37° CONGRESO DE LA 37° CONGRESO DE LA ASOCIACION ARGENTINA ASOCIACION ARGENTINA

DE NEUROCIRUGIADE NEUROCIRUGIA

Curso de Neurotraumatología

17 – 19 de Agosto del 2002

LESIONESLESIONES TRAUMATICAS TRAUMATICAS DE LOS PLEXOS Y DE LOS PLEXOS Y

NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOSHoja de rutaHoja de ruta

Dr. Mario Alberto RottCórdoba, 18 de agosto del 2002

SECCION DE UN NERVIO PERIFERICOSECCION DE UN NERVIO PERIFERICO

EPINEURO

MESONEURO

PERINEURO

ENDONEURO

FASCICULO

AXON

CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE SEDDONSEDDON

• Neuroapraxia

• Axonotmesis

• Neurotmesis

CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE SUNDERLANDSUNDERLAND

• I: Bloqueo de la conducción.

• II: Disrupción axonal.

• III: Disrupción axonal y endoneural.

• IV: Disrupción axonal, endoneural y perineural.

• V: Discontinuidad axonal, endoneural, epineural y perineural.

• VI: Combinación de los cuatro primeros grados, con preservación de algunas fascículos sensitivos.

GRADOS DE SUNDERLANDGRADOS DE SUNDERLAND

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Grado V

EPINEURO PERINERURO ENDONEURO AXON

COMPARACION ENTRE COMPARACION ENTRE CLASIFICACIONES ANTERIORESCLASIFICACIONES ANTERIORES

SEDDON SUNDERLAND CARACTERISTICA

NEUROAPRAXIA I BLOQUEO DE CONDUCCION

AXONOTMESIS II

III

IV

DISRUPCION AXONAL

DISRUPCION AXONAL Y ENDONEURAL

DISRUPCION AXONAL , ENDONEURAL Y PERINEURAL

NEUROTMESIS V DISCONTINUIDAD AXONAL, ENDO, EPI Y PERINEURAL

CLASIFICACION DE MILESSI Y KOVAKCLASIFICACION DE MILESSI Y KOVAK

• Fibrosis tipo A

• Fibrosis tipo B

• Fibrosis tipo C

FIBROSIS TIPO AFIBROSIS TIPO A

Involucra fundamentalmente el epineuro epifascicular.

Se divide en dos grados:

Primer grado: I A

Segundo Grado: II A

Se puede producir recuperación espontánea, puede ser ayudada con una neurolísis externa.

FIBROSIS TIPO BFIBROSIS TIPO B

Se divide en tres grados: I B, II B y III B, siendo ésta última una combinación de los dos primeros.Incluye la cicatriz en el epineuro interfascicular lo que puede dificultar la recuperación espontánea en el primer o segundo grado.El tercer grado es la combinación de una lesión epifascicular con una interfascicular (III B)

FIBROSIS TIPO CFIBROSIS TIPO C

Es la fibrosis que se desarrolla entre el espacio endoneural, puede ser imposible la regeneración axonal por la colagenización y en estos casos la resección y restauración de la continuidad está indicada.En otros casos el crecimiento axonal puede penetrar en el segmento dañado y desarrollar un neuroma y en otros casos superar el mismo. En estos casos donde hay un sector con regeneración y otro severamente dañado se debe hacer una disección interfascicular.

ETIOLOGIAETIOLOGIA• Laceración y sección:

– Cuchillos, vidrios, latas, proyectiles, fracturas– 12 a 15% de las lesiones cortantes en

miembros– Pueden producir: a) transección completa

b) lesión en continuidad

• Contusión: – Fracturas, proyectiles, aplastamientos, etc..

• Tracción:Axonotmnesis o neuroapraxia la mayoría de las veces.La lesión más frecuente es la lesión del plexo braquial (accidentes por moto en adultos y parálisis obstetrica).Otras: lesión del radial por fractura de húmero, lesión del CPE por fractura de peroné, parálisis de Erb: lesión de tronco superior y medio del plexo braquial por trauma obstétrico, y parálisis de Klumpke: lesión del tronco inferior del plexo braquial de igual etiología a la anterior.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Isquemia por compresión:Sindromes de atrapamiento, torniquetes, hematomas fracturarios, parálisis isquémica de Volkmann.

Luego de ocho horas de isquemia hay daño irreversible del nervio

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Lesiones por electricidad.

• Lesiones iatrogénicas por inyecciones: nervio radial y ciático.

El grado de lesión dependerá de la sustancia inyectada.

• Lesiones térmicas.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

EVALUACION CLINICAEVALUACION CLINICA

• Recuperación motora.

• Recuperación sensitiva

• Signos clínicos de regeneración

• Electrodiagnóstico

LESIONES DE LOS LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS

• CAMBIOS PROXIMALES:Degeneración traumática que depende del tipo de lesión y la proximidad con el cuerpo neuronal

• CAMBIOS DISTALES: Degeneración Walleriana

PRINCIPIOS PARA LA REPARACION PRINCIPIOS PARA LA REPARACION DE LOS NERVIOS PERIFERICOSDE LOS NERVIOS PERIFERICOS

• Técnica microquirúrgica.• Ausencia de tensión en la reparación.• Eventual uso de injerto de nervio.• Evaluación cuidadosa de los extremos lesionados

con orientación vascular.• Reparación primaria término terminal si es

posible.• Ante la imposibilidad de reconstrución primaria,

reparar los extremos para cirugía diferida, con o sin injerto de nervio.

LESIONES CERRADASLESIONES CERRADAS

OBSERVACION DE CUATRO A SEIS SEMANAS

EMG - ECN

RECUPERACION NO RECUPERACION

RECUPERACION: PUM RECUPERACION: PUM PRESENTESPRESENTES

EVALUACION CLINICA Y ELECTROFISIOLOGICA

MENSUAL

CONTINUA LA CONTINUA LA RECUPERACIONRECUPERACION

OBSERVACION

FALLA EN LA FALLA EN LA RECUPERACIONRECUPERACION

Cirugía

LESIONES CERRADASLESIONES CERRADAS

OBSERVACION DE CUATRO A SEIS SEMANAS

EMG - ECN

RECUPERACION NO RECUPERACION

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

SE EMPLEARA LA TECNICA SEGUN EL ESTADO DEL NERVIO

LESIONES ABIERTASLESIONES ABIERTAS

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

NERVIO EN CONTINUIDAD NERVIO EN DISCONTINUIDAD

NERVIO EN CONTINUIDADNERVIO EN CONTINUIDAD

Se manejará siguiendo los criterios mencionados para las lesiones

cerradas

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

NERVIO EN CONTINUIDAD NERVIO EN DISCONTINUIDAD

NERVIO EN NERVIO EN DISCONTINUIDADDISCONTINUIDAD

CORTE AGUDO LIMPIO LESION CONTUSA, DESGARRADA O SUCIA

LESION CORTANTE LIMPIALESION CORTANTE LIMPIA

Reparación primaria

NERVIO EN NERVIO EN DISCONTINUIDADDISCONTINUIDAD

CORTE AGUDO LIMPIO LESION CONTUSA, DESGARRADA O SUCIA

LESION CONTUSA, LESION CONTUSA, LACERADA O “SUCIA“LACERADA O “SUCIA“

Aproximación y reparo de los cabos nerviosos.

A partir de las 3 semanas y antes de los 3 meses tratamiento quirúrgico sin o con injerto

HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS

Hoja de ruta

Presentan características particulares.Frecuentemente son abiertas aunque no expuestas, y se comportan como heridas cerradas.Son infrecuentes las secciones o laceraciones totales.Habitualmente son contusiones, lesiones térmicas e isquémicas.En la práctica civil es infrecuente la lesión por onda de choque y cavitación. La ausencia de recuperación espontánea entre los 45 y 90 días en heridas de bala habilita la exploración quirúrgica.

HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS

Hoja de ruta

Lesión quirúrgica asociada (generalmente vascular)

Sin lesión quirúrgica asociada

Exploración del nervio en el mismo acto

Manejo según las pautas del trauma cerrado

HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS

Hoja de ruta

Exploración quirúrgica del nervio (posterior a la

reconstrucción vascular)

Nervio no seccionadoNervio seccionado

Manejo de trauma cerrado

HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS

Hoja de rutaExploración quirúrgica del nervio (posterior a la

reconstrucción vascular), hallazgo de nervio seccionado

No solucionar en agudo, ya que se desconoce la extensión proximal de la lesión.

Deben repararse los cabos suturándolos a tejidos blandos (aponeurosis) lejos de la sutura arterial.

La cirugía definitiva se efectuará entre la tercera y la cuarta semana con resección proximal hasta observar el patrón fascicular y sutura sin tensión, sin o con injerto.

HERIDAS DE BALA EN HERIDAS DE BALA EN NERVIOS PERIFERICOSNERVIOS PERIFERICOS