Cardiopata Reumtica

DefinicinPadecimiento inflamatorio agudo o subagudo autoinmune que afecta articulaciones, corazn, sistema nervioso central y tejido celular subcutneo.

Daa al corazn produciendo trastornos del ritmo, dilatacin de cavidades, insuficiencia cardiaca y valvulopata reumtica.

EtiologaEl estreptococo betahemoltico de la clasificacin de Lancefield esta involucrado en la gnesis de la fiebre reumtica.

Las epidemias causadas por estreptococo betahemoltico son paralelas a las epidemias de fiebre reumtica.

Se ha aislado EGA de exudados farngeos a pacientes con faringoamigdalitis aguda precedente al cuadro de fiebre reumtica.

Microfotografa de estreptococosImagen tpica de estreptococos, nombre dado a estas bacterias por su formacin en cadenas.

DefinicionesLa Fiebre Reumtica (FR) es una complicacin no supurativa de la infeccin por estreptococo B-hemoltico del Grupo A (EBHGA) en las vas areas superiores, que afecta articulaciones, piel, tejido subcutneo, cerebro y corazn.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

EpidemiologaBrotes en poblacin entre 5 y 15 aos de edad.

Sin preferencia de sexo.

Predominio en clima templado y en pases en vas de desarrollo.

Histricamente se ha considerado al hacinamiento como factor de riesgo para padecer la enfermedad.

PatogeniaEl EGA presenta el estmulo antignico a travs de sus protenas membranales a los macrfagos.

El macrfago se activa y presenta el antgeno al linfocito B, el cual produce las antiestreptolisinas.

El macrfago tambin presenta el antgeno a los linfocitos T, los cuales se acumulan en los bordes de las vlvulas cardiacas y producen citocinas.

PatogeniaLos macrfagos se convierten en clulas gigantes y forman lesiones granulomatosas en el seno del miocardio.

Las citocinas activan fibroblastos, produciendo colgena.

2 fases:Aguda: valvulitis y miocarditis.Cicatricial: valvulopata reumtica.

Cuadro ClnicoEl brote agudo de fiebre reumtica aparece 2 a 3 semanas despus de un cuadro de faringoamigdalitis.

Se caracteriza por sntomas generales, ms:Artritis. Poliartritis de carcter saltn que generalmente respeta las articulaciones grandes y pequeas. Es debida a inflamacin extravascular de la cavidad articular por complejos inmunes y activacin in situ del complemento.

Cuadro ClnicoCorea de Sydenham. Es la manifestacin del ataque reumtico agudo al sistema nervioso central, localizada en los ncleos extrapiramidales.

Se caracteriza por movimientos incoordinados e involuntarios de extremidades y msculos de la cara. No deja secuela.

Cuadro ClnicoNdulo subcutneo de Meynet. Aparecen en las superficies extensoras de las articulaciones, son indoloros, inmviles y son un signo especfico de esta patologa.

Cuadro ClnicoEritema marginado. Aparicin de manchas redondeadas, confluentes, no pruriginosas y que se distribuyen preferentemente en tronco. Tienen carcter migratorio.Carditis reumtica. Pancarditis caracterizada por peri, mio y endocarditis.

Miocarditis1. Miocardio contractil.

Existe inflamacin de la miofibrilla que trae como consecuencia la disminucin de la fuerza contrctil y la dilatacin del corazn. Clnicamente existe cardiomegalia, taquicardia y ritmo de galope (IC).

La persistencia deja secuela cicatricial en la miofibrilla con dilatacin cardiaca persistente.

Miocarditis 2. Ataque al miocardio especializado.

Presencia de inflamacin en el nodo AV que produce un bloqueo AV de primer grado.Extrasistolia auricular y/o ventricular.Mayor tendencia a arritmias graves como flutter auricular, taquicardia auricular y ventricular, etc. Con administracin de digitlicos o diurticos.Bloqueos y extrasistoles por focos de fibrosis.

EKG con bloqueo AV de primer grado. En la FR, el bloqueo se produce por inflamacin del nodo AV o por ndulos sobre ste. Alargamiento del segmento PR por encima de 0.20 s

EndocarditisSe caracteriza fundamentalmente por valvulitis en el borde libre, comisuras y estructuras perivalvulares.Hay formacin de verrucosidades fibrinoides con clulas mononucleares y linfocitos T.

La vlvula mitral es la ms afectada.Su inflamacin condiciona insuficiencia mitral.Se caracteriza por un soplo sistlico regurgitante en el pex grado II a III acompaado de retumbo funcional por hiperflujo (Carey-Coombs).

EndocarditisPasada la fase aguda, hay cicatrizacin paulatina de la vlvula dejando estenosis por fusin de comisuras valvulares.Tambin puede haber retraccin de los bordes valvulares y fusin de las cuerdas tendinosas, llevando a insuficiencia mitral.Hay ocasiones en las que las dos lesiones se mezclan, dejando una doble lesin valvular.

La vlvulas artica, tricspide y pulmonar son atacadas con menor frecuencia.

Endocarditis

Pericarditis Consecuencia de la inflamacin de las hojas del pericardio con produccin de derrame.

Se manifiesta por dolor precordial, continuo e intenso de carcter opresivo o urente.

Se exacerba por movimientos respiratorios, con los movimientos de lateroflexin del tronco y con el decbito dorsal.

DiagnsticoSe utilizan los criterios de Jones modificados.

stos conjuntan manifestaciones que con mayor seguridad fundamentan el diagnstico (signos mayores) con otros que no son especficos (signos menores).

Se requiere la presencia de un signo mayor con dos menores, o dos mayores nicamente.

Criterios De Jones, Modificados* Sedimentacin Globular Acelerada o Protena C Reactiva Positiva en presencia de infeccin por EGA demostrada por exudado faringeo o elevacin de antiestreptolisinas.

Exmenes De LaboratorioBiometra Hemtica: leucocitosis con neutrofilia y aumento de la sedimentacin globular.Protena C reactiva: positiva en casos agudos.Hipergammaglobulinemia: elevada como respuesta a la infeccin.Antiestreptolisinas: elevacin de 2 semanas a 3 meses despus de la exposicin a estreptococo.

Exmenes De LaboratorioCultivo de exudado farngeo: presencia de estreptococo betahemoltico grupo A.Gammagrama cardiaco con Indio: Galio: tipo de gammagrama especfico para miocitos inflamados.Ecocardiograma: dilatacin ventricular con falla contractil.

DIAGNSTICOhttp://archive.microbelibrary.org/ASMOnly/details.asp?id=741&Lang=SpanishPrueba Rpida: nios con faringitis cuenta con+.Cultivo Apgar Sangre

http://archive.microbelibrary.org/ASMOnly/details.asp?id=741&Lang=Spanish

Medicina Nuclear

EvolucinSegn un estudio de seguimiento de pacientes con carditis reumtica por 20 aos en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, la valvulopata mitral puede resolverse como:Insuficiencia mitral pura (19%).Doble lesin mitral (53%).Estenosis mitral pura (23%).Sin secuela (5%).

EvolucinEl nmero de brotes influy en el tipo de secuela valvular.

La importancia de la lesin tambin depende del nmero de brotes de actividad reumtica.

Asimismo, las lesiones plurivalvulares tambien se asociaron a mltiples brotes reumticos.

TratamientoErradicacin del estreptococo.Penicilina procanica 800,000UI IM cada 24 hrs, durante 10 das.Sulfametoxipiridazina 1 g VO el primer da, 500mg cada 24 horas por 10 das.Eritromicina 250mg cada 6 hrs durante 10 das.Dicloxacilina 500mg cada 8 horas durante 10 das.

TratamientoTratamiento antiinflamatorio.Aspirina. Corticoesteroides.Pancarditis reumtica grave. Son capaces de revertir el proceso inflamatorio que lleva a la insuficiencia cardiaca.Actividad reumtica grave. Actividad reumtica persistente.

Tratamiento De La Insuficiencia CardiacaLas medidas fundamentales consisten en dieta hiposdica, reposo y corticoesteroides, ya que la insuficiencia es debida a inflamacin.Los digitlicos deben ser usados en forma muy cuidadosa.Los diurticos deben usarse con suplementos de potasio o medicamentos ahorradores del mismo (espironolactona).

*Un disco conteniendo bacitracina (disco Taxo A) fue colocado en el primer sector de la placa y sta se incub a 37 grados Celsius con 5% de dixido de carbono por 16 horas.Una manera de diferenciar Estreptococos beta-hemolticos del Grupo A de otros Estreptococos beta-hemolticos es mediante la determinacin de su sensibilidad a la Bacitracina. El Streptococcus pyogenes (beta-hemoltico del Grupo A) es sensible a la Bacitracina y no crecer alrededor de un disco conteniendo este antibitico. En cambio, los otros Estreptococos beta-hemolticos no son sensibles a la Bacitracina y crecern en la cercana de un disco conteniendo el antibitico.La razn por la cul el Streptococcus pyogenes debe ser identificado es porque los pacientes que tienen este tipo de faringitis (dolor de garganta) tienen mas posibilidades de sufrir de complicaciones no supurativas si no se los trata con antibiticos. En cambio, los otros Estreptococos beta-hemolticos no suelen causar estas complicaciones no supurativas, y son considerados flora normal de la orofaringe.Esta placa de agar-sangre muestra que las colonias beta-hemolticas fueron sensibles a la Bacitracina y no crecieron alrededor de los discos conteniendo el antibitico. La placa tambin demuestra que en el hisopado estn presentes otros tipos de colonias que nos son hemolticas.

*