGUNAS ALTERNATIVAS QUIRRGICAS SDA GASTRODUODENALES

Algunas alternativas quirrgicas en el SDA. ligadura de la arteria gastroduodenal transfixin al vaso sangrante vaguectomia y drenaje (combinado a los metodos anteriores) vaguectomia troncular posterior y seromiotomia anterior resecciones quirrgicas variadas

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Mc9.Curso Sangrado Digestivo Alto.

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