[Clase #7] Sangrado Digestivo [Dr. Andrés Volio]

[CLASE #7] SANGRADO DIGESTIVO [DR. ANDRS F. VOLIO]

1

SANGRADO DIGESTIVO [DR. ANDRS F. VOLIO] SANGRADO DIGESTIVO GENERALIDADES. - Bueno al hablar del Sangrado Digestivo cabe mencionar que es uno de los principales Motivos de Consulta en un Servicio de Emergencias, esta corresponde por lo tanto a una manifestacin clnica comn en diferentes patologas mdicas & quirrgicas y los mdicos que estn en contacto con esta patologa deben de tener: 1) Capacidad diagnstica; 2) Conocimiento de los principios de reemplazo de lquidos & manejo del Shock Hipovolmico, que de eso dice el Dr, que ya deberamos ser expertos por la clase anterior; 3) Opciones teraputicas definitivas & adnde es exactamente que se realizan. - Qu es un Sangrado Digestivo? Es una hemorragia del esfago, estmago & duodeno, esto en el 80% de los casos del S. D. Casi la totalidad restante se deben a patologa de colon, aproximadamente un 19% & por dicha solamente un 1% corresponde a sangrado del intestino delgado, y porqu dice el Dr. que por dicha?, bueno porque uno como mdico lo que es estmago, esfago & duodeno lo puede acceder a travs de una Gastroscopa, al igual que el colon se puede acceder a travs de una Colonoscopa, pero los restantes de 3 5 metros de intestino delgado no hay como accederlos por lo tanto se le puede dificultar al mdico en hacer el diagnstico. Tambin resulta necesario definir su localizacin con respecto al Ligamento de Treitz para su manejo, tambin conocido como el Ligamento Suspensorio del Duodeno, ya que en semestres pasados le reclamaron al Dr. en un examen diciendo que los estudiantes ya no utilizaban nombres propios de las estructuras anatmicas, porqu esto es necesario para definir el manejo? Porque todo sangrado que sea Proximal al Ligamento de Treitz es un SANGRADO DIGESTIVO ALTO & todo sangrado que sea Distal al Ligamento de Treitz se maneja como o se considera y se clasifica como un SANGRADO DIGESTIVO BAJO. SANGRADO DIGESTIVO ALTO. - El SANGRADO DIGESTIVO ALTO [SDA], como ya mencion el Dr. es una hemorragia hacia el lumen del TGI Proximal al Ligamento de Treitz. Tiene una Incidencia de 100 personas por cada 100.000 habitantes, con una mortalidad de un 5 10 %, y entre las personas de 60 80 aos la mortalidad puede llegar a ser de un 15% & si la persona es mayor de 80 aos puede llegar hasta un 25% de mortalidad. Se dice que de las personas que se internan a un Servicio de Emergencias o que est internado en un Hospital por alguna otra causa y que durante el internamiento presenta un Sangrado Digestivo Alto, la persona tiene un 70% de mortalidad (con Enfermedad Asociada); a su vez es una de las principales causas de ingreso al Servicio de Emergencias como ya haba mencionado al inicio de la clase & tiene una relacin hombre/mujer de 2:1, la mujer se comi la manzana pero los hombres tenemos las de perder en todo, solo en Hernia Femoral no (jaja). FACTORES DE RIESGO. Entre los principales Factores de Riesgo para el SDA:

Sexo Masculino. Edad mayor de 60 aos. Alcohol &/o Tabaquismo. Hepatopata por HT Portal. Trombosis de la Vena Esplnica: por el mismo

aumento de presin de la Vena Porta [HTP]. Enfermedad Arterial Perifrica: ms que todo

cuando el paciente se encuentra Anticoagulado. Historia de Sangrado Previo: por alguna

discrasia sangunea o que tenga algn problema de la Coagulacin.

Ciruga Vascular: que haya tenido alguna y que tambin se va a encontrar Anticoagulado.

Trauma, quemaduras o Internamiento en una UCI.

AAS, AINEs, Esteroides o Anticoagulantes: son medicamentos con potencial de causar Sangrado Digestivo.

Vmitos: que tenga por alguna patologa vmitos a repeticin, ya sea por una Pancreatitis o que est embarazada y tenga una Hipermesis Gravdica o Vrtigo y que vomite a


2

cada rato, eso lo hace propenso a que en algn momento el paciente pueda llegar a tener desgarros y producir vmitos.

Sangrado durante internamientos por otras causas: que haya ingresado por una

Bronconeumona o por un IAM, o lo que sea, pero que debido al estrs de estar internado le provoca un Sangrado Digestivo tiene mortalidades muy altas de hasta un 70%.

ETIOLOGA. Bueno principalmente consisten en 1) lcera Pptica, que puede ser tanto Duodenal o Gstrica y corresponden al 50% de los casos; 2) Gastritis Erosivas, que corresponden a un 23% & 3) Vrices Esofgicas en un 20%. El restante porcentaje son todas estas Otras Causas:

- Sndrome de Mallory-Weiss: sabe alguien qu es? vmitos longitudinales cerca de la Lnea Gastro-Esofgica y que producen sangrado. - Cncer: se puede llegar a ulcerar y eventualmente sangrar. Qu es ms frecuente o ms probable, que un cncer se ulcere o que una ulcera se malignice? Menos del 1% de las lceras se malignizan pero an as existe la probabilidad, pero los cnceres si se ulceran con ms frecuencia esto debido a Necrosis Tumoral que el Tumor crece ms rpido de lo que se puede producir la Neovascularidad entonces hay reas del Tumor que se ulcera y se necrosa & sangran. - Gastropata Hipertensiva: los vasos sanguneos se tienden a distender y se hacen ms congestivos, por lo que pueden desarrollar lceras y sangrar. - lceras Anastomticas: esto es por ejemplo cuando a un paciente lo operaron de un cncer del estmago

distal, le hicieron una gastrectoma distal y le pegaron el estmago al duodeno, o el estmago al yeyuno, y en esa unin del estmago con el intestino se puede hacer una lcera y empezar a sangrar. - Malformacin Vascular de Dieulafoy: esta es una arteria que pasa por la pared posterior del estmago en un 20% de los casos nada ms, es como una variante anatmica que se llama Arteria de Diuelafoy y si el paciente por algn motivo tiene una lcera en la pared posterior del estmago cerca de la zona por donde pasa estar arteria, esta zona al ulcerarse tambin ulcera la Arteria de Dieulafoy y empieza a sangrar hacia el lumen del estmago. - Angiodisplasia del estmago o del intestino delgado: es debido a neovascularizacin o neoformaciones vasculares que empiezan a proliferar y ultimadamente pueden llegar a producir sangrado del sistema digestivo. - Fstula Aorto-Entrica: si alguno tiene una de estas, mejor despdase porque se mueren en menos de 45 segundos, y esto se da porque si el paciente tiene una lcera en el estmago y por desgracia el estmago ha ido creciendo y movilizndose hacia el retroperitoneo y la lcera empieza a tener contacto con la Aorta, en el momento en que se abre no es lo mismo que nos sangre la Arteria de Dieulafoy que es una arteria pequea a que nos sangre la Aorta. Estos son diagnsticos que se realizan en Patologa. - Hemorragia farngea o nasal: esto es un diagnstico importantsimo que ms bien lo que tiene el paciente es una Epistaxis y est deglutiendo sangre todo el da y el siente que est tragando sangre pero no le da importancia hasta que llega y va al bao y presenta ese vmito importante, entonces en este caso el motivo de consulta del paciente va a ser por Hematemesis, pero uno no puede saber de inmediato de dnde es que proviene esa sangre. - Hemoptisis: tiene el mismo principio al anterior, un paciente se puede encontrar tosiendo y que produce sangre, bota una flema con sangre y se la traga consecutivamente hasta que ya acumul suficiente cantidad y se vomita y llega al Servicio de Emergencias porque tena estras sanguinolentas en el vmito y usted no sabe de dnde viene ese sangrado. - Ruptura Esofgica (Sd. De Boerhaave): porque el paciente se trag algn cuerpo extrao o porque hizo alguna maniobra de Valsalva o porque vena manejando y tena toda la cmara gstrica llena de comida porque acababa de comer y adems tena gas, vena con cinturn y en el momento en que choc de frente apret el Msculo Cricoides,


3

aument la presin del Esfnter Esofgico Superior (EEI) y el gas que tena dentro del estmago hizo mucha presin y al estar cerrado el Msculo Cricofaringeo el paciente no aguant y se le desgarr el esfago. - Hemobilia: esto corresponde a la presencia de sangre en la bilis, y esto puede pasar debido a Tumores de la Va Biliar, un Colangiocarcinoma que produce sangrado y sangra hacia la va biliar, entonces como el Coldoco desemboca en la 2nda porcin del duodeno, entonces es sangre en el intestino delgado y es proximal al Ligamento de Treitz por lo que corresponde a un Sangrado Digestivo Alto. Un Sndrome de Mirizzi no podra dar Hemobilia por la fstula que se produce? Mira, a menos de que por alguna causa las Vescula est tan inflamada que produzca sangrado y sangre hacia la va biliar si podra ocasionar Hemobilia. Alguien sabe qu es el Sndrome de Mirizzi? Es una complicacin de una Coledocolitiasis que es debido a que un lito que atrapado en el infundbulo o cuello de la vescula biliar, esa piedra no puede agarrar hacia el Conducto Cstico porque el dimetro es muy pequeo, entonces al estar inflamada esa estructura si el paciente tiene 2 estructuras inflamadas crnicamente y unidas una con la otra hay gran riesgo de complicacin, entonces si el paciente tiene la vescula inflamada y la tiene acostada sobre el conducto coldoco o si tiene la vehculo inflamada y se encuentra acostada sobre el duodeno pues esas 2 estructuras se van a llegar a pegar, entonces esa piedra que estaba en la vescula ya ahora si nos pasa al conducto coldoco y de ah al duodeno, o puede pasar la piedra directamente al duodeno, esto es lo que se conoce como el Sndrome de Mirizzi, entonces la pregunta que le hicieron al Dr. era que si por un Sndrome de Mirizzi alguien puede tener un sangrado digestivo, bueno amenos que esa vescula que se encuentra conectada al duodeno por una fstula est muy inflamada y produzca sangrado sera la nica ocasin, pero no tiene porque ya que este sndrome es una entidad benigna y no es un cncer. Cmo se hace una fstula entre 2 estructuras sin sangrar? El Dr. le dice a Murillo que vaya hoy en la tarde a su casa y cuando llega agarra una lija de madera y se pasa 4 veces la lija de madera en un dedo de la mano izquierda y luego 4 veces en un dedo de la mano derecha, no hay sangrado y los va a tener inflamadas se amarra los dedos con una gasa y en 22 das va y busca al Dr., usted ya no va a tener 2 dedos, solo va a tener 1 y no provoc sangrado, entonces son 2 estructuras que tienen mediadores inflamatorios y que lo que va a hacer es unir por fibrosis 2 estructuras que es lo mismo que pasa en el Mecanismo de Cicatrizacin. - Iatrognica: como en el caso de una Gastroscopa, una colocacin de una Sonda Nasogstrica o lo que sea y le perforaron el esfago y sangrado digestivo en el paciente. DESGARRO DE MALLORY-WEISS. Ya mencionamos este concepto, en esta imagen es el endoscopio que ya lleg a estmago y hace como una retrovisin hacia superior para poder ver el esfago directamente y ah se puede ver el desgarro muy evidente en la unin gastro-esofgica. SANGRADO DIGESTIVO ALTO.

1. Presentacin Clnica: en SDA siempre es de gran importancia la presentacin clnica, entonces el motivo por el que consulta el paciente, vengo porque tengo melena, vengo porque lo que tengo es hematemesis.

2. Diagnstico Clnico: es importante hacer entonces el diagnstico clnico de qu es lo que tiene el paciente. 3. Evaluacin de Riesgo: verle el riesgo asociado, si es joven, si es adulto mayor, si es mayor de 60, si es mayor de

80, si tiene alguna comorbilidad de fondo. 4. Evaluacin Clnica Inicial: en esta evaluacin hay que ver si el paciente se encuentra en estado de Shock y si hay

que hacerle una restitucin. Paciente con SDA masivo o SDB masivo se aborda de igual manera con el ABCDE con el cual se debera de abordar a un paciente en estado de Shock.

5. Estabilizacin & Resucitacin Inicial: esto se hace con cosas que ya deberamos de saber, con lquidos IV, hemoderivados igual como si fuera un Shock Hipovolmico.

6. Deteccin & Control de la Hemorragia: se hace la deteccin y el control de la Hemorragia mediante una Gastroscopa, al paciente una vez estabilizado se le hacen todos estos exmenes rpidamente. Existe el Argn Plasma, Sustancias Esclerosantes que se inyectan, hay ligaduras con banda, entre otras maneras, que sirven para parar sangrados. La ventaja de la Gastroscopa es que es tanto una herramienta diagnstica como teraputica a la vez.

DIAGNSTICO CLNICO. Dentro de lo que respecta a la Historia Clnica, lo importante es saber:


4

APP: si el paciente ya tena antecedentes de lceras y si est tomando algn medicamento para control; si es hipertenso, si es diabtico, si es cardipata que por el riesgo de estar sangrando y ser cardipata hay un gran riesgo de Infarto.

Hematemesis: lo siguiente es ver si el paciente tiene Hematemesis ya sea roja que es debida a un sangrado activo y de bastante volumen, si es rojo-caf oscuro o sangrado en broza de caf, esto lo que le tiene que ir indicando a cada uno es ms o menos el tiempo que tiene esa sangre de haber salido del vaso sanguneo y de estar acumulada ah.

Melena: es la presencia de heces oscuras & negras, al Tacto Rectal (TR), como betn, hediondas cunto volumen de sangre necesitamos tener o que haya sangrado el paciente hacia el Tracto Digestivo para poder afirmar la presencia de melena? Entre 30 50 ml es ms o menos lo que se necesita ya para que una persona tenga melena; si el paciente sangr hoy que estamos mircoles y en 4 das, el sbado digamos, el paciente todava est con melena, uno dira que el paciente sigue sangrando? Hoy sangr, le hicimos la Gastroscopa, notaron una lcera y se la ligaron, le par de sangrar y el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, se mand para la casa, el sbado todava cuando va al servicio ve que otra vez tiene melena, cuntos das despus de que el paciente sangr es normal que an el paciente presente melena? 7 das, hasta 7 das despus de haber sangrado es normal tener melena, obviamente que conforme van pasando los das la cantidad de melena tiene que ser menor, ah va disminuyendo con los das, pero digamos que iba por el 5to da y de un momento a otro se vino un montn, hay que sospechar de que el paciente volvi a sangrar, porque normalmente tiene que venir disminuyendo hasta 7 das despus que sera el tiempo normal. Porqu la melena es negra? Porqu si lo que sangra el paciente es sangre roja puede llegar a convertirse en sangre negra? Por que la sangre se oxida, por la presencia de un cido se oxida y cunto tiempo necesita estar en el Tracto Gastrointestinal para que le de chance de oxidarse y pasar el grupo Hem de +2!+3, por lo menos 8 horas. Entonces si el paciente presenta Recotorragia eso correspondera a? No necesariamente sera un Sangrado Digestivo Bajo, si tiene una fstula con una arteria y tiene un volumen de sangrado importante el paciente puede presentar rectorragia porque tiene menos de 8 horas de haber sangrado, entonces no todo sangrado de color rojo por el recto es SDB, el 1er diagnstico diferencial de SDB es que no sea un SDA, entonces aunque el paciente se presente con rectorragia se le tiene que poner una Sonda Nasogstrica.

Hematoquezia: Hematoquezia corresponde a heces sanguinolentas, presencia de heces con sangre, los pacientes pueden tener heces sin nada, heces con sangre (hematoquezia) o solamente salida de sangre por el recto sin heces (rectorragia).

Sangre Oculta: la sangre oculta es detectada por el Examen de Hemoglobina-Peroxidasa, que este prcticamente ya est entrando en desuso ya que ahora lo que se utiliza son Anticuerpos Anti-Glbulo Rojo Humano, que es lo que se utiliza actualmente, es como el examen anterior que detectaba Sangre Oculta, tambin llamado un Guayaco que es lo que se utilizaba antes.

SIGNOS & SNTOMAS.

Hematemesis, Hematoquezia o Melena. Taquicardia. Hipotensin. Taquipnea: ya por liberacin de Cortisol o de

alguna sustancia que produzca una Taquipnea por ansiedad o por agitacin del Sistema Nervioso Central.

Angina: el paciente puede presentarse con Angina, ya que si tiene liberacin de Adrenalina y el corazn no aguanta puede llegar a provocar hasta un IAM.

Ortostatismo: alguien que present un sangrado, el paciente tiene una presin

acostado y en el momento en el que se levanta esa presin disminuye, cunto tiene que disminuir para decir que un paciente presenta ortostatismo? 20 mmHg en la Presin Sistlica & 10 mmHg en la Presin Diastlica. El paciente est acostado y tiene una presin PAM de 120/80 mmHg y ahora al levantarlo y al tomarle la presin la tiene en 100/70 mmHg, esto clasificara como Ortostatismo.

Frialdad & Sudoracin: como lo presenta cualquier otro paciente en Estado de Shock


5

EVALUACIN DE RIESGO. BAJO RIESGO: esto corresponde a los pacientes que tienen bajo riesgo de sangrado & bajo riesgo de muerte en caso de sangrado.

1. Edad menor de 60 aos. 2. No enfermedad comrbida inestable. 3. No evidencia de ascitis, o sea que el paciente no sea un hepatpata. 4. TP Normal, que tenga tiempos de la Coagulacin normal. 5. PAS igual o mayor a 100 mmHg. 6. Lavado Gstrico negativo. Qu es Lavado Gstrico Dr.? ahorita lo vemos, si usted va a salir de esta clase

sabiendo algo es qu es un Lavado Gstrico FACTORES DE RIESGO NO ENDOSCPICO:

1. Edad Avanzada. No es lo mismo que el paciente sangre con 15 20 aos de edad, a un paciente que est sangrando y tenga 70 aos.

2. Enfermedades comrbidas, si es hipertenso, si es diabtico, si tiene alguna coagulopata, lo que sea. 3. Uso de Anticoagulantes o Coagulopatas, esto es un gran factor de riesgo no endoscpico, porque ya ahorita

vamos a ver los factores de riesgo endoscpicos de resangrar. No es lo mismo a que una persona conocida sana sangre a un paciente con alguna coagulopata.

4. Estado de Shock. Dr., Shock antes del sangrado? No, que se presente al Servicio de Emergencias en estado de Shock, no es lo mismo que llegue con una lcera que sangr pero que llegue al Servicio con una buena presin y todo, a que el paciente se presente a Emergencias en Shock, que la Cruz Roja lo traiga inconsciente & con vas perifricas, que ya le hayan pasado 3L y la presin no se recupere y remonte, entonces uno le debera de realizar un lavado gstrico, el paciente viene botando montones de sangre; claramente no es lo mismo que el paciente llegue as a que llegue estable y que simplemente tena una lcera que le sangr pero que ahorita ya no hay nada de sangrado. Si ya el paciente se presenta al Servicio de Emergencias en estado de Shock, es mucho ms factor de riesgo de mortalidad a que si el paciente se presenta estable.

EVALUACIN CLNICA INICIAL. Ya hablamos que se maneja de la misma manera que se tiene que manejar que se presenta en Estado de Shock, entonces se le realiza el ABCDE inicial.

- A: VA AREA PERMEABLE, dentro de la va area permeable tenemos que ver de una vez el estado neurolgico del paciente, entonces aunque no tenga un Trauma Craneoenceflico (TCE) se le tiene que realizar la Escala de Coma de Glasgow para ver el nivel de consciencia que traen. Porque ese paciente ya sabemos que tiene sangre en el estmago y si est en un nivel de consciencia que no sea capaz de proteger su va area y en caso de que vomite el paciente puede llegar a Broncoaspire. Entonces dentro de la valoracin de la va area tenemos que ver si el paciente se encuentra consciente y sino lo mejor es entubarlo para evitar el factor de riesgo de broncoaspirar.

- B: VENTILACIN & OXIGENACIN, si hay que darle un suplemento de oxgeno al paciente en el caso de que lo necesite.

- C: CIRCULACIN, como el Dr. mencion en la clase de Shock si hay un sangrado evidente en el paciente hay que hacer presin, en estmago, esfago y duodeno es muy difcil poder hacer presin, entonces cul es el tratamiento de esto para controlar el sangrado? Una Gastroscopa que nos pare el sangrado, entonces ya de una vez al paciente mientras lo estn estabilizando en Sala de Shock tiene que estar otro compaero llamando al Gastroenterlogo para que venga a hacer la Gastroscopa. En la circulacin hay que vigilar cambios ortostticos,


6

entonces hay que vigilar la Presin Arterial & la Presin de Pulso, para esto el paciente necesita tener una monitorizacin continua para estar vigilando que la presin no se empiece a caer, hay que tener en cuenta que es un sangrado en un sitio no visible, por lo que no podemos cuantificar exactamente cuanta cantidad est sangrando la persona.

- EVALUACIN NEUROLGICA, ya hablamos de la valoracin con la Escala de Coma de Glasgow, ahorita vemos la Clasificacin de Child-Pugh para ver el grado de encefalopata heptica en el caso de que el paciente fuera conocido hepatpata.

- EXAMEN FSICO DIRIGIDO, hacer un examen fsico dirigido es de suma importancia, ahorita no me interesa ver si tiene un ojo ms grande que otro, si tiene piojos, si tiene algn cuerpo extrao en el odo, ahorita lo que hacemos es valorar rpido el sangrado; Tacto Rectal a ver si realmente si hay presencia; si el paciente presenta estigmas de Hepatopata Crnica para poder valorar mejor el riesgo, y todo lo que uno como mdico considere necesario con relacin al sangrado digestivo.

ESTABILIZACIN & RESUCITACIN INICIAL. - LABORATORIOS. Qu exmenes son los que se le piden al paciente? Bueno el paciente siempre se aborda en Sala de Shock generalmente, a menos de que sea un sangrado muy leve, que el paciente venga estable pero la mayora de las veces en pacientes con sangrado digestivo se traslada a Sala de Shock. Los exmenes que siempre se piden son:

1. Hemoglobina & Hematocrito, o un Hemograma completo. 2. Grupo Rh, siempre se le tiene que pedir grupo Rh porque lo ms probable es que el paciente vaya a requerir de

alguna transfusin sangunea, se le tiene que reservar la sangre y hacerle las pruebas cruzadas para tener esa sangre lista en algn caso que la vayamos a necesitar.

3. Qumica, Electrolitos, Pruebas de Funcin Heptica [PFH], Pruebas de Funcin Renal [PFR], Protenas Totales & Niveles de Amonio en sangre, si es hepatpata porque eso nos puede llegar a producir una Encefalopata Heptica y siempre ver los Gases Arteriales del paciente para verle el pH y ver si el paciente ya viene en acidosis.

- EKG. Siempre se le realiza un Electrocardiograma porque uno siempre necesita un EKG de base para ver si 4 horas despus del sangrado ya el paciente empieza con precordialgia y es que se nos est infartando, como puede ser que desde que se vino de la casa vena infartndose. - LAVADO GATRICO. - SONDA FOLEY. Siempre a un paciente se le debe de colocar una Sonda Foley, para qu? Para cuantificar la diuresis. LAVADO GSTRICO. Ahora si repitiendo la pregunta que le hicieron anteriormente al Dr., qu es un lavado gstrico? Bueno como lo dice la palabra corresponde a lavar o echar agua dentro de la cmara gstrica y aspirar para ver que obtenemos, a ver si hay presencia de sangre o alguna otra sustancia. Entonces se realiza un lavado con Solucin Fisiolgica, se le coloca a un paciente una Sonda Nasogstrica, ya saben como se coloca una sonda nasogstrica? No (solo Murillo dice que s), ah el Dr. trajo una para ponrsela a un estudiante un toque como demostracin. Las Sondas Nasogstricas son esas mangueras, largas, transparentes, que vienen en bolsita estril, que no es un procedimiento estril pero an as viene en bolsa estril y entonces lo que uno tiene que hacer es ms o menos calcular la distancia desde la punta de la nariz hasta la oreja, de la oreja al cuello y luego del cuello hasta el Epigastrio, entonces uno va midiendo la sonda primero desde la punta de la nariz hasta la oreja del mismo lado, luego acomoda la sonda para abajo hasta llegar al Epigastrio y ah uno pone una referencia que desde la punta de la nariz a esa regin. Entonces luego uno le explica al paciente lo que le va a hacer, le da una gasita hmeda con un poquito de agua, porque uno necesita poner al paciente a tragar para que el Msculo Cricofaringeo se relaje y la sonda pueda bajar sin problemas, entonces uno la mete con un poco de lubricante en la punta para que resbale la sonda y la mete dentro de una fosa nasal y la sonda solita va a empezar a hacer una curva y agarrar para abajo por la orofaringe y ah uno le dice al paciente cuando uno ya puede visualizar la sonda que va por atrs en la boca uno le dice al paciente que trague un poco de agua de la gasa y relaja el msculo y ah ya pasa tranquilamente. Cuando uno ya siente que esa obstruccin se venci,


7

empieza a bajar otra vez y si el paciente empieza a toser de manera abrupta, quiere decir que la sonda se le fue para el Bronquio (jajaja), entonces en estos casos uno mejor la saca y la vuelve a empujar otra vez y si ya la segunda vez no tosi y ya agarr para abajo, cuando usted le llega a la medida que ya haba calculado, entonces agarra una jeringa de las grandes con una pera azul y uno la conecta a la sonda nasogstrica, le echa aire, no le eche agua porque usted no sabe si esa sonda est dentro del pulmn y si uno mete agua, pues le inundas el pulmn con agua, entonces uno lo que tiene que hacer es colocar el Estetoscopio en el Epigastrio y uno lo que va a or es como un burbujeo del aire dentro de la cmara gstrica, si eso burbujea significa que la colocacin est bien, uno empuja la sonda un poco ms para dentro y la fija a la nariz para que no se salga. Si el paciente est relajado uno puede meterle el dedo por la boca y con el mismo dedo ayudar a que la sonda baje y darle la direccin necesaria, entonces si el paciente est entubado y no est tan relajado no vaya a meterle el dedo porque si no puede terminar con 2 dedos menos por si le pega un mordisco. Entonces ya cuando uno sabe que est ah empieza a hacerle lo que consiste en el lavado gstrico, como ya haba mencionado el Dr. se utiliza suero fisiolgico, que es echarle una jeringa de suero fisiolgico y en la misma jeringa con la pera azul lo que uno puede hacer es succin y uno puede aspirar el contenido de la cmara gstrica, entonces puede ser que uno le meta agua pero que no le salga nada, otra lavada y nada, otra lavada y nada. - Entonces cmo uno dice que un LAVADO GSTRICO ES NEGATIVO? Bueno obviamente si no hay sangre es negativo, pero acordmonos que por lo que respecta a la definicin de SDA corresponde a sangrado de esfago, de estmago & de duodeno, y en el duodeno pues tenemos bilis. Entonces si uno en ese aspirado slo saca lquido claro y no saca un esbozo de lquido verde amarillento que nos indicara que hay presencia de bilis, uno en este caso no puede decir que es negativo porque el nico aspirado presente es de cmara gstrica y esfago, entonces uno no puede saber si lo que tiene el paciente es una lcera en el duodeno que es lo que le est produciendo el problema, entonces hasta que uno no aspire lquido biliar, uno no puede decir de que ese lavado gstrico est negativo. Entonces si el enfermero llega y dice listo Dr. vea el lquido est saliendo clarito, clarito entonces uno le dice que meta la sonda un poquito ms hasta que llegue a aspirar un poco de bilis para ver si realmente estamos en duodeno y no hay sangrado, porque el Ploro hace un efecto de vlvula y mientras esta vlvula sea competente, lo que va a permitir es el paso del contenido de la cmara gstrica al duodeno pero no va a permitir el reflujo, entonces si est funcionando bien no tiene que haber ninguna razn de que haya bilis en cmara gstrica. A alguien le parece haber escuchado de que el Dr. dijo que a veces aunque no cambie de color uno lo manda al laboratorio a que igual lo examinen, pero el Dr. lo corrige diciendo que esto corresponde a un Lavado Peritoneal, que en este caso lo que uno le hace al paciente es que cuando uno no tiene un US FAST lo que uno le hace al paciente es una incisin por arriba del ombligo, le abre las capas del msculo, le abre el Peritoneo y ya una vez que uno llega a la cavidad peritoneal uno le mete una sonda que puede ser la misma sonda nasogstrica o una conexin de suero y uno la mete dentro de las vsceras y uno le mete 1L de suero y luego por efecto sifn devuelve uno la manguera al piso y eso va a sacar el lquido, pero esto es para ver si hay sangrado dentro de la Cavidad Peritoneal, no para ver si hay sangrado dentro del estmago. Hay valores que hay que cuantificar en el Lavado Peritoneal, como la cantidad de Eritrocitos que uno puede encontrar que sea mayor a 100.000, o si hay ms de 5.000 Leucocitos, o si hay presencia de Bilis, o si hay presencia de contenido intestinal & si le sale roja es macroscpica, pero sino sale rojo se van a ocupar los niveles de laboratorio, entonces dentro de estos niveles tenemos que pedir tambin los niveles de bilirrubina y pedimos tambin niveles de Amilasa, ya esto son datos microscpicos o de laboratorio de una Lavado Peritoneal positivo. Esto es un lavado peritoneal pero ahorita esto que estbamos hablando es sobre lavado gstrico, aunque los 2 son lavados, uno es dentro de la cmara gstrica y el otro es de cavidad peritoneal. Dr, qu tan sensible es este examen? Diay pa vea, si usted no tiene nada ms que hacerle al paciente, es lo mejor que le podra hacer, si el paciente llega al Servicio de Emergencias y en lo que usted est revisando si lo que le cont el paciente es cierto o no y el paciente se vomita y uno ve ese chorro de sangre en el piso, el Dr. no creera necesario hacer un lavado gstrico porque va a estar evidentemente positivo, o si usted tiene la seguridad de lo que le est diciendo el paciente y el gastroenterlogo est ah mismo y le puede meter el gastroscopio de una vez, pues lo mejor es no traumatizarlo 2 veces hacindole un lavado gstrico, pero sino queda de otra este es el mtodo de eleccin todava en estos tiempos del Siglo XXI para ver si verdaderamente el paciente tiene presencia de un sangrado activo. LAVADO GSTRICO POSITIVO va a ser cuando hay presencia de sangre roja rutilante, fluido con contenido sanguneo abundante o broza de caf, que nos diga que el paciente verdaderamente sangr pero que ya ha pasado cierto tiempo lo que indica que ya no hay un sangrado activo, si en cambio sale rojo rutilante pues hay que salir corriendo y hacer la Gastroscopa urgente, mientras


8

que si lo que sale es Broza de caf pues ya es un sangrado que par y nos da chance de manejar al paciente un poquito ms despacio. RESUCITACIN. - Cmo se maneja? Se maneja igual que en Shock, se pasan 2-3 L de Suero Fisiolgico IV. & luego de esto Cristaloides. Dr., mientras llega el Gastroenterlogo a hacerle la Endoscopa se le deja la Sonda Nasogstrica o no? No, vos la quitas de una vez, para lo que la ocupa uno es para hacer diagnstico. Como nos mencion el Dr. en la clase de Shock, antes se haca el lavado gstrico y si sala positivo y haba sangrado, al paciente lo que se le haca era un Lavado Gstrico con Hielo & Agua, ah tenan el rin con un montn de hielo & agua, y lo que le echaban era agua fra al estmago para tratar de hacer vasoconstriccin pero cuando empezaron a darse cuenta de que se empezaron a morir ms paciente por eso que por no hacerles nada y se dieron cuenta que la sangre tena problemas de la coagulacin en temperaturas fras, entonces ya no se hace. DERIVADOS SANGUNEOS.

- Glbulos Rojos Empacados. " Eleccin. " Cada unidad elevar 3% Hto, 1.5% Hb.

- Plasma Fresco Congelado. " Alteracin de Pruebas de Coagulacin.

- Plaquetas. " Cada Unidad contiene 10.000 Plaquetas.

- Entonces empezamos por los Derivados, primero se le debera de dar Glbulos Rojos Empacados (GRE), y se debera de dar uno, uno & uno; uno de Glbulos Rojos, uno de Plaquetas, uno de Plasma & uno de Crioprecipitado, as es cmo se debera de manejar y en su defecto pues por lo menos GRE, si no tiene a disposicin GRE entonces le da Sangre Total, lo que hay en el laboratorio si el paciente est en Estado de Shock y necesita sangre. Pero el orden de los pasos como realmente debera de ser es primero siempre GRE. Cada 1 Unidad de GRE va a elevar un 3% del Hto & 1 1.5% la Hb, esto es importante porque si el paciente sangr y usted le tom una Hb & Hto al ingreso del paciente y resulta que viene con una Hb de 7, entonces uno tiene que pensar que lo ms probable es que este paciente tenga una Hb por lo menos mayor a 10 si es sano, esto significa que sangr bastante y para calcularle cuanto tiene que reponerle, pues entonces utilizamos ese dato anterior, si tiene un Hto en 28 y usted lo quiere llevar a ms de 30 pues con 1 U va a bastar, si el paciente est hemodinmicamente y tiene un Hto en 28 sera inclusive mejor que no lo transfunda, pero si tiene un Hto en 20 entonces ahora s cuntas U vamos a necesitar? Por ah de unas 3 U para llegarlo a 30. Acurdense que la Hto & Hb tienen una relacin de 3:1, si uno tiene un Hto en 45, ms o menos uno esperara tener una Hb en 15. Plasma Fresco Congelado para descartar que el paciente no tenga problemas de la coagulacin & Plaquetas, que por cada U de plaquetas que se transfunda a un paciente contiene 10.000 Plaquetas, entonces si el paciente tiene 50.000 Plaquetas y usted por lo menos lo quiere llevar a 100.000 entonces uno tendra que transfundirle unas 5 U. PUNTOS CLAVE. Bueno, la Endoscopa es el mtodo de eleccin para diagnstico & tratamiento. Los cirujanos hacen Gastroscopas? Algunos, pero no todos, no es el rea de los cirujanos es el rea de Gastroenterologa, pero entonces esta es una patologa de Medicina Interna o de Ciruga? En la mayora de los casos el Gastroenterlogo lo puede manejar, cuntos pacientes de sangrado digestivo en sus rotaciones ahorita o en las guardias ha visto que haya necesitado de una Ciruga por un SD? Ninguno, menos del 10% de los pacientes con SD va a requerir de una Ciruga, entonces esto lo deberan de manejar en el lado de Gastroenterologa como lo es en los Hospitales inteligentes como el Hospital Caldern Guardia o el Mxico, en el Hospital San Juan de Dios no, porque los gastroenterlogos le pasaron los SD cuando se cay el edificio en 1994, el edificio de Medicina Interna por unos temblores que hubo se afloj todo y hubo que declararlo inhabitable, entonces todos los pacientes de Medicina Interna los tuvieron que pasar al resto del Hospital y como entonces an no tenan espacio fsico de donde internar los pacientes con SD, le pidieron al Servicio de Ciruga que mientras arreglaban el edificio que pudieran ellos recibir a los pacientes con SD & de Pancreatitis, ambas


9

patologas mientras arreglaban la cosa. El edificio duraron al final como 8 aos en arreglarlo y ya para el 2002 estaba listo otra vez, todos los pacientes los pasaron de vuelta al edificio nuevo, pero los pacientes de SD se quedaron en Ciruga y an en la actualidad siguen viendo SD en ciruga cuando casi nunca se necesita operarlo. Los Mdicos Internos pueden manejar mejor estos casos que los Cirujanos, saben manejar ms el Estado de Shock y son muy astutos, verdad que los internistas son toda? Jajaja, ellos saben ms de eso y si ya no puede entonces le dicen a un Cirujano que tiene un paciente con SD que no la puede para con la Gastroscopa y le pide ayuda, entonces el Dr. va y lo opera, le busca el vaso sanguneo que est sangrando y listo, pero menos de 10%, entonces no deberan manejarlo los Cirujanos. - El Sangrado Digestivo Alto No Variceal, o sea que no es por Vrices Esofgicas se va a detener espontneamente en un 80% y el Sangrado Variceal se va a detener espontneamente en un 60%, entonces lo ms probable es que para ese paciente que llega al Servicio de Emergencias ya el sangrado par. TRATAMIENTO. Qu utilizan los Gastroenterlogos para parar el Sangrado?

- Vasopresina: que disminuye la Presin Venosa Portal (PVP). - Somatostatina: causa vasoconstriccin del lecho esplcnico, entonces puede parar el Sangrado. - Octretido: es un anlogo sinttico de la Somatostatina. - Anti H2: esto el Dr. lo pone para la historia de la Medicina, que corresponde por ejemplo a la Cimetidina, como

dijimos en la clase anterior la sangre no puede coagularse en un medio cido, mientras ms alkalino sea el medio ms fcil va a poder coagular. Entonces la idea es la de administrar un medicamento que me disminuya la produccin de cido clorhdrico para que entonces por un Efecto Buffer se me vaya el pH ms para arriba. Para hacer un efecto de una Ampolla de Omeprazol o de Lanzoprazol IV. uno necesita administrar un equivalente a 30 ampollas de Cimetidina y no hay rin que aguante 30 ampollas de Cimetidina porque esta es Nefrotxica. Entonces si uno trabaja en un EBAIS y les presenta a un paciente con SDA y uno necesita trasladarlo para hacerle una Gastroscopa y le dicen que lo nico que tienen es 1 ampolla de Cimetidina y le preguntan que si se la ponen o no, en estos casos mejor no se la pongan porque no le va a hacer nada, en cambio si le dicen que encontraron una muestra de Lanzoprazol ah si se le tienen que poner, para que as vaya haciendo el efecto de mejorar ese pH y ya lo ms probable es que llegue al Hospital y no est sangrando, entonces ahora s ya vamos a poder saber qu es lo que se debera de utilizar; entonces no usen Anti H2 para pacientes con SDA activo porque no va a servir de nada, ya luego cuando lo mandan para la casa y no queda de otra ah si uno va a tener que mandarlo con Famotidina o algn Anti H2 tomado pero idealmente ahora lo que se debera utilizar es Inhibidor de la Bomba de Protones.

- Inhibidor de Bomba de Protones: Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol o Esomeprazol. SDA VARICEAL. Son dilataciones venosas espontnea debido a la Hipertensin Portal (HTP) del Sistema Venoso Colateral Porto-Sistmico. Cules son 4 puntos del cuerpo humano donde hay anastomosis Porto-Cava?

1. Venas Esofgicas, que van a producir Vrices Esofgicas. 2. Venas Rectales, que van a producir Hemorroides. 3. Vena Umbilical, lo que llaman Cabeza de Medusa. 4. Venas Subcardiales, que son bsicamente lo mismo que las Esofgicas. 5. Hacia el Retroperitoneo.

- En esfago podemos tener de estas Anastomosis Porto-Cava o Porto-Sistmicas que por aumento de la Presin Portal las Venas Esofgicas que no drenen directamente al Sistema Porta por aumento secundario de la Presin van a producir estasis y se empiezan a dilatar y empiezan a producirse Vrices. Lo mismo que una Vrice de los miembros inferiores pero en el esfago, son dilataciones venosas. Sern el 30% de los pacientes con Cirrosis, por lo tanto no todos los hepatpatas tienen Vrices Esofgicas y tiene una mortalidad de cerca de un 30%. Los pacientes con una clasificacin Child-Pugh Grado C, que ahorita vamos a hablarlo en ms detalle, tiene un 50% de mortalidad porque esto lo que nos sirve es para ver Riesgo de Mortalidad.


10

- El tratamiento del SDA Variceal bueno di la Gastroscopa que lo que se busca son cules son las venas que est sangrando y se le realiza una ligadura, sino se pueden ligar se esclerosan inyectndole diferentes sustancias esclerosantes o si no se utiliza la Electrocoagulacin. Paciente con SDA Variceal cuando se le hace la Gastroscopa y no se logra controlar el sangrado, entonces el Gastroenterlogo manda a llamar a los cirujanos diciendo trat de pararlo pero est en una posicin muy incmoda o son muy pequeas como para poderlas ligar y la cuestin es que no lo pude ligar, por favor poner una Sonda de Sengstaken Blakemore. Si uno le pone esta sonda y el sangrado no para, ahora si uno llama a Ciruga y que lo operen (Ciruga de Emergencia); paciente que hay que operarlo por Vrices Esofgicas y hay que abrirle el Trax y buscarle ese esfago tiene una mortalidad altsima porque mientras uno le abre el trax y toda la cosa, le busca el esfago, y le busca las venas que estn sangrando durante todo ese rato el paciente sigui sangrando y lo ms probable es que cuando el paciente llegue a sala va a estar en mal estado. - Como tratamiento a largo plazo cuando ya el paciente dej de sangrar y sigue con su Hipertensin Portal, al paciente lo que hay que hacerle son Shunts Porto-Cava, que son uniones de lo que es el Sistema Venoso Cava con el Sistema Venoso Portal para disminuir la presin , lo que pasa es como ya sabemos el Hgado sirve de Filtro de toda la sangra que viene del Sistema Digestivo y si estamos mandando sangre que no ha sido filtrada con un montn de nutrientes, Amonio, protenas y toda la cosa que tiene que llegar al Hgado y luego pasan directamente al torrente sanguneo al paciente le puede llegar a ocasionar algn grado de Encefalopata, entonces este es el problema de los Shunts pero en algunas ocasiones no queda de otra. Ahora los Shunts no necesitan siempre hacerlas en SOP sino que tambin se pueden hacer Transyugulares, que pasa primero la Vena Yugular, pasa a la Aurcula Derecha, de ah al Ventrculo Derecho, Vena Cava Inferior y sigue bajando para luego meterse en las Venas Suprahepticas, entran al Hgado y en el Hgado meten como un catter que va a unir lo que son los vaso sanguneos de la Vena Porta con los vasos sanguneos de la Vena Cava Inferior se llama TIPS (Transyugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) que son catteres que se colocan intrahepticos y se introducen Transyugular, de ah es donde viene la T de TIPS, el paciente se queda con esto con el fin de disminuirle la Presin del Sistema Porta para as disminuirle la Presin a las Vrices Esofgicas. - El paciente va a requerir tratamiento, en algunas ocasiones hasta necesita de Hemodilisis o se le tiene que dar recomendaciones dietticas o Lactulosa, para disminuir la produccin de Amonio a nivel intestinal, entonces son un montn de cosas que se le dan, pero no queda de otra ms porque sino el paciente se muere. Antes esto se realizaba con Ciruga, se una la Vena Cava a la Vena Porta, pero tena muy alta mortalidad por la cantidad de Flujo entonces a veces se prefera ms bien unir la Vena Esplnica a la Vena Cava. Esta es la Sonda de Sengstaken Blakemore, en la imagen se ve pequea porque no tenemos ninguna referencia a la par, pero ya los que la han visto en vivo, donde dicen que le van a meter eso por la nariz, cualquiera se va para la casa, es una sonda enorme, ms o menos tiene unos 6 cm de dimetro y el material del cual est hecha es puro silicn grueso y es una sonda que mide como 1, 20 metros. - Entonces para uno poder ponerle la sonda al paciente se le tiene que colocar de la igual manera que una Sonda Nasogstrica (SNG), de igual forma se le introduce por la misma Fosa Nasal, aunque ustedes no crean si cabe pero al paciente primero hay que sedarlo y lo tienen que entubar, no para que no vea la sonda sino que en el momento en el


11

que se introduce la sonda el paciente va a arquear mucho (? 46:36 min) y puede broncoaspirar, puede vomitar e inmediatamente broncoaspirar, entonces al paciente primero hay que protegerle la Va Area. Ahora s con la sonda recubierta de lubricante empiezan a meterle eso por la nariz, ahora si le abrimos la boca para ver la puntilla de la sonda porque lo ms seguro es que s se va a necesitar la ayuda de los dedos para terminar de empujar la sonda hacia el esfago. Hacemos exactamente lo mismo que con la SNG, lo metemos todo y la idea es que metemos la sonda, le metemos aire y auscultamos, si se escucha el burbujeo, entonces ya se podra decir que se encuentra en la cmara gstrica. El Baln Gstrico tiene que quedar alojado por debajo del Cardias, que esta corresponde a la porcin del esfago y que ya luego se abre a lo que es la cmara gstrica, ah hay Vrices Subcardiales, justamente la idea es que estas sondas se queden ah para que hagan presin sobre estos vasos sanguneos. Estas sondas se inflan con aire, pero con Volumen de Aire, entonces agarramos una jeringa, le metemos ms o menos entre 150 200 mL de aire y una vez que ya inflamos el baln con esa capacidad, la traccionamos para que se quede ajustada en el Cardias que es donde ocupamos hacer presin. Sabiendo que est qued ubicada en la regin subcardial pues entonces el otro valn, el ms largo tiene que quedar en esfago, por esta razn es mucho ms largo para que pueda cubrir toda la longitud del esfago y este tambin se llena con aire pero no se infla con volumen de aire sino que se infla con Presin de Aire, entonces uno tiene que agarrar una jeringa y le empieza a meter aire y siempre ah en Sala de Shock tiene que haber un manmetro, igual que el de medir la presin de una llanta, se le coloca un manmetro a uno de estos canales de trabajo y el manmetro te marca ms o menos cunta presin est inflado ese Baln Esofgico, la idea es inflarlo con 40 mmHg de Presin de Aire, no 40 mmHg de Mercurio porque Dios guarde, no hay ni de dnde sacarlo, siempre es con Presin de Aire. Esto una vez que est inflado en ambos lugares a un extremo se le coloca un mecate o una gasa que usan para hacer vendajes los Ortopedistas, se realiza un nudo aqu y casi siempre en Emergencias hay una cortina, entonces se manda la gasa por encima de la cortina y al otro extremo le van a guindar una Bolsa de Suero de 1 L. Cunto pesa 1 L de Suero? 1 Kg, porque 1 mL de H2O es lo mismo que 1 gramo; esto debido a que la densidad relativa del H2O es de 1. Entonces usamos 1 L que puede ser Cloruro de Sodio & Glucosa no importa, entonces llegan y le dicen al interno ndame a buscar el Suero Mixto para guindarlo y camina por todo lado y no lo encuentra y llega diciendo que no hay entonces el Dr. le dice que traiga Suero Fisiolgico porque pesan lo mismo. Entonces la idea es que ese 1 Kg guindando haga una presin ms o menos como de 1 Kg sobre las Vrices Esofgicas y entonces pueda pararse el sangrado. - Ese sistema armado como se ve en la imagen se deja por 24 horas, entonces siempre que se pone la nota en el expediente hay que poner bien la fecha y la hora del da en que se coloc porque ustedes maana sale a las 8:00 am del domingo y se va para la casa pero al paciente le acabas de apenas poner la sonda a la 1: 00 am, entonces los que vienen a la guardia el domingo cuando vienen a leer el expediente saben que a la 1:00 am hay que ir a desinflar el sistema a ver si ya el paciente dej de sangrar, el paciente queda entubado todo el rato. Esta sonda tiene 3 guas, con una se infla el Esofgico, con otra se infla el Gstrico y el otro es un canal de trabajo por el que se puede aspirar, entonces a travs de ese podemos estar echando agua o aspirando para ver si ya par el sangrado y en el caso de que siga saliendo sangre quiere decir que el sangrado sigue activo, entonces es dnde dijimos que a pesar de la colocacin de la Sengstaken Blakemore sigue sangrando hay que llevrselo a la SOP, pero si uno le coloca esto, lava y no aspira nada entonces se deja 24 horas, a las 24 horas llega cualquier Dr. o uno mismo y le quita la traccin del suero guindando y desinfla los balones, vuelve a aspirar con los balones desinflados y as ya no ejercen presin sobre las Venas Subcardiales, ya no hacemos presin sobre las Vrices Esofgicas y volvemos a hacer un lavado gstrico, si no sangra listo y se le retira con mucho cuidado, porque a la hora de que el Dr. lo saca puede ser que alguna de las vrices que ya tena un coagulillo la vayas a romper pero eso es como una lotera. Pero si uno lo desinfla y el paciente sigue sangrando hay que volverlo a inflar 24


12

horas ms, porqu se deja 24 horas y se desinfla al final de las 24 horas? porqu la presin del baln esofgico es de 40 mmHg y no le metemos 120 mmHg? Porque lo que ocupamos es para la Presin Venosa, no la Presin Arterial, si le inflamos el baln esofgico con 120 mmHg lo ms probable es que colapsen tambin las arterias entonces el esfago entrara en isquemia mucho ms rpido, mientras que si solo se infla a 40 mmHg lo que se est haciendo es presin sobre las Venas, sobre las Vrices Esofgicas mientras el esfago se sigue irrigando. A las 24 horas ya el esfago tiene gran riesgo de isquemia por tener 24 horas inflado el baln ah, por eso es que se desinfla para que se vuelva a prefundir bien ese esfago, hacemos la prueba a ver si est sangrando, y si se encuentra sangrando le tocan de nuevo 24 horas de presin a 40 mmHg; el paciente se encuentra sedado y entubado, lo normal es una presin entre 8 20 mmHg y se le est duplicando la presin normal para asegurarse de que el paciente pueda dejar de sangrar, ms si el paciente es portador de una Hipertensin Portal y tiene una presin venosa mucho ms elevada. Las vrices no sangran por el aumento de la presin, la presin lo que hace que la vena cada vez se vaya dilatando ms pero no es en s la presin lo que hizo que la vrice se rompiera. - Tambin existe la SONDA DE LINTON-NACHLAS que es bsicamente lo mismo que la Sonda Sengstaken Blakemore pero solamente tiene baln gstrico no tiene baln esofgico, entonces si el gastroenterlogo lo que manda a decir es que tiene solamente Vrices Subcardiales entonces nada ms uno utiliza una Linton-Nachlas y no hay necesidad de meterle la Sengstaken Blakemore. CLASIFICACIN DE CHILD-PUGH. Entonces existen 5 parmetros que uno busca para dar un puntaje los cules son:

1. Ascitis. 2. Bilirrubina (mg/dL). 3. Albmina (g/dL). 4. Tiempo de Protrombina (TP) (%), que corresponde al Tiempo de la Coagulacin. 5. Grado de Encefalopata del paciente.

GRADOS DE ENCEFALOPATA HEPTICA.

- Fetor Heptico es ese olor caracterstico que tienen los hepatpatas, el Dr. no puede describir como huele pero si puede decir que tienen un olor caracterstico. Aparte de que siempre llegan oliendo a guaro tambin es caracterstico pero tambin hay algunos que llegan y ya dejaron de consumir alcohol hace aos y siguen oliendo mal, por lo que se les atribuye un olor caracterstico, como el Amonio. Ya ahora si saliendo de los grados de Encefalopata procedemos a hacer la Clasificacin de Child-Pugh.


13

CLASIFICACIN DE CHILD-PUGH.

- Si el paciente tiene ASCITIS ausente sera un puntaje de 1, leve 2 & si es moderada 3. La BILIRRUBINA dependiendo de los niveles de mg/dL que de el laboratorio se har tambin un puntaje de 1, 2 & 3, igual que la ALBMINA, TIEMPO DE PROTROMBINA y ya ahora s que uno tiene todos los puntajes se van a poder sumar y con una Escala realizar la Interpretacin. Si el paciente tiene 5 6 puntos se clasifica como un CHILD A que tiene un sobrevida al 1er ao del 100% & al 2do ao del 85%, o sea que estos son pacientes en los que tenemos que luchar porque tienen muy alta posibilidad de sobrevida, mientras que un CHILD C que ya est en un puntaje entre 10 15 al 1er ao sera apenas un 45% & al 2do ao un 35%. Entonces a veces a estos pacientes hay que hacerles tantas cosas, estn tan complicados que uno dice hasta donde luchas con un paciente de estos si al final de cuentas van a seguir malitos, entonces para eso nos sirve el grado de riesgo de sobrevida o de muerte. ENDOSCOPA DIAGNSTICA. Esto es muy importante porque cuando nosotros seamos internos nos van a decir a cada rato que vayamos a acompaar al paciente a la Gastroscopa a ver qu le sali, entonces ahora s el Gastroenterlogo realiza la Gastroscopa y se encuentra que lo que tiene el paciente es un SDA porque tiene una lcera que tiene un Chorro Arterial, ah uno lo puede ver pss, pss, pss (simulando el sonido del Chorro de sangre -.-) cada pulso del paciente es un chorrillo que esto clasificara como una lcera Grado Ia de la Clasificacin de Forrest. La que tiene un sangrado en capa y se encuentra con un sangrado constante sera un Grado Ib. Estos son datos de 1) SANGRADO ACTIVO, entonces uno est viendo en la Gastroscopa que el paciente est sangrando. Luego estn los 2) ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE, o sea que hace un rato sangr pero que al momento de la Gastroscopa el paciente ya no estaba sangrando, entonces el Grado IIa es la lcera que tiene un vaso visible, el Grado IIb es una lcera que tiene un cogulo adherido & el Grado IIc es una lcera que tiene una costra hemtica, o sea que ya tiene un granito ah pegado. Por ltimo est 3) SIN ESTIGMAS DE SANGRADO que puede ser que hace un tiempo sangr pero ya ahorita tiene un buen rato de no sangrar porque el fondo de la lcera tiene fibrina, por lo que es un lecho ulceroso con fondo fibrinoso, que esto es ms bien que el paciente tuvo una lcera y ya est en vas de cicatrizacin. El Grado I & II tienen un riesgo de resangrado de un 20 30%, mientras que la Grado III tiene un riesgo de resangrado de menos de un 5%. Las primeras 2


14

se quedan internado, mientras que en el Grado III el paciente se va para la casa con un inhibidor de Bomba de Protones (IBP) tomado por 1 mes, uno le manda Omeprazol que es el que tiene la CCSS, entonces uno le manda 20 mg todos los das por VO/por 1 mes (20 mg/da/1 mes) y despus de eso se le da una referencia para que siga el control con un Gastroenterlogo. Los primeros 2 quedan internados porque van a necesitar de una Infusin Continua de un IBP, de primera entrada se le ponen 2 ampollas de un solo tiro de la que haya, Omeprazol, Lanzoprazol, la que tenga la CCSS en esos momentos y despus se le sigue administrando 1 ampolla por da por 72 horas (1 amp/da/72 horas), en algunos casos a veces el Gastroenterlogo dependiendo del grado de sangrado que vio le dice a los cirujanos que lo manden incluso hasta por 5 das, entonces obviamente van a haber pacientes que van a ocupar quedarse internados & por el riesgo que tienen de resangrado porque en cualquier momento van a requerir de una nueva Gastroscopa, entonces por esto es que se quedan internados. - Lo que usan en la Gastroscopa es Inyeccin de Sustancias como la Epinefrina o la Electrocoagulacin Multipolar (Bicap). La Escleroterapia que lo que usan son agentes esclerosantes, como el Moruato de Sodio & Etanolamina para el Sangrado Variceal, como tambin el Etanol & Polidocanol para el Sangrado No Variceal o se puede utilizar una Ligadura con Banda Trmica que eso es cautn, que es como una banda de mecnico que se pone incandescente y lo que hace es derretir un metal para hacer soldadura con puntos electrnicos, pues es ms o menos el mismo cautn el que utilizan en el esfago para ligarlo. MANEJO QUIRRGICO.

1. Lo que ya haba mencionado el Dr. menos de un 10% de los pacientes con SDA va a requerir de una Ciruga. 2. Si sucede va a ser en un sangrado refractario o recurrente de un sitio conocido, ya se sabe que el paciente ha

sangrado varias veces del mismo lugar, mejor ir y manejarlo en SOP. 3. Tambin puede ocurrir en un manejo fallido endoscpico con compromiso hemodinmico hay que llevrselo a

SOP de una vez y ligar el vaso sanguneo que esta sangrando. 4. Hemorragia masiva que no responde a Resucitacin, di hay que ir a ver qu es lo que est sangrando y parar el

sangrado. 5. Paciente con 2 o ms hospitalizaciones por hemorragia ulcerosa, hay que ir a quitarle de inmediato lo que tiene

ulcerado. 6. Hemorragia masiva que requiera ms de 6 Unidades de GRE, o que el paciente tenga algn grupo sanguneo raro

y que el banco de sangre diga que no tiene, pues entonces es mejor llevar al paciente y quitarle lo que est malo porque hay poca probabilidad de que si vaya a sangrar se pueda restituir con la sangre que necesita.

7. O que el paciente tenga una coexistencia con una segunda indicacin de ciruga, que digamos que el paciente tenga una hernia o que el paciente tenga un tumor de colon o lo que sea y uno va a aprovechar para abrirle el abdomen, pues entonces de una vez uno le quita lo que tiene malo y le hace una reseccin de la parte distal del estmago para quitarle el lugar donde tiene la lcera, por ejemplo.

- Dr., las hospitalizaciones tienen que ser en cierto tiempo o no? Generalmente el paciente que sangra son por sangrados a repeticin, en cuestin de 2 3 meses se activa el sangrado otra vez o en 6 meses haber tenido que consultar un par de veces o 3 veces en un ao, no hay un tiempo establecido en s pero si tomando en cuenta estas consideraciones. Dr., porqu las vrices sangran hacia el lumen del esfago y no hacia el mediastino? Porque las vrices estn dentro de las capas del esfago de la mucosa y submucosa, ellas no vienen por la parte externa que es la parte muscular sino que vienen por la parte interna. ANGIOGRAFA MESENTRICA SELECTIVA. Dijimos que aproximadamente un 1% de los Sangrado Digestivos es de Intestino Delgado y son pocas las probabilidades de tener que hacer un Estudio Endoscpico para encontrarlo. Esto identifica el sitio de sangrado cuando no es posible por endoscopa, permite ver la embolizacin selectiva de arteria que irriga el


15

rea de sangrado & detecta sangrados de 0.5 1 mL/min. Esta consiste en que uno le dice al Vascular Perifrico mira, tengo un paciente que me est sangrando, ya se le hizo una Gastroscopa & Colonoscopa y no le encontramos un sitio de sangrado, por lo tanto pensamos que es del Intestino Delgado. Entonces ahora s se le realiza la Angiografa, se mete un catter a travs de los vasos sanguneos de las Arterias Femorales, se llega ms o menos a la desembocadura de la Arteria Mesentrica Superior, se hace una canalizacin de la AMS con el catter que se est utilizando y una vez que estamos ah, se empieza a meter un medio de contraste y al paciente lo que se le realiza es una Fluoroscopia, entonces en algn sitio van a ver de que hay salida de ese medio de contraste de los vasos sanguneos hacia el lmen del intestino, entonces ya por lo menos se puede decir el segmento de Intestino Delgado que est sangrando y en algunas ocasiones, se puede hacer una embolizacin selectiva de la arteria que est produciendo el sangrado, ah se inyecta una sustancia esclerosante y paran ese sangrado y entonces ya no hay nada ms que hacerle, pero si ellos hacen la embolizacin y no paran el sangrado, por lo menos se puede decir cul es el segmento de intestino delgado que se encuentra afectado y ahora s los cirujanos pueden operar al paciente y le quitan un segmento de 10 15 cm y no hay que quitarle 2 3 metros, entonces es muchsima la ventaja. Este se dice que detecta sangrados de 0.5 1 mL/min, son volmenes que aunque se ven como volmenes bajitos son volmenes altos, porque si estamos hablando de 0.5 1 mL/min, pero los minutos son constantes el paciente puede llegar a producir Shock Hipovolmico. ESCANEO CON RADIONCLIDOS. Por lo tanto existe este estudio que se realiza con GRE marcados con Tecnecio 99 y se meten en una mquina de Medicina Nuclear y lo que va a hacer es detectar que esa sustancia se est extravasando de los vasos sanguneos. El estudio es muy sensible, porque lo que nos dice es que el paciente efectivamente tiene o no un sangrado pero es poco preciso porque no nos dice exactamente la porcin del intestino que nos est sangrando pero por lo menos se utiliza para hacer el diagnstico. Este detecta sangrados 10 veces ms pequeos que los sangrados detectados por la Angiografa Mesentrica Selectiva vean que es de 0.04 0.1 mL/min, mientras que el pasado era de 0.5 1 mL/min, entonces el sangrado es 10 veces ms pequeo, el examen es mucho ms sensible pero es mucho menos preciso. FACTORES DE RIESGO DE RESANGRADO. Estos son los pacientes que tengan:

1. Vaso Visible en la base de la lcera de un 50 70%. 2. Sangrado Activo o Bajo Cogulo. 3. Mltiples Transfusiones.

FACTORES DE RIESGO DE MUERTE. Ya el Dr. los haba mencionado, son los mismos:

1. Mayor de 60 aos. 2. Shock. 3. Ms de 5 Unidades de GRE transfundidos 20%. 4. Enfermedades Asociadas.

MANEJO. Para el manejo segn el Dr. ya deberamos de ser expertos, entonces se le realiza la evaluacin inicial, el ABCDE, lo que es la Restitucin con Lquidos, Sangre & Gastroscopa y sino Manejo Quirrgico.

1. Historia Clnica (Lavado Gstrico, TR.) 2. Evaluacin Hemodinmica (ABCDE). 3. Acceso Venoso. 4. Oxgeno. 5. Resucitacin con Cristaloides. 6. Grupo Rh. 7. Reservar Hemoderivados. 8. Monitorizacin. 9. Valoracin por Endoscopista & Ciruga.


16

SANGRADO DIGESTIVO BAJO. - El SANGRADO DIGESTIVO BAJO (SDB) Es una hemorragia distal al Ligamento de Treitz, tiene una Incidencia mayor despus de los 50 aos, de un 10-15% requieren manejo quirrgico o endoscpico, ven que aqu sigue siendo un porcentaje bajo por lo que tambin debera ser manejado por los Gastroenterlogos. De un 80 90% de los casos van a cesar espontneamente, para el momento en que llegan al Servicio de Emergencias lo ms probable es que ya pararon de sangrar & el 11% se presenta como una hemorragia masiva, 25% con episodios de resangrado y los pacientes con enfermedades asociadas son los que tienen ms riesgo de mortalidad igual que con el SDA. PRESENTACIN. Cmo se presenta un SDB? Lo ms probable es paciente con:

- Hematoquezia. - Melena, para hablar de Melena tenemos que decir Sangre que estuvo en contacto con cido Clorhdrico (HCl),

este viene desde arriba entonces es poco probable un SDB con Melena. - Rectorragia. - Dolor Abdominal, paciente puede tener Dolor Abdominal principalmente en la Fosa Iliaca Izquierda, si lo que le

estn produciendo sangrados son Divertculos, o paciente que sienta sensacin de presin o de masa en el Colon Ascendente porque tiene un tumor.

- Shock Hipovolmico, el paciente puede presentarse con sntomas de un Shock Hipovolmico. - Ortostatismo.

ETIOLOGA. Cules son las causas de un SDB?

1. DIVERTICULOSIS. 2. ECTASIAS VASCULARES. 3. CNCER DE COLON. Que lo ms probable es que sea del lado derecho, cul es el cncer de colon que presenta

anemia? Derecho y el que produce obstruccin? Izquierdo, entonces generalmente el cncer de colon que sangra lo vamos a encontrar en el lado derecho.

4. HEMORROIDES. OTRAS CAUSAS. En la imagen podemos ver otro nmero de causas que pueden llegar a producir un SDB. El 50% de los Divertculos de Meckel tienen una mucosa de tipo gstrica y el otro 50% tienen mucosa de tipo intestinal. Entonces los que tienen mucosa de tipo gstrica, al igual que como a usted le puede sangrar el estmago por una lcera, tambin puede sangrar un Divertculo de Meckel por una lcera, como por estrs, entonces el Divertculo de Meckel con alguna frecuencia sangra. Qu es una Proctitis Actnica? Se da por Radiacin, en algn paciente que lo han operado de un Cncer de Recto, o que lo hayan operado de un Cncer de tero o de un Cncer de Crvix, de Vagina, de lo que sea y haya recibido Radiacin, por la cercana del Recto con la zona irradiada pues puede producir un sangrado. ABORDAJE. Se aborda de la misma manera que un SDA, el paciente si est en Estado de Shock o tiene un Estado de Hipotensin se tiene que realizar el ABCDE de paciente de Shock Hipovolmico. Aparte de esto se le tiene que realizar una Historia Clnica bien completa, ya que si el paciente se presenta con:

- Una prdida de peso reciente uno puede pensar en un Cncer. - Si tiene cambio del hbito defecatorio que antes defecaba con buen calibre pero ahora padece de diarrea

constante sabemos que puede ser por un Cncer de Recto.


17

- Trauma rectal, porque vena caminando y se tropez y cay sobre una varilla, muy mala suerte, o estaba en su casa y por algn motivo se tropez y se le meti un paraguas (jajaja) o un muchacho que tena mala suerte y se meti 2 desodorantes y se le quedaron pegados en el ano, el Dr. siempre ensea la foto de este caso, pobrecito al seor le picaba y se rasc (JAJAJAJA), se metieron cualquier tipo de cosa para sentirse rico un ratito y se rompieron;

- Diagnstico de Enfermedad Diverticular, si el paciente ya tiene el diagnstico de Enfermedad Diverticular y viene con un SDB es muy probable que sea esto lo que le est provocando el sangrado.

- Estreimiento, si el paciente es estreido y para poder defecar el paciente tiene que hacer mucho esfuerzo puede ser que tenga alguna hemorroide y que a la hora de la defecacin se rompi la Hemorroide y sangr.

- Si toma algn tipo de Medicamento que sea la causa del sangrado. - Si el paciente ha recibido Radiacin. - Que tenga algn tipo de Enfermedad Colnica Hereditaria, como un CUCI, Crohn, o lo que sea que pueda ser

una causa de SDB. EXAMEN FSICO.

1. SONDA NASOGSTRICA (SNG) & LAVADO GSTRICO. Esto se realiza en un paciente con SDB porque el 1er diagnstico diferencial de un SDB es un SDA, entonces siempre hay que ponerle una SNG & realizarle el Lavado Gstrico.

2. EXAMEN PERIANAL & RECTAL MINUCIOSO. Siempre se realiza con cuidado, no es solamente llegar y ponerse los guantes y fracata tocar a ver si tiene algo adentro, sino que desde que vamos para adentro hay que revisar si el paciente tiene fisuras, si tiene fstulas, si tiene hemorroides, si tiene alguna lesin perianal que sea lo que pueda estar provocando el sangrado, que muchas veces uno piensa que es algo muy adentro y resulta que est ah no ms.

3. TACTOR RECTAL. Nunca se puede pasar por alto el Tacto Rectal. MANEJO INICIAL. Se da lo mismo que con el paciente de SDA, primero Resucitacin con Cristaloides, luego los GRE & Hemoderivados, se le coloca la Sonda Nasogstrica, para hacerle el Lavado Gstrico, & Sonda Foley, para cuantificar la diuresis. Si es por algn medicamento obviamente hay que suspenderlo como Aspirina o algn AINE, se le tiene que mandar a hacer una Gastroscopa si es por SDB, y sino al paciente se le realiza una Colonoscopa. Siempre se le piden los mismos exmenes de Laboratorio (Hb & Hto, Hemograma Completo, Grupo & Rh, PFH, PFR, etc), uno pensara que porque se le pide un Hemograma Completo si ya le pidieron una Hb & Hto o al revs, y la razn es que el Hemograma Completo dura ms o menos 1:30 min. porque eso lo tiene que ver el Microbilogo al Microscopio, mientras que el Hb & Hto la podemos tener en 5 min. porque esa la hace una mquina y eso lo que nos sirve es para ver de una vez, no ms llegando el paciente, de cuanto ha sangrado y de cuan agresivos tenemos que ser con la restitucin. Igual que en el alto se le manda un Electrocardiograma (EKG), para ver si el paciente por el sangrado se est infartando. DIAGNSTICO. Esto lo pone el Dr. como Historia de la Medicina; cul es el Diagnstico y Tratamiento del SDB? Colonoscopa, ya no hay que hacerle nada ms al paciente, pero si usted todava est trabajando en los Chiles, Ciudad Quesada, donde sea, que a veces el Cirujano se va de vacaciones 1 mes y uno tiene un paciente con un SDB y el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable y no lo pueden montar en una ambulancia porque cuando viene por Zarcero se puede morir y uno tiene que ver qu le puede hacer en el Hospital.

- Bueno antes se realizaban los ENEMAS DE BARIO, lo que se llama como Colon por Enema, aqu no ocupamos hacer diagnstico, si uno est sospechando que el paciente lo que pueda tener es un divertculo entonces lo que se le puede meter es Bario que es como un yeso y la idea es que ese Bario se le quede pegado en uno de los divertculos que le est provocando y le haga presin por mientras a ver si para y el paciente se estabilice y ya


18

uno lo pueda referir a un Hospital donde haya algn cirujano que le pueda ayudar. Entonces ms que todo se utiliza como teraputica, si se hace se hace Enema de Bario o a Baja Presin, as es como se tiene que indicar cuando usted lo que quiera es utilizarlo como una medida Teraputica y no cuando quiera hacer un diagnstico, porque si uno lo mete a Alta Presin y el paciente tiene un Divertculo puede ser que ms bien se pueda perforar y ah si es una torta.

- El tratamiento por lo tanto es ENDOSCPICO, como ya habamos mencionado por medio de Gastroscopa o Colonoscopa.

- SCANS DE SANGRADO, estos igual que se hace para Intestino Delgado se puede hacer para colon, que era por medio de GRE marcados con Tecnecio 99.

- La misma ANGIOGRAFA MESENTRICA SELECTIVA para ver la presencia de sangrado en Intestino Delgado. - TRATAMIENTO QUIRRGICO, en el caso de que ninguna de las anteriores tenga buenos resultados. - DIAGNSTICO DIFERENCIAL ! SANGRADO DIGESTIVO ALTO.

DIVERTICULOSIS. Se da en personas que son generalmente mayores de 50 aos de edad; un 3% de los casos presentan hemorragia como complicacin & es la principal causa de SDB. Principalmente se da en Colon Izquierdo, porqu ms en el Izquierdo que en el Derecho? Aunque puede ser en todo el Colon esto se da porque en el lado izquierdo hay ms presin, ya toda la materia fecal que ha venido de todo el colon derecho se viene para el lado izquierdo y si la persona es muy estreida o le cuesta ir al bao, entonces va a ser ms tiempo que est esa materia fecal acumulada dentro del colon y en qu parte es que se dan los Divertculos? En el Borde Antimesentrico o en el Borde Mesentrico del colon Sigmoides? Se producen en el borde mesentrico del colon sigmoides, en la entrada de los vasos sanguneos hay un rea de debilidad de la pared de la musculatura y ah es donde generalmente se producen los Divertculos, son falsos divertculos, porque lo que protruye es la mucosa. El tratamiento inicial es el Reposo Intestinal & la Observacin, al paciente se le indica Nada Va Oral (NVO) para que no siga circulando materia fecal por esa zona para ver si con eso ayuda a que los divertculos se desinflamen y dejen de sangrar. ANGIODISPLASIA. En cuanto a las Angiodisplasias se presentan como un sangrado oculto, lento & crnico. Angiodisplasia es un vaso sanguneo de neoformacin generalmente, que est creciendo en forma desordenada y por la proliferacin se pueden ulcerar y llegar a sangrar. Estos pueden presentarse como una hemorragia masiva & es una lesin adquirida con la edad, algunas personas dicen si es congnito o si es de origen neoplsico, pero se cree que es ms de origen neoplsico. Son lesiones pequeas de 5 mm generalmente en el Ciego & Colon Derecho. Para tratarlo hay que hacerle una Hemicolectoma Derecha al paciente, si ya uno le hace una Colonoscopa y lo que se ve es que tiene una Angiodisplasia, esto por su origen neoplsico es indicacin de Hemicolectoma Derecha. NEOPLASIA & PLIPOS. El 20% de los tumores sangran, de forma lenta & crnico. Las lesiones grandes se presentan como obstruccin (generalmente del lado izquierdo), prdida de peso, disminucin del calibre de heces (generalmente del lado izquierdo) & constipacin (generalmente del lado izquierdo). Cuando lo que existe es un sangrado en el Colon Derecho, en el Colon Izquierdo lo ms comn es Obstruccin en un 60% de los casos. Se les debe de dar un seguimiento para una evaluacin oncolgica posterior. HEMORROIDES. Por ltimo tenemos a las Hemorroides, en las cuales el sangrado rectal es leve pero es constante, generalmente cada vez que el paciente defeca se le rompe la hemorroide y vuelve a sangrar. Hay HEMORROIDES INTERNAS


19

& EXTERNAS, la diferencia ms que todo clnica de cada una es que las EXTERNAS producen mucho dolor pero no sangran tanto, mientras que las INTERNAS no duelen tanto pero sangran ms. Las externas duelen ms porque es donde hay ms sensibilidad, la mucosa no es tan sensible como la sensibilidad del Epitelio Estratificado Plano No Queratinizado de la Hemorroide. Las FISURAS ANALES se presentan exactamente con los mismos sntomas de una Hemorroide y tiene proctalgia moderada a severa. - Los Tratamientos tanto para Hemorroides como para Fisuras Anales son los Baos de Asiento, el que tiene un bid se lo hace con agua calientita y sino uno agarra una vasenilla de agua tibia con manzanilla; si no uno le manda al paciente realizar cambios en el estilo de vida, esto es debido a que las hemorroides principalmente se dan en taxistas que pasan todo el da trabajando sentados y con el asiento caliente, oficinistas que pasan sentados todo el da, entonces uno les tiene que decir que estn causadas por el aumento de presin en las venas por el hecho de estar todo el da sentados, entonces el paciente lo que tiene que hacer es por lo menos cada 45 minutos levantarse un momento y da una vueltita y se vuelve a sentar, eso ayuda a que por lo menos la sangre que se acumul en ese rato pueda volver a circular y no se vayan a dilatar tanto las Hemorroides. El llevarse el peridico, la laptop, el iPad, o el celular al bao no es bueno, porque por lo menos pasa un 45 minutos viendo Facebook y por la forma del escusado que es como una dona justamente en el hueco que es donde queda el ano, es donde mayor presin el paciente le est haciendo a las Hemorroides, entonces si a uno le preguntan y hace una encuesta de 100 personas que padecen de Hemorroides y pregunta cuntos de ellos leen el peridico en el bao, aproximadamente un 90% de los pacientes le van a decir que s, y que generalmente la leda es no solo Entretenimiento y ya, sino que se lo leen todo. Si con el cambio del estilo de vida an persisten uno puede enviarle Supositorios si lo que tienen son hemorroides internas o alguna crema antihemorroidal para lo que son hemorroides externas, todas estas cremas tienen esteroides, antiinflamatorios, antibitico y todas tienen inclusive Sulfadiazina de Plata por si hay alguna quemadura, estas ya vienen hechas a una concentracin de que el paciente pueda utilizarla todos los das, no es un esteroide como el que si usted lo estuviera tomando porque ya es diferente y localmente lo ms importante que va a producir es el efecto antiinflamatorio que va a bajar la dilatacin & el dolor por lo que con ms facilidad luego esa hemorroide se va a desinflamar. Igualmente el paciente que utiliza cremas hemorroidales en cuestin de 2 3 das la hemorroide se le desinflama, tampoco es que se va a necesitar utilizarla un mes. Han visto el anuncio de Procto-glyvenol? Es una de un mae que va en el bus vaci y el va de pie sostenido del tubo, siempre hay que saber nombres porque uno le puede decir a un paciente que compre una crema hemorroidal y le preguntan que cual, entonces que color no saber que decir, entonces uno recomienda Procto-glyvenol o lo que hay en la CCSS se llama Proctocaine, tanto los supositorios como las cremas se llaman Proctocaine. Se le mandan laxantes para que el paciente de del cuerpo ms suavecito, uno le dice al paciente que tiene que aumentar el consumo de fibra entonces que consuma ms cereales o que consuma ms frutas y que tome bastantes lquidos para que las heces sean ms blandas y puedan salir ms fcil. Si en algunos casos no hay mejora con los cambios de estilo de vida y con el tratamiento tpico pues al paciente hay que mandarlo a hacerle una Hemorroidectoma.

[Clase #7] Sangrado Digestivo [Dr. Andrés Volio]

Documents

Transcript of [Clase #7] Sangrado Digestivo [Dr. Andrés Volio]