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Geoffrey Rose: Individuos enfermos y poblaciones enfermasGeorey Rose (b. 1926, d. 1993) fue un inuyente mdico y epidemilogo, acreditado por avanzar en nuestra nocin de medicina comunitaria y explicar conceptos de salud poblacional a una generacin de mdicos y epidemilogos. Un ejemplo de esto es su arHculo seminario, Individuos enfermos y poblaciones enfermas.

Entre los muchos aportes de Individuos enfermos y poblaciones enfermas, nos vamos a enfocar en la descripcin que Rose hace de la disLncin entre causas de los casos y causas de la incidencia. El ejemplo clsico de Rose se enfoc en la distribucin de la presin arterial en dos poblaciones, los nmadas de Kenia y los funcionarios civiles de Londres. (Figura 1).

FIGURA 1. DISTRIBUCIONES DE LA PRESIN SISTLICA EN HOMBRE DE MEDIANA EDAD EN DOS POBLACIONES (REIMPRESIN DESDE ROSE, 1985)

Primero, enfoqumonos en la linea solida negra, la distribucin de la presin sistlica en funcionarios civiles de Londres. Podemos ver que aproximadamente

Pgina de 2 4 Material complementario unidad 2 Salud Pblica Aplicadaun 25% de la poblacin Lene una presin sistlica de 138 mm/Hg y que una ms pequea proporcin de la poblacin Lene una presin en los niveles ms altos y ms bajos. La forma de la distribucin es relaLvamente simtrica alrededor de este punto a aproximadamente 138 mm/Hg. Luego, enfoqumonos en la linea punteada. Aproximadamente un 30% de la poblacin de nmadas de Kenia Lene una presin sistlica de aproximadamente 120 mm/Hg y una menor proporcin de la poblacin Lene una presin sistlica en niveles mas altos y ms bajos. Ntese que la forma de la distribucin, es similar a la de los funcionarios Londinenses, es decir, relaLvamente simtrica. Existen dos puntos importantes sobre este grco: primero, la forma de la distribucin es muy similar entre los nmadas de Kenia y los funcionarios civiles de Londres; segundo, el peak de la distribucin es de un menor nivel de presin sangunea en los nmadas de Kenia que en los funcionarios civiles de Londres (aproximadamente 120 versus 138 mm/Hg, respecLvamente).

Rose sugiri que muchas invesLgaciones cienHcas se enfocan en una sola poblacin, como por ejemplo los nmadas de Kenia o los funcionarios civiles de Londres, pero no en ambos. Podramos preguntar por qu, entre los funcionarios civiles de Londres, por ejemplo, algunos individuos Lenen una presin sangunea ms alta que otros.

Para citar a Rose (1985, pgina 428):

Podramos lograr un completo entendimiento de porque los individuos varan, y an as fallar en la interrogante ms importante de salud pblica, concretamente porque la hipertensin es relaLvamente ausente en los de Kenia y comn en Londres?. La respuesta a esa interrogante Lene que ver con los determinantes del promedio de la poblacin; lo que disLngue los dos grupos no Lene nada que ver con las caractersLcas de los individuos, sino ms bien un movimiento de toda la distribucin - una inuencia masiva actuando en la poblacin como un todo. Para encontrar los determinantes de los indicadores de prevalencia e incidencia necesitamos estudiar las caractersLcas de las poblaciones, no las caractersLcas de los individuos.

Rose plantea que los factores que estn asociados a una presin sangunea elevada dentro de cada poblacin no explican por qu las dos poblaciones Lenen tan diferentes peaks en la distribucin general de la presin sangunea. Por

Pgina de 3 4 Material complementario unidad 2 Salud Pblica Aplicadaejemplo, dentro de cada poblacin, el porqu X persona desarrolla una presin sangunea ms elevada que la persona Y probablemente Lene que ver con alguna combinacin de factores genLcos, dieta y ejercicio. Pero a travs de (entre) las poblaciones, tenemos que idenLcar y examinar las caractersLcas que pueden diferir de toda la poblacin, con el n de aislar por qu los funcionarios civiles de Londres Lenen, en promedio, presiones sanguneas mucho ms elevadas que los nmadas de Kenia.

Tal cual como ha sido descrito en clase, son los individuos -no las poblaciones- los que se enferman. La salud de la poblacin es en lLmo trmino medida por la agregacin de los estados de salud y enfermedad individual. De todos modos, un foco exclusivo en los casos individuales puede resultar en que el cienHco no sea capaz de idenLcar y prevenir las causas de la enfermedad que son ms importantes en trminos de la salud de la poblacin entera. Los epidemilogos son en general pragmLcos en su enfoque a preguntarse cules son las causas que pueden ser intervenidas con el n de producir la mejor salud para el mayor nmero de personas en la poblacin. Para hacerlo requiere estudiar no solamente los individuos con buena o mala salud, sino que la incidencia y prevalencia general de indicadores sanitarios a travs de los grupos, preguntndose por qu la mala salud es ms comn en ciertos grupos que en otros. De este modo, un principio central en epidemiologa, y el primer paso en nuestra tarea, ser denir una poblacin con grupo de inters cienHco o de salud pblica.

Referencias Rose, G. (1985). "Sick individuals and sick populaLons." Int J Epidemiol 14(1): 32-38.

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Poblaciones dinmicas vs estticas

Tabla 1Entrada en la poblacin elegible

Dinamica Esttica

Salida desde la poblacin elegible

Dinmica La elegibilidad de la poblacin esta definida por un periodo de tiempo / o edad - individuos se vuelven elegibles durante el tiempo y pierden elegibilidad a traves del tiempo

La elegibilidad de la poblacin esta ligada a un numero de infividuos; quienes se pueden retirar del estudio, morir, pero no pueden entrar nuevos individuos.

Esttica La elegibilidad de la poblacin est definida de entrada como dinmica a traves del tiempo y la ubicacion, pero en donde los individuos no pueden salid de la poblacin una vez que han entrado. Poco ejemplos hay de este tipo de elegibilidad en epidemiologa.

La elegibilidad de la poblacin esta enfocada en estudios de poca duracin en grupos cerrados (por ej. intoxicacin por alimentos en un picnic de un colegio); algunas muertes por otras causas en el periodo de tiempo de inters.