Mano Reumática

Dra. Stephania Torres Pastrana y Rivera

Residente 2do año

Cirugía Plástica y Reconstructiva

CMN “ 20 de Noviembre”

2011

• Enfermedad Inflamatoria Crónica

• Inflamación - articulaciones.

Deformidad

• Afección tejido sinovial.

Mano reumática Generalidades

• Tejido sinovial hipertrófico.

• Alteración tejido circundante

• Membrana sinovial reumatoide.

Reacción enzimática Destrucción cartílago articular

Mano Reumática Mano reumática Generalidades

Ruptura arquitectura mano, muñeca

Mano Reumática Mano reumática Generalidades

• Invasión hueso

subcondral. Invasión

• Distensión partes blandas- soporte a

articulaciones afectadas

Distensión

• Afección flexores extensores Tendones

Estadios Afección Articular en AR

Estadios Afección Articular en AR

Estadios Afección Articular en AR

Estadios Afección Articular en AR

Mano Reumática

Recordar:

• *Deformidad : no es per se indicación cirugía

• Conservación función a pesar de deformidad significativa prioridad

Mano reumática Generalidades

Deformidades Dedos

Artritis Reumátoide

Típicas:

Deformidad Cuello de cisne. - Hiperextensión AIFP, flexión AIFD.

Deformidad en ojal. - Actitud en espejo con deformidad cuello de cisne.

- Flexión AIFP, hiperextensión AIFD, hiperextensión AMCF

*****Desequilibrio muscular y tendinoso

Mano Reumática

Manjejo multidisciplinario

Comprender historia natural AR

No crear falsas expectativas

Individualizar tratamiento

Mano reumática

Manejo medico:

1era Línea: AINES y corticoesteroides.

2da Línea: azatioprina, hidroxicloroquina.

Protección articular: férula

Mano Reumática

Mano reumática

Prioridades quirúrgicas:

1. Dolor

2. Mejorar función

3. Retrasar progresión - enfermedad.

4. Mejorar aspecto estético.

Mano Reumática

Mano reumática Generalidades

Previo a procedimiento quirúrgico:

• Valorar inestabilidad cervical.

• Afección temporomandibular,

• Pulmonar (Nódulos y/o fibrosis).

• Sx. Felty (Esplenomegalia y neutropenia).

-Sales de oro

-Metrotrexato Trombocitopenia

-Penicilamina

Mano Reumática Mano Reumática

Factor más importante

• Capacidad para trabajo.

D o l o r

Mano reumática Generalidades

Pacientes - adecuada función, c/ cierta deformidad pueden no mejorar con cirugía.

• Cualquier cirugía mano puede agravar túnel carpo no diagnosticado.

Liberación previo/durante cualquier procedimiento volar de la muñeca.

Mano Reumática

Mano reumática Generalidades

• Cada articulación :valorar forma individual.

• Corregir 1° MCF antes que IFP.

• Afección de IFP : resultado - afección primaria - art MCF.

Mano Reumática

Mano reumática Generalidades

No olvidar Secuencia quirúrgica:

1. Extremidad inferior superior.

2. Proximal que distal.

Codo antes que muñeca.

Mano Reumática

Mano reumática Generalidades

Clasificar tipo de tratamiento según patología ;

SinovectomÍa

1. Cirugía Preventiva.

TenosinovectomÍa

Artroplastias

2. Cirugía Reconstructiva.

Transferencia tendinosa

3. Cirugía Salvamento. Artrodesis

4. Pseudoartrosis controlada

Mano Reumática

Fisiopatología / Opciones Terapéuticas

Mano Reumática

• 3 lugares más comunes afección vainas tendinosas:

1. Cara dorsal muñeca.

2. Cara volar muñeca.

3. Cara volar dedos.

Mano Reumática

Mano reumática Tenosinovitis

Tenosinovitis Reumatoide

1. Dolor.

2. Alt. Función de tendones.

3. Ruptura tendinosa

Microscopía electrónica:

- Acumulación Colágeno intracelular.

- Fibrillas displásicas en tendones afectados.

Mano Reumática Mano reumática

Edema : Leve ó Severo

• Adelgazamiento- facilidad

desplazamiento de piel

• Células inflamatorias

Mano Reumática

Mano reumática Tenosinovitis Dorsal

Tenosinovitis Dorsal

• D O L O R Radio-cubital, Radio-Carpiana.

• “Cuerpos de Arroz” (RICIFORMES)

• Membrana sinovial hipertrófica

Debilitamiento , ruptura tendón.

Mano Reumática

• Estadios tempranos.

- Remisión espontánea

- Fármacoterapia

• Progresión

• Riesgo ruptura tendinosa.

• Tenosinovectomía Dorsal.

Tenosinovitis Dorsal

• Incisión dorsal longitudinal

• Localizar tenosinovitis

• Incidir retináculo

Tenosinovitis Dorsal Mano Reumática

• Tenosinovectomía

• Reubicación retináculo- hacia posterior

• Cierre capsular + transferencia tendinosa

Tenosinovitis Dorsal Mano Reumática

• Tenosinoviectomia:

• Proteger EPL

• EPL cambio dirección Tubérculo Lister- Máximo riesgo

Mano Reumática

Tenosinovitis Dorsal

Tenosinoviectomía

• Extirpar membrana sinovial hipertrófica.

• Explorar C/ vaina extensora.

• Desgarro ? Realizar tenodesis

• Explorar muñeca.

• Valorar artrotomía y sinoviectomía

Espícula ósea.

Mano Reumática

Gubia curvada

Tenosinoviectomía

• Complicaciones:

• Necrosis cutánea o epidermólisis.

• Ruptura ó desgarro tendones (tenodesis)

• Hematomas.

• Adherencias PO: tenólisis

Mano Reumática

Si Persiste una pérdida función

6 meses con fisioterapia

Tenosinovitis Flexora

• Cara volar sinovitis hipertrófica

• Signos compresión N. mediano.

• Destruye superficies externas tendones.

Ideal: descompresión qx temprana

Mano Reumática

Tenosinovitis Flexora

• Incisión medio palmar

•

• Prolonga en zigzag muñeca.

Mano Reumática

Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía

Tenosinovitis Flexora

• Proteger rama cutánea palmar - mediano.

• Liberar rama motora de n. mediano- referir

• Disecar hasta musculatura tenar.

Mano Reumática

Tenosinovitis Flexora

Localizar FDS (sublimis) FDP

Verificar completa movilidad tendinosa

Mano Reumática

Mano Reumática

Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía

Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía

Cuidar:

• No separar FDP en sus 4 componentes tendinosos, solo separar del lecho

• Resecar superficie palmar escafoides de espícula ósea

• “Ruptura tendinosa”

Mano Reumática

• Conservar al máximo poleas anulares

• Factible resecar mitad del FDS

Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía Digital

• Resección tejido sinovial del tendón profundo

Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía Digital

Rupturas Tendones Extensores

Cara cubital- espícula ósea

• “Lesión Vaughan-Jackson”

Mano Reumática

Rupturas Tendones Flexores

• En cara volar Contacto

• Escafoides

- Erosiona.

- Debilita tendón.

- Necrosis isquémica- flujo sanguíneo

Mano Reumática

Lesion Mannerfelt

• Osteofito en escafoides: erosión: ruptura abrasiva FPL.

• Resecar osteofito

Rupturas Tendones Flexores Lesion

Mannerfelt

Rupturas Tendinosas

Opciones de tratamiento.

• Transferencia Tendinosa.

• Artrodesis

Mano Reumática

Transferencias Tendinosas

Ruptura EPL:

Más utilizados: EIP

• Se obtiene a nivel MCF sin interferir con el 2 dedo.

• No hay pérdida extensora independiente del índice

Mano Reumática

Ruptura del FDP y/o FDS:

• Valorar grado pérdida funcional.

• Adherencias a los FDP adyacentes.

• Utilización de injerto tendinoso

• Qx: resección tejido sinovial inflamatorio.

Mano Reumática

Ruptura Tendinosa

Transferencias Tendinosas

Ruptura del EDM:

• Utilizar sutura tendones adyacentes.

• EDC.

• Se realiza entrelazado.

• Utilizar sutura no absorbible.

Mano Reumática

Transferencias Tendinosas

Ruptura > 3 tendones extensores:

• Tendones Flexores Superficiales (FDS)

• Técnica Boyes.

• A través membrana interósea.

• Ventana grande.

• Vigilar arteria interósea anterior , posterior

Mano Reumática

Transferencias Tendinosas

Ruptura del FPL:

• Utiliza porción de FCR ó bandeleta de APL.

• Utilizar FDS 3 dedo (fase motora)

• Más largo evita déficit fuerza del 4 y 5 dedo.

Mano Reumática

Se sutura zona volar

pulgar

pull-out

Muñeca Reumática

Muñeca Reumática

Sitios frecuentes sinovitis reumatoide:

1. Muñeca

2. Estiloides cubital

3. Cabeza del cubito

4. Porción media del escafoides.

Mano Reumática

Muñeca Reumática

Síndrome de la cabeza cubital “Caput Ulnae”

• Destrucción del complejo ligamentoso.

• Incluye el fibrocartílago triangular.

Mano Reumática

Muñeca Reumática

Síndrome de la cabeza cubital “Caput Ulnae”

- Luxación dorsal del cúbito.

- Supinación del carpo sobre el radio, Subluxación volar de ECU.

- Pérdida extensión MCP (5°) Por ruptura de EDQ , EDC (5°) + ruptura progresiva EDC (U- R)

Mano Reumática

Muñeca Reumática

Síndrome de la cabeza cubital “Caput Ulnae”

Debilidad , dolor

• Agravamiento: supinación y pronación antebrazo.

Mano Reumática

Muñeca Reumática

• Afección radiocarpiana :por sinovitis

proliferativa

• Inicio bajo lig. Radio-scapho-capitate

Destrucción:

Inestabilidad rotatoria del escafoides

•

Mano Reumática

Muñeca Reumática

Tratamiento de art. Radiocarpiana y radiocubital:

• 1. Preventivo - Sinoviectomía

- Tenosinoviectomía.

• 2. Reconstructivos. - Resección extremidad distal del cúbito.

- Complejo ligamentoso cúbito carpiano.

- Artroplastia art radiocarpiana.

- Artrodesis parcial

- Artrodesis total

Mano Reumática

Extirpación Cubital Distal y Reconstrucción

• Afección RCD, frecuente

• Consiste en:

- Sinoviectomía ARCD

- Reconstrucción complejo fibrocartílago triangular.

• Realizar - Reconstrucción partes blandas.

- Corrección supinación del carpo y

- Subluxación distal del cúbito

Mano Reumática

Extirpación Cubital Distal y Reconstrucción

• Sauvé-Kapandji. Resección cubital-distal + artrodesis al radio

• Pacientes jóvenes

• Disfunción dolorosa ARCD.

- Proporciona fijación estable cabeza cubital. - Conserva soporte cubitocarpiano. - Restaura la rotación antebrazo.

Mano Reumática

Extirpación Cubital Distal y Reconstrucción ARCD

Principios quirúrgicos:

• 1. Resección limitada (-2cm).

• 2. Sinoviectomía ARCD.

• 3. Corrección supinación carpiana.

• 4. Reconstrucción capsula dorsal y del retináculo extensor.

Mano Reumática

Extirpación Cubital Distal y Reconstrucción

• Bordes distales romos para evitar ruptura tendinosa.

• Estabilizar el cúbito con bandeleta tendinosa y el

pronador cuadrado de ser necesario.

Mano Reumática

Artrodesis Parcial Muñeca

Indicada:

• destrucción ARC

• Existe relativa conservación art. mediocarpiana.

• Ultima en ser afectada.

• Puede preservar movilidad 25 al 50% y alivia dolor

Mano Reumática

Artrodesis Parcial Muñeca

• Resección cartílago articular.

• Exposición hueso esponjoso (resección placa subcondral).

• Injerto autólogo para espacio resultante

• Fija clavos K (1.143 mm) art. Carpo

• Tornillos canulados “acutrak” (Art. Radiocarpianas)

Mano Reumática

Artrodesis de Muñeca

Principios de Fijación Artrodesis

• No interponer tejido blando entre las superficies blandas

• Remover todo el tejido articular

• Contacto hueso esponjoso – hueso esponjoso

Artrodesis de Muñeca

Tenosinoviectomía dorsal.

• Exposición radiocarpiana

• Mediante elevación colgajo base distal de la cápsula

• Resección extremidad distal cubital

Conservar:

- Cápsula radiocubital

- Fibrocartílago triangular

Mano Reumática

PARA Cierre Posterior

Artrodesis de Muñeca

• Clavos Steinmann

• Intermetacarpianos –

• Intramedulares.

Mano Reumática

Artrodesis de Muñeca

• Muñeca c/ discreta dorsiflexión.

• Colocar clavos sobre cara dorsal de muñeca

(minimizar riesgo lesión partes blandas)

Mano Reumática

Artrodesis de Muñeca

• Complicaciones:

• Pseudoartrosis.

• Infección

• Necrosis cutánea superficial.

• Compresión transitoria N. Mediano.

Menos Frecuentes

• Fx artrodesis • Desplazamiento clavos.

Mano Reumática

Articulación Metacarpofalángicas

• Deformidad grave y pérdida funcional.

• Articulación condílea.

• La más vulnerable a fuerzas deformantes AR.

• Clásico desplazamiento cubital.

• Sinovitis Proliferativa : Debilita cápsula y est ligamentosas

Mano Reumática

Articulación Metacarpofalángicas

• Técnicas quirúrgicas:

• 1.- Preventivas:

- Sinoviectomía.

• 2.- Reconstructivas:

- Reconstrucción partes blandas.

- Artroplastías.

Mano Reumática

Sinoviectomía AMCF

• Incisión transversa articulaciones afectadas.

• Exposición de membrana sinovial

Mano Reumática

Sinoviectomía AMCF

• Realizar sinoviectomia de AMCF.

Mano Reumática

Sinoviectomía AMCF

• Se puede apreciar el cartílago

articular de la cabeza del metacarpiano.

• No cierre de capsula dorsal.

• Cierre herida.

Mano Reumática

Artroplastia de AMCF

• Resección articulación + interposición partes blandas.

• Entre el metacarpiano y falange proximal.

• A pesar de la alineación digital.

• Recurrencia en la deformidad.

Mano Reumática

Artroplastia de AMCF

Opciones de artroplastías:

3 tipos de diseño.

1. Prótesis metálicas. (Flatt) 1 solo eje

2. Implantes flexibles. (Swanson) Bisagras Multieje: Función férula interna, ermite distribución de cargas

1. Prótesis 3era generación.

- Prótesis resuperficialización.

- Carbón pirolítico. “mejores resultados a largo plazo”

Mano Reumática

Artroplastia de AMCF

Indicaciones artroplastía con implante:

- Dolor.

- Correción deformidad.

- Mejorar función y estética.

Cumplir Criterios (Flatt y Fischer):

- Restauración arco funcional de movimiento. - Estabilidad adecuada. - Resistencia fuerzas laterales y rotacionales.

Mano Reumática

Artroplastia de AMCF

Contraindicaciones:

• Infección activa.

• Pérdida ósea.

• Inadecuada cobertura Cutánea.

• Compromiso neurovascular.

• Sist. Musculotendinoso no reparable.

Mano Reumática

Artroplastia Implante Flexible

• Incisión transversa exponiendo AMCF

Mano Reumática

Artroplastia Implante Flexible

• Incidir sobre cápsula y

flexionar AMCF.

• Identificar lig colateral y relajarlo.

Mano Reumática

Artroplastia Implante Flexible

Resección cabeza MC.

• Se perfora canal medular ayuda de un punzón.

Mano Reumática

Artroplastia Implante Flexible

• Colocación

implante

• Asegurar espacio adecuado.

• MC y falanges posicionados 90°

Mano Reumática

Artroplastia de AMCF

Complicaciones:

• Recidiva de desviación cubital.

• Pérdida extensión.

• Flexión limitada AMCF.

• Ruptura implante.

• Infección

• Sinovitis por partículas silicona.

Mano Reumática

Deformidades Dedos

Artrodesis AIFD con tornillos:

Importante:

• Valorar ancho medular FD.

• Tornillo.

• La Compresión proporciona: Fijación interna excelente.

Mano Reumática

Deformidades Dedos

Artrodesis para pequeñas art. Tipo Acutrak.

AIFD AIF pulgar

Mano Reumática

Artroplastia

• Indicaciones:

Dolor

Rigidez

Deformidad

Pérdida de función

Deformidades Dedos

Artroplastía de la AIFP:

• Alivia dolor.

• Restaura movilidad funcional.

Mano Reumática

Artroplastia con Implante

• Silicon

• Facilita el desarrollo de cápsula fibrosa.

• Alivio dolor

• Función articulación

• Arcos de flexión

Mano Reumática

Artroplastia con Implante

Ventajas:

• Mínima resección ósea.

• Conserva lig. colaterales.

• Mejora estabilidad fuera de plano.

• Mejor resistencia de fuerzas.

Mano Reumática

Artroplastía con Implante

Colocación de implante.

Determinar:

• Estabilidad

• Movilidad

Mano Reumática

Artroplastía con Implante

Resultados:

• Arco movilidad 45 a 60°.

• Infección 0.04%

• Ruptura 2%

• Alivio dolor 95%.

Mano Reumática

Pseudoartrosis Controlada

Mano Reumática

COPA-CONO ART . METACARPOFALANGICAS

VENTAJAS:

• Movimiento de articulación MCF

• Alivio del dolor

• Mejoría estética

• Centralización de articulación --- disminución cubitalización

•

COPA-CONO ART .

METACARPOFALANGICAtética

DESVENTAJAS:

• Acortamiento de los dedos • Pbe. osificación de copa cono • No retracción tendinosa • Recuperación y ferulización

•

Pseudoartrosis Controlada

•

Mano Reumática

Pseudoartrosis Controlada

Pseudoartrosis

Controlada

MCF

Mano Reumática