Manual Practico Oncologia

Manual Prctico de Oncologa en

Pequeos AnimalesElena Martnez de Merlo

Laura ArconadaDolores Prez Alenza

Carolina Arenas Bermejo

Libro oncologa.indd 1 15/03/11 13:54

III

IntroduccIn V

1 EL PAcIEntE oncoLGIco: ProtocoLo dIAGnStIco 1

2 PrIncIPALES ModALIdAdES tErAPutIcAS En oncoLoGA 27

3 tuMorES cutnEoS 61Histiocitoma cutneo 62tumor de clulas basales 67tumores de clulas sebceas 71tumores de glndulas perianales 73carcinoma de clulas escamosas 76Melanoma cutneo 81tumores de base de ua (subungueales) 86

4 MAStocItoMA cutnEo cAnIno 89

5 tuMorES dE tEJIdoS BLAndoS 111tumores de tejidos blandos benignos 111tumores de tejidos blandos malignos 112Sarcomas felinos asociados a puntos de inyeccin 123

6 LInFoSArcoMA cAnIno Y FELIno 133Linfosarcoma canino 134Linfosarcoma felino 150

7 HEMAnGIoSArcoMA cAnIno161

8 oStEoSArcoMA cAnIno 181

9 tuMorES MAMArIoS 201tumores mamarios caninos 201tumores mamarios felinos 215

ndice


IV

10 otroS tuMorES En PEQuEoS AnIMALES 227carcinoma de clulas transicionales 227tumores de tiroides 229tumores pulmonares 231tumores nasales y de senos paranasales 233tumores de saco anal 236tumores de cavidad oral 239

11 AnExo: PrIncIPALES ProtocoLoS QuIMIotErPIcoS245

PErroS 245Linfosarcoma 245Mastocitoma 247Sarcomas 248carcinomas 249osteosarcoma 250

GAtoS 251Linfosarcoma 251Sarcomas 253carcinomas 254

tABLAS dE conVErSIn dE PESo (kG) En SuPErFIcIE corPorAL (M2) 255


VIntroduccIn

Con este Manual de Oncologa pretendemos aportar una ayuda a los clnicos de pequeos animales, que cada da atienden ms pacientes oncol-gicos y se encuentran en la necesidad de disear protocolos teraputicos que proporcionen los mayores tiempos de supervivencia y la mejor calidad de vida.

Por ello, el objetivo de este manual es proporcionar informacin para conseguir un diagnstico en el menor tiempo posible, establecer un prons-tico y determinar cul puede ser el tratamiento ms adecuado para cada pa-ciente (y su propietario!). Pretendemos (y espero que lo hayamos conseguido) que esta informacin sea lo ms prctica posible, aplicable de forma inmedia-ta a los pacientes. Para ello, en cada captulo destacamos lo ms importante de cada tipo tumoral y aportamos numerosas tablas, imgenes y esquemas de actuacin para que la lectura resulte amena. Nuestro objetivo no ha sido elaborar un libro de texto, sino una herramienta de trabajo que nos acompae en el da a da de la consulta oncolgica.

Tras unos captulos de conceptos generales de diagnstico y tratamiento, nos hemos extendido en los tumores ms importantes en la clnica de peque-os animales (tumores cutneos, mamarios, linfticos, seos y vasculares) para finalizar con un captulo donde nos referimos de forma ms breve a otros tipos tumorales. Somos conscientes de que faltan otros muchos, pero hemos tenido que elegir los, bajo nuestro punto de vista, tienen mayor repercusin en la clni-ca. El manual finaliza con un anexo en el que se resumen los principales (no los nicos) protocolos de quimioterapia que se aplican en perros y gatos.


VI

Este manual plasma la experiencia de los autores en la consulta on-colgica. Todos nosotros trabajamos diariamente con pacientes con cncer, de forma que la informacin que proporcionamos es de primera mano. Pero, adems, nos hemos basado en las numerosas consultas que nos realizan los compaeros clnicos. Nuestro objetivo ha sido responderlas todas juntas. De esta forma, nuestro primer agradecimiento se dirige a todos estos compae-ros que nos hacen estudiar con sus preguntas y, con ello, nos han orientado a destacar lo realmente importante y aplicable.

Los autores trabajamos en el Servicio de Medicina de Pequeos Animales del Hospital Clnico Veterinario Complutense (de Universidad Complutense de Madrid) y nuestra experiencia clnica procede de los pacientes atendidos en dicho hospital. De hecho, todos los datos aportados de porcentajes de incidencia, factores de riesgo o caractersticas de los pacientes tipo proceden del registro del hospital, no de lo reflejado en la literatura. Y no hubiramos podido realizar todo este trabajo sin la ayuda y colaboracin de todo el perso-nal del centro. Por un lado, los compaeros de otras especialidades mdicas que nos aportan toda su experiencia; por otro lado, los compaeros del res-to de servicios clnicos y de apoyo, cuyos conocimientos y actividades son esenciales para completar nuestra actuacin clnica. Gracias a todos ellos, veterinarios y personal tcnico, por permitir que formemos un equipo con un objetivo comn. Y, adems, nos lo pasamos bien y disfrutamos del trabajo (a pesar de los momentos de crisis). No podemos pedir ms!!

Muchas de las imgenes de este manual han sido aportadas por el ser-vicio de Diagnstico por la Imagen (incluyendo a los compaeros del Centro Militar Veterinario de la Defensa). Gracias a todo el personal de este servicio, que trabajan da a da con nosotros, mejorando las tcnicas de diagnstico y que, adems, nos han proporcionado todo el material que hemos necesitado.

De forma personal, quiero expresar mi agradecimiento a Lola y Carolina, que no dudaron en ponerse a trabajar en este proyecto en cuanto se lo ped. La experiencia de Lola en tumores mamarios es reconocida y, por supuesto, su colaboracin era imprescindible.

Tambin quiero agradecer la ayuda y colaboracin de todos los alumnos internos que han pasado por la consulta de Oncologa durante todos estos aos. Han sido muchos, as que es imposible nombrarlos a todos. He tenido mucha suerte, porque han sido los mejores alumnos, interesados y eficaces, sin cuya ayuda yo no podra haber trabajado tanto y tan cmoda. Siempre son los primeros en llegar y los ltimos en irse!!! Gracias especiales al grupo de las cenas oncolgicas, que han dejado de ser alumnos para convertirse en amigos.


VII

Mencin especial merecen Diego Troya y Ana Pleite. Empezaron como alumnos internos, siguieron como residentes de hospital y ahora, al cabo de los aos, siguen dedicando parte de su tiempo libre a ayudarme, desintere-sadamente, en la consulta. Ellos saben todo lo que les debo y espero que tambin sepan que los considero mis amigos.

No puedo terminar este captulo de agradecimientos sin referirme a Laura Arconada. Aunque su nombre slo est en dos captulos de este ma-nual, su colaboracin se refleja en todos los restantes. Lleva muchos aos tra-bajando conmigo, de forma absolutamente desinteresada, sin faltar ni un solo da. Su capacidad de trabajo y su profesionalidad no tienen lmite; y, adems, es una excelente persona!!!. La consulta de oncologa no sera lo mismo sin ella. Mucha suerte en tus proyectos profesionales!

Muchas gracias a Pfizer Salud Animal por confiar en nuestro equipo para la realizacin de este proyecto; y a Axn Comunicacin por su excelente tra-bajo editorial.

Madrid, febrero 2011


1Elena Martnez de Merlo

EL PAcIEntE oncoLGIco: ProtocoLo dIAGnStIco

El cncer es un proceso muy frecuente en medicina veterinaria. El aumento de las expectativas de vida de las mascotas (consecuencia de los avances en medicina veterinaria relacionados con la nutricin animal, la aplicacin de medidas preventivas y el desarrollo de nuevas tcnicas diag-nsticas y de protocolos teraputicos ms eficaces) ha provocado que la incidencia del cncer sea cada vez ms elevada. Pero no solamente diag-nosticamos ms pacientes con cncer, sino que cada vez nos encontramos con propietarios decididos a tratar a sus mascotas con medidas teraputicas agresivas. En la sociedad actual, los perros y gatos se consideran un miembro ms de la familia y se establecen lazos afectivos extremadamente fuertes; por ello, actualmente, cncer no es sinnimo de eutanasia inmediata, sino que se considera dentro del conjunto de enfermedades crnicas susceptibles de ser tratadas con dos objetivos: que el animal viva el mximo tiempo posible y que, en este tiempo, mantenga una buena calidad de vida.

Aunque cada vez se realizan ms avances en las investigaciones sobre las causas del cncer y las caractersticas especficas de las clulas tumo-rales, este campo est mucho menos desarrollado en medicina veterinaria que en medicina humana. No obstante, en los ltimos aos se est profun-dizando en el estudio de las alteraciones genticas que intervienen en la carcinognesis, en los factores que desencadenan dichos cambios y en los factores que potencian la capacidad de invasin de las clulas neoplsicas. Estos estudios estn permitiendo definir medidas profilcticas y protocolos teraputicos cada vez ms especficos, cuyo mximo desarrollo se producir en los prximos aos.

No se puede considerar el cncer como una nica enfermedad. Realmente, incluye un conjunto de enfermedades que tienen en comn una caracterstica fundamental: el crecimiento celular incontrolado. Tanto la sin-tomatologa, como el pronstico y el tratamiento depende del tipo especfico de neoplasia. En la tabla 1 se indican los tumores ms frecuentes en las es-pecies canina y felina.

El planteamiento diagnstico de un paciente en el que se sospecha un proceso neoplsico debe incluir cuatro puntos:

1. Establecer si, realmente, el paciente padece un tumor.

2. Determinar el tipo de tumor.


21 - El paciente oncolgico: protocolo diagnstico

3. Definir la extensin del proceso tumoral (estadificacin tumoral, apli-cacin de la clasificacin TNM.- T: tamao del tumor primario; N: afec-tacin de ganglios linfticos regionales; M: presencia de metstasis a distancia).

4. Evaluar el estado general del paciente.

Para completar este plan de trabajo, podemos recurrir a numerosas pruebas diagnsticas (tabla 2).

El diagnstico oncolgico se inicia en el momento en que se abre el historial del paciente, ya que la resea ya proporciona datos significativos, sobre todo para determinar si el paciente debe incluirse en la poblacin de riesgo oncolgico. Los estudios epidemiolgicos han permitido establecer que parmetros como la especie, raza, sexo o edad constituyen factores de riesgo que ayudan a determinar si hay que considerar el cncer como un di-ferencial posible de la patologa que se va a evaluar e, incluso, orientan sobre el tipo o agresividad de la posible neoplasia:

La incidencia de neoplasia es mayor en la especie canina que en la feli-na (prcticamente ms del doble); sin embargo, en esta ltima especie, la incidencia de neoplasias malignas es muy superior. De hecho, los gatos tienen 6 veces ms riesgo de padecer un tumor maligno que los perros (Ms de un 90% de los tumores felinos son malignos frente al 60% de los caninos)

Tabla 1: Tumores ms frecuentes en perros y gatos (datos del HCVC)

LocalizacinPerro Gato

Macho Hembra Macho Hembra

Mama 0,05% 45% 0,05% 40%

Cutneo 44,7% 28,5% 28,8% 27%

Digestivo 11,3% 6,4% 8,8% 5,8%

Hematopoytico 10% 6,1% 37,8% 14%

Respiratorio 9,4% 3,7%

Genital 14% 4,1%



El cncer es ms habitual en razas puras que en mestizos. En la pobla-cin canina, la raza que presenta un riesgo superior al resto de padecer tumores malignos es el bxer. Otras razas con un riesgo elevado para desarrollar tumores malignos son el golden retriever, cocker spaniel, d-berman, dogo, mastn y pastor alemn; adems de una predisposicin general, existen razas en las que describe una mayor incidencia de tipos tumorales especficos. El estudio de la raza como factor de riesgo en la especie felina est menos desarrollado, ya que existen pocos datos epi-demiolgicos de razas puras; sin embargo se conoce la predisposicin

Tabla 2: Utilidad de las diferentes pruebas diagnsticas en oncologa

Pruebas diagnsticas Objetivos

Resea del paciente (especie, raza, sexo, edad, otras caractersticas)

Inclusin en la poblacin de riesgo

Orientacin tipo y agresividad de neoplasia

Diagnstico clnico (anamnesis, exploracin fsica)

Valorar el estado general del paciente

Describir las lesiones accesibles

Elaborar lista de diagnsticos diferenciales

Emitir un diagnstico presuntivo

Determinar la extensin local del proceso

Diagnstico por la imagen

Localizar lesiones internas

Descartar diferenciales

Determinar la extensin local del proceso

Definir la existencia de metstasis a distancia

Facilitar la toma de muestras (citologa y/o biopsia)

Diagnstico laboratorial

Definir el estado general del paciente

Diagnosticar sndromes paraneoplsicos

Diagnosticar leucemias

Diagnstico histopatolgico (incluye citologa)

Diagnosticar el tipo especfico de tumor y su grado de malignidad



del siams a padecer determinados tipos tumorales, como el linfoma o el mastocitoma.

En principio, los datos avalan que el riesgo de padecer un tumor, tanto benigno como maligno, es superior en las hembras; sin embargo, esta terica predisposicin se debe a la alta prevalencia de los tumores de mama; de hecho, en el resto de los tumores, excepto en el lipoma, el riesgo de los machos es superior al de las hembras.

El cncer es una enfermedad geritrica. Tanto en la especie canina como en la felina, la prevalencia del cncer aumenta progresivamente con la edad para comenzar a disminuir a partir de los 12 aos de edad. Como excepciones a este patrn de distribucin se encuentran el histiocitoma canino y linfosarcoma felino, con una mayor prevalencia en animales jvenes, y los tumores de glndulas perianales y cavidad oral en la es-pecie canina que son ms frecuentes en animales mayores de 12 aos. En general, la edad media de presentacin es de 9 aos; sin embargo, el rango de presentacin oscila entre los 3 meses y los 12 aos. Este rango explica que el cncer nunca debe eliminarse de la lista de diferenciales en un paciente joven; adems, los tumores malignos en un animal joven suelen ser ms agresivos que los desarrollados en pacientes de edad media o avanzada (foto 1).

Otros factores que pueden influir en el riesgo de padecer determinados tipos tumorales incluyen el peso/altura (mayor riesgo de padecer tumo-res de hueso en perros de raza grande o gigante), la constitucin (los perros doliceflicos presentan una mayor incidencia de tumores nasales que los braquiceflicos) o, incluso, la capa del animal. Est demostrado que los gatos blancos estn predispuestos a padecer tumores inducidos por la radiacin solar (carcinomas de clulas escamosas); este riesgo es tambin superior en el perro. Por el contrario, los perros de capa negra son los que presentan una mayor incidencia de carcinoma de clulas escamosas de base de la ua.

La anamnesis constituye el segundo punto de inters diagnstico. Todos los datos que pueda aportar un propietario son importantes desde el punto de vista oncolgico. Como mnimo, la anamnesis debe incluir:

La duracin del cuadro clnico: fecha de aparicin de la sintomatologa, evolucin del proceso, velocidad de crecimiento si es una masa visible y/o palpable.



La respuesta del proceso a cualquier tratamiento instaurado con ante-rioridad a su visita. Es importante destacar que los procesos tumorales pueden responder inicialmente a tratamientos sintomticos (antibiti-cos, antiinfl amatorios), pero que la duracin de esta respuesta es corta, por lo que la sintomatologa reaparece con relativa rapidez. El hecho de que una patologa presumiblemente infecciosa o infl amatoria no responda adecuadamente a los tratamientos habituales es un dato fun-damental para replantear el diagnstico, dando prioridad a la neoplasia (foto 2).

La presencia de otros problemas potenciales intercurrentes que puedan afectar al diagnstico o tratamiento del paciente.

La presencia de sntomas paraneoplsicos (por ejemplo, poliuria/polidipsia).

Existen muy pocos sntomas especfi cos de tumor, lo que difi culta enormemente el diagnstico clnico del cncer; por ello, la neoplasia debe

1: Melanoma amelnico oral en un cocker spaniel, hembra, de 1 ao de edad



incluirse en la lista de diagnsticos diferenciales de cualquier patologa. Los principales signos clnicos de neoplasia que pueden advertir los propietarios (segn la Sociedad Americana del Cncer en Veterinaria) son:

Masas anormales que persisten o crecen.

Ulceras que no cicatrizan.

Prdida de peso o apetito.

Hemorragias por cualquier orifi cio corporal.

Olor fuerte y desagradable.

Difi cultades para comer o tragar.

Intolerancia al ejercicio o prdida de resistencia.

2: Lesin gingival tratada como proceso infl amatorio durante 3 semanas. Ante la falta de respuesta se realiz una puncin con aguja fi na, cuyo resultado fue un linfosarcoma



Cojeras persistentes.

Dificultad para respirar, orinar o defecar.

Estos sntomas inespecficos pueden tener dos orgenes: Sntomas producidos directamente por el crecimiento tumoral (por presin o por in-suficiencia funcional del rgano sobre el que asientan) o sntomas paraneo-plsicos, que se definen como las alteraciones estructurales y/o funcionales relacionadas con el tumor que se producen a distancia del foco neoplsico (Tabla 3) (Fotos 3 y 4). En ocasiones, los sntomas paraneoplsicos aparecen antes que los directamente derivados del tumor; adems, en ocasiones, pue-den llegar a ser ms graves que la propia neoplasia, por lo que pueden llegar a constituir una parte fundamental del tratamiento de urgencia de un paciente oncolgico.

La exploracin fsica aporta datos fundamentales en el diagnstico oncolgico. Siempre que el tumor sea externo, produciendo efecto masa o deformidad, la exploracin es la base del diagnstico. Como mnimo, los da-tos obtenidos de la exploracin permiten limitar la bsqueda de la patologa a un rea o sistema orgnico determinado. En ocasiones, una buena explora-cin fsica detecta problemas que el dueo no haba advertido. En general, la exploracin fsica debe proporcionar datos sobre:

El estado general del animal.

Las caractersticas del tumor primario (siempre que sea accesible): lo-calizacin, tamao, caractersticas de crecimiento (encapsulado vs in-vasivo, grado de adherencia o movilidad) y relacin con otros rganos o estructuras vitales (Foto 5).

El estado de los ganglios regionales (dato fundamental para la estadifica-cin del tumor ya que muestra la extensin local/regional del proceso).

En casos avanzados, cuando la diseminacin tumoral es masiva, se observan alteraciones compatibles con la presencia de metstasis a distancia.

Las pruebas de diagnstico por la imagen son una herramienta ha-bitual en el diagnstico de los procesos neoplsicos. Aunque no permiten establecer un diagnstico definitivo de neoplasia, son esenciales para:

Localizar lesiones internas.


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