MANEJO QUIRÚRGICO DEL

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

XXIII Congreso SCHOMM 10-11 Abril 2015 Santiago- Chile

Patricio Cabané Toledo, MD/PhD pcabane@hcuch.cl

Depto Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile Equipo Cirugía Endocrina – Cabeza y Cuello www.cirugiahcuch.cl Hormoclinic www.hormoclinic.com

MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Sin Conflictos de Intereses que declarar

Diagnóstico y Estudio Preoperatorio Indicación Quirúrgica Técnica Quirúrgica Manejo Perioperatorio Situaciones Especiales

MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Diagnóstico y Estudio

Preoperatorio

MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

� Diagnóstico bioquímico de certeza. (PTH intacta, Hipercalcemia e Hipofosfemia) Niveles de vit D normales

- Seguimiento adecuado en pacientes asintomáticos (calcemia anual, creatinina anual, DO 3 sitios c/2-3 años)

- Otras formas de presentación (HPT 1rio normo o hipocalcémico) - Hiperparatiroidismo Secundario (hipovitaminosis D) (post cirugía

bariátrica)(síndrome de malabsorción)(Enfermedad Renal Crónica en etapas IV y V)

� 25-OH vitamina D Æ déficit : evaluar y tratar. (tto. seguro, se recuperan niveles de vit D, sin embargo no se normaliza rápidamente los niveles de PTH)Æ a considerar en la toma de decisiones intraoperatoria (PTHio)

Diagnóstico y Estudio Preoperatorio

JR Tucci, 2009 Eur J Endocr 161: 189-193 BilezikianThe Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014; 99(10), 3561-3569.

� Localización por Imágenes: -Localizar glándula comprometida -Evidenciar patología tiroidea concomitante -Eventual sospecha de patología maligna Æ Ecografía Especializada Æ Cintigrama de Paratiroides Sestamibi - SPECT/CT (falsos positivos únicos o múltiples – siempre correlacionar con ecografía) ÆTAC o RNM (cirugías previas o recidiva/persistencia)

Diagnóstico y Estudio Preoperatorio

Patología: (Adenoma > Hiperplasia > Cáncer)

� Glándula única hiperfuncionante (Adenoma, Hiperplasia Difusa o Nodular) � Patología multiglandular rara (hiperplasia de paratiroides en NEM o HPT 2rio) � Cáncer de paratiroides representan < del 1%

Características clínicas específicas

Diagnóstico

Exploración de 4 glándulas + cura x PTHio Æ 98% de enfermedad uniglandular (1838 casos) (Minimal Benefit to Subsequent Intraoperative Parathyroid Hormone Testing After All Four Glands Have Been Identified. Ahmed, K. J Surg Oncol 2013)

Indicación Quirúrgica

MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

� Pacientes Sintomáticos � Pacientes Asintomáticos -criterios de indicación quirúrgica.

Indicación Quirúrgica 3er Workshop Internacional 2008

Indicación Quirúrgica

� Hiperparatiroidismo Primario: Perspectiva quirúrgica - Alteraciones específicas del genoma en forma esporádica o

hereditaria - Tumor cervical - Aparición de síntomas 30-40% - Riesgo cardiovascular elevado - Calidad de vida disminuida - Riesgo de fracturas - Litiasis renal asintomática

- Síntomas atribuibles al HPT 1rio: fatiga, cansancio, debilidad,

polidipsia, poliuria, nocturia, constipación dolor óseo, lumbago, artralgias, depresión pérdida de memoria, pérdida de apetito, nauseas, bochornos, prurito

- Sólo 2-5% de los pacientes serían asintomáticos

Callender, Udelsman Cancer 2014;120:3602-16

CALIDAD DE VIDA RIESGO CARDIOVASCULAR

FRACTURAS TUMOR

ALTERACIONES DEL GENOMA LITIASIS

SINTOMAS

MANEJO HPT 1RIO

CALIDAD DE VIDA RIESGO CARDIOVASCULAR

FRACTURAS TUMOR

ALTERACIONES DEL GENOMA LITIASIS

SINTOMAS

MANEJO HPT 1RIO

CALIDAD CARDIOVASCULAR FRACTURAS TUMOR GENOMA LITIASIS SINTOMAS

MANEJO HPT 1RIO

C I R U G I A

MANEJO HPT 1RIO

� Equipo multidisciplinario � Preferencia del paciente � Grupo quirúrgico con experiencia � Bajo porcentaje de morbilidad

(10 casos/año y menos de 1% de complicaciones, ATA) (> 75% de la actividad quirúrgica sea en cirugía relacionada)

Indicación Quirúrgica

La Cirugía debe ser considerada como un tratamiento de elección desde el diagnóstico

Técnica Quirúrgica

MANEJO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

� Cirugía clásica Æ Exploración Cervical (4 Glándulas) � Exploración Cervical

� Adenectomía � Paratiroidectomía Subtotal � Paratiroidectomía Total + Autotrasplante

� Cirugía Mínimamente Invasiva (Localización preop exacta –

confirmación curación) � Abierta � Video Asistida � Endoscópica � Radioguiada

Técnica Quirúrgica

� Cirugía clásica � Exploración Cervical:

� Disección extracapsular de tiroides

� Identificación y preservación de los nervios recurrentes

laríngeos

� Identificación de las 4 glándulas paratiroides

� identificación de glándula patológica � resección cuidadosa para evitar siembra (paratiromatosis)

� Se certifica el diagnóstico con biopsia contemporánea.

Técnica Quirúrgica

Técnica Quirúrgica

Adenoma de Paratiroides Inferior Izquierdo

Adenoma de Paratiroides Inferior Derecho

Técnica Quirúrgica

0

100

200

300

400

500

PTHio basal PTHio 15 min PTHio 30 min

PTH

io (p

g/m

l)

Descenso PTHio Paratiroidectomía Subtotal

PTH 355 pg/ml / Calcemia 12 mg/dl / Fosfemia 2.1 / 25OH VitD 25 UI/l Eco: 2 paratiroides der aumentadas de tamaño Sestamibi + intenso a derecha - Exploración Cervical / Resección de 2 adenomas der / 2 PT izq normales - PTHio - Criopreservación

45 años Varón Osteoporosis

Técnica Quirúrgica

� Paratiroidectomía Subtotal + PTH intraoperatoria + Criopreservación

� Rutina en HPT por Enf Renal Crónica

� Escaso rol en HPT 1rio

� Una alternativa en casos de enfermedad multiglandular

Técnica Quirúrgica

� Paratiroidectomía total + Autotrasplante + PTHio + Criopreservación

� NEM

� Reoperaciones por recurrencia/persistencia

Técnica Quirúrgica

� Cirugía Mínimamente Invasiva � Incisiones pequeñas (1-2 cm)

� Buscando sólo la glándula sospechosa

� Identificando el nervio recurrente laríngeo

� Disminuir complicaciones � Disminuir el tiempo operatorio � Acelerar el alta del paciente

Técnica Quirúrgica

Técnica Quirúrgica: Mínimamente Invasiva

�Técnicas quirúrgicas tradicionales (abierta) � Video asistida � Endoscópica � Técnicas sencillas en cirujanos con experiencia � costos elevados � conversión 20% � requisitos

(no tiroiditis crónica / nódulos tiroídeos concomitantes / localización ectópica / doble adenoma / hiperplasia – NEM) - medición de PTHio intraoperatoria (PTH io) - biopsia contemporánea.

Técnica Quirúrgica

Técnica Quirúrgica

Adenoma retrocardiaco / Esternotomía

Apoyo a la cirugía del HPT 1rio � Biopsia (confiable, intraoperatoria, definitiva)

� PTH io

� Ecografía Preoperatoria especializada [con punción con aguja fina (PAF) y

medición de PTH intacta de la punción]

� Ecografía Intraoperatoria

� Radio Marcación con Tc-99; técnicas utilizadas en casos de diagnóstico difícil o reoperaciones.

� Medición de PTHio por punción intraoperatoria � Criopreservación (casos de riesgo de hipoparatiroidismo postQx (reoperaciones, tiroidectomía previa, paratiroidectomía total por NEM)

� Diferencia entre hiperplasia y adenoma puede ser compleja (Comparar 4 paratiroides) � Cáncer de paratiroides (criterios clásicos de Castleman) – Marcadores IHQ (Parafibromina, Proteína 9,5, etc) � Diagnóstico de certeza: compromiso extra

paratiroídeo (infiltración) o metástasis.

Diagnóstico Histológico e Inmunohistoquímico

Infiltración vascular

Adenoma 4/5 Parafibromina +

Hiperplasia 6/6 Parafibromina +

Normal 7/7 Parafibromina +

Ca PT 2/5 parafibromina +

Pérdida de expresión nuclear de Parafibromina en Cáncer de Paratiroides

Cabané y cols. Rev Chil Cir 2013; 65(1): 20-24

Niveles de PTH intraoperatoria Basal, 15 min y 30 min post resección

en pacientes con Hiperparatiroidismo Primario (N= 114)

Medición de PTH intraoperatoria (PTHio)

�Descenso de > 50% del basal (criterios de Irving “Miami”) �Manipulación cuidadosa del adenoma - elevaciones transitorias �Considerar metabolismo alterado de la PTH (enfermedad renal crónica, déficit Vit D u obesidad)

Cabané 2015, en Prensa Callender, Udelsman Cancer 2014;120:3602-16

Cirugía Radioguiada

� 1-3 horas post inyección Tc-99 � Sustraer Background � Medición in vivo / ex vivo

Medición de PTH punción intraoperatoria

CRIOPRESERVACIÓN

Protocolo estandarizado

Cadena de Esterilidad

DMSO + Medio cultivo + Albúmina Humana

-80 °C

1 año

Manejo Perioperatorio: � Evaluación preoperatoria rigurosa, (Dg certeza, Vit D, manejo de

hipercalcemia)

� Síndrome de Hueso Hambriento (SHH) postoperatorio

Hipocalcemia, Hipofosfemia, Hipomagnesemia. Mayor edad, osteoporosis severa, síntomas > 1 año, Hipercalcemia >1 año 10% aprox. HPT operados Calcio, Magnesio y Vit D Araya y cols. Rev Méd Chile 2000; 128: 80-85

NEM � Número de Glándulas comprometidas (5-7 en algunos

casos)

� Paratiroidectomía Subtotal o Total más autotrasplante y criopreservación

� Resección del Timo por vía cervical (paratiroides supernumerarias y riesgo de carcinoma tímico)

Situaciones Especiales

Tiroidectomía Total Paratiroidectomía Total 5ta Paratiroides intratímica

� Intraoperatoria: No desciende PTHio � Completar la exploración - localización ectópica (timo, vainas

carotídeas y yugulares, espacio para y retroesofágico, intratiroídea, región submaxilar)

� Tener presente posibles causas de HPT 2rio antes de agregar morbilidad o secuelas quirúrgicas.

Persistencia bioquímica

GSM

Paratiroides Ectópica: Submaxilar

� Postoperatoria Normocalcemica: 12 – 43% Oltmann y cols 2011 Endocr Pract 2011; 17 (Suppl 1)

� Sd Huesos Hambrientos � Déficit Vit D � Alteración de Absorción de Calcio (ej: cirugía bariatríca) � Resistencia periférica a la PTH � Enf. Renal Crónica � Pérdida Renal de Calcio

� Postoperatoria Hipercalcémica:

� Estudiar Remanente / Ectópico

� Cintigrama Sestamibi y Eco menos útil en persistencia/recurrencia.

� Se recomienda SPECT con Tc99-Sestamibi Æ TAC - RNM.

� Reportes quirúrgicos (protocolo operatorio) y biopsias previas .

Persistencia bioquímica

Pruzzo y cols Rev Med Chile 2010

30 - 54% Cuello 16 - 34% Mediastino 14 a 39% Retroesofágica 5% Arco aórtico 8% Cervical superior

Reoperación 60 % éxito Æ 95% Con evaluación imagenológica adecuada

95,3

19,9

25

0

20

40

60

80

100

120

PTH basal PTH 15´ PTH 30´

PTH

io (p

g/m

l)

Poster N° 70

ADENOMA PARATIROIDEO ECTÓPICO

53 años HPT 1rio sintomático / Eco y Sestamibi (-) Exploración cervical (-) 4 Paratiroides normales Persistencia PTHÇ - Calcemia Ç . Vit D baja corregida

Supernumerario y Ectópico Adenoma de Células Claras

Conclusiones

� Diagnóstico Bioquímico certero

� Estudio imágenes especializado

� Manejo perioperatorio cuidadoso

� Planificación Quirúrgica rigurosa- Alternativas

� Diagnóstico Histológico preciso

� Seguimiento adecuado

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

(Endocrinólogo, Radiólogo, Médico Nuclear, Cirujano, Patólogo, Tecnólogo)

INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO

Cirugía HPT 1rio Æ Curación 99 %

MANEJO QUIRÚRGICO DEL

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

XXIII Congreso SCHOMM 10-11 Abril 2015 Santiago- Chile

Patricio Cabané Toledo, MD/PhD pcabane@hcuch.cl