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MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN

DE ESTABLECIMIENTOS

DE ATENCIÓN DE AGUDOS

Segunda Edición Electrónica, 2018

ITAES

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMEINTOS DE AGUDOS

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Contenido PROLOGO .................................................................................................................................................... 5 Introducción .................................................................................................................................................. 6

Evaluación por pares ............................................................................................................................... 6 Características de la Acreditación ............................................................................................................ 7 Atributos de la acreditación ...................................................................................................................... 8 Estándares ............................................................................................................................................... 8 Relación con el marco legal ..................................................................................................................... 9 Revisión de Estándares ........................................................................................................................... 9 El ITAES................................................................................................................................................... 9 Experiencia del ITAES ........................................................................................................................... 10 Objetivo de este documento .................................................................................................................. 10 Instructivo para la interpretación de los Estándares .............................................................................. 11 Glosario .................................................................................................................................................. 14

AGRADECIMIENTOS ................................................................................................................................. 22 CAPÍTULO I: ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE......................................................................... 23 1. Accesibilidad y continuidad de la atención .............................................................................................. 23

1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario ....................................................... 23 1.2. Continuidad de la atención médica ................................................................................................. 26

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia .............................................................................. 32 2.1. Derechos del paciente y su familia .................................................................................................. 32 2.2. Seguridad del paciente ................................................................................................................... 39

CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA............................................................................................................ 45 3. Niveles de atención ................................................................................................................................. 46

3.1. Atención ambulatoria ...................................................................................................................... 46 3.2. Internación general ......................................................................................................................... 50 3.3. Área quirúrgica ................................................................................................................................ 56 3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos) ......................................................................................... 67 3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio ...................................................................................... 80


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3.6. Atención neonatológica ................................................................................................................... 86 3.7. Emergencias ................................................................................................................................... 98 3.8. Hospital de día .............................................................................................................................. 105 3.9. Internación domiciliaria ................................................................................................................. 109 3.10. Servicio social ............................................................................................................................. 117 3.11. Enfermería .................................................................................................................................. 120 3.12. Anestesiología ............................................................................................................................. 124

CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN .................................................................................. 128 4. Gestión y mejora de la calidad .............................................................................................................. 128

4.1. Gestión de la calidad ..................................................................................................................... 128 4.2. Gestión de riesgos ........................................................................................................................ 133 4.3. Prevención y control de infecciones .............................................................................................. 138

5. Organización ......................................................................................................................................... 144 5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno.......................................................................... 144 5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios ............................................................................... 147 5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas ...................................................................... 152

CAPÍTULO IV: GESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA INFORMACIÓN .................................................... 156 6. Gestión de los recursos humanos ........................................................................................................ 156

6.1. Condiciones laborales del personal .............................................................................................. 156 6.2. Residencias profesionales ............................................................................................................ 164

7. Gestión de la información ..................................................................................................................... 168 7.1. Información clínica, estadística y científica ................................................................................... 168 7.2. Procedimientos informatizados ..................................................................................................... 178

CAPÍTULO V: INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO ............................................................ 180 8. Infraestructura ....................................................................................................................................... 180

8.1. Condiciones edilicias ..................................................................................................................... 180 8.2. Electricidad y servicios sanitarios .................................................................................................. 190 8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales .................................................................... 196 8.4. Seguridad general y siniestralidad ................................................................................................ 200


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9. Servicios de apoyo ................................................................................................................................ 204 9.1. Esterilización y provisión de ropa .................................................................................................. 204 9.2. Limpieza y residuos hospitalarios ................................................................................................. 211 9.3. Cocina hospitalaria ........................................................................................................................ 218

CAPÍTULO VI: SERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO .............................. 225 10.1. Laboratorio de análisis clínicos ................................................................................................... 226 10.2. Anatomía patológica ................................................................................................................... 243 10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes ..................................................................................... 248 10.4. Medicina transfusional ................................................................................................................ 265 10.5. Rehabilitación .............................................................................................................................. 271 10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos ..................................................... 275

Bibliografía: ............................................................................................................................................... 283 ANEXO I ................................................................................................................................................... 285


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PROLOGO El Instituto Técnico para la Acreditación de establecimientos de Salud (ITAES) se enorgullece en presentar la segunda edición del Programa para la Acreditación de Estable-cimientos de Atención de Agudos. Los establecimientos que trabajan con nosotros en la mejora continua, los profesionales miembros, evaluadores y coordinadores del ITAES han volcado sus experiencias con los Estándares y hemos llegado a consensos para la incorporación de nuevos Criterios, y el ajuste, revisión, reinterpretación y actualización de los Estándares previos. En esta edición hemos reformulado las exigencias en lo referido a seguridad del paciente y gestión del riesgo. Hemos incorporado nuevos subestándares como maternidad, cocina hospitalaria, morgue. En base a la experiencia recogida durante los tres años de la primera edición, incorporamos las notas de reinterpretación de Estándares sobre climatización y enfermería y ajustamos los Criterios a los que hacían referencia. Y hemos reestructurado el orden de algunos Estándares para facilitar su evaluación. Por otro lado hemos modificado la redacción del texto del Estándar, haciéndola más sencilla y con un objetivo más claro, de modo de tomar en cuenta diferentes alternativas por medio de las cuales los establecimientos resuelven las exigencias de calidad. De este modo, mucho texto que antes formaba parte de la definición de los Criterios ha sido trasladado a la columna “aclaración del texto”, de modo que ésta amplíe su capacidad de guía para la interpretación de los Criterios. Agradecemos el apoyo y aporte constante de los miembros de las instituciones que trabajan con nosotros. La incansable tarea de los evaluadores, que se reúnen en grupos de discusión para lograr debates de mejora, analizando los Criterios y apoyándose en normativas nacionales e internacionales y comparándolas con las realidades encontra-das. Y por supuesto a los miembros de la Comisión Directiva, por el compromiso continuo con esta actividad. Queremos destacar el aporte constante, voluntario y desinteresado de todos quienes, ya siendo miembros de la Comisión Directiva del ITAES como Directores y Gerentes de instituciones, Evaluadores, y Responsables de Calidad demostrando su amplio sentido de vocación y compromiso. Esto nos motiva día a día para seguir apostando por la Acreditación momo medio para afianzar la mejora continua de nuestras organizaciones de salud.

La Dirección Técnica.


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INTRODUCCIÓN El desarrollo de la Calidad de la Atención Médica fue cobrando importancia en todo el mundo de manera creciente a partir delas últimas décadas del siglo XX. Durante este período se fueron sucediendo diversas modalidades de abordaje, procedimientos de evaluación, técnicas de gestión y métodos instrumentales para determinar el nivel de ca-lidad de las actividades asistenciales. Esquemáticamente, los distintos modelos y métodos fueron agrupados en modalidades de gestión, para quienes se desenvolvían en el interior de las instituciones y modalidades de evaluación externa, para las técnicas ejecutadas por evaluadores ajenos a la institución. De todos modos, la discriminación entre gestión y evaluación de la calidad reside exclusivamente en la posición que asume el observador. Ambas son partes complementarias -e inseparables- de un mismo fenó-meno que los engloba y contiene. Separarlas implica destruir el modelo. Tanto es así que aplicando Criterios de gestión es posible evaluar perfectamente la calidad alcanzada en una organización y, en forma recíproca, las herramientas de evaluación marcan pautas claras para una gestión centrada en la calidad. Con el tiempo, los Criterios, métodos y Estándares utilizados en la vertiente externa fueron utilizados en las técnicas internas y viceversa, por lo que actualmente pautas, Estándares, Criterios y procedimientos se influyen recíprocamente. Los límites conceptuales entre los distintos modelos se fueron atenuando y encontrando puntos de coinci-dencia. En última instancia, el propósito común a todos es el mejoramiento continuo de la calidad. En el campo sanitario estas modalidades han requerido adaptaciones es-pecíficas por tratarse de un mercado atípico, donde el financiamiento de la atención médica proviene de entidades especializadas –estatales y privadas- de distinto tipo y que se corresponden con diferentes modelos de organización sanitaria, que dependen de las diferentes realidades. Ya no se trata de mercados más o menos regulados o más o menos planificados centralizadamente, como describe la literatura económica clásica. Los vínculos entre el médico y el paciente y entre el médico y el establecimiento están condicionados por terceros pagadores, que juegan un rol fundamental en el establecimiento de las condiciones de cobertura, aranceles y demás. La Acreditación Hospitalaria (o, más propiamente, de Establecimientos de Salud), es la metodología más extendida en todo el mundo para evaluar externamente la calidad de las instituciones asistenciales. Más de 60 países desarrollan actualmente programas de Acreditación. Entre ellos, varios de Latinoamérica como México, Costa Rica, Colom-bia, Brasil, Chile, Ecuador y Argentina. Nuestro país fue de los primeros en iniciar este proceso, a partir del impulso promovido en la Región por la Organización Panameri-cana de la Salud (OPS). Como consecuencia de esa vertiente, el ITAES fue la primera entidad acreditadora del país, fundada a principios de 1994 y que ha demostrado esta-bilidad institucional, solvencia técnica y probada objetividad e imparcialidad en sus evaluaciones.

Evaluación por pares Este término, aplicado a la Acreditación se refiere a que, a diferencia de los procedimientos de fiscalización, son iniciativas de entidades integradas por expertos en los mis-mos ámbitos que los propios evaluados. El objetivo de estas organizaciones es garantizar calidad asistencial, en beneficio de los usuarios. Originalmente independientes y sin fines de lucro, la evolución de las acreditadoras durante las últimas décadas muestra una injerencia creciente del Estado y de financiadores de salud en el desarrollo de estas actividades de evaluación externa. La Acreditación podría ser homologada a lo que la Certificación Profesional Voluntaria es para los profesionales de la salud. Conforma un


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procedimiento dinámico que califica a la totalidad de la institución procurando considerar todos los componentes del proceso de atención, de la seguridad y de la satisfacción de los pacientes. Conviene aclarar desde ya, que en adelante las denominaciones "establecimientos de salud", "establecimientos asistenciales" u "hospitales", se refieren siempre a institucio-nes de diagnóstico y tratamiento, con o sin internación, que tienen servicios poli u oligovalentes destinados a la asistencia de pacientes con patologías agudas. Los Estánda-res no distinguen a los establecimientos por su financiación ni por su naturaleza jurídica, por lo que abarcan establecimientos públicos, privados, de Obras Sociales, mutuales, de comunidad, etc.1

Características de la Acreditación Por definición la Acreditación es periódica, es decir que una vez alcanzada no tiene vigencia permanente, puesto que los Criterios de calidad varían con el paso del tiempo. Conviene acotar que el concepto “calidad” tampoco es uniforme; cada país debe definir sus propios Estándares en función de su historia, su cultura, creencias y de su sistema de salud. El contenido de los Estándares se actualiza periódicamente, con lo que las instituciones acreditadas con una versión, se encontrarán con requerimientos de mayor exigencia para mantener esta condición. Esto obliga a las instituciones a esforzarse para mantener lo logrado y a mejorar su desempeño; por su parte, la entidad acreditadora deberá desarrollar nuevas exigencias, que a la vez cumplen una función docente. Esto constituye una base estratégica de la Acreditación, cual es promover una cultura de mejoramiento continuo de la calidad. En nuestro país, como en la mayoría, la Acreditación es voluntaria, no se acredita obligatoriamente a los establecimientos, los candidatos a evaluados no son elegidos arbitra-riamente por la entidad acreditadora, ni por el Estado. Sin embargo, hay casos en los que el Estado y/o los financiadores se involucran activamente en este proceso, casi siempre estableciendo incentivos para la participación de posibles interesados. En la República Argentina que deciden encarar el proceso de Acreditación deben hacerse car-go de los gastos que demanda la evaluación. Por otra parte, la confidencialidad de la información obtenida en el proceso acreditatorio sólo es comunicada al establecimiento evaluado, cosa celosamente asegurada por el ITAES ya desde el inicio mismo del proceso. Los resultados también son confidenciales, por lo que sólo se comunican a las au-toridades del establecimiento evaluado. Finalizado el proceso, el ITAES entrega un informe exhaustivo sobre las fortalezas y debilidades encontradas en relación a los Estándares y un dictamen final sobre si se ha alcanzado o no la Acreditación. En el último caso, otorga un Certificado de Acreditación; la situación contraria se comunica confidencialmente junto como recomendaciones sobre las correcciones necesarias para solucionar los problemas detectados. El ITAES no comunica conclusiones por otros medios ni a otros interlocutores, salvo en caso que las autoridades de la institución autoricen explícitamente la difusión del resultado; en definitiva, el establecimiento es el único responsable de su divulgación.

1Otros establecimientos asistenciales (laboratorios clínicos, centros ambulatorios de hemodiálisis, centros regionales de hemoterapia, centros odontológicos, etc.),son considerados por el ITAESen Programas y Manuales específicos.


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Atributos de la acreditación El objetivo primordial de la Acreditación es evaluar calidad de atención médica teniendo en cuenta los atributos básicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Por consiguiente, la aplicación complementaria de estas tres modalidades, permitirá alcanzar la mayor claridad en la evaluación de los establecimientos de salud, así como los resultados que razonablemente pueden esperarse. Pero la Acreditación no se limita a presentar un corte "transversal" de la realidad institucional en un momento dado, como sucede con la Habilitación y Categorización. Su in-tegración en el concepto de mejora continua a través de evaluaciones periódicas, la convierte en una herramienta útil ya que hace evidente la evolución de los establecimien-tos evaluados. Por otra parte implica capacitación, ofreciendo instrumentos de autoevaluación, orientación para el éxito ante la evaluación externa y recomendación de estra-tegias de mejora. El objetivo central de la autoevaluación es que la institución se prepare para ser acreditada, tanto mediante su propia verificación como con el apoyo de ex-pertos que asisten al personal en la interpretación de los Criterios de calidad. Al mismo tiempo, se trata de lograr que el establecimiento alcance armonía funcional entre sus diferentes áreas, enfatizando los mecanismos correctores a través de recomendaciones de mejora.

Estándares El método se basa en la evaluación por medio de Estándares, que son un conjunto de datos y atributos (Criterios) que permiten obtener una imagen accesible y totalizadora de las condiciones básicas de calidad y seguridad. Estos Estándares, que son conocidos y aceptados por el establecimiento previamente a la evaluación, configuran Criterios comprehensivos y no descripciones minuciosas de servicios o sistemas de atención. Evalúan –siguiendo a Donabedian-, estructuras, procesos y resultados, además del im-pacto que los cuidados de salud producen sobre la población. Ninguno de los Estándares brinda por sí solo una apreciación total de la calidad de un establecimiento. La combinación de todos ellos es lo que permite un abordaje integral del establecimiento evaluado. Como se verá más adelante, cada uno de ellos contiene una gran cantidad de elementos vinculados entre sí que permiten conocer el nivel de cumplimiento del Estándar. Existen pautas metodológicas que deben ser respetadas en la redacción de los Estándares. En primer lugar, la facilidad de su verificación: la definición del Estándar debe ser breve, evitando que el exceso de palabras conspire contra la necesaria objetividad. El texto debe ser claro, fácilmente comprensible y, de ser eso imposible, debe contar con todas las aclaraciones y precisiones necesarias2. La información requerida para la evaluación debe estar al alcance de los evaluadores, sin que necesiten desarrollar un método de investigación específico para obtenerla. Esto procura reducir al mínimo posible el tiempo que los evaluadores permanezcan en el establecimiento, así como mejo-rar la claridad de sus conclusiones, con el fin de arribar a un dictamen final basado en la realidad.

2Es oportuno aclarar que los Evaluadores no necesariamente deben ser médicos o profesionales de ciencias de la salud, sino egresados universitarios que ejerzan tareas afines o tengan importante conocimiento de administración hospitalaria.


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Relación con el marco legal En nuestro país existen diversas regulaciones en salud, emitidas por los tres niveles en que se divide el Estado (nacional, provincial y municipal). En caso de ausencia de re-glamentación en un nivel, se aplica la inmediatamente superior. El cumplimiento de la legislación es condición sine qua non para poder incorporarse al programa. Ahora bien, es común que los Criterios superen las exigencias legales. Por ejemplo, si un Estándar de infraestructura es más riguroso que la regulación aplicable en la mate-ria, se aplicará el Estándar del ITAES para verificar su cumplimiento. Esta actitud está íntimamente ligada al concepto superador de la calidad por encima de los marcos lega-les obligatorios3y a que la incorporación voluntaria a un programa de este tipo.

Revisión de Estándares Los Estándares se revisan periódica y permanentemente. Con la información recogida durante la Etapa de preparación de los establecimientos, llamada de Autoevaluación y Alistamiento, se mide el impacto de cada uno de los Criterios de calidad sobre los establecimientos y se recopila información útil para la adecuación en las sucesivas edicio-nes del programa. Los Criterios que no son aplicables a la realidad son analizados, se producen consultas a evaluadores y otros expertos y las conclusiones se elevan al Comité de Revisión de Estándares. Las decisiones del Comité, en forma de Notas de Reinterpretación, se difunden por nuestros canales de comunicación formal a todos los asociados y evaluadores y se deja constancia para ser incorporadas en la siguiente edición del Manual de Acreditación correspondiente.

El ITAES Jurídicamente adopta la forma de Asociación Civil sin Fines de Lucro, cuyos órganos directivos están integrados por representantes de los distintos grupos de interés que forman parte del Sector Salud4. La participación de todos ellos asegura la imparcialidad y seriedad compartida en la aplicación del método. La integración y compromiso de los propios efectores de salud a los objetivos del Instituto brindan sólido soporte institucional para sus actividades. La condición de pares de quienes conforman el ITAES, evita conflictos e influencias políticas en sus decisiones. Asimismo, los evaluadores, asesores y expertos de ITAES se desempeñan con independencia técnica de los órganos di-rectivos, basándose en evidencias y recomendaciones científicas, gold standards y/o el estado del arte. Son pautas que determinan la orientación estratégica del ITAES: ni la Comisión Directiva ni la Asamblea influyen en las decisiones técnicas, limitándose a aprobar las normas de trabajo y vigilar su cumplimiento.

3Los marcos legales son considerados el escalón básico e inicial de calidad, mientras que las exigencias de Acreditación se ubican por encima de ellos. 4Prestadores, aseguradores (Obras Sociales y Medicina Prepaga), usuarios, e incluso el Estado, no en su función de autoridad sanitaria, sino en tantoadmi-nistrador de establecimientos.Los requisitos a que deben someterse en la evaluación, son comunes tanto a los nosocomios privados como a los públicos, sin prerrogativas ni diferencias metodológicas.


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Otra condición esencial destinada a garantizar la objetividad del procedimiento, es que el único vínculo existente entre la entidad evaluadora y el establecimiento evaluado es la propia evaluación. El ITAES es independiente de intereses sectoriales, no es instrumento ni propiedad de financiadores, aseguradores, asociación de prestadores, ni del Estado, aunque colabore con todos ellos. Su vinculación con los establecimientos, no excede los límites de las actividades relacionadas con el procedimiento de evaluación. ITAES no presta asesoramiento ni provee instrumentos de gestión, aunque desarrolla actividades educativas y de difusión de Criterios -ampliamente aceptados- de calidad asistencial.

Experiencia del ITAES A través de 25 años de labor ininterrumpida y a pesar de haber atravesado circunstancias institucionales y económicas adversas, el ITAES mantuvo su línea de trabajo ética-mente transparente, extendiendo su radio de acción a toda la República e incluso expandiéndose a países limítrofes como Uruguay, Bolivia y Paraguay. Paulatinamente am-plió el espectro de instituciones que evalúa, incluyendo Laboratorios de Análisis Clínicos, Diagnóstico por Imágenes, Diálisis Crónica, Salud Mental Centros de Hemoterapia, Instituciones de Internación Domiciliaria y Odontológicas. Es actualmente Miembro de la International Society for Quality in Health Care (ISQua), habiendo participado activa-mente en sus Conferencias Internacionales y fue miembro fundador e integrante del Consejo del International Accreditation Program (IAP, ex ALPHA). También fue parte de la iniciativa que culminó con la realización en Buenos Aires de la 18ª Conferencia de la ISQua (del 3 al 5 de Octubre de 2001). En esta oportunidad ac-tuó en conjunto con AFCAS5, la OPS/OMS6, el Ministerio de Salud de la Nación, el QAP7 (USAID) de los EE.UU. y otras entidades de México y Brasil. Por medio de estos vínculos y de permanentes contactos con otros países latinoamericanos, adquirió reconocimiento y prestigio en la región como la entidad acreditadora más antigua de la República Argentina. En el año 2014 obtuvo su primera acreditación de Estándares por la ISQua.

Objetivo de este documento Mediante el presente documento, el ITAES se propone brindar a la sociedad en general, y al Sector Salud en particular, un instrumento objetivo de evaluación externa por pa-res, con el fin de garantizar la presencia de condiciones básicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfacción de usuarios, aseguradores y financiadores de salud, como para la orientación de la mejora de los establecimientos que adhieran a ella. Este Manual, además de revisar y actualizar los requisitos establecidos en las versiones anterio-

5Asociación para el Fomento de la Calidad en Atención de la Salud, actualmente Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud. 6Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. 7Quality Assurance Program, United States Agency for International Development.


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res, incorpora mecanismos novedosos de evaluación de resultados, así como instrumentos modernos de gestión, adecuados a la realidad de nuestro país y, fundamental-mente, los Criterios internacionales más avanzados en la materia. Instructivo para la interpretación de los Estándares Criterios mediante los cuales se define el resultado final de la evaluación: 1. Todos los Estándares, Subestándares y Criterios referidos a procesos, procedimientos o servicios ofrecidos por un establecimiento (oferta asistencial), son aplicables

obligatoriamente. 2. No son aplicables aquellos referidos a servicios que el establecimiento no ofrezca.

2.1. Durante las etapas EAA y EET, los Coordinadores están autorizados a definir uno o más Criterios como no aplicables cuando existan motivos que lo justifiquen y/o cuando el establecimiento cuente con soluciones alternativas que permitan alcanzar los mismos resultados que los previstos en el Criterio. Estas circunstancias es-tarán claramente descriptas en las planillas de evaluación.

3. En todo caso, la decisión sobre aplicabilidad es atribución exclusiva del ITAES, y no del establecimiento evaluado. Para ello, el ITAES analizará la oferta prestacional que cada establecimiento difunda por sus canales de información (folletos, cartelería, páginas web, periódicos y todo otro medio, físico o electrónico).

4. Disponer de tecnología de punta no equivale implícitamente a calidad asistencial. Pero la tecnológica disponible debe ser apropiada al nivel asistencial de la oferta. 5. Para interpretar los resultados de la evaluación aplican los siguientes Criterios:

5.1. Los requisitos para solicitar la Acreditación (ver Reglamento de Acreditación) son excluyentes y definen las limitaciones para acceder al Programa. 5.2. Las situaciones de excepción deberán ser cuidadosamente descriptas por los Evaluadores, y los Coordinadores de Equipo serán responsables de fundamentarlas

adecuadamente. 5.3. El manual se divide en o Capítulos (I, II, III), integrados por 5.4. Estándares (1., 2., 3., etc.), formados por

5.4.1. Subestándares (1.1, 1.2, 1.3, etc.), que a su vez contienen 5.4.2. Criterios (listados en la primera columna de cada Subestándar, por ejemplo 1.1a., 1.1b, 1.1b.1, 1.1b.2, etc.)


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5.4.3. Metodología de calificación del cumplimiento: Sólo se tomarán en cuenta los Estándares, Subestándares y Criterios aplicables. Se debe tener en cuenta que la aplicabilidad de un Estándar o Subestándar puede ser parcial. La calificación es ascendente, es decir, se inicia calificando los Criterios, luego los Subestán-dares y finalmente los Estándares.

5.4.4. Calificación de Subestándares: 5.4.4.1. Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Subestándar cuando esté cumplido el 80% o más de los Criterios que lo integran. 5.4.4.2. Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Subestándar cuando esté cumplido entre el 50 y el 80% de los Criterios que lo integran. 5.4.4.3. Se considerará NO CUMPLIDO un Subestándar cuando esté cumplido menos del 50% de los Criterios que lo integran o exista al menos un Criterio No

Cumplido. 5.4.5. Calificación de Estándares:

5.4.5.1. Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Estándar cuando se Cumplan Totalmente el 100% de los Subestándares que lo componen. 5.4.5.2. Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Estándar cuando se Cumplan Totalmente entre el 80 y el 99% de los Subestándares que lo compo-

nen. 5.4.5.3. Se considerará NO CUMPLIDO un Estándar cuando se Cumplan Totalmente menos del 79% de los Subestándares que lo componen o exista al me-

nos un Subestándar No Cumplido. 5.4.6. Por otra parte, los evaluadores podrán hacer hincapié (y se espera que lo hagan, pues contribuyen a la función de apoyo a la calidad), en hallazgos no relacio-

nados con los Estándares, pero que a su juicio merezcan ser destacados. Estas consideraciones no serán tenidas en cuenta en el momento del dictamen, da-do que no integran Criterios exigibles por el ITAES y pueden ser de dos tipos:

5.4.6.1. Fortalezas: hallazgos que demuestran aspectos destacables de calidad o seguridad. 5.4.6.2. Oportunidades de Mejora: aspectos de calidad y seguridad a mejorar.

5.5. Decisión final: 5.5.1. ACREDITACIÓN POR TRES AÑOS: Cumplimiento Total del 100% de los Estándares aplicables. 5.5.2. ACREDITACIÓN POR UN AÑO: Cumplimiento Parcial de hasta tres de los Estándares aplicables. Durante la vigencia, el establecimiento deberá demostrar

resolución de los incumplimientos, de manera de poder prorrogar su Acreditación por otros 2 (dos) años.


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5.5.3. NO ACREDITADO: Incumplimiento de uno, o parcial de más de tres de los Estándares aplicables. En este caso, la CD podrá otorgar un plazo de hasta 30 (treinta) días al establecimiento para presentar documentación complementaria que demuestre que alguno o algunos de los incumplimientos no deben ser con-siderados como tales, y de esa forma variar el dictamen original.

El cuadro siguiente resume las condiciones de calificación de Subestándares y Estándares y guía para la Decisión Final: CALIFICACIÓN DE SUBESTÁNDARES

Subestándar 80% o más de los Criterios cumplidos totalmente CUMPLIDO TOTALMENTE 50 al 79% de los Criterios cumplidos totalmente CUMPLIDO PARCIALMENTE

Menos del 50% de los Criterios cumplidos totalmente NO CUMPLIDO CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES

Estándar

100% de los Subestándares cumplidos totalmente CUMPLIDO TOTALMENTE 80 al 99% de los Subestándares cumplidos totalmente CUMPLIDO PARCIALMENTE

Menos del 79% de los Subestándares cumplidos totalmente, o 1 Subestándar aplicable no cumplido

NO CUMPLIDO

DICTAMEN FINAL

Establecimiento

100% de los Estándares cumplidos totalmente ACREDITADO POR 3 AÑOS 1 a 3 Estándares cumplidos parcialmente ACREDITADO POR 1 AÑO

Menos de 3 de los Estándares cumplidos parcialmente ó 1 Estándar aplicable no cumplido

NO ACREDITADO


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Glosario A continuación se definen palabras y frases utilizadas en los presentes Estándares, para su mejor interpretación. Accesibilidad: ausencia de barreras físicas, geográficas, culturales, lingüísticas o de cualquier otro tipo para acceder a la prestación de los servicios. Acreditación: método comprendido dentro de las modalidades de evaluación externa por pares, que tiene por finalidad evaluar la calidad de la atención que brindan estable-cimientos de salud. El término de evaluación por pares se refiere a que es ejercida por organizaciones que ejercen el mismo tipo de actividades que el evaluado. Conforma un procedimiento dinámico, que califica a la totalidad de la institución: el resultado sólo puede ser sí o no acreditado y procura abarcar todos los componentes del proceso de atención médica y la satisfacción de los pacientes. La Acreditación es a las instituciones asistenciales lo que la Certificación Profesional es para los médicos. Adherencia: capacidad de unirse; en medicina se refiere al grado de cumplimiento de una indicación o tratamiento tal como fueron prescriptos. También se refiere al grado de cumplimiento de normas por parte del personal de los establecimientos asistenciales (por ejemplo: adherencia a la higiene de manos). Admisión: aceptación de ingreso. En establecimientos de salud se refiere al momento en que una persona es aceptada en un programa o área de cuidado, en especial en la modalidad de internación. Área: zona, ámbito o conjunto ellos donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. No necesariamente debe ser un lugar físico. Benchmarking: proceso sistemático y continuo dirigido a evaluar comparativamente los resultados de una organización con los de sus pares, individual o conjuntamente. Calidad de la atención: grado en el cual los servicios de salud obtienen los resultados deseados y congruentes con el conocimiento profesional actual y con las condiciones y características distintivas de la población usuaria. Incluyen aspectos tales como la perspectiva de los pacientes, la seguridad, la accesibilidad, la idoneidad, la continuidad, la efectividad, la eficacia, la eficiencia, la oportunidad y la equidad de la atención. Calidad: según Avedis Donabedian la calidad es un atributo de la atención médica que se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica con los menores riesgos para el paciente. Capacitación en el puesto de trabajo: capacitación organizada, que se proporciona en el lugar de trabajo y está diseñada para mejorar las habilidades del personal o para desarrollar nuevas, relacionadas con su trabajo y disciplina, de acuerdo con las necesidades y estrategias de la organización en la que se desempeña. Circulación restringida: normas que permiten la circulación sólo de colectivos especialmente autorizados dentro de áreas físicas específicas. Ejemplo: la circulación en áre-as quirúrgicas.


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Código de ética: documento que establece pautas de conducta para el personal de una organización. En ocasiones incluye a los usuarios. Comité de calidad: estructura colegiada en la que participan diversos integrantes de la organización para evaluar y asesorar a la conducción sobre acciones de mejora, en absoluta consonancia con la situación real del establecimiento y sus posibilidades de realización. Competencia: según el diccionario, de la Real Academia Española es la pericia, aptitud o idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado. Determina las habilidades, conocimientos y capacidades de una persona necesarias para cumplir con las expectativas definidas en la descripción del puesto de trabajo. Se trata de lo que una persona puede hacer. Se debe diferenciar de la incumbencia. Consentimiento informado: acuerdo o autorización previa que brindan el paciente o sus familiares para la realización de procedimientos médicos potencialmente riesgosos. Se acompaña de información completa por parte del profesional médico actuante, sobre la naturaleza, los riesgos y las alternativas de un procedimiento o tratamiento médico que se propone realizar. Después de recibir esta información, el paciente es libre de autorizar o rechazar el procedimiento en cuestión. Permite al paciente o allegado respon-sable la toma de decisiones debidamente fundadas acerca de procedimientos asistenciales potencialmente peligrosos, de investigación o de los que no se cuenta con eviden-cia fundada. Continuidad de atención: grado en el que la atención de las personas se coordina entre los profesionales, las organizaciones y el tiempo. Establece la correspondencia de las necesidades continuas de la persona con el nivel, el tipo de atención, el tratamiento y los servicios adecuados dentro de una misma o en varias organizaciones. Cuasi-evento: es una situación que podría haber causado una lesión o daño sobre una persona, equipo o cualquier otra estructura, pero que no ocurrió, bien sea por azar o por una intervención oportuna. Su recurrencia conlleva una posibilidad significativa de ocasionar un evento adverso. Derechos de los pacientes: normas explicitas e implícitas que deben ser respetadas en el proceso de atención. Según la Real Academia Española, un derecho es la “facul-tad del ser humano para hacer legítimamente lo que conduce a los fines de su vida “y, más ampliamente, la “facultad del ser humano para hacer legítimamente lo que con-duce a los fines de su vida”. En la República Argentina están definidos y regulados por la Ley 26.529 (2009), sus complementarias y modificatorias. Estándar: declaración que define el desempeño de las expectativas que deben estar establecidos para que una organización proporcione atención, tratamiento y servicios seguros y de calidad. Es un conjunto de datos y atributos (Criterios) que permiten una visualización accesible y totalizadora de alguno de los aspectos considerados significati-vos para lograr la existencia de condiciones básicas de calidad y seguridad. Evento adverso: efecto producido sobre una persona por la ocurrencia de un incidente de seguridad que acontece durante el proceso de atención y que no se vincula con la causa que originó la atención médica.


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Fortaleza: a los efectos de la Acreditación por el ITAES, es todo elemento, proceso, procedimiento, norma, etc., que demuestra buena calidad en un establecimiento, que no está relacionado con una exigencia taxativa presente en un Criterio o Estándar y que a Criterio del evaluador merece ser destacado. No afectan la decisión final de Acredita-ción. Guardia activa: significa la permanencia en el establecimiento de al menos un profesional o un técnico, dependiendo del servicio de que se trate, durante las 24 horas del día, los 365 días del año. Habilitación: metodología de evaluación externa de las estructuras asistenciales que procura garantizar a la población que los establecimientos dispongan de las condiciones mínimas de seguridad para cumplir su misión. Es ejercida por el Estado (u organizaciones especialmente autorizadas) y se aplica antes que el establecimiento inicie sus acti-vidades asistenciales. En algunas jurisdicciones debe aplicarse ante cambios en la estructura o de la misión del establecimiento. Identificación de pacientes: es una de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente definidas por la Joint Commission International. Es el procedimiento por el que el establecimiento individualiza al paciente durante todo el proceso de atención y en forma inequívoca. Para ello, se recomienda utilizar al menos dos identificadores, con la condición de que sean inmodificables durante el proceso asistencial (nombre y apellido, número de documento, fecha de nacimiento). Incidente de seguridad: acontecimiento no previsto, no deseable y potencialmente peligroso que puede generar situaciones que afectan la indemnidad (de las personas, la organización, los equipos, los procesos, etc.). Incumbencia: obligación y responsabilidad de hacer algo que asume una persona que alcanza un grado universitario. Es decir, es lo que un graduado debe hacer. Debe dife-renciarse de la competencia. Incumplimiento: toda falla de un establecimiento en cumplir con una exigencia taxativamente incluida en un Criterio. Afecta la decisión final de Acreditación y debe diferen-ciarse de una oportunidad de mejora. Indicador: Dato o información que sirve para conocer o valorar las características y la intensidad de un hecho o para determinar su evolución futura. En general señala resul-tados, fenómenos, situaciones específicas. En el caso de las ciencias como las biológicas o las formales debe ser concreto, regulable y mensurable. Es un cuantificador, (también llamado índice), cuyas características más importantes son: precisión, pertinencia con el tema a analizar, sensibilidad a los cambios, confiabilidad y facilidad de ob-tención. Mantenimiento correctivo: es aquel que soluciona los defectos observados en estructuras (arquitectónicas, equipos, instalaciones). Es la forma básica del mantenimiento y consiste en localizar averías o defectos y repararlos. Mantenimiento preventivo: es el destinado a la conservación de equipos o instalaciones mediante realización de revisiones y reparaciones periódicas y programadas que garanticen su buen funcionamiento previniendo fallos.


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Mapa de procesos: es la descripción gráfica de los procesos que transcurren en una organización. Está relacionado con la modalidad de gestión adoptada por la organiza-ción. Mejora continua: es un concepto del siglo XX que pretende que los productos, servicios y procesos alcancen la mayor efectividad posible. Es una actitud general que debe ser la base para asegurar la estabilización de los procesos y sus posibilidades de perfeccionamiento. Misión: es el motivo o la razón de ser de una organización, una empresa o una institución. Este motivo se enfoca en el presente, es decir, es la actividad que justifica lo que el grupo o el individuo está haciendo en un momento dado. Depende de la actividad que la organización realiza, así como del entorno en el que se encuentra y de los recursos de los que dispone. Si se trata de una empresa, la misión dependerá del tipo de negocio del que se trate, de las necesidades de la población en ese momento dado y la situa-ción del mercado. Niveles de organización de servicios:

• Unidad o unidad operativa: Es el espacio en el que se desarrollan un conjunto de funciones, sean asistenciales o no, que se realizan dentro de una estructura or-ganizativa única. Normalmente está ligada a una función concreta. Se entienden como unidades, por ejemplo, unidad de hospitalización, unidad de hemodiálisis, etc., las que constituyen la célula básica de la configuración espacial y funcional del hospital.

• Área: Zona o conjunto de zonas donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. Su característica es su polivalencia respecto a su utilización por parte de diversos servicios clínicos y el hecho de que configure en su conjunto un proceso funcional completo. El ejemplo más clásico es el área quirúrgica, espacio donde desarrollan parte de sus funciones todos los servicios quirúrgicos del hospital, y que a su vez está formada por una serie de unidades inde-pendientes como los quirófanos, reanimación, esterilización, etc.

• Sistema: Se corresponde con todo o casi todo el espacio del hospital sin tener una localización unificada concreta. Un ejemplo típico es el sistema informático, el sis-tema de instalaciones de climatización, o el sistema de distribución de comidas y víveres.

Norma activa: concepto clásico del ITAES, por el que se define a toda pauta que describa un proceso o procedimiento y que debe cumplir con todas y cada una de las condi-ciones definidas a continuación:

• Se encuentra escrita, pudiendo ser resultante de un consenso científico nacional o internacional, de una publicación oficial o desarrollada por el propio estableci-miento; no se hace diferencia entre soporte papel y digital.


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• Cuenta con la aprobación de la Dirección Médica u organismo superior de gobierno del establecimiento, efectivizada mediante la firma del documento que la con-tiene, implicando así la obligatoriedad de su aplicación en la institución; en los sistemas electrónicos, cada establecimiento deberá tomar recaudos para demostrar que la norma está efectivamente autorizada por la Dirección.

• Está disponible permanentemente en el o las áreas en las que debe ser aplicada.

• Es conocida por el personal que debe aplicarla.

• Cuenta con mecanismos para la evaluación de los resultados de su aplicación. Éstos deben ser programados de antemano, mediante un cronograma preesta-blecido, de manera de posibilitar eventuales revisiones, adecuaciones, reformulaciones o reemplazos.

Objetivo estratégico: transformación que se aspira realizar sobre un tema fundamental y transversal de la organización, que se ha identificado como imprescindible. Se lo plantea la organización a fin de lograr lo definido y debe estar enunciado en forma clara y concisa. Debe ser alcanzable y posible de cumplir. Objetivos específicos: cada objetivo estratégico se desglosa en objetivos unitarios específicos que deben poseer metas claras y medibles a través de indicadores, inclu-yendo además las actividades que se deberán desarrollar para su cumplimiento. Oportunidades de mejora: aquellas situaciones que, sin comprometer críticamente los resultados, son pasibles de acciones de mejora de la calidad de atención, de la segu-ridad y de la satisfacción tanto de los pacientes, el personal y/o terceros interesados. Partiendo de estos supuestos básicos, las oportunidades de mejora se nutren de detec-ción de desviaciones respecto a las normas establecidas, del análisis y evaluación de los procesos, de la búsqueda de soluciones para lograr los objetivos planteados, quejas y sugerencias, etc. A los efectos de la Acreditación por el ITAES no están relacionadas con una exigencia taxativa presente en un Criterio o Estándar. No afectan la decisión final de Acreditación y deben diferenciarse de los incumplimientos. Organigrama: representación gráfica de los títulos y las relaciones de jerarquía en una organización, definiendo las vías para la toma de decisiones. También se denomina tabla de la organización. Plan: es la consecuencia de una idea y se elabora para poder llevarla adelante en forma organizada. Adopta la forma de un documento escrito en el cual se plasma dicha idea, sustentada en una política, norma superior u otros planes superiores. El Plan define los objetivos, las acciones a realizar, las metas, el cronograma de implementación, los resultados esperados, los indicadores de desempeño, la metodología de medición de los mismos y la asignación de recursos. Plan estratégico: es el plan maestro de la organización donde deben estar incluidos todos los objetivos a alcanzar en un período definido, descriptos como propósitos, objeti-vos generales, estratégicos y objetivos específicos, o alguna modalidad equivalente.


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Plan para la gestión de la calidad: es el plan donde se definen los ejes y objetivos relacionados a la mejora continua, las acciones que se desarrollaran, las metas, resulta-dos y mecanismos de medición. Plan operativo: es la forma en que se segmentará un plan estratégico de acuerdo al cronograma de cumplimiento. Por ejemplo el plan estratégico puede estar definido a va-rios años y se puede dividir en segmentos anuales (Plan Operativo Anual -POA-). En general, el plan operativo es el que se vincula con el presupuesto. Planificación de la atención: identifica las necesidades de atención de cada paciente, enumera la estrategia para satisfacer esas necesidades, documenta los objetivos y metas del tratamiento, describe los Criterios de finalización de las intervenciones y registra el avance en el logro de objetivos y metas. Se basa en la información obtenida desde la evaluación inicial del paciente, se mantiene durante todo el período de asistencia hasta el alta, se adapta a su evolución y es respetado por los profesionales asisten-ciales. Puede incluir prevención, atención, tratamiento, habilitación y rehabilitación. En algunas organizaciones se basa en políticas, procedimientos, protocolos, directrices de práctica, rutas clínicas o una combinación de todos estos elementos. Política: filosofía institucional que explicita la forma cómo se va a conducir la organización. Cada lineamiento de política se convierte en una instrucción general que establece la dirección. Enmarca los ejes, objetivos, procedimientos, procesos y programas. El lineamiento de la política responde a tendencias nacionales y mundiales, a la historia, na-turaleza, personalidad y cultura de la institución, así como a las necesidades que exigen su entorno y su medio interno. Procedimiento: descripción de la manera como se realiza una tarea, que por lo general, incluye instrucciones paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual define las ta-reas y responsabilidades para su realización. Proceso: es la definición lo qué debe realizarse e indica quiénes son los responsables de realizarla. Se diferencia del procedimiento, el cual define en forma precisa cómo se realiza la tarea. Programa: se deriva de un plan y es condición fundamental para hacer realidad los objetivos de éste. El programa es el elemento indispensable en el cual se encuentran las acciones, servicios o procesos organizados sistemáticamente, de manera coherente e integrada, con tiempos y responsables definidos, que se realiza con el fin de alcanzar las metas y objetivos propuestos a través de un conjunto de proyectos. Las organizaciones en general deben nuclear actividades sustantivas en programas, por ej.: calidad, seguridad, recursos humanos, capacitación, gestión de riesgos, entre otros. Programa de capacitación: programa que contiene la descripción de contenidos a ser proporcionados al personal de manera de obtener mayores conocimientos o su actua-lización. Debe incluir: el/los cronograma/s de actividades, el detalle de las actividades, a quien estará dirigido, objetivos, metas y métodos para evaluación de sus resultados.


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Programa de indicadores de calidad de la atención médica (PICAM): programa originalmente gestionado conjuntamente por la Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud (SACAS) y el Instituto Técnico de Acreditación de Establecimientos Asistenciales (ITAES) y asumido íntegramente por éste a partir de 2016. Define las actividades y componentes que debe cumplir una organización en lo que respecta a indicadores seleccionados. Éstos son de estructuras, producción y calidad. Programa de gestión de riesgos: es el plan que afecta a toda la organización en relación a riesgos vinculados a todas las actividades que en ella se desarrollan.

• Implica la detección evaluación y prevención de riesgos, potenciales o no, que puedan afectar

• la salud de las personas (pacientes, familiares, personal, otros),

• la economía y sostenibilidad de la organización,

• el medio ambiente.

• Incluye en cada caso la ponderación previa de su impacto (consecuencias), para definir la implementación de medidas preventivas y correctivas y el seguimiento de los resultados obtenidos por éstas últimas.

Registro del paciente / registro médico / registro clínico / historia clínica: es un registro escrito de información médica de cada paciente, tal como los hallazgos de las evaluaciones, los detalles de tratamiento, resultados de exámenes complementarios, notas de evolución y resumen de alta. Este registro es creado por los profesionales de atención médica que integran el equipo asistencial. Seguridad del paciente: detección, registro, análisis y prevención de los fallos en la atención y el cuidado de la salud, frecuente causa de eventos adversos. Servicios tercerizados: ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados; estos últimos serán considerados parte del establecimiento asistencial, estén o no inclui-dos en el mismo conjunto edilicio. Por esta razón, los nosocomios a evaluar son responsables de que estos servicios cumplan las condiciones y Criterios de calidad expuestos en los respectivos Estándares. En todos los casos, la institución debe contar con alguna documentación que avale la relación (contrato, convenio, o similar), donde figuren:

• Responsabilidades de contratante y contratado;

• Nombre del responsable del servicio con título y matrícula profesional, cuando corresponda, así como sus medios de comunicación;

• Normas de procedimiento por las que se regirá la labor técnica profesional del servicio tercerizado, y


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• Cuando corresponda, programa de guardias, aclarando si son activas o pasivas, listado de profesionales involucrados con copias de los títulos correspondientes, cer-tificaciones de especialidad y matrículas habilitantes, así como registro de las acciones desarrolladas por el servicio con pacientes del establecimiento (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.).

Trazador: en las reacciones químicas, identificador que permite seguir el curso de una reacción. En la evaluación de calidad, se trata del seguimiento de las acciones de sa-lud a través de elementos que permiten evaluar el real cumplimiento de los Estándares de calidad. Valores: conjunto de principios éticos y profesionales mediante los cuales una organización elige guiar sus actividades y que denotan de alguna manera el espíritu de la mis-ma. Los valores son la “personalidad” de la empresa, ya que resumen en pocos conceptos su modo de proceder. Visión: Es la aspiración de la institución. Describe el querer ser o lo que se desea alcanzar en un plazo establecido. Se formula conjuntamente con la misión.

http://concepto.de/que-es-un-valor-y-cuales-son-los-valores/


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AGRADECIMIENTOS

Coordinación general y redacción: Dr. Ricardo A. Otero

Supervisión y redacción: Lic. Lilian Peuscovich

Bioing. Ayelén Culó Montórfano Colaboradores permanentes:

Arq. Hernán Giménez Bioing. Adriana David Bioing. Cristina Exner Bioq. Sandra Muzietti

Dr. Carlos Romero Farm. Fabricio Camblor

Colaboradores especiales: Arq. Alejandra Avancens

CPN. Marta Tojo CPN. Vanesa Viegas

Dra. Margarita Berkenwald Farm. Lucía Romero

Farm. María Elena Fermani Lic. Pablo Catalá

Téc. DxI Zulma Seguí Reconocimiento por los aportes en seguridad del paciente:

Dr. Rodolfo Quirós


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CAPÍTULO I: ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 1.1a) El establecimiento cuenta con un sector de In-formes u Orientación al Usuario.

1a) El sector está identificado, se encuentra cer-cano a la puerta de entrada del público y facilita los trámites de admisión y orienta sobre los servicios ofrecidos

1a) Identificación de la ubicación del sector y su identificación.

1.1b) El área de atención y orientación al usuario cuenta con un responsable y personal capacitado en la tarea.

1b) Tanto el responsable como el personal asig-nado al área ha sido incluido en actividades de ca-pacitación teórica y en servicio sobre atención al público.

1b) - Designación del responsable - Programa de capacitación al personal encargado

de los informes y/u orientación al público y regis-tro de la asistencia.

1.1c) El establecimiento facilita el acceso y traslado de pacientes y familiares por sus instalaciones.

1c) Existe una o más áreas ubicadas estratégica-mente con personal dedicado a la orientación al usuario (ubicación de los servicios, pacientes inter-nados, etc.). Todas las dependencias del establecimiento están claramente identificadas, incluyendo las vías de comunicación verticales y horizontales, categoriza-

1c) - Personal de orientación al usuario. - Modalidades de identificación de las diferentes

áreas y dependencias. - Información sobre categorización del acceso.


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ción del acceso (restringido, semirrestringido, sin restricción).

PROCESOS 1.1d) Los procedimientos están normatizados. 1d) Cuenta con normas activas de atención y orien-

tación al usuario. 1d) Normas activas de atención y orientación al usuario.

1.1e) El área dispone de información acerca de los profesionales y horarios de atención ambulatoria.

1e) La información se encuentra disponible y al al-cance de todo el personal del área.

1e) Información disponible en el área, sistema in-formático, listados, etc.

1.1f) Existe un procedimiento de admisión y registro de pacientes ambulatorios.

1f) El procedimiento de admisión y registro se cum-ple en cada consulta incluyendo, según se requiera: - Programación de turnos de atención. - Recolección y registro de datos filiatorios del pa-

ciente; - Apertura / recupero de HC; - Servicio a consultar. Además, el establecimiento ofrece amplia accesibi-lidad a la atención ambulatoria, mediante sistemas que permiten obtener turnos a distancia, mediante herramientas web, sistemas telefónicos, etc.

1f) Normas activas del procedimiento de admisión y registro de pacientes ambulatorios.

1.1g) La atención ambulatoria se resuelve en el me-nor lapso posible.

1g) Existen mecanismos para la resolución rápida de consultas no programadas, no urgentes (con-sultorios de demanda espontánea). Los tiempos de demora son analizados de manera de permitir la más eficiente resolución de la aten-

1g) Mecanismos de resolución de consultas no ur-gentes, no programadas. Análisis de tiempos de demora.


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ción ambulatoria.

1.1h) El establecimiento dispone de un procedi-miento de admisión y registro de internaciones.

1.h) El procedimiento de admisión de internaciones se cumple en cada ingreso incluyendo, según se requiera::

− Determinación de quiénes pueden solicitar inter-naciones;

− Eventualmente, intervención del servicio de emergencias;

− Recolección y registro de datos filiatorios del pa-ciente;

− Apertura / recupero de historia clínica y demás registros asistenciales;

− Asignación de cama.

1h) Normas activas del procedimiento de admisión y registro de internaciones.


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1.2. Continuidad de la atención médica TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

PROCESOS 1.2a) El establecimiento asegura la continuidad de atención.

2a) Existen equipos asistenciales durante las 24 horas, siete días a la semana, incluyendo sábados, domingos y feriados.

2a) Descripción de los equipos asistenciales dispo-nibles, programación de guardias, etc.

1.2b) La atención es personalizada. 2b) Cada paciente internado cuenta con un profe-sional que se ocupa de su seguimiento y lo reco-noce como tal.

2b) Entrevista a pacientes.

1.2c) La atención médica en internación está plani-ficada.

2c) El equipo de salud asiste las principales pato-logías en base a una planificación diagnóstico te-rapéutica, que se adapta a cada caso. La planificación contempla: - El monitoreo permanente del equipo asistencial

para la toma de decisiones que fueran pertinen-tes.

- El involucramiento de pacientes y/o familiares en la toma de decisiones especialmente en las que éstas involucran riesgo (Consentimiento infor-mado).

- Aspectos tales como la referencia, traslado, egreso y, eventualmente la continuidad de la atención luego del egreso.

2c) Evaluación de HC: - Consentimiento informado, toma de decisiones

compartidas, pases, derivaciones, egresos. - Eventualmente, acciones de preparación del pa-

ciente y sus familiares en los casos en que la muerte sea el resultado esperable.

- Disponibilidad de un equipo experto en el trata-miento del dolor.


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- Las relaciones con otros establecimientos asis-tenciales y financiadoras de salud que faciliten y agilicen la continuidad de atención.

- Prevé acciones de preparación del paciente y sus familiares en los casos en que la muerte sea el resultado esperable, así como acceso a equipos especializados en el tratamiento del dolor.

1.2d) Se evalúan los resultados de los planes de atención.

2d) Los planes de atención son evaluados periódi-camente, mediante técnicas que permitan constatar su efectividad, permitiendo obtener conclusiones para su actualización permanente.

2d) Sistema de evaluación de resultados de los pla-nes de atención.

1.2e) En la atención se utilizan guías clínicas y de enfermería basadas en la evidencia.

2e) Las guías de atención clínica y de procedi-mientos de enfermería se utilizan en todos los ser-vicios, se basan en la evidencia, son desarrolladas por los propios servicios o tomadas y/o adaptadas de guías nacionales, internacionales o provenientes de otros establecimientos. Existen mecanismos de revisión y actualización permanente de las guías clínicas. Se evalúa la adherencia a la aplicación de las guías clínicas.

2e) - Ejemplos de guías clínicas disponibles. - Mecanismos para su revisión y actualización. - Mediciones de adherencia a la aplicación de las

guías clínicas.

1.2f) El cuerpo médico discute periódica y sistemá-ticamente los casos internados en reuniones clíni-cas.

2f) Las discusiones de casos están programadas y se registran.

2f) Programación y registro actualizado de reunio-nes clínicas.

1.2g) Existe un procedimiento para el alta de los 2g) El procedimiento para el alta de pacientes inter- 2g)


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pacientes internados. nados: - Está normatizado, tanto en sus aspectos asisten-

ciales como administrativos - Es conocido por los equipos asistenciales. - Define cómo se registra al alta en la HC y demás

registros clínicos, la información que debe conte-ner y como el período máximo para hacerlo.

- Prevé la comunicación de la decisión al paciente y/o a sus familiares, al sector de enfermería y a la Administración.

- Establece los mecanismos para instruir al pa-ciente y/o sus familiares acerca de los cuidados y tratamiento que debe seguir durante su convale-cencia domiciliaria, así como eventualmente la o las fechas en que debe regresar para su control o prosecución de tratamiento.

- Normas activas para el alta de los pacientes in-ternados.

- Muestra de HC de pacientes dados de alta.

1.2h) Cada HC de un paciente dado de alta cuenta con epicrisis o resumen de internación.

1.2h) La epicrisis o resumen de internación debe ser redactado dentro de un período preestablecido por el médico tratante o responsable del sector. El paciente o sus familiares reciben un resumen de internación o epicrisis con la información necesaria para asegurar la continuidad de la atención luego de la externación. Los componentes del resumen de internación o epi-crisis son:

1.2h) - Muestra de HC de pacientes dados de alta. - Comprobante de entrega de copia de la epicrisis

al paciente o sus familiares.


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- Fecha de ingreso y egreso; - Motivo de ingreso; - Hallazgos clínicos significativos; - Diagnóstico/s definitivo/s; - Resultados relevantes de estudios complementa-

rios; - Tratamiento realizado; - Evolución observada; - Situación clínica al egreso; - Tratamiento al egreso; - Servicio que otorga el alta o solicita la derivación; - Recomendaciones para el seguimiento; - Fecha de confección y firma del médico respon-

sable.

1.2i) Siempre que corresponda, se establecen pau-tas para el seguimiento de los pacientes luego del alta.

2i) El seguimiento puede ser efectuado y registrado a través de diversos mecanismos (medios de co-municación, seguimiento de turnos de atención am-bulatoria pos alta, etc.).

2i) Ejemplos de seguimiento de pacientes luego del alta.

1.2j) Se dispone de medios de traslado.

2j) Los medios de traslado para los pacientes deri-vados pueden ser propios o contratados. En éste último caso, el establecimiento demuestra algún ti-po de relación contractual con la empresa de tras-

2j) - Contrato/s con la/s transportadora/s de pacientes. - Copia de la habilitación de los móviles.


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lados. Cualquiera sea el caso el establecimiento asegura que los móviles están habilitados para su función. Los móviles dispondrán de equipamiento según sea necesario, entre otros: - Asistencia médica; - Equipamiento para medicina crítica; - Incubadora de transporte.

1.2b) Dispone de mecanismos para tramitar la refe-rencia a otros establecimientos en los casos en que ello fuera necesario.

2b) La referencia se aplica a los casos que exceden su capacidad resolutiva, o para continuar la aten-ción de los pacientes en otros niveles asistenciales. Las normas establecen las instituciones a las que se deben derivar los pacientes y están disponibles en las áreas en las que se tramitan y contienen elementos referidos a: - Cómo se tramita una derivación; - Quién la puede solicitar; - Quién la autoriza; - Centros de referencia; - Medio de traslado; - Documentación que debe acompañar al paciente; - Medios de comunicación (teléfonos, fax, etc.).

2b) Normas activas de derivación.


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1.2c) Se brinda información completa al paciente y/o sus familiares, de modo que puedan conocer las razones que aconsejan la derivación e intervenir en la decisión.

2c) Las derivaciones son parte del proceso de aten-ción médica y como tal, requieren de la participa-ción fundamentada del paciente y/o sus familiares.

2c) Ejemplos de la intervención pacientes y/o fami-liares de la decisión de derivación, como por ejem-plo, consentimiento informado.

1.2d) Se da intervención a las entidades financiado-ras cuando ello fuera necesario.

2d) Cuando las derivaciones deban ser solicitadas a través de las entidades financiadoras, el personal responsable de la operatoria dispondrá de las nor-mas de cada una, los medios de comunicación ne-cesarios, etc.

2d) Normas activas sobre trámites de derivación a través de financiadoras.


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2. Condiciones de la atención del paciente y su familia

2.1. Derechos del paciente y su familia TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

PROCESOS 2.1a) El establecimiento ha desarrollado una polí-tica acerca de los derechos del paciente y sus fa-miliares.

1a) La política acerca de derechos de los pacientes y sus familiares está encuadrada en el marco legal vigente8 y contenida en documentos que se difun-den entre el personal y se encuentran a disposición del público mediante documentos, folletos, etc. y cartelería al respecto.

1a) Documentos que reseñan la política de la orga-nización respecto de los derechos de los pacientes y sus familiares.

2.1b) El personal conoce la política de derechos de pacientes y familiares.

1b) Se desarrollan actividades periódicas de capa-citación acerca de la política de derechos del pa-ciente y familiares que incluyen a la totalidad del personal, sea o no asistencial.

1b) Programa de capacitación sobre política de de-rechos del paciente y familiares y registro de asis-tencia del personal a las actividades.

2.1c) El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y sus familiares al libre acceso a la infor-mación clínica sobre la conducta diagnóstico terap-éutica indicada.

1c) Este derecho se garantiza mediante: - Normas que aseguran que la información clínica

se brinde a los pacientes y/o sus familiares en lenguaje que puedan comprender;

- Normas que establecen mecanismos generales de información periódica, completa y veraz al pa-

1c) Normas activas sobre información al paciente y sus familiares.

8Ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, modificada por las Leyes 26.742 y 26.812 y reglamentada por el Decreto 1089/2012 P.E.N., sus adhesiones -Buenos Aires, Catamarca, Corrientes, Chaco, Chubut, Jujuy, La Rioja, Río Negro, Santa Cruz, Tierra del Fuego- y leyes provinciales correspondientes.


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ciente y/o sus familiares, acerca de las condicio-nes clínicas, sus diagnósticos y pronóstico;

- Normas que establecen el derecho de pacientes y/o sus familiares de compartir las decisiones asistenciales.

2.1d) El establecimiento dispone de un procedi-miento claramente establecido para obtener el con-sentimiento informado de los pacientes y/o sus fa-miliares.

1d) El procedimiento de obtención del consenti-miento informado ha sido aprobado por la Dirección Médica, un comité experto u organismo similar, an-tes de ser instaurado en forma sistemática. El consentimiento informado debe ser tramitado como paso previo: - A la internación. - Al desarrollo de procedimientos asistenciales dia-

gnósticos o terapéuticos potencialmente peligro-sos o con riesgo significativo de eventos adver-sos (procedimientos operatorios e invasivos, anestesia y/o sedación moderada o profunda, etc.);

- A la inclusión en protocolos de investigación; - A ser sometido a tratamientos cuyos resultados

no hayan sido suficientemente comprobados; Las autoridades o expertos especialmente dedica-dos, supervisan su aplicación en los casos que lo requieran y debe contener pautas acerca de:

1d) - Normas activas para obtención del consenti-

miento informado. - Designación del comité u organismo encargado

de aprobar y supervisar su aplicación. En caso que sea un comité, listado de los miembros y su función.


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- El proceso de obtención; - Responsables de obtenerlo; - Condiciones que deben cumplir las explicaciones; - Contenido general de las explicaciones; - Acciones que garanticen la comprensión por par-

te del interesado del procedimiento del que se re-quiere su aprobación, así como de sus ventajas e inconvenientes y respeta la decisión final que éste tome;

- El derecho que asiste al paciente y sus familiares de negarse a otorgar su consentimiento.

2.1e) El establecimiento respeta y hace respetar por su personal las preferencias y costumbres de las di-ferentes comunidades.

1e) El establecimiento ha definido políticas de res-peto a las particularidades propias de las diversas comunidades, las que se encuentran escritas y son difundidas entre su personal mediante documentos y actividades de capacitación. Estas particularidades están referidas los aspectos culturales, religiosos, alimentarios, lingüísticos, etc. El establecimiento dispone o pone al alcance de pacientes y familiares los servicios religiosos ade-cuados para su soporte espiritual.

1e) Política del establecimiento exponiendo el res-peto a las particularidades propias de las diversas comunidades, desde el punto de vista cultural, reli-gioso, alimentario, lingüístico, etc. Ejemplos de servicios religiosos puestos en dispo-nibilidad de los pacientes y familiares.

2.1f) Se respetan los deseos y preferencias del pa-ciente y/o de las familias acerca del momento del fin de su vida.

1f) Se dispone de Criterios y se establecen respon-sabilidades para el conocimiento de los deseos y preferencias del paciente y/o sus familiares acerca del momento del fin de su vida, de modo de poder

1f) Criterios y responsabilidades para la toma de conocimiento de los deseos y preferencias del pa-ciente y/o sus familiares acerca del momento del fin


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darles adecuada respuesta. de su vida. Ej.: Declaraciones de disposiciones en vida, testa-mento vital.

2.1g) La seguridad del personal, los pacientes, fa-miliares y público en general es respetada.

1g) Se dispone de sistemas de vigilancia y seguri-dad contra delitos contra la propiedad y las perso-nas, que son ejercidos por personal propio o con-tratado y existen responsables de su organización, coordinación, capacitación y supervisión.

1g) - Documentación avalatoria del sistema de seguri-

dad y vigilancia. - Designación del responsable. - Actividades de capacitación del personal afec-

tado.

2.1h) El establecimiento conoce las inquietudes, denuncias, sugerencias y quejas por parte de pa-cientes y familiares.

1h) Se dispone de un sistema de recepción de in-quietudes, denuncias, sugerencias y quejas que está claramente visible en todas las áreas de ac-ceso al público. Establece cómo se reciben las inquietudes, denun-cias, sugerencias y quejas y cuál es el mecanismo de trámite hasta su resolución. El sistema está a cargo de un área específica, cuyo personal es capacitado en la gestión del sistema, relación con los usuarios y actividades conexas y recibe actualización periódica.

1h) - Normas activas de recepción y resolución de in-

quietudes, denuncias, sugerencias y quejas. - Definición del área a cargo del sistema y designa-

ción del responsable. - Actividades de capacitación y actualización del

personal responsable en la gestión del sistema, relación con los usuarios y actividades conexas.

2.1i) Se instruye, aconseja y asiste a los pacientes y/o sus familiares en el proceso de donación o re-cepción de trasplante de órganos y tejidos cuando ello sea necesario.

1i) Cuenta con un protocolo que establece quiénes y mediante qué procedimientos intervendrán en es-te proceso. Se respetan las normas del INCUCAI y de las dele-

1i) - Protocolo de procedimientos. - Vinculación formal con el INCUCAI en los casos

en que el establecimiento participe activamente


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gaciones provinciales referidas a la gestión y regis-tro de las actividades de donación y trasplante de órganos y tejidos.

de los procedimientos de procuración y/o im-plante de órganos y tejidos.

2.1j) Existe un Código de Ética que es respetado por el personal.

1j) El Código de Ética - Regula las relaciones entre el personal del esta-

blecimiento –tanto asistencial como administra-tivo y de apoyo- con los pacientes, sus familias y el público en general.

- Establece pautas de conducta que respetan la in-dividualidad, religión, cultura, raza y condición socioeconómica de todos aquellos que concurren al establecimiento, sean o no pacientes.

1j) Código de Ética

2.1k) El establecimiento asegura el conocimiento y difusión interna y externa del Código de Ética.

1k) Todo personal es capacitado en la interpreta-ción y aplicación del Código de Ética. El Código de Ética es puesto a disposición de pa-cientes, familiares y público en general por todos los medios al alcance del establecimiento (página web, correo electrónico, folletería, anuncios dis-puestos en sitios visibles de la estructura y otros).

1k) - Programa de capacitación del personal sobre el

Código de Ética. - Registros de capacitación - Mecanismos de difusión del Código de Ética.

2.1l) Existe un Comité de Bioética o instancia si-milar, que interviene en la vigilancia de los procedi-mientos de investigación.

1l) El Comité de Bioética supervisa el diseño de los protocolos, la instrucción del personal profesional y/o profesional y las condiciones en que se desarro-llará la investigación en el establecimiento

1l) - Designación del Comité de Bioética. - Actas de reuniones del Comité de Ética.

2.1m) El establecimiento desarrolla actividades de fortalecimiento del paciente y su familia respecto del

1m) Existen actividades de educación del paciente y su familia que abarca la atención en ambulatorio e

1m) - Actividades de capacitación al paciente y su fami-


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proceso asistencial. internación, destinado a facilitar su colaboración en el proceso asistencial. Estas actividades abarcan todas las modalidades asistenciales (ambulatorias, en internación, urgen-cias, etc.) e incluyen información completa y exacta acerca de las condiciones del paciente, sus necesi-dades diagnóstico terapéuticas, pronóstico y toda aquella información que permita a paciente y fami-liares estar al corriente de la evolución del caso. Se induce al personal (asistencial o no) a mantener una actitud educativa con los pacientes y sus fami-lias, con el fin de que colaboren en el proceso de diagnóstico y tratamiento, especialmente con los que pueden presentar eventuales dificultades de comprensión.

lia, destinado a facilitar su colaboración en el pro-ceso asistencial.

- Actividades de inducción al personal para des-arrollar una actitud educativa sobre este aspecto.

2.1n) El programa incluye la educación para la sa-lud acerca.

1n) Se distribuye a pacientes y familiares docu-mentación referida al conocimiento de patologías prevalentes (diabetes, hipertensión, dislipemias, trastornos digestivos de distinto tipo), y recomenda-ciones generales (vacunaciones, alimentación, vida sana, riesgos de la automedicación, etc.) Esta documentación está redactada en términos de fácil comprensión por el público en general.

1n) - Programa de capacitación al paciente y su fami-

lia, destinado a facilitar su colaboración en el pro-ceso asistencial.

- Ejemplos de documentación de divulgación públi-ca sobre patologías prevalentes y recomen-daciones generales (vacunaciones, alimentación, vida sana, etc.).


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2.2. Seguridad del paciente

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE El presente Estándar está referido principalmente al desarrollo de actividades tendientes a cumplimentar las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (JCI), con el agregado de una Meta Accesoria: Prevenir las úlceras por presión y reducir su morbilidad. En todos los casos, las actividades que se mencionan en la columna “Aclaración del Texto” son sólo enunciativas y no agotan las posibilidades del desarrollo de otras dirigidas a idénticos objetivos.

PROCESOS 2.2a) Meta 1: Identificar correctamente al paciente. 2a) Se utiliza una metodología para la identificación

correcta y unívoca del paciente mediante - Utilización al menos de dos identificadores, nin-

guno de los cuales es el número de cama o sala en la que se encuentre internado.

- Unificación de códigos de identificación de vías ve-nosas y arteriales, bombas de infusión, jeringas y otros productos médicos por los que se vehiculi-zan medicaciones.

- Prohibición del uso de abreviaturas. - Confirmación de la identidad del paciente previa-

mente a la realización de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.

2a) Metodología para la correcta identificación del paciente.

2.2b) Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva en-tre profesionales.

2b) La comunicación entre profesionales, en especial en los traspasos de atención, es regida por una me-todología que

2b) Metodología de comunicación efectiva inter-profesional.


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- Estandariza la comunicación interprofesional. - Mejora la recepción de órdenes verbales o tele-

fónicas (aceptables sólo en casos de urgencia). - Verifica, coteja y avala todas las indicaciones.

2.2c) Meta 3: Mejorar la seguridad de los medica-mentos de alto riesgo.

2c) Las actividades estarán dirigidas a - Establecer un listado de medicamentos de alto

riesgo en uso en el establecimiento. - Etiquetar los medicamentos de forma inequívoca y

con alertas, en especial aquellos cuyos nombres se ven u oyen de forma similar.

- Llevar un correcto control de stocks. - Establecer metodologías para el almacenamiento

seguro de los medicamentos de alto riesgo. - Verificar forma farmacéutica y vía de administra-

ción, preferiblemente con asistencia de otro profe-sional.

2.c) Actividades destinadas al control de los medi-camentos de alto riesgo.

2.2c.1) Las indicaciones de tratamiento se efect-úan con letra clara.

2c.1) Existen normas conocidas tanto por los médi-cos como por el personal de enfermería, respecto a la claridad de las indicaciones de medicamentos.

2c.1) Normas activas sobre indicaciones de medi-camentos.

2.2c.2) Los medicamentos prescriptos al paciente antes de su internación son tomados en cuenta para la toma de decisiones diagnóstico terapéuti-cas.

2c.2) El médico tratante - Recaba información de medicamentos utilizados

por el paciente anteriormente a su admisión y la incorpora a la HC a efectos de ser tenidos en

2c.2) Metodología para la toma de conocimiento de la medicación utilizada por los pacientes en su pre-admisión y utilización de esta información durante la internación.


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cuenta en la toma de decisiones. - Informa claramente y de forma sencilla al paciente

y/o sus familiares los medicamentos que indica du-rante la internación.

2.2c.3) El establecimiento cuenta con un vademé-cum de utilización obligatoria, al que se ajustan to-das las prescripciones en internación.

2c.3) El vademécum, compendio, listado de drogas o elemento similar contiene las drogas que han sido autorizadas para su utilización en el establecimiento. La información incluye monodroga, forma farmacéu-tica, concentración, presentación y vías de adminis-tración.

2c.3) - Vademécum de medicamentos. - Muestra de HC con prescripciones de medica-

mentos.

2.2c.4) El vademécum está bajo la responsabilidad de un área especialmente designada.

2c.4) El organismo responsable desarrolla al menos las siguientes funciones: - Consensua su composición con las diversas áreas

asistenciales. - Establece las normas para la incorporación de dro-

gas, su baja y las modificaciones que se conside-ren necesarias.

- Evalúa la evidencia disponible acerca de la efecti-vidad de los medicamentos que lo integran.

- Lo actualiza periódicamente.

2c.4) - Designación y funciones del área u organismo

responsable de la gestión del vademécum. - Normas activas de confección y actualización del

vademécum.

2.2d) Meta 4: Garantizar cirugías correctas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto.

2d) Las metodologías para garantizar cirugías co-rrectas son: - Verificar todos los procedimientos quirúrgicos me-

diante la Checklist establecida por la OMS, inclu-

2d) Normativa destinada a garantizar cirugías co-rrectas.


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yendo la pausa prequirúrgica. - Animar a los pacientes a involucrarse en sus pro-

pios cuidados. - Marcar el sitio correcto de cada cirugía previa-

mente al inicio del procedimiento. 2.2e) Meta 5: Disminuir el riesgo de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud.

2e) Ver Estándar 4.3. 2e) Ver Estándar 4.3.

2.2e.1) Existe un programa de mejora de la ad-herencia al higiene de manos dirigido al personal, pacientes, familiares y público.

2e.1) El programa consta de: - Difusión de cartelería con las normas OMS sobre

los 5 Momentos del Higiene de manos en todas las áreas asistenciales con o sin acceso a pa-cientes, familiares y público;

- Exposición en lugares visibles al público de reco-mendaciones sobre higiene de manos;

- Actividades permanentes y periódicas de capacita-ción acerca de las normas OMS sobre los 5 Mo-mentos del Higiene de manos dirigidas a profesio-nales, pacientes, familiares y público en general;

- Implementación de actividades de promoción en el Día Mundial del Higiene de manos (5/5);

- Implementación de mediciones periódicas de la adherencia del equipo asistencial al higiene de manos según herramientas de la OMS;

- Distribución de dispensadores de solución alcohó-

2e.1) Programa de mejora de la adherencia a la higiene de manos.


43

lica al 70% en todas las áreas del establecimiento. 2.2f) Meta 6: Reducir el riesgo de caídas. 2f) El riesgo de caída puede ser reducido mediante:

- La identificación y valorización del riesgo de cada paciente mediante el uso de cualquiera de las es-calas validadas internacionalmente.

- La incorporación a la HC del resultado de la valo-ración del riesgo.

- La implementación de las medidas de prevención indicadas según el nivel de riesgo detectado (alarmas visuales, medidas de protección, utiliza-ción de camas seguras, higiene de pisos).

- La actualización periódica del riesgo en base a la evolución del paciente.

- Asistencia al paciente por personal capacitado en situaciones de riesgo (baño, deambulación, trasla-dos).

- Información a los familiares sobre el riesgo exis-tente, causas y formas de prevenir las caídas así como valorar la asistencia y compañía de un fami-liar de acuerdo al riesgo.

- Notificación de cada incidente de seguridad y/o evento adverso relacionados con el riesgo de caí-da de un paciente.

2f) Protocolo de prevención del riesgo de caídas.

2.2g) Meta accesoria: Prevenir las úlceras por pre- 2g) Las úlceras por presión (UPP) son una de las pa-tologías más frecuentes en el paciente internado y se

2g)


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sión y reducir su morbilidad. presenta en todas las edades, aunque son más fre-cuentes en pacientes añosos, emaciados, en coma prolongado, con patologías terminales y en aquellos con antecedentes de diabetes y enfermedad vascu-lar cónica. Por otra parte, muchas de las UPP se presentan cuando las condiciones del cuidado no alcanzan los parámetros de calidad esperados, convirtiéndose así en unos de los eventos adversos prevenibles de ma-yor importancia. En este marco, son causa de pro-longación innecesaria de las internaciones, favore-cen las complicaciones infecciosas y empeoramiento del estado general. Es recomendable la disponibilidad de normas activas de prevención y tratamiento de las UPP y profesio-nales entrenados en ellas, manteniendo un registro de los casos con evaluación periódica de resultados. La prevención está basada en la evaluación del ries-go de los pacientes e implementación de medidas preventivas, tendientes a reducir la posibilidad de la aparición de situaciones presión sostenida, en espe-cial sobre áreas con estructuras óseas cercanas a la superficie de la piel. Clásicamente, en tobillos, rodi-llas, trocánteres, cráneo, etc. Para ello es menester - Evaluar el riesgo de presentación de una UPP a

través de la vigilancia constante del paciente y de la utilización de una escala de valoración;

- Normas de tratamiento de las UPP. - Personal profesional dedicado a su prevención y

tratamiento. - Estadísticas de UPP.


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- Aplicar movilización permanente y cambios post-urales;

- Disponer de equipamiento para la reducción de la presión, como colchones inflables y otras superfi-cies especiales de apoyo.

En segundo lugar, una vez en presencia de UPP, deben indicarse medidas terapéuticas que estarán en relación con el estadio evolutivo y que se resu-men en - Establecer un programa nutritivo que favorezca el

cierre de la úlcera; - Proceder a la limpieza con desbridamiento perió-

dico, tratamiento antibiótico en caso de infección, estímulo a la reepitelización, utilización de siste-mas de vacío, etc.

CAPÍTULO II: ATENCIÓN MÉDICA


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3. Niveles de atención 3.1. Atención ambulatoria

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.1a) Dispone de consultorios para la atención am-bulatoria.

1a) Los consultorios pueden estar ubicados dentro o fuera del edificio principal, pero en ambos casos responden a la conducción del establecimiento y comparten los mismos sistemas de información. La identificación del área de consultorios y de cada uno de ellos es clara.

1a) - Descripción de los consultorios externos. - Observación directa de la identificación del área y

de cada consultorio.

3.1b) El diseño de los consultorios asegura la priva-cidad de la consulta.

1b) La privacidad es protegida tanto visual como auditivamente. En consecuencia, desde el exterior de los consultorios o de uno al otro - No se distinguen los rasgos de las personas. - No se escuchan conversaciones mantenidas en

volumen normal de voz.

1b) Observación directa.

3.1c) Los consultorios destinados a Tocogineco-logía, Urología, Proctología, deben contar con sa-nitario propio.

1c) El sanitario de los consultorios de Tocogineco-logía, Urología, Proctología, debe ser de uso exclu-sivo de los pacientes y accesible desde el interior del consultorio, no siendo necesario que el paciente salga del consultorio para utilizarlo.

1c) Observación directa.

3.1d) En todos los consultorios se propugna y facili- 1d) Todos los consultorios disponen de facilidades 1d) Observación directa.


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ta la higiene de manos del personal asistencial.

para el higiene de manos y/o dispensadores de al-cohol al 70%. Los lavabos para el equipo asistencial están ubica-dos dentro de los consultorios y cuentan con los elementos imprescindibles (agua, jabón, toallas descartables). Cada consultorio cuenta con al menos un dispensa-dor de solución alcohólica al 70%.

3.1e) El equipamiento de los consultorios está acorde a las necesidades asistenciales.

1e) Mínimamente los consultorios cuentan con: - Camilla. - Sillas para pacientes, familiar y profesional. - Escritorio. - Equipamiento básico para el examen físico: ba-

lanza, tensiómetro, estetoscopio, termómetro. A estos se agregarán los correspondientes a la es-pecialidad que en cada uno se desarrolla.

1e) Observación directa.

3.1f) En el área de consultorios hay sanitarios para el público.

1f) Los sanitarios para el público deben ser accesi-bles desde área de sala de espera y se encuentran claramente identificados.

1f) Observación directa.

3.1f.1) Al menos uno de los sanitarios para el públi-co cuenta con facilidades de uso para personas con discapacidad.

1f.1) El sanitario destinado a su uso por personas con discapacidad cuenta al menos con: - Acceso y superficie suficientes para el paso de si-

llas de ruedas y elementos de apoyo a la deam-

1f.1) Observación directa.


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bulación. - Asideros de seguridad en paredes y junto a los

implementos sanitarios (abatibles o fijas). - Implementos sanitarios adaptados. - Pisos antideslizantes. - Otros, según necesidad.

3.1g) El sector cuenta con personal de enfermería. 1g) Si bien es recomendable que este personal sea propio del área, se acepta que todo o en parte pue-da ser compartido por otras, en establecimientos en los que se justifique.

1g) Listado y programación del personal de enfer-mería del sector.

PROCESOS 3.1h) Las actividades del área de atención ambula-toria son coordinadas por una instancia técnico ad-ministrativa.

1h) La coordinación del área se ocupa de la gestión de los recursos asistenciales mediante procedi-mientos técnico administrativos (asignación de tur-nos, relación con pacientes, gestión de registros médicos, programación de la utilización de consulto-rios).

El sector cuenta con personal administrativo con capacitación específica sobre gestión de la docu-mentación médica, turnos, normas de financiadores y atención al público.

Esta área es accesible desde la circulación de público y se encuentra claramente identificada.

1h) - Estructura del área de coordinación de atención

ambulatoria. - Designación de los responsables. - Normas de procedimiento. - Actividades de capacitación al personal adminis-

trativo. - Identificación del área.

3.1i) Existe una instancia de orientación asistencial 1i) Las necesidades de atención del paciente de 1i) Programación de la atención de la demanda es-


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para satisfacer la demanda espontánea. consulta espontánea son identificadas desde la primera entrevista por un médico especialmente dedicado a la tarea, de modo de ofrecerle correcta orientación para su ulterior asistencia por la espe-cialidad correspondiente.

pontánea.

3.1j) El establecimiento asegura la atención ambu-latoria dentro de límites temporales establecidos.

1j) La disponibilidad de turnos ambulatorios debe permitir el estudio y respuesta para las patologías prevalentes dentro del menor plazo de espera posi-ble. Como ejemplo: - En las especialidades básicas (Clínica, Cirugía,

Pediatría y Tocoginecología) hay turnos disponi-bles en el día o se canalizan por el consultorio de demanda espontánea.

- En el resto el tiempo de espera no es mayor de siete días o, de serlo, el establecimiento cuenta con un programa para reducir el tiempo de es-pera.

1j) - Programación de los turnos de consultorios. - Evaluación de los tiempos de espera para obten-

ción de turnos. - Eventualmente, plan de acción para reducir los

tiempos de espera.


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3.2. Internación general TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS

3.2a) La estructura de las unidades de internación proporcionan las comodidades necesarias.

2a)Las áreas de internación cuentan con (listado indicativo, no limitante): - Camas móviles, capaces de articulación de tron-

co y miembros inferiores, regulación de altura y barras laterales móviles para prevenir caídas del paciente.

- Equipamiento diagnóstico mínimo (tensiómetro, estetoscopio, termómetro) y fácil acceso a ba-lanza.

- Un sanitario completo dentro de cada habitación (integrado con pileta y ducha con agua fría y ca-liente, jabón, papel higiénico, toallas e inodoro), equipado de modo que reduzca el riesgo de caí-das y permita la fácil movilidad del paciente y al menos un acompañante, incluyendo equipa-miento fijo o portátil para bañar pacientes depen-dientes.

- Sistema a disposición de pacientes y familiares para solicitar la concurrencia del personal ante emergencias.

- Solución alcohólica al 70%.

2a) - Observación directa. - Planos de cada sector de internación general.


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- Contenedores para residuos comunes, biopa-togénicos y descarte de cortopunzantes.

- Iluminación y ventilación naturales. - Comodidades que facilitan la intimidad, confort y

de familiares y acompañantes, adecuadas a la cantidad de camas por habitación.

- Biombos o cortinas separadoras que posibiliten la intimidad de pacientes contiguos en salas de más de una cama;

- Climatización de acuerdo a lo establecido en el Subestándar 8.6.

3.2b) Las estructuras permiten el desempeño de las funciones del personal, asistencial o no.

2b) El espacio físico de cada sector, sala, piso o grupo de habitaciones es lo suficientemente espa-cioso para permitir el correcto desarrollo de las ac-tividades a las que está destinado y dispone de los siguientes locales (listado indicativo, no limitante): - Office/s de enfermería con o Áreas “limpia” y “sucia”. o Mesada para manipulación y preparación de

medicamentos. o Área para tareas administrativas. o Lavabo, o Dispensadores de alcohol al 70%

2b) - Observación directa. - Planos de las áreas de internación general.


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o Descartadores de cortopunzantes. o Contenedores de residuos biopatogénicos y

comunes. o Sistema para ubicación de pacientes (com-

putarizado o no). - Depósito de ropa y materiales limpios. - Depósito de materiales usados. - Eventualmente, áreas de prelavado y prepara-

ción de materiales a esterilizar y de preparación de alimentos.

- Sanitarios para el personal. - Office/s de limpieza con los elementos necesa-

rios.

3.2c) Cada área de internación está coordinada por un profesional médico.

2c) El coordinador9 posee - Título de médico otorgado por una universidad

autorizada para ello. - Título de especialista en la disciplina correspon-

diente. - No menos de tres (3) años de antigüedad en el

ejercicio de la especialidad. - Matrícula habilitante vigente y válida en la juris-

2c) - Designación del coordinador - Legajo del coordinador con antecedentes, títulos

certificaciones y matrícula. - Funciones del coordinador.

9El cargo puede denominarse Jefe, Coordinador u otro, según normas de cada institución.


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dicción. La coordinación del área se ocupa de la gestión clínica, incluyendo equipo asistencial y otros recur-sos.

3.2d) Cuenta con personal de enfermería perma-nente.

2d) Se garantiza la presencia permanente del per-sonal de enfermería, y la relación paciente/ enfer-mero asegura la asistencia en tiempo y forma.

2d) Programación del personal de enfermería para cada sector.

3.2e) Dispone al menos de un profesional en nutri-ción como responsable.

2e) El responsable es Licenciado en Nutrición o títu-lo equivalente, otorgado por cualquiera de las uni-versidades públicas o privadas autorizadas para ello. Cumple con las exigencias legales para el ejercicio de su profesión y cuenta con capacitación especí-fica en administración de servicios de salud. Este profesional dirige y organiza el servicio y ase-sora a los servicios asistenciales en la prescripción de regímenes personalizados y tratamiento de los pacientes nutricionalmente comprometidos. De existir otros profesionales, éstos deberán estar legalmente autorizados para el ejercicio de su pro-fesión.

2e)

− Designación del responsable.

− Legajo del responsable, con copia del título pro-fesional y constancia de matrícula vigente y válida en la jurisdicción.

− Documentación avalatoria de capacitación en administración de servicios de salud.

− Legajos de otros profesionales –de existir-, con copias de títulos profesionales y constancias de matrícula vigentes y válidas en la jurisdicción.

PROCESOS 3.2f) Una evaluación inicial detecta las necesidades asistenciales de cada paciente.

2f) La evaluación inicial (condiciones y necesidades médicas, de enfermería, diagnósticas y terapéuti-cas, así como los posibles riesgos que la interna-

2f) Muestra de HC de pacientes internados según Criterio 7.1e.


54

ción presenta a cada paciente), tanto en internacio-nes urgentes como programadas, se documenta en la HC dentro de las 24 horas de la admisión, donde se establece: - Motivo de internación. - Antecedentes clínicos, quirúrgicos, psicológicos,

mentales, conductuales y emocionales. - Antecedentes familiares. - Presencia y grado de dolor. - Información sobre el entorno social (en especial

abuso y abandono). - Medicamentos utilizados en la preadmisión. - Cuidados iniciales de enfermería. - Preparación pre-quirúrgica (si corresponde).

3.2g) La atención en internación está normatizada y supervisada.

2g) Las normas establecen requisitos para - Admisión. - Funciones médicas y de enfermería. - Interconsultas especializadas. - Evaluación permanente de los pacientes - Registro diario de las intervenciones, identifi-

cando profesional interviniente.

2g) - Normas activas sobre el funcionamiento de la

atención en internación. - Muestra de HC de pacientes internados según

Criterio 7.1e.

3.2h) La respuesta del equipo asistencial a emer- 2h) El personal médico y de enfermería cuenta con 2h) Normas activas para hacer frente a llamados y


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gencias de los pacientes internados está normati-zada.

normas que indican qué medidas deben tomarse en caso de que se produzcan alarmas por: - Llamados de paciente o familiares. - Emergencias que afecten la seguridad de los pa-

cientes.

emergencias individuales de los pacientes.

3.2i) Existen procedimientos que establecen la cir-culación y el tratamiento diferenciado de materia-les.

2i)Los procedimientos establecen diferenciación física o temporal para: - El almacenamiento de ropa y materiales limpios. - Circulación y depósito temporal de materiales

usados. - Segregación de residuos por tipo mediante el

color de sus contenedores, según Criterios del Estándar correspondiente.

- Circulación de residuos por tipo. - Circulación y depósito de elementos de limpieza.

2i) Normas activas de circulación de elementos en áreas de internación.

3.2j) La alimentación es considerada componente del tratamiento de los pacientes internados en la institución.

2j) Las indicaciones alimentarias constan en la HC de los pacientes internados y son la consecuencia de la interacción del equipo asistencial (médicos, nutricionistas, enfermeros).

2j) Indicaciones dietéticas alimentarias en la HC.

3.2k) Se realiza evaluación del estado nutricional al ingreso de cada uno de los pacientes.

2k) Las herramientas pueden ser la denominada Evaluación Global Subjetiva o cualquiera de las uti-lizadas más comúnmente. Las evaluaciones se incorporan a la HC.

2k) Evaluaciones del estado nutricional en las HC de los pacientes internados.


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3.2l) Los pacientes con estado nutricional com-prometido, son tratados mediante soporte nutricio-nal.

2l) Se entiende por pacientes con estado nutricio-nal comprometido, a quienes no pueden cubrir sus necesidades calórico-proteicas con la dieta oral habitual, o bien cuando el consumo por esta vía no es suficiente. El soporte nutricional, también llamado nutrición ar-tificial, está constituido principalmente por las mo-dalidades de nutrición enteral (NE) y parenteral (NP). La utilización de cada una de ellas está normati-zada y dependerá de las necesidades de cada ca-so.

2l) Normas activas de indicación de soporte nutri-cional.

3.2m) La comida es satisfactoria para los pacientes internados.

2m) Tanto los pacientes con alimentación terapéu-tica específica, como los que no tienen restriccio-nes, se manifiestan mayoritariamente satisfechos con la comida suministrada. Para ello se realizan encuestas periódicas sobre aspectos como la preparación, temperatura y pre-sentación de los alimentos.

2m) Encuesta entre los internados sobre la calidad, preparación y presentación de los alimentos.

3.3. Área quirúrgica En la definición se incluyen todas las áreas en las que se desarrollen actividades quirúrgicas generales o especializadas, a pacientes internados o ambulatorios, tanto se en-cuentren dentro o fuera de una única unidad quirúrgica y que deben respetar idénticos Criterios respecto de su estructura, equipamiento y procesos. Los Criterios de este Estándar describen las diferencias, cuando ello sea necesario.


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ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.3a) Cuenta con una o más áreas quirúrgicas, adecuadas a la oferta asistencial y con las condi-ciones mínimas que las caracterizan.

3a) El área quirúrgica se encuentra en zona de cir-culación restringida, exclusiva para el personal del servicio, que está claramente individualizada y se-ñalizada. La circulación entre quirófanos y demás dependen-cias del área los relaciona entre sí, de modo que el personal no necesite atravesar áreas de circulación general para pasar de una a otra. Las restricciones a la circulación están garantizadas por:

− Señalización que impida la entrada a personas ajenas al área quirúrgica, salvo el ingreso de pa-cientes.

− Accesos diferenciados de pacientes y personal autorizado.

− Estructuras que dificultan el acceso del personal, funcionando como recordatorio de la necesidad de ingresar con el atuendo y elementos de pro-tección correctos.

3a) Observación directa de – Señalización de área restringida; – Accesos diferenciados de pacientes y personal

autorizado. – Estructuras restrictivas al acceso del personal

sin vestimenta adecuada.

3.3b) Cuenta con al menos 2 (dos) quirófanos y sus áreas de apoyo. En caso de cirugía ambulatoria puede ser sólo uno y puede o no estar integrado al área quirúrgica prin-

3b) La superficie de cada quirófano es adecuada para la libre circulación de los equipos quirúrgicos (cirujano, ayudantes, anestesiólogo, instrumenta-dor), y personal de apoyo asistencial (enfermeros,

3b)

− Observación directa.

− Planos de la planta quirúrgica.


58

cipal. técnicos). Las áreas de apoyo están diferenciadas y son, al menos:

− Vestidores que disponen de chaquetas y panta-lones de uso exclusivo en el área, botas, bar-bijos, gorros y facilidades para guardar efectos personales de los profesionales, técnicos y otras personas autorizadas.

− En cirugía ambulatoria incluye depósitos segu-ros para custodia de objetos de propiedad de los pacientes.

− Sector de higiene de manos del equipo quirúr-gico (ver Criterio 3.3e).

− Espacio para trabajos de enfermería, prepara-ción y ordenamiento del instrumental quirúr-gico.

− Sala o área de recuperación anestésica, según Criterio 3.3g.

− Depósitos de material estéril, descartables, me-dicamentos y demás dispositivos de uso en el área.

− Depósito transitorio de ropa sucia y desechos.

− Office de limpieza.


59

3.3c) La estructura del área quirúrgica respeta Estándares arquitectónicos aceptados.

3c) Se entiende por Estándares arquitectónicos aceptados:

− Zócalos sanitarios.

− Pisos y paredes lavables, impermeables y resis-tentes a sustancias corrosivas.

− Pisos de quirófanos libres de obstáculos y con las características eléctricas (antiestático o conduc-tivo), adecuadas al uso al que se lo destina.

3c)


− Descripción técnica de los quirófanos incluyendo características eléctricas de los pisos.

− Planos del área quirúrgica.

3.3d) Los quirófanos están equipados con las ins-talaciones necesarias para realizar los procedi-mientos a los que está destinada

3d) El equipamiento mínimo para la sala quirúrgica propiamente dicha debe ser el siguiente:

− Mesa de cirugía fija al piso (de ser móvil debe po-seer frenos).

− Lámpara scialítica de potencia adecuada.

− Equipamiento para anestesiología (según están-dar3.13.Anestesiología).

− Provisión de oxígeno, aire comprimido y aspira-ción centrales (otros, según necesidades como óxido nitroso, nitrógeno, etc.) con circuitos y co-nexiones o Claramente identificados (código de colores

u otro). o Agrupados en una estructura cercana a la

mesa de cirugía (columna o similar).

3d) Observación directa.


60

− Sistemas eléctricos seguros, según necesidades por tipo de quirófanos (protecciones anti electro-cución, tomacorrientes con descarga a tierra ex-clusivos para equipos médicos, GFCIs, etc., cla-ramente identificados).

− Reloj de pared, preferentemente cronometrado, permitiendo conocer los horarios de inicio y finali-zación de los diversos tiempos quirúrgicos.

En caso de disponer quirófanos especializados, además de los elementos básicos, deben contar con:

− Identificación que impida confusiones (preferente-mente, basada en códigos de colores).

− Instrumental específico en mobiliario interior del quirófano, con identificación de cajas y contenido.

− Equipamiento específico (equipos especiales de diagnóstico por imágenes, mesas quirúrgicas es-pecializadas, etc.).

3.3e) Existe un sector destinado a la higiene de ma-nos del equipo quirúrgico, que respeta condiciones de seguridad y funcionalidad.

3e) El sector destinado a la higiene de manos del equipo quirúrgico es exclusivo para ello, se en-cuentra dentro del área quirúrgica y cercana a los quirófanos y cuenta con:

− Piletas de lavado de tamaño y profundidad sufi-cientes para minimizar salpicaduras.

− Canillas y dispensadores de jabón, antisépticos y

3e)


− Normas activas de higiene de manos en quirófa-nos.


61

solución alcohólica al 70%, que permitan su ma-nejo sin utilización de las manos (sensores electrónicos, otras modalidades).

Los dispensadores de jabón deben evitar la acu-mulación de humedad que favorezca la contamina-ción bacteriana. Normas de uso.

3.3f) Existe un espacio para uso del personal de en-fermería e instrumentación quirúrgica.

3f) En este espacio se desarrollan tareas de des-contaminación, prelavado de instrumental y otros materiales, así como la disposición y distribución de ropa de quirófano. El espacio está sectorizado en:

− “Limpio” (para cajas y dispositivos esterilizados).

− “Usado” (para ropa, residuos, prelavado de mate-rial y todo otro elemento usado).

Las mesadas del sector son móviles para facilitar el aseo y están construidas con materiales resisten-tes, no absorbentes, fácilmente lavables. El prelavado de instrumental se desarrolla en pile-tas que:

− Exclusivas para ese fin.

− Suficientemente profundas para evitar salpicadu-ras.

− Están diferenciadas de las piletas destinadas a la

3f)


− Planos del área quirúrgica.

− Sectorización del área.

− Normas activas de manipulación y circuito de cir-culación de materiales.


62

higiene de manos de manos. Se ha definido un circuito (físico o temporal) de cir-culación que impide el entrecruzamiento de mate-riales limpios y usados y reduce el riesgo de infec-ción cruzada.

3.3g) Existe una sala de recuperación pos anesté-sica.

3g) La sala o área de recuperación pos anestésica está destinada a proveer cuidados inmediatos a pa-cientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general, regional o seda-ción profunda, desde la recuperación de la concien-cia y la estabilidad cardiopulmonar hasta la recupe-ración de la capacidad psicomotora. Esta sala:

− Se encuentra a cargo de un anestesiólogo o es-pecialista en terapia intensiva.

− El personal de enfermería está capacitado en RCP básica.

− Dispone del equipamiento, medicación e insumos necesarios para desarrollar eficazmente sus ta-reas.

En quirófanos de cirugía ambulatoria dispone de un área de recuperación dentro del sector o en un es-pacio contiguo, equipada con cama, oxígeno, y co-modidades para familiares del paciente intervenido. Cuando el establecimiento lleve a cabo la recupera-

3g)


− Asignación de responsabilidades de conducción del área.

− Capacitación en RCP básica del personal de en-fermería.


63

ción dentro del mismo quirófano, esta actividad de-be estar claramente normatizada.

3.3h) Existe un depósito de materiales. 3h) Este depósito

− Es de acceso restringido.

− Cuenta con un responsable de su gestión, perte-neciente al área quirúrgica.

Su gestión está normatizada y abarca al menos los procedimientos de: – Recepción y entrega de materiales. – Control de stocks. – Control de fechas de vencimiento en los casos

correspondientes.

3h)



− Normas activas para la gestión del depósito.

3.3i) Existe un office de limpieza. 3i) El office de limpieza dispone de espacio para guardar elementos de limpieza y pileta con provi-sión de agua. El office está ubicado dentro del área restringida, preferentemente no contiguo a los quirófanos.

3i) Observación directa.

3.3j) El área está coordinada por un profesional de salud.

3j) La coordinación del área se ocupa de:

− Programar los turnos de quirófano.

− Asegurar la existencia suficiente de instrumental, productos médicos, medicamentos y otros insu-mos necesarios.

3j)

− Designación del coordinador con títulos y certifi-caciones.

− Funciones del coordinador.


64

− Establecer las guardias del personal.

− Controlar la correcta y oportuna confección de los registros clínicos (HC, libro de quirófano, partes quirúrgicos, etc.).

3.3k) El personal de Instrumentación quirúrgica po-see título profesional10.

3k) La totalidad del personal de Instrumentación quirúrgica posee título de Instrumentadora, Licen-ciatura en Organización y Asistencia de Quirófanos o similar, otorgado por escuelas reconocidas para ello.

3k) Legajos del personal de instrumentación quirúr-gica. Cronograma de horarios de trabajo y/o el listado de guardias.

3.3l) El personal de enfermería es exclusivo del área y sus tareas están programadas.

3l) Exclusivo significa que este personal no desa-rrolla tareas en ninguna otra área del estableci-miento. La programación de las tareas del personal de en-fermería cubre todas las necesidades y abarca la totalidad del horario de funcionamiento del área. Para ello se desempeña en base horaria y/o en guardias, activas o pasivas, según carga de trabajo.

3l)

− Personal de enfermería asignado al área.

− Programación de tareas del personal de instru-mentación.

PROCESOS 3.3m) Las tareas del personal de instrumentación están normatizadas y programadas.

3m) Las normas establecen los protocolos de ac-tuación del personal de instrumentación, sus res-ponsabilidades y tareas. La programación de las tareas del personal de ins-trumentación cubre todas las necesidades y abarca

3m) Normas activas de instrumentación. Programación de tareas del personal de instru-mentación.

10Este personal no es obligatorio para cirugía ambulatoria.


65

la totalidad del horario de funcionamiento del área. Para ello se desempeña en base horaria y/o en guardias, activas o pasivas, según la carga de tra-bajo.

3.3n) El trabajo de enfermería en el área quirúrgica está normatizado.

3n) Las normas abarcan al menos:

− Descripción de las tareas del personal de enfer-mería dentro del área.

− Funciones del personal circulante (no obligatorio en cirugía ambulatoria).

− Procedimientos de recepción, depósito, prepara-ción y retiro del instrumental quirúrgico y produc-tos médicos.

− Preparación del instrumental quirúrgico usado pa-ra ser trasladado a Esterilización y (de corres-ponder), procedimientos de descontaminación y/o prelavado. Alternativamente, estas funciones pueden ser desarrolladas por el personal de ins-trumentación quirúrgica.

3n) Normas activas sobre el trabajo de enfermería en quirófano.

3.3o) Se respetan normas de comportamiento de-ntro del área quirúrgica.

3o) El quirófano es un área que requiere que todos y cada uno de los integrantes del equipo asistencial que en él se desempeña, conozcan perfectamente cuál es su función y lo que se requiere de ellos. En este sentido, las normas establecerán

− Descripción de actividades y responsabilidades de cirujanos, ayudantes, anestesistas, instru-

3o) Normas activas sobre el comportamiento de los integrantes del equipo asistencial.


66

mentadoras, enfermeras y técnicos.

− Criterios para evitar la sobreabundancia de per-sonal durante los actos quirúrgicos.

3.3p) Existe un procedimiento normatizado para la desinfección y limpieza de los quirófanos entre ope-raciones.

3p) Las normas abarcan al menos: – Técnicas de limpieza de estructuras y equipa-

miento. – Materiales a utilizar en cada caso. – Tipo y concentraciones de los detergentes y

antisépticos a utilizar. – Frecuencia y oportunidad de la limpieza de

quirófanos.

3p) Normas activas.

3.3q) Las piezas quirúrgicas destinadas a estudios posteriores se preparan y conservan conveniente-mente.

3q) Existen normas activas de preparación y con-servación de las piezas quirúrgicas que definen

− Mecanismos de identificación y rotulación.

− Medios y materiales de conservación.

3q) Normas activas de preparación y conservación de las piezas quirúrgicas.


67

3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos) TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.4a) Cuenta con facilidades destinadas a la asis-tencia de pacientes en estado crítico ubicadas en áreas de acceso semirrestringido.

4a) Se define paciente en estado crítico aquel que se encuentra en actual o inminente riesgo de muer-te, pero con posibilidades de recuperación total o parcial. Estos pacientes requieren servicios integrales de atención médica, además del equipamiento e ins-trumental que aseguren el adecuado control de tra-tamiento. El nivel mínimo de equipamiento disponible corres-ponde al nivel 2 (UCI 2) de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), que requiere11:

− Monitoreo y registro electrocardiográfico conti-nuo: o 1 monitor por cama o puesto. o 2 electrocardiógrafos en la unidad.

− Asistencia del paro cardiorrespiratorio (carro de paro, laringoscopio, tubos endotraqueales, balón de resucitación autoinflable tipo Ambu®, medica-

4a)


− Descripción de instalaciones y equipamiento.

− Planos de la unidad.

− Cartelería indicadora de las limitaciones de in-greso.

11La evaluación de estos requisitos puede obviarse de presentar Certificado de categorización expedido por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.


68

mentos y descartables necesarios).

− Marcapasos cardíaco externo transitorio.

− Posibilidad de efectuar diálisis renal en agudo.

− Asistencia respiratoria mecánica mediante: o 1 respirador volumétrico cada 4 camas o pues-

tos y o No menos de 2 en la unidad.

− Oxígeno, aire comprimido y aspiración centrales, mediante instalaciones aprobadas, conectados y ventilados reglamentariamente y con elementos de control y seguridad.

− Tomacorrientes, no menos de 7 por cama o puesto.

− Bombas de infusión, no menos de 1 por cama o puesto.

Existe señalización advirtiendo de las limitaciones al ingreso.

3.4b) Las dimensiones de la unidad son adecuadas a las tareas del área.

4b) La unidad cuenta con

− Espacio suficiente o Para disponer de Una cama o cuna según Criterio siguiente. Una mesa de luz o similar.

4b)




69

Pies porta-sueros. Equipos de monitoreo y soporte vital. Contenedores para desechos comunes y

biopatogénicos. o Para facilitar La asistencia de los pacientes desde los

cuatro lados de cada puesto. La libre movilidad del personal asistencial,

los puestos y equipos médicos (ej.: móvi-les de diagnóstico por imágenes, dializa-dores y otros).

− Área para pacientes en aislamiento. 3.4c) La unidad paciente y su mobiliario son ade-cuados para medicina crítica.

4c) Características recomendadas:

− Cama rodante, con freno en al menos 2 ruedas.

− Cabecera y pies rebatibles.

− Lecho articulado en 3 / 4 sectores.

− Posibilidad de posiciones de Trendelemburg y anti-Trendelemburg.

− Barandas de seguridad laterales móviles.

− Soportes para sueros y otros.

− Accionamiento eléctrico preferente.



70

Disponibilidad de sistemas de prevención de úlce-ras por presión. Las unidades destinadas a pacientes pediátricos deberán disponer de puestos adecuados a la edad y patologías de los pacientes que se internen (ca-mas, cunas, servocunas, incubadoras,

3.4d) Office de enfermería. 4d) El office de enfermería debe estar ubicado en lugar equidistante de las camas de internación y debe contar con: sectores “usado” y “limpio”

− Mesadas de trabajo.

− Contenedores de residuos, por tipo. Descartado-res de cortopunzantes.

− Central repetidora del monitoreo de pacientes in-ternados.

− Espacio para HC, si se confeccionan en papel, o terminales de computación en sistemas informa-tizados.

− Medios de comunicación con el resto del estable-cimiento y el exterior.

− Pileta con provisión de agua fría y caliente.

− Jabón, toallas descartables.

− Solución alcohólica al 70%.

− Mesada o escritorio para tareas administrativas,

4d) Observación directa


71

con taburetes o sillas.

− Disponibilidad de medicamentos, materiales des-cartables y productos médicos.

− Almacenamiento de ropa y materiales limpios.

− Depósito transitorio para residuos comunes.

− Depósito transitorio para residuos biopatogéni-cos.

Visualización directa de los pacientes:

− Con este fin, central de enfermería y de las uni-dades paciente deben carecer de paredes u otras estructuras que obstaculicen la visión.

− Alternativa: sistemas de video inteligente en salas cerradas que permitan la visualización perma-nente del paciente.

3.4e) Office de limpieza. 4e) El office de limpieza debe cuenta con:


− Pileta con provisión de agua fría y caliente;



− Depósitos transitorios de residuos, por tipo.

− Materiales de limpieza.

4e)


− Normas activas de circulación de materiales lim-pios y residuos.


72

− Depósito de materiales.

− Medios de comunicación con el resto del estable-cimiento.

Se han diseñado circuitos que impiden el entrecru-zamiento de materiales usados y residuos (comu-nes y biopatogénicos) con los limpios. Los circuitos pueden diferenciarse física o temporalmente.

3.4f) Habitación o área de descanso para médicos de guardia.

4f) El área de descanso de los médicos de guardia debe permitir el más rápido acceso de los profesio-nales a la unidad.


3.4g) Sanitarios para el personal. 4g) El número y tamaño de los sanitarios es acorde a la cantidad de personal del área. Al menos uno tiene acceso directo desde la habita-ción o área de descanso para médicos de guardia. El equipamiento es completo.

4g)



3.4h) Se ha prestado atención al diseño y funciona-miento del sistema de protección eléctrica para pa-cientes, personal y visitas.

4h) La instalación eléctrica de la unidad cuenta con sistemas de protección eléctrica, con conexión a tie-rra adecuada, cortes de energía ante desperfectos y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el Ente Nacional Regulador de la Electricidad (ENRE).

4h)

− Planos del sistema eléctrico.

− Registro de la medición de puesta a tierra.

3.4i) El responsable del servicio cuenta con capa- 4i) Condiciones del responsable de la unidad: 4i) Legajo del responsable de la unidad con título,


73

citación específica. − Médico, con título de especialista en terapia in-tensiva o cuidados críticos (otorgado por una ins-titución oficialmente reconocida en la jurisdic-ción).

− Dispone de matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción.

− Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en ser-vicios de Medicina Crítica.

− Se desempeña con régimen laboral de tiempo completo.

matrícula, certificaciones y régimen de trabajo.

3.4j) Los médicos son exclusivos de la unidad, cuentan con capacitación específica y su número es suficiente para brindar atención médica perma-nente.

4j) Los médicos de la unidad son Especialistas en Medicina Crítica o Terapia Intensiva tienen ca-pacitación demostrable por alguno de estos medios:

− Cursando la Residencia o Carrera de Medicina Critica o Terapia Intensiva

− Capacitación en uno o más de los siguientes pro-cedimientos: o FCCS (Fundamental Critical Care Support). o PALS (Pedriatic Advanced Life Support). o CVM (Curso de Ventilación Mecánica). o ACLS (Advanced Cardiac Life Support).

Disponen de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

4j)

− Legajos de los profesionales médicos con títulos, matrículas, certificaciones.

− Régimen de trabajo de médicos de la unidad, con funciones, días y horarios de asistencia.


74

La dotación médica de la unidad cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año.

3.4k) Existe un responsable de enfermería exclu-sivo de la unidad que cuenta con capacitación es-pecífica.

4k) Condiciones del responsable de enfermería:

− Título habilitante de Enfermero Universitario, En-fermero Profesional o, preferentemente, Licen-ciado en Enfermería,

− Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción

− Antecedentes de al menos 3 (tres) años de tra-bajo en áreas críticas, debidamente certificados.

4k) Legajo del responsable de enfermería con título, matrícula, certificaciones y régimen laboral.

3.4l) El personal de enfermería es exclusivo de la unidad, cuenta con capacitación específica y habi-litaciones correspondientes y su número es sufi-ciente para brindar atención permanente.

4l) La totalidad del personal de enfermería cumple las siguientes condiciones:

− Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Universitario o Enfermero Profesional. Los auxiliares de enfermería12 sólo podrán actuar dentro del marco de la legislación vigente13.

− En todos los casos deberá disponer de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

Se cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año.

4l)

− Legajos del personal de enfermería, con títulos, matrículas y certificaciones.

− Régimen de trabajo del personal de enfermería de la unidad, con funciones, días y horarios de asistencia.

12El personal con nivel de Auxiliar de Enfermería sólo puede efectuar tareas bajo la supervisión de una Enfermera Profesional, de acuerdo a lo establecido por el artículo 3°, inciso B del Decre-to 2497/93, reglamentario de la Ley 24.004 de ejercicio de la Enfermería. 13En las jurisdicciones en las que la oferta profesional en enfermería sea inferior a la demanda, se podrá aceptar un porcentaje de auxiliares de enfermería, en cuyo caso, el establecimiento deberá implementar un programa de capacitación o un mecanismo de estímulo, que permita obtener título profesional a quienes tengan ese nivel de estudios.


75

La relación será como mínimo de 1 (UN) enfermero cada 2 (DOS) camas o fracción por turno, en régi-men de 6 u 8 horas por turno.

3.4m) Cuenta con profesionales especializados en rehabilitación que realizan técnicas de apoyo respi-ratorio, neurológico y osteomuscular.

4m) Se entiende por − Apoyo respiratorio: el que tiene por objeto mejo-

rar la ventilación espontánea o asistida y colabo-rar en el mantenimiento de la vía aérea libre.

− Apoyo neurológico: tiene por objeto mejorar o re-cuperar la motilidad y prevenir lesiones por de-cúbito.

− Apoyo osteomuscular: a las técnicas dirigidas a reducir las consecuencias de la inmovilización prolongada o configurar el primer nivel de las di-rigidas a minimizar las consecuencias de inter-venciones quirúrgicas como amputaciones, etc.

4m) Documentación avalatoria de las funciones de los profesionales especializados en rehabilitación.

3.4n) Los profesionales asignados a estas tareas cuentan con especialización específica

4n) Se trata de profesionales universitarios gradua-dos en Kinesiología, Terapia Física, Fisiatría o si-milares, que cuentan con título habilitante y matrí-cula válida en la jurisdicción. Eventualmente se in-cluyen los profesionales Foniatras, Terapia Ocupa-cional y otras.

4n) Legajos de los profesionales asignados al trata-miento de apoyo de los pacientes en los servicios de medicina crítica, con los respectivos títulos pro-fesionales y certificados de matrícula.

PROCESOS 3.4o) El establecimiento asegura la disponibilidad permanente de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis

4o) La disponibilidad puede ser asegurada me-diante guardias de profesionales o técnicos en dia-gnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio

4o) Documentación avalatoria de la disponibilidad durante las 24 horas de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis


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clínicos. de análisis clínicos. clínicos. 3.4p) Cuenta con normas de procedimientos médi-cos propios de la Unidad, que se registran en la HC.

4p) Las normas de procedimiento médicas son al menos las referidas a (listado indicativo, no limi-tante):

− Registros médicos.

− Score de gravedad.

− Monitoreo hemodinámico y respiratorio.

− Asistencia respiratoria mecánica.

− Atención del paro cardiorrespiratorio.

− Procedimientos invasivos.

− Uso racional de antibióticos.

4p) Normas activas de los procedimientos médicos propios de la Unidad. Ver Criterio 7.1e

3.4p.1) Dispone de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia.

4p.1) Las guías de atención clínica serán como mínimo las referidas a:

− Reanimación neonatal, alimentación enteral y pa-renteral;

− Síndromes de dificultad respiratoria, bronconeu-monía neonatal, ventilación mecánica;

− Shock neonatal, asfixia neonatal, convulsión neo-natal;

− Policitemia, hiperbilirrubinemia;

− Infección nosocomial; utilización racional de anti-

4p.1) Guías de atención clínica disponibles, activas y de fácil consulta.


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bióticos;

− Hidratación parenteral y equilibrio hidrosalino;

− Procedimientos frecuentes en neonatología. 3.4q) Cuenta con normas de procedimientos de en-fermería, cuya realización se registra en la HC.

4q) Las normas de procedimientos de enfermería serán al menos las referidas a

− Administración de medicación (vías, dosis, identi-ficación de catéteres, bombas de infusión, jerin-gas).

− Procedimientos, valoración y observaciones de enfermería.

− Control de signos vitales.

− Balance hidrosalino.

− Prevención de IACS, manejo de catéteres (CVC, arteriales, urinarios, neurológicos), vías respirato-rias, etc.

− Prevención de caídas.

− Registros de enfermería.

4q) Normas activas de los procedimientos de en-fermería propios de la Unidad. (Ver Criterios 7.1e, 7.1f y 7.1j).

3.4r) Las intervenciones de rehabilitación se con-signan en las HC.

4r) Cada intervención de los profesionales en re-habilitación se registra en la HC del paciente con fecha, hora, descripción de la intervención e identi-ficación del responsable.

4r) Registros de intervenciones de rehabilitación en las HC.

3.4s) Se ha prestado atención al diseño y funciona-miento del sistema de protección eléctrica para per-

4s) La instalación eléctrica de la unidad contará con un sistema integrado por puesta a tierra segura,

4s)


78

sonas.

disyuntores y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el ENRE.


− Registros de medición de puesta a tierra.

3.4t) Se asegura la viabilidad de los órganos desti-nados a donación.

4t) El servicio debe establecer los eventuales do-nantes de órganos, gestionar el consentimiento in-formado de los familiares y asegurar que se man-tengan en las mejores condiciones de viabilidad.

4t) Protocolo para protección de los órganos desti-nados a trasplante.

3.4u) Se propugna la higiene de manos del perso-nal, familiares y visitantes.

4u) Para facilitar esta estrategia cuenta con:

− Un dispensador de solución alcohólica al 70% por cama.

− Instrucciones sobre los Cinco Momentos dela Higiene de manos (OMS) claras, visibles y ubica-das en todas las áreas de atención de pacientes.

− Piletas equipadas con dispensadores de jabón y desinfectantes, con la profundidad necesaria para no producir salpicaduras.

− Dispensadores de alcohol destinados a familiares y visitas, ubicados en sitios estratégicos de la unidad, con instrucción para la higiene de manos adecuadas a las necesidades.

4u) Observación directa.

3.4v) Desarrolla programas de educación continua para el personal.

4v) Los programas podrán ser internos (educación en servicio) o externos al establecimiento o servicio, con temática referida a la atención clínica, procedi-mientos de atención y cuidados críticos y otras rela-

4v)

− Programa de capacitación para el personal de la unidad.


79

cionadas con el servicio. La concurrencia está registrada.

− Registros de asistencia.

3.4w) Se asegura el correcto funcionamiento del equipamiento.

4w) Existe un programa de mantenimiento preven-tivo que

− Está basado en las indicaciones de los diversos fabricantes.

− Mantiene un registro de actividades. Se desarrollan y registran actividades de manteni-miento correctivo según necesidades. Las calificaciones del personal muestran experien-cia y capacitación en el mantenimiento del equipa-miento que les ha sido confiado.

4w)

− Programa de mantenimiento preventivo, con cro-nograma y registros.

− Registros de mantenimiento correctivo.

− Documentación del personal de mantenimiento que evidencie su capacitación y experiencia.

3.4x) El servicio se encuentra Incorporado a un programa de benchmarking.

4v) La comparación permanente de resultados me-diante programas multicéntricos (ej.: SATI-Q, VIH-DA, PICAM) que establecen valores de referencia es clave en la gestión de calidad de los servicios de medicina crítica.

4v) Inscripción en programa de benchmarking ex-terno.


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3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.5a) El área cuenta con un profesional responsable que coordina las actividades

5a) El responsable puede ser un profesional médico o licenciado en obstetricia, pero en todo caso debe contar con

− Título profesional, otorgado por universidad pú-blica o privada reconocida por el Ministerio de Educación.

− En caso de ser médico, certificado de especia-lista en obstetricia o tocoginecología (otorgado por una institución oficialmente reconocida en la jurisdicción).

− Matrícula habilitante vigente y válida en la juris-dicción.

− Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en ser-vicios de obstetricia.

− Capacitación en administración de servicios de salud.

Se desempeña con régimen laboral de tiempo com-pleto.

5a) Legajo del responsable

3.5b) El resto del personal profesional está adecua- 5b) Los profesionales médicos 5b)


81

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE damente capacitado. − Son especialistas en obstetricia o tocogineco-

logía, o

− Se encuentran cursando residencia de la espe-cialidad y

− Cuentan con matrícula habilitante, vigente y váli-da en la jurisdicción.

Las obstétricas cuentan con

− Título profesional otorgado por universidad públi-ca o privada reconocida por el Ministerio de Edu-cación;

− Matrícula habilitante, vigente y válida en la juris-dicción.

El responsable de enfermería

− Cuenta con título de Licenciado en Enfermería otorgado por universidad pública o privada reco-nocida por el Ministerio de Educación,

− Demuestra un mínimo de 3 (tres) años de expe-riencia en servicios de obstetricia.

− Cuenta con matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción.

La totalidad del personal de enfermería cuenta con

Legajos de los profesionales del área.


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− Título de Licenciado en Enfermería, otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

− Título de Enfermero Profesional otorgado por uni-versidad pública o privada o escuela de enfer-mería reconocida por el Ministerio de Educación.

− Matrícula habilitante, vigente y válida en la juris-dicción.

3.5c) Asegura el control y tratamiento del embarazo de alto riesgo.

5c) El establecimiento dispone de un área especia-lizada en cuidados ambulatorios (hospital de día o similar), para una evaluación integral, exhaustiva y en el mínimo tiempo posible, en embarazos de alto riesgo. Realiza seguimiento en patologías como restricción del nacimiento, hipertensión, diabetes, síndrome antifosfolípidico y toda patología que requiera eva-luación cuidada.

5c) Normas activas de utilización del hospital de día.

3.5d) La internación en el servicio está organizada funcionalmente.

5d) La organización de la internación ofrece las ma-yores facilidades a la parturienta. Para ello dispone de:

− Salas TPRP (trabajo de parto, parto, recupera-ción y puerperio), respondiendo a conceptos de humanización tales como el parto centrado en la

5d)

− Planos del área.



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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE familia, o

− Salas de internación conjunta madre-hijo, con o sin sala de prepartos (para evaluación del trabajo de parto o período dilatante).

− Sala de partos.

− Quirófano, que puede o no estar integrado en la unidad quirúrgica, pero que en todo caso debe tener comunicación directa con las áreas obsté-trica y neonatológica.

− Sala de recuperación postparto o postoperatorio inmediato.

PROCESOS 3.5e) La admisión está normatizada y se evalúa el riesgo al ingreso.

5e) Las normas de admisión establecen cómo y quién autoriza el ingreso de las embarazadas, la evaluación del riesgo en cada caso y el tipo de cui-dados correspondiente. Por ejemplo, al nivel de riesgo bajo, le corresponden cuidados básicos y al alto, los especializados.

5e)

− Normas activa de admisión.

− Evaluación del nivel de riesgo.

− Definición de los tipos de cuidados según riesgo.

3.5f) La atención abarca el proceso de la parturienta desde el ingreso a la maternidad.

5f) El departamento coordina la atención desde el trabajo de parto, parto/cesárea hasta el alta y, siempre que sea posible, el seguimiento ambulato-rio de la madre y el hijo.

5f) Normas activas de funcionamiento.


84

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.5g) Se garantiza la participación de la embaraza y su familia como protagonistas del parto

5g) Se establece que la embarazada es una per-sona sana, facilitando su participación en las deci-siones sobre las distintas intervenciones médicas y actuaciones de los diferentes profesionales. Se llevan acciones destinadas a fortalecer el rol de la embarazada y su familia sobre el valor del naci-miento seguro. Para ello se desarrollan actividades de

− Educación prenatal.

− Preparación integral para la maternidad.

− Apoyo a futuros padres.

− Apoyo a madres adolescentes.

− Apoyo a padres de prematuros.

5g)

− Políticas de respeto a la participación de la emba-razada.

− Programas de capacitación para embarazadas y sus familias.

3.5h) Se facilita la inclusión de la familia en la inter-nación neonatal.

5h) Las normas de ingreso a la internación neonatal disponen:

− El ingreso irrestricto de la madre y el padre

− Facilidades para la visita de hermanos y abuelos del recién nacido internado.

5h) Normas activas de ingreso a la internación neo-natal.

3.5i) El servicio garantiza la seguridad de los recién nacidos.

5i) Se minimiza el riesgo de robo o cambio de bebés mediante:

− Medidas de seguridad.

5i)

− Normas activas de seguridad.


85


− Identificación inequívoca del recién nacido y su permanente control, en especial al momento de abandonar la internación.

− Acompañamiento permanente del recién nacido por la madre, padre o persona autorizada.

− Normas de identificación del recién nacido.

− Normas activas sobre el acompañamiento recién nacido.

3.5j) Existen procedimientos sobre la implementa-ción de prácticas seguras en la atención neonatal.

5j) Prácticas seguras de la internación neonatal se consideran, entre otras:

− Prevención de IACS, promoviendo la higiene de manos por parte del personal y de los familiares.

− Implementación de prácticas de probada eficacia para la prevención y el tratamiento de las pato-logías más frecuentes en los recién nacidos.

− Prevención del estrés del recién nacido, asegu-rando un ambiente tranquilo y silencioso, respe-tando los períodos de sueño y alimentación, pro-veyendo analgesia para los procedimientos dolo-rosos (farmacológica u otra, como succión al pe-cho, soluciones azucaradas, contacto piel a piel, etc.).

5j) Normas activas sobre prácticas seguras de atención neonatal.


86

3.6. Atención neonatológica TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

Nota: el recién nacido normal permanecerá en el sector de nursery (preferentemente en internación conjunta con la madre), que debe ser totalmente indepen-diente del servicio de neonatología, tanto en su estructura física como en la del personal.

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.6a) Cuenta con facilidades capaces de resolver la patología neonatológica más frecuente.

6a) La unidad

− Resuelve la patología neonatal más frecuente.

− Se halla ubicada en área de acceso semirrestrin-gido, cercana a las salas de partos.

− Asegura la continuidad de la atención, para lo cual estará sectorizada en: o Terapia Intensiva (TI), para pacientes en si-

tuación crítica. o Cuidados Intermedios (CI), para recién naci-

dos con necesidades de frecuente observa-ción o de intervenciones especiales.

o Cuidados Mínimos (CM), para egresados de los sectores anteriores.

6a)



− Señalización acerca de restricciones de acceso.

3.6b) Las dimensiones de la unidad y su mobiliario son adecuados a las tareas que desarrolla.

6b) Cada puesto cuenta con espacio suficiente

− Para disponer de o Una cuna o incubadora.

6b)




87

o Pies porta-sueros. o Equipos de monitoreo y soporte vital. o Contenedores para desechos comunes y bio-

patogénicos.

− Para facilitar o La asistencia de los pacientes desde los cua-

tro lados de cada puesto. o La libre movilidad del personal asistencial, los

puestos y equipos médicos (ej.: móviles de diagnóstico por imágenes, dializadores y otros).

3.6c) Dispone de facilidades estructurales para pro-cedimientos como:

− Almacenamiento de ropa y materiales limpios

− Circulación diferenciada de materiales usados, limpios, desechos y alimentos.

6c) La unidad dispondrá, entre otras de las siguien-tes áreas:

− Área de prelavado o, lavado y preparación de materiales a esterilizar, en caso que esta labor no esté centralizada;

− Office de limpieza, con pileta de tamaño ade-cuado a la carga de trabajo y profundidad sufi-ciente para evitar salpicaduras;

− Área de preparación de lácteos (es recomenda-ble disponer de un lactario dependiente o coordi-nado por el Servicio de Nutrición);

− Sanitarios para el personal.

6c) Observación directa, planos de la unidad, defini-ción de circuitos de circulación de materiales usa-dos y limpios.


88

3.6d) Dispone de facilidades estructurales para pro-cedimientos como:

− Higiene de manos del personal de atención al pa-ciente;

− Higiene de manos de familiares y visitantes.

6d) Para estos procedimientos se debe contar con:

− Personal: o Dispensadores de alcohol al 70% en solución

o gel, uno por cada cama. Los dispensadores deben contener alcohol al menos en 1/3 (un tercio) de su capacidad en el momento de la evaluación en terreno.

o Instrucciones sobre los Cinco Momentos del Higiene de manos (OMS) claras, visibles y ubicadas en todas las áreas de atención de pacientes.

o Instrucciones sobre lavado (agua y jabón) y friegas higiénicas (alcohol al 70%) claras y vi-sibles, disponibles en todas las áreas de aten-ción al paciente, sanitarios del personal y áreas destinadas al lavado de materiales

o Piletones para higiene de manos equipados con dispensadores de jabón y otros desin-fectantes, con la profundidad necesaria para no producir salpicaduras y en cantidad sufi-ciente de acuerdo con el número de camas del servicio.

− Familiares y visitas: dispensadores de alcohol ubicados en los ingresos de la unidad, con claras instrucciones de uso previo al ingreso y al egreso de la unidad.

6d) Observación directa de:

− Dispensadores en camas, entrada y salida de la unidad;

− Instrucciones sobre los 5 Momentos y sobre el procedimiento de higiene de manos (mediante agua y alcohol) para personal.

− Instrucciones sobre higiene de manos para visi-tas y familiares.


89

3.6e) Dispone de habitación para médico de guar-dia dentro de o inmediata a la unidad.

6e) La habitación del médico de guardia se comu-nica directamente con la unidad y cuenta con sani-tario propio equipado con lavatorio, ducha, inodoro y bidet.

6e) Observación directa y de planos de la unidad.

3.6f) Office de enfermería. 6f) El office de enfermería debe estar ubicado en lugar con fácil acceso a las unidades paciente y está sectorizada en “usado” y “limpio” Cuenta con:


− Área de preparación de biberones con heladera de conservación.

− Contenedores de residuos, por tipo. Descarta-dores de cortopunzantes.

− Espacio para HC, si se confeccionan en papel, o terminales de computación en sistemas in-formatizados.

− Medios de comunicación con el resto del esta-blecimiento y el exterior.

− Pileta con provisión de agua fría y caliente.



− Mesada o escritorio para tareas administrati-vas, con taburetes o sillas.

6f) Observación directa


90

− Disponibilidad de medicamentos, materiales descartables y productos médicos.

− Depósito de ropa y materiales limpios.

− Depósito transitorio para residuos comunes.

− Depósito transitorio para residuos biopatogéni-cos.

Visualización directa de los pacientes:

− Con este fin, la central de enfermería y de las unidades paciente deben carecer de paredes u otras estructuras que obstaculicen la visión.

− Alternativa: sistemas de video inteligente en sa-las cerradas que permitan la visualización per-manente del paciente.

3.6g) Office de limpieza. 6g) El office de limpieza debe cuenta con:


− Pileta con provisión de agua fría y caliente;



− Depósitos transitorios de residuos, por tipo.

− Materiales de limpieza.

− Depósito de materiales.

6g)


− Normas activas de circulación de materiales lim-pios y residuos.


91

− Medios de comunicación con el resto del estable-cimiento.

3.6h) Habitación o área de descanso para médicos de guardia.

6h) El área de descanso de los médicos de guardia debe permitir el más rápido acceso de los profesio-nales a la unidad.

6h) Observación directa.

3.6i) Sanitarios para el personal. 6i) El número y tamaño de los sanitarios es acorde a la cantidad de personal del área. Al menos uno tiene acceso directo desde la habita-ción o área de descanso para médicos de guardia. El equipamiento es completo.

6i)



3.6j) Se ha prestado atención al diseño y funciona-miento del sistema de protección eléctrica para pa-cientes, personal y visitas.

6j) La instalación eléctrica de la unidad cuenta con sistemas de protección eléctrica, con conexión a tie-rra adecuada, cortes de energía ante desperfectos y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el Ente Nacional Regulador de la Electricidad (ENRE).

6j)


− Registro de la medición de puesta a tierra.

3.6k) El responsable del servicio cuenta con capa-citación específica.

6k) Condiciones del responsable de la unidad:

− Médico, con título de especialista en neonato-logía (otorgado por una institución oficialmente reconocida en la jurisdicción).

− Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

6k) Legajo del responsable de la unidad con título, matrícula, certificaciones y régimen de trabajo.


92

− Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en ser-vicios de neonatología.

− Se desempeña con régimen laboral de tiempo completo.

3.6l) Los médicos son exclusivos de la unidad, cuentan con capacitación específica y su número es suficiente para brindar atención médica perma-nente.

6l) Los médicos de la unidad son especialistas en neonatología o tienen capacitación demostrable por alguno de estos medios:

− Cursando residencia en neonatología

− Cursando la carrera de especialista en neonato-logía.

− Capacitación en uno o más de los siguientes pro-cedimientos: o FCCS (Fundamental Critical Care Support). o PALS (Pedriatic Advanced Life Support). o CVM (Curso de Ventilación Mecánica). o ACLS (Advanced Cardiac Life Support).

Disponen de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción. La dotación médica de la unidad cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año, tanto en la unidad como de la demanda de sala de partos siendo como mínimo de:

− 1 médico de planta cada 6 puestos,

6l)

− Legajos de los profesionales médicos con títulos, matrículas, certificaciones.

− Régimen de trabajo de médicos de la unidad, con funciones, días y horarios de asistencia.

http://www.sati.org.ar/interior.php?contenido=ver_curso.php&id_curso=1&nombre_link=Cursos%20y%20Seminarios

http://www.sati.org.ar/interior.php?contenido=ver_curso.php&id_curso=1&nombre_link=Cursos%20y%20Seminarios


93

− 1 médico de guardia activa cada 6 puestos,

− 1 médico de guardia pasiva para el servicio. 3. 5m) Existe un responsable de enfermería exclu-sivo de la unidad, que cuenta con capacitación es-pecífica.

6m) Condiciones del responsable de enfermería:

− Título habilitante de enfermero Universitario, En-fermero Profesional o, preferentemente, Licen-ciado en Enfermería.


− Antecedentes de al menos 3 (tres) años de tra-bajo en neonatología, debidamente certificados.

6m) Legajo del responsable de enfermería con títu-lo, matrícula, certificaciones y régimen laboral.

3.6n) El personal de enfermería es exclusivo de la unidad, cuenta con capacitación específica y habi-litaciones correspondientes y su número es sufi-ciente para brindar atención permanente

6n) La totalidad del personal de enfermería cumple las siguientes condiciones:

− Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Universitario o Enfermero Profesional. Los auxiliares de enfermería sólo podrán actuar dentro del marco de la legislación vigente (ver no-ta al pie N° 6).

− En todos los casos deberán disponer de matrí-cula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

Se cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año. Dotación mínima por turno:

− Terapia Intensiva: 1 enfermero cada 2 camas.

− Cuidados Intermedios: 1 enfermero cada 4 ca-

6n)




94

mas.

− Cuidados Mínimos: 1 enfermero cada 6 camas. 3.6o) Se ha prestado atención al diseño y funciona-miento del sistema de protección eléctrica para pa-cientes, personal y visitas.

6o) La instalación eléctrica de la unidad contará con un sistema integrado por conexión a tierra con jaba-lina, disyuntores y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el ENRE.

6o) Planos del sistema eléctrico. Registro de la me-dición de puesta a tierra.

PROCESOS 3.6p) El establecimiento asegura la disponibilidad permanente de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos.

6p) La disponibilidad puede ser asegurada me-diante guardias de profesionales o técnicos en dia-gnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos.

6p) Documentación avalatoria de la disponibilidad durante las 24 horas de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos.

3.6q) Cuenta con normas de procedimientos médi-cos propios de la Unidad, que se registran en la HC.

6q) Las normas de procedimiento médicas son al menos las referidas a (listado indicativo, no limi-tante):

− Registros médicos.

− Score de gravedad.

− Monitoreo hemodinámico y respiratorio.

− Asistencia respiratoria mecánica.

− Atención del paro cardiorrespiratorio.

− Procedimientos invasivos.

6q) Normas activas de los procedimientos médicos propios de la Unidad. (Ver Criterios 7.1e, 7.1f y 7.1j).


95

− Uso racional de antibióticos. 3.6q.1) Dispone de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia.

6q.1) Las guías de atención clínica serán como mínimo las referidas a:

− Reanimación neonatal, alimentación enteral y pa-renteral;

− Síndromes de dificultad respiratoria, bronconeu-monía neonatal, ventilación mecánica;

− Shock neonatal, asfixia neonatal, convulsión neo-natal;

− Policitemia, hiperbilirrubinemia;

− Infección nosocomial; utilización racional de anti-bióticos;

− Hidratación parenteral y equilibrio hidrosalino;

− Procedimientos frecuentes en neonatología.

6q.1) Guías de atención clínica disponibles, activas y de fácil consulta.

3.6r) Dispone de guías de enfermería para los pro-cedimientos más frecuentes.

6r) Las guías de enfermería estarán referidas como mínimo a procedimientos y técnicas, incluyendo los procedimientos invasivos y normas de bioseguri-dad.

6r) Guías de procedimiento de enfermería.

3.6s) Permite que se mantenga el vínculo familiar madre-hijo-padre.

6s) Para cumplir esta premisa es necesario al me-nos:

− Horarios de visitas flexibles, preferentemente or-ganizados bajo el sistema de “puertas abiertas”;

− Disponer de comodidades para el estar de los pa-

6s) Observación directa y horarios de visita.


96

dres. 3.6s.1) Se fortalece la comunicación y abordaje con los padres.

6s.1) El servicio desarrolla actividades que promue-ven la reflexión entre sus acerca de la significancia de la llegada de un hijo para los padres y la manera en que esto impacta en la constitución familiar. La comunicación se basa en:

− Respeto y comprensión por las inquietudes de los padres y familiares, alentando su participa-ción.

− Uso de lenguaje sencillo y claro, comprobando la comprensión de lo transmitido.

− Respeto por las creencias y las costumbres cul-turales y religiosas de la familia.

− Adecuación del pronóstico a la realidad del pa-ciente, en especial en casos de riesgo de muer-te.

6s.1)

− Registro de actividades de reflexión.

− Normas activas sobre la comunicación con los padres del RN con riesgo de morir.

3.6s.2) Arbitra los medios para fomentar la lactancia materna.

6s.2) Provee de espacio y equipamiento para la lac-tancia materna:

− Si puede lactar fuera de la incubadora o servo-cuna, espacio confortable para la madre;

− Si debe hacerlo dentro de la incubadora o servo-cuna, sacaleches manuales o eléctricos.

6s.2) Observación directa.

3.6s.3) La lactancia se ciñe al Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche

6s.3) El Código es un Protocolo Internacional al que la Argentina ha adherido y establece los límites éti-

6s.3) Observación directa de la disponibilidad del Código Internacional de Comercialización de Su-


97

Materna.

cos del marketing de las leches “maternizadas”. La unidad cuenta con ejemplares del Código en lugar visible, a disposición del personal y las visitas.

cedáneos de la Leche Materna.

3.6t) Desarrolla programas anuales de educación continua para el personal y se registra la concu-rrencia.

6t) Los programas podrán ser internos (educación en servicio) o externos al establecimiento o servicio, con temática referida a la atención clínica, procedi-mientos de atención y cuidados críticos y otras rela-cionadas con el servicio.

6t) Programa de capacitación del personal y el re-gistro de asistencia.

3.6u) Desarrolla programas de educación continua para el personal.

6u) Los programas podrán ser internos (educación en servicio) o externos al establecimiento o servicio, con temática referida a la atención clínica, procedi-mientos de atención y cuidados críticos y otras rela-cionadas con el servicio. La concurrencia está registrada.

6u)

− Programa de capacitación para el personal de la unidad.

− Registros de asistencia.

3.6v) Se asegura el correcto funcionamiento del equipamiento.

6v) Existe un programa de mantenimiento preven-tivo que

− Está asignado a personal con capacitación es-pecífica

− Está basado en las indicaciones de los diversos fabricantes.

− Mantiene un registro de actividades. Se desarrollan y registran actividades de manteni-miento correctivo según necesidades.

6v)

− Programa de mantenimiento preventivo, con cro-nograma y registros.

− Legajos del personal de mantenimiento.

− Registros de mantenimiento correctivo.

3.6w) El servicio se encuentra Incorporado a un 6w) La comparación permanente de resultados me-diante programas multicéntricos (ej.: SATI-Q, VIH-

6w) Inscripción en programa de benchmarking ex-


98

programa de benchmarking. DA, PICAM) que establecen valores de referencia es clave en la gestión de calidad de los servicios de medicina crítica.

terno.

3.7. Emergencias TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.7a) Cuenta con un servicio de atención perma-nente de las urgencias.

7a) El servicio funciona ininterrumpidamente du-rante las 24 horas, 365 días al año, responsable de atender las urgencias (internas y/o externas).

7a) Descripción del servicio de emergencias

3.7b) Funciona en un área de uso exclusivo con el equipamiento e instrumental apropiado.

7b) El área se utiliza exclusivamente para la aten-ción de urgencias. El equipamiento mínimo imprescindible consiste en camilla, lavabo, instrumental para examen, suturas, curaciones, botiquín para urgencias, otros. La provisión de oxígeno y aspiración es preferen-temente central, aun cuando puede ser mediante equipos individuales (tubos de O 2 medicinal, carros móviles de aspiración).


3.7c) Dispone de elementos de inmovilización. 7c) Los elementos de inmovilización (camilla espe-cial, raquis, miembros y otros) están disponibles y

7c)

− Descripción de los elementos de inmovilización


99

accesibles. disponibles.


3.7d) Los establecimientos que cuenten con inter-nación y lleven a cabo procedimientos quirúrgicos cuentan con una Unidad de Reanimación.

7d) La Unidad de Reanimación (según Categoría UR de la SATI), está - “Destinada a la atención de pacientes con riesgo

inminente de muerte, cuenta con recursos huma-nos e instrumental necesario para permitir la su-pervivencia inmediata del paciente”, hasta que pueda ser derivado en el menor tiempo posible, al servicio de medicina crítica o a otra Institución que cuente con Servicios de Terapia Intensiva.

- Se encuentra a cargo de personal del Servicio de Emergencias.

Sus características son14: Estructura física: − Superficie no menor de 9 m2. por cama.

− Paredes lavables.

− Iluminación difusa e individual para cada cama.

− Circuito de energía eléctrica aislado y con nor-mas de seguridad que permitan tener un número suficiente de tomas para asegurar un adecuado funcionamiento de los equipos y que no puede

7d)

− Descripción del equipamiento de la Unidad de Reanimación: tipo, modelo, dispositivos, medi-camentos, materiales descartables, etc.


− Legajo del personal de la Unidad de Emergencias que incluya antecedentes de capacitación en procedimientos de reanimación.

14Adaptado de Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Normas de categorización de unidades de cuidados intensivos. La evaluación de estos requisitos puede obviarse de presentar Certifi-cado de Categorización UR expedido por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.


100

ser menor de 6.

− Estación de enfermería. Equipamiento e instrumental:

− Stock de medicamentos y material descartable que permita la realización de los procesos de re-animación posibles de efectuar en la Unidad;

− Un monitor de signos vitales por cama.

− Un desfibrilador/cardioversor con monitor de ECG.

− Un marcapaso transitorio a demanda y cable catéter.

− Un electrocardiógrafo.

− Un respirador mecánico volumétrico preferente-mente portátil.

− Un oxímetro de pulso.

− Equipo completo para punción raquídea torácica y abdominal para lavado peritoneal diagnóstico.

− Equipos completos para cateterización nasogás-trica, vesical y venosa.

− Cama camilla rodante, articulada, de cabecera desmontable y plano de apoyo rígido con baran-das de protección.


101

− Dos aspiradores portátiles.

− Oxígeno, aspiración y aire comprimido centrales o provistos por tubos de los que debe disponerse en cantidad adecuada en la Institución para el funcionamiento simultáneo de los respiradores y para proveer oxígeno por máscara.

− Carro de paro conteniendo tubos endotraqueales, laringoscopio, bolsa con máscara para oxígeno, medicamentos y materiales descartables.

− Guías de stroke y dolor torácico, redactadas en base a la evidencia científica disponible.

3.7e) Existe un responsable médico del servicio. 7e) Condiciones del responsable de la unidad:

− Médico, preferentemente con título de especialis-ta en emergentología, terapia intensiva o cuida-dos críticos, cirugía o cardiología (otorgado por una institución oficialmente reconocida en la ju-risdicción).

− Matrícula habilitante vigente y válida en la juris-dicción.

− Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en ser-vicios de emergencias.

7e)


− Legajo, con títulos y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.

3.7f) Los médicos de la unidad cuentan con capa-citación específica y su número es suficiente para brindar atención médica permanente.

7f) Los médicos de la unidad

− Son especialistas en emergentología, terapia in-tensiva o cuidados críticos, cirugía, cardiología u

7f)

− Listado de profesionales.

− Legajos, con antecedentes, títulos y matrículas


102

otras, según necesidad (otorgado por una institu-ción oficialmente reconocida en la jurisdicción) o demuestran capacitación por encontrarse cur-sando la residencia o carrera de alguna de las especialidades mencionadas en el párrafo ante-rior.

− Demuestran capacitación en uno o más de los si-guientes procedimientos: o ATLS (Advanced Trauma Life Support) o FCCS (Fundamental Critical Care Support). o PALS (Pedriatic Advanced Life Support). o CVM (Curso de Ventilación Mecánica). o ACLS (Advanced Cardiac Life Support).

− Disponen de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

− La dotación médica de la unidad cubre la aten-ción durante las 24 horas los 365 días del año.

habilitantes, válidas y vigentes en la jurisdicción.

− Programa de guardias.

3.7g) Cuenta con un responsable del personal de enfermería.

7g) Existe un responsable de enfermería, cuyas condiciones son:

− Título habilitante de enfermero Universitario, En-fermero Profesional o, preferentemente, Licen-ciado en Enfermería.

− Matrícula habilitante vigente y válida en la juris-

7g)

− Designación del responsable de enfermería.

− Legajo, con antecedentes, títulos y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.


103

dicción.

− Antecedentes de al menos 3 (tres) años de tra-bajo emergencias, debidamente certificados.

3.7h) El personal de enfermería es exclusivo de la unidad, cuenta con capacitación específica y habi-litaciones correspondientes y su número es sufi-ciente para brindar atención permanente.

7h) La totalidad del personal de enfermería cumple las siguientes condiciones:

− Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Universitario o Enfermero Profesional. Los auxiliares de enfermería sólo podrán actuar dentro del marco de la legislación vigente (ver Notas al pie Ns5 y 6).


Se cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año.

7h)



PROCESOS 3.7i) La atención de las emergencias está conve-nientemente registrada.

7i) La información puede consignarse en Libro de Guardia, HC ambulatoria o de internación, en for-mato papel o digital. Los registros establecen, al menos, motivo de con-sulta y/o diagnóstico presuntivo, fecha, hora, trata-miento, eventual decisión de derivación o interna-ción y firma del profesional

7i) Registros médicos del servicio.

3.7j) La asistencia médica se basa en guías y pro- 7j) Dispone de guías basadas en la evidencia para del diagnóstico y tratamiento de las emergencias, al

7j) Guías de diagnóstico y tratamiento basadas en


104

cedimientos basados en la evidencia. menos las más comunes (heridas y trauma, enfer-medad coronaria aguda, hipertensión, stroke, ur-gencias quirúrgicas y metabólicas, intoxicaciones, quemaduras, enfermedades mentales, del aparato digestivo y otras).

la evidencia.

3.7k) Tiene acceso a los procedimientos de dia-gnóstico y tratamiento necesarios para la mejor atención.

7k) Los servicios de diagnóstico y tratamiento dis-ponibles en la institución (quirófanos, diagnóstico por imágenes, laboratorio de análisis clínicos y hemoterapia), pueden ser utilizados permanente-mente (las 24 horas, 365 días al año), al menos en lo que hace a las prácticas de emergencia.

7k) Servicios de diagnóstico y tratamiento puestos a disponibilidad del servicio de emergencias. Modalidades de acceso.

3.7l) Está contemplado el transporte de los pa-cientes que deban ser derivados.

7l) Los traslados de los pacientes que deben ser derivados se asegura a través de medios propios o tercerizados. Existen normas de procedimiento para el traslado de pacientes.

7l)

− Descripción de las facilidades disponibles para el traslado de pacientes o convenios con entidades dedicada a ello.

− Normas de procedimiento para el traslado de pa-cientes.


105

3.8. Hospital de día TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.8a) Dispone de un sector destinado a tratamien-tos ambulatorios prolongados, recuperación de ci-rugías ambulatorias y prácticas bajo sedación.

8a) No se incluyen en este sector los servicios de Diálisis Crónica ni Hospital de Día psiquiátrico. El servicio cuenta con

− Habitaciones individuales o de un máximo de 2 (dos) camas para pacientes en recuperación de prácticas bajo sedación. Están equipadas con sanitario propio, comodidades para acompañan-tes y adaptadas para su uso por personas con discapacidades.

− Sillones destinados a pacientes con tratamientos prolongados por vía endovenosa.

− Sanitarios para pacientes.

− Offices de enfermería y limpieza exclusivos.

− Equipamiento e insumos para tratamientos intra-vasculares, medicamentos y descartables.

− Área de preparación de soluciones para infusión y medicación oncológica (salvo que se preparen en el Servicio de Farmacia).

Se garantiza la intimidad de cada paciente.

8a)


− Planos del área.


106

Los sillones son

− Acolchados.

− Articulados y capaces de adoptar posición de Trendelemburg, mediante mecanismos que fun-cionan correctamente.

− Equipados con apoyabrazos adecuados para tra-tamientos intravenosos.

− Disponen de recubrimientos lavables y cubresillo-nes que se cambian con cada paciente y mantas descartables o individualizadas por paciente.

3.8b) La atención del sector está coordinada por un profesional.

8b) Un profesional (preferentemente médico, pero se acepta un Licenciado en Enfermería o enfermero profesional), que

− Posee título profesional y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.

− Coordina la atención de cada caso.

− Autoriza la admisión de los pacientes.

− Evalúa los pacientes al ingreso.

− Supervisa la cumplimentación de los tratamientos indicados.

− Mantiene permanente comunicación y consensúa el alta con el médico a cargo del paciente.

8b)

− Designación del Coordinador.

− Legajo del Coordinador con antecedentes, títulos, certificados y matrícula.

− Descripción de las funciones del Coordinador.


107

− Registra lo actuado en la HC.

3.8c) Dispone de personal de enfermería asignado al área.

8c) El personal de enfermería cumple con los requi-sitos del Criterio3.4l). La dotación cubre todo el horario de funcionamiento del área.

8c)


− Horario de funcionamiento del área.


PROCESOS 3.8d) Hay un sistema registral que permite prever la utilización eficiente de los recursos.

8d) El registro permite programar la disponibilidad de camas y/o sillones de acuerdo a la demanda.

8d) Registro de otorgamiento de turnos.

3.8e) El cumplimiento de las indicaciones, así como las novedades que se hayan producido durante la estadía son registrados en la HC

8e) Los datos a registrar en la HC deben incluir:

− Motivo de admisión.

− Diagnóstico clínico y estado actual al ingreso.

− Plan de tratamiento.

− Evoluciones en cada ingreso.

− Resultados de exámenes complementarios.

− Estado al egreso.

− Firma del profesional responsable y archivo de in-dicaciones del médico de cabecera.

8e) HC actualizadas de los pacientes ingresados.


108

3.8f) Se cierra la HC en el momento del egreso de-finitivo.

8f) Una vez concluidos el tratamiento, ya sea que implique una o varias internaciones, el médico res-ponsable deriva el paciente al médico de cabecera, dejando constancia en la HC. La derivación debe informar detalladamente el tra-tamiento suministrado, así como novedades signifi-cativas en la respuesta. Esta información queda re-gistrada en la HC.

8f) Muestra informes de egreso definitivo.

3.8g) Existe un procedimiento de revisión de las in-tercurrencias o complicaciones del tratamiento.

8g) Cuando el médico responsable lo indica, debido a un evento adverso, intercurrencia o complicación, el Coordinador decide la actitud a asumir y comu-nica la novedad al médico de cabecera.

8g) Normas activas de revisión, tratamiento e infor-mación de eventos adversos, intercurrencias o complicaciones.


109

3.9. Internación domiciliaria TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.9a) Se ofrecen servicios de internación domicilia-ria.

9a) El servicio está destinado a la asistencia de aquellos pacientes que por su patología requieren de atención de enfermería más controles médicos de baja frecuencia, con el objeto de reducir los ries-gos de la hospitalización. El servicio está destinado a pacientes que por su patología

− Son crónicos, impedidos de deambular y/o

− Presentan importante grado de dependencia y/o

− Cursan períodos largos de convalecencia y/o

− Requieren apoyo respiratorio permanente o pe-riódico y/o

− Necesitan el mantenimiento de vías endovascula-res y/o

− Están sometidos a alimentación enteral o paren-teral.

9a) Documentación avalatoria de la disponibilidad del servicio.

3.9b) El servicio provee o asegura la provisión del equipamiento asistencial necesario en cada caso.

9b) El equipamiento es parte de la planificación te-rapéutica y está compuesto al menos por los si-guientes elementos, aunque pueden agregarse

9b) Listado del equipamiento disponible.


110

otros, según necesidad del paciente:

− Camas ortopédicas;

− Sillas de ruedas;

− Bastones, trípodes, andadores; muletas, cana-dienses;

− Colchones neumáticos y/u otros medios para la prevención de úlceras por decúbito;

− Equipos de ventilación y respiración mecánica;

− Cánulas de traqueostomía;

− Bombas de infusión y alimentación. 3.9c) El servicio asegura el correcto funcionamiento y la disponibilidad del equipamiento en todo mo-mento.

9c) El equipamiento puede ser propio o contratado:

− Si el equipamiento es propio, deberá contar con un programa de mantenimiento preventivo que asegure su correcto funcionamiento y su perma-nente disponibilidad;

− Si el equipamiento es contratado, deberá existir contrato con el o los proveedores que asegure su funcionamiento y disponibilidad permanente.

9c)

− Para el equipamiento propio: programa de mante-nimiento preventivo que establezca y se registre al menos, para cada equipo: o Controles a efectuar periódicamente, o Tiempos de reposición de piezas sujetas a

desgaste normal y o Criterios para la sustitución total del equipo.

− Para el equipamiento contratado: o Contrato con el proveedor que asegure la dis-

ponibilidad de los equipos en todo momento y


111

en condiciones normales de utilización. 3.9d) El servicio está constituido por un grupo pro-fesional multidisciplinario.

9d) El equipo asistencial está constituido al menos por:

− Médicos,

− Enfermeros,

− Kinesiólogos o Terapistas Físicos.

− A los que se agregan otros profesionales y/o es-pecialistas, de acuerdo con las necesidades de cada caso bajo programa (cirujanos, foniatras, te-rapistas ocupacionales, psicólogos, dermatólo-gos, infectólogos, acompañantes terapéuticos, etc.).

Todos los integrantes de los equipos disponen de título profesional, certificados, antecedentes y matrículas habilitantes, válidas y vigentes en la ju-risdicción.

9d)

− Listado de integrantes del equipo asistencial, con mención de la profesión, especialidad.

− Legajos de cada uno con título, certificados, ante-cedentes y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.

3.9e) El equipo actúa bajo la conducción de un pro-fesional médico.

9e) Existe un responsable médico del servicio, con título profesional y matrícula habilitante, válida y vi-gente en la jurisdicción, cuyas responsabilidades son:

− Gestión y conducción general del servicio;

− Aprobación de las normas y protocolos de aten-ción;

− Aprobación de la incorporación de profesionales

9e)


− Legajo con título profesional, antecedentes, matrícula habilitante, válida y vigente en la juris-dicción.

− Funciones y responsabilidades del responsable.


112

al servicio;

− Aceptación de la inclusión de pacientes al pro-grama;

− Programación de las visitas;

− Control de la asistencia, de los procesos de aten-ción y de sus resultados.

3.9f) La conducción cuenta con un subrogante y apoyo administrativo que le permita ejercer el con-trol durante las 24 horas.

9f) De acuerdo con la magnitud del servicio, el res-ponsable podrá estar asistido permanentemente por otro profesional, pero siempre deberá existir un sub-rogante, también médico, que lo reemplace en caso de ausencia, programada o no.

El subrogante deberá contar con designación.

Las funciones del subrogante serán las mismas que las del responsable titular, en casos de ausencia de éste.

El responsable y su subrogante contarán con apoyo administrativo, propio o compartido con otras áreas del establecimiento, de acuerdo con la magnitud del servicio.

La estructura administrativa asegura la continuidad del servicio, cubriendo todas las horas de funcio-namiento.

9f)

− Designación del subrogante.

− Legajo con título profesional, antecedentes, matrícula habilitante, válida y vigente en la juris-dicción.

− Funciones y responsabilidades del subrogante.

− Listado del personal administrativo.

− Horarios de trabajo del personal administrativo.

PROCESOS


113

3.9g) Existe un procedimiento para la derivación de pacientes a internación domiciliaria.

9g) Las normas estipulan

− Quién puede solicitar la derivación;

− Qué tratamiento se requiere;

− Frecuencia de las intervenciones del equipo asis-tencial.

9g) Normas activas de derivación de pacientes al servicio de internación domiciliaria.

3.9h) Existe un sistema de programación de las vi-sitas.

9h) Si bien las guías asistenciales establecen el número y frecuencia de las visitas, en cada caso debe existir una programación que permita la adap-tación a las características propias de la patología del paciente y de su grupo familiar.

9h) Sistema de programación de visitas.

3.9i) Se dispone de protocolos de atención. 9i) Los protocolos de atención deberán establecer al menos:

− Listado de las patologías que el servicio está en condiciones de asistir;

− Tipo y frecuencia de las prestaciones y cuidados a administrar;

− Composición delos equipos asistenciales, en número de integrantes por profesión y/o especia-lidad.

− Número y frecuencia de visitas;

− Equipamiento necesario;

− Terapia farmacológica básica.

9i) Protocolos de atención.


114

3.9j) La asistencia es planificada.

9j) La planificación incluye al menos:

− Control de la seguridad de los medicamentos, sangre y derivados y de su administración;

− El monitoreo continuo sobre la efectividad de la medicación y eventuales reacciones adversas;

− La verificación del cumplimiento de las instruccio-nes dadas a cada paciente y/o familiar/es sobre el tratamiento, incluyendo la alimentación;

− La correcta transmisión de solicitudes de estudios complementarios así como del registro de sus re-sultados.

− La evaluación del cumplimiento del plan de re-habilitación y de sus resultados.

9j) Normas activas de planificación de tratamientos

3.9k) Se registra la asistencia de los integrantes del equipo en cada visita.

9k) Existe un registro que permite establecer las vi-sitas, con fecha y horarios de entrada y salida de cada una.

9k) Registro de visitas.

3.9l)Las evaluaciones e intervenciones de cada pa-ciente son registradas en sus respectivas HC

9l) Las HC

− Están disponibles para la ronda de visitas coti-dianas;

− Son transportadas en cada visita por el perso-nal que las efectúa;

− Sólo son accedidas por el personal del servicio.

− Pueden ser propias del servicio o compartidas

9l) Disponibilidad de las HC.


115

por todo el establecimiento (HC única);

− Pueden estar disponibles en soporte papel o in-formático;

− Cumplen con todos los requisitos estipulados en los Criterios 7.1a a.7.1h.

3.9m) La organización controla la calidad de los servicios brindados.

9m) Existe un procedimiento específicamente dise-ñado de control de calidad, que permite identificar analizar y resolver eventuales deficiencias. El responsable recibe la información cotidiana de los pacientes bajo cuidado del servicio.

9m) Procedimiento de control de calidad.

3.9n) El paciente y sus familiares reciben instruc-ciones acerca de su participación en el proceso asistencial.

9n) Los pacientes y sus familiares son comprometi-dos y educados sobre

− Manejo del dolor.

− Seguridad básica del hogar.

− Prevención de infecciones.

− Manipuleo y acceso a gases medicinales.

− Correcta utilización de la medicación

− Alimentación adecuada.

− Apoyo a las técnicas de rehabilitación.

9n) Mecanismos para el compromiso y la educación de pacientes y familiares para con el tratamiento.

3.9o) Existe un programa de capacitación continua del personal asistencial.

9o) La capacitación del personal no se agota con los antecedentes presentados al momento de la contratación. Es necesario que se mantenga al día

9o) Programa de capacitación del personal asisten-cial.


116

en las técnicas y procedimientos diagnósticos y te-rapéuticos más apropiados para su labor.


117

3.10. Servicio social TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.10a) Dispone de un ámbito adecuado para el de-sarrollo de su tarea.

10a) El Servicio se desarrolla en una oficina o espa-cio adecuado para brindar información y mantener suficiente discreción al informar a los pacientes y/o sus familiares. El tamaño y complejidad estará acorde a la demanda y la atención no requerirá es-peras prolongadas.

10a) Observación directa.

3.10b) El servicio está a cargo de un profesional en Servicio Social.

9b) El responsable cuenta con título de Licenciado en Servicio Social o carrera equivalente.

9b)


− Legajo del responsable con título, antecedentes y matrícula habilitante vigente y válida en la ju-risdicción.

3.10c) Cuenta con personal especialmente desig-nado y capacitado.

9c) El personal está encargado de orientar a los pa-cientes y/o sus familiares respecto a los trámites a realizar para obtener la autorización de prestacio-nes, así como otros beneficios sociales disponibles. El personal cuenta con información de las diversas entidades prestatarias que habitualmente brindan cobertura a los pacientes del establecimiento, así como otros servicios sociales disponibles en la ju-risdicción.

9c)

− Designación del personal del servicio.

− Legajos del personal, con títulos, antecedentes y cuando corresponda, matrículas habilitantes vigentes y válidas en la jurisdicción.


118

Deben existen procedimientos de trabajo acerca de los trámites necesarios para acceder a las diversas coberturas.

PROCESOS 3.10d) Se detectan y se establecen estrategias de intervención adecuadas a cada uno de los grupos de riesgo.

9d) El área tiene definidos, entre otras, las poblacio-nes materno infantiles, de tercera edad, diabéticos y otros que sean relevantes dentro del case-mix del establecimiento y justifiquen intervenciones espe-ciales para su asistencia médica y social.

9d)

− Normas activas de detección de grupos de riesgo.

− Implementación de estrategias de intervención.

3.10e) El abuso y/o abandono infantil son especial-mente tomados en consideración.

10e) Se detecta, trata y denuncia el abuso y/o abandono infantil. El área dispone de los medios de contacto y autori-dades a quien dirigir los reportes de casos de abuso y/o abandono infantil.

10e)

− Políticas respecto a casos de abuso y/o aban-dono infantil.

− Listado de las entidades a las cuales se debe contactar, medios y procedimiento de contacto disponible en el área.

3.10f) Las intervenciones del Servicio Social se re-gistran.

9f) Existe una Historia Social (HS) que respeta las mismas características que la HC en cuanto a iden-tificación, numeración, archivo, etc.

9f) Historias Sociales y su archivo.

3.10g) Las decisiones de este sector que afectan el seguimiento de los pacientes quedan registradas en la HC.

9g) El sector registra en la HC los pasos efectuados para la derivación de los pacientes, así como la au-torización de prestaciones y otros trámites de im-portancia.

9g) Muestra de HC con intervención del Área Social

3.10h) El área desarrolla actividades de capacita-ción del equipo de salud sobre maltrato infantil.

9h) Las capacitaciones deben incluir temas como mitos sobre el maltrato infantil, abuso y abandono,

9h) Programa de capacitación al personal sobre maltrato infantil.


119

desamparo, desatención y/o falta de cuidados en la población infantil, detección de signos físicos en el comportamiento sobre probable y efectivo maltrato, a quién reportar los casos, etc.


120

3.11. Enfermería TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

RECURSOS HUMANOS 3.11a) Cuenta con un responsable del servicio (di-rector, jefe de departamento, supervisor general, etc.) que conduce las actividades propias del área, con un régimen de dedicación exclusiva.

11a) La denominación del cargo depende del orga-nigrama institucional y de las dimensiones del ser-vicio. Se entiende por dedicación exclusiva la in-compatibilidad con cualquier otro cargo asistencial en instituciones de salud.

11a) Designación del responsable.

3.11b) El responsable de enfermería cumple con re-quisitos de capacitación formal superior, reconoci-miento legal y experiencia previa para gestionar el servicio.

11b) Las condiciones de calificación requeridas de-ben ser las siguientes:

− Título de Licenciado en Enfermería: otorgado por Universidad pública o privada autorizadas por el Ministerio de Educación ;

− Una experiencia mínima de 5 (cinco) años en el ejercicio de la profesión;

− Capacitación en al menos un curso sobre admi-nistración de servicios de salud;

− Matrícula habilitante de la autoridad sanitaria de la jurisdicción.

11b) Legajo con título y antecedentes del responsa-ble.

3.11c) Existe una estructura orgánico funcional del servicio, aprobada por la instancia superior de go-bierno del establecimiento, que establece las fun-ciones de los cargos.

11c) La estructura orgánico-funcional debe determi-nar las funciones, niveles de competencia, respon-sabilidades y autoridad de la que depende.

11c) Organigrama con las funciones asignadas.


121

3.11c.1) El 100% del personal de conducción tiene título de Enfermería Profesional, con una experien-cia mínima demostrable de 3 (tres) años en la pro-fesión.

11c.1) Se aclara la significación de los niveles de capacitación profesional de conducción. Estos ni-veles son reconocidos por el Ministerio de Salud.

− Personal de conducción: supervisores, coordi-nadores, jefes de área o unidad o todo aquel personal con responsabilidades de conducción, aunque puedan, en algunos casos, sumarse a las operativas.

− Título de Enfermería Profesional: consiste en la aplicación de un cuerpo sistemático de conoci-mientos para la identificación y resolución de las situaciones de salud-enfermedad sometidas al ámbito de su competencia; deben ser otor-gados por entidades universitarias o no, reco-nocidas por el Ministerio de Educación.

− Licenciatura en Enfermería: otorgada por Uni-versidades públicas o privadas autorizadas por el Ministerio de Educación.

− Los títulos otorgados por entidades de países extranjeros deberán estar revalidados de con-formidad con la legislación vigente en la mate-ria o los respectivos convenios de reciprocidad.

11c.1) Legajo de la totalidad del personal de con-ducción.

3.11d) La totalidad del personal asistencial, tiene título de Enfermería Profesional.

11d) Se aclara la significación de los niveles de ca-pacitación del personal asistencial.

− Personal asistencial: el que practica técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de

11d) Legajos con títulos, certificados y anteceden-tes del personal de Enfermería.


122

enfermería, planificadas y dispuestas por el ni-vel profesional y ejecutadas bajo su supervi-sión.

− Título de Auxiliar de Enfermería: otorgados por centros de formación de nivel terciario no uni-versitario, dependientes de organismos públi-cos o instituciones privadas reconocidas por autoridad competente (ver Nota al pie N° 5).

PROCESOS 3.11e) El personal de Enfermería registra sus accio-nes en la HC.

11e) Tanto en las HC en soporte papel como las in-formatizadas existen áreas especiales para el re-gistro de los controles y procedimientos de enfer-mería (registro de parámetros vitales, administra-ción de fármacos, control y mantenimiento de vías, higiene y movilización del paciente, curaciones, control de drenajes, nebulizaciones, sondajes, ob-servación de síntomas y necesidades del paciente, control de excretas, etc.) y toda otra novedad perti-nente. Todos los registros cuentan con

− Fecha y hora de la intervención;

− Descripción de la intervención y/o resultado de observaciones;

− Identificación del responsable (nombre, apellido y N° de matrícula profesional).

11e) Historias clínicas con registros de enfermería en soporte papel o computarizados.


123

Cuando las intervenciones de enfermería sean con-secuencia de una orden médica, ésta deberá estar claramente explicitada en la HC, fechada y con identificación del emisor.

3.11e.1) Se registra la admisión y el seguimiento del paciente por el personal de enfermería.

11e.1) La admisión de enfermería consiste en el re-gistro de la fecha y hora de ingreso del paciente, su nivel de dependencia, estado general y factores condicionantes (venoclisis, vendajes, sondas, etc.). Seguimiento: valoración periódica sobre el estado general del paciente y novedades.

11e.1) Ídem.

3.11f) Existen normas activas de procedimientos de Enfermería en todos los offices.

11f) Las normas activas, tanto en soporte papel como informático contienen instrucciones sobre los procedimientos de Enfermería.

11f) Normas activas de procedimientos de Enfer-mería.

3.11g) Cuenta con un programa de capacitación permanente del personal, que se revisa periódica-mente y se registra su asistencia.

11g) El programa debe prever la revisión de las nor-mas vigentes, la incorporación de novedades asis-tenciales e instrucciones para mejorar el desem-peño del servicio.

11g) Programa de capacitación con registros de asistencia.

3.11g.1) El programa de capacitación prevé activi-dades en servicio, específicas para el personal in-gresante.

11g.1) Cada profesional del servicio de Enfermería es capacitado en servicio de manera de adquirir desde su ingreso los conocimientos necesarios acerca de los procedimientos utilizados en el esta-blecimiento.

11g.1) Programa de capacitación inicial para el per-sonal de enfermería ingresante.

3.11h) El servicio de Enfermería desarrolla y parti-cipa en programas de selección de personal.

11h) El servicio de enfermería establece los perfi-les, habilidades y condiciones que deben cumplir sus integrantes e interviene en los procesos de se-lección del personal profesional

11h) Documentación que avale que el servicio parti-cipa en la creación de los perfiles de cargos y pro-grama de selección e ingreso del personal de en-fermería


124

3.11i) El personal de enfermería es evaluado perió-dicamente mediante un programa que cuenta con herramientas diseñadas a tal fin.

11i) La evaluación del desempeño es una modali-dad operativa de indudable importancia en la ges-tión de calidad de enfermería. Se realiza periódica-mente, siendo recomendable una frecuencia anual y debe efectuarse para cada uno de los niveles en que se organiza el servicio.

11i) Programa de evaluación del desempeño.

3.12. Anestesiología TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 3.12a) Cuenta con recursos de anestesia suficien-tes y acordes a su oferta asistencial.

12a) El equipamiento e instrumental disponible de-penderá del tipo de anestesia utilizada en el esta-blecimiento. Básicamente se trata de

− Anestesia intravenosa (catéteres, sistemas de suero, bombas de infusión, perfusores).

− Anestesia inhalatoria (máquina anestésica, fuentes de gases anestésicos, reguladores o reductores, manómetros, caudalímetros, vapo-

12a)


− Descripción del equipamiento, instrumental e in-sumos. para anestesiología.


125

rizadores, circuitos anestésicos).

− Equipamiento de soporte (respirador, desfibrila-dor – cardioversor, aspiración, oxígeno medici-nal, instrumental para intubación orotraqueal, agujas, jeringas).

− Medicamentos vasoactivos, anestésicos, se-dantes, antiarrítmicos).

Marco legal vigente: Resoluciones 869/1998 MSAS y 573/2000 MSAL.

3.12b) Cuenta con una dotación de anestesiólogos suficiente para cubrir la demanda.

12b) Sin importar el tipo de relación laboral entre la organización y los anestesiólogos, existe un registro en el que figuran con nombre, apellido, domicilio, matrícula, y medios de comunicación (teléfono, ra-dio, celular, buscapersonas, etc.).

12b) Listado de profesionales con sus certificacio-nes y medios de comunicación.

3.12c) Existe un anestesiólogo que actúa como co-ordinador del grupo o jefe del servicio.

12c) Sin importar la denominación del cargo, uno de los especialistas en anestesiología actúa coordi-nando las tareas y programando las actividades del grupo.

12c)

− Designación del jefe o coordinador.

− Legajo del jefe o coordinador. 3.12d) Todos los anestesiólogos cuentan con espe-cialización en Anestesiología, reconocida por la au-toridad sanitaria de la jurisdicción.

12d) Para ejercer la especialidad de Anestesiología se requiere

− Ser médico, con título profesional emitido por cualquier universidad pública o privada recono-cida por el Ministerio de Educación;

− Contar con matrícula profesional válida y vi-

12d) Legajos de los anestesiólogos.


126

gente en la jurisdicción;

− Contar con Título de Especialista en Anestesio-logía reconocido por el Ministerio de Salud.

Excepcionalmente serán aceptados los profesiona-les médicos que, sin ostentar título de especialista, avalen al menos 3 (tres) años de experiencia en la especialidad y actúen en lugares donde no haya especialistas dentro de un radio de 100 (cien) Km.

PROCESOS 3.12e) El riesgo anestesiológico de los pacientes es estimado mediante la clasificación ASA15.

12e) Los anestesiólogos evalúan el riesgo del pa-ciente antes de su entrada al quirófano y emiten la clase ASA correspondiente, que es registrada en la HC y/o parte anestésico.

12e) Registro de evaluaciones preanestésicas de riesgo según Clasificación ASA.

3.12f) Se confecciona protocolo o parte anestésico a la totalidad de las intervenciones.

12f) El protocolo o parte anestésico consigna las maniobras y controles efectuados al paciente, así como los fármacos utilizados (anestésicos, analgé-sicos, relajantes musculares, antibióticos profilácti-cos, drogas vasoactivas, etc.), con sus dosis y hora de administración durante toda la duración de la in-tervención quirúrgica. El protocolo se incorpora a la HC del paciente.

12f) Ejemplos de protocolos de anestesia en las HC.

3.12g) Los anestesiólogos controlan la recuperación postanestésica.

12g) El control se realiza desde la finalización de la anestesia hasta el momento del traslado del pa-

12g) Registro en HC de controles de recuperación posanestésica.

15American Society of Anesthesiologists.


127

ciente fuera del área quirúrgica. Se registran los controles, novedades y acciones llevadas a cabo en el área de recuperación posa-nestésica, que se incorporan a la HC.

3.12h) Se cubren las necesidades de anestesia de las urgencias quirúrgicas.

12h) Existe un grupo de anestesiólogos que, me-diante guardias activas o pasivas, cubren las nece-sidades de urgencia, mediante una programación.

12h) Programación de profesionales de guardia.


128

CAPÍTULO III: GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

4. Gestión y mejora de la calidad

4.1. Gestión de la calidad TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

PROCESOS 4.1a) Existe una política explícita de calidad. 1a) La política de calidad consta en un documento

aprobado por la máxima conducción del estableci-miento, que establece objetivos y las responsabili-dades que competen a cada uno de los niveles de la organización en términos de la mejora continua.

1a) Política de calidad del establecimiento.

4.1a.1) La política de calidad es difundida dentro de la organización.

1a.1) La política de calidad de la organización se di-funde mediante:

− Letreros o anuncios ubicados en lugares visi-bles;

− Los medios de comunicación interna disponi-bles (house organs, páginas de web, intranet, etc.)

− Folletos puestos al alcance de personal, pa-cientes, familiares y visitantes.

1a.1) Mecanismos de difusión interna de la política de calidad.

4.1a.2) El personal es capacitado acerca de la polí-tica de calidad de la organización.

1a.2) Las actividades de capacitación acerca de la política de calidad están contenidas en un programa

1a.2) Programa de capacitación sobre la política de calidad de la organización.


129


y

− Pueden ser efectuadas mediante cursos, pre-senciales o no, charlas de sensibilización y motivación, etc.

− Tienen como uno de sus objetivos concientizar al personal acerca de qué se espera de él res-pecto de la calidad;

− Abarcan a todos los niveles de la organización, asistencial o no, e incluyen a los niveles jerár-quicos;

− Se aplican siempre en ocasión de incorpora-ción de nuevo personal.

4.1b) La política de calidad se implementa a través de un programa de gestión de la calidad.

1b) El programa de gestión de la calidad está docu-mentado y se desarrolla a través de actividades es-pecíficas. Un área orgánica planifica y coordina el desarrollo de las actividades de gestión de la calidad a través de toda la organización o de áreas seleccionadas como prioritarias.

1b)

− Programa de gestión de la calidad.

− Organigrama del área responsable del pro-grama.

− Designación de los integrantes del área.

4.1c) El programa de gestión de la calidad prevé su revisión y actualización periódica.

1c) Existen documentos que establecen

− Los medios por los que se evaluará su desem-peño y resultados;

1c) Norma activa de evaluación, revisión y actuali-zación periódica del programa de gestión de la cali-dad.


130


− Los mecanismos para la inclusión de innova-ciones y actualizaciones;

− Los períodos en los que debe procederse a la evaluación y actualización.

4.1d) Existen actividades de capacitación del perso-nal del área responsable del programa de gestión de la calidad.

1d) Las actividades de capacitación pueden ser desarrolladas por el área de coordinación en forma directa o a través de terceros contratados específi-camente.

1d) Programa de capacitación del personal del área responsable del programa de gestión de la calidad.

4.1e) Los procesos del establecimiento están docu-mentados.

1e) El grado de avance en la definición de procesos (asistenciales y no asistenciales) dependerá del Plan Estratégico y de la priorización establecida, pero debe haber documentación que describa los procesos más importantes, como por ejemplo, un mapa de procesos.

1e) Documentación descriptiva de los procesos del establecimiento.

4.1f) Los procedimientos que componen los proce-sos documentados, se encuentran normatizados.

1f) Las normas del establecimiento (en áreas asis-tenciales pueden tratarse de guías clínicas o proto-colos basados en la evidencia),

− Disponen de un mecanismo de redacción, revi-sión y autorización claramente establecido;

− Adoptan una estructura común;

− Están escritas, en soportes físicos o informáti-cos;

− Se hallan a disposición de quienes deban apli-

1f) Normas activas de procedimientos del estable-cimiento (asistenciales o no).


131

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE carlas;

− Cuentan con un mecanismo de autorización por parte de la Alta Dirección (firma ológrafa, electrónica, etc.), que las hace de aplicación obligatoria en la organización;

− Eventualmente se hallan reunidas en un Ma-nual de la Calidad, general para toda la orga-nización o bien agrupadas por área.

4.1g) Existe un proceso consciente, continuo y críti-co en el que la institución analiza sus actividades asistenciales.

1g) El establecimiento desarrolla actividades de au-toevaluación en forma sistemática y continua, como por ejemplo:

− Ateneos clínicos;

− Revisión y discusión de casos;

− Recorridas de sala;

− Rondas de seguridad; etc.

1g) Registros o actas de las actividades de auto-evaluación, donde se consignen fechas, partici-pantes y temas tratados.

4.1h) La evaluación de la calidad asistencial incluye la satisfacción de los usuarios.

1h) Se efectúan encuestas de satisfacción de los usuarios en forma sistemática y permanente. Pue-den estar dirigidas a pacientes ambulatorios y/o in-ternados, así como también a familiares y allegados de los pacientes. La información es evaluada por los responsables de la gestión de la calidad u otros estamentos específi-

1h) Encuestas de satisfacción de los usuarios. Informes de las encuestas, así como recomenda-ciones a las autoridades y áreas involucradas.


132

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE camente designados para tal tarea. Los resultados se informan a las autoridades de la aquí organización, así como a las áreas involucra-das.


133

4.2. Gestión de riesgos TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

PROCESOS 4.2a) Existe una política explícita de gestión de riesgos.

2a) La política abarca los riesgos que enfrenta la organización en forma global así como los que pue-den afectar a las personas, instalaciones, equipa-miento y medio ambiente.

2a) Política explícita de gestión de riesgos.

4.2b) El establecimiento dispone de un programa de gestión de riesgos.

2b) Este programa incluye: - Alcance, objetivos y Criterios de evaluación de

riesgos; - Responsabilidades y funciones; - Riesgos identificados por tipo (estratégicos,

operativos, financieros) y área de ocurrencia / impacto;

- Evaluación de los riesgos con análisis de cada uno en términos de relevancia y probabilidad;

- Normas y procedimientos de gestión de ries-gos;

- Planes de contingencia; - Sistema de comunicación de riesgos que invo-

lucre a directivos, staff, personal, pacientes y otras partes interesadas;

2b) Programa de gestión de riesgos. - En caso de gestión externa de ciertos riesgos

(ej., laborales), convenio con la entidad efec-tora.


134

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE - Capacitación del personal.

4.2b.1) Existe un sistema de monitoreo del pro-grama de gestión de riesgos

2b.1) Este sistema incluye - Vigilancia permanente de resultados. - Utilización de las conclusiones del monitoreo

para la mejora continua del programa. - Comunicación periódica de resultados a toda la

organización.

2b.1) Sistema de monitoreo del programa de ges-tión de riesgos y ejemplos de sus resultados.

4.2b.2) El programa incluye la prevención de even-tos adversos.

2b.2) La prevención incluye: - La detección de incidentes de seguridad, cuasi-

eventos y eventos adversos, a través de meca-nismos o de notificación voluntaria -anónima o no-

(ver Criterio4.2c); o de búsqueda registral (Global Trigger Tools

o similares); o y otros que se consideren relevantes.

- Un sistema de registro; - Un mecanismo de análisis, incluyendo modali-

dades de detección de causa-raíz; - Un sistema de definición y adopción de las me-

didas necesarias para su corrección y/o pre-

2b.2) Programa de gestión de riesgos. - Normas activas de detección, registro, análi-

sis, prevención y comunicación de eventos adversos.


135

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE vención y su registro.

- Un sistema de información estadística y de ac-ciones adoptadas que alcance tanto al personal como a pacientes, familiares y público en gene-ral.

4.2b.3) El programa abarca todas las poblaciones eventualmente afectadas y los tipos de eventuali-dades pasibles de ocurrir en un establecimiento asistencial.

2b.3) Las eventualidades que puedan sufrir los pa-cientes, el personal, los familiares y el público en general pueden agruparse, por ejemplo, en: - Asistenciales (uso de medicamentos, anestesia

/ sedación, procedimientos quirúrgicos e invasi-vos, quemaduras, etc.);

- Laborales (accidentes por elementos punzocor-tantes, conversión serológica, lesiones por utili-zación de equipos potencialmente peligrosos, etc.);

- Generales (caídas, accidentes por utilización de escaleras y de medios mecánicos de eleva-ción, incendios y otras catástrofes, etc.).

Estos agrupamientos se presentan a modo de ejemplo y no agotan las posibilidades, por lo que el establecimiento puede utilizar otras alternativas válidas.

2b.3) Programa de gestión de riesgos. - Normas activas de detección, registro, análi-

sis, prevención y comunicación de eventos adversos.

4.2c) La comunicación de incidentes de seguridad no es punitiva y esta definición es claramente pues-

2c) El objetivo del programa de notificación es la detección, análisis causal, corrección y prevención

2c) Ejemplos de comunicación de la no punibilidad


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE ta en conocimiento del personal de la organización. de incidentes y de ninguna manera la punición de

presuntos responsables. Esta definición debe estar claramente estipulada en el programa y en el sistema de notificación y se comunicado a todos los trabajadores del estableci-miento.

ante la notificación de incidentes de seguridad.

4.2d) Existe una instancia responsable del pro-grama.

2d) Esta instancia está representada por un profe-sional, área, Comité de Seguridad o similar, cuyo reglamento de funcionamiento establece asignación de responsabilidades y alcance de sus atribuciones.

2d) Documentación avalatoria de la designación del responsable y/o creación del Comité de Seguridad u área específica y su reglamento de funciona-miento.

4.2e) Se capacita al personal acerca del sistema de prevención de incidentes de seguridad.

2e) La capacitación se desarrolla de manera conti-nuada, se aplica discriminando cada modalidad operativas del personal (asistencial, administrativa, de apoyo técnico, etc.) y en las siguientes circuns-tancias: - Cada vez que nuevo personal ingresa al esta-

blecimiento; - Comunicando las novedades y modificaciones

introducidas en el sistema cada vez que se produzcan e

- Informando periódicamente sus resultados.

2e) Programa de capacitación para el personal acerca del sistema de prevención de incidentes de seguridad.


137


138

4.3. Prevención y control de infecciones TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 4.3a) Cuenta con profesionales especializados en control de infecciones.

3a) Se encargan del control de IACS, al menos - Un médico especialista en infectología y - Un licenciado en enfermería con estudios en

epidemiología o egresado de curso de especia-lización en control de infecciones, u otra capa-citación específica para esta tarea.

3a) Legajo actualizado de los encargados del con-trol de IACS y su designación.

4.3b) Existe un Comité que participa activamente en la elaboración y supervisión de las normas de vigi-lancia y prevención de las infecciones.

3b) El Comité - Está conformado orgánicamente en la institu-

ción, incluyendo sus responsabilidades e inte-grantes;

- Desarrolla sus actividades en base a un regla-mento interno;

- Establece un cronograma de reuniones y - Registra sus actividades.

3b) Conformación del Comité, su reglamento de funcionamiento, cronograma y registro de activida-des.

PROCESOS 4.3c) Existe un sistema normatizado de vigilancia activa de infecciones asociadas al cuidado de la sa-lud (IACS).

3c) El sistema de vigilancia de IACS - Está a cargo de profesionales específicamente

dedicados;

3c) - Normas activas del sistema de vigilancia activa

de infecciones asociadas al cuidado de la salud


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE - Cuenta con normas específicas; - Comunica periódicamente las tasas obtenidas

a las áreas involucradas y a la Alta Dirección; - Compara las tasas obtenidas con otras de refe-

rencia (VIHDA, SATIQ, CDC, etc.). Las normas del sistema establecen: - Sobre qué tipo de áreas (abiertas, cerradas)

casos (clínicos, quirúrgicos) se ejercerá vigilan-cia;

- La vigilancia de posibles vías de entrada como: o Catéteres vasculares; o Catéteres urinarios; o Sistemas de asistencia respiratoria mecá-

nica (ARM); o Heridas quirúrgicas.

- Cuándo y cómo presentar las comunicaciones a la Alta Dirección.

- Criterios de infección hospitalaria; - Metodología para la obtención de tasas de in-

fección; - Procedimientos y oportunidades para realizar

(IACS). - De existir, convenios con sistemas externos de

benchmarking epidemiológico.


140

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE estudios de prevalencia.

4.3d) Cuenta con normas activas sobre precaucio-nes para la prevención de IACS.

3d) Las normas deben contener al menos instruc-ciones acerca de: - Procedimientos de higiene de manos; - Selección, preparación y uso de antisépticos y

desinfectantes; - Precauciones universales con sangre y fluidos

corporales; - Curación de heridas; - Cuidado de catéteres (intravasculares, urinarios

y otros); - Manejo de la vía respiratoria y sus secreciones,

en especial en pacientes bajo ARM. - Técnicas de aislamiento.

3d) Normas activas sobre precauciones para la pre-vención de IACS.

4.3e) Se llevan registros estadísticos de incidencia y prevalencia de IACS.

3e) Los registros desde al menos 6 (seis) meses previos a la fecha de la evaluación.

3e) Registros estadísticos de incidencia y prevalen-cia de IACS.

4.3f) El uso de antibióticos se halla normatizado. 3f) Se dispone de normas para el uso racional de antibióticos y se desarrollan actividades periódicas de capacitación y actualización dirigidas al equipo asistencial, así como de educación para la salud di-rigidas a personal no asistencial y público en gene-ral.

3f) - Normas activas de uso racional de antibióticos. - Programa de capacitación dirigidas al personal

asistencial - Documentación que avale el desarrollo de edu-


141

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE cación para la salud dirigidas a personal no asistencial y público en general.

4.3f.1) Cuenta con normas de profilaxis antibiótica prequirúrgica.

3f.1) Las normas establecen, al menos - Qué antibióticos utilizar; - En qué tipo de cirugías; - Quién los debe aplicar; - Cuándo y en qué dosis aplicarlos. - Mecanismos de control de resultados y revisión

periódica.

3f.1) Normas activas de profilaxis antibiótica pre-quirúrgica

4.3g) Desarrolla actividades de detección, trata-miento y prevención de infecciones por organismos resistentes a antibioticoterapia (OR).

3g) Las actividades de detección, tratamiento y pre-vención de OR están basadas en normas naciona-les o internacionales, como las de la Alianza Mun-dial por la Seguridad del Paciente de la OMS.

3g) Documentación descriptiva de las actividades de detección, tratamiento y prevención de infeccio-nes por OR.

4.3h) Se controlan los planes de vacunación de pa-cientes y personal mediante actividades normatiza-das.

3h) En todos los pacientes, tanto en ambulatorio como en internación, así como en el personal, - Se controla el cumplimiento de los planes de

vacunación Estándar y especiales, - Se procede a la vacunación de las personas y

de los grupos de riesgo que hayan sido detec-tados, cuando ello es pertinente.

- Se registran las vacunaciones efectuadas.

3h) - Normas activas de control de vacunación de los

pacientes ambulatorios e internados. - Registro de vacunaciones.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Las normas establecen los mecanismos de evalua-ción y control de los esquemas vacunatorios, así como de la vacunación de grupos especiales de riesgo.

4.3i) Se desarrollan actividades de capacitación del personal acerca de la prevención de infecciones.

3i) Las actividades son periódicas y alcanzan a la totalidad del personal, aunque se adaptan a las di-ferentes características laborales (profesionales, no profesionales, actividades asistenciales, administra-tivas y/o de apoyo, etc.) y contienen específica-mente temas de - Higiene de manos; - Uso, manipulación y descarte de descartables y

consumibles; - Prevención de infecciones en el sitio quirúrgico; - Utilización de elementos de protección perso-

nal; - Conducta en oportunidad de la atención de pa-

cientes en situación de aislamiento. - Gestión de residuos biopatogénicos.

3i) Programa de capacitación del personal en temas de prevención de IACS.


143


144

5. Organización

5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS Dado que el concepto de Estructura Organizacional engloba “las distintas maneras en que puede ser dividido el trabajo dentro de una organización para alcan-zar luego la coordinación del mismo, orientándolo al logro de los objetivos” (Mintzberg, 1991), este Estándar no expresa preferencia por ninguna de dichas mo-dalidades. 5.1a) La distribución de funciones dentro de la or-ganización y las líneas jerárquicas de conducción están expresadas en un gráfico (organigrama fun-cional), claramente definido.

1a) La totalidad de los servicios y dependencias, deben ser volcados en el organigrama funcional, mostrándose los niveles jerárquicos y las líneas de conducción. En el gráfico deben figurar desde la au-toridad máxima hasta los niveles subalternos in-feriores.

1a) Organigrama Funcional.

5.1a.1) El organigrama debe ser conocido por todo el personal de la organización, así como también por el público.

1a.1) Se encuentran visibles copias del organi-grama en lugares estratégicos del establecimiento (Direcciones, jefaturas, oficinas) y en áreas de ac-ceso al público, como por ejemplo, el hall central de ingreso.

1a.1) Exhibición del organigrama en lugares estra-tégicos y de acceso al público.

5.1b) Están definidas la misión y funciones de los cargos directivos, así como las funciones de los cargos jerárquicos, al menos hasta el nivel de su-pervisor.

1b) El documento establece los objetivos generales de los cargos superiores (misión), así como los ob-jetivos específicos (funciones) de todos los cargos. Las personas designadas en los respectivos car-gos, toman formal conocimiento de sus atribuciones

1b) Documento que establezca objetivos y funcio-nes de los cargos. Ejemplos de designaciones en cargos, con toma de conocimiento de los designados.


145

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE al ser designados.

5.1c) Sea cual fuere la modalidad organizativa, de-be existir un Director Médico responsable de con-ducir las actividades asistenciales.

1c) El Director Médico dedica a la función un tiempo adecuado a la magnitud del establecimiento. En organizaciones de pequeña y mediana dimen-sión, la dedicación sería, por ejemplo, de entre 4 (cuatro) a 8 (ocho) horas diarias. En organizaciones mayores, se espera dedicación a tiempo completo. En todos los casos, el Director Médico puede con-servar funciones asistenciales, siempre que ellas no interfieran en su responsabilidad de gestión.

1c) Legajo del Director Médico.

5.1d) El Director Médico cuenta con título profesio-nal y matrícula vigente en la jurisdicción y tiene ca-pacitación específica en administración de servicios de salud.

1d) El Director Médico dispone de

− Título profesional, expedido por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación.

− Matrícula habilitante vigente y válida en la juris-dicción;

− Antecedentes de capacitación en administración de servicios de salud.

1d) Legajo del Director Médico.

5.1e) Existe una autoridad superior que fija las polí-ticas de la institución y controla su ejecución.

1e)

− La autoridad superior puede ser uni o multiperso-nal.

1e) Documentación avalatoria de la conformación de los Órganos de Gobierno, con descripción de su misión, funciones, atribuciones y responsabilidades.


146


− Puede tomar la forma de un Directorio, Consejo de Administración, Dirección Médica y Direccio-nes asociadas, etc.

− La calidad es una de las políticas establecidas taxativamente y controladas.

5.1e.1) Existe una autoridad ejecutiva, responsable de ejecutar las políticas establecidas por la autori-dad superior y el Estado.

1e.1) Esta autoridad ejecutiva puede denominarse Gerente General, Director General, Director Ejecu-tivo, etc. En organizaciones de pequeña y mediana dimen-sión las autoridades superior y ejecutiva pueden es-tar integradas.

1e.1) Documentación avalatoria de la existencia de-la autoridad ejecutiva, con descripción de su misión, funciones, atribuciones y responsabilidades.

PROCESOS 5.1f) Las principales decisiones de los órganos de gobierno están registradas y son transmitidas a to-da la organización.

1f) Las decisiones que afecten la operatividad del establecimiento, deben estar registradas de manera de asegurar su permanencia en el tiempo. Los órganos de gobierno comunican esas decisio-nes fehacientemente al personal que debe ejecutar-las y a todas aquellas instancias que se considere correspondan. Las comunicaciones se efectúan en soporte papel o medios digitales.

1f) Ejemplos del registro y difusión de decisiones originadas en los órganos de gobierno.

5.1g) El Director Médico establece y evalúa las es-trategias de Calidad y Seguridad Asistencial del es-

1g) La definición, evaluación de resultados y revi-sión periódica de las estrategias del Programa de

1g) Prueba documental de la definición de estrate-gias del Programa de Calidad y Seguridad Asisten-


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE tablecimiento. Calidad y Seguridad Asistencial del establecimiento

son responsabilidad del Director Médico, aun cuan-do exista un área dedicada específicamente a ope-rativizarlas.

cial del establecimiento y sus modalidades de eva-luación y revisión periódicas.

5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

PROCESOS 5.2a) Existe un Plan Estratégico o documento simi-lar que establece los propósitos fundacionales de la institución y su orientación a largo plazo.

2a) El documento debe establecer la orientación del desarrollo institucional a largo plazo. Puede estar referido a políticas públicas de la auto-ridad sanitaria.

2a) Plan Estratégico.

5.2a.1) El Plan Estratégico está aprobado por la au-toridad superior.

2a.1) La aprobación por la máxima autoridad del es-tablecimiento es imprescindible para hacerlo obli-gatorio a toda la organización.

2a.1) Aprobación del Plan Estratégico.

5.2a.2) El Plan Estratégico contiene definiciones claras descriptas de forma tradicional u otras for-mas alternativas.

2a.2) Las definiciones tradicionales son Visión, Mi-sión y Valores. Formas alternativas son descripciones como propó-sitos, objetivos generales, estratégicos y objetivos

2a.2) Declaración de Misión, Visión y Valores o si-milares.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE específicos, o equivalentes. Definiciones:

− La Misión es la razón de ser de la organización, lo que le permite existir y lograr su sostenibilidad. Describe el propósito general de la organización. Significa lo que la organización es en sí misma, el propósito central para el que se la ha creado.

− La Visión es una imagen deseada en el futuro, que se busca crear con los esfuerzos y acciones de la organización. Es la guía para líderes y co-laboradores y lo que permite que las acciones tengan sentido y coherencia.

− Los Valores son principios considerados válidos, son los puntales que brindan a la organización, su fortaleza y su poder y fortalecen la Visión.

5.2a.3) El Plan Estratégico se revisa y reformula en períodos preestablecidos por el propio plan.

2a.3) Las estrategias a seguir suelen tener vigencia en el mediano plazo (aproximadamente 5 años), por lo que es necesaria su revisión y actualización pe-riódica.

2a.3) Plan Estratégico.

5.2b) Existe un análisis de los factores favorables y desfavorables, tanto internos como externos, que condicionan las estrategias de desarrollo.

2b) El análisis es parte integrante del Plan Estraté-gico y puede estar estructurado como matriz una FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas), o como un conjunto de análisis y de-ducciones sobre las posibilidades de desarrollo, las

2b) Matriz FODA o documento similar, aprobado y en vigencia.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE dificultades a resolver y los recursos necesarios pa-ra alcanzar las metas acordadas. Incluye los aspectos financieros y ambientales y debe estar aprobado por la autoridad superior. Se prevén revisiones periódicas.

5.2c) El Plan Estratégico está aprobado por la auto-ridad superior y es difundido a todo establecimiento.

2c) Es conveniente que el Plan Estratégico esté re-dactado en lenguaje sencillo y comprensible, que incluya principios éticos de la institución y que esté exhibido en lugares visibles para el personal, en una Intranet o ser distribuido en soporte papel.

2c) Aprobación del Plan Estratégico. Difusión del plan a toda la organización.

5.2d) Existe una plan anual de actividades destina-das a la consecución paulatina de los objetivos del Plan Estratégico durante la vigencia de éste.

2d) El plan anual de actividades debe contemplar las tareas destinadas a alcanzar las metas estable-cidas para el ejercicio, incluyendo las inversiones necesarias e incorporaciones de personal, si co-rresponden. Debe ser coordinado por la autoridad ejecutiva y aprobado por la autoridad superior.

2d) Último plan anual de actividades con su presu-puesto y aprobación.

5.2e) Al término de cada ejercicio anual se evalúa lo actuado respecto al plan establecido previamente, el presupuesto proyectado y el efectivamente eje-cutado.

2e) La comparación debe contener componentes y metas cuali cuantitativas, analizando logros y defi-ciencias en lo actuado. Se comparan los presupuestos proyectado y eje-cutado, explicando las causas de eventuales dife-rencias.

2e)

− Memoria del último período.

− Mecanismos de difusión de la Memoria a toda la organización y del público en general.

− Balance firmado por Contador Público y apro-


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Estas actividades están contenidas en dos docu-mentos:

− La Memoria del Ejercicio, que resume las activi-dades realizadas durante su vigencia para la consecución de los objetivos del plan anual y describe el nivel de avance alcanzado en las me-tas previstas, en términos de inversiones y rees-tructuraciones, nuevas contrataciones y de-ficiencias no resueltas. La Memoria debe ser puesta en conocimiento de toda la organización y del público en general, mediante los medios que se consideren más convenientes.

− El Balance incluye los resultados económico fi-nancieros, flujo de fondos y el patrimonio de la organización según las normas contables que correspondan, está firmado por Contador Público Nacional y aprobado por un Auditor Externo.

bado por Auditor Externo.

5.2f) La oferta de servicios está basada en análisis de las necesidades de la población y en las carac-terísticas propias de la organización.

2f) Se entiende por oferta de servicios la definición de las modalidades (internación, atención ambulato-ria), el alcance (pacientes agudos, crónicos, adul-tos, pediátricos), la categorización (atención general o de patologías en particular) y las prestaciones asistenciales (clínicas, quirúrgicas, de diagnóstico y tratamiento), que desarrolla el establecimiento. La planificación de la oferta utiliza información ofi-

2f) Documentación avalatoria de la definición de la oferta de servicios.


151

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE cial sobre las patologías prevalentes en el área, se adapta a las necesidades de los grandes compra-dores (obras sociales, mutuales, etc.) y a las estra-tegias organizacionales.

5.2g) El establecimiento difunde su oferta de servi-cios a la población, otras instituciones, financiado-res, el Estado y otros interesados en general.

2g) La oferta de servicios utiliza todos los medios a disposición del establecimiento: página web, email, prensa oral y escrita, TV, medios propios, etc., con-siderándose oficial toda información difundida a través de estos medios.

2g) Pruebas de la difusión de la oferta de servicios.

5.2g.1) La difusión incluye la calidad y resultados de los servicios ofrecidos.

2g.1) La información contiene elementos de juicio, como por ejemplo estadísticas de resultados, des-cripciones de equipamiento y demás facilidades, datos de la capacidad y formación de los profesio-nales actuantes, etc. que permitan que el público pueda formar una imagen de la calidad de sus ser-vicios.

2g.1) Muestras de la información difundida que se refiere a la calidad de los servicios del estableci-miento.

5.2h) La difusión de la oferta asistencial respeta Cri-terios legales y éticos.

2h) Tanto el Estado, a través de las leyes de ejerci-cio profesional, como organizaciones deontológicas profesionales, mediante Códigos de Ética regulan la difusión de las actividades asistenciales.

2h) Muestras de la información difundida que per-mitan evaluar su respeto por los Criterios legales y éticos en vigencia.


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5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 5.3a) Existe una estructura dedicada exclusiva-mente a la gestión de compras y contrataciones.

3a) La dimensión de esta estructura dependerá de las necesidades de cada establecimiento, pero al menos hay una persona responsable, con perfil y funciones definidas.

3a) Designación del o de los responsables, con de-finición de los perfiles de cargo y funciones a des-arrollar.

5.3b) Tanto para la selección de la oferta más con-veniente, como dar la conformidad en el momento de la entrega, interviene personal calificado en el rubro correspondiente.

3b) Los distintos servicios son convocados para evaluar las muestras de los distintos oferentes. También intervienen en el momento de la entrega para verificar que la partida se ajuste a la calidad de la muestra.

3b) Personal calificado interviniente en la selección de ofertas y recepción de los bienes y servicios con-tratados.

PROCESOS 5.3c) La organización cuenta con procedimientos de compras y contrataciones que garantizan transac-ciones eficientes.

3c) Los procedimientos deben estar escritos y esta-blecer los niveles decisorios que intervienen en ca-da tipo de contratación.

3c) Normas activas de procedimientos de compras y contrataciones.

5.3d) Las especificaciones técnicas de los produc-tos y servicios a comprar y/o contratar están clara-mente definidas.

3d) Existe un manual de especificaciones técnicas de los insumos de uso corriente, del equipamiento y de otros bienes y servicios necesarios para el fun-cionamiento de la organización. Personal especializado interviene en la formulación de estas especificaciones técnicas de bienes y ser-vicios.

3d)

− Manual de especificaciones técnicas de produc-tos y servicios a comprar y/o contratar.

− Personal especializado interviniente en su formu-lación.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 5.3e) Existe una planificación de compras y contra-taciones.

3e) Según el producto o servicio, las áreas formulan sus necesidades de provisión con una periodicidad definida de acuerdo a la demanda prevista en el ejercicio anual, con el fin de posibilitar la planifica-ción de las compras. Para la planificación de las compras y contratacio-nes se tienen en cuenta las estadísticas de con-sumo, stocks y puntos de pedido que, por otra par-te, se actualizan periódicamente.

3e)

− Ejemplos de formulaciones de necesidades de provisión.

− Planificación de las compras y contrataciones.

5.3f) Existe un procedimiento de evaluación de pro-veedores.

3f) El procedimiento de evaluación de proveedores permite garantizar la calidad de los productos y/o servicios, así como su disponibilidad en tiempo y forma.

3f) Normas activas del procedimiento de evaluación de proveedores.

5.3g) La organización cuenta con un procedimiento escrito de facturación y cobranzas de manera de asegurar un adecuado flujo de fondos.

3g) El procedimiento contempla las normas de co-bertura de los distintos financiadores públicos y pri-vados, así como los trámites de autorización de prestaciones que requiere cada entidad. Esto incluye aranceles pactados con los distintos fi-nanciadores, así como con precios actualizados de medicamentos, materiales descartables y todo otro elemento facturable. Estos instrumentos son actua-lizados permanentemente.

3g)

− Normas activas de facturación y cobranzas.

− Contratos con las principales entidades financia-doras.

− Listados vigentes de valores de facturación.

5.3h) El sector de facturaciones es sistemática-mente alimentado por el registro de las prestacio-

3h) Todas las prestaciones ambulatorias, sean con-sultas o prácticas especializadas, así como las que se realizan durante las internaciones, incluyendo

3h) Normas activas del procedimiento de registro de prestaciones.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE nes asistenciales ambulatorias y de internación. consumos de medicamentos y materiales descarta-

bles son registrados para su utilización por el sector de facturaciones.

5.3i) Los mecanismos de facturación respetan las normas legales sobre confidencialidad de la infor-mación.

3i) Por razones de confidencialidad profesional, el personal administrativo no debe tener acceso a do-cumentación médica. Además de los registros ad-ministrativos, contará con informes especiales para la facturación. El marco jurídico nacional está configurado por las Leyes 17.132 de Ejercicio de la Medicina, 23.798 de Lucha contra el SIDA, 25.326 de Protección de Da-tos Personales, 26.529 de Derechos del Paciente, sus regulatorias y modificatorias. Los convenios de confidencialidad no suspenden ni reemplazan la obligatoriedad del cumplimiento del marco legal vigente.

3i)

− Documentación disponible para la facturación.

− Normas activas de facturación estableciendo los requisitos de confidencialidad.

5.3j) Existe un procedimiento que eficientiza la co-branza de los servicios asistenciales brindados.

3j) La información de facturación es remitida perió-dicamente a un sector responsable de las co-branzas. Este sector cuenta con normas tendientes a la más eficiente consecución de sus objetivos.

3j) Normas activas del procedimiento de cobranzas.


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CAPÍTULO IV: GESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA INFORMACIÓN

6. Gestión de los recursos humanos

6.1. Condiciones laborales del personal TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

PROCESOS 6.1a) Existe una descripción de tareas y responsa-bilidades de cada puesto de trabajo.

1a) La descripción de tareas y las responsabilida-des específicas de cada puesto indica a qué nivel debe reportar.

1a) Perfiles de puestos con la descripción de tareas de los distintos puestos de trabajo.

6.1a.1) Están definidos los perfiles de cargo.

1a.1) Se cuenta con un perfil de cada uno y de to-dos los cargos de los diversos servicios y áreas del establecimiento, tanto profesional, como técnicos, administrativos y de apoyo, en relación de depen-dencia como contratado. Para la evaluación de los postulantes a cada cargo, se toma en cuenta que los antecedentes demues-tren

− La orientación y el entrenamiento,

− La capacitación,

− Los conocimientos,

− Habilidades y

1a.1)

− Perfil de cada cargo, con el nivel de capacita-ción requerido y experiencia previa.

− Procedimiento de revisión y actualización pe-riódica de los perfiles de cargo.


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− Experiencia. Una vez ingresado, el personal firma su perfil como aceptación del cargo, lo que puede aceptarse como designación. Los perfiles de cargo se revisan y actualizan per-manentemente, de acuerdo a las necesidades de la organización.

6.1a.2) Existe un proceso para la planificación de su planta de personal, así como también de eventuales profesionales independientes y/o voluntarios.

1a.2) La planta de personal se basa en la planifica-ción estratégica del establecimiento y/o Plan Direc-tor y responde al análisis de las necesidades de la población asistida e incluye el número de profesio-nales, técnicos, administrativos y personal de apoyo necesarios para la correcta gestión clínica y gene-ral.

1a.2) Documentación que avale que la planta de personal responde a la planificación estratégica del establecimiento.

6.1a.3) Existe un procedimiento para la contratación de personal.

1a.3) Todo aspirante a trabajar en el estableci-miento, tanto profesionales como técnicos, admi-nistrativos o de apoyo, será seleccionado de acuer-do con el proceso de contratación de personal.

1a.3) Norma activa de contratación del personal.

6.1b) Posee un programa que contempla la evalua-ción de las condiciones laborales del personal.

1b) La evaluación de la salud en los puestos de tra-bajo abarca al menos los factores:

− Individuales (conductas de salud de los em-pleados, factores de riesgo como la hiper-tensión arterial y su estado de salud actual).

− Interpersonales (red social en las que se in-

1b) Programa de evaluación continua y permanente de las condiciones de trabajo del personal.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE cluye cada empleado, incluyendo relaciones con los gerentes, compañeros de trabajo y fa-miliares que brinden apoyo; mentores o mo-delos a seguir).

− Organizacionales (estructura del lugar de tra-bajo, la cultura, las prácticas y las políticas de la institución, las prestaciones, programas de promoción de la salud, la organización del tra-bajo y el liderazgo y la gestión de apoyo a las iniciativas de salud y seguridad en el trabajo).

− Medio ambientales (elementos físicos del lugar de trabajo como las instalaciones y los lugares donde trabajan los empleados, así como el ac-ceso y las oportunidades de promoción de la salud proporcionados por la comunidad).

Las condiciones laborales son evaluadas periódi-camente y en los ambientes de trabajo en lo relativo a:

− Clima laboral,

− Provisión de indumentaria y equipos de protec-ción personal para las actividades que lo re-quieran,

− Instrumentos aptos para la función,


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− Lugar de descanso,

− Disponibilidad de vestuarios y duchas en loca-les exclusivos,

− Examen preocupacional,

− Régimen de licencias y ausentismo,

− Obligaciones éticas en el ejercicio de la fun-ción,

− Monitoreo del stress laboral y de la carga de trabajo.

6.1c) Se evalúa el desempeño del personal. 1c) El personal, profesional o no, es evaluado per-manente y periódicamente en su rendimiento y competencia. Esta evaluación puede ser global o por servicio o área y sus resultados deben ser documentados y compartidos con el personal evaluado.

1c)

− Programa de evaluación de rendimiento y competencia del personal.

− Documentación probatoria de su cumplimiento.

6.1d) Lleva a cabo el control sanitario del personal de acuerdo a la legislación vigente.

1d) El control sanitario incluye condiciones clínicas al ingreso y controles periódicos según el riesgo del puesto de trabajo. Estas tareas, en caso de personal en relación de dependencia, forman parte de un mapa de riesgos, que instrumenta una Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART) de acuerdo a la legislación.

1d)

− Contrato con la ART de acuerdo a la legisla-ción y el mapa de riesgos.

− Eventualmente, documentación avalatoria de la cobertura de riesgos laborales del personal que no revista en situación de dependencia.


160

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE El personal que no se desempeña bajo dependen-cia, cuenta con cobertura personal de riesgos labo-rales. En todos los casos deben estar previstas acciones preventivas, vacunaciones y atención de enferme-dades y accidentes laborales. Posee normas escritas y conocidas para actuar en situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.

− Norma activa sobre el proceder ante situacio-nes de riesgo como hepatitis, HIV, etc.

6.1e) La organización cuenta con legajos de todo el personal.

1e) Dispone de legajos de todo el personal que se desempeña en el establecimiento, en relación de dependencia o no, profesional y no profesional, que deben contener, según corresponda en cada caso

− Copia del título de grado, posgrado, licencia-tura, tecnicatura y otros diplomas que fueren necesarios;

− Matrícula habilitante;

− Documentación avalatoria del tipo de relación de revista;

− Certificados de cursos de capacitación;

− Novedades en la relación laboral (licencias, enfermedad, sanciones, etc.);

− Calificaciones recibidas en las evaluaciones.

1e) Muestra de legajos del personal.


161


− Reporte de eventos a y por la empresa/ orga-nismo de medicina laboral y/o ART.

6.1f) La institución cuenta con programas de capa-citación del personal.

1f) La capacitación puede adoptar diversas modali-dades según las necesidades: puede ser externa o interna, en servicio, etc. Se entiende por capacitación externa la que se brinda fuera del ámbito institucional o la que des-arrollan expertos no pertenecientes a la organiza-ción, dentro de la misma. El programa está orien-tado por profesión y tipo de cargo, establece objeti-vos, cronograma y registro de las actividades. Tanto en este caso como en el de brindarse facili-dades de estudio, las calificaciones, certificados u otros documentos probatorios del cumplimiento son incorporados al legajo de cada agente. La capacitación en servicio es la que el personal re-cibe en el área en que desarrollará su actividad la-boral y tiene como objetivo adquirir conocimientos y habilidades acerca de las modalidades operativas propias del establecimiento. También incluye un proceso de inducción al ingreso de nuevo personal que continúa periódicamente, con actividades extraordinarias cada vez que se in-corpore un nuevo proceso, procedimiento, metodo-logía, etc., o como resultado de las evaluaciones de

1f)

− Programa de capacitación en servicio, externa, etc.

− Registro de asistencias y calificaciones alcan-zadas.


162

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE desempeño.

6.1g) La institución provee elementos de protección al personal cuyas tareas lo justifiquen.

1g) Según el tipo de tareas, los elementos de se-guridad y protección pueden ser algunos d los si-guientes:

− Guantes, barbijos, gorros, delantales especia-les, anteojos de seguridad,

− Calzado de seguridad antideslizante y resis-tente a químicos,

− Protecciones ante riesgo eléctrico,

− Elementos plomados para radiaciones ionizan-tes, etc.

Entre el personal que debe recibir este tipo de ele-mentos se encuentra (listado no exhaustivo): En-fermería, técnicos, mantenimiento, calderería, elec-tricidad, etc. Se registra la entrega de los elementos de seguri-dad y se capacita al personal en su uso correcto.

1g)

− Normas activas de provisión de elementos de seguridad.

− Registro de entrega de los elementos de segu-ridad.

− Registros de capacitación en el uso correcto de estos elementos.

6.1h) El personal es capacitado en el manejo se-guro del equipamiento potencialmente peligroso.

1h) La capacitación se basa en un programa dise-ñado de manera de incluir modalidades externas o internas, de modo que el personal adquiera los co-nocimientos y habilidades necesarias para el ma-nejo seguro del equipamiento. Se incluye a todo el personal que deba manejar

1h) Programa de capacitación para el manejo se-guro de equipamiento potencialmente peligroso.


163

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE equipos asistenciales o no, que sean potencial-mente peligrosos, tanto para el propio personal co-mo para pacientes, familiares y público en general.

6.1h.1) El establecimiento garantiza que sólo per-sonal capacitado y con las habilidades necesarias manipule el equipamiento disponible.

1h.1) Los legajos del personal reflejan la capacita-ción del personal en el manejo del equipamiento a su cargo, así como documentación avalatoria de las capacitaciones en servicio.

1h.1) Registro de la capacitación en el manejo del equipamiento.


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6.2. Residencias profesionales TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 6.2a) La organización cuenta con programas de re-sidencias profesionales.

2a) Las residencias abarcan una o más profesio-nes, asistenciales o no, (p. ej. Bioquímica, Psico-logía, Enfermería, Medicina, Administración Hospi-talaria, Calidad en Salud, etc.). El programa debe incluir no sólo la capacitación sis-temática sino también la colaboración de los pro-fesionales residentes en las actividades asistencia-les ambulatorias, de internación y de emergencias –bajo supervisión de profesionales experimentados-, así como clases y actividades teórico prácticas, de investigación y evaluaciones.

2a) Programa de residencias profesionales.

6.2a.1) El programa de residencias profesionales cuenta con una conducción unificada.

2a.1) La conducción puede ser unipersonal o cole-giada, a través de un Comité de Residencias. En cualquiera de los casos, se cuenta con defini-ción de los perfiles profesionales del o de los inte-grantes de la conducción y normas de procedi-miento bajo las que desarrolla sus actividades.

2a.1)

− Perfil profesional del o de los responsables de las residencias profesionales.

− Designación del o de los responsables de la conducción de las residencias.

− Normas activas de procedimiento bajo las que desarrolla sus actividades.

6.2b) El programa de residencias cuenta con la su-pervisión y respaldo académico.

2b) El respaldo puede ser

− Por entidad académica (universidad pública o

2b)

− Convenio de establecimiento asociado, en ca-


165

privada reconocida por el Ministerio de Educa-ción o sociedad científica reconocida por el Ministerio de Salud);

− Aprobación formal de la autoridad sanitaria,

− Acreditación por organismo evaluador externo especializado (CONEAU, ACAP-Academia Na-cional de Medicina o similar).

En todos los casos debe contar con documentación avalatoria y vigente.

so de residencia universitaria o de sociedad científica, y/o

− Certificado de aprobación por autoridad sanita-ria, y/o.

− Certificado de Acreditación por organización externa.

6.2c) Cada residencia está a cargo de un respon-sable designado específicamente.

2c) El profesional responsable cuenta con antece-dentes docentes universitarios. Está a cargo de programar las clases teóricas y las actividades prácticas. Responde ante el órgano de conducción sobre las actividades de la residencia, así como ante las ins-tituciones académicas, científicas y/o estatales que la hubieran avalado.

2c) Designación de los responsables de cada resi-dencia con sus antecedentes docentes.

PROCESOS 6.2d) Existe un reglamento de residencias. 2d) El reglamento establece

− Los derechos del residente;

− Las responsabilidades del residente y del esta-blecimiento;

− Los horarios y modalidades de trabajo, etc.;

2d)

− Reglamento de la residencia.

− Plan de actividades prácticas y el respaldo con que cuentan los residentes.


166

− Las actividades teóricas y prácticas;

− La garantía de que el residente no deba tomar decisiones de riesgo sin supervisión de profe-sional responsable, en especial durante las guardias.

6.2e) La relación entre el establecimiento y los resi-dentes está claramente establecida.

2e) Las modalidades son diversas, revistando como pasantes, becarios, contratos de término, etc. Por ejemplo, en el caso de los contratos de término, los residentes cuentan con todos los requisitos de la relación de dependencia, con inserción laboral por un plazo preestablecido que incluye conceptos pre-visionales, cobertura de atención médica, medicina laboral y aseguramiento por una ART. Estas condi-ciones se extinguen al término de la residencia y deben estar claramente definidas, aun cuando la re-lación con el residente se constituya a través de terceros (universidades, colegios médicos, autori-dades sanitarias).

2e) Modelo de contrato de residentes.

6.2f) Existe un programa escrito y documentado pa-ra el acceso de los aspirantes a residentes.

2f) El programa define:

− Profesiones y/o especialidades por las que se ofrece residencia;

− Mecanismo de selección (examen, concurso de títulos y oposición de antecedentes, etc.);

− Mecanismo de comunicación de resultados;

2f) Programa de acceso a residencias profesiona-les.


167

− Cronograma de aplicación.


168

7. Gestión de la información 7.1. Información clínica, estadística y científica


INFORMACIÓN CLÍNICA Estos Criterios se aplican tanto a HC electrónicas como en soporte papel. 7.1a) Cada paciente dispone de una historia clínica (HC), donde se registran todos los datos relativos a la atención médica.

1a) La totalidad de las personas asistidas en el es-tablecimiento, tanto ambulatorias como internadas, generan una historia clínica (HC). Es recomendable que la HC sea única, es decir, una por paciente, sin importar su condición de in-ternado o ambulatorio y que recoge todas las cir-cunstancias que constituyen la atención dispensada y recibida.

1a) Descripción del sistema de HC del estableci-miento.

7.1b) Existen normas activas sobre la confección de las HC, cuyo cumplimiento es vigilado sistemática-mente.

1b) Las HC permiten a los profesionales la eficaz transmisión de la información clínica. Las normas establecen cómo y cuando se confec-cionan las HC, cuáles son sus componentes, quié-nes son los responsables de ello, cómo se resguar-dan y cómo se recuperan. Las HC son legibles, están firmadas y fechadas por cada profesional interviniente.

1b) Normas activas sobre confección de HC


169

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Existe un área, sector, comité o similar que

− Desarrolla las normas y controla su efectividad y cumplimiento;

− Capacita a los profesionales acerca de la confec-ción de las HC, en especial de las electrónicas,

− Genera observaciones y establece mecanismos de solución en casos de incumplimientos, erro-res, faltantes, etc.

7.1c) El uso de abreviaturas está normatizado. 1c) Las abreviaturas conspiran contra la seguridad del paciente, especialmente en ocasión de los tras-pasos de la atención (ver Soluciones Inaugurales para la Seguridad del Paciente, OMS 2007 en Anexo II). Por ello, su utilización debe estar específica y cla-ramente limitado al mínimo imprescindible y las que se usen formar parte de un glosario que se revisa y actualiza permanentemente.

1c)

− Normas activas sobre utilización de abreviatu-ras en las HC.

− Glosario de abreviaturas permitidas.

7.1d) Las HC de los pacientes ambulatorios están completas.

1d) Las HC de pacientes ambulatorios deben dis-poner como mínimo de:

− Hoja con datos de identificación del paciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de Identidad, Domicilio, Teléfono).

− Especialidad y nombre del profesional ac-

1d) HC de pacientes asistidos en Consultorios Ex-ternos.


170

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE tuante.

− Servicio en que se asiste

− Fecha de todas y cada una de las consultas.

− Motivo de consulta.

− Antecedentes clínicos, quirúrgicos y psicológi-cos relevantes;

− Antecedentes familiares relevantes;

− Información sobre el entorno social (si es signi-ficativa);

− Examen físico.

− Diagnóstico presuntivo.

− Plan diagnóstico (si corresponde).

− Tratamiento y/o indicaciones.

− Derivación a especialista (si corresponde)

− Resultados de estudios previos (si corres-ponde).

7.1e) Las HC de los pacientes internados están completas, con sus componentes actualizados al día anterior de la evaluación en terreno.

1e) Las HC de pacientes internados deben disponer como mínimo de:

− Hoja con datos de identificación del paciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de

1e) HC de pacientes internados en el momento de la evaluación en terreno.


171

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Identidad, Domicilio, Teléfono).

− Datos de identificación de familiar o responsa-ble a contactar (Apellido y Nombre, Documento de Identidad, Domicilio, Teléfono).

− Cuadro resumen de cada internación (epicrisis) con o Especialidad y nombre del profesional ac-

tuante. o Servicio en que se asiste o Fecha de ingreso; o Fecha de Egreso; o Servicio de egreso; o Intervenciones quirúrgicas (si corres-

ponde).

− Hojas de o Anamnesis (motivo de ingreso, antece-

dentes de la enfermedad actual; enfer-medad actual; antecedentes personales; antecedentes heredofamiliares)

o Alertas por alergias e intolerancias ali-menticias y medicamentosas.


172

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE o Examen físico o Diagnóstico/s presuntivo/s o Diagnóstico diferencial; o Plan diagnóstico; o Controles y observaciones de enfermería:

signos vitales, balance hidrosalino, etc. o Cumplimiento de indicaciones por enfer-

mería;

− Resultados de estudios complementarios.

− Plan terapéutico.

− Interconsulta/s.

− Evolución diaria, actualizada al menos al día anterior de la evaluación en terreno conte-niendo todo cambio en la situación del pa-ciente, por respuesta al tratamiento o no;

− Procedimientos asistenciales, invasivos o no (cateterizaciones, curaciones, drenajes, etc.);

− Cualquier incidente, cuasi accidente o evento adverso que se hubiera detectado durante la in-ternación;

7.1f) Las HC de los pacientes egresados están 1f) A los requisitos del subestándar anterior se 1f) HC de pacientes egresados antes de la evalua-


173

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE completas, con cierre dentro de las 48 horas del egreso.

agregan: − Si correspondiera:

o Consentimiento informado (ver Criterio 2.1d).

o Evaluación prequirúrgica con determina-ción del nivel de riesgo quirúrgico.

o Evaluación preanestésica (efectuada an-tes del ingreso del paciente al quirófano).

o Protocolo quirúrgico con hora de inicio y finalización del acto; descripción de la técnica utilizada y hallazgos; condiciones del paciente al fin del acto.

o Protocolo anestésico con descripción del procedimiento aplicado, (antibioticotera-pia profiláctica, agentes anestésicos, condiciones y modalidades de la ventila-ción) y condiciones del paciente durante la preanestesia, durante la anestesia y al momento de la salida del quirófano.

o Parte de recuperación posanestésica (o descripción en hojas de evolución) que describa condiciones al egreso del área y tratamiento efectuado.

ción en terreno.


174


− Los servicios de medicina crítica consignarán o Scores de gravedad al ingreso o Monitoreo hemodinámico y respiratorio,

− En los fallecidos, la evolución de las últimas 24 horas, los procedimientos de reanimación in-volucrados y las presuntas causas y desen-cadenantes del fallecimiento.

7.1g) Cuenta con un Archivo de HC. 1g) Las HC en soporte papel

− Se conservan en un archivo organizado por más de una variable (orden alfabético, numé-rico u otro Criterio similar), de manera de ase-gurar la buena ubicación y recuperación de los documentos.

− El archivo las mantiene disponibles para su uso inmediato, aunque puede haber archivos acti-vos (HC de pacientes en tratamiento desde un cierto tiempo atrás hasta la actualidad) y pasi-vos (HC de pacientes que no se asisten desde hace cierto tiempo).

− Una vez utilizadas, deben volver completas al archivo en no más de 48 horas.

En caso de HC electrónicas, existen sistemas de resguardo de información, preferentemente redun-

1g)

− Observación directa de archivo de HC en so-porte papel.

− Descripción de los sistemas de resguardo de HC electrónicas.


175

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE dantes, que aseguran la disponibilidad de los regis-tros. En todos los casos, las HC cumplen con el marco legal vigente, establecido por la Ley 26.529, sus re-glamentarias, modificatorias y ampliatorias.

7.1h) Los diagnósticos de egreso son codificados. 1h) La codificación diagnóstica puede efectuarse con cualquier sistema, aunque preferiblemente uno internacional, (CIE-9 o CIE-10).

1h) Ejemplos de codificación de diagnósticos de egreso del último año.

INFORMACIÓN ESTADÍSTICA 7.1i) Existe un área que lleva registros estadísticos. 1i) Los registros estadísticos deben estar centrali-

zados en un área específica, aunque no sea exclu-siva. Se obtienen indicadores de producción, morbimor-talidad, calidad, económico financieros, etc., que son utilizados para la gestión en los diversos nive-les de la organización

1i) Registros y resultados estadísticos de los últi-mos 6 meses.

7.1j) El área cuenta con normas de procedimiento que garantizan la confiabilidad de resultados.

1j) Los procedimientos se diseñan de modo de ob-tener información exacta (reflejar la realidad) y pre-cisa, mediante métodos estadísticos uniformes que abarcan la recolección de datos, elaboración de in-formación y el cálculo de indicadores. Para elaborar los indicadores se emplean las nor-mas del Programa Nacional de Estadísticas de Sa-

1j)

− Normas activas de procedimientos del área es-tadística.

− Ejemplos de informes periódicos.

− Eventualmente, presentación del tablero de co-mando.


176

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE lud, normas equivalentes de la jurisdicción o pro-pias. Se producen informes periódicos y los registros son tabulados, graficados y presentados de manera que faciliten la toma de decisiones. Preferentemente, se dispone de un tablero de co-mando, con niveles de acceso diferenciado.

7.1k) Existe personal específicamente capacitado y dedicado a esta tarea, aunque no sea su función exclusiva.

1k) El personal debe estar capacitado para registrar los datos, tabularlos y procesar los indicadores. Puede tener capacitación específica en servicio o preferentemente de Técnico en Estadísticas de Sa-lud.

1k) Legajos del personal del área de Estadísticas, con documentación avalatoria de su capacitación.

7.1l) La codificación diagnóstica se integra a los in-formes estadísticos y es utilizada en la gestión hos-pitalaria.

1l) La codificación diagnóstica se utiliza para estu-dios de morbimortalidad, análisis de costos, con-sumo de medicamentos y otros insumos.

1l) Documentación avalatoria de la utilización de la codificación diagnóstica en la gestión.

INFORMACIÓN CIENTÍFICA La información científica puede estar conformada por una biblioteca en el sentido tradicional, como describen los Criterios que siguen, basarse en tecnología web o una combinación de ambas. 7.1m) Existen suscripciones a publicaciones científi-cas.

1m) Se dispone, al menos desde 1 (un) año antes a la fecha de evaluación en terreno, de suscripciones y/o acceso a bases y sitios nacionales o internacio-nales sobre distintas especialidades médicas.

1m)


− Ejemplos de la disponibilidad de acceso a do-


177

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Algunos ejemplos de sitios de información electró-nica son Up-to-Date, RIMA, BMJ, MEDLINE, LI-LACS, IEEE/IEE e-library, MINCYT, Science Direct, SciELO, Universidades y otras. El acceso a estas bases electrónicas está disponi-ble en la suficiente cantidad de sectores de estable-cimiento para asegurar su rápido y permanente ac-ceso.

cumentación científica electrónica.

7.1n) La información en soporte papel se encuentra agrupada en un local específicamente destinado.

1n) El local exclusivo permite la guarda segura de los textos y funciona al menos durante 10 horas dia-rias los días hábiles. Los textos están identificados individualmente y re-gistrados de forma manual o electrónica.

1n)


− Identificación y registro de textos.

− Horario de funcionamiento. 7.1o) Está a cargo de personal que lleva control del fichero y de las consultas, que no necesariamente debe ser exclusivo del sector.

1o) El personal debe estar dedicado al manejo ad-ministrativo de la Biblioteca, aunque no sea ex-clusivo del sector. Debe tener experiencia en el ac-ceso y búsqueda en páginas Web (de revistas es-pecializadas, etc.).

1o) Designación del personal encargado de la Bi-blioteca.


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7.2. Procedimientos informatizados TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

7.2a) Existe un responsable de tecnología de la in-formación.

2a) El responsable técnico debe tener capacitación específica y experiencia previa en la gestión de or-ganizaciones complejas. Su función básica consiste en planear, coordinar, diseñar, desarrollar, implementar y gestionar los sis-temas de información. Además integran su responsabilidad, entre otros, todo lo atinente a la definición del presupuesto del área, desarrollo de nuevos proyectos, manteni-miento del hardware, licencias de software, seguri-dad de la información, etc.

2a)

− Perfil de puesto.


− Legajo del responsable.

7.2a.2) Dispone de ambientes específicos para el desempeño de sus funciones.

2a.2) Los locales de trabajo estarán acordes a la magnitud y necesidades del establecimiento.

2a.2)


− Planos arquitectónicos. 7.2a.3) Las características y normas de funciona-miento de los sistemas informáticos están estable-cidas.

2a.3) Existen normas de funcionamiento de los cir-cuitos, niveles de seguridad y de acceso a la infor-mación, y periodicidad de los archivos de seguridad (back up).

2a.3) Normas activas de procedimientos informati-zados.

7.2b) Existen flujogramas descriptivos de los proce-sos y procedimientos del área.

2b) Ya sea a través del responsable de Informática o por una consultoría externa, los circuitos informa-tizados han sido relevados y esquematizados me-

2b) Flujogramas


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diante flujogramas y normas de procedimiento. Los flujogramas identifican los sectores intervinien-tes, algoritmos decisorios, registros de información y emisión de formularios. Son conocidos y están en permanente disposición del personal que interviene en cada paso y su cum-plimiento es vigilado por el responsable del circuito.

7.2c) El acceso a la información está categorizado por niveles jerárquicos y/o perfiles de puesto.

2c) Las autoridades del establecimiento tienen el más amplio acceso a la información. El resto de los niveles tienen restricciones estableci-das por la alta dirección, de acuerdo con las nece-sidades de los diferentes cargos.

2c) Descripción de los niveles de acceso a la infor-mación.

7.2c.1) Los servicios de diagnóstico y tratamiento están disponen de sistemas informatizados.

2c.1) La informatización de los servicios de dia-gnóstico y tratamiento es deseable porque ofrece las mejores características de seguridad y calidad de resultados, reduciendo el uso de papel y sopor-tes físico de imágenes. Ejemplos de sistemas son los del tipo LIS16 en labo-ratorio de análisis clínicos o los RIS-PACS17 de dia-gnóstico por imágenes.

2c.1) Descripción de los sistemas informáticos de los servicios de diagnóstico y tratamiento.

7.2c.2) Estos sistemas están integrados al Sistema de Información del Hospital (HIS) y a la HC electró-

2c.2) Documentación descriptiva del HIS que mues-tra la integración de la HC electrónica.

16Laboratory Information System, Sistema de Información de Laboratorio. 17Radiology Information System - Picture Archiving and Communications System.El primero elabora la información clínica y el segundo soporta las imágenes.


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nica, en caso de disponerse de alguno de éstos.

CAPÍTULO V: INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO

8. Infraestructura

8.1. Condiciones edilicias TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA 8.1a) Se dispone de planos arquitectónicos actuali-zados, conforme a obra, de la distribución de espa-cios, dimensiones y estructura, así como de las ins-talaciones de servicios.

1a) Planos actualizados conforme a obra son los que responden fielmente a la situación real del edi-ficio al momento de la evaluación. Deben tener incorporadas todas las últimas remo-delaciones, reestructuraciones y/o ampliaciones, realizadas hasta el momento de la evaluación en te-rreno. Las escalas estarán relacionadas con las dimensio-nes del establecimiento.

1a) Planos arquitectónicos actualizados, firmados por profesional habilitado.


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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Están suscriptos por un profesional habilitado.

8.1a.1) Existen planos de estructuras de hormigón u otras estructuras resistentes.

1a.1) Estructuras resistentes son aquellas que ase-guran la estabilidad del edificio ante eventuales catástrofes. Toda edificación nueva debe presentar planos de estructura antisísmica. Si la edificación fuere antigua y no dispone de es-tructuras resistentes, deberán conformar un plan de acción mitigador ante eventualidades que pudieran comprometer la estructura. Están suscriptos por un profesional habilitado.

1a.1) Planos de estructuras resistentes con la dis-tribución espacial del edificio, firmados por profe-sional con incumbencia. En su defecto, plan mitigador.

8.1a.2) Los planos han sido aprobados por la auto-ridad de la jurisdicción.

1a.2) Los planos deben contar con la aprobación de las autoridades responsables del control de cons-trucciones e instalaciones, según lo requerido por la legislación vigente en la jurisdicción, ya sea de nivel municipal, provincial o nacional. La constancia de aprobación debe figurar en los respectivos planos o en documentos oficiales. Asimismo, se aceptarán las presentaciones en trámite, siempre que estás sean las últimas y repre-senten la situación actual del establecimiento. Si existiera ampliación de obra en ejecución deberá disponer del permiso de edificación relativo a la

1a.2) Planos aprobados o comprobante en trámite presentado o permiso de obra, expedido por autori-dad competente


182

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE obra en curso.

8.1b) la construcción garantiza la asepsia en los sectores que corresponda.

1b) Las superficies de los locales correspondientes responde a materiales de fácil limpieza y manteni-miento, con zócalos sanitarios y otros elementos que garantizan continuidad en sus uniones.

1b) Observación directa. de: Quirófanos, salas de cuidados críticos y aisla-miento, depósitos de material estéril, laboratorios, salas de procedimientos invasivos y otros cuando corresponda.

8.1c) El edificio se encuentra en condiciones ade-cuadas de conservación.

1c) Se consideran condiciones adecuadas a no presentar revestimientos, revoques y pintura de cie-lorrasos y/o paredes en mal estado y/o carpintería deteriorada, humedad ni filtraciones.


8.1d) Todas las áreas poseen adecuado nivel de ventilación.

1d) Los locales en los que no se desarrollan cuida-dos asistenciales cumplen condiciones mínimas de ventilación natural en ambientes externos y mecá-nica en los internos. Las áreas asistenciales de pacientes ambulatorios y en internación cuentan con niveles de ventilación, temperatura y humedad según parámetros adecua-dos a las condiciones climáticas predominantes en la zona y, eventualmente, definidos en la jurisdic-ción. Estas condiciones son aseguradas mediante clima-tización mecánica por equipos individuales o centra-les con sistemas que permiten controlar las condi-ciones de temperatura y humedad, preferentemente



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TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE entre los 20 y 24ºC y entre 30% y 60% de humedad relativa. El equipamiento de calefacción no consume oxí-geno y elimina los gases de combustión al exterior.

8.1e) Se dispone de planos actualizados de las ins-talaciones de climatización.

1e) Se refieren a la totalidad de las instalaciones existentes de acondicionamiento de aire (central o no), considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la evaluación en terreno.

1e)


− Planos actualizados de todas las instalaciones de acondicionamiento de aire, firmados por profesional matriculado, con incumbencia.

− Documentación descriptiva del sistema.

8.1f) En las áreas críticas se garantizan condiciones térmicas uniformes y la calidad del aire.

1f) Las áreas críticas tienen instalaciones centrali-zadas, que permiten estricto control de temperatura y humedad relativa ambiente, que se registra. El aire es filtrado cumpliendo normas HEPA (High Efficiency Particulate Air), al menos de categoría H13, acorde a las tareas que se realizan en cada local, pudiendo este ser de una categoría inferior, cuando el área sea validada al menos una vez al año. Se entiende por validación el control de la cali-dad del aire, en base a parámetros como cantidad de renovaciones por hora, tamaño de partículas y cultivos bacterianos y/o fúngicos, según corres-ponda.

1f)


− Registros de temperatura y humedad de cada sector.

− Documentación de los sistemas de aire filtrado en áreas críticas.

− Cronograma y registro del reemplazo de filtros.

− Registros de mediciones de calidad del aire en áreas de aislamiento y otras, cuando corres-ponda.


184

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Los filtros deben ser reemplazados en base a un cronograma específico.

PROCESOS 8.1g) Posee un plan director o maestro físico-fun-cional.

1g) El plan director o maestro debe contener el pro-grama de objetivos de desarrollo funcional y físico a corto, mediano y largo plazo, que responda a las políticas definidas por la institución. Este plan ordena el crecimiento a futuro y permite planificar las etapas constructivas, teniendo en cuentas las áreas existentes y cómo se ve afectado el funcionamiento de las mismas. En aquellos establecimientos que, por las carac-terísticas del edificio no pudieran realizar ampliacio-nes, el plan director o maestro, estará referido a re-formas internas, refuncionalización de sectores in-ternos, etc. (plan de reformas).

1g) Plan director o maestro físico-funcional y/o plan de reformas.

8.1h) Las estructuras se hallan sometidas a mante-nimiento permanente.

1h) Se lleva a cabo un programa de mantenimiento, preventivo que es registrado al igual que las accio-nes de mantenimiento correctivo. El mantenimiento preventivo se realiza de acuerdo con un cronograma claramente determinado, que establece rutinas de revisión periódicas, bajo la responsabilidad de personal idóneo (propio o con-tratado).

1h) Programa de mantenimiento, con cronograma y registro de las actividades, tanto preventivas como correctivas. Listado del personal encargado de las actividades que incluya la capacitación de cada uno. En caso de tercerización, convenio con la empresa contratada para el mantenimiento.


185

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Se registran las actividades de mantenimiento pre-ventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable.

8.1i) Los accesos poseen facilidades para el in-greso de pacientes en condiciones adecuadas de seguridad y protección.

1i)

− Los desniveles deben estar dotados de ram-pas de acceso, con sus barandas y piso res-pectivas.

− Para pacientes transportados, una marquesina o alero sobre la vereda (o solución alternativa) debe asegurar protección contra inclemencias del tiempo.

1i) Observación directa.

8.1j) Se facilita la orientación del público dentro de las instalaciones.

1j) La señalización de los accesos debe ser visible y preferentemente luminosa para su detección noc-turna. El objetivo principal de la señalización es orientar al público en todo el establecimiento, me-diante carteles o gráficas (ideogramas). En las áreas de atención al público y distribuidos estratégicamente por las instalaciones, hay esque-mas funcionales que identifican los servicios y de-más áreas mediante colores o por otros mecanis-mos que aseguran fácil orientación del usuario.

1j) Observación directa.

8.1k) Tiene una caracterización físico-funcional de las circulaciones.

1k) La caracterización de la diferenciación de cir-culaciones dentro de un nosocomio son:

1k)



186

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE − General: sin restricciones.

− Técnica: restricción de acceso al público.

− Semi-restringida: acceso selectivo al personal del sector y/o personal autorizado.

− Restringida: igual a la anterior, pero en condi-ciones de o VESTIMENTA ANTISÉPTICA (terapia in-

tensiva, salas de partos, esterilización, neonatología);

o VESTIMENTA ESTERILIZADA (quirófanos, habitaciones de pacientes trasplantados, preparación de inyectables).

Los accesos a las diferentes circulaciones deben estar claramente identificados, aclarando qué per-sonal está autorizado a pasar:

− La ausencia de señalización implica que el ac-ceso y circulación de público están permitidos.

− Las circulaciones restringidas requieren además las siguientes condiciones: o Ser de uso exclusivo del personal del sec-

tor y mantenerse en las condiciones de asepsia que se hayan determinado especí-

− Planos detallando la caracterización de las áreas, coincidentes con observación directa.


187

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE ficamente en caso necesario;

o Ser aptas para desplazar pacientes en es-tado crítico, en los casos que así corres-ponda.

o Disponer de algún sistema de acceso con-trolado (huella digital, timbre, tarjeta), per-mitiendo sólo el paso libre desde adentro hacia afuera.

8.1l) Posee acceso vehicular exclusivo para el ser-vicio de emergencias con señalización adecuada.

1l) El área de maniobra y estacionamiento para vehículos del servicio de emergencias no debe su-perponerse con la de vehículos que deben acceder por razones no asistenciales (proveedores, público, personal, etc.)

1l) Observación directa.

8.1m) En todas las áreas brinda facilidades para el desplazamiento de personas con discapacidades.

1m) Las facilidades para el desplazamiento de per-sonas discapacitadas cumplen con las reglamenta-ciones vigentes en la jurisdicción y consideran:

− Los ascensores deberán permitir el acceso de camillas y sillas de ruedas;

− Contar con una política de traslado interno de pacientes en instituciones de grandes dimen-siones, en especial para personas mayores.

− Los sanitarios deben estar adaptados para el ingreso y uso por discapacitados y estar cla-

1m) Observación directa.


188

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE ramente identificados;

− Los desniveles deben estar equipados con rampas (fijas, móviles, eléctricas, etc.), pasa-manos reglamentarios y superficies de piso antideslizantes

− Las escaleras deben ser claramente identifica-bles, aún en condiciones de escasa ilumina-ción y contar con barandas de altura regla-mentaria y antideslizantes en las huellas.

− Contar con una política institucional sobre pa-cientes con dificultades sensoriales (visión, au-dición): inclusión de acompañamiento perso-nalizado para pacientes sin acompañantes y sistemas de lenguaje Braille en áreas públicas, (salas de espera, ascensores, etc.).

8.1n) Se desarrollan actividades de mantenimiento de toda la instalación de climatización (central o no) con personal especializado.

1n) El mantenimiento es preventivo y correctivo, contando con personal especializado (propio o con-tratado) encargado de garantizar el correcto funcio-namiento y la disponibilidad en todo momento de to-dos los equipos médicos. Las actividades están establecidas en un crono-grama que se respeta y establece periodicidad, ti-pos de control, etc., de cada equipo. Se registran las actividades de mantenimiento co-

1n )

− Listado del personal afectado con nivel de ca-pacitación y/o contrato o convenio de terce-rización

− Programa de mantenimiento Preventivo.

− Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo.


189

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE rrectivo, indicando fecha, equipo, acción imple-mentada y responsable.


190

8.2. Electricidad y servicios sanitarios TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA 8.2a) Existen planos actualizados de toda la insta-lación eléctrica.

2a) Se refieren a la totalidad de las instalaciones eléctricas existentes, considerando las modificacio-nes efectuadas hasta el momento de la Evaluación en Terreno. Se encuentran suscriptos por profesional compe-tente. Los planos actualizados deben ser:

− Esquemas generales de circuitos de la red eléctrica, incluyendo la de emergencia en re-presentación unifilar.

− Esquemas generales de las instalaciones de conmutación y distribuidores en representa-ción unifilar.

Los planos han sido aprobados por la autoridad ju-risdiccional estatal o delegada, de acuerdo con la legislación vigente. Se aceptarán las presentacio-nes en trámite, siempre que representen la situa-ción actual del establecimiento.

2a)

− Planos actualizados de toda la instalación eléctrica, firmados por profesional competente.

− Aprobación por autoridad jurisdiccional.

8.2b) Las instalaciones eléctricas están diseñadas de modo de minimizar el riesgo de shock eléctrico.

2b) Todas las instalaciones deben cumplir con las normativas nacionales o provinciales, según co-

2b)


191

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE rresponda, respecto a la minimización de riesgos (descargas a tierra y otras). Las puestas a tierra están garantizadas y sus medi-ciones se actualizan periódicamente.

− Observación Directa

− Planos de la instalación eléctrica con ubicación de las descargas a tierra y demás proteccio-nes.

− Mediciones de puesta a tierra y termográficas.

8.2c) Los quirófanos cuentan con características eléctricas, de acuerdo con las regulaciones vigen-tes.

2c) Las regulaciones vigentes aplicables podrán ser, según jurisdicción, las nacionales, provinciales o las de la Asociación Electrotécnica Argentina. Como por ejemplo:

− Pisos altamente disipativos de carga estática, con descarga a tierra.

− Registro anual de medición de resistencia / im-pedancia del piso, firmado por ingeniero elec-tricista matriculado.

− Puesta a tierra de la mesa de cirugía si la misma no es eléctrica.

− Tomacorrientes con descarga a tierra exclusi-vos para equipos médicos claramente identifi-cados y tomas para conectar equipos no médicos ubicados a no menos de 1,50 m del paciente.

− Iluminación de emergencia.

2c)


− Certificaciones del cumplimiento de las norma-tivas legales correspondientes


192


− Lámparas scialíticas.

8.2d) El resto de las áreas críticas (ver Glosario), poseen sistemas de tomas de energía y descarga a tierra separadas para los equipos de electromedi-cina identificados correctamente.

2d) La instalación debe asegurar la equipotenciali-zación de las superficies conductoras situadas de-ntro de los 1,5 m alrededor del paciente. El número de tomas disponibles los equipos elec-tromédicos debe estar acorde a la reglamentación vigente o a la cantidad necesaria según su uso (no están aceptadas las “zapatillas “ni “alargues”) y co-mo mínimo distribuidos en dos circuitos. Deberán contar con mediciones periódicas de pues-ta a tierra y termográficas.

2d)

− Planos del sistema eléctrico suscriptos por profesional competente.

− Reporte de las mediciones de puesta a tierra y mediciones termográficas.

8.2e) Cuenta con un sistema alternativo de ilumina-ción de emergencia.

2e) El sistema alternativo se refiere a luces de emergencia autónomas que provean iluminación al menos en áreas críticas, internación, circulaciones principales y medios de salida.

2e)


− Planos del sistema de iluminación de emer-gencia.

8.2f) Existe un sistema alternativo de generación de energía eléctrica.

2f) El sistema suministrará electricidad como mími-co en áreas críticas (ver Glosario), áreas de aten-ción de emergencias, sistemas de alarmas y emer-gencias, sistemas de comunicación, bombas de drenaje, ascensores (al menos uno camillero y otro de uso general) y depósitos de insumos que re-quieran cadena de frio. El generador dispone de arranque y transferencia

2f)


− Especificaciones técnicas del sistema alterna-tivo de generación eléctrica.


193

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE automática (menos de 15 segundos).

8.2g) Cuentan en el establecimiento de planos ac-tualizados de toda la instalación sanitaria.

2g) Se refieren a la totalidad de las instalaciones sanitarias (agua potable, cloacas, tratamiento de efluentes, etc.) existentes, considerando las modifi-caciones efectuadas desde el momento de la 1ª aprobación.

2g) Planos actualizados de toda la instalación sa-nitaria, firmados por profesional matriculado, con in-cumbencia.

8.2h) La red de distribución interna de agua potable y el sistema de eliminación de excretas cumplen con las reglamentaciones vigentes.

2h) La instalación de agua potable y eliminación de excretas se halla aprobada por la autoridad jurisdic-cional correspondiente. El establecimiento debe poseer depósitos de agua potable con capacidad suficiente para aseguren el abastecimiento de al menos 24horas, que:

− Disponen de tapas (construidas con materiales inertes y nunca conteniendo asbesto) que faci-liten la inspección e impidan el ingreso de pol-vo, insectos y otros elementos indeseables.

− Son sometidos a actividades periódicas de lim-pieza según legislación vigente, con personal especializado.

No existen desagües a cielo abierto. La disposición final de las aguas servidas y su ca-nalización deben cumplir estrictamente con las normas legales vigentes en la jurisdicción.

2h)

− Observación Directa.

− Aprobación de las instalaciones sanitarias por autoridad competente.

− Registros de certificados de limpieza periódica de depósitos.

− Registros de estudios periódicos de potabili-dad del agua de la red interna y depósitos.

− Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y, eventualmente, correctivo.

− Listado del personal especializado (propio o contratado), responsable de las actividades de mantenimiento, limpieza


194

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Los establecimientos ubicados en áreas carentes de red de agua corriente, deberán cumplir idénticos requisitos, e incorporar desmineralizadores en caso necesario (aguas “duras”).

8.2i) Dispone de suministro de agua caliente y fría. 2i) La provisión de agua fría alcanza todas las insta-laciones del establecimiento en las que corres-ponda. La provisión de agua caliente debe estar disponible durante las 24 horas en todas las áreas de atención de pacientes.

2i)


− Planos de distribución de agua caliente y fría.

PROCESOS 8.2j) Todo el sistema eléctrico (básico y alternativo) es sometido a tareas de mantenimiento.

2j) Existe un plan de mantenimiento, tanto preven-tivo como correctivo. El mantenimiento preventivo, que incluye verifica-ciones periódicas y programadas de funciona-miento, se realiza en base a un cronograma prees-tablecido. Estos planes están bajo la responsabilidad de per-sonal especializado (propio o contratado). Se registran las actividades de mantenimiento pre-ventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable.

2j)


− Programa de mantenimiento preventivo.



195

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 8.2k) Se desarrollan actividades de mantenimiento preventivo y correctivo de toda la instalación sanita-ria con personal técnico o profesional especializado.

2k) El establecimiento cuenta con personal espe-cializado (propio o contratado) encargado de verifi-car toda la instalación sanitaria, en base a un cro-nograma preestablecido (mantenimiento preven-tivo), con el fin de implantar rutinas de revisión dia-gramadas con una periodicidad determinada. Asi-mismo desarrollan actividades de mantenimiento correctivo cada vez que ello sea necesario. El mantenimiento de los sistemas incluye análisis de potabilidad (bacteriológico y físico-químico) del agua, según legislación vigente, con muestras pro-venientes de distintos puntos de la red, incluyendo depósitos. Se registran las actividades de mantenimiento pre-ventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable.

2k)

− Listado del personal afectado con nivel de ca-pacitación y/o contrato o convenio de terce-rización.




196

8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA 8.3a) Se cuenta con planos actualizados de toda la instalación de gases medicinales.

5a) Se refieren a la totalidad de las instalaciones existentes de gases medicinales, considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la Evaluación en Terreno. Los planos deben incluir la ubicación de los con-ductos, los diámetros de las cañerías, las válvulas de corte incluyendo su identificación y demás com-ponentes. Están suscriptos por profesional especializado y aprobados por autoridad competente.

5a)

− Planos actualizados de toda la instalación de gases medicinales, firmados por un profesional matriculado.

− Habilitación de la instalación por autoridad competente.

8.3b) Las áreas de internación no crítica disponen de provisión accesible de oxígeno medicinal, aire comprimido y aspiración, centrales o no.

5b) Instalaciones no centrales: tubos de oxígeno, aspiradores y compresores de aire, de ser necesa-rio, con dispositivos de fácil transporte.


8.3c) En las áreas críticas (ver Glosario), la provi-sión de oxígeno, aire comprimido y aspiraciones central.

5c) La provisión es realizada mediante mini ductos - poliductos en pared, columnas o similar, donde se identifica claramente con código de colores y textos las bocas de salida de cada gas. Cada boca de sa-lida con su correspondiente acople / accesorio (válvulas, reguladores, reservorios, etc.), según norma. En el quirófano las bocas de salida deben ser al

5c)


− Descripción de los mecanismos de aislación eléctrica y no existencia de lazos cerrados de puesta a tierra.


197

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE menos, dos de cada gas. Los conductos deben estar embutidos en las pare-des o asentados sobre conductos especiales, aisla-dos de la instalación eléctrica evitando lazos cerra-dos de puesta a tierra. Las fuentes de oxígeno, aspiración y aire compri-mido se encuentran separadas de las áreas de in-ternación, en área de acceso restringido.

8.3d) De ser necesario, existe provisión de gas combustible.

5d) En caso de que el establecimiento utilice gas para calefacción, cocina o laboratorio, toda la ins-talación debe estar aprobada por el ente corres-pondiente en la jurisdicción. La instalación se encuentra empotrada en las pare-des; no se admitiéndose extensiones mediante mangueras flexibles, de goma u otros materiales.

5d)


− Planos firmados por profesional matriculado y aprobados por el ente correspondiente en la jurisdicción.

PROCESOS 8.3e) El establecimiento cuenta con registro de todo el parque de equipos médicos.

5e) El registro debe contener el listado de todos los equipos médicos activos o no, propios, alquilados, en leasing o cualquier otra modalidad, que se utili-cen en el establecimiento, incluso aquellos de bac-kup. Dicho registro debe contener al menos: tipo, marca, modelo, número de serie, fecha de incorporación.

5e)

− Registros del equipamiento médico.

− Contratos de alquiler o leasing de equipa-miento médico.


198

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE En caso de existir, los contratos de alquiler, leasing u otras modalidades de acceso a equipamiento médico se encuentran documentados.

8.3f) Se desarrollan actividades de mantenimiento de toda la instalación de gases medicinales y com-bustible.

5f) El mantenimiento es preventivo y correctivo, contando con personal especializado (propio o con-tratado) encargado de verificar toda la instalación, en base a un cronograma preestablecido, implan-tando rutinas de revisión. Se registran las actividades de mantenimiento pre-ventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable.

5f)


− Listado del personal afectado con nivel de ca-pacitación y/o contrato de tercerización.


8.3g) Se desarrollan actividades de mantenimiento de todo el equipamiento médico.

5g) El mantenimiento es preventivo y correctivo, contando con personal especializado (propio o con-tratado) encargado de garantizar el correcto funcio-namiento y la disponibilidad en todo momento de to-dos los equipos médicos. El programa de mantenimiento está a cargo de per-sonal especializado (propio o contratado), bajo con-ducción de profesionales con incumbencia, como Bioingeniero, Ingeniero Biomédico, Ingeniero Clíni-co u otra carrera afín. De todas formas, debe haber instancias de control propias del establecimiento. Las actividades están establecidas en un crono-grama que se respeta.

5g)


− Listado del personal afectado con nivel de ca-pacitación y/o contrato de tercerización.



199

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Se registran las actividades de mantenimiento pre-ventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción implementada y responsable.


200

8.4. Seguridad general y siniestralidad TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA 8.4a) Cuenta en el establecimiento con sistemas de detección de incendios.

4a) Los sistemas de detección de humo y tempe-ratura están ubicados en lugares estratégicos. Todo el sistema reporta a una central de alarmas monitoreada las 24horas por personal capacitado sobre los procedimientos a aplicar en caso de alar-ma. La instalación cuenta con planos referidos a la tota-lidad de las instalaciones existentes, considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la evaluación en terreno.

4a)


− Planos actualizados de toda la instalación de detección de incendios, firmados por profesio-nal matriculado y aprobados por la autoridad de la jurisdicción respectiva.

8.4b) Cuenta con instalaciones de extinción según área.

4b) Cuenta con:

− Instalación central de agua contra incendios, con terminales hidrantes fácilmente visibles, señalizadas y ubicadas en lugares estratégi-cos;

− Instalación de extinción automática por agua (rociadores o sprinklers), desde 2° subsuelo hacia abajo (incluyendo sectores como archi-vos, depósitos, garajes, etc.);

− Instalación de extinción por espumas o gases especiales, como halon, Inergen ® o similares,



201

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE en áreas que así lo requieran (ej.: salas de medicina crítica, centros de cómputos, salas de diagnóstico por imagen, laboratorios, salas de tableros). Puede ser automática, manual o mixta.

− Planos de todas las instalaciones existentes para la extinción de incendios, considerando las modificaciones efectuadas hasta el mo-mento de la evaluación en terreno.

8.4c) Los extintores manuales de incendio se ade-cuan a las necesidades.

4c) La instalación de extintores manuales de incen-dio es adecuada en términos de:

− Ubicación en lugares estratégicos de circula-ción y de acuerdo al plano registrado, con una separación entre extintores de Clase A de 20 m y de 15 entre los de Clase B.

− Identificación de fácil visualización;

− Registración y datación de acuerdo con un programa sistemático de carga y recargas programadas que asegure la confiabilidad de su funcionamiento;

− Clasificación acorde al riesgo de cada área: o Clase A: para combustibles sólidos.

4c)


− Registros de carga y controles periódicos.

− Planos de ubicación de extintores.


202

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE o Clase B: para combustibles líquidos. o Clase C: para instalaciones eléctricas.

8.4d) Las salidas de emergencia son accesibles, claramente señalizadas y libres de obstáculos

4d) La señalización de las salidas de emergencia se compone de carteles luminosos o fotoluminiscentes fácilmente visibles que faciliten la evacuación rápida de las instalaciones. En las circulaciones públicas (horizontales y verti-cales), habrá gráficos con flechas u otros sistemas que orienten hacia las salidas (tipo “Ud. está aquí”, “en caso de incendio diríjase a...”, etc.). La señalización debe ser fácilmente interpretada, aún por personas que no dominen el idioma; todas las puertas ubicadas en el trayecto de salida de emergencia deben abrir en el sentido del escape, con los elementos reglamentarios (Ejemplo: Brazos de empuje).


8.4e) Cuenta con un dispositivo de alarma central, integrado al sistema de detección.

4e) El sistema funciona las 24 horas, es acústico y luminoso, perceptible desde cualquier lugar del es-tablecimiento y de funcionamiento automático. Se dispone también de disparadores manuales, ubicados en sitios de fácil acceso. La central de alarma debe permitir identificar el foco para enviar cuadrilla de verificación.

4e)

− Descripción del sistema de alarma general.

− Protocolo de actuación en caso de alarma.

− Registro de eventos.


203

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Se dispone de protocolos de actuación en caso de alarma y registro de eventos.

PROCESOS 8.4f) Se desarrollan actividades de mantenimiento de todas las instalaciones de detección y extinción de incendios.

4f) El establecimiento cuenta con personal especia-lizado (propio o contratado) encargado de verificar todos los componentes de la instalación contra in-cendios, en base a un cronograma preestablecido de mantenimiento preventivo. Se lleva registro de las actividades de manteni-miento, tanto preventivo como correctivo.

4f)


− Listado del personal afectado con nivel de ca-pacitación. En caso de tercerización del ser-vicio, contrato respectivo y certificados de con-trol y mantenimiento por parte de la empresa que verifica el sistema.



204

9. Servicios de apoyo 9.1. Esterilización y provisión de ropa


ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 9.1a) Se garantiza la esterilidad de los materiales, en los casos en que corresponda.

1a) La esterilidad de los materiales se garantiza a través de:

− La utilización de elementos estériles descarta-bles y/o,

− Mediante sistemas de esterilización a través de servicios propios o contratados.

− En caso de que el servicio sea tercerizado, en el contrato se detallan las prestaciones, res-ponsabilidades de las partes y normas de pro-cedimiento.

1a)

− Descripción de las modalidades por las que se garantiza la esterilidad de los materiales.

− Contrato de la tercerización, prestaciones, res-ponsabilidades de las partes y normas de pro-cedimiento.

9.1b) Existe un área que centraliza la esterilización de materiales.

1b) La central de esterilización

− Se encuentra en un área de circulación restrin-gida claramente señalizada;

− Para el cumplimiento de su función dispone de:

− Las condiciones arquitectónicas, los servicios y el equipamiento necesarios;

1b)


− Planos de la central.

− Señalización de acceso limitado al personal autorizado.

− Registro de controles de temperatura y hume-


205


− Preferiblemente circulación interna unidireccio-nal de materiales;

− Zonas perfectamente delimitadas y señaladas, por función, como: o 1: Área de recepción, limpieza y descon-

taminación del material (Área Sucia). o 2: Área de acondicionamiento, empaque-

tamiento, preparación y esterilización del material (área limpia), con aire filtrado;

o 3: Área de almacenado de materiales procesados (área estéril), con aire fil-trado.

− Área separada destinada a depósito de mate-ria prima, con aire filtrado y presión negativa.

− En la central se respeta las condiciones de temperatura (entre 20 y 24°C) y condiciones de humedad relativa (45 a 55%). Estas condi-ciones ser registran diariamente.

− En los casos en que los equipos esterilizado-res no dispongan de doble puerta, se reco-mienda la separación del área 2, en una de acondicionamiento y otra de esterilización.

Se valida periódicamente la calidad del aire.

dad ambientes.

− Registros de validación.


206

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 9.1c) El equipamiento es adecuado al tipo de esta-blecimiento y prestaciones que se ofrecen.

1c) El equipamiento (propio o contratado) incluye al menos, sistemas de esterilización por calor húmedo y seco. A ellos pueden sumarse otros, tales como los de esterilización por óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrógeno, etc. La capacidad de procesamiento dependerá del vo-lumen de materiales a tratar.

1c) Características técnicas de los equipos de este-rilización.

9.1d) El área está a cargo de un farmacéutico o pro-fesional habilitado según las normas de la juris-dicción.

1d) Debe tener título de farmacéutico o profesión universitaria con capacitación específica. El profesional a cargo está habilitado para desem-peñarse en la jurisdicción. Se aceptarán técnicos sin grado universitario, cuando exista documentación que lo respalde, emi-tida por la autoridad de aplicación con responsabili-dad en la jurisdicción.

1d)

− Legajos del responsable con títulos y certifica-dos de capacitación.

− Matrícula profesional vigente y válida en la ju-risdicción.

− Autorización de desempeño emitida por la au-toridad de aplicación a técnicos sin grado uni-versitario, en los casos en que ello corres-ponda.

9.1e) El resto del personal cuenta con capacitación específica.

1e) El personal no profesional debe demostrar ca-pacitación específica, aun cuando haya sido adqui-rida en el propio establecimiento evaluado.

1e) Legajos del personal con títulos y certificados de capacitación.

9.1f) Se provee ropa a pacientes y trabajadores. 1f) Corresponde provisión de ropa a pacientes in-ternados (incluyendo ropa de cama) y a todos aque-llos que deban ser sometidos a procedimientos dia-



207

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE gnóstico terapéuticos que lo requieran, en las con-diciones que correspondan (camisolines estériles o no y otros tipos de indumentaria). La ropa que se provee a trabajadores dependerá del tipo de tarea a desarrollar, pero abarca al me-nos a los integrantes de los equipos asistenciales (ambos, guardapolvos, etc.). Se incluye ropa de cama a trabajadores que deban pernoctar en el es-tablecimiento por razones de servicio y estén auto-rizados a reposo nocturno. La provisión de ropas distintivas (uniformes) al per-sonal no asistencial es recomendable, pero sujeta a decisión del establecimiento. A los efectos de este manual, no integran el con-cepto de ropa otros elementos de uso quirúrgico (descartables o no), como por ejemplo campos estériles, compresas, etc.

9.1g) Existen normas activas sobre el procedi-miento de cambio de ropa, embolsado y traslado.

1g) Las normas de cambio de ropa deben contem-plar por lo menos una frecuencia diaria y/o cada vez que se manche con fluidos corporales y/o excretas, y también consideraciones sobre su transporte.

1g) Normas activas.

9.1h) La gestión de la ropa está normatizada y a cargo de un responsable.

1h) Las normas activas se aplican tanto a servicios propios como tercerizados y establecen procedi-mientos de

1h)

− Normas activas de gestión de la ropa.


208


− Recepción;

− Clasificación (limpio – sucio; requiere / no re-quiere esterilización, etc.);

− Lavado, contemplando la concentración de ja-bones o similares, desinfectantes y tempera-tura del agua;

− Acondicionamiento y depósito;

− Control de stocks, incluyendo análisis de des-gaste, durabilidad y decisión de descarte y/o reposición;

− Entrega a las personas y áreas correspondien-tes;

− Registro de las actividades. Todas estas actividades están bajo la supervisión de un responsable.

− Registro de actividades.

− En caso de tercerización de los servicios, o Contrato con empresa proveedora, esta-

bleciendo las normas de procedimiento. o Registro de evaluaciones realizadas sobre

el servicio contratado.

− Designación del responsable de la gestión de ropa.

PROCESOS 9.1i) La gestión de esterilización está normatizada.

1i) Las normas de procedimiento deberán definir al menos, por tipo de elemento a tratar:

− Identificación de los elementos que permita su trazabilidad;

− Procedimientos de lavado y/o desinfección

1i) Normas activas de procedimientos de esteriliza-ción.


209

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE previa (aunque se trate de materiales previa-mente acondicionados en el lugar de uso, an-tes de ingresar al servicio);

− Equipamiento a utilizar, tiempos y temperatu-ras de esterilización;

− Mecanismos recepción, preparación, almace-namiento, entrega de materiales y

− Registro de las actividades.

− En caso de productos que soporten un número limitado de reesterilizaciones, mecanismos de registro que permitan su control.

9.1j) Todo el equipamiento de la central de esterili-zación está sometido a actividades de manteni-miento.

1j) El establecimiento cuenta con personal especia-lizado (propio o contratado) encargado de verificar todos los componentes de la central de esteriliza-ción, en base a un cronograma preestablecido (mantenimiento preventivo), con el fin de implantar rutinas de revisión diagramadas con una periodici-dad determinada. Asimismo se establecen actividades de manteni-miento correctivo cada vez que ello sea necesario. Se lleva registro de las actividades de manteni-miento, tanto preventivo como correctivo.

1j)


− Programa de mantenimiento Preventivo.



210

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 9.1k) Los depósitos de ropa se encuentran en con-diciones adecuadas de bioseguridad.

1k) Se garantizan condiciones de bioseguridad en los depósitos de ropa, en términos de capacidad, orden e higiene y responsabilidades de acceso.

1k) Observación directa.


211

9.2. Limpieza y residuos hospitalarios TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 9.2a) Cuenta con personal de limpieza las 24 horas del día.

2a) La cantidad y distribución del personal de lim-pieza deben ser las más adecuadas a las carac-terísticas asistenciales y arquitectónicas del esta-blecimiento.

2a) Listado del personal de limpieza con horarios de trabajo.

9.2b) Cuenta con un responsable de la limpieza.

2b) El responsable de la limpieza desarrolla activi-dades de control de las actividades y del estado de higiene de todo el establecimiento.

2b) Designación del responsable de la limpieza que incluya las actividades que desarrolla.

9.2c) Se garantiza la seguridad de las personas a través de una gestión integral de los residuos hos-pitalarios.

2c) Las normas abarcan todos los tipos de residuos que el establecimiento genere y se refieren a gene-ración, segregación, manipulación, descarte y dis-posición final.

2c) Normas activas para la gestión integral de resi-duos.

9.2d) Se encuentra inscripto como Generador de Residuos Peligrosos.

2d) Los residuos peligrosos están reglamentados por la Ley 24.051 y su Decreto Reglamentario N° 831/93, modificatorias y complementarias. En caso de existir otro marco legal vigente en la ju-risdicción, se aplicará éste.

2d) Inscripción como Generador de Residuos Peli-grosos.

9.2e) Las áreas generadoras de residuos bioconta-minados, peligrosos y radiactivos están identifica-das y respetan las normas generales del estableci-miento al respecto.

2e) Todas las áreas o servicios capaces de generar este tipo de residuos están identificadas, los res-ponsables de su gestión conocen la política general del establecimiento al respecto y cuentan con nor-mas que les son propias, en el contexto de las nor-

2e)

− Caracterización de áreas y servicios generado-res de residuos patogénicos y/o peligrosos.

− Normas activas de gestión de residuos inter-


212

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE mas generales del establecimiento. nas de las áreas generadoras. 9.2f) En todas las áreas generadoras de residuos biocontaminados, peligrosos y radiactivos se dis-pone de cantidad suficiente de recipientes primarios para desechos, adecuados al tipo de residuos que se eliminan.

2f)

− Los residuos biocontaminados deber deposi-tarse en bolsas (y preferentemente, también recipientes) de color rojo y, de ellos, los desti-nados a elementos punzocortantes estarán construidos con materiales rígidos que impidan su perforación. Las bolsas intermedias y fina-les deben respetar el espesor mínimo estable-cido.

− Los radiactivos y peligrosos en recipientes de color amarillo y construidos con materiales adecuados al tipo de sustancia que con-tendrán.

− Los restos de radioisótopos de semivida ultra-corta pueden ser desechados luego de un per-íodo de permanencia en cámara caliente.

Se considera que la cantidad de recipientes en las áreas generadoras es suficiente cuando en los horarios previos al cambio de turnos del personal de enfermería o técnico queda hasta un 25% de capacidad libre. Los recipientes primarios en los lugares atención médica pueden no tener tapa.



213

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 9.2g) Se garantiza ubicación adecuada para los de-pósitos intermedios

2g) Los depósitos intermedios deben estar clara-mente identificados. Deben estar construidos con superficies lavables, disponer de condiciones de bioseguridad y garanti-zar espacio suficiente para ubicar recipientes con-tenedores con tapa. Los locales deberán ser ventilados y disponer de puertas capaces de permanecer perfectamente ce-rradas.

2g) Observación directa.

9.2h) Los depósitos finales cumplen con condicio-nes de bioseguridad

2h) Los locales deben contar con puerta con llave, buena iluminación y ventilación, paredes y pisos la-vables. Piso con inclinación para facilitar su limpieza y des-infección y posterior drenado de líquidos a una cámara de retención como paso previo a su destino final o al sistema cloacal. Tachos con tapa, manija y ruedas en cantidad sufi-ciente, respetar la legislación local vigente o Reso-lución MSN N°349/94. Elementos de limpieza en cantidad y condiciones adecuadas y provisión de agua suficiente para la higienización del propio depósito y de los contene-dores. Se recomienda la utilización de luz germicida, que

2h) Observación directa.


214

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE se active al cerrar la puerta y no funcione mientras haya personas en su interior.

PROCESOS 9.2i) Existen normas activas del proceso de lim-pieza general del establecimiento.

2i) Las normas deben incluir al menos los siguien-tes aspectos:

− Tipo de producto a utilizar, según superficie a tratar;

− Técnicas de preparación de las diluciones de los productos utilizados;

− Instrucciones para evitar incompatibilidades entre diferentes productos (p. ej.: detergentes -lavandina);

− Descripción de las técnicas de limpieza que deben aplicarse a los diferentes sectores;

− Frecuencia de limpieza según superficie (Ej.: lavado de pisos al menos una vez al día);

− Prohibición de barrido en seco y aspiración de polvo;

− Tratamiento específico de elementos o excre-tas potencialmente contaminantes (hepatitis B, SIDA, OMRs).

2i) Normas activas generales de limpieza.

9.2j) El personal recibe capacitación en servicio 2j) El responsable de la limpieza debe desarrollar, 2j) Programa de capacitación y registro de las acti-


215

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE acerca de los procedimientos de limpieza.

por sí o por terceros, actividades periódicas y per-manentes de capacitación en servicio del personal a su cargo.

vidades.

9.2k) La gestión de los residuos sólidos urbanos está normatizada.

2k) Los residuos comunes (o domiciliarios) no re-quieren tratamiento especial, se desechan en con-tenedores con bolsa negra y claramente identifi-cados, por los canales comunes de disposición fi-nal.

2k) Normas de gestión de residuos sólidos urbanos.

9.2l) La gestión de los residuos biocontaminados, peligrosos y radiactivos está normatizada.

2l) Las normas están referidas a los tipos de resi-duos que el establecimiento genere y respetan la legislación nacional (Ley 24.051, su reglamenta-ción, modificatorias y ampliatorias) o local vigente recomendaciones generales (p. ej. Programa Na-cional de Garantía de Calidad, Resolución MSN N°: 349/94). Especifican las herramientas, contenedores y de-más elementos necesarios para la recolección, transporte y depósito intermedio de los residuos biopatogénicos hasta tanto se efectivice su retiro fi-nal. En especial, deben tener en cuenta:

− Los recipientes para descarte, caracterizados por tipo de servicio y de residuos a contener;

− Los mecanismos y vías de transporte interno

2l) Normas de gestión de los residuos, biocontami-nados, peligrosos y radiactivos que respetan la le-gislación aplicable nacional o local vigente, y/o re-comendaciones generales como la Resolución MSN N°: 349/94(Programa Nacional de Garantía de Ca-lidad).


216

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE que minimicen la posibilidad de contaminación;

− Una o más áreas (según necesidad) de de-pósito intermedio adecuadamente ventiladas (preferiblemente refrigeradas) para su mante-nimiento hasta el retiro definitivo por la em-presa específicamente contratada.

− Circuitos de transporte interno que impidan el entrecruzamiento entre residuos y elementos limpios, Si así no fuese, deberá arbitrar los procedimientos adecuados para evitarlo.

9.2m) Tiene asegurado el retiro periódico y disposi-ción final de los residuos, acorde a las necesidades del establecimiento.

2m)

− Los residuos sólidos urbanos son retirados por los mismos mecanismos que los domiciliarios.

− Los residuos químicos peligrosos y los biocon-taminados son retirados del establecimiento en forma regular y periódica y eliminados por em-presas específicamente habilitadas para estos fines por la autoridad jurisdiccional correspon-diente. Estas empresas entregan manifiesto fi-nal de disposición de residuos

− Los residuos radiactivos se tratarán de acuer-do con el tipo producido en el establecimiento.

2m)

− Prueba documental de relación con la o las empresas encargadas del retiro y disposición final de los residuos biocontaminados y líqui-dos peligrosos.

− Habilitación por autoridad jurisdiccional de la o las empresas contratadas

− Manifiestos de disposición final de residuos.

9.2n) Se garantiza la seguridad del personal encar- 2n) 2n)


217

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE gado de la gestión de residuos. − El personal encargado de la gestión de resi-

duos biocontaminados y químicos peligrosos recibe capacitación acerca de los procedi-mientos y medidas de bioseguridad.

− Este personal dispone de elementos de pro-tección provistos por la institución: cofia, guan-tes, botas impermeables, barbijos, antiparras y otros según corresponda.

− Se instruye al personal acerca de los procedi-mientos a seguir ante un caso de contamina-ción.

− Programa de capacitación y registro de las ac-tividades.

− Listado de elementos de protección que pro-vee la institución.


218

9.3. Cocina hospitalaria TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

Los Criterios de calidad son válidos tanto para servicios propios o contratados y es el establecimiento sujeto a evaluación el responsable de hacerlos cumplir, en caso de tercerización. Esto incluye la responsabilidad del control sobre todos los aspectos de estructura, procesos y resultados que se describen a continua-ción. En caso de tercerización, debe existir un contrato en el que se estipulen las condiciones de calidad del servicio a brindar. El eventual transporte de ali-mentos ya listos para el consumo, desde o hacia el establecimiento debe garantizar óptimas condiciones higiénicas y de seguridad alimentaria.

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 9.3a) Dispone de un área adecuada para la prepa-ración y acondicionamiento de los alimentos.

3a) La adecuación edilicia se refiere a su división en zonas, aplicando el principio de “marcha hacia ade-lante”. La secuencia global de recepción, alma-cenamiento, preparación, cocinado, distribución y servicio y limpieza se logra mediante:

− Movimiento mínimo.

− Retroceso mínimo.

− Utilización máxima del espacio.

− Empleo máximo del equipamiento con el me-nor gasto posible de tiempo y esfuerzo.

Todos los equipamientos se distribuyen en diferen-tes zonas físicas delimitadas por su actividad, con-servación, elaboración, triturados, emplatados, lim-pieza y desinfección.

3a)


− Planos de la cocina.

9.3b) Cuenta con equipamiento que permite des-arrollar todas las funciones del servicio.

3b) Dispone de mesadas y otras superficies de tra-bajo construidas con materiales impermeables y re-

3b)


219

sistentes a sustancias corrosivas, lisas y fáciles de limpiar, evitando las uniones y angulaciones en los que pudieran depositarse suciedad. Según las necesidades, dispone de equipamiento para realizar las siguientes tareas:

− Corte y mezcla (peladoras, picadoras, batido-ras, licuadoras, sierras, amasadoras, etc.);

− Pesado (balanzas);

− Cocción por calor (anafes, cocinas, hornos, mi-croondas, freidoras, marmitas y ollas a pre-sión, planchas, parrillas, etc.);

− Envasado (envasadoras, empaquetadoras, etc.).

El funcionamiento de estos equipos puede ser eléc-trico o a gas, sin que ello sea relevante al momento de la evaluación. La dotación se completa con herramientas y útiles de cocina (ollas, cacerolas, planchas, sartenes, re-cipientes varios, cuchillos, tenedores y cucharas de diversos tipos, etc.).

− Equipamiento disponible.


9.3c) Los alimentos, crudos o cocidos, perecederos o no son almacenados en condiciones que garanti-zan su seguridad.

3c)Se requiere disponer de equipamiento para:

− Refrigeración (entre 0 y 4°C) de alimentos e insumos perecederos, clasificada (según ne-cesidades), en:

3c)

− Equipamiento disponible.



220

frutas, verduras y hortalizas; lácteos; carnes; embutidos y fiambres.

o Congelación (entre -18 y -40°C). Reco-mendable el equipamiento de tipo rápido (abatidores o ultracongeladores), capaces de bajar de 70 a -3°C en 2 horas).

o Descongelado.

− Alimentos e insumos no perecederos (estan-terías, alacenas, etc.).

− Herramientas de cocina (armarios, colgadores, etc.).

− Productos de limpieza. Todo el sistema de almacenamiento está construido con materiales no absorbentes, de alta resistencia y fácil limpieza y mantenimiento.

9.3d) La dotación de personal de la cocina es ade-cuada y suficiente para cubrir las necesidades.

3.d) Existe una estructura que establece las funcio-nes de cada cargo y sus interrelaciones dentro de la organización, las responsabilidades de las personas asignadas a cada área de trabajo, con el fin de evi-tar solapamientos en las competencias de las mis-mas. Estas funciones e interrelaciones son debidamente

3.d)

− Estructura funcional del personal de la cocina.

− Nombramiento de la persona que ejerza la je-fatura.

− Dotación de personal de cocina.


221

difundidas entre todas las áreas implicadas. Existe una instancia de jefatura de cocina, asistida por cocineros, ayudantes y personal encargado del lavado e higiene del equipamiento, así como de las herramientas y útiles de cocina. La dotación de personal y los horarios de trabajo cubren todas las necesidades de producción de alimentos para pacientes y todos aquellos trabaja-dores que corresponda.

PROCESOS 9.3e) Todos los procedimientos de cocina se en-cuentran identificados y documentados.

3e) Existen normas activas de procedimiento e ins-trucciones técnicas que describen de manera con-creta la secuencia, interacción y ejecución de tareas y/u operaciones llevadas a cabo en la producción de alimentos, con el grado de detalle requerido para asegurar su efectividad. Estas normas abarcan al menos, los aspectos de

− Gestión de dietas (Criterios y responsabilida-des asociados a la identificación y revisión de los requisitos de los usuarios);

− Preparación de alimentos;

− Elaboración;

− Mantenimiento, congelamiento, conservación, descongelamiento;

3e) Normas activas de procedimientos técnicos del servicio de cocina.


222

− Emplatado;

− Distribución y recogida de bandejas. 9.3f) Los procedimientos administrativos referentes a la gestión de la cocina se encuentran identificados y documentados.

3f) Procedimientos administrativos son, entre otros,

− Gestión de compras o Criterios y responsabilidades asociados a

los procesos de compra de víveres, o Evaluación, reevaluación, selección y con-

trol de proveedores, asegurando que el producto y servicio comprado es conforme con los requisitos establecidos

− Control de la producción: o Especificaciones que definan las carac-

terísticas del producto que deben alcanzar-se;

o Instrucciones de trabajo claras y compren-sibles para aquellas actividades donde se-an necesarias para alcanzar la conformi-dad de los productos suministrados;

o Utilización y mantenimiento del equipo apropiado de producción.

o Disponibilidad y utilización de equipos apropiados de medición y seguimiento.

o Desarrollo de actividades de seguimiento y

3f) Normas activas de procedimientos administrati-vos del servicio de cocina.


223

verificación. o Implementación de procesos definidos para

la liberación y entrega de alimentos. 9.3g) El servicio de cocina gestiona los riesgos in-herentes a sus tareas.

3g) Siendo que en el servicio de cocina se trabaja con equipamiento y utillaje potencialmente peligroso para las personas y las estructuras, existe un mapa de riesgos -laborales, accidentales, etc.-, que han sido reconocidos y se ha evaluado el impacto de cada uno de ellos. Los trabajadores del servicio están incluidos en el convenio con una ART y reciben los servicios co-rrespondientes cada vez que ello es necesario. No obstante, el servicio realiza acciones de preven-ción (capacitación de los trabajadores en el uso y manipulación de equipos y útiles potencialmente peligrosos, dotación de equipos de protección per-sonal, acondicionamiento y guarda de útiles poten-cialmente peligrosos en condiciones seguras, etc.).

3g)

− Normas de gestión de riesgos.

− Convenio con una ART.

− Controles efectuados al personal.

− Ejemplos de acciones de prevención de rie-gos.

− Modalidades de capacitación del personal con registros de asistencia.

9.3h) El mantenimiento de condiciones óptimas de higiene del servicio es considerado prioritario.

3h) La limpieza es gestionada mediante nomas de procedimiento que establecen al menos:

− Personal responsable de la ejecución y control de las tareas de limpieza (en caso de terceri-zación, convenio con la empresa contratada y personal propio responsable del control);

− Procedimientos de limpieza con definición de los elementos a utilizar según áreas y superfi-

3h)

− Normas activas de procedimientos de limpieza del servicio de cocina.

− Listado del personal responsable de la ejecu-ción y control de las tareas de limpieza y, de corresponder, contrato con la empresa a la que se terceriza el servicio);


224

cies;

− Provisión de elementos de limpieza y de pro-tección del personal encargado de las tareas;

− Capacitación en procedimientos de limpieza del personal asignado a las tareas;

− Planificación de las tareas, con horarios u oportunidades de ejecución de las tareas de limpieza;

− Circulación de materiales sucios, limpios y deshechos;

− Sistemas de lavado, secado y almacenamiento de útiles y vajilla;

− Gestión de residuos.

− Modalidades de capacitación del personal con registros de asistencia.

− Planificación y cronograma de las tareas de limpieza;

− Circuitos de circulación de materiales;

− Descripción de los sistemas de lavado, secado y almacenamiento de útiles y vajilla;

− Normas de gestión de residuos.

9.3i) El equipamiento es sometido a un programa de mantenimiento que asegura su disponibilidad permanente.

3i) El mantenimiento preventivo de los equipos in-cluye

− Personal capacitado dedicado a las tareas. El número y especializaciones del personal de-penderá del volumen de trabajo y tipo de equi-pamiento en uso;

− Controles periódicos

− Registro de los controles con individualización de los equipos, fecha y tareas efectuadas y personal que las ejecutó.

3i)


− Listado de personal dedicado al manteni-miento, con especificación de su expertise;

− Registro de actividades de mantenimiento pre-ventivo y correctivo.

− Contrato con empresa tercerizada, cuando ello corresponda.


225

Se desarrollan asimismo tareas de mantenimiento correctivo a demanda del servicio. Estas tareas se registran, de igual modo que las de mantenimiento preventivo. En caso que las tareas de mantenimiento las eje-cute una empresa contratada a tal fin, deberá con-tar con contrato que satisfaga las condiciones de calidad del presente Criterio.

9.3j) La satisfacción del usuario (interno y externo) es evaluada periódicamente.

3j) Se desarrollan encuestas periódicas de satisfac-ción que abarcan tanto al cliente externo (pacientes, familiares), como al interno (personal del estableci-miento). El resultado de las encuestas es utilizado como in-sumo para la toma de decisiones de mejora de la calidad del servicio.

3j) Ejemplos de encuestas de satisfacción y decisio-nes tomadas en base a ellas.

CAPÍTULO VI: SERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO


226

10.1. Laboratorio de análisis clínicos TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

Los presentes Criterios se basan en las Buenas Prácticas de Laboratorio, tal como las describe la Universidad de Salamanca (España) en http://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htmy cuyos principios son:

1. Facilidades Adecuadas. Desde el punto de vista del trabajo, para que éste pueda ser realizado por los trabajadores en forma segura y apropiada. Se debe contar con suficientes salas, para que el personal trabaje sin limitaciones de espacio. El propósito y el tipo de producto a analizar deben ser considerados en el diseño de un laboratorio.

2. Personal Cualificado. Es importante contar con personal cualificado. Esto es una decisión de manejo basada en trabajo de calidad. 3. Equipamientos Mantenidos y Calibrados. Emplear equipos mantenidos y calibrados de manera apropiada. Además disponer de los registros de los man-

tenimientos. 4. Procedimientos Estándares de Operación (SOPs). Sinónimo de lo que para el ITAES es “norma activa”: procedimientos operacionales Estándares escri-

tos. Ellos aseguran que cada uno obedezca al único procedimiento al mismo tiempo, porque no es lo mismo dar las indicaciones en forma oral, o decir que se sigan las indicaciones que aparecen en alguna literatura, donde muchas veces la traducción no es la más adecuada, que si están establecidas por escrito. Es importante esta práctica, tanto para las operaciones de muestreo como en las del procedimiento analítico, porque es una manera de asegurar que la muestra, está en condiciones para el análisis. Se debe considerar que: sólo lo que está escrito existe.

Los laboratorios que dispongan de certificado vigente de Acreditación bajo Norma ISO 15189 y/o nivel MA3 de la Fundación Bioquímica, quedan exceptuados de ser evaluados. El laboratorio que tenga una razón social distinta o que haya sido tercerizado (concesionado a un tercero) será considerado parte del establecimiento. En estos casos deben cumplirse las condiciones siguientes:

− Debe existir una relación formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asistencial: contrato de cualquier tipo, (alquiler, locación de servi-cios, facturación regular, etc.);

− En caso de no formar parte del mismo edificio, debe estar situado en las proximidades (a no más de 300 m del nosocomio o no más de 3 minutos a pie);

− Debe constituir una unidad funcional con el establecimiento asistencial: todas las determinaciones a pacientes internados en el nosocomio se efectúan en

http://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htm


227


ese laboratorio, aunque éste pueda procesar muestras provenientes de otros establecimientos;

− Debe estar disponible en forma permanente durante las 24 0horas, los 365 días del año.

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 10.1a) La estructura arquitectónica es adecuada y suficiente para cumplir las funciones de acuerdo con la oferta asistencial del establecimiento.

1a) El número y tipo de ambientes que componen el servicio dependerán de si la oferta incluye o no la atención de pacientes en ambulatorio. Los establecimientos de atención exclusiva en in-ternación deberán contar con:

− Área de recepción de muestras;

− Área (una o más) de procesamiento con equi-pamiento e instrumental acordes a la oferta. Estas áreas podrán estar separadas por dife-rentes tipos de análisis (química clínica, hema-tología, citología, endocrinología, inmunología, microbiología clínica, etc.).

− Área de gestión, control de resultados y emi-sión de informes.

Los establecimientos que asisten pacientes ambu-latorios deberán contar, además, con:

− Sala de espera, de dimensiones y mobiliario adecuados a la demanda;

1a)

− Oferta asistencial.

− Planos del laboratorio



228


− Secretaría (y recepción de muestras);

− Uno o más gabinetes de extracciones. Estos gabinetes disponen de equipamiento y mobilia-rio adecuados a sus necesidades (camilla / sillón para extracciones, lámpara de trabajo, mesada de trabajo, descartadores de punzo-cortantes y receptáculos para residuos biopa-togénicos, facilidades para la higiene de ma-nos).

− Sanitarios para el público. Las áreas de secretaría y recepción de muestras pueden estar separadas en forma virtual. Los gabinetes de extracción deben respetar la pri-vacidad de los pacientes, mediante aislación visual y acústica. Las áreas de procesamiento pueden o no estar se-paradas físicamente entre sí, pero su acceso debe ser limitado a quienes se desempeñan en el labo-ratorio. Todas las áreas están claramente señalizadas, in-cluyendo restricciones al ingreso, cuando ello co-rresponda. Los sanitarios para el público están en comunica-


229


ción directa con la sala de espera. Todas las áreas disponen de climatización ade-cuada al clima imperante en la localidad. La iluminación –natural y/o artificial-, permite el co-rrecto desempeño de las funciones del servicio. Todas las áreas carecen de barreras físicas para el desplazamiento del personal dentro de las áreas de procesamiento, más allá de las lógicas que impo-nen la existencia de mesadas y equipos.

10.1b) Los ambientes de procesamiento están construidos bajo Criterios de seguridad.

1.b) Los techos, paredes y suelos son lisos y fáciles de lavar, impermeables y resistentes a corrosivos y productos desinfectantes utilizados cotidianamente en el laboratorio. En esta área los suelos son antideslizantes y la su-perficie de las mesadas impermeables al agua y re-sistente a la acción de los desinfectantes, ácidos, álcalis, disolventes orgánicos y al calor moderado (preferentemente de mármol pulido, acero inoxida-ble, o materiales sintéticos cuya composición ase-gure características de resistencia y durabilidad). Estas estructuras no presentan rajaduras, descas-carados o fallas similares de mantenimiento.

1.b)



10.1c) El equipamiento disponible asegura la ope- 1c) El equipamiento abarca la oferta asistencial, aunque pueda haber determinaciones que por su

1c)


230


ratividad del servicio. baja frecuencia (u otras causas) se deriven a otros establecimientos. En éste último caso, debe existir

− Identificación de las determinaciones que se derivan;

− Listado de establecimientos a los que se deri-van determinaciones

− Convenios con los establecimientos de refe-rencia;

− Mecanismos de derivación segura, incluyendo medios y procedimientos.

Además del equipamiento específico, deben dispo-nerse de

− Sistemas que mantengan las condiciones de temperatura y humedad adecuadas a la mejor operación del los equipos disponibles, confort del personal y condiciones de las muestras.

− Sistemas de refrigeración para muestras y re-activos que requieran cadena de frío. Este equipamiento debe contar con o control permanente de temperatura, o alarmas por corte de suministro eléctri-

co, temperatura fuera de valores prees-

− Observación directa

− Descripción del equipamiento

− Normas activas de derivación de muestras

− Descripción de los sistemas de climatización.

− Sistemas de control de temperaturas de la ca-dena de frío, con sus registros.


231


tablecidos y o registros de los controles.

10.1d) Se asegura la higiene de manos del perso-nal.

1d) Todas las áreas de procesamiento cuentan con pileta, en número y tamaño acordes a la carga de trabajo. Los desagües preferentemente carecerán de sifón y los materiales con que están construidas son similares a los descriptos en caso de las mesa-das de trabajo.

1d)



10.1e) En los casos que corresponda, las muestras y otros materiales se descartan mediante estructu-ras específicamente diseñadas y construidas.

1e) El área de eliminación deberá estar claramente señalizada, aclarando tipo de muestras y materiales a descartar y ubicada de modo de permitir su rápido acceso.

1e)


− Observación directa. 10.1f) De ser necesario, está prevista la limpieza, secado, acondicionamiento y esterilización de mate-riales.

1f) Los materiales sometidos a esterilización pue-den ser elementos de vidrio, tips para micropipetas, medios de cultivo, etc. Estas funciones pueden ser cumplidas por la central de esterilización del establecimiento. Caso contrario, y en los casos que corresponda, dispondrá de un área con pileta (de las característi-cas ya descriptas), útiles de limpieza, desinfectan-tes, jabones, detergentes, mesadas y bandejas pa-ra el secado del material. Existen normas para to-das estas tareas. Según necesidades, está equipada con sistemas de

1f)



− Normas de limpieza, secado, acondiciona-miento y esterilización de materiales.


232


esterilización por calor húmedo, seco, plasma u otras alternativas. Los procedimientos están norma-tizados, con establecimientos de temperatura y tiempos según materiales. Se controla y registra la calidad de la esterilización en cada ciclo.

10.1g) Existe un responsable del laboratorio legal-mente autorizado para el desempeño de sus fun-ciones.

1g) El responsable del laboratorio (de aquí en más llamado Director Técnico a los fines del presente manual, aunque el cargo pueda tener diferente de-nominación), cuenta con

− Título profesional de Licenciado o Doctor en Bioquímica, Análisis Clínicos o titulación simi-lar, emitido por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

− Matrícula profesional habilitante, vigente y válida en la jurisdicción.

− Más de 5 (cinco) años de experiencia en la profesión y

− Demuestra capacitación en gestión sanitaria (actividades de capacitación en gestión de servicios de salud o similares).

− Eventualmente, certificados de especialidad. El Ministerio de Salud, por Resolución Nº

1g) Legajo del responsable.


233


1341/2013, reconoce las siguientes especialidades:

− Bioquímica clínica;

− Toxicología legal y forense;

− Bromatología;

− Biotecnología;

− Bioquímica del medio ambiente nutrición;

− Bioquímica industrial;

− Gestión de calidad en el laboratorio. 10.1h) Otros profesionales que se desempeñan en el laboratorio están legalmente autorizados para el desempeño de sus funciones. .

1h) Profesionales como bioquímicos, microbiólogos, genetistas, biotecnólogos, etc., deben contar con:

− Título profesional emitido por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

− Matrícula profesional habilitante, vigente y válida en la jurisdicción, cuando ello corres-pondiere.

− Eventualmente, certificados de especialidad (ver Criterio anterior).

1h) Legajos de los profesionales que se desempe-ñan en el laboratorio.

10.1i) Durante todo el horario de funcionamiento hay un bioquímico responsable.

1i) El responsable, o en su defecto un profesional bioquímico designado específicamente, debe estar presente durante todo el horario en que se obtienen

1i) Programa de turnos de los bioquímicos respon-sables.


234


y procesen las muestras. 10.1j) El personal técnico y administrativo del servi-cio es idóneo para la tarea que realiza.

1j) Deben existir legajos actualizados de los técni-cos y administrativos que muestren su idoneidad, en términos de capacitación, titulación y matrículas (en los casos en que ello corresponda). El personal de atención al público debe estar capa-citado en:

− En su función específica y

− En asesoramiento en preparación previa del paciente.

− En caso de contar con equipamiento informá-tico y disponer de un programa administrativo propio, debe estar capacitado en su manejo.

− El procesamiento está a cargo de técnicos y/o licenciados en bioquímica.

El personal dedicado a extracción y procesamiento de muestras, así como también a la limpieza de ma-teriales, recibe capacitación permanente en servicio y/o se le otorgan facilidades para acceder a capaci-tación externa.

1j)

− Legajos de todo el personal técnico y adminis-trativo.

− Programa y registros de capacitación al perso-nal de atención al público.

10.1k) Las áreas de espera, secretaría, extraccio-nes y procesamiento están claramente diferencia-das entre sí y señalizadas.

1k) La señalización de las áreas es clara y visible. Las áreas de espera y secretaría sólo requieren

1k) Observación directa.


235


equipamiento administrativo. 10.1l) Existen normas de restricción de acceso al sector de procesamiento.

1l) El acceso al área de procesamiento está prohi-bido para personas ajenas al laboratorio. Cada sector de procesamiento está claramente se-ñalizado.

1l)

− Normas activas.


10.1m) El servicio cumple con normas de biosegu-ridad.

1m) Existen normas activas de bioseguridad que deben contemplar como mínimo:

− Extracciones de sangre con agujas y jeringas descartables;

− Uso de los elementos de protección personal para la obtención y manipulación de muestras.

− Uso de pipetas y dispensadores automáticos para muestras y reactivos, en caso de no dis-poner de equipamiento automático;

− Limpieza de materiales e instalaciones en ba-se a hipoclorito de sodio, en las siguientes concentraciones: o Instrumental: 2%, o Desinfección general: 0,1% o Derrames de sangre: 0,5%.

− Descarte seguro de materiales contaminados y elementos cortopunzantes (lancetas, agujas,

1m) Normas activas de bioseguridad.


236


bisturíes).

PROCESOS 10.1n) La conducción del servicio está centralizada organizativa y administrativamente.

1n) El Director Técnico ejerce la autoridad y res-ponsabilidad de los procedimientos, y adopta las principales decisiones (normas, distribución de res-ponsabilidades, controles de calidad, etc.).

1n)

− Designación delo Director Técnico.

− Descripción y funciones del cargo.

− Ejemplos documentales de toma de decisiones por parte de la Dirección Técnica.

10.1o) Cuenta con definición de actividades y res-ponsabilidades de cada cargo y puesto de trabajo, así como de la línea de toma de decisiones.

1o) Tanto los niveles ejecutivos como los operativos están definidos y se cuenta con descripción de acti-vidades y responsabilidades de cada uno. La toma de decisiones se refleja en un organi-grama, cuyo diseño dependerá de la modalidad de gestión adoptada (lineal, matricial, etc.).

1o)

− Descripción de perfiles de puesto, con defini-ción de actividades y niveles de responsabili-dad.

− Organigrama funcional.

10.1p) Dispone de flujogramas que establecen el procesamiento de las determinaciones según las etapas pre-analítica, analítica y post-analítica, asig-nando los responsables de cada procedimiento.

1p) Cada sector o área tiene identificados sus pro-cedimientos, esquematizados mediante flujogramas de rápida accesibilidad, de modo de guiar y resolver dudas operativas al personal. Los flujogramas deben estar en lugares visibles pa-ra el personal.

1p)


− Flujogramas de cada sector o área.

10.1q) Asegura el funcionamiento durante las 24 horas en establecimientos con servicios de medi-cina crítica.

1q) El laboratorio debe funcionar en horarios diur-nos y nocturnos, días hábiles y feriados, con dispo-nibilidad de recurso humano presente en el estable-

1q) − Listado de personal profesional y técnico que


237


cimiento cuando existan servicios de Medicina Críti-ca. Los establecimientos sin servicios de medicina críti-ca deben contar al menos con personal en guardia pasiva y fácil acceso.

cubre las 24 horas

− Eventualmente, medios de comunicación con el personal en guardia pasiva.

10.1r) Se entregan instrucciones impresas para la preparación de los pacientes.

1r) Las instrucciones para los distintos análisis que requieren preparación especial, se encuentran im-presos, y establecen, además de las indicaciones de preparación

− La denominación del nosocomio,

− Domicilio,

− Horarios de atención al público y

− Medios de comunicación.

1r) Instructivos de preparación que se entregan a los pacientes.

10.1s) Los protocolos de resultados contienen la in-formación necesaria.

1s) Se entiende por información necesaria:

− Identificación del establecimiento;

− Identificación del paciente,

− Método de ensayo,

− Tipo de muestra,

− Resultado de los ensayos,

− Rango de resultados normales según técnica

1s) Protocolos de resultados.


238


utilizada.

− Identificación del profesional responsable. 10.1t) Existe un registro actualizado del equipa-miento en uso.

1t)Sin hacer diferencia entre equipos propios, en comodato, leasing u otras modalidades, el registro debe incluir

− Identificación del equipo (marca, modelo, etc.);

− En caso de equipos en comodato, empresa proveedora;

− El período de garantía;

− La ubicación del manual del usuario y

− El mantenimiento preventivo (por el proveedor en equipamiento no propio y el usuario en el propio).

− En todos los casos debe consignarse el tipo y marca de los equipos de reactivos (kits) que deben usarse para cada equipo.

1t) Registro de equipamiento, con todos los datos requeridos para garantizar su mantenimiento.

10.1u) Realiza controles de calidad internos y los registra.

1u) Está establecida la periodicidad de los controles internos (calibraciones de equipos, puesta a punto de técnicas); se registran las fechas y los resulta-dos. Las técnicas de calibración cotidianas deben trans-cribirse en instructivos rápida y fácilmente disponi-

1u)

− Registros de los controles de calidad internos.

− Instructivos de calibración.


239


bles para cada equipo. 10.1u.1) Participa sistemáticamente en un Pro-grama Externo de Control de Calidad.

1u.1) La participación en un Programa Externo de Control de Calidad, nacional o internacional, está plasmada en un documento. Existen registros de participación y, eventualmente, de actividades correctivas derivadas del mismo.

1u.1)

− Convenio de participación en un Programa Ex-terno de Control de Calidad.

− Documentación avalatoria de los ensayos del Programa Externo.

10.1v) Los estudios provenientes de áreas de inter-nación se resuelven en el día, salvo en aquéllos en que razones técnicas lo impidan.

1v) Si bien es aconsejable que existan horarios pa-ra la recepción de muestras, el laboratorio está en condiciones de procesar todas aquellas de urgencia que le sean solicitadas durante las 24 horas.

1v) Registros de estudios en internación.

10.1v.1) Los estudios de pacientes ambulatorios se resuelven en los menores plazos posibles.

1v.1) Es deseable que los estudios de rutina no re-quieran turno previo: se acepta toda la demanda espontánea. Para el resto, los tiempos de espera no deben superar las 72 horas.

1v.1) Registro de tiempo de espera para turno am-bulatorio.

10.1w) Cuenta con normas activas de procedi-mientos administrativos y analíticos que aseguran la confiabilidad de los resultados.

1w) Los procedimientos están estandarizados para evitar la variabilidad y los errores en los pasos del proceso. Se establecen mecanismos de validación aptos pa-ra este fin. Los procedimientos mínimos son:

− Etapa pre-analítica: admisión del paciente, identificación y trazabilidad. Toma de mues-tras, centrifugación. Derivación de muestras.

1w) Normas activas de procedimientos administrati-vos y analíticos.


240


Listado de muestras a derivar y lugar.

− Etapa analítica: fichas técnicas de las determi-naciones más frecuentes, calibración, control de calidad interno, control de calidad externo.

− Etapa post-analítica: verificación y validación de datos, valores críticos de alarma, liberación del informe, tiempos de entrega de informes.

Todas las normas se encuentran al alcance del per-sonal del laboratorio. El responsable verifica sis-temáticamente que se han cumplido los procedi-mientos establecidos.

10.1x) El laboratorio cuenta con un dispositivo ade-cuado para el descarte de muestras claramente identificado.

1x) El área de descarte de muestras debe estar cla-ramente señalizado y permitir un rápido acceso.

1x) Observación directa.

10.1y) Existe suficiente cantidad de recipientes para residuos biopatogénicos.

1y) Tiene en existencia las bolsas y contenedores del tipo y color necesarios según normas vigentes en la jurisdicción. Se considera cantidad suficiente cuando al final de cada turno de enfermería los recipientes cuentan con una capacidad libre de al menos 25%.

1y) Observación directa.

10.1z) Todas las áreas del laboratorio se encuen-tran en correctas condiciones de mantenimiento, orden e higiene.

1z) Existen normas de limpieza general. No existen desechos fuera de los contenedores o lugares especialmente destinados para ello.

1z)

− Normas activas de limpieza general, con indi-caciones, por áreas, sobre


241


No existen grietas ni descascarados en paredes, cielorrasos ni pisos. No existen filtraciones de agua en paredes, pisos ni techos. Los sanitarios (para públicos y personal) están lim-pios y disponen de contenedores para desechos. Tampoco se evidencian pérdidas de agua en cani-llas ni artefactos sanitarios. Los pisos están limpios y las áreas de secretaría muestran sus papeles de trabajo ordenados. No se observa evidencia de insectos, roedores ni ningún otro tipo de vectores.

o Elementos a utilizar para la limpieza, o Frecuencia de limpieza, o Responsable/s de la limpieza.

10.1aa) Cuenta con un sistema informatizado de gestión (SIL).

1aa) El SIL puede haber sido desarrollado en el propio laboratorio, haber sido provisto por una em-presa dedicada a su producción o por los propios fabricantes de los equipos analíticos automáticos. Las funciones mínimas son:

− Registro de pacientes

− Registro de las determinaciones a realizar,

− Identificación segura de muestras,

− Registro de resultados,

1aa)


− Documentación avalatoria del sistema informa-tizado de gestión (SIL).


242


− Emisión de protocolos,

− Creación de una base de datos que permite estudios epidemiológicos, de producción y costos.

10.1ab) Los profesionales del servicio mantienen permanente intercambio de información con el cuerpo médico.

1ab) El intercambio de información se evidencia mediante la participación en la discusión de los ca-sos a través de ateneos y reuniones clínicas, co-mités, ateneos bibliográficos, actividades de inves-tigación, etc. Existen registros que muestran esta participación.

1ab) Registros de ateneos y otras actividades de participación.


243

10.2. Anatomía patológica TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

El establecimiento debe disponer de un servicio de Anatomía Patológica, con el fin de realizar todos los procedimientos requeridos para establecer diagnósticos anatomopatológicos, cuando ello corresponda. El servicio puede estar dentro del nosocomio o fuera de su planta física, bajo la misma o una diferente razón social. En este último caso debe existir una rela-ción formal entre el servicio y el establecimiento asistencial, en la que se detallen claramente las prestaciones objeto del mismo.

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 10.2a) La estructura del servicio es adecuada y su-ficiente para cubrir la demanda.

2a) El servicio cuenta con diferentes ámbitos en los que desarrollar sus actividades, siendo las mínimas:

− Un laboratorio de procesamiento de muestras;

− Un área administrativa;

− Una morgue (en los establecimientos con in-ternación), compuesta de o Sala de autopsias con equipamiento

completo (mesa de autopsias, mesadas de trabajo, instrumental, iluminación quirúrgica, lavadero, provisión de agua fía y caliente, almacenamiento de insu-mos, etc.).

o Sala de depósito de cadáveres con refri-geración;

− Sanitarios para el personal. La ubicación de la morgue debe ser tal que no sea

2a)


− Planos del servicio.


244

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE paso necesario para el desplazamiento de un servi-cio a otro, debe tener acceso controlado, con facili-dad de evacuación directa al exterior para facilitar la entrega del cadáver a los familiares y debe tener re-lación directa o de fácil comunicación con los de-más servicios hospitalarios, ya sea de manera hori-zontal o vertical (por ascensor). Toda el área cuenta con sistemas de ventilación que aseguren la eliminación de olores. Las áreas están construidas con materiales lisos, fácilmente lavables y resistentes a corrosivos. El mobiliario en acero inoxidable u otros materiales que faciliten su descontaminación y desinfección. El equipamiento es tal que permita realizar los pro-cedimientos correspondientes al diagnóstico macro y microscópico.

10.2b) Está a cargo de un médico especialista en Anatomía Patológica.

2b) El profesional a cargo cuenta con:

− Título profesional, emitido por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación de la Nación;

− Certificado de Especialización en Anatomía Patológica o similar, expedido por institución reconocida por el Ministerio de Salud de la

2b) Legajo del responsable con título, matrícula y certificaciones.


245

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE Nación;

− Preferentemente, Recertificación Profesional emitida por autoridad de aplicación o institu-ción reconocida;

− Documentación de capacitación en gestión de servicios de salud o similar;

− Al menos 5 (cinco) años de experiencia en la especialidad;

− Matrícula profesional vigente y válida en la ju-risdicción.

10.2c) De existir otros profesionales médicos, de-ben cumplir con las exigencias de ley para el ejerci-cio de su profesión.

2c) Otros profesionales médicos del servicio deben

− Contar con título profesional, emitido por uni-versidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación de la Nación;

− Disponer de Certificado de Especialización en Anatomía Patológica o similar, expedido por institución reconocida por el Ministerio de Sa-lud de la Nación;

− O encontrarse cursando una Residencia en Anatomía Patológica o similar.

Todos estos profesionales contarán con Matrícula Profesional vigente y válida en la jurisdicción.

2c) Legajos de los profesionales médicos del servi-cio.


246

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.2d) Los técnicos del servicio demuestran idonei-dad en sus tareas.

2d) Los técnicos cuentan con título profesional y, si corresponde, matrícula vigente y válida en la juris-dicción en los casos en que así corresponda.

2d) Legajos de los técnicos del servicio.

PROCESOS 10.2e) Existen normas de procedimiento que esta-blecen los mecanismos por los que las muestras llegan al servicio.

2e) Las normas, abarcan el acondicionamiento, el transporte y la recepción de muestras, según co-rresponda y

− Fueron elaboradas por o con la intervención del servicio de Anatomía Patológica,

− Deben estar disponibles y ser conocidas por el personal de todas las áreas en las que se extrai-gan muestras con destino a su estudio anatomo-patológico. En especial en quirófanos, deben in-dicar cómo se deben disponer los especímenes para su conservación.

2e) Normas activas de procedimientos técnicos.

10.2f) El procesamiento –y eventualmente la deri-vación- de las muestras están normatizados.

2f) Existen normas activas de procedimientos técni-cos, que abarcan la totalidad de los estudios que componen la oferta del servicio. Eventualmente, existen normas de derivación a es-tablecimientos de referencia para estudios que por razones de frecuencia (u otras), no se realicen en el servicio. En estos casos las normas determinan

− Los distintos tipos de preparación para el trans-

2f)

− Normas activas de procedimientos técnicos.

− Normas activas de derivación de muestras.

− Convenios con los establecimientos de referen-cia.


247

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE porte,

− Los medios de transporte,

− Los establecimientos de referencia. Existen convenios con los establecimientos de refe-rencia.

10.2g) La gestión de la morgue está normatizada. 2g) Las normas están referidas a la recepción y tra-tamiento de cadáveres, nacidos muertos, segmen-tos y partes anatómicas. Las normas establecen aspectos relacionados con las gestiones administrativas y técnicas (identifica-ción, depósito, conservación y salida de especíme-nes), certificados, registros, bioseguridad etc.

2g) Normas activas de la morgue.

10.2h) El servicio participa activamente en la asis-tencia clínica.

2h) Además de sus funciones específicas, tiene participación activa en ateneos, discusiones de ca-sos, etc., los que se registran.

2h) Registro de ateneos, discusiones de casos y otras actividades.

10.2i) Eventualmente, el servicio participa en tareas docentes del establecimiento.

2i) En los establecimientos que cumplen tareas do-centes, sean de grado, posgrado o residencias, es fundamental que se incorpore el enfoque anatomo-patológico.

2i) Documentación avalatoria de la participación del servicio en tareas docentes.


248

10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

RECURSOS HUMANOS 10.3a) Los profesionales responsables de cada mo-dalidad incluida en la oferta asistencial cuentan con capacitación específica.

3a) Los títulos necesarios son:

− Médico, otorgado por Universidad pública o pri-vada reconocida por el Ministerio de Educación.

− Según sea el caso, Certificado de Especialista en o Angiología general y hemodinamia, o Cardiología Intervencionista, o Diagnóstico por imágenes, o Medicina nuclear.

3a) Legajos de los profesionales responsables de cada modalidad incluida en la oferta asistencial.

10.3a.1) El responsable del servicio y los responsa-bles de cada modalidad cuentan con antigüedad su-ficiente para el ejercicio del cargo.

3a.1) Se considera una antigüedad mínima de 5 (cinco) años en el ejercicio de la especialidad.

3a.1) Legajos de los profesionales responsables de cada modalidad incluida en la oferta asistencial.

10.3a.2) El responsable del servicio cuenta con ca-pacitación en administración médica.

3a.2) El responsable demuestra haber cursado al menos una actividad de capacitación en administra-ción o gestión de servicios de salud o equivalente.

3a.2) Legajo del profesional responsable del servi-cio.

10.3a.3) El resto de los médicos del servicio cuen-tan con capacitación específica.

3a.3) Los médicos del servicio

− Cuentan con Certificado de Especialidad (ver Cri-terio 10.3a), o

− Tienen residencia completa en alguna de esas

3a.3)

− Legajos de los profesionales actuantes en el ser-vicio.

− Registro de capacitaciones en el uso de los equi-


249

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE especialidades, o

− Demuestran una antigüedad mínima de 3 (tres) años en el ejercicio de la modalidad, o

− Se hallan cursando una residencia en alguna de las especialidades en un servicio debidamente reconocido para ello.

− Demuestran capacitación en la operación del equipamiento a su cargo.

pos que operen.

10.3b) Todos los profesionales médicos y técnicos –cuando ello sea exigible-, están habilitados legal-mente para el ejercicio de su profesión.

10.3b) Los profesionales y técnicos cuentan con matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdic-ción. El responsable cuenta con Autorización Individual de Uso de equipos de Rx (Ley 17.557y Decreto Re-glamentario 6320/68, sus modificatorias y ampliato-rias), emitida por la Dirección de Registro, Fiscali-zación y Sanidad de Fronteras del Ministerio de Sa-lud de la Nación o autoridad de aplicación juris-diccional y cuando corresponda, también para el uso de equipos de Resonancia Magnética (RM).

3b)

− Legajos de profesionales y técnicos.

− Autorización Individual de Uso de Equipos de Rx.

− En su caso, Autorización Individual de Uso de Equipos de Resonancia Magnética.

10.3c) Los técnicos radiólogos, además del título habilitante, cuentan con capacitación específica y antigüedad en la modalidad en la que se desempe-ñan

3c) Los técnicos radiólogos tienen capacitación es-pecífica y se han desempeñado en la modalidad asignada durante más de 1 (un) año.

3c)

− Legajos del personal técnico

− Registro de capacitaciones en el uso de los equi-


250

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE pos que operen.

10.3d) En caso de desarrollar estudios y/o prácticas terapéuticas mediante el uso de radioisótopos, el responsable del área y todos los profesionales cuentan con las autorizaciones necesarias.

3d) El responsable del área y los encargados de la realización de los estudios, de los tratamientos y de la emisión de informes,

− Son médicos,

− Especialistas en Medicina Nuclear y

− Están autorizados por la Autoridad Regulatoria Nuclear (ARN) para la tenencia y uso de cada uno de los isótopos radiactivos que utilicen. Por ejemplo, I131, Tc99, Ga67, etc.

3d) Legajos del responsable y profesionales médi-cos.

10.3e) Los técnicos en medicina nuclear cuentan con las autorizaciones necesarias.

3e) La ARN emite autorización de uso de radioisó-topos también a los técnicos en medicina nuclear.

3e) Legajos de los técnicos en medicina nuclear.

RECURSOS FÍSICOS Y EQUIPAMIENTO 10.3f) El equipamiento está acorde a la oferta asis-tencial del establecimiento.

3f) El tipo, número y disposición de los equipos de imágenes se corresponde con las prácticas que se desarrollan.

3f) Listado de equipos y de prácticas que se efect-úan.

10.3g) Los establecimientos en los que se lleven a cabo prácticas invasivas y/o endoscópicas deberán disponer de los elementos necesarios para ello.

3g) Se consideran necesarios los siguientes:

− Capacitación específica de los profesionales responsables de cada tipo de estudios invasi-vos.

− Disponibilidad de médicos especialistas en anestesiología, cuando el tipo de estudios lo re-

3g)

− Listado de los responsables médicos de los estu-dios invasivos con indicación de la formación o capacitación. Los responsables de estudios inva-sivos sin capacitación en imagenología pueden ser asistidos por especialistas en esta disciplina.


251

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE quiera.

− Instrumental y/o equipamiento no imagenológico de apoyo.

− Provisión de ropa quirúrgica estéril, guantes, barbijos y demás elementos necesarios, even-tualmente descartables.

− Facilidades para el depósito de material estéril, en correctas condiciones de higiene y seguridad (fácil limpieza, no contacto con pisos, paredes ni techos, accesibilidad limitada al personal autori-zado, etc.). Esto incluye, de corresponder, la-vado, secado y almacenamiento de endosco-pios.

− Listado de profesionales anestesiólogos.

− Observación directa y listado del instrumental dis-ponible, así como de la ropa quirúrgica y demás elementos.

10.3h) Cada una de las modalidades imagenológi-cas dispone de locales específicamente a ellas.

3h) En cada local no se desarrollan otras prestacio-nes que las propias, por lo que existen tantos loca-les como equipos de imagenología. Hacen excepción las prestaciones de ecografía, en las que se puede aceptar la coexistencia de ecó-grafos de distinto tipo, siempre que sean utilizados de a uno por vez.

3h)

− Observación directa;

− Planos arquitectónicos de los servicios.

10.3h.1) Todas las salas de estudios son de tamaño suficiente.

3h.1) Las salas permiten la libre deambulación de pacientes y personal. No existen barreras físicas para el desplazamiento dentro de cada sala, más allá de las lógicas que imponen la existencia de me-

3h.1)



252

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE sadas, equipos, etc. Los accesos a las salas permiten el paso de cami-llas. En establecimientos con servicios de medicina crítica el tamaño de estos accesos se corresponde con el de las camas específicas para traslado de estos pacientes.


10.3h.2) Los vestidores para pacientes respetan sus derechos de propiedad y privacidad.

3h.2) Los vestidores son áreas cerradas, en con-tacto directo con las salas de estudios, que cuentan con mobiliario que facilita depositar las ropas de los pacientes y proteger su propiedad y privacidad. La construcción de los vestidores asegura privaci-dad visual y auditiva. La circulación del paciente a los vestidores debe ser

− Ingreso: desde la circulación de pacientes.

− Salida: directa hacia la sala de estudios.

− Finalizada la práctica, se invierte el sentido de circulación del paciente.

3h.2)



10.3h.3) Todas las salas de estudios cuentan con facilidades para la higiene de manos del personal.

3h.3) Debe disponer de

− Pileta con disponibilidad permanente de agua, jabón y toallas descartables (se eximen salas de RM, en las que las piletas deben estar ubi-cadas fuera de la sala de estudios).

3h.3)




253


− Dispensadores de solución hidroalcohólica al 70% o similar.

− Disponibilidad de guantes y demás elementos estériles necesarios.

10.3h.4) El área de higiene de manos dispone de cartelería recordatoria de las técnicas de lavado (agua y jabón y alcohol al 70%).

3h.4) La cartelería puede ser perfectamente la reco-mendada por la OMS y disponible en su página web.

3h.4) Observación directa.

10.3h.5) Dispone de áreas adecuadas para la pre-paración de insumos.

3h.5) Existe mesada o mesadas, fijas o móviles, adecuadas a la preparación y manipulación de con-trastes, otros medicamentos, catéteres y productos médicos, que aseguren condiciones de higiene co-rrespondientes al manipuleo de materiales estériles. Se eximen salas de RM, en las que estas facilida-des deben estar ubicadas fuera de la sala de estu-dios.

3h.5)



10.3h.6). Los zócalos de las salas de estudios inva-sivos aseguran su correcta higiene.

3h.6) Los ángulos entre paredes y piso (y prefe-rentemente entre paredes y techos) están construi-dos según el modelo sanitario, favoreciendo su lim-pieza y evitando la acumulación de suciedad.


10.3h.7) Los revestimientos son adecuados y están en correctas condiciones de mantenimiento.

3h.7) Todas las salas de estudios cuentan con pa-redes, pisos y techos revestidos con materiales li-sos, resistentes, fácilmente lavables y antiadheren-tes y no muestran descascarados, roturas, etc. Deben resistir la acción de sustancias químicas, de-



254

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE sinfectantes, jabones, detergentes, etc., en especial las salas de estudios contrastados e invasivos.

10.3h.8) Las salas de estudios cuentan con sanita-rio propio, cuando ello corresponda.

3h.8) Se entiende como sanitario propio aquel en el que el acceso se efectúa desde dentro de la sala, aunque pueda tener doble acceso para mayor efec-tividad. Si bien es aconsejable que todas las salas dispon-gan de servicios sanitarios propios para pacientes, esto será imprescindible en las que se realicen es-tudios ginecológicos, obstétricos, gastroenterológi-cos y/o urológicos.

3h.8)



10.3i) Los comandos de los equipos se encuentran separados de la/s sala/s de estudios y correcta-mente identificados.

3i) El/las área/s de comandos está/n separada/s de la/s sala/s de estudios, aunque con acceso directo desde ella/s. Está/n claramente identificada/s como de acceso restringido, de modo de impedir la entrada de per-sonas no autorizadas.

3i) Señalización de la/s área/s de comandos, en las que se especifiquen las restricciones de ingreso.

10.3j) El Servicio dispone de un área de recupera-ción post prácticas invasivas.

3j) Prácticas como los cateterismos vasculares y otras requieren de un período de algunas horas de recuperación para asegurar la hemostasia en el si-tio de la introducción y la normalización de los parámetros vitales. En el caso de los pacientes ambulatorios se re-quiere un área con equipamiento que asegure su

3j) Observación directa


255

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE estadía en condiciones adecuadas.

10.3k) Existen avisos visibles y claros acerca de las restricciones para el acceso a las diferentes salas.

3k) Cada una de las salas debe contar con señales que impidan que el acceso durante la realización de estudios. Los avisos deben contener restricciones al acceso de pacientes y personal en áreas con riesgo au-mentado, no sólo en equipamiento emisor de radia-ción ionizante, sino también en otros, como los equipos de resonancia de alto campo. Recomendación: las características arquitectónicas de las salas de RM, debieran respetar las Guías pa-ra las Prácticas Seguras de RM, del Colegio Ameri-cano de Radiología18.

3k) Observación directa

10.3l) Todos los equipos emisores de radiaciones electromagnéticas (radiología, mamografía, TAC, RMN), cuentan con las habilitaciones correspon-dientes para su funcionamiento.

3l) Esta habilitación es emitida por la Dirección de Registro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras del Ministerio de Salud de la Nación (Ley 17.557 y De-creto Reglamentario 6320/68, sus modificatorias y ampliatorias), o autoridad de aplicación jurisdiccio-nal. Es imprescindible para el funcionamiento de es-tos equipos.

3l) Habilitaciones de los equipos emisores de radia-ción electromagnética.

10.3m) El servicio cuenta con un sistema de regis-tro de imágenes médicas que asegura la calidad de

3m) Las características del sistema de registro de imágenes dependerán del tipo de equipamiento dis-ponible. Puede ser digitalizado o mediante revela-

3m) Descripción del sistema de registro de imáge-nes.

18ACR Guidance Document on MR Safe Practices: 2013. J Mag. Res. Imaging37:501–530.


256

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE las imágenes. doras automáticas. 10.3m.1) La información del sistema de registro de imágenes médicas es almacenada de manera se-gura.

3m.1) Deben existir sistemas de backup y de provi-sión ininterrumpida de energía que eviten la pérdida de información ante cortes del suministro eléctrico y otras eventualidades.

3m.1) Sistemas de backup y provisión ininterrum-pida de energía.

10.3n) En caso de utilización de radioisótopos, el servicio cuenta con los espacios adecuados para su operación segura.

3n) Los espacios son mínimamente de

− Diagnóstico,

− Tratamiento,

− Almacenamiento, preparación y descarte de ra-dioisótopos.

Todos los espacios deben estar suficientemente aislados entre sí (incluyendo salas de espera y sa-nitarios exclusivos para pacientes inyectados) y aprobados por la ARN. La disposición final de radioisótopos, en caso nece-sario, la efectúa una empresa específicamente habilitada para ello.

3n)

− Observación directa del bunker o el recinto y la señalización.

− Certificado de aprobación por la ARN.

− Convenio con empresa de retiro de los isótopos decantados.

10.3n.1) Se encuentra inscripto como Generador de Residuos Peligrosos (Ley 24.051 y Decreto N° 831/93, reglamentario) y dispone de un sistema pa-ra su tratamiento.

3n.1) Los residuos peligrosos producidos por el ser-vicio son periódicamente retirados por empresas especializadas en su disposición final. En caso de utilizar solamente radioisótopos de vida ultracorta, debe disponer de un procedimiento efec-

3n.1) Inscripción como Generador de Residuos Pe-ligrosos y contrato con empresa autorizada para ese fin.


257

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE tivo de decantación.

10.3o) Existe una sala destinada al análisis de los estudios y emisión de informes por parte de los médicos especialistas.

3o) La sala de informes cuenta con equipamiento necesario para la visualización adecuada de los es-tudios, en cantidad y calidad adecuadas al tipo de estudios que se realizan. El diseño, accesos, ubicación y señalización de la sala de informes aseguran la debida privacidad.

3o)


− Señalización del área de informes que identifi-que las restricciones al acceso.

10.3p) Se asegura la correcta climatización e ilumi-nación de las salas de estudio, informes y otras.

3p) Existen sistemas de acondicionamiento am-biental que aseguren adecuado confort al personal y pacientes. La iluminación artificial debe asegurar condiciones correctas de trabajo (lectura de instrumentos, visua-lización de pacientes, etc.).

3p)


− Documentación descriptiva de los sistemas de climatización e iluminación.

10.3q) Los materiales e insumos se conservan en condiciones seguras.

3q) Se entiende por condiciones seguras

− Condiciones ambientales suficientes para permi-tir un correcto almacenamiento de los insumos (abrigo de la humedad, luz y otras radiaciones en los casos que corresponda).

− Las cajas no evidencian golpes ni maltrato; no hay cajas abiertas accidentalmente ni apoyadas directamente en el piso.

− Las áreas de depósito se encuentran comunica-das con la/s sala/s de estudios y procesamiento

3q) Observación directa. Señalización del depósito de materiales en la que se especifiquen las restricciones de ingreso.


258

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE de imágenes.

− Las áreas están claramente identificadas como para impedir el acceso de personas no autoriza-das.

− Los materiales se encuentran ordenados e iden-tificados, permitiendo su rápida disponibilidad.

− Existe un sistema de control de stocks que ga-rantice disponibilidad permanente.

PROCESOS 10.3r) La disponibilidad del servicio es amplia.

3r) En los establecimientos con internación, se en-cuentra disponible las 24 horas, los 365 días del año. Cuenta con técnicos radiólogos en disponibilidad suficiente garantizando la realización de los estu-dios urgentes dentro de un máximo de 60 minutos.

3r) Listado del personal técnico, con sus horarios y modalidades de trabajo.

10.3s) Los estudios se realizan en condiciones ade-cuadas de higiene, comodidad y privacidad de los pacientes.

3s) Se facilitan camisolines o vestimentas similares que reemplazan la ropa del paciente durante la du-ración del estudio.

3s) Observación directa.

10.3t) Los servicios con atención ambulatoria cuen-tan con un sistema de otorgamiento de turnos para estudios programados.

3t) El sistema puede ser informático o no, siempre que cumpla con sus funciones y no se evidencien inconvenientes para el otorgamiento de turnos (lis-tas de espera, colas para conseguir turno, etc.). Es deseable que exista más de una vía para la soli-

3t) Sistema de registro de turnos.


259

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE citud de turnos (telefonía, Internet, etc.).

10.3t.1) Los informes de resultados son completos, se entregan dentro de tiempos razonables y se re-gistran.

3t.1) Los informes están fechados y cuentan con:

− Fecha de emisión;

− Identificación del servicio;

− Identificación del paciente;

− Identificación del estudio;

− Descripción de hallazgos, conclusiones y even-tualmente, recomendaciones.

− Identificación, firma y número de matrícula del profesional médico responsable.

Se considera razonable su entrega dentro de los 2 (dos) días hábiles del momento de la realización. Se entrega un preinforme al finalizar el estudio en los casos de urgencia. Copias de los informes de los estudios se encuen-tran en un archivo histórico (en cualquier tipo de soporte).

3 t.1)

− Ejemplos de informes de resultados.

− Registro de informes de estudios.

10.3t.2) Se evitan las suspensiones o postergacio-nes de estudios no relacionadas con el paciente.

3t.2) Se analizan los casos de suspensión o poster-gación de estudios por causas no relacionadas con el paciente y se desarrollan acciones preventivas y correctivas.

3 t.2)

− Registros de suspensiones y postergaciones y análisis de sus causas.


260


− Ejemplo de acciones correctivas y preventivas. 10.3t.3) La programación de los estudios está asig-nada a un responsable.

3t.3) El responsable de la programación de estudios coordina las actividades, asegurando condiciones óptimas del servicio y de los pacientes.

3 t.3)

− Designación del responsable de la programación del servicio;

− Documentación avalatoria de la programación de los servicios.

10.3t.4) En los casos que los estudios lo requieran, se entregan a los pacientes ambulatorios o sus fa-miliares instrucciones impresas para la preparación de los pacientes.

3t.4) Las instrucciones impresas para estudios que requieren preparación previa, indican:

− Respecto del estudio: o Identificación del paciente y del estudio; o Período de ayuno previo; o En caso necesario, eventual suspensión de

medicaciones previas; o Indicación y dosificación (dosis y horario) de

antiflatulentos, sustancias de contraste, etc.

− Respecto del servicio: o Denominación del servicio, o Domicilio, o Horarios de atención y o Medios de comunicación.

3 t.4) Formularios de instrucciones para pacientes.


261

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.3t.5) Dispone del equipamiento y procedimientos normatizados para la prevención y tratamiento de reacciones adversas a los medios de contraste.

3t.5) Se investiga el riesgo de reacciones adversas a medios de contraste a través del análisis de los antecedentes del paciente y otras modalidades adecuadas. En los casos de riesgo aumentado, se toman medidas de prevención (indicación de profi-laxis, etc.). Toda esta información se registra en la HC del paciente. Para el tratamiento de reacciones adversas dispone del equipo necesario (balón de resucitación; larin-goscopio; cánulas traqueales; soluciones electrolíti-cas intravenosas; medicación vasoactiva; cortico-esteroides y antihistamínicos; O2 y material des-cartable (jeringas, agujas, cánulas o catéteres en-dovenosos, guías, etc.); material de curaciones es-terilizado (instrumental, guantes, gasas, antisépti-cos, etc.).

3 t.5)

− Normas activas para la prevención y el trata-miento de reacciones adversas.

− Registro de acciones de prevención.


10.3t.6) Se verifica la calidad de los estudios antes que el paciente se retire del servicio.

3t.6) Siempre que fuera posible, el médico radiólogo -o el técnico actuante- deben constatar la calidad del estudio efectuado previamente antes que el pa-ciente se retire del servicio.

3t.6) Normas activas de evaluación previa al egreso del paciente de la calidad y corrección de los estu-dios.

10.3u) Los profesionales del servicio intervienen en actividades formales (ateneos clínicos o similares) con el resto de los equipos asistenciales.

3u) Los ateneos o reuniones clínicas deben estar registrados en actas o minutas.

3u) Registro de ateneos o similares

10.3v) Se protege al personal del efecto de las ra-diaciones ionizantes.

3v) Existen normas de procedimiento tendientes a minimizar el riesgo de exposición a radiaciones y

3v)

− Normas activas de minimización del riesgo de


262

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE todo el personal potencialmente expuesto:

− Está equipado con elementos de protección (guantes y delantales plomados, etc.);

− Dispone de instrumentos personales de medición de la exposición, de acuerdo con las normas de seguridad dictadas por la autoridad competente;

− Su régimen laboral contempla lo prescripto por la legislación vigente respecto de la actividad.

exposición a radiaciones ionizantes.

− Observación directa del equipamiento.

10.3w) Todos los equipos están sometidos a un programa de mantenimiento a cargo de personal especializado.

3w) En el concepto de equipos se incluyen no sólo los asistenciales, sino también los de apoyo (siste-mas de gestión de pacientes, de información médi-ca, de almacenamiento, distribución y resguardo de imágenes, impresoras de imágenes, etc.). El mantenimiento preventivo, incluyendo calibracio-nes periódicas cuando corresponda, se efectúa de acuerdo a especificaciones del fabricante, responde a un cronograma previo y existe registro de las ac-ciones. El mantenimiento correctivo se ejecuta cada vez que fuera necesario y se registra. En todos los casos, el registro incluye fecha, hora, actividad ejecutada e identificación del responsable. El personal de mantenimiento, propio o contratado,

3w)


− En caso de personal propio: legajos con antece-dentes, títulos y certificaciones.

− Si el servicio es tercerizado: contrato respectivo en el que se asegure la capacitación del perso-nal asignado.


263

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE cuenta con capacitación específica.

10.3x) Se evalúa el riesgo quirúrgico de pacientes que serán sometidos a prácticas invasivas progra-madas.

3x) El riesgo quirúrgico está normatizado y se in-cluye en la HC. En establecimientos ambulatorios sólo deben reali-zarse estudios de pacientes con niveles I) y II) de riesgo (Resolución N° 282/94 MSAL).

3x) Normas activas de realización del riesgo quirúr-gico.

10.3y) Se obtiene consentimiento informado previa-mente a la realización de prácticas invasivas o po-tencialmente peligrosas.

3y) Toda práctica invasiva o potencialmente peli-grosa, incluyendo las de investigación y aquellas sobre las que no existe clara evidencia de resulta-dos, deben ser sometidas a un proceso de obten-ción de consentimiento informado de acuerdo con el marco legal vigente (Ley 26.529 de Derechos del Paciente, su reglamentación, modificatorias y am-pliatorias). La obtención del consentimiento informado está normatizado, respetándose el derecho del paciente o sus familiares a la libre toma de decisiones. Para ello, salvo casos de extrema urgencia con riesgo de vida, se les brinda toda la información médica im-prescindible en lenguaje llano y se otorga el tiempo necesario para permitir la reflexión. Finalmente, se concreta mediante un formulario es-pecíficamente diseñado que contiene de la expre-sión del deseo de los interesados y las firmas del paciente o responsable, del profesional actuante y

3y)

− Procedimiento de obtención del consentimiento informado.

− Formulario de consentimiento informado.

− Registro de formularios de consentimiento infor-mado.


264

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE de un testigo. Estos formularios son registrados y mantenidos a resguardo seguro (idealmente se de-ben incorporar a la HC del paciente). Las normas también respetan el derecho del pa-ciente o sus allegados a no aceptar la realización de la práctica propuesta y de revocar un consenti-miento otorgado previamente.


265

10.4. Medicina transfusional TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

El servicio puede ser propio o contratado. En algunas ciudades existe un Banco de Sangre central que abastece a todos los nosocomios de la ciudad. En caso de servicios contratados, es responsabilidad de la institución verificar que cumple con las normas de calidad requeridas ya que, en el momento de la evaluación, será evaluado como si formara parte del establecimiento asistencial. Según la Resolución Nº 865/06 del Ministerio de Salud de la Nación, derogada por la Re-solución 797/13, y actualizada por ésta y las Resoluciones MSAL 138/2014 y 1507/2015, existen 3 tipos de servicios:

1. Servicio de Transfusión Hospitalaria: servicios intrahospitalarios sin atención de donantes. 2. Centro Regionales de Hemoterapia: bancos centralizados de hemoterapia. 3. Bancos de Sangre Intrahospitalarios: bancos de sangre pertenecientes a una institución que atienden sus donantes y realizan las transfusiones en sus

pacientes. Los presentes Estándares se refieren a la primera alternativa. 10.4a) La estructura permite la realización de las ta-reas asignadas en un ambiente seguro.

4a) Dispone de un local y equipamiento de uso ex-clusivo, cuyas características sean las necesarias para el eficaz desarrollo de sus funciones (heladera, freezer, centrífuga, baño María de 37ºC; aglutinos-copio; sellador térmico de tubuladuras; agitador de plaquetas, etc.). Las características y temperaturas de conservación son:

− Heladera (homologada para almacenamiento de sangre: puerta vidriada y control, alarma y re-gistro de temperatura): entre 2 y 6 grados centí-grados.

− Freezer (adecuado para almacenamiento de

4a)


− Características del equipamiento.


266

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE plasma y/o crioprecipitados: motor indepen-diente y control, alarma y registro de tempera-tura): entre -20 y -24ºC.

10.4b) El personal médico cuenta con capacitación específica en la especialidad y está habilitado para ejercer su profesión.

4b) El Jefe o responsable debe tener

− Título de médico, otorgado por Universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

− Certificado de Especialista en Hemoterapia o si-milar, otorgado por institución reconocida en la jurisdicción.

− Matrícula profesional vigente y válida en la juris-dicción.

− Capacitación en gestión de servicios de salud o similar.

En caso de existir otros médicos, deberán cumplir las mismas exigencias que el responsable o jefe, con excepción de la capacitación en gestión. En las localidades donde no existan especialistas en un radio no menor de 100 (cien) Km, se admitirá a profesionales médicos que acrediten no menos de 5 (cinco) años de experiencia en la especialidad.

4b) Legajos del responsable del servicio y del resto de los profesionales médicos, con certificaciones profesionales y de matrícula.

10.4b.1) El personal técnico cuenta con capacita-ción específica en esta actividad y está habilitado

El personal técnico cuenta con 4b.1) Legajos de los técnicos del servicio, con certi-ficaciones profesionales y de matrícula, si corres-


267

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE para ejercer su profesión. − Certificado de capacitación, emitida por orga-

nismo reconocido;

− Matrícula profesional vigente y válida en la juris-dicción.

− Matrícula profesional vigente y válida en la juris-dicción, cuando ello corresponda.

ponde.

10.4c) Si dispone de servicios de medicina crítica, cuenta con guardia activa las 24 horas.

4c) En estos casos el servicio debe tener al menos personal técnico permanente, para abastecer even-tuales necesidades del establecimiento.

4c) Listados de guardias activas, con individualiza-ción de los técnicos de cada día.

10.4d) El servicio es responsable de realizar los procedimientos básicos de la especialidad.

4d) Las actividades están normatizadas y abarcan al menos las técnicas básicas de su responsabili-dad:

− Agrupamiento;

− Compatibilización;

− Transfusión de sangre y/o sus derivados. Además dispone de normas administrativas que in-cluyan el mantenimiento y actualización de los re-gistros y Criterios de citación.

4d) Normas activas de procedimientos técnicos y administrativos.

10.4e) Debe mantener registros de receptores, según normas legales de la jurisdicción.

4e) Salvo normas en contrario, deben existir un Re-gistro de receptores, compuesto por una ficha o si-milar, identificada por un código que contiene los

4e) Registro de receptores


268

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE datos del paciente y la terapéutica recibida.

10.4e.1) La gestión está normatizada y permite es-tablecer la trazabilidad de los productos.

4e.1) Todas las unidades se encuentran registradas mediante mecanismos que permiten conocer de forma actualizada, el origen, fecha de ingreso, tiempo de almacenamiento y destino final de la sangre y sus derivados. Posee un sistema de codificación coherente con ese objetivo que permita rastrear cada unidad y pa-ciente.

4e.1) Registro de productos.

10.4f) Tiene asegurada la provisión habitual y per-manente de hemocomponentes

4f) Existe convenio con un banco de sangre que asegura el rutinario abastecimiento de unidades. Las comunicaciones entre el servicio y el banco de sangre están aseguradas permanentemente. Para ello dispone de más de un canal de comunicación. Los remitos del banco se sangre se encuentran re-gistrados y archivados de forma segura, permi-tiendo conocer origen y condición de aptas de las unidades recibidas.

4f) Convenio con un banco de sangre.

10.4g) La sangre u otro hemocomponente prove-niente de otro u otros centros cumple lo establecido en la legislación vigente.

4g) La sangre u otro hemocomponente procedente de otros centros deben contar con un informe con-teniendo:

− Fecha y hora de entrega;

− Tipo de hemocomponente;

4g) Informes de productos provenientes de otros centros.


269


− Nº unidad;

− Fecha de extracción y de caducidad;

− Resultados de las determinaciones serológicas realizadas;

− Estudios inmunohematológicos (mínimo ABO y RhD- Detección de Anticuerpos Irregulares);

− Firma del responsable de la entrega (personal del Banco de Sangre o Centro Regional de Hemoterapia).

10.4h) Se realizan actividades de promoción de la donación voluntaria de sangre.

4h) Las actividades de promoción tienen por objeto informar y concientizar a la población de la impor-tancia de la donación voluntaria. Es deseable que la institución haga manifiesta su posición al respecto. Las actividades de promoción se realizan en forma independiente o asociadas al banco de sangre rela-cionado.

4h) Documentación avalatoria de actividades de promoción de la donación voluntaria de sangre.

10.4i) Dispone de un protocolo de estudio de re-ceptores que asegura la inocuidad de la transfusión.

4i) Un protocolo minino pre transfusional debe con-templar:

− ABO-D;

− Detección de anticuerpos irregulares por panel detector de dos tubos;

− Prueba de compatibilidad que verifique la com-

4i) Normas activas que incluyan protocolo de estu-dio de receptores.


270

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE patibilidad ABO.

10.4j) Las unidades destinadas a la transfusión están correctamente identificadas.

4j) Cada unidad debe exponer una etiqueta con la identificación del paciente al que será transfundida.

4j) Observación directa.


271

10.5. Rehabilitación TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

ESTRUCTURA Y RECURSOS HUMANOS 10.5a) Dispone de un Servicio de Rehabilitación, para tratamiento de pacientes crónicos y convale-cientes postoperatorios.

5a) La atención puede ser en internación y ambula-torio o por cualquiera de las variantes. El servicio es capaz de asistir pacientes neurológi-cos, ortopédicos, vasculares, cardíacos, respirato-rios, reumatológicos etc., como postoperatorios o no.

5a)

− Descripción del servicio.

− Oferta prestacional.

10.5b) El servicio funciona dentro del marco legal vigente en la jurisdicción.

5b) En las jurisdicciones que corresponda deberá estar habilitado por la autoridad de aplicación res-pectiva.

5b) Certificado de Habilitación del servicio.

10.5c) El Servicio de Rehabilitación está a cargo de un profesional especializado y con antecedentes en rehabilitación.

5c) El responsable del servicio debe ser

− Médico con especialización en Fisiatría, Kinesió-logo, Terapista Ocupacional u otra profesión afín,

− Con no menos de 5 (cinco) años de experiencia en la especialidad y que

− Dispone matrícula válida y vigente en la jurisdic-ción.

5c) Legajo del responsable del servicio.

10.5d) La dotación de personal es la suficiente y cuenta con las habilidades correspondientes.

5d) La dotación de personal está integrada por pro-fesionales y técnicos en rehabilitación, enfermería y administrativos.

5d) Listado del personal profesional, técnico y admi-nistrativo.


272

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 10.5e) La estructura y su equipamiento son aptos para brindar las prestaciones que conforman la oferta asistencial.

5e) El servicio dispone de un área propia, com-puesta al menos por

− Un gimnasio equipado con los elementos co-rrespondientes (diversos aparatos, poleas, col-chonetas; etc.)

− Un consultorio para entrevistas profesionales;

− Uno o más boxes con equipamiento correspon-diente para tratamientos fisioterapéuticos (te-rapéutica no farmacológica, por medio del ejer-cicio terapéutico, técnicas manuales y por me-dios físicos como calor, frío, luz, agua, ondas electromagnéticas, etc.);

− Un área de enfermería;

− Un área administrativa.

− Otras, de acuerdo a su oferta asistencial. Todas las áreas son aptas para el desplazamiento de personas con discapacidades, incluyendo cami-llas y sillas de ruedas, evitándose o salvándose las barreras arquitectónicas. Los servicios no pertenecientes a establecimientos que disponen de áreas de medicina crítica deberán estar equipados para la atención de casos de des-compensación cardiorrespiratoria (carro de paro,

5e)



− Descripción del equipamiento disponible.

− Eventualmente, listado del personal entrenado en la utilización de equipamiento de tratamiento de las descompensaciones cardiorrespiratorias.


273

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE monitor desfibrilador, laringoscopio, etc.) y de per-sonal capaz de utilizarlo.

10.5f) Las instalaciones sanitarias son adecuadas. 5f) Dispone de sanitarios separados para pacientes, público y personal. Los sanitarios para el público pueden estar situados fuera del servicio, pero no así los destinados a pa-cientes y personal. Los sanitarios cuentan con las instalaciones míni-mas necesarias (lavatorio, inodoro, provisión de agua corriente, etc.). Se asegura la provisión de elementos de higiene (jabón, toallas descartables, contenedores de resi-duos y, en los sanitarios del personal, solución o gel alcohólico al 70%). Los sanitarios del servicio son aptos para su utiliza-ción por personas con discapacidades.

5f)



PROCESOS 10.5g) La atención está normatizada. 5g) Cuenta con normas activas de procedimientos

terapéuticos,

− Basadas en la evidencia,

− Abarcan tanto las terapéuticas por el ejercicio, manuales o por medios físicos, y

5g) Normas activas de procedimientos terapéuticos.


274


− Cubren la totalidad de la patología asistida habi-tualmente.

10.5h) Las intervenciones del servicio se registran en las HC.

5h) Deben asentarse en la HC: fecha, hora, terapias aplicadas, plan de tratamiento, evolución, firma y aclaración del responsable.

5h) HC de pacientes en tratamiento de rehabilita-ción.


275

10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

10.6a) El servicio está a cargo de un profesional far-macéutico.

6a) El responsable cuenta con

− Título de Farmacéutico o equivalente, otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación.

− Matrícula profesional válida y vigente en la juris-dicción.

− Capacitación en administración de servicios de salud y/o farmacia hospitalaria.

− Una antigüedad de al menos 5 (cinco) años en el ejercicio de su profesión.

6a) Legajo del responsable del servicio.

10.6b) Si existen otros profesionales farmacéuticos, también deberán cumplir los mismos requisitos le-gales que el responsable.

6b) Todos los profesionales que ejercen funciones de farmacia hospitalaria deben tener título profesio-nal y matrícula.

6b) Legajos de los demás profesionales con títulos y matrículas.

10.6c) Dispone, de acuerdo con las necesidades del servicio, de personal técnico, de ayudantía ope-rativa y administrativo.

6c) Los profesionales farmacéuticos están apoya-dos por técnicos y otro personal en calidad de apo-yo operativo y de administrativos que operen los sistemas de gestión. El personal técnico está encargado de los procesos de recepción, preparación y distribución de los pe-didos de los distintos servicios. El personal de ayudantía interviene en la recepción,

6c) Listado de personal técnico, de ayudantía ope-rativa y administrativo.


276

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE depósito, entrega y distribución de medicamentos, productos médicos y otros insumos. El personal administrativo colabora en el control de stocks, pedidos de compras, registro y recepción de proveedores y comunicaciones con otros servicios.

10.6d) Está disponible durante las 24 horas. 6d) En los casos en que no funcione durante las 24 horas, debe establecer mecanismos alternativos que aseguren el acceso a medicamentos, productos médicos y otros insumos de uso regular en casos de urgencia.

6d)

− Listado del personal disponible fuera de los horarios de trabajo del área.

− Normas activas de acceso a medicamentos, productos médicos y otros insumos fuera de los horarios de trabajo del área.

10.6e) La planta física y el equipamiento son sufi-cientes y adecuados a sus fines.

6e) La planta física se compone de:

− Un depósito de medicamentos, productos médi-cos y otros insumos, que: o Es un local de acceso restringido, condi-

ción claramente señalada en el ingreso. o Cuenta con sistemas de ordenamiento que

impidan o minimizan los errores de identifi-cación de los elementos en depósito (por ejemplo, estanterías rotuladas, ordena-miento por tipo de insumo mediante algún orden lógico -alfabéticamente, por grupos terapéuticos-, separación física de los LA-

6e)



− Documentación sobre características técnicas de las heladeras.

− Registros de temperatura de las heladeras.

− Normas de almacenamiento de psicofármacos y estupefacientes.

− Señalización de las áreas con detalle de las res-tricciones al acceso.


277

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE SA19 entre sí-, medicamentos separados de los productos médicos y demás insu-mos, etc.).

o Establece un área de seguridad para psi-cofármacos y estupefacientes claramente definida y con acceso estrictamente res-tringido al máximo responsable del servicio y/o quien éste haya designado.

o Cuenta con estanterías que permiten su fácil higiene y se encuentran separadas de pisos y paredes para evitar acumulación de suciedad.

o No muestra estiba directamente sobre el piso, sino mediante pallets, que no sean de madera.

o Está equipado para la conservación de los fármacos que requieren frío, y este equi-pamiento dispone de: Sistemas de control y alarma de corte

de suministro eléctrico. Registros periódicos y permanentes

del control de temperatura.

− Eventualmente, área de preparación de citostáti-cos y normas activas al respecto.

19LASA: Look-Alike, Sound-Alike, medicamentos que se ven iguale o cuyo nombres suenan iguales.


278


− Otras áreas según necesidades operativas (pre-paración, fraccionamiento, empaque, distribu-ción, administración, etc.), todas claramente identificadas.

− En los casos que corresponda, existen áreas de preparación de citostáticos, que disponen de normas activas de procedimiento y el equipa-miento necesario para ello.

10.6f) El acceso al servicio es restringido. 6f) Existe una clara señalización que impide el ac-ceso a toda persona ajena al servicio.


10.6g) El circuito de provisión de medicamentos e insumos médicos se encuentra normatizado.

6g) El circuito debe definir, al menos:

− Mecanismos de adquisición de medicamentos, productos médicos y otros insumos;

− Metodología de solicitud desde las unidades asistenciales;

− Procedimientos de entrega;

− Horarios de solicitud y entrega;

− Responsables de cada etapa.

6g) Normas activas del circuito de provisión de me-dicamentos, productos médicos y otros insumos.

10.6h) Existe un sistema de gestión de medicamen-tos, productos médicos y otros insumos.

6h) El sistema de gestión de medicamentos, pro-ductos médicos y otros insumos asegura la dis-ponibilidad permanente, con los siguientes ele-mentos:

6h)

− Normas activas del sistema de disponibilidad permanente de medicamentos, productos médi-


279


− Vademécum, definido según Criterios2.4c.3 y 2.4c.4.

− Control permanente de stocks que permita defi-nir volúmenes mínimos (puntos de pedido), que se revisan periódicamente. Estos controles in-cluyen los depósitos en áreas periféricas (inter-nación, guardia, etc.), en las que los volúmenes deben estar acorde a reales necesidades, evi-tando su acumulación excesiva.

− Control y registro permanente de fechas de ven-cimiento, junto con fechas de compra.

− Sistemas que minimicen el riesgo de los medi-camentos LASA y alto riesgo (condiciones de adquisición, mecanismos de prescripción, identi-ficación y almacenamiento de medicamentos que reduzcan la posibilidad de confusión entre diferentes fármacos por razones de color, apa-riencia y/o nombres de las diferentes presenta-ciones).

− Políticas de ingreso, control y utilización de muestras médicas.

cos y otros insumos.

− Muestreo de fechas de vencimiento de medica-mento, productos médicos y otros insumos.

10.6i) Se identifican los efectos colaterales y otros riesgos de los medicamentos a efectos de su pre-vención.

6i) Mediante un procedimiento o sistema perma-nente, se identifican alergias, resistencias y otros riesgos esperados de la utilización de medicamen-

6i) Sistema de evaluación permanente y comunica-ción de efectos colaterales de los medicamentos.


280

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE tos y esta información está disponible para el ase-soramiento del equipo asistencial.

10.6j) Se asegura la correcta prescripción de medi-camentos en internación, previamente a su admi-nistración

6j) Existen normas que establecen

− La intervención, previa a la administración, de profesionales farmacéuticos en el análisis de las prescripciones de medicamentos a pacientes in-ternados, de manera de prevenir, minimizar y/o evitar la presentación de efectos y eventos ad-versos.

− La trazabilidad de los medicamentos y su meca-nismos de administración (sistema nacional de trazabilidad, ley 16463, decreto reglamentario 1299/96P.E.N., sus modificatorias y ampliato-rias).

− Estas actividades están registradas y se utilizan en actividades de capacitación permanente acerca de la utilización segura de medicamen-tos.

6j)

− Normas activas de intervención farmacéutica en la prevención de eventos adversos

− Documentación avalatoria de la utilización de estas actividades de capacitación permanente acerca de la utilización segura de medicamen-tos.

− Sistema de trazabilidad de medicamentos.

10.6k) Se asegura el uso adecuado de medicamen-tos.

6k) Uso adecuado de medicamentos es un proceso continuo y estructurado que busca asegurar que los medicamentos sean usados de manera apropiada, segura y efectiva. Para ello es menester disponer de sistemas norma-tizados que abarquen toda la gestión intra-

6k)

− Normas activas sobre fraccionamiento, identifi-cación y personalización de medicamentos.

− Normas activas sobre devolución de medica-mentos no utilizados.


281

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE hospitalaria, desde la adquisición hasta la adminis-tración de los medicamentos. Los medicamentos destinados a pacientes interna-dos

− Se fraccionan en dosis unitarias, rotulados iden-tificando claramente nombre de la droga, pre-sentación, lote y fecha de vencimiento.

− Se envían en contenedores o envoltorio exterior (sobre, bolsa) identificando o Nombre del paciente; o Segundo identificador (n° de HC, fecha de

nacimiento, etc.) Y o Localización del paciente.

El mecanismo de devolución de los medicamentos que no sean administrados al paciente (por sus-pendió la administración, óbito, alta, etc.), está nor-matizado, especificando cuándo, cómo, porqué me-dio y quienes son los responsables de las devolu-ciones.

10.6l) La gestión muestra que existe activo inter-cambio con el cuerpo médico.

6l) Los profesionales del servicio mantienen inter-cambio con el cuerpo médico y participan en la dis-cusión de los casos a través de ateneos y reunio-nes clínicas, participación en los pases médicos.

6l) Documentación avalatoria de la intervención ac-tiva de los farmacéuticos en las actividades asisten-ciales.


282


283

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en-una-cocina-hospitalaria-acabemos-con-los-topicos. Accedido el 13/10/2018. 20. Servicio Extremeño de Salud. Área de Salud de Cáceres. Hospital San Pedro de Alcántara. Manual de Gestión de Calidad. Servicio de Cocina. En

https://www.areasaludcaceres.es/docs/files/1190img.pdf. Accedido el 13/10/2018.

21. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Normas de categorización de unidades de cuidados intensivos. En https://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/legales/Normas-de-categorizacion-de-las-Unidades-de-Cuidados-Intensivos.pdf. Accedido el 5/5/2018.

22. ÚLCERAS.NET. España. En https://www.ulceras.net

https://www.boletinoficial.gob.ar/%23!DetalleNorma/186020/20180621


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ANEXO I

CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS Según la Guía de Señalética para la Gestión de Residuos en Establecimientos de Salud. Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable y Ministerio de Salud, 2009

1. Residuos sólidos urbanos: Son los residuos que por sus características no presentan ningún riesgo para la salud humana o animal y son comparables a la mayoría de los residuos que se generan en las viviendas. Son generados por las actividades administrativas, de cocina, de limpieza de jardines, etc. Por ejemplo: papeles, cartones, plásticos, restos de alimentos y de su preparación, maderas, tierra, etc.

2. Residuos biocontaminados: Agrupa a los residuos comúnmente identificados como patogénicos, patológicos, biopatogénicos, infecciosos. Son los residuos con po-tencial o real capacidad de producir una enfermedad infecciosa, debido a su contaminación con material y/o agentes biológicos. Dentro de esta categoría:

a. Biológicos: cultivos, inóculo, mezcla de microorganismos y medios de cultivo inoculados provenientes del laboratorio clínico o de investigación, vacunas a vi-rus vivo o atenuado vencidas o inutilizadas, filtro de gases aspiradores de áreas contaminadas por agentes infecciosos y cualquier residuo contaminado por estos materiales.

b. Bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados: materiales o bolsas con contenido de sangre humana de pacientes, con plazo de utilización ven-cida, serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos o hemoderivado.

c. Residuos quirúrgicos y anatomopatológicos: tejidos, órganos, piezas anatómicas y residuos sólidos contaminados con sangre resultantes de una cirugía, autopsia u otros.

d. Punzocortantes: elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con pacientes o agentes infecciosos, incluyen agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas, bisturís, placas de cultivo, agujas de sutura, catéteres con aguja y otros objetos de vidrio, enteros o rotos u objetos cortopunzantes desechados.

e. Animales contaminados: Los cadáveres o partes de animales inoculados, expuestos a microorganismos patógenos o portadores de enfermedades infecto-contagiosas; así como sus lechos o residuos que hayan tenido contacto con éste.

f. De atención al paciente: residuos sólidos contaminados con secreciones, excreciones y demás líquidos orgánicos provenientes de la atención de pacientes, incluyéndose los restos de alimentos de pacientes infectocontagiosos.


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3. Residuos químicos peligrosos: Son los residuos químicos reactivos, corrosivos, inflamables, oxidantes o tóxicos, generados en áreas particulares o generales de los establecimientos de salud como laboratorios, servicio de anatomía patológica, citología, mantenimiento, farmacia, terapia oncológica, odontología, radiología, dia-gnóstico por imágenes, etc. y sectores donde se utilizan equipos o instrumental con contenido de metales pesados. Dentro de esta categoría:

a. Residuos de productos químicos y sus envases: ej. formol, metanol, xileno, fenol, benceno, ácidos, soluciones básicas, reactivos de laboratorio, líquidos reveladores y fijadores de placas radiográficas, etc.

b. Desechos de biocidas y sus envases: plaguicidas, fungicidas, germicidas, etc. c. Restos de medicamentos, medicamentos vencidos y sus envases. d. Desechos con contenido de metales pesados y sus envases. e. Residuos genotóxicos: Restos de sustancias y sus envases que presenten riesgos de carcinogenicidad, mutagenicidad o teratogenicidad y todo otro material

que haya estado en contacto con ellas. 4. Residuos radiactivos: Todo material, radiactivo, combinado o no con material no radiactivo, que haya sido utilizado en procesos productivos o aplicaciones, para los

cuales no se prevean usos inmediatos posteriores en la misma instalación, y que, por sus características radiológicas no puedan ser dispersados en el ambiente de acuerdo con los límites establecidos por la Autoridad Regulatoria Nuclear. La CNEA debe asumir la responsabilidad de la gestión de estos residuos mientras que los generadores son responsables por el acondicionamiento y almacenamiento seguro según las condiciones que establezca ésta hasta su transferencia. Son residuos sólidos y líquidos de escaso volumen, de muy baja actividad que contienen radionucleídos de período de semidesintegración muy cortos. Las fuentes de radiación usualmente encapsuladas, utilizadas en diferentes prácticas, contienen radionucleídos de períodos mayores y actividades variadas, que van desde las consideradas de baja actividad hasta algunas otras con actividades significativas. Estas fuentes de radiación sólo son consideradas residuo cuando su uso posterior no es reco-mendado. Estos residuos se generan en áreas de terapia radiante y diagnóstico.

Regulación: a) Residuos peligrosos (biocontaminados y químicos): Ley 24.051 y su Decreto reglamentario 831/93 b) Residuos radiactivos: Ley 25.018

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