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Manual para la Acreditación

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Segunda edición electrónicaBuenos Aires, Noviembre 2015

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Establecimientos deAtención de Agudos

SSInstituto Técnico para la Acreditación

de Establecimientos de Salud

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN

DE ESTABLECIMIENTOS

DE ATENCIÓN DE AGUDOS

SEGUNDA EDICIÓN ELECTRÓNICA

Buenos Aires, Noviembre de 2015

MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS

Todos los derechos reservados Queda hecho el Depósito que marca la ley 11.723

2da. Edición Electrónica 2015.

Actualización de la 1era. Versión de noviembre de 2013 Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES) Personería Jurídica Resol. IGJ 1199/93 Viamonte 1636 7º D, 1055, Buenos Aires, República Argentina. Tel./Fax: 4373-6649/50

El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla o autorizar su traducción y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo foto-copia, grabación magnetofónica y cualquier sistema de almacenamiento de informa-ción; por consiguiente nadie tiene la facultad de ejercitar los derechos precitados sin permiso del autor y el editor, por escrito. Los infractores serán reprimidos con las pe-nas del art. 172 y concordantes del Código Penal (arts. 2, 9, 10, 71 de la Ley 11.723)

Manual para la acreditación de Establecimientos de Atención de Agudos. Buenos aires: ITAES, 2015 Tamaño: 422 kb ISBN 1. Sistemas de Salud 2. Atención de Agudos


ÍNDICE

Contenido 32TUIntroducciónU32T .................................................................................................................................................. 4 32TUBreve historia de la Acreditación U32T .................................................................................................................. 9

32TUa) Antecedentes internacionalesU32T .............................................................................................................. 9 32TUb) La Acreditación en la ArgentinaU32T ......................................................................................................... 10 32TUc) Naturaleza de ITAES U32T ......................................................................................................................... 11

32TUEl porqué de un nuevo Manual de AcreditaciónU32T ......................................................................................... 12 32TULos cambios introducidosU32T ....................................................................................................................... 13

32TUConsenso de Entidades Acreditadoras de ArgentinaU32T ................................................................................. 16 32TUTécnicos y Expertos que colaboraron en el presente Manual U32T .................................................................... 22 32TUNormas para la Interpretación y Utilización del Presente ManualU32T............................................................... 23

32TU1. Consideraciones metodológicasU32T ........................................................................................................ 23 32TU2. DefinicionesU32T........................................................................................................................................ 24 32TU3. Instructivo para la interpretación del Manual U32T...................................................................................... 26

32TUESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS U32T .......... 29 32TUCapítulo I: Estándares centrados en el pacienteU32T ........................................................................................ 29 32TU1. Accesibilidad y continuidad de la atención U32T.............................................................................................. 30

32TU1.1. Accesibilidad geográfica y administrativaU32T........................................................................................ 30 32TU1.2. Continuidad de la atención médicaU32T ................................................................................................. 31 32TU1.3.Alta y seguimiento del paciente………………………………………………………………………….. U32T34 32TU1.4. Derivaciones o referencias U32T .............................................................................................................. 35

32TU2. Condiciones de la atención del paciente y su familia U32T .............................................................................. 36 32TU2.1. Derechos del paciente y su familiaU32T.................................................................................................. 36 32TU2.2. Evaluación del paciente ambulatorioU32T............................................................................................... 40 32TU2.3. Evaluación en internaciónU32T ............................................................................................................... 41 32TU2.4. Seguridad del pacienteU32T ................................................................................................................... 42 32TU2.5. Educación del paciente y su familia U32T ................................................................................................ 44

32TUCapítulo II: Atención médicaU32T ....................................................................................................................... 45 32TU3. Niveles de atenciónU32T................................................................................................................................. 46

32TU3.1. Atención ambulatoria o consultorios externos U32T ................................................................................. 46 32TU3.2. Internación generalU32T ......................................................................................................................... 48 32TU3.3. Área QuirúrgicaU32T ............................................................................................................................... 50 32TU3.4. Cirugía ambulatoriaU32T ......................................................................................................................... 56 32TU3.5. Cuidados Críticos (adultos y/o pediátricos)U32T ..................................................................................... 58 32TU3.6. Atención del nacimiento y neonatología U32T.......................................................................................... 65 32TU3.7. EmergenciasU32T ................................................................................................................................... 70 32TU3.8. Hospital de díaU32T ................................................................................................................................ 72 32TU3.9. Internación domiciliariaU32T ................................................................................................................... 74 32TU3.10. Servicio Social y gestión de coberturaU32T .......................................................................................... 79

32TUCapítulo III: Gestión de la organizaciónU32T ...................................................................................................... 81 32TU4. Gestión y mejora de la calidad U32T ................................................................................................................ 82

32TU4.1. Sistema de gestión de la calidad U32T .................................................................................................... 82 32TU4.2. Sistema continuo de evaluación de la calidad U32T ................................................................................ 84 32TU4.3. Prevención y control de infecciones U32T ................................................................................................ 86 32TU4.4. Programa de indicadores PICAM U32T .................................................................................................... 89 32TU4.5. Sistema de Prevención de Incidentes de Seguridad U32T ....................................................................... 90 32TU4.6. Gestión de turnos de atención ambulatoria U32T..................................................................................... 92 32TU4.7. Atención y orientación al usuario U32T .................................................................................................... 93 32TU4.8. Oferta de serviciosU32T .......................................................................................................................... 94

32TU5. Órganos de gobierno, liderazgo y dirección U32T............................................................................................ 95


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32TU5.1. Órganos de GobiernoU32T ...................................................................................................................... 95 32TU5.2. Planificación estratégicaU32T ................................................................................................................. 96 32TU5.3. Estructura de la organizaciónU32T .......................................................................................................... 99 32TU5.4. Compras y contrataciones U32T ............................................................................................................ 100 32TU5.5. Facturación y cobranzasU32T ............................................................................................................... 101

32TUCapítulo IV: Gestión del personal e información U32T ....................................................................................... 102 32TU6. Gestión de los recursos humanos U32T ........................................................................................................ 103

32TU6.1. Condiciones laborales del personalU32T .............................................................................................. 103 32TU6.2. Inserción asistencial de residencias profesionales U32T ....................................................................... 108

32TU7. Gestión de la informaciónU32T ..................................................................................................................... 110 32TU7.1. Información clínicaU32T ........................................................................................................................ 110 32TU7.2. Información estadísticaU32T ................................................................................................................. 115 32TU7.3. Información científicaU32T .................................................................................................................... 116 32TU7.4. Procedimientos informatizadosU32T ..................................................................................................... 117

32TUCapítulo V: Condiciones edilicias y servicios de apoyoU32T ............................................................................ 118 32TU8. Condiciones ediliciasU32T ............................................................................................................................ 119

32TU8.1. Planos, desarrollo edilicio y fiscalización U32T ...................................................................................... 119 32TU8.2. Accesos y circulaciones U32T ................................................................................................................ 120 32TU8.3. ElectricidadU32T.................................................................................................................................... 122 32TU8.4. Agua y desagüesU32T .......................................................................................................................... 124 32TU8.5. ElectromecánicaU32T ............................................................................................................................ 125 32TU8.5.1. Gases y servicios especialesU32T ..................................................................................................... 125 32TU8.5.2. Climatización ambientalU32T ............................................................................................................. 126 32TU8.6. Confort en internaciónU32T ................................................................................................................... 128 32TU8.7. Seguridad general y siniestralidadU32T ................................................................................................ 129

32TU9. Servicios de apoyoU32T................................................................................................................................ 131 32TU9.1. Provisión de ropaU32T .......................................................................................................................... 131 32TU9.2. LimpiezaU32T ........................................................................................................................................ 132 32TU9.3. Residuos biopatogénicosU32T .............................................................................................................. 133

32TUCapítulo VI: Servicios intermedios y técnicos U32T ........................................................................................... 136 32TU10. Servicios intermedios de diagnóstico y tratamiento U32T ............................................................................ 137

32TU10.1. Laboratorio de análisis clínicosU32T ................................................................................................... 137 32TU10.2. Anatomía PatológicaU32T ................................................................................................................... 143 32TU10.3. Diagnóstico y Tratamiento por ImágenesU32T .................................................................................... 144 32TU10.3.1. Recursos HumanosU32T .................................................................................................................. 144 32TU10.3.2. Recursos Físicos y EquipamientoU32T ............................................................................................ 146 32TU10.3.3. Procesos de GestiónU32T ................................................................................................................ 151 32TU10.4. Medicina Transfusional U32T ............................................................................................................... 155 32TU10.5. AnestesiologíaU32T ............................................................................................................................. 158 32TU10.6. RehabilitaciónU32T .............................................................................................................................. 160 32TU10.6.1. Tratamiento de pacientes en servicios de medicina críticaU32T ...................................................... 160 32TU10.6.2. Tratamiento de pacientes en ambulatorioU32T ................................................................................ 161 32TU10.7. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos U32T ..................................................... 162

32TU11. Servicios técnicosU32T ............................................................................................................................... 165 32TU11.1. EnfermeríaU32T .................................................................................................................................. 165 32TU11.2. AlimentaciónU32T................................................................................................................................ 169 32TU11.3 EsterilizaciónU32T ................................................................................................................................ 171

32TUANEXO I U32T ................................................................................................................................................... 173 32TUANEXO II U32T .................................................................................................................................................. 178


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MANUAL para la ACREDITACIÓN

de ESTABLECIMIENTOS

de ATENCIÓN de AGUDOS

Introducción La evolución de las relaciones entre los diferentes actores que conforman nuestro sis-tema de salud exhibe tendencias novedosas: nuevas modalidades de contratación y arancelamiento, integración patrimonial entre prestadores y financiadores de la aten-ción médica, nuevos establecimientos públicos y privados, cambios en las expectati-vas de los usuarios, transferencia de carteras de beneficiarios, incorporación de tec-nología de gestión, quebrantos, ventas y/o integraciones de establecimientos en redes asistenciales.

A este escenario se agregó a mediados de la década del 90, la posibilidad de elegir li-bremente entre las Obras Sociales de una misma naturaleza, así como la vinculación de Obras Sociales con empresas de Medicina Prepaga, ya sea porque les delegan la atención una parte de sus beneficiarios o porque implementan planes de afiliación vo-luntaria. El escenario predominante en las décadas anteriores -poblaciones cautivas, incremento irrestricto de la oferta de servicios, rígidas modalidades de contratación- evolucionó en adelante hacia condiciones más competitivas, transferencia de riesgos financieros, selección de coberturas, integración de redes de prestadores y regulacio-nes distintas entre las jurisdicciones. En este nuevo panorama, los factores Calidad y Seguridad tienen un papel más protagónico, y los organismos estatales muestran un mayor interés en la regulación de estos aspectos.

El desarrollo de la Calidad de la Atención Médica fue cobrando importancia creciente desde fines de la década del 80 en todo el mundo. Durante este período se fueron su-cediendo diversas modalidades de abordaje, procedimientos de evaluación, técnicas de gestión y métodos instrumentales para determinar el nivel de calidad de las activi-dades asistenciales. Esquemáticamente, los distintos modelos y métodos fueron agru-pados en modalidades de gestión, para los que se desenvolvían en el interior de las instituciones, y modalidades de evaluación externa, para los que implicaban técnicas ejecutadas por evaluadores ajenos a la institución. De todos modos, la discriminación entre gestión y evaluación de la calidad, reside exclusivamente en la posición que asume el observador. Ambas son partes complementarias -e indivisibles- de un mismo fenómeno que los engloba y contiene. Aplicando criterios de gestión es posible evaluar perfectamente la calidad alcanzada en una organización y, en forma recíproca, las herramientas de evaluación marcan pautas claras para una gestión centrada en la ca-lidad.

Con el tiempo, los criterios, métodos y estándares utilizados en la vertiente externa fueron utilizados en las técnicas internas, y viceversa, por lo que actualmente pautas, estándares, criterios y procedimientos se influyen recíprocamente. Los límites con-


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ceptuales entre los distintos modelos se fueron atenuando y encontraron puntos de co-incidencia. En última instancia, el propósito común a todos es el mejoramiento con-tinuo de la calidad. En el campo de la Salud estas modalidades han requerido adapta-ciones específicas, dado que se trata de un mercado atípico, donde el financiamiento de la atención médica, proviene de entidades aseguradoras de distinto tipo y diferen-tes modelos de organización sanitaria según los países. Ya no se trata de mercados más o menos regulados, más o menos planificados en forma centralizada, como des-cribe la literatura económica clásica, en la que descansa la teoría de la organización. Los vínculos entre el médico y el paciente, entre el médico y el establecimiento y entre el establecimiento y su población usuaria, están aquí regulados -y también sesgados- por terceros pagadores, que fijan las condiciones de cobertura y los aranceles.

Dentro de la corriente internacional de Calidad a la que nos referimos, la Acreditación Hospitalaria o de Establecimientos de Salud es la metodología más extendida en todo el mundo para evaluar la calidad de las instituciones asistenciales. Más de 60 países de todos los continentes, están desarrollando programas de Acreditación o los tienen en pleno funcionamiento. Varios países latinoamericanos avanzaron en este sentido, entre los pueden destacarse México, Costa Rica, Colombia, Brasil, Chile y Argentina. Nuestro país fue el primero en iniciar este proceso, a partir del impulso promovido en la Región por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Como consecuencia de esa vertiente, ITAES fue la primera entidad acreditadora del país, que funciona desde principios de 1994 y que ha demostrado estabilidad institucional, solvencia técnica y probada objetividad e imparcialidad en sus evaluaciones.

La Acreditación es uno de los métodos comprendidos dentro de las modalidades de evaluación externa por pares, que tienen por finalidad evaluar la calidad de la atención que brindan establecimientos y servicios de salud. El término de evaluación por pares se refiere a que, a diferencia de los procedimientos de fiscalización estatal, son inicia-tivas no gubernamentales sin fines de lucro, dedicadas a garantizar calidad en benefi-cio de los usuarios. Puede ser homologado, dentro de las instituciones asistenciales, a lo que la Certificación Profesional Voluntaria es para los médicos. Conforma un proce-dimiento dinámico, que califica a la totalidad de la institución: el resultado sólo puede ser sí o no acreditado y procura considerar todos los componentes del proceso de atención médica y de la satisfacción de los pacientes.

Conviene aclarar desde ya, que en adelante las referencias a "establecimientos de sa-lud", "asistenciales" u "hospitales", se refieren siempre a instituciones de diagnóstico y tratamiento con o sin internación, que tienen servicios polivalentes para pacientes agudos, y atención médica en las especialidades consideradas básicas: Clínica Médi-ca, Clínica Quirúrgica, Pediatría, Ginecología y, eventualmente, Obstetricia. El Manual no distingue a los establecimientos por el origen principal de su financiación, ni por la naturaleza jurídica a la que se ajusten, por lo que se incluye en tal definición a los es-tablecimientos públicos, privados, de Obras Sociales, mutuales, comunidades, etc. P0F

1

El método de evaluación básico que desarrolla el ITAES -la Acreditación- se basa en la evaluación por medio de estándares, que son un conjunto de datos y atributos (cri-terios) que permiten una visualización accesible y totalizadora, de algunos de los as-pectos considerados significativos para verificar la existencia de condiciones básicas de calidad y seguridad. Estos estándares, que son conocidos y aceptados por el esta-blecimiento previamente a la evaluación, configuran criterios trazadores, no descrip-

1Otros establecimientos de atención médica serán incluidos en Manuales específicos.


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ciones minuciosas de servicios o sistemas de atención. Evalúan tanto la estructura como el proceso que se aplica, así como también los resultados y el impacto que so-bre la población producen las acciones de atención médica. En lo referente a resulta-dos, este Manual incorpora un conjunto de indicadores específicos.

Ninguno de los estándares de acreditación brinda por sí solo una apreciación total de la calidad de un establecimiento. La combinación de los factores considerados en to-dos los estándares es lo que permite lograr un abordaje integral, que incluirá los as-pectos parciales de esa calidad. Como se verá más adelante, cada uno de los están-dares de este Manual contiene una gran cantidad de elementos vinculados entre sí que, una vez integrados, contribuyen a alcanzar el concepto esencial sobre el cumpli-miento del criterio trazador del estándar.

Por definición la Acreditación es periódica, es decir, no existe una Acreditación de vi-gencia permanente en el tiempo, puesto que el concepto de calidad varía con el paso del tiempo. Conviene acotar que el concepto de calidad tampoco es común a todos los países; cada país debe definir sus propios estándares en función de su historia, su cul-tura y su Sistema de Salud. El contenido de los estándares se actualiza periódica-mente: las instituciones acreditadas con una versión del Manual, se encontrarán con requerimientos diferentes la próxima vez. Esto obliga a las instituciones a esforzarse para mantener lo logrado y a mejorar su desempeño; por su parte, la entidad acredita-dora deberá desarrollar nuevas exigencias, que a la vez cumplen una función docente. El objetivo estratégico de la Acreditación es promover una cultura del mejoramiento continuo de la calidad.

La Acreditación también es voluntaria, es decir, no se acredita obligatoriamente a to-dos los establecimientos de un área o jurisdicción dada, o elegidos arbitrariamente por ITAES. Tampoco existe compulsión alguna para someterse al procedimiento; lo que frecuentemente ocurre en los países que deciden alentarla, es que la autoridad sanita-ria o las entidades aseguradoras establecen incentivos para los establecimientos acreditados. Solamente se aplica en las instituciones que deciden explícitamente en-carar el proceso de Acreditación, haciéndose cargo de los gastos que demanden las tareas de evaluación. A su vez, esas instituciones son las únicas propietarias de las conclusiones de la evaluación, así como de toda la información resultante, que haya llegado a los evaluadores y la organización acreditadora.

ITAES, al igual que la mayor parte de las entidades acreditadoras existentes, es una organización no estatal sin fines de lucro, cuyos órganos directivos están integrados por representantes de los distintos grupos de interés que forman parte del Sector Sa-ludP1F

2P. La participación de todos ellos asegura la imparcialidad y seriedad compartida en

la aplicación del método; especialmente, la integración de los propios prestadores a la entidad, brinda un mayor soporte institucional para sus actividades. La condición de pares de quienes conforman ITAES, evita conflictos o influencias políticas en sus deci-siones. Asimismo, los evaluadores, asesores y expertos de ITAES se desempeñan con independencia técnica, según recomendaciones científicas o el estado del arte, respecto a los intereses eventuales de los actores representados en los órganos direc-tivos. Éstos determinan la orientación estratégica de la entidad: no influyen en las de-cisiones técnicas resultantes, sino vigilan el cumplimiento de las normas.

2Prestadores, aseguradores (Obras Sociales y Medicina Prepaga), usuarios, e incluso el Esta-

do, no en su función de autoridad sanitaria, sino en tanto administrador de establecimientos. Los requisitos a que deben someterse en la evaluación, son comunes tanto a los nosocomios privados como a los públicos, sin prerrogativas ni diferencias metodológicas.


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La otra condición esencial para garantizar la objetividad del procedimiento, es que el único vínculo entre la entidad evaluadora y el establecimiento evaluado, no sea otro que la propia evaluación. ITAES es independiente de intereses sectoriales, porque comparten su conducción distintos grupos institucionales: no es instrumento de una entidad aseguradora, ni de una asociación de prestadores, ni depende de un orga-nismo estatal. Su vinculación con los establecimientos evaluados o a evaluar, no ex-cede los límites de las actividades relacionadas con el procedimiento de evaluación, o el alistamiento para que se lleven a cabo esas tareas en las mejores condiciones de preparación. ITAES no presta asesoramiento ni provee instrumentos de gestión, pero sí desarrolla una intensa actividad educativa y de difusión de criterios -ampliamente aceptados- de calidad asistencial.

Los resultados del proceso de Acreditación son confidenciales, son comunicados ex-clusivamente a las autoridades del establecimiento evaluado. Estos resultados tienen dos componentes: a) un informe exhaustivo sobre las fortalezas y debilidades en-contradas en relación a los estándares, y b) el dictamen final sobre sí o no acredi-tado. Si se han satisfecho los requisitos aplicables a ese nosocomio, se entrega un ,Certificado de Acreditación; en caso negativo, se comunican confidencialmente las ra-zones por las que no se otorga la Acreditación, así como las recomendaciones técni-cas sobre las correcciones necesarias para solucionar los problemas detectados. ITA-ES no comunica conclusiones por otros medios ni a otros interlocutores, salvo en caso que las autoridades de la institución lo autoricen explícitamente a difundir el resultado; en definitiva, el establecimiento es el único responsable de su difusión.

En la redacción de los estándares existen pautas metodológicas que deben ser res-petadas. En primer lugar, la facilidad de su verificación: la definición del estándar debe ser breve, para evitar que el exceso de palabras conspire contra la necesaria objetivi-dad. El texto debe ser claro, fácilmente comprensible y, cuando no sea posible, debe contar con todas las aclaraciones y precisiones necesariasP2F

3P. La información requerida

para la evaluación debe estar al alcance de los Evaluadores, sin que necesiten des-arrollar un método de investigación específico para obtenerla. Se procura reducir al mínimo posible, el tiempo que los Evaluadores permanezcan en el establecimiento pa-ra la verificación, así como mejorar la claridad de sus conclusiones, con el fin de arri-bar a un dictamen final categórico.

La Acreditación no es el único método disponible para evaluar establecimientos asis-tenciales. Existen otras técnicas de evaluación externa por pares disponibles para servicios de salud, como las Normas ISO, el Premio Nacional a la Calidad o las visitas especializadasP3F

4P, implementadas por sociedades científicas, especialmente en Holanda

y el Reino Unido. A criterio de ITAES, así como de todos los Programas de Acredita-ción que existen en el mundo, la Acreditación Hospitalaria es el procedimiento más idóneo, eficiente y eficaz, para evaluar las particulares condiciones en que se desen-vuelven las instituciones que prestan servicios de salud, independientemente del mo-delo de organización sanitaria en que funcionen. Esto fue principalmente determinado por la necesidad de diferentes países de adoptar técnicas de evaluación de resultados.

Ya desde principios del Siglo XX, uno de los fundadores del concepto de Acreditación, ErnestCodman, advirtió que los resultados de la atención médica constituyen uno de los más poderosos medios para evaluar la calidad de los servicios de salud. Sin em-

3Es oportuno aclarar que los Evaluadores no necesariamente deben ser médicos o profesiona-

les de la salud, son profesiones que ejercen tareas afines a la administración hospitalaria. 4“Visitatie”, según su denominación en holandés.


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bargo, fue necesario esperar hasta las últimas décadas de ese Siglo, para que se al-canzaran los desarrollos tecnológicos capaces de procesar los enormes flujos de da-tos necesarios para establecer qué resultados son los esperables, en términos gran-des poblaciones. Precisamente fueron las acreditadoras -JCAHO y NCQA P4F

5P en los Es-

tados Unidos- las pioneras en este campo. También ITAES aportó en este sentido, con la cooperación de la Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud (SA-CAS), ya que desde 2005 puso a disposición de los establecimientos asistenciales el PICAMP5 F

6P, hasta el momento el primer y único programa argentino de este tipo.

No debe esperarse de este método una descripción minuciosa del nosocomio, ni de sus diferentes componentes. La Acreditación no sustituye -sino complementa y op-timiza- los procedimientos de fiscalización sanitaria, implementados por las autorida-des estatales -aunque pueden ejecutarlos organismos no gubernamentales- como la Habilitación y la Categorización. Cada una de ellos tiene objetivos y criterios diferen-tes, en función de los cuales deben ser interpretados. La finalidad de la Habilitación es evaluar las condiciones estructurales con que cuenta una institución, a fin de garanti-zar condiciones mínimas para desarrollar tareas asistenciales. Se trata del paso previo e indispensable para autorizar su funcionamiento. La Categorización, en cambio, tiene por objetivo estratificar la oferta de servicios -según su capacidad resolutiva en rela-ción con los riesgos asistenciales que enfrenta- con el fin de ordenar a los efectores en redes de derivación, integradas y complementarias.

El objetivo primordial de la Acreditación es evaluar la Calidad de Atención Médica, te-niendo en cuenta los atributos básicos definidos por AvedisDonabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. La Habi-litación procura garantizar a la población que los establecimientos dispongan de las condiciones mínimas de seguridad para cumplir su misión. Por su parte, la Categoriza-ción los incluye dentro de una clasificación en rangos predeterminados, a efectos de organizarlos según el desarrollo tecnológico alcanzado o el riesgo vital que pueden re-solver. Por consiguiente, la aplicación complementaria de las tres modalidades, permi-tirá alcanzar la mayor claridad en la evaluación de los establecimientos de salud, así como los resultados que razonablemente pueden esperarse.

Pero la Acreditación no se limita a representar un corte "transversal" de la realidad ins-titucional, en un momento dado de su evolución, como sucede con las mencionadas previamente. Para que resulte una herramienta verdaderamente útil en su misión de mejorar la calidad de la atención médica, es imprescindible que desarrolle una actitud docente permanente, procurando implantar una cultura del mejoramiento continuo de la calidad. Esto significa ofrecer instrumentos para auto-evaluar el estado de la ins-titución respecto a los estándares; orientarla para preparar al personal para el mo-mento de la evaluación, y recomendarle pautas a cumplir para lograr esas mejoras. Esta función debe ejercerse tanto en los establecimientos que no hayan logrado cum-plir con los estándares en el momento de la evaluación, como en los que accedieron efectivamente al Certificado de Acreditación.

En los dos primeros casos el objetivo central es que la institución se prepare para ser acreditada, ya sea mediante su propia verificación o con el apoyo de expertos que alis-tan al personal para que afronte con mayor solvencia el momento de la evaluación. En

5Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, a través de su programa

ORYX y National Committee for Quality Assurance, mediante su programa HEDIS, respectivamente. 6Programa de Indicadores de Calidad de la Atención Médica.


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los casos siguientes se busca lograr una armonía funcional entre las diferentes áreas que componen la institución, enfatizando los mecanismos correctores sobre las más débiles, en base a las recomendaciones de los Evaluadores. Asimismo, en los que hayan logrado el galardón de calidad, ayudarlos a que mantenga su conducta de mejo-ra continua para afrontar una próxima evaluación 3 años después, cuyas exigencias se espera que sean mayores, orientándolos respecto hacia dónde dirigir sus esfuerzos prioritarios para actualizar la Acreditación.

Breve historia de la Acreditación

a) Antecedentes internacionales Conceptualmente, el modelo evaluativo en que se basa el Manual que aquí se pre-senta, es el empleado por la Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organi-zations (JCAHO), institución no gubernamental constituida en 1951 por EE.UU. y Ca-nadá. Históricamente su origen se atribuye al impacto producido en la opinión pública americana por el llamado "Informe Flexner" de 1910 P6F

7P, a la evaluación hospitalaria en-

carada por el American College of Surgeons (ACS) en 1917, a partir del impulso de ErnestCodman. La primera evaluación demostró que de los 692 hospitales evaluados, en base a los estándares que se muestran en el siguiente cuadro, sólo 89 cumplieron los 5 criterios.

Estándares hospitalarios del ACS, Estados Unidos de Norteamérica, 1917.

Cada hospital debe contar con su propio equipo médico.

Los miembros del equipo deben seleccionarse entre los graduados de una escuela de medicina, evaluando su competencia, ética y carácter.

Deben realizarse reuniones regulares para la revisión de los casos.

Deben llevarse registros médicos en todos los casos.

Cada hospital debe disponer de un laboratorio de análisis clínicos, con una sección radiológica y otra de patología.

En 1953 Canadá constituyó su propio organismo, que se denominó originalmente Ca-nadian Commissionon Hospital Accreditation. Tras sucesivos cambios de denomi-nación adoptó la identificación de Canadian Council onHealthServicesAccreditation (CCHSA) hasta 2008, y ahora simplemente es AccreditationCanada. Posteriormente, los excelentes resultados logrados por estos países en el mejoramiento de sus hospi-tales, indujo a otros a adoptar similares mecanismos de evaluación de calidad, entre los que se puede mencionar a Australia, el Reino Unido, Holanda, Cataluña (España), Nueva Zelanda, Italia, Sudáfrica y Corea del Sur.

En 1990, la OPS y la Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH) celebraron un acuerdo, con el fin de promover la elaboración de un manual de acreditación adecuado a la realidad de los establecimientos públicos y privados de la Región. El documento preliminar se originó en la Argentina, a partir del trabajo de un conjunto de sociedades científicas coordinadas por la de Auditoría Médica y fue aprobado definitivamente en

7 Abraham Flexner: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Bu-

lletin N° 4, 1910.


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Washington D.C., con la presencia de 22 países en mayo de 1991, bajo el título de Manual de Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe P7F

8P. El grupo de

trabajo que elaboró el borrador original de aquel documento trabaja actualmente en ITAES. Ese texto fue tomado como base para la revisión inicial de estándares efectua-da para el ITAES.

b) La Acreditación en la Argentina Desde fines de la década del 70, múltiples instituciones mostraron interés en la aplica-ción del procedimiento de la JointCommission en nuestro medio. Sólo cabe mencionar aquí, a título de ejemplo, la Guía de Acreditación Periódica (GAP) implementada por el PAMI en 1980 para establecimientos con internación del 2° nivel de atención, la expe-riencia piloto llevada a cabo por la Secretaría de Salud en 1985 sobre 25 hospitales públicos y privados de más de 300 camas de la Ciudad de Buenos Aires y diversos ensayos realizados en establecimientos de la Provincia de Buenos Aires a fines de la década del 80.

En 1990 se estableció un acuerdo entre grandes instituciones prestadoras y finan-ciadoras de servicios de salud para la Seguridad Social P8F

9P, que dio origen a la Comisión

Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica (COMCAM). En el marco de esta entidad se adoptó el Manual mencionado anteriormente y se efectuó una adaptación de sus estándares a las particularidades de nuestro país. Dicho documento también contribuyó al soporte bibliográfico con que se encaró la tarea inicial para la formulación de estándares de ITAES. La COMCAM fue desactivada en 1993.

Entre los antecedentes, debe mencionarse asimismo los aportes realizados por dife-rentes sociedades científicas, acerca de la calidad de los servicios en sus respectivas especialidades, que fueron considerados durante la discusión de este trabajo. En este aspecto hay que destacar las contribuciones de las sociedades de Cirugía, Terapia In-tensiva, Pediatría, Infectología, Bioquímica, Hemoterapia e Inmunohematología, Anes-tesiología, Arquitectura e Ingeniería Hospitalarias y Radiología. Por otra parte, los tra-bajos de las Cámaras de Instituciones de Diagnóstico Médico (CaDiMe) y de Enti-dades de Diagnóstico y Tratamiento Ambulatorio (CEDIM), también contribuyeron sus-tancialmente al ordenamiento de sus respectivos sectores, y fueron tenidos en cuenta en la presente revisión.

En 1992 el Ministerio de Salud creó el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (PNGCAM) que, aunque inicialmente se interesó en el desarrollo de la Certificación Profesional y la Acreditación Hospitalaria, posteriormente volcó sus mayores esfuerzos a la recopilación de normas de calidad por especialidades, servi-cios y patologías. Fue recién desde 2004, en el marco del Plan Federal de Salud sus-cripto por los ministros del Consejo Federal de Salud (CoFeSa), que comenzó a ex-

8OPS, FLH: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La Garantía de Ca-

lidad. Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe. Publicación OPS, HSD/SILOS 13, Washington D.C., 1992: 9-81. Fue traducida al inglés, francés y portugués y distribuida en todos los países de la Región, a través de 5 reuniones sub-regionales realizadas entre 1992 y 1995. 9 Lo suscribieron la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados

(ConFeCliSa), la Confederación de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Ar-gentina (COSSPRA), el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) de la Provincia de Buenos Aires, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) y la Sociedad Argentina de Auditoría Médica (SADAM).


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presarse la intención de las autoridades sanitarias de desarrollar la Acreditación a través de entidades no gubernamentales, así como promover una unificación nacional de las normas de fiscalización de establecimientos, por medio de un instrumento de Habilitación Categorizante P9F

10P.

En base a ese acuerdo político, en julio de 2005 el Ministerio de Salud firmó un acuer-do con las 3 entidades acreditadoras en actividad: Fundación Bioquímica, CENASP10F

11P e

ITAES. Mediante este acuerdo se definieron: a) principios de la Acreditación; b) carac-terísticas de los estándares; c) funciones del Ministerio de Salud, y d) requisitos, pro-cedimientos y normas éticas de las entidades acreditadoras. La aprobación ministerial de este primer documento de consenso, dio lugar a la creación de la Comisión Nacio-nal de Evaluación Externa (CNEE) a fines de 2007. Esta Comisión incorporó no sólo a las entidades acreditadoras antes nombradas, sino también a las instituciones que aplican Normas ISO, así como organismos estatales y no estatales, que desarrollan otras modalidades de evaluación externa.

Mediante las tareas de la CNEE, se detallaron los requisitos que debían reunir las ins-tituciones que aplicaran procedimientos de evaluación externa, a efectos de imple-mentar un Registro Nacional de este tipo de entidades, y se estableció un Consenso para la Formulación de Estándares de Acreditación, que forma parte de los documen-tos conceptuales que inspiran este Manual. El Consenso establece, entre otras cosas, los estándares que mínimamente deben contener los programas de todas las acredi-tadoras nacionales.

c) Naturaleza de ITAES ITAES es una organización no gubernamental, surgida por la coincidencia de in-quietudes de un conjunto de establecimientos líderes de todo el país, las principales organizaciones intermedias y cámaras de prestadores de atención médica, importan-tes entidades financiadoras de servicios de salud y algunas sociedades científicas. Ju-rídicamente es una asociación civil sin fines de lucro, en la que predominan las institu-ciones prestadoras y financiadoras, aunque también participan sociedades científicas, universidades y asociados a título personal. En algún momento también participó un organismo estatal administrador de una importante red de hospitales.

A través de 16 años de labor ininterrumpida, a pesar de ciertas circunstancias ins-titucionales y económicas adversas, ITAES mantuvo su línea de trabajo éticamente transparente, ampliando su radio de acción, mediante evaluaciones en diferentes pro-vincias. Asimismo extendió la diversidad de instituciones a evaluar, incluyendo Labo-ratorios de Análisis Clínicos, Diagnóstico por Imágenes, Diálisis Crónica, Salud Mental

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Otra iniciativa –finalmentetrunca- fue la de la Superintendencia de Servicios de Salud, orga-nismo regulador del Sistema Nacional del Seguro de Salud (Ley 23.661), que en 2005 se pro-puso fortalecer a las Obras Sociales con poco peso poblacional en el interior del país, frente al poder de negociación de las asociaciones locales de prestadores, creando Sistemas de Contra-taciones Regionales (SCR). Un componente primordial del proyecto (Decreto N° 317/05), era la condición de acreditarse, como paso necesario para inscribirse como prestadores beneficiarios de los SCR, lo que incluía el débito automático del Fondo de Redistribución con cargo a Obras Sociales deudoras. El proyecto no prosperó en la etapa de implementación, pero fue la primera iniciativa de incentivos para la Acreditación a nivel nacional. 11

Centro Especializado para la Normalización y Acreditación en Salud, con sede en La Plata.


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y Odontología. Participó activamente en las Conferencias de la International Society-forQuality in HealthCare(ISQua) y fue miembro fundador e integrante del Consejo de su International AccreditationProgram (IAP, ex ALPHA). Por medio de estos vínculos y de permanentes contactos con otros países latinoamericanos, adquirió reconocimiento y prestigio en la Región, como la entidad acreditadora más antigua.

Mediante el presente documento, ITAES se propone brindar a la sociedad en general, y al Sector Salud en particular, un nuevo instrumento objetivo de evaluación externa por pares, con el fin de garantizar la presencia de condiciones básicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfacción de los usuarios y aseguradores de servicios de atención médica, como para la orientación de las inversiones futuras de los prestado-res que adhieran a esta modalidad de evaluación. Este nuevo Manual, además de re-visar y actualizar los requisitos establecidos en las versiones anteriores, incorpora me-canismos novedosos de evaluación de resultados, así como instrumentos modernos de gestión, adecuados a la realidad de nuestro país.

El porqué de un nuevo Manual de Acreditación Más allá de cumplir con el paradigma de revisión y actualización periódica respetado por todas las acreditadoras de salud del mundo y respetado hasta ahora también por el Instituto, el presente documento va mucho más allá, configurando un cambio esen-cial de la cultura metodológica operativa que el ITAES venía aplicando hasta la fecha, cuyos objetivos son:

a) Estrechar la relación entre el Instituto y las organizaciones sanitarias evalua-das, en especial en los períodos inter evaluaciones;

b) Incrementar el compromiso del ITAES para con la mejora continua de la cali-dad de los establecimientos que se incorporan a su programa de Acredita-ción;

c) Incorporar definitivamente al PICAM como Estándar obligatorio para alcanzar la Acreditación;

d) Ampliar el alcance de la principal herramienta de Acreditación del ITAES, -la Acreditación de Establecimientos Polivalentes de Agudos con Internación-, para incorporar a modelos existentes en la oferta asistencial argentina y que quedaban fuera de esa definición, tales como

o Establecimientos de atención ambulatoria que no responden a ningu-no de los modelos de Acreditación que el ITAES ofrece a los centros de diagnóstico y tratamiento;

o Establecimientos monovalentes de atención de agudos con interna-ción;

Por lo cual el presente lleva la denominación de Manual de Acreditación para Establecimientos de Atención de Agudos, capaz de incluir los modelos referi-dos sin necesidad de adaptaciones forzosas y acercándose así al cumpli-miento de una antigua aspiración de los cuadros técnicos del Instituto, esto es, la generalización y modularización de sus manuales.


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e) Finalmente, dar el primer paso en el reconocimiento internacional de los pro-cesos del ITAES, mediante la Acreditación de los presentes Estándares por el International AccreditationProgram (IAP) de la International SocietyforQuality in HealthCare (ISQua).

Los cambios introducidos Este documento presenta notables diferencias con las tres ediciones de su antecesor directo, que responden al cumplimiento de los objetivos trazados. Estas diferencias pueden sintetizarse en los siguientes puntos:

a) Incorporación de nuevos Estándares, en algunos casos para cumplir con las pau-tas internacionales, como por ejemplo Alta y Seguimiento del Paciente, Derechos del Paciente y su Familia, Seguridad del Paciente y Planificación Estratégica. En otros casos, porque la evolución de las modalidades de gestión o la oferta asisten-cial los hacían imprescindibles. En este caso se incluyen los Estándares de Ges-tión de la Información, Anatomía Patológicay los criterios de Hemodinamia Dia-gnóstica y Terapéutica, y Cirugía Endovascular. Esto significa pasar de 39 Están-dares a 11, que se componen de 58 Subestándares según se observa en el cuadro que sigue:

Capítulo Estándar

N° N° de

Subestándares

I 1 4 2 5

II 3 10

III 4 8 5 5

IV 6 2 7 4

V 8 7 9 3

VI 10 7 11 3

b) Agrupamiento de los Estándares, por afinidad, en seis Capítulos (Estándares cen-trados en el paciente, Atención médica, Gestión de la organización, Gestión del personal y la información, Condiciones edilicias y servicios de apoyo, Servicios in-termedios y técnicos) y 11 subcapítulos.

c) Identificación de los Criterios de Calidad (componentes primarios de los estánda-res), mediante un código alfanumérico formado por

1) El número del Estándar (por ejemplo 1.1), seguido por

2) Una letra que ordena cada criterio en orden alfabético, (por ejemplo 1.1a ó 1.1b)

3) Eventualmente otro carácter numérico, si existieran subcriterios. En este caso, se separa del código previo mediante un punto (por ejemplo 1.1a.1, 1.3b.2, etc.).


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4) En algunos casos, los Estándares se dividen, a su vez, en subestándares. Este caso es el de los Estándares 8.5 Electromecánica, 10.3 Diagnóstico y trata-miento por imágenes y 10.6 Rehabilitación. El Estándar 10.3 se divide a su vez en dos subestándares (10.3.1 Estándares generales y 10.3.2 Estándares por modalidad imagenológica), los que, a su vez, cuentan el primero con tres estándares y el segundo con seis.

d) Cambios en el procedimiento de Acreditación. Para lograr el éxito en el proceso, es ahora necesario el cumplimiento de una gran cantidad de nuevos estándares y cri-terios. Muchos de estos son novedosos, pues no forman parte de la cultura argen-tina en atención de la salud, lo que exige, tanto al ITAES como a los establecimien-tos que aspiren a ser acreditados, un esfuerzo adicional de aprendizaje y adecua-ción a los paradigmas más modernos e innovativos. Esto obliga a:

1) Incorporar obligatoriamente el procedimiento de Alistamiento Progresivo como fase inicial de los programas de Acreditación y Re-acreditación. Este proceso, que hasta la fecha era voluntario por parte de los evaluados, es ahora impres-cindible para sensibilizar, capacitar y apoyar en la implementación de muchos conceptos novedosos y poco difundidos en la gestión de establecimientos de salud de la Argentina. Entre éstos pueden citarse la planificación estratégica, la planificación del ingreso y egreso de pacientes a internación, seguridad y edu-cación del paciente y su familia, etc.

2) Convocar expertos en gestión organizacional y de recursos humanos, aspectos legales y jurídicos, epidemiología y otras disciplinas a enrolarse como Evalua-dores e intervenir con su expertise en la fase de alistamiento.

3) Acortar el plazo máximo de alistamiento -hasta ahora de 36 meses- y variando la metodología de implementación, de manera que el coaching se desarrolle en varias áreas simultáneamente. Esto brinda mayor posibilidad de contacto y compromiso del ITAES con el evaluado, facilitando la comprensión mutua e in-crementando las posibilidades de éxito.

Alcance del presente Manual Esta nueva edición está dirigida a establecimientos dedicados a la atención y resolución de patologías agudas, incluyendo las modalidades ambulatorias y en internación, sean del sector público como del privado, con o sin fines de lucro.

Entre éstos se encuentran hospitales, sanatorios, clínicas, policonsultorios o policlínicas, con o sin servicios adjuntos de diagnóstico y tratamiento.

Quedan excluidos los establecimientos de salud mental y los centros de dia-gnóstico y tratamiento mono u oligovalentes, para los cuales el ITAES dispone de manuales específicos (laboratorios de análisis clínicos, centros de imageno-logía, de diálisis crónica y los odontológicos y otros para los que el ITAES des-arrolle manuales en el futuro).

No obstante, dado que la oferta en salud es muy diversa, es posible que exis-tan organizaciones que no se encuadran exactamente en ninguna de las tipo-logías descriptas. En esos casos, la DT tiene la facultad de seleccionar los


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estándares más apropiados de entre los manuales del Instituto, a efectos de aplicar un programa de Acreditación específico y adecuado a las necesidades.

No obstante lo mencionado, la Acreditación siempre está referida a la totalidad de la organización evaluada, quedando excluida la evaluación parcial de esta-blecimientos, así como la certificación de procesos o procedimientos, que serán objeto de otras metodologías.


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Consenso de Entidades Acreditadoras de Argentina Comisión Nacional de Evaluación Externa (CNEE),

Ministerio de Salud de la Nación UNota preliminarU. El presente documento es resultado de una de las actividades de la CNEE, en el que participaron las entidades acreditadoras que integran esa Comisión. El consenso entre la Fundación Bioquímica, CENAS e ITAES fue elaborado en julio de 2008 y aprobado por la Comisión en lo relativo específicamente al método de Acreditación.

Recomendaciones:

Las Entidades Acreditadoras (EA) actuales ratifican su misión consultiva, aseso-rando cuando es requerido, a las autoridades sanitarias en lo referente a su fun-ción reguladora de las actividades de Evaluación Externa.

Las EA existentes deberían ser reconocidas mediante un acto resolutivo del Minis-terio de Salud (MdS), una vez que hayan cumplido los requisitos de inscripción, aceptando los Manuales que actualmente tienen vigentes.

Las EA reconocen como antecedentes en la formulación de sus estándares los si-guientes documentos previos:

o Organización Panamericana de la Salud (OPS) - Federación Latinoamericana de Hospitales (FLH): La Garantía de Calidad. Acreditación de Hospitales para Amé-rica Latina y el Caribe. OPS/OMS, publicación HSD/SILOS-13, Washington D.C., 1992. Traducido al portugués, al inglés y al francés.

o Comisión Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica (COM-CAM): Manual de Acreditación de Establecimientos Asistenciales de la Argenti-na.CONFECLISA, Buenos Aires, septiembre 1992.

o Joint Commission International Accreditation (JCI): Standards for Hospitals.Ed. JCAHO, Illinois, 1P

stPEdition, 2000.

En virtud de estos antecedentes, las EA tomaron como base los estándares del Ma-nual de OPS-FLH y el listado de estándares de JCI proporcionado por la Dirección de Calidad en Servicios de Salud.

En lo relativo al requisito previo de Habilitación de los establecimientos a evaluar, se procederá de la siguiente manera:

o En los establecimientos privados esta condición de fiscalización siempre será pre-vista y exigida;

o En los públicos dependerá de la conducta específica de la autoridad sanitaria ju-risdiccional; si ésta no ha implementado mecanismos de Habilitación, sólo se re-querirá una nota de reconocimiento de pertenencia de la autoridad sanitaria de la que dependen.

Asimismo, además del conjunto de estándares mínimos que se presentan en el do-cumento adjunto, comparten la necesidad de contar con ciertas exigencias prelimi-nares, que los nosocomios deben cumplir antes de decidir el comienzo del proce-


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dimiento de evaluación para su Acreditación. Dichos requisitos preliminares se presentan a continuación.

Estándares mínimos de Acreditación para Establecimientos de Atención de Agudos. I) Requisitos preliminares:

1. No encontrarse ubicado en zonas de aislamiento geográfico, entendiéndose por éstas a las localidades con población menor de 15.000 habitantes, cuyo tiempo de derivación a centros de mayor nivel, es de más de una hora.

2. Estar habilitado por la autoridad sanitaria Nacional, Provincial y/o Municipal, según corresponda. Esto implica el reconocimiento de que todas las instalaciones fueron debidamente ejecutadas acorde con las leyes y reglamentos que las regulan. La Acreditación no es substitutiva de esas reglamentaciones, ni releva de la respon-sabilidad de su cumplimiento.

3. Contar asimismo con la habilitación específica de todos los servicios, en los casos en que existan normas legales vigentes que así lo indiquen.

4. Haber funcionado en forma continua durante por lo menos un año antes de la soli-citud de acreditación.

5. Mantener sus instalaciones, camas y servicios disponibles las 24 horas, durante los 365 días del año.

6. Contar con un cuerpo médico propio que garantice la continuidad de la atención médica, en forma permanente.

7. Garantizar que todo profesional que tenga acceso al uso de las instalaciones, re-vistando o no en relación de dependencia, se encuentre habilitado para ejercer sus actividades específicas.

8. Asegurar que todos los servicios, incluidos los que eventualmente estuviesen ubi-cados fuera de la planta física del establecimiento, respondan a la conducción asistencial del mismo o, en caso de ser contratados, que exista una relación for-mal que asegure la continuidad de su funcionamiento. Será responsabilidad del establecimiento que solicite la acreditación, requerir las autorizaciones que co-rrespondan a los proveedores contratados, a efectos de que los evaluadores del ITAES puedan verificar los estándares que se refieran a dichos servicios. La im-posibilidad de llevar a cabo tales evaluaciones, por carecer de autorización es-pecífica u otro impedimento, dará lugar a que el ITAES considerare que esos estándares no han sido satisfechos.

II) Condiciones edilicias

1. No estar ubicado en zona habitualmente inundable.Esto no se refiere a fenóme-nos climáticos de excepción, sino aquellos cuya historia indica que se repiten pe-riódica y frecuentemente.

2. No debe presentar barreras arquitectónicas sin resolver para personas con movili-dad reducida, transitoria o permanente (falta de ascensores, rampas u otro tipo de soluciones para la circulación vertical en establecimientos de más de una planta, marcados desniveles en los pisos, pasillos y puertas cuyo ancho no permita el pa-


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so de equipamiento para discapacitados, ausencia de barandas y pasamanos en áreas de circulación horizontal y vertical, sanitarios sin elementos que permitan su utilización por estas personas, etc.).

3. Debe existir circulaciones diferenciadas (técnica y pública), en las áreas en las que se las considera imprescindibles (quirófanos, áreas de aislamiento y otras).

4. No deben presentarse interrupciones o restricciones habituales de la provisión de agua potable durante períodos considerables.

5. Evitar la presencia de animales dentro del establecimiento. Hacen excepción los de laboratorio, que deben estar confinados exclusivamente a un bioterio.

6. Presentar métodos sistemáticos de control de vectores (insectos, roedores, etc.).

7. No presentar revestimientos, revoques y pintura de cielorrasos y/o paredes en mal estado y/o carpintería deteriorada, ni filtraciones, especialmente en las áreas res-tringidas.

8. Los residuos(comunes, biopatogénicos, peligrosos, etc.) y/o escombros no deben ser acumulados fuera de los lugares especialmente destinados a ese fin.

III) Estándares centrados en el paciente

1. Accesibilidad y continuidad de la atención

Accesibilidad:

Los pacientes tienen acceso a los servicios de la organización sanitaria en función de sus necesidades de atención, su condición física y tipo de cobertura financiera (para el caso de establecimientos privados), y acorde con la misión y los recursos de la organización.

La organización tiene definido por escrito un proceso para la admisión de pacien-tes.

Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas tienen prioridad en su eva-luación, admisión y tratamiento.

Continuidad:

La organización cuenta con procesos que permiten la continuidad de la atención en la misma y la coordinación entre los diferentes profesionales de la salud.

En todas las etapas de la atención existe un profesional calificado identificado co-mo responsable de la atención al paciente.

La información sobre la atención al paciente y la respuesta del paciente a ésta se comparte entre médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios durante cada cambio de personal, entre turnos y durante los traslados entre unidades

La historia clínica del paciente está a disposición de todos los profesionales sanita-rios para facilitar el intercambio de información.

Alta, derivación y seguimiento:

Existe un procedimiento médico y administrativo para dar el alta o derivar a los pa-cientes.

Los pacientes, y en caso necesario sus familias reciben instrucciones de segui-miento comprensibles en el momento de la derivación o del alta.


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Traslado de pacientes:

La organización cuenta con un servicio de transporte de traslado sanitario propio o tercerizado que cumple con las normativas vigentes de habilitación.

La organización de destino recibe un informe por escrito del estado clínico del pa-ciente y de las intervenciones realizadas por la organización de origen.

2. Derechos del paciente y su familia

La organización es responsable de facilitar los procesos que apoyen los derechos de los pacientes y de sus familias durante la atención.

La atención es considerada respetuosa con los valores, la intimidad y creencias de los pacientes. La atención es respetuosa con la necesidad de intimidad del pa-ciente.

La información sobre el paciente tiene carácter confidencial y está protegida ante pérdidas o uso indebido.

La organización informa a los pacientes y a sus familias sobre el estado clínico y terapéutico de aquellos.

La organización informa a los pacientes y a sus familias de sus derechos y respon-sabilidades relacionadas con el rechazo o interrupción del tratamiento (contenido en el consentimiento informado).

El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido por la organización y conducido por personal capacitado.

3. Evaluación del paciente

Todos los pacientes atendidos en la organización son evaluados y los resultados de la evaluación se documentan en la historia clínica del paciente y se ponen a disposición de los responsables de su atención.

Cuando es posible, las necesidades médicas y de enfermería del paciente se iden-tifican desde la evaluación inicial.

Se cuenta con servicios de laboratorio para atender las necesidades de los pacien-tes. Estos servicios cumplen con los estándares, normativas y la legislación vigen-tes.

Existe un programa de seguridad y calidad del laboratorio que se controla y docu-menta.

Se dispone de servicio de diagnóstico por imágenes que cumple con la normativa, la legislación y los estándares vigentes.

4. Atención al paciente

La atención suministrada y los procedimientos a cada paciente se prescribe y se anota en la historia clínica.

Existen normas y procedimientos para orientar la atención a pacientes que presen-ten cuadros o síndromes clínicos agudos graves con la prioridad correspondiente.

El manejo, la utilización y la administración de sangre y otros derivados sanguí-neos se cumple de acuerdo a la legislación y normativa vigente en la localización del establecimiento.

La atención de pacientes con enfermedades contagiosas o inmunodeprimidos se define en normas y procedimientos.

La evaluación preanestésica se realiza por profesional calificado.

La atención anestésica se prescribe y documenta en el protocolo anestésico que integra la historia clínica del paciente.


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Se indica y se documenta la atención quirúrgica de cada paciente en función de la evaluación realizada y se registra en el protocolo quirúrgico que integra la historia clínica del mismo.

El servicio de farmacia y el uso de medicación se ajustan a la ley y las normativas vigentes.

Se dispone de una selección adecuada de medicamentos para su utilización y puede accederse a ella.

Existen medicamentos de urgencias disponibles que se controlan y se conservan seguros cuando están fuera de la farmacia.

La prescripción y administración de medicamentos está definida por normas y pro-cedimientos.

Los medicamentos se almacenan, se preparan y se suministran en un entorno se-guro y limpio.

Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicación.

La medicación prescripta y administrada se registra en la historia clínica.

La organización dispone de alimentos adecuados para la atención de los pacien-tes.

La preparación, la manipulación, el almacenamiento y la distribución de alimentos se realizan de manera segura y de acuerdo a leyes, normativas y prácticas actua-les.

5. Educación del paciente y su familia

Cada paciente y su familia reciben información que les ayudará a dar un consenti-miento informado, a conocer los procesos de la atención y a entender cualquier implicación de las decisiones que tomen.

IV) Estándares de gestión de la organización sanitaria

1. Gestión y mejora de la calidad

La dirección del establecimiento es responsable de la planificación y el desarrollo del programa de gestión y mejora de la calidad con la colaboración de expertos clí-nicos y de gestión.

La monitorización de gestión incluye la vigilancia, el control y la prevención de inci-dentes que pongan en peligro la seguridad de los pacientes, sus familias y el per-sonal.

La organización utiliza indicadores básicos de calidad que permitan evaluar su des-empeño.

2. Prevención y control de infecciones

La organización establece el enfoque del programa de prevención y reducción de infecciones nosocomiales, identifica los procesos y procedimientos asociados con el riesgo de infección e implementa estrategias para reducir este riesgo.

El proceso de control de las infecciones está integrado en el programa global de gestión y mejora de la calidad.

3. Órganos de gobierno, liderazgo y dirección

Las responsabilidades de gobierno están descriptas en estatutos, reglamentos, normas y procedimientos o en documentos que regulan su funcionamiento.


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Los responsables de la conducción aprueban la declaración de la misión de la or-ganización, las normas, reglamentos y planes para dirigir la organización, el pre-supuesto, y apoyan y promueven esfuerzos de gestión y mejora de la calidad.

Los jefes de departamento o servicio están calificados para su función y facilitan la orientación y formación a todo el personal a su cargo según sus responsabilidades.

4. Gestión y seguridad de las instalaciones

La organización planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los ocupantes ante el fuego y otras emergencias. Se controla la seguridad co-ntra incendios y cuenta con un plan para reducir riesgos manifiestos y facilitar ins-talaciones físicas seguras.

La organización tiene procedimientos para inventariar, manipular, almacenar y utili-zar materiales peligrosos, así como para el control y eliminación de materiales y residuos peligrosos.

La organización planifica e implementa un programa para inspeccionar, probar y mantener el equipamiento médico, y documentar los resultados.

Se informa y se forma al personal sobre sus funciones en los planes de seguridad contra incendios, vigilancia, materiales peligrosos y emergencias.

5. Formación y calificación del personal

Posee un programa que contempla las condiciones laborales del personal, y eje-cuta el control sanitario del mismo de acuerdo a la legislación vigente.

Posee normas escritas y conocidas por los responsables de cada área, para actuar ante situaciones de riesgo de contagio de hepatitis B, SIDA, etc.

Están definidas las responsabilidades de cada miembro del personal.

Un plan de personal especifica el número y el tipo de personal y las calificaciones requeridas.

La organización cuenta con el legajo de todo el personal, incluidos los profesiona-les.

6. Gestión de la información

La organización cuenta con Historia Clínica única normalizada o Historia Clínica de Internación y de Consultorio Externo.

La Historia Clínica debe ser legible, y contener la información suficiente para identi-ficar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar la evo-lución y los resultados del tratamiento, y promover la continuidad de la atención en-tre los profesionales sanitarios.

El sector de estadística lleva un registro de por lo menos los datos e indicadores obligatorios estipulados por autoridad nacional y jurisdiccional.


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Expertos que colaboraron en el presente Manual

0BINSTITUCIÓN 1BEXPERTOS

2BAsociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria 3BArq. Esteban Urruty 4BArq. Rita Comando

5BAsociación Argentina de Cirugía 6BDr. Martín Mihura 7BAsociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología 8BDr. Horacio Salomé 9BAsociación de Enfermería de la Capital Federal 10BLic. Josefa Floridia

11BLic. Nélida Gallardo 12BCentro de Investigación, Planeamiento del Recurso Físico 13BArq. Astrid de Debuchy 14BAsociación Argentina de Enfermeros en control de Infecciones 15BLic. Stella Maimone

16BLic. Alicia Lizzi 17BFederación Argentina de Asoc. de Anestesiología 18BDr. Gerardo Ferrentino

19BDr. Luis Moggi 20BFederación Argentina de Enfermería 21BLic. M. del Carmen Martínez

22BLic. Roxana Sosa 23BFundación para el Desarrollo de la Esterilización Argentina 24BFarm. Helga Sager de Agostini 25BSociedad Argentina de Infectología 26BDr. Javier Desse 27BSociedad Argentina de Radiología 28BDr. Adolfo Saubidet

29BDr. Claudio Bruno 30BExpertos individuales convocados especialmente 31BDr. Rolando Morgesterin

32BDr. Horacio Casavola 33BDr. Hugo E. Arce

Nota: La redacción original de la presente versión fue íntegramente revisada, modificada y ampliada por el Dr. Hugo E. Arce, entre mayo de 2009 y febrero de 2010, en base a la versión anterior del Manual de Establecimientos Poliva-lentes de Agudos con Internación (edición 2003) y a la revisión de estándares con apoyo de sociedades científicas yexpertos (quienes figuran en el listado anterior), que a su vez fueron llevadas a cabo y coordinadas por el Dr. Ricardo Otero.

A posteriori, éste revisó la versión original entre febrero 2010 y marzo de 2014, incluyendo consultas a evaluadores, establecimientos evaluados, miembros del ITAES y público en general.

Entre abril y octubre de 2015, con los resultados obtenidos de la prueba piloto en terreno, las colaboradoras del área técnica, Lic. Lilian Peuscovich y Bioing. Ayelen Culó Montórfano, depuraron todos y cada uno de los estándares, dando por resultado la actual versión del manual.


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Normas para la Interpretación y Utilización del Presente Manual

1. Consideraciones metodológicas 1.1. La elaboración de requisitos de calidad de atención médica constituye un ins-

trumento normativo destinado a evaluar instituciones asistenciales, en este caso de atención de patologías agudas, con o sin internación.

1.2. La realización de un Programa de Acreditación está vinculada a una racionali-zación de la oferta de servicios mediante un mecanismo de selección basado en la evaluación de la calidad de la atención médica. Este proceso de raciona-lización es una consecuencia previsible de la expansión de la capacidad insta-lada asistencial.

1.3. Por consiguiente, el presente Manual ha sido elaborado teniendo como meta establecer condiciones básicas de calidad y seguridad, adecuadas al pro-medio de la capacidad instalada existente en nuestro país, de modo que per-mitan ofrecer, a las instituciones que deseen avanzar en este sentido, una gu-ía para el mejoramiento continuo de la calidad. El criterio general del Ma-nual no es establecer normas de excelencia asistencial, estándares de “techo” o de máximo deseable, sino procurar condiciones de "piso” o de mínimo acep-table de calidad, en permanente mejora.

1.4. Por otra parte, también se han tenido en cuenta para la redacción de los pre-sentes, los Principios Internacionales para Estándares de Acreditación, de la International SocietyforQuality in Healthcare (ISQua), en su tercera edición (2008).

1.5. Para elaborar estos estándares de Acreditación, se partió de un conjunto de conceptos, que conviene mencionar previamente:

1.5.1. El análisis de la relación costo/beneficio no puede ser ajeno a la con-sideración de los procedimientos de evaluación de calidad de atención médica. Un procedimiento excesivamente laborioso, puede ser muy costoso en cuanto a la inversión necesaria en personal calificado para efectuar cada evaluación, así como en la disponibilidad de complejas estructuras de apoyo administrativo.

1.5.2. La detección de atributos de calidad en un establecimiento no debe procurar una descripción exhaustiva y detallada de la totalidad de los datos representativos de la realidad existente, si la verificación en te-rreno puede efectuarse en forma simplificada, mediante atributos re-presentativos que, al resumir en sí mismos varias condiciones previas de calidad, permitan arribar a conclusiones eficaces.

1.5.3. La simplificación del procedimiento de Acreditación hace necesaria la utilización de datos y atributos esencialmente cualitativos, cuya ve-rificación no requiera prolongados recuentos de eventos, sino la ob-servación de ciertos elementos, cuya presencia permita inferir condi-ciones de calidad. Los indicadores a seleccionar deberán ser fácil-mente verificables, en lo posible por la sola observación, evitando los


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que impliquen extensas revisiones de documentación. Sin embargo, algunas de éstas son insoslayables, especialmente cuando se trata de evaluar calidad de las Historias Clínicas o de los legajos del personal.

1.5.4. En la presente versión del Manual se incorporan un conjunto de indi-cadores cuantitativos, tendientes a evaluar resultados en base a condiciones de efectividad clínica, conducta prescriptiva y seguridad. Estos indicadores forman parte del Programa de Indicadores de Cali-dad de la Atención Médica (PICAM), que ITAES y SACAS vienen des-arrollando desde hace 8 años. A partir del presente Manual el registro, tabulación y procesamiento de los indicadores del PICAM, son obliga-torios para los establecimientos que deseen incorporarse al Programa de Acreditación y para los que, estando ya incorporados, decidan mantenerse en tal condición a partir de enero de 2015.

1.5.5. Los estándares procuran evaluar -dentro de un mismo servicio- aspec-tos de estructura, proceso y resultados, buscando datos y atributos di-námicos, que reflejen con la mayor amplitud la calidad de las presta-ciones. La evaluación de resultados ofreció frecuentes dificultades, dado que los propios establecimientos evaluados no acostumbraban a llevarla a cabo: los indicadores habituales sólo presentaban informa-ción sobre rendimiento, que no proporcionaba datos sobre el conte-nido de la atención médica. Por otra parte, la opinión de los usuarios y sus familiares a menudo estaba orientada a condiciones de hotelería. Por este motivo se decidió implementar el PICAM, lo que implica una etapa previa de inducción y adiestramiento en su registro.

1.5.6. Algunos servicios (Medicina Crítica, tanto Pediátrica como de Adultos, Neonatología, Medicina Nuclear, etc.), dependen de manera sustanti-va de la infraestructura tecnológica disponible. En este caso, se han contemplado aspectos de calidad del proceso de atención y condicio-nes de seguridad del servicio, reduciendo en lo posible el componente descriptivo del equipamiento.

1.6. Los objetivos del presente instrumento de evaluación, se dirigen a estable-cimientos de atención de agudosP11F

12P, sin perjuicio de su denominación gené-

rica (Hospital, Clínica, Sanatorio, Policlínico u otras).Atención médica con-tinuada: concentrar una gran cantidad de recursos de diagnóstico y trata-miento en el menor tiempo posible, para reintegrar rápidamente el paciente a su medio;

2. Definiciones En la redacción de los estándares se emplean algunos términos, cuyo significado debe ser claramente definido:

2.1. Norma activa: describe el procedimiento de trabajo de cualquier tarea y cum-ple con todas y cada una de las condiciones definidas a continuación:

12

Está previsto que puedan extraerse algunos de los presentes Estándares y criterios para ser utilizados en la evaluación y Acreditación de establecimientos de salud que no respondan exac-tamente a esa definición, con excepción de aquellos para los que el ITAES ha desarrollado Estándares específicos.


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2.1.1. Se encuentra escrita pudiendo ser resultante de un consenso científi-co nacional o internacional, de una publicación oficial o desarrollada por el propio establecimiento;

2.1.2. Cuenta con la aprobación de la Dirección Médica u organismo supe-rior de gobierno del establecimiento, efectivizada mediante la firma del documento que la contiene, implicando así la obligatoriedad de su aplicación en la institución; en los sistemas electrónicos, cada estable-cimiento deberá tomar recaudos para demostrar que la norma está efectivamente autorizada por la Alta Dirección.

2.1.3. Está disponible permanentemente en el o las áreas en las que debe ser aplicada, y

2.1.4. Es conocida por el personal que debe aplicarla.

2.1.5. Contar con mecanismos de evaluación de resultados programados de antemano y mediante un cronograma preestablecido, de manera de posibilitar eventuales revisiones, adecuaciones, reformulaciones o re-emplazos.

2.2. Guardia activa: significa la permanencia en el edificio de al menos un profe-sional o un técnico -dependiendo del servicio de que se trate- durante las 24 horas del día, los 365 días del año.

2.3. Servicios tercerizados: ITAES no discrimina entre servicios propios y terce-rizados; estos últimos serán considerados parte del establecimiento asisten-cial, estén o no incluidos en el mismo conjunto edilicio. Por esta razón, los no-socomios a evaluar son responsables de que estos servicios cumplan las condiciones y criterios de calidad expuestos en los respectivos estándares.En todos los casos, la institución debe contar con alguna documentación que avale la relación (contrato, convenio, o similar), donde figuren:

Responsabilidades de contratante y contratado;

Nombre del responsable del servicio con título y matrícula profesional, cuando corresponda, así como sus medios de comunicación;

Normas de procedimiento por las que se regirá la labor técnica profesional del servicio tercerizado, y

Cuando corresponda, programa de guardias, aclarando si son activas o pasivas, listado de profesionales involucrados con copias de los títulos co-rrespondientes, certificaciones de especialidad y matrículas habilitantes, así como registro de las acciones desarrolladas por el servicio con pa-cientes del establecimiento (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.).

2.4. Niveles de organización de servicios:

2.4.1. Unidad o unidad operativa. Es el espacio en el que se desarrollan un conjunto de funciones, sean asistenciales o no, que se realizan dentro de una estructura organizativa única. Normalmente está ligada a una función concreta. Se entienden como unidades, por ejemplo, unidad de hospitalización, unidad de hemodiálisis, etc., las que constituyen la célula básica de la configuración espacial y funcional del hospital.

2.4.2. Área. Zona o conjunto de zonas donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. Su característica es


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su polivalencia respecto a su utilización por parte de diversos servicios clínicos y el hecho de que configure en su conjunto un proceso funcio-nal completo. El ejemplo más clásico es el área quirúrgica, espacio donde desarrollan parte de sus funciones todos los servicios quirúrgi-cos del hospital, y que a su vez está formada por una serie de unida-des independientes como los quirófanos, reanimación, esterilización, etc.

2.4.3. Sistema. Se corresponde con todo o casi todo el espacio del hospital sin tener una localización unificada concreta. Un ejemplo típico es el sistema informático, el sistema de instalaciones de climatización, o el sistema de distribución de comidas y víveres.

3. Instructivo para la interpretación del Manual El presente Manual está destinado a establecer los criterios mediante los cuales se de-fine el resultado final de la evaluación, a partir de los estándares aplicables, teniendo en cuenta que, de un extenso conjunto de datos, atributos e indicadores relevados, se debe desembocar en una decisión taxativa sobre si el establecimiento será o no acre-ditado.

a) Todos los Estándares, Subestándares y Criterios referidos a procesos, procedi-mientos o servicios ofrecidos y desarrollados en un establecimiento son aplica-bles obligatoriamente.

b) Por el contrario no serán aplicables aquellos que refieren a servicios o procesos que el establecimiento en evaluación no posea o desarrolle. Este criterio de apli-cación del Manual le otorga flexibilidad para abarcar un amplio espectro de esta-blecimientos, según su capacidad resolutiva y establecer esta discriminación es parte de la tarea de los evaluadores del ITAES.

c) La disponibilidad de tecnología de alta, mediana o baja complejidad, no equivale implícitamente a una ponderación de calidad asistencial. Pero la complejidad tecnológica debe ser apropiada para la capacidad resolutiva que la institución ofrezca.

d) Para interpretar los resultados de la evaluación aplican los siguientes criterios:

Los Requisitos Preliminares para solicitar la Acreditación y las Condiciones Edilicias (ver más arriba) son excluyentes y definen las limitaciones para ac-ceder al Programa de Acreditación.

Las situaciones de excepción deberán ser cuidadosamente descriptas por los Evaluadores, y los Coordinadores de Equipo serán responsables de fun-damentarlas adecuadamente.

El manual se divide en

o Capítulos (I, II, III), integrados por

Estándares (1., 2., 3., etc.), formados por

Subestándares (1.1, 1.2, 1.3, etc.) o Sub-subestándares (1.1.1, 1.1.3, etc.) que a su vez contienen

Criterios (contenidos en la primera columna de cada Sub-estándar, por ejemplo 1.1a., 1.1b, 1.1b.1, 1.1b.2, etc.)


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UMetodología de calificación de Estándares U: Sólo se tomarán en cuenta los Estándares que fueran aplicables. Se debe tener en cuenta que la aplicabili-dad de un Estándar, Subestándar o Sub-subestándar puede ser parcial. La calificación es ascendente, es decir, se inicia calificando los Subestándares y/o Sub-subestándares y luego los Estándares. Así:

o Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Subestándar o Sub-sub-estándar cuando esté cumplido más del 80% de los Criterios que lo in-tegran.

o Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Subestándar o Sub-subestándar cuando esté cumplido entre el 50 y el 80% de los Criterios que lo integran.

o Se considerará NO CUMPLIDO un Subestándar o Sub-subestándar cuando esté cumplido menos del 50% de los Criterios que lo integran o exista al menos un Criterio No Cumplido.

Los evaluadores están autorizados a definir como no aplicable uno o más criterios de un Subestándar o Sub-subestándar cuando exis-tan motivos que lo justifiquen y/o cuando el establecimiento cuente con soluciones alternativas que permitan alcanzar los mismos re-sultados que los previstos en el criterio.

o Se considerará CUMPLIDO TOTALMENTE un Estándar cuando estén Cumplidos Totalmente el 100% de los Subestándares o Sub-subestán-dares que lo componen.

o Se considerará CUMPLIDO PARCIALMENTE un Estándar cuando estén Cumplidos Totalmente entre el 80 y el 99% de los Subestándares o Sub-subestándares que lo componen.

o Se considerará NO CUMPLIDO un Estándar cuando estén Cumplidos Totalmente menos del 79% de los Subestándares o Sub-subestándares que lo componen o exista al menos un Subestándar o Sub-subestándar No Cumplido.

Por otra parte, los evaluadores podrán hacer hincapié (y se espera que lo hagan, pues contribuyen a la función de apoyo a la calidad del estableci-miento), en hallazgos no relacionados con los estándares, pero que a su jui-cio merezcan ser destacados. Estos criterios no serán tenidos en cuenta en el momento del dictamen, dado que no integran lo exigible por ninguno de los Estándares del ITAES. Pueden ser:

o UFortalezas U: hallazgos que demuestran aspectos de calidad, seguridad, etc.

o UOportunidades de Mejora U: aspectos a mejorar respecto a la calidad y seguridad del establecimiento.

UDecisión finalU:

o ACREDITACIÓN POR TRES AÑOS: cumplimiento 100% de los están-dares aplicables.

o ACREDITACIÓN POR UN AÑO: cumplimiento parcial de hasta tres de los estándares aplicables. Durante este lapso, el establecimiento deberá


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demostrar resolución de los incumplimientos, de manera de poder pro-rrogar su Acreditación por otros 2 (dos) años.

o NO ACREDITADO: incumplimiento total de uno o parcial de más de tres de los estándares aplicables. En este caso, la CD podrá otorgar un pla-zo de hasta 30 (treinta) días al establecimiento para presentar docu-mentación complementaria que demuestre que alguno o algunos de los incumplimientos no deben ser considerados como tales y de esa forma variar el dictamen original.

El cuadro siguiente resume las condiciones de calificación de Subestándares y Están-dares y guía para la Decisión Final:

CALIFICACIÓN DE SUBESTÁNDARES Y SUB-SUBESTÁNDARES

Subestándar o Sub-subestándar

> 80% Criterios CT CUMPLIDO

TOTALMENTE

50 - 79% Criterios CT CUMPLIDO

PARCIALMENTE

< 50 Criterios CT NO CUMPLIDO

CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES

Estándar

100% Subestándares / Sub-subestándares CT CUMPLIDO

TOTALMENTE

80 a 99% Subestándares / Sub-subestándares CT CUMPLIDO

PARCIALMENTE

< 79% Subestándares / Sub-subestándares CT o NO CUMPLIDO

1 Subestándar / Sub-subestándar NC

DICTAMEN FINAL

Establecimiento

100% Estándares CT ACREDITADO 3 AÑOS

1 a 3 Estándares CP ACREDITADO 1 AÑO P12F

13

> 3 Estándares CP NO ACREDITADO

CT: Cumplido Totalmente

CP: Cumplido Parcialmente

NC: No Cumplido

13

Resolviendo incumplimientos en ese lapso.


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ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTA-BLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS

Capítulo I: Estándares centrados en el paciente 1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa 1.2. Continuidad de la atención médica 1.3. Alta y seguimiento del paciente 1.4. Derivaciones o referencias

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia

2.1. Derechos del paciente y su familia 2.2. Evaluación del paciente ambulatorio 2.3. Evaluación en internación. 2.4. Seguridad del paciente 2.5. Educación del paciente y su familia


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1. Accesibilidad y continuidad de la atención

1.1. Accesibilidad geográfica y administrativa

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

1.1a) El establecimiento está ubica-do en una ciudad o en un lugar al que se puede acceder en el lapso de una hora desde los puntos más dis-tantes del ejido urbano por los me-dios corrientes de transporte público.

1a) El ejido urbano incluye las zonas urbanizadas que rodean a los límites políticos de la ciudad, en tanto exista continuidad de urbanización entre ellas. En las grandes ciudades el lí-mite de una hora puede extenderse según las dimensiones urbanas.

1a) Identificación de la ubicación ge-ográfica en un mapa de la localidad y de los medios de transporte dispo-nibles.

1.1b) El establecimiento está ubica-do en una localidad de bajas dimen-siones con relativo aislamiento ge-ográfico, los medios de transporte habituales permiten el acceso dentro de una hora y no existen barreras físicas en el camino.

1b) Las rutas o caminos que permi-ten acceder a la localidad, dentro de su zona de influencia, están transita-bles durante todo el año y no pre-sentan obstáculos difíciles de atra-vesar con vehículos corrientes, como automóviles, camionetas o colecti-vos.

1b) Identificación de la ubicación ge-ográfica en un mapa de la zona y de los caminos o rutas de acceso exis-tentes.

Descripción de los medios de trans-porte público disponibles.

1.1c) El establecimiento cuenta con un sector de Informes u Orientación al Usuario, que facilita los trámites de admisión y orienta sobre los ser-vicios ofrecidos.

1c) El sector está identificado me-diante un cartel y está cercano a la puerta de entrada del público; el personal encargado está suficiente-mente instruido sobre la distribución de servicios del establecimiento y los trámites de admisión que deben hacerse según la cobertura.

1c) Identificación de la ubicación del sector y su identificación. Indagar sobre los criterios con que cuenta el personal a cargo, a efectos de in-formar y/u orientar a los usuarios.

Programa de capacitación en el puesto de trabajo del personal en-cargado de los informes y/u orienta-ción al público y los registro de asis-tencia.


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1.2. Continuidad de la atención médica


1.2a) El establecimiento dispone de un procedimiento de admisión y re-gistro para pacientes de internación.

2a) El procedimiento de admisión de internaciones está normatizado y se cumple en cada ingreso, incluyendo:

Determinación de quiénes pue-den solicitar internaciones, ya se-an agentes internos o externos a la organización;

Eventualmente, intervención del servicio de emergencias;

Recolección y registros de datos filiatorios del paciente;

Apertura de historia clínica (HC);

Asignación de cama.

2a) Normas activas del procedimien-to de admisión y registro de interna-ciones.

1.2b) El establecimiento dispone de un sistema de información acerca de los profesionales y horarios de aten-ción de todos los servicios am-bulatorios.

2b) La información para la atención al público se encuentra disponible y al alcance de todo el personal del área, para las prestaciones en am-bulatorio.

2b) Descripción de la información disponible en el área, sistema in-formático, listado, etc.

1.2c) El establecimiento dispone de un procedimiento de admisión y re-gistro de pacientes ambulatorios.

2c) El procedimiento de admisión y registro está normatizado; se cumple en cada consulta de primera vez, in-cluyendo:

Recolección y registro de datos fi-liatorios del paciente;

Apertura de HC;

Servicio a consultar;

Programación de turno. En consultas ulteriores:

Recuperación de HC;

Servicio a consultar;

Programación de turno. En consultas de urgencia:

Apertura y/o recuperación de HC;

Definir internación o derivación.

2c) Normas activas del procedimien-to de registro de la atención en am-bulatorio.

1.2d) La continuidad está basada al menos en los médicos de guardia.

2d) Los médicos de guardia tienen la responsabilidad del cuidado de los pacientes internados, fuera del hora-rio del personal médico de planta.

2d) Listado de médicos de guardia, incluyendo la distribución de horarios de los que es responsable cada uno.

1.2e) La asistencia y seguimiento de los internados se hace a través de profesionales propios o ajenos al es-

2e) Cada paciente internado cuenta con un profesional que se ocupa de su seguimiento. Este profesional

2e) Encuesta entre pacientes. Lista-do de profesionales.


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tablecimiento, y cada paciente reco-noce a un profesional a cargo de su atención.

puede estar o no en relación de de-pendencia con el establecimiento evaluado.

1.2f) El cuerpo médico discute los casos en reunión clínica, con una periodicidad al menos semanal.

2f) Existen registros actualizados de las discusiones de casos.

2f) Registros de reuniones clínicas.

1.2g) La atención médica, en todas sus modalidades se desarrolla en base a una planificación, tanto dia-gnóstica como terapéutica, que abarca toda la atención a partir del ingreso del paciente, se mantiene durante todo el período en que es asistido hasta el alta y es respetada por los profesionales asistenciales.

2g) El equipo de salud asiste las principales patologías en base a una planificación diagnóstica terapéutica y que se adaptan a cada caso.

2g) Ejemplos de planificación de la atención médica que abarque los aspectos diagnóstico terapéuticos durante toda la atención.

1.2g.1) La planificación de la aten-ción involucra a pacientes y/o sus familiares.

2g.1) Los pacientes y/o sus familia-res tienen la oportunidad de involu-crarse en la provisión de los servi-cios, al menos en los casos en que se requieren decisiones diagnósticas o asistenciales que involucran ries-go.

2g.1) Documentos que demuestren el involucramiento de pacientes y/o sus familiares en la planificación de la atención.

1.2g.2) Los planes de atención son monitoreados por el equipo asisten-cial de acuerdo con la evolución de los pacientes y se adecuan a ella.

2g.2) Si bien los planes de cuidados están predeterminados, sus resulta-dos en cada paciente deben ser mo-nitoreados por el equipo asistencial, para tomar las decisiones que fueran pertinentes.

2g.2) Evaluación en las muestras de HC. Ver criterio 7.1e

1.2g.3) La planificación abarca as-pectos como la referencia, el trasla-do, el egreso y la continuidad o no de los servicios en cada caso.

2g.3) La planificación se inicia con el primer contacto del paciente con el establecimiento y se extiende a través de todo el proceso asistencial.

2g.3) Ejemplos de planificación asis-tencial.

1.2g.4) La planificación prevé accio-nes de preparación del paciente y sus familiares en los casos en que la muerte sea el resultado esperable, así como en el manejo del dolor y facilita el acceso a grupos de sopor-te y consejo espiritual.

2g.4) El establecimiento provee, por sí mismo o por terceros relaciona-dos, el acceso a equipos especiali-zados en el tratamiento del dolor, así como de soporte espiritual

2g.4) Documentación probatoria de las previsiones del establecimiento para facilitar el acceso de los pacien-tes y sus familiares a organizaciones de soporte y consejo espiritual.

Documentación probatoria de la dis-ponibilidad de un equipo experto en el tratamiento del dolor.

1.2g.5) Existe un sistema de indica-dores que permite medir los resulta-dos obtenidos y la eventual revisión de los planes de atención.

2g.5) Existe un sistema de indicado-res que permite evaluar en el me-diano y largo plazo los resultados de la aplicación de los planes de aten-ción, permitiendo obtener conclusio-nes que autoricen la continuidad de

2g.5) Sistema de evaluación de los resultados.


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su utilización, suspensión o adecua-ción.

1.2g.6) La planificación, siempre que sea posible, se basa en la evidencia científica disponible.

2g.6) Existe un mecanismo que permite a los profesionales asisten-ciales la evaluación de la evidencia disponible para su aplicación al di-seño de los planes de atención.

2g.6) Sistema de evaluación de evi-dencia científica. Documentación avalatoria de la utilización del siste-ma (actas, protocolos, integrantes de las actividades).

1.2g.7) Dispone de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia, para las patologías más frecuentes, que se encuentran disponibles en todos los servicios.

2g.7) Las guías de atención clínica se utilizan en todos los servicios, se basan en la evidencia y son desarro-lladas por los propios servicios o to-madas y/o adaptadas de guías na-cionales, internacionales o prove-nientes de otros establecimientos.

2g.7) Guías clínicas de atención.

1.2g.8) Dispone de guías de proce-dimientos de Enfermería basadas en la evidencia, que se encuentran dis-ponibles en todos los servicios.

2g.8) Las guías de Enfermería es-tarán referidas como mínimo a pro-cedimientos y técnicas, incluyendo aquellos invasivos y normas de bio-seguridad.

2g.8) Guías de procedimiento de En-fermería, activas y de fácil consulta.

1.2h) El establecimiento mantiene relación con otras áreas asistencia-les y financiadoras que puedan ser de importancia en la planificación de la atención.

2h) El establecimiento debe mante-ner convenios con otros estableci-mientos asistenciales y organizacio-nes de financiamiento social que fa-ciliten y agilicen la continuidad de atención médica en los casos que ellos sea necesario para la mejor atención de los pacientes.

2h) Convenios con otros prestadores y organizaciones financiadoras de salud.


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1.3. Alta y seguimiento del paciente


1.3a) El procedimiento de alta de los pacientes internados está normati-zado y es conocido por los profesio-nales del área de internación, tanto en los aspectos asistenciales como administrativos.

3a) Las normas para el alta prevén que, antes de transmitir la novedad al paciente y/o a sus familiares, el médico tratante comunique la deci-sión al sector de Enfermería y a la Administración. También establecen que debe instruir al paciente y/o sus familiares acerca de los cuidados y tratamiento, que debe seguir durante su convalecencia domiciliaria, así como eventualmente la o las fechas en que debe regresar para su control o prosecución de tratamiento.

3a) Normas activas del procedimien-to de alta.

Interrogar al menos a 2 (dos) médi-cos de plantel, acerca del pro-cedimiento de alta.

1.3b) El alta del paciente internado se registra en la HC y hojas de en-fermería

3b) Muestra de Historias Clínicade pacientes dados de alta. Ver criterio 7.1f.1

1.3c) Después del alta se establece seguimiento de los pacientes, siem-pre que corresponda.

3c) El Servicio Social, el sector de Admisión u otra área especialmente capacitada, lleva a cabo la tarea de seguimiento y completa los registros respectivos.

El seguimiento puede ser efectuado a través de diversos mecanismos (medios de comunicación, segui-miento de turnos de atención ambu-latoria posalta, etc.)

3c) Normas activas de seguimiento de los pacientes luego del alta.


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1.4.Derivaciones o referencias


1.4a) Dispone de normas activas acerca de los establecimientos de referencia para casos que exceden su capacidad resolutiva, o los del nivel de atención que deban conti-nuar la atención de los pacientes una vez egresados.

4a) Las normas deben precisar las instituciones a las que se deben de-rivar los pacientes. Estarán dispo-nibles en los lugares en que se tra-mitan las derivaciones y contendrán elementos referidos a:

Cómo se tramita una derivación;

Quién la puede solicitar;

Quién la autoriza;

Centros de referencia;

Medio de traslado;

Documentación que debe acom-pañar al paciente;

Medios de comunicación (teléfo-nos, fax, etc.).

4a) Normas activas de derivación y listado de establecimientos de refe-rencia para los casos de indicación de prestaciones de mayor compleji-dad, así como los establecimientos de los otros niveles de atención, que deban continuar la atención de los pacientes.

1.4b) Las normas establecen que, en todo proceso de derivación, los profesionales que la decidan deben brindar información completa al pa-ciente y/o sus familiares, de modo que puedan conocer las razones que aconsejan el proceso y puedan de-cidir en consecuencia.

4b) Las derivaciones que por cual-quier motivo deban efectuarse son parte del proceso de atención mé-dica y como tal, requieren de la par-ticipación fundamentada del pa-ciente y/o sus familiares.

4b) Normas activas de derivación.

1.4c) En caso que esta decisión de-penda de las entidades financiado-ras o prestatarias, tiene acordados con ellas los medios y centros asis-tenciales para la derivación.

4c) Cuando las derivaciones deban ser solicitadas a través de las enti-dades financiadoras, el personal responsable de la operatoria dispon-drá de los medios de comunicación necesarios.

4c) Normas activas sobre trámites de derivación a través de financiado-ras.

1.4d) Tiene previsto un medio de transporte con los siguientes ele-mentos:

Asistencia médica;

Equipamiento para medicina crí-tica;

Incubadora de transporte.

4d) Los medios de transporte pue-den ser propios o contratados. En caso que sean contratados, el esta-blecimiento debe demostrar algún ti-po de relación contractual con la empresa de traslados.

4d) Contrato/s con la/s transporta-dora/s de pacientes. Registros de traslados u otra documentación pro-batoria de relación permanente.


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2. Condiciones de la atención del paciente y su familia

2.1. Derechos del paciente y su familia


2.1a) La organización respeta las creencias religiosas de los pacientes y/o sus familiares, por lo que dispone de vínculos y procedimientos para responder a requerimientos pasto-rales o similares.

1a) Se dispone de oratorio y/u otras estructuras o procedimientos opera-tivos, que permitan satisfacer nece-sidades religiosas de pacientes y familiares.

1a) Documentación avalatoria de la existencia de estructuras y/o proce-dimientos orientadas a satisfacer necesidades religiosas de los pa-cientes y/o sus familiares.

2.1a.1) El personal está capacitado para respetar los valores y creencias de los pacientes y/o sus familiares, así como proteger sus derechos.

1a.1) La capacitación respecto a los valores y creencias de los pacientes y/o sus familiares, así como la pro-tección a sus derechos, debe ser impartida a todo personal que in-gresa al establecimiento.

1a.1) Programa de capacitación al respecto y registros que evidencien la asistencia del personal a estas ac-tividades.

2.1a.2) El establecimiento provee asistencia espiritual a pacientes y familiares.

1a.2) El establecimiento dispone de servicios religiosos para el soporte espiritual de pacientes y familiares, al menos de las creencias mayorita-rias en la población que sirve. Estos servicios pueden ser propios o se han establecido relaciones con ser-vicios externos, que concurren a demanda.

1a.2) Designación de los encarga-dos de los servicios religiosos o do-cumentación avalatoria de la dispo-nibilidad de los servicios cuando fue-ren requeridos.

2.1b) La privacidad de los pacientes es respetada, mediante:

i. sistemas de seguridad y vigi-lancia contra delitos contra la propiedad y las personas;

ii. sistemas de protección a dis-capacitados, ancianos y otras poblaciones en riesgo;

iii. sistemas de protección de la información privada de los pa-cientes.

1b) Los sistemas mencionados de-ben cumplir las siguientes condicio-nes: i. los sistemas de seguridad y

vigilancia son ejercidos por personal propio o contratado. En ambos casos existen res-ponsables de su organización, coordinación, capacitación y supervisión;

ii. los sistemas de protección a discapacitados y ancianos prevén estructuras amigables con vías alternativas para la superación de barreras arqui-tectónicas, escaleras, puertas automáticas, pisos antidesli-zantes, etc., destinados a evi-tar caídas y otros accidentes de desplazamiento;

iii. se considera confidencial toda

1b)

i. Documentación que avale el sistema de seguridad y vigi-lancia. Designación del res-ponsable y capacitación del personal afectado.

ii. Planos de las instalaciones in-dicando la disponibilidad de sistemas de protección a dis-capacitados y ancianos;

iii. Normas activas de manejo de la información y registros médicos.


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información contenida en las HC y demás registros médi-cos; su acceso está restringido exclusivamente a profesiona-les con responsabilidad asis-tencial; el acceso de terceros a esta información requiere autorización de la Dirección Médica.

2.1c) El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y sus fami-liares al libre acceso a la información clínica sobre la conducta diagnóstico terapéutica indicada.

1c) Este derecho se garantiza me-diante:

Normas que aseguran que la in-formación clínica se brinde a los pacientes y/o sus familiares en lenguaje que puedan com-prender;

Normas que establecen mecanis-mos generales de información pe-riódica, completa y veraz al pa-ciente y/o sus familiares, acerca de las condiciones clínicas, sus diagnósticos y pronóstico;

Normas que establecen el dere-cho de pacientes y/o sus familia-res de compartir las decisiones asistenciales.

1c) Normas activas respecto a:

Información a pacientes y/o fami-liares;

Participación de los pacientes y/o sus familiares en las decisiones asistenciales de riesgo.

2.1c.1) El establecimiento ha des-arrollado una política acerca de los derechos del paciente y sus familia-res, que está documentada y es di-fundida entre su personal y comuni-cada al público

1c.1) La política acerca de derechos y responsabilidades de los pacientes y sus familiares está contenida en documentos que se distribuyen al personal y se encuentran a disposi-ción del público mediante documen-tos, folletos, etc. y cartelería al res-pecto.

1c.1) Documentos que reseñan la política de la organización respecto de los derechos y deberes de los pacientes y sus familiares.

2.1c.2) El establecimiento capacita a su personal acerca de la política re-lativa a derechos y obligaciones de pacientes y familiares y su aplicación en la tarea diaria.

1c.2) Las actividades son periódicas e incluyen a la totalidad del personal sea o no asistencial.

1c.2) Programa de capacitación y registros de la asistencia del perso-nal a las actividades.

2.1d) El establecimiento dispone de un procedimiento de recepción y re-solución de inquietudes, denuncias y quejas, por parte de pacientes y/o sus familiares.

1d) La disponibilidad del sistema de recepción de quejas debe estar cla-ramente visible en las áreas de ad-misión y en los exhibidores de infor-mación al público. Establece quién y cómo se reciben las quejas y denun-cias y cuál es el mecanismo de trá-mite hasta su resolución.

1d) Normas activas de recepción y resolución de quejas y denuncias.


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2.1d.1) El sistema de recepción y re-solución de inquietudes, denuncias y quejas está a cargo de un área es-pecífica.

1d.1) Al menos una persona es la encargada de gestionar el sistema de recepción y resolución de inquie-tudes, denuncias y quejas.

1d.1) Prueba documental de la de-signación del responsable del área de recepción y resolución de inquie-tudes, denuncias y quejas.

2.1d.2) El personal a cargo del área de recepción y resolución de inquie-tudes, denuncias y quejas ha recibi-do capacitación específica a su in-greso y concurre periódicamente a actividades de actualización.

1d.2) El personal ingresante en el área es capacitado en la gestión del sistema, relación con los usuarios y actividades conexas antes del co-mienzo de sus tareas y recibe actua-lización periódica.

1d.2) Programa de capacitación del personal del área de recepción y re-solución de inquietudes, denuncias y quejas y pruebas documentales de su asistencia.

2.1e) El establecimiento dispone de un procedimiento claramente esta-blecido para informar a los pacientes y/o sus familiares, así como obtener su consentimiento o a negarlo, como paso previo:

Al desarrollo de procedimientos asistenciales diagnósticos o tera-péuticos potencialmente peligro-sos (procedimientos operatorios e invasivos, la anestesia y/o seda-ciones moderadas o profundas, etc.);

A la inclusión en protocolos de in-vestigación;

A ser sometidos a tratamientos cuyos resultados no hayan sido suficientemente comprobados;

A ser sometidos a procedimientos que presenten riesgo significativo de eventos adversos.

1e) Este procedimiento ha sido aprobado por la Dirección Médica, un comité experto u organismo simi-lar, antes de ser instaurado en forma sistemática para circunstancias de este tipo. Las autoridades o expertos especialmente dedicados, supervi-san su aplicación en los casos que lo requieran.

Deben contener pautas acerca de:

El proceso del requerimiento;

Responsables de obtenerlo;

Condiciones que deben cumplir las explicaciones;

Contenido general de las explica-ciones;

Acciones que garanticen la com-prensión por parte del interesado del procedimiento del que se re-quiere su aprobación, así como de sus ventajas e inconvenientes y respeta la decisión final que éste tome.

1e) Normas activas para obtención del consentimiento informado.

Designación del comité u organismo encargado de aprobar y supervisar su aplicación. En caso que sea un comité, listado de los miembros y su función.

2.1e.1) En las HC figura el Consen-timiento Informado, firmado por el paciente y el médico. En los niños, firmarán padre, madre o tutor y en pacientes impedidos de hacerlo, un familiar responsable.

1e.1) Los formularios u hojas de consentimiento informado forman parte de la HC de los pacientes

1e.1) HC (Ver criterio 7.1f)

2.1e.2) El procedimiento de obten-ción del Consentimiento Informado, sus formularios y demás herramien-tas respeta las normas legales en vigencia al respecto.

1e.2) En la República Argentina, la norma principal es la Ley 26.529, de Derechos de los Pacientes y Con-sentimiento Informado (Anexo I).

1e.2) Documentación demostrativa del cumplimiento de la Ley 26.529.


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2.1f) El establecimiento instruye, aconseja y asiste a los pacientes y/o sus familiares en el proceso de do-nación y/o recepción de órganos.

1f) Cuenta con un protocolo que es-tablece quiénes y mediante qué pro-cedimientos intervendrán en este proceso. En los casos de realizar trasplante de órganos el estableci-miento tiene un vínculo formal con el organismo estatal encargado de re-gular estos procedimientos.

1f) Protocolo de procedimientos, así como el registro y vinculación formal con el ente estatal de procuración e implante de órganos en los casos que así correspondiere.

2.1g) El establecimiento respeta y hace respetar por su personal los aspectos particulares de las diferen-tes comunidades, desde el punto de vista cultural, religioso, alimentario lingüístico, etc.

1g) El establecimiento ha definido políticas de respeto a las particulari-dades propias de las diversas comu-nidades, las que se encuentran es-critas y son difundidas entre su per-sonal mediante documentos y activi-dades de capacitación.

1g) Política del establecimiento que exponga el respeto a las par-ticularidades propias de las diver-sas comunidades, desde el punto de vista cultural, religioso, alimen-tario lingüístico.

Programa de capacitación y los registros de la asistencia del per-sonal.

2.1h) Existe un Código de Ética que regula las relaciones entre el perso-nal del establecimiento –tanto asis-tencial como administrativo y de apoyo- con los pacientes, sus fami-lias y el público en general.

1h) El Código de Ética establece pautas de conducta que respeten la individualidad, religión, cultura, con-dición socioeconómica y demás condiciones de todos aquellos que concurren al establecimiento, sean o no pacientes.

1h) Código de Ética

2.1h.1) El establecimiento asegura el conocimiento y difusión interna y ex-terna del Código de Ética.

1h.1) Todo personal ingresante sea capacitado en la interpretación y aplicación del Código de Ética.El Código de Ética sea puesto a dispo-sición de pacientes, familiares y público en general por todos los me-dios al alcance del establecimiento, como por ejemplo, página web, co-rreo electrónico, folletería, anuncios dispuestos en sitios visibles de la es-tructura.

1h.1) Programa de capacitación del personal ingresante sobre el Código de Ética y pruebas documentales de la difusión del Código de Ética.

2.1i) Existe un Comité de Ética o ins-tancia similar, que interviene en la vigilancia de los procedimientos de investigación.

1i) Respecto de los derechos de los pacientes y sus familiares, el Comité de Ética supervisa el diseño de los protocolos, la instrucción del perso-nal profesional y no profesional y las condiciones en que se desarrollará la investigación en el establecimiento

1i) Designación del Comité de Éti-ca.Actas de reuniones del Comité de Ética.

2.1j) Se respetan los deseos y prefe-rencias del paciente y/o de las fami-lias acerca del momento del fin de su vida.

1j) Toda vez que sea posible se dis-pone de personal y criterios de toma de conocimiento de los deseos y preferencias del paciente acerca del

1j) Documento que detalle los crite-rios y responsabilidades en la toma de conocimiento de los deseos y preferencias del paciente acerca del


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momento del fin de su vida, de modo de poder darles adecuada respues-ta.

momento del fin de su vida.

2.2. Evaluación del paciente ambulatorio


2.2a) Las necesidades de atención del paciente de consulta espontánea son identificadas desde la primera entrevista por un médico especial-mente dedicado a la tarea, de modo de ofrecerle correcta orientación pa-ra su asistencia dentro del esta-blecimiento.

2a) Este profesional tiene orientación generalista o clínica.

2a) Organigrama de los Consultorios Externos;

Listado de médicos que cumplen la función de orientación de pacientes de consulta espontánea;

Legajos de los profesionales que cumplen con esta función.

2.2b) Existen procedimientos sobre la atención ambulatoria, cuyo cum-plimiento es supervisado por el Co-ordinador de Consultorios Externos o el Director Médico.

2b) Las normas establecen requisi-tos para la primera consulta, funcio-nes del médico de orientación y cri-terios de derivación a especialistas.

2b) Normas activas sobre el funcio-namiento de la consulta ambulatoria.


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2.3. Evaluación en internación


2.3a) Las necesidades médicas, de enfermería, diagnósticas y terapéuti-cas, así como los posibles riesgos que la internación presenta a cada paciente se identifican desde la eva-luación inicial a la admisión, tanto en internaciones urgentes como pro-gramadas.

3a) La evaluación médica inicial se documenta en la HC

Dentro de las 24 horas de la ad-misión, donde se establece:

Motivo de internación;

Antecedentes clínicos, quirúrgicos

Antecedentes psicológicos, men-tales, conductuales y emociona-les,

Antecedentes familiares;

Presencia de dolor funcional

Información sobre el entorno so-cial (en especial abuso y abando-no)

Listado de medicamentos pread-misión (si está en tratamiento);

Cuidados de enfermería iniciales;

Preparación pre-quirúrgica (si co-rresponde);

3a) Muestra de HC de internaciones.

2.3b) Los pacientes internados son evaluados permanentemente

3b) La evaluación del paciente se efectúa:

diariamente por un profesional a cargo;

por los profesionales consultados;

periódicamente mediante reco-rridas del piso de frecuencia al menos semanal;

eventualmente, por el médico ex-terno, en entidades “abiertas”.

3b) Muestra de HC de internaciones.

2.3b.1) Todas estas intervenciones se registran diariamente, identifican-do a los profesionales intervinientes.

3b.1) Muestra de HC de internacio-nes.

2.3c) Existen procedimientos sobre esta modalidad de atención, cuyo cumplimiento es supervisado por el Jefe de Clínica o el Director Médico.

3c) Las normas establecen requisi-tos para la admisión, funciones del médico de cabecera y criterios de pedidos de interconsultas especiali-zadas.

3c) Normas activas sobre el funcio-namiento de la atención en interna-ción.


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2.4. Seguridad del paciente


2.4a) Las indicaciones de tratamien-to se efectúan con letra clara. El médico tratante recaba información de medicamentos pre-admisión e in-forma al paciente y/o sus familiares los medicamentos que ha indicado.

4a) Existen normas conocidas tanto por los médicos como por el perso-nal de Enfermería, respecto a la cla-ridad de las indicaciones de medi-camentos.

4a) Normas activas sobre la claridad con la que deben estar escritas las indicaciones de medicamentos.

Interrogar a pacientes y/o familiares sobre su conocimiento de los medi-camentos indicados.

2.4b) El establecimiento cuenta con un vademécum al que se ajustan to-das las prescripciones en interna-ción.

4b) El vademécum, compendio, lis-tado de drogas o elemento similar consiste en un listado de las drogas que han sido autorizadas para su uti-lización en el establecimiento. Las drogas figuran con forma farmacéu-tica, concentración y presentación y eventualmente con sus marcas co-merciales.

4b) Vademécum de medicamentos y su disponibilidad en los offices de Enfermería.

2.4b.1) Este listado es de aplicación obligatoria en el establecimiento.

4b.1) El listado está autorizado por el Director Médico o por la máxima autoridad médica del estableci-miento.

4b.1) Prueba documental de la auto-rización por la autoridad médica del establecimiento.

2.4b.2) El listado está bajo la res-ponsabilidad de un Comité de Far-macia o al menos por el Servicio de Farmacia.

4b.2) El organismo responsable de-sarrolla al menos las siguientes fun-ciones: - Establece las normas para su

confección y actualización per-manente;

- Consensua su composición con las diversas jefaturas de servicio o áreas;

- Evalúa la evidencia disponible acerca de la efectividad de los medicamentos que se propone incorporar y

- Lo actualiza periódicamente, proponiendo las altas, bajas y modificaciones de los compo-nentes del listado.

4b.2) Normas activas de confección y actualización del vademécum y funciones del comité de farmacia.

2.4b.3) Todas las prescripciones en internación se ajustan a ese listado.

4b.3) Muestra de HC de internados (hojas de Indicaciones y/o Enfermer-ía)

2.4c) El establecimiento ha imple-mentado al menos una de las estra-tegias contenidas en las Nueve So-

4c) Las estrategias, adaptadas para establecimientos, figuran en la tabla que corre como Anexo II.

4c) En todos los casos, la informa-ción puede hallarse, entre otras en: - Documentación avalatoria de la


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luciones Inaugurales Para la Seguri-dad del Paciente de la OMSP13F

14P.

Es deseable que el establecimiento cuente con un sistema seguro de identificación de pacientes (pulseras, etc.).

implementación de alguna de las nueve soluciones,

- Sus normas de procedimiento, - Asignación de responsabilidades, - Folletería, recordatorios y otros

medios de comunicación des-tinadas a favorecer el involu-cramiento de pacientes y fami-liares en estas estrategias,

- Evaluación de resultados.

2.4d) Existe un programa de mejora de la adherencia al lavado de manos dirigido al personal, pacientes, fami-liares y público.

4d) El programa consta de:

Difusión de cartelería con las normas OMS sobre los 5 Mo-mentos del Lavado de Manos en todas las áreas asistenciales con o sin acceso a pacientes, familiares y público;

Exposición en lugares visibles al público de recomendaciones so-bre lavado de manos;

Actividades permanentes y pe-riódicas de capacitación acerca de las normas OMS sobre los 5 Momentos del Lavado de Manos dirigidas a profesionales, pa-cientes, familiares y público en general;

Implementación de actividades de promoción en el Día Mundial del Lavado de Manos (5/5);

Implementación de mediciones periódicas de la adherencia del equipo asistencial al lavado de manos según herramientas de la OMS;

Distribución de dispensadores de solución alcohólica al 70% en todas las áreas del estableci-miento.

4d) Programa de mejora de la ad-herencia al lavado de manos.

14

Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente, OMS 2007.


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2.5. Educación del paciente y su familia


2.5a) Existe un programa de educa-ción del paciente y su familia, desti-nado a facilitar su colaboración en el proceso asistencial. Este programa está referido tanto a pacientes am-bulatorios como de internación, ur-gentes o programados.

5a) La Dirección Médica o quien ésta delegue desarrolla actividades de in-ducción a profesionales (médicos y otros) a mantener una actitud edu-cativa con los pacientes y sus fami-lias, con el fin de que colaboren en el proceso de diagnóstico y trata-miento, especialmente con los que pueden presentar eventuales difi-cultades de comprensión.

5a) Programa de capacitación al pa-ciente y su familia, destinado a facili-tar su colaboración en el proceso asistencial, que contenga el meca-nismo de inducción a los médicos acerca de este comportamiento.

2.5a.1) El programa incluye la distri-bución de materiales de educación para la salud acerca de patologías prevalentes y recomendaciones ge-nerales (vacunaciones, alimentación, vida sana, etc.).

5a.1) La documentación está referi-da a diabetes, hipertensión, dislipe-mias, trastornos digestivos de distin-to tipo, etc., y está redactada en términos de fácil comprensión por el público en general.

5a.1) Ejemplos de documentación de divulgación pública sobre pato-logías prevalentes y recomendacio-nes generales (vacunaciones, ali-mentación, vida sana, etc.).

2.5b) La educación del paciente y su familia incluye explicaciones por par-te del médico a cargo del paciente, sobre diferentes alternativas dia-gnóstico-terapéuticas para esa pato-logía, así como los riesgos y benefi-cios de cada una.

5b) Se capacita a los médicos sobre estos aspectos educativos que com-plementan las indicaciones de los tratamientos.

5b) Programa de capacitación sobre relación médico paciente destinado a profesionales.

2.5c) Las necesidades médicas y de enfermería de los pacientes interna-dos de urgencia son transmitidas al paciente y/o los familiares desde la evaluación inicial al momento de la admisión.

5c) Se capacita a médicos y enfer-meros sobre la comunicación con pacientes de urgencia y sus familia-res respecto de las necesidades que condicionan las conductas dia-gnóstico-terapéutica electiva en ca-da caso particular.

5c) Programa de capacitación sobre comunicación con pacientes de ur-gencia y sus familiares respecto de las necesidades que condicionan las conductas diagnóstico-terapéutica electiva en cada caso particular.


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Capítulo II: Atención médica 3. Niveles de atención

3.1. Atención ambulatoria o consultorios externos 3.2. Internación general 3.3. Área quirúrgica 3.4. Cirugía ambulatoria 3.5. Cuidados Críticos (adultos y pediátricos) 3.6. Atención del nacimiento y neonatología 3.7. Emergencias 3.8. Hospital de día 3.9. Internación domiciliaria 3.10. Servicio Social y gestión de cobertura


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3. Niveles de atención La frase “atención médica” se refiere a todas las modalidades asistenciales que se desarrollan en un es-tablecimiento e incluye todas las profesiones que la ejercen, además de la médica en sí misma.

3.1. Atención ambulatoria o consultorios externos


3.1a) Dispone de consultoriospara la atención ambulatoria de pacientes, ubicados en el mismo edificio o fuera de este.

1a) Si los consultorios no forman parte de la misma estructura edilicia, el establecimiento será responsable del cumplimiento del estándar en la ubicación donde se encuentren.

1a) Observación directa de las insta-laciones en el edificio en el que se encuentren.

3.1b) Cada consultorio dispone de facilidades para el lavado de manos y/o dispensadores de alcohol al 70%.

1b) Los lavabos para profesionales deben estar ubicados dentro de los consultorios. En caso contrario, cada consultorio debe tener un dispensa-dor de alcohol, y los lavabos deben estar en la circulación técnica de la misma área, sin tener que atravesar áreas de circulación de público.

1b) Observación directa de la distri-bución espacial de los lavabos y la disponibilidad de los dispensadores de alcohol en los consultorios.

3.1c) En el área de consultorios de-be haber sanitarios accesibles para el público.

1c) Los sanitarios para el público de-ben ser accesibles desde área de sala de espera.

1c) Observación directa de la distri-bución espacial de los consultorios y los sanitarios, así como su identifi-cación.

3.1d) El diseño arquitectónico ase-gura la privacidad de la consulta, tanto desde el punto de vista auditi-vo como visual.

1d) Desde el exterior de los consul-torios no se distinguen los rasgos de las personas, ni se escuchan con-versaciones mantenidas en volumen normal de voz. Las conversaciones tampoco se escuchan desde los consultorios vecinos.

1d) Observación directa de la priva-cidad física, auditiva y visual de to-dos los consultorios.

3.1e) El/los consultorio/s destinado/s a Tocoginecología, debe/n contar con sanitario propio.

1e) El sanitario del/de los consulto-rio/s de Toco-Ginecología, debe ser de uso exclusivo de los pacientes y accesible desde el interior del con-sultorio. Se entiende por sanitario propio aquél cuyo ingreso se efectúa desde dentro del consultorio, no siendo necesario que el paciente deba salir a áreas de circulación pa-ra utilizarlo.

1e) Observación directa de los con-sultorios destinados a las especiali-dades mencionadas.

3.1f) En las especialidades básicas (Clínica, Cirugía, Pediatría y Tocogi-necología) hay turnos disponibles en el día o dispone de Consultorio de

1f) La disponibilidad de turnos am-bulatorios debe permitir el estudio y respuesta para las patologías pre-valentes sin plazo de espera.

1f) Programación de los turnos de consultorios. Indicador para tiempos de esperade-turnos y un plan de acción para re-


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Atención Inmediata o de Demanda Espontánea; en el resto el tiempo de espera no es mayor de 7 (siete) días o de serlo el establecimiento cuenta con un programa para reducir el tiempo de espera.

La lista de turno debe ser lo más corta posible.

ducirlos en caso de corresponder.

3.1g) El sector cuenta con personal de secretaría con capacitación es-pecífica.

1g) Se entiende por capacitación específica la adquisición de conoci-mientos sobre - La gestión administrativa (ges-

tión de la documentación mé-dica, turnos, etc.) y atención al público;

- La orientación y resolución de problemas del paciente, tanto dentro del establecimiento, co-mo en el sistema de salud y par-ticularmente en los mecanismos de referencia y contra referen-cia.

1g) Designación y/o asignación de funciones al personal administrativo; Programa de capacitación en el puesto de trabajo para el personal y registro de asistencia.

3.1g.1) El sector cuenta con perso-nal de enfermería.

1g.1) Si bien es recomendable que este personal sea propio del área, se acepta que todo o en parte pueda ser compartido por otras, en estable-cimientos cuyas condiciones de efi-ciencia en la gestión lo justifiquen.

1g.1) Listado y programación del personal de enfermería del sector.

3.1h)Las áreas de gestión adminis-trativa y atención al público de los Consultorios Externos se comunican con la circulación pública.

1h) Estas áreas disponen de venta-nillas o accesos desde la circulación de público, de manera de facilitar su accesibilidad.

1h) Observación directa de las es-tructuras y/o de los planos arquitec-tónicos disponibles.

3.1i) La atención de las principales patologías se basa en guías, proce-dimientos y protocolos basados en la evidencia.

1i) La utilización de guías de dia-gnóstico y tratamiento consensua-das, escritas, aplicadas, evaluadas periódicamente y modificadas de acuerdo a resultados es un meca-nismo altamente eficaz para una gestión clínica de calidad y para la reducción del riesgo asistencial que enfrentan pacientes y personal.

1i) Norma activa de redacción, apli-cación, evaluación periódica y modi-ficación de guías de diagnóstico y tratamiento.

Ejemplos de guías clínicas.


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3.2. Internación general


3.2a) Las unidades disponen de fa-cilidades estructurales para propor-cionar comodidades a pacientes de cuidados mínimos o autocuidado. Deben disponer de

Comodidades para facilitar la in-timidad, confort y acompaña-miento de familiares, adecua-das para la cantidad de camas por habitación, según sean indi-viduales o compartidas.

Un baño completo dentro de cada habitación.

Camas móviles, equipadas con dispositivos de articulación de tronco y miembros inferiores, regulación de altura y acceso-rios laterales para prevenir caí-das del enfermo.

2a) Las salas están equipadas con:

Biombos o cortinas separadoras que posibiliten la intimidad de pacientes contiguos;

Baño con pileta y área de ducha con agua fría y caliente, jabón, papel higiénico, toallas e inodo-ro;

Equipamiento fijo (en cada baño de las habitaciones) o portátiles para bañar pacientes depen-dientes.

2a) Observación directa y de pla-nos de cada sector de internación general.

3.2b) El establecimiento debe dis-ponen de facilidades estructurales para el desempeño de las funcio-nes del personal:

médico

de enfermería,

de los servicios intermedios,

de atención alimentaria y

a cargo de la higiene del pa-ciente internado (mucama).

2b) Para ello dispone, dentro del espacio físico de cada sector, sala, piso o grupo de habitaciones de los siguientes locales.

Office/s de enfermería con áre-as “limpia” y “sucia”, con una mesada para manipulación y preparación de medicamentos; otra para tareas administrativas, lavabo, dispensador de alcohol para higiene de manos, descar-tador de elementos punzo-cortantes, alarma central del sistema de llamado y tablero para ubicación de pacientes o sistemas computarizados;

Armario para almacenamiento de ropa y materiales limpios;

Depósito de materiales sucios y desechos, con contenedores para residuos biopatogénicos (bolsas rojas) y comunes (bol-sas negras);

Área de prelavado y prepara-ción de materiales a esterilizar,

2b) Observación directa y de pla-nos de cada sector de internación general.


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en caso que esta labor no esté centralizada;

Área de preparación de alimen-tos, en caso que no esté cen-tralizada;

Sanitarios para el personal.

Office/s de mucamas (limpieza).

3.2c) Los procedimientos habitua-les establecen como mínimo la cir-culación y el tratamiento diferen-ciado de materiales sucios, limpios, desechos comunes y alimentos y residuos patogénicos.

2c) Las normas de procedimientos establecen diferenciación física o temporal para:

Almacenamiento de ropa y ma-teriales limpios;

Circulación de materiales su-cios,

Diferenciación de residuos por tipo mediante el color de sus contenedores, según criterios del estándar correspondiente.

2c) Normas activas de circulación de elementos en áreas de enfer-mería.

3.2d) Cada habitación cuenta con dispensadores de alcohol al 70%.

2d) Debe haber un dispensador de alcohol por cada una de las camas en cada habitación.

2d) Observación directa de cada habitación

3.2e) Cuenta con normas activas para hacer frente a llamados y emergencias individuales de los pacientes y en caso que la central de alarma indique un problema grave, o exista una emergencia.

2e) El personal médico y de enfer-mería cuenta con normas explíci-tas que indican qué medidas de-ben tomarse en caso de que se produzcan alarmas por:

Llamado de paciente o familiar individual por motivos de ries-go;

Emergencia que afecte la segu-ridad de los pacientes del sec-tor.

2e) Normas activaspara hacer fren-te a llamados y emergencias indivi-duales de los pacientes. Observación directa de los siste-mas de alarma y llamados de los pacientes en las habitaciones.

3.2f) Cuenta con personal de En-fermería durante las 24 horas.

2f) La programación del personal de enfermería garantiza su presen-cia en cada sector las 24 horas del día, con una relación paciente/ en-fermero de 6 a 1.

2f) Programación del personal de Enfermería para cada sector.


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3.3. Área Quirúrgica


3.3a) El Área Quirúrgica es o se en-cuentra en un área de circulación restringida exclusivapara el personal del servicio:

claramente individualizada y seña-lizada;

impidiendo o dificultarse el acceso al área restringida a quienes no pertenezcan a ella y/o sin vesti-menta adecuada.

3a) Los quirófanos y demás depen-dencias quirúrgicas se relacionan di-rectamente entre sí, de modo que el personal perteneciente a ella no ne-cesite atravesar áreas de circulación general para pasar de una a otra. Las restricciones a la circulación es-tán garantizadas por:

Señalización que impida la en-trada a personas ajenas al área quirúrgica, salvo el ingreso de pa-cientes y familiares específica-mente admitidos por razones de servicio, éstos últimos, preferen-temente mediante ingresos espe-cíficos;

En el acceso al Área Quirúrgica existen vestidores que disponen de botas, barbijos y facilidades pa-ra guardar efectos personales de los profesionales, técnicos y otras personas autorizadas;

En el acceso al área restringida existe una estructura que dificulta el paso, funcionando como recor-datorio de la necesidad de ingre-sar con el atuendo y elementos de protección correctos.

3a) Observación directa de – Señalización de área restringida; – Vestuarios con equipamiento y

disponibilidad de los elementos descriptos en la columna ante-rior;

– Estructuras restrictivas del ac-ceso sin vestimenta adecuada.

3.3b) Cuenta con al menos 2 (dos) quirófanos y las áreas de apoyo ne-cesarias para el funcionamiento en condiciones técnicas de asepsia de los procedimientos quirúrgicos.

3b) Las áreas de apoyo son al me-nos las siguientes, correctamente di-ferenciadas:

Sector de lavado de manos del equipo quirúrgico;

Espacio para trabajos de enferme-ría, preparación y ordenamiento del instrumental quirúrgico;

Sala o área de recuperación posa-nestésica;

Depósitos de material estéril, des-cartables, medicamentos y otros dispositivos médicos de uso en el área;

Office de limpieza.

Un local o área para depósito

3b) Observación directa y de planos.


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transitorio de ropa sucia y dese-chos.

3.3c) El Área Quirúrgica está cons-truida respetando los estándares ar-quitectónicos aceptados.

3c) Se entiende por estándares ar-quitectónicos aceptados:

Zócalos sanitarios; Pisos y paredes lavables, imper-

meables y resistentes a sustancias corrosivas;

Pisos de quirófanos libres de obs-táculos y con puesta a tierra.

3c) Observación directa y descrip-ción técnica de las características de los quirófanos. Planos existencia de piso conductivo

3.3d) La sala quirúrgica propiamente dicha está equipada con las instala-ciones necesarias para realizar pro-cedimientos con iluminación de alta potencia, utilización de equipamiento eléctrico, gases y aspiración centra-les. Los quirófanos especializados, además de estos elementos deben contar con el equipamiento especí-fico.

3d) El equipamiento mínimo para la sala quirúrgica propiamente dicha debe ser el siguiente:

Mesa de cirugía fija al piso o de ser móvil debe poseer frenos.

Lámpara scialítica fijada al techo;

Equipamiento para anestesiología (según estándar10.5 anestesio-logía);

Provisión de al menos oxígeno, ai-re comprimido y aspiración cen-trales (aunque puede haber otros, según necesidades como óxido ni-troso, nitrógeno, etc.) con circuitos y conexiones que deben estar o Claramente identificados por

código de colores; o Agrupados en una estructura

cercana a la mesa de cirugía (columna o similar).

Tomacorrientes con descarga a tierra exclusivos para equipos médicos, claramente identificados.

Reloj de pared. En caso de disponer quirófanos es-pecializados, además de los ele-mentos básicos, deben contar con:

Identificación que impida confusio-nes y, preferentemente, basada en códigos de colores.

Instrumental específico en mobilia-rio interior del quirófano, con iden-tificación de cajas y contenido;

Equipamiento específico (equipos especiales de diagnóstico por imágenes, mesas quirúrgicas es-pecializadas, etc.);

3d) Observación directa de la sala quirúrgica.


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Reloj cronometrado que permita conocer los horarios de inicio y fi-nalización de los diversos tiempos quirúrgicos.

3.3e) El sector de lavado de manos del equipo quirúrgico se encuentra dentro del Área Quirúrgica y cercana a los quirófanos y cuenta con:

Canillas y dispensadores de jabón y/o antisépticos y de soluciones alcohólicas al 70%, que permitan su manejo sin utilización de las manos (preferentemente mediante sensores electrónicos);

Piletas de lavado, preferentemente individuales, de tamaño y profun-didad suficientes para minimizar salpicaduras, que sólo se utilizan para el lavado de manos del per-sonal quirúrgico.

3e) Los dispensadores de jabón de-ben evitar la acumulación de hume-dad que favorezca la contaminación bacteriana. Las canillas deben dis-poner de sistemas de operación con codos o pies, por medios elec-trónicos, infrarrojos o similares, que abren y cierran el flujo de agua au-tomáticamente. Debe haber dispen-sador de alcohol al 70% en lugar cercano.

3e) Observación directa.

3.3e.1) El lavado de manos en quiró-fano está normatizado.

3e.1) Normas activas de lavado de manos en quirófanos.

3.3f) El espacio para trabajos de En-fermería, debe estar sectorizado en:

“Limpio” (para cajas y dispositivos esterilizados);

“Usado” (para ropa, residuos, pre-lavado de material y todo otro elemento usado).

3f) En este espacio se desarrollan ta-reas de descontaminación y prela-vado de instrumental y otros mate-riales, así como la disposición y dis-tribución de ropa de quirófano.

3f) Observación directa y de planos, especialmente el circuito de los ma-teriales.

3.3f.1) El circuito de trabajo debe impedir el cruzamiento de materiales estériles y sucios.

3f.1) Un circuito separado para la manipulación y traslado del material quirúrgico reduce el riesgo de infec-ción cruzada. La separación puede ser física o temporal.

3f.1) Normas activas de manipula-ción y traslado de materiales de quirófano.

3.3f.2) Las mesadas del sector deben ser móviles para facilitar el aseo y estar construidas con mate-riales no absorbentes, fácilmente la-vables.

33f.2) Observación directa

3.3f.3) De existir, la/s pileta/s del sector de lavado de instrumental de-ben ser:

Exclusivas para ese fin,

Lo suficientemente profundas para evitar salpicaduras y

Estar ubicadas en un espacio dis-

3f.3) Observación directa.


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tinto de donde se encuentran las piletas de lavado de manos.

3.3f.4) El trabajo de enfermería en el Área Quirúrgica está normatizado.

3f.4) Las normas abarcan al menos: – Descripción de las tareas del

personal de enfermería en cada uno de los locales componentes del Área Quirúrgica;

– Procedimientos de recepción, depósito, preparación y retiro del instrumental quirúrgico y otros productos médicos de uso en quirófanos;

– Preparación del instrumental quirúrgico sucio para ser trasla-dado a Esterilización y (de co-rresponder), procedimientos de descontaminación y/o prelavado.

3f.4) Normas activas sobre el trabajo de enfermería en quirófano.

3.3g) El comportamiento dentro de quirófanos está normatizado.

3g) El quirófano es un área que re-quiere que todos y cada uno de los integrantes del equipo asistencial que en él se desempeña, conozcan perfectamente cuál es su función y lo que se requiere de ellos. En este sentido, las normas establecerán – Descripción de actividades y

responsabilidades de cirujanos, ayudantes, anestesistas, instru-mentadoras, enfermeras y técni-cos.

– Criterios para evitar la sobre-abundancia de personal durante los actos quirúrgicos.

3g) Normas activas sobre el compor-tamiento en quirófanode los integran-tes del equipo asistencial.

3.3h) La sala o área de recuperación posanestésica está destinada a pro-veer cuidados inmediatos a pacien-tes que han sido sometidos a proce-dimientos quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos bajo anestesia general, regional o sedación profunda, desde que recuperan la conciencia y logran estabilidad cardiopulmonar hasta la recuperación de la capacidad psico-motora.

3h) La sala o área de recuperación posanestésica: – Se encuentra a cargo del Servi-

cio de Anestesia; – Su personal no médico está ca-

pacitado en RCP básica; – Dispone del equipamiento y la

provisión de medicamentos e in-sumos necesarios para desarro-llar eficazmente sus tareas.

3h) Observación directa. Documentación probatoria de: – La designación de responsabili-

dades de conducción del área; – La capacitación en RCP básica

del personal no médico.


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3.3i) El depósito de materiales, es de acceso restringido y cuenta con un responsable de su gestión, que pue-de o no ser el responsable del Área Quirúrgica.

3i) El responsable puede ser un pro-fesional o técnico perteneciente al Área Quirúrgica. Debe haber meca-nismos de seguridad que sólo per-mitan el acceso a los responsables.

3i) Observación directa de los meca-nismos de restricción del acceso al depósito. Designación del responsable.

3.3i.1) La gestión del depósito de materiales quirúrgicos está normati-zada.

3i.1) El sistema de gestión abarca al menos los procedimientos de: – Recepción y entrega de materia-

les; – Control de stock de los diversos

elementos en depósito, – Control de fechas de venci-

miento en los casos correspon-dientes (descartables, medica-mentos, etc.).

3i.1) Normas activas para la gestión del depósito

3.3j) El office de limpieza está ubica-do dentro del área restringida, prefe-rentemente no contiguo a los quiró-fanos.

3j) El office de limpieza dispone de espacio para guardar elementos de limpieza y pileta con provisión de agua.

3j) Observación directa.

3.3j.1) Existe un procedimiento nor-matizado para la desinfección y lim-pieza de los quirófanos entre opera-ciones.

3j.1) Las normas abarcan al menos: – Técnicas de limpieza de estruc-

turas y equipamiento; – Materiales a utilizar en cada ca-

so; – Tipo y concentraciones de los

detergentes y antisépticos a uti-lizar.

3j.1) Normas activas.

3.3k) Existen normas activas de pre-paración y/o conservación de las pie-zas quirúrgicas y se dispone de los materiales necesarios.

3k) La norma debería contener al menos las siguientes pautas:

identificación y rotulación de muestras;

modo de conservación de mues-tras o piezas.

3k) Normas activas.

3.3l) El personal de Instrumentación quirúrgica posee título profesional. Se desempeña en base horaria y/o en guardias, activas o pasivas, según la carga de trabajo.

3l) La totalidad del personal de Ins-trumentación quirúrgica posee título de Instrumentadora, Licenciatura en Organización y Asistencia de Quiró-fanos o similar, otorgado por escue-las reconocidas para ello.

3l) Legajos del personal de instru-mentación quirúrgica. Cronograma de horarios de trabajo y/o el listado de guardias.

3.3m) Cuenta con personal de En-fermería responsable del área y ex-clusivo. También se aceptan las á-reas organizadas exclusivamente en base a instrumentadoras quirúrgicas.

3m) Exclusivo significa que este per-sonal no desarrolla tareas en nin-guna otra área del establecimiento.

3m) Listados del personal de Enfer-mería o instrumentación (cuando no haya enfermeras) exclusivo del área.

3.3n) El Área debeestar coordinada por un profesional médico, de En-fermería, o instrumentadora quirúr-gica.

3n) La coordinación del Área se ocu-pa de:

Programar los turnos de los quiró-fanos;

3n) Designación del coordinador y su legajo, donde deben figurar títulos y certificaciones.


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Asegurar la existencia suficiente de insumos;

Establecer las guardias de perso-nal necesarias;

Controlar la correcta y oportuna confección de los registros (libro de quirófano, partes quirúrgicos, etc.).

3.3ñ) El proceso de atención quirúr-gica está diseñado de modo de re-ducir el riesgo de los pacientes.

3ñ) Hay normas activas de seguridad de los pacientes antes, durante y después de la intervención quirúrgica que reducen los riesgos de la cirugía y la anestesia. Estas normas abar-can al menos aspectos como pacien-te correcto / órgano correcto / sitio quirúrgico correcto, implementación de la lista de chequeo pre, durante y posquirúrgico de la OMS, etc.

3ñ) Normas activas de seguridad de los pacientes.


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3.4. Cirugía ambulatoria Estas prácticas pueden desarrollarse en el Área Quirúrgica, cuyos criterios se describen en el estándar anterior o disponer de una estructura propia (locales, equipamiento, instrumental, personal y normas). El estándar siguiente se refiere a este último caso.


3.4a) El Área de Cirugía Ambulatoria está exclusivamente destinada a es-te tipo de intervenciones. Está en un sector de circulación restringida, cla-ramente individualizado y señali-zado.

4a) El Área puede ser independiente o vinculada a los demás quirófanos y dependencias quirúrgicas. Cumple iguales restricciones a la circulación descriptas en el criterio 3.3 a).

4a) Ídem criterio 3.3 a

3.4b) Igual a criterio 3.3.b, salvo que puede disponer de un solo quirófano y no requiere sala o área de recupe-ración posanestésica.

4b) Igual a criterio 3.3.b 4b) Igual a criterio 3.3.b

3.4c) Igual a criterio 3.3.c 4c) Igual a criterio 3.3.c 4b) Igual a criterio 3.3.c

3.4d) La sala quirúrgica propiamente dicha está equipada con las instala-ciones necesarias para realizar pro-cedimientos con iluminación de alta potencia y utilización de equipa-miento eléctrico. Los quirófanos donde se realizan procedimientos especializados, deben contar con el equipamiento específico.

4d) El equipamiento mínimo para la sala quirúrgica propiamente dicha debe ser el siguiente:

Mesa de cirugía;

Iluminación de alta potencia;

Equipamiento para anestesias de corta duración;

Tomacorrientes con descarga a tierra exclusivos para equipos médicos, claramente identificados;

Reloj de pared.

Equipamiento específico en mobi-liario interior del quirófano.

4d) Observación directa.

3.4e) Las mismas especificaciones que el estándar 3.3 subestándares e y e.1

3.4f) El espacio para apoyo de Enfermería cumple con el estándar 3.3, subestándares del f hasta el f.4.

3.4g) El depósito de materiales cum-ple con el estándar 3.3, subestánda-res i e i.1.

3.4h) Cuenta con vestuario para pa-cientes, donde se preparan con la vestimenta para ingresar al quiró-fano. Dispone de armarios seguros para custodia de objetos de propie-dad de los pacientes.

4h) El vestuario de pacientes está ubicado en un espacio contiguo al área de circulación restringida. Los armarios tienen mecanismos de cie-rre que garantizan la seguridad de los objetos depositados en ellos.

4h) Observación directa.


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3.4i) Dispone de un office de limpie-za, segúnelestándar 3.3, subestán-dares j y j 1.

3.4j) Las piezas quirúrgicas se tratan según estándar 3.3 subestándar k.

3.4k) Las HC de pacientes interveni-dos ambulatoriamente cuentan con los protocolos quirúrgicos.

4k) Las HC de pacientes interveni-dos ambulatoriamente deben conte-ner los protocolos quirúrgicos.

4k) Muestra de HC de pacientes in-tervenidos quirúrgicamente.

3.4l) El personal de instrumentación quirúrgica cumple con los requisitos del estándar 3.3 subestándar l

3.4ll) El personal de enfermería cumple con los requisitos del están-dar 3.3 subestándar m

3.4m) La coordinación del Área cumple con los requisitos del están-dar 3.3 subestándar n

3.4n) Cuenta con una habitación de recuperación dentro del sector o en un espacio contiguo.

4n) La habitación cuenta con cama, oxígeno, y comodidades para fami-liares del paciente intervenido.

4n) Observación directa.


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3.5. Cuidados Críticos (adultos y/o pediátricos)


3.5a) Cuenta con una Unidad desti-nada a pacientes en estado crítico (con actual o inminente riesgo de vi-da) con posibilidades de recupera-ción total o parcial, que requieran servicios integrales de atención médica, además de equipos e ins-trumental, que aseguren el adecua-do control de tratamiento. El nivel mínimo de equipamiento disponible corresponde al nivel 2 (UCI 2) de la Sociedad Argentina de Terapia In-tensiva (SATI).

5a) Los equipos e instalaciones requeri-dos en el nivel 2 de SATI deben serP14F

15P:

Monitoreo y registro electrocardiográ-fico continuo: o 1 monitor por cada cama, o Más 2 electrocardiógrafos en la

unidad;

Asistencia del paro cardiorrespiratorio (carro de paro, laringoscopio, tubos endotraqueales, balón de resucitación autoinflable (tipo Ambu®), medica-mentos y descartables);

Marcapasos cardíaco transitorio;

Posibilidad de efectuar diálisis renal aguda;

Asistencia respiratoria mecánica: o 1 respirador volumétrico cada 4 ca-

mas, y o No menos de 2 en la unidad;

Oxígeno, aire comprimido y aspiración centrales;

Tomacorrientes, no menos de 7 por cama;

Bombas de infusión, no menos de 1 por cama;

Disponibilidad para efectuar control del estado ácido-base e ionograma durante las 24 horas.

Todos los artefactos instalados para ga-ses centrales deben ser de calidad aprobada, estar conectados y ventilados reglamentariamente y contar con ele-mentos de control y seguridad.

5a) Documento descriptivo de instalaciones y equipamiento presentado por la institución y observación directa de la dispo-nibilidad del equipamiento, dis-positivos e insumos menciona-dos, así como los criterios de ca-lidad de las instalaciones centra-les de gases.

3.5a.1) Para los casos que requieran diferente capacidad resolutiva a la del servicio, deberá disponer de los medios suficientes para ser trasla-dados.

5a.1) Los medios de derivación pueden ser propios o contratados

5a.1) Cumplimiento del sub-estándar 1.4., derivaciones o referencia.

15

La evaluación de estos requisitos puede obviarse de presentar Certificado de categorización expedido por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.


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3.5b) El responsable delaunidad es exclusivo y cuenta con capacitación específica.

5b) Condiciones del responsable delau-nidad:

Médico, con título de especialista en Terapia Intensiva o Cuidados Críticos (otorgado por una institución oficial-mente reconocida en la jurisdicción)

Dispone de Matrícula habilitante vi-gente en la jurisdicción.

Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en servicios de Medicina Crítica.

Se desempeña con régimen laboral full-time.

5b) Legajo del responsable de la unidad con título, matrícula, cer-tificaciones y régimen de trabajo.

3.5b.1) Los médicos delaunidad son exclusivos, cuentan con capacitación específica y cubren la atención du-rante las 24 horas los 365 días del año.

5b.1) Los médicos delaunidad son Espe-cialistas en Medicina Crítica o tienen ca-pacitación demostrable por alguno de estos medios:

Cursando la Carrera de Especialista en Medicina Critica y Terapia Inten-siva;

Capacitación en uno o más de los si-guientes o FCCS: Fundamental CriticalCare-

Support o PALS PedriaticAdvancedLifeSup-

port o CVM: Curso de Ventilación Mecá-

nica o ACLS: AdvancedCardiacLifeSup-

port

Disponen de Matrícula habilitante vigente en la jurisdicción

5b.1) Listado de profesionales médicos y los legajos con títulos, certificaciones y régimen de tra-bajo.

3.5b.2) El responsable de enfermer-ía es exclusivodelaunidad y cuenta con capacitación específica.

5b.2) Condiciones del responsable de Enfermería: – Título habilitante de Enfermero Uni-

versitario, Enfermero Profesional o, preferentemente, Licenciado en En-fermería,

– Cuenta con Matrícula habilitante vi-gente en la jurisdicción

– Con un mínimo de 3 (tres) años de trabajo en áreas críticas, debida-mente certificados.

5b.2) Legajo del responsable de EnfermeríaconTítulo, certifica-ciones y régimen laboral.

3.5b.3) El personal de enfermería es exclusivodelaunidad y cuenta con capacitación específica y cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año.

5b.3) La totalidad del personal de enfer-mería cumple las siguientes condicio-nes: Título habilitante de – Licenciado en Enfermería, – Enfermero Universitario, – Enfermero Profesional o

5b.3) Listado del total del perso-nal de Enfermería. Legajos, títulos, certificaciones y régimen laboral.

http://www.sati.org.ar/interior.php?contenido=ver_curso.php&id_curso=1&nombre_link=Cursos%20y%20Seminarios




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60

– Auxiliar de EnfermeríaP15F

16P.

En todos los casos deberá disponer de matrícula válida y vigente de la jurisdic-ción.

3.5b.4) La dotación de enfermería es suficiente para cubrir las necesida-des.

5b.4) La relación será como mínimo de 1 (UN) enfermero cada 2 (DOS) camas o fracción por turno, en régimen de 6 u 8 horas por turno.

5b.4) Régimen laboral del perso-nal de enfermería.

3.5c) El establecimiento dispone de guardia activa de Laboratorio, Ra-diología y Hemoterapia.

5c) Las guardias activas de Laboratorio, Radiología y Hemoterapia estarán cu-biertas al menos por técnicos en esas disciplinas durante las 24 horas.

5c) Programa de guardias de esos servicios, identificando el/los responsable/s de cada día.

3.5d) Cuenta con procedimientos médicos propios de la Unidad. Estos procedimientos se registran en la HC.

5d) Las normas médicas serán al menos las referidas a

La atención del paro cardiorrespirato-rio;

Procedimientos invasivos;

Monitoreo hemodinámico y respirato-rio;

Evolución del paciente en cada turno;

Resultados de los análisis de labora-torio;

Utilización racional de antibióticos;

Informes de los estudios de diagnós-tico por imágenes.

5d) Normas activas de los pro-cedimientos médicos propios de la Unidad. Ver criterio 7.1e

3.5d.1) Cuenta con procedimientos de Enfermería propios de la Unidad. Estos procedimientos se registran en la HC.

5d.1) Las normas de Enfermería estarán referidas como mínimo a procedimientos y técnicas, incluyendo los invasivos y normas de bioseguridad, como

Procedimientos, valoración y observa-ciones de Enfermería,

Signos vitales,

Balance hidrosalino y todo procedi-miento realizado.

5d.1) Normas activas de los pro-cedimientos de enfermería pro-pios de la Unidad. Ver criterio 7.1e

3.5d.2) Cuenta con protocolo para protección de los órganos destina-dos a trasplante en eventuales do-nantes.

5d.2) El servicio debe prever qué pa-cientes serán eventuales donantes de órganos y tratarlos de forma apropiada, de manera de asegurar que se manten-gan en las mejores condiciones.

5d.2) Protocolo para protección de los órganos destinados a trasplante.

3.5e) Lleva sistemáticamente regis-tros sobre el estado del paciente al ingreso y egreso, así como estadísti-cas básicas de rendimiento.

5e) Debe registrar sistemáticamente los siguientes datos:

Fechas de ingreso y egreso;

Diagnósticos de ingreso y egreso;

Score de gravedad al ingreso (APA-

5e) Registros del sistema es-tadístico.

16

El personal con nivel de Auxiliar de Enfermería sólo puede efectuar tareas bajo la supervisión de una Enfermera Profesional, de acuerdo a lo establecido por el artículo 3°, inciso B del De-creto 2497/93, reglamentario de la Ley 24.004 de ejercicio de la Enfermería.


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CHEP16F

17P o similar);

Lugar de derivación del paciente al egresar de la unidad;

Promedio de estadía de los pacientes en la unidad;

Porcentaje ocupacional. 3.5e.1) Incorporación a un programa externo de benchmarking especiali-zado, como el SATI-Q.

5e.1) La comparación permanente de resultados mediante programas que contengan valores de referencia es clave en la gestión de calidad de los servicios de medicina crítica.

5e.1) Inscripción en programa externo de benchmarking.

3.5f) La unidad dispone de las facili-dades de estructura que se consig-nan a continuación: - Office de Enfermería limpio. - Almacenamiento de ropa y mate-riales limpios.

- Office de mucamas (limpieza).

5f) Los requisitos de cada una de dichas estructuras funcionales se describen a continuación

5f) Observación directa

3.5f.1) Office de Enfermería limpio. 5f.1) El office de Enfermería debe estar ubicado en lugar aproximadamente equidistante de las camas de internación y debe contar con:

Medios de comunicación con el resto del nosocomio y el exterior;

Mesadas de trabajo;

Pileta con provisión de agua fría y ca-liente;

Espacio para HC de pacientes inter-nados, si se confeccionan en papel, o terminales de computación en siste-mas informatizados;

Central repetidora del monitoreo de pacientes internados;

Mesada o escritorio para tareas admi-nistrativas, con taburetes o sillas;

Botiquín periférico para medicamentos y materiales descartables.


3.5f.2) Almacenamiento de ropa y materiales limpios.

5f.2) Área de depósito de materiales y ropa limpia.


3.5f.3) Office de mucamas (limpie-za).

5f.3) El office de mucamas debe contar con:

Medios de comunicación con el resto del nosocomio;

Mesadas de trabajo;

Pileta con provisión de agua fría y ca-


17APACHE: AcutePhisiologicAndCronicHealthEvaluation.


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liente;

Depósito de corta estadía de materia-les de limpieza.

3.5f.4) Depósito de materiales sucios y desechos.

5f.4) El depósito debe estar ubicado lo más cercano posible a su salida de la Unidad, de modo que no se cruce con elementos limpios en su interior.


3.5f.5) Área de lavado y preparación de materiales a esterilizar, en caso que esta labor no esté centralizada.

5f.5) Esta área debe ubicarse cerca de la estación de enfermería. Debe contar con:

Pileta profunda para evitar salpicadu-ras y de tamaño adecuado a la carga de trabajo;

Contenedores construidos en materia-les resistentes a la acción química, para la introducción inicial de los ma-teriales que deberán ser esterilizados.


3.5f.6) Procedimiento para la circu-lación diferenciada de materiales su-cios, desechos y alimentos.

5f.6) Circuitos que impidan el contacto de materiales sucios y desechos con los elementos limpios. Los circuitos pueden diferenciarse física o temporalmente.

5f.6) Normas activas de la cir-culación de materiales. Observación directa.

3.5f.7) Habitación de médico de guardia dentro o contigua a la uni-dad.

5f.7) El área de descanso del/de los médicos de guardia debe permitir el más rápido acceso del/de los profesional/es a la Unidad. En caso de no estar ubicada dentro de ella, debe disponer de una puerta de comunicación directa.


3.5f.8) Baño para personal. 5f.8) El baño para el personal debe estar de acuerdo a la cantidad de personas que lo usen, ubicado en relación directa con la habitación del médico de guardia y contar al menos con:

Lavabo;

Ducha;

Inodoro;

Provisión de agua fría y caliente;

Elementos comunes de higiene;


3.5f.9) Visualización directa de los pacientes desde:

La central de Enfermería;

El pasillo de la unidad,

La cama de otro paciente.

5f.9) Con este fin las paredes de la cen-tral de Enfermería y de las unidades cu-biculadas, deben ser de vidrio o material transparente que no obstaculice la vista, desde el techo hasta la altura de la ca-ma del paciente. Como alternativa se acepta un sistema de video inteligente en salas cerradas, con visualización permanente del pa-ciente y reproducción de sus parámetros vitales.



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3.5f.10) Dispone de facilidades es-tructurales para procedimientos co-mo:

Higiene de manos del personal de atención al paciente;

Higiene de manos de familiares y visitantes.

5f.10) Para estos procedimientos se de-be contar con:

Personal: o Dispensadores de alcohol al 70%,

uno por cada cama. Los dispensa-dores deben contener alcohol al menos en 1/3 (un tercio) de su ca-pacidad en el momento de la eva-luación en terreno.

o Instrucciones sobre los Cinco Mo-mentos del Lavado de Manos (OMS) claras, visibles y ubicadas en todas las áreas de atención de pacientes.

o Instrucciones sobre lavado (agua y jabón) y friegas higiénicas (alcohol al 70%) claras y visibles, disponi-bles en todas las áreas de aten-ción al paciente, sanitarios del personal y áreas destinadas al la-vado de materiales.

o Piletones para lavado de manos equipados con dispensadores de jabón y otros desinfectantes, con la profundidad necesaria para no producir salpicaduras.

Familiares y visitas: dispensadores de alcohol ubicados en los ingresos de la unidad, con claras instrucciones de uso previo al ingreso y al egreso de la unidad.

5f.10) Observación directa de:

Dispensadores en camas, en-trada y salida de la unidad;

Instrucciones sobre los 5 Mo-mentos y sobre el procedi-miento de higiene de manos (mediante agua y alcohol) pa-ra personal.

Instrucciones sobre higiene de manos para visitas y fami-liares.

3.5f.11) Espacio suficiente para la ubicación de las camas de interna-ción.

5f.11) Cada uno de los cubículos del servicio debe ser lo suficientemente grande (al menos 9 mP

2P) como para brin-

dar acceso amplio en el contorno de la cama y para que en él se ubiquen:

Una cama de tipo UTI;

Una mesa de luz o similar;

Pies porta-sueros;

Los equipos de monitoreo descriptos;

Contenedores para desechos comu-nes y biopatógenos.


3.5f.12) El diseño debe permitir la li-bre movilidad de las camas de la unidad.

5f.12) Los accesos a la unidad, sus pasi-llos interiores y los de los cubículos de internación deben permitir el libre paso de las camas de la unidad.


3.5f.13) Tipo de cama adecuado pa-ra la Unidad.

5f.13) Características mínimas:

Cama rodante;

Con freno al menos en 2 ruedas;



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Cabecera y pies rebatibles;

Lecho en 4 planos,

Posibilidad de colocarse en posicio-nes de Trendelemburg y anti-Trende-lemburg;

Barandas laterales de seguridad. 3.5f.14) Se ha prestado atención al diseño y funcionamiento del sistema de protección eléctrica para pacien-tes, personal y visitas.

5f.14) La instalación eléctrica de la uni-dad contará con un sistema integrado por conexión a tierra con jabalina, dis-yuntores y todo otro elemento que ase-gure la prevención de accidentes. Cuen-ta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el ENRE.

5f.14) Planos del sistema eléctri-co. Registro de la medición de pues-ta a tierra.

3.5g) Desarrolla programas anuales de educación continua para el per-sonal y se registra la concurrencia.

5g) Los programas podrán ser internos (educación en servicio) o externos al es-tablecimiento o servicio, con temática re-ferida a la atención clínica, procedimien-tos de atención y cuidados críticos y otras relacionadas con el servicio.

5g) Programa de capacitación para el personal de la unidad y el registro de asistencia.

3.5h) Todo el equipamiento médico está sometido a actividades de man-tenimiento correctivo y a un progra-ma de mantenimiento preventivo.

5h) El programa de mantenimiento pre-ventivo se desarrolla según las indica-ciones de los diversos fabricantes, sus actividades están establecidas en un cronograma y son registradas. Asimismo, se registran las actividades de mantenimiento correctivo.

5h) Programa de mantenimiento preventivo, con su cronograma y registros. Registros de mantenimiento co-rrectivo.

3.5h.1) El personal asignado a las actividades de mantenimiento cuen-ta con capacitación específica.

5h.1) El personal puede ser propio o contratado. Sus calificaciones muestran experiencia y capacitación en el mante-nimiento del equipamiento que les ha si-do confiado.

5h.1) Legajos o convenios con el personal de mantenimiento, en los que pueda evidenciarse su capacitación y experiencia.


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3.6. Atención del nacimiento y neonatología


UNota U: el recién nacido normal, sin patología permanecerá en internación conjunta con la madre y en el sector de nursery, que debe ser totalmente independiente de neonatología, tanto en su estructura física como en la del per-sonal de enfermería interviniente. 3.6a) Cuenta con una unidad capaz de resolver la patología neonatológi-ca más frecuente, asegurando conti-nuidad en la atención.

6a) Para resolver la patología neonatal más frecuente y asegurar la continuidad estará sectorizada en:

Terapia Intensiva (TI), para pacientes en situación crítica;

Cuidados Intermedios (CI), para re-cién nacidos con necesidades de fre-cuente observación o de intervencio-nes especiales;

Cuidados Mínimos (CM), para egresa-dos de los sectores anteriores.

6a) Observación directa y plano esquemático de la distribución de la unidad.

3.6a.1) La unidadse encuentra en un área de circulación semirrestringida.

6a.1) La unidad debe ocupar locales ex-clusivamente destinados a ese fin, con clara información acerca de las li-mitaciones al ingreso.

6a.1) Observación directa. Carte-lería indicadora de las limitacio-nes al ingreso.

3.6a.2) Es vecina o contigua al área obstétrica o de la sala de partos o de los quirófanos y con sectores clara-mente diferenciados.

6a.2) La unidad debe estar en comuni-cación lo más directa posible con las sa-las de parto y quirófanos.

6a.2) Observación directa.

3.6b) Cuenta con guardia activa en Laboratorio, Radiología y Hemotera-pia.

6b) Las guardias activas de Laboratorio, Radiología y Hemoterapia estarán cu-biertas al menos por técnicos de esas especialidades durante las 24 horas.

6b) Listado del personal de guar-dia activa de Laboratorio, Ra-diología y Hemoterapia.

3.6c) Cuenta con personal médico y de enfermería propio delaunidad, adecuadamente capacitado por or-ganismos competentes.

6c) Todo el personal de la unidad tiene desempeño exclusivo en el área.

El profesional a cargo debe contar con título de especialista en Neonatología y una experiencia mínima de 3 (tres) años en la especialidad. Cumple hora-rio completo, con no menos de 20 horas semanales.

Cuenta con Matrícula habilitante vi-gente en la jurisdicción.

Los médicos de guardia o Tendrán título de Neonatólogo o o Una experiencia comprobable no

inferior a tres (3) años en servicios de este tipo, o

o Cursarán residencia en Neonatolo-gía.

o Disponen de Matrícula habilitante vigente en la jurisdicción

6c) Títulos, certificados y ante-cedentes:

Del responsable de la Unidad;

Del personal médico;

Del responsable de Enferme-ría;

Del personal de Enfermería.


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El responsable de enfermería tendrá título habilitante de Licenciado o En-fermero Profesional, con un mínimo de 3 años de trabajo en este tipo de área, debidamente certificado. o Cuenta con Matrícula habilitante

vigente en la jurisdicción.

La totalidad del personal de enferme-ría cumple las siguientes condiciones: o Título habilitante de Enfermero

Universitario, o Enfermero Profesional o o Licenciado en EnfermeríaP17F

18P.

o Cuenta con Matrícula habilitante vigente en la jurisdicción.

3.6c.1) La dotación de médicos es la mínima suficiente y necesaria para el desempeño calificado en su acti-vidad.

6c.1) Dotación mínima :

1 médico de planta cada 6 camas;

1 médico de guardia activa cada 6 ca-mas;

1 de guardia pasiva para el servicio.

6c.1) Listado de médicos de la unidad, con sus funciones, días y horarios de asistencia.

3.6c.2) La dotación de enfermería es la mínima suficiente y necesaria pa-ra el desempeño calificado en su ac-tividad.

6c.2) Dotación mínima por turno:

Terapia Intensiva: 1 enfermero cada 2 camas.

Cuidados Intermedios: 1 enfermero cada 4 camas.

Cuidados Mínimos: 1 enfermero cada 6 camas.

6c.2) Listado de personal de En-fermería de la unidad, con sus funciones, días y horarios.

3.6d) Dispone de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia, para las patologías más frecuentes.

6d) Las guías de atención clínica serán como mínimo las referidas a:

Reanimación neonatal, alimentación enteral y parenteral;

Síndromes de dificultad respiratoria, bronconeumonía neonatal, ventilación mecánica;

Shock neonatal, asfixia neonatal, con-vulsión neonatal;

Policitemia, hiperbilirrubinemia;

Infección nosocomial; utilización racio-nal de antibióticos;

Hidratación parenteral y equilibrio hidrosalino;

Procedimientos frecuentes en neona-tología.

6d) Guías de atención clínica disponibles, activas y de fácil consulta.

18

En las jurisdicciones en las que la oferta profesional en enfermería sea inferior a la demanda, se podrá aceptar un porcentaje de Auxiliares de Enfermería, en cuyo caso, el establecimiento deberá implementar un programa de capacitación o un mecanismo de estímulo, que permita obtener título profesional a quienes tengan ese nivel de estudios.


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3.6e) Dispone de guías de Enfermer-ía basadas en la evidencia, para los procedimientos más frecuentes.

6e) Las guías de Enfermería estarán re-feridas como mínimo a procedimientos y técnicas, incluyendo los procedimientos invasivos y normas de bioseguridad.

6e) Guías de procedimiento de Enfermería.

3.6f) Está normatizada la derivación de pacientes que requieran estable-cimientos con diferente capacidad resolutiva, diagnóstica o terapéutica.

6f) Cuenta con normas activas para deri-vación de pacientes, según lo estable-cido en el subestándar 1.4., derivacio-nes o referencia.

6f) Cumplimiento del subestán-dar 1.4., derivaciones o refe-rencia.

3.6g) La unidad está construida y organizada bajo criterios epide-miológicos.

6g) Los criterios epidemiológicos se re-fieren a:

Circulación de personal y materiales;

Posibilidad de higiene de manos (al-cohol al 70%);

No reutilización de material descarta-ble;

Control médico del manejo de las ra-ciones alimentarias;

Acondicionamiento de aire;

Vigilancia epidemiológica permanente de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS);

Normas activas de bioseguridad;

6g) Observación directa del fun-cionamiento de la unidad. Normas activas de bioseguridad.

3.6g.1) Dispone de facilidades es-tructurales para procedimientos co-mo:

Almacenamiento de ropa y mate-riales limpios

Circulación diferenciada de mate-riales sucios, limpios, desechos y alimentos.

6g.1) La unidad dispondrá, entre otras de las siguientes áreas:

Office de Enfermería limpio;

Depósito de materiales limpios;

Office de Enfermería sucio;

Depósito de materiales sucios;

Área de prelavado o, lavado y prepa-ración de materiales a esterilizar, en caso que esta labor no esté centrali-zada;

Office de limpieza, con pileta de ta-maño adecuado a la carga de trabajo y profundidad suficiente para evitar salpicaduras;

Dos depósitos: uno para desechos comunes y otro para biopatogénicos;

Área de preparación de lácteos (es re-comendable disponer de un lactario dependiente o coordinado por el Ser-vicio de Nutrición);

Sanitarios para el personal.

6g.1) Observación directa, pla-nos de la unidad, definición de circuitos de circulación de mate-riales sucios y limpios.

3.6g.2) Dispone de facilidades es-tructurales para procedimientos co-mo:

Higiene de manos del personal de atención al paciente;

6g.2) Para estos procedimientos se de-be contar con:

Personal: o Dispensadores de alcohol al 70%

en solución o gel, uno por cada

6g.2) Observación directa de:

Dispensadores en camas, en-trada y salida de la unidad;

Instrucciones sobre los 5 Mo-mentos y sobre el procedi-


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Higiene de manos de familiares y visitantes.

cama. Los dispensadores deben contener alcohol al menos en 1/3 (un tercio) de su capacidad en el momento de la evaluación en te-rreno.

o Instrucciones sobre los Cinco Mo-mentos del Lavado de Manos (OMS) claras, visibles y ubicadas en todas las áreas de atención de pacientes.

o Instrucciones sobre lavado (agua y jabón) y friegas higiénicas (alcohol al 70%) claras y visibles, disponi-bles en todas las áreas de aten-ción al paciente, sanitarios del personal y áreas destinadas al la-vado de materiales

o Piletones para lavado de manos equipados con dispensadores de jabón y otros desinfectantes, con la profundidad necesaria para no producir salpicaduras y en canti-dad suficiente de acuerdo con el número de camas del servicio.

Familiares y visitas: dispensadores de alcohol ubicados en los ingresos de la unidad, con claras instrucciones de uso previo al ingreso y al egreso de la unidad.

miento de higiene de manos (mediante agua y alcohol) pa-ra personal.

Instrucciones sobre higiene de manos para visitas y fami-liares.

3.6h) Dispone de habitación para médico de guardia dentro de o inme-diata a la unidad.

6h) La habitación del médico de guardia se comunica directamente con la unidad y cuenta con sanitario propio equipado con lavatorio, ducha, inodoro y bidet.

6h) Observación directa y de pla-nos de la unidad.

3.6i) Permite que se mantenga el vínculo familiar madre-hijo-padre.

6i) Para cumplir esta premisa es necesa-rio al menos:

Horarios de visitas flexibles, preferen-temente organizados bajo el sistema de “puertas abiertas”;

Disponer de comodidades para el es-tar de los padres.

6i) Observación directa y hora-rios de visita.

3.6i.1) Arbitra los medios para fo-mentar la lactancia materna.

6i.1) Provee de espacio y equipamiento para la lactancia materna:

Si puede lactar fuera de la incubadora o servocuna, espacio confortable para la madre;

Si debe hacerlo dentro de la incuba-dora o servocuna, sacaleches ma-nuales o eléctricos.

6i.1) Observación directa.

3.6i.2) La lactancia se ciñe al Código 6i.2) El Código es un Protocolo Interna- 6i.2) Observación directa de la


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Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.

cional al que la Argentina ha adherido y establece los límites éticos del marketing de las leches “maternizadas”. La unidad cuenta con ejemplares del Código en lu-gar visible, a disposición del personal y las visitas.

disponibilidad del Código Inter-nacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Ma-terna.

3.6j) Se ha prestado atención al di-seño y funcionamiento del sistema de protección eléctrica para pacien-tes, personal y visitas.

6j) La instalación eléctrica de la unidad contará con un sistema integrado por conexión a tierra con jabalina, disyunto-res y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matri-culado en el ENRE.

6j) Planos del sistema eléctrico. Registro de la medición de pues-ta a tierra.

3.6k) Desarrolla programas anuales de educación continua para el per-sonal y se registra la concurrencia.

6k) Los programas podrán ser internos (educación en servicio) o externos al es-tablecimiento o servicio, con temática re-ferida a la atención clínica, procedimien-tos de atención y cuidados críticos y otras relacionadas con el servicio.

6k) Programa de capacitación del personal y el registro de asis-tencia.


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3.7. Emergencias


3.7a) Cuenta con una dotación de médicos de guardia activa durante las 24 horas.

7a) Dentro de la institución se en-cuentra al menos un médico durante las 24 horas, que es responsable de atender las urgencias externas e in-ternas y cuenta con matrícula habili-tante, válida y vigente en la jurisdic-ción.

7a) Listado de profesionales titulares de guardia. Legajos y matrícula. Programa de guardias.

3.7b) Funciona en un local de uso exclusivo, que cuenta con los ele-mentos necesarios para atender si-tuaciones de urgencia con estabili-dad hemodinámica.

7b) El local no se utiliza para otras tareas y cuenta con los elementos necesarios para cumplir su función: camilla, lavabo, instrumental para examen, suturas, curaciones, boti-quín para urgencias.

7b) Observación directadel local y los elementos disponibles: mobilia-rio, instrumental, medicamentos y material de suturas.

3.7c) Cuenta con apoyo de Enfer-mería exclusivo.

7c) El personal de Enfermería está asignado con exclusividad al servi-cio.

7c) Listado del personal de Enferme-ría que cumple funciones en el ser-vicio. Programa de guardias.

3.7d) Se registran las consultas con motivo de consulta y/o diagnóstico presuntivo, fecha, hora, tratamiento y/o indicaciones, y firma del profe-sional.

7d) La información puede consignar-se en Libro de Guardia, HC ambula-toria o de internación, o registros in-formáticos.

7d) Registros médicos del servicio.

3.7e) Debe disponer de camilla de inmovilización incluyendo inmoviliza-ción de columna cervical.

7e) Los elementos de inmovilización están accesibles en un lugar del ser-vicio y/o en la ambulancia del esta-blecimiento.

7e) Observación directa de la exis-tencia y ubicación de los elementos de inmovilización.

3.7f) Cuenta con oxígeno, aire com-primido y aspiración de provisión central o, al menos, equipos de oxi-genoterapia y aspiración.

7f) Los equipos pueden ser indivi-duales de oxígeno (tubos de OR2R me-dicinal gaseoso) y aspiración (carros móviles) o instalaciones centrales.

7f) Observación directa de la dispo-nibilidad de tubos de OR2R, carros de aspiración y/o instalaciones centra-les.

3.7g) Los establecimientos que NO DISPONGAN de un servicio de Me-dicina Crítica deberán implementar, en el Servicio de Urgencias, una Unidad de Reanimación según la Categoría UR de la SATI, que per-mita la asistencia del paciente crítico hasta su traslado a una institución que cuente con servicio de Medicina Crítica. La Unidad de Reanimación se encuentra a cargo de personal del Servicio de Urgencias, que está

7g) La Unidad de Reanimación de-berá contar conP18F

19P:

stock de medicamentos y material descartable que permita la reali-zación de los procesos de reani-mación posibles de efectuar en la Unidad;

un monitor de signos vitales cada dos camas y no menos de tres en la Institución;

desfibrilador/cardioversor con mo-nitor de ECG: 1 en la Unidad y

7g) Observación directa del equipa-miento de la Unidad de Reanima-ción: tipo, modelo, dispositivos, me-dicamentos, materiales descarta-bles, etc. Legajo del personal de la Unidad de Emergencias que incluya anteceden-tes de capacitación en procedimien-tos de reanimación.

19

La evaluación de estos requisitos puede obviarse de presentar Certificado de Categorización UR expedido por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.


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capacitado para utilizarlo.

otro en la Institución;

Marcapaso transitorio a demanda y cable catéter, 1 en la Unidad;

Electrocardiógrafo: 1 en la Unidad y por lo menos otro en la Institu-ción;

Respirador mecánico volumétrico preferentemente portátil: uno en la Unidad y por lo menos otro en la Institución.

Oxímetro de pulso portátil: uno en la Unidad y por lo menos otro en la Institución;

Equipo completo para punción ra-quídea torácica y abdominal para lavado peritoneal diagnóstico;

Equipos completos para cateteri-zación nasogástrica, vesical y ve-nosa;

Cama camilla rodante, articuladas, de cabecera desmontables y pla-no de apoyo rígido con barandas de protección;

Aspirador portátil, uno cada 4 ca-mas y no menor de dos en la Uni-dad;

Oxígeno, aspiración y aire compri-mido: podrán ser centrales ó pro-vistos por tubos de los que debe disponerse en cantidad adecuada en la Institución para el funciona-miento simultáneo de los respira-dores y para proveer oxígeno por máscara;

Carro de paro conteniendo: tubos endotraqueales, laringoscopio, bolsa con máscara para oxígeno, medicamentos y materiales des-cartables.

Guías de stroke y dolor torácico, redactadas en base a la evidencia científica disponible.

Los profesionales han sido capa-citados en las siguientes técnicas: o ATLS (Advanced Trauma Life

Support), o FCCS (Fundamental Critical

Care Support)


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3.8. Hospital de día UNota U. Se asignan a este sector los pacientes que requieren tratamientos ambulatorios de suministro pro-longado, como quimioterapia intravascular, recuperación de cirugía ambulatoria, biopsias, controles clíni-cos y quirúrgicos, bloqueos anestésicos, educación para la salud, talleres para pacientes en tratamientos prolongados, etc. No se incluyen en este sector los servicios de Diálisis Crónica ni Hospital de Día psi-quiátrico.

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE 3.8a) El servicio cuenta con

Habitaciones individuales o de un máximo de 2 (dos) camas con baño dentro de la habita-ción. Las habitaciones (inclu-yendo los baños) tienen como-didades para acompañantes y se adaptan a personas con dis-capacidades motoras.

Sillones para pacientes con tra-tamientos prolongados por vía endovenosa.

Offices de enfermería y limpie-za exclusivos.

8a) Si las habitaciones son de 2 ca-mas, cuentan con biombos o cortinas separadoras para garantizar la intimi-dad de cada paciente. Los locales e instalaciones deben:

Estar adaptadas para uso de dis-capacitados, al igual que sus ba-ños;

Contar con Office de enfermería;

Contar con Office de limpieza. Los sillones

Son acolchados.

Tienen posibilidades de variar su inclinación, colocarse en Trende-lemburg y estos mecanismos fun-cionan correctamente.

Están equipados con apoyabrazos adecuados para las infusiones medicamentosas.

Disponen de recubrimientos lava-bles y se utiliza un cubresillón con cada paciente.

Hay mantas descartables o indivi-dualizadas para cada paciente.

8a) Observación directa.

3.8b) La atención médica del sec-tor está a cargo de un médico es-pecíficamente designado o los res-ponsables son los profesionales que derivan sus pacientes al Hospi-tal de Día.

8b) Un profesional conduce la aten-ción de cada paciente internado en el servicio y supervisa la cumplimenta-ción de los tratamientos indicados. El cumplimiento de las indicaciones es registrado en la HC, así como las no-vedades que se hayan producido du-rante la estadía.

8b) Listado de médicos asignados al sector, en caso de haberlos.

3.8c) La admisión de pacientes es supervisada por el médico a cargo del sector, que evalúa al paciente según las indicaciones del médico de cabecera y abre los registros en la HC.

8c) Una vez que el médico de cabece-ra indicó el tratamiento para ser cum-plido en Hospital de Día, el médico responsable del sector evalúa al pa-ciente, autoriza su admisión y supervi-sa el cumplimiento de las indicacio-nes. Asimismo vigila que se registren todas las novedades en la HC.

8c) Normas activas sobre los proce-dimiento de trabajo del sector.


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3.8d) Existe un procedimiento de revisión de las intercurrencias o complicaciones del tratamiento, que son comunicadas al médico de cabecera para su consideración.

8d) Cuando el médico responsable lo indica, debido a un evento adverso o efectos secundarios del tratamiento, el personal de Enfermería o la Secretaria del sector, comunican la novedad al médico de cabecera y, si corresponde, transmiten las modificaciones a efec-tuar en el tratamiento.

8d) Normas activas.

3.8e) Las HC de todo paciente asistido en horario de fun-cionamiento están accesibles.

8e) Los datos a registrar en la HC de-ben incluir:

Motivo de admisión;

Diagnóstico clínico y estado actual al ingreso;

Plan de tratamiento;

Evoluciones en cada ingreso;

El resultado de exámenes com-plementarios,

Firma del profesional responsable y archivo de indicaciones del mé-dico de cabecera.

8e) HC actualizadas de los pacientes ingresados.

3.8e.1) Hay un sistema registral que permite prever la utilización eficiente de los recursos.

8e.1)El registro permite programar la disponibilidad de camas y/o sillones de acuerdo a la demanda.

8e.1) Registro de pacientes

3.8f) Una vez concluidos el trata-miento, ya sea que implique una o varias internaciones, el médico responsable deriva el paciente al médico de cabecera para su se-guimiento y deja constancia en la HC.

8f) La derivación debe informar deta-lladamente el tratamiento suministra-do, así como novedades significativas en la respuesta. Esta información queda registrada en la HC.

8f) Muestra de HC de pacientes en tratamiento en el sector durante el último mes.

3.8g) La dotación de personal de enfermería es adecuada a sus fun-ciones.

8g) La dotación de enfermería debiera ser equivalente a la de cuidados mínimos (un personal por cada 6 ca-mas en uno o dos turnos).

8g) Documento con dotación de en-fermería.


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3.9. Internación domiciliaria


3.9a) El establecimiento dispone de un servicio permanente de interna-ción domiciliaria, destinado a la asis-tencia de aquellos pacientes que por su patología requieren fundamental-mente de atención de enfermería con controles médicos de baja fre-cuencia y con el objeto de reducir los riesgos de la hospitalizaciónP19F

20P.

9a) El servicio está destinado a pa-cientes:

Crónicos, impedidos de deambu-lar y/o

Que presentan importante grado de dependencia y/o

Que cursan períodos largos de convalecencia y/o

Que requieren apoyo respiratorio permanente o periódico y/o

Que necesitan el mantenimiento de vías endovasculares y/o

Alimentación enteral o parenteral.

9a)Documentación avalatoria de la disponibilidad del servicio.

3.9a.1) Existe un procedimiento para la derivación de pacientes a interna-ción domiciliaria.

9a.1) Las normas estipulan

quién puede solicitar la deriva-ción;

qué tratamiento se requiere;

frecuencia de las intervenciones del equipo asistencial.

9a.1) Normas activas de derivación de pacientes al servicio de interna-ción domiciliaria.

3.9b) El servicio está constituido por un grupo profesional multidisciplina-rio.

9b) El equipo asistencial está consti-tuido al menos por:

Médicos,

Enfermeros,

Kinesiólogos o Terapistas Físicos. A los que se agregan otros profesio-nales y/o especialistas, de acuerdo con las necesidades de cada caso bajo programa (cirujanos, foniatras, terapistas ocupacionales, psicólo-gos, dermatólogos, infectólogos, acompañantes terapéuticos, etc.). Todos disponen de sus respectivas matrículas habilitantes, válidas y vi-gentes en la jurisdicción.

9b) Listado de integrantes del equipo asistencial, con mención de la profe-sión, especialidad.

Matrícula de cada uno.

3.9b.1) El equipo actúa bajo la con-ducción de un profesional médico.

9b.1) Existe un responsable médico del servicio, con título profesional y matrícula vigente en la jurisdicción, cuyas responsabilidades son:

Gestión y conducción general del servicio;

9b.1)Legajo con título profesional, matrícula habilitante y designación

del responsable del servicio en la que se estipule claramente sus fun-ciones y responsabilidades; Pruebas documentales del cumpli-

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IACS, stress, distemia, depresión, etc.


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Aprobación de las normas y pro-tocolos de atención;

Aprobación de la incorporación de profesionales al servicio;

Aceptación de la inclusión de pa-cientes al programa;

Programación de las visitas;

Control de la asistencia, de los procesos de atención y de sus re-sultados.

miento de sus deberes.

3.9b.2) La conducción puede ser uni o pluripersonal, pero deberá existir un profesional designado como sub-rogante y apoyo administrativo que le permita ejercer el control durante las 24 horas.

9b.2) De acuerdo con la magnitud del servicio, el responsable podrá estar asistido permanentemente por otra persona, pero siempre deberá existir un subrogante, también médi-co, que lo reemplace en caso de ausencia, programada o no.

El subrogante deberá contar con designación específica recaída preferiblemente sobre un inte-grante del equipo.

Las funciones del subrogante se-rán las mismas que las del res-ponsable titular, en casos de au-sencia de éste.

El responsable contará con apoyo administrativo, propio o compar-tido con otras áreas del estable-cimiento, de acuerdo con la mag-nitud del servicio.

Al menos un administrativo (pro-pio o compartido) asegurará la continuidad del servicio ante au-sencias imprevistas de alguno de los integrantes del equipo fuera de las horas normales de funcio-namiento de la administración central.

9b.2)Legajo con título profesional, matrícula y designación del subro-

gante en la que se estipule clara-mente sus funciones y responsabili-dades. Listado del personal administrativo. Listado del personal que se des-empeña fuera de las horas de fun-cionamiento del servicio y/o del es-tablecimiento.

3.9b.3) Existe un programa de capa-citación continua del personal desti-nado a la atención domiciliaria.

9b.3) La capacitación del personal no se agota con los antecedentes presentados al momento de la con-tratación. Es necesario que se man-tenga al día en las técnicas y proce-dimientos diagnósticos y terapéuti-cos más apropiados para su labor.

9b.3) Programa de capacitación del personal profesional y técnico.

3.9c) Se dispone de guías y protoco-los asistenciales por patología.

9c) Las guías y protocolos estarán basadas en la evidencia y deberán establecer al menos:

9c) Guías asistenciales por patolo-gía.


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Listado de las patologías que el servicio está en condiciones de asistir;

Tipo y frecuencia de las presta-ciones y cuidados a administrar;

Composición del equipo asisten-cial, en número de integrantes por profesión y/o especialidad.

Número y frecuencia de visitas;

Equipamiento necesario;

Terapia farmacológica básica.

3.9c.1) Existe un sistema de pro-gramación de las visitas.

9c.1) Si bien las guías asistenciales establecen el número y frecuencia de las visitas, en cada caso debe existir una programación que per-mita la adaptación a las característi-cas propias de la patología del pa-ciente y de su grupo familiar.

9c.1) Sistema de programación de visitas.

3.9c.2) Se registra la asistencia de los integrantes del equipo en cada visita.

9c.2) Existe un registro que permite establecer las visitas, con fecha y horarios de entrada y salida de cada una.

9c.2) Registro de visitas.

3.9c.3) Las evaluaciones e interven-ciones de cada paciente son regis-tradas en sus respectivas HC, las que - Están disponibles para la ronda

de visitas cotidianas; - Son transportadas en cada visi-

ta por el personal que las efect-úa y

- Sólo son accedidas por el per-sonal del sector.

9c.3) Las HC

pueden ser propias del servicio o compartidas por todo el estable-cimiento (HC única);

Pueden estar disponibles en so-porte papel o informático y

Cumplen con todos los requisitos estipulados en el Estándar 7.1b.

9c.3) Disponibilidad de las HC.

3.9c.4)La administración y monitoreo de la medicación, el cuidado de su alimentación, los exámenes de La-boratorio que se requieran y las se-siones de rehabilitación, son planifi-cadas por el cuerpo médico y regis-tradas en la programación de las vi-sitas.

9c.4) La planificación incluye al me-nos:

La seguridad de los medicamen-tos, sangre y derivados, y de su administración;

El monitoreo continuo sobre la efectividad de la medicación y eventuales reacciones adversas;

La verificación de las instruccio-nes dadas a cada paciente y/o familiar/es sobre alimentación y su cumplimiento;

La correcta transmisión de solici-tudes de estudios comple-

9c.4) Normas activas de planifica-ción de tratamientos y acciones para comprobar la seguridad de su admi-nistración, así como de la correcta gestión de las solicitudes de estu-dios complementarios.


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mentarios así como del registro de sus resultados en las HC.

La evaluación del cumplimiento del plan de rehabilitación y de sus resultados.

3.9d) La organización controla en cada caso la calidad de los servicios brindados mediante un procedimien-to específicamente diseñado; se identifican analizan y resuelven eventuales deficiencias.

9d) El responsablerecibe la informa-ción cotidiana de los pacientes bajo cuidado del servicio y evalúa even-tuales deficiencias. Dispone de un sistema de informa-ción que le permite el análisis de los resultados mediante indicadores es-pecialmente establecidos.

9d) Sistema de información de análi-sis por medio de indicadores.

3.9e) El paciente y sus familiares re-ciben instrucciones sobre cómo utili-zar la medicación en forma segura y efectiva, el contenido de una ali-mentación adecuada y técnicas de rehabilitación para ayudarlos a ser funcionalmente más independientes.

9e) Se anotan cuidadosamente en las indicaciones de medicamentos, las dosis, horarios y formas de ad-ministración. Asimismo los pacientes y sus familiares son educados sobre el manejo del dolor como parte del tratamiento, seguridad básica del hogar, prevención y control de infec-ciones, manipuleo y acceso a gases medicinales, según corresponda.

9e) Muestra de HC con indicaciones.

3.9f) El servicio provee o asegura la provisión del equipamiento asisten-cial necesario en cada caso, como parte de la planificación terapéutica.

9f) El equipamiento está compuesto al menos por el siguiente listado, aunque pueden agregarse otros, según necesidad del paciente:

Camas ortopédicas;

Sillas de ruedas;

Bastones, trípodes, andadores; muletas, canadienses;

Colchones neumáticos y/u otros medios para la prevención de úl-ceras por decúbito;

Equipos de ventilación y respira-ción mecánica;

Cánulas de traqueostomía;

Bombas de infusión y alimenta-ción, etc.

9f) Listado del equipamiento disponi-ble.

3.9f.1) El servicio asegura el correc-to funcionamiento y la disponibilidad del equipamiento en todo momento, según necesidades.

9f.1) El equipamiento puede ser pro-pio o contratado:

Si el equipamiento es propio, de-berá contar con un programa de mantenimiento preventivo que asegure su correcto funciona-miento y disponibilidad perma-nente;

9f.1) Programa de mantenimiento preventivo para el equipamiento propio que establezca y se registre al menos, para cada equipo: contro-les a efectuar periódicamente, tiem-pos de reposición de piezas sujetas a desgaste normal y criterios para la sustitución total del equipo.


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Si el equipamiento es contratado, deberá existir contrato con el o los proveedores que asegure su funcionamiento y disponibilidad permanente.

Para el equipamiento contrata-do:Contrato con el proveedor que asegure la disponibilidad de los equipos en todo momento y en con-diciones normales de utilización.


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3.10. Servicio Social y gestión de cobertura


3.10a) Cuenta con personal encar-gado de orientar a los pacientes y/o sus familiares respecto a los trámites a realizar para obtener la autoriza-ción de prestaciones, así como otros beneficios sociales disponibles.

10a) El personal encargado deberá contar con información de las diver-sas entidades prestatarias que habi-tualmente brindan cobertura a los pacientes del establecimiento, así como otros servicios sociales dispo-nibles en la jurisdicción.

10a) Listado del personal del servi-cio.

3.10a.1) El servcio está a cargo de un profesional en Servicio Social.

10a.1) El responsable cuenta con título de Licenciado en Servicio So-cial o carrera equivalente.

10a.1) Legajo del responsable del servicio.

3.10a.2) El personal dispone de la información necesaria para acceder en tiempo y forma a los servicios so-ciales desarrollados por terceros (Estado y otros financiadores).

10a.2) Deben existen procedimien-tos de trabajo acerca de los trámites necesarios para acceder a las diver-sas coberturas.

10a.2) Normas activas.

3.10b) Dispone de un ámbito ade-cuado para el desarrollo de su tarea.

10b) El Servicio se desarrolla en una oficina o espacio adecuado para brindar información y mantener sufi-ciente discreción al informar a los pacientes y/o sus familiares. El ta-maño y complejidad estará acorde a la demanda y la atención no reque-rirá esperas prolongadas.

10b) Observación directa.

3.10c) Se detectan los grupos de riesgo más relevantes y se estable-cen estrategias de intervención ade-cuadas a cada uno de los riesgos.

10c) El área tiene definidos, por ejemplo, las poblaciones maternas infantiles, de tercera edad, diabéti-cos y otros que sean relevantes de-ntro del case-mix del establecimiento y justifiquen intervenciones especia-les para su asistencia médica y so-cial.

10c) Normas activas de detección de grupos de riesgoy la implementación de estrategias de intervención.

3.10d) Las intervenciones del Servi-cio Social se vuelcan en una Historia Social (HS), que se conserva en un archivo específico.

10d) La Historia Social (HS) respeta las mismas características que la HC en cuanto a identificación, numera-ción, archivo, etc.

10d) Observación directa de las HS y su archivo.

3.10e) Las decisiones de este sector que afectan el seguimiento de los pacientes quedan registradas en la HC.

10e) El sector registra en la HC los pasos efectuados para la derivación de los pacientes, así como la autori-zación de prestaciones y otros trámi-tes de importancia.

10e) Muestra de HC con interven-ción del Área Social

3.10f) El área desarrolla actividades de capacitación dirigidas al equipo de salud del establecimiento sobre abuso y abandono/ desamparo, desatención /falta de cuidado infantil.

10f) Las capacitaciones deben incluir temas como mitos sobre el maltrato infantil, detección de signos físicos y del comportamiento sobre probable y efectivo maltrato, a quién reportar

10f) Programa de capacitación y re-gistro de asistencias.


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los casos, etc. 3.10f.1) El área dispone de los me-dios de contacto y autoridades a quien dirigir los reportes de casos de abuso y/o abandono infantil.

10f.1) Listado de las entidades a las cuales se debe contactar, medios y procedimiento de contacto disponi-ble en el área.


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Capítulo III: Gestión de la organización

4. Gestión y mejora de la calidad 4.1. Sistema de gestión de la calidad 4.2. Sistema continuo de evaluación de la calidad 4.3. Prevención y control de infecciones 4.4. Programa de indicadores PICAM 4.5. Sistema de prevención de incidentes de seguridad 4.6. Gestión de turnos de atención ambulatoria 4.7. Atención y orientación al usuario 4.8. Oferta de servicios


5.1. Órganos de Gobierno 5.2. Planificación estratégica 5.3. Estructura de la organización 5.4. Compras y contrataciones 5.5. Facturación y cobranzas


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4. Gestión y mejora de la calidad

4.1. Sistema de gestión de la calidad


4.1a) Existe una política explícita de calidad.

1a) La política de calidad consta en un documento aprobado por la máxima conducción del estableci-miento que establece las responsa-bilidades que competen a cada uno de los niveles de la organización en términos de la mejora continua.

1a) Política de calidad del estable-cimiento.

4.1a.1) La política de calidad es di-fundida dentro de la organización.

1a.1) La política de calidad de la or-ganización se difunde mediante:

letreros o anuncios ubicados en lugares visibles;

los medios de comunicación in-terna disponibles (houseorgans, páginas de web, intranet, etc.)

folletos dispuestos al alcance de personal, pacientes, familiares y visitantes.

1a.1) Mecanismos de difusión inter-na de la política de calidad.

4.1a.2) El personal es capacitado acerca de la política de calidad de la organización.

1a.2) Las actividades de capacita-ción acerca de la política de calidad están contenidas en un programa y

pueden ser efectuadas median-te cursos, presenciales o no, charlas de sensibilización y mo-tivación, etc.

tienen como uno de sus objeti-vos concientizar al personal acerca de qué se espera de él respecto de la calidad;

abarcan a todos los niveles de la organización, asistencial o no e incluyen a los niveles jerárqui-cos;

se aplican siempre en ocasión de incorporación de nuevo per-sonal.

1a.2) Programa de capacitación so-bre la política de calidad de la orga-nización

4.1b) Existe un programa de gestión de la calidad basado en cualquiera de los sistemas clásicos (normas ISO, Modelo EFQM, TQM, gestión por procesos, etc.) que cubre parte significativa de las actividades del establecimiento.

1b) El establecimiento dispone de un programa de gestión de la calidad que puede tomar todas o parte de las actividades asistenciales, admi-nistrativas, de apoyo, etc.

1b) Programa de gestión de la cali-dad.


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4.1c) El programa de gestión de la calidad está coordinado por un área específica dependiente de la Alta Di-rección.

1c) Existen documentos y activida-des que demuestran la existencia de un área dependiente de la Alta Di-rección que planifica y coordina el desarrollo de las actividades de ges-tión de la calidad a través de toda la organización o de áreas específica-mente seleccionadas como priorita-rias.

1c) Designación del o los responsa-bles del área coordinadora del pro-grama de gestión de la calidad.

4.1d) El programa de gestión de la calidad prevén su revisión y actuali-zación periódica.

1d) Existen cláusulas que estable-cen

Los medios por los que se eva-luará su desempeño y resultados,

Los mecanismos para la inclusión de innovaciones y mantenerlos actualizados,

Los períodos en los que debe procederse a la evaluación y ac-tualización.

1d) Norma activa de evaluación, re-visión y actualización periódica de los sistemas de gestión de la cali-dad.

4.1e) Existen actividades de capaci-tación del personal asistencial y no asistencial a cargo del área de coor-dinación del programa de gestión de la calidad.

1e) Las actividades de capacitación pueden ser desarrolladas por el área de coordinación en forma directa o a través de terceros contratados espe-cíficamente.

1e) Programa de capacitación del personal en gestión de la calidad. Registro de asistencia (listados de presentismo, certificados de cumpli-miento, etc.)

4.1f) Existe definición de los proce-sos del establecimiento, desarrolla-dos en mapas de procesos.

1f) El grado de avance en la defini-ción de procesos puede ser variable en diferentes áreas, pero al menos debe haber un mapa general de pro-cesos de la organización.

1f) Mapa/s de procesos de la organi-zación.

4.1g) Los procedimientos, asisten-ciales o no, se encuentran normati-zados.

1g) Las normas del establecimiento (en áreas asistenciales pueden tra-tarse de guías clínicas o protocolos basados en la evidencia)

Disponen de un mecanismo de redacción, revisión y autorización claramente establecido;

Adoptan una estructura común;

Están escritas, en soportes físicos o informáticos;

Se hallan a disposición de quie-nes deban aplicarlas;

Eventualmente se hallan reunidas en un Manual de la Calidad gene-ral para toda la organización o agrupadas por área.

1g) Norma activa de redacción, revi-sión y autorización de los procedi-mientos del establecimiento asisten-ciales o no.


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4.2. Sistema continuo de evaluación de la calidad


4.2a) Existe un proceso consciente, continuo y crítico en el que la institu-ción analiza sus actividades asisten-ciales.

2a) El establecimiento debe desarro-llar en forma sistemática al menos alguna de las actividades considera-das de autoevaluación, como por ejemplo:

ateneos;

revisión y discusión de casos;

recorridas de sala.

2a) Registros o actas de las activida-des de autoevaluación, donde se consignen fechas y temas tratados.

4.2b) La evaluación de la calidad asistencial incluye la satisfacción de los usuarios. Los resultados son evaluados por los responsables de Auditoría, Calidad u otros estamen-tos específicamente designados pa-ra tal tarea.

2b) Deben efectuarse en forma sis-temática encuestas de satisfacción de los usuarios. Estas encuestas pueden estar dirigidas a pacientes ambulatorios y/o internados. Los re-sultados se informan a las autorida-des de la organización, así como a las áreas involucradas.

2b) Encuestade satisfacción de los usuarios. Normas activas de los proce-dimientos con que se entregan a los pacientes (o sus familiares), tanto en internación como en consultorios ex-ternos. Informes de las respectivas evalua-ciones, así como recomendaciones a las autoridades y áreas involucra-das.

4.2c) El establecimiento dispone de un programa de gestión referido a la mayoría de los riesgos que enfrenta la organización y sus servicios.

2c) Este programa de gestión de riesgos, gestionado interna o exter-namente, incluye - Política de riesgos - Normas, procesos y procedi-

mientos; - Alcance, objetivos y criterios de

evaluación de riesgos; - Responsabilidades y funciones; - Capacitación del personal; - Listado de riesgos identificados

(estratégicos, operativos, finan-cieros);

- Registro de los riesgos con aná-lisis de cada uno y su nivel de relevancia;

- Planes de tratamiento para los riesgos de mayor relevancia y

- Sistema de comunicación de riesgos que involucre a directi-vos, staff, personal, pacientes y otros colectivos interesados.

2c) Programa de gestión de riesgos. En caso de gestión externa del pro-grama, convenio con la entidad efec-tora.


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4.2c.1) Existe un sistema de monito-reo del Programa de Gestión de Riesgos que evalúa su efectividad y cuyos resultados son comunicados a toda la organización.

2c.1) Este sistema incluye - Vigilancia permanente de resul-

tados y su comparación con las metas del programa;

- Análisis permanente de la situa-ción actual y periódico de cir-cunstancias puntuales;

- Utilización de las conclusiones del monitoreo para la mejora continua del programa.

2c.1) Sistema de monitoreo del Pro-grama de Gestión de Riesgos y ejemplos de sus conclusiones de ru-tina.


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4.3. Prevención y control de infecciones


4.3a) Existe un Sistema de Vigilan-cia Activa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS) que - Está a cargo de profesionales

específicamente dedicados - Cuenta con normas específicas - Comunica periódicamente las

tasas obtenidas a las áreas in-volucradas y a la Alta Dirección.

- Compara las tasas obtenidas con otras de referencia (Pro-gramas VIHDAP20F

21P, NHSNP21F

22P, etc.)

y/o está asociado a ellas.

3a) Las normas del Sistema de Vigi-lancia Activa de IACS establecen:

Sobre qué tipo de casos (clíni-cos o quirúrgicos) se ejercerá vigilancia y

La vigilancia de al menos y co-mo posibles vías de entrada: o Catéteres vasculares o Catéteres urinarios o Sistemas de ARM

Cuándo y cómo presentar las comunicaciones a la Alta Direc-ción del establecimiento.

Además, establecer:

Criterios de infección hospitala-ria;

Metodología para la obtención de tasas de infección;

Procedimientos y oportunidades para realizar estudios de preva-lencia.

3a) Normas activas del Sistema de Vigilancia Activa de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS). Convenio/s con sistemas externos de vigilancia epidemiológica.

4.3b) Cuenta con normas activas sobre precauciones para la preven-ción de las infecciones hospitalarias. Estas normas se basan en las del Manual de Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de vigilancia Epidemiológica (SI.NA.VE. 1999, Revisión Internacional 2000).

3b) Las normas deben contener al menos instrucciones acerca de:

Lavado de manos;

Selección, preparación y uso de antisépticos y desinfectantes;

Precauciones universales con sangre y fluidos corporales;

Curación de heridas;

Cuidado de catéteres (intravas-culares, urinarios y otros);

Manejo de secreciones respirato-rias, en especial en pacientes ba-jo Asistencia Respiratoria Me-cánica (ARM)

Técnicas de aislamiento.

3b) Normas activas.

4.3c) Cuenta por lo menos con un médico y/o un enfermero encargado del control de las infecciones, que utiliza métodos activos de vigilancia

3c) El encargado del control de in-fecciones hospitalarias

Es médico especialista en infec-tología o

3c) Legajo actualizado del o los en-cargados del control de infecciones hospitalarias y su designación.

21

Programa Nacional Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina 22

National HealthcareSafety Network, antes National Nosocomial Infections Surveillance Sys-tem (NNISS), CDC, USA.


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epidemiológica. Licenciado en enfermería con es-tudios en epidemiología o egre-sado de curso de especialización en control de infecciones, u otra capacitación específica para esta tarea.

4.3d) Se llevan registros de inciden-cia de infecciones hospitalarias, tan-to en salas generales como en uni-dades de cuidados críticos y se efectúan estudios de prevalencia por lo menos una vez al año.

3d) Se debe contar con registros de por lo menos los 6 (seis) meses pre-vios a la fecha de la evaluación.

3d) Estadísticas de incidencia de in-fecciones hospitalarias de por lo menos 6 (seis) meses previos a la fecha de la evaluación. Informes de estudios de prevalencia.

4.3e) Existe un Comité de Infeccio-nes que participa activamente en la elaboración y supervisión de las nor-mas de vigilancia y prevención de las infecciones.

3e) Existe documentación que reco-ge las actividades del Comité de In-fecciones y las normas específicas cuentan con su aprobación.

3e) Normas activas emitidas por el Comité de Infecciones.

4.3f) El uso de antibióticos se halla normatizado.

3f) Se dispone de normas para el uso racional de antibióticos y se desarrollan actividades periódicas de capacitación y actualización dirigidas al equipo asistencial, así como de educación para la salud dirigidas a personal no asistencial y público en general.

3f) Normas activas de uso racional de antibióticos. Programa de capacitación dirigidas al personal asistencial Documentación que avale el desa-rrollo de educación para la salud di-rigidas a personal no asistencial y público en general.

4.3f.1) Cuenta con Normas de Profi-laxis Antibiótica Prequirúrgica, que son periódicamente revisadas por el Comité.

3f.1) Las normas establecen, al me-nos

Qué antibióticos utilizar;

En qué tipo de cirugías;

Quién los debe aplicar;

Cuándo y en qué dosis aplicar-los.

3f.1) Normas activas de Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica

4.3g) Desarrolla actividades de de-tección, tratamiento y prevención de infecciones por organismos resisten-tes a antibióticoterapia (OR).

3g) Las actividades de detección, tratamiento y prevención de OR están basadas en normas naciona-les o internacionales, como las de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS.

3g) Documentación descriptiva de las actividades de detección, trata-miento y prevención de infecciones por OR.

4.3h) En todos los pacientes, tanto en ambulatorio como en internación, se controla el cumplimiento de los planes de vacunación estándar, se procede a la vacunación de aquellos que no lo están y de los grupos de riesgo que hayan sido detectados.

3h) Las normas establecen los me-canismos de evaluación y control de los esquemas vacunatorios, así co-mo de la vacunación de grupos es-peciales de riesgo.

3h) Normas activas de control de vacunación de los pacientes ambula-torios e internados.


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4.3i) Se desarrollan actividades de capacitación del personal acerca de la prevención de infecciones.

3i) Las actividades son periódicas y alcanzan a la totalidad del personal, aunque se adaptan a las diferentes características laborales (profesiona-les, no profesionales, actividades asistenciales, administrativas y/o de apoyo, etc.) y contienen específica-mente temas de

Lavado de manos;

Uso, manipulación y descarte de descartables y consumibles;

Prevención de infecciones en el sitio quirúrgico;

Utilización de elementos de pro-tección;

Conducta en oportunidad de la atención de pacientes en situa-ción de aislamiento.

Gestión de residuos biopatogéni-cos.

3i) Programa de capacitación del personal en temas de prevención de IACS.


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4.4. Programa de indicadores PICAM


4.4a) El establecimiento está inscrip-to en el Programa de Indicadores de Calidad de la Atención Médica (PI-CAM), patrocinado y gestionado en forma conjunta por SACAS e ITAES.

4a) El PICAM se administra desde ITAES y comprende el registro, ta-bulación y procesamiento de indica-dores de calidad.

4a) Suscripción al PICAM.

4.4b) Existe al menos un profesional referente que concurre a los ateneos de revisión y consenso organizados por el PICAM.

4b) El profesional referente del esta-blecimiento concurre a los ateneos y reuniones que se realicen, convoca-das por el PICAM, transmitiendo las conclusiones a las autoridades.

4b) Designación del referente ante el PICAM.

4.4c) Los resultados del PICAM son analizados por las autoridades junto con el personal responsable y com-parados con los de referencia.

4c) Los informes que emite el PI-CAM periódicamente son analizados por el establecimiento en reuniones cuyas conclusiones se registran.

4c)Actas de reuniones de análisis de resultados del PICAM.

4.4d) Las conclusiones de la discu-sión de los resultados del PICAM, generan medidas correctivas.

4d) Los sucesivos análisis de los in-formes periódicos del PICAM, dieron lugar a que las autoridades adopta-ran medidas tendientes a mejorar la calidad de la atención.

4d) Documentación que contenga las discusiones de los resultados del PICAM y las medidas correctivas tendientes a mejorar la calidad de atención


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4.5. Sistema de prevención de incidentes de seguridad


4.5a) Existe un programa de gestión de riesgos, que contemple la detec-ción, notificación, registro, investiga-ción y análisis de las causas, y defi-nición e implementación de medidas de prevención de incidentes de se-guridad, eventos adversos y cuasi-eventos que afecten al personal, ins-talaciones y equipamiento, pacien-tes, público en general y medio am-biente.

5a) El programa normatizado se compone al menos de:

Un procedimiento de notificación (voluntaria o no, anónima o per-sonalizada) de incidentes de se-guridad, eventos adversos y cua-si-eventos a disposición de todo el personal del establecimiento;

Un sistema de registro;

Un mecanismo de análisis, inclu-yendo modalidades de detección de causa-raíz;

Un sistema de definición y adop-ción de las medidas necesarias para su corrección y/o preven-ción;

Un sistema de notificación perió-dica de estadísticas y acciones adoptadas, tanto al personal co-mo a pacientes, familiares y público en general.

5a) Programa de gestión de riesgos Normas activassobre el procedi-miento de investigación y prevención ante incidentes de seguridad, even-tos adversos y cuasi-eventos.

4.5a.1) El programa abarca todas las eventualidades que pueden ocurrir en un establecimiento asistencial.

5a.1) El programa contempla las eventualidades que puedan sufrir los pacientes, el personal, los familiares y el público en general y toma en cuenta los riesgos

Asistenciales (uso de medica-mentos, anestesia / sedación, procedimientos quirúrgicos e in-vasivos en general, quemaduras, etc.);

Laborales (accidentes por ele-mentos punzocortantes, conver-sión serológica, lesiones por utili-zación de equipos potencialmen-te peligrosos, etc.);

Generales (caídas, accidentes por utilización de escaleras, de medios mecánicos de elevación, incendios, etc.).

5a.1) Normas activas sobre el pro-cedimiento de investigación y pre-vención ante incidentes de seguri-dad, eventos adversos y cuasi-eventos.

4.5b) Existe una instancia responsa-ble del programa.

5b) Esta instancia está representada por un profesional, área, Comité de Seguridad o similar, que cuenta con un reglamento de funcionamiento que establece asignación de res-

5b) Documentación avalatoria de la designación del responsable y/o creación del Comité de Seguridad u área específica y su reglamento de funcionamiento.


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ponsabilidades y alcance de sus atribuciones.

4.5c) La comunicación de incidentes de seguridad no es punitiva y esta definición es claramente puesta en conocimiento del personal de la or-ganización.

5c) El objetivo del programa es la detección, análisis causal, correc-ción y prevención y de ninguna ma-nera la punición de presuntos res-ponsables y esto debe estar clara-mente estipulado en el programa y en el sistema de notificación

5c) Ejemplos de comunicación de la no punibilidad ante la notificación de incidentes de seguridad.

4.5d) Se capacita al personal acerca del sistema de prevención de inci-dentes de seguridad.

5d) La capacitación se desarrolla de manera continuada, se aplica dis-criminando cada modalidad operati-vas del personal (asistencial, admi-nistrativa, de apoyo técnico, etc.) y en las siguientes circunstancias:

Cada vez que nuevo personal in-gresa al establecimiento;

Comunicando las novedades y modificaciones introducidas en el sistema cada vez que se produz-can e

Informando periódicamente sus resultados.

5d) Programa de capacitación para el personal acerca del sistema de prevención de incidentes de seguri-dad.

4.5e) Existen mecanismos que prevén el control de gestión y la eva-luación periódica de los resultados del sistema de prevención de inci-dentes de seguridad, así como su actualización.

5e) Las normas establecen

Cómo se controla la gestión de los riesgos,

Cuáles son los procedimientos de evaluación de sus resultados,

Mediante qué herramientas se se-leccionan las modalidades de ac-tualización del sistema.

5e) Normas activas sobre el proce-dimiento de control de gestión y eva-luación periódica de resultados del sistema de prevención de incidentes de seguridad. Procedimientos de ac-tualización.


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4.6. Gestión de turnos de atención


4.6a) La gestión de turnos de aten-ción programada, está normatizada y concentrada en una sola oficina.

6a) Los turnos de consultorios exter-nos, para la realización de exáme-nes complementarios, cirugía, etc., están asignados a una sola oficina de atención de pacientes.

6a) Observación directa del local asignado para la programación de turnos. Normas activas de programación de turnos.

4.6a.1) La gestión de turnos está in-formatizada.

6a.1) Existe un programa computari-zado para la gestión de turnos, des-arrollado en el establecimiento o ad-quirido a proveedor externo.

6a.1) Programa computarizado de gestión de turnos.

4.6a.2) El establecimiento ofrece amplia accesibilidad a la solicitud de turnos de atención ambulatoria.

6a.2) Es posible obtener turnos a distancia, mediante herramientas web, sistemas telefónicos, etc.

6a.2) Sistemas de solicitud de tur-nos.

4.6b) Los servicios de diagnóstico y tratamiento aportan las instrucciones para preparación previa a los pa-cientes.

6b) La oficina de turnos cuenta con los respectivos instructivos de prepa-ración de los pacientes por tipo de estudio.

6b) Instructivos de preparación de pacientes.

4.6c) Los resultados de estudios ambulatorios de diagnóstico y trata-miento son entregados a los pacien-tes ambulatorios en un único lugar.

6c) Los protocolos con los resulta-dos de los distintos exámenes com-plementarios deben ser entregados a los interesados en una única ven-tanilla, sea en la oficina de turnos u otro sector de atención de pacientes.

6c) Norma activa sobre la entrega de los informes de estudios ambulato-rios de diagnóstico y tratamiento.

4.6c.1) Los resultados de estudios de diagnóstico y tratamiento efec-tuados en pacientes internados son incorporados a las HC mediante un procedimiento normatizado.

6c.1) La modalidad de incorporación a la HC de los resultados de estu-dios de diagnóstico y tratamiento efectuados en pacientes internados se incorporan a las HC mediante un procedimiento que depende de la disponibilidad de tecnología de in-formación.

6c.1) Norma activa del procedimien-to de incorporación a la HC de los resultados de estudios de diagnósti-co y tratamiento efectuados en pa-cientes internados.


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4.7. Atención y orientación al usuario


4.7a) El establecimiento facilita el acceso y traslado de pacientes y fa-miliares por sus instalaciones.

7a) Existe una o más áreas ubicadas estratégicamente y claramente iden-tificadas en las que se informa a los usuarios sobre la ubicación de los servicios, pacientes internados y otros temas de orientación dentro del establecimiento.

7a) Identificación del/las área/s.

4.7a.1) El área de atención y orienta-ción al usuario cuenta con un res-ponsable y personal capacitado en la tarea.

7a.1) Tanto el responsable como el personal asignado al área ha sido incluido en actividades de capacita-ción teórica y en servicio sobre aten-ción al público.

7a.1) Designación del responsable Programa de capacitación al perso-nal del área y registro de la asisten-cia.

4.7a.2) Los procedimientos están normatizados.

7a.2) Cuenta con normas activas respecto a la atención y orientación al usuario.

7a.2) Normas activas respecto a la atención y orientación al usuario.

4.7b) Se dispone de esquemas de la planta física que identifican clara-mente las diversas dependencias, para facilitar la orientación de los usuarios.

7b) En el área de atención al usuario y distribuidos estratégicamente por las instalaciones, hay esquemas es-tructurales donde los servicios y de-más áreas están identificados con colores o por otros mecanismos que aseguran fácil orientación del usua-rio. El acceso a los servicios se hace a través de áreas de libre circula-ción.

7b) Planos de orientación (ejemplo Usted está Aquí)


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4.8. Oferta de servicios


4.8a) La oferta de servicios está ba-sada en análisis de las necesidades de la población y en las característi-cas propias de la organización.

8a) La planificación de la oferta utili-za información oficial sobre las pato-logías prevalentes en el área, se adapta a las necesidades de los grandes compradores (obras socia-les, mutuales, etc.) y a las estrate-gias organizacionales.

8a) Documentación avalatoria de la definición de la oferta de servicios.

4.8b) El establecimiento difunde su oferta de servicios a la población, otras instituciones, financiadores, el Estado y otros interesados en gene-ral.

8b) La oferta de servicios utiliza to-dos los medios a disposición del es-tablecimiento: página web, email, prensa oral y escrita, TV, medios propios, etc.

8b) Pruebas de la difusión de la ofer-ta de servicios.

4.8b.1) La difusión incluye la calidad y resultados de los servicios ofreci-dos.

8b.1) La información contiene ele-mentos de juicio, como por ejemplo estadísticas de resultados, descrip-ciones de equipamiento y demás fa-cilidades, datos de la capacidad y formación de los profesionales ac-tuantes, etc. que permitan que el público pueda formar una imagen de la calidad de sus servicios.

8b.1) Muestras de la información di-fundida que se refiere a la calidad de los servicios del establecimiento.

4.8c) La información se difunde res-petando criterios legales y éticos es-tablecidos por el Estado y otras or-ganizaciones que regulen las activi-dades asistenciales, así como los usos y costumbres locales.

8c) Muestras de la información di-fundida que permitan evaluar su respeto por los criterios legales y éti-cos en vigencia.


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5.1. Órganos de Gobierno


5.1a) Existe una autoridad máxima unipersonal, colegiada o institucio-nal, que fija las políticas de la institu-ción, incluyendo la de calidad y con-trola su ejecución.

1a) La autoridad puede tomar la forma de un Directorio, Consejo de Administración, Dirección Médica, etc.

1a) Documentación avalatoria de la conformación de los Órganos de Gobierno, conteniendo asignación de las diversas responsabilidades.

5.1a.1) En cualquiera de los casos existe una instancia ejecutiva, res-ponsable de ejecutar las políticas es-tablecidas por los órganos de go-bierno o la autoridad sanitaria co-rrespondiente.

1a.1) Esta autoridad ejecutiva puede denominarse Gerente General, Di-rector General, Director Ejecutivo, etc.

1a.1) Documentación avalatoria de la existencia del cargo ejecutivo, con descripción de su misión, funciones, atribuciones y responsabilidades.

5.1b) Sea cual fuere la organización de los órganos de gobierno, debe existir un Director Médico responsa-ble, que conduce las actividades asistenciales y dedica a la función un tiempo adecuado a la magnitud del establecimiento.

1b) Se entiende por tiempo adecua-do, entre 4 (cuatro) a 8 (ocho) horas diarias, según la magnitud de la ins-titución. El Director Médico puede tener a su cargo sólo la parte asis-tencial o ser la máxima autoridad ejecutiva.

1b) Legajo del Director Médico con su inscripción y/o habilitación por au-toridad sanitaria, según legislación vigente en la jurisdicción.

5.1b.1) El Director Médico cuenta con título y matrícula vigente en la jurisdicción tiene capacitación es-pecífica en administración de servi-cios de salud.

1b.1) En el legajo del Director Médi-co deben figurar antecedentes sobre capacitación en administración de servicios de salud de por lo menos 200 horas.

1b.1) Legajo del Director Médico con título, matrícula vigentey capa-citación específica en administración de servicios de salud.

5.1b.2) El Director Médico establece las estrategias del Programa de Ca-lidad y Seguridad Asistencial del es-tablecimiento, evalúa sus resultados y las revisa periódicamente.

1b.2) La definición, evaluación de resultados y revisión periódica de las estrategias del Programa de Calidad y Seguridad Asistencial del estable-cimiento son responsabilidad del Di-rector Médico, aún cuando exista un área dedicada específicamente a operativizarlas.

1b.2) Prueba documental de la defi-nición de estrategias del Programa de Calidad y Seguridad Asistencial del establecimiento.

5.1c) Las principales decisiones de los órganos de gobierno y/o Direc-ción Médica están registradas y son transmitidas por escrito, sea en so-porte papel o medios computariza-dos.

1c) Las decisiones de la autoridad que afecten la operatividad del esta-blecimiento, deben estar registradas de manera de asegurar su perma-nencia en el tiempo. La autoridad ejecutiva comunica esas decisiones fehacientemente al personal que de-be ejecutarlas.

1c) Ejemplos documentales de deci-siones originadas en los órganos de gobierno.


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5.2. Planificación estratégica


5.2a) Existe un Plan Estratégico o documento similar que establece los propósitos fundacionales de la insti-tución y su orientación a largo plazo.

2a) El documento debe establecer la orientación del desarrollo institucio-nal a largo plazo. Puede estar refe-rido a políticas públicas de la autori-dad sanitaria.

2a) Plan Estratégico.

5.2a.1) El Plan Estratégico está aprobado por la autoridad máxima.

2a.1) La aprobación por la máxima autoridad del establecimiento es im-prescindible para hacerlo obligatorio a toda la organización.

2a.1) Aprobación del plan

5.2a.2) Las partes constitutivas del Plan pueden ser las tradicionales

Visión,

Misión y

Valores, O estar descriptas como propósitos, objetivos generales, estratégicos y objetivos específicos, o alguna mo-dalidad equivalente.

2a.2) Definiciones:

La Misión es la razón de ser de la organización, lo que le permite existir y lograr su sostenibilidad. La declaración de Misión describe el propósito general organizacio-nal. Es lo que es la organización, su propósito central para el que se la ha creado.

La Visión es una imagen del futuro deseado que se busca crear con los esfuerzos y ac-ciones de la organización. Es la guía para líderes y colabo-radores y lo que permite que las acciones tengan sentido y coherencia.

Los Valores son principios considerados válidos. Son los puntales que le brindan a la organización, su fortaleza y su poder, fortaleciendo la Visión.

2a.2) Declaración de Misión, Visión y Valores o similares.

5.2a.3) El Plan Estratégico se revisa y reformula en períodos preestable-cidos por el propio plan.

2a.3) Las estrategias a seguir suelen tener vigencia en el mediano plazo (aproximadamente 5 años), por lo que es necesaria su revisión y ac-tualización periódica.

2a.3) Plan Estratégico.

5.2b) Como parte integrante del Plan Estratégico, existe un análisis de los factores favorables y desfavorables, tanto internos como externos, que pueden condicionar las decisiones referidas al desarrollo futuro de los servicios, así como de la implemen-tación de nuevos y otras modifica-ciones en la oferta asistencial.

2b) Este documento puede estar es-tructurado como matriz FODA (for-talezas, oportunidades, debilidades, amenazas), o como un conjunto de análisis y deducciones sobre las po-sibilidades de desarrollo, las dificul-tades a resolver y los recursos ne-cesarios para alcanzar las metas acordadas. Este análisis toma en cuenta aspectos financieros y am-

2b) Matriz FODA o documento simi-lar, aprobado y en vigencia.


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bientales y debe estar aprobado por la autoridad máxima.

5.2c) El Plan Estratégico está apro-bado por el personal jerárquico y es difundido a todo establecimiento.

2c) El personal jerárquico debe co-nocerlo y firmar su conformidad. Es conveniente que esté redactado co-mo un cuadro con enunciados senci-llos, que incluya principios éticos de la institución, y que esté al menos exhibido en lugares visibles para el personal, en una Intranet, de existir ésta, o ser distribuido a todo el per-sonal en soporte papel.

2c) Conformidad del personal jerár-quico. Difusión y distribución del plan a to-do el personal

5.2d) Al comienzo de cada ejercicio anual se elabora un plan de activi-dades que, respetando los postula-dos del Plan Estratégico, prevé ac-ciones, metas e inversiones, con sus correspondientes presupuestos. El plan y el presupuesto son aprobados por la autoridad máxima.

2d) El plan de actividades debe con-templar el mantenimiento de las ta-reas actuales y metas de creci-miento, incluyendo las inversiones necesarias e incorporación de per-sonal, si corresponde. Asimismo de-berá estimar anualmente los cam-bios previstos en ingresos y gastos. Debe ser coordinado por la autori-dad ejecutiva superior y aprobado por la autoridad máxima.

2d) Último plan anual de actividades con su presupuesto y aprobación.

5.2e) Al término de cada ejercicio anual se evalúa lo actuado respecto al plan de actividades definido pre-viamente, así como el presupuesto proyectado y el efectivamente eje-cutado.

2e) La comparación debe contener componentes y metas cuali cuantita-tivas, analizando logros y deficien-cias en lo actuado. El presupuesto debe comparar lo proyectado y lo efectivamente ejecutado, explicando las causas de eventuales diferen-cias.

2e) Análisis comparativo del último plan anual de actividades y de su presupuesto.

5.2f) Al término de cada ejercicio anual, se elabora la Memoria y Ba-lance con la intervención del Auditor Externo y la aprobación de la autori-dad máxima.

2f) La Memoria deberá resumir las actividades realizadas durante el ejercicio vencido, incluyendo datos comparativos con períodos anterio-res, así como objetivos alcanzados en materia de inversiones, nuevas contrataciones y/o deficiencias no resueltas. El Balance deberá incluir los componentes de rigor, según las normas contables que correspondan a la institución y estar suscripto por un Contador Público Nacional.

2f) Memoria y Balance del último período. Aprobación mediante la firma certifi-cada del Auditor Externo.

5.2f.1) El análisis anual incluye la evaluación del uso eficiente de los recursos.

2f.1) Este análisis toma en cuenta al menos la utilización de

El personal,

Equipamiento,

Suministros y

Espacios.

2f.1) Documentación probatoria del análisis anual de uso eficiente de los recursos


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5.2f.2) Las sucesivas Memorias Anuales son puestas en conocimien-to del personal y del público en ge-neral mediante los medios al alcance de la organización.

2f.2) La Memorias son publicadas en medios como: página web, ejempla-res de distribución general, publi-caciones internas y externas, etc.

2f.2) Ejemplos de la publicación de las Memorias Anuales.

5.2g) El planestratégico incluye las funciones y actividades y el desarro-llo de los diversos departamentos y servicios, que debe estar coordinado entre sí y con los servicios externos más relevantes.

2g) La oferta de servicios es co-herente debido a que la definición de cada uno de ellos toma en cuenta la interacción con el resto de la organi-zación y con los centros de referen-cia y contrarreferencia.

2g) Sistema de coordinación de fun-ciones y actividades entre servicios internos y externos.


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5.3. Estructura de la organización


Dado que en el concepto de Estructura Organizacional engloba “las distintas maneras en que puede ser dividido el trabajo dentro de una organización para alcanzar luego la coordinación del mismo, orientándolo al logro de los ob-jetivos” (Mintzberg, 1991), este Estándar no expresa preferencia por ninguna de dichas modalidades. 5.3a) La distribución de funciones dentro de la organización y las líne-as jerárquicas de conducción están expresadas en un gráfico (organi-grama funcional), claramente defini-do.

3a) La totalidad de los servicios y dependencias, deben ser volcados en el organigrama funcional, mostrándose los niveles jerárquicos y las líneas de conducción. En el gráfico deben figurar desde la auto-ridad máxima hasta los niveles sub-alternos inferiores.

3a) Organigrama Funcional.

5.3a.1) El organigrama debe ser co-nocido por todo el personal de la or-ganización, así como también por el público.

3a.1) Se encuentran visibles copias del organigrama en locales estraté-gicos del establecimiento, como Di-rección, Jefaturas de Departamento y/o servicios y/o áreas y otras. Tam-bién en áreas de acceso público, como por ejemplo, el hall central de ingreso.

3a.1) Exhibición del Organigrama en la Dirección, áreas estratégicas y de acceso al público.

5.3b) Están definidas la misión y fun-ciones de los cargos directivos, así como las funciones de los cargos je-rárquicos, al menos hasta el nivel de supervisor.

3b) El documento establece los obje-tivos generales de los cargos supe-riores (misión), así como los objeti-vos específicos (funciones) de todos los cargos jerárquicos. Las personas designadas en los respectivos car-gos, toman formal conocimiento de sus atribuciones al ser designados.

3b) Documento que establezca obje-tivos y funciones de los cargos jerár-quicos.

Designación de cada cargo jerarqui-co que contenga las atribuciones del cargo y la firma de la persona desig-nada.

5.3b.1) Las atribuciones y responsa-bilidades de todos los cargos (jerár-quicos, de coordinación y operati-vos) son conocidas por las personas que ocupan los cargos respectivos, para lo cual el establecimiento plani-fica y ofrece a cada ingresante acti-vidades de capacitación en servicio.

3b.1) Las actividades de capacita-ción están programadas y se tiene constancia de su cumplimentación.

3b.1) Programa de capacitación en servicio y sus registros de concu-rrencia.


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5.4. Compras y contrataciones


5.4a) La organización cuenta con procedimientos escritos de compras y contrataciones que garantizan transacciones eficientes en la incor-poración de productos y servicios en términos de calidad y precio.

4a) El procedimiento escrito debe establecer los niveles decisorios que intervienen en cada magnitud. Ejem-plo: para insumos de uso corriente, se realizan compulsas de proveedo-res; lo mismo para la contratación (tercerización) de servicios auxilia-res; para la compra de equipamiento intervienen autoridades superiores.

4a) Normas activas de procedi-miento compras y contrataciones

5.4a.1) Existe una estructura dedi-cada exclusivamente a la gestión de compras y contrataciones.

4a.1) La dimensión de esta estructu-ra dependerá de las necesidades de cada establecimiento, pero al menos hay una persona responsable, con perfil y funciones definidas.

4a.1) Designación del responsable con perfil del cargo y funciones defi-nidas

5.4b) Existe un manual de especifi-caciones técnicas de los principales insumos de uso corriente y de espe-cificaciones técnicas exclusivas para el equipamiento.

4b) El manual de especificaciones contiene la descripción de los princi-pales productos de consumo. Para la formulación de especificaciones técnicas de equipamiento, interviene personal especializado o se consulta a asesores.

4b) Manual de especificaciones y pliegos técnicos.

5.4b.1) En la confección del manual de especificaciones técnicas han in-tervenido profesionales con expe-riencia en la utilización de los diver-sos productos médicos y otros insu-mos.

4b.1) Es imprescindible que las con-diciones técnicas de las contratacio-nes sean redactadas por profesio-nales de cada rubro.

4b.1) Listado de profesionales, pro-pios o consultados específicamente, que intervienen en la confección de las especificaciones técnicas.

5.4c) Tanto para la selección de la oferta más conveniente, como dar la conformidad en el momento de la entrega, interviene personal califi-cado en el rubro correspondiente.

4c) Los distintos servicios son con-vocados para evaluar las muestras de los distintos oferentes. También intervienen en el momento de la en-trega para verificar que la partida se ajuste a la calidad de la muestra.

4c) Listado de los responsables de cada servicio que participan en la evaluación ofertas y conformidad de los productos

5.4d) Existe una planificación de compras y contrataciones, para la cual los servicios formulan sus ne-cesidades con periodicidad definida.

4d) Según el producto o servicio, el respectivo personal jerárquico for-mula sus necesidades de provisión con una periodicidad definida en de acuerdo a la demanda prevista en el ejercicio anual, con el fin de posibi-litar la planificación de las compras.

4d) Ejemplos de notas de pedidos de los principales insumos. Planificación de las compras anua-les.

5.4d.1) En la planificación de las compras y contrataciones se tienen en cuenta y controlan cantidades habituales de consumo, stocks y puntos de pedido que, por otra parte, se actualizan periódicamente.

4d.1) El sistema de planificación de compras y adquisiciones es desea-ble que se encuentre informatizado, pero aún si no es así, debe cumplir con esas funciones mínimas.

4d.1) Planificación de compras y contrataciones.


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5.5. Facturación y cobranzas


5.5a) La organización cuenta con un procedimiento de facturación y co-branzas, que contempla las normas de los contratos con las diversas en-tidades financiadoras.

5a) El procedimiento escrito contem-pla las normas de cobertura de los distintos financiadores públicos y privados, así como los trámites de autorización de prestaciones que re-quiere cada entidad.

5a) Normas activas de facturación y cobranzas. Contratos con las principales entida-des financiadoras.

5.5b) El sector de facturaciones es sistemáticamente alimentado por el registro de las prestaciones ambula-torias y de internación.

5b) Todas las prestaciones ambula-torias, sean consultas o prácticas es-pecializadas, así como las que se realizan durante las internaciones, incluyendo los consumos de medi-camentos y materiales descartables son registrados y transmitidos al sector de facturaciones.

5b) Normas activas del procedimien-to de registro de prestaciones en di-ferentes servicios y los circuitos de transmisión al sector de facturacio-nes.

5.5c) El personal de facturaciones cuenta con los listados de aranceles de los distintos contratos vigentes, así como con los valores actualiza-dos de medicamentos y materiales descartables.

5c) Los aranceles estipulados en cada contrato con entidades presta-tarias están disponibles en el sector de facturaciones. Asimismo, se cuenta con el listado actualizado de precios de los medicamentos y ma-teriales descartables. Esos instru-mentos administrativos son actuali-zados permanentemente.

5c) Listados vigentes de aranceles y precios.

5.5d) El personal administrativo de facturaciones no maneja las historias clínicas. Para las internaciones re-cibe una copia de la epicrisis o un in-forme de internación.

5d) Por razones de confidencialidad profesional, el personal administra-tivo no debe tener acceso a docu-mentación médica. Además de los registros administrativos, sólo con-tará con informes especiales para la facturación.

5d) Documentación resumida de la historia clínica original, como es la epicrisis o informe de internación, para la facturación

5.5e) La información de facturacio-nes para cada entidad prestataria es remitida mensualmente al sector de cobranzas, para la gestión de los trámites respectivos.

5e) Mensualmente se remiten al sec-tor de cobranzas, copias de las fac-turas devengadas por cada entidad prestataria.

5e) Norma activa del procedimiento de confección de las facturas y de cómo se remiten las copias al sector de cobranzas, mensualmente.


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Capítulo IV: Gestión del personal e información 6. Gestión de los recursos humanos

6.1. Condiciones laborales del personal 6.2. Inserción asistencial de residencias profesionales


7.1. Información clínica 7.2. Información estadística 7.3. Información científica 7.4. Procedimientos informatizados


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6. Gestión de los recursos humanos

6.1. Condiciones laborales del personal


6.1a) Existe una descripción de ta-reas y responsabilidades de cada puesto de trabajo.

1a) La descripción de tareas y las responsabilidades específicas de cada puesto indica a qué nivel debe reportar.

1a) Perfiles de puestos con la des-cripción de tareas de los distintos puestos de trabajo.

6.1a.1) Se cuenta con un perfil de cada uno y de todos los cargos de los diversos servicios y áreas del es-tablecimiento, tanto profesionales, como técnicos, administrativos y de apoyo. El perfil incluye el nivel de capa-citación necesario para ocupar cada cargo.

1a.1) Para la evaluación del nivel de capacitación de los postulantes a cada cargo, se toma en cuenta que los antecedentes demuestren la orientación y el entrenamien-

to, la capacitación, los conocimientos, habilidades y

experiencia. Todo esto debe estar relacionado con el perfil teórico del cargo defini-do previamente.

1a.1) Perfil de cada cargo, con el ni-vel de capacitación requerido y ex-periencia previa.

6.1a.2) El establecimiento cuenta con un proceso documentado para la planificación de su planta de per-sonal, así como también de eventua-les profesionales independientes y/o voluntarios.

1a.2) La planta de personal se basa en la planificación estratégica del es-tablecimiento y/o Plan Director y responde al análisis de las necesi-dades de la población asistida e in-cluye: - El número de profesionales nece-

sarios para la correcta gestión clínica;

- El perfil de los profesionales, in-cluyendo profesión, especialidad o habilidades, antigüedad, forma-ción y experiencia.

1a.2) Documentación que avale que la planta de personal se basa en la planificación estratégica del estable-cimiento

6.1a.3) El establecimiento cuenta con un procedimiento aplicado a la contratación del personal que se desempeña en el establecimiento.

1a.3) Todo aspirante a trabajar en el establecimiento será seleccionado de acuerdo con el proceso de con-tratación de personal.

1a.3) Norma activa de contratación del personal profesional.

6.1b) Posee un programa que con-templa la evaluación de las condi-ciones laborales del personal.

1b) La evaluación de la salud en los puestos de trabajo abarca al menos los factores:

Individuales (conductas de salud de los empleados, factores de riesgo como la hipertensión ar-terial, y su estado de salud ac-tual).

Interpersonales (red social en

1b) Programa de evaluación conti-nua y permanente de las condicio-nes de trabajo del personal.


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las que se incluye cada emplea-do, incluyendo relaciones con los gerentes, compañeros de trabajo y familiares que brinden apoyo; mentores o modelos a seguir).

Organizacionales (estructura del lugar de trabajo, la cultura, las prácticas y las políticas de la institución, las prestaciones, programas de promoción de la salud, la organización del traba-jo y el liderazgo y la gestión de apoyo a las iniciativas de salud y seguridad en el trabajo).

Medio ambientales (elementos físicos del lugar de trabajo como las instalaciones y los lugares donde trabajan los empleados, así como el acceso y las opor-tunidades de promoción de la salud proporcionados por la co-munidad).

Las condiciones laborales son eva-luadas periódicamente y en los am-bientes de trabajo en lo relativo a: - Clima laboral, - Provisión de indumentaria y equi-

po de protección, - Instrumentos aptos para la fun-

ción, - Lugar de descanso, - Disponibilidad de vestuarios y du-

chas en locales exclusivos, - Examen preocupacional, - Régimen de licencias y ausen-

tismo, - Obligaciones éticas en el ejercicio

de la función, - Monitoreo del stress laboral y de

la carga de trabajo. 6.1c) Posee sistemas de evaluación del desempeño del personal.

1c) El personal, profesional o no, es evaluado permanente y periódica-mente en su rendimiento y compe-tencia. Esta evaluación puede ser global o por servicio o área y sus resultados deben ser documentados y compar-tidos con el personal evaluado.

1c) Programa de evaluación de ren-dimiento y competencia del personal y documentación probatoria de su cumplimiento.


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6.1d) Lleva a cabo el control sanita-rio de cada agente de acuerdo a la legislación vigente. Posee normas escritas y conocidas para actuar en situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.

1d) El control sanitario incluye condi-ciones clínicas al ingreso y controles periódicos según el riesgo del pues-to de trabajo. Estas tareas forman parte de un mapa de riesgos, que instrumenta una Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART) de acuerdo a la legislación. Debe incluir acciones preventivas, vacunaciones y atención de enfermedades y acci-dentes laborales.

1d) Contrato con la ART de acuerdo a la legislación y el mapa de riesgos. Norma activa sobre el proceder ante situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.

6.1d.1) El establecimiento conoce los riesgos laborales de su personal y desarrolla actividades de preven-ción y reducción del riesgo.

1d.1) Dispone de un sistema de in-formación que muestra los casos de accidentes por manipulación de elementos punzo-cortantes y otros y enfermedades laborales, permitien-do establecer modificaciones a las condiciones de trabajo para preve-nirlos o mitigar sus efectos.

1d.1) Registro de las actividades de prevención y reducción del riesgo. Registros y análisis de casos de en-fermedades y accidentes laborales del último año.

6.1e) La organización cuenta con le-gajos actualizados de todo el perso-nal, tanto no profesionales como profesionales, incluyendo los profe-sionales de asistencia eventual en establecimientos abiertos.

1e) Los legajos del personal en rela-ción de dependencia, profesional y no profesional, deben contener co-pias de los títulos o diplomas y ma-trículas habilitantes (cuando corres-ponda), certificados de cursos de capacitación, novedades en la rela-ción laboral (licencias, enfermedad, sanciones, etc.), así como las califi-caciones recibidas. Los eventos re-portados por la empresa/ organismo de medicina laboral y/o la ART de-ben constar en el legajo. Los profe-sionales de asistencia eventual y los que no revistan en relación de de-pendencia deben dejar copias auten-ticadas de sus títulos de grado y es-pecializaciones de posgrado. Los le-gajos del personal no profesional sin relación de dependencia deben con-tener datos filiatorios, medios de comunicación y contrato con des-cripción del cargo.

1e) Muestra de legajos que incluya profesionales y no profesionales, así como profesionales externos.

6.1f) La institución cuenta con pro-gramas de capacitación en servicio para el personal, con el fin de que perfeccionen su desempeño y logren mejorar su nivel de calificación du-rante el ejercicio de su trabajo.

1f) La capacitación en servicio es la que el personal recibe en el área en que desarrollará su actividad laboral y tiene como objetivo adquirir cono-cimientos acerca de las modalidades operativas propias del estableci-miento. Es brindada al ingreso del personal y

1f) Programa de capacitación en servicio. Registro de asistencias y calificacio-nes alcanzadas.


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continuada periódicamente, con ac-tividades extraordinarias cada vez que se incorpore un nuevo proceso, procedimiento o metodología.

6.1g) Existe un Programa de Capaci-tación Externa para el personal y/o se brindan facilidades para la concu-rrencia a actividades de este tipo, en el ámbito nacional e internacional.

1g) Se entiende por capacitación ex-terna la que se brinda fuera del ám-bito institucional o la que desarrollan expertos no pertenecientes a la or-ganización, dentro de la misma. El programa está orientado por profe-sión, establece objetivos, crono-grama y registro de las actividades. Tanto en este caso como en el de brindarse facilidades de estudio, las calificaciones, certificados u otros documentos probatorios del cumpli-miento son incorporados al legajo de cada agente.

1g) Programa de capacitación exter-na y/o de facilidades de estudio. Registro de las capacitaciones lo-gradas.

6.1h) La institución cuenta con nor-mas para la provisión de elementos de seguridad y protección al perso-nal cuyas tareas lo justifiquen.

1h) Se consideran elementos de se-guridad y protección: - Guantes, barbijos, gorros, delan-

tales especiales, anteojos de se-guridad,

- calzado antideslizante, - protecciones ante riesgo eléctrico, - elementos plomados para radia-

ciones ionizantes, etc. Entre el personal que debe recibir este tipo de elementos se encuentra (listado no exhaustivo): Enfermería, tècnicos, mantenimiento, calderería, electricidad, etc. como utilizarlos y en cuáles circunstancias.

1h) Normas activas de provisión y utilización de elementos de seguri-dad, por riesgo laboral.

6.1h.1) La provisión de los elemen-tos de seguridad es registrada.

1h.1) Las normas activas disponibles establecen la modalidad de registro de la entrega de estos elementos.

1h.1)Registro de entrega de los ele-mentos de seguridad al personal.

6.1i) El personal es capacitado en el manejo seguro del equipamiento disponible.

1i) La capacitación se basa en un programa diseñado de manera de incluir modalidades externas (por or-ganizaciones distintas al estableci-miento, tanto dentro del mismo como fuera de él) e internas (capacitación en servicio) de modo que el personal adquiera los conocimientos y habili-dades necesarias para el manejo seguro del equipamiento. El progra-ma incluye a todo el personal que deba manejar equipos asistenciales o no, que sean potencialmente peli-grosos para el propio personal como

1i) Programa de capacitación para el manejo seguro del equipamiento.


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para pacientes, familiares y público en general.

6.1i.1) El establecimiento garantiza que sólo personal capacitado y con las habilidades necesarias manipule el equipamiento disponible.

1i.1) Los legajos del personal refle-jan la capacitación del personal en el manejo del equipamiento a su cargo, así como documentación avalatoria de las capacitaciones en servicio.

1i.1) Registro de la capacitación en el manejo del equipamiento.


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6.2. Inserción asistencial de residencias profesionales


La residencia alienta en los cursantes el interés por las actividades asistenciales, docentes, de investigación y las responsabilidades administrativas, de modo que actúa como semillero de futuras incorporaciones de profesionales de planta a la organización. 6.2a) La organización cuenta con programas de residencias médicas y/o de otras profesiones (p. ej. Bio-química, Psicología, Enfermería).

2a) El programa debe incluir no sólo la capacitación sistemática sino también la colaboración de los pro-fesionales residentes en las activi-dades asistenciales ambulatorias, de internación y de emergencias –bajo supervisión de profesionales expe-rimentados- mediante clases y acti-vidades teórico prácticas, de investi-gación y evaluaciones.

2a) Programa de capacitación com-pleto de las residencias profesiona-les.

6.2a.1) El programa de residencias profesionales cuenta con una con-ducción unificada.

2a.1) La conducción puede ser uni-personal o colegiada, a través de un Comité de Residencias. En cual-quiera de los casos, se cuenta con definición de los perfiles profesiona-les del o de los integrantes de la conducción y normas de procedi-miento bajo las que desarrolla sus actividades.

2a.1) Perfil profesional del o de los responsables de las residencias pro-fesionales. Designación del o de los responsa-bles de la conducción de las resi-dencias. Normas activas de procedimiento bajo las que desarrolla sus activida-des.

6.2b) El programa de residencias cuenta con la supervisión y respaldo de una entidad académica (universi-dad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación o socie-dad científica reconocida por el Mi-nisterio de Salud), o la aprobación formal de la autoridad sanitaria, o ha sido aprobado por algún evaluador externo especializado.

2b) Si se trata de una residencia uni-versitaria o de sociedad científica, debe contar con el convenio de es-tablecimiento asociado. Si está aprobado por la autoridad sanitaria, debe contar con la respectiva certifi-cación. Si ha sido evaluado por un evaluador externo especializado (CONEAU, ACAP-Academia Nacio-nal de Medicina o similar), debe con-tar con el correspondiente certifi-cado.

2b) Avales mencionados y las fe-chas de actualización.

6.2c) Cada residencia está a cargo de un responsable designado es-pecíficamente, que se ocupa tanto de los contenidos teóricos como prácticos de la capacitación.

2c) El profesional responsable cuen-ta con antecedentes docentes uni-versitarios. Está a cargo de progra-mar las clases teóricas y las activi-dades prácticas. Responde ante el órgano de conducción sobre las ac-tividades de la residencia, así como ante las instituciones académicas, científicas y/o estatales que la hubie-ran avalado.

2c) Designación específica de los responsables de cada residencia con sus antecedentes docentes uni-versitarios.

6.2c.1) Existe un reglamento que es-tablece las responsabilidades del re-

2c.1) El plan de actividades prácti-cas debe prever que las tareas asis-

2c.1) Reglamento de la residencia. Plan de actividades prácticas y el


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sidente; asimismo el plan de activi-dades garantiza que no tenga que tomar decisiones de riesgo sin su-pervisión de profesional responsa-ble.

tenciales estén siempre supervisa-das por un profesional responsable. Especialmente durante las guardias, deberán contar siempre con un pro-fesional que supervise sus tareas y pueda ser consultado.

respaldo con que cuentan los resi-dentes.

6.2d) Los residentes revistan me-diante contratos de término, es decir, que cuentan con todos los requisitos de la relación de dependencia, pero su inserción laboral tiene un plazo preestablecido.

2d) La contratación debe incluir aportes previsionales, cobertura de atención médica, subsidios familia-res, medicina laboral y asegura-miento por una ART. Estas condi-ciones se extinguirán al término del cumplimiento de la residencia.

2d) Modelo de contrato de residen-tes.

6.2e) Existe un programa escrito y documentado para el acceso de los aspirantes a residentes.

2e) El programa define:

Profesiones y/o especialidades por las que se ofrece residencia;

Mecanismo de selección (exa-men, concurso de títulos y oposi-ción de antecedentes, etc.);

Mecanismo de comunicación de resultados;

Cronograma de aplicación.

2e) Programa de acceso a residen-cias profesionales.


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7.1. Información clínica


En caso de disponer de HC electrónica, deberá cumplir con los mismos criterios de calidad que las registradas en soporte papel, que son las aquí tomadas como modelo. 7.1a) La totalidad de las personas asistidas en el establecimiento, tanto ambulatorias como internadas, ge-neran una historia clínica (HC), don-de se registran todos los datos rela-tivos a su atención médica.

1a) Todos los pacientes asistidos en el establecimiento deben estar re-gistrados y contar con una HC. En cada circunstancia en que un pa-ciente es internado, se rescatan del archivo todos los antecedentes de internaciones anteriores y ambulato-rios.

1a) HC ambulatorias y de interna-ción.

7.1b) Todas las HC son legibles, están firmadas y fechadas por cada médico que interviene.

1b) Las HC permiten a los profesio-nales la eficaz transmisión de la in-formación clínica. Se puede identifi-car a todos los profesionales que in-tervienen en la atención.

1b) HC legibles, firmadas y fechadas por cada médico intervieniente.

7.1c) Existen normas activas sobre la confección de las HC, cuyo cum-plimiento es vigilado sistemática-mente por una Auditoría Médica y/o Comité de Historias Clínicas o sector equivalente.

1c) El sector responsable controla el cumplimiento de las normas de con-fección de las HC y genera ob-servaciones en casos de incumpli-miento.

1c) Normas activas sobre confección de HC

7.1c.1) El uso de abreviaturas está específica y claramente limitado al mínimo imprescindible y las que se usan forman parte de un glosario que se revisa y actualiza permanen-temente.

1c.1) Las abreviaturas conspiran contra la seguridad del paciente es-pecialmente en ocasión de las deri-vaciones de pacientes internas y ex-ternas y las transiciones asistencia-les (ver las Soluciones Inaugurales para la Seguridad del Paciente, OMS 2007 en Anexo II).

1c.1) Glosario de abreviaturas per-mitidas.

7.1d) Las HC de los pacientes am-bulatorios están completas.

1d) Las HC de pacientes ambulato-rios deben disponer como mínimo de:

Hoja con datos de identificación del paciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de Identi-dad, Domicilio, Teléfono).

Especialidad y nombre del pro-fesional actuante.

Servicio en que se asiste

Fecha de todas y cada una de las consultas.

1d) HC de pacientes asistidos en Consultorios Externos.


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Motivo de consulta.

Antecedentes clínicos, quirúrgi-cos y psicológicos relevantes;

Antecedentes familiares rele-vantes;

Información sobre el entorno so-cial (si es significativa);

Examen físico.

Diagnóstico presuntivo.

Plan diagnóstico (si correspon-de).

Tratamiento y/o indicaciones.

Derivación a especialista (si co-rresponde)

Resultados de estudios previos (si corresponde).

7.1e) Las HC de los pacientes inter-nados están completas, con sus componentes actualizados al día an-terior de la evaluación en terreno.

1e) Las HC de pacientes internados deben disponer como mínimo de:

Hoja con datos de identificación del paciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de Identi-dad, Domicilio, Teléfono).

Datos de identificación de fami-liar o responsable a contactar (Apellido y Nombre, Documento de Identidad, Domicilio, Teléfo-no).

Cuadro resumen de cada inter-nación con o Especialidad y nombre del

profesional actuante. o Servicio en que se asiste o Fecha de ingreso; o Fecha de Egreso; o Servicio de egreso; o Intervenciones quirúrgicas

(si corresponde).

Hojas de o Anamnesis (motivo de ingre-

so, antecedentes de la en-fermedad actual; enfer-medad actual; antecedentes personales; antecedentes heredofamiliares)

o Alertas por alergias e intole-rancias alimenticias y medi-camentosas.

o Examen físico

1e) HC de pacientes internados en el momento de la evaluación en te-rreno.


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o Diagnóstico/s presuntivo/s o Diagnóstico diferencial; o Plan diagnóstico; o Controles y observaciones

de enfermería: signos vita-les, balance hidrosalino, etc.

o Cumplimiento de indicacio-nes por enfermería;

Resultados de estudios com-plementarios

Plan terapéutico;

Interconsulta/s.

Evolución diaria, actualizada al menos al día anterior de la eva-luación en terreno conteniendo todo cambio en la situación del paciente, por respuesta al tra-tamiento o no;

Procedimientos propios de las unidades de cuidados intensi-vos, si correspondiera, y todo otro que se efectúe sobre el pa-ciente durante su internación.

Cualquier incidente, cuasi acci-dente o evento adverso que se hubiera detectado durante la in-ternación;

7.1f) Las HC de los pacientes egre-sados están completas, con cierre dentro de las 48 horas del egreso.

1f) A los requisitos del subestándar anterior se agregan: - Si correspondiera: o Consentimiento informado pa-

ra todas y cada una de las in-tervenciones quirúrgicas y/o procedimientos invasivos efec-tuados o todos aquellos que signifiquen riesgo de vida o secuelas permanentes. De-berá estar firmado por el paciente o, en caso de

imposibilidad, por el pa-dre, madre, tutos, encar-gado o familiar respon-sable.

El médico actuante. o Evaluación prequirúrgica clí-

nica con determinación del ni-vel de riesgo quirúrgico.

o Evaluación preanestésica e-fectuada antes del ingreso del

1f) HC de pacientes egresados du-rante el año anterior a la evaluación en terreno.


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paciente al quirófano. o Protocolo quirúrgico con hora

de inicio y finalización del acto; descripción de la técnica utili-zada y de lo hallado; condicio-nes del paciente al fin del acto.

o Protocolo anestésico con des-cripción del procedimiento apli-cado, (antibióticoterapia profi-láctica, agentes anestésicos inyectables y/o gaseosos, condiciones y modalidades de la ventilación) y condiciones del paciente durante la pre-anestesia, durante la anestesia y al momento de la salida del quirófano.

o Parte de recuperación posa-nestésica (o descripción en hojas de evolución) que des-criba condiciones al egreso del área y tratamiento efectuado.

- Los servicios de medicina crítica consignarán o Scores de gravedad al ingreso o Monitoreo hemodinámico y

respiratorio, - En los fallecidos, la evolución de

las últimas 24 horas, los procedi-mientos de reanimación involu-crados y las presuntas causas y desencadenantes del fallecimien-to

7.1f.1) Al decidir el alta de los pa-cientes internados, los médicos tra-tantes registran la decisión en la HC y ésta se refleja también en las hojas de enfermería.

1f.1) Se registra información acerca de:las razones que justifican el alta médica;condición clínica al egreso; tratamiento e indicaciones al egreso.

1f.1) HC de pacientes dados de alta con las respectivas hojas de Enfer-mería.

7.1f.2) Dentro de las 48 horas del al-ta, el médico tratante o el responsa-ble de ese sector de internación, re-dactarán la epicrisis o el resumen de internación de los pacientes dados de alta y que se incorpora a la HC. El paciente o sus familiares reciben un resumen de internación o epicri-sis con la información necesaria pa-ra asegurar la continuidad de la atención luego de la externación.

1f.2) Los componentes del resumen de internación o epicrisis son:

Fecha de ingreso y egreso;

Motivo de ingreso;

Hallazgos clínicos significativos;

Diagnóstico/s definitivo/s;

Resultados relevantes de estu-dios complementarios;

Tratamiento realizado;

Evolución observada;

Situación clínica al egreso;

1f.2) HC de pacientes dados de alta conresúmenes de internación o epi-crisis.


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Tratamiento al egreso;

Servicio que otorga el alta o soli-cita la derivación;

Recomendaciones para el segui-miento;

Fecha de confección y firma del médico responsable del egreso.

7.1g) Cuenta con un Archivo de HC que está organizado por más de una variable (orden alfabético, numérico u otro criterio similar) de manera de asegurar la buena ubicación y recu-peración de los documentos.

1g) Las HC deben estar disponibles a efectos de que los profesionales actuantes registren sus prácticas, in-tervenciones y/o medicaciones, al mismo tiempo que son llevadas a cabo. Una vez utilizadas, deben vol-ver completas al archivo en no más de 48 horas.

1g) Observación directa del/los lo-cal/es donde se archivan las HC


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7.2. Información estadística


7.2a) Existe un área que lleva regis-tros estadísticos y produce indicado-res de producción, morbimortalidad, calidad, económico financieros, etc., que son utilizados para la gestión en los diversos niveles de la organiza-ción.

2a) Los registros estadísticos deben estar centralizados en un área espe-cífica, aunque no sea exclusiva.

2a) Registros estadísticos de los últimos 6 meses.

7.2a.1) El área cuenta con normas de procedimiento.

2a.1) Para elaborar los indicadores se emplean las normas del Progra-ma Nacional de Estadísticas de Sa-lud, o normas equivalentes de la ju-risdicción. Estos datos estadísticos son independientes de los del Pro-grama PICAM.

2a.1) Normas activas de los proce-dimientos del área estadística.

7.2b) Existe personal específicamen-te capacitado y dedicado a esta ta-rea, aunque no sea su función ex-clusiva.

2b) El personal debe estar capacita-do para registrar los datos, tabular-los y procesar los indicadores. Pue-de tener capacitación específica en servicio o preferentemente de Técni-co en Estadísticas de Salud.

2b) Legajo del personal del área de Estadísticas, con certificados de ca-pacitación.

7.2c) Los resultados son informados periódicamente a los niveles directi-vos.

2c) Deben tener exactitud (reflejar la realidad) y precisión, mediante mé-todos estadísticos uniformes, de modo que sean comparables históri-camente. Los informes deben tener una periodicidad uniforme. Los re-gistros deben estar tabulados, grafi-cados y presentados de manera que faciliten la toma de decisiones con acceso a los niveles decisorios, se-gún jerarquía.

2c) Informes estadísticos periódicos.

7.2d) Las HC de las internaciones incluyen su codificación diagnóstica.

2d) La codificación diagnóstica pue-de efectuarse con cualquier sistema, aunque preferiblemente uno interna-cional, como las CIE-9 o CIE-10.

2d) HC de egresos del último año.

7.2d.1) La codificación diagnóstica se integra a los informes estadísticos y es utilizada en la gestión hospitala-ria.

2d.1) La codificación diagnóstica se utiliza para estudios de morbimorta-lidad, análisis de costos, consumo de medicamentos y otros insumos.

2d.1) Documentación avalatoria de la utilización de la codificación dia-gnóstica en la gestión.


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7.3. Información científica


La información científica puede estar conformada por una biblioteca en el sentido tradicional, como describen los criterios que siguen, basarse en tecnología web o una combinación de ambas. 7.3a) Existen suscripciones a publi-caciones periódicas sobre las distin-tas especialidades médicas básicas y emergencias, nacionales e interna-cionales.

3a) Las suscripciones a revistas na-cionales e internacionales y/o a me-dios electrónicos deben haber es-tado en vigencia al menos desde 1 (un) año atrás.

3a) Observación directadel local de Biblioteca, los textos y otros medios disponibles.

7.3a.1) Asimismo cuenta con otros recursos, en forma de tratados, ma-nuales y textos especializados.


7.3a.2) La información en soporte papel se encuentra agrupada en un local específicamente destinado a ello, preferentemente con un área destinada a la lectura de textos.

3a.2) El local exclusivo permite que los textos puedan ser consultados al menos durante 10 horas diarias los días hábiles.

3a.2) Observación directa y horario del local de consulta.

7.3b) La información en soporte pa-pel está registrada, así como la in-formación referida a quién los está consultando en cada momento.

3b) Debe disponer de un fichero ma-nual o electrónico donde están re-gistrados los libros y demás publi-caciones en soporte papel y quién los está utilizando.

3b) Registro de los textos y de quién los está utilizando.

7.3c) Está a cargo de personal que lleva control del fichero y de las con-sultas, que no necesariamente debe ser exclusivo del sector.

3c) El personal debe estar dedicado al manejo administrativo de la Biblio-teca, aunque no sea exclusivo del sector. Debe tener experiencia en el acceso y búsqueda en páginas Web (de revistas especializadas, etc.).

3c) Designación del personal encar-gado de la Biblioteca.

7.3d) Dispone de acceso a Internet desde otros sectores del estableci-miento, que posibilitan consultas bi-bliográficas on line.

3d) Al menos una de las terminales de computación de cada servicio está a disposición de los profesio-nales, asistenciales o no y dispone de acceso a Internet, aunque existan diferentes niveles de acceso.



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7.4. Procedimientos informatizados


7.4a) Existe al menos un responsa-ble técnico de soporte informático que vigila el funcionamiento de los servidores y resuelve inconvenientes eventuales de los usuarios con el software.

4a) El responsable técnico debe te-ner capacitación específica y expe-riencia previa en la gestión de orga-nizaciones complejas.

4a) Legajo del responsable y sus an-tecedentes.

7.4a.1) El responsable establece las normas de funcionamiento de los circuitos, niveles de seguridad y de acceso a la información, y periodici-dad de los archivos de seguridad (back up).

4a.1) Debe elaborar normas escritas para cada circuito, estableciendo pautas de funcionamiento, niveles de acceso según la jerarquía y ar-chivos de seguridad.

4a.1) Normas activas.

7.4a.2) Las funciones del responsa-ble de soporte informático y eventua-les colaboradores se ejecutan en ambientes específicos.

4a.2) Tiene un lugar físico de trabajo acorde a la magnitud del nosocomio.


7.4b) Los pasos de cada procedi-miento informatizado están grafica-dos (flujograma). Cada paso está identificado en cuanto a sectores in-tervinientes, algoritmos decisorios, registros de información y emisión de formularios.

4b) Ya sea a través del responsable de Informática o por una consultoría externa, los circuitos informatizados han sido relevados y esquematiza-dos mediante flujogramas y normas de procedimientos. Los gráficos y normas son conocidos por el perso-nal que interviene en cada paso ad-ministrativo y su cumplimiento es vi-gilado por el responsable del cir-cuito.

4b) Flujogramas

7.4c) Las autoridades del estableci-miento tienen acceso jerárquico a todos los niveles de información de los circuitos automatizados.

4c) Ya sea desde su propia oficina o desde la computadora del responsa-ble de cada circuito, los directivos pueden acceder a la totalidad de la información disponible.

4c) Observación directa de los circui-tos automatizados.

7.4c.1) Los servicios de diagnóstico y tratamiento están automatizados y disponen de sistemas de tratamiento de la información.

4c.1) Ejemplos de sistemas son los del tipo LISP22F

23P en Laboratorio o los

RIS-PACSP23F

24P de diagnóstico por imá-

genes.

4c.1) Documentación descriptiva de los sistemas de TI de los servicios de diagnóstico y tratamiento.

7.4c.2) Estos sistemas están inte-grados al Sistema de Información del Hospital (HIS) y a la HC electró-nica, en caso de disponerse de al-guno de éstos.

4c.2) Documentación descriptiva del HIS que muestra la integración de la HC electrónica.

23

LaboratoryInformationSystem, Sistema de Información de Laboratorio. 24

RadiologyInformationSystem - Picture Archiving and CommunicationsSystem, el primero e-labora la información clínica y el segundo soporta las imágenes.


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Capítulo V: Condiciones edilicias y servicios de apoyo 8. Condiciones edilicias

8.1. Planos, desarrollo edilicio y fiscalización 8.2. Accesos y circulaciones 8.3. Electricidad 8.4. Agua y desagües 8.5. Electromecánica

8.5.1. Gases y servicios especiales 8.5.2. Climatización ambiental

8.6. Confort en Internación 8.7. Seguridad general y siniestralidad

9. Servicios de apoyo

9.1. Provisión de ropa 9.2. Limpieza 9.3. Residuos biopatogénicos


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8. Condiciones edilicias

8.1. Planos, desarrollo edilicio y fiscalización


8.1a) Dispone en el establecimiento de planos actualizados, conforme a obra, de la distribución de espacios, dimensiones y estructura, así como de las instalaciones de servicios.

1a) Planos actualizados son los que responden fielmente a la situación real del edificio al momento de la evaluación. Debe tener incorporadas todas las reestructuraciones y/o am-pliaciones realizadas desde el mo-mento de la 1ª habilitación. Las es-calas estarán relacionadas con las dimensiones del establecimiento.

1a) Planos actualizados de la orga-nización edilicia existente.

8.1a.1) Planos de arquitectura (plan-tas, cortes, fachada) y estructuras de hormigón.

1a.1) Los planos de arquitectura son necesarios para la comprensión in-tegral de la organización del edificio.

1a.1) Planoscon la distribución es-pacial del edificio.

8.1a.2) Planos de instalaciones de servicios existentes.

1a.2) Se refieren a la totalidad de las instalaciones existentes, conside-rando las modificaciones efectuadas desde el momento de la 1ª habilita-ción. Comprenden las instalaciones básicas de electricidad, gas, provi-sión y descarga de agua; comple-mentarias de telefonía, aire acondi-cionado y/o calefacción central; oxí-geno, aspiración, aire comprimido y óxido nitroso, si las hubiere.

1a.2) Planos de las instalaciones centrales con la ubicación de los elementos principales de los diferen-tes servicios.

8.1b) Los planos del subestándar 1a han sido aprobados por la autoridad de la jurisdicciónP24F

25P. Asimismo han in-

tervenido los organismos especiali-zados para las distintas instalacio-nes.

1b) Se refiere a que las documenta-ciones exigidas en el subestándar 1ª, deben contar con la aprobación de las autoridades responsables del control de construcciones e instala-ciones, según lo requerido por la le-gislación vigente en la jurisdicción, ya sea de nivel municipal, provincial o nacional. La constancia de apro-bación debe figurar en los respecti-vos planos o en certificados con membrete oficial.

1b) Certificaciones de aprobación de los planos.

8.1c) Posee un plan director o maes-tro físico-funcional.

1c) El plan director o maestro debe contener el programa de objetivos de desarrollo funcional y físico a cor-to, mediano y largo plazo, que res-ponda a las políticas definidas por la institución.

1c) Plan director o maestro físico-funcional.

25

Pueden hacer excepción los planos de obra, mientras ésta esté en desarrollo.


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8.2. Accesos y circulaciones


Caracterización de la diferenciación de circulaciones dentro de un nosocomio:

General: sin restricciones.

Técnica: con restricciones al acceso de público.

Semi-restringida: con acceso selectivo al personal del sector y/o personal autorizado.

Restringida: igual a la anterior, pero en condiciones de o VESTIMENTA ANTISÉPTICA (terapia intensiva, salas de partos, esterilización, neonatología); o VESTIMENTA ESTERILIZADA (quirófanos, habitaciones de pacientes trasplantados, preparación de inyecta-

bles). 8.2a) En los accesos al edificio, po-see facilidades para el ascenso y descenso de pacientes en condi-ciones de seguridad y protección adecuadas.

2a) El ascenso y descenso de pa-cientes transportados debe contar con una dársena para el estaciona-miento de vehículos y una marque-sina o alero de protección sobre la vereda o solución alternativa que asegure las condiciones estableci-das en el criterio.


8.2b) Posee señalización de fácil comprensión en los accesos, así como en todas las circulaciones.

2b) La señalización de los accesos debe ser visible y preferentemente luminosa para su detección noc-turna. El objetivo principal de la se-ñalización es que el público se orien-te en todo el establecimiento a través de carteles y/o señales gráfi-cas (ideogramas), especialmente pa-ra los sectores de mayor utilización (emergencias, consultorios, servicios de diagnóstico y tratamiento, etc.). La metodología de señalización puede estar basada totalmente en gráficos o ideogramas, especialmen-te diseñadas para mantener su homogeneidad informativa y estéti-ca. Igualmente, los diferentes tipos de circulación están identificados con colores, al igual que los principales sectores de la institución.

2b) Observación directa

8.2c) Tiene una caracterización físi-co-funcional de las circulaciones.

2c) Las circulaciones restringidas re-quieren las siguientes condiciones:

Estar señaladas;

Ser de uso exclusivo del personal del sector y mantenerse en las condiciones de asepsia que se hayan determinado específica-mente en caso necesario;

Ser aptas para desplazar pacien-

2c) Observación directa. Documentación descriptiva de la ca-racterización de las áreas del esta-blecimiento.


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tes en estado crítico, en los casos que así corresponda.

Las circulaciones y sus accesos de-ben ser identificados, aclarando qué personal está autorizado a pasar. La ausencia de señalización implica que el acceso y circulación de pú-blico están permitidos.

8.2d) Posee accesos diferenciados para vehículos y peatones.

2d) Los pacientes ambulatorios de-ben acceder al edificio por una en-trada diferente de la que se destina al ingreso de pacientes transporta-dos.


8.2e) Posee acceso vehicular exclu-sivo para el servicio de Emergencias con señalización adecuada.

2e) El área de maniobra y estaciona-miento para vehículos del servicio de Emergencias no debe superponerse con la de vehículos que deben ac-ceder por razones no asistenciales (proveedores, público, personal, etc.)

2e) Observación directa.

8.2f) En todas las áreas brinda facili-dades para el desplazamiento de personas con discapacidades.

2f) Las facilidades para el desplaza-miento de personas discapacitadas son:

Los ascensores deberán permitir el acceso de camillas y sillas de ruedas;

Los sanitarios deben estar adap-tados para el ingreso y uso por discapacitados;

Los desniveles deben estar equi-pados con rampas (fijas, móviles, electrónicas, etc.) y pasamanos;

Las escaleras deben ser clara-mente identificables, aún en con-diciones de escasa iluminación y contar con barandas de altura re-glamentaria y antideslizantes en las huellas.

2f) Observación directa.

8.2g) El personal de vigilancia (u otro, específicamente designado) orienta al público durante las 24 horas.

2g) El personal de vigilancia (u otro, específicamente designado) está ca-pacitado para orientar a los usuarios.

2g) Listado del personal de vigilancia (u otro, específicamente designado).


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8.3. Electricidad


8.3a) Todos los tomacorrientes y materiales conductores, normalmen-te aislados de las instalaciones fijas, tienen descarga a tierra en forma efectiva y adecuada.

3a) Todas las instalaciones deben estar en cañerías, embutidas, debi-damente aisladas y con cables des-nudos o conductores aislados para asegurar la descarga a tierra.

3a) Planos de la instalación eléctrica con ubicación de las descargas a tie-rra y demás protecciones.

8.3b) Posee protecciones específi-cas en todas las áreas para evitar shock eléctrico.

3b) La totalidad de las instalaciones eléctricas deben contar con protec-ción para evitar choque eléctrico.

3b) Descripción de tipo protecciones y observación directa.

8.3c) Posee sistemas de tomas de energía y descarga a tierra separa-das para los equipos de electrome-dicina.

3c) La instalación debe asegurar el mismo potencial (equipotencializa-ción) de las superficies conductoras situadas en la proximidad de los pa-cientes en quirófanos, salas de par-tos, áreas de reanimación de recién nacidos, áreas de pacientes en neo-natología, cuidados intensivos y áre-as de reanimación de emergencias.

3c)Descripción del sistema de equi-potencialización. Planos del sistema eléctrico que demuestren que es una instalación separada y de uso exclusivo para equipos médicos con transformado-

res de aislación.

8.3d) Realiza verificaciones periódi-cas y programadas de funcionamien-to y de mantenimiento de los distin-tos sistemas y sus resultados se re-gistran.

3d) El establecimiento debe contar con personal especializado (propio o contratado) encargado de verificar toda la red eléctrica en base a un cronograma preestablecido. Debe realizar los trabajos de acuerdo a un programa que responda a ciclos cla-ramente determinados (manteni-miento preventivo), con el fin de im-plantar rutinas de revisión diagrama-das con una periodicidad determina-da bajo la supervisión de personal idóneo. Se lleva un registro del re-sultado de las verificaciones y de las actividades de mantenimiento.

3d) Listado del personal encargado de las verificaciones del sistema eléctrico y/o convenio de terceriza-ción. Cronograma de verificaciones y re-gistro de resultados de las activida-des programadas.

8.3e) Cuenta con un sistema alterna-tivo de iluminación en áreas críticas, circulaciones y medios de salida.

3e) El sistema alternativo debe pro-veer iluminación de seguridad en área quirúrgica, área de partos, área de reanimación y neonatología, cui-dados críticos, así como en las cir-culaciones principales y medios de salida.

3e) Descripción del sistema de ilumi-nación alternativa.

8.3f) Existe un sistema alternativo de generación de energía al menos pa-ra las áreas esenciales, con arran-que y transferencia automáticos.

3f) El generador de energía suminis-trará electricidad para circuitos de iluminación y tomacorrientes en qui-rófanos, salas de partos, área de re-animación de recién nacidos, áreas de atención de emergencias, así

3f) Descripción del sistema alternati-vo de generación eléctrica, con men-ción de capacidad, alcance y carac-terísticas de la puesta en marcha.


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como para sistemas de alarmas, bombas de drenaje, ascensores (al menos uno).

8.3g) Se analiza permanentemente el riesgo que presenta a pacientes, familiares y personal las instalacio-nes y la utilización de equipos que utilicen o produzcan energía eléctri-ca, láser, etc. y esta información es comunicada a los responsables de su indicación y manejo.

3g) Un área del establecimiento tie-ne la responsabilidad de evaluar el riesgo de las instalaciones y el equi-pamiento eléctrico y/o láser e infor-ma a las áreas asistenciales y ope-rativas los resultados de sus conclu-siones.

3g) Prueba documental y material de la existencia del área responsable de la evaluación de estos riesgos y de la comunicación de sus conclu-siones a las áreas asistenciales y operativas.


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8.4. Agua y desagües


8.4a) Posee red interna de agua po-table y sistema de eliminación de excretas.

4a) No existen desagües a cielo abierto; deben estar intubados para aislarlos del medio ambiente. La dis-posición final de las aguas servidas y su canalización deben cumplir es-trictamente con las normas legales vigentes en la jurisdicción.

4a) Aprobación de los sistemas de agua potable y eliminación de ex-cretas por autoridad correspon-diente.

8.4b) Todos los depósitos de agua disponen de tapas eficientes.

4b) Las tapas de los depósitos debe-rán estar construidas de tal modo que faciliten la inspección e impidan el ingreso de polvo, insectos y otros elementos indeseables.

4b) Observación directa de tanques y cisternas.

8.4c) El lavado de los depósitos de agua está normatizado.

4c) Las normas deben determinar la limpieza periódica (al menos una vez al año) de todos los depósitos de agua, tanques de reserva y de cis-ternas para bombeo existentes. Asimismo debe establecer respon-sables de las tareas, medios para llevarlas a cabo y registros de las ac-ciones.

4c) Normas activas de procedimien-tos de limpieza de tanques y cister-nas.

8.4d) Si la provisión es de agua de pozo, cumple las siguientes condi-ciones:

Se efectúa análisis de potabilidad y dureza (al menos cada 6 meses)

Se asegura la disponibilidad de agua para un mínimo de 24 horas.

4d) El análisis bacteriológico de po-tabilidad se hará en base a muestras obtenidas en distintos puntos de la red de distribución interna del es-tablecimiento. En zonas de mineralización de las napas (aguas duras, ver resultados de análisis)deben agregarse disposi-tivos para desmineralizar al agua.

4d) Informes de análisis bacteriológi-cos y químicos del agua. Descripción del eventual mecanis-mos de desmineralización.

8.4e) Suministro de agua caliente y fría en todas las instalaciones sanita-rias.

4e) La provisión de agua caliente debe estar disponible durante las 24 horas.

4e) Observación directa de canillas en diferentes lugares.

8.4f) Se desarrollan actividades de mantenimiento preventivo y correcti-vo de todas las instalaciones sanita-rias con personal técnico o profesio-nal especializado, de acuerdo a un cronograma previamente definido.

4f) El personal especializado puede ser propio o contratado. Cuenta con registro de todas las ac-tividades, en soporte electrónico o papel.

4f) Listado del personal afectado con nivel de capacitación o contrato de tercerización en el que se describa el perfil técnico necesario. Registro de las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo.


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8.5. Electromecánica

8.5.1. Gases y servicios especiales


8.5.1a) Las áreas de internación no crítica disponen de provisión ac-cesible de oxígeno medicinal, aire comprimido y aspiración, centrales o no.

5.1a) Si las instalaciones no son centrales, deben contar con tubos de oxígeno, aspiradores y compresores de aire, con dispositivos de fácil transporte, para asistir casos de pa-cientes descompensados.

5.1a) Observación directa.

8.5.1b) En los servicios de Cuidados Críticos (adultos, pediátricos, unidad coronaria) y Neonatología, los ele-mentos del subestándar 1a disponen de instalaciones centrales embuti-das, con cabezales fijos, y los aco-ples, válvulas, reguladores, reservo-rios y filtros correspondientes.

5.1b) En los cabezales fijados en la pared, se identifican claramente las 3 bocas de salida.

5.1b) Observación directa.

8.5.1c) Las fuentes de oxígeno, aspi-ración y aire comprimido se encuen-tran separadas de las áreas de in-ternación, en área de acceso res-tringido.

5.1c) Debe existir uno o más locales cerrados y de acceso restringido donde están ubicados los equipos de producción y/o depósito de gases y aspiración.

5.1c) Observación directa de la ubi-cación.

8.5.1d) Los conductos por donde cir-culan los gases deben estar aisla-dos.

5.1d) Los conductos deben estar embutidos en las paredes o asenta-dos sobre conductos especiales, ais-lados de la instalación eléctrica.

5.1d) Observación directa de la ubi-cación.

8.5.1e) Desarrolla y registra activi-dades de mantenimiento preventivo con personal técnico o profesional especializado.

5.1e) El personal especializado pue-de ser propio o contratado. Cuenta con registro de todas las ac-tividades, en soporte electrónico o papel.

5.1e) Listado del personal afectado con nivel de capacitación o contrato de tercerización en el que se descri-ba el perfil técnico necesario. Registro de las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo.


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8.5.2. Climatización ambiental


8.5.2a) Posee adecuado nivel de ventilación en los locales de aten-ción de pacientes.

5.2a) Los localescumplen las condi-ciones mínimas de ventilación natu-ral cruzada (ambientes externos y ventilación mecánica en ambientes internos). Las áreas quirúrgica y obstétrica cuentan con ventilación mecánica exclusivamente.

5.2a) Documentación descriptiva de los sistemas de ventilación. Observación directa.

8.5.2a.1) Las instalaciones de clima-tización cuentan con habilitación de las autoridades correspondientes.

5.2a.1) Certificados de habilitación de las instalaciones de climatización.

8.5.2b) Todas las áreas de atención de pacientes cuentan con condicio-nes ambientales térmicas adecua-das, según parámetros definidos en la jurisdicción.

5.2b) En ausencia de equipos cen-trales, se dispone de equipos indivi-duales de aire acondicionado frío-calor o frío más calefactores. Éstos deberán ser del tipo que no con-sume oxígeno y eliminen los gases de combustión al exterior. En todos los casos, el diseño del sistema de-berá ser adaptado a las condiciones climáticas predominantes en la zo-na.

5.2b) Observación directa y docu-mentación descriptiva de los siste-mas de acondicionamiento térmico.

8.5.2c) En las áreas críticas se ga-rantizan condiciones térmicas uni-formes con control sectorizado.

5.2c) Las áreas críticas tienen insta-laciones centralizadas por sectores, que permiten el adecuado control de temperatura y humedad ambiente, contando con dispositivos de secado y/o humectación del aire.

5.2c) Observación directa y docu-mentación descriptiva de los siste-mas de acondicionamiento térmico.

8.5.2d) Las áreas de cirugía, esterili-zación, unidades de medicina crítica cuentan con aire filtrado.

5.2d) En dichas áreas, los filtros de-ben cumplir las normas HEPAP25F

26Pca-

tegoría H14 o superior, y ser re-emplazados en base a un crono-grama específico.

5.2d) Documentación de los siste-mas de aire filtrado en quirófanos y esterilización. Cronograma y registro del reempla-zo de filtros.

8.5.2e) Desarrolla actividades de mantenimiento (preventivo y correc-tivo) con personal idóneo.

5.2e) El personal especializado pue-de ser propio o contratado. Cuenta con registro de todas las ac-tividades, en soporte electrónico o papel

5.2e) Listado del personal dedicado al mantenimiento preventivo con sus niveles de capacitación, o contrato de tercerización en el que se descri-ban esos perfiles de personal. Registro de las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo.

8.5.2e.1) Las actividades de mante-nimiento están normatizadas.

5.2e.1) Las actividades de manteni-miento se encuentran reglamenta-das y se establece al menos:

5.2e.1) Normas activas de manteni-miento.

26

High EfficiencyParticulate Air.


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Tipo y número de equipamiento que debe ser sometido a mante-nimiento;

Cronograma de mantenimiento preventivo;

Responsabilidades por tipo de ta-rea y equipamiento;

Asignación de los diversos niveles de responsabilidad en los contro-les de las actividades de mante-nimiento.


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8.6. Confort en internación


8.6a) Todos los ambientes cumplen condiciones de confort adecuadas a las características climáticas de la región. La iluminación y ventilación deben ser naturales. La calefacción y refrigeración, de acuerdo con los requisitos del Subestándar 8.5.2.

6a) Las habitaciones de internación deben dar al exterior, contando con iluminación y ventilación naturales. Según las características climáticas pueden contar con ventiladores de techo y/o aire acondicionado y/o ca-lefactores de acuerdo a lo estable-cido en el Subestándar 8.5.2. En su caso, toda la red de gas debe estar empotrada en las paredes; no se admiten extensiones mediante man-gueras de goma o caños metálicos externos.


8.6b) Las habitaciones de interna-ción no crítica cuentan con comodi-dades para acompañantes.

6b) Preferentemente disponer al menos de un sillón o sofá-cama, que permita que el acompañante pase la noche con comodidad.


8.6c) Deben respetarse los criterios culturales y los hábitos religiosos de los pacientes.

6c) La disposición de los elementos en la habitación debe respetar las pautas culturales y religiosas de los pacientes y sus familiares, en tanto éstas no conspiren contra los crite-rios de seguridad del establecimien-to.

6c) Observación directa.


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8.7. Seguridad general y siniestralidad


8.7a) Existe un Programa de Emer-gencia ante Catástrofes que incluye al menos: – Plan de Evacuación con asigna-

ción de responsabilidades y normas de evacuación;

– Formación y capacitación de bri-gadas ante emergencias;

– Capacitación permanente del re-sto del personal;

– Desarrollo de simulacros de evacuación en forma periódica

7a) El Programa de Emergencia an-te Catástrofes debe – Establecer responsabilidades – Definir las distintas brigadas y

asigna funciones – Establecer el curriculum y la fre-

cuencia de las actividades de capacitación

– Contar con una planificación de simulacros y registro de ac-tividades.

7a) Programa de Emergencia ante Catástrofes

8.7b) Cuenta con instalaciones de extinción según área.

7b) Debe tener, alguna de las si-guientes modalidades:

instalación central de agua contra incendios, con terminales de mangueras fácilmente visibles, señalizadas y ubicadas en lugares estratégicos (circulaciones gene-rales);

Instalación de extinción automáti-ca por agua en áreas como archi-vos, depósitos, garajes, etc.;

Instalación de extinción automáti-ca por espumas o gases especia-les, como halon o similares en áreas que así lo requieran (ej.: centro de cómputos).

7b) Observación directa. Documentación descriptiva del sis-tema.

8.7b.1) Cuenta, en las áreas que co-rresponda, con extintores manuales de incendio en cantidad, clase y dis-tribución adecuadas, con un pro-grama sistemático de recarga.

7b.1) Los extintores están ubicados en lugares estratégicos de fácil vi-sualización (quiebre de circulacio-nes, descanso de escaleras). Su clase está acorde al riesgo de cada área:

Clase A: combustibles sólidos.

Clase B: combustibles líquidos.

Clase C: instalaciones eléctricas Cuentan con registrode fechas de carga y recarga programada.La se-paración entre extintores de Clase Aesde 20 m y de 15 entre los de Clase B. En las salas de medicina crítica los extintores serán de halon o mezcla de nitrógeno, argón y di-óxido de carbono.

7b.1) Observación directa de los ex-tintores. Registros de carga y controles pe-riódicos.


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8.7c) Cuenta con salidas de emer-gencia accesibles y claramente se-ñalizadas.

7c) Las salidas de emergencia es-tarán señalizadas e iluminadas de modo fácilmente visible. En las circu-laciones públicas (horizontales y ver-ticales) habrá flechas u otros siste-mas que orienten hacia las salidas. La señalización debe ser fácilmente interpretada, aún por personas que no dominen el idioma.

7c) Observación directa de la señali-zación de salidas.

8.7c.1) Existen normas activas de evacuación -escritas o gráficas- cla-ramente visibles en todos los lugares con acceso de personas.

7c.1) Debe haber instrucciones es-critas o gráficas en lugares visibles, sobre los procedimientos a realizar, (mensajes del tipo “en caso de in-cendio diríjase a...”), indicando además quién debe ejecutarlos.

7c.1) Normas activas escritas o gráficas.

8.7d) Los sistemas de detección de incendios están aprobados por auto-ridad competente.

7d) Debe tener detectores de humo, temperatura, etc., con alarmas foto-luminosas ubicadas en lugares es-tratégicos (archivo, salas de cómpu-tos, depósitos, quirófanos, farmacia, garajes).


8.7f) Cuenta con personal de vigi-lancia las 24 horas.

7f) El personal de vigilancia efectúa rondas programadas para preservar la integridad física y patrimonial de las personas e impedir daños o sus-tracciones en las instalaciones.

7f) Listado del personal de vigilancia y programación de rondas. Normas activas de vigilancia.

8.7g) Desarrolla actividades de man-tenimiento preventivo con personal idóneo, bajo la supervisión y coordi-nación de personal técnico o profe-sional.

7g) Se consideran mantenimiento preventivo de las instalaciones y dispositivos contra incendio, los tra-bajos que se ejecutan de acuerdo con un programa que responde a ci-clos predeterminados. Deben im-plantarse rutinas de revisión según cronograma.

7g) Listado del personal capacitado para llevar a cabo estas actividades. Programay registros de manteni-miento preventivo.

8.7h) Cuenta con un dispositivo de alarma central, que está integrado al programa de defensa civil, brigadas o bomberos de la localidad, con dis-paradores manuales y automáticos.

7h) El sistema puede ser acústico o luminoso, perceptible desde cual-quier lugar del establecimiento, estar integrado a los programas de defen-sa civil local, tanto para la atención de los daños a la institución, como para el traslado y recepción de dam-nificados por el desastre. Los dispa-radores manuales se ubicarán en si-tios de fácil acceso.

7h) Descripción del sistema de alar-ma general. Revisar acta de integración a la de-fensa civil local.


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9. Servicios de apoyo

9.1. Provisión de ropa


9.1a) Cuenta con un responsable a cargo de la ropería.

1a) Existe un responsable de la su-pervisión de los procedimientos de control de stock, manipulación, lava-do y provisión de ropa a pacientes, profesionales, auxiliares y demás personal que corresponda.

1a) Designación del encargado de ropería.

9.1b) Existen normas activas sobre el procedimiento de cambio de ropa, embolsado y traslado.

1b) Las normas de cambio de ropa deben contemplar por lo menos una frecuencia diaria y/o cada vez que se manche con fluidos corporales y/o excretas.

1b) Normas activas.

9.1c) En caso de que el servicio sea contratado, el establecimiento es responsable de evaluar el proceso de lavado.

1c) El encargado de ropería supervi-sa la tarea del contratista en los ser-vicios tercerizados y registra los re-sultados. En el convenio deben es-tablecerse las normas de procedi-miento. Junto con cada tanda, el contratista debe entregar un resu-men del proceso con que se ha tra-tado la ropa.

1c) Contrato de la tercerización. Registros de las evaluaciones reali-zadas sobre el servicio contratado.

9.1d) El proceso de lavado está normatizado.

1d) Las normas activas de lavado, tanto en servicios propios como con-tratados, deben contemplar por lo menos la concentración del jabón o similares, desinfectantes y tempera-tura del agua.

1d) Normas activas.

9.1e) Se registra la gestión de roper-ía.

1e) El encargado cuenta con regis-tros en los que figura la recepción de ropa limpia y su distribución, clasifi-cación, embolsado y retiro de la su-cia. Se controla además, el estado y grado de desgaste, de modo de po-der prever su reposición.

1e) Registros de recepción y control de ropa.


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9.2. Limpieza


9.2a) Cuenta con personal de lim-pieza las 24 horas del día.

2a) La cantidad y distribución del personal de limpieza deben ser las más adecuadas a las características asistenciales y arquitectónicas del establecimiento.

2a) Listado del personal de limpieza con horarios de trabajo.

9.2b) Cuenta con un responsable de la limpieza.

2b) El responsable de la limpieza desarrolla actividades de control ge-neral y revisa el estado de higiene de todas las áreas a su cargo.

2b) Designación del responsable de la limpieza que incluya las activida-des que desarrolla.

9.2c) Existen normas activas del proceso de limpieza general del es-tablecimiento.

2c) Las normas deben incluir al me-nos los siguientes aspectos:

Preparación de las diluciones de los productos utilizados;

Instrucciones para evitar incompa-tibilidades entre diferentes produc-tos (p. ej.: detergentes, lavandina);

Descripción de las técnicas de limpieza que deben aplicarse a los diferentes sectores;

Lavado de pisos al menos una vez al día;

Prohibición de barrido en seco y aspiración de polvo;

Tratamiento específico de elemen-tos o excretas potencialmente contaminantes (hepatitis B, SIDA, OMRs).

2c) Normas activas generales de limpieza.

9.2d) El personal recibe capacitación en servicio acerca de los procedi-mientos de limpieza.

2d) El responsable de la limpieza debe desarrollar, por sí o por terce-ros, actividades periódicas y perma-nentes de capacitación en servicio del personal a su cargo.

2d) Programa de capacitación y re-gistro registro de las actividades.


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9.3. Residuos biopatogénicos


9.3a) Cuenta con normas activas sobre manipulación, descarte y dis-posición final de residuos biopatogé-nicos, especiales o regulados.

3a) Se comprenden en los residuos biopatogénicos, especiales o regula-dos a todos los desechos o elemen-tos materiales, orgánicos o inorgáni-cos, en estado sólido y/o semisólido, que presentan cualquier característi-ca de actividad biológica que:

Puede afectar directa o indirecta-mente a los seres vivos;

Puede contaminar el agua, el sue-lo o la atmósfera;

Requieran un tratamiento especial para su disposición (autoclavado, compactación, trituración con tra-tamiento químico, incineración en horno pirolítico, etc.).

Estos residuos pueden provenir de áreas de internación, de emergen-cias, quirúrgicas, obstétricas y trau-matológicas, laboratorios clínicos, de investigación y farmacológicos, de hemoterapia o consultorios odon-tológicos. También integran este tipo de residuos:

Los cuerpos de animales de expe-rimentación y sus excrementos;

Elementos provenientes de ana-tomía patológica, morgue, autop-sias, farmacia, etc.;

Desechos alimentarios de áreas de internación de pacientes infec-to-contagiosos;

Residuos de laboratorio, piezas anatómicas y piezas quirúrgicas;

Elementos punzo-cortantes utili-zados en los laboratorios;

Materiales descartables y dese-chos (gasas, algodón, apósitos, etc.);

Residuos sólidos provenientes de servicios de radiología, radiotera-pia, bomba de cobalto y otros emisores de radiación.

3a) Normas activas para el trata-miento de los residuos biopatogéni-cos, que deben respetar la legisla-ción local vigente (p. ej. normas del Programa Nacional de Garantía de Calidad).

9.3a.1) Las normas especifican las herramientas, contenedores y de-

3a.1) Deben tenerse en cuenta:

Los recipientes de descarte de re-

3a.1) Normas activas para el trata-miento de los residuos biopatogéni-


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más elementos necesarios para la recolección, transporte y depósito in-termedio de los residuos biopatogé-nicos hasta tanto se efectivice su re-tiro final.

siduos biopatogénicos, por tipo de servicio y residuos a contener;

Los mecanismos y vías de trans-porte interno de residuos biopa-togénicos, que minimicen la posi-bilidad de contaminación;

Un área de depósito intermedio (preferiblemente refrigerada) para su mantenimiento hasta el retiro definitivo por la empresa específi-camente contratada.

cos, que deben respetar la legisla-ción local vigente (p. ej. normas del Programa Nacional de Garantía de Calidad).

9.3a.2) Las áreas generadoras de residuos biopatogénicos y/o peligro-sos están identificadas y respeta las normas al respecto.

3a.2) Todas las áreas o servicios capaces de generar este tipo de re-siduos conocen la política general del establecimiento al respecto y están provistas de

Normas que les son propias, en el contexto de las normas gene-rales del establecimiento;

Elementos para el descarte y disposición de estos residuos.

3a.2) Caracterización de áreas y servicios generadores de residuos patogénicos y/o peligrosos.

9.3b) En todos los sectores genera-dores de residuos biopatogénicos se dispone de cantidad suficiente de recipientes para desechos, adecua-dos al tipo de residuos que se elimi-nan.

3b) Los residuos biopatogénicos de-ber depositarse en recipientes de co-lor rojo y los radiactivos en los de co-lor amarillo. Se considera suficiente cantidad cuando en los horarios cer-canos al cambio de turnos del per-sonal de Enfermería o técnico, en los recipientes sólo quede hasta un 25% de capacidad libre.


9.3c) Tiene asegurado el retiro pe-riódico y disposición final de los resi-duos biopatogénicos acorde a las necesidades del establecimiento en términos de producción de residuos.

3c) Los residuos son retirados del establecimiento en forma regular y periódica y eliminados por una em-presa específicamente habilitada pa-ra este fin por la autoridad jurisdic-cional correspondiente.

3c) Pruebas documentales de la re-lación con la empresa encargada del retiro y disposición final de los resi-duos biopatogénicos.

9.3c.1) La empresa contratada para la recolección y disposición final de residuos biopatogénicos cumple con los requisitos legales.

3c.1) Exhibir al menos la habilitación por autoridad jurisdiccional y mani-fiesto de disposición final.

3c.1) Habilitación por autoridad ju-risdiccional y manifiesto de disposi-ción final

9.3d) Se encuentra inscripto como Generador de Residuos Peligrosos, en el régimen de la Ley 24.051, De-creto Reglamentario N° 821/93, mo-dificatorias y complementarias o normas vigentes en la región.

3d) Ante la autoridad correspondien-te a la jurisdicción debe estar regis-trado de acuerdo a las normas loca-les(Ver Anexo III)

3d) Inscripción como Generador de Residuos Peligrosos.


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9.3e) El personal de limpieza encar-gado de la recolección de residuos biopatogénicos recibe instrucción especial acerca de los procedimien-tos y medidas de bioseguridad.

3e) Este personal dispone de ele-mentos de protección provistos por la institución: cofia, guantes, botas impermeables, barbijos, antiparras y otros según corresponda. Se indica al personal cómo proceder ante riesgos de contaminación.

3e) Programa de capacitación yre-gistro de las actividades. Listado de elementos de protección que provee la institución.


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Capítulo VI: Servicios intermedios y técnicos 10. Servicios intermedios de diagnóstico y tratamiento

10.1. Laboratorio de Análisis Clínicos 10.2. Anatomía Patológica 10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes:

10.3.1. Recursos humanos 10.3.2. Recursos físicos y equipamiento 10.3.3. Procesos de gestión

10.4. Medicina Transfusional 10.5. Anestesiología 10.6. Rehabilitación

10.6.1. Tratamiento de pacientes en servicio de medicina crítica 10.6.2. Tratamiento de pacientes en ambulatorio

10.7. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos

11. Servicios técnicos 11.1. Enfermería 11.2. Alimentación 11.3. Esterilización


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10. Servicios intermedios de diagnóstico y tratamiento

10.1. Laboratorio de análisis clínicos


Los presentes criterios se basan en las Buenas Prácticas de Laboratorio, tal como las describe la Universidad de Salamanca (España) en 32TUhttp://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htm U32T

y cuyos principios son:

1. Facilidades Adecuadas. Desde el punto de vista del trabajo, para que éste pueda ser realizado por los tra-bajadores en forma segura y apropiada. Se debe contar con suficientes salas, para que el personal trabaje sin limitaciones de espacio. El propósito y el tipo de producto a analizar deben ser considerados en el diseño de un laboratorio.

2. Personal Cualificado. Es importante contar con personal cualificado. Esto es una decisión de manejo ba-sada en trabajo de calidad.

3. Equipamientos Mantenidos y Calibrados. Emplear equipos mantenidos y calibrados de manera apro-piada. Además disponer de los registros de los mantenimientos.

4. Procedimientos Estándares de Operación (SOPs). Procedimientos operacionales estándares escritos. Ellos aseguran que cada uno obedezca al único procedimiento al mismo tiempo, porque no es lo mismo dar las indicaciones en forma oral, o decir que se sigan las indicaciones que aparecen en alguna literatura, don-de muchas veces la traducción no es la más adecuada, que si están establecidas por escrito. Es importante esta práctica, tanto para las operaciones de muestreo como en las del procedimiento analítico, porque es una manera de asegurar que la muestra, está en condiciones para el análisis. Se debe considerar que: sólo lo que está escrito existe.

Los laboratorios que dispongan de certificado vigente de Acreditación bajo Norma ISO 15189, quedan exceptua-dos de ser evaluados.

El laboratorio que tenga una razón social distinta o que haya sido tercerizado (concesionado a un tercero) será considerado parte del establecimiento. En estos casos deben cumplirse las condiciones siguientes:

Debe existir una relación formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asistencial: contrato de cualquier tipo, (alquiler, locación de servicios, facturación regular, etc.);

En caso de no formar parte del mismo edificio, debe estar situado en las proximidades (a no más de 300 m del nosocomio o no más de 3 minutos a pie);

Debe constituir una unidad funcional con el establecimiento asistencial: todas las determinaciones a pacientes internados en el nosocomio se efectúan en ese laboratorio, aunque éste pueda procesar muestras provenien-tes de otros establecimientos;

Debe estar disponible en forma permanente durante las 24 horas, los 365 días del año.

10.1a) La conducción del servicio está centralizada organizativa y ad-ministrativamente.

1a) La Dirección Técnica ejerce la autoridad y responsabilidad de los procedimientos, y adopta las princi-pales decisiones (normas, distribu-ción de responsabilidades, controles de calidad, etc.).

1a) Legajo de la Dirección Técnica con designación en el cargo, título profesional y matrícula vigente.

http://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htm


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10.1a.1) Cuenta con un organigrama que identifica actividades y respon-sabilidades de cada integrante.

1a.1) El organigrama refleja la distri-bución de responsabilidades y fun-ciones

1a.1) Organigrama, con la definición de niveles de responsabilidad y fun-ciones.

10.1a.2) Existen normas generales que definen los procesos técnicos y administrativos principales.

1a.2) Debe contar con normas acti-vas para los procesos técnicos y administrativos. Las primeras pue-den ser las del equipamiento auto-mático.

1a.2) Normas activas técnicas y ad-ministrativas.

10.1b) Dispone de un flujograma que establece el procesamiento de las determinaciones más frecuentes, según las etapas pre-analítica, ana-lítica y post-analítica, asignando los responsables de cada proceso o área.

1b) Cada sector o área tiene identifi-cadas las normas asignadas y el flu-jograma esquematiza el proceso, de modo de guiar y resolver dudas ope-rativas al personal. Los flujogramas deben estar en lugares visibles para el personal. Las responsabilidades están identificadas en los flu-jogramas.

1b) Flujogramas de cada sector o área.

10.1c) El Director Técnico demues-tra capacitación en gestión sanitaria.

1c) Se entiende por capacitación en gestión haber cursado actividades de capacitación en gestión de servi-cios de salud.

1c) Legajo del Director Técnico con capacitación en gestión sanitaria.

10.1d) Si además del Director Técni-co se desempeñan otros profesiona-les, estos deberán demostrar capa-cidad profesional.

1d) Profesionales como bioquímicos, microbiólogos, genetistas, biotecnó-logos, etc., deben contar con:

- Título profesional;

- Matrícula habilitante y vigente en la jurisdicción, cuando ello correspondiere.

1d) Legajos de los profesionales que se desempeñan en el Laboratorio.

10.1e) Si el laboratorio, desarrolla especialidades, cada una debe estar a cargo de un profesional con expe-riencia específica.

1e) Las especialidades son las re-conocidas en la jurisdicción.

1e) Legajos de los responsables de cada especialidad

10.1f) Durante todo el horario de fun-cionamiento hay un bioquímico res-ponsable.

1f) El Director Técnico o un bioquí-mico responsable, debe estar pre-sente todos los días hábiles durante todo el horario en que se obtienen y procesen las muestras.

1f) Programa de turnos de los bio-químicos responsables

10.1g) El personal técnico y adminis-trativo del servicio es idóneo para la tarea que realiza.

1g) Deben existir legajos actualiza-dos de los técnicos y administrativos que muestren su idoneidad.

El personal de atención al público debe estar capacitado en:

En su función específica y

1g)Legajos de todo el personal técnico y administrativo.

Programa y registros de capacita-ción al personal de atención al públi-co.


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En asesoramiento en preparación previa del paciente.

En caso de contar con equipa-miento informático y disponer de un programa administrativo pro-pio, debe estar capacitado en su manejo.

El procesamiento está a cargo de técnicos y/o licenciados en labo-ratorio bioquímico.

El personal dedicado a extracción de muestras y limpieza de materiales recibe capacitación permanente o facilidades para acceder a cursos y tecnicaturas.

10.1h) Las áreas de espera, secre-taría, extracciones y procesamiento están claramente diferenciadas entre sí y señalizadas.

1h) El área de espera y la secretaría sólo requieren equipamiento admi-nistrativo. En cambio, los boxes de extracción deben asegurar privaci-dad visual y auditiva.

1h) Observación directa.

10.1h.1) Existen normas de restric-ción de acceso al sector de procesa-miento.

1h.1) El acceso al área de procesa-miento está prohibido para personas ajenas al laboratorio. Cada sector de procesamiento está claramente se-ñalizado.

1h.1) Normas activas.

Observación directa de señalética.

10.1i) El servicio cumple con normas de bioseguridad para el manejo de las muestras, lavado y esterilización de materiales.

1i) Las normas activas de bioseguri-dad deben contemplar como mí-nimo:

Extracciones de sangre con agu-jas y jeringas descartables;

Obtención, manipulación y proce-samiento de muestras;

Uso de pipetas y dispensadores automáticos para muestras y re-activos, en caso de no disponer de equipamiento automático;

Limpieza de materiales e instala-ciones en base a lavandina al 5 a 10% recientemente preparada (o similares) con utilización de equi-pos de protección personal;

Esterilización del material de vi-drio.

1i) Normas activas de bioseguridad.


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10.1j) Si el establecimiento cuenta con servicios de Medicina Crítica, el laboratorio debe estar disponible las 24 horas. En caso que no cuente con este nivel de cuidados debe contar con personal en guardia pasi-va.

1j) El laboratorio debe funcionar en horarios diurnos y nocturnos, días hábiles y feriados. La disponibilidad de recurso humano en el estableci-miento durante todo el período de-terminado es imprescindible cuando existen servicios de Medicina Crítica. En caso contrario, debe contar con personal en guardia pasiva y fácil acceso.

1j) Listado de personal profesional y técnico que cubre las 24 hs, indican-do los medios de comunicación.

10.1k) Se entregan instrucciones impresas para la preparación de los pacientes.

1k) Las instrucciones para los distin-tos análisis que requieren prepara-ción especial, se encuentran impre-sos en formularios, en los que figura

– La denominación del nosocomio,

– Domicilio,

– Horarios de atención al público y

– Medios de comunicación.

Si la programación de turnos está centralizada, los instructivos son provistos por el laboratorio al sector de turnos.

1k) Formularios y/o instructivos que se entregan a los pacientes.

10.1l) Existe un registro actualizado del equipamiento en uso, ya sean de propiedad del laboratorio, como ce-didos en comodato o por sistema de leasing.

1l) El registro debe incluir

– la empresa proveedora,

– El período de garantía,

– La ubicación del manual del usua-rio y

– El servicio de mantenimiento.

1l) Registro de equipamiento, con todos los datos requeridos para ga-rantizar su mantenimiento.

10.1l.1) Está garantizado el adecua-do mantenimiento y técnicas de cali-bración.

1l.1) Las técnicas de calibración co-tidianas deben transcribirse en ins-tructivos visibles al lado del equipo.

Los equipos cedidos en comodato o por sistema de leasing, deben contar con el respectivo contrato de condi-ciones; asimismo debe indicarse el procedimiento cotidiano de calibra-ción.

En todos los casos debe consignar-se el tipo y marca de los equipos de reactivos (kits) que deben usarse pa-ra cada equipo.

1l.1) Instructivos de calibración.


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10.1m) Realiza controles de calidad internos y los registra.

1m) Está establecida la periodicidad de los controles internos (calibracio-nes de equipos, puesta a punto de técnicas); se registran las fechas y los resultados.

1m) Registros de los controles de calidad internos.

10.1m.1) participa sistemáticamente en un Programa Externo de Control de Calidad.

1m.1) Del mismo modo, el respon-sable supervisa la participación en el Programa Externo de Control de Ca-lidad y registra debidamente los re-sultados

1m.1) Documentación avalatoria de los ensayos del Programa Externo

10.1n) Los estudios provenientes de áreas de internación se resuelven en el día, salvo en aquéllos en que ra-zones técnicas lo impidan.

1n) Si bien es aconsejable que exis-tan horarios para la recepción de muestras, el laboratorio está en con-diciones de procesar todas aquellas que le sean solicitadas durante las 24 horas.

1n) Registros de estudios en inter-nación

10.1n.1) Los estudios de pacientes ambulatorios se resuelven en los menores plazos posibles.

1n.1) Es deseable que los estudios de rutina no requieran turno previo: se acepta toda la demanda espontá-nea. Para el resto, los tiempos de espera no deben superar las 72 horas.

1n.1) Registro de tiempo de espera para turno ambulatorio.

10.1o) Cuenta con normas activas de procedimientos analíticos que aseguran la confiabilidad de los re-sultados y establecen mecanismos de validación aptos para este fin.

1o) Los procedimientos están estan-darizados para evitar la variabilidad y los errores en los pasos del proce-so. Todas las normas están en un manual que se encuentra al alcance del personal del laboratorio. El res-ponsable verifica sistemáticamente que se han cumplido los procedi-mientos establecidos.

1o) Normas activas de los procedi-mientos.

Manual que reúne todos los proce-dimientos.

10.1p) El laboratorio cuenta con un dispositivo adecuado para el descar-te de muestras y el área está clara-mente identificada.

1p) El área de descarte de muestras debe estar claramente señalizado y permitir un rápido acceso.

1p) Observación directa de la señali-zación del área de descarte de muestras.

10.1p.1) Existe suficiente cantidad de recipientes para residuos biopa-togénicos.

1p.1) Tiene en existencia las bolsas y contenedores del tipo y color ne-cesarios según normas vigentes en la jurisdicción.

1p.1) Observación directa.

10.1q) Cuenta con un sistema infor-matizado de gestión (SIL) que auto-matiza todos los componentes ad-ministrativos del proceso de los aná-lisis clínicos:

– Registro de pacientes

1q) El SIL puede haber sido desarro-llado en el propio laboratorio, haber sido provisto por una empresa dedi-cada a su producción o por los pro-pios fabricantes de los equipos analíticos automáticos.

1q) Observación directa y documen-tación avalatoria del sistema infor-matizado de gestión (SIL).


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– De las determinaciones a realizar,

– Identificación segura de mues-tras,

– Registro de los resultados y

– Emisión de los protocolos y

– Dispone de una base de datos que permite estudios epidemioló-gicos, de producción y costos.

10.1r) Los profesionales del servicio mantienen intercambio con el cuerpo médico y participan en la discusión de los casos a través de ateneos y reuniones clínicas.

1r) La participación de los profesio-nales se evidencia en los registros de las reuniones.

1r) Registros de ateneos y otras reuniones clínicas.


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10.2. Anatomía Patológica


El establecimiento debe disponer de un servicio de Anatomía Patológica, con el fin de realizar todos los procedi-mientos requeridos para establecer diagnósticos anatomopatológicos.

El servicio puede estar dentro del nosocomio o fuera de su planta física, bajo la misma o una diferente razón so-cial. En este último caso debe existir una relación formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asistencial, en la que se detallen claramente las prestaciones objeto del mismo.

10.2a) Un médico especialista en Anatomía Patológica efectúa todos los procedimientos relativos a su es-pecialidad.

2a) El especialista cuenta con los re-cursos necesarios para realizar los procedimientos correspondientes al-diagnóstico macro y microscópico.

2a) Legajo del anatomopatólogo, con certificación de especialista.

10.2a.1) Si existen más profesiona-les médicos, al menos el 50% de ellos deben ser especialistas o estar cursando residencia en la especiali-dad.

2a.1) Legajos de los profesionales médicos del servicio.

10.2b) Existen normas de procedi-miento para recoger los materiales que deben ser objeto de estudios anatomopatológicos y su transporte al laboratorio de patología.

2b) Las normas

Fueron elaboradas por o con la in-tervención del servicio de Anatom-ía Patológica,

Deben ser conocidas por el per-sonal de Enfermería y

Deben estar destinadas a todas las áreas en las que se extraigan muestras con destino a su estudio anatomopatológico. En especial en quirófanos deben indicar, cómo se deben disponer los especíme-nes para su conservación.

2b) Normas activas para recoger los materiales que deben ser objeto de estudios.

10.2c) El servicio participa activa-mente en la asistencia clínica.

2c) Además de sus funciones es-pecíficas, tiene participación activa en ateneos, discusiones de casos, etc., los que se registran.

2c) Registro de ateneos, discusiones de casos y otras actividades.

10.2c.1) El servicio participa de eventuales tareas docentes del es-tablecimiento.

2c.1) En los establecimientos que cumplen tareas docentes, sean de grado, posgrado o residencias, es fundamental que se incorpore el en-foque anatomopatológico.

2c.1) Documentación avalatoria de la participación del servicio en tareas docentes.


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10.3. Diagnóstico y Tratamiento por Imágenes

Los primeros tres subestándares del presente Estándar son aplicables a todas las modalidades de imagenología diagnóstica y terapéutica, no dependiendo de la oferta del establecimiento bajo evaluación. Se trata de criterios referidos a

o Recursos humanos: educación, capacitación, antigüedad, autorizaciones.

o Recursos físicos y el equipamiento.

o Procesos de gestión comunes a las diversas modalidades.

10.3.1. Recursos Humanos


10.3.1a) Los profesionales respon-sables de cada modalidad cuentan con capacitación específica.

3.1a) Los títulos necesarios son:

– Médico

– Especialista en Radiología o Dia-gnóstico por Imágenes.

– Certificación de especialidad de validez jurisdiccional.

3.1a) Legajos del/de los responsa-ble/s médico/sde cada modalidad, título/s de especialista/s, certificacio-nes y, en caso de tercerización del servicio, documentación que avale la relación con el establecimiento (ac-taacuerdo, contrato, etc.).

10.3.1a.1) El responsable del servi-cio y los responsables de cada mo-dalidad cuentan con antigüedad su-ficiente para el ejercicio del cargo.

3.1a.1) Se considera una antigüedad mínima de 5 (cinco) años en el ejer-cicio de la especialidad

3.1a.1) CV de los responsables.

10.3.1a.2) El responsable del servi-cio cuenta con capacitación en ad-ministración médica.

3.1a.2) El responsable demuestra haber cursado al menos una activi-dad de capacitación en administra-ción o gestión de servicios de salud o equivalente.

3.1a.2) Certificación de capacitación en administración médica.

10.3.1a.3) El resto de los médicos del servicio cuentan con capacita-ción específica.

3.1a.3) Los médicos del servicio

– Son especialistas en Radiología o Diagnóstico por Imágenes, o

– Tienen Residencia completa en Radiología o Diagnóstico por Imágenes, o

– Demuestran una antigüedad mínima de 3 (tres) años en el ejercicio de la especialidad, o

– Se hallan cursando una Residen-cia en Radiología o Diagnóstico por Imágenes en un servicio de-bidamente reconocido para ello.

3.1a.3) CV y certificaciones de los médicos del servicio.

10.3.1b) Todos los profesionales médicos y técnicos –cuando ello sea

3.1b) Matrículas profesionales del


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exigible- cuentan con matrícula habi-litante vigente en la jurisdicción.

personalmédico y técnico.

10.3.1c) El responsable y todos aquellos que corresponda, cuentan con Autorización Individual de Uso de equipos de Rx (Ley 17.557y De-creto Reglamentario 6320/68, sus modificatorias y ampliatorias) emitida por la Dirección de Registro, Fiscali-zación y Sanidad de Fronteras del Ministerio de Salud de la Nación o autoridad de aplicación jurisdiccio-nal.

3.1c) Esta autorización es impres-cindible para el uso de estos equi-pos.

3.1c) Copia de la Autorización Indi-vidual de Uso de cada equipo de Rx.

10.3.1d) Los técnicos radiólogos, además del título habilitante, cuen-tan con capacitación específica y an-tigüedad en la modalidad en la que se desempeñan

3.1d) Los técnicos radiólogos tienen capacitación específica y se han desempeñado en la modalidad asig-nada durante más de 1 (un) año.

3.1d) Legajos del personal técnico

10.3.1e) En caso de desarrollar es-tudios y/o prácticas terapéuticas mediante el uso de radioisótopos, el responsable del área y todos los pro-fesionales cuentan con las autoriza-ciones necesarias.

3.1e) El responsable del área y los encargados de la realización de los estudios, tratamientos y emisión de informes,

Son especialistas en Medicina Nuclear y

Están autorizados para la tenencia y uso del material radiactivo.

3.1e) Certificaciones de los profesio-nales a cargo, títulos de especialista y autorizaciones para el uso de ma-teriales radiactivos.


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10.3.2. Recursos físicos y equipamiento


10.3.2a) El equipamiento está acor-de a la oferta asistencial del estable-cimiento.

3.2a) El tipo, número y disposición de los equipos de imágenes se co-rresponde con las prácticas que se desarrollan.

3.2a) Listado de equipos y de prácti-cas que se efectúan.

10.3.2b) Los establecimientos en los que se lleven a cabo prácticas in-vasivas deberán disponer de los elementos necesarios para ello.

3.2b) Se consideran necesarios los siguientes:

Capacitación específica de los profesionales responsables de cada tipo de estudios invasivos.

Disponibilidad de médicos espe-cialistas en anestesiología, cuan-do el tipo de estudios lo requiera.

Instrumental y/o equipamiento de apoyo (no necesariamente ima-genológico).

Provisión permanente de ropa quirúrgica, guantes, barbijos y demás elementos necesarios, eventualmente esterilizados o descartables.

Facilidades para el depósito de material estéril, en correctas con-diciones de higiene y seguridad (fácil limpieza, no contacto con pisos, paredes ni techos, dis-ponibilidad limitada al personal autorizado, etc.).

3.2b)Listadode los responsables médicos de los estudios invasivos con indicación de la formación o ca-pacitación y de los profesionales anestesiólogos.

Observación directa y listado del ins-trumental disponible, así como de la ropa quirúrgica y demás elementos.

10.3.2c) Cada una de las modalida-des imagenológicas dispone de loca-les en los que no se desarrollan otras prestaciones que las propias.

3.2c) Existen tantos locales como equipos de imagenología. Hacen ex-cepción las prestaciones de ecograf-ía, en las que se puede aceptar la coexistencia de ecógrafos de distinto tipo, siempre que sean utilizados de a uno por vez.

3.2c) Observación directa; planos de los servicios.

10.3.2c.1) Todas las salas de estu-dios son de tamaño suficiente como para permitir la libre deambulación de pacientes y personal.

3.2c.1) No existen barreras físicas para el desplazamiento del personal dentro de las diferentes áreas, más allá de las lógicas que imponen la existencia de mesadas, equipos, etc.

3.2c.1) Planos; observación directa.

10.3.2c.2) Las salas de estudio cuentan con vestidores para pacien-

3.2c.2) Los vestidores son áreas ce-rradas con mobiliario que facilita de-

3.2c.2) Observación directa; planos


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tes ambulatorios. positar las ropas de los pacientes ambulatorio y proteger su propiedad. La circulación del paciente a los ves-tidores debe ser

Ingreso: desde la circulación de pacientes.

Salida directa hacia la sala de estudios.

Finalizada la práctica, se in-vierte el sentido de circulación del paciente.

de los servicios.

10.3.2c.3) Las salas de estudio cuentan además con un acceso para pacientes internados, en el caso de existir éstos. Este acceso permite el ingreso de camillas.

3.2c.3) Observación directa; planos de los servicios.

10.3.2c.4) Todas las salas de estu-dios cuentan con facilidades para la higiene de manos del personal.

3.2c.4) Debe disponer de

Pileta con disponibilidad per-manente de agua, jabón y toa-llas descartables.

Dispensadores de solución hidroalcohólica al 70% o similar.

Disponibilidad de guantes esté-riles.

3.2c.4) Observación directa.

10.3.2c.5) El área de higiene de ma-nos dispondrá de cartelería recorda-toria de las técnicas de lavado (agua y jabón y alcohol al 70%).

3.2c.5) La cartelería puede ser per-fectamente la recomendada por la OMS y disponible en su página web.


10.3.2c.6) Dispone de mesada o mesadas fijas o móviles adecuadas a la preparación y manipulación de contrastes, otros medicamentos, catéteres y productos médicos, que aseguren condiciones de higiene co-rrespondientes al manipuleo de ma-teriales estériles.

3.2c.6) La mesada de preparación de materiales debe estar contigua a la pileta.


10.3.2c.7). Los zócalos y ángulos entre paredes y techos de las salas de estudio están construidos según el modelo sanitario.


10.3.2c.8) Los revestimientos están en correctas condiciones de mante-nimiento.

3.2c.8) Paredes, pisos y techos no muestran descascarados, roturas, etc.



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10.3.2c.9) Si bien es aconsejable que todas las salas dispongan de servicios sanitarios propios para pa-cientes, esto será imprescindible en las que se realicen estudios gine-cológicos, obstétricos, gastroente-rológicos y/o urológicos.

3.2c.9) Se entiende como sanitario propio aquel en el que el acceso se efectúa desde dentro de la sala, aunque pueda tener doble acceso para mayor efectividad.

3.2c.9) Observación directa; planos de los servicios.

10.3.2d) Los comandos de los equi-pos se encuentran separados de la/s sala/s de estudios y correctamente identificadas.

3.2d) El/las área/s de comandos está/n separada/s de la/s sala/s de estudios, aunque con acceso directo desde ella/s.

Está/n claramente identificada/s co-mo de acceso restringido, de modo de impedir el acceso a personas no autorizadas.

3.2d) Señalización de la/s área/s de comandos, en las que se especifi-quen las restricciones de ingreso.

10.3.2e) El Servicio dispone de un área de recuperación post prácticas invasivas.

3.2e) Los cateterismos vasculares requieren de un período de algunas horas de recuperación para asegurar la hemostasia en el sitio de la intro-ducción. En el caso de los pacientes ambulatorios se requiere un área con equipamiento que asegure su estadía en condiciones adecuadas.

3.2e) Observación directa

10.3.2f) Existen avisos visibles y cla-ros acerca de las restricciones para el acceso a las diferentes salas.

3.2f) Cada una de las salas debe contar con señales que impidan que el acceso durante la realización de estudios.

3.2f) Observación directa

10.3.2f.1) Los avisos deben contener restricciones al acceso de pacientes y personal con riesgo aumentado, en especial en el caso de equipos de resonancia de alto campo.

3.2f.1) Se entiende por riesgo au-mentado a personas que porten elementos ferromagnéticos cuya in-clusión en un campo de alto poder esté contraindicada.

3.2f.1) Observación directa.

10.3.2g) Cada uno de los equipos emisores de radiaciones electro-magnéticas (radiología, mamografía, TAC, RMN, cámara gamma), cuen-tan con las habilitaciones correspon-dientes para su funcionamiento.

3.2g) Esta habilitación, emitida por la Dirección de Registro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras del Ministe-rio de Salud de la Nación (Ley 17.557 y Decreto Reglamentario 6320/68, sus modificatorias y am-pliatorias), o autoridad de aplicación jurisdiccional. Es imprescindible para el funcionamiento de estos equipos.

3.2g) Copia de las habilitaciones.

10.3.2h) El servicio cuenta con un sistema de registro de imágenes médicas que asegura la calidad de las imágenes.

3.2h) Las características del sistema de registro de imágenes dependerán del tipo de equipamiento disponible. Puede ser digitalizado o mediante reveladoras automáticas.

3.2h) Descripción del sistema de re-gistro de imágenes.


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10.3.2h.1) El sistema de registro de imágenes médicas cuenta con un sistema de seguridad que impide la pérdida de información.

3.2h.1) deben existir sistemas de backup y de provisión ininterrumpida de energía que eviten la pérdida de información ante cortes del suminis-tro eléctrico y otraseventualidades.

3.2h.1) Sistemas de backup y provi-sión ininterrumpida de energía

10.3.2i) En caso de utilización de ra-dioisótopos, el servicio cuenta con un espacio adecuado y autorizado para su almacenamiento.

3.2i) El espacio debe estar suficien-temente aislado para evitar el esca-pe de radiaciones fuera del bunker o el recinto señalizado, donde se al-macenan radioisótopos. Debe estar autorizado por la autoridad respon-sable de radiaciones de la jurisdic-ción.

3.2i) Observación directa del bunker o el recinto y la señalización.

Certificado de autorización de la au-toridad correspondiente.

10.3.2j) Se encuentra inscripto como Generador de Residuos Peligrosos (Ley 24.051 y Decreto N° 831/93, reglamentario) y dispone de un sis-tema para su tratamiento.

3.2j) Los residuos peligrosos produ-cidos por el servicio son periódica-mente retirados por empresas espe-cializadas en su disposición final.

3.2j) Inscripción como Generador de Residuos Peligrosos y contrato con empresa autorizada para ese fin.

10.3.2k) Existe una sala destinada al análisis de los estudios y emisión de informes por parte de los médicos especialistas.

3.2k) La sala de informes cuenta con equipamiento necesario para la vi-sualización adecuada de los estu-dios, en cantidad y calidad ade-cuadas al tipo de estudios que se realizan.

3.2k) Observación directa.

10.3.2k.1) El diseño, accesos, ubi-cación y señalización de la sala de informes aseguran la debida privaci-dad.

3.2k.1) Existen restricciones al acce-so de personas no autorizadas.

3.2k.1) Observación directa.

Señalización del área de informes que identifique las restricciones al acceso.

10.3.2l) Se asegura la correcta cli-matización e iluminación de las salas de estudio, informes y otras.

3.2l) Existen sistemas de acondicio-namiento ambiental que aseguren adecuado confort al personal y pa-cientes.

La iluminación artificial debe asegu-rar condiciones correctas de trabajo (lectura de instrumentos, visualiza-ción de pacientes, etc.).

3.2l) Observación directa.

10.3.2m) Cuenta con un depósito de materiales que:

Se encuentra comunicada con la/s sala/s de estudios y proce-samiento de imágenes;

Cuenta con condiciones am-bientales suficientes para permitir un correcto almacenamiento de

3.2m) Los insumos se encuentran al abrigo de la humedad, luz y otras radiaciones. Sus cajas no evidencian golpes ni maltrato. No hay cajas abiertas accidentalmente.

3.2m) Señalización del depósito de materiales en la que se especifiquen las restricciones de ingreso.

Observación directa.


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los insumos;

Está suficientemente identificado como para impedir el acceso de personas no autorizadas.

10.3.2n) Todas las salas de estudios invasivos cuentan con techos, pare-des y suelos lisos, fáciles de lavar, impermeables y resistentes a agen-tes corrosivos.

3.2n) Los revestimientos serán im-permeables y lavables. Deben resis-tir la acción de sustancias químicas, desinfectantes, jabones, deter-gentes, etc., en especial las salas de estudios contrastados.

3.2n) Observación directa.


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10.3.3. Procesos de gestión


10.3.3a) En los establecimientos con internación, se encuentra disponible las 24 horas, los 365 días del año.

3.3a) Cuenta con técnicos radiólo-gos disponibles las 24 horas, de modo de posibilitar la realización de los estudios urgentes dentro de un máximo de 60 minutos.

3.3a) Listado del personal técnico, con sus respectivos títulos.

10.3.3b) Los estudios se realizan en condiciones adecuadas de higiene y comodidad, al tiempo que se protege la privacidad de los pacientes.

3.3b) Se facilitan camisolines o ves-timentas similares que reemplazan la ropa del paciente durante la dura-ción del estudio.

3.3b) Observación directa.

10.3.3c) El servicio cuenta con un sistema de otorgamiento de turnos para estudios programados.

3.3c) El sistema puede ser informáti-co o no, siempre que cumpla con sus funciones y no se evidencien in-convenientes para el otorgamiento de turnos (listas de espera, colas pa-ra conseguir turno, etc.).

Es deseable que exista más de una vía para la solicitud de turnos (tele-fonía, Internet, etc.).

3.3c) Sistema de registro de turnos.

10.3.3c.1) Se otorgan turnos pro-gramados con no más de 15 (quin-ce) días de solicitados.

3.3c.1) Sistema de registro de tur-nos.

10.3.3c.2) Los informes se entregan dentro de los 2 (dos) días hábiles del momento de la realización.

3.3c.2) Sistema de registro de tur-nos.

10.3.3d) Las prácticas diagnósticas y terapéuticas se realizan de acuerdo con procedimientos que reducen las suspensiones o postergaciones no relacionadas con el paciente.

3.3d) Dispone de registros que per-miten el control de las suspensiones y postergaciones así como el análi-sis de sus causas.

3.3d) Normas activas de procedi-miento;

Registros para control de suspen-siones y postergaciones y análisis de sus causas.

10.3.3d.1) La programación de los estudios está asignada a un respon-sable.

3.3d.1) El responsable de la progra-mación de estudios coordina la acti-vidad, asegurándose que las condi-ciones del servicio y los pacientes permitan la realización de los estu-dios sin suspensiones ni posterga-ciones.

3.3d.1) Designación del responsable de la programación del servicio;

10.3.3e) En los casos que los estu-dios lo requieran, se entregan a los pacientes ambulatorios o sus familia-

3.3e) Las instrucciones impresas pa-ra estudios que requieren prepara-ción previa, indican:

3.3e) Formularios de instrucciones para pacientes.


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res instrucciones impresas para la preparación de los pacientes.

Período de ayuno previo;

En caso necesario, eventual sus-pensión de medicaciones previas;

Indicación y dosificación (dosis y horario) de antiflatulentos, sustan-cias de contraste, etc.

10.3.3e.1) Las instrucciones permi-ten conocer los datos del estableci-miento en el que se efectuará el es-tudio.

3.3e.1) Los datos son:

Denominación del servicio,

Domicilio,

Horarios de atención y

Medios de comunicación.

3.3e.1) Formularios de instrucciones para pacientes.

10.3.3f) Copias de los informes de los estudios se encuentran en un ar-chivo histórico (en cualquier tipo de soporte).

3.3f) Cuenta con archivo histórico con los informes de los últimos 5 (cinco) años o, de tener menor anti-güedad, del período en el que haya estado activo.

3.3f) Archivo histórico de informes radiológicos y ecográficos suscriptos por los especialistas.

10.3.3g) Dispone de mecanismos normatizados para la prevención y tratamiento de reacciones adversas a los medios de contraste, así como del equipamiento necesario.

3.3g) Para el tratamiento de reaccio-nes adversas dispone de un equipo necesario (balón de resucitación; la-ringoscopio; cánulas traqueales; so-luciones electrolíticas intravenosas; medicación vasoactiva; corticoeste-roides y antihistamínicos; O2 y mate-rial descartable (jeringas, agujas, cánulas o catéteres endovenosos, guías, etc.); material de curaciones esterilizado (instrumental, guantes, gasas, antisépticos, etc.).

3.3g) Observación directa del equi-pamiento disponible.

Normas activas para el tratamiento de reacciones adversas.

10.3.3h) Se verifica la corrección de los estudios antes que el paciente se retire.

3.3h) El médico radiólogo -o el técni-co actuante- debe constatar el resul-tado del estudio efectuado antes de que el paciente se retire del servicio.

3.3h) Normas activas de evaluación de la calidad y corrección de los es-tudios de aplicación previa al egreso del paciente.

10.3.3i) Los profesionales del servi-cio intervienen en actividades forma-les (ateneos o similares) con el resto de los equipos asistenciales.

3.3i) Los ateneos o reuniones clíni-cas deben estar registrados en actas o minutas, donde se discuten casos elegidos o problemáticos.

3.3i) Registro de ateneos o similares

10.3.3j) En los servicios que utilizan placas radiográficas existe un siste-ma de control de calidad de imáge-nes.

3.3j) A menos que se indique lo con-trario, el sistema de control de cali-dad de las imágenes debe incluir

Registros de las fechas de recam-bio de líquidos de revelado, y

Normas activas de almacenamien-

3.3j) Normas activas del sistema de control de calidad de las imágenes y sus registros.


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to de placas y otros materiales fo-tosensibles.

Limpieza de pantallas intensifica-doras;

Mantenimiento del equipamiento.

10.3.3k) Se protege al personal del efecto de las radiaciones ionizantes.

3.3k) Existen normas de procedi-miento tendientes a minimizar el riesgo de exposición a radiaciones y todo el personal potencialmente ex-puesto

Está equipado con elementos de protección (guantes, delantales, etc.);

Dispone de instrumentos persona-les de medición de la exposición, de acuerdo con las normas de se-guridad dictadas por la autoridad competente;

Su régimen laboral contempla lo prescripto por la legislación vigen-te respecto de la actividad.

3.3k) Normas activas de minimiza-ción del riesgo de exposición a ra-diaciones ionizantes.

Observación directa del equipamien-to.

10.3.3l) Todos los equipos están sometidos a un programa de mante-nimiento preventivo.

3.3l) El mantenimiento preventivo se efectúa de acuerdo a especificacio-nes del fabricante.

3.3l) Programa de mantenimiento preventivo.

10.3.3l.1) Las actividades de mante-nimiento están a cargo de personal especializado.

3.3l.1) El personal de mantenimien-to, propio o contratado, cuenta con capacitación específica.

3.3l.1) En caso de personal propio: legajos con antecedentes, títulos y certificaciones.

Si el servicio es tercerizado: contrato respectivo en el que se asegure la capacitación del personal asignado.

10.3.3l.2) Se registran las activida-des de mantenimiento.

3.3l.2) Existen registros en los que se consigna al menos:

Fecha de las intervenciones;

Descripción de lo actuado;

Firma del responsable.

3.3l.2) Registro de las actividades de mantenimiento.

10.3.3l.3) La calibración de los equi-pos se efectúa de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes y las actividades están registradas.

3.3l.3) La calibración –junto al man-tenimiento preventivo- permiten mantener la calidad de las imáge-nes durante toda la vida útil de los equipos.

3.3l.3) Registro de las actividades de calibración.

10.3.3m) Las prácticas diagnósticas invasivas y terapéuticas no urgentes

3.3m) El riesgo quirúrgico está nor-matizado y se incluye en la HC.

3.3m) Normas activas de realización del riesgo quirúrgico.


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cuentan con análisis previo del ries-go quirúrgico.

10.3.3n) Las prácticas diagnósticas invasivas y terapéuticas cuentan con el consentimiento informado según lo estipulado por el estándar corres-pondiente (criterio 2.1e y subsiguien-tes).

3.3n) Formulario de consentimiento informado para las prácticas dia-gnósticas invasivas y terapéuticas.


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10.4. Medicina transfusional


El servicio puede ser propio o externo. En algunas ciudades existe un Banco de Sangre central que abastece a to-dos los nosocomios de la ciudad. En caso que el servicio sea externo, es responsabilidad de la institución verificar que cumple con las normas de calidad requeridas ya que, en el momento de la evaluación, será evaluado como si formara parte del establecimiento asistencial. Según la Resolución Nº 865/06 del Ministerio de Salud de la Nación, derogada y actualizada por la Resolución 797/13, existen 3 tipos de servicios:

Servicio de TransfusiónHospitalaria, a los servicios intrahospitalarios sin atención de donantes.

Centro Regionales de Hemoterapia, a los bancos centralizados de hemoterapia.

Bancos de Sangre Intrahospitalarios, a los bancos de sangre pertenecientes a una institución que atien-

den sus donantes y realizan las transfusiones en sus pacientes.

Los presentes estándares se refieren a la primera alternativa.

10.4a) Dispone de local propio, con heladera y freezer de uso exclusivo, cuyas características sean las nece-sarias para la conservación de san-gre y derivados, más centrífuga y demás equipamiento necesario para sus funciones.

4a) El local, la heladera y el freezer no son utilizados por otros servicios.

La temperatura de la heladera ade-cuada para almacenamiento de san-gre es de 4ºC+/- 2ºC, es decir, entre 2 y 6 grados centígrados. La tempe-ratura del freezer para almacena-miento de plasma y/o crioprecipita-dos debe ser -22ºC+/-2ºC, es decir, entre -20 y -24ºC.

La heladera debe contar con 2 motores; ser capaz de mantener entre la temperatura entre 2 y 6ºC; disponer de puerta vidriada y estar dotada de control, alar-ma y registro de temperatura.

El freezer(para congelados): disponer de motor independien-te, capaz de mantener la tempe-ratura entre -20 y -24ºC; estar equipado con control, alarma y registro de temperatura.


Características del equipamiento.

10.4b) El personal médico cuenta con capacitación específica en esta especialidad y matriculación vigente en la jurisdicción.

4b) El Jefe o responsable debe tener título de especialista en Hemoterapia o similar (otorgado por institución re-conocida en la jurisdicción). En las localidades donde no existan espe-cialistas en un radio no menor de 100 (cien) Km, se admitirá a profe-sionales médicos que acrediten no menos de 5 (cinco) años de expe-

4b) Legajo del responsable del ser-vicio

Legajos del resto de los profesiona-les médicos del servicio, con certifi-caciones profesionales y de matrícu-la.


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riencia en la especialidad.

10.4b.1) El personal técnico cuenta con capacitación específica en esta actividad y matriculación vigente en la jurisdicción, cuando corresponda.

4b.1) Legajos de los profesionales técnicos del servicio, con certificacio-nes profesionales y de matrícula, si corresponde.

10.4c) Si dispone de servicios de medicina crítica, cuenta con guardia técnica activa las 24 horas.

4c) El servicio debe tener personal técnico permanente, para abastecer necesidades eventuales de sangre y derivados.

4c) Listados de guardias activas, con individualización de los técnicos de cada día.

10.4d) El servicio es responsable de realizar los procedimientos básicos de su especialidad.

4d) Las actividades deben abarcar al menos las técnicas básicas incluidas en sus responsabilidades:

Agrupamiento;

Compatibilización;

Transfusión de sangre y/o sus derivados.

4d) Documentación avalatoria de la realización de los procedimientos.

10.4e) Debe mantener registros y mecanismos de citación e informa-ción a receptores, según normas le-gales de la jurisdicción.

4e) Salvo normas en contrario, de-ben existir un Registro de receptores

4e) Registro de receptores

10.4e.1) Los registros se encuentran actualizados, permitiendo establecer la trazabilidad de los productos que almacenan y transfunden.

4e.1) Registro de los productos.

10.4f) Si se utiliza sangre u otro hemocomponente proveniente de otro u otros centros, se asegura el cumplimiento deloestablecido en la legislación vigente.

4f) La sangre u otro hemocompo-nente procedentes de otros centros deben contar con un informe conte-niendo:

Fecha de entrega y hora (sería lo adecuado)

Tipo de Hemocomponente.

Nº unidad.

Fecha de extracción y de cadu-cidad.

Determinaciones serológicas realizadas con el resultado.

Estudios Inmunohematológicos (Mínimo ABO y RhD- Detección de Anticuerpos Irregulares)

Firma del responsable de la en-trega (personal del Banco de Sangre o Centro Regional de

4f) Informes deproductos de otros centros.


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Hemoterapia.)

10.4g) Cuenta con normas activas para los procedimientos técnicos y administrativos.

4g) Las normas activas deben com-prender las técnicas operativas bási-cas incluidas en el estándar 10.4.d), más

Normas administrativas que in-cluyan el mantenimiento y actua-lización de los registros y crite-rios de citación.

4g) Normas activas de pro-cedimiento.


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10.5. Anestesiología


10.5a) Existe un grupo de anestesió-logos que acuden a demanda de los cirujanos.

5a) En el área quirúrgica o adminis-trativa debe existir un listado de anestesiólogos con sus respectivos medios de comunicación (teléfono, radio, celular, buscapersonas, etc.).

5a) Listado de profesionales con sus certificaciones y medios de comuni-cación.

10.5b) Todos los anestesiólogos cuentan con especialización en Anestesiología, reconocida por la autoridad sanitaria de la jurisdicción.

5b) Para ejercer la especialidad de Anestesiología se requiere

1. Ser médico,

2. Egresado de curso avalado por la federación argentina de aso-ciaciones de anestesiología (FAAA) o

3. Residencia médica oficial de la especialidad completa, y

4. Ser reconocido en su carácter de especialista por la autoridad correspondiente de la jurisdic-ción.

También serán reconocidos quienes avalen 3 (tres) años de experiencia en la especialidad y actúen en luga-res donde no haya especialistas de-ntro de un radio de 100 (cien) Km.

5b) Legajos de especialistas que actúan en el nosocomio, con sus co-rrespondientes certificados de espe-cialidad.

10.5c) Los anestesiólogos realizan las evaluaciones preanestésicas y se incluyen en la HC del paciente.

5c) Los anestesiólogos entrevistan al paciente antes de su entrada al quirófano e indagan sobre ante-cedentes clínicos y quirúrgicos, into-lerancias medicamentosas, para evaluar la estrategia a seguir y cuen-ta con calificación de riesgo (ASA).

5c) Evaluaciones preanestésicas en las HC de pacientes operados.

10.5d) Los anestesiólogos confec-cionan protocolo anestésico a la to-talidad de las intervenciones en las que actúan

5d) El protocolo de anestesia con-signa las maniobras y controles efectuados al paciente, así como los fármacos utilizados (anestésicos, analgésicos, relajantes musculares, antibióticos profilácticos, drogas va-soactivas, etc.), con sus dosis y hora de administración.

5d) Ejemplos de protocolos de anes-tesia.

10.5d.1) El protocolo anestésico se incluye en la HC del paciente.

5d.1) El protocolo anestésico es par-te de la Historia Clínica y en ella de-be constar.

5d.1) Muestra de HC con los proto-colos de anestesia


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10.5e) Los anestesiólogos controlan la recuperación postanestésica y re-gistran los parámetros e intervencio-nes.

5e) El control se realiza hasta el momento del traslado del paciente fuera del área quirúrgica.

5e) Registro del control de recupera-ción posanestésica.

10.5e.1) Se registran los controles y novedades acaecidas durante el per-íodo de recuperación y el registro se integra a la HC.

5e.1) Controles, novedades, accio-nes llevadas a cabo en el área de recuperación posanestésica forma parte de la HC y en ella debe inte-grarse.

5e.1) Muestra de HC.

10.5f) Las operaciones de emergen-cia son cubiertas por anestesiólogos organizados en guardias (activas o pasivas), disponibles según una programación.

5f) El programa de guardias pasivas, debe estar visible en el lugar desde el que se los convoca, el Área Quirúrgica y la guardia de Emergen-cias.

5f) Programación de profesionales de guardia.


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10.6. Rehabilitación

Se consideran dos niveles independientes entre sí (eventualmente pueden estar unificados): Nivel 1: obligatorio, para establecimientos con servicios de medicina crítica; Nivel 2: opcional, tratamiento de rehabilitación en ambulatorio.

10.6.1. Tratamiento de pacientes en servicios de medicina crítica

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN

DISPONIBLE

10.6.1a) Los servicios de medicina crítica cuentan con profesionales especializados en rehabilitación que realizan técnicas de apoyo respirato-rio, neurológico y osteomuscular.

6.1a) Se entiende por Apoyo respiratorio: el que tiene

por objeto mejorar la ventilación espontánea o asistida y colaborar en el mantenimiento de la vía aé-rea libre.

Apoyo neurológico: tiene por obje-to mejorar o recuperar la motilidad y prevenir lesiones por decúbito.

Apoyo osteomuscular: a las técni-cas dirigidas a reducir las conse-cuencias de la inmovilización pro-longada o configurar el primer ni-vel de las dirigidas a minimizar las consecuencias de intervenciones quirúrgicas como amputaciones, etc.

6.1a) Documentación avalatoria de las funciones de los profesionales especializados en rehabilitación.

10.6.1b) Los profesionales asigna-dos a estas tareas cuentan con es-pecialización específica

6.1b) Se trata de profesionales uni-versitarios graduados en Kinesiolog-ía, Terapia Física, Fisiatría o simila-res, que cuentan con título habilitan-te y matrícula válida en la jurisdic-ción. Eventualmente se incluyen los profesionales Foniatras, Terapia Ocupacional y otras.

6.1b) Legajos de los profesionales asignados al tratamiento de apoyo de los pacientes en los servicios de medicina crítica, con los respectivos títulos profesionales y certificados de matrícula.

10.6.1c) Las intervenciones efectua-das por los profesionales asignados a esas tareas se consignan en las HC.

6.1c) Cada intervención de los pro-fesionales en rehabilitación se regis-tra en la HC del paciente con fecha, hora, descripción de la intervención e identificación del responsable.

6.1c) Registros en las HC de los pa-cientes internados en medicina críti-ca.


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10.6.2. Tratamiento de pacientes en ambulatorio


10.6.2a) Dispone de un Servicio de Rehabilitación, que efectúa trata-mientos en pacientes crónicos y convalecientes postoperatorios.

6.2a) El servicio es capaz de asistir pacientes neurológicos, ortopédicos, vasculares, cardíacos, respiratorios, reumatológicos etc., así como post-operatorios.

6.2a) Organigrama del servicio.

Lista de prestaciones que ofrecen.

10.6.2a.1) En las jurisdicciones que corresponda (ej.: Provincia de Bue-nos Aires) el Servicio deberá estar habilitado por el Ministerio de Salud o autoridad de aplicación respectiva.

6.2a.1) En la provincia mencionada, la habilitación de estos servicios está reglamentada por el Decreto 3091/97.

6.2a.1) Certificado de Habilitación del Servicio.

10.6.2b) El Servicio de Rehabilita-ción está a cargo de un profesional especializado y con antecedentes en rehabilitación.

6.2b) El responsable del servicio puede ser Médico Fisiatra, Kinesió-logo, Terapista Ocupacional, etc., con no menos de 5 (cinco) años de experiencia en la especialidad y que dispone de título habilitante y matrí-cula válida en la jurisdicción.

6.2b) Legajos del responsable del servicio

10.6.2b.1) Dispone de la dotación de personal necesaria para efectuar sus tareas.

6.2b.1) La dotación de personal está integrada por profesionales en re-habilitación y enfermería, personal técnico y administrativo.

6.2b.1) Listado con la dotación de personal profesional, técnico y ad-ministrativo.

10.6.2c) Dispone al menos de insta-laciones aptas para realizar los tra-tamientos de la especialidad, con su respectivo equipamiento.

6.2c) El servicio dispone de un área de locales propios, compuesta al menos por

Un gimnasio equipado con los elementos correspondientes (aparatos, poleas, colchonetas; etc.)

Un consultorio para entrevistas profesionales;

Uno o más boxes con equipa-miento correspondiente para tra-tamientos fisiátricos;

Un área de enfermería;

Un área administrativa.

6.2c) Observación directa y descrip-ción del equipamiento disponible.

10.6.2d) Las intervenciones del ser-vicio se asientan en las HC.

6.2d) Deben asentarse en la HC: fe-cha, hora, terapias aplicadas y plan de tratamiento.

6.2d) HC de pacientes en tratamien-to de rehabilitación.


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10.7. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos


10.7a) El servicio está a cargo de un profesional farmacéutico.

7a) El responsable cuenta con título de Farmacéutico o equivalente, otorgado por Universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación.

7a) Legajo del responsable del ser-vicio.

10.7a.1) Está legalmente habilitado para el ejercicio de su profesión.

7a.1) Cuenta con matrícula profesio-nal vigente en la jurisdicción.

7a.1) Matrícula profesional en el le-gajo.

10.7a.2) El responsable cuenta con capacitación específica en admi-nistración de servicios de salud y/o farmacia hospitalaria.

7a.2) Además de los requisitos ante-riores debe haber asistido a cursos específicos relativos a la función de farmacia hospitalaria que está ejer-ciendo.

7a.2) Documentación avalatoria de capacitación específica en el legajo.

10.7b) Si existen otros profesionales farmacéuticos, también deberán cumplir los requisitos del subestán-dar a).

7b) Todos los profesionales que ejercen funciones de farmacia hospi-talaria deben tener título profesional y matrícula.

7b) Legajos de los demás profesio-nales con títulos y matrículas.

10.7c) Existe personal técnico exclu-sivo del sector durante las 24 horas. En caso contrario, debe establecer procedimientos que permitan el ac-ceso a los medicamentos de mayor demanda durante los períodos en que el área no cuenta con personal.

7c) El personal técnico está encar-gado de los procesos de recepción, preparación y distribución de los pe-didos de los distintos servicios de in-ternación.

7c) Listado del personal técnico y horarios de trabajo.

Norma activa de acceso durante los períodos en que el área no cuenta con personal.

10.7d) Cuenta con personal adminis-trativo.

7d) El personal administrativo cola-bora con el responsable en el control de stock, pedidos de compras, regis-tro y recepción de proveedores y comunicaciones con otros servicios.

7d) Listado del personal administra-tivo y horarios de dedicación.

10.7e) Cuenta con un vademécum al que se ajustan las prescripciones a los pacientes internados.

7e) El cuerpo médico o un comité específico, de común acuerdo con el responsable de Farmacia, han ela-borado un listado de los medicamen-tos -con su denominación genérica- de uso corriente y preferencial, al que se ajustan las prescripciones en internación y las compras.

7e) Vademécum.

10.7f) La planta física y el equipa-miento cuentan con los siguientes elementos:

7f) Los elementos señalados deben reunir las condiciones que se descri-ben a continuación:

7f) Observación directa y planos de la unidad.

10.7f.1) Un depósito de medicamen-tos e insumos médicos.

7f.1) El depósito de medicamentos e insumos médicos es un local de ac-

7f.1) Observación directa y planos de la unidad.


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ceso restringido. Esta condición de-be estar claramente señalada en el ingreso al servicio.

10.7f.2) Equipamiento para la con-servación de los fármacos que re-quieren frío.

7f.2) La heladera o heladeras cuen-tan con

1) Mecanismos de alarma en caso de corte de suministro eléctrico.

2) Sistemas de control y alarma de temperatura.

7f.2) Observación directa y/o docu-mentación técnica explicativa de las características técnicas de las hela-deras.

10.7f.3) Un área de seguridad para estupefacientes.

7f.3) El área de seguridad está cla-ramente definida y sólo el máximo responsable del servicio y/o quien éste haya designado, tienen acceso a esa área.


10.7f.4) El acceso al servicio está permitido exclusivamente a quienes se desempeñan en el sector.

7f.4) Existe una clara señalización que impide el acceso a toda persona ajena al servicio.


10.7g) El circuito de provisión de medicamentos e insumos médicos se encuentra normatizado.

7g) El circuito debe definir, al menos:

Mecanismos de adquisición de medicamentos e insumos médi-cos;

Cómo deben ser solicitados desde las unidades asistenciales;

Cómo deben ser entregados des-de el depósito;

Horarios de pedido y entrega;

Responsables de cada etapa.

7g) Normas activas del circuito de provisión de medicamentos e insu-mos médicos.

10.7h) Existe un sistema continuo de disponibilidad de medicamentos e insumos médicos, mediante:

7h) El sistema de administración de medicamentos e insumos médicos asegura la disponibilidad permanen-te, con los siguientes elementos:

7h) Normas activas del sistema de disponibilidad permanente de medi-camentos e insumos médicos.

10.7h.1) Un listado de medicamen-tos e insumos médicos imprescindi-bles, según el Criterio 10.7e.

7h.1) El listado definido con la parti-cipación de las áreas asistenciales en internación, según el Criterio 10.7e.

7h.1) Listado de medicamentos e in-sumos médicos.

10.7h.2) Stock de suministro con puntos de pedido que disparan el proceso de compras.

7h.2) El control estadístico perma-nente de stocks permite definir volúmenes mínimos, que se revisan periódicamente.

7h.2) Observación directa de los volúmenes existentes y los puntos de pedido.


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10.7h.3) Control de las fechas de vencimiento de los medicamentos.

7h.3) Las fechas de vencimiento están registradas junto con la fecha de la última compra, el control de stock y los puntos de pedido

7h.3) Muestreo de medicamentos en el depósito verificando vencimientos.

10.7i) Dispone de un mecanismo pa-ra reducir el riesgo representado por envases o presentaciones que podr-ían inducir a confusión (medicamen-tos de aspecto o nombre parecido; LASA, -Look-Alike, Sound-Alikemedicationnames-).

7i) Se han determinado y protocoli-zado condiciones de adquisición así como mecanismos de prescripción e identificación de medicamentos que reduzcan la posibilidad de confusión entre diferentes fármacos por razo-nes de color, apariencia y/o nombres de las diferentes presentaciones.

7i) Observación directa, procedi-miento protocolizado.

10.7j) Se identifican los efectos cola-terales y otros riesgos de los medi-camentos a efectos de su preven-ción.

7j) Mediante un procedimiento o sis-tema permanente, se identifican alergias, resistencias y otros riesgos esperados de la utilización de medi-camentos y esta información está disponible para el asesoramiento del equipo asistencial.

7j) Sistema de evaluación perma-nente y comunicación de efectos co-laterales de los medicamentos.

10.7k) Existen normas activas de administración segura de medica-mentos que incluye

La prescripción / pedido de me-dicamentos y

La prevención, control y docu-mentación.

7k) Las normas establecen la inter-vención de profesionales farmacéu-ticos en el análisis de las prescrip-ciones y pedidos de medicamentos, de manera de prevenir eventos ad-versos. Estas actividades están re-gistradas y se utilizan en actividades de capacitación permanente acerca de la utilización segura de medica-mentos.

7k) Normas activas de intervención farmacéutica en la prevención de eventos adversos y pruebas docu-mentales del registro y utilización de estas actividades en la capacitación permanente acerca de la utilización segura de medicamentos.


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11. Servicios técnicos

11.1. Enfermería


11.1a) Cuenta con un responsable del servicio (director, jefe de depar-tamento, supervisor general, etc.) que conduce las actividades propias del área, con un régimen de dedica-ción exclusiva.

1a) La denominación del cargo de-pende del organigrama institucional y de las dimensiones del servicio. Se entiende por dedicación exclusiva la incompatibilidad con cualquier otro cargo en instituciones de salud.

1a) Designación del responsable.

11.1b) El responsable de Enfermería cumple con requisitos de capacita-ción formal superior, reconocimiento legal y experiencia previa para ges-tionar el servicio.

1b) Las condiciones de calificación requeridas deben ser las siguientes:

Título de Licenciado en Enferme-ría otorgado por entidad recono-cida;

Una experiencia mínima de 5 (cinco) años en el ejercicio de la profesión;

Capacitación en al menos un curso sobre administración de servicios de salud;

Matrícula habilitante de la autori-dad sanitaria de la jurisdicción.

1b) Legajo con título y antecedentes del responsable.

11.1c) Existe una estructura orgáni-co funcional del servicio, aprobada por la instancia superior de gobierno del establecimiento, que establece las funciones de los cargos.

1c) La estructura orgánico-funcional debe determinar las funciones, ni-veles de competencia, responsabili-dades y autoridad de la que de-pende.

1c) Organigrama con las funciones asignadas.

11.1c.1) El 100% del personal de conducción tiene título de Enferme-ría profesional, con una experiencia mínima demostrable de 3 (tres) años en la profesión.

1c.1) Se aclara la significación de los niveles de capacitación profesional de conducción. Estos niveles son re-conocidos por el Ministerio de Salud de la Nación.

Personal de conducción: supervi-sores, coordinadores, jefes de área o unidad o todo aquel per-sonal con responsabilidades de conducción, aunque puedan, en algunos casos, sumarse a las operativas.

Título de Enfermería Profesional: consiste en la aplicación de un cuerpo sistemático de conoci-

1c.1) Legajo de la totalidad del per-sonal de conducción.


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mientos para la identificación y resolución de las situaciones de salud-enfermedad sometidas al ámbito de su competencia; de-ben ser otorgados por entidades universitarias o no, reconocidas por el Ministerio de Educación de la Nación.

Licenciatura en Enfermería: otor-gada por Universidades públicas o privadas autorizadas por el Mi-nisterio de Educación de la Na-ción.

Los títulos otorgados por entida-des de países extranjeros debe-rán estar revalidados de confor-midad con la legislación vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad.

11.1d) La totalidad del personal asis-tencial, tiene título de Enfermería Profesional. Los Auxiliares de En-fermería, sólo podrán actuar bajo supervisión directa de enfermeros profesionales.

1d) Se aclara la significación de los niveles de capacitación del personal asistencial.

Personal asistencial: el que prac-tica técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de Enfermería, planificadas y dis-puestas por el nivel profesional y, ejecutadas bajo su supervi-sión.

Título de Auxiliar de Enfermería: otorgados por centros de forma-ción de nivel terciario no univer-sitario, dependientes de orga-nismos públicos o instituciones privadas reconocidas por autori-dad competente.

1d) Legajos con títulos, certificados y antecedentes del personal de En-fermería.

11.1e) El personal de Enfermería re-gistra sus acciones en la HC, en sis-temas computarizados o en planillas especiales que se incorporan a la HC:

1e) Existen hojas especiales o carga informática para el registro de pará-metros vitales, suministro de trata-mientos y otras novedades:

1e) Historias clínicas, registros de enfermería en soporte papel o com-putarizados.

11.1e.1) Parámetros vitales (al me-nos una vez por turno).

1e.1) Parámetros vitales: pulso, tem-peratura, frecuencia y tipo respirato-rio y tensión arterial.

1e.1) Ídem.

11.1e.2) Medicación y soluciones administradas de acuerdo a órdenes

1e.2) Las órdenes médicas deben quedar consignadas en la planilla de

1e.2) Ídem.


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médicas escritas, completas, actua-lizadas y firmadas.

Enfermería y en la HC.

11.1e.3) Idéntica actitud debe man-tenerse respecto a procedimientos específicos de Enfermería.

1e.3) Procedimientos específicos de Enfermería: administración de fármacos, control y mantenimiento de vías, higiene y movilización del paciente, curaciones, control de dre-najes, nebulizaciones, sondajes, ob-servación de síntomas y necesida-des del paciente, control de excre-tas, etc.

1e.3) Ídem.

11.1e.4) Asimismo, notas de enfer-mería a la admisión, evolución y ob-servaciones sobre el estado del pa-ciente internado y su seguimiento.

1e.4) Admisión: el registro de la fe-cha y hora de ingreso del paciente, su nivel de dependencia, su estado general y factores condicionantes (venoclisis, vendajes, sondas, etc.).

Evolución: valoración periódica so-bre el estado general del paciente y novedades.

1e.4) Ídem.

11.1e.5) En todos los casos los re-gistros consignan: fecha, hora, firma y número de matrícula del enferme-ro.

1e.5) Estos requisitos son comunes a todos los profesionales actuantes.

1e.5) Ídem.

11.1f) Existen normas activas de procedimientos de Enfermería en to-dos los offices.

1f) Las normas activas, tanto en so-porte papel como informático deben contener instrucciones sobre los pro-cedimientos de Enfermería más fre-cuentes citados previamente.

1f) Normas activas de procedimien-tos de Enfermería.

11.1g) Cuenta con un programa de capacitación permanente del perso-nal, que se revisa periódicamente y se registra su asistencia.

1g) El programa debe prever la revi-sión de las normas vigentes, la in-corporación de novedades asisten-ciales e instrucciones para mejorar el desempeño del servicio.

1g) Programa de capacitación con registros de asistencia.

11.1g.1) El programa de capacita-ción prevé actividades de capacita-ción en servicio, específicas para el personal ingresante.

1g.1) Cada profesional del servicio de Enfermería es capacitado en ser-vicio de manera de adquirir desde su ingreso los conocimientos necesa-rios acerca de los procedimientos utilizados en el establecimiento.

1g.1) Programa de capacitación ini-cial para el personal de enfermería ingresante.

11.1h) El servicio de Enfermería de-sarrolla y participa en programas de selección de personal.

1h) El servicio de enfermería esta-blece los perfiles, habilidades y con-diciones que debe cumplir e inter-viene en los procesos de selección de su personal profesional

1h) Documentación que avale que el servicio participa en la creación de los perfiles de cargos y programa de selección e ingreso del personal de enfermería

11.1i) El personal de enfermería es evaluado periódicamente mediante

1i) La evaluación del desempeño es una modalidad operativa de induda-

1i) Programa de evaluación del des-


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un programa que cuenta con herra-mientas diseñadas a tal fin.

ble importancia en la gestión de cali-dad de enfermería. Se realiza perió-dicamente, siendo recomendable una frecuencia anual y debe efec-tuarse para cada uno de los niveles en que se organiza el servicio.

empeño.


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11.2. Alimentación


11.2a) Dispone como responsable de un profesional en nutrición que di-rige y organiza el servicio y asesora a los servicios de internación en la prescripción de regímenes persona-lizados y del tratamiento de los pa-cientes nutricionalmente comprome-tidos.

2a) El profesional dispone de Licen-ciatura en Nutrición o título equiva-lente, otorgado por cualquiera de las Universidades Públicas o privadas autorizadas para ello.

2a) Legajo del Responsable, con copia del título profesional.

11.2a.1) Este profesional está le-galmente habilitado para el ejercicio de su profesión.

2a.1) Cuenta con matrícula profesio-nal vigente en la jurisdicción.

2a.1) Matrícula profesional en el le-gajo.

11.2a.2) El responsable cuenta con capacitación específica en adminis-tración de servicios de salud.

2a.2) Además de los requisitos ante-riores debe haber asistido al menos a un curso de administración de sa-lud.

2a.2) Documentación avalatoria de capacitación específica en el legajo.

11.2b) La alimentación es conside-rada componente del tratamiento de los pacientes internados.

2b) Las indicaciones alimentarias constan en la HC de los pacientes internados y son la consecuencia de la interacción del equipo asistencial (médicos, nutricionistas, enferme-ros).

2b) Indicaciones dietéticas alimenta-rias en la HC.

11.2b.1) Se realiza evaluación del estado nutricional al ingreso de cada uno de los pacientes.

2b.1) Las herramientas pueden ser la denominada Evaluación Global Subjetiva o cualquiera de las utiliza-das más comúnmente.

2b.1) Evaluaciones del estado nutri-cional en las HC de los pacientes in-ternados.

11.2b.2) Los pacientes con estado nutricional comprometido, son trata-dos mediante Soporte Nutricional.

2b.2) Se entiende por pacientes con estado nutricional comprometido, a quienes no pueden cubrir sus nece-sidades calórico-proteicas con la di-eta oral habitual, o bien cuando el consumo por esta vía no es suficien-te.

El Soporte Nutricional, también lla-mado Nutrición Artificial, está consti-tuido principalmente por las modali-dades de nutrición enteral (NE) y pa-renteral (NP). La utilización de cada una de ellas dependerá del nivel de complejidad del establecimiento.

2b.2) Normas activas de indicación de Soporte Nutricional.

11.2c) La o las nutricionistas del ser-vicio recorren diariamente las salas

2c) Intervención diaria de los profe-sionales en las HC de los pacientes


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de internación y ejecutan los ajustes alimentarios en cada caso, ingre-sando sus observaciones en la HC.

internados.

11.2d) La comida es satisfactoria pa-ra los pacientes internados.

2d) Tanto los pacientes con alimen-tación terapéutica específica, como los que no tienen restricciones, se manifiestan mayoritariamente satis-fechos con la comida suministrada.

2d) Encuesta entre los internados sobre la calidad, preparación y pre-sentación de los alimentos.


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11.3 Esterilización


11.3a) Tiene un local, con espacios diferenciados, donde se tratan todos los materiales de la institución. Éstos son:

I) Recepción y lavado;

II) Preparación y acondicionamiento de materiales, y

III) Esterilización y almacenamiento.

3a) El local se encuentra en un área de circulación restringida y dispone del equipamiento necesario para la función.

3a) Observación directa de la distri-bución espacial y señalización de acceso limitado al personal autoriza-do.

11.3b) Cuenta con equipamiento de esterilización adecuado al tipo de es-tablecimiento de que se trata.

3b) El equipamiento incluye al me-nos, sistemas de calor húmedo y se-co, a los que pueden sumarse otros, tales como los de esterilización por óxido de etileno y/o plasma de peróxido de hidrógeno. La capacidad dependerá del volumen de material procesado.

3b) Características técnicas de los equipos de esterilización.

11.3c) El área está a cargo de un farmacéutico o profesional habilitado según las normas de la jurisdicción.

3c) Debe tener título de farmacéutico o profesión universitaria equivalente y capacitación específica.

3c) Legajos del responsable con títu-los y certificados de capacitación.

11.3c.1) El resto del personal cuenta con capacitación específica.

3c.1) El personal no profesional de-be demostrar capacitación específi-ca, aún cuando haya sido adquirida en el propio establecimiento evalua-do.

3c.2) Legajos del personal con títu-los y certificados de capacitación.

11.3d) Cuenta con normas activas de procedimientos.

3d) Las normas de procedimiento deberán definir al menos:

Mecanismos de lavado y/o des-infección previa (aunque se trate de materiales previamente acon-dicionados en el lugar de uso, antes de ingresar al servicio);

Equipamiento a utilizar , tiempos y temperaturas de esterilización según los diferentes tipos de ma-teriales a tratar;

Normas de recepción, prepara-ción, almacenamiento y entrega de materiales.

3d) Normas activas de procedimien-tos de esterilización.

11.3e) Se utilizan métodos efectivos 3e) Los controles deben ser realiza- 3e) Registro de resultados de los


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de control para verificar la eficacia del proceso.

dos en todos los ciclos de la esterili-zación y registrar resultados.

controles de al menos los 6 meses anteriores a la evaluación.


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ANEXO I Ley 26.529, Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Sancionada: Octubre 21 de 2009. Promulgada de Hecho: Noviembre 19 de 2009

El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:

DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLÍNICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTÍCULO 1º — Ámbito de aplicación. El ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonom-ía de la voluntad, la información y la documentación clínica, se rige por la presente ley.

Capítulo I: DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACIÓN CON LOS PROFESIONALES E INSTITU-CIONES DE LA SALUD

ARTICULO 2º — Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se tra-te, los siguientes:

a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;

b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud in-tervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes;

c) Intimidad. Toda actividad médico - asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsio-nes contenidas en la Ley Nº 25.326;

d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial compe-tente o autorización del propio paciente;

e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revo-car posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen dere-cho a intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre te-rapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud;

f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vin-culada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada in-formación.

g) Interconsulta Médica. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.


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Capítulo II: DE LA INFORMACIÓN SANITARIA

ARTÍCULO 3º — Definición. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

ARTÍCULO 4º — Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser brindada a terceras personas, con autorización del paciente.

En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la información a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el paciente, o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad.

Capítulo III: DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

ARTÍCULO 5º — Definición. Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad sufi-ciente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:

a) Su estado de salud;

b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos;

c) Los beneficios esperados del procedimiento;

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;

e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en re-lación con el procedimiento propuesto;

f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alterna-tivos especificados.

ARTÍCULO 6º — Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente.

ARTÍCULO 7º — Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito:

a) Internación;

b) Intervención quirúrgica;

c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;

d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley;

e) Revocación.

ARTÍCULO 8º — Exposición con fines académicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines académicos, con carácter previo a la realización de dicha exposición.

ARTICULO 9º — Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos:

a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública;


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b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del pacien-te, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales.

c) Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que es-tablezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo.

ARTICULO 10. — Revocabilidad. La decisión del paciente o de su representante legal, en cuanto a con-sentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las forma-lidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica.

En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indica-dos, el profesional actuante sólo acatará tal decisión si se mantienen las condiciones de salud del pacien-te que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisión debidamente fundada del profesional actuante se asentará en la historia clínica.

ARTICULO 11. — Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventi-vos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.

Capítulo IV: DE LA HISTORIA CLÍNICA

ARTICULO 12. — Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el docu-mento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

ARTICULO 13. — Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su inte-gridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.

ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento de-be suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.

ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que dis-ponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar:

a) La fecha de inicio de su confección;

b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;

c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;

d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinien-tes;

e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;

f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medi-camentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialis-


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tas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

g) Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artícu-lo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.

ARTICULO 16. — Integridad. Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en ca-da caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y se-llo del profesional actuante.

ARTICULO 17. — Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asis-tencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una "clave uniforme", la que deberá ser comunicada al mismo.

ARTICULO 18. — Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asis-tenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios pri-vados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y de-biendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, "Del depósito", y normas concordantes.

La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actua-ción registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.

ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clíni-ca:

a) El paciente y su representante legal;

b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;

c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de co-pia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus da-tos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.

ARTICULO 20. — Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de "habeas data" a fin de asegurar el acceso y obten-ción de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.

ARTICULO 21. — Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y


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responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdic-ción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 —Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas— y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

Capítulo V: DISPOSICIONES GENERALES

ARTICULO 22. — Autoridad de aplicación nacional y local. Es autoridad de aplicación de la presente ley en la jurisdicción nacional, el Ministerio de Salud de la Nación, y en cada una de las jurisdicciones provin-ciales y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la máxima autoridad sanitaria local.

Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que es materia del régimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso a la justicia.

ARTICULO 23. — Vigencia. La presente ley es de orden público, y entrará en vigencia a partir de los NO-VENTA (90) días de la fecha de su publicación.

ARTICULO 24. — Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los NOVENTA (90) días contados a partir de su publicación.

ARTICULO 25. — Comuníquese al Poder Ejecutivo.

DADA EN LA SALA DE SESIONES DEL CONGRESO ARGENTINO, EN BUENOS AIRES, A LOS VEIN-TIÚN DÍAS DEL MES DE OCTUBRE DEL AÑO DOS MIL NUEVE.

- REGISTRADA BAJO EL Nº 26.529 -

JULIO C. C. COBOS. - EDUARDO A. FELLNER. - Enrique Hidalgo. - Juan H. Estrada.


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ANEXO II SOLUCIONES INAUGURALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, OMS, 2007

SOLUCIÓN OPCIONES DE PROCEDIMIENTO

1) Medicamentos de aspecto o nombre parecido.

a) Revisión anual en busca de estos medicamentos; b) Implementación de protocolos clínicos que minimi-

cen sus riesgos; c) Evitar las prescripciones y órdenes ilegibles; d) Almacenamiento de medicamentos por orden no al-

fabético; utilización de almacenes automáticos; e) Técnicas de texto que minimicen el riesgo; f) Involucramiento de pacientes y familiares en la re-

ducción de los riesgos; g) Asignación de la responsabilidad de la gestión de

medicamentos a personal calificado.

2) Identificación del paciente. a) Comprometer al personal en la responsabilidad de la correcta identificación de los pacientes;

b) Utilizar al menos dos identificadores por paciente; c) Fomentar la participación del paciente; d) Fomentar etiquetado de los recipientes utilizados pa-

ra la sangre y demás muestras en presencia del pa-ciente.

e) Proporcionar protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente durante los procesos preanalíticos, analíticos y posanalíticos.

f) Proporcionar protocolos claros para el cuestiona-miento de los resultados de análisis u otros hallaz-gos cuando no coincidan con la historia clínica del paciente.

g) Prever controles y revisiones reiterados a fin de evi-tar la multiplicación automática de un error en el in-greso de datos a la computadora.

3) Comunicación durante los traspasos del paciente.

a) Implementar un enfoque estandarizado para la co-municación entre el personal en el momento del traspaso, los cambios de turno y entre distintas uni-dades de atención al paciente en el transcurso de la transferencia de un paciente.

b) Implementar sistemas que garanticen, en el momen-to del alta hospitalaria, que el paciente y su siguiente prestador de atención sanitaria obtengan la informa-ción clave referente a los diagnósticos al alta, los planes de tratamiento, los medicamentos y los resul-tados de las pruebas.

c) Incorporar capacitación sobre comunicación en el momento del traspaso en el plan de estudios y desa-rrollo profesional permanente para los profesionales de la atención sanitaria.

d) Fomentar la comunicación entre organizaciones que estén prestando atención al mismo paciente en for-ma paralela.

4) Realización del procedi-miento correcto en el lugar correcto del cuerpo.

a) Establecer este objetivo como prioridad de seguri-dad, que requiere liderazgo y la participación activa de todos los facultativos de primera línea y demás trabajadores de la atención sanitaria.

b) Contar con protocolos implementados que: i) Prevean la verificación, previamente al proce-dimiento, del paciente, del procedimiento y del sitio deseados, y, si correspondiera, de cual-quier implante o prótesis.

ii) Exijan a la persona que realice el procedi-miento que marque inequívocamente el sitio


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de la operación, con participación del pa-ciente, a fin de identificar correctamente el lu-gar donde se desea hacer la incisión o la in-serción.

iii) Exijan la realización de una instancia inmedia-tamente previa al comienzo del procedimien-to, donde se reúna todo el personal partici-pante (y el anestesista relacionado), para es-tablecer el posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones, el procedimiento, el lu-gar y, según corresponda, cualquier implante o prótesis.

5) Control de las soluciones concentradas de electroli-tos.

a) Contar con sistemas y procesos implementados en los que:

i) Las prácticas seguras con cloruro de potasio y otras soluciones concentradas de electróli-tos sean una prioridad, y donde la evaluación de riesgos efectiva de la organización se ocu-pe de estas soluciones.

ii) El cloruro de potasio se trate como una sus-tancia controlada, incluyendo los requisitos que restringen la orden y establecen los re-quisitos de almacenamiento y documentación.

iii) Lograr la eliminación de las soluciones con-centradas de electrólitos de todas las unida-des de enfermería, y que esas soluciones se almacenen únicamente en áreas especializa-das de preparación farmacéutica o bajo llave. Los viales de potasio, si se guardaran en un área de atención especializada a pacientes, deben estar etiquetados en forma individual con una etiqueta fosforescente visible a modo de advertencia, que diga DEBE SER DILUI-DO.

iv) Cuando no haya un farmacéutico o un área de preparación farmacéutica disponible para almacenar y preparar estas soluciones, úni-camente una persona capacitada y calificada (médico, enfermero, técnico farmacéutico) preparará las soluciones.

v) Luego de la preparación de la solución tenga lugar una verificación independiente de la so-lución de electrólitos por parte de una segun-da persona capacitada y calificada. La organi-zación debe establecer una lista de verifica-ción para ser usada en la verificación inde-pendiente. Los puntos de la lista de verifica-ción deben incluir cálculos de concentración, velocidades de la bomba de infusión y las co-nexiones adecuadas de la vía.

vi) Se colocará una etiqueta que diga CUIDADO – ALTO RIESGO a la solución preparada an-tes de su administración.

vii) Se utilice una bomba de infusión para admi-nistrar soluciones concentradas. Si no hubiera disponibilidad, se tendrá en cuenta el uso de otros dispositivos, como un equipo buretrol para administración (una sonda con un re-ceptáculo en línea que limita el volumen que fluirá hacia el paciente), pero las infusiones de soluciones concentradas deberán controlarse a menudo.

viii) Una infraestructura de seguridad organizativa


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respalde la capacitación de personas califica-das mediante normas, procedimientos, me-jores prácticas y renovaciones anuales de certificaciones.

ix) Las órdenes del médico incluyan la velocidad de infusión de estas soluciones.

6) Asegurar la precisión de la medicación en las transi-ciones asistenciales.

a) Implementar sistemas estandarizados para reunir y documentar información sobre todos los medicamen-tos que actualmente toma cada paciente y propor-cionar la lista de medicamentos resultante al o a los profesionales receptores en cada punto de transición asistencial (admisión, transferencia, alta, consulta ambulatoria). La información que se sugiere reunir incluye:

i) Medicamentos recetados y sin receta (de ven-ta libre), vitaminas, complementos nutriciona-les, alimentos potencialmente interactivos, preparaciones herbales y drogas ilegales.

ii) La dosis, frecuencia, vía de administración y hora de la última dosis, según corresponda. Siempre que sea posible, validación de la lista de medicamentos en el domicilio con el pa-ciente y determinación del nivel actual de cumplimiento del paciente con la administra-ción recetada.

iii) La o las fuentes de los medicamentos del pa-ciente. Según corresponda, participación del o de los farmacéuticos de la comunidad del pa-ciente o del o de los prestadores de atención primaria para la recolección y validación de la información de medicamentos domiciliarios.

b) Contar con normas y procedimientos claros imple-mentados que requieran:

i) Que la lista de medicamentos actuales del paciente se exhiba sistemáticamente en un mismo lugar, bien visible de la historia del pa-ciente, para que los profesionales actuantes puedan acceder a ella fácilmente.

ii) El uso de la lista de medicamentos en el do-micilio como referencia al ordenar medica-mentos en el momento de indicar tratamiento en ambulatorio o a la admisión para interna-ción.

iii) La conciliación de medicamentos (es decir, la comparación de la lista de medicamentos del paciente con los medicamentos que se están ordenando, a fin de identificar omisiones, du-plicaciones, contradicciones entre los medi-camentos del paciente y las afecciones, erro-res de administración y posibles interaccio-nes) dentro de marcos de tiempo específicos (por ej., dentro de las 24 horas posteriores a la admisión; marcos de tiempo más breves para medicamentos de alto riesgo, variacio-nes de dosificación potencialmente graves y/o futuras horas de administración).

iv) Un proceso de actualización de la lista, a me-dida que se emiten nuevas órdenes, para re-flejar todos los medicamentos que toma el pa-ciente actualmente, incluyendo todo medica-mento autoadministrado traído a la organiza-ción por el paciente.

v) Un proceso para asegurar que, en el momen-to del alta, la lista de medicamentos del pa-ciente esté actualizada para que incluya todos los medicamentos que el paciente deberá to-mar luego del alta, incluidos los nuevos y los que se sigan tomando, y los medicamentos “en el domicilio” que se hayan dejado de to-mar y que ahora se vayan a tomar nuevamen-te. La lista debe comunicarse al o a los si-


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guientes prestadores de atención, y también deberá ser entregada al paciente como parte de las instrucciones al alta. Lo ideal sería que los pacientes desecharan los medicamentos que no seguirán tomando.

vi) Asignación clara de roles y responsabilidades para todos los pasos del proceso de concilia-ción de medicamentos a personas calificadas, dentro de un contexto de responsabilidad compartida. Los mismos pueden incluir al prestador de atención primaria del paciente, otros médicos, enfermeros, farmacéuticos y demás profesionales sanitarios. Las califica-ciones de las personas responsables deberán ser determinadas por la organización de aten-ción sanitaria, dentro de los límites estableci-dos por las leyes y reglamentaciones corres-pondientes.

vii) Acceso a la información relevante y a la opi-nión de un farmacéutico en cada paso del proceso de conciliación, hasta donde sea po-sible.

c) Incorporar capacitación sobre procedimientos de conciliación de medicamentos en el plan de estudios, orientación y desarrollo profesional permanente de los profesionales asistenciales.

7) Evitar los errores de co-nexión de catéteres y tu-bos.

a) Contar con sistemas y procedimientos implementa-dos que:

i) Enfaticen al personal no clínico, a los pacien-tes y a los familiares que jamás deben conec-tar ni desconectar dispositivos. Siempre de-berán solicitar ayuda al personal clínico.

ii) Requieran el etiquetado de catéteres de alto riesgo (por ej., arteriales, epidurales, intrate-cales). Para estas aplicaciones debe evitarse el uso de catéteres con puertos de inyección.

iii) Exijan que los profesionales revisen el trayec-to de todas las líneas desde su origen hasta el puerto de conexión, verificando los acopla-mientos antes de hacer cualquier conexión o reconexión, o administrar medicamentos, so-luciones u otros productos.

iv) Incluyan un proceso estandarizado de conci-liación de líneas como parte de las comunica-ciones de traspaso. Esto debe involucrar vol-ver a verificar las conexiones de los tubos y el rastreo de todos los tubos y catéteres del pa-ciente hasta sus orígenes cuando el paciente llegue a un nuevo entorno o servicio y en los cambios de turno del personal.

v) Prohíban el uso de jeringas de conexión tipo Luer® estándar para la administración de me-dicamentos orales o alimentos por sonda.

vi) Prevean pruebas de aceptación y evaluacio-nes de riesgo (modo a prueba de fallos y aná-lisis de efectos, etc.) para identificar el poten-cial de conexiones incorrectas al comprar nuevos catéteres y tubos.

b) Incorporar capacitación permanente sobre los peli-gros de conectar mal tubos y dispositivos para todo el equipo asistencial.

c) Adquirir tubos y catéteres diseñados para mejorar la seguridad y evitar conexiones incorrectas con otros


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dispositivos.

8) Usar una sola vez los dis-positivos de inyección.

a) Normatizar la utilización única de los dispositivos de inyección como prioridad de seguridad con liderazgo y participación activa de todos los integrantes del equipo asistencial.

b) Elaborar programas de capacitación y recursos de información permanentes para trabajadores de aten-ción sanitaria que se ocupen de:

i) Los principios de control de infecciones, prácticas de inyección seguras y manejo de desechos punzocortantes.

ii) La efectividad de los medicamentos no inyec-tables.

iii) La educación de los pacientes y de sus fami-lias respecto a las alternativas del uso de me-dicamentos inyectables (por ej., orales).

iv) Nuevas tecnologías de inyección (por ej., sis-temas “sin agujas”).

c) Evaluar y medir la efectividad de la capacitación de los trabajadores de atención sanitaria sobre seguri-dad de las inyecciones.

d) Proporcionar a los pacientes y a sus familias educa-ción sobre:

i) Modalidades de tratamiento que sean tan efectivas como las inyecciones, a fin de redu-cir el uso de inyecciones.

ii) Transmisión de agentes patógenos a través de la sangre.

iii) Prácticas seguras de inyección.

e) Identificar e implementar prácticas de manejo seguro de desechos.

f) Promover las prácticas seguras como una actividad planificada y presupuestada que incluya la obtención de equipo.

g) Tener en cuenta específicamente la implementación de sistemas “sin agujas”.

9) Mejorar la higiene de las manos para prevenir las in-fecciones asociadas al cui-dado de la salud.

a) Promover la observancia de la higiene de las manos como prioridad del establecimiento (requiere apoyo de los líderes, apoyo administrativo y recursos económicos).

b) Adoptar las nueve recomendaciones de las Directri-ces de la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria (borrador avanzado), en especial lo relativo a la implementación de estrategias multi-disciplinarias y multimodales de mejora de la higiene de las manos:

i) Abastecimiento de lociones sanitarias para las manos con base de alcohol, fácilmente acce-sibles, en el punto de atención a los pacien-tes.

ii) Acceso a un suministro de agua seguro y con-tinuo en todas las llaves/grifos, y las instala-ciones necesarias para llevar a cabo la higie-ne de las manos.

iii) Educación de los trabajadores de la atención sanitaria sobre las técnicas correctas de la higiene de las manos.

iv) Exhibición de recordatorios que promuevan la higiene de las manos en el lugar de trabajo.

v) Medición del cumplimiento de higiene de las manos a través de controles de observación y retroalimentación del desempeño a los traba-jadores de la atención sanitaria.

c) Donde no haya lociones con base de alcohol dispo-nibles, o donde sean demasiado costosas, es preci-so tener en cuenta la producción local, utilizando la fórmula recomendada para antisepsia de las manos de la OMS: guía para la producción local.


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ANEXO III Se transcribe el texto publicado por la Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable de la Nación en su página web: 32Thttp://www.ambiente.gov.ar/?idseccion=2232T

Unidad de Residuos Peligrosos - Dirección Nacional de Gestión Ambiental - Subsecretaría de Planifica-ción, Ordenamiento y Calidad Ambiental - Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable - Ministerio de Salud y Ambiente - Argentina - Septiembre 2005.

¿Por qué continúa vigente la Ley 24.051?

En diciembre de 1991 se sancionó la Ley Nº 24.051, primera norma a nivel nacional de residuos peligro-sos, la que fue reglamentada por el Decreto Nº 831/93. La misma, creó el Registro Nacional de Genera-dores y Operadores de Residuos Peligrosos y estableció, como Autoridad de Aplicación, al organismo de más alto nivel con competencia en el área de la política ambiental que determine el Poder Ejecutivo. Por el citado Decreto Reglamentario dicho organismo es la actual Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sus-tentable del Ministerio de Salud y Ambiente.

En septiembre de 2002, se sancionó la Ley Nº 25.612 de Presupuestos Mínimos para la Gestión de los Residuos Industriales y de Actividades de Servicio, que si bien contiene una estructura y naturaleza dife-rente a la Ley 24.051, regula la misma actividad de generación, transporte, tratamiento y disposición final de residuos peligrosos o provenientes de la industria y de actividades de servicio.

Esta norma constituye un nuevo marco legal, bajo el esquema de Presupuestos Mínimos de Protección Ambiental establecido por la Constitución Nacional reformada en 1994, tendiente a reemplazar una Ley de adhesión nacional sobre residuos peligrosos, y es comprensiva de una gama mayor de residuos, al in-cluir los generados por las actividades de servicios, pero excluyendo a los patológicos.

Para que se opere el traspaso normativo, la nueva ley establece expresamente una cláusula de transición en su artículo 60, que dispone:

“Derogase la ley 24.051 y toda norma o disposición que se oponga a la presente. Hasta tanto se sancione una ley específica de presupuestos mínimos sobre gestión de residuos patológicos, se mantendrá vigente lo dispuesto en la Ley 24.051 y sus anexos, respecto de la materia. Asimis-mo, hasta que la reglamentación establezca la creación de los diferentes registros determinados por la presente, se mantendrán vigentes los anexos y registros contenidos en dicha ley”.

El primer párrafo del Artículo 60 de la Ley Nº 25.612 (derogatorio de la Ley 24.051), fue vetado por el De-creto Nº 1343/02 (B.O. 29/07/02).

Las condiciones establecidas por el Artículo 60, párrafo 2º y 3º, de la Ley Nº 25.612, aún no se han con-cretado, y a tal circunstancia debe sumarse la falta de reglamentación de dicha ley, lo cual no contribuye a su operatividad, ya que el legislador trasladó a la reglamentación el establecimiento y concertación de los Niveles de Riesgo de dicha Ley, los que constituyen un eje central de la misma.

Por lo tanto, y pese a la coexistencia normativa de ambas regulaciones, hasta que no se concreten las condiciones establecidas por el Art. 60 de la Ley Nº 25.612, y se derogue el veto contenido en el Decreto Nº 1343/02, se considera operativa y ultra-activamente vigente a la Ley Nº 24.051.

http://www.ambiente.gov.ar/?idseccion=22

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