MANUAL DE NEUROCIRUGIA

1. ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 1.1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

El sistema nervioso central (Figura 1) es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estímulos por segundo que procesa y memoriza continuamente, adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas. Está constituido por ocho partes principales (Figura 2).

Encéfalo anterior que se subdivide en dos partes: Hemisferios cerebrales Diencéfalo (tálamo e hipotálamo)

Tronco encefálico Mesencéfalo Protuberancia Bulbo raquídeo

Cerebelo

Médula espinal

A menudo, el encéfalo se divide en tres grandes regiones: el prosencéfalo (diencéfalo y hemisferios cerebrales), el meséncefalo y el rombencéfalo (bulbo raquídeo, protuberancia y cerebelo). Todo el neuroeje está protegido por estructuras óseas (cráneo y columna vertebral) y por tres membranas denominadas meninges. Las meninges envuelven por completo el neuroeje, interponiéndose entre este y las paredes óseas y se dividen en encefálicas y espinales. De afuera hacia adentro, las meninges se denominan duramadre, aracnoides y piamadre.

Figura 1. Sistema Nervioso Central

Figura 2. Divisiones principales del Sistema Nervioso Central

1.1.2 DURAMADRE

La más externa, la duramadre, es dura, fibrosa y brillante. Envuelve completamente el neuroeje desde la bóveda del cráneo hasta el conducto sacro. Se distinguen dos partes:

Duramadre craneal: está adherida a los huesos del cráneo emitiendo prolongaciones que mantienen en su lugar a las distintas partes del encéfalo y contiene los senos venosos, donde se recoge la sangre venosa del cerebro. Los tabiques que envía hacia la cavidad craneana dividen esta en diferentes celdas:

Tentorio o tienda del cerebelo: un tabique transversal tendido en la parte posterior de la cavidad craneal que separa la fosa cerebral de la fosa cerebelosa. En el centro y por delante delimita el foramen oval de Pacchioni, una amplia abertura a través de la cual pasa el mesencéfalo Por detrás, a lo largo de su inserción craneal corren las porciones horizontales de los senos laterales.

Figura 3. Tienda del Cerebelo

La hoz del cerebro: un tabique vertical y medio que divide la fosa cerebral en dos mitades (*). Presenta una curvatura mayor en cuyo espesor corre el seno sagital superior y una porción rectilína que se une a la tienda del cerebelo a lo largo de su línea medio por la que corre el seno recto.

Figura 4. Hoz del Cerebro

Tienda de la hipófisis: que separa la celda hipofisiaria (un estrecho espacio situado sobre la silla turca del esfenoides y ocupada por la hipófisis) de la celda cerebral

La hoz del cerebelo: que separa los dos hemisferios cerebelosos. Duramadre espinal: encierra por completo la médula espinal. Por arriba, se adhiere al agujero occipital y por abajo termina a nivel de las vertebras sacras formando un embudo, el cono dural. Está separada de las paredes del conducto vertebral por el espacio epidural, que está lleno de grasa y recorrido por arteriolas y plexos venosos

1.1.3 ARACNOIDES

La intermedia, la aracnoides, es una membrana transparente que cubre el encéfalo laxamente y no se introduce en las circunvoluciones cerebrales. Está separada de la duramadre por un espacio virtual (o sea inexistente) llamado espacio subdural.

1.1.4 PIAMADRE

Membrana delgada, adherida al neuroeje, que contiene gran cantidad de pequeños vasos sanguíneos y linfáticos y está unida íntimamente a la superficie cerebral.

En su porción espinal forma tabiques dentados dispuestos en festón, llamados ligamentos dentados. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo que contiene el líquido cefalorraquídeo y que aparece atravesado por un gran número de finas trabéculas.

Figura 5. Senos Venosos de la Duramadre en la base del Cráneo

1.1.5 ANATOMIA DEL ENCEFALO

Desde el exterior, el encéfalo aparece dividido en tres partes distintas pero conectadas:

Cerebro: la mayor parte del encéfalo

Cerebelo

Tronco del encéfalo

Figura 6. Cerebro

Figura 7. Cerebelo

Figura 8. Tronco del encéfalo

El término tronco, o tallo del encéfalo, se refiere a todas las estructuras que hay entre el cerebro y la médula espinal, esto es, el mesencéfalo o cerebro medio, el puente o protuberancia y el bulbo raquídeo o médula oblongada

El encéfalo está protegido por el Cráneo y, además, cubierto por las meninges.

1.1.6 CEREBRO

Constituye la masa principal del encéfalo y es lugar donde llegan las señales procedentes de los órganos de los sentidos, de las terminaciones nerviosas nociceptivas y propioceptivas. Se desarrolla a partir del telencéfalo. El cerebro procesa toda la información procedente del exterior y del interior del cuerpo y las almacena como recuerdos. Aunque el cerebro sólo supone un 2% del peso del cuerpo, su actividad metabólica es tan elevada que consume el 20% del oxígeno. Se divide en dos hemisferios cerebrales, separados por una profunda fisura, pero unidos por su parte inferior por un haz de fibras nerviosas de unos 10 cm llamado cuerpo calloso, que permite la comunicación entre ambos. Los hemisferios suponen cerca del 85% del peso cerebral y su gran superficie y su complejo desarrollo justifican el nivel superior de inteligencia del hombre si se compara con el de otros animales.

Los ventrículos son dos espacios bien definidos y llenos de líquido que se encuentran en cada uno de los dos hemisferios. Los ventrículos laterales se conectan con un tercer ventrículo localizado entre ambos hemisferios, a través de pequeños orificios que constituyen los agujeros de Monro o forámenes interventriculares. El tercer ventrículo desemboca en el cuarto ventrículo, a través de un canal fino llamado acueducto de Silvio. El líquido cefalorraquídeo que circula en el interior de estos ventrículos y además rodea al sistema nervioso central sirve para proteger la parte interna del cerebro de cambios bruscos de presión y para transportar sustancias químicas.

Este líquido cefalorraquídeo se forma en los ventrículos laterales, en unos entramados vasculares que constituyen los plexos coroideos.

En cada hemisferio se distingue:

La corteza cerebral o sustancia gris, de unos 2 ó 3 mm de espesor, formada por capas de células amielínicas (sin vaina de mielina que las recubra). Debido a los numerosos pliegues que presenta, la superficie cerebral es unas 30 veces mayor que la superficie del cráneo. Estos pliegues forman las circunvoluciones cerebrales, surcos y fisuras y delimitan áreas con funciones determinadas, divididas en cinco lóbulos. Cuatro de los lóbulos se denominan frontal, parietal, temporal y occipital. El quinto lóbulo, la ínsula, no es visible desde fuera del cerebro y está localizado en el fondo de la cisura de Silvio. Los lóbulos frontal y parietal están situados delante y detrás, respectivamente, de la cisura de Rolando. La cisura parieto-occipital separa el lóbulo parietal del occipital y el lóbulo temporal se encuentra por debajo de la cisura de Silvio.

La sustancia blanca, mas interna constituida sobre todo por fibras nerviosas amielínicas que llegan a la corteza

Desde del cuerpo calloso, miles de fibras se ramifican por dentro de la sustancia blanca. Si se interrumpen los hemisferios se vuelven funcionalmente independientes

El diencéfalo origina el tálamo y el hipotálamo:

Tálamo:

Esta parte del diencéfalo consiste en dos masas esféricas de tejido gris, situadas dentro de la zona media del cerebro, entre los dos hemisferios cerebrales. Es un centro de integración de gran importancia que recibe las señales sensoriales y donde las señales motoras de salida pasan hacia y desde la corteza cerebral. Todas las entradas sensoriales al cerebro, excepto las olfativas, se asocian con núcleos individuales (grupos de células nerviosas) del tálamo.

Hipotálamo:

El hipotálamo está situado debajo del tálamo en la línea media en la base del cerebro. Está formado por distintas regiones y núcleos hipotalámicos encargados de la regulación de los impulsos fundamentales y de las condiciones del estado interno de organismo (homeostasis, nivel de nutrientes, temperatura). El hipotálamo también está implicado en la elaboración de las emociones y en las sensaciones de dolor y placer. En la mujer, controla el ciclo menstrual.

El hipotálamo actúa también como enlace entre el sistema nervioso central y el sistema endocrino. En efecto, tanto el núcleo supraóptico como el núcleo paraventricular y la eminencia mediana están constituídas por células neurosecretoras que producen hormonas que son transportadas hasta la neurohipófisis a lo largo de los axones del tracto hipotálamo-hipofisiario. Allí se acumulan para ser excretadas en la sangre o para estimular células endocrinas de la hipófisis.

1.1.7 CEREBELO

El cerebelo (metencéfalo) es un órgano presente en todos los vertebrados, pero con diferentes grados de desarrollo: muy reducido en los peces, reptiles y pájaros, alcanza su máximo desarrollo en los primates y en el hombre.

Ocupa las fosas occipitales inferiores y, por arriba, está cubierto por una lámina fibrosa, dependiente de la duramadre, llamada tienda del cerebelo, que lo separa de los lóbulos occipitales del cerebro. Por delante, se halla conectado al tronco del encéfalo mediante tres pares de cordones blancos, los pedúnculos cerebelosos superiores, medios e inferiores que, alejándose del hilio del cerebelo, llegan respectivamente al mesencéfalo, a la protuberancia y al bulbo. Tiene forma de elipsoide aplanado en sentido vertical, con un diámetro transversal de unos 9 cm., anteroposterior de unos 6 cm., y vertical de unos 5 cm. Está formado esencialmente por tres partes: una central, llamada lóbulo medio, y dos laterales, que constituyen los lóbulos laterales o hemisferios cerebelosos. En la superficie inferior del cerebelo, el vermis cerebeloso presenta anteriormente una eminencia redondeada, llamada úvula. Para poder observar por completo la superficie inferior del vermis cerebeloso, hay que separar los dos lóbulos de los hemisferios cerebelosos, llamados amígdalas que, al estar adosados al vermis, lo esconden en parte. Por delante de las amígdalas se encuentran dos lobulillos llamados flóculos. La superficie externa del cerebelo no es lisa, sino que está interrumpida por numerosos surcos que dividen a cada lóbulo en muchos lobulillos (lóbulo de la amígdala, del flóculo, lóbulo cuadrado, etc.); otros más numerosos y menos profundos, son las láminas del cerebelo que dan a la superficie un característico aspecto estriado

Como las demás partes del neuroeje, el cerebelo está formado por la sustancia blanca y la sustancia gris.

La sustancia blanca, formada por haces de fibras mielínicas (la fibra mielínica es el cilindroeje de una célula nerviosa, revestido de una vaina de mielina), está dispuesta en el centro del órgano, donde constituye el cuerpo o centro medular irradiando hacia la periferia por medio de innumerables prolongaciones que constituyen el eje de cada lobulillo y de las láminas. Esta disposición de la sustancia blanca se conoce como arbol de la vida.

La sustancia gris, constituida fundamentalmente por las células nerviosas y sus prolongaciones carentes de capa de mielina, está dispuesta principalmente en la periferia, donde forma la corteza cerebelosa, y se encuentra también, en menor proporción, en el seno del centro medular, donde forma los llamados núcleos centrales; éstos, en número de cuatro por cada lado, se denominan: núcleo dentado, núcleo emboliforme, núcleo globuloso y núcleo tegmental. De estos núcleos se originan principalmente los tractos que salen del cerebelo a través de sus pedúnculos, dirigiéndose a otras partes del sistema nervioso

La corteza cerebelosa tiene un espesor de 1 mm. Se distinguen dos capas bien diferenciadas: una externa, de color gris claro, llamada capa molecular, y otra interna, de color amarillo rojizo, denominada capa granulosa; entre éstas se interpone una delgada capa constituida por gruesas células nerviosas, de aspecto bastante característico: las células de Purkinje

La capa molecular está formada por numerosas fibras, entre las cuales se encuentran las células en cesta, así llamadas porque su cilindroeje, que tiene un curso horizontal, emite ramas colaterales que descienden hacia las celulas de Purkinje y se ramifican a su alrededor, formando una especie de nido o cesta. A la capa molecular llegan numerosas fibras trepadoras, procedentes, a través de la sustancia blanca, de otras partes del neuroeje, y que terminan adhiriéndose íntimamente a las dendritas de las células de Purkinje.

La capa media, o de las células de Purkinje, se caracteriza por sus notables dimensiones y por el aspecto de sus celulas. Éstas tienen forma de pera, con el polo más grueso vuelto hacia dentro y el delgado dirigido hacia fuera. Del polo externo parten dos o tres gruesas dendritas que se ramifican repetidamente, dando origen a una. rica arborización, cuyas ramas están dispuestas en el mismo plano; del polo interno parte un cilindroeje que se reviste con una vaina de mielina y desciende a la sustancia blanca, llegando hasta los núcleos centrales del cerebelo.

La capa granulosa está formada, sobre todo, por pequeños elementos, llamados gránulos, muy densificados, provistos de cuatro o cinco cortas dendritas y de un cilindroeje que asciende hacia la capa externa, donde se divide en T: sus ramas de división se relacionan con las arborizaciones dendríticas de numerosas células de Purkinje. Procedentes de otras partes del neuroeje, desde la sustancia blanca, llegan hasta la capa granulosa unas fibras, llamadas musgosas, porque terminan con unas características expansiones en forma de plumero.

El cerebelo resulta esencial para coordinar los movimientos del cuerpo. Es un centro reflejo que actúa en la coordinación y el mantenimiento del equilibrio. El tono del músculo voluntario, como el relacionado con la postura y con el equilibrio, también es controlado por esta parte del encéfalo. Así, toda actividad motora, desde jugar al fútbol hasta tocar el violín, depende del cerebelo.

Figura 9. Cerebelo

1.1.8 TRONCO DEL ENCÉFALO

El tronco del encéfalo está dividido anatómicamente en: mesencéfalo o cerebro medio, la protuberancia y el bulbo raquídeo. El mesencéfalo se compone de tres partes.

- La primera consiste en los pedúnculos cerebrales, sistemas de fibras que conducen los impulsos hacia, y desde, la corteza cerebral.

- La segunda la forman los tubérculos cuadrigéminos, cuatro cuerpos a los que llega información visual y auditiva.

- La tercera parte es el canal central, denominado acueducto de Silvio, alrededor del cual se localiza la sustancia gris. La sustancia negra también aparece en el mesencéfalo, aunque no es exclusiva de éste. Contiene células que secretan dopamina. Los núcleos de los pares de nervios craneales tercero y cuarto (III y IV) también se sitúan en el mesencéfalo

Protuberancia o puente

Situada entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo, está localizada enfrente del cerebelo. Consiste en fibras nerviosas blancas transversales y longitudinales entrelazadas, que forman una red compleja unida al cerebelo por los pedúnculos cerebelosos medios. Este sistema intrincado de fibras conecta el bulbo raquídeo con los hemisferios cerebrales. En la protuberancia se localizan los núcleos para el quinto, sexto, séptimo y octavo (V, VI, VII y VIII) pares de nervios craneales.

Bulbo raquídeo o médula oblongada

Situado entre la médula espinal y la protuberancia, el bulbo raquídeo (mielencéfalo) constituye en realidad una extensión, en forma de pirámide, de la médula espinal. El origen de la formación reticular, importante red de células nerviosas, es parte primordial de esta estructura. El núcleo del noveno, décimo, undécimo y duodécimo (IX, X, XI y XII) pares de nervios craneales se encuentra también en el bulbo raquídeo. Los impulsos entre la médula espinal y el cerebro se conducen a través del bulbo raquídeo por vías principales de fibras nerviosas tanto ascendentes como descendentes. También se localizan los centros de control de las funciones cardiacas, vasoconstrictoras y respiratorias, así como otras actividades reflejas, incluido el vómito. Las lesiones de estas estructuras ocasionan la muerte inmediata.

Figura 10. Tronco del Encéfalo

1.1.9 MÉDULA ESPINAL

Es la parte del sistema nervioso contenida dentro del canal vertebral. En el ser humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa.

Por encima del foramen magnum, en la base del cráneo, se continúa con el bulbo raquídeo. Igual que el encéfalo, la médula está encerrada en una funda triple de membranas, las meninges: la duramadre espinal o membrana meníngea espinal (paquimeninge), la membrana aracnoides espinal y la piamadre espinal. Estas dos últimas constituyen la leptomeninge.

La médula espìnal está dividida de forma parcial en dos mitades laterales por un surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior; de cada lado de la médula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno de los cuales tiene una raíz anterior y otra posterior.

Los nervios espinales se dividen en:

nervios cervicales: existen 8 pares denominados C1 a C8

nervios torácicos: existen 12 pares denominados T1 a T2

nervios lumbares: existen 5 pares llamados L1 a L5

nervios sacros: existen 5 pares, denominados S1 a S5

nervios coccígeos: existe un par

Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al descender por el último tramo de la columna vertebral.

La médula espinal es de color blanco, más o menos cilíndrica y tiene una longitud de unos 45 cm. Tiene una cierta flexibilidad, pudiendo estirarse cuando se flexiona la columna vertebral. Esta constituída por sustancia gris que, a diferencia del cerebro se dispone internamente, y de sustancia blanca constituìda por haces de fibras mielínicas de recorrido fundamentalmente longitudinal.

La médula espinal transmite los impulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos descendentes desde el cerebro hacia el resto del cuerpo. Transmite la información que le llega desde los nervios periféricos procedentes de distintas regiones corporales, hasta los centros superiores. El propio cerebro actúa sobre la médula enviando impulsos. La médula espinal también transmite impulsos a los músculos, los vasos sanguíneos y las glándulas a través de los nervios que salen de ella, bien en respuesta a un estímulo recibido, o bien en respuesta a señales procedentes de centros superiores del sistema nervioso central.

Figura 10. Columna Vertebral y Medula Espinal

1.1.10 CLASIFICACIÓN DE LOS NERVIOS

Los nervios se clasifican según el tipo de impulsos que transporta:

nervio sensitivo somático: nervio que recoge impulsos sensitivos relativos a la llamada «vida de relación», es decir, no referentes a la actividad de las vísceras;

nervio motor somático: un nervio que transporta impulsos motores a los músculos voluntarios;

nervio sensitivo visceral: un nervio que recoge la sensibilidad de las vísceras;

nervio elector visceral: un nervio que transporta a las vísceras impulsos motores, secretores, etc.

Además, los nervios que desarrollan una sola de las cuatro funciones relacionadas más arriba se llaman nervios puros, mientras que los que son simultáneamente sensitivos somáticos y motores somáticos (o que son también simultáneamente somáticos y viscerales) se llaman nervios mixtos.

Sin embargo, la nomenclatura de los nervios se ha establecido en función del.territorio en el que se distribuyen: habrá, así, por ejemplo, nervios musculares y nervios cutáneos. Los nervios musculares penetran en los músculos estriados, llevando esencialmente fibras motoras. Cada fibra se divide, en el interior del músculo, en muchas ramitas, y cada una de ellas llega a la placa motriz de una fibra muscular. El conjunto de fibras musculares inervadas por una sola fibra nerviosa se denomina unidad motora de Sherrington

Por su parte los nervios cutáneos son los que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad de ésta. Cada nervio cutáneo se distribuye en una cierta zona de piel, llamada dermatoma.

1.1.11 PLEXOS NERVIOSOS

A nivel de las extremidades, las ramas anteriores de los nervios espinales forman unas complejas redes nerviosae, llamadas plexos, en la cual se intercambian fibras nerviosas. De cada uno de estos plexos resultan los troncos nerviosos que se extienden luego periféricamente y que poseen unas fibras nerviosas que derivan de diferentes nervios espinales

Plexo cervical: Las ramas anteriores de los cuatro nervios cervicales C1 a C4 se unen en el plexo cervical, situado en el cuello. Por su parte, la rama anterior del C5 sirve de puente entre el plexo cervical y el plexo braquial. Del plexo cervical derivan los siguientes nervios:

nervio occipital menor nervio auricular mayor nervio transverso del cuello, nervios supraclaviculares nervio frénico y las raíces del asa cervical profunda

Plexo braquial: Las raíces anteriores de los nervios espinales C5 a C8 y T1 forman el plexo braquial. Se extiende hacia abajo y lateralmente a cada lado desde la cuarta vértebral cervical hasta la primera vértebra torácica (*). Pasa por encima de la primera costilla y por debajo de la clavícula entrando en la axila.

El plexo braquial inerva los hombros y miembros superiores. Del plexo braquial salen cinco nervios importantes (*) :

nervio axilar nervio musculocutáneo nervio radial nervio mediano nervio cubital

Algunos lo dividen en dos partes: la parte supraclavicular y la parte infraclavicular

Plexo lumbosacro: El plexo lumbosacro está formado por las ramas anteriores de los nervios espinales lumbares y del sacro. Sus ramas aportan la inervación sensorial y motora a los miembros inferiores. Las rams L1-L3 forman el plexo lumbar cuyas raíces se encuentran entre el musculo psoas.

El plexo lumbar origina los siguientes nervios:

nervio obturador nervio femoral

Por su parte, el plexo sacro da origen a los siguientes nervios:

nervio ciático nervio peronela común nervio tibial nervios glúteos superior e inferior nervio pudendo y nervios perineales

1.1.12 SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO O AUTÓNOMO (SNA)

El sistema nerviosos autónomo regula la actividad de los músculos lisos, del corazón y de algunas glándulas. Casi todos los tejidos del cuerpo estan inervados por fibras nerviosas del sistema nervioso autónomo, distinguiéndose dos tipos de fibras: las viscerosensitivas (aferentes) y las visceromotoras y secretoras (eferentes). Las neuronas de las fibras sensitivas se reunen en los ganglios espinales, mientras que las fibras eferentes forman grupos esparcidos por todo el cuerpo, en los llamados ganglios autonómicos. Estos ganglios dividen las vías nerviosas en dos secciones denominadas pre-gangliónicas y post-ganglionicas, siendo diferentes las fibras que constituyen dichas vías. Las fibras pregangliónicas son fibras mielinizadas, mientras que las fibras postgangliónicas son amielínicas.

La función del sistema nervioso autónomo es la regular la función de los órganos, según cambian las condiciones medioambientales. Para ello, dispone de dos mecanismos antagónicos, el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso parasimpático

El sistema nervioso simpático es estimulado por el ejercicio físico ocasionando un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, dilatación de las pupilas, aumento de la perspiración y erizamiento de los cabellos. Al mismo tiempo, se reduce la actividad peristáltica y la secreción de las glándulas intestinales. El sistema nervioso simpatático es el responsable del aumento de la actividad en general del organismo en condiciones de estrés.

Por su parte, el sistema nervioso parasimpático, cuando predomina, reduce la respiración y el ritmo cardiaco, estimula el sistema gastrointestinal incluyendo la defecación y la producción de orina y la regeneración del cuerpo que tiene lugar durante el sueño.

En resumen, el sistema nervioso autónomo consiste en un complejo entramado de fibras nerviosas y ganglios que llegan a todos los órganos que funcionan de forma independiente de la voluntad. En un gran número de casos, los impulsos nerviosos de este sistema no llegan al cerebro, sino que es la médula espinal la que recibe la señal aferente y envía la respuesta

1.1.12.1 SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

Las fibras preganglionares de la división simpática se originan de los niveles torácico y lumbar de la médula espinal y casi inmediatamente terminan en ganglios situados en la proximidad de la médula espinal. Por lo tanto, en este sistema las fibras pregangliónicas son cortas, mientras que las posgangliónicas que contactan con los órganos son largas. El simpático es especialmente importante durante situaciones de emergencia y se asocia con la respuesta de lucha o huida. Por ejemplo inhibe el tracto digestivo, pero dilata las pupilas, acelera la frecuencia cardiaca, y respiratoria.

1.1.12.2 SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

Está formado por pares craneales incluyendo el nervio vago y fibras originadas de niveles sacros de la médula espinal. Por lo tanto, este sistema frecuentemente se denomina la porción craneosacra del SNA. En la división parasimpática las fibras pregangliónicas son largas y las posgangliónicas son cortas ya que los ganglios están en la proximidad o dentro de los órganos.

El sistema parasimpático está relacionado con todas las respuestas internas asociadas con un estado de relajación, por ejemplo provoca que las pupilas se contraigan, facilita la digestión de los alimentos y disminuye la frecuencia cardiaca.

TERMINOLOGIA RELACIONADA CON LA NEUROCIRUGIA

Absceso - Colección circunscrita de pus.

ACOUSTIC neurinomas - tumor benigno del nervio auditivo (octavo nervio craneal).

Acromegalia - trastorno caracterizado por la ampliación progresiva de la cabeza, cara, manos, pies y tórax, debido a la secreción excesiva de la hormona de crecimiento.

Adenoma - un crecimiento benigno formado por tejido glandular.

AGNOSIA - Ausencia de la capacidad de reconocer la forma y naturaleza de las personas y las cosas.

Agrafia - Pérdida del poder de la escritura ya sea por falta de coordinación muscular o de la incapacidad de la frase pensamiento.

Amaurosis - Pérdida de la visión sin lesión de descubrir en las estructuras del ojo o del nervio óptico.

AMNESIA - Pérdida de la memoria causada por daño cerebral o por un trauma emocional grave.

ANALGESIA - Pérdida de la sensibilidad al dolor, la pérdida de respuesta a un estímulo doloroso.

Anaplasia - En el caso de una célula del cuerpo, una vuelta a una condición más primitiva. Un término utilizado para referirse a la alteración en el carácter de la célula que constituye la malignidad.

ANASTOMOSIS - Una comunicación, directa o indirecta: una unión. En el sistema nervioso de una unión de los nervios o vasos sanguíneos.

Anestesiólogo - médico que administra los medicamentos que eliminan el dolor durante la cirugía.

Anencefalia - ausencia de la mayor parte del cerebro, a menudo con la deformidad del cráneo.

ANESTESIA - Pérdida de la sensación de una parte del cuerpo o del cuerpo cuando inducida por la administración de un fármaco.

ANEURISMA - La dilatación de una arteria, formada por una ampliación limitada de su pared. Saculares (Berry) aneurisma - saco abultamiento en un lado de una arteria por lo general se plantean en una arteria de ramificación.

ANGIOGRAFÍA - Radiografía de los vasos sanguíneos mediante la inyección de material opaco a los rayos X para dar una mejor definición de los vasos.

Anósmicos - Sin el sentido del olfato.

ANOXIA - la falta total de suministro de oxígeno.

Anticoagulante - un medicamento que evita la coagulación de la sangre.

Afasia - Dificultad o pérdida del uso del lenguaje, en cualquiera de varias maneras, incluyendo lectura, escritura o del habla. La falta de comprensión de los escritos, impresos o de la palabra hablada no relacionada con la inteligencia, sino a lesiones específicas en el cerebro.

APNEA - Cese de la respiración, la imposibilidad de obtener la respiración.

Apoplejía - Un acontecimiento repentino. A menudo se utiliza como equivalente a un accidente cerebrovascular.

Aracnoides - la capa media de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal.

Aracnoiditis - Inflamación de la membrana aracnoides, observa con más frecuencia en la médula espinal que rodea la médula espinal y cauda equina.

AREA - (Cortical) - Una parte del cerebro que tienen una función especial como en:

Motor - La porción de la corteza del cerebro que controla el movimiento.

Sensorial - La porción de la corteza, la sensación de control.

ARTERIOSCLEROSIS - El engrosamiento y la calcificación de la pared arterial con pérdida de elasticidad y la contractilidad.

Arteriovenosa - Relativo a las arterias y las venas.

Malformación arteriovenosa - Colección de los vasos sanguíneos con una o varias comunicaciones anormales entre arterias y venas que puede causar hemorragia o convulsiones.

Astrocitos - la célula que apoya las células nerviosas (neuronas) del cerebro y la médula espinal.

ASTROCITOMA - El tumor dentro de la sustancia del cerebro o la médula espinal formado por los astrocitos - a menudo clasificada de Grado I (de crecimiento lento) en el grado III (de rápido crecimiento).

Ataxia - Una pérdida de coordinación muscular, la torpeza anormal.

Atetosis - Una condición en la que hay una sucesión de lentos, retorciéndose, movimientos involuntarios de los dedos y las manos, ya veces de los dedos y los pies.

ATROFIA - Un desgaste de los tejidos de una parte del cuerpo.

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO - sistema nervioso involuntario, también llamado el sistema nervioso vegetativo. Un sistema de células nerviosas, cuyas actividades están fuera del control voluntario.

AVASCULAR - Non-vascular, no siempre con los vasos sanguíneos.

AXON - La parte de una célula nerviosa que normalmente envía señales a otros nervios o las estructuras.

BACTERICIDA - causando la muerte de las bacterias.

Bacteriostáticos - inhibiendo o retardando el crecimiento de bacterias.

Biopsia - extracción de una pequeña porción de tejido, generalmente con el propósito de hacer un diagnóstico.

Hematoencefálica barrera - la barrera que existe entre la sangre y el líquido cefalorraquídeo, que impide el paso de diversas sustancias en el torrente sanguíneo hasta el cerebro.

Bradicardia - La lentitud de la frecuencia cardíaca.

Bradicinesia - lentitud en el movimiento.

Pérdida de síndrome de Brown-Séquard - de la sensación del tacto, sentido de la posición y el movimiento en el lado de una lesión de la médula espinal, con la pérdida de la sensación de dolor en el otro lado. Causada por una lesión limitada a un lado de la médula espinal.

Carcinoma - Cáncer, un crecimiento maligno de las células epiteliales o de la glándula.

CARÓTIDA arteria - arteria grande en cada lado del cuello que suministra la mayor parte del hemisferio cerebral.

SENO CAROTÍDEO - Leve dilatación de la arteria carótida común en su bifurcación contienen las células nerviosas sensibles a la presión de la sangre. La estimulación puede ocasionar la disminución del corazón, la vasodilatación y una caída en la presión arterial.

SINDROME DEL TUNEL - Espacio en virtud de un ligamento de la muñeca a través de la cual el nervio mediano entra en la palma de la mano.

Catéter - un pequeño tubo utilizado para inyectar un colorante para ver el descabezado, similar al utilizado para mirar a los buques en el corazón.

Cola de Caballo - El conjunto de las raíces nerviosas que surgen a partir del final de la médula espinal y el llenado de la parte inferior del canal espinal (de aproximadamente la unión toraco-lumbar hacia abajo).

Núcleo Caudado - parte de los ganglios basales, que son las células del cerebro que se encuentran profundamente en el cerebro.

CEREBELO - La parte inferior del cerebro que está debajo de la porción posterior del cerebro y regula la coordinación inconsciente de movimiento.

Líquido cefalorraquídeo - El agua como fluido producido en el cerebro que circula alrededor y protege el cerebro y la médula espinal.

Cerebro - La parte principal del cerebro, que ocupa la mayor parte del interior del cráneo y controla el movimiento consciente, la sensación y el pensamiento.

Cervical - o se relacione con el cuello.

Quiasma (OPTIC) - Cruce de las fibras visuales, ya que la cabeza hacia el lado opuesto del cerebro. Para cada nervio óptico, la mayoría de las fibras visuales cruzar al lado opuesto, algunos corren directamente hacia atrás en cada lado sin cruzar.

COREA - Un trastorno, generalmente de la infancia, caracterizada por irregulares, movimientos espasmódicos involuntarios de las extremidades o de los músculos faciales.

Del plexo coroideo - Una estructura vascular en los ventrículos del cerebro que produce el líquido cefalorraquídeo.

CÓCCIX - El pequeño hueso al final de la columna vertebral en el hombre, formado por la fusión de cuatro vértebras rudimentarias. El "hueso de la cola".

COMA - Un estado de inconsciencia profunda de la que no puede ser despertado.

Tomografía computarizada (TC) - Una técnica de diagnóstico por imagen en la que la computadora lee los rayos X para crear un mapa tridimensional de los tejidos blandos o hueso.

CONTUSIÓN Un moretón, un área en la que la sangre que se ha escapado de los vasos sanguíneos se mezcla con el tejido cerebral.

CORONAL SUTURA - La línea de unión de los huesos frontales y de los huesos parietales del cráneo.

Cortex - La capa externa de materia gris que cubre los hemisferios del cerebro y el cerebelo.

CRÁNEO - La parte del cráneo que posee el cerebro.

Craniectomía - La escisión de una parte del cráneo.

Craneofaringioma - tumor congénitas derivadas de los conductos de embriones entre el cerebro y la faringe.

Craneoplastia - La reparación quirúrgica de un defecto del cráneo.

Craneosinostosis - El cierre prematuro de las suturas craneales, limitar o distorsionar el crecimiento del cráneo.

CRANEOTOMIA - Apertura del cráneo, por lo general mediante la creación de un colgajo de hueso.

MCA - líquido cefalorraquídeo.

Cuadriplejía - Parálisis de las cuatro extremidades.

DEPRIMIDO fractura de cráneo - Una fractura de los huesos de la cabeza en la que algunos huesos se empuja hacia adentro, posiblemente empujando o corte en el cerebro.

Daño axonal difuso - Daño a los axones de muchas células nerviosas que se encuentran en diferentes partes del cerebro.

DIFUSA LESIONES CEREBRALES - Daño al cerebro que puede afectar muchas partes del cerebro, a menudo de una manera sutil, eaxamples incluyen la lesión axonal difusa y el flujo sanguíneo inadecuado.

DIPLOPÍA - Doble visión, por lo general debido a la debilidad o parálisis de uno o más de los músculos extraoculares.

DISCO - El disco intervertebral - cojín cartilaginoso encuentra entre las vértebras de la columna vertebral. Se puede sobresalir más allá del cuerpo vertebral y comprimir el nervio cercano, causando dolor. Los términos "hernia discal", "ruptura de disco" y "hernia de disco" se usan indistintamente, aunque hay diferencias sutiles.

DOME - el globo redondo como parte del aneurisma, que generalmente nace de la arteria de una porción más pequeña llama el cuello del aneurisma.

DURA - duramadre.

Duramadre - una membrana fibrosa resistente que cubre el cerebro y la médula espinal, pero está separado de ellos por un espacio pequeño.

Disestesia - Una condición en la que una sensación desagradable se produce por el contacto normal, la temperatura o movimiento.

Disfasia - Dificultad en el uso del lenguaje debido a una lesión cerebral sin deterioro mental.

DISTONIA deformante MUSCULORM - una afección que se presenta especialmente en los niños, marcada por las contracciones musculares producir distorsiones de la rotación y las caderas.

EDEMA - Una acumulación excesiva de líquido extracelular en general.

ELECTROENCEPHALOPGRAHY (EEG) - El estudio de las corrientes eléctricas creadas por las acciones del cerebro, el registro realizado se llama un electroencefalograma.

Electromiografía (EMG) - Un método de registro de las corrientes eléctricas generadas en un músculo durante su contracción.

ENDARTERECTOMÍA - Eliminación de grasas o de las placas de colesterol y los depósitos calcificados de la pared interna de una arteria.

GLANDULA ENDOCRINA - una glándula que proporciona una secreción interna, por lo general tienen un efecto en otro órgano.

Endocrinopatía - Cualquier enfermedad debida a una anomalía de la cantidad o la calidad en uno o más de las secreciones internas gladular.

Epéndimo - la membrana que recubre los ventrículos cerebrales del cerebro y del canal central de la médula espinal.

EPENDIMOMA - Un crecimiento en el cerebro o la médula espinal origina en el tejido ependimarias.

Epidural - Inmediatamente fuera de la duramadre. Igual que extradural.

Hematoma epidural - un coágulo de sangre entre la duramadre y el interior del cráneo.

Epilepsia - trastorno que se caracteriza por descargas eléctricas anormales en el cerebro, causando sensación anormal, movimiento o nivel de conciencia.

La hoz (cerebral) - Una extensión de la duramadre entre los hemisferios derecho e izquierdo del cerebro.

FONTANELLE - aberturas normal en él el cráneo de los bebés, el más grande de ellas es la fontanela anterior o "blanda" en el centro de la cabeza.

Foraminotomía - apertura quirúrgica o la ampliación de la abertura ósea atravesado por una raíz nerviosa, ya que deja el canal espinal.

GCS - Glasgow Coma Scale.

Glasgow Coma Scale - El sistema más utilizado para clasificar la severidad de lesiones en la cabeza u otras enfermedades neurológicas.

Glía - Las células de apoyo importante del cerebro. Estas células están implicadas en la nutrición y el mantenimiento de las células nerviosas.

GLIOMA - Un tumor formado por células gliales.

GLIOBLASTOMA - Un tumor de rápido crecimiento compuesto de primitivas células gliales, principalmente derivados de los astrocitos.

GLOBUS PALLIDUS - parte de los ganglios basales, que son las células del cerebro que se encuentran profundamente en el cerebro.

Hemangioma - Una agregación de múltiples y dilatados, los vasos sanguíneos.

HEMATOMA - Un coágulo de sangre.

Hemianopsia - Pérdida de la visión de la mitad del campo visual.

Hemiatrofia - La atrofia de la mitad de un órgano o de la mitad del cuerpo.

Hemiplejía - parálisis de un lado del cuerpo.

HEMORRAGIA - Sangrado debido al escape de sangre de un vaso sanguíneo.

HERNIA núcleo pulposo (HNP) - Extrusión de la porción central de un disco intervertebral a través del anillo cartilaginoso exterior. El material puede comprimir la médula espinal o los nervios o salir del canal espinal.

HORMONA - Una sustancia química formada en una glándula o parte del cuerpo y transportado por la sangre a otro órgano que se estimula a la actividad funcional.

HIDROCEFALIA - Una condición, a menudo congénita, caracterizada por la acumulación anormal y excesiva de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos cerebrales. Esto dilata los ventrículos y en los lactantes y niños pequeños hace que la cabeza para ampliarla.

Hidromielia - Ampliación de la médula espinal debido a aumento del tamaño del canal central de la médula que está lleno de líquido cefalorraquídeo.

Hiperacusia - agudeza anormal de la audición o de la sensibilidad auditiva.

Hiperestesia - Excesiva sensibilidad al tacto, dolor u otros estímulos.

Hipertensión - presión arterial alta

Hipotálamo - Una colección de células nerviosas especializadas en la base del cerebro que controla las secreciones de la pituitaria anterior y posterior, y participa en otras funciones básicas de regulación, tales como el control de la temperatura y la atención.

Infundíbulo - Un tallo que se extiende desde la base del cerebro y la glándula pituitaria.

Intraaórtico pulsátil (DISPOSITIVO DE LUCHA CONTRA EL GLOBO) - una bomba que se inserta en la vena principal del cuerpo, la aorta, para que el corazón llevan sangre a órganos críticos como el cerebro o los riñones.

Intraarterial (CATETERISMO ANGIOGRAFÍA) - Un estudio invasivo en el cual un catéter (un tubo pequeño) se coloca en la arteria y el material de contraste que se inyecta a la que hace que los vasos sanguíneos sean visibles en una imagen de rayos X. El catéter se inserta en la ingle en la arteria femoral (la arteria de la pierna) a través de una aguja, y se guía en las arterias en el cuello y la cabeza. Este estudio se asocia con una muy pequeña (probabilidad inferior al 0,05% de complicaciones graves) y exige que el paciente permanezca en la cama durante aproximadamente seis horas para permitir que el buque de la pierna para sanar.

Hematoma intracerebral - Un coágulo de sangre en el cerebro.

Presión intracraneal (PIC) - La presión general en el interior del cráneo.

ISQUEMIA - insuficiente circulación de la sangre en general, debido a una obstrucción de una arteria.

LAMINA - La parte plana o arqueada del arco vertebral, formando el techo del canal espinal.

Laminectomía - extirpación de una o más láminas de las vértebras.

Laminotomía - una abertura hecha en una lámina.

Leptomeninges - Dos capas delgadas del tejido fino que cubre el cerebro y la médula espinal (La piamadre y aracnoides).

Leptomeningitis - Inflamación de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal.

Leucodistrofia - Alteración de la sustancia blanca del cerebro.

Leucoencefalitis - una inflamación de la sustancia blanca del cerebro.

Acelerador Lineal - Equipo que precisamente libera una dosis concentrada de la radiación a un objetivo predeterminado mediante rayos-x.

Lipoma - Un tumor graso benigno, generalmente compuesto por células adiposas maduras.

Lordosis - curvatura de la columna vertebral con la convexidad hacia delante.

DRENAJE LUMBAR - Un dispositivo (habitualmente un largo tubo delgado y flexible) que se inserta a través de la piel en el espacio del líquido cefalorraquídeo de la baja de la espalda, proporciona un método para drenar el líquido cefalorraquídeo.

NERVIO MEDIANO - El nervio formado por el plexo braquial que los suministros de los músculos en el antebrazo anterior y el pulgar, así como, sensación de la mano. Puede ser comprimido o atrapados en la muñeca en el síndrome del túnel carpiano.

MEDULOBLASTOMA - Tumor compuesto de medulloblasts que son las células que se desarrollan en el techo del cuarto ventrículo (velo medular).

MENINGES - Los tres membranas que recubren la médula espinal y el cerebro denominada duramadre, aracnoides y piamadre.

MENINGIOMA - Una empresa, a menudo vasculares, tumores derivados de las cubiertas del cerebro.

MENINGITIS - Una infección o inflamación de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal.

Meningocele - protrusión de los revestimientos de la médula espinal o el cerebro a través de un defecto en el cráneo o la columna vertebral.

MENINGOENCEFALITIS - una inflamación o infección del cerebro y meninges.

MENINGOENCEPHALOCELE - Una protrusión de las meninges y tanto el tejido cerebral a través de un defecto del cráneo.

ARM - Angiografía por resonancia magnética. Un estudio no invasivo que se realiza en un reproductor de imágenes de resonancia magnética (MRI). Las imágenes magnéticas son ensamblados por un equipo para dar una imagen de las arterias en la cabeza y el cuello. Ningún material de contraste es necesario, pero algunos pacientes pueden experimentar claustrofobia en la impresora.

MRI - Resonancia Magnética - técnica de barrido de las opiniones del cerebro o la médula espinal. No se trata de la radiación, sino más bien en impulsos ondas magnéticas se utilizan para delimitar las estructuras dentro del cerebro.

Mielina - la sustancia grasa que rodea los axones de las fibras nerviosas y forma un material aislante.

Mielopatía - Cualquier perturbación funcional o patológicos en la médula espinal.

Mielomeningocele - una protuberancia de la médula espinal y sus cubiertas a través de un defecto en la columna vertebral.

Miopatía - Cualquier enfermedad del músculo.

Neuralgia - Un dolor paroxístico extiende a lo largo del curso de uno o más nervios.

Neurectomía - La escisión de una parte de un nervio.

NEURITIS - inflamación de un nervio, también puede ser usado para denotar las lesiones no inflamatorias de los nervios del sistema nervioso periférico.

Neuroblastoma - Tumor de origen en el sistema nervioso simpático, que se encuentra sobre todo en bebés y niños.

NEUROFIBROMA - Un tumor de los nervios periféricos debido a una acumulación anormal de las células fibrosas y de aislamiento.

NEUROFIBROMATOSIS - Una condición familiar que se caracteriza por los cambios de desarrollo en el sistema nervioso, los músculos y la piel, marcada por numerosos tumores que afectan a estos órganos y sistemas.

Neurohipófisis - El lóbulo posterior de la glándula pituitaria.

Neurólisis - Eliminación de la cicatriz o tejido reactiva de un nervio o la raíz nerviosa.

NEUROMA - Un tumor o crecimiento nuevo en gran parte por las fibras nerviosas y tejido conectivo.

Neuropatía - Cualquier perturbación funcional o patológico en el sistema nervioso periférico.

NISTAGMO - movimiento rápido involuntario de los ojos en los planos horizontal, vertical o rotatorio del globo ocular.

OCCIPITAL - La parte trasera de la cabeza.

Oligodendroglía - Las células nerviosas (véase glía) que forman parte de la estructura de soporte del sistema nervioso central.

OLIGODENDROGLIOMA - Un crecimiento de nuevas células derivadas de la oligodendroglia.

Oftalmoplejía - parálisis de una o más de los músculos del ojo.

OSTEOMA - Un tumor benigno de hueso.

Osteomielitis - Inflamación del hueso debido a la infección, que puede ser localizada o generalizada.

Papiledema - Hinchazón de la cabeza del nervio óptico, se puede ver en la parte posterior de la retina durante el examen de los ojos.

Paraplejía - Parálisis de la parte inferior del cuerpo, incluyendo las piernas.

Cavidad peritoneal - cavidades del cuerpo en que están situados los órganos abdominales.

Pituitaria - la glándula en la base del cerebro que segrega hormonas en el torrente sanguíneo. Estas hormonas se regulan otras glándulas como el tiroides, las glándulas suprarrenales y las gónadas. El "Maestro glándula".

Polineuritis - Inflamación de dos o más nervios al mismo tiempo.

Porencefalia - Cavidad anormal en el tejido cerebral, generalmente como resultado de abultamiento de un ventrículo lateral.

POST-ICTAL - Estado como consecuencia de un ataque, a menudo se caracteriza por alteración de la función de las extremidades y / o implementación.

PROPIOCEPCIÓN - Sensación movimientos relativos de las articulaciones y la posición del cuerpo en el espacio.

Pseudotumor cerebral - Presión intracraneal, que suele causar dolor de cabeza y edema de papila sólo. N clara anomalía estructural subyacente.

Raquisquisis - la apertura anormal congénita de la columna vertebral.

Radioterapia - tratamiento de una lesión con la radiación.

Sacular ANEURISMA - un globo-como abultamiento de un buque (el tipo más común de aneurisma).

Escotoma - Un área de disminución de la visión rodeada por un área de visión menos deprimida o normal.

SHUNT - Un tubo o un dispositivo implantado en el cuerpo (generalmente de Silastic) a redivert exceso de líquido cefalorraquídeo fuera del cerebro a otro lugar en el cuerpo.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA - de sangre, o sangrado en el espacio debajo de la aracnoides, generalmente de un trauma o por la rotura de un aneurisma.

Hematoma subdural - una acumulación de sangre (coágulos) atrapado bajo el asunto duramadre, la membrana exterior que rodea el cerebro y la médula espinal.

Siringomielia - una cavidad llena de fluido en la médula espinal.

Teratoma - tumor o crecimiento compuesto de diferentes tipos de tejidos (grasa, hueso, músculo, piel).

Trombo - Un coágulo de sangre adherido a la pared de una arteria.

TÁLAMO - las células del cerebro que se encuentran en la parte superior del tronco cerebral.

Transesfenoidal ENFOQUE - método operativo de llegar a la glándula pituitaria o la base del cráneo que atraviesa la nariz y los senos paranasales.

Neuralgia del trigémino - dolor paroxístico en la cara. El dolor puede ser tan severo que provoca una mueca o involuntaria "TIC". (Tic doloroso)

Válvula - dispositivo que se coloca en un sistema de derivación para regular la velocidad y dirección del flujo del LCR.

VASOCONSTRICCIÓN - Una disminución en el diámetro de los vasos sanguíneos.

Vasodilatación - Un aumento en el diámetro de los vasos sanguíneos.

VASOPRESSIN - una hormona secretada por el hipotálamo y almacenada en la pituitaria posterior, que aumenta la presión arterial y aumenta la reabsorción de agua por los riñones.

Vasopresor - Un agente que se contrae las arterias y aumenta la presión arterial.

Vasoespasmo - El espasmo de los vasos sanguíneos, disminución de su diámetro.

Venas yugulares - Las venas principales de cada lado del cuello de drenaje de sangre desde la cabeza hacia el corazón.

VENTRÍCULO - Las cavidades o cámaras en el cerebro que contienen el líquido cefalorraquídeo. Hay dos ventrículos laterales la línea media y los ventrículos tercero y cuarto.

Ventriculitis - Inflamación y / o infección de los ventrículos.

Ventriculografía - Un estudio de rayos x de los ventrículos.

Ventriculostomía - Una apertura hacia los ventrículos del cerebro, tales como la inserción de una pequeña, delgada, catéter hueco.

DRENAJE VENTRICULAR - La inserción de un tubo pequeño en los ventrículos para drenar el líquido cefalorraquídeo, por lo general cuando se aumenta la presión.

Vermis - parte media del cerebelo entre los dos hemisferios.

VÉRTEBRA - Cualquiera de los treinta y tres huesos de la columna vertebral.

VERTIGO - Una sensación anormal de la rotación o movimiento de uno mismo, o el medio ambiente.

X-RAY - Aplicación de la radiación electromagnética para producir una película o una imagen de un hueso o tejido blando de la zona del cuerpo.

OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO

LA CRANEOTOMIA

Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo. Se describen dos técnicas de Craneotomía:

a. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para practicar la intervención endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento.

b. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del cráneo.

Figura 13. Craneología:

a) Incisión y trepanaciones b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli

CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA

a. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de la lesión se coloca el paciente en posición decúbito dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los

tornillos del soporte metálico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardíaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral

b. Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente rasurado se practica lavado exhaustivo con solución jabonosa yodada, previa protección de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa estéril se seca la piel y se vuelve a lavar. Con hoja de bisturí o con una escobilla impregnada con azul de metileno marcan la incisión sobre la piel.

c. Se colocan los campos operatorios alrededor del sitio de la incisión, los cuales se fijan con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y se protege con (Sterile - drape) plástico estéril adherente.

d. El tejido subcutáneo se infiltra con solución de Marcaina al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%.

e. Se realiza la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney se controla el sangrado.

f. Se levanta y se rechaza el colgajo de piel ayudados con la rugina y una compresa húmeda. g. Con la rugina también se diseca el periostio y el músculo temporal, los cuales separamos del

campo operatorio con suturas de tracción, seda 0 o con ayuda de separadores automáticos de Adson o de Gelpi.

h. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de trepanación, controlando el sangrado en los bordes del hueso con Surgicel Fibrillar.

i. Utilizamos la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación, para desprender la duramadre de la tabla interna del cráneo.

j. Entre agujero y agujero se pasa el conductor de Gigli sobre la cual se monta en un segundo tiempo la sierra y secciona el puente óseo entre los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero frío, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento.

k. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos se levanta el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos meníngeos adheridos a la tabla interna no se lesionen.

l. El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa húmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar.

m. Se controla el sangrado con Surgicel Fibrillar sobre los bordes óseos y sobre las meninges con la coagulación.bipolar.

n. Se cubren los bordes de la Craneotomía con cotonoides y se colocan puntos de tracción en la duramadre, (con Seda 3/0 o Nurolon 4/0).

o. Se continua la intervención con instrumental microquirúrgico, coagulación bipolar bajo visión magnificada a través del microscopio o con anteojos de aumento (lupas).

p. Con bisturí #3 hoja 5 se hace la incisión en la duramadre y con tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa el corte.

q. Se rechaza el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulación bipolar o Surgicel Firbillar, previa succión de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con cotonoides húmedos.

r. Una vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo: extirpación del tumor o exclusión del aneurisma). Se inicia el cierre por planos, suturando la duramadre con Nurolon 3/0 TF y con puntos separados.

s. Fijación del colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 2/0 SH) o con sutura absorbible de vicryl 0 ó 2/0 SH, para lo cual se deben perforar los bordes de la Craneotomía y del colgajo (con el perforador de still).

t. Suturan los tejidos blandos por planos (músculo - aponeurosis - galea) con material absorbible (Vicryl 2/0 SH ó CT-1) y piel con monocryl, prolene ó PDS II 3/0 PS-1.

u. Sobre la herida limpia y seca se colocan gasitas furacinadas - apositos y vendaje compresivo.

Figura 14. Craneotomía:

A) Duramadre abierta y cerebro expuesto. B) Sutura y dren plástico.

CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA (Abordaje de la fosa posterior)

Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posición neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda según el caso. El paciente también puede ser colocado en posición decúbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser fijada con los tornillos del soporte metálico de Mayfield.

a. Posición: El paciente se ubica sentado con la cabeza fijada hacia adelante en posición neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda según el caso. El paciente también puede ser colocado en posición decúbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser .fijada con los tornillos del soporte metálico de Mayfield.

b. Se realiza la Asepsia c. Se ubican los campos operatorios d. Se Infiltra la piel con solución de Marcaina al 1% e. Se realiza la incisión de la piel según la localización de la lesión f. El sangrado de la piel se controla con pinzas Kelly, ganchos de Michel o Raney, o con Surgicel

Fibrillar g. Se disecan los músculos y ligamentos de la región occipito - cervical, ayudados con separador

automático de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el agujero magno, la apófisis espinosa y las láminas de las primeras vértebras cervicales (c1.atlas y c2.axis).

h. Con perforador manual o eléctrico se realiza trepanaciones en el hueso occipital y ayudándose con gubias y pinzas Kerrison retiran los fragmentos óseos, incluyendo el arco posterior del atlas.

i. El sangrado se controla con cera ósea o Surgicel Fibrillar, sobre los bordes óseos. j. La duramadre es protegida con cotonoides y se procede a fijar los puntos de tracción, con

Seda 3/0. k. Con bisturí mango #3 hoja #15, se hace la incisión de la duramadre y con tijeras de

Metzembaum se completa el corte l. Ayudados con puntos de tracción se rechazan los colgajos de la duramadre m. Una vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación tumor, drenaje

hematoma) inicia el cierre por planos; suturando la duramadre con Nurolon 3/0 TF. n. Se suturan los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel

o. Sobre la herida limpia y seca se colocan gasitas furacinadas - apositos y vendaje compresivo

Figura 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:

A) y B) Posición e incisiones

C) Disección tejidos blandos

NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral impide la reposición del colgajo óseo, este puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea abdominal del paciente mientras se decide su reimplantación en el cráneo, una vez desaparezca la inflamación cerebral y en un segundo tiempo operatorio. La Craneotomía osteoclástica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas.

Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica, pueden ser reparados con material sintético (Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA).

CRANEOPLASTIA

a. Una vez expuesto el defecto craneano, se liberan las adherencias fibróticas sobre los bordes óseos y sobre la duramadre.

b. Proteger la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas, colocadas dentro del área del defecto óseo, de tal forma que ayuden a servir de molde del material plástico.

c. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes sólido (polímero) y líquido (isómero) de la resina (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia semisólida, la cual se moldea sobre el área del defecto óseo, desechando el material sobrante e irrigando con suero frío para evitar los efectos térmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reacción química.

d. Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan anatómicamente los defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o con un raspador.

e. Se realizan agujeros con perforador manual o eléctrico en los bordes del colgajo a través de los cuales se pasan puntos de seda que lo fijan al cráneo.

f. Se sutura por planos y finalmente g. Se coloca apósitos y vendaje

TRAUMA CRANEOENCEFALICO

Fracturas Deprimidas del Cráneo:

Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el fragmento o fragmentos óseos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompañan de heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo está íntegro se clasifican como fracturas cerradas.

Objetivo de la Operación

Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes lesionados.

Técnica

Bajo anestesia general:

a. Previa Asepsia y antisepsia se practica una incisión semicurva alrededor del área de la fractura. b. Disecar los tejidos blandos, exponiendo el área de la lesión. c. Se realizan uno o dos agujeros de trepanación, adyacentes al área ósea de la fractura. d. A través de los agujeros de trepanación, se introduce un disector para elevar los fragmentos

deprimidos y facilitar su retiro con gubia. e. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotomía osteoclástica en las

zonas puente, entre los agujeros de trepanación y la fractura, para facilitar la movilización y extracción forzada de los fragmentos óseos impactados.

f. Controlar el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el ectrocoagulación bipolar y/o SURGICEL FIBRILLAR con previa irrigación con gotero y succión simultánea.

g. Lavado exhaustivo del área traumática h. Suturar la duramadre i. Suturar por planos el músculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos apósitos y vendaje

compresivo

Figura 16 Craneotomía Osteoclástica:

(D).Exposición Durante

(E). Exposición de cerebelo

Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)

Objetivo de la operación:

Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un paciente con rinoliquia secundaria a una fractura fronto basal, se busca con esta intervención, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto óseo, para proteger el sistema nervioso central.

Técnica:

Bajo anestesia general:

a. Incisión transfrontal - temporal y trepanación osteoplástica frontotemporal. b. Incisión de la duramadre. c. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor automático Leyla-Yasargil, y medios

de magnificación visual (Lupas o microscopio quirúrgico) se levanta el lóbulo frontal, exponiendo la fosa anterior de la base del cráneo.

d. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre liofilizada o con aponeurosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con puntos de Nurolon 3/0 TF y reforzamos la sutura con fibrina sintética o con sellante sintético (OMNEX). También puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del músculo temporal del paciente para cubrir el defecto.

e. Los defectos óseos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver craneoplástia) f. Suturar por planos g. Apósitos y vendaje

Figura 17. Craneotomía Osteoclástica

(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida del cráneo.

(C) Esquirlectomía

Hematoma Epidural

Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre, localizada entre la duramadre y la tabla interna del cráneo, es ocasionado por la laceración de las arterias meningeas o de los senos venosos durales.

Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser rápido y la compresión del cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe considerarse su evacuación en forma urgente.

Objetivo de la operación:

Evacuación urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y evitar la herniación del uncus del hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria meningea lacerada.

Técnica quirúrgica:

Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de angiografía carotidea, y/o tomografía computada del cráneo y bajo anestesia general.

a. Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.

b. Se realiza una cranotomía osteoclástica después de lo cual se logra observar la presencia de coágulos sobre la duramadre.

c. Una vez liberado el colgajo óseo, se evacua el hematoma, mediante succión e irrigación simultanea ...con suero fisiológico.

d. Se controla el sangrado mediante coagulación bipolar y/o SURGICEL FIBRILLAR sobre la duramadre y con cera sobre los bordes óseos.

e. Suturar por planos el tejido blando (Músculos, galea y piel)

Figura 18. Hematoma Epidural

Hematoma Subdural

Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio subdural) puede ser agudo o crónico y es ocasionado por la laceración de las venas corticales. En los traumatismos severos del cráneo se asocia a edema cerebral severo y a contusiones hemorrágicas del parenquima. La forma crónica suele observarse en los ancianos y se presenta como una colección encapsulada con una membrana adherida a la corteza y la otra a la duramadre.

Objetivo de la operación:

Evacuación del hematoma para decomprimir el tejido cerebral subyacente y evitar la herniación.

Técnica quirúrgica:

Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía computada del cráneo o por estudio angiográfico cerebral y bajo anestesia general.

a. Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.

b. Se realiza la craneotomía. c. Una vez liberado el colgajo óseo se hace una incisión a la duramadre y se evacua la colección

subdural mediante succión e irrigación continua con suero fisiológico tibio. d. Revisar y controlar la hemostasia con ayuda del coagulador bipolar y/o SURGICEL FIBRILLAR. e. Suturar por planos: la duramadre, al colgajo óseo, el músculo, y la piel.

Comentarios:

1. Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de pequeñas trepanaciones, lo cual abrevia el procedimiento terapéutico. Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12 horas siguientes a la intervención.

2. La craneotomía osteoplástica permite la resección de las membranas o de la cápsula del hematoma cuando estas no están fuertemente adheridas a la superficie de la corteza cerebral.

3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento requiere craneotomía bilateral.

OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES

Tumores Supratentoriales

Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e histólogicamente tienden a malignizarse.

Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea en la base o en la convejidad del cráneo.

Gliomas (Astrocitomas - oligodendrogliomas)

Técnica quirúrgica

a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión. b. Asepsia y antisepsia c. Craneotomía osteoplástica en el área de la lesión. d. Incisión curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides húmedos. e. Si el tumor tiene un componente quístico (Según TAC) se puncionará con cánula de Cushing

previa electro-coagulación bipolar de los vasos corticals vecinos al área escogida para la punción y evacuar el contenido líquido el cual se recoge en un recipiente.

f. Bajo visión microscópica realizar una incisión superficial a la corteza cerebral utilizando la microtijera o el bisturí hoja 15 y continuar la disección intracerebral con ayuda de cotonoides húmedos de diferentes tamaños para proteger el cerebro y rechazarlo con las espátulas cerebrales, haciendo la hemostasia con electrocauterio bipolar y/o SURGICEL FIBRILLAR y aspirando el líquido y la sangre con cánulas metálicas de succión. Paso a paso se cauterizan los vasos que nutren el tumor y se cortan con microtijera.

g. Ayudándose por el separador automático de Leyla (Yasargil) fijar las espátulas cerebrales exponiendo el tejido tumoral del cual se toman las muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviar los fragmentos para el estudio de anatomía patológica por congelación.

h. Extirpar la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación progresiva con pinzas Allygator y succión evitando las maniobras bruscas de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido sano vecino.

i. Una vez extirpado el tejido neoplástico se revisa la hemostasia en el lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando los vasos sangrantes con la coagulación bipolar y/o con SURGICEL FIBRILLAR.

j. Suturar por planos (duramadre, hueso, músculo, aponeurosis y piel). k. Apósitos y vendaje compresivo.

Figura 19. Hematomas Intracraneanos

(A) Subdural (B) Intracerebral

Figura 20. Craneotomía para Resección de Tumor Cerebral

Meningiomas:

Técnica:

Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas las meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser resecados y que una vez

extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe remplazarse con una plastia de acrílico.

Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares craneanos) y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentación lo cual hace más difícil su resección.

Figura 21. Meningioma de la Base del Cráneo

Tumores de Hipófisis

Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la posición central de la fosa media del cráneo y donde yace la glándula hipófisis

Figura 22. Craneotomía Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipófisis

Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares; aquellos localizados sobre la silla turca se denominan supraselares. A este grupo pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipófisis y los meningiomas del tubérculo sellar.

Histológicamente son benignos, pero su localización al comprimir los nervios ópticos o el quiasma alteran la visión del enfermo y por comprometer el hipotálamo alteran las funciones endocrinas.

Según su tamaño estos tumores pueden ser operados por craneotomía osteoplástica transfronto-temporal o por vía transesfenoidal que es el método de elección para aquellos que no sobrepasan los límites de la silla turca (microadenomas).

A. Craneotomía transfronto-temporal:

a. Posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión

b. Incisión curva frontotemporal y de concavidad inferior c. Craneotomía osteoplástica d. Incisión basal de la duramadre e. Ayudándose por cotonoides y espátulas cerebrales rechazar la base del lóbulo frontal hasta

visualizar el nervio olfatorio, el nervio óptico y las cisternas básales f. Instalar el separador automático de Leyla y colocar el microscopio para observar las

características del tumor y con la ayuda de instrumental microquirúrgico extirpar el tejido tumoral preservando las estructuras anatómicas vecinas

g. Revisión del sangrado del lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando con bipolar y/o con SURGICEL FIBRILLAR.

h. Sutura de duramadre i. Sutura del colgajo óseo, tejidos blandos y piel j. Apósitos y vendajes.

B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal

Con esta operación se logra exponer la silla turca a través de las fosas nasales y del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiológico de fluoroscopia con amplificador de imagen

a. Colocar el paciente en posición decúbito dorsal y semisentado con la cabeza rotada lateralmente hacia el lado del cirujano y fija con bandas de tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del cráneo va el tubo de Rayos X

b. Previa asepsia, debe tomarse del muslo del paciente un fragmento de músculo para posteriormente ocluir el defecto del piso de la silla turca

c. Realizar lavado en la región nasal y de las fosas nasales con solución yodada jabonosa. d. Infiltrar la mucosa nasal y gingival con solución de xilocaína con adrenalina al 1% e. Con separador de Farabeuf levantar el labio superior exponiendo lagingiva sobre la cual se

práctica una incisión horizontal f. Con disector de Free disecar la mucosa gingivolabial exponiendo el maxilar y la mucosa nasal g. Con elevador de periostio disecar la mucosa nasal y con cuchillete retirar el septum nasal h. Introducir el espéculonasal y retirar fragmentos óseos del vomer con gubia de Kerrizon i. Colocar el especulo de Hardy y ayudándose del cincel y martillo o de fresa eléctrica con punta

de diamante retirar el vomer y perforar el seno esfenoidal y el piso de la silla turca previamente visualizados con el microscopio.

j. Retiramos fragmentos óseos y ampliamos el campo operatorio con gubia kerrizon bajo control fluoroscópico y microscópico

k. Incisión en cruz de la duramadre con el bisturí curvo, previa electro-coagulación de la duramadre

l. Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas disecar y retirar fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y el componente líquido de la neoplasia

m. Una vez resecado el tumor colocar un fragmento de músculo y ocluir el defecto del piso de la silla turca. Reconstruir el tabique con los fragmentos del vomer y el septum nasal

n. Retirar el microscopio y el especulo de Hardy, suturar la mucosa gingival con Catgut y taponar las fosas nasales con gasas húmedas.

Figura 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios Intraselares

Figura 24. Cirugía Transesfenoidal.

(A) Posición del paciente. (B) Distribución de la sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X, cirujano, Ayudante, Instrumentadora y Anestesiólogo.

Figura 25. Hipofisectomía Transesfenoidal

(A) Incisión gingival (B) Especulo

nasal

(C) Remoción del tumor a través del

piso sellar

Tumores Cerebrales Infratentoriales

A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales como los meduloblastomas y los neurinomas del acústico.

Técnica quirúrgica:

a. Posición: El paciente puede colocarse en posición sentado o en posición decúbito lateral según la preferencia del cirujano y la localización de la lesión

b. Asepsia y antisepsia

c. Incisión occipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración de piel y tejido subcutáneo con marcaina o xilocaina 2%

d. Craneotompia osteoclástica suboccipital retirando también el arco posterior del atlas y del axis e. Colocar el retractor automático de Apfelbaum o de Leyla. Y posteriormente el microscopio

quirúrgico f. Incisión en "Y" de la duramadre exponiendo los hemisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna

magna g. Proteger la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedos h. Ayudándose de coagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y Microdisectores

disecar el tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patológico, con pinzas de Allygator, y enviándolas al laboratorio en solución salina. Mediante tracción cuidadosa y fragmentación se extirpa la tumoración preservando las estructuras anatómicas vitales subyacentes y succionando directamente el componente friable de la lesión

i. Realizar Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y SURGICEL FIBRILLAR j. Suturar la duramadre, los planos musculares y la piel k. Colocar finalmente apósitos y vendaje

Figura 26. Craneotomía Osteoclástica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la Fosa posterior

Abscesos Cerebrales

En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como complicaciones de sinusitis-otitis o alveolitis crónica o secundarias a embolismo séptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares.

Técnica quirúrgica:

a. Realizar una craneotomía osteoplástica sobre el sitio de la lesión b. Practicar una incisión semicircular de la duramadre c. Funcionar y drenar el material purulento recolectándolo en tubos de ensayo estériles para

estudio bacteriológico

d. Realizar incisión a la corteza cerebral y ayudándose de espátulas, coagulación bipolar y cotonoides se extirpa la cápsula de absceso hasta donde sea posible disecándola y liberándola del tejido subyacente sin lesionarlo

e. Instalar un sistema de irrigación permanente dejando dos sondas de drenaje en el lecho del absceso, una de las sondas es conectada a un frasco con solución salina y con antibióticos, y la otra a un sistema colector al vacío. Cada sonda es sacada a través de la piel por incisiones diferentes y fijadas con puntos de seda

f. Suturar la duramadre, el colgajo osteoplástico, los tejidos blandos, y la piel g. Finalmente colocar apósitos y vendaje.

OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES

Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o hemorrágicas. Las lesiones oclusivas son originadas generalmente por un trombo (local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas pueden ser producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente como en los casos de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas).

Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se observan en rupturas de Angiomas y las últimas en rupturas de los aneurismas cerebrales.

Insuficiencia Vascular Cerebral

La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se obstruye por la acumulación de colesterol y de calcio como ocurre en la arteriosclerosis cerebral.

Cuando el vaso está parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está totalmente ocluido hablamos de trombosis.

Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían a través de la circulación sistémica fragmentos de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo que se llama una embolia cerebral.

Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos extracraneales (arterias carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de estos son debidos a estenosis u oclusión carotideas conceptos actualmente se practican dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral y evitar la migración de émbolos.

a. La Endarterectomía carotidea b. "Bypass" entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media

Endarterectomía Carotidea

Objetivo de la operación:

Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa arterioesclerótica en la luz de la arteria carótida afectada y evitar en esta forma el desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían vasos dístales Intracraneanos.

Técnica quirúrgica:

a. Paciente en posición decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión. b. Realizar asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocar campos operatorios. c. Practicar una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del músculo

esternocleidomastoideo. d. Disecar el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular interna, nervio vago, arteria

carótida interna). e. Disecar la arteria carotidea común y sus ramas terminales. f. Infiltrar el glomus carotidea con xilocaina al 1%. g. Practicar un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas de la arteria carotidea

(pletismografía carotidea intraoperatoria) para localizar con precisión el sitio de la oclusión. h. Colocar pinzas vasculares proximales y dístales a la oclusión arterial. i. Velozmente realizar la incisión en sentido longitudinal la pared arterial, e introducir una cánula

de "Bypass" purgada previamente con heparina y simultáneamente retirar los "clamps". j. Ayudándose de pinza anatómica y microtijeras, disecar y extirpar de la luz arterial la placa del

ateroma. k. Colocar un injerto de teflón el cual se sutura a la pared arterial con Prolene 5/0 C-1 dejándolo

móvil para poder retirar la cánula de "Bypass". l. Una vez retirada la cánula del "Bypass" se completa la sutura del injerto de teflón con puntos

de Prolene separados. m. Colocar láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón. n. Practicar nueva plestimografía intraoperatoria observando el restablecimiento de la

circulación. o. Revisar la hemostasia y si el sangrado no ha parado utilizar SURGICEL FIBRILLAR. p. Suturar por planos. q. Finalmente colocar apósitos y vendajes.

Microanastomosis ATS-ACM

Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media.

Objetivo de la operación:

Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de la arteria carótida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este sistema artificial actuaría como un "puente" entre la circulación extracraneana y la circulación intracraneana, mejorando el flujo sanguíneo cerebral.

Técnica quirúrgica:

a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión b. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación digital dibujar sobre la piel del

paciente el recorrido de la arteria temporal superficial c. Utilizando la lupas como medio de magnificación visual e instrumental microquirúrgico disecar

el tronco y las ramas de la arteria temporal superficial d. Realizar incisión y disecar el músculo temporal e. Colocar un separador automático para rechazar el músculo temporal f. Practicar una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. 5 cm de diámetro g. Realizar incisión en cruz a la duramadre h. Utilizando el microscopio y la coagulación bipolar, Microdisectores y tijeras disecar la

aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral media (para la anastomosis) disecando la más adecuada de ellas, y protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plástico

i. Colocar un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal superficial y disecar 1.5 cms de su trayecto liberándolo del tejido conectivo de la adventicia e irrigar la luz con solución heparinizada

j. Colocar microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la arteria cortical y se realiza una incisión a la anastomosis utilizando Seda 10/0

k. Reforzar la sutura con gotas de fibrina sintética l. Remover el "clip" distal para observar el efecto del reflujo sobre la superficie de la sutura m. Remover el "clip" proximal y el "clip" de la arteria temporal superficial para observar la

circulación a través de la anastomosis. n. Suturar la duramadre, el colgajo óseo, el músculo temporal y la piel. o. Finalmente colocar apósitos y vendaje.

Hemorragias Cerebrales

1. Hematomas Intracerebrales

Después de una hemorragia espontánea por ruptura de un angioma o de un aneurisma el enfermo podría presentar alteraciones en su estado de conciencia y signos de decerebración. Una trepanación de emergencia para la herniación cerebral y le salvaría la vida.

Técnica quirúrgica:

a. Realizar una craneotomía osteoplástica. b. Realizar incisión a la duramadre en forma semicircular c. Previa electrocoagulación biporal de la corteza cerebral practicar una punción con cánula de

cushing, para drenar el componente líquido de la colección. d. Utilizando cotonoides, microtijeras, espátulas cerebrales y microsucción realizar incisión a la

corteza para evacuar el hematoma intracerebral ayudándose de microscopio y retractor automático de Yarsagil.

e. Practicar hemostasia en el lecho del hematoma con electrocoagulación bipolar y láminas de SURGICEL FIBRILLAR

f. Suturar por planos g. Colocar finalmente apósitos y vendaje.

2. Aneurismas

Una anaeurisma arterial es una dilatación sacular de la pared y frecuentemente se encuentra en los sitios de bifurcación de las arterias cerebrales (arteria carótida, basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared del aneurisma es débil la complicación más peligrosa es la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea o hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalmente al primer sangrado pero dos o tres semanas después puede sobrevenir una nueva hemorragia con consecuencias fatales.

Objetivo de la operación

Excluir el aneurisma de la circulación mediante la implantación de ganchos metálicos especiales conservando la integridad de la pared arterial y la de sus ramas.

Técnica quirúrgica:

El abordaje quirúrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a través de una craneotomía frontotemporal y para los aneurismas del sistema vertebro basilar se practica una craneotomía subtemporo-occipital o una craneotomía suboccipital utilizando instrumentos de magnificación visual (lupas, o microscopios) y microinstrumentos.

a. Posición: en decúbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado opuesto de la Paciente lesión. Para posterior el paciente se coloca en posición sentado o en posición lesiones de la fosa decúbito vetral según preferencia del cirujano.

b. Realizar una craneotomía osteoplástica fronto-temporal c. Practicar una incisión fronto-basal longitudinal de la duramadre, colocando puntos de tracción

en los bordes de la dura d. Colocar cotonoides húmedos para proteger la duramadre, el lóbulo frontal y el lóbulo

temporal expuestos. e. Con espátulas cerebrales, cotonoides, succión y electrocoagulación bipolar rechazar el lóbulo

frontal hasta visualizar el nervio olfatorio y las cisternas básales las cuales se inciden con microtijera previa coagulación bipolar.

f. Succionamos el líquido cefalorraquideo para obtener hasta la base del lóbulo frontal y poder visualizar el nervio óptico, el quiasma óptico y la arteria carótida interna y sus ramas.

g. Sobre la cisura de Silvio disecar las aracnoides y separar el lóbulo frontal y el temporal hasta visualizar la arteria cerebral media.

h. Colocar en el separador automático de Leyla las espátulas cerebrales para exponer así el campo operatorio, y disecar el aneurisma bajo visión microscópica con la ayuda de microinstrumentos. Una vez localizado y disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho (clip) más adecuado para su anatomía, de tal forma que el aneurisma quede totalmente excluido de la circulación cerebral, la pared arterial integra y sus ramas dístales permeables. Cuando esta maniobra no se puede realizar se procede a cubrir el saco aneurismático con fragmentos de músculo y fibrina o con fragmentos de gasa estéril con el objeto de producir fibrosis reactiva y en esa forma reforzar la pared.

i. Suturar la duramadre j. Cerrar la craneotomía osteoplástica por planos

k. Colocar Apósitos y vendaje.

Figura No. 27 Aneurismas Cerebrales

A) Arteria Comunicante anterior B)Arteria Carótida

3. Angiomas

Objetivos de la operación

Extirpación del tumor y evacuación del hematoma asociado preservando la circulación para el tejido subyacente a la lesión.

Técnica quirúrgica

a. Trepanación osteoplástica amplia en el área de la lesión b. Bajo el microscopio realizar una pequeña incisión en la corteza cerebral para localizar y disecar

la malformación vascular del tejido sano, utilizando los microinstrumentos. c. Con ganchos de plata y/o electrocoagulación bipolar ocluir los vasos nutrientes de la

malformación y los seccionar con microtijera uno por uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su totalidad.

d. Cerrar por planos: suturando la duramadre, el colgajo óseo, los tejidos blandos y la piel

OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS CRANEANOS

1. Tratamiento Quirúrgico de la Neuralgía del Trigemino

El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara al cerebro. Tiene 3 ramos periféricos, la rama frontal, la maxilar superior y la maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se caracteriza por dolor agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede afectar cualquiera de las ramas del nervio aunque es más frecuente en la maxilar superior. (Mejilla, labio, dientes, encías del maxilar superior) y en la rama maxilar inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de la cara (zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse o con la exposición al frío.

Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis y la radiofrecuencia no mejoran los síntomas del enfermo se considera la exploración del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3 ramas del nervio trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las comprimen y las irritan.

Figura 28. Craneotomía para exclusión de Aneurisma Cerebral con Gancho Metálico

Figura 29. Malformación Arteriovenosa Cerebral

Objetivo:

Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio trigemino para liberarlos de la lesión que los comprime o interrumpir la vía que lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía retrogasseriana) para disminuir o suprimir el dolor.

Técnica:

a. Paciente bajo anestesia general colocado en posición sentado b. Realizar Asepsia y antisepsia, colocar campos operatorios c. Practicar una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cc en la región temporal; previa

infiltración de la piel con marcaina al 1%. d. Disecar el músculo temporal e. Practicar una craniectomía temporal basal osteoclastica disecar la duramadre despegándola

del piso de la fosa media hasta visualizar los foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las correspondientes ramas del V par que los atraviesan.

f. Realiza incisión a la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres ramas Bajo visión microscópica observamos la anatomía de cada rama nerviosa y procedemos a descomprimirla o a liberarla del tejido anómalo vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para interrumpir la vía sensitiva.

g. Suturar por planos.

2. Tratamiento Quirúrgico del Himiespasmo Facial

El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras inervan los músculos de la cara. Las fibras motoras nacen del núcleo motor localizado en la protuberancia y salen del

tronco cerebral por el ángulo pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el acueducto de falopio dentro del peñasco. El nervio puede ser comprimido por un bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso por ramas de la arteria auditiva y por la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias de los músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar.

Objetivo:

Identificar el nuevo facial en el ángulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas vasculares que lo comprimen.

Técnica:

a. Bajo anestesia general con el paciente en posición sentado o en posición decúbito lateral, con la cabeza fija por el soporte de Mayfield.

b. Asepsia y antisepsia; colocar campos operatorios. c. Realizar incisión en bastón retromastoidea-cervical previa demarcación e infiltración con

marcaina. d. Disección del músculo temporal y los músculos cervicales. e. Exposición del hueso temporal y occipital con separadores automáticos de Adson-Beckman o

weitlaner. f. Craneotomía osteoclástica occipital y temporal g. Identificar las celdillas mastoideas y el seno transverso h. Incisión de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual se rechaza hacia la línea

media con espátulas cerebrales, ayudándose con el separador automático de Leyla-Yasargil para lograr visualizar la cisterna del ángulo pontocerebeloso.

i. Bajo visión microscópica realizar incisión a la aracnoides para drenaje de LCR e identificación de VII y VIII pares craneanos.

j. Liberación del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen interponiendo entre ellos microfragmentos de teflón.

k. Revisión de la hemostasia l. Suturar por planos

3. Tratamiento Quirúrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo

La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia en la faringe y se irradia a la parte posterior del oído y puede desencadenarse con la tos o la deglución.

Objetivo:

Decompresión o sección del nervio para bloquear la sensación dolorosa.

Técnica:

Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial

4. Tratamiento Quirúrgico para la Torticolis Espasmódica

La torticolis espasmódica es una enfermedad caracterizada por movimientos espasmódicos intermitentes de los músculos cervicales siendo el más afectado el esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a los músculos faciales y braquiales y cuando el tratamiento médico no es satisfactorio el cuadro clínico puede mejorarse con la sección del nervio espinal o de las tres primeras raíces motoras cervicales.

Objetivo:

Denervar los músculos del cuello mediante sección del XI par o decomprimirlo de bucles vasculares perineurales para disminuir la irritabilidad.

DERIVACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA

La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular cerebral secundario o un transtorno en la circulación del líquido cefalorraquideo, ya sea por bloqueo o por falta de absorción en las vellosidades aracnoideas.

Dentro de los casos más frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio, la meningitis, los tumores cerebrales y las hemorragias subaracnoideas.

Objetivo:

Drenar el líquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurícula derecha para mejorar la hipertensión intracraneana y normalizar el tamaño de los ventrículos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los ventrículos cerebrales y la autícula derecha (derivación ventriculo-atrial) o entre los ventrículos cerebrales y el peritoneo (Derivación ventriculo-peritoneal).

Técnica:

Actualmente el sistema más utilizado en nuestro medio es el sistema de derivación programable (Medos-Hakim) el cual consta de un catéter par el ventrículo cerebral, 1 válvula que regula el flujo de líquido, 1 catéter distal (peritonal o auricular), 1 conector metálico, 1 disector plástico par realizar el canal subcutaneo y transportar los elementos del sistema.

a. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada 30 grados. b. Realizar Asepsia y antisepsia en cráneo y cuello, tórax y el abdomen . c. Revisar los elementos del sistema de derivación y dejar en un recipiente con solución salina y

antibiótico diluido. d. Implantación del catéter distal: e. Al corazón: a través de una incisión cervical transversal disecar la vena yugular la cual se

realiza con Seda 4/0 o Prolene 4/0 con TF aguja atraumática una sutura circular. Incidir la vena

e introducir el catéter hasta la aurícula derecha para lo cual se realiza control radiológico intraoperatorio del tórax.

f. A la cavidad peritoneal: realizar una pequeña incisión abdominal en el hipocondrio derecho a través de ....en la cual se introducirá el catéter distal del sistema.

g. Con un disector metálico realizar un canal subcutaneo hasta la región mastoidea y de allí hasta la región fronto-parietal derecha a través del cual se instala el sistema de derivación.

h. Realizar un agujero de trepanación en la región fronto-parietal derecha o en la región parieto - occipital (a elección del cirujano).

i. Incidir la duramadre para introducir el catéter proximal al ventrículo cerebral. j. Con pinza protegida ocluimos el catéter ventricular para evitar el vaciamiento ventricular y

poder medir la presión del LCR para lo cual se conecta una llave de 3 vías al catéter ventricular y al manómetro.

k. Una vez registrada la presión del LCR recogemos 10 cc par estudio citoquímico y bacteriólogo, instalar el conector curvo metálico entre los extremos del catéter ventricular y el catéter de la válvula y lo fijamos con seda 3/0.

l. Presionando el conjinete de la válvula en forma intermitente confirmar el drenaje de LCR por el catéter distal antes de introducirlo definitivamente a la cavidad peritoneal o a la aurícula derecha

m. Suturar de la heridas por planos n. Apósitos y vendajes

Figura No. 30. Derivación Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.

1)Catéterventricular. 2) Válvula. 3) Catéter distal.

Suturas: Seda 2/0 y 0 Nurolon 3/0 y 2/0 Vicryl 2/0 Aguja atraumática (Redonda).

OPERACIONES PARA LAS CRANEOSINOSTOSIS (MORCELACION)

La CRANEOSINOSTOSIS es una anomalía de etiología congénita y caracterizada por el cierre prematuro de una o varias suturas de la bóveda craneana produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento normal del cerebro.

Los ejemplos más comunes son la escafocefalia (cráneo alargado) por cierre precoz de la sutura sagital; la braquicefalia (cráneo ancho) por cierre precoz de la sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura sagital y coronal y; la microcefalia.

Objetivo:

Ampliar las suturas del cráneo precozmente cerradas practicando craneotomías lineares osteoclásticas buscando normalizar la forma del cráneo y permitir el crecimiento normal del cerebro del niño.

Técnica:

Craneotomía osteoclástica

Figura No. 31 Craneosinostosis

A) Dolicocefalia B) Braquicefalia

OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA ....VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS

Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la compresión o laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la lesión pueden verse lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones neurológicas como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres. Además de las lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la presencia de cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones del disco intervertebral y los tumores espinales.

La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-lateral).

Figura No. 32. Posición para Laminectomía

FiguraNo.33Herniadiscal a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco

OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL

1. Vía Posterior: Laminectomía

Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los elementos del arco posterior de la vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla de laminectomía.

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad.

Técnica:

Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas

a. Cuando la intervención va a realizarse en la región cervical el paciente puede colocarse en posición sentado según la decisión del cirujano

b. Realizar asepsia y antisepsia c. Infiltrar de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina d. Practicar una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos (aponeurosis,

ligamentos, músculos paraventrales) e. Realizar hemostasia con pinzas Kelly, electrocoagulación y/o SURGICEL FIBRILLAR f. Disecar los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de Cobb o cinceles g. Resecar la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva de doble acción

exponiendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes del hueso con SURGICEL FIBRILLAR

h. Disecar el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison protegiendo con cotonoides el saco dural

i. Exponer el saco dural y las raíces posteriores j. Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión, gancho de nervio y

separador de raíz explorar el saco dural y las raíces nerviosas k. Extirpar la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o tumor) utilizando

diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la coagulación bipolar y/o SURGICEL FIBRILLAR

l. Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares) colocar puntos de reparo en la duramadre con Seda 4/0 precortada los cuales se mantienen fraccionados utilizando pinzas mosquito

m. Bajo visión microscópica realizar incisión longitudinalmente a la duramadre protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con láminas de SURGICEL FIBRILLAR

n. Una vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos revisar la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos

o. Suturar la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel p. Colocar apósitos y tela adherente sobre la herida

Suturas: Duramadre: Nurolon (3-0) Músculo: vicryl 2/0 con SH Fascia: vicryl 1 CT-1 piel: monocryl, prolene 3/0 PS-1

Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.

2. Vía Anterior

Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio anterior del canal vertebral debe considerarse esta vía de abordaje. Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se la columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados y osteofitos que comprimen la médula espinal y las raíces cervicales, pero esta intervención se realiza actualmente para segmentos torácicos y también lumbares.

Figura No. 35 Laminectomía

A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior

B) Incisión de la duramadre C) Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos óseos tomados de la cresta iliaca, del peroné o de una costilla.

Técnica:

a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada con la cabeza extendida y apoyada sobre un cojinete firme

b. Bajo anestesia general realizar asepsia y antisepsia de la región cervical y de la región pélvica c. Incisión transversal lateral cervical d. Disección de plastima y el esternocleidomastoideo e. Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y pinza de

disección larga y sin dientes f. Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula tiroides, esófago y traquea, los cuales se

rechazan con separador de Richardson g. Disección de los músculos largos del cuello h. Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales i. Identificar el nivel vertebral e introducir una aguja hipodérmica en el espacio intervertebral

como reparo para el control radiológico intraoperatorio j. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiológico realizar incisión en el

anillo fibrosos del disco intervertebral k. Extirpar el núcleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar el ligamento vertebral

posterior l. Medir la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del trepano de

Cloward m. Fijar el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los cuerpos vertebrales

entes de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforación del espacio intervertebral n. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retirar los fragmentos óseos, osteofitos y fragmentos

del ligamento vertebral que comprimen el tejido nervioso o. Tomar el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el trepano osteotomo de

Cloward p. Montamos el injerto y se impacta en el espacio intervertebral q. Revisión de la hemostasia r. Suturar por planos en la región cervical y pélvica s. Apósitos y vendajes

Figura No. 36 Hernia discal cervical

Figura No. 37 Operación de Cloward

A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco.

Figura No. 38 Operación de cloward

A)Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto

Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior, se realiza el abordaje a través de una toracotomía, resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar por vía anterior se realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general.

INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL:

Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo daños que ocasiona al tejido nervioso (médula espinal, nervios raquídeos) dejando la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles de recuperar.

Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos:

a. Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no producen desplazamientos de la vertebra (ej: fractura de la apófisis espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral)

b. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados producen deformidades de la columna (luxaciones anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos que lo nutren.

Los siguientes procedimientos tienen como objetivo reconstruir la anatomía de la columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo.

Tracción Cervical

Objetivo:

Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna cervical lesionada mientras se prepara al paciente y se programa una cirugía mayor por vía anterior o posterior.

Técnica:

a. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local. b. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales. c. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones parieto-temporales d. Usando el perforador de still realizar dos agujeros en la tabla externa del cráneo para poder

fijar las puntas de los tornillos de la tracción de Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea.

e. Protección de las heridas con gasas vaselinadas f. Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una polea (según el peso

del paciente y la severidad de la lesión) suspendida en la cabecera de la cama del paciente.

Artrodesis Cervical Anterior

El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios segmentos cervicales..

Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la cual se realiza la corporectomía vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en forma amplia la médula espinal y

las raíces, resecar los osteofitos y el ligamento vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné.

Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos par una operación por vía anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para decomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la vía posterior. También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios segmentos con tornillos vía transpedicular.

Objetivo:

Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los elementos del arco posterior entre sí.

Técnica:

a. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y bajo anestesia general en posición decúbito ventral

b. Asepsia y antisepsia c. Incisión cervical mediana d. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasas

húmedas y cinceles. e. Colocar separadores curvos automáticos de Adson-Beckman exponiendo las áreas posteriores

de las vértebras cervicales hasta las carillas articulares. f. Identificar el segmentos inestable y perforar las apófisis espinosas del segmento superior y del

segmento inferior al nivel lesionado g. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtener con cincel y martillo un injerto

rectangular para colocar entre las apófisis espinosas. h. Mediante torsión de los alambres fijar el injerto a las apófisis espinosas asegurándose de que

las superficies entres sí queden en íntimo contacto. i. Revisar la hemostasia j. Saturar por planos y colocar apósitos y vendaje

Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.

a. Asepsia y Antisepsia b. Incisión cervical mediana c. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasa

húmedas y cinceles d. Colocar separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann exponiendo las areas

posteriores de las vertebras cervicales hasta las carillas articulares e. Identificar el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del segmento superior y

del segmento inferior al nivel lesionado f. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtener con cincel y martillo un injerto

rectangular para colocar entre las apófisis espinosas g. Mediante torsión de los alambres fijar el injerto a las apófisis espinosas asegurándose de que

las superficies entre sí queden en íntimo contacto h. Revisar la hemostasia i. Saturar por planos y colocar apósitos y vendaje

Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de Harrington Luque)

Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los segmentos torácico y lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos, apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas por la presencia de los órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y estabilizar varios segmentos por una vía anterior.

Figura No. 41 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando laminectomía de uno o varios segmentos vertebrales, alinear y estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis (ganchos de fijación, alambre, barras e injertos óseos tomados de la cresta iliaca).

Técnica:

a. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito ventral.

b. Asepsia y antisepsia. c. Realizar una incisión mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de la lesión. d. Disecar los tejidos blandos músculos, aponeurosis y ligamentos). e. Exponer los arcos posteriores a lo largo de la incisión, disecando lateralmente hasta visualizar

las articulaciones interfacetarias. f. Identificar el sitio de la lesión y confirmar radiológicamente. g. Realizar la laminectomía amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido nervioso para

examinar cuidadosamente la integridad de la duramadre, las raíces nerviosas, y la médula espinal y proceder a retirar las esquirlas óseas y los cuerpos extraños.

h. Identificar las áreas donde se han de colocar los ganchos y preparar el lecho desperiostizando las láminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio de la lesión.

i. Disecar la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los alambres debajo de cada una de las láminas expuestas.

j. Medir la longitud del campo operatorio y recortar las 2 barras las cuales fijar a los ganchos y en cada uno de los segmentos a las láminas anudando los alambres.

k. Realizar incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centímetros cúbicos los cuales se colocan a lo largo del área quirúrgica expuesta cubriendo la artrodesis.

l. Revisar la hemostasia m. Suturar por planos y colocar apósitos y vendajes.

Figura No. 42 Operación de Harrington

RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES

Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden contener raíces nerviosas, médula espinal o tejido cerebral según su localización. A través de un defecto congénito del arco posterior de la vértebra se hernian las meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, apareciendo como tumoraciones blandas a la palpación. El paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones congénitas.

Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas en la unión cráneo-cervical o en la columna torácica. Como están recubiertos de una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido cefalorraquideo aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis.

Objetivo:

Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la infección del paciente.

Técnica:

a. Posición decúbito ventral bajo anestesia general b. Asepsia y antisepsia c. Incisión longitudinal del fondo del saco d. Drenaje del LCR contenido en el meningocele e. Identificación y disección de las raíces contenidas en el saco herniario liberándolas del tejido

fibroso. f. Disección de la duramadre herniada g. Resección de la piel y el tejido conectivo redundante. h. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre. i. Sutura continua de la duramadre con nurolon 3/0 TF j. Incisiones de relajación laterales en el plano muscular para reforzar la sutura de la duramadre. k. Sutura de aponeurosis y piel l. Apósitos y vendaje

Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele

OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS

La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido múltiples lesiones de los nervios periféricos asociados a lesiones de las extremidades.

Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutáneo externo.

Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas operaciones.

1. Decompresión del Nervio Mediano

El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el túnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso.

Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del túnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensación de adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar.

Objetivo:

Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el ligamento transverso.

Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano.

Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital

Técnica:

a. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial). b. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción.

c. Realizar una incisión en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la palma de la mano. d. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito, coagulador bipolar y/o

SURGICEL FIBRILLAR e. Practicar la disección de tejidos blandos identificando el ligamento transverso y el nervio

mediano a su entrada al carpo. f. Seccionar el ligamento transverso y liberar el nervio mediano g. Suturar por planos y colocar finalmente h. Apósito y vendaje.

Suturas: Nurolon 3/0 TF

2. Decompresión y Transposición del Nervio Cubital

Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido produciendo irritación mecánica crónica de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo.

Objetivo:

Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.

Técnica:

a. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial) b. Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción. c. Asepsia y antisepsia d. Realizar una incisión semicircular paralela a la articulación del codo en la cara interna del

brazo y antebrazo. e. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito, coagulación bipolar y/o

SURGICEL FIBRILLAR. f. Practicar una incisión de la fascia a nivel del epicondilo e identificando el nervio cubital,

para liberarlo del canal óseo. g. Transponer el nervio y lo fijar al plano muscular del antebrazo. h. Suturar por planos. i. Finalmente colocar apósitos y vendaje.

3. Neurorrafía - Neuroinjerto

Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica microquirúrgica.

Objetivo:

Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a través de una sutura termino-terminal, coaxial, simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y si esto no es posible, practicar un transplante de nervio periférico obtenido del mismo paciente.

Técnica:

A. Neurorrafía

a. Disecar el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y distal, liberándolo del tejido conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulación y haciendo hemostasia por compresión con láminas de SURGICEL FIBRILLAR y cotonoides.

b. Revitalizar los muñones del nervio practicando cortes regulares para lo cual se coloca el extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizar bajo visión microscópica un corte perpendicular a las fibras.

c. Colocar puntos de tracción con Seda 6/0 atraumática en cada cabo nervioso para afrontarlos y movilizarlos, mientras se realiza la rafia con Seda 8/0 atraumática con puntos separados (en el sentido circular) alrededor del nervio.

Figura No. 46. Neurorrafía

Figura No. 47 Neuroinjerto

A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular

B. Neuroinjerto

Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un plano superficial como el nervio sural para obtener el injerto.

a. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro. b. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie. c. Practicar una incisión transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo para localizar en el plano

subcutáneo el nervio sural.

d. Disecar el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento suficiente para la reconstrucción. (Aproximadamente 8-10 cm).

e. Colocar el segmento obtenido del nervio sural en solución salina. f. Suturar las heridas de la pierna. g. Preparar los "muñones" proximal y distal liberándolos del tejido conectivo y practicando un

corte perpendicular sobre una tabla bajo visión microscópica. h. Preparar el injerto liberándolo del epineurio obteniendo varios fascículos los cuales se

seccionan con base a la longitud requerida para la reconstrucción. i. Interponer los fascículos del injerto entre los cabos del nervio lesionado utilizando microsutura

con Prolene 8/0 BV-130 atraumática bajo visión microscópica. j. Suturar por planos k. Colocar apósitos y vendaje.