11 Sangrado de Tubo Digestivo Caso clínico

Masculino de 29 años. Por hernia de disco lumbar, intervención quirúrgica hace 10 años, no secuelas. Hábitos tabáquico y alcohólico negados.

Padecimiento actual: lo inicia el 27 de abril del presente año, al sufrir accidente automovilístico en carretera, lo que condicionó lesión esplénica grado V, lesión hepática grado I, estallamiento del estómago de 3 cm a nivel de fundus gástrico y vasos cortos y hemoperitoneo de 3000 ml. Por tal motivo se efectuó fuera de éste Hospital esplenectomía, rafia hepática, sutura de estómago en dos planos, por lesión yeyunal incidental sutura intestinal en dos planos, limpieza y lavado de cavidad abdominal. Paso a terapia intensiva y se manejo con sondas nasogástrica, drenaje urinario, soluciones y múltiples transfusiones sanguíneas. Al sexto día presenta fuga de contenido intestinal a través de la herida quirúrgica, por donde se visualiza mucosa intestinal, se continua manejando con soluciones y se envia a éste hospital al vigesimo día de postoperatorio. Ingresa al Hospital con TA 100/70, FC 110 Resp 22 Temp 37.4°C

Consciente, colaborador, pálido, regular hidratación. Cardiopulmonar sin fenómenos agregados. Abdomen con herida quirúrgica media supraumbilical, con moderada distensión, no datos de irritación peritoneal, pero en su tercio medio se observa asa intestinal yeyunal por donde drena contenido intestinal y pozos de café. Se inicio manejo con nutrición parenteral y se solicita TAC de abdomen, sin embargo, en forma súbita presenta hemorragia de tubo digestivo alto, manifestado por melena y hematoquésia, que lo lleva a choque hipovolémico.

1. Anatomicamente el sangrado del tracto digestivo alto (STGA) involucra desde la boca hasta:

a) Esófago

b) Estómago

c) Primera porción del duodeno

d) Ligamento de Treitz

e) Tercio superior de yeyuno

PREGUNTA 1

d

2. Los estudios endoscópicos han mostrado que en el 75% de los casos de STDA, el factor común es:

a) Enfermedad ácido péptica

b) Úlcera gástrica

c) Úlcera duodenal

d) Varices esofágicas

e) Gastrítis erosiva

PREGUNTA 2

a

3. Las úlceras del tracto digestivo alto que sangran con mayor frecuencia, son:

a) Esófagicas

b) Gástricas

c) Duodenales

d) Anastomóticas

e) Neoplásicas

PREGUNTA 3

C

4. El aumento en frecuencia del sangrado por úlceras gástricas, se ha atribuido a:

a) Violencia y estrés

b) Enfermedad ácido-péptica

c) Disponibilidad de bloqueadores H2

d) Uso mayor de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINS)

e) Alcoholismo y malos hábitos dietéticos

PREGUNTA 4

d

5. La disminución de los ingresos hospitalarios por STDA se ha atribuído a:

a) Disminución del alcoholismo

b) Tratamiento laparoscópico de la hernia hiatal

c) Disponibilidad de bloqueadores H2

d) El uso de AINES

e) El uso de paracetamol

PREGUNTA 5

C

6. La mortalidad por STDA es de aproximadamente:

a) 1.5 a 3%

b) 4 a 9%

c) 10 a 20%

d) 21 a 30%

e) 31 a 35%

PREGUNTA 6

C

7. Son factores de riesgo de STDA los siguientes, EXCEPTO:

a) Edad menor de 55 años

b) Coagulopatías

c) Magnitud del sangrado

d) Resangrado

e) Inmunosupresión

PREGUNTA 7

a

8. Entre las causas del STDA se encuentran las siguientes, EXCEPTO:

a) Lesión de Dieulafoy

b) Fístulas aortoentéricas

c) Síndrome de Mallory-Weiss

d) Cáncer de páncreas

e) Esofagítis y hernia hiatal

PREGUNTA 8

d

9. Los mecanismos por los que se producen las úlceras gástricas y duodenales, son los siguientes, EXCEPTO:

a) Infección por H. pylorib) Disminución en la síntesis de

prostaglandinasc) Aumento en la producción de ácido

clorhídricod) Uso de AINESe) Disminución en la producción de Factor

de necrósis tumoral

PREGUNTA 9

e

10. El cuadro clínico del STDA se caracteriza por:

a) Alteraciónes hemodinámicas, hematoquésia y vómito

b) Falla renal, hipovolemia y melenac) Vértigo, melena y rectorrágiad) Hematemésis, melena y alteraciones

hemodinámicase) Rectorrágia, hematoquésia y

alteraciónes hemodinámicas

PREGUNTA 10

d

11. El paciente con STDA que ha perdido de 1550 a 2000 ml de sangre y presenta FC >120x’, FR de 30 a 40x’, gasto urinario de 5 a 15 ml por hora, está ansioso y confundido, se encuentra en un choque hipovolémico Grado:

a) I

b) II

c) III

d) IV

e) V

PREGUNTA 11

C

12. En un paciente con STDA que llega a urgencias, además de solicitarle Bh, Qs, EGO, Grupo sanguíneo y RH debemos pedirle:

a) Pruebas de coagulación, cruce sanguíneo y electrolítos séricos

b) Pruebas de coagulación, PFH y electrolítos séricos

c) Cruce sanguíneo, PFH y Teleradiografía de tórax

d) PFH, Teleradiografía de tórax y Rx simples de abdomen

e) Rx simple de abdomen, Cruce sanguíneo y PFH

PREGUNTA 12

a

13. Cuál es el procedimiento de mayor utilidad ante la sospecha de STDA:

a) Colocación de sonda de Sengstaken Blakemore

b) Colocación de sonda nasogástrica tipo Levin

c) Colocación de catéter subclavio

d) Rectosigmoidoscopia

e) Venodisección para catéter central

PREGUNTA 13

b

14. Si el paciente tiene STDA manifestado por hematemésis, melena y choque hipovolémico, requiere como primera medida la colocación de:

a) Catéter para medir PVC y sonda de Foley

b) Catéter subclavio calibre 18

c) Dos líneas venosas periféricas con catéteres 18

d) Venodisección en brazo y sedación

e) Catéter de Swan-Ganz

PREGUNTA 14

C

15. En caso de STDA masivo, puede utilizarse sangre:

a) Tipo 0 factor Rh negativo

b) Tipo AB factor Rh negativo

c) Tipo 0 sin importar el Rh

d) Cualquier tipo y factor Rh negativo

e) Tipo A factor Rh positivo

PREGUNTA 15

a

16. Independientemente del tipo de paciente con STDA, el inicio para restablecer volúmen circulante se inicia con:

a) Plasma fresco congelado

b) Albúmina

c) Haemacel

d) Soluciones cristaloides

e) Paquete globular

PREGUNTA 16

d

17. La solución cristaloide que contiene en 1000 ml de volúmen en meq/L 130 de sodio, 4 de potasio, 3 de calcio, 109 de cloro y 28 de lactato, es la solución:

a) Mixta

b) Fisiológica

c) Glucosada al 5%

d) Ringer lactado o Hartman

e) Darrow

PREGUNTA 17

d

18. Debemos administrar concentrados plaquetarios cuando las plaquetas se encuentren por debajo de:

a) 200,000

b) 160,000

c) 130,000

d) 100,000

e) 70,000

PREGUNTA 18

e

19. El alargamiento del tiempo de protrombina se resuelve con:

a) Paquete globular

b) Plasma fresco

c) Concentrado plaquetario

d) Soluciones cristaloides

e) Solución Darrow

PREGUNTA 19

b

20. Si a un paciente con STDA masivo, se le va a realizar endoscopía, es conveniente en forma previa:

a) Colocar catéter de Swan Ganz

b) Realizar intubación endotraqueal

c) Dar sedación

d) Colocar catéter central para PVC

e) Transfundir tres unidades de sangre

PREGUNTA 20

b

21. El estudio que diagnostíca con mayor certeza el STDA es:

a) El lavado gástrico

b) La serie esófago gastroduodenal

c) La endoscopía del tracto digestivo superior

d) La resonancia magnética

e) Los eritrocitos marcados con medios radioisotópicos

PREGUNTA 21

C

22. En STDA, el estudio que identifica el origen, valora la posibilidad de resangrado y trata de cohibir la hemorrágia, es:

a) El lavado gástrico

b) La serie esófago gastroduodenal

c) La endoscopía del tracto digestivo superior

d) La resonancia magnética

e) Los eritrocitos marcados con medios radioisotópicos

PREGUNTA 22

C

23. Son terapeúticas que se utilizan através de la endoscopía para detener el STDA, EXCEPTO:

a) Agentes corrosivos con ácido clorhídricob) Agentes tópicos de colágena o

fibrinógenoc) Agentes inyectables como la adrenalina

y el etanold) Agentes térmicos como la

electrocoagulacióne) Agentes mecánicos como los hemoclips

PREGUNTA 23

a

Se realiza endoscopio con hallazgos de 1000 ml de coagulos, y con los siguientes panoramas:

a) Hemorragia de área de sutura anastomótica.b) Úlcera gástrica sangrantec) Úlcera duodenal sangranted) Sangrado por úlceras agudase) Sangrado por várices esofágicasf) Sangrado tipo Mallory-Weiss

24. Un paciente anciano con enfermedad concomitante que curso con inestabilidad hemodinámica por STDA por hemorrágia arterial de una úlcera activa y que se controló con endoscopía, requiere:

a) 0bservación y no tratamiento quirúrgico

b) Dos tratamientos más de esclerosis de la úlcera por endoscopía

c) Lavado gástrico con agua helada cada 8 hs por 72 hs

d) Cirugía urgente

e) Cirugía electiva

PREGUNTA 24

e

25. Son parámetros que requieren cirugía de urgencia en STDA, EXCEPTO:

a) Disminución de la PVC de 5 cmH20 en 15 minb) Disminución de la presión sistólica de 15

mmHg en 15 minc) Sangrado calculado en 200 ml por hora, sin

hematemésis y con o sin melenad) Sangrado de más de 600 ml por hora,

detectado por la presencia de hematemésis con o sin melena

e) Sangrado que requiere transfusión de más de 2000 ml en 24 hs o más de 4000 ml en 48 hs

PREGUNTA 25

C

26. El tratamiento quirúrgico de elección en úlcera prepilórica o antral no maligna, con hemorrágia aguda es:

a) Gastrectomía total

b) Gastrectomía distal del 60% con Billroth I

c) Antrectomía con Billroth II

d) Ligadura del vaso sangrante con vagotomía troncular y drenaje

e) Ligadura del vaso sangrante con vagotomía de células parietales

PREGUNTA 26

b

27. En STDA por úlcera gástrica hemorrágica localizada en curvatura menor a nivel de la incisura angularis es:






PREGUNTA 27

b

28. En un paciente anciano con inestabilidad hemodinámica, con varios episodios de hipovolemia y que ha requerido múltiples transfusiones, se sugiere:






PREGUNTA 28

d

29. En un paciente con STDA por úlcera duodenal, se recomienda:






PREGUNTA 29

d

30. En gastrítis erosiva con hemorrágia y donde ha fracasado la terápia médica (prostaglandinas, sucralfato, bloqueadores H2, omeprazol), la endoscopía y la arteriografía, y continúa amenazada la vida, se recomienda:






PREGUNTA 30

a

31. El tratamiento de elección en várices esofágicas sangrantes, es:

a) Vasopresina

b) Somatostatina

c) Escleroterapia

d) Balón de Sengstaken-Blakmore

e) Cirugía con derivación venosa (porto-cava, meso-cava, espleno-renal) o transección esofágica

PREGUNTA 31

C

32. Las complicaciones esperadas en el postoperatorio de cirugía gástrica por STDA son, EXCEPTO:

a) Absceso intraabdominal

b) Sangrado postoperatorio

c) Infección herida quirúrgica

d) Colangítis purulenta

e) Fístula en sitio de anastomósis

PREGUNTA 32

d

33. Son indicadores que pueden predecir resangrado en pacientes controlados de STDA, EXCEPTO:

a) Edad mayor de 60 años

b) Hb mayor de 13g/dl

c) Presión sistólica menor de 100 mmHg

d) Estado de choque persistente

e) Sangre fresca y roja en el lavado nasogástrico

PREGUNTA 33

b

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