COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO

Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia

Dr. Manuel ÁlvarezGastroenterología

DEFINICION

Sangrado agudo o crónico de una fuente distal al ligamento de treitz

87 – 95 % proceden del colon

Dis.Colon Rectum 2005;48:2010-2024

INTRODUCCION

• Abarca: - Sangre oculta en heces - Anemia ferropenica - Melenas - Hematoquezia ( mas común ) - Sangrado masivo

• Guías de manejo son limitadas a diferencia del SDA

Surg Endosc(2001) 15:1373-1380

INTRODUCCION

• 1/5 de los SDA• Incidencia anual 21 x 100.000 adultos • Se incrementa con la edad ( 63-77 años)• Diverticulosis y enfermedad vascular• Generalmente autolimitado +/- 80 %• Mortalidad < 5 % secundario comorbilidades

ASGE – Guideline 2005Gastroenterology 2006;130:165-171

INTRODUCCION

• 50% anemia y compromiso hemodinamico• 10% sincope• 30% cambios ortostaticos• Mortalidad en hospitalizados por SDB 2.4% y

aumenta a 23.1% si ocurre durante una hospitalización por otra causa

Gastroenterology 2006;130:165-171

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO

• Sangrado activo• Vaso visible no sangrante• Coagulo adherido• Sangre fresca• Divertículo ulcerado y sangre fresca alrededor

CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O

RECURRENCIA

• Transfusión > 2 Uds GRE y / o• Hematocrito < o = 20 %• FC > o = 100 / minuto• PA sistólica < o = 115 mmHg• Sincope

Gastroenterology 2006;130:165-171

CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O

RECURRENCIA

• Ausencia de dolor abdominal• Uso aspirina o AINES• > 2 condiciones comorbidas

Gastroenterology 2006;130:165-171

FORMAS DE PRESENTACION

• Hematoquezia : origen distal o SDA ( 11 % )

• Melenas : origen proximal al colon o ciego

• Sangrado masivo por recto y / o inestabilidad de signos vitales es importante excluir SDA

FORMAS DE PRESENTACION

• > 65 años : Ectasia vascular, divertículos colitis isquémica, neoplasias

• Jóvenes : anorectal, infecciones , EII• Enfermedad vascular previa incrementa el

riesgo para colitis isquémica• Comorbilidades asociadas , RT, riesgo para

angiodisplasias

FORMAS DE PRESENTACION

• Inmunosuprimidos : CMV : 25 %, linfoma• AINES se asocian a enfermedad diverticular• Dolor leve + sangrado : enfermedad

diverticular - ( ectasia vascular)• Dolor importante + sangrado : EII o colitis

isquemia

CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO

CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO

CAUSAS ESPECIFICAS : Divertículos • Causa mas frecuente, colon derecho• Sangrado activo , rojo brillante, evidente,

volúmenes grandes• Colonoscopia: raro ver sangrado activo• Cesa espontáneamente 80 % y recurre en 10 - 40%• Por exclusión de otras fuentes

Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Diverticulos sangrantes

• Heat probe ( electrocoagulación )• Coagulación bipolar / multipolar• Inyección epinefrina• Clips metálicos• Uso individual o juntos

Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

DIVERTICULO

DIVERTICULO

CAUSAS ESPECIFICAS

Angiodisplasias

• Causa común de sangrado agudo, crónico y oculto

• Colon derecho : 62 % y múltiples• Etiología incierta, asociada a la edad• Típicamente pequeñas y no sangrantes• Comorbilidades asociadas como IRC

CAUSAS ESPECIFICAS

Angiodisplasias

• Post - radioterapia en recto • Sangrado < severo que en Enf. diverticular• Ectasia sin estigmas de sangrado activo (lesión plana, vaso visible, 2-10 mm, coagulo adherido, sangrado submucoso ) • Por exclusión

CAUSAS ESPECIFICAS

Angiodisplasias

• Terapia térmica: éxito 87 %• Terapia inyección• Solas o combinadas

Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

ANGIODISPLASIAS

ANGIODISPLASIAS

ANGIODISPLASIA

ANGIODISPLASIA

CAUSAS ESPECIFICAS

Post - polipectomia

• 2 – 6 %• > Riesgo uso de warfarina• > Riesgo lesiones > 1 cm• No riesgo con antiagregantes plaquetarios• Termocoagulación, inyectoterapia, mecánicos

CAUSAS ESPECIFICAS

Hemorroides

• 5 - 10 %• Volumen bajo e intermitente de sangrado• Sangre roja brillante• Métodos mecánicos ( bandas elásticas )

ASGE – Guideline 2005

HEMORROIDES

CAUSAS MENOS COMUNES

• Ulcera rectal solitaria• Ulcera estercoralis• Vasculitis, fistula aorto - entérica• Ulcera de dieulafoy• Endometriosis• Fisura anal• Intususcepción

ASGE – Guideline 2005Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

CAUSAS MENOS COMUNES

• Divertículo de meckel• Varices rectales ( colopatía portal )• Colitis isquémica, infecciosa, radiación• Colitis por desfuncionalización• AINES + (enf. Diverticular)• EII + ( AINES )• Idiopática : 25 %

ASGE – Guideline 2005Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

VARICES RECTALES

COLITIS ISQUEMICA

COLITIS ISQUEMICA

C. PSEUDOMEMBRANOSA

COLITIS POST - RADIACION

MANEJO ENDOSCOPICO

Endoscopia digestiva alta

• Inestabilidad hemodinámica• En sangrado agresivo• Enf. ulcerosa previa, aines, síntomas

gastrointestinales altos, ( SNG +)• Colonoscopia no concluyente

ASGE – Guideline 2005Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

MANEJO ENDOSCOPICO

Anoscopia • Rutinaria• Como parte del examen físico• Fácil de hacer• No costosa• Lesiones anorectales Hemorroides, laceraciones, fisuras, fistulas

MANEJO ENDOSCOPICO

Colonoscopia de urgencia

• Determinar la localización y tipo de sangrado• Identificar pacientes con hemorragia

continua o en alto riesgo de resangrado• Potencial intervención endoscópica

MANEJO ENDOSCOPICO

Colonoscopia

• Es segura y provee un diagnostico especifico• Con o sin preparación intestinal• PEG : mejora diagnostico ( 2 Lts 1 hora-SNG )• 10 - 15 % pacientes con colonoscopia

urgente requieren terapia

Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

MANEJO ENDOSCOPICO

Colonoscopia

• Sangrado activo• Vasos visibles• Coágulos adheridos

Se asocian con curso severo o alta recurrencia

MANEJO ENDOSCOPICO

Terapia colonoscopica• Termocoagulación mono - bipolar: 87% éxito• Inyección : adrenalina u otros agentes• Métodos mecánicos : clips metálicos, bandas• Laser• Sonda caliente ( heat probe )• Argón plasma

Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

MANEJO ENDOSCOPICO

Termocoagulación• Directamente ( monopolar )• Indirectamente ( laser )• A través del tejido ( bipolar, argón plasma)• Causan edema, coagulación de proteínas,

contracción vasos = hemostasia• Perforación colon derecho 2.5% ( bipolar )

MANEJO ENDOSCOPICO

Termocoagulación Monopolar

• Electrodo neutral en el cuerpo del paciente• Energía desde sonda a través del cuerpo

paciente• Profundidad de coagulación mayor

MANEJO ENDOSCOPICO

Termocoagulación Bipolar

• La energía pasa a través del tejido contenido entre los dos electrodos de la sonda

• Energía limitada al área blanco• Riesgo : perforación

MANEJO ENDOSCOPICO

Termocoagulación Argón plasma• Gas de argón ionizado sin contacto entre la

sonda y el tejido• Energía pasa a través del cuerpo y retorna con

un electrodo neutral en la piel• Profundidad de penetración : 0.8 – 3.0 mm• Riesgo de perforación < 1 %

COLITIS POSTRADIACION

MANEJO ENDOSCOPICO

Termocoagulación Laser• Nd : YAG : distensión abdominal, fuente de

laser no móvil• Causa coagulación del tejido• Profundidad de penetración : 0.2 - 0.6 mm

TERAPIA INYECCION

• Fácil y de bajo costo• Agujas de inyección en vaina de teflón• Extensión de la aguja 4 mm a limitar la

penetración• Usualmente adrenalina • Vasoconstricción y compresión del vaso• 1 - 2 ml ( 1 : 10.000 – 20.000 dilución )

TERAPIA INYECCION

• Efectos adversos: taquicardia, arritmias, HTA• Otros: alcohol, tetradecil sulfato de sodio,

etanolamina, polidocanol• Menos eficaces que adrenalina• Cianocrilato cemento : varices rectales• Riesgo: ulceración y resangrado

METODOS MECANICOS

Clips metálicos• Cierre seguro y definitivo de vasos• Menos resangrado• Menos complicaciones

Bandas elásticas : hemorroides• Riesgo : dolor, resangrado

LIGADURA BANDAS

LIGADURA BANDAS

LIGADURA BANDAS

FLUJOGRAMA DE MANEJO

Best Practice & Research Clinical GastroenterologyVol.22.No 2,pp.295-312,2008